Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
:
ADRIAN COVIC
DIALIZA :
GHID PRACTIC
DE BUZUNAR
616.61-78
Refereni tiinifici:
Prof. univ. dr. Vasile ASTRSTOAE
U.M.F. "Gr. T. Popa" Iai
Prof. univ. dr. Dan tefan VLDUIU
U.M.F. "Iuliu Haieganu" Cluj-Napoca
Mugurel Apetrii
Clinica de Nefrologie, Spitalul C. I. Parhon, UMF Iai
erban Ardeleanu
Clinica de Nefrologie, Spitalul C. I. Parhon, UMF Iai
Silvia Bdru
Clinica de Nefrologie, Spitalul C. I. Parhon
Conf. Dr. Aurel Bizo
Spitalul clinic de copii, UMF Iuliu Haeganu, Cluj
Prof. Dr. Adrian Covic
Clinica de Nefrologie, Spitalul C. I. Parhon, UMF Iai
Prof. Dr. Maria Covic
Universitatea de Medicina i Farmacie Gr.T.Popa Iai
Laura Florea
Clinica de Nefrologie, Spitalul C. I. Parhon, UMF Iai
Liliana Grnea
Spitalul Clinic de Nefrologie, UMF Carol Davila Bucuresti
Simona Hoga
Clinica de Nefrologie, Spitalul C. I. Parhon, UMF Iai
Prof. Dr. Gabriel Mircescu
Spitalul Clinic de Nefrologie, UMF Carol Davila Bucureti
Irina Mititiuc
Clinica de Nefrologie, Spitalul C. I. Parhon, UMF Iai
Corneliu Moroanu
Clinica de Nefrologie, Spitalul C. I. Parhon, UMF Iai
Prof. Dr. Eugen Moa
Spitalul Judetean de Urgenta Craiova, UMF Craiova
Ionut Nistor
Clinica de Nefrologie, Spitalul C. I. Parhon, UMF Iai
Mihai Onofriescu
Clinica de Nefrologie, Spitalul C. I. Parhon, UMF Iai
Mihaela Donciu
Clinica de Nefrologie, Spitalul C. I. Parhon
Conf. Dr. Adalbert Schiller
Spitalul de Clinic de Urgent, UMF I. Haeganu Timioara
Liviu Segall
Clinica de Nefrologie, Spitalul C. I. Parhon, UMF Iai
Conf. Dr. Cristian Serafinceanu
Institutul Naional de Diabet, Nutriie i Boli Metabolice N.
Paulescu, Bucureti
Dimitrie Siriopol
Clinica de Nefrologie, Spitalul C. I. Parhon, UMF Iai
Alexandra Tamoc
Centrul de dializa Fresenius Nephrocare Iai
Conf. Dr. Liliana Tu
Spitalul Clinic Judeean de Urgen, Constana
Gabriel Veisa
Clinica de Nefrologie, Spitalul C. I. Parhon, UMF Iai
Carmen Volov
Clinica de Nefrologie, Spitalul C. I. Parhon
Luminia Voroneanu
Clinica de Nefrologie, Spitalul C. I. Parhon, UMF Iai
CUPRINS
PARTEA I
ABORDAREA PRACTIC A DIALIZEI
Capitolul 1
Abordarea clinic a pacientului uremic. Pregtirea
pacientului uremic pentru iniierea dializei.
. ARDELEANU, E. MOA, I. MITITIUC..................... 1
Capitolul 2
Alegerea modalitii de dializ
D. SIRIOPOL, A. COVIC ............................................... 9
Capitolul 3
Accesul vascular temporar. Cateterul venos central.
Accesul vascular permanent. Cateterul de dializ
peritoneal
S. HOGA, C. MOROANU, L. SEGALL......................16
Capitolul 4
Dializa adecvat
L. VORONEANU, L. SEGALL, A. COVIC ....................29
PARTEA II
HEMODIALIZA
Capitolul 5
Aparatul de dializ. Principiile hemodializei.
M. APETRII, M.COVIC ...............................................38
Capitolul 6
Strategii de anticoagulare n hemodializ.
L.VORONEANU, M.COVIC..........................................49
Capitolul 7
Complicaii intradialitice.
M. APETRII, A. SCHILLER .........................................56
Capitolul 8
Hemofiltrarea i hemodiafiltrarea. HD neconvenional
(nocturn, zilnic, prelungit).
D. SIRIOPOL, C. VOLOV.........................................80
Capitolul 9
Utilizarea hemodializei i a hemoperfuziei n tratamentul
intoxicaiilor acute. Dializa hepatic. Plasmafereza.
Imunadsorbia.
D. SIRIOPOL, C. VOLOV....................................... 101
PARTEA III
DIALIZA PERITONEAL
Capitolul 10
Anatomia peritoneului. Principiile dializei peritoneale.
Regimuri i tehnici de dializ peritoneal. Accesul
peritoneal. Sistemele de dializ peritoneal.
Soluiile de DP.
L. SEGALL, L. FLOREA............................................. 145
Capitolul 11
Prescrierea dializei peritoneale.
L. FLOREA, L. SEGALL ............................................. 168
Capitolul 12
Testarea funciei membranei peritoneale.
L. FLOREA, L. SEGALL ............................................. 174
Capitolul 13
Complicaiile mecanice specifice dializei peritoneale
L. FLOREA, S. BDRU ......................................... 182
PARTEA IV
PATOLOGIA CRONIC A PACIENTULUI DIALIZAT
Capitolul 14
Evaluarea statusului hidric al pacientului dializat.
Hiperhidratarea.
M. ONOFRIESCU, A. COVIC ..................................... 191
Capitolul 15
Complicaiile cardiovasculare la pacientul dializat.
. ARDELEANU, L. VORONEANU ............................ 208
Capitolul 16
Complicaiile infecioase la pacientul dializat. Sepsisul
accesului.
S. HOGA (HD), L. FLOREA (DP .............................. 232
Capitolul 17
Anemia la pacientul dializat.
M. ONOFRIESCU, L.TU ........................................ 264
Capitolul 18
Afectarea metabolismului mineral. Tulburri minerale
osoase asociate BCR.
M. APETRII, A. COVIC .............................................. 278
Capitolul 19
Nutriia pacientului dializat.
L. SEGALL .................................................................. 290
Capitolul 20
Alte complicaii la pacientul dializat (neurologice,
gastroenterologice, endocrinologice, reumatologice)
. ARDELEANU, I. MITITIUC................................... 324
Capitolul 21
Probleme psihologice, psihiatrice i sociale ale
pacientului dializat. Calitatea vieii.
S. HOGA, Al. TAMOC, M. DONCIU ....................... 354
Capitolul 22
Supravieuirea n dializa cronic.
L. VORONEANU, A. COVIC ....................................... 364
PARTEA V
CATEGORII SPECIALE DE PACIENI DIALIZAI
Capitolul 23
Pacientul pediatric
A. BIZO ....................................................................... 386
Capitolul 24
Pacientul geriatric
G. VEISA, M. APETRII............................................... 380
Capitolul 25
Pacientul diabetic
I. NISTOR, C. SERAFINCEANU ................................ 399
PARTEA VI
TRATAMENTUL DE SUBSTITUIE RENAL N
ROMNIA
Capitolul 26
Tratamentul de substituie renal prin dializ n
Romania. Registrul Renal Romn 2012
G.MIRCESCU, L.GRNEA .................................... 408
Capitolul 27
Dializa n Romnia - comparaii internaionale
G.MIRCESCU, L.GRNEA .................................... 426
Cap. 1 - Abordarea clinic a pacientului uremic
CAPITOLUL 1
ABORDAREA CLINIC
A PACIENTULUI UREMIC.
PREGTIREA PACIENTULUI
UREMIC
PENTRU INIIEREA DIALIZEI
1.1. INTRODUCERE
boala cronic de rinichi (BCR) este un sindrom clinic
consecin a reducerii progresive i ireversibile a funciilor
excretorie i homeostatic a rinichilor
simptomele i manifestrile clinice sunt non-specifice
BCR poate fi dificil de diagnosticat
diagnosticul precoce i specific este cu att mai
important cu ct acesta permite instituirea msurilor
efective de tratament chiar de la debut
pacienii cu BCR prezint un risc crescut att pentru
progresia ctre boala renal cronic stadiul terminal
(BRCT), ct i pentru morbiditatea i mortalitatea
cardiovascular
- cei mai importani factori asociai cu riscul crescut
de BCR:
diabetul zaharat
hipertensiunea arterial
- factori de risc adiionali:
bolile autoimune,
infeciile sistemice cronice,
infeciile de tract urinar,
obstrucia tractului urinar,
cancerul,
1
Cap. 1 - Abordarea clinic a pacientului uremic
Pacientul cu BRCT
deteriorare a strii generale cu cca 6 luni anterior (relatat
de anturaj) manifestat prin dispnee, anorexie, prurit i
nicturie
aceti pacieni pot fi n com, pot declana crize
paroxistice sau pot prezenta asterixis
tegumentele: escoriaii datorit pruritului intens, purpur
sau descuamare furfuracee
presiunea arterial crescut
hemoragii sau exsudate papilare
oc apexian deplasat lateral
frectura pericardic deseori la auscultaie
ralurile crepitante la bazele pulmonare
edeme generalizate facial, presacrat, gambier
halena tipic uremic cu miros de amoniac.
2
Cap. 1 - Abordarea clinic a pacientului uremic
3
Cap. 1 - Abordarea clinic a pacientului uremic
4
Cap. 1 - Abordarea clinic a pacientului uremic
Anomalii:
hiperparatiroidismul secundar
retenia de fosfai i acidoza metabolic - prezente de la o
scdere a RFG sub 25 ml/min
hiperfosfatemia - factor independent de morbi-
mortalitate cardiovascular la pacienii uremici
hipocalcemie.
Creterea marcat a calciului i fosforului seric, ca i
creterea produsului fosfo-calcic > 55 mg2/dl2, sunt
predictori importani ai calcificrilor coronariene.
Clinic:
iniial, manifestrile clinice sunt absente
ulterior: astenie muscular, dureri osoase spontane sau la
compresie, deformri osoase, fracturi spontane i
ntrzierea creterii
manifestri datorate calcificrilor ectopice (periartrite,
prurit cutanat, tulburri de conducere intramiocardic,
tulburri de ventilaie i perfuzie)
tulburri gonadale: la brbai - impotena, oligospermia
i ginecomastia; la femei - dismenoreea i metroragiile;
iar la ambele sexe scderea libidoului i sterilitatea
tulburri ale metabolismului glucidic: toleran sczut la
5
Cap. 1 - Abordarea clinic a pacientului uremic
6
Cap. 1 - Abordarea clinic a pacientului uremic
Clinic
GENERALE
- astenie, slbiciune - anemie + acizi metabolici
reinui
- hipotermie - termogenez sczut datori-
t scderii Na+-K+-ATP-azei
CUTANATE
- paloare - anemie
- prurit - hiperparatiroidism
- chiciur uremic - retenie de uree
MUCOASE
- epistaxis, sngerri mucoase - disfuncie trombocitar
produs de toxinele uremice
i, mai ales, de acidul
guanidino-succinic
CUTANEO-MUCOASE
- edeme faciale dimineaa, la trezire - retenie de sodiu i ap
i gambiere seara, la culcare
UNGHII
- semn Terry - arc distal de culoare maronie
la nivelul unghiilor, prezent
la 35% dintre bolnavii cu BRCT
MUSCULAR
- crampe nocturne la membrele - neuropatia uremic
inferioare
- parestezii, disetezii
ARTICULAR
- artrite, periartrite, atac de pseudogut - hiperparatiroidism secundar
- osteodistrofia renal
RESPIRATOR
- dispnee de tip Kussmaul - acidoz
- respiraia periodic Cheyne-Stokes - plmn uremic
- edem pulmonar acut
SUGHI - contracturi ale diafragmei
datorit hipocalcemiei
DIGESTIV
- tulburri ale gustului - retenie toxine uremice
- grea, vrsturi, diaree
- hemoragii digestive
- insuficien pancreatic
- alterri ale funciilor metabolice
- hepatite virale B
CARDIOVASCULAR
- dureri precordiale, frecturi pericardice - pericardit
- suflu sistolic - anemie
7
Cap. 1 - Abordarea clinic a pacientului uremic
8
Cap. 2 - Alegerea modalitii de dializ
CAPITOLUL 2
ALEGEREA MODALITII
DE DIALIZ
Stadiul 5 al bolii cronice de rinichi (BCR) reprezint o
problem major de sntate public pe plan mondial.
Modalitile de tratament includ dializa, transplantul renal i
terapia suportiv nondialitic (conservatoare).
Supravieuirea medie prin terapia conservatoare
pentru stadiul final al afectrii renale este de 6 12 luni.
Pentru o anumit categorie de pacieni, n mod particular
vrstnicii i cei cu cardiopatie ischemic cronic, aceast
perioad poate fi egal sau chiar mai mare dect
supravieuirea n dializ. Dializa prelungete n mod obinuit
supravieuirea, dar poate crea o povar suplimentar att
pentru pacient, ct i pentru familiile acestora. Decizia de a
iniia dializa implic deci o evaluare att a dovezilor
medicale existente, ct i a preferenelor pacienilor.
Aproximativ 11% din pacienii dializai pe plan
mondial sunt tratai prin dializ peritoneal (DP), cu o proporie
mai mare n rile n curs de dezvoltare dect n cele
dezvoltate. Circa 2,5% din pacienii cu BCR stadiul terminal
sunt transplantai ca tratament iniial al afectrii renale.
Hemodializa (HD) este n general mai scump dect DP.
Selecia modalitii de dializ este influenat de un
numr de raiuni precum disponibilitatea, comorbiditile,
diferii factori socioeconomici i legai de centrele de dializ,
situaia locativ, metoda de rambursare a medicilor i
abilitatea de a tolera schimburile volemice.
Recent, grupul European Renal Best Practice
(ERBP) a publicat o serie de recomandri n ceea ce privete
alegerea modalitii de dializ, ce vor fi detaliate n cele ce
urmeaz.
9
Cap. 2 - Alegerea modalitii de dializ
10
Cap. 2 - Alegerea modalitii de dializ
11
Cap. 2 - Alegerea modalitii de dializ
12
Cap. 2 - Alegerea modalitii de dializ
13
Cap. 2 - Alegerea modalitii de dializ
14
Cap. 2 - Alegerea modalitii de dializ
Bibliografie selectiv
15
Cap. 3 - Accesul vascular temporar
CAPITOLUL 3
ACCESUL VASCULAR
TEMPORAR.
CATETERUL VENOS CENTRAL.
ACCESUL VASCULAR
PERMANENT.
CATETERUL DE DIALIZ
PERITONEAL
3.1. INTRODUCERE
Necesitatea accesului vascular la pacienii cu insuficien
renal poate fi temporar sau permanent. Utilitatea unui
acces temporar poate varia de la cteva ore (pentru o singur
sedin de dializ n cazul unor intoxicaii acute) la cteva
luni (pn la maturarea fistulei arterio-venoase). Accesul
vascular temporar este asigurat de inseria unui cateter ntr-o
ven mare (jugulara intern, subclavie, femural).
16
Cap. 3 - Accesul vascular temporar
18
Cap. 3 - Accesul vascular temporar
19
Cap. 3 - Accesul vascular temporar
3.6. INTRODUCERE
Cele 3 tipuri de acces vascular permanent (AVP) sunt:
fistula arterio-venoas nativ (FAV),
proteza vascular arterio-venoas cu material sintetic,
cateterul tunelizat.
n prezent, FAV este considerat modalitatea optim
de AVP la pacientul hemodializat cronic.
Accesul vascular ideal ar trebui s ndeplineasc
urmtoarele criterii (Maya AJKD 2008):
s fie facil de creat/inserat;
s fie utilizabil imediat;
s ofere un flux sangvin mare, care s permit o dializ adecvat;
s posede o paten (supravieuire) ndelungat;
s se asocieze cu o rat redus a complicaiilor.
AVP n practica medical modern implic:
planificarea adecvat a crerii/reviziei accesului vascular;
colaborarea strns ntre nefrologi, chirurgi vasculari,
radiologi i personalul din centrul de dializ;
monitorizarea atent i intervenia prompt n caz de
complicaii ale AVP;
crearea unei baze de date computerizate asupra situaiei
accesurilor vasculare;
crearea unei liste de ateptare computerizate, pentru
facilitarea programrilor la FAV, programarea pacienilor
efectundu-se n funcie de vechimea pe list, de comor-
biditile asociate, rata de declin a funciei renale i nu n
ultimul rnd n funcie de disponibilitile centrului de
chirurgie vascular.
Esenial este instruirea pacientului asupra
interzicerii puncionrii n scop terapeutic sau diagnostic a
membrului superior non-dominant.
21
Cap. 3 - Accesul vascular temporar
22
Cap. 3 - Accesul vascular temporar
23
Cap. 3 - Accesul vascular temporar
24
Cap. 3 - Accesul vascular temporar
25
Cap. 3 - Accesul vascular temporar
Bibliografie selectiv
28
Cap. 4 - Dializa adecvat
CAPITOLUL 4
DIALIZA ADECVAT
29
Cap. 4 - Dializa adecvat
30
Cap. 4 - Dializa adecvat
31
Cap. 4 - Dializa adecvat
32
Cap. 4 - Dializa adecvat
33
Cap. 4 - Dializa adecvat
34
Cap. 4 - Dializa adecvat
4.6. NUTRIIA
Malnutriia proteino-caloric se ntlnete frecvent la
pacienii cu DP i este un factor de risc important pentru
complicaii, n special cardiovasculare, i pentru mortalitate.
Cauzele malnutriiei sunt multiple: anorexia, inflamaia,
dializa inadecvat, acidoza metabolic, perturbarea
anabolismului proteic, gastropareza, alte comorbiditi,
probleme socio-economice.
Starea de nutriie a pacienilor trebuie evaluat
periodic (cel puin odat la fiecare 3 luni), att de ctre
medicul nefrolog, ct i de ctre un dietetician i ali membri
ai echipei de ngrijire (asistent medical, asistent social).
Metodele de evaluare pot include: examenul fizic, ancheta
alimentar, indicele de mas corporal, echivalentul proteic
al azotului aparent (nPNA), evaluarea subiectiv global
(SGA), albumina i prealbumina serice.
35
Cap. 4 - Dializa adecvat
36
Cap. 4 - Dializa adecvat
Bibliografie selectiv
1. Blake PG, Bargman JM, Brimble KS et al; Canadian
Society of Nephrology Work Group on Adequacy of
Peritoneal Dialysis. Clinical Practice Guidelines and
Recommendations on Peritoneal Dialysis Adequacy
2011. Perit Dial Int 2011; 31(2):218-39
2. Dombros N, Dratwa M, Feriani M et al; EBPG Expert
Group on Peritoneal Dialysis. European best practice
guidelines for peritoneal dialysis. 7 Adequacy of
peritoneal dialysis. Nephrol Dial Transplant 2005; 20
Suppl 9:ix24-ix27
3. Lo WK, Bargman JM, Burkart J et al; ISPD Adequacy of
Peritoneal Dialysis Working Group. Guideline on targets
for solute and fluid removal in adult patients on chronic
peritoneal dialysis. Perit Dial Int 2006; 26(5):520-2
4. Ryckelynck JP, Ficheux M, Castrale C, Henri P,
Lobbedez T. Adequacy in peritoneal dialysis. Contrib
Nephrol 2012; 178:195-199
5. Woodrow G, Davies S. Renal Association Clinical
Practice Guideline on peritoneal dialysis. Nephron Clin
Pract 2011; 118(Suppl 1):c287-310
6. Yalavarthy R, Teitelbaum I. Peritoneal dialysis
adequacy: not just small-solute clearance. Adv Perit Dial
2008; 24:99-103
37
Cap. 5 - Aparatul de dializ
CAPITOLUL 5
APARATUL DE DIALIZ.
PRINCIPIILE HEMODIALIZEI
5.1.1. Difuzia
Reprezint principalul mecanism de epurare a toxinelor
n timpul dializei
Const n micarea solviilor dintr-un compartiment n
altul, bazndu-se pe gradientul de concentraie dintre
38
Cap. 5 - Aparatul de dializ
39
Cap. 5 - Aparatul de dializ
5.1.2. Ultrafiltrarea
se bazeaz pe observaia c moleculele de ap pot s
traverseze toate membranele semipermeabile dat fiind
dimensiunea lor mic;
are loc atunci cnd apa, sub aciunea unei fore
hidrostatice sau osmotice, este mpins prin membran.
Acei solvii care pot trece prin porii membranei sunt
transportai odat cu apa, pasiv.
