Captulo 25
Atencin global del paciente
con factores de riesgo cardiovascular
L. Dez - Porres, J. Garca - Puig
Unidad de Riesgo Vascular. Servicio de Medicina Interna.
Hospital Universitario La Paz. Madrid
Introduccin
Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de
muerte en Espaa (32,5% del total de defunciones en el ao
2006, segn el Informe del 30 de enero de 2008 del Instituto
Nacional de Estadstica). Dentro de ellas, las isqumicas del
corazn (infarto agudo de miocardio, angina de pecho,...) son
la primera causa de muerte entre los hombres (38,3%) y las
enfermedades cerebrovasculares son la principal causa de
muerte entre las mujeres (29,2%).
La epidemiologa cardiovascular se caracteriza por tener una
etiologa multifactorial, compuesta por factores de riesgo (FR)
con diferente grado de importancia que se potencian entre s y
que, en muchas ocasiones, se presentan asociados. De hecho,
slo una pequea fraccin de la poblacin hipertensa presenta
exclusivamente una elevacin de la tensin arterial (TA), de
modo que la inmensa mayora tiene otros factores de riesgo
cardiovascular (FRCV), con una relacin entre la intensidad de
la elevacin de la TA y de las alteraciones del metabolismo de
la glucosa y los lpidos. As mismo, cuando estn presentes de
forma simultnea la presin arterial y los FR metablicos, se
potencian entre s, lo que da lugar a un riesgo cardiovascular
(RCV) total que es mayor que la suma de sus componentes
individuales. Por otra parte, existe tambin una sinergia en la
reduccin del riesgo cardiovascular cuando se acta sobre dis-
tintos factores a la vez, de modo que la reduccin del riesgo es
mayor que la suma aislada. Es interesante distinguir los FR
modificables, sobre los que se puede intervenir teraputica-
mente para disminuir el riesgo cardiovascular, de los que no
son modificables. Se debe hacer una valoracin conjunta de
dichos factores para evaluar una estimacin del riesgo y reali-
zar una correcta estratificacin del mismo. Por ltimo, hay evi-
dencias de que, en los sujetos de riesgo alto, los umbrales y
objetivos del tratamiento antihipertensivo, as como otras
estrategias teraputicas, deberan ser diferentes de los que se
aplican en las personas de un riesgo ms bajo. A fin de maxi-
mizar el coste - efectividad del tratamiento de la hipertensin
arterial, ha de graduarse la intensidad del abordaje teraputi-
co, en funcin del RCV total.
Todo esto ha llevado a un cambio en el modelo de abordaje.
Durante mucho tiempo, cada FR se abordaba de modo separa-
do. Por ejemplo, las guas sobre la hipertensin arterial se cen-
traron en los valores de presin arterial como variable nica o
principal que determinaban la necesidad y el tipo de trata-
227
miento. En los ltimos aos se hace hincapi en que el diag-
nstico y tratamiento de la hipertensin arterial (HTA) debe
relacionarse con una cuantificacin del RCV total (o global).
Definicin de riesgo cardiovascular
El riesgo cardiovascular estima la probabilidad de presentar
una enfermedad cardiovascular (ECV) en un perodo, general-
mente 10 aos. Cuando la ECV detectada es la cardiopata
isqumica (morbilidad y mortalidad) se habla de riesgo coro-
nario, y cuando mide mortalidad cardiovascular, coronaria y no
coronaria, incluida la mortalidad por ictus, insuficiencia cardia-
ca u otras causas cardiovasculares, se define como riesgo de
muerte cardiovascular o RCV fatal. Si medimos el riesgo mor-
tal o no mortal manejamos el concepto de riesgo global. La
cuantificacin del riesgo CV constituye un elemento fundamen-
tal en la toma de decisiones clnicas. Hay diferentes maneras
de cuantificar este riesgo:
Riesgo absoluto (RA): Proporcin de sujetos de una
poblacin que presentan cierta condicin a lo largo de un
determinado perodo. Generalmente se considera un perodo
de 10 aos, aunque hay escalas de riesgo proyectadas a
5 aos o menos. Si se considera el conjunto de sujetos que
no han presentado episodios CV previos, estaramos hablan-
do de prevencin primaria. El riesgo a escala individual se
podra definir como la probabilidad que tiene un sujeto de
sufrir un acontecimiento determinado a lo largo de cierto
perodo. Por ejemplo, si decimos que un sujeto tiene un RCV
a 10 aos del 20% significa que dicho sujeto tiene una pro-
babilidad del 20% de presentar un episodio CV en los prxi-
mos 10 aos.
Riesgo relativo (RR): Cociente entre el riesgo de un sujeto
y el de otro tomado como referencia, por ejemplo, un sujeto
con los FRCV controlados. Por ejemplo, si un sujeto tiene un
RR de 4 significa que su riesgo es 4 veces mayor que el de un
sujeto de la misma edad y sexo con los FR controlados.
Reduccin absoluta de riesgo (RAR): Reduccin del riesgo
cuando se normalizan los FRCV. Por ejemplo, si un sujeto
fumador tiene un RCV del 18%, y al dejar de fumar su riesgo
se reduce al 12%, dejar de fumar supone una RAR del 6%. Es
el equivalente a la diferencia de riesgos. Impacto de la inter-
vencin o nmero de eventos evitados despus de tratar a 100
pacientes.
 228
Tabla 1. Mtodos de clculo del riesgo cardiovascular
Hipertensin Prevencin CV
ESH/ESC (2007) European Joint Task Force (2007) (SCORE)
WHO/ISH (2003) JBS 2 (2005)
JNC 7 (2003) Framingham clsico
BHS IV (2005) Framingham calibrada para Catalua (REGICOR)
CHEP (2007) Framingham adaptada (DORICA)
Otras SCORE adaptada (CEIPC)
SCORE calibrada (Espaa)
Otras
Reduccin relativa de riesgo (RRR): Cociente entre la
reduccin absoluta de riesgo y el riesgo absoluto inicial. En el
ejemplo anterior, la RRR es del 33% (6%/18% = 0,33 = 33%).
Del total de personas que vayan a presentar un evento, en el
33% que dejen de fumar el evento no se presentar.
Nmero de pacientes que es necesario tratar para evitar
un evento (NNT): Es el inverso de la RAR (NNT = 1/RAR),
redondeando al alza. En el ejemplo anterior, NNT = 1/0,06 =
16,7, es decir, 17 sujetos; es necesario que 17 sujetos como
el nuestro dejen de fumar para evitar un episodio cardio-
vascular.
En los ensayos clnicos se emplea, con frecuencia, la RRR, pero
en nuestra actividad clnica es ms interesante el concepto de
nmero necesario de pacientes a tratar (NNT) para prevenir un
evento, ya que permite introducir criterios de coste - efectivi-
dad a la intervencin.
Mtodos para calcular
el riesgo cardiovascular
Existen numerosos mtodos para realizar el clculo del RCV
(Tabla 1). Algunos se centran ms en el rea de la HTA y otras
son ms generales de RCV. Segn la escala de medida del RCV
