DAFTAR : NAMA KARYAWAN/KARYAWATI YANG MENERIMA

JASA PELAYANAN ASKES ( OKTOBER s/d DESEMBER 2007 )

Dalam Ribuan Rupiah

JUMLAH PPH Psl 23 JUMLAH YG
NO NAMA NIP JABATAN TANDA TANGAN
UANG 7.5% DITERIMA
1 Hj. NURSAMSU 140 134 703 Ka. Puskesmas 14,100 1,058 13,043 1.

2 Dr. L I N A. H 140 354 455 Dr. Gigi 14,100 1,058 13,043 2.

3 Dr. NETTY. R 520 024 303 Dr. Umum 14,100 1,058 13,043 3.

4 FIFI HARIANTI 140 221 900 Plk. Bidan 13,950 1,046 12,904 4.

5 MUGINARSIH 140 252 340 Plk. Bidan 13,950 1,046 12,904 5.

6 M. SUHAIMI 140 195 974 Pekarya 13,950 1,046 12,904 6.

7 ABU BAKAR 140 195 990 Pekarya 13,950 1,046 12,904 7.

8 RAHMAH 140 274 561 Plk. Perawat 13,950 1,046 12,904 8.

9 SUPARMAN 140 242 165 Plk. Sanitasi 13,950 1,046 12,904 9.

10 RUSNANI. Hs 140 282 902 Plk. Sanitasi 13,950 1,046 12,904 10.

11 BETHESDA. N 140 269 698 Plk. Bidan Desa 13,950 1,046 12,904 11.

12 HAYATURAHMI 140 358 968 Penilik Kes 13,950 1,046 12,904 12.

13 A L I N A 140 338 373 Plk. Perawat 13,950 1,046 12,904 13.

14 T A U F I K 140 323 378 Plk Perawat 13,950 1,046 12,904 14.

15 BUDI ASWIN 520 012 236 Tata Usaha 13,950 1,046 12,904 15.

16 RUSNANI. G 140 321 973 Perawat Gigi 13,950 1,046 12,904 16.

17 AGUSTIANSYAH 520 016 251 Plk. Perawat 13,950 1,046 12,904 17.

18 KALBARIDA 140 182 350 Pekarya 13,950 1,046 12,904 18.

19 RUBIATI 140 352 303 Plk. Analis 13,950 1,046 12,904 19.

20 L U T F I A 520 027 607 CPNS 13,950 1,046 12,904 20.

21 IKA IRAWAN 520 028 145 CPNS 13,950 1,046 12,904 21.

22 DEVI 14.4.047.140 Bidan PTT 13,950 1,046 12,904 22.

23 FIRMAN ARIFIANTO - Opr. Komp. 13,950 1,046 12,904 23.

JUMLAH 321,300 24,097 297,203

Mengetahui Wajok Hulu, Desember 2007

Ka. Puskesmas Wajok Hulu, Pembuat Daftar,

Hj. N U R S A M S U M. S U H A I M I
NIP. 140 134 703 NIP. 140 195 974
 DATA PROGRAM BINA KESEHATAN
ANAK, BALITA, DAN PRA SEKOLAH

Puskesmas : WAJOK HULU

Kecamatan : SIANTAN
Tahun : 2016

NO URAIAN JUMLAH
A. JUMLAH SEKOLAH, MURID, DAN KADER (DOKCIL)
- TK / RA 5 PAUD
- Jumlah Murid 82
- kader Sekolah -
- SD / MI 12
- Jumlah Murid 2,735
- Kader Sekolah
- SLTP / MTs. 1/2
- Jumlah Murid 97 / 117
- kader Sekolah -
- SMA / MA -
- Jumlah Murid -
- Kader Sekolah -