40
Cap. 5 - Aparatul de dializ
41
Cap. 5 - Aparatul de dializ
42
Cap. 5 - Aparatul de dializ
5.2.2.1. Sodiul
Concentraia sodiului n dializant joac un rol esenial n
asigurarea stabilitii hemodinamice n timpul edinei de
hemodializ. Practica curent este de a prescrie un dializat cu
o concentraie a sodiului ct mai apropiat de cea plasmatic
a pacientului. Pentru evitarea hipotensiunii intra-dialitice, se
poate prescrie uneori un dializat cu sodiu crescut, acesta
putnd ns favoriza setea, cu creterea astfel a sporului de
greutate interdialitic.
5.2.2.2. Potasiul
n ceea de privete potasiul, n general se folosete o soluie
de dializ cu 2 mEq /l de K, o concentraie considerat
optim pentru evitarea hiperpotasemiei. La pacienii cu un
potasiu normal anterior dializei, acest tip de soluie poate induce
hipokaliemie ce poate determina tulburri de ritm. n cazul n
care nu este disponibil o alt soluie cu concentraie mai
mare de potasiu, se poate recurge la administrarea direct de
potasiu intravenos, cu controlul strict al kaliemiei i
monitorizare electrocardiografic.
5.2.2.3. Bicarbonatul
Reprezint soluia-tampon cea mai frecvent utilizat,
nlocuind acetatul, deoarece utilizarea acestuia din urm poate
induce instabilitate cardio-vascular. n majoritatea cazurilor,
43
Cap. 5 - Aparatul de dializ
5.2.2.4. Temperatura
Temperatura dializantului este un alt element modificabil,
aceasta putnd varia ntre 35,5 i 37 grade Celsius. n general
n timpul edinei de dializ temperatura corpului tinde s
creasc datorit vasoconstriciei periferice reflexe secundare
depleiei volemice intradilitice. Creterea temperaturii poate
induce hipotensiune arterial ce poate fi combtut prin
scderea temperaturii dializatului. n caz de hipertensiune
arterial, se poate crete temperatura dializatului cu crearea
astfel a unei vasodilataii periferice.
45
Cap. 5 - Aparatul de dializ
47
Cap. 5 - Aparatul de dializ
Bibliografie selectiv
48
Cap. 6 - Strategii de anticoagulare n hemodializ
CAPITOLUL 6
STRATEGII
DE ANTICOAGULARE
N HEMODIALIZ
6.1.1. HD fr heparin
HD fr heparin se utilizeaz la pacienii cu risc crescut
de sngerare. Protocolul se bazeaz pe tratarea dializorului i
a liniilor cu ser fiziologic (1l, coninnd 2.000-5.000 UI
heparin). Soluia salin heparinizat este eliminat din liniile
extracorporeale nainte de conectarea pacientului. Fluxul prin
50
Cap. 6 - Strategii de anticoagulare n hemodializ
51
Cap. 6 - Strategii de anticoagulare n hemodializ
53
UI anti-Xa/0,4 ml 6.000 UI
anti-Xa/0,6 ml 8.000 UI anti-
Xa/0,8 ml
3 Nadroparin 2.850 UI anti-Xa / 0.3 ml <50 kg 2.850 anti Xa UI la nceputul edinei de HD
(Fraxiparine) 3.800 UI anti-Xa / 0.4 ml 50-69 kg 3.800 anti Xa UI
5.700UI anti-Xa / 0.6 ml >70 kg 5.700 anti Xa UI la nceputul edinei de HD
7.600UI anti-Xa / 0.8 ml
4 Tinzaprin 3.500 UI Xa / 0,35 ml 4.500 UI 4.500 UI anti-factor Xa doz unic, la nceputul edinei de HD;
(Innohep) Xa / 0,45 ml 10.000 UI Xa / Se crete cu 500 UI dac se trombozeaz liniile;
0,5 ml 14.000 UI Xa / 0,7 ml Se scade cu 500 UI dac la sfritul HD apare sngerare prelungit la nivelul FAV.
18.000 UI Xa / 0,9 ml
Cap. 6 - Strategii de anticoagulare n hemodializ
54
Cap. 6 - Strategii de anticoagulare n hemodializ
55
Cap. 7 - Complicaii intradialitice
CAPITOLUL 7
COMPLICAII INTRADIALITICE
56
Cap. 7 - Complicaii intradialitice
57
Cap. 7 - Complicaii intradialitice
58
Cap. 7 - Complicaii intradialitice
59
Cap. 7 - Complicaii intradialitice
60
Cap. 7 - Complicaii intradialitice
61
Cap. 7 - Complicaii intradialitice
62
Cap. 7 - Complicaii intradialitice
63
Cap. 7 - Complicaii intradialitice
7.3.1. Tratament
Prima msur este reprezentat de tratamentul hTAID. Uilizarea
antiermeticelor (de ex. metoclopramid 5-10 mg i.v.) este
indicat n cazurile refractare (nelegate de hemodinamic).
n condiii de hipotensiune arterial asociat cu abolirea
contientei, exist riscul de aspiraie pulmonar (pneumonie
cu anaerobi).
64
Cap. 7 - Complicaii intradialitice
65
Cap. 7 - Complicaii intradialitice
7.6.3. Tratament
Se clampeaz de urgen liniile sangvine i se oprete
dializa. Sngele din sistemul extracorporeal (foarte bogat n
potasiu) nu va fi re-infuzat, se recolteaz de urgen
hemoleucogram, electrolii, bilirubin; se efectueaz ECG
la patul pacientului. Numrarea reticulocitelor, determinarea
haptoglobinei, a nivelului seric al LDH-ului i al
methemoglobinemiei sunt extrem de utile. Se va face
tratamentul de urgen al hiperkaliemiei. Trebuie luat n
considerare efectuarea ulterioar a unei edine de HD pentru
hiperkaliemie, dac pot fi evitate condiiile care au dus la
hemoliza acut. Analiza biochimic a lichidului de dializ
66
Cap. 7 - Complicaii intradialitice
7.7.1. Tratament
Tratamentul imediat const n clamparea liniei venoase i
oprirea pompei sanguine urmat de aezarea pacientului n
decubit lateral stng cu trunchiul i capul nclinat n jos. n
continuare trebuie asigurat un tratament complex de susinere
cardio-respiratorie ce include administrarea de oxigen 100%
pe masca nazal sau sonda de intubaie oro-traheal.
67
Cap. 7 - Complicaii intradialitice
7.8.1. Management
ameliorarea eficienei dializei;
utilizarea medicaiei antihistaminice pentru tratamentul
simptomatic este deseori eficient;
hidratarea pielii;
utilizarea luminii ultraviolete (UVB) amelioreaz net
prurigo-ul uremic;
corecia adecvat a parametrilor metabolismului mineral;
nu sunt nc date clare n ceea ce privete efectele
benefice ale dializei prelungite, ale dializoarelor de tip
high-fiux (versus low-flux), unguentelor cu tacrolimus
(costisitoare), gabapentinei sau eritropoietinei asupra
pruritului uremic.
68
Cap. 7 - Complicaii intradialitice
69
Cap. 7 - Complicaii intradialitice
70
Cap. 7 - Complicaii intradialitice
7.11.1.1. Etiologia
Etiologia reaciilor anafilactice intradialitice este complex:
contaminarea masiv a lichidului de dializ cu bacterii i
endotoxine poate determina reacii de tip A (nsoite de
febr i frisoane) n primele minute de la iniierea dializei;
foarte rar, heparina utilizat pentru meninerea
hipocoagulabilitii sistemului extracorporeal poate
determina reacii de tip anafilactoid; aceast posibilitate
va fi luat n calcul n cazul persistenei simptoma-
tologiei dup schimbarea dializorului i excluderea
contaminrii bii de dializ. n acest caz se va utiliza
dializa fr heparin (vezi capitolul Strategii de
anticoagulare n hemodializ). Heparina cu greutate
molecular mic d reacii asemntoare (sensibilizare
ncruciat) la muli dintre pacienii alergici la heparin.
Utilizarea heparinoizilor la aceti bolnavi se va face cu
mare pruden, la cazuri selecionate;
multe cazuri descrise n literatur s-au datorat
etilenoxidului utilizat la resterilizarea dializoarelor
(metod proscris n Romnia);
activarea sistemului complement prin unele tipuri de
dializoare a fost rareori incriminat n declanarea
reaciilor anafilactice de tip A;
unii pacieni atopici cu eozinofilie uoar sau moderat
pot prezenta reacii de tip A. Cauza pare a fi
degranularea brusc a eozinofilelor cu eliberarea masiv
de mediatori vasodilatatori i bronhoconstrictori.
7.11.1.2. Tratament
Apariia unei reacii anafilactice de tip A impune oprirea
imediat a edinei de HD. Se vor clampa liniile sangvine,
evitndu-se ntoarcerea sngelui la pacient. Se instituie de
urgen msuri de resuscitare, funcie de situaia clinic a
pacientului. Poate fi necesar administrarea parenteral de
catecolamine, antihistaminice i corticosteroizi.
71
Cap. 7 - Complicaii intradialitice
7.11.1.3. Prevenia
Se vor evita toate cauzele incriminate n declasarea reaciilor
de tip A. Verificarea sistematic a puritii lichidului de
dializ este obligatorie. Splarea adecvat a sistemului
extracorporeal naintea edinei de HD este esenial pentru
ndeprtarea eventualilor alergeni. La pacienii cu istoric de
alergie la dializoare sterilizate cu etilenoxid, se vor utiliza
filtre (i linii venoase) sterilizate cu abur sau raze gamma. La
pacienii cu reacii anafilactoide minore persistente se va lua
n calcul administrarea imediat naintea edinei de HD a
unui antihistaminic. Se va revizui modalitatea de
anticoagulare, precum i tipul de medicaie administrat
pacientului att parenteral, ct i per os. Va fi luat n calcul
i o alergie la materialul sanitar (latex, leucoplast etc).
7.11.2.1. Tratament
Terapia reaciilor de tip B este simptomatic. Este indicat
administrarea oxigenului pe masc. Se va efectua
electrocardiograma i se vor determina enzimele miocardice
(troponina T sau I), n vederea excluderii unui sindrom
coronarian acut. De regul, dializa nu se va ntrerupe, avnd
n vedere remiterea relativ rapid a simptomatologiei n
majoritatea cazurilor. Preventiv, la edina urmtoare de HD
va fi utilizat un alt tip de dializor, cu urmrirea atent a
eventualei simptomatologii intradialitice.
72
Cap. 7 - Complicaii intradialitice
7.12.1. Etiologia
Etiologia aritmiilor intradialitice este multifactorial:
stresul psiho-emoional provocat de dializ;
boli cardiovasculare (hipertrofia ventricular stng,
insuficiena cardiac, valvulopatiile, pericardita);
anemia sever sau hipoxemia;
schimburile rapide intradialitice de fluide sau de
electrolii (n special potasiu, calciu, magneziu);
reducerea nivelului seric al unor medicamente
antiaritmice n timpul dializei;
aritmiile legate de tratamentul digitalic;
infecii intercurente;
7.12.2. Management
Msurile generale cuprind administrarea de oxigenoterapie,
electrocardiograma n urgen, dozarea electroliilor serici,
medicaie antiaritmic i spitalizare.
Fibrilaia atrial reprezint tulburarea de ritm cea mai
frecvent ntlnit n timpul edinei de hemodializ fiind
favorizat de hipokaliemie, anemie sau infeciile
intercurente. Tratamentul cuprinde dou obiective:
nlturarea factorului favorizant;
controlul frecvenei sau restabilirea ritmului sinusal cu
beta-blocante, calcium blocante non-dihidropiridinice
sau amiodarona. Administrarea digitalei este de obicei
evitat n timpul edinei de dializ datorit riscului de
hipokaliemie concomitent ce poate favoriza un efect
pro-aritmic al digoxinului.
Aritmiile ventriculare sunt i ele frecvente, prezena
acestora impunnd eliminarea posibililor factori favorizani
(hipokaliemia, efect proaritmic al unor medicamente: ex.
73
Cap. 7 - Complicaii intradialitice
7.13.2. Etiologie:
pericardita uremic sau pericardita asociat dializei
ineficiente;
pericardita viral (ex.: citomegalovirus) sau alte cauze
infecioase (ex.: tuberculoza);
post-infarct de miocard (sdr. Dressler);
pericardita paraneoplazic.
7.13.3. Management
Att n cazul pericarditei uremice, ct i a pericarditei
asociate dializei, primul pas const n evaluarea stabilitii
hemodinamice i a cantitii de lichid pericardic existent, care
vor ghida conduita terapeutic ulterioar. Tamponada pericardic
reprezint o urgen ce impune pericardiostomie sub-
xifoidian, pericardiocentez sau pericardiectomie i
fereastr pericardic. (vezi capitolul Pericardita la
pacientul n stadiul uremic).
74
Cap. 7 - Complicaii intradialitice
7.14. CONVULSIILE
Convulsiile intradialitice pot fi consecina:
dezechilibrului de dializ (vezi mai sus);
tulburrilor hidroelectrolitice majore (n special hipo- i
hipernatremia sever);
unei crize hipertensive dar i hipotensiunii severe;
hipoglicemiei;
epilepsiei preexistente;
accidentelor vasculare cerebrale hemoragice/ischemice;
proceselor expansive intra-craniene;
efectelor adverse medicamentoase (ex.: supradozajul
cefalosporinelor);
sevrajul etanolic.
7.15.1. Cauzele
Cauzele acestui fenomen rezid aparent, n apariia a dou
fenomene:
hipoventilaia: n cursul dializei cu acetat ca baz-
tampon, sngele cedeaz CO2 lichidului de dializ;
adaptativ se instaleaz hipoventilaia, ceea ce menine
nivelul CO2 n snge, ns determin hipoxemie. Dializa
modern, cu bicarbonat n loc de acetat, se nsoete de
niveluri crescute ale presiunii pariale ale CO2, ca
urmare, nu determin hipocapnie. Odat cu utilizarea
75
Cap. 7 - Complicaii intradialitice
7.15.2. Tratament
De regul, nu este necesar un tratament specific.
Administrarea oxigenului intradialitic poate fi necesar la
pacienii cu afeciuni pulmonare i sau cardiace preexistente,
att n scop curativ, ct i pentru prevenia episoadelor
hipoxemice. La pacienii cu antecedente de hipoxemie se
prefer dializoarele moderne, sintetice; se vor evita
concentraiile mari de bicarbonat n lichidul de dializ.
7.16.1.2. Simptome:
sngele din circuitul extracorporeal devine mai nchis la
culoare;
prezena cheagurilor de fibrin;
creterea presiunii arteriale la mai mult de 200 mmHg;
dac doar dializorul este coagulat va scdea presiunea
venoas;
dac coagularea intereseaz i linia venoas, va crete
presiunea venoas.
76
Cap. 7 - Complicaii intradialitice
7.16.1.3. Management
Managementul presupune ajustarea dozei de anticoagulant,
reducerea dozei/oprirea tratamentului cu eritropoietin n caz
de creteri ale hematocritului i asigurarea unui abord
vascular adecvat- cateter/fistul arterio-venoas funcionale,
fistuline de calibru adecvat.
7.16.2.1. Cauze:
puncionarea frecvent a aceleiai zone sau prea aproape
de zona puncionat anterior care nu s-a cicatrizat;
puncionarea la nivelul unei dilataii anevrismale;
heparinizarea excesiv;
strile de hipocoagulabilitate;
manipularea excesiv a acului de puncie;
stenoza la nivelul fistulei arterio-venoase.
7.16.2.2. Managementul
Managementul impune evaluare clinic atent ct i
imagistic pentru a exclude o eventual stenoz la nivelul
compartimentului venos al fistulei arterio-venoase. De
asemenea trebuie reevaluat doza de anticoagulant precum i
eventualele stri de hipocoagulabilitate ale pacientului.
77
Cap. 7 - Complicaii intradialitice
Bibliografie selectiv
78
Cap. 7 - Complicaii intradialitice
79
Cap. 8 - Hemofiltrarea i hemodiafiltrarea
CAPITOLUL 8
HEMOFILTRAREA
I HEMODIAFILTRAREA.
HD NECONVENIONAL
(NOCTURN, ZILNIC,
PRELUNGIT)
81
Cap. 8 - Hemofiltrarea i hemodiafiltrarea
Hemofiltrarea
Prin HF, fluidul este extras cu ajutorul unei presiuni
transmembranare mari create de aparatul de dializ, iar
soluia de substituie este introdus intravenos la un volum
egal minus volumul dorit pentru eliminare. Clearance-ul unui
solvit prin aceast metod este dat de volumul de ultrafiltrare
i de coeficientul de selecie. Cum acest coeficient este egal
cu 1 pentru moleculele cu greutate molecular mic nelegate
de proteine, cleareance-ul acestor molecule este egal cu
volumul de ultrafiltrare (vezi i capitolul Principiile
fiziologice i eficiena dializei). Dei HF este eficient n
eliminarea toxinelor cu greutate molecular mai mare, este
mai puin eficient n eliminarea celor mici deoarece este
restricionat de volumul de ultrafiltrare.
Membranele cu o curb a coeficientului de selecie
similar cu cea a membranei bazale glomerulare (cu un
profil de scdere abrupt i o limit chiar sub dimensiunea
albuminei) sunt ideale pentru hemodiafiltrare (vezi figura 1).
82
Cap. 8 - Hemofiltrarea i hemodiafiltrarea
Hemodiafiltrarea
Este o combinaie ntre HD i HF. Dei eliminarea solviilor
este mai puin eficient prin HF, prin folosirea unui volum
de schimb mai mare se epureaz o cantitate mai mare de
toxine. Astfel, odat cu adugarea componentei de difuzie se
crete i eliminarea solviilor cu greutate molecular mic.
Dei difuzia i convecia au loc simultan, efectul lor nu este
doar unul aditiv, deoarece se influeneaz reciproc. Difuzia
reduce concentraia solviilor mici, lsnd o cantitate mai
mic pentru convecie, iar convecia reduce debitul sanguin
i deci fora conductoare a difuziei. Deci, ultrafiltrarea are
un efect limitat asupra moleculelor mici, fiind de o
importan din ce n ce mai mare pentru eliminarea
moleculelor cu greutate progresiv mai mare (vezi figura 2).
Postdiluie
Prin aceast metod, volumul de ultrafiltrare este limitat de
hemoconcentraia ce rezult, fiind necesar astfel un debit
sanguin ridicat. Pentru a evita hemoconcentrarea extrem, ce
poate duce la coagularea sistemului, fracia de filtrare
83
Cap. 8 - Hemofiltrarea i hemodiafiltrarea
Prediluie
Principalul dezavantaj al acestei metode este o scdere a
clearance-ului toxinelor, datorit infuziei soluiei de substituie
nainte dializorului i scderea concentraiei consecutiv a
acestora. Deci la volume de ultrafiltrare egale, postdiluia
este superioar prediluiei n eliminarea solviilor, n
principal moleculele mijlocii i cu greutate molecular mare.
Volumul de ultrafiltrare poate ajunge pe parcursul unei
edinte pn la 60 100 litri.
Pentru a ajunge la un clearance echivalent, este
necesar o cantitate de lichid de substituie dubl i debite
ale soluiei de substituie > 200 ml/min.
Dintre avantajele prediluiei trebuie menionate lipsa
restriciei volumului de ultrafiltrare, evitarea unor presiuni
transmembranare crescute i a hemoconcentraiei.
Mid-dilution
Combinarea pre i postdiluiei valorific avantajele i evit
dezavantajele celor dou metode. Se bazeaz pe un hemo-
diafiltru cu design special ce permite infuzia soluiei la
jumtatea sa, ntre dou mnunchiuri separate de fibre.
Alegerea metodei
O abordare general este de a folosi prediluia n HF i a
postdiluiei n HDF. Se ncearc astfel maximizarea
volumelor de lichid schimbate n ambele cazuri.
Hemofiltrare
Ca o regul simpl de prescriere a lichidului de substituie n
84
Cap. 8 - Hemofiltrarea i hemodiafiltrarea
Hemodiafiltrare
Pompa de snge trebuie s poat atinge debite de pna la 500
ml/min, n timp ce dializatul, produs la un debit obinuit de
500 ml/min, poate fi produs pn la un debit de 1000
ml/min. Debitele uzuale de infuzie ale lichidului de
substituie sunt de 100 ml/min (24 litri la o sesiune de 4 ore)
atunci cnd se folosete postdiluia i de 200 ml/min (48 litri
per sesiune) cnd se utilizeaz prediluia. Debitul de infuzie
poate fi setat funcie de debitul sanguin, pentru a reduce
fracia de filtrare (vezi i mai sus). O regul simpl este de a
seta debitul de infuzie la o treime din debitul sanguin
pentru postdiluie i la o jumtate din debitul sanguin
pentru prediluie.