podemos hablar de mtodos cuantitativos, si nos dan un resul-
tado numrico concreto (p. ej. el 14%), o cualitativos, si nos
dan un valor aproximado o categrico del riesgo (p. ej., riesgo
moderado).
La mayora de las tablas de RV basadas en mtodos cuantita-
tivos derivan del estudio Framingham, que se han ido adaptan-
do por distintas sociedades cientficas y para distintos pases.
Excepto si se menciona expresamente, calculan el riesgo en
prevencin primaria.
Estratificacin cualitativa: Gua de las
Sociedades Europeas de Hipertensin y
Cardiologa, 2007
Valora el RCV total a los 10 aos. Es un mtodo relativamente
sencillo. En su contra podemos decir que es una gua orienta-
da al paciente hipertenso. La estratificacin del riesgo CV se
debe hacer segn el grado de TA, la presencia de condiciones
clnicas asociadas (diabetes, sndrome metablico, enferme-
dad cerebrovascular o coronaria, enfermedad renal y arterio-
pata perifrica), lesin de rganos diana (hipertrofia ventricu-
lar izquierda, microalbuminuria, placas aterosclerticas) y el
nmero de factores de riesgo presentes (Tabla 2).
Temas bsicos en Medicina Interna (El tronco comn de las especialidades mdicas)
El riesgo CV se estratifica en 4 categoras (Fig. 1): riesgo bajo,
moderado, alto y muy alto alude al riesgo a los 10 aos de pre-
sentar un episodio CV mortal o no mortal. Se considera riesgo
bajo como < 15%; medio, 15 - 20%; alto, > 20%; y muy alto,
> 30%. El umbral para considerar HTA y la necesidad de tra-
tamiento debera ser considerado flexible y basado en el nivel
de riesgo global del paciente.
Estratificacin cuantitativa: Proyecto SCORE
(Systematic Coronary Risk Evaluation)
En el proyecto SCORE se han utilizado los datos de 14 estudios
de 12 pases europeos, entre ellos Espaa. Se han calculado
ecuaciones de riesgo para pases de alto riesgo CV y otros de
bajo riesgo CV, como Espaa. Se calcula el riesgo CV fatal a los
10 aos (mortalidad de causa CV). El umbral que se conside-
ra para definir alto RCV es el 5% de riesgo fatal CV. Las tablas
se deben emplear en prevencin primaria. Presentan cuadrcu-
las de colores en base al colesterol total y presin arterial sis-
tlica segn la edad, el gnero y el tabaquismo. Para los suje-
tos diabticos se recomienda multiplicar el riesgo obtenido por
las tablas: por 2, en el caso de los varones, y por 4, en el caso
de las mujeres.
Tambin existe una tabla SCORE calibrada para Espaa (Fig. 2).
Limitaciones de las tablas de Riesgo Vascular
Una de las principales limitaciones de las tablas es su aplica-
cin a poblaciones concretas diferentes de la poblacin de ori-
gen que se estudi para crear las tablas. Adems, los modelos
no consideran la duracin de la exposicin a un factor de ries-
go o enfermedad y prestan poca atencin a otras variables vin-
culadas con el resultado cardiovascular (sedentarismo,
estrs). Por otra parte, el RCV va a depender de la bsqueda
activa de lesin de rgano diana y, por tanto, de los medios
disponibles.
Debido a su dependencia notable de la edad, en los pacientes
jvenes, el RCV total absoluto puede ser bajo incluso en presen-
cia de una presin arterial elevada con otros FR. No obstante, si
no se trata, este proceso puede dar lugar a una situacin de ries-
go alto parcialmente irreversible aos ms tarde. En los sujetos
ms jvenes, es mejor basar las decisiones teraputicas en la
cuantificacin del riesgo relativo, es decir, el aumento de riesgo
en relacin con el riesgo medio de la poblacin.
Evaluacin diagnstica
Se debe evaluar el RCV global mediante la bsqueda de otros FR,
lesin de rganos vulnerables y enfermedades concomitantes o
afecciones clnicas acompaantes. Los procedimientos diagnsti-
cos comprenden anamnesis y exploracin fsica completas (con
peso corporal, ndice de masa corporal, permetro de cintura),
determinaciones repetidas de TA y pruebas complementarias (sis-
temticas/opcionales). Se deben identificar causas secundarias de
HTA (Tablas 3, 4 y 5). Los criterios que definen sndrome metab-
lico se revisan en el protocolo correspondiente.
La lesin orgnica subclnica indica una etapa intermedia en el
espectro continuo de la enfermedad vascular arterial y como
determinante del RCV total, se deben investigar signos de
afectacin orgnica mediante las tcnicas oportunas. Un elec-
Temas bsicos en Medicina Interna (El tronco comn de las especialidades mdicas)
Factores de riesgo
cardiovascular (FRCV)
Lesin orgnica subclnica Disminucin del filtrado glomerular estimado (< 60 ml/min/1,73 m2) o del aclaramiento de creatinina
Diabetes
Enfermedad cardiovascular
o nefropata establecida
ECG: Electrocardiograma; H: Hombre; M: Mujer
229
Tabla 2. Factores que influyen en el pronstico
Niveles de TAS y TAD
Presin del pulso (en ancianos)
Hombres > 55 aos
Mujeres > 65 aos
Tabaquismo
Dislipemia
Colesterol total > 190 mg/dl o
C - LDL > 115 mg/dl o
C - HDL en hombres (H) < 40, mujeres (M) < 46 mg/dl o
TG > 150 mg/dl
Historia de enfermedad cardiovascular (ECV) prematura en familiar de 1 grado:
En familiares hombres < 55 aos
En familiares mujeres < 65 aos
Obesidad abdominal (permetro cintura):
En hombres > 102 cm.
En mujeres > 88 cm.
Glucosa basal alterada en ayunas: 100 - 125 mg/dl
Prueba de tolerancia a la glucosa alterada
El conjunto de 3 de los 5 factores siguientes indica la presencia de SNDROME METABLICO (SM):
Obesidad abdominal
Glucemia basal alterada
TA > 130/85 mmHg
Colesterol - HDL bajo
Aumento de triglicridos
Hipertrofia ventricular izquierda (ECG o ecocardiograma)
Engrosamiento de la pared carotdea (espesor ntima - media > 0,9 mm) o placa aterosclertica
Velocidad onda de pulso cartida - femoral > 12 m/s
ndice tobillo/brazo < 0,9
Incremento ligero de la creatinina srica (H: 1,3 - 1,5 mg/dl; M: 1,2 - 1,4 mg/dl)
(< 60 ml/min)
Microalbuminuria (30 - 300 mg/24 h; cociente albmina - creatinina: H 22, M 31 mg/g de creatinina)
Glucosa plasmtica basal >126 mg/dl en medidas repetidas o glucosa plasmtica tras sobrecarga oral >198 mg/dl
Enfermedad cerebrovascular:
Ictus isqumico
Hemorragia cerebral
Ataque isqumico transitorio
Enfermedad cardiaca:
Infarto de miocardio
Angina
Revascularizacin coronaria
Insuficiencia cardaca congestiva
Enfermedad renal:
Nefropata diabtica
Insuficiencia renal (creatinina H > 1,5; M > 1,4 mg/dl)
Proteinuria (> 300 mg/24 h)
Arteriopata perifrica
Retinopata avanzada:
Hemorragias o exudados
Edema de papila
 230 Temas bsicos en Medicina Interna (El tronco comn de las especialidades mdicas)

