4/15/2017 SimuladorProedumed

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PROEDUMED.
CursoenlneadelPROsimuladorENARM
ContenidodeEstudio
Identificacindelreactivo
Area:CIRUGA
Especialidad:CIRUGAABDOMINAL
Tema:PATOLOGAESOFGICA
Subtema:ACALASIAYHERNIASHIATALES

DEFINICIN

Lasherniashiatalessedividenen4tipos,queacontinuacinsemencionan:

TipoIodeslizantes:sonlasmscomunesdelasherniashiatales,representanhasta95%destas,secaracterizanporla
debilidadyelongacindelasestructurasfrenoesofgicasquemantienenenlocalizacinabdominallauningastroesofgica,
conlaconsecuentemigracindelamismahaciatrax.
TipoIIoparaesofgicas:secaracterizanporlapresenciadeunsacoherniarioquecontieneelfundusgstricoyquesuele
localizarseentrelas12y4horasdelhiatoesofgicoensuvisinabdominal.Ocurrendebidoaladebilidaddelamembrana
pleuroperitonealloquepermitequelaparedanteriordelestmagoseherniehaciaelespaciovirtualquehayentreelesfago
yelligamentofrenoesofgico,asociadaalapreservacindelauningastroesofgicaenunterritorioabdominal,adiferencia
delatipoI.
TipoIIIomixtas:enlaqueseencuentrancaractersticasdeltipoIyIIsonlasmscomunesentreaquellasquesecatalogan
comoparaesofgicas.
TipoIVocompleja:sedefinencomolamigracinintratorcicadecualquierotrorganointraabdominal.Seconsiderala
expresinmximadelosdefectosIIyIIIasociadosaunaumentodelapresinintraabdominal.

Definicinoperativa:

HerniaparaesofgicaestodaherniahiatalquecumplaconcriteriosparaclasificarsecomoherniahiataltipoII,IIIoIV.

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Laherniaparaesofgicarepresentael5%a10%detodaslasherniashiatales,esmscomnenelgnerofemenino(68%),a
unaedadmayoralrestodepacientesconenfermedadporreflujogastroesofgico(60.5aosenpromedio)ylagranmayora
permanecenasintomticosoconsntomasinespecficosdurantevariosaosantesdesudiagnstico.

PATOGENIAYFISIOLOGA

DIAGNSTICO

CUADROCLNICO

Suespectroclnicoesmuyamplioeincluyepacientesasintomticos,consntomasinespecficos,esofgicososntomastpicos
dereflujo.

Lasintomatologaasociadaalaherniaparaesofgicaincluyepirosisen87%delospacientes,regurgitacinen72%,dolor
torcicoposprandialydisfagiaen60%.Hasta38%deloscasossepresentaconsaciedadtemprana,15%condolortorcicoy
11%consndromeanmico.

Lospacientesdeedadavanzadapuedentenersntomastantoporcompresindelesfagoporelestmagoherniado,comopor
trastornosdemotilidadasociadosconlaedad.

DIAGNSTICO

Eldiagnosticorequieredeunaaltasospechaclnica,envirtuddequelaausenciacompletadesntomasodesntomastpicosde
reflujogastroesofgiconoexcluyelaposibilidaddelaexistenciadeherniaparaesofgica.

Laserieesfagogstricatieneunaaltasensibilidad,tantoparaeldiagnsticoinicialcomoencasoderecurrenciadehernia
paraesofgica.

Enlaendoscopiasepuedeencontrarunavariedaddehallazgoscomoesofagitis,estenosisesofgica,deformidadgstrica,
imposibilidadparaelpasoalduodenoolainaccesibilidadalfondogstricosinembargo,lasensibilidadparaeldiagnsticoes
pobre(17%),porloquenosuplealestudioradiolgicocontrastado.Lamanometrapreoperatoriaayudaaladeteccinde
trastornosdemotilidadesofgicaquepuedeninfluirenlaeleccindeltipodeprocedimientoquirrgicoantirreflujo.

Enelabordajediagnsticodelaherniaparaesofgicaserecomiendaincluirestudioradiolgicocontrastadoconbariopara
confirmareldiagnstico,endoscopiadetubodigestivoaltoparadetectarlesionesasociadasalaherniaparaesofgicay
manometraesofgicapreoperatoriaparadeterminareltipodeprocedimientoquirrgicoarealizar.
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MANEJOTERAPEUTICOYFARMACOLOGA

INDICACINDETRATAMIENTOQUIRRGICO

Apesardequelamayoradepacientesconherniaparaesofgicaasintomtica,poseenunriesgosignificativodecursarcon
complicacionesgravesqueponenenpeligrosuvida,talescomohemorragia,estrangulamiento,vlvulosoperforacin.Poresta
razn,enelpasadoseconsiderlasimplepresenciadeherniaparaesofgicacomounaindicacindetratamientoquirrgico,
independientementedelossntomas.Sinembargo,tambinelriesgodemorbilidadymortalidadposoperatoriaenestoscasoses
mayorqueenelrestodelospacientesoperadosporenfermedadporreflujogastroesofgicoporloquedatosrecientessugieren
laindicacinselectivadeltratamientoquirrgico.

