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Rev Esp Med Nucl. 2011;30(2):8893

Nota clnica

PET de doble fase con 18 F-FDOPA como instrumento para la caracterizacin de

tumores cerebrales
M. Gonzlez-Forero, E. Prieto, I. Domnguez, C. Vigil, I. Penuelas y J. Arbizu
Servicio de Medicina Nuclear, Clnica Universidad de Navarra, Pamplona, Espana

informacin del artculo r e s u m e n

Historia del artculo: La 18 F-FDOPA es un anlogo de aminocidos empleado en la evaluacin de la funcin dopaminrgica pre-
Recibido el 29 de octubre de 2010 sinptica, que ha despertado gran inters en neuro-oncologa. Evaluamos 5 estudios PET con 18 F-FDOPA
Aceptado el 18 de noviembre de 2010 de pacientes remitidos para estudio por sndrome parkinsoniano. Dos de ellos tuvieron tumores cere-
On-line el 19 de febrero de 2011
brales de alto grado previamente tratados, uno una lesin cerebral inespecfica y dos tenan un hallazgo
incidental de tumor cerebral. Para cada lesin se calcul el SUVmx, el tiempo a SUVmx y el ndice
Palabras clave: SUVmx entre la lesin y la sustancia gris (T/N), y se analiz el perfil de la cintica de captacin. Las
18
F-FDOPA
lesiones tumorales correspondieron a tres neurocitomas malignos, un meningioma, un pineocitoma y un
Tomografa por emisin de positrones
Tumores cerebrales
hemangioma intrasinusal. Todas las lesiones tumorales mostraron una captacin de 18 F-FDOPA superior
al crtex sano. El anlisis de la curva cintica de la 18 F-FDOPA mostr una doble fase de mxima captacin
que facilit la caracterizacin tumoral: una fase inicial a los 10 minutos en lesiones malignas, y una fase
tarda a los 60-90 minutos en las benignas o de bajo grado.
2010 Elsevier Espana, S.L. y SEMNIM. Todos los derechos reservados.

Dual time point 18 F-FDOPA PET as a tool for characterizing brain tumors

a b s t r a c t

Keywords: 18
F-FDOPA is an amino acid analogue used to evaluate presynaptic dopaminergic activity, which
18
F-FDOPA has aroused great interest in neuro-oncology. We have evaluated five 18 F-FDOPA PET studies of
Positron emission tomography patients referred for study of parkinsonian syndrome. Two subjects had previously treated high-
Brain tumors
grade brain tumors, one nonspecific brain injury, and 2 subjects presented unexpected tumoral
lesions. For all lesions SUVmax, time to SUVmax and tumor-to-normal grey matter SUVmax rate
(T/N) were calculated, and 90 minutes 18 F-FDOPA kinetics were analyzed. Tumor lesions corresponded
to three malignant neurocytomas, one meningioma, one pineocytoma and one intrasinusal heman-
gioma. Both malignant and benign tumors exhibited high uptake of 18 F-FDOPA well above the normal
cortex. However, the analysis of the curve uptake displayed characteristic patterns that facilitate
the characterization of tumor lesions. A dual phase maximum uptake was observed, with an early
10 minutes uptake in malignant lesions, and a late 60 to 90 minutes uptake in benign or low grade
lesions.
2010 Elsevier Espaa, S.L. and SEMNIM. All rights reserved.

Introduccin ten otros como la O-(2-18 F-fluoroetil)-L-tirosina (11 C-FET) y la

El radiofrmaco ms empleado en PET para evaluar la patolo-
ga oncolgica es la 2-fluoro-2-desoxi-D-glucosa (18 F-FDG) debido
al elevado consumo de glucosa por parte de la clula tumo-
ral. No obstante, su elevada captacin fisiolgica en la corteza
cerebral sana condiciona la adecuada identificacin y delimita-
cin de la lesin, principalmente en tumores de bajo grado de
malignidad1 . Sin embargo, se han desarrollado otros radiofr-
3,4-dihidroxi-6-(18 F)-fluoro-L-fenilalanina (18 F-FDOPA) cuya apli-
cacin en neuro-oncologa es ms reciente1 .
La 18 F-FDOPA es un anlogo de la L-DOPA (L-dihidrox-
ifenilalanina), un aminocido precursor inmediato de la dopamina.
La principal utilidad de este radiofrmaco es la evaluacin de la
funcin dopaminrgica presinptica en pacientes con sndrome
parkinsoniano. Al igual que otros radiofrmacos aminocidos, la
18 F-FDOPA penetra en las clulas gracias a un proceso mediado por