Tensin arterial (mmHg)

Normal Normal Alta HTA Grado 1 HTA Grado 2 HTA Grado 3

TAS 120 - 129 TAS 130 - 139 TAS 140 - 159 TAS 160 - 179 TAS 180
o TAD 80 - 84 o TAD 85 - 89 o TAD 90 - 99 o TAD 100 - 109 o TAD 110

Sin FRCV Riesgo

Riesgo de referencia Riesgo de referencia Riesgo bajo aadido Riesgo alto aadido
adicionales moderado aadido

1 - 2 FRCV Riesgo Riesgo Riesgo muy alto

Riesgo bajo aadido Riesgo bajo aadido
adicionales moderado aadido moderado aadido aadido

3 o ms FRCV, SM, LOD Riesgo Riesgo Riesgo Riesgo Riesgo muy alto
o Diabetes moderado aadido alto aadido alto aadido alto aadido aadido

Enfermedad CV o renal Riesgo muy alto Riesgo muy alto Riesgo muy alto Riesgo muy alto Riesgo muy alto
establecida aadido aadido aadido aadido aadido

TAD: Tensin arterial diastlica; TAS: Tensin arterial sistlica; LOD: Lesin rgano diana; SM: Sndrome metablico. El trmino aadido indica que, en todas
las categoras, el riesgo es mayor que el riesgo medio, de referencia. La lnea intermitente indica cmo puede variar la definicin de HTA en funcin del grado
de riesgo CV total.