HDF clasic
Este caracterizat de utilizarea unui fluid de substituie extern
furnizat ca o soluie steril n pungi de plastic (vezi figura 3).
85
Cap. 8 - Hemofiltrarea i hemodiafiltrarea
HDF on-line
Aceast metod folosete o soluie de substituie preparat ca
parte integral a terapiei, la un volum de substituie
nelimitat. Lichidul de substituie este extras din lichidul de
dializ ultrapur produs (vezi figura 3).
La acest moment reprezint metoda preferat pentru
HDF, nlocuind cu succes HDF clasic. Se estimeaz c
aproximativ 10% din pacienii dializai n Europa de Vest
sunt tratai prin aceast variant.
86
Cap. 8 - Hemofiltrarea i hemodiafiltrarea
8.1.2.6. Anticoagularea
Ambele metode au ca rezultat creterea activitii procoa-
gulante comparativ cu hemodializa standard. Administrarea
heparinei nefracionate sau cu greutate molecular mic la
nivelul liniei arteriale are ca rezultat pierderea semnificativ
a heparinei, deoarece aceste metode epureaz eficient aceste
molecule. Pierderea important a bolusului iniial (> 50%
pentru heparina nefracionat i > 80% pentru heparina cu
greutate molecular mic) poate duce la o anticoagulare
ineficient. Astfel, bolusul iniial trebuie administrat pe linia
venoas i lsat s se amestece cu sngele pacientului timp
de 3-5 minute naintea iniierii edinei.
8.1.3.2. Supravieuirea
Pn recent, existau o serie de controverse legate de
potenialele beneficii ale HDF n reducerea mortalitii, doar
studii retrospective, observaionale sugerau c HDF poate
mbunti supravieuirea pacienilor. Trei studii randomizate,
publicate n ultimul an, au adus date noi n legatur cu acest
subiect.
n primul din ele (CONTRAST), 714 pacieni
prevaleni au fost randomizai n dou grupuri, HDF sau HD
low-flux. Dup o perioad de urmrire de 3 ani, nu s-a
obiectivat nicio diferen n ceea ce privete supravieuirea
ntre cele dou grupuri. Alt doilea studiu (Turkish OL-HDF
Study) a evaluat 782 de pacieni, comparnd HDF cu HD
high-flux. Nici n acest studiu mortalitatea nu a fost
influenat de tipul de tipul de tratament efectuat.
Totui, n analiza post-hoc, ambele studii
demonstreaz c volumul de ultrafiltrare pare s reprezinte
principala int terapeutic. Astfel, s-a observat o reducere a
mortalitii cu 39% i 46% la pacienii cu volume de
ultrafiltrarea crescute (>22 L/sesiune n studiul CONTRAST
i >20 L/sesiune n studiul Turkish OL-HDF).
Cel de-al treilea studiu (ESHOL), difer de cele
dou anterioare prin aceea c Maduell et al. au acordat o
atenie deosebit atingerii unor volume convective mai mari.
Analiza primar demonstreaz o reducere a mortalitii cu
30% n grupul HDF comparativ cu HD high-flux. Cele mai
87
Cap. 8 - Hemofiltrarea i hemodiafiltrarea
Tensiunea arterial
Dei se credea iniial c prin aceste tehnici se obine un
control mai bun al valorilor tensionale, datele actuale nu
susin acest fapt. n studiul ESHOL nici tensiunea arterial
sistolic, nici cea diastolic, att pre-dializ, ct i post-
dializ nu a fost diferit ntre cele dou grupuri.
88
Cap. 8 - Hemofiltrarea i hemodiafiltrarea
Hipertrofia cardiac
Nu exist date care ateste regresia hipertrofiei ventriculare
stngi prin utilizarea conveciei. Unele date arat n schimb o
ameliorare a indicelui de mas al ventriculului stng prin
folosirea HDF zilnice, sugernd c acest beneficiu s-ar datora
creterii frecvenei edinelor, nu creterii cantitii de ultrafiltrat.
8.1.3.5. Anemia
Efectul asupra anemiei este controversat. Folosirea dializatului
ultrapur, prin modificarea profilului citokinic, ar putea s scad
rezistena la eritropoetin. Se speculeaz c la obinerea
acestui efectul pozitiv contribuie i eliminarea unor inhibitori
ai eritropoezei legai de proteine. n studiul Turkish OL-
HDF s-a observat o reducere a dozelor de eritropoetin n
grupul HDF, fr diferene n ceea ce privete dozele de fier
administrate, saturaia transferinei sau nivelul feritinei serice.
Prin contrast, studiul ESHOL nu demonstreaz niciun
beneficiu n legtura cu tratamentul anemiei n grupul HDF.
8.1.3.6. Nutriia
Malnutriia caloric i/sau proteic este observat la
aproximativ o treime din pacienii dializai. Cteva studii
recente arat c utilizarea membranelor cu flux nalt are un
impact pozitiv asupra statusului nutriional. Albumina seric
are valori crescute la pacienii tratai cu membrane cu flux
nalt, parametrii antropometrici (greutatea uscat i indexul
de mas corporal) prezentnd de asemeni valori
mbuntite. Acestea trebuie coroborate cu o cretere a
ingestiei de proteine, observate prin rata de generare a ureei.
Trebuie recunoscut c aceste efect este rezultatul
combinaiei benefice dintre membranele cu flux nalt i
dializatul ultrapur, cu scderea consecutiv a inflamaiei. n
mod speculativ, i epurarea toxinelor uremice anorexigene
(ex. leptina) poate contribui la obinerea acestui efect.
89
Cap. 8 - Hemofiltrarea i hemodiafiltrarea
8.1.3.8. Amiloidoza
Amilodoza 2-microglobulinemic reprezint una din
complicaiile majore ale dializei ndelungate. Manifestarea
sa cea mai precoce i frecvent este sindromul de tunel
carpian, tulburare ce apare la 50% din pacieni la 10 de ani i
100% la 20 de ani de la iniierea dializei.
Folosirea membranelor cu flux nalt i a dializatului
ultrapur par s reduc incidena amiloidozei cu aproximativ 50%.
90
Cap. 8 - Hemofiltrarea i hemodiafiltrarea
Acute
Sunt observate atunci cnd exist un pasaj masiv prin
membrana de dializ a substanelor pirogene (endotoxinele i
fragmentele lor). Acest pasaj are ca rezultat o reacie
pirogenic sever, putndu-se ajunge pn la oc endotoxic.
Este o reactie exprimat clinic prin febr, hipotensiune
sever, tahicardie, dispnee, cianoz, stare general alterat.
Se pot asocia simptome legate de strile comorbide ale
pacientului (ex. angina pectoral). Febra dispare n cteva
ore. Se poate asocia cu leucopenie. Hemoculturile sunt negative.
Cronice
Apar atunci cnd exist un pasaj redus i/sau repetat al
produilor bacterieni prin membrana de dializ. Aceast
reacie nu are expresie clinic, ns poate induce o stare de
microinflamaie cronic ce poate contribui la complicaiile
cronice ce apar la pacienii dializai pe o perioad ndelungat.
8.2.4. Infrastructura
8.2.4.1. Asigurarea unui mediu de dializ adecvat
Casa trebuie evaluat de un tehnician pentru asigurarea unei
cantiti i caliti adecvate de ap, unei surse de electricitate,
unui spaiu de depozitare suficient i unei igiene bune.
8.2.4.2. Sursa de ap
Pentru purificarea apei sunt utilizate att osmoza invers, ct
i deionizarea. Aceste sisteme au devenit mai compacte i
mai silenioase, putnd fi instalate chiar n dormitorul
pacientului. Pacienii trebuie instruii n procedurile de
ntreinere a sistemelor de ap, incluznd schimbrile
93
Cap. 8 - Hemofiltrarea i hemodiafiltrarea
94
Cap. 8 - Hemofiltrarea i hemodiafiltrarea
8.2.5.1. Catetere
Se poate folosi orice tip de cateter venos. Cateterele venoase
centrale folosite la NHD pot fi prevzute cu cpcele
preperforate, dializa efectundu-se fr desfacerea acestora
(se reduce riscul de embolie gazoas i de infecie).
Pentru a preveni tromboza (n special la NHD), se
utilizeaz doze mici de warfarin, aproximativ 2 mg/zi, meni-
nnd un INR sub 1,5. Atunci cnd totui se trombozeaz,
prin instilarea locala a unui trombolitic (ex. 2 mg alteplase)
pentru mai multe ore, se poate restabili un debit adecvat. Infeciile
sunt relativ rare (aproximativ 0,35 1,5/1000 de zile), rezol-
vndu-se cu tratament antibiotic ghidat dup antibiogram.
8.2.6. Anticoagularea
NHD nu poate fi efectuat fr anticoagulare, n timp ce
SDHD poate fi efectuat fr, dac este necesar. Protocoalele
standard de administrare a heparinei pot fi folosite pentru
oricare din cele dou metode (vezi Capitolul Strategii de
anticoagulare). n prezena trombocitopeniei induse de
heparin s-a folosit cu succes danaparoidul.
95
Cap. 8 - Hemofiltrarea i hemodiafiltrarea
8.2.7.2. NHD
Compoziia iniial a dializatului pentru NHD este urmtoarea:
Sodiu: 140 mmol/l;
Potasiu: 2 2,5 mmol/l;
Bicarbonat: 28 35 mmol/l (n mod obinuit 30 mmol/l);
Calciu: 1,25 2 mmol/l (n mod obinuit 1,6 mmol/l);
Fosfat: 0 1,5 mmol/l (n mod obinuit 0,4 mmol/l).
NHD necesit concentraii mai reduse ale bicarbo-
natului datorit perioadei mai lungi a expunerii la dializat.
Concentraia calciului din dializat se ajusteaz pentru a
menine nivelurile predialitice ale PTH-ului i calciului seric
n limitele recomandate de ghiduri. NHD tinde s fie
hipofosfatemic, permind astfel ntreruperea chelatorilor de
fosfat i liberalizarea dietei. Uneori este necesar chiar
adugarea de fosfat n dializat pentru a putea menine
concentraiile pre i postdialitice n limitele normale.
96
Cap. 8 - Hemofiltrarea i hemodiafiltrarea
8.2.8.2. NHD
NHD este efectuat 3-7 zile pe sptmn, fiecare edin cu
o durat ntre 6 i 10 ore. Se folosesc dializoare cu o
suprafa mai mic i debite mai sczute ale dializatului i
sngelui (vezi tabelul 2).
Valoarea Kt/V este direct proporional cu timpul de
dializ, astfel nct numai prin mrirea timpului de dializ de
la 4 la 6-10 ore se poate obine o cretere important a acestei
valori, chiar dac se efectueaz numai trei edine pe sptmn.
Pentru prescripiile obinuite, stdKt/V va fi n jurul valorii 4-5;
din acest motiv, ghidurile K/DOQI nu recomand monitoriza-
rea de rutin a ureei postdialitice atunci cnd se folosete NHD.
97
Cap. 8 - Hemofiltrarea i hemodiafiltrarea
98
Cap. 8 - Hemofiltrarea i hemodiafiltrarea
8.2.10.4. Anemia
Anemia se asociaz frecvent cu o epurare ineficient, fiind
un factor de risc suplimentar cardiovascular la pacienii cu
boal cronic de rinichi. Dei exist date contradictorii n
legtur cu efectul metodelor alternative asupra controlului
anemiei, Scwartz, ntr-un studiu recent, demonstreaz c
utilizarea NHD mbuntete concentraiile hemoglobinei
cu scderea necesarului de ASE. 24% din pacienii ce
efectuau NHD nu au mai necesitat administrarea de ASE,
comparativ cu numai 9% din pacienii din grupul de control.
Un studiu condus de Ting indic o scdere a necesarului de
ASE prin utilizarea SDHD cu 45%.
8.2.10.5. Nutriia
Parametrii nutriionali la pacienii dializai se coreleaz cu
mortalitatea i morbiditatea. S-a observat c pacienii
dializai prin metodele alternative prezint un apetit crescut
cu creterea greutii corporeale. Utilizarea NHD permite
liberalizarea dietei, fr restricie cu privire la sare, ap,
potasiu, fosfai sau proteine. Un aport proteic mare este chiar
ncurajat, deoarece NHD determin pierderi de 10 15 g de
aminoacizi zilnic n dializat.
n studiile randomizate menionate, n contrast cu
cele observaionale, niciuna din prescripiile mai frecvente
utilizate nu a determinat ameliorarea nivelului albuminei serice.
99
Cap. 8 - Hemofiltrarea i hemodiafiltrarea
8.2.10.7. Supravieuirea
Pn n prezent, deoarece studiile randomizate efectuate nu
au avut o putere statistic adecvat, datele despre supra-
vieuirea pacienilor dializai mai frecvent provin doar din
studii retrospective i observaionale.
n 1999, Woods a raportat o supravieuire de 80% la
5 ani la pacienii ce efectuau SDHD, iar studiul condus de
Kjellstrand n 2008 a artat o supravieuire de 68% la 5 ani i
42% la 10 ani. Johansen raporteaz ns, n 2009, o reducere
nesemnificativ a riscului de deces la pacienii dializai prin
SDHD.
NHD, pe de alt parte, pare s determine o supra-
vieuire comparabil cu cea obinut prin efectuarea trans-
plantului renal de la donor cadaveric, semnificativ mai bun
dect cea obinut prin hemodializa convenional. Merit
menionat aici experiena celor din Tassin, Frana, care au
obinut, meninnd durata edinei de hemodializ la 8 ore,
rate de supravieuire de 87% la 5 ani, 75% la 10 ani, 55% la
15 ani i 43% la 20 de ani, mult mai bune dect ratele de supra-
vieuire observate n orice alt registru de hemodializ cronic.
Bibliografie selectiv
CAPITOLUL 9
UTILIZAREA HEMODIALIZEI
I A HEMOPERFUZIEI
N TRATAMENTUL
INTOXICAIILOR ACUTE.
DIALIZA HEPATIC.
PLASMAFEREZA.
IMUNADSORBIA
101
Cap. 9 - Utilizarea hemodializei i a hemoperfuziei
102
Cap. 9 - Utilizarea hemodializei i a hemoperfuziei
9.1.4. Solubilitatea
Medicamentele cu solubilitate mare au anse s fie mai uor
dializabile (sunt mai puin legate de esuturi care sunt
lipofile). De asemenea, este important redistribuia rapid a
toxicului din esuturi ctre snge, benefic mai ales cnd se
aplic proceduri de dializ continue.
103
Cap. 9 - Utilizarea hemodializei i a hemoperfuziei
104
Cap. 9 - Utilizarea hemodializei i a hemoperfuziei
105
Cap. 9 - Utilizarea hemodializei i a hemoperfuziei
106
Cap. 9 - Utilizarea hemodializei i a hemoperfuziei
M Metanol
U Uremia
D Diabet (cetoacidoza)
P Paraldehida
I Isoniazid,Iron
L Lactic acid
E Etilenglicol, Etanol
S Salicilati
Antiinfecioase/ antineoplazice
Cefaclor Cefpirome Gentamicina
Cefadroxil Cefsulodin Kanamicina
Cefamandole Ceftazidime Neomcina
Cefazolin (Ceftriaxona) Netilmicina
Cefixime Cefuroxime Streptomicina
(Cefoperazone) Cefalexin Tobramicina
(Cefotaxime) Moxalactam Bacitracin
Cefotetan Amikacin Colistin
Cefoxitin Fosfomicin Amoxicilin
Ampicilin Azlocilin Carbenicilin
Acid clavulanic (Cloxacilin) (Meticilin)
(Nafcilina) Penicilina Piperacilina
Ticarcilina (Clindamicina) (Erithromicina)
(Azitromicina) (Claritromicina) Metronidazol
Nitrofurantoin Sulfizoxazol Sulfonamide
Tetracicline (Doxiclina) (Minociclina)
Tinidazole Trimetoprim Aztreonam
Cilastatin (Cloramfenicol) (Amfotericina)
Imipenem Ciprofloxacin (Norfloxacin)
Ofloxacin Isoniazid (Vancomicina)
Pirazinamida (Rifampicin) (Cicloserina)
Etambutol 5-Fluorocitozina Acyclovir
(Amantadina) Didanozina Foscarnet
Ganciclovir (Ribavirin) Vidarabine
Zidovudine (Pentamidina) (Praziquantel)
107
Cap. 9 - Utilizarea hemodializei i a hemoperfuziei
Tabelul 2. (continuare).
Medicamente i substane eliminate prin dializ.
Not: ( ) eliminare slab / ( )* eliminare cu ageni chelatori
108
Cap. 9 - Utilizarea hemodializei i a hemoperfuziei
Tabelul 2. (continuare).
Medicamente i substane eliminate prin dializ.
Not: ( ) eliminare slab / ( )* eliminare cu ageni chelatori
Barbiturice
Amobarbital Hexabarbital Pentobarbital
Fenomarbital Secobarbital Tiopental
Antiinfecioase/ antineoplazice
(Adriamicina) Ampicilina Carmustina
Cloramfenicol Clorochina Clindamicin
Dapsona Doxorubicin Gentamicin
Ifosfamida Isoniazid (Metotrexat)
Pentamidina Tiabendazol ( 5-FU)
Vancomicina
Antidepresive
(Amitriptilina) (Imipramina) ( Triciclice)
Sedative, hipnotice, tranchilizante
Carbamazepin Clorpromazina (Diazepam)
Difenhidramina Glutetimida Meprobamat
Fenitoin Promazin Prometazina
(Acid valproic)
109
Cap. 9 - Utilizarea hemodializei i a hemoperfuziei
Tabelul 3 (continuare).
Medicamente sau substane eliminate prin hemoperfuzie
Not: ( ) eliminare slab / ( )* eliminare cu ageni chelatori
Analgezice, antireumatice
Acetaminofen Acid acetilsalicilic Colchicina
Fenilbutazona Acid salicilic
Medicatia ap cardiovascular
Atenolol Clonidina Digoxin
(Diltiazem) (Disopiramida) Flecainida
Metoprolol Procainamida Chinidina
Diverse
Aminofilina Cimetidina Fenoli
Teofilina
Plante, ierburi, nepturi insecte, muscaturi animale, ierbicide,
insecticide
Amanitin Dimetoat Diquat
Endosulfan Clordan Nitrostigmina
(Organofosforice) Paraquat Paration
Solventi
Tetraclorura de
carbon Etilen oxid Tricloretan
Xilen
Metale
(Aluminiu)* (Fier)*
Posibile beneficii
Cisplatina Vincristina Teofilina
Antidepresive triciclice Acid acetic Dimetoat
Amanita Clorat de Na Paration
Muscatura de sarpe
Bibliografie selectiv
110
Cap. 9 - Utilizarea hemodializei i a hemoperfuziei
111
Cap. 9 - Utilizarea hemodializei i a hemoperfuziei
112
Cap. 9 - Utilizarea hemodializei i a hemoperfuziei
113
Cap. 9 - Utilizarea hemodializei i a hemoperfuziei
PLASMAFEREZA TERAPEUTIC
9.5. DEFINIIE
Termenul de aferez deriv din limba greac semnificnd a
epura sau a lua. n medicina modern, acest termen denumete
folosirea unei tehnici prin care sunt separate componentele sanguine,
urmat de extragerea uneia sau mai multor dintre acestea.
9.5.2.1. Imunoadsorbie
Este folosit pentru a descrie dou tehnici diferite. n primul
caz, plasma ce conine anticorpi este trecut printr-o coloan
acoperit cu antigenul corespondent, reducnd astfel nivelul
de anticorpi n plasma efluent. n al doilea caz, plasma ce
conine un anumit antigen este perfuzat printr-o coloan
acoperit cu anticorpul complementar, reducnd astfel
nivelul antigenului din plasm. Ambele metode sunt
denumite generic imunoadsorbie.
114
Cap. 9 - Utilizarea hemodializei i a hemoperfuziei
115
Cap. 9 - Utilizarea hemodializei i a hemoperfuziei
116
Cap. 9 - Utilizarea hemodializei i a hemoperfuziei
117
Cap. 9 - Utilizarea hemodializei i a hemoperfuziei
9.7.3. Anticoagularea
Soluia de citrat sau heparina pot fi utilizate n oricare din
tipurile de plasmaferez. De obicei, citratul este folosit n cea
prin centrifugare, pe cnd heparina n cea prin filtrare.
9.7.3.1. Heparina
Pentru majoritatea pacienilor, heparina este infuzat iniial
ntr-un bolus de 40-60 U/kgc, urmat ulterior de o infuzie la
o rat de 1000 U/or. Este indicat o monitorizare fecvent
(la jumtate de or) a timpului de coagulare activat (TCA)
pentru meninerea acestuia la valori de 180-20 secunde.
Dac TCA < 180 secunde se crete doza de heparin cu 500
U/or. Dac TCA > 240 secunde, se ntrerupe temporar
perfuzia cu heparin.