B. JUMLAH SEKOLAH YANG MELAKSANAKAN UKS

- TK / RA 5 PAUD
- SD / MI 12
- SMP / MTs. 1/2
- SMA / MA -

C. JUMLAH SEKOLAH YANG MELAKSANAKAN PENJARINGAN

- TK / RA 5 PAUD
- SD / MI 12
- SMP / MTs. 1/2
- SMA / MA -

:Mengetahui
Kepala Puskesmas Wajok Hulu Pemegang Program PSM
,Kecamatan Siantan

M. S U H A I M I
SRI LESTARI, A. Md, Keb NIP. 19631127 198703 1 011
NIP. 19680424 198803 2 011
 REKAPITULASI DATA PERAN SERTA MASYARAKAT
TINGKAT PUSKESMAS WAJOK HULU KECAMATAN SIANTAN
BULAN : / TAHUN : 2016
I DATA DASAR JUMLAH JUMLAH
1 Kabupaten 33 Dana Sehat :
2 Kecamatan 1 Pratama I -
3 Puskesmas 1 Pratama II -
4 Puskesmas Pembantu 1 Pratama III -
5 Puskesmas Keliling 1 Madya -
6 Desa dengan Polindes 2 Purnama -
7 Desa / Kelurahan 2 34 UKGMD 3
8 Desa dengan Posyandu 2
9 Posyandu II KESEHATAN KERJA
a. Posyandu Pratama 4 1 Pabrik 40
b. Posyandu Madya 10 Pabrik dengan Poliklinik 1
c. Posyandu Purnama 2 2 Kelompok Petani
d. Posyandu Mandiri - Kelompok Petani dengan Pos UKK 1
10 Desa dengan POD 2 Pos UKK dengan Dana Sehat -
11 P O D 3 Kelompok Nelayan
a. POD Pratama - Kelompok Nelayan dengan Pos UKK -
b. POD Madya - Pos UKK dengan Dana Sehat -
c. POD Purnama - 4 Kelompok Pengrajin 6
d. POD Mandiri - Kelompok Pengrajin dgn Pos UKK 1
12 Desa dengan P2M - PKMD 2 Pos UKK dengan Dana Sehat -
13 Desa dengan PLP - PKMD 2 5 Kelompok Pekerja Lain
14 Desa dengan Dana Sehat - Kelompok Pekerja dengan Pos UKK -
15 Desa dengan TOGA Pos UKK dengan Dana Sehat -
a. TOGA Pratama 1 6 Pos UKK 2
b. TOGA Madya - a. Pratama 1
C. TOGA Purnama - b. Madya -
16 SD / MI 10 / 2 c. Purnama -
17 SD dengan Dana Sehat 2
18 SLTP / MTs. 1/2 III GENERASI MUDA
19 SLTP dengan Dana Sehat 1 1 Kwaran -
20 SLTA / MA - Kwaran dengan SBH -
21 SLTA dengan Dana Sehat - 2 Karang Taruna (KT) 1
22 Perguruan Tinggi - KT dengan Taruna Husada -
23 Perguruan Tinggi dengan DS -
24 Pondok Pesantren 1 IV DANA SEHAT
25 Pon - Pes dengan DS - 1 Dana Sehat Tk. Kabupaten -
26 Pon - Pes dengan Porkestren - 2 Dana Sehat Tk. Kecamatan -
27 K U D - 3 Kel. Dana Sehat Lainnya -
28 KUD ber Dana sehat - 4 Peserta Dana Sehat ( KK ) -
29 L S M 2 5 Peserta Dana Sehat ( Jiwa ) -
30 LSM dg Program Kesehatan - 6 Besarnya Iuran -
31 Koperasi -
32 Koperasi ber Dana Sehat - V KADER
33 Posbindu 5 1 Jumlah Kader 80
2 Jumlah Kader Aktif 75
3 Pengobatan Tradisional 2
4 Santri Husada -
5 Pasukan SBH Kecamatan -
6 kader Posyandu 75

Mengetahui:
Plt. Kepala Puskesmas Wajok Hulu Pemegang Program PSM

SRI LESTARI, A. Md, Keb M. S U H A I M I

NIP. 19680424 198803 2 011 NIP. 19631127 198703 1 011
 LAPORAN KHUSUS PENGGUNAAN MORPIN, PETHIDIN, DAN DEVIRATNYA
PUSKESMAS WAJOK HULU
BULAN :

NAMA RESEP TANGGAL PASIEN DOKTER

NO JUMLAH
SEDIAAN NO. TGL. PENYERAHAN NAMA ALAMAT UMUR NAMA SPESIALIS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Kepala Puskesmas Wajok Hulu Wajok Hulu, . . . . . . . . . . . . . . . 20 . . .