Fig. 1. Estratificacin del riesgo CV en cuatro categoras: riesgo bajo, moderado, alto y muy alto (alude al riesgo a los 10 aos de presentar un episodio CV mortal o
no mortal).

trocardiograma debe formar parte de la evaluacin sistemtica

Tabla 3. Gua sobre los antecedentes familiares y clnicos
1. Duracin y cifras previas de TA elevada
2. Indicios de hipertensin arterial secundaria:
Historia familiar de nefropata (rin poliqustico)
Nefropata, infeccin del tracto urinario, hematuria, abuso de anal-
gsicos (nefropata parenquimatosa)
Consumo de frmacos/sustancias: anticonceptivos orales, regaliz,
carbenoxolona, descongestivos nasales, cocana, anfetaminas, este-
roides, antiinflamatorios no esteroideos, eritropoyetina, ciclosporina
Episodios de transpiracin, cefalea, ansiedad y palpitaciones (feo-
cromocitoma)
Episodios de debilidad muscular y tetania (hiperaldosteronismo)
3. Factores de riesgo
Historia familiar y personal de hipertensin y de enfermedad
cardiovascular
Historia familiar y personal de dislipemia
Historia familiar y personal de diabetes mellitus
Tabaquismo
Hbitos alimentarios
Obesidad; cantidad de ejercicio fsico
Ronquidos; apnea del sueo (conseguir tambin informacin de la
pareja)
Personalidad
4. Sntomas de lesin orgnica
Cerebro y ojos: cefalea, vrtigo, alteraciones de la visin, ataques
isqumicos transitorios, dficit sensitivo o motor
Corazn: palpitaciones, dolor torcico, disnea, edema de tobillos
Rin: sed, poliuria, nicturia, hematuria
Arterias perifricas: extremidades fras, claudicacin intermitente
5. Tratamiento antihipertensivo previo
Frmacos utilizados, eficacia y efectos adversos
6. Factores personales, familiares y ambientales
de los sujetos con una TA elevada a fin de detectar hipertrofia del
ventrculo izquierdo, patrones de sobrecarga, isquemia y arrit-
mias. La estimacin a partir de la creatinina srica de la filtracin
glomerular (frmula MDRD, que requiere edad, sexo y raza) o el
aclaramiento de creatinina (frmula de Cockroft - Gault, que
tambin requiere el peso corporal) ha de ser un procedimiento
sistemtico. En todos los hipertensos debe buscarse proteinuria
mediante una tira reactiva. En los pacientes con una tira reacti-
va negativa ha de determinarse la presencia de una albuminuria
de bajo grado (oligoalbuminuria) en una muestra de orina pun-
tual y en relacin con la excrecin urinaria de creatinina. La
exploracin del fondo de ojo slo se recomienda en caso de
hipertensin importante. En los ancianos hipertensos, las prue-
bas cognitivas ayudan a detectar un deterioro cerebral inicial.
En la Tabla 6, se resume la disponibilidad, el valor pronstico y
el coste de los mtodos para detectar una lesin orgnica sub-
clnica. Entre las pruebas bsicas, ms accesibles y costo - efi-
cientes estaran el electrocardiograma, la filtracin glomerular
estimada o aclaramiento de creatinina y la microalbuminuria.
Segn la Gua de las Sociedades Europeas de Cardiologa e HTA,
los elementos diagnsticos ms importantes para clasificar a los
sujetos en las categoras de riesgo alto o muy alto se resumen
en la Tabla 7. Merece la pena destacar que la presencia de varios
factores de riesgo, diabetes o lesin orgnica sita invariable-
mente a un sujeto con HTA, o incluso con una presin arterial en
el lmite alto de la normalidad, en la categora de alto riesgo.
Actitud teraputica ante el paciente
con riesgo cardiovascular
El abordaje global exige el tratamiento de todos los FR rever-
sibles identificados, entre ellos HTA, tabaquismo, dislipemia,
Temas bsicos en Medicina Interna (El tronco comn de las especialidades mdicas) 231

Mujeres Varones

No fumadoras Fumadoras Edad No fumadores Fumadores

180 5 6 7 8 9 10 11 13 16 18 10 12 14 17 20 20 23 27 32 37
160 3 4 5 6 7 7 8 9 11 13 7 9 10 12 14 14 17 20 23 27
140 2 3 3 4 5 5 6 7 8 9 65 5 6 7 8 10 10 12 14 17 19
120 2 2 2 3 3 3 4 5 5 6 4 4 5 6 7 7 8 10 12 14
100 1 1 2 2 2 2 3 3 4 5 2 3 3 4 5 5 6 7 8 10

180 2 3 3 4 5 5 6 7 8 9 6 7 8 10 12 12 14 16 19 22
160 2 2 2 3 3 3 4 5 5 6 4 5 6 7 8 8 10 12 14 16
140 1 1 2 2 2 1 1 2 2 2 60 3 3 4 5 6 6 7 8 10 11
Presin sistlica (mmHg)

120 1 1 1 1 2 1 1 1 1 2 2 2 3 3 4 4 5 6 7 8
100 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 3 3 3 4 5 6

180 1 1 2 2 2 1 1 2 2 2 4 4 5 6 7 7 8 10 12 14
160 1 1 1 1 2 1 1 1 1 2 2 3 3 4 5 5 6 7 8 10
140 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 55 2 2 2 3 3 3 4 5 6 7
120 0 0 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 4 5
100 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3

180 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 3 3 4 4 4 5 6 8 9
160 0 1 1 1 1 0 1 1 1 1 2 2 2 3 3 3 4 4 5 6
140 0 0 0 1 1 0 0 0 1 1 50 1 1 2 2 2 2 3 3 4 4
120 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 2 2 3 3 15%
100 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 10 - 14 %
180 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 4 5-9%
160 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 2 2 2 3 3-4%
140 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 40 0 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2%
120 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1%
100 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 < 1%
4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8

150 200 250 300

Colesterol (mg/dl)
mg/dl

Fig. 2. Tabla para el clculo del riesgo cardiovascular fatal a los 10 aos segn el proyecto SCORE, calibrada para Espaa.