Dozele de heparin trebuie sczute la cei cu tulburri
de coagulare i crescute la cei cu valori sczute ale
hematocritului (volum de distribuie crescut).
9.7.3.2. Citratul
Citratul (ACD anticoagulant citrate dextrose) este folosit
ca soluie anticoagulant la majoritatea plasmaferezelor.
Citratul leag calciul, un cofactor esenial n cascada
coagulrii. Debitele mai mari (1:10 1:15) se folosesc la
plasmafereza prin centrifugare, pe cnd cele mai mici (1:15
1:25) se folosesc la plasmafereza prin filtrare.
Pentru prevenia hipocalcemiei pe parcursul
anticoagulrii cu citrat se poate limita rata de infuzie a
acestuia sau suplimentarea cu calciu pe parcursul edinei de
plasmaferez.
118
Cap. 9 - Utilizarea hemodializei i a hemoperfuziei
9.7.4.1. Albumina
Pentru meninerea presiunii oncotice, plasma extras se nlo-
cuiete izovolumetric cu o soluie de albumin 5 g/dl. Controlul
presiunii oncotice se face att nainte, ct i dup fiecare edin
de plasmaferez. n mod normal aceasta este de 20-30 mmHg (o
concentraie de proteine totale de 5,2 g/dl corespunde unei
presiuni oncotice de 20 mmHg). O presiune prea mare expune la
riscul de hipervolemie, pe cnd una prea mic expune la
complicaii precum hipotensiune sau edem pulmonar acut.
119
Cap. 9 - Utilizarea hemodializei i a hemoperfuziei
9.7.4.2. FFP
FFP are avantajul de a fi similar n compoziie cu filtratul
eliminat prin plasmaferez, dar folosirea sa este asociat cu
numeroase efecte secundare. Este utilizat n special la
pacienii ce prezint nivele sczute ale factorilor coagulrii
sau proteinelor sanguine (complement, imunoglobuline).
120
Cap. 9 - Utilizarea hemodializei i a hemoperfuziei
121
Cap. 9 - Utilizarea hemodializei i a hemoperfuziei
122
Cap. 9 - Utilizarea hemodializei i a hemoperfuziei
123
Cap. 9 - Utilizarea hemodializei i a hemoperfuziei
Grad 1A Recomandare puternic, TRC fr limitri importante sau eviden Recomandare puternic, poate fi
eviden de calitate nalt copleitoare din studii observaionale aplicat majoritii pacienilor n
majoritatea circumstanelor fr
restricii
124
Grad 1B Recomandare puternic, TRC cu limitri importante (rezultate Recomandare puternic, poate fi
eviden de calitate inconsistente, greeli metodologice, indirecte aplicat majoritii pacienilor n
moderat sau imprecise) sau eviden excepional de majoritatea circumstanelor fr
puternic din studii observaionale restricii
Grad 1C Recomandare puternic, Studii observaionale sau caz-control Recomandare puternic, dar ce se poate
eviden de calitate slab modifica atunci cnd dovezi de calitate
sau foarte slab superioar devin disponibile
Cap. 9 - Utilizarea hemodializei i a hemoperfuziei
Grad 2A Recomandare slab, TRC fr limitri importante sau eviden Recomandare slab, cea mai bun
eviden de calitate nalt copleitoare din studii observaionale atitudine terapeutic poate fi diferit n
funcie de circumstane sau de valorile
pacientului sau societii
Grad 2B Recomandare slab, TRC cu limitri importante (rezultate Recomandare slab, cea mai bun
eviden de calitate inconsistente, greeli metodologice, indirecte atitudine terapeutic poate fi diferit n
moderat sau imprecise) sau eviden excepional de funcie de circumstane sau de valorile
puternic din studii observaionale pacientului sau societii
125
Grad 2C Recomandare slab, Studii observaionale sau caz-control Recomandare foarte slab; alte
eviden de calitate slab alternative pot fi la fel de rezonabile
sau foarte slab
Cap. 9 - Utilizarea hemodializei i a hemoperfuziei
Gradul Nivelul de
Procedura Categoria
recomandrii eviden
Plasmafereza 1A I (dependent de Tipul I
dializ)
Plasmafereza 1C I (hemoragii Tipul I
alveolare difuze)
Plasmafereza 2C III (non- Tipul I
dependent de
dializ)
126
Cap. 9 - Utilizarea hemodializei i a hemoperfuziei
Gradul Nivelul de
Procedura Categoria
recomandrii eviden
Plasmafereza 1A I (non- Tipul I
dependent de
dializ)
Plasmafereza 1B I (hemoragii Tipul I
alveolare difuze)
Plasmafereza 1A IV (dependent Tipul I
de dializ)
Gradul Nivelul de
Procedura Categoria
recomandrii eviden
Plasmafereza 2B III Tipul I
127
Cap. 9 - Utilizarea hemodializei i a hemoperfuziei
9.9.2.4. Crioglobulinemia
Nivelul
Gradul
Procedura Categoria de
recomandrii
eviden
Plasmafereza 1B I (sever/ Tipul II-
simptomatic) 3
Imunoadsorbia 2B II (secundar Tipul I
infeciei cu virus
hepatitic C)
Gradul Nivelul de
Procedura Categoria
recomandrii eviden
Plasmafereza 1C I Tipul II-3
128
Cap. 9 - Utilizarea hemodializei i a hemoperfuziei
Gradul Nivelul de
Procedura Categoria
recomandrii eviden
Plasmafereza 2B II (nefropatia Tipul I
cilindric)
Gradul Nivelul de
Procedura Categoria
recomandrii eviden
Plasmafereza 1B I (tratamentul Tipul II-1
simptomelor)
Plasmafereza 1C I (profilaxia Tipul II-3
terapiei cu
rituximab)
Termenul de sindrom de hipervscozitate se refer la
manifestri clinice legate de sngerri ale mucoaselor,
129
Cap. 9 - Utilizarea hemodializei i a hemoperfuziei
Gradul Nivelul de
Procedura Categoria
recomandrii eviden
Plasmafereza 1B I (rejetul mediat Tipul I
umoral)
Plasmafereza 1B II (desensibilzare, Tipul II-2
donator viu, cross-
match pozitiv
secundar
anticorpilor
antiHLA donor
specifici)
Plasmafereza 2C III (PRA crescut, Tipul II-3
donator cadaveric)
130
Cap. 9 - Utilizarea hemodializei i a hemoperfuziei
Gradul Nivelul de
Procedura Categoria
recomandrii eviden
Plasmafereza 1A I (moderat i Tipul I
sever)
Plasmafereza 1C I (pre- Tipul II-2
timectomie)
131
Cap. 9 - Utilizarea hemodializei i a hemoperfuziei
Gradul Nivelul de
Procedura Categoria
recomandrii eviden
Plasmafereza 2C II (sever) Tipul I
Plasmafereza 1B IV (nefrit) Tipul I
9.10. Complicaii
S-a observat c efectele adverse ce pot apare pe parcursul
edinelor de plasmaferez, sunt substanial mai mari atunci
cnd se folosete plasma proaspt congelat dect atunci
cnd se folosete soluia de albumin (20% comparativ cu
1,4%). Cele mai frecvente complicaii sunt reprezentate de
paresteziile citrat-induse (datorit legrii calciului liber de
citrat), crampele musculare i urticaria.
132
Cap. 9 - Utilizarea hemodializei i a hemoperfuziei
9.10.1. Hipotensiunea
Plasmafereza poate conduce la o reducere a tensiunii
arteriale datorat cel mai frecvent unei scderi a volumului
intravascular. Valorile tensionale vor reveni la normal prin
infuzia de lichid intravascular adiional sau prin creterea
debitului la retur.
9.10.2. Dispneea
Apariia dispneei sugereaz prezena edemului pulmonar
secundar hiperhidratrii. Edemul noncardiogenic este rar. n
cazul n care elementele sanguine reinfuzate nu sunt adecvat
anticoagulate, se pot produce embolii pulmonare masive.
Atunci cnd se utilizeaz plasma proaspt congelat,
dispneea poate fi secundar unei reacii alergice asociate cu
bronhospasm. Asocierea dispneei cu hipotensiune i dureri
toracice poate fi datorat unei bioincompatibiliti membra-
nare complement-induse sau folosirii etilenoxidului (sterili-
zant membranar). In funcie de severitatea simptomatologiei
se pot folosi antihistaminice, adrenalin sau corticosteroizi.
9.10.6. Infecia
Extragerea imunoglobulinelor i complementului conduce,
cel puin teoretic, la un status imunodeficitar predispus la
133
Cap. 9 - Utilizarea hemodializei i a hemoperfuziei
9.10.9. Hipopotasemia
Folosirea soluiei de albumin duce, prin diluie, la o scdere
cu 25% a concentraiilor plasmatice ale potasiului. Aceast
complicaie i riscul secundar de apariie a aritmiilor poate fi
sczut prin adugarea de potasiu la soluia de albumin
(4 mEq/litru).
134
Cap. 9 - Utilizarea hemodializei i a hemoperfuziei
9.10.13. Mortalitatea
Rata mortalitii este de 0,03 0,05%. Cele mai frecvente
cauze sunt reprezentate de accidentele respiratorii sau cardiace.
Bibliografie selectiv
135
Cap. 9 - Utilizarea hemodializei i a hemoperfuziei
136
Cap. 9 - Utilizarea hemodializei i a hemoperfuziei
DIALIZA HEPATIC
9.11.2. Patogeneza
Patogenia insuficienei hepatice acute este insuficient
caracterizat. Dac factorii precipitani sunt de regul
cunoscui (infecii, sngerri, intoxicaii etc), mai puin clare
sunt mecanismele care conduc la insuficiena/disfuncia
multipl de organe. Ineficiena epurrii hepatice a
numeroase toxine endo- i exogene metabolizate n mod
fiziologic de ctre celula hepatic constituie se pare
principalul mecanism fiziopatologic. Consecinele acestei
incapaciti a ficatului sever lezat sunt insuficiena hepatic
(afectnd funcia detoxifiant, cea de sintez i cea de reglare
137
Cap. 9 - Utilizarea hemodializei i a hemoperfuziei
138
Cap. 9 - Utilizarea hemodializei i a hemoperfuziei
139
Cap. 9 - Utilizarea hemodializei i a hemoperfuziei
140
Cap. 9 - Utilizarea hemodializei i a hemoperfuziei
141
Cap. 9 - Utilizarea hemodializei i a hemoperfuziei
142
Cap. 9 - Utilizarea hemodializei i a hemoperfuziei
143
Cap. 9 - Utilizarea hemodializei i a hemoperfuziei
Bibliografie selectiv
144
Cap. 10 - Anatomia peritoneului
CAPITOLUL 10
ANATOMIA PERITONEULUI.
PRINCIPIILE DIALIZEI
PERITONEALE.
REGIMURI I TEHNICI
DE DIALIZ PERITONEAL.
ACCESUL PERITONEAL.
SISTEMELE DE DIALIZ
PERITONEAL.
SOLUIILE DE DP
10.1. ANATOMIA PERITONEULUI
Peritoneul este cea mai mare membran seroas din
organism, avnd o suprafa total aproximativ egal cu cea
a corpului uman, adic 1,5-2 m2. Este format din:
peritoneul parietal, care tapeteaz suprafaa intern a
pereilor cavitii abdomino-pelvine (inclusiv diafragmul), i
peritoneul visceral, care acoper organele intra-abdominale,
formeaz omentumul i mezenterul, i conecteaz ansele
intestinale.
ntre cele dou foie se gsete cavitatea peritoneal,
care este mprit de un plan ce trece prin strmtoarea
superioar a bazinului n cavitatea peritoneal pelvin i
cavitatea peritoneal abdominal, la rndul ei submprit de
micul epiploon n marea cavitate peritoneal i mica cavitate
peritoneal (bursa omental), comunicnd ntre ele prin
hiatusul lui Winslow. Partea cea mai decliv a cavitii perito-
neale constituie fundul de sac al lui Douglas situat ntre
145
Cap. 10 - Anatomia peritoneului
146
Cap. 10 - Anatomia peritoneului
10.2.1. Difuziunea
Difuziunea reprezint tendina de dispersie a solviilor ntr-
un volum de solvent. Difuziunea printr-o membran semi-
permeabil se numete dializ. n DP, rolul de membran de
dializ este jucat de membrana peritoneal, care separ
sngele din capilarele peritoneale de lichidul de dializ din
cavitatea peritoneal. Prin dializ, solviii trec pasiv prin
membrana peritoneal, dintr-un compartiment n altul, n
sensul gradientelor de concentraie de la soluia mai
concentrat spre soluia mai diluat tinznd la echilibrarea
concentraiilor. Astfel, toxinele uremice difuzeaz din
plasm spre cavitatea peritoneal, iar glucoza din dializat
difuzeaz spre compartimentul plasmatic. Difuziunea
solviilor depinde calitativ i cantitativ de: (1) suprafaa
efectiv de schimb a membranei peritoneale, (2) gradientul
de concentraie al solviilor i (3) permeabilitatea i
rezistena intrinsec a membranei peritoneale.
Membrana
Solvit Snge Dializat
peritoneal
Na (mEq/l) 140 132
K (mEq/l) 5,5 0
Cl (mEq/l) 100 100
Ca (mmol/l) 1 1,75
P (mmol/l) 2 0
Glucoz (g/l) 1 15
Uree (mmol/l) 30 0
Lactat (mmol/l) 0 40
Creatinin (mol/l) 800 0
Proteine (g/l) 70 0
147
Cap. 10 - Anatomia peritoneului
Js = Df A C / x
148
Cap. 10 - Anatomia peritoneului
10.2.2. Convecia
Convecia se refer la trecerea solviilor din snge n dializat,
prin membrana peritoneal, odat cu apa, n cursul UF.
Fluxul de solvit transportat prin convecie depinde direct de
rata UF, de concentraia sangvin a solvitului respectiv i de
coeficientul de selecie al membranei peritoneale. Convecia
este un mod important de transport al solviilor n DP, att
pentru solviii cu dimensiuni moleculare reduse, ct mai ales
pentru solviii cu dimensiuni mari, pentru care transportul
difuziv este mai puin eficient. Cea mai mare parte a
solviilor mari (80% din proteine) i doar o mic parte din
solviii mici (<10% din uree) sunt transportate prin
convecie. Transportul prin convecie este superior n DP
fa de HD convenional.
Js = Jv C A
10.2.3. Ultrafiltrarea
Ultrafiltrarea (UF) reprezint transportul apei printr-o membran
semipermeabil. n DP, UF se bazeaz pe fenomenul de
osmoz i depinde de patru factori-cheie:
Gradientul de presiune osmotic este determinantul
principal al UF. Agenii osmotici din lichidul de dializ pot
fi cristaloizi (glucoz, aminoacizi) sau coloizi (icodextrina).
Permeabilitatea membranei peritoneale pentru agentul
osmotic. Cu ct membrana peritoneal este mai permeabil
pentru un anumit agent osmotic, cu att acesta difuzeaz
mai uor din lichidul de dializ n snge, determinnd
scderea (disiparea) mai rapid a gradientului osmotic i
deci a UF. Dimpotriv, cu ct membrana este mai puin
149
Cap. 10 - Anatomia peritoneului
150
Cap. 10 - Anatomia peritoneului
151
Cap. 10 - Anatomia peritoneului
Tabelul 2. Presiunile i gradientele de presiune osmotic dializat/plasm pentru diferite tipuri de soluii de DP.
152
Presiune coloid-osmotic (mmHg) 26 0 26 0 26 66
Gradient de presiune cristaloid-osmotic
24 105 12
maxim (mmHg)
Gradient de presiune rezultant
0-10 80-90 30-40
D P (mmHg)
Cap. 10 - Anatomia peritoneului
153
Cap. 10 - Anatomia peritoneului
154
Cap. 10 - Anatomia peritoneului
156
Cap. 10 - Anatomia peritoneului
10.4.1.1. Sodiul
Soluiile de DP conin Na n concentraii variabile, ntre 130-
141 mmol/l, dar cel mai frecvent se folosete concentraia de
132 mmol/l, care previne hipernatremia tranzitorie n cazul
utilizrii unui dializat cu glucoz hiperton. Riscul de
hipernatremie este mai mare la pacienii cu DP automatizat,
din cauza stazelor scurte; de aceea, la acetia se recomand
folosirea unor soluii cu concentraii i mai mici ale Na: 118
mmol/l (pentru soluia cu glucoz 2,5g/dl) i 109 mmol/l
(pentru soluia cu glucoz 4,25 g/dl).
10.4.1.2. Potasiul
n soluiile de DP concentraia K este 02 mmol/l, pentru a
permite difuziunea K din plasm n dializat. Spre deosebire
de HD, care este o modalitate de dializ intermitent i unde
pacienilor li se impun restricii dietetice severe pentru K,
DP, fiind o metod de dializ continu, are avantajul de a
menine permanent kaliemia n limite fiziologice, n
condiiile unui aport alimentar de K aproape liber.
10.4.1.3. Magneziul
Concentraia Mg n soluiile de DP variaz ntre 0,250,75
mmol/l, permind epurarea Mg n exces din plasm, prin
difuziune. Cea mai folosit este soluia cu 0,25 mmol/l.
10.4.1.4. Calciul
Se gsete n soluia de DP sub form liber, ionizat (Ca2+)
i sub form legat de lactat (circa 30%). Fracia liber se
afl n concentraie de 1,251,75 mmol/l, superioar Ca2+
plasmatic normal (1,151,23 mmol/l), astfel nct ionul
difuzeaz, de regul, dinspre dializat spre plasm. n DPCA,
dac se folosete un dializat cu Ca2+ 1,75 mmol/l, trei schimburi
157
Cap. 10 - Anatomia peritoneului
158
Cap. 10 - Anatomia peritoneului
159
Cap. 10 - Anatomia peritoneului
160
Cap. 10 - Anatomia peritoneului
161
Cap. 10 - Anatomia peritoneului
Dializat convenional Toi Glucoz 1,5, 2,5 i 4,25 Lactat 35 sau 40 5,5 +++
Extraneal Baxter Icodextrin 7,5 Lactat 40 5,0 6,0
Balance Fresenius Glucoz 1,5, 2,3 i 4,25 Lactat 35 7,0
162
Gambrosol Trio Gambro Glucoz 1,5, 2,5 i 3,9 Lactat 40 6,2
BicaVera Fresenius Glucoz 1,5, 2,3 i 4,25 Bicarbonat 34 sau 39 7,4
Lactat 10 sau 15 i
Physioneal Baxter Glucoz 1,5, 2,5 i 4,25 7,4
bicarbonat 25
Nutrineal Baxter Aminoacizi 1,1 Lactat 40 6,7 0
Cap. 10 - Anatomia peritoneului
164
Cap. 10 - Anatomia peritoneului
165
Cap. 10 - Anatomia peritoneului
166
Cap. 10 - Anatomia peritoneului
Bibliografie selectiv
CAPITOLUL 11
PRESCRIEREA DIALIZEI
PERITONEALE
168
Cap. 11 - Prescrierea dializei peritoneale
169
Cap. 11 - Prescrierea dializei peritoneale
170
Cap. 11 - Prescrierea dializei peritoneale
171
Cap. 11 - Prescrierea dializei peritoneale
Transportor
Lent Mediu-lent Mediu rapid Rapid
Sc < 1,71 CAPD schimb nocturn 3 x 2,5 l (9- schimb nocturn 4 x 2l (8h) + schimb nocturn 4 x 2,5l (8h) + 2
m2 10h) + 2 schimburi de zi x 2 l 2 schimburi de zi x 2 l schimburi de zi x 2 l
172
Sc = 1,71 - CAPD sau HD schimb nocturn 3 x 3 l (9-10h) schimb nocturn 4 x 2,5l (8h) schimb nocturn 4 x 2,5l sau 5 x
2,0 m2 APD schimb nocturn 3 x 2 l + 2 schimburi de zi x 2,5 l + 2 schimburi de zi x 2,5 l 2l (8h) + 2 schimburi de zi x 2,5 l
(9-10h) + 2 schimburi de zi x
2l
Sc > 2 m2 CAPD sau HD CAPD sau HD schimb nocturn 4 x 3l (8h) + schimb nocturn 4-5 x 2,5 l (8h) +
APD schimb nocturn 3 x 2 l (9- 2 schimburi de zi x 2,5 l 2 schimburi de zi x 2,5 l
10h) + 2 schimburi de zi x 3 l
Cap. 11 - Prescrierea dializei peritoneale
Bibliografie selectiv
173
Cap. 12 - Testarea funciei membranei peritoneale
CAPITOLUL 12
TESTAREA FUNCIEI
MEMBRANEI PERITONEALE
174
Cap. 12 - Testarea funciei membranei peritoneale
12.1. PET
Este cel mai utilizat test.
