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MANIFESTACIONES CLNICAS
DIAGNSTICO
La evaluacin inicial del paciente con osteoporosis comienza con una historia
clnica y un examen fsico cuidadosos, que determine factores de riesgo de
prdida sea.
Pruebas de laboratorio
Un estudio general con anlisis completo de sangre, calcio srico y quiz calcio en
orina de 24 h y pruebas de funcin heptica y renal son tiles para identificar
causas selectas de prdida de masa sea.
Una concentracin srica elevada de calcio sugiere hiperparatiroidismo o un tumor
maligno, mientras que una concentracin baja puede reflejar desnutricin y
osteomalacia. En presencia de hipercalcemia la medicin del nivel srico de PTH
puede permitir distinguir entre el hiperparatiroidismo (PTH elevada) y una
enfermedad maligna (PTH baja). El calcio bajo en orina (<50 mg/24 h) sugiere
osteomalacia, desnutricin o malabsorcin; el calcio elevado en orina (>300 mg/24
h) es indicativo de hipercalciuria y debe investigarse. La hipercalciuria se produce
principalmente en tres situaciones: 1) perdida renal de calcio, que es ms
frecuente en varones con osteoporosis; 2) hipercalciuria absortiva, que puede ser
idioptica o asociarse con incremento de la 1,25(OH)2D en enfermedades
granulomatosas, o 3) enfermedad maligna o trastornos asociados con recambio
seo excesivo, como la enfermedad de Paget, hiperparatiroidismo e
hipertiroidismo.
El hipertiroidismo aumenta la resorcin sea, y como resultado, disminuye la masa
sea, para ello se solicita Pruebas de funcin tiroidea - TSH y T4 en busca de
enfermedades tiroideas. Igualmente se debe ordenar la 25-hidroxivitamina D para
evaluar una posible deficiencia de vitamina D.
Cuando hay sospecha clnica de sndrome de Cushing, se mide el cortisol libre
urinario o la concentracin srica de este en ayuno despus de administrar
dexametasona por la noche. Cuando se sospechan enfermedad intestinal,
malabsorcin o desnutricin, se valoran las concentraciones sricas de albumina y
colesterol y la biometra hemtica completa. Podra anunciar malabsorcin
asintomtica el descubrimiento de anemia (macrocitica por deficiencia de vitamina
B12 o folato, o microcitica por deficiencia de hierro) o bien el de concentraciones
sricas bajas de colesterol o el de concentraciones urinarias bajas de calcio.
El mieloma puede enmascararse y manifestarse como osteoporosis generalizada,
aunque a menudo lo hace con dolor seo y lesiones caractersticas en
sacabocado en las radiografas. Para excluir este diagnstico se requieren
electroforesis srica y urinaria y medicin de cadenas ligeras en orina.(2)
Examen radiolgico
La radiologa, es muy poco sensible y muy poco especfica para diagnosticar una
osteoporosis. Es necesario que exista al menos un 30% de prdida de la DMO
para que pueda ser apreciable con la exploracin radiolgica.
No obstante, la principal aplicacin de la radiologa en el estudio de la
osteoporosis se refiere a la deteccin de fracturas. Las de los huesos largos
suelen ser evidentes y no merecen comentario.
El estudio radiolgico de la columna vertebral dorsal (centrado en D7) y lumbar
(centrado en L2) en bipedestacin (de frente y de perfil), trata de valorar el estado
del raquis y de documentar la presencia de fractura osteoportica, que con
frecuencia son asintomticas, y suponen un importante marcador de riesgo de
nuevas fracturas. En ocasiones, no existen fracturas, pero s signos radiolgicos
de osteopenia e hipertransparencia sea siendo poco tiles. Adems, contribuye a
evidenciar otras causas de dolor de espalda (artrosis, escoliosis, espondilitis, etc.).