macos como los anlogos de aminocidos que muestran una
excelente relacin senal-fondo, gracias a una elevada capta-
cin en tumores de alto y bajo grado de malignidad, y una
mnima captacin en la corteza cerebral sana. El ms conocido
y empleado es la L-metil-11 C-metionina (11 C-MET), aunque exis-
Autor para correspondencia.
Correo electrnico: jarbizu@unav.es (J. Arbizu).
transportadores de aminocidos1,2 . En las clulas tumorales se ha
observado un incremento de estos transportadores de membrana
que, sumado al aumento del flujo vascular en las lesiones tumora-
les, conlleva a un incremento de la incorporacin de aminocidos a
nivel celular. No obstante, el transporte de aminocidos a las clulas
tumorales es independiente de la integridad de la barrera hema-
toenceflica, si bien la captacin aumenta cuando sta se encuentra
lesionada. Todas estas caractersticas de la 18 F-FDOPA ofrecen un
panorama muy prometedor en el estudio de tumores cerebrales3 .

0212-6982/$ see front matter 2010 Elsevier Espana, S.L. y SEMNIM. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.remn.2010.11.007
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Casos clnicos
Se presenta el anlisis retrospectivo del estudio PET con 18 F-
FDOPA de 5 pacientes con sntomas parkinsonianos (2 varones y 3
mujeres, entre 53 y 69 anos de edad), remitidos consecutivamente
para evaluar la funcin dopaminrgica presinptica, y que presen-
taban antecedentes o hallazgos de lesiones tumorales cerebrales.
En los cinco casos se realiz un estudio dinmico de 90 minutos
de duracin tras la administracin intravenosa de 142 27 MBq
de 18 F-FDOPA. Asimismo, se bloque la actividad sistmica de la
enzima dopa-decarboxilasa mediante la administracin de 150 mg
de carbidopa una hora antes de la inyeccin del radiofrmaco, tras
dar su consentimiento por escrito en todos los casos. Los estudios
de emisin y transmisin se adquirieron en un tomgrafo Siemens
ECAT EXAT HR+, reconstruyndose posteriormente las imgenes
mediante algoritmos de retroproyeccin filtrada.
Dos pacientes presentaban antecedentes de tumor cerebral
maligno (casos 1 y 2). Uno corresponda a un neurocitoma maligno
mltiple, que haba sido tratado con ciruga y quimioterapia, y el
otro a un glioblastoma multiforme frontal derecho resecado, con
posterior administracin de quimioterapia con soporte de clu-
las madre y radioterapia. El caso 3 corresponda a un paciente
con una lesin cerebral frontal derecha inespecfica observada por
resonancia magntica (RM). Los casos 4 y 5 no presentaban antece-
dentes de lesin tumoral cerebral, pero mostraron incidentalmente
en el estudio PET con 18 F-FDOPA un aumento de la actividad en
la glndula pineal (caso 4), y un foco hipercaptante en la regin
supraorbitaria derecha (caso 5). Los criterios de diagnstico defini-
tivo fueron el seguimiento clnico y los estudios de neuroimagen
consecutivos.
En todos los casos se delimit un volumen de inters (VOI) sobre
cada lesin, y se calcularon el SUVmx. y el tiempo requerido para
alcanzar dicho valor a lo largo de los 90 minutos de exploracin. As
mismo, se calcul el ndice entre el SUVmx. de la lesin y el SUV-
mx. de la sustancia gris sana contralateral a la lesin o en su defecto
de la corteza parietal izquierda sana (ndice T/N). Por ltimo, se
obtuvo el perfil de la curva de incorporacin de 18 F-FDOPA para
cada VOI de las lesiones y se analiz de forma cualitativa la cintica
de la curva.
Caso 1
Varn de 69 anos, remitido por presentar un dudoso sndrome
rgido-bradicintico simtrico, cuyo PET con 18 F-FDOPA eviden-
ci una actividad dopaminrgica estriatal dentro de los lmites
de la normalidad y, por tanto, improbable para el diagnstico
de enfermedad de Parkinson. Adems se detectaron tres lesiones
hipercaptantes, una intraventricular derecha, otra periventricular
ipsilateral y la tercera prxima al cuarto ventrculo a la altura del
bulbo raqudeo (fig. 1A, B y C). El valor medio del SUVmx de las