Se realizeaz astfel:
Se face ultimul schimb cu soluie de glucoz 2,5 g/dl,
schimb care trebuie meninut n cavitatea peritoneal
timp de 8 12 ore.
Dimineaa se dreneaz acest schimb, pacientul meninnd
poziia de ortostatism. Se noteaz volumul drenat i
durata drenajului.
Se infuzeaz 2 l de soluie de glucoz 2,5 g/dl, pacientul
fiind aezat n decubit dorsal. I se va cere s-i schimbe
poziia corpului n decubit lateral drept i stng, la
fiecare 400 ml de soluie infuzat, pentru a se omogeniza
distribuia intraperitoneal a acesteia. Se noteaz durata
influxului i ora la care aceasta s-a ncheiat (T0).
n momentul T0 i, apoi, la 2 ore dup infuzie se
dreneaz cte 200 ml dializat, care se agit pentru
omogenizare i din care se recolteaz, aseptic, o prob de
10 ml pentru determinri de laborator (uree, creatinin,
glucoz); restul de 190 ml se reinfuzeaz.
La 2 ore dup infuzie se recolteaz i o prob de snge
pentru determinri de laborator (uree, creatinin, glucoz)
La 4 ore dup infuzie se dreneaz complet cavitatea
peritoneal, pacientul fiind n ortostatism. Se noteaz ora
(Tt), timpul de drenaj i volumul drenat, se agit
dializatul efluent i se recolteaz o prob de 10 ml pentru
determinri de laborator (uree, creatinin, glucoz)
Probele de dializat i de snge se trimit la laborator.
Se calculeaz rapoartele concentraiilor din dializat i din
plasm (D/P) pentru uree, creatinin i glucoz.
Se calculeaz raportul concentraiilor glucozei din
dializat la momentul Tt i la momentul To (Dt/D0).
n funcie de rezultatele obinute se disting 4 tipuri de
transportori prin membrana peritoneal: rapid (high-
transporter), mediu-rapid (high-average transporter),
mediu-lent (low-average transporter), lent (low transporter).
175
Cap. 12 - Testarea funciei membranei peritoneale
Aplicaii/avantaje:
Transportul solviilor mici (D/P)
n funcie de tipul de transportor se va face prescripia de dializ
Aprecierea insuficienei de ultrafiltrare (dup 4 ore de
schimb volumul drenat < 2100 ml cu soluie de glucoz de
2,27 % sau < 2400 ml cu soluie de glucoz de 3,86%)
Limite
Nici o informaie asupra Na Sieving (cernerea Na),
transportul liber de ap (Free water transport FWT ) sau
conductanei osmotice (OC).
180
Cap. 12 - Testarea funciei membranei peritoneale
Bibliografie selectiv
181
Cap. 13 - Complicaiile mecanice specifice dializei peritoneale
CAPITOLUL 13
COMPLICAIILE MECANICE
SPECIFICE DIALIZEI
PERITONEALE
182
Cap. 13 - Complicaiile mecanice specifice dializei peritoneale
Leziuni tegumentare
Leziunile pielii din jurul cateterului apar frecvent
precoce, dup inseria cateterului i numai ocazional tardiv i
se datoreaz fie ngrijirii lor deficitare, fie deficienelor de
construcie a orificiilor cutanate (orificii prea mari permit
scurgeri de dializant pe lng cateter i macerarea pielii;
orificiile prea mici pun tegumentul n tensiune antrennd
leziuni trofice)
Prevenirea leziunilor cutanate se face prin realizarea
unor orificii dimensionate corect i prin instrucia corect a
pacienilor.
Tratamentul lor const n dezinfecie frecvent cu
soluii de NaCl 20% sau cu soluii antiseptice alcoolice (betadina,
clorhexidina, hexamidina, fenilmercur) sau antibiotice (mupi-
rocin, rifampicin) i aplicarea de pansamente uscate i sterile.
Lipsa vindecrii i apariia suprainfeciei pot necesita
nlocuirea cateterului sau realizarea unui nou orificiu de
ieire al cateterului.
183
Cap. 13 - Complicaiile mecanice specifice dializei peritoneale
Hemoperitoneul
Poate aprea prin sngerri intraperitoneale aprute
dup inseria cateterului sau la distan.
Sngerrile aprute dup inserie sunt frecvente
(aproximativ 30%), n cantitate mic i dureaz numai cteva
ore. Ele determin formarea depozitelor de fibrin care pot
duce la obstrucia cateterului peritoneal. Pentru evitarea
fenomenului se efectueaz schimburi cu dializant 1,5%, fr
timp de echilibrare, pn lichidul efluent devine clar. Hepari-
nizarea se face numai dup identificarea locului sngerrii.
Sngerrile intraperitoneale care dureaz mai mult i
cele importante cantitativ (60.000 hematii/mm3 sau Ht 2%
n dializant) pot avea drept cauz ruptura vaselor mezenterice
sau epiploice. n acest caz se impune intervenia chirurgical.
Sngerrile intraperitoneale aprute la distan de
momentul implantrii cateterului pot avea urmtoarele cauze:
Ginecologice (menstruaie, ovulaie, ruptur de chiti
ovarieni);
Neoplazice (neoplasm renal, adenocarcinom de colon);
Boala polichistic renal;
Hematologice (purpura trombocitopenic idiopatic,
terapia anti-coagulant);
Boala membranei peritoneale (calcificri peritoneale,
fibroz peritoneal indus de radiaii, peritonit sclerozant);
Gastro-intestinale (colecistit acut, post-colonoscopie,
pancreatit, ruptur de splin);
184
Cap. 13 - Complicaiile mecanice specifice dializei peritoneale
Tulburrile de drenaj
Debitul dializantului prin cateter este determinat de
gradientul de presiune hidrostatic din cavitatea peritoneal,
rezistena la flux a cateterului i a tubulaturii, rezistena
hidraulic a spaiilor peritoneale.
Insuficiena de influx a cateterului este definit prin
scderea debitului dializantului sub 200 ml/min, la instilarea
a 2 litri de la nlimea de 1 m, ntr-un interval de peste 10 minute.
Insuficiena de eflux se refer la oprirea total a
efluxului, nainte de a se drena mai mult de 75% din dializantul
aflat intraperitoneal, la un volum restant mai mare de 200 ml
sau la un debit mediu al dializantului efluent mai mic de 50 ml/min.
Manifestarea Cauze
Debit influx normal Neetaneitatea cavitii
Debit eflux normal peritoneale (scurgeri de
Volum dializant efluent sczut dializant externe/interne)
(50% din cel instilat)
Debit influx normal Aspiraie epiplon/intestin
Debit eflux sczut Deplasare subdiafragmatic
Volum dializant efluent variabil a cateterului
Aderene/astupare orificii
prin epiplon
Hidrotorax
Debit influx sczut Astuparea cu fibrin a
Debit eflux nul orificiilor cateterului
Astuparea cu fibrin a
lumenului cateterului
Cudarea cateterului
Ruptura cateterului
Cateterul se poate rupe din cauza caracteristicilor
materialului din care este fabricat (siliconul poate deveni
fragil prin mbtrnire sau dup expunere repetat la
betadin) sau datorit folosirii neatente a foarfecilor n
timpul schimbrii pansamentului.
187
Cap. 13 - Complicaiile mecanice specifice dializei peritoneale
Hidrotoraxul
Poate apare precoce sau tardiv, mai frecvent pe
partea dreapta i la femei.
Mecanisme de producere: comunicri pleuro-pulmonare
congenitale, producerea unor discontinuiti diafragmatice
datorit presiunii intraabdominale crescute, hiperhidratare,
tulburarea drenajului limfatic. Apariia lui poate fi favorizat
de boala polichistic renal, de peritonite, etc.
Diagnosticul este stabilit prin tehnici radiografice i
scintigrafice.
Clinic se manifest prin durere toracic, dispnee,
tuse, reducerea UF urmat de apariia surplusului ponderal.
Paraclinic, lichidul e transudat, cu concentraii de glucoz
asemntoare cu cele din dializant.
Diagnosticul este stabilit prin tehnici radiografice i
scintigrafice.
Conduita terapeutic: se renun la dializa peritoneal
sau dac aceasta este singura opiune de tratament se recurge
la nchiderea pe cale chirurugical a comunicrii sau
insuflarea de talc sau ali ageni iritani n cavitatea pleural.
Durerea lombar
Se datoreaz modificrii staticii coloanei vertebrale
prin schimbarea centrului de greutate datorit introducerii
intraperitoneale a dializantului. Este favorizat de hipotonia
musculaturii lombare, malnutriie, spondilartroze, discopatii,
obezitate, coxartroze.
Pentru ameliorare se recomand modificarea poziiei
coloanei vertebrale prin ntrirea musculaturii coloanei i a
peretelui abdominal, trecerea la dializa peritoneal cu
volume mici de schimb pe timpul zilei.
Durerea abdominal
Poate aprea n mai multe situaii: imediat dup
inseria cateterului i este autolimitat, n episoadele de
peritonit (i este difuz, nsoit de sensibilitate abdominal
i lichid de drenaj tulbure) sau aprut n timpul influxului.
Aceasta este localizat i se poate datora distensiei acute a
peritoneului datorit introducerii prea rapide a lichidului
(rspunde la scderea cantitii de lichid), ph-ului sczut al
soluiei de dializ (poate fi corectat prin adugarea de alkali)
sau temperaturii necorespunztoare a lichidului de dializ.
Se recomand efectuarea schimburilor in clinosta-
tism, combaterea constipaiei, evitarea vestimentaiei mulate
pe corp.
188
Cap. 13 - Complicaiile mecanice specifice dializei peritoneale
Pneumoperitoneul
Este consecina ptrunderii aerului n cavitatea
peritoneal. Poate aprea la presiune mare de infuzie n cazul
cateterelor malpoziionate, n caz de utilizare incorecta a
sistemului sau n cazul perforaiilor intestinale. Se poate
evidenia prin radiografie abdominal pe gol.
Clinic apare durerea n umr, sau n caz de
perforaie, durere abdominal.
Evacuarea aerului se face prin infuzia unui volum
complet urmat de drenajul acestuia cu pacientul n poziie
genu-pectoral cu picioarele ridicate sau trendelemburg.
Bibliografie selectiv
190
Cap. 14 - Evaluarea statusului hidric al pacientului dializat
CAPITOLUL 14
EVALUAREA STATUSULUI
HIDRIC AL PACIENTULUI
DIALIZAT.
HIPERHIDRATAREA
191
Cap. 14 - Evaluarea statusului hidric al pacientului dializat
192
Cap. 14 - Evaluarea statusului hidric al pacientului dializat
196
Cap. 14 - Evaluarea statusului hidric al pacientului dializat
198
Cap. 14 - Evaluarea statusului hidric al pacientului dializat
Bibliografie selectiv
HIPERHIDRATAREA I INSUFICIENA
ULTRAFILTRRII LA PACIENII CU
DIALIZ PERITONEAL
201
Cap. 14 - Evaluarea statusului hidric al pacientului dializat
Antecedente de non-complian
Non-complian la diet sau la
Hiperhidratare + clearance-uri
regimul de DP
inadecvate
Dureri la influx Cloazonare peritoneal
Debut acut al simptomelor Complicaii mecanice
Drenaj dependent de poziia
Malpoziia cateterului
pacientului
Drenaj ( influx) lent al
Obstrucia cateterului
dializatului
Scurgeri externe, revrsat pleural,
hernii, edem localizat abdominal Scurgeri de dializat
sau inghino-scrotal
203
Cap. 14 - Evaluarea statusului hidric al pacientului dializat
Tranzitoriu (post-peritonit)
- UF redus;
- pierderi importante de proteine;
- prognostic: de regul, reversibil.
Dobndit
Aceast situaie reprezint de departe cauza cea mai
frecvent de IUF (70% din totalul cazurilor). Incidena sa
crete cu durata DP (risc crescut >2 ani). Printre factorii
204
Cap. 14 - Evaluarea statusului hidric al pacientului dializat
206
Cap. 14 - Evaluarea statusului hidric al pacientului dializat
Bibliografie selectiv
207
Cap. 15 - Complicaii cardiovasculare la pacientul dializat
CAPITOLUL 15
COMPLICAII
CARDIOVASCULARE
LA PACIENTUL DIALIZAT
I. CARDIOMIOPATIA UREMIC
208
Cap. 15 - Complicaii cardiovasculare la pacientul dializat
209
Cap. 15 - Complicaii cardiovasculare la pacientul dializat
210
Cap. 15 - Complicaii cardiovasculare la pacientul dializat
211
Cap. 15 - Complicaii cardiovasculare la pacientul dializat
15.3. VALVULOPATIILE
Cauz: calcificrile distrofice ale inelului i ale foielor valvulare.
Afectare: cel mai adesea valva mitral (VM) i cea aortic (VA).
Mecanisme - hemodinamice i biochimice:
anemia, fistula arterio-venoas i hiperhidratarea debitul
cardiac viteza i turbulena fluxului transvalvular
frecvena cardiac stress mecanic mai mare
calcificrile VA n uremie asociate cu calcificri
extensive ale miocardului, ale VM, ale aortei i ale
arterelor mari i medii, inclusiv ale coronarelor.
Clinic:
angina pectoral ca urmare a unei a necesarului,
asociat cu a ofertei de O2 ATS coronarian
sincopa la efort, ca o consecin a vasodilataiei, sau
n repaus, provocat, de ex., de fibrilaie atrial
insuficiena cardiac precipitat de suprancrcarea de
volum.
Diagnostic:
echocardiografia transtoracic (la fiecare 6 luni);
criteriile indicaiei chirurgicale sunt: P mediu 50
mm Hg i aria VA < 0,7 cm2
echocardiografia transesofagian bidimensional i cea
tridimensional computerizat
rezonana magnetic nuclear.
Prevenie i tratament:
controlul pe termen lung al fosfatemiei i evitarea
aportului excesiv de calciu
212
Cap. 15 - Complicaii cardiovasculare la pacientul dializat
213
Cap. 15 - Complicaii cardiovasculare la pacientul dializat
defibrilatoarele externe
defibrilatoarele automate implantabile.
II. Pericardita
15.6. CLASIFICARE
pericardit uremic - la 6-10% din pacienii cu
insuficien renal avansat, cu 8 sptmni nainte de
instituirea dializei sau n primele 8 sptmni dup
iniierea acesteia; n condiiile actuale, de adresare
relativ precoce la nefrolog, pericardita uremic este
rar, dar rmne o indicaie de urgen pentru iniierea
terapiei de substituie a funciei renale;
pericardit asociat dializei la pn la 13% din
pacienii HD i ocazional la cei cu DPCA; cauza
acesteia rmne necunoscut, dar poate fi n mare parte
datorat dializei ineficiente sau suprancrcrii volemice.
15.7. ETIOPATOGENEZA
Tabelul 2. Factori etiologici ai pericarditei
la pacientul cu BCR std 5.
NR FACTORUL ETIOLOGIC
1 Specifici pacientului cu BCR std 5
Pacientul n pre-dializ: Pacientul dializat cronic:
toxicitate uremic dializ ineficient
pierderea funciei
renale reziduale
hiperparatiroidism
2 Infecioi:
bacterieni (stafilococ, pneumococ, streptococ, Neisseria)
virali (coxsackie, echovirus, adenovirus, mononucleoz, varicel)
tuberculoz
fungi (histoplasmosis, blastomicosis, actinomicosis)
3 boli sistemice:
lupus eritematos sistemic, sclerodermie, poliarterit nodoas,
granulomatoz Wegener
4 factori hematologici:
disfuncie plachetar cu sngerare intraperitoneal
5 medicamente:
alfa metildopa; procainamid; minoxidil; izoniazid;
fenilbutazon; doxorubicin;
215
Cap. 15 - Complicaii cardiovasculare la pacientul dializat
6 cardiace:
secundar infarctului miocardic acut
disecie de aort cu deschidere n pericard
7 boli inflamatorii:
sarcoidoz, amiloidoz, boli inflamatorii intestinale, boal
Behet, arterit temporal.
8 paraneoplazic
9 mixedematoas
15.8. DIAGNOSTIC
A. Diagnostic clinic
Simptome:
triada clasic:
- durere precordial - cel mai frecvent parasternal
stng, mai rar interscapulo-vertebral sau la apex;
iradiaz la baza gtului sau n umr, se accentueaz
la inspir, tuse, rotaia toracelui;
- febr - variabil, fiind prezent mai ales n peri-
cardita asociat dializei sau n pericarditele de
etiologie infecioas;
- frectur pericardic - plasat n plin matitate cardiac,
ritmat de btile cordului, poate s persiste i n revr-
satele lichidiene n cantitate mare sau poate fi tranzi-
torie; auscultaia maxim este la sfritul expirului,
de-a lungul marginii stngi a sternului, i variabil de
la o zi la alta;
uneori semne de compresiune mediastinal: disfonie,
disfagie, sughi;
semnele clasice de tamponad pericardic (insuficien
dreapt hipodiastolic + hipotensiune i puls paradoxal
Kssmaul + tahicardie) - prezente ntr-un procent redus
de cazuri.
B. Diagnostic paraclinic
electrocardiograma - fr supradenivelri tipice difuze
de segment ST-T (ca n pericarditele acute de alte
cauze), deoarece acestea erau practic expresia leziunii
subepicardice; n pericardita uremic non-infecioas,
celulele inflamatorii nu penetreaz n miocard i nu
determin leziunile menionate (figura 1);
examenul radiologic toracic relev n majoritatea
cazurilor cardiomegalie simetric, cu pedicul vascular
ngust i hiluri normale cord n caraf (figura 2).
216
Cap. 15 - Complicaii cardiovasculare la pacientul dializat
C. Diagnostic etiologic:
sindrom inflamator: VSH, proteina C reactiv; hemoleu-
cogram;
evaluarea eficienei fistulei arterio-venoase (clinic, ecografic);
217
Cap. 15 - Complicaii cardiovasculare la pacientul dializat
218
Cap. 15 - Complicaii cardiovasculare la pacientul dializat
15.9. TRATAMENT
A. Tratament preventiv
adresare precoce la nefrolog i iniierea n timp optim a
dializei;
pregtirea terapiei de substituie a funciei renale:
efectuarea din timp a fistulei arterio-venoase; inseria
cateterului de dializ peritoneal;
abord vascular optim: evitarea cateterului venos central;
asigurarea eficienei optime a fistulei arterio-venoase
(clinic i ecografic).
B. Tratament curativ
Primul pas const n evaluarea stabilitii hemodinamice i a
cantitii de lichid pericardic existent, care vor ghida
conduita terapeutic ulterioar (vezi tabelul 4).
219
Cap. 15 - Complicaii cardiovasculare la pacientul dializat
C. Tratament chirurgical
Este indicat:
n cazul efuziunilor pericardice importante, care
depesc 250 ml i la care evoluia spre tamponad
pericardic este rapid si fr semne premonitorii
n cazul eecului terapiei conservatoare; factorii
predictivi ai PC sunt:
- persistena febrei
- persistena simptomatologiei caracteristice insufi-
cienei cardiace hipodiastolice
- persistena neutrofiliei
- instabilitatea hemodinamic.
Se poate practica:
pericardiostomie subxifoidian cu sau fr instilare
local de corticosteroizi;
pericardiocenteza, sub ghidaj ecocardiografic i fluoroscopic.
A. Diagnostic
radiografia toracic relev calcificarea pericardului,
extrem de sugestiv pentru diagnostic
ecocardiografia: deplasare posterioar a SIV la
nceputul diastolei, compresia diastolic a PPVS i
expansiune usor ntrziat n diastol datorit
pericardului inextensibil; presiunile atriale crescute pot
220
Cap. 15 - Complicaii cardiovasculare la pacientul dializat
B. Diagnostic diferenial
cardiomiopatia restrictiv la pacienii cu pericardit
constrictiv nivelul BNP este apropiat de valorile
normale; n contrast, la pacienii cu cardiomiopatie
restrictiv nivelul BNP este mult crescut, atingnd chiar
de opt ori nivelul maxim normal de BNP.
C. Tratament
administrarea de diuretice, n particular spironolactona
i digoxinul
totui, pentru cei mai muli pacieni, pericardiotomia
reprezint tratamentul adecvat.