Tambin detecta focos de calcio extravertebral que pueden alterar la medicin
densitomtrica.(1)
Densitometra
De forma general, se realiza a nivel lumbar (L1-L4 o L2-L4, segn modelos) y/o
femoral (el cuello, el trocnter o el tringulo de Ward, segn modelos)
Se trata de una tcnica rpida y que somete al paciente a muy baja radiacin (en
torno al 10% de una radiografa de trax); por el contrario, es costosa y requiere
de personal especializado para su realizacin.
Indicaciones
Como cualquier tcnica diagnstica, la DMO estara indicada cuando los datos
que aporte tengan influencia en el manejo del paciente. Por ello, y dado que su
utilidad en la prctica clnica aumenta de forma significativa en personas de mayor
riesgo de padecer fracturas, sus indicaciones principales estaran en relacin con
la presencia de dichos factores de riesgo, a las que habra que sumar la sospecha
radiolgica y la monitorizacin peridica del tratamiento farmacolgico de la
osteoporosis. En la tabla 1 aparecen recogidas las indicaciones de la DMO.(3)
Tabla 1.
Indicaciones
1.Antecedente de fractura por fragilidad en mayores de 45 aos
2. Mujeres menopusicas con uno o ms de los siguientes factores de
riesgo:
o Antecedente familiar de osteoporosis o fractura
o Menopausia precoz (<45 aos)
o Ooforectoma bilateral previa a menopausia fisiolgica
o Amenorrea prolongada (> 1 ao) en perodo premenopusico
o IMC bajo (IMC<19)
o Tabaquismo (>20 cigarrillos/da o >15 paquetes/ao)
3.Patologas que afectan al metabolismo seo:
o Anorexia nerviosa
o Malabsorcin intestinal/enfermedad inflamatoria crnica
o Hipertiroidismo
o Hiperparatiroidismo
o Prolactinoma
o Sndrome de Cushing
o Insuficiencia renal crnica
o Inmovilizacin prolongada
4.Tratamiento prolongado con:
o Corticoides (>7,5mg/da durante al menos 36 meses)a
o Anticomiciales
o Litio
5.Monitorizacin de masa sea en tratamiento farmacolgico de
osteoporosisb
6.Sospecha radiolgica y/o deformidad vertebralc
Tabla 2.
Criterios de no realizacin
1.Osteopenia radiolgica y fractura atribuible a osteoporosisa
2.Prueba de cribado en poblacin general
3.No aceptacin de tratamiento farmacolgico ulterior
4.Pacientes con deterioro fsico o psquico importante
5.Contraindicaciones propias de la tcnica radiolgica
Interpretacin
Cuando se interpreta una DMO, se deben valorar los distintos datos que aporta, la
interpretacin de stos y sus limitaciones.
Tabla 3.
Criterios de la Organizacin Mundial de la Salud
T-Score Interpretacin Riesgo de fractura
Entre +1 y 1 DE Normal Normal
Entre 1 y 2,5 DE Osteopenia Doble de lo normal
< de 2,5 DE Osteoporosis Cudruple de lo normal
< de 2,5 DE y presencia de Osteoporosis Por cada DE de
fractura relacionada con establecida disminucin, el riesgo se
fragilidad sea multiplica por 1,52
<3,5 DE Osteoporosis
severa
DE: desviacin estndar.
En primer lugar, debe recordarse que la DMO informa sobre la densidad mineral
del hueso, pero no sobre la arquitectura de dicho hueso, lo cual condiciona que la
tcnica no permita diferenciar osteoporosis y osteomalacia. Adems, y aunque los
parmetros de validez de sta son buenos, en la prueba existen potenciales falsos
positivos y negativos ocasionados por osteofitos, calcificaciones de las partes
blandas, obesidad, tcnica incorrecta, etc.
Rozman, C. "Farreras: Medicina Interna" 17 era. edicin. Doyma, Madrid, 2010
Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J, editores.
Harrison principios de medicina interna. Vol 2. 18a ed. Mxico: McGraw-Hill; 2012.