Tabla 4. Exploracin fsica para detectar hipertensin arterial secundaria, lesin orgnica y obesidad visceral

Signos indicativos de hipertensin arterial secundaria y lesin orgnica

Rasgos de sndrome de Cushing
Estigmas cutneos de neurofibromatosis (feocromocitoma)
Palpacin de riones aumentados de tamao (rin poliqustico)
Auscultacin de soplos abdominales (hipertensin vasculorrenal)
Auscultacin de soplos precordiales o torcicos (coartacin artica o enfermedad artica)
Pulsos femorales disminuidos o retrasados, con presin arterial femoral disminuida (coartacin artica o enfermedad artica)
Signos de dao orgnico
Cerebro: soplos sobre las arterias cervicales, defectos motores o sensitivos
Retina: anomalas en el fondo de ojo
Corazn: localizacin y caractersticas del latido apical, arritmias, galope ventricular, edema perifrico
Arterias perifricas: ausencia, reduccin o asimetra de los pulsos, extremidades fras, lesiones cutneas isqumicas
Arterias cartidas: soplos sistlicos
Evidencia de obesidad visceral
Peso corporal
Aumento del permetro abdominal (bipedestacin): hombres > 102 cm, mujeres > 88 cm.
Sobrepeso 25 kg/m2; obesidad 30 kg/m2
 232 Temas bsicos en Medicina Interna (El tronco comn de las especialidades mdicas)

Tabla 5. Pruebas de laboratorio

Pruebas sistemticas
Glucemia en ayunas
Colesterol total, LDL - colesterol, HDL - colesterol, Triglicridos en ayunas
Potasio
cido rico en suero
Creatinina srica
Aclaramiento de creatinina (frmula de Cockroft-Gault) o tasa de filtracin glomerular (frmula MDRD) calculados
Hemoglobina y hematocrito
Anlisis de orina (complementado con microalbuminuria mediante tira reactiva y examen microscpico de la orina)
Electrocardiograma
Pruebas recomendables
Ecocardiograma
Ecografa carotdea
Proteinuria cuantitativa (si anlisis con tira reactiva positivo)
ndice de presin arterial tobillo-brazo
Fondo de ojo
Prueba de sobrecarga oral de glucosa (si glucemia basal > 5,6 mmol/l 100 mg/dl)
Automedidas domiciliarias y monitorizacin ambulatoria de 24 horas de presin arterial
Determinacin de la velocidad de la onda de pulso (en caso de estar disponible)
Evaluacin ampliada (mbito del especialista)
Bsqueda adicional de afectacin cerebral, cardaca, renal y vascular. Obligatoria en la hipertensin complicada
Bsqueda de hipertensin secundaria cuando lo sugiera la historia, exploracin fsica o test de rutina: determinacin de renina, aldosterona, corticosteroi-
des, catecolaminas en plasma y/u orina, arteriografas, ecografa renal y suprarrenal, TAC, RNM

Tabla 6. Disponibilidad, valor pronstico y coste de varios marcadores de lesin orgnica

(puntuados de 0 a 4 cruces)

Marcadores Valor predictivo CV Disponibilidad Coste

Electrocardiograma ++ ++++ +
Ecocardiograma +++ +++ ++
Grosor ntima - media carotdeo +++ +++ ++
Rigidez arterial (velocidad de la onda del pulso) +++ + ++
ndice tobillo - brazo ++ ++ +
Contenido clcico coronario + + ++++
Composicin del tejido cardaco/vascular ? + ++
Marcadores del colgeno circulatorios ? + ++
Disfuncin endotelial ++ + +++
Lagunas cerebrales/lesiones en la sustancia blanca ? ++ ++++
Filtracin glomerular estimada o aclaramiento de creatinina +++ ++++ +
Microalbuminuria +++ ++++ +

Tabla 7. Sujetos de riesgo alto o muy alto obesidad abdominal o diabetes, y el tratamiento oportuno de
las afecciones clnicas acompaantes. El tratamiento incluye:
TAS 180 mmHg y/o TAD 110 mmHg - Modificacin estilo de vida.
TAS >160 mmHg con TAD baja (<70 mmHg) - Tratamiento antihipertensivo.
Diabetes mellitus - Tratamiento de dislipemia.
Sndrome metablico - Tratamiento de la obesidad.
3 Factores de riesgo cardiovascular - Tratamiento de la diabetes mellitus/sndrome metablico.
Uno o ms de los siguientes daos orgnicos subclnicos: - Antiagregacin segn indicaciones.
- Hipertrofia ventricular izquierda electrocardiogrfica o ecocardio- - Tratamiento del tabaquismo.
grfica
- Evidencia ultrasnica de engrosamiento carotdeo o placa Modificacin del estilo de vida:
- Aumento de la rigidez arterial
- Aumento moderado de creatinina srica La dieta debe ser variada, con una ingesta calrica adecuada
- Reduccin de la tasa de filtrado glomerular o del aclaramiento de para mantener el peso ideal (IMC = 18,5 - 24,9 kg/m2), redu-
creatinina ciendo la ingesta de sal. Se debe fomentar el consumo de pro-
- Microalbuminuria o proteinuria ductos vegetales frescos, pescado y aceite de oliva. El lmite en
Enfermedad cardiovascular o nefropata establecida la ingesta de grasa se ha de situar entre 30 y el 35% de la inges-
Temas bsicos en Medicina Interna (El tronco comn de las especialidades mdicas) 233

Presin arterial (mmHg)