Kecamatan Siantan, P e t u g a s,

Hj. N U R S A M S U SARI MASITAH, A.Md, Far

NIP. 19580111 198210 2 002 NIP. 19830223 200803 2 002
 LAPORAN KHUSUS PENGGUNAAN
MORPHIN / PETHIDIN
PUSKESMAS : WAJOK HULU N - 23 (Pencatatan)
NO. IJIN : SID. 27991 / DU / 1995
NO. IJIN KHUSUS : - Bulan :
ALAMAT / TELP. : Jl. Raya Wajok Hulu / 881738 Tahun :
KABUPATEN : Pontianak

RESEP PASIEN DOKTER

No. Nama Narkotika Satuan Nomor Tanggal Jumlah Kelompok Umur Nama / Spesia Keterangan
Nama Alamat
Tanggal Penyerahan 0 - 12 bl.1 - 9 th.Dewasa Alamat lisasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Inj. Pethidin.
1. Ampul
Hcl 50 mg.

RS. KLAS C - D dan Wajok Hulu,

RS. Lainnya yang setingkat Penanggung Jawab,

Hj. N U R S A M S U
NIP. 19580111 198210 2 002
 LAPORAN OBAT RUSAK / KADALUWARSA
SATUAN KERJA : PUSKESMAS RAWAT JALAN WAJOK HULU
TANGGAL :
No. BATCH/ Tanggal
No Jenis Obat Jumlah Keterangan
LOT Daluwarsa
1 Etagesic 05.8003 May '11 2 btl

2 Antasida Tab. Kunyah 87-2636 Jun '12 14 btl Prodks Juli '08

3 Antalgin 500 mg 038094 Mar '12 10 btl Prodks Maret '08

4 Antalgin 500 mg 048159 T Apr '12 6 btl Prodks April '08

5 Aqua Pro Inj. 108886 Apr '12 5 box

6 Acetosal 100 mg 05301006 Jun '10 4 box

7 Diethylcarbamarine 100 mg 0701004 Mar '12 3 box

8 Isosorbide Dinitrate 5 ml 0806037 Jun '12 4 box

9 Zinc 20 mg 1007009 Sep '12 2 box

10 Hydrocortisone 2,5gr 049173 T Jul '12 2 box

11 Hydro Sda 059057 T Aug '12 2 box

12 Betamethason 0,1% 088051 T Aug '12 39 tube

13 Sulfadimidin 500 mg 15030.B.1 Sep '10 2 btl

14 Acetosal 500 mg 15302007 Sep '11 4 box

15 Cobalamin 0124 Jul '12 1 btl

16 Cefadroxil 500 mg 304,624 Apr '12 6 + 1 box

17 Sulfadoxine 525 mg 807001 Sep '12 5 strip

18 Ibuprofen 200 mg 15356015 Apr '12 1 btl

19 Oralit 200 25373108.0 Aug '12 5 box

20 Pehacain 25052042-2 Jul '12 1 box

21 Glyceril Guayakolat B-9-5332 Sep '12 10 btl

22 Methyl Ergometrine HH.2946 Oct '12 5 strip

23 Primaquine 15 mg 15386006 Aug '12 1 btl

24 Prednison 5 mg BF.7F.009 Sep '12 1 btl

25 Pyrazinamide 500 mg 101379.B 1 box

26 Cromic CatGut 30092007 Aug '12 48 pcs

27 Pitogen 09F.005 Jun '12 20 box

28 Garam Oralit 25373040 Mar '12 24 box

29 T.M Chlorampenicol L.0745124 Apr '12 40 btl

30 2.K. Bacitracin 0806005 Sep '12 21 tube

 LAPORAN PENGGUNAAN SEDIAAN JADI PSIKOTROPIKA

PUSKESMAS WAJOK HULU

BULAN : J U N I 2010

NAMA PERSEDIAAN PEMASUKAN JUMLAH PERSEDIAAN AKHIR

NO SATUAN PENGELUARAN
SEDIAAN AWAL TGL BLN JML (4+7) (8-9)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 Diazepam 5 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 0