15.11. INTRODUCERE
HTA este cea mai frecvent suferin cardiovascular ntlnit la
bolnavii cu BCR, fiind unul dintre factorii determinani cei
mai importani ai morbiditii i mortalitii acestora. n
prezent, componenta sistolic i pulsatil (presiunea
pulsului-PP) a TA reprezint punctul-cheie n urmrirea
pacienilor dializai; presiunea pulsului, care se coreleaz cu
calcificrile vasculare i rigiditatea arterial, a fost
identificat ca fiind cel mai important predictor al
evenimentelor cardiovasculare. Pe de alt parte, s-a demonstrat
o cretere a mortalitii la pacienii cu valori tensionale
sczute, care se asociaz cu insuficien cardiac sever.
inte:
la pacienii fr afectare cardiovascular, valorile
tensionale int recomandate pentru pacienii cu BRCT
se situeaz sub 130/80 mmHg
pentru pacienii vrstnici cu ateroscleroz i rigiditate
vascular, asemenea inte agresive pot fi dificil de atins
n practica curent i pot apare reacii adverse, astfel
nct un nivel al TAs de 140-150 mmHg pare a fi
rezonabil pentru aceast categorie de pacieni (tabelul 5)
221
Cap. 15 - Complicaii cardiovasculare la pacientul dializat
Definiie
Hipertensiunea: TAs predializ > 140 sau/i Tad > 90 mmHg cu
pacientul aflat la greutatea uscat
inte terapeutice
TA int trebuie stabilit individual, lund n calcul vrsta,
comorbiditile, funcia cardiac i statusul neurologic.
La pacienii cu TA sistolic i diastolic ridicate i afectare
cardiovascular minor n antecedente, un nivel int rezonabil al
TA predializ este < 130/80 mmHg.
La pacienii cu HTA sistolic izolat i presiunea pulsului
crescut (de obicei pacieni vrstnici cu ateroscleroz), o scdere
excesiv a valorilor TA poate fi riscant. Pentru acetia, o int de
140-150 mmHg a TA sistolice predialitice este mai prudent.
223
BRCT tratat prin HD <140/90 Restricie de sare i ap; ultrafiltrare Toate cu excepia diureticelor
BRCT tratat prin CAPD <140/90 Restricie de sare i ap; ultrafiltrare Toate cu excepia diureticelor
Transplant renal cu proteinurie <125/75 Diet hiposodat Inhibitori ECA sau BCC, (diuretice)
(> 1 g/zi)
Transplant renal fr proteinurie <130/85 Diet hiposodat Inhibitori ECA sau BCC, (diuretice)
(< 1 g/zi)
Cap. 15 - Complicaii cardiovasculare la pacientul dializat
225
Cap. 15 - Complicaii cardiovasculare la pacientul dializat
15.13. CLASIFICARE
HTA volum-dependent (hipervolemic), prezent la
80-85% dintre pacienii uremici hipertensivi, este
datorat tulburrii bilanului sodiului i apei; rspunde
la terapia prin hemodializ. Acest tip de HTA apare ca
o consecin a unui bilan sodic i hidric pozitiv, cauzat
de regimul dietetic hipersodat cuplat cu incapacitatea
rinichiului de a elimina sodiul i apa. n HTA volum-
dependent, ARP (normal sau sczut) crete puin sau
deloc dup depleia hidrosalin, iar TA poate fi
normalizat prin dializ/ultrafiltrare.
HTA cu rezisten periferic crescut (normovo-
lemic) este prezent la 15-20% dintre pacienii uremici
hipertensivi, fiind caracterizat prin volumul extra-
celular normal. ARP, deja crescut bazal, crete i mai
mult dup depleia hidrosalin, iar hemodializa cu
ultrafiltrare crescut nu corecteaz presiunea arterial
chiar i atunci cnd se ajunge la greutatea uscat.
Bolnavii cu acest tip de HTA prezint des simptome
cerebro-vasculare trectoare, crize grave de HTA cu
tulburri ale strii de contien etc.
15.14. TRATAMENT
n timpul edinei de dializ, TA scade la cca 50% dintre
pacieni, n timp ce o cretere a TA se ntlnete la 15%
dintre acetia. TA crete adesea gradual de-a lungul
perioadei interdialitice, o dat cu acumularea lichidului
extracelular. Scderea nocturn fiziologic a TA (profilul
dipper nocturn) este adesea absent la pacienii dializai.
226
Cap. 15 - Complicaii cardiovasculare la pacientul dializat
MSURI
Cu eficacitate dovedit
Limitarea aportului de sodiu n diet
Atingerea i meninerea greutii uscate
Creterea activitii fizice
Limitarea aportului zilnic de alcool la mai puin de 30 ml etanol
Evitarea fumatului pentru reducerea riscului de boal cardiovascular (BCV)
Reducerea aportului de grsimi saturate i colesterol pentru reducerea
riscului de BCV
Stoparea cocainei sau a amfetaminelor
Cu eficacitate nedovedit
Reducerea aportului de cofein
Relaxare
Suplimentarea aportului de calciu
227
Cap. 15 - Complicaii cardiovasculare la pacientul dializat
228
Cap. 15 - Complicaii cardiovasculare la pacientul dializat
229
Cap. 15 - Complicaii cardiovasculare la pacientul dializat
C. Beta-blocantele
avantaje: contracareaz efectele cardiovasculare ale
tonusului simpatic crescut i reduc activitatea reninei
plasmatice reprezint antihipertensivele de elecie n
cazul asocierii cardiopatiei ischemice; utilizarea lor este
asociat cu o supravieuire superioar. Carvedilolul
reduce morbi-mortalitatea la pacienii dializai cu
insuficien cardiac de tip sistolic.
E. Aliskirenul
administrarea inhibitorilor direci de renin are ca efect
o reducere att a activitii reninei plasmatice ct i a
concentraiei angiotensinei II.
N.B. Dializabilitatea medicamentelor are implicaii majore
dincolo de controlul presiunii arteriale. ndeprtarea unui
medicament antihipertensiv care are i efecte antiaritmice (de
ex. un betablocant) n timpul HD poate predispune la aritmii
intradialitice, cu precdere n prezena fluctuaiilor serice ale
concentraiilor electrolitice, cum ar fi cele de potasiu sau calciu.
230
Cap. 15 - Complicaii cardiovasculare la pacientul dializat
231
Cap. 16 - Complicaiile infecioase la pacientul dializat
CAPITOLUL 16
COMPLICAIILE INFECIOASE
LA PACIENTUL DIALIZAT.
SEPSISUL ACCESULUI.
232
Cap. 16 - Complicaiile infecioase la pacientul dializat
233
Cap. 16 - Complicaiile infecioase la pacientul dializat
234
Cap. 16 - Complicaiile infecioase la pacientul dializat
235
Cap. 16 - Complicaiile infecioase la pacientul dializat
236
0,5mg/6h sau cefotaxime 1g
Fungi Variconazol 3mg/kg/zi sau caspofungin 50mg/24h iv
Escherichia coli Ampicilin plus gentamicin sau targocid sau imipenem sau
meropenem
Klebsiella Ciprofloxacin 250mg/12h sau imipenem sau meropenem colistin
Cap. 16 - Complicaiile infecioase la pacientul dializat
237
Cap. 16 - Complicaiile infecioase la pacientul dializat
239
Cap. 16 - Complicaiile infecioase la pacientul dializat
240
Cap. 16 - Complicaiile infecioase la pacientul dializat
241
Cap. 16 - Complicaiile infecioase la pacientul dializat
Medicamentul Doza
Izoniazida 300mg/zi
Rifampicina 600mg/zi
Etambutolul 15-25mg/kc de 3 ori/sptmn
Pirazinamida 25-30mg/kc de 3 ori/sptmn
Streptomicina 12-15mg/kc de 3 ori/sptmn
Levofloxacin 750-1000mg de 3 ori/sptmn
Cicloserina 250mg/zi sau 500mg de 3 ori/
sptmn
Etionamida 250-500mg/zi
Acidul P-aminosalicilic 4gde 2 ori/zi
Kanamicina 12-15mg/kc de 2-3 ori/sptmn
Amikacina 12-15mg/kc de 2-3 ori/sptmn
243
Cap. 16 - Complicaiile infecioase la pacientul dializat
244
Cap. 16 - Complicaiile infecioase la pacientul dializat
0 1 punct 2 puncte
puncte
edem nu Numai situsul; <0,5 cm >0,5 i/sau
tunel
crusta nu <0,5 cm >0,5 cm
eritem nu <0,5 cm >0,5 cm
durere nu uoar sever
Drenaj nu seros purulent
purulent
245
Cap. 16 - Complicaiile infecioase la pacientul dializat
246
Cap. 16 - Complicaiile infecioase la pacientul dializat
Antibioticul Doza
Amoxicilina 250-500 mg p.o, de 2 ori/zi
Cefalexin 500 mg p.o., de 2 ori/zi
Ciprofloxacina 250-500 mg p.o, de 2 ori/zi
Claritromicin 500 mg p.o. iniial, apoi 250mg p.o. de 2 ori/zi
Dicloxacilin 500 mg p.o, de 4 ori/zi
Eritromicina 500 mg p.o, de 4 ori/zi
Fluconazol 200 mg o dat/zi 2 zile, apoi 100 mg/zi
Flucloxacilin 500 mg p.o, de 4 ori/zi
Flucitozina 0,5 -1 g/zi n funcie de rspuns i nivelul
seric (25 50 g/l)
Izoniazida 200-300 mg p.o. o dat/zi
Linezolid 400 - 600 mg de 2 ori/zi
Metronidazol 400 mg p.o, de 3 ori/zi
Moxifloxacina 400 mg/zi
Ofloxacina 400 mg p.o.iniial, apoi 200 mg p.o/zi
Pirazinamida 25 - 35 mg/kc de 3 ori/sptmn
Rifampicina 450 mg p.o, o dat/zi (< 50kg)
600 mg p.o, o dat/zi (> 50kg)
Trimetoprim- 80/400 mg p.o.
sulfametoxazol
16.7. PERITONITELE
Peritonitele reprezint una dintre complicaiile majore ale
dializei peritoneale continue ambulatorii i constituie
principala cauz de renunare la aceast metod i de transfer
n hemodializ.
Rata peritonitelor/pacient ar trebui s nu fie mai
mare de 1 episod peritonit la fiecare 18 luni (risc 0,67/an)
(Piraino et al 2005).
Exist mai multe metode pentru examinarea impactului
infeciilor asociate dializei peritoneale (peritonite, infecii de
situs de ieire) ntr-un program de dializ peritoneal:
calcularea ratei (pentru toate infeciile i pentru fiecare
organism):
- numr de infecii/organism/perioad de timp
mprite la ani de dializ i exprimate ca
episoade/an.
- luni de dializ peritoneal mprite la numrul de
episoade i exprimate ca interval n luni ntre episoade.
calcularea procentajului pacieni/perioad de timp care
nu au peritonite.
calcularea medianei ratei de peritonite pentru program
- se calculeaz rata de peritonite pentru fiecare pacient.
- se obine mediana acestor rate.
16.7.1. Etiopatogenie
Agenii etiologici ai peritonitelor sunt obinuit bacterii n
special Gram-pozitive, dar i Gram-negative (80-90%),
248
Cap. 16 - Complicaiile infecioase la pacientul dializat
16.7.7. Evoluie
Peritonitele evolueaz favorabil n marea majoritate a
cazurilor (85%).
Peritonita recurent este definit ca reapariia
infeciei cu alt germene n interval de 4 sptmani de la
ntreruperea tratamentului.
Recderea este definit prin reapariia infeciei cu
acelai germene care a determinat peritonita precedent n
interval de 4 sptmani de la ntreruperea tratamentului sau
peritonita steril.
Peritonita repetat este definit prin reapariia infeciei
cu acelai germene care a determinat peritonita precedent
dup 4 sptmani de la ntreruperea tratamentului.
251
Cap. 16 - Complicaiile infecioase la pacientul dializat
ORA 0
24 0RE
252
Cap. 16 - Complicaiile infecioase la pacientul dializat
253
Cap. 16 - Complicaiile infecioase la pacientul dializat
254
Cap. 16 - Complicaiile infecioase la pacientul dializat
255
Cap. 16 - Complicaiile infecioase la pacientul dializat
256
Cap. 16 - Complicaiile infecioase la pacientul dializat
Peritonite cu
infecie de Evaluare
situs sau tunel pentru
Se ia n infecia
considerare ocult de
nlturarea tunel
cateterului
Du 14 zile
rata (streptococ) 21 zile 14 zile
tera 21 zile
piei (enterococ)
* Alegerea terapiei trebuie ghidat n funcie de antibiogram.
258
Cap. 16 - Complicaiile infecioase la pacientul dializat
Continu cefalosporina de
generaia I
96 ore
Se continu
antibioticele
120 ore Ajusteaz
terapia Se ia n considerare:
prezena de germeni
neobinuii i/sau
nlturarea cateterului
Durata
terapiei 14 zile 14 zile
260
Cap. 16 - Complicaiile infecioase la pacientul dializat
Durata 14 21 21
terapiei zile zile zile
261
Cap. 16 - Complicaiile infecioase la pacientul dializat
Agent Doza
Ceftazidima 125 mg/l IP
Piperacilin 4 g / 12 ore IV (aduli) ;
150 mg/kg / 12 ore IV (copii)
Ciprofloxacin 500 mg de 2 ori/zi PO
(diureza >100 ml) (se evit la copii)
Aztreonam Atac: 1000 mg/l
ntreinere: 250 mg/l IP
Imipenem Atac: 500 mg/l
ntreinere: 200 mg/l IP
Sulfametoxazol / Atac: 1600/320 mg/l ntreinere:
Trimetoprim 200/40 mg/l IP
Aminoglicozide Atac: 8 mg/l IP la fiecare schimb,
(diureza<100ml): ntreinere 4 mg/l
* Alegerea terapiei trebuie ghidat n funcie de antibiogram.
Bibliografie selectiv
263
Cap. 17 - Anemia la pacientul dializat
CAPITOLUL 17
ANEMIA
LA PACIENTUL DIALIZAT
264
Cap. 17 - Anemia la pacientul dializat
265
Cap. 17 - Anemia la pacientul dializat
266
Cap. 17 - Anemia la pacientul dializat
267
Cap. 17 - Anemia la pacientul dializat
268
Cap. 17 - Anemia la pacientul dializat
269
Cap. 17 - Anemia la pacientul dializat
270
Cap. 17 - Anemia la pacientul dializat
271
Cap. 17 - Anemia la pacientul dializat
272
Cap. 17 - Anemia la pacientul dializat
273
Cap. 17 - Anemia la pacientul dializat
274
Cap. 17 - Anemia la pacientul dializat
275
Cap. 17 - Anemia la pacientul dializat
Bibliografie selectiv
276
Cap. 17 - Anemia la pacientul dializat
277
Cap. 18 - Afectarea metabolismului mineral
CAPITOLUL 18
AFECTAREA
METABOLISMULUI MINERAL.
TULBURRI MINERALE
OSOASE ASOCIATE BCR.
18.1. FIZIOPATOGENIE
Odat cu declinul funciei renale exist o deteriorare
progresiv a homeostaziei minerale, cu modificarea nivelurilor
serice i tisulare ale fosfatului i calciului, precum i a
nivelurilor serice ale hormonilor implicai n metabolismul
fosfo-calcic: parathormon (PTH), 1,25 dihidroxivitamin D
(calcitriol), factor de cretere fibroblastic 23 (FGF-23),
hormon de cretere etc (vezi Figura 1).
278
Cap. 18 - Afectarea metabolismului mineral
280
Scderea ratei de formare osoas
Acumulare de osteiod deoarece depozitul de osteoid este n exces fa de
rata formrii osoase
Os adinamic Rare arii de remodelare Depozite de aluminiu prezente uneori
Rata de formare sczut Nivelul PTH sczut
Scderea depozitelor de osteoid Majoritatea pacienilor vrstnici, diabetici i
dializai peritoneal
High and low turnover
Boala mixt osoas Creterea numrului ariilor de remodelare i a resorbiei SHPT
Zone cu densitate osoas sczut Depozite de aluminiu
Creterea de osteoid Ali factori necunoscui
Cap. 18 - Afectarea metabolismului mineral
Calcificrile extrascheletice.
Anomaliile scheletului osos se refer la turnover,
mineralizare, volum i cretere liniar ale osului.
Osteodistrofia renal este clasificat histopatologic n
patru categorii (vezi i Tabelul 1):
hiperparatiroidism secundar moderat turnover osos uor
crescut i mineralizare normal;
osteit fibroas turnover crescut i mineralizare normal;
boala osoas adinamic turnover sczut i volum osos sczut:
boala mixt turnover crescut i mineralizare anormal.
18.1.1. Calciul
99% din calciu se gsete n oase i mai puin de 1% se
gsete n lichidul extracelular
Fraciunea ionizat este cea mai important, deoarece
interacioneaz direct cu membrana celular, canalele
membranare i receptorii de calciu (CaSR).
Calcium-sensisg receptor (CaSR) de la nivel
paratiroidian- detecteaz cele mai mici modificri n
concentraia calciului ionic i moduleaz secreia de
PTH. Reducerea concentraiei de calciu ionizat
inactiveaz CaSR i crete nivelul PTH-ului.
Aportul zilnic de calciu este de 1000 mg. Absorbia calciului
alimentar se realizeaz la nivelul intestinului subire fiind
dependent de nivelurile serice ale calcitriolului.
18.1.2. Fosforul
fosforul se gsete predominant n oase sub form de
cristale de hidroxi-apatit.
60-70% din aportul de fosfor este absorbit de tractul intestinal
eliminarea fosforului din organism este controlat de 2
hormoni: a) PTH - regleaz excreia de fosfor, la nivelul
tubului proximal scznd reabsorbia fosforului,
influennd astfel transportul lui n tubul distal; b) FGF
23 (factorul de cretere al fibroblatilor) este principalul
hormon fosfaturic. FGF23 este produs n principal de
ostoblati, dar se gsete n cantiti mici i n alte esuturi.
Receptorii FGF23 sunt localizai n tubul proximal
determinnd inhibarea reabsorbiei de fosfor i scderea
produciei de calcitriol. La pacienii cu BCR, nivelurile
serice ale FGF23 cresc pe msur ce funcia renal se
deterioreaz, determinnd astfel o cretere a nivelului de
fosfat, o secreie semnificativ de PTH (prin scderea
expresiei Klotho la nivel paratiroidian) i o scdere a
281
Cap. 18 - Afectarea metabolismului mineral
18.1.3. Vitamina D
vitamina D activat acioneaz sinergic cu PTH pentru
reabsorbia calciului n ramul ascendent al ansei Henle i
n tubul contort distal. Are rol n formarea i rennoirea
unitilor osoase, stimulnd direct activitatea osteo-
blastelor i, indirect, crescnd absorbia intestinal de
calciu i fosfor necesar mineralizrii;
producia renal de calcitriol este reglat de calciu,
fosfor, FGF-23 i PTH. Niveluri sczute de calciu sau
fosfor i creterea nivelului PTH stimuleaz activitatea
1 hidoxilazei crescnd sinteza de calcitriol;
vitamina D este un important modulator al diferenierii
celulare pentru osteoclaste i osteoblati i este esenial
pentru meninerea calcificrii osului i cartilagiului;
calcitriolul este un important determinant al nivelurilor
markerilor diferenierii osteoblatilor, cum ar fi colagenul tip
I, fosfataza alcalin osoas, osteopontina i osteocalcina;
nivelul seric normal al 25 (OH) vitaminei D este intre
20-40 ng/ml. Insuficiena este definita ca un nivel intre
15-20 ng/ml, iar deficitul considerat atunci cand 25(OH)
vitamina D < 15 ng/ml.
18.3. DIAGNOSTIC
18.3.1. Modificari biochimice
Necesit monitorizare:
calciu seric i fosfor 1-3 luni;
PTH la 3-6 luni;
activitatea fosfatazei alcaline la 12 luni sau mai frecvent
n prezena creterii PTH;
nivelul 25(OH)D (calcidiol) poate fi msurat repetat n
funcie de baseline i interveniile terapeutice.
283
Cap. 18 - Afectarea metabolismului mineral
284
Cap. 18 - Afectarea metabolismului mineral
285
Cap. 18 - Afectarea metabolismului mineral
286
Cap. 18 - Afectarea metabolismului mineral
287
Cap. 18 - Afectarea metabolismului mineral
288
Cap. 18 - Afectarea metabolismului mineral
289
Cap. 19 - Nutriia pacientului dializat
CAPITOLUL 19
NUTRIIA
PACIENTULUI DIALIZAT
19.1.1. Anorexia
Anorexia (scderea apetitului alimentar) a fost raportat la
3040% dintre pacienii dializai. Ea se asociaz cu
reducerea aportului nutritiv, scderea calitii vieii i
creterea ratei spitalizrilor i a mortalitii. Principalele
cauze ale anorexiei la pacienii uremici sunt urmtoarele:
alterarea gustului (disgeuzie)
restriciile dietetice
anemia
gastropareza diabetic
polimedicaia
spitalizrile repetate
depresia
vrsta naintat
situaia socio-economic precar
dializa insuficient
290
Cap. 19 - Nutriia pacientului dializat
19.1.3. Insulinorezistena
Insulina este principalul hormon cu rol anabolic din organism.