Otros Factores de riesgo, Normal Normal Alta HTA Grado 1 HTA Grado 2 HTA Grado 3
LOS o enfermedad TAS 120 - 129 TAS 130 - 139 TAS 140 - 159 TAS 160 - 179 TAS 180
o TAD 80 - 84 o TAD 85 - 89 o TAD 90 - 99 o TAD 100 - 109 o TAD 110
Cambios estilo vida
Cambios estilo vida
algunas semanas,
Sin otros Factores de No No algunos meses, Cambios estilo vida +
despus
Riesgo intervencin de TA intervencin de TA despus frmacos si no Tratamiento inmediato
frmacos si no
hay control
hay control

Cambios estilo vida Cambios estilo vida

Cambios estilo de vida algunas semanas, algunas semanas,
Cambios estilo vida +
1 - 2 Factores de Riesgo Cambios estilo de vida y considerar despus despus
Tratamiento inmediato
frmacos frmacos si no frmacos si no
hay control hay control

3 Factores Riesgo, SM o Cambios estilo de vida

Cambios estilo de vida
LOS y considerar frmacos
Cambios estilo vida + Cambios estilo vida + Cambios estilo vida +
Cambios estilo vida + Tratamiento Tratamiento Tratamiento
Diabetes Cambios estilo de vida Tratamiento Farmacolgico Farmacolgico Farmacolgico inmediato
Farmacolgico

Cambios estilo vida + Cambios estilo vida + Cambios estilo vida + Cambios estilo vida + Cambios estilo vida +
Enfermedad CV o renal
Tratamiento Tratamiento Tratamiento Tratamiento Tratamiento
establecida
Farmacolgico inmediato Farmacolgico inmediato Farmacolgico inmediato Farmacolgico inmediato Farmacolgico inmediato

Fig. 3. Inicio del tratamiento antihipertensivo.

ta calrica total, con predominio de los cidos grasos monoinsa-
turados, procedente del aceite de oliva, y los cidos grasos
esenciales, especialmente los omega 3, procedentes del pesca-
do. Se debe reducir el consumo de grasas poliinsaturadas.
Otros aspectos fundamentales en la prevencin vascular son la
reduccin del peso en caso de sobrepeso/obesidad, el abando-
no del hbito tabquico en fumadores, la moderacin en la
ingesta de alcohol en las personas que beben, y la prctica de
actividad fsica de intensidad moderada a vigorosa al menos 30
minutos cada da.
Eleccin de antihipertensivos
Los efectos beneficiosos principales del tratamiento antihiper-
tensivo son consecuencia de la disminucin de la propia TA.
Existen cinco grupos principales de antihipertensivos que
resultan adecuados para el inicio y mantenimiento del trata-
miento, en monoterapia o en combinacin: diurticos tiazdi-
cos, antagonistas del calcio, inhibidores de la ECA, antagonis-
tas del receptor de la angiotensina y betabloqueantes. Los
betabloqueantes, en especial en combinacin con un diurtico
tiazdico, no deben utilizarse en los pacientes con sndrome
metablico o riesgo alto de diabetes de nueva aparicin.

Tratamiento de la hipertensin arterial Dado que en muchos pacientes se necesita ms de un frma-

La decisin de iniciar el tratamiento antihipertensivo debe
basarse en dos criterios, 1) las cifras de presin arterial sist-
lica y diastlica y 2) el grado de RCV total. Esto se representa
en la Figura 3.
co, a menudo resulta intil hacer hincapi en la identificacin
del primer grupo de frmacos que ha de utilizarse. No obstan-
te, hay muchas situaciones en que existen evidencias a favor
de algunos frmacos frente a otros como tratamiento inicial o
parte de una combinacin (Tabla 8).

Objetivos del tratamiento
El objetivo principal del tratamiento de los hipertensos debe
ser lograr la mxima reduccin del riesgo total a largo
plazo de morbimortalidad de origen cardiovascular.
La TA debe reducirse por debajo de 140/90 mm Hg (sistli-
ca/diastlica).
El objetivo de TA debe ser conseguir cifras inferiores a
130/80 mm Hg en los pacientes diabticos y de riesgo alto
o muy alto. En pacientes con insuficiencia renal y protei-
nuria > 1 g/24 h, el objetivo ser < 125/75 mmHg.
Se preferirn los frmacos que ejercen su efecto antihipertensi-
vo durante 24 horas con una administracin una vez al da por-
que un rgimen teraputico sencillo favorece el cumplimiento.
Monoterapia vs tratamiento
antihipertensivo combinado
El uso de ms de un frmaco es necesario para lograr el obje-
tivo de TA en la mayora de los pacientes. En el tratamiento ini-
cial puede utilizarse la monoterapia o la combinacin de dos
frmacos a dosis bajas con aumento posterior de la dosis o el
 234 Temas bsicos en Medicina Interna (El tronco comn de las especialidades mdicas)

Tabla 8. Medicamentos recomendados para el tratamiento de la HTA segn las situaciones clnicas

Hipertrofia Ventricular Izquierda IECA, CA, ARA II

Dao orgnico Aterosclerosis asintomtica IECA, CA
subclnico Microalbuminuria IECA, ARA II
Disfuncin renal IECA, ARA II

Ictus previo Cualquier antihipertensivo

Infarto de Miocardio previo BB, IECA, ARA II
Angina de pecho BB, CA
Insuficiencia cardaca Diurticos, BB, IECA, ARA II,
Eventos Clnicos Antialdosternicos
Fibrilacin auricular Recurrente IECA, ARA II
Fibrilacin auricular Permanente BB, CA no dihidropiridnico
Insuficencia renal/Proteinuria IECA, ARA II, Diurticos de asa
Enfermedad arterial perifrica CA

HSA (ancianos) Diurticos, CA

Sndrome Metablico IECA, ARA II, CA
Situaciones Especiales Diabetes Mellitus IECA, ARA II
Embarazo CA, Metildopa, BB
Raza negra Diurticos

Abreviaturas: ARA II: Antagonistas del receptor de la angiotensina II, BB: Betabloqueantes; CA: Calcioantagonistas; HSA: Hipertensin sistlica aislada;
IECA: Inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina.