2 Diazepam 2 mg Tablet 3400 0 0 0 3400 0 3400

3 Diazepam Injeksi Ampul 31 0 0 0 31 0 31

4 Fenobarbital 30 mg Tablet 2000 0 0 0 2000 0 2000

5 Fenobarbital 100 mg Tablet 507 0 0 0 507 0 507

6 Fenobarbital Injeksi Ampul 107 0 0 0 107 0 107

Wajok Hulu, Tgl. . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 . .

Kepala Puskesmas Wajok Hulu
Kecamatan Siantan, P e t u g a s,

Hj. N U R S A M S U SARI MASITAH, A.Md, Far

NIP. 19580111 198210 2 002 NIP. 19830223 200803 2 002
 BUKU BANTU CATATAN PERALATAN
PUSKESMAS WAJOK HULU KECAMATAN SIANTAN

PERUBAHAN
NO TANGGAL NAMA ALAT KODE ALAT MASUK ALAT KELUAR KETERANGAN
JML SATUAN JML SATUAN
 LAPORAN PENERIMAAN DAN PENGELUARAN OBAT / ALAT KONTRASEPSI
PROGRAM KB KES BANTUAN APBD KABUPATEN PONTIANAK
KODE PUSKESMAS : 61021103 BULAN :
PUSKESMAS : WAJOK HULU TAHUN :
KECAMATAN : SIANTAN
KABUPATEN : PONTIANAK
PROPINSI : KALIMANTAN BARAT
SATUAN STOK PENE PERSE PEMA SISA STOK PERMIN PEMBERIAN
KODE NAMA OBAT
KEMASAN AWAL RIMAAN DIAAN KAIAN STOK OPT TAAN INPRES ASKES APBD LAIN JUMLAH
I OBAT & ALAT KONTRASEPSI
1 Pil KB I ( Pilkab I ) Blister/28 tab
2 pil KB II ( Ecluton ) Blister/28 tab
3 Obat Suntik KB I
Depo Progestin 150mg / 3ml Kotak/20 vial
Depo Andalan 150mg / 3ml Kotak/20 vial
4 Auto Disposable Syering Kotak/100 pcs
5 I U D Copper T Kotak/50 pcs
6 Susuk KB I ( Andalan ) 1 set/2 Implant
7 Kondom KB Kotak/114 pcs
II OBAT SIDE EFFEC
1 Amoksisillin Kaplet 500mg Kotak/100 kaplet
2 Parasetamol Kaplet 500mg Kotak/100 kaplet
3 Klorfeniramin Maleat (CTM) Tab 4mg Botol/1000 tablet
4 Tetrasiklin Kapsul 500mg Kotak/100 kapsul
5 Alkohol 70 % Botol/1000 ml
6 Asam Mefenamat Tablet Kotak/100 tablet
7 Papidon Iodida 10 % Botol/300 ml
8 Lidocain Hcl Injeksi 2 % Kotak/30 ampul
9 Kassa Steril 16cm x 16cm Kotak/12 bungkus
10 Pregnancy HCG Strip Test Kotak/50 pcs
11 Handy Plast Jumbo Kotak

UMUM
JUMLAH KUNJUNGAN RESEP ASKES JUMLAH
BAYAR TIDAK BAYAR

Mengetahui : Yang Melapor

Kepala Puskesmas Wajok Hulu P e t u g a s,

Hj. N U R S A M SU M. S U H A I M I
NIP. 140 134 703 NIP. 140 195 974
KET
 SISA ATK PER TANGGAL 31 DESEMBER 2009
PUSKESMAS WAJOK HULU KECAMATAN SIANTAN