lesiones fue 9,9 entre los minutos 2 y 6 del estudio, y la media del
ndice T/N fue 4,9 (tabla 1). La curva de incorporacin del radio-
frmaco en la lesin ventricular derecha present un pico mximo
Tabla 1
Resultados del estudio semicuantitativo de cada lesin
Paciente VOI Localizacin
1 1,1 Periventricular derecho
1,2 Bulbo
1,3 Intraventricular medial
2 2 Zona de intervencin
3 3 Frontoparietal
4 4 Glndula pineal
5 5 Supraorbitario derecho
Datos del SUVmx, tiempo en el que se alcanz el SUVmx y el ndice entre el SUVmx de la lesin y el de la sustancia gris contralateral sana (T/N).
89
precoz con un descenso rpido (fig. 1D). Una RM posterior mos-
tr la correlacin anatmica de las lesiones descritas en PET que
plantearon el diagnstico diferencial entre afectacin metastsica
y recidiva de neurocitoma.
Caso 2
Mujer de 53 anos, remitida por haber presentado un episodio
aislado de festinacin de la marcha. El estudio PET con 18 F-FDOPA
no evidenci un dficit dopaminrgico presinptico, descartando el
diagnstico de enfermedad de Parkinson. Presentaba antecedentes
de glioblastoma multiforme tratado quirrgicamente (reseccin de
lesin frontal derecha) con posterior quimioterapia y radioterapia.
En el PET con 18 F-FDOPA se observ el rea de actuacin quirrgica
con una distribucin fisiolgica del radiofrmaco en la periferia y en
el resto del parnquima cerebral (fig. 2A). El SUVmax de los bordes
quirrgicos fue de 1,8 alcanzado a los 20 minutos de la adminis-
tracin de 18 F-FDOPA, y el ndice T/N fue de 0,9. La cintica de
incorporacin del radiofrmaco mostr un discreto ascenso pro-
gresivo con posterior descenso muy lento, obtenindose una curva
poco pronunciada o discretamente aplanada similar a la actividad
no especfica dopaminrgica de la corteza occipital de referencia
(fig. 2B).
Caso 3
Mujer de 66 anos, con antecedentes familiares de enfermedad
de Parkinson y un cuadro de temblor e inestabilidad de la marcha
de 6 meses de evolucin. En el estudio PET se observ una deplecin
dopaminrgica presinptica estriatal de predominio izquierdo que
contribuy al diagnstico de enfermedad de Parkinson. Adems se
apreci una lesin hipercaptante en la regin medial frontoparie-
tal con un valor de SUVmx de 6,4 alcanzado al final del estudio
(90 minutos), y un ndice T/N de 2,4 (fig. 3A). La cintica de incor-
poracin mostr un comportamiento de ascenso lento progresivo
hasta el final del estudio (fig. 3B). La posterior evaluacin con RM
evidenci la presencia de un meningioma.
Caso 4
Mujer de 62 anos, en tratamiento con neurolpticos y ante-
cedentes familiares de enfermedad de Parkinson, que presentaba
sntomas de temblor y bradicinesia. El estudio PET con 18 F-FDOPA
no mostr deplecin dopaminrgica presinptica, siendo diagnos-
ticada de parkinsonismo farmacolgico. La imagen PET evidenci
un depsito de elevada captacin del radiofrmaco en la glndula
pineal con un SUVmx. de 3,7 alcanzado a los 30 minutos de la
administracin del radiofrmaco y un T/N de 2 (fig. 4A). El com-
portamiento de la curva de incorporacin de la 18 F-FDOPA fue
de ascenso progresivo hasta finalizar los 90 minutos del estudio
(fig. 4B). Un estudio de RM confirm la presencia de un posible
pineocitoma.
SUVmx Tiempo a SUVmx (min) T/N
10,0 6 5,0
13,1 2 6,5
6,6 6 3,3
1,8 20 0.9
6,4 90 2,4
3,7 30 2,0
12,6 90 5,7
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90 M. Gonzlez-Forero et al / Rev Esp Med Nucl. 2011;30(2):8893

A B C

D
SUV

10.1

8.1

6.0

4.0

2.0

0.0
0.0 17.5 35.0 52.5 70.0 87.5
Minutes

Figura 1. 18 F-FDOPA PET cerebral (imagen 3D) del caso 1 (recidiva de neurocitoma maligno vs. metstasis). A) Corte axial. Foco hipercaptante en ventrculo lateral derecho. B)
Corte coronal. Depsito del radiofrmaco en regin periventricular derecha. C) Corte sagital. Aumento de actividad focal prxima al IV ventrculo. D) Cintica de incorporacin
de la 18 F-FDOPA en la lesin ventricular derecha. Curva de Actividad (SUVmx) en funcin del tiempo (minutos).