Tabla 9. Objetivos de control de LDL - colesterol segn NCEP - ATPIII

Objetivo Nivel de C - LDL para iniciar Nivel de C - LDL para consi-

CATEGORA DE cambios teraputicos en esti- derar inicio tratamiento far-
FACTORES DE RIESGO C - LDL
RIESGO lo de vida (mg/dl) macolgico (mg/dl)
(mg/dl)
EC o riesgo equivalente de 100
ALTO EC: DM/ICTUS/EAP < 100 (< 100: Tratamiento
Riesgo a 10 a > 20% 100 farmacolgico
Muy alto (< 70: opcional) opcional)

MODERADO 2 o ms factores de riesgo 130

< 130 130 (100 - 129: Tratamiento
ALTO (Riesgo a 10 a 10 - 20%)
farmacolgico opcional)
2 o ms factores de riesgo
MODERADO < 130 130 160
(Riesgo a 10 a <10%)
190
BAJO 0 - 1 Factores de riesgo < 160 160 (160 - 189: Tratamiento
farmacolgico opcional)

nmero de frmacos, en caso necesario. La monoterapia
podra ser el tratamiento inicial de una elevacin leve de la TA
con un RCV total bajo o moderado. Se preferir una combina-
cin de dos frmacos en dosis bajas como tratamiento de pri-
mera eleccin cuando la TA inicial se encuentra en el intervalo
del grado 2 3 o el RCV total es alto o muy alto (Fig. 4). Con
cierta frecuencia no se logra el control de la TA con dos frma-
cos y se precisa una combinacin de tres ms frmacos.
Las posibles combinaciones entre los principales grupos de fr-
macos antihipertensivos se recogen en la Fig. 5.
Tratamiento de la dislipemia
Desde el punto de vista analtico, los parmetros que hay que
tener en cuenta son las concentraciones de colesterol total, de
triglicridos totales, de cLDL y cHDL.
Los objetivos de cLDL de la NCEP - ATP III se recogen en la
Tabla 9.
Existen distintos grupos farmacolgicos, estatinas, fibratos,
ezetimiba y resinas, entre otros, aunque las estatinas en gene-
ral son el frmaco de eleccin para el tratamiento. Con fre-
cuencia es necesario usar tratamiento combinado para conse-
guir el objetivo.
En todos los hipertensos con una enfermedad CV establecida o
con diabetes tipo 2 ha de plantearse el tratamiento con esta-
tinas dirigido a lograr unas concentraciones sricas de coleste-
rol total y colesterol - LDL, respectivamente, < 175 mg/dl y
< 100 mg/dl, o menos, en caso de ser posible.
Temas bsicos en Medicina Interna (El tronco comn de las especialidades mdicas) 235

Elegir entre

Elevacin ligera de TA Elevacin marcada de TA

Bajo - moderado riesgo CV Alto/muy alto riesgo CV
Objetivo de TA convencional Objetivo de TA mas baja

Agente nico a dosis bajas Si no se obtiene 2 Frmacos a dosis bajas

el objetivo de TA

Agente anterior a dosis Cambiar a otro Combinacin previa Aadir 3er frmaco
plenas agente a dosis bajas a dosis plena a dosis baja

Si no se obtiene
el objetivo de TA
Combinacin Monoterapia Combinacin
de 2 - 3 frmacos a dosis a dosis plena de 2 - 3 frmacos a dosis
plena plena

Fig. 4. Estrategias de monoterapia frente a tratamiento antihipertensivo combinado.

En los hipertensos sin ECV manifiesta, pero con un RCV alto Diurticos tiazdicos
(riesgo de episodios a los 10 aos 20%) tambin debe
plantearse el tratamiento con estatinas aun cuando las
concentraciones sricas basales de colesterol total y LDL
no se encuentren elevadas. Bloqueadores ARA
beta
Tratamiento de la obesidad
Otro elemento a considerar muy seriamente es el sobrepeso y la Bloqueadores Calcioantagonistas
obesidad, sobre todo la obesidad abdominal. Se debe medir el alfa
permetro de la cintura y valorar el grado de obesidad mediante el
ndice de masa corporal (IMC), segn la clasificacin de la Sociedad
IECA
Espaola para el estudio de la Obesidad (SEEDO), como se mues-
tra en la Tabla 10.
Fig. 5. Combinaciones entre medicamentos antihipertensivos de primer
El tratamiento del sobrepeso y obesidad es complejo y difcil. nivel. Las combinaciones de eleccin en la poblacin hipertensa general se
Supone cambios permanentes en los hbitos de vida relativos representan con lneas gruesas. Los recuadros indican los grupos de frmacos
a la alimentacin y a la actividad fsica. A lo largo del tiempo que se ha comprobado que resultan beneficiosos como primer nivel, en
existe una gran tendencia a la recuperacin del peso. El obje- ensayos de intervencin controlados.
tivo es alcanzar una prdida de peso sustancial, de forma
mantenida. La reduccin de peso deber ser alrededor del
10% del peso corporal basal, con dietas no muy estrictas, para ga baritrica es una opcin teraputica en la obesidad mrbi-
perder aproximadamente 0,5 - 1 kg semanales, durante al da que puede proporcionar una prdida de peso mantenida a
menos 6 meses. largo plazo.