Elmanejodelospacientesasintomticospuedeserexpectante,conseguimientoestrechoencasoderequerircirugade
urgenciahademostradounamortalidadde5.4%porotrolado,solo1.16%delospacientesobservadoslleganapresentar
sntomasquerequierancirugadeurgenciasinembargo,entodosaquellosquesepresentanconsntomasmoderadosa
severoslaopcinquirrgicaesindiscutible.

INDIVIDUALIZACINDELTRATAMIENTOQUIRRGICO

Serecomiendareferirauncentroespecializadodeatencinparaeltratamientoquirrgicodelospacientesconhernia
paraesofgica,siemprequenosepuedacontarcontodoslosrecursosnecesariosparaenfrentarlosriesgosasociados.

OPCIONESDEABORDAJEQUIRRGICO

Lacirugaabiertaesunaopcinquirrgicasegurayeficazparalaresolucindelaherniaparaesofgica,yaseaconabordaje
torcico,abdominalotoracoabdominal.

Enlaactualidad,elabordajequirrgicolaparoscpicoespreferidosobreelabierto,enfuncindelosbeneficiosdelacirugade
invasinmnima,conresultadossimilaresalabierto,reportandoevidenciasignificativadeunamenorprdidasangunea
transoperatoria,menorestanciahospitalaria,menorfrecuenciadecomplicacionesposoperatoriasinmediatasoposterioresal
egresohospitalario,reintegracinlaboralmstempranasindiferenciasignificativaenelniveldesatisfaccindelpaciente,
complicacionestransoperatoriasoderecurrenciaposoperatoriaaunqueconuntiempoquirrgicomsprolongadoymayor
frecuenciadenecesidaddereintervencinporrecurrenciadeherniaparaesofgicaconcomplicacionesosntomasrefractariosa
tratamientomdico.

Lareparacinlaparoscpicadelaherniaparaesofgicaesfactibleaunenpacientesconindicacindecirugadeurgenciasin
embargo,lafrecuenciadecomplicacionesgravesenestospacientesesmayor.Tambinesposiblerealizardeformasegurala
cirugaconabordajelaparoscpicoenelescenariodereintervencinporrecurrencia.

USODEMALLA
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Sehavistoquelarecurrenciadelaherniaparaesofgicaesmayorenpacientescondefectosmayoresa5cmyentalescasos
sehapropuestoelusodemallasdediferentesmateriales(polipropileno,politetrafluoroetileno,submucosadeintestinoporcino,
matrizdrmicahumanaacelular),conelfindelograrplastiaslibresdetensin.

Laevidenciadisponiblesugierequelarecidivaesmenorcuandoseusamallaparalareparacindelhiato,disminuyendode15%
a2.6%,conreportesanecdticosdeerosin.

Dadalaevidenciadisponible,noesposibleaunrecomendarlacolocacinrutinariademallaenlaplastiahiatalparalahernia
paraesofgica,cuyousodebeindividualizarse,deacuerdoalaexperienciaycriteriodelcirujano,sobretodoencasosenqueno
selogreunaplastiasintensinycondefectosherniariosmayoresde5cm.

Nohayevidenciasuficienteparasugerirelusodemalladeformarutinaria,algntipodematerialprotsicosobreotrooalguna
tcnicadecolocacinenparticular.

PACIENTESDEALTORIESGOQUIRRGICO

Pacientesconcomorbilidadesquecontraindiquenunprocedimientoquirrgicomayorsehanreportadocasosaisladosquese
beneficiandeunareduccinlaparoscpicadelcontenidoherniarioyrealizacinconjuntadedosgastrostomasendoscpicas
percutneas,afinderealizarunapexiagstrica,lograndoreducireltiempoquirrgicoa61minutos,conbuenaevoluciny
toleranciaeventualdelavaoral.

TRATAMIENTOQUIRRGICODEELECCIN

Laescisindelsacoherniarioessegura,fcildeaprenderyreproducir,noincrementalostiemposquirrgicos,seha
recomendadoenlamayoradelosestudiosysehaconsideradoesencialenlareparacindelaherniaparaesofgica,afinde
reducirsurecurrenciaestimadaen26.9%enpromedio,conrangode0%a44%aunplazodeseguimientopromediode16.5
meses.Losfactoresderiesgoparaeldesarrolloderecurrenciason:escisinincompletadelsaco,faltademovilizacin
esofgica,malestadodelospilaresdiafragmticosyplastiahiatalcontensinqueconllevaaladisrupcin.