A B
SUV
10.0

8.0

6.0

4.0

2.0

0.0
0.0 17.5 35.0 52.5 70.0 87.5
Minutes

Figura 2. A) 18 F-FDOPA PET cerebral (imagen 3D, corte axial). Zona de actuacin teraputica en regin frontal derecha. Distribucin fisiolgica del radiofrmaco en parnquima
cerebral y ganglios basales. B) Cintica de incorporacin de la 18 F-FDOPA en bordes quirrgicos del paciente tratado de glioblastoma multiforme (caso 2).
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M. Gonzlez-Forero et al / Rev Esp Med Nucl. 2011;30(2):8893 91

B SUV
10.0

8.0

6.0

4.0

2.0

0.0
0.0 17.5 35.0 52.5 70.0 87.5
Minutes

Figura 3. A) 18 F-FDOPA PET cerebral (imagen 3D, cortes axial y sagital). Lesin hipercaptante en regin frontoparietal. B) Cintica de incorporacin de la 18
F-FDOPA en la
lesin del caso 3 (meningioma).

Caso 5 izquierdo. Finalmente fue diagnosticado de una posible degene-

Varn de 69 anos, remitido para estudio de sndrome parkin-
soniano hemicorporal derecho de un ano de evolucin. El estudio
cerebral PET con 18 F-FDOPA evidenci un defecto dopaminrgico
presinptico bilateral con ligera asimetra hemisfrica izquierda.
Adems se le realiz un PET cerebral con 18 F-FDG, que mostr
un hipometabolismo talmico, frontal y parietal del hemisferio
racin corticobasal.
El estudio PET con 18 F-FDOPA puso de manifiesto un depsito
patolgico de morfologa redondeada en la regin supraorbitaria
derecha (fig. 5A), que no se apreciaba con 18 F-FDG. El SUVmax. de
la lesin fue 12,6 al final del estudio (90 minutos), y el T/N fue
5,7. La curva de incorporacin del radiofrmaco a la lesin mostr
un ascenso lento progresivo durante los 90 minutos de la prueba