NO NAMA BARANG SATUAN HARGA SATUAN JUMLAH TOTAL

1 2 3 4 5 6

1 Kertas HVS 70 gr Rim Rp 33,000 2 Rp 66,000

2 Kertas HVS DF 70 gr Rim Rp 55,000 1 Rp 55,000

3 Isi Staples Kotak Rp 1,100 2 Rp 2,200

4 Stop Map Folio Buah Rp 300 10 Rp 3,000

5 Map Snelhecter Folio Buah Rp 375 3 Rp 1,125

6 Tip - ex Fluid Buah Rp 4,950 1 Rp 4,950

7 Amplop Besar Kotak Rp 13,750 1 Rp 13,750

8 Amploop Kecil Kotak Rp 8,500 1 Rp 8,500

9 Lem Glukol Besar Buah Rp 3,800 1 Rp 3,800

10 Boll Point Kecil Buah Rp 2,200 5 Rp 11,000

11 Boll Point Faster Buah Rp 3,300 3 Rp 9,900

12 Klip Paper Trigonal Kotak Rp 1,000 2 Rp 2,000

13 Spidol Maker Buah Rp 5,500 1 Rp 5,500

14 Spidol White Board Buah Rp 4,950 1 Rp 4,950

JUMLAH Rp 191,675

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Wajok Hulu
Kecamatan Siantan

Hj. N U R S A M S U
NIP. 19580111 198210 2 002
 RINCIAN PERSEDIAAN BARANG PAKAI HABIS
PUSKESMAS WAJOK HULU KECAMATAN SIANTAN
PER 31 DESEMBER 2009

NO JENIS PERSEDIAAN JML (unit) SATUAN HARGA SATUAN TOTAL

1 2 3 4 5 6

I ALAT TULIS KANTOR ( ATK )

1 Kertas HVS 70gr 1 rim Rp 39,600 Rp 39,600
2 Kertas HVS DF 70gr 1 rim Rp 79,000 Rp 79,000
3 Tinta Printer Epson 8750 ribbon - Rp 33,000
4 Pita Mesin Tik 1 rol Rp 19,800 Rp 19,800
5 Staples Kecil 2 kotak Rp 15,800 Rp 31,600
6 Isi Staples 2 kotak Rp 3,000 Rp 6,000
7 Stop Maf Polio 4 buah Rp 500 Rp 2,000
8 Map Snelhecter Polio 5 buah Rp 500 Rp 2,500
9 Map Box File 1 buah Rp 19,800 Rp 19,800
10 Tinta Stempel 2 buah Rp 19,800 Rp 39,600
11 Tip-Ex Fluid 1 buah Rp 6,000 Rp 6,000
12 Lem Glukol Besar 1 buah Rp 6,600 Rp 6,600
13 Amplop Besar 20 kotak Rp 16,000 Rp 320,000
14 Amplop Kecil 5 kotak Rp 11,000 Rp 55,000
15 Bollpoint Pilot 2 batang Rp 2,750 Rp 5,500
16 Bollpoint faster 3 batang Rp 3,900 Rp 11,700
17 Klip Paper Jumbo 2 kotak Rp 6,600 Rp 13,200
18 Klip Paper Trigonal 2 kotak Rp 2,750 Rp 5,500
19 Binder Klip 2 kotak Rp 2,200 Rp 4,400
20 Spidol Maker 2 batang Rp 7,200 Rp 14,400
21 Spidol Whiteboard 2 batang Rp 7,200 Rp 14,400

II BARANG CETAKAN
1 Blanko Kartu Status 1 rim Rp 60,500 Rp 60,500
2 Blanko Stock Obat 300 lembar Rp 1,950 Rp 585,000
3 Blanko Kinerja Puskesmas 1 rim Rp 90,000 Rp 90,000