Debeasociarsealaplastiahiatalalgnprocedimientoantirreflujo,yaquehasta65%delospacientespresentasntomasde
reflujoaunconfunduplicaturaadems,de50%a100%delospacientestienenpHmetrasprequirrgicasanormales,que
mejoransignificativamentetraslacirugacuandoestasecomplementaconunprocedimientoantirreflujo,menosde10%delos
pacientesposoperadospersistenanormales.

Comopartedelatcnicaquirrgicadereparacindeherniaparaesofgicaserecomiendalaescisindelsaco,verificarla
adecuadamovilizacinesofgica,ensucasorealizarunprocedimientoasociadoalaplastiadehiato,aunenaquellospacientes
previamenteasintomticos,considerandorealizarunprocedimientoantirreflujoparcialencasodenocontarconestudio
manomtricopreoperatorio.

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REHABILITACIN

Larecurrenciaposoperatoria,descritacomofallaanatmica,sedefinecomorecurrenciadelaherniaparaesofgicaenestudios
radiolgicoscontrastadosaunenpacientesasintomticos.Sufrecuenciaesvariableyllegaaserhastade42%enalgunas
seriesyfaltanestudiosalargoplazoparaconocerelsignificadoclnicodelarecurrencia.

Lamayorpartedelospacientesconrecurrenciaposoperatoriadeherniaparaesofgicapermaneceasintomticaoconsntomas
leves,alparecerporserpequeasylamayoraestaracompaadasdeunprocedimientoantirreflujo,porloquesesugiereel
seguimientoposoperatorioalargoplazo,conesofagogramaoserieesofagogastroduodenalanual.

Enpacientesdemayoredad,larecurrenciaposoperatoriadeherniaparaesofgica,a6mesesdeseguimiento,sehareportado
en23%deloscasoslamayoradeloscasossintomticossecontrolacontratamientomdicoymenosde1%requiere
reintervencin.

Antelarecurrenciasintomtica,sobretodoenpacientesdeedadavanzada,serecomiendaintentarcontrolsintomticocon
tratamientomdicoysoloencasodenohaberrespuestavalorarlareintervencinquirrgica.

Dadalaevidenciadisponible,aunnoesposibledefinirlaconductaanteunarecidivaanatmicaasintomtica.

PRONSTICO

Laimportanciadetratarlasherniasparaesofgicasradicaenlamortalidadresultantedelaspotencialescomplicaciones(torsin
eisquemiadelsegmentoherniado)deestepadecimiento,mismasquesepresentanhastaen30%deloscasos.

Elriesgodemorbilidadymortalidadposoperatoriaessignificativamentemayorenpacientesconherniaparaesofgicaqueenel
restodelospacientestratadosquirrgicamenteporenfermedadporreflujogastroesofgico,incluyendo:

Mortalidad0.75%vs.0.23%(p<0.001)
Esplenectoma1.52%vs.0.76%(p<0.001)
Reparacindelaceracinesplnica1.09%vs.0.35%(p<0.001)
Neumotrax1.54%vs.0.64%(p<0.001)
Complicacionespulmonares6.44%vs.3.43(p<0.001)
Complicacionescardacas2.03%vs.0.7%(p<0.001)
Eventostromboemblicos0.89%vs.2.05%(p<0.001)

Lascomplicacionesinmediatasimplcitasalprocedimientoquirrgicoincluyenperforacinesofgica(1.5%a6.5%),perforacin
gstrica(1.5%a4.5%),lesinesplnica(1%),neumotrax(2%a7.4%),vlvulogstricoposoperatorio(3%a8%),fuga
esofgicatarda(3%a4.5%)ymortalidad(0.5%).
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Enpacientesdemayoredad,larecurrenciaposoperatoriadeherniaparaesofgica:

1.Sehareportadoocurreen23%deloscasos,a6mesesdeseguimiento(slo63%delospacientescontabaconseguimiento)
2.Lamayoracorrespondeamigracintorcicadelafunduplicatura
3.Slo50%delospacientescursaconsntomas
4.Lamayoradeloscasossintomticossecontrolancontratamientomdico
5.Menosde1%requierereintervencin,aunquesenecesitanestudiosalargoplazo

BIBLIOGRAFA

http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/452_GPC_Herniaparaesofxgica/HParaesofxgica.RR.pdf

http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/452_GPC_Herniaparaesofxgica/HParaesofagica.ER.pdf

CONTENIDOADICIONALCLAVE

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