Anamnesis

l.- Informacin del alumno

Nombre del alumno:..
Edad:
Curso:..
Diagnostico:...

ll. Antecedentes familiares

Nombres Rol Edad

a. El alumno vive con:

Padres___ Abuelos___ Tos___ Otros___

b.- El alumno tiene otros familiares con alguna discapacidad

Si____ No_____
 En caso de ser si, qu discapacidad posee?

c.- La vivienda cuenta con los servicios bsicos?

S____ No____

Historia clnica
l.- Con respecto al diagnstico:
a.-Desde qu edad lo diagnosticaron?

b.- El alumno presenta alguna otra enfermedad.

........................................................................................................

c.- Uso de algn frmaco (nombre y para que es usado)

.............
..................................................................................................
ll.- Informacin respecto a la gestacin por etapas
Periodo pre-natal
a.- El embarazo fue :
Planificado____ No planificado____
b.- Los controles fueron realizados en:
hospital_____ Clnica____

c.- hubo sntomas de perdida?

Si____ No____
d.- hubo ingesta de alguna sustancia?
Si____ No_____
En caso de haber ingesta especificar cuales

..

Periodo peri-natal
a.- tipo de parto?
normal___ cesarea___ inducido___

b.- Hubo complicaciones en el parto?

Si___ No____
Cuales?

.
 c.- En que mes del embarazo naci?
.........................................................................................................................
...............................................................................................................
d.- Duracin del parto

e.- Peso al nacer: _______ medida al nacer: _______

Periodo Post- Natal

a.- El bebe naci sin complicaciones?
S____ No_____
b.- tuvo dificultades para respirar?
Si____ No_____

c.- El bebe recibi el calostro?

Si____ No_____
En caso de ser no, explicar.

Historia medica
a.- actualmente consume medicamentos?
Si_____ No_____
b.- ha tenido alguna descompensacin?
Si_____ No_____
c.- ha tenido alguna operacin?
 Si_____ No_____
En caso de haber tenido una operacin especificar de que tipo

lll.- Expresin del lenguaje

A.- A qu edad el nio comenz a balbucear?
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
b.-A qu edad el nio dijo sus primeras palabras?
.

c.- A que edad el nio comenz a formar frases?

.
.

lv.- Habilidades motoras

a.- A que edad el nio comenz a gatear?
.........................................................................................................................
........................................................................................................................
b.- A que edad el nio comenz a caminar?

c.- El nio puede saltar con ambos pies

 Si____ No____
d.- El nio presenta dificultades para correr
Si_____ No_____

V.- formacin de los habitos

Higiene
a.- A que edad el alumno comenz a controlar el esfnter?

b.- A que edad el alumno comenz a cepillar sus dientes?

Alimentacin
a.- A que edad el comenz a comer?

b.- El alumno presento algn trastorno alimenticio?

Si____ No____

lX historia Educativa
a.- En cuantos colegios ha estado el alumno?
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
b.- Cuntas veces ha repetido?

c.- ha tenido problemas en el aprendizaje?

Si____ No_____

En caso de que la respuesta sea Si, especificar en que ramos.

..

Observaciones
:

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Firma docente