JUM LAH Rp 1,432,100

:Mengetahui Wajok Hulu, 31 Desember 2009

Plh. Kepala Puskesmas Wajok Hulu
,Kecamatan Siantan ,Bendahara Barang Puskesmas

Hj. N U R S A M S U M. S U H A I M I
NIP. 19580111 198210 2 002 NIP. 19631127 198703 1 011
 BAHAN PAKAI HABIS DI PUSKESMAS WAJOK HULU
KABUPATEN PONTIANAK PER 31 DESEMBER 2007

Sisa Stok 1
No Nama Obat Kemasan Satuan Harga Total Harga
Jan '08
1 2 3 4 5 6 7
1 Alopurinol 100 mg 100 tab / strip/blis, ktk Tablet 10 12,000 Rp 120,000
2 Aminofillin 200 mg 100 tab / botol Tablet 10 8,030 Rp 80,300
3 Aminofillina Injeksi 24 mg/ltr - 10 ml 30 amp / kotak Ampul - - -
4 Amoksisilin 500 mg 100 kapl / strip, ktk Kaplet 3 30,000 Rp 90,000
5 Antalgin 500 mg 1000 tab / botol Tablet 800 56 Rp 44,800
6 Antasida Doen 1000 tab / botol Tablet 1300 31 Rp 40,300
7 Anti Bakteri Doen Salep Kombinasi 25 tube @ 5 g / ktk Tube - - -
8 Asam Askorbat ( Vit. C ) 50 mg 1000 tab / botol Tablet 3 18,635 Rp 55,905
9 Asetosal 100 mg 100 tab / strip/blis, ktk Tablet 5 5,949 Rp 29,745
10 Deksametason Injeksi 5 mg 100 ampul / kotak Ampul 174 641 Rp 111,534
11 Deksametason 0,5 mg 1000 tab / botol Tablet 3 24,086 Rp 72,258
12 Dekstrometorphan 15 mg 1000 tab / botol Tablet 2 35,637 Rp 71,274
13 Diazepam 2 mg 1000 tab / botol Tablet 1400 13 Rp 18,200
14 Digoksin 0,25 mg 100 tab / kotak Tablet - - -
15 Efedrin HCl 25 mg 1000 tab / botol Tablet 4800 35 Rp 168,000
16 Ekstrak Belladona 10 mg Tablet - - -
17 Eplnefrina HCl Bitartrat Injeksi 0,1 % - 1 ml 30 amp / kotak Ampul 15 10,371 Rp 155,565
18 Ethanol 70 % Botol 1000 ml 10 18,698 Rp 186,980
19 Fenoksimetil Penisilina 250 mg 100 tab / botol Tablet - - -
20 Firomenadion ( Vit. K ) Inj. 30 amp / kotak Ampul - - -
21 Glibenclamid 100 mg 100 tab / botol Tablet 6 5,833 Rp 34,998
22 Gliceril Guayakolat 100 mg 1000 tab / botol Tablet 3 23,243 Rp 69,729
23 Glukosa Larutan Infus 5 % Botol / plastik 500 ml 35 3,821 Rp 133,735
24 Griseofulvin 125 mg 100 tab / botol Tablet 4 11,097 Rp 44,388
25 Halopendol 0,5 mg 100 tab / strip / blis, ktk Tablet 6 6,024 Rp 36,144
26 Hidrokiorotiozid (Hct) 25 mg 1000 tab / botol Tablet 3 17,000 Rp 51,000
27 Hidrokortison Krim 2,5 % 24 tube @ 5 g / ktk Tube 107 2,484.5 Rp 265,841.5
28 Isosorbit Dinitrat Tablet Sublingual 5 mg 100 tab / kotak Tablet 200 65 Rp 13,000
29 Kasium Laktat 500 mg 1000 tab / botol Tablet 2 39,327 Rp 78,654
30 Kloramfenikol 250 mg 250 kapsul / botol Kapsul 1 38,275 Rp 38,275
31 Kloramfenikol tetes Telinga 3 % 24 btl @ 5 ml / ktk Tube 3 1,000 Rp 3,000
32 Klorfeniramin Maleat ( CTM ) 4 mg 1000 tab / botol Tablet 300 615 Rp 184,500