Rezistena la insulin asociat uremiei se datoreaz unor
disfuncii celulare post-receptor, la care contribuie diverse
toxine uremice, acidoza metabolic, hiperparatiroidismul i
deficitul de vitamina D. Se adaug, de asemenea, o scdere a
secreiei de insulin i creterea activitii unor hormoni
catabolizani, ca glucagonul, parathormonul, cortizolul i
catecolaminele.
19.1.4. Inflamaia
La pacienii cu IRCT se pot ntlni numeroase cauze de
inflamaie cronic (Tabelul 1). Citokinele proinflamatorii (n
special TNF- i IL-6) stimuleaz degradarea proteinelor
musculare, inhib sinteza albuminei i sunt anorexigene.
Pe de alt parte, exist o relaie complex, insuficient
explicat, dar cert, ntre inflamaie i afectarea cardio-
vascular. Inflamaia cronic are un rol direct n patogeneza
aterosclerozei i a altor boli cardiovasculare (precum
hipertrofia ventricular stng, insuficiena cardiac i
arterioscleroza), prin mecanisme metabolice, endoteliale i
procoagulante. n plus, inflamaia se asociaz adesea cu ali
factori de risc cardiovascular, ca insulinorezistena, stresul
291
Cap. 19 - Nutriia pacientului dializat
292
Cap. 19 - Nutriia pacientului dializat
Ateroscleroz
Instabilitatea plcii de aterom
Expansiunea esutului conjunctiv miocardic
Scderea numrului de cardiomiocite
Fibroz cardiac
Cardiomegalie
Calcificri valvulare
293
Cap. 19 - Nutriia pacientului dializat
295
Cap. 19 - Nutriia pacientului dializat
296
Cap. 19 - Nutriia pacientului dializat
298
Cap. 19 - Nutriia pacientului dializat
299
Cap. 19 - Nutriia pacientului dializat
NUMELE PACIENTULUI___________
DATA_____________
I. ANAMNEZA
1) Modificarea greutii corporale
A. n ultimele 6 luni:______kg
B. n procent _____cretere/scdere < 5%
_______scdere ntre 5-10%
_______scdere > 10%
C. n ultimele 2 sptmni ______cretere
______fr modificare
______scdere
2) Modificarea regimului alimentar
D. Global ________nemodificat
________modificat
E. Durata:_______sptmni
F. Tip de modificare:___regim solid sub-optimal
___regim n ntregime lichid
___regim lichid hipocaloric
___post
3) Simptome digestive (persistente > 2 sptmni)
____nici un simptom;
____grea;____vrsturi;____diaree;____anorexie
300
Cap. 19 - Nutriia pacientului dializat
302
Cap. 19 - Nutriia pacientului dializat
19.2.3.3. Colesterolul
Hipercolesterolemia este un factor de risc cardiovascular
binecunoscut. Unele studii indic faptul c un colesterol
seric sczut reprezint, de asemenea, un factor de prognostic
negativ pentru anumite populaii precum: vrstnicii, pacienii
cu insuficien cardiac, neoplazii sau dializ cronic. La
pacienii HD, colesterolemia este un factor predictiv
independent pentru mortalitate. Relaia dintre colesterolemie
i mortalitate a fost descris de unii cercettori sub forma
unei curbe n U sau n J, riscul de deces fiind crescut att
pentru colesterolemii > 200300 mg/dl, ct i < 200150
mg/dl. Un LDL-colesterol sczut se asociaz cu
hipoalbuminemie i cu un risc crescut de mortalitate.
303
Cap. 19 - Nutriia pacientului dializat
304
Cap. 19 - Nutriia pacientului dializat
305
Cap. 19 - Nutriia pacientului dializat
306
% din greutatea standard (dup
NHANES II)
Ancheta sau/i jurnalul alimentar La fiecare 4 luni
SGA
nPNA La fiecare 6 luni
La fiecare 6 luni
Lunar (HD), la fiecare 3-4 luni (DP)
1
O determinare seric predialitic se efectueaz la un pacient imediat nainte de iniierea unei edine de HD sau de DP intermitent. O determinare
seric stabilizat se efectueaz la pacientul cu DP continu ambulatorie, cu o doz de dializ stabil.
Cap. 19 - Nutriia pacientului dializat
Determinri ce pot fi utile pentru confirmarea sau completarea Prealbumina seric predialitic sau
informaiilor obinute din determinrile de rutin stabilizat La nevoie
Pliurile cutanate
Suprafaa/ circumferina muscular La nevoie
brahial
DEXA La nevoie
La nevoie
Determinri utile, care, dac sunt anormale, pot indica Concentraiile serice predialitice ori
necesitatea unei explorri mai riguroase a strii de nutriie stabilizate ale:
307
o Creatininei
o Azotului ureic La nevoie
o Colesterolului La nevoie
o Indexul creatininei La nevoie
La nevoie
Cap. 19 - Nutriia pacientului dializat
Tabelul 5. Recomandrile Societii Romne de Nefrologie pentru evaluarea strii de nutriie la pacienii dializai
Intervalul de
Categoria Determinarea Compartiment evaluat
monitorizare
SGA La 6 luni (lunar) Evaluare de ansamblu a strii de nutriie
Masa corporal (fr edeme, postdializ)
raportat la masa corporal uzual Lunar Masa adipoas
IMC
Determinri obligatorii Circumferina (aria) masei musculare a
308
braului La 6 luni Pool proteine somatice
Fora de strngere a minii
Albumina seric Lunar Pool proteine viscerale
Interviul alimentar (24 ore) La 6 luni
Aportul de nutrieni
nPNA Lunar
Determinri utile pentru extinderea sau Grosimea pliurilor cutanate La nevoie Masa adipoas
confirmarea datelor obinute prin Prealbumina seric La nevoie Pool proteine viscerale
determinrile obligatorii DEXA La nevoie Pool proteine somatice i masa grsoas
Determinri utile clinic, care impun Nivelurile (predialitice) ale: ureei,
~ ~
examinarea mai riguroas a strii de creatininei, colesterolului seric
nutriie, dac sunt modificate Indexul creatininei ~ ~
Cap. 19 - Nutriia pacientului dializat
Criterii biochimice
Albumina < 38 g/l
Prealbumina < 30 mg/dl
Colesterolul total < 100 mg/dl
Masa corporal
IMC < 23 kg/m2
Scdere ponderal involuntar cu > 5% n 3 luni sau cu > 10% n 6
luni
Procent mas adipoas < 10%
Masa muscular
Scderea masei musculare cu > 5% n 3 luni sau cu > 10% n 6
luni
Scderea ariei musculare brahiale cu > 10% fa de percentilul 50
al populaiei de referin
Aportul alimentar
Aport proteic < 0,8 g/kg pe zi, timp de 2 luni
Aport caloric < 25 g/kg pe zi, timp de 2 luni
Diagnosticul malnutriiei necesit prezena a cel puin 3 din 4
categorii i a cel puin cte 1 criteriu din fiecare categorie.
309
Cap. 19 - Nutriia pacientului dializat
Schofield:
Vrsta Brbai Femei
1830 ani 15,3 G + 679 14,7 G + 496
3060 ani 11,6 G + 879 8,7 G + 829
>60 ani 13,5 G + 487 10,5 G + 596
RMB este exprimat n kcal/zi; G = greutatea (kg)
Harris-Benedict:
Brbai: RMB = 66 + (13,7 G) + (5 T) (6,8 V)
Femei: RMB = 655,1 + (9,6 G) + (1,8 T) (4,7 V)
RMB este exprimat n kcal/zi; G = greutatea (kg); T = talia (cm); V
= vrsta (ani)
Activitate fizic minim sau Necesar caloric zilnic = RMB
absent 1,2
Activitate fizic uoar (13 Necesar caloric zilnic = RMB
zile/spt.) 1,375
Activitate fizic moderat (35 Necesar caloric zilnic = RMB
zile/spt.) 1,55
Activitate fizic intens (67 Necesar caloric zilnic = RMB
zile/spt.) 1,725
Activitate fizic foarte intens (de Necesar caloric zilnic = RMB
2 ori/zi, eforturi fizice foarte grele) 1,9
19.3.1.2. Proteinele
La pacienii HD, un aport proteic < 0,81,0 g/kg pe zi se
asociaz cu risc de malnutriie proteic. De aceea, pentru a
menine o balan azotat echilibrat, este recomandat un
consum de cel puin 1,2 g proteine/kg pe zi (raportarea se
face la G ideal). Proteinele cu valoare biologic ridicat, de
origine animal (carne, pete, produse lactate) trebuie s
constituie peste 50% din raie.
19.3.1.4. Vitaminele
Pierderile de vitamine prin membrana de dializ (n special
n cazul HD high-flux i high-efficiency) i restriciile
dietetice indicate pentru controlul kaliemiei i fosfatemiei
pot antrena carene vitaminice. Aceste carene intereseaz
mai ales vitaminele hidrosolubile i se pot manifesta clinic
prin imunodepresie, neuropatie, scorbut i alte complicaii.
Pentru prevenirea acestora, se recomand administrarea de
310
Cap. 19 - Nutriia pacientului dializat
Potasiul
Hiperkaliemia este o cauz potenial de moarte subit la
pacienii HD. Excreia fracionat a potasiului (K) este
crescut n BCR (hiperaldosteronismul secundar stimuleaz
secreia K la nivelul tubilor colectori). De aceea, la pacienii
care mai au funcie renal rezidual, este necesar, de obicei,
doar o restricie moderat a aportului de K. Totui,
hiperkaliemia poate fi precipitat n anumite condiii, precum
un aport masiv de K (fructe, legume, sare fr sodiu), stri
hipercatabolice, acidoz metabolic, ori tratament cu AINS,
beta-blocante, spironolacton, IECA sau sartani. n cazurile
cu hiperkaliemie predialitic >6 mEq/l, aportul alimentar de
K trebuie redus la 1 mEq/kg pe zi. n acest scop sunt
recomandate metode culinare precum aruncarea apei n care
au fost fierte legumele (n special cartofii) i evitarea
preparrii termice a legumelor la aburi sau la microunde.
Alimente bogate n potasiu, care trebuie evitate sau
consumate cu moderaie sunt: unele fructe (caise, avocado,
banane, kiwi, pepene, struguri negri, coacze negre), unele
legume (anghinare, sfecl, varz de Bruxelles, gulie, spanac,
mrar, ridichi), pine, cereale, leguminoase, ciocolat.
Fosforul
O restricie a aportului de fosfor (P) la 8001000 mg/zi este
recomandat la pacienii cu P seric >1,8 mmol/l (5,5 mg/dl),
dar avnd grij ca aceast restricie s nu compromit aportul
proteic.
Alimentele bogate n proteine pot conine 1216 g P
per gram de proteine, produsele lactate avnd cel mai ridicat
coninut, apoi carnea, preparatele din carne, petele i
fructele de mare. Un consum proteic zilnic de 80 g (optim
pentru un pacient de 70 kg) va realiza un aport de
aproximativ 1100 mg P. Absorbia P ingerat fiind de 40
80% (dependent de vitamina D), organismul unui pacient
HD va acumula 8001700 mg P ntr-un interval interdialitic
de 2 zile. Deoarece o edin de HD poate epura numai 500
700 mg P, se ajunge astfel la o balan fosforic pozitiv.
Cu toate acestea, trebuie evitat diminuarea excesiv
a aportului proteic din cauza restriciei ingestiei de P. Vor fi
prescrise preferenial alimente bogate n proteine, dar cu
coninut minim de P (prescripie fcut de un dietetician).
312
Cap. 19 - Nutriia pacientului dializat
Calciul
Aportul total de calciu (Ca) elemental nu trebuie s
depeasc 2000 mg/zi.
Aportul de Ca poate fi limitat din cauza restriciei
dietetice a P (lapte i produse lactate). n general, consumul
alimentar de Ca este situat ntre 500800 mg/zi. Totui, un
aport suplimentar, adesea important, poate fi furnizat de
chelatorii de P pe baz de Ca, iar un aport crescut de Ca
poate determina o balan pozitiv a Ca, hipercalcemie i
calcificri vasculare. n aceste situaii, se recomand
folosirea chelatorilor de P non-calcici.
Oligoelementele
Fierul
Se recomand un aport zilnic de fier (Fe) de 8 mg pentru
brbai i 15 mg pentru femei. Suplimente de Fe P.O. trebuie
administrate la toi pacienii HD tratai cu ageni stimulatori
ai eritropoiezei, pentru a menine nivele serice adecvate ale
transferinei i feritinei, astfel nct s se ating i s se
menin o Hb-int >11 g/dl (sau Ht >33%), cu excepia
celor care primesc Fe I.V.
Deficitul de Fe este frecvent la pacienii HD i se
datoreaz n special pierderilor de snge n cursul HD,
prelevrilor frecvente de probe de snge pentru analize i
hemoragiilor digestive. Absorbia Fe din alimente i
suplimente orale poate fi diminuat din cauza pH-ului gastric
crescut, ca urmare a folosirii de chelatori de P i antiacide.
Suplimentele orale de Fe trebuie administrate ntre mese (cel
puin cu 2 ore dup sau cu 1 or nainte de mesele principale),
pentru a maximiza absorbia Fe, i nu trebuie luate simultan
cu chelatorii de P. Suplimentele orale de Fe pot cauza efecte
adverse gastro-intestinale, care pot compromite compliana
pacienilor la tratament. Recomandrile privind adminis-
trarea de Fe oral i I.V. sunt descrise n detaliu n capitolul
referitor la anemia renal.
Zincul
Se recomand un aport zilnic de zinc (Zn) de 812 mg
pentru femei i 1015 mg pentru brbai. Nu se recomand
313
Cap. 19 - Nutriia pacientului dializat
Seleniul
Seleniul (Se) este un oligoelement esenial, implicat n
activitatea normal a glutation-peroxidazei. Un aport zilnic
de cel puin 55 mg Se este considerat necesar. Sursele
alimentare principale de Se sunt: carnea, petele, grsimile,
legumele i cerealele. La pacienii cu BCR i HD, nivele
serice ale Se sunt frecvent ntlnite. Administrarea de
suplimente de Se nu este recomandat de rutin, dar poate fi
indicat pentru o perioad de 36 luni la pacienii HD care
prezint simptome evocatoare pentru deficitul de Se:
cardiomiopatie, distrofie muscular, distiroidie, hemoliz,
dermatoz. Tratamentul determin reversibilitatea acestor
manifestri (inclusiv cardiomiopatia) i este bine tolerat.
314
Cap. 19 - Nutriia pacientului dializat
Calorii 30 50 kcal/kg/zi
Proteine 1,2 g/kg/zi
Sodiu 100 mmol/zi
Potasiu de obicei, fr restricie
Fosfor 0,7 1,2 g/zi
Calciu individualizat (de obicei, 1 g/zi)
Fier individualizat
Zinc 15 mg/zi
Vitamine
B1 1,5 mg/zi
B2 1,7 mg/zi
B6 10 mg/zi
C 60 mg/zi
PP 20 mg/zi
Acid folic 1 mg/zi
D individualizat
315
Cap. 19 - Nutriia pacientului dializat
316
Cap. 19 - Nutriia pacientului dializat
317
Cap. 19 - Nutriia pacientului dializat
318
Cap. 19 - Nutriia pacientului dializat
319
Cap. 19 - Nutriia pacientului dializat
19.4.7. Dializa
Eficiena dializei i starea de nutriie sunt strns legate.
Experiena clinic a artat c la pacienii uremici anorexici,
apetitul crete dup iniierea dializei. Dimpotriv, la pacienii
insuficient dializai se constat o tendin spontan de
reducere a aportului proteic. Aceste date sugereaz implicarea
unor toxine uremice dializabile n patogeneza anorexiei.
19.4.7.2. HD adecvat
Ghidurile SRN consider c aplicarea urmtoarelor principii
de dializ adecvat, ar putea, printre alte posibile efecte
benefice, s contribuie la meninerea sau la ameliorarea strii
de nutriie a pacienilor:
eKt/V trebuie s fie cel puin 1,2 la pacienii HD anurici,
tratai cu cte 3 edinte (de cel puin 4 ore fiecare) pe
sptmn. Doze mai mari, pn la 1,4, trebuie prescrise
la femei i la cei cu comorbiditi multiple sau severe.
Se recomand administrarea unui supliment alimentar n
cursul edintelor de HD.
Este preferabil folosirea fistulei AV drept cale de acces
vascular i a membranelor de dializ biocompatibile.
320
Cap. 19 - Nutriia pacientului dializat
19.4.7.3. HD intensiv
Metodele de HD intensiv (dializa zilnic, diurn sau
nocturn) s-au asociat n unele mici studii cu creterea
apetitului i a aportului alimentar, precum i cu ameliorarea
unor markeri nutriionali la pacienii uremici cu malnutriie.
Aceste efecte favorabile s-ar putea explica prin creterea
activitii fizice, reducerea restriciilor dietetice, scderea
consumului de medicamente (chelatori de fosfor, antihiper-
tensive), dar i prin ameliorarea epurrii unor toxine uremice
anorexigene sau a unor mediatori ai inflamaiei.
Pe de alt parte, studiul prospectiv randomizat FHN
(Frequent Hemodialysis Network trial) a artat c HD n
regim de 6 edine pe sptmn (diurne sau nocturne) nu se
asociaz cu modificarea semnificativ a parametrilor nutriionali
(albumina, masa celular), n comparaie cu HD conven-
ional 3/7. Ca urmare, n prezent nu se recomand HD intensiv
ca metod de ameliorare a strii de nutriie a pacienilor.
19.4.7.4. DP adecvat
Calitatea epurrii peritoneale trebuie evaluat periodic:
sistematic, la fiecare 6 luni, sau mai frecvent, dac exist
semne clinice i biologice de dializ insuficient. Meninerea
criteriilor de dializ adecvat impune adaptarea tehnicii DP
n funcie de tipul de permeabilitate peritoneal, de volumul
intraperitoneal maxim tolerat, de suprafaa corporal i de
diureza rezidual. (Pentru detalii, a se vedea capitolul
referitor la principiile DP adecvate.)
Davies i col. au artat c o cretere cu 25% a dozei
de DP determin, dup 6 luni, ameliorarea albuminemiei, dar
nu influeneaz semnificativ nPNA, IMC, SGA i CB. ntr-
un studiu al lui Mak i col., creterea numrului de schimburi
de DP de la trei la patru pe zi s-a nsoit de creterea nPNA,
dar nu i a albuminemiei. n concluzie, influena creterii
dozei de DP asupra ameliorrii strii de nutriie rmne
neclar.
321
Cap. 19 - Nutriia pacientului dializat
Bibliografie selectiv
322
Cap. 19 - Nutriia pacientului dializat
323
Cap. 20 - Alte complicaii la pacientul dializat
Capitolul 20
ALTE COMPLICAII
LA PACIENTUL DIALIZAT
(NEUROLOGICE,
GASTROENTEROLOGICE,
ENDOCRINOLOGICE,
REUMATOLOGICE)
Ulcerul peptic
BCR este un factor de risc pentru apariia ulcerului
peptic. A fost confirmat prevalena crescut a gastritelor i
duodenitelor la aceast categorie de pacieni (60-70%).
Cei mai importani factori de risc asociai cu
apariia ulcerului peptic sunt reprezentai de:
infecia cu Helicobacter pylori i
consumul de antiinflamatorii non-steroidiene (AINS).
325
Cap. 20 - Alte complicaii la pacientul dializat
326
1000 mg x2/zi
IPP (40mg x 2/zi) + Claritromicin 500 mg x 2/zi + Metronidazol 10-14 zile 70-85%
500 mg x 2/zi
Bismut 525 mg x 4/zi + Metronidazol 250 mg x 4/zi. + 14 zile, dar H2RA timp 75-90%
Tetraciclina 500 mg 2 /zi + H2RA de 28 zile
Cap. 20 - Alte complicaii la pacientul dializat
327
Cap. 20 - Alte complicaii la pacientul dializat
20.1.3. Pancreatita
Etiologie:
hipercalcemia
hiperparatiroidismul
hipertrigliceridemia
alcoolismul
toxicitatea medicamentoas (diuretice, AINS, antibiotice,
heparina)
boala polichistic sau
328
Cap. 20 - Alte complicaii la pacientul dializat
329
Cap. 20 - Alte complicaii la pacientul dializat
Factori de risc:
vrsta naintat
boala vascular asociat
hipotensiunea intradialitic.
Clinic:
asimptomatic sau
dureri abdominale difuze, sngerri gastrointestinale sau
n cazuri extreme colaps circulator.