A B
SUV
5.0

4.0

3.0

2.0

1.0

0.0
0.0 17.5 35.0 52.5 70.0 87.5
Minutes

Figura 4. A) 18 F-FDOPA PET cerebral (imagen 3D, corte axial). Distribucin fisiolgica del radiofrmaco en parnquima cerebral y ganglios de la base con hipercaptacin en
glndula pineal. B) Cintica de incorporacin de la 18 F-FDOPA en el caso 4 (pineocitoma).
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92 M. Gonzlez-Forero et al / Rev Esp Med Nucl. 2011;30(2):8893
A B
SUV
12.7
10.2
7.6
5.1
2.5
0.0
0.0
Figura 5. A) 18 F-FDOPA PET cerebral (imagen 3D, corte axial). Foco hipercaptante en regin supraorbitaria derecha (caso 5). B) Cintica de incorporacin de la 18 F-FDOPA en
dicha lesin (hemangioma intrasinusal).
(fig. 5B). Estudios posteriores de TC y RM confirmaron la presencia
de un hemangioma intrasinusal.
Discusin
En este trabajo se observa como el estudio PET con 18 F-FDOPA
muestra una elevada captacin en diversas lesiones tumorales cere-
brales, con una excelente relacin entre la lesin y el tejido cerebral
sano, aunque con un comportamiento cintico dependiente del
carcter maligno o benigno de las lesiones.
La 18 F-FDOPA comparte con el resto de radiofrmacos anlo-
gos de aminocidos el elevado contraste senal-fondo. Sin embargo,
ofrece la ventaja adicional de estar marcada con 18-Flor, lo cual
facilita su disponibilidad frente a aquellos radiofrmacos marcados
con 11-Carbono (como por ejemplo, la 11 C-metionina), que requie-
ren la presencia de un ciclotrn en la propia instalacin PET2,3 . No
obstante, la experiencia descrita en la literatura sobre la utiliza-
cin de 18 F-FDOPA-PET en la evaluacin de tumores cerebrales es
limitada.
Algunos estudios han demostrado que la 18 F-FDOPA tiene una
mayor sensibilidad y especificidad en la evaluacin de recidiva
tumoral de patologa cerebral respecto a la 18 F-FDG, principalmente
en la valoracin de la recidiva de gliomas de bajo o alto grado
de malignidad4,5 . Tambin se ha observado que la 18 F-FDOPA es
superior a la 18 F-FDG y a otros radiofrmacos en la evaluacin de
gliomas de bajo grado, tanto iniciales como en la recidiva6 . Ledezma
et al compararon los hallazgos del estudio PET cerebral con 18 F-
FDOPA y la RM para la evaluacin de la enfermedad residual.
Las alteraciones metablicas observadas en PET precedieron a las
morfolgicas detectadas por la RM, por lo que sugieren la realiza-
cin de un 18 F-FDOPA-PET cuando no hay signos concluyentes de
tumor residual en el estudio de RM7 .
Los valores de SUVmx y el ndice T/N se emplean habitualmente
en el anlisis semicuantitativo de la actividad tumoral con el fin de
diferenciar entre lesiones benignas y malignas, o entre lesiones de
alto y bajo grado de malignidad8 . Sin embargo, los valores aislados
de las lesiones analizadas en este trabajo no permitieron estratifi-
car el grado tumoral, as como la etiologa benigna o maligna de la
lesin. Aunque la media del SUVmx y el ndice T/N en las lesiones
malignas (9,9 y 4,9 respectivamente), fue superior a la media del
SUVmx y el ndice T/N de las benignas (6,1 y 2,7 respectivamente),
los rangos de ambos valores se solaparon entre las lesiones malig-
nas y benignas (tabla 1). En este sentido hay que destacar, que
algunas lesiones benignas como los meningiomas o hemangioblas-
tomas presentan una alta captacin de aminocidos1,9 , tal y como
observamos en los casos 3 (meningioma) y 5 (hemangioma) de
17.5 35.0 52.5 70.0 87.5
Minutes
nuestra serie. No obstante, las diferencias observadas en el anlisis
de la cintica de la curva de incorporacin y eliminacin de la
18 F-FDOPA, as como el tiempo para alcanzar el pico mximo de
captacin en las lesiones, facilitaron la estratificacin tumoral. La
cintica de la 18 F-FDOPA en los tumores malignos mostr un pico
mximo precoz y descenso rpido, mientras que en las lesiones
benignas o de bajo grado de malignidad fue progresivamente
ascendente hasta los 90 minutos, incluyendo el meningioma y
el hemangioma. Estos hallazgos coinciden con los descritos por
Shiepers et al10 quienes mostraron que la cintica de incorporacin
la 18 F-FDOPA vara dependiendo del grado de malignidad tumoral.
Los tumores de alto grado presentan un descenso rpido de la
curva despus del pico mximo de incorporacin, mientras que
los de bajo grado tienen un descenso lento. Asimismo afirman
que los tumores cerebrales de alto grado de malignidad presentan
una mayor captacin de 18 F-FDOPA respecto a los de bajo grado,
observando que cuando la captacin tumoral sobrepasa a la del
ncleo estriado la sensibilidad y especificidad para predecir una
recidiva tumoral es del 92 y 95% respectivamente. Estos datos
llevan a considerar que las lesiones benignas tendran menor
captacin de 18 F-FDOPA respecto a las malignas, hallazgo que no
se confirma en todos los casos analizados en nuestra serie por
la inclusin de meningiomas y hemangiomas. No obstante, los
gliomas de bajo grado de malignidad presentan una baja captacin
en los estudio de 18 F-FDOPA descritos en la literatura3,6 .
A la vista de las curvas de incorporacin y eliminacin del radio-
frmaco de las diferentes lesiones tumorales observadas en ste
trabajo, se podra plantear simplificar el estudio PET y sustituir el
estudio dinmico por un estudio esttico de doble fase. La primera
adquisicin se podra realizar a los 10 minutos de la administra-
cin endovenosa de 18 F-FDOPA (fase precoz), y la segunda tras
una hora de incorporacin del radiofrmaco (fase tarda). Hallaz-
gos similares descritos en la literatura avalan nuestra propuesta de
un estudio de doble fase. El estudio de Chen et al, muestra que el
pico mximo de captacin en los gliomas de alto grado y mets-
tasis se alcanza en los primeros 15 minutos tras la administracin
de radiofrmaco5 . Por otro lado, Shiepers et al propone comparar
el SUVmx a los 20 minutos y el SUVmx a los 40 minutos con el
fin de orientar el diagnstico diferencial entre tumor de alto o bajo
grado de malignidad10 .
En conclusin, podemos decir que la PET cerebral con 18 F-FDOPA
ofrece una elevada relacin senal-fondo tanto en tumores malig-
nos como benignos o de bajo grado que, no obstante, es posible
diferenciar mediante un estudio de doble fase. En cualquier caso,
son necesarios ms estudios con series ms amplias que permitan
definir con precisin los tiempos de adquisicin y concreten unas
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indicaciones clnicas especficas de la 18 F-FDOPA en los tumores
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