33 Klorokuin 150 mg 1000 tab / botol Tablet 3500 59 Rp 206,500
34 Kuinin Dihidroklorida Injeksi 25 % - 2 ml 30 amp / kotak Ampul - 35,135 -
35 Lisol 1 liter / botol Liter 3 49,862 Rp 149,586
36 Metiler Gometrin Maleat 0,125 mg 100 tab / botol Tablet - - -
37 Metilergometri Maleat Injeksi 0,200mg - 1 ml 10 Ampul / 1 ml Ampul 140 1,291.53 Rp 180,814.2
38 Natrium Bikarbonat 500 mg Botol Tablet 6700 10 Rp 65,325
39 Etil Klorida Spray 100 ml Botol 5 81,392 Rp 406,960
40 Eugenol Cairan botol Botol - 38,130 -
41 Fluor Tablet 0,5 mg Botol 100 mg Tablet 64 3,463 Rp 221,632
42 Obat Batuk Hitam ( OBH ) Cairan botol Botol - 1,250 -
43 Oksitosin Injeksi 10 IU / ml - 1 ml 30 amp / kotak Ampul - 20,611 -
44 Parasetamol Syrup 120 ml / 5 ml Botol plastik 60 ml 83 1,785 Rp 148,155
45 Parasetamol 500 mg 1000 tab / botol Tablet 100 1,725 Rp 172,500
46 Piridoksin HCl ( Vit. B6 ) 10 mg 1000 tab / botol Tablet - 33,700 -
47 Povidon Iodida 10 % Botol 300 ml 7 10,000 Rp 70,000
48 Prednison 5 mg 1000 tab / botol Tablet 3 14,500 Rp 43,500
49 Primakuin 15 mg 1000 tab / botol Tablet 3 38,100 Rp 114,300
50 Propiltiourasil 100 mg 100 tab / botol Tablet 5 30,883 Rp 154,415
51 Salisil Bedak 2 % 50 gram / kotak - 1,025 -
52 Sianokobalamin (Vit B12 Injeksi ) 500 mcg - ml 100 ampul / kotak Ampul 140 405 Rp 56,672
53 Sulfadimin 500 mg 1000 tab / botol Tablet - 92,390 -
54 Tetrasiklin HCl Kapsul 500 mg 100 kaps /strip / blis, ktk Kapsul - 18,594 -
55 Vitamin B Kompleks 1000 tab / botol Tablet - 22,200 -
56 etakridin ( Rivanol ) Larutan 0,1 % 300 ml / botol 8 1,254 Rp 10,032
57 Tablet Tambah Darah Komb. 3000 tab / kotak Tablet 84 273 Rp 22,932
58 Natrium Diklofenak 25 mg 50 tab / kotak Tablet 8 8,384 Rp 67,072
59 Natrium Diklofenak 50 mg 50 tab / kotak Tablet 7 10,884 Rp 76,188
60 Antasida Syrup Botol 2,643
JUMLAH Rp 4,364,708.7
 LAPORAN PENGGUNAAN SEDIAAN JADI NARKOTIKA
PUSKESMAS : WAJOK HULU
ALAMAT : Jl. Raya Km. 9,3 Desa Wajok Hulu
KAB. / KODYA :Pontianak
BULAN : Tahun :

NAMA PERSEDIAAN PEMASUKAN JUMLAH STOCK AKHIR

NO KODE SATUAN PENGELUARAN
SEDIAAN AWAL Tgl. Bln JUMLAH (5+8) ( 9 - 10 )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

1 14711137 Codein HCl 10 mg Tablet

2 14711237 Codein HCl 15 mg Tablet

3 14711337 Codein HCl 20 mg Tablet

4 Pethidin Injeksi Ampul

Wajok Hulu, Tgl. . . . . . . . . . . . . . . . 20 . .

Kepala Puskesmas Wajok Hulu
Kecamatan Siantan, P e t u g a s,

Hj. N U R S A M S U SARI MASITAH, A.Md, Far

NIP. 19580111 198210 2 002 NIP. 19830223 200803 2 002