El tratamiento se basa en una combinacin de 3 aspectos: tra- Tratamiento antiagregante

tamiento diettico, aumento de la actividad fsica y tratamien-
to conductual. El tratamiento farmacolgico puede estar indi-
cado en dos situaciones: IMC > 30 kg/m2 o IMC > 27 kg/m2 y
comorbilidades (diabetes mellitus, hipertensin arterial, sn-
drome de apnea del sueo). Los frmacos disponibles son
orlistat (Xenical) y sibutramina (Reductil).
El tratamiento quirrgico se reserva para IMC > 40 kg/m2, o >
35 kg/m2, y comorbilidades asociadas, cuando han fracasado
otros tratamientos y cumplen determinados criterios. La ciru-
El tratamiento antiagregante, en particular, el cido acetil-
saliclico (AAS) en dosis bajas, debe prescribirse a los
hipertensos con episodios CV previos, siempre que no
exista un riesgo de hemorragia.
Se debe considerar el tratamiento con dosis bajas de AAS
en los pacientes sin episodios CV previos cuando su edad
sea superior a 50 aos y su riesgo CV sea alto o muy alto.
Para minimizar el riesgo de sangrado se recomienda iniciar
el tratamiento antiagregante una vez controlada la TA.
 236
Tratamiento del tabaquismo
El consumo de tabaco es la principal causa de muerte prevenible
en los pases desarrollados y es indudable que la mortalidad por
ECV aumenta en los fumadores. Los profesionales sanitarios
deben instar a todos los pacientes a abandonar el tabaco en
todas las situaciones en las que registre en la historia el carcter
de fumador del mismo. La intervencin clnica debe basarse en
dos tipos de tratamientos: una intervencin psicolgica, de tipo
conductual, que puede ser el nico tratamiento necesario en
pacientes con baja dependencia y un tratamiento combinado que
incluya adems tratamiento farmacolgico en los casos en los
que la dependencia sea moderada o grave.
El concepto de intervencin mnima sistematizada (IMS) inclu-
ye la realizacin de un consejo antitabaco sistemtico acompa-
ado de la entrega de documentacin escrita y apoyo psicol-
gico, as como el seguimiento del paciente en su proceso de
deshabituacin. Este consejo debe ser serio, firme, amable y
amigable, breve (no debe sobrepasar los 3 min) y personaliza-
do, es decir, ajustado a las caractersticas del fumador y la fase
en la que se encuentre. Cuanto ms continuado sea el conse-
jo y ms sistematizada la intervencin, ms eficaz resultan
ambos. El consejo aislado produce un incremento del 2 - 3%
sobre la tasa espontnea de abandono del tabaco y este por-
centaje puede incrementarse hasta el 10 - 12% dependiendo
de la intensidad de la intervencin.
Las opciones de tratamiento farmacolgico disponible son tera-
pia sustitutiva con nicotina, bupropion y vareniclina. El bupro-
pion o bupropin (anfebutamona) (Zyntabac, Quomen) es
un frmaco antidepresivo con propiedades psicoestimulantes
(poco potentes); la eficacia teraputica se basa en su accin
como inhibidor selectivo de la recaptacin de dopamina y nor-
adrenalina. La vareniclina (Champix) es un agonista parcial
de los receptores nicotnicos del cerebro, que acta reducien-
do las ganas de fumar y alivia los sntomas que se producen al
dejar de consumir nicotina. Adems, en caso de recadas, esta
sustancia permite reducir la satisfaccin ligada al consumo de
cigarrillos que sienten los fumadores.
Tratamiento de la diabetes mellitus/sndrome
metablico
Un control eficaz de la glucemia es de capital importancia en
los pacientes con FRCV. El tratamiento nutricional y farmaco-
lgico de la diabetes debe dirigirse a disminuir la glucemia en
ayunas a valores de 6 mmol/l (108 mg/dl) y la hemoglobi-
na glicosilada a < 6,5% (segn la Asociacin Americana de
Diabetes < 7,0%). Los objetivos deben individualizarse y
debemos ser ms estrictos en aquellos pacientes subsidiarios
de un mayor beneficio (los que comienzan antes de los 50
aos y los que tienen peor situacin metablica).
A modo de resumen y siguiendo la gua europea de 2007 para
el manejo de la hipertensin arterial, la terapia multifactorial
en pacientes de alto riesgo debe incluir como mnimo, en la
mayora de los casos, cambios del estilo de vida, tratamiento
antihipertensivo, tratamiento antiagregante y tratamiento
hipolipemiante. Estos tratamientos para evitar accidentes vas-
culares deben integrarse en un programa teraputico general
que debe atender, con frecuencia, otras comorbilidades (EPOC,
insuficiencia cardiaca, patologa gastrointestinal, hiperplasia
Temas bsicos en Medicina Interna (El tronco comn de las especialidades mdicas)
Tabla 10. Clasificacin del sobrepeso
y obesidad segn la Sociedad Espaola para
el estudio de la obesidad (SEEDO)
IMC (kg/m2)
Peso insuficiente < 18,5
Normopeso 18,5 - 24,9
Sobrepeso grado I 25 - 26,9
Sobrepeso grado II (preobesidad) 27 - 29,9
Obesidad de tipo I 30 - 34,9
Obesidad de tipo II 35 - 39,9
Obesidad de tipo III (mrbida) 40 - 49,9
Obesidad de tipo IV (extrema) > 50
de prstata, artrosis, etc.). De ah la necesidad de una priori-
zacin teraputica, cuya metodologa general desconocemos y
debemos investigar.
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