Tratament:
preventiv: evitarea ultrafiltrrii excesive i normalizarea
balanei hidrice
curativ const n:
- operaie reconstructiv: embolectomie, trombendar-
terectomie, bypass, reimplantri de arter mezen-
teric superioar substenotic
- operaii de rezecie intestinal indicate n leziunile
intestinale tardive i ireversibile i n cazurile cu
obstrucia ramurilor mezenterice mici.
Constipaia
Factorii asociai cu apariia constipaiei la pacientul dializat sunt:
medicamentoi: analgezicele, anticolinergicele, antipsi-
hoticele, antihipertensive (blocani ai canalelor de
calciu), chelatorii de fosfai (calciu acetat, calciu
carbonat), suplimentele de fier i opiaceele;
tulburri neurologice: neuropatia uremic sau enteropatia
diabetic;
tulburri metabolice: hiper/hipocalcemia, hipotiroidismul,
hiperkaliemia;
factori nutriionali: malnutriia, deshidratarea i diet srac
n fibre (utilizat pentru a limita aportul excesiv de potasiu);
sedentarismul.
Diagnostic:
Evaluarea iniial a pacientului cu constipaie cronic
include o anamnez detaliat i un examen fizic complet,
pentru depistarea eventualilor factori favorizani.
Investigaii paraclinice suplimentare sunt adesea
necesare i sunt reprezentate de:
rectoscopie, fibrosigmoidoscopie i colonoscopie pentru
precizarea aspectului mucoasei, prezena congestiei,
hipersecreiei de mucus, leziunilor tumorale, stenozelor
i a megadolicocolonului
examen radiologic irigografia poate evidenia prezena
megadolico-colonului, malpoziia flexurilor, modificri
330
Cap. 20 - Alte complicaii la pacientul dializat
331
Cap. 20 - Alte complicaii la pacientul dializat
20.2.1. Tiroida
Explorrile tiroidiene n uremie au furnizat urmtoarele date:
inhibarea legrii hormonilor tiroidieni de proteinele plasmatice
transportoare
inhibarea conversiei periferice a tiroxinei (T4) n
triiodotironin (T3)
scderea tiroxinei totale
scderea T4, T3 i T3 liber (free-T3)
hormonul tireostimulant (TSH) crescut, sczut sau normal
scderea clearance-ului tiroidian al iodului
iodocaptarea normal.
Rinichiul este calea principal de eliminare a iodului
anorganic.
S-a dovedit frecvena mai ridicat a guii (gua eutiroi-
dian) i a hipotiroidismului la pacienii cu BRCT i dializai.
Nivelurile serice ale proteinei de legare a tiroxinei
(thyroxin binding globulin TBG) sunt sczute la uremicii
nedializai i normale la hemodializai (dovedind existena
unui inhibitor plasmatic dializabil), dar scade la dializaii
peritoneal, la care se pierde prin lichidul de dializ. Scderea
T3 a fost corelat cu sindromul malnutriie-inflamaie, frecvent
prezent la pacienii uremici.
Factorii rspunztori de discrinia tiroidian la pacienii
dializai sunt multipli:
vechimea tratamentului prin dializ
dozele de heparin utilizate (heparina crete artificial
valorile fT4)
fluorul din baia de dializ (fluorul inhib acumularea
iodurilor i ncorporarea lor organic n tiroid)
hipocloritul de sodiu (inhib concentrarea iodului n
tiroid)
tiocianatul (agent guogen) este normal la 89% din
pacienii dializai, datorit pierderii n baia de dializ.
n concluzie, BCR se asociaz cu multiple perturbri
ale metabolismului tiroidian, manifestate prin scderi ale
nivelurilor circulante de T3 i fT3 i concentraii normale ale
rT3 i T4. Totui, n cele mai multe cazuri, TSH plasmatic
este normal i majoritatea pacienilor sunt eutiroidieni.
20.2.2. Insulina
rinichiul este al doilea organ important (dup ficat) care extrage
insulina din circulaie. Aproximativ 50% din clearance-ul
renal al insulinei se face prin filtrare glomerular.
sindromul metabolic reprezint cea mai notabil i probabil
334
Cap. 20 - Alte complicaii la pacientul dializat
335
Cap. 20 - Alte complicaii la pacientul dializat
20.2.3.2. Aldosteronul
la bolnavii cu dializai, rspunsul secretor la variaiile K+
plasmatic, reninemiei i ale ACTH este adecvat
dializa perturb ritmul circadian al secreiei de
aldosteron, modificnd i relaia cu sistemul renin-
angiotensin. Cel mai important stimul al aldosteronului
rmne hiperpotasemia, la bolnavii anefrici fiind chiar
singurul determinant al nivelului plasmatic al
aldosteronului. Administrarea de spironolacton n doze
mici i pe timp limitat poate fi o soluie de tratament al
HTA n dializ (25 mg/zi), mai ales a celei rezistente la
alte medicamente antihipertensive, fr a determina
creteri semnificative ale potasemiei
o situaie particular este cea a hipoaldosteronismului
hiporeninemic, care se ntlnete n unele forme
etiologice ale BCR (uropatii obstructive, nefropatii
interstiiale, nefropatia diabetic), fiind explicat prin mai
multe mecanisme:
- hipervolemia care duce la creterea BNP i supresia
axului RAA;
- neuropatia autonom prezent la diabetici;
- lipsa rspunsului aparatului juxtaglomerular la
stimulare -adrenergic;
- scderea conversiei pro-reninei n renin;
- medicamente (AINS, IECA etc).
336
Cap. 20 - Alte complicaii la pacientul dializat
337
Cap. 20 - Alte complicaii la pacientul dializat
20.2.6. Prolactina
nivelurile serice sunt crescute la cca 30% dintre pacienii
dializai, fie printr-o eliminare deficitar, fie printr-o
producie autonom crescut
sinteza autonom poate fi crescut de medicamente, cum
ar fi metildopa, metoclopramid, rezerpin i fenotiazin
hiperprolactinemia extrem (peste 100 ng/ml) sugereaz
o afectare hipofizar concomitent i necesit investigaii
suplimentare pentru a exclude prezena unei tumori pituitare
s-a observat asocierea hiperprolactinemiei cu disfuncia
sexual la brbaii dializai
hiperprolactinemia la pacienii dializai este de obicei
rezistent la inhibarea prin L-dopa sau dopamin, ns
bromocriptina poate adesea normaliza nivelurile serice
ale hormonului.
339
Cap. 20 - Alte complicaii la pacientul dializat
Spondiloatropatia distructiv
la aproximativ 10% din pacienii cu istoric lung n HD
amiloidoza afecteaz scheletul axial, acetia prezentnd
spondiloatropatie distructiv
radiografic se descriu ngustarea spaiului intervertebral
i eroziuni la nivelul platoului vertebral cu formarea de
osteofite
cel mai frecvent este afectat coloana cervical, regiunea
inferioar, dar pot s apar leziuni similare i la nivelul
coloanei lombare sau dorsale
clinic, n fazele iniiale, pacientul acuz durere n mod
caracteristic la nivelul gtului, atunci cnd este afectat
coloana cervical. Totui, exist pacieni cu modificri
radiografice, dar fr s acuze durerea.
diagnostic diferenial: forma sever de spondiloatropatie
distructiv trebuie deosebit de osteomielita vertebral
folosind rezonana magnetic nuclear.
Diagnostic:
este sugerat n principal de contextul clinic
la confirmarea diagnosticului contribuie descoperirile
radiografice, cum ar fi chisturi osoase, ngustarea spaiilor
intervertebrale, eroziuni la nivelul platoului vertebral
341
Cap. 20 - Alte complicaii la pacientul dializat
342
Cap. 20 - Alte complicaii la pacientul dializat
Guta
artrita gutoas apare atunci cnd cristalele de urat mono-
sodic produc o reacie inflamatorie steril n articulaie
prezent n mod obinuit la pacienii cu insuficien renal
n stadiile predialitice, artrita gutoas este neobinuit n
rndul pacienilor hiperuricemici cu uremie
clinic atacul de gut este similar cu cel din pseudogut, dar
articulaiile mici sunt mai frecvent afectate
pentru stabilirea diagnosticului este obligatorie vizualizarea
n lumina polarizat a cristalelor cu aspect de ac, la
analiza lichidului articular
tratamentul se face cu AINS, corticosteroizi administrai
oral sau intraarticular, sau triamcinolon hexacetonide
intramuscular. Utilizarea profilactic sau terapeutic a
colchicinei este de evitat la pacienii dializai.
pentru profilaxie poate fi utilizat alopurinolul.
Crioglobulinemia mixt
apare la mai mult de 30% din pacineii dializai cu
hepatit viral C
manifestrile cele mai frecvente sunt artralgiile i
sindromul astenic important; mai rar sunt descrise
manifestri vasculitice, cum ar fi purpura
tratamentul n cazul pacienilor simptomatici este cu -
interferon 3.000.000 uniti i ribavirin 200 mg
subcutanat de 3 ori pe sptmn pentru 6 -12 luni, pn
cnd nu mai sunt prezente crioglobulinele n ser.
344
Cap. 20 - Alte complicaii la pacientul dializat
Neuropatie periferic
Deficit de vitamina D
Hiperparatiroidism secundar
Deficit de carnitin
Intoxicaie cu aluminiu
Hiperkalemia i hipokalemia
Acidoza
Suprancrcarea cu fier
Hipofosfatemia
Iatrogen (secundar administrrii de glucocorticoizi, colchicin,
clofibrai )
Calcificri vasculare i ischemie muscular consecutiv
Inactivitate
Boli sistemice reumatologice
Deficiena de carnitin
la pacientul cu BCR, producia de carnitin este redus,
iar aportul de carnitin este sczut
hemodializa nltur L-Carnitina, contribuind aadar la
concentraii sczute de carnitin la pacienii dializai
suplimentarea intravenoas cu L-Carnitin poate
mbunti fora muscular, funcia i masa muscular la
pacienii dializai.
345
Cap. 20 - Alte complicaii la pacientul dializat
346
Cap. 20 - Alte complicaii la pacientul dializat
Dezechilibrul de dializ
este determinat de o corecie prea rapid a uremiei avansate
clinic: cefalee, crampe musculare, iritabilitate, agitaie
psiho-motorie, greuri, vrsturi mergnd pn la stare
confuzional i convulsii, aceste manifestri fiind
consecina edemului cerebral cauzat de schimburi osmolare
prea rapide intradialitic sau a SIADH
diagnostic diferenial: dezechilibre metabolice
(hipercalcemia, hipoglicemia, hiponatremia), accidentul
vascular cerebral ischemic sau hemoragic, hipotensiune
cauzat de ultrafiltrare excesiv, aritmii cardiace, infarct
miocardic sau oc anafilactic.
Hemoragia intracranian
eprezint o complicaie grav, care poate fi precipitat de
tratamentul anticoagulant
cele mai frecvente hemoragiile subdurale; pot apare i
localizri hemoragice subarahnoidiene sau intraparen-
chimatoase
managementul hemoragiei intracerebrale include:
- evaluare clinic neurologic
347
Cap. 20 - Alte complicaii la pacientul dializat
Convulsiile
etiologie multifactorial, precum: encefalopatia uremic;
dezechilibrul de dializ; intoxicaia cu aluminiu; encefa-
lopatia hipertensiv; hemoragia / infarctul cerebral; sevrajul
348
Cap. 20 - Alte complicaii la pacientul dializat
349
Cap. 20 - Alte complicaii la pacientul dializat
Delirul
reprezint o deteriorare acut a funciei cerebrale,
asociat n general cu patologie acut, caracterizat
printr-o pierdere a simului realitii care se traduce
printr-un ansamblu de convingeri false, iraionale, la care
subiectul ader n mod ferm
factori predispozani n apariia delirului sunt reprezentai de
boala cerebro-vascular avansat, polipragmazia,
afeciuni metabolice subiacente sau schimburile rapide
de fluide sau electrolii n timpul edinei de dializ. De
asemenea, spitalizrile reprezint un alt factor precipitant
al delirului, mai ales dac se suprapune pe o disfuncie
cognitiv moderat preexistent.
BCR influeneaz clearance-ul i calea de metabolizare a
anumitor medicamente, putnd aprea astfel stri
confuzionale acute legate n special de supradozajul
acestora, cauzator de neurotoxicitate. Printre aceste
medicamente se numr antibioticele, medicamentele
antivirale, analgezicele opioide sau gabapentinul, un
medicament care tinde s fie utilizat la scar larg n
tratamentul durerilor de origine neuropat.
- Morfina i derivaii opioizi pot precipita delirul,
strile confuzionale i depresia respiratorie n rndul
pacienilor hemodializai
- Gabapentinul (Lyrica) este rapid eliminat n timpul
edinei de HD. Toxicitatea gabapentinului se manifest
prin alterarea strii de contien, vertij i/sau
vrsturi. Dozele recomandate pentru populaia
dializat sunt de 400 mg (doza de ncrcare), urmat
de 200-300 mg dup fiecare sedin de hemodializ.
- Medicaia antiviral (aciclovir sau ganciclovir) poate
de asemenea produce fenomene de neurotoxicitate;
manifestrile toxice precum delirul pot apare chiar n
ciuda adaptrii dozelor la cleareance-ul de creatinin
la pacienii dializai
351
Cap. 20 - Alte complicaii la pacientul dializat
Depresia
reprezint o tulburare a strii afective caracterizat prin
pierderea sau scderea interesului pentru propria
persoan, sentimente de vinovie, tulburri ale somnului
sau apetitului, scderea puterii de concentrare i
dispoziie depresiv (tristee, lipsa speranei, descurajare)
aproximativ 20-30% din pacienii dializai sufer de
depresie fa de 2-4% n rndul populaiei generale
se asociaz cu o rat crescut de mortalitate n rndul
pacienilor dializai, fiind un factor de risc independent.
352
Cap. 20 - Alte complicaii la pacientul dializat
20.4.3. Neuropatia
Polineuropatia uremic
reprezint o form distal, simetric de neuropatie ce
afecteaz n principal membrele inferioare ntr-o manier
complex, senzitivo-motorie
manifestrile clinice includ parestezii de diverse forme,
durere de tip neuropat (senzaia de arsur, curentare), dimi-
nuarea forei musculare n segmentul distal al membrelor
diagnosticul este preponderent clinic, fiind confirmat de
ctre studii electrofiziologice ce evideniaz o alungire a
timpilor de conducere nervoas i o reducere a amplitudinii
potenialului de nerv
dializa eficient, n special HDF, amelioreaz n mod
semnificativ simptomele de neuropatie, ns manifestri
subclinice pot fi ntlnite la mai mult de 50% din
pacieni, fiind detectate prin studii electro-fiziologice
diagnosticul diferenial: neuropatia etanolic, amiloidoza,
deficitul de tiamin, malnutriia, lupus eritematos sistemic
tratament: n special simptomatic fiind constituit din
administrarea de neurotrofice, n special vitamine din
grupul B, antialgice cu mecanism de aciune corelat cu
mecanismul neuropat (de prim linie anticonvulsivante
precum Gabapentinul i Pregabalina), antidepresive cu
aciune de potenare a cilor de control ale transmiterii
durerii (ex. Duloxetina-Cymbalta n doze de 40-60 mg/zi),
ageni cu aciune de diminuare a stressului oxidativ
intraneuronal (ex. Acidul alfa-lipoic).
353
Cap. 21 - Probleme psihologice, psihiatrice i sociale
CAPITOLUL 21
PROBLEME PSIHOLOGICE,
PSIHIATRICE I SOCIALE
ALE PACIENTULUI DIALIZAT.
CALITATEA VIEII
21.1. DEPRESIA
Depresia este considerat a fi cea mai frecvent problem
psihologic a pacienilor dializai. n populaia general,
riscul de a suferi de depresie n cursul vieii este de 10-25%
n cazul femeilor i de 5-12% n cazul brbailor. Aceasta
nseamn c o parte din pacienii care intr n program de
dializ cronic au suferit deja de depresie n antecedente.
Pentru aceast categorie de pacieni riscul de a suferi de
depresie dup iniierea dializei este mult mai mare. Ali
factori de risc ai depresiei la pacientul hemodializat sunt:
sexul feminin, vechimea mai mare n dializ, lipsa unui loc
de munc i faptul c locuiete singur.
354
Cap. 21 - Probleme psihologice, psihiatrice i sociale
355
Cap. 21 - Probleme psihologice, psihiatrice i sociale
21.2. ANXIETATEA
n comparaie cu depresia, anxietatea a primit mai puin
atenie clinic n rndul pacienilor BCRT. Simptomele
anxietii, cum ar fi, senzaia de sufocare sau respiraia
strangulat, palpitaii, dureri n piept, transpiraii, frica de
moarte pot aprea la pacienii tratai prin hemodializ.
Pe de alt parte, exist i o multitudine de factori
care s cauzeze apariia anxietii. Procesul de dializ n
sine, apariia numrului ridicat de complicaii medicale i
transmit pacientului numeroase griji i gnduri negative.
Nu trebuie uitat de precizat faptul c, teama de moarte este
357
Cap. 21 - Probleme psihologice, psihiatrice i sociale
Gurklis & Menke, 1988; Welch & Austin, 2007 Mok & Tam, 2001
1. restriciile hidrice 1. restriciile hidrice i alimentare
2. durata tratamentul 2. pruritul
3. oboseala 3. oboseala
4. limitrile cu privire la vacane
358
Cap. 21 - Probleme psihologice, psihiatrice i sociale
361
Cap. 21 - Probleme psihologice, psihiatrice i sociale
362
Cap. 21 - Probleme psihologice, psihiatrice i sociale
363
Cap. 22 - Supravieuirea n dializa cronic
CAPITOLUL 22
SUPRAVIEUIREA
N DIALIZA CRONIC
364
Cap. 22 - Supravieuirea n dializa cronic
365
Cap. 22 - Supravieuirea n dializa cronic
366
Cap. 22 - Supravieuirea n dializa cronic
22.1.5. Anemia
Anemia netratat este un factor de prognostic negativ la
pacienii cu BCR (att dializai, ct i n pre-dializ). Corecia
anemiei ar trebui s se asocieze cu ameliorarea supravieuirii
la pacienii HD cronic. Ghidurile recent publicate KDIGO
(2012) sugereaz c ageni ai eritropoiezei nu ar trebui
folosii pentru o valoare a Hb > 11.5 g/dl, dar c decizia
trebuie individualizat i c anumii pacieni pot necesita
valori mai mari pentru ameliorarea calitii vieii; de
asememenea ghidul menionat recomand ca ESAs s nu fie
folosii pentru meninerea unei valori a HB > 13 g/dl.
Utilizarea ESAs trebuie fcut cu pruden la pacienii cu
maligniti active sau cu accidente vasculare cerebrale n
antecedente.
369
Cap. 22 - Supravieuirea n dializa cronic
370
Cap. 22 - Supravieuirea n dializa cronic
371
Cap. 22 - Supravieuirea n dializa cronic
372
Cap. 22 - Supravieuirea n dializa cronic
373
Cap. 22 - Supravieuirea n dializa cronic
374
Cap. 22 - Supravieuirea n dializa cronic
375
Cap. 22 - Supravieuirea n dializa cronic
22.3.1.2. Dislipidemia
Pacientul dializat cronic prezint nivele crescute de
trigliceride, secundar creterii produciei de ApoB i scderii
metabolismului VLDL, creterea nivelelor serice ale
lipoproteinelor i scderea HDL colesterol (vezi i capitolul
Nutriia pacientului dializat).
Aceste anomalii ale metabolismului lipidic conduc la
ateroscleroz accelerat i creterea morbiditii/mortalitii
CV. La pacienii cu BCR n stadiul 5, o relaie n curb de tip
U a fost de asemenea descris ntre nivelul colesterolului
i mortalitatea general. Riscul cel mai mare l au pacienii
cu colesterolemia < 150 mg/dl, apoi riscul scade progresiv cu
creterea colesterolemiei, pentru a crete din nou de la un
nivel al colesterolemiei de > 300 mg/dl; la pacienii dializai
se consider c nivelele sczute ale colesterolului sunt
asociate cu malnutriia i inflamaia, acestea explicnd
creterea mortalitii.
Studiile randomizat-controlate nu au demonstrat
eficiena terapiei cu statine la pacienii dializai cronic; mai
mult, o meta-analiza recent (2012) indic c tratamentul cu
statine nu are niciun impact asupra mortalitii generale (RR,
0.96 [CI, 0.88 to 1.04]), cardiovasculare (RR, 0.94 [CI, 0.82
to 1.07]), sau evenimentelor cardiovasculare majore (RR,
0.95 [CI, 0.87 to 1.03]) la pacienii dializai cronic. Acest
lucru ar avea cteva posibile explicaii: principalele cauze de
deces ale acestor pacieni sunt determinate de aritmii i de
moartea subit cardiac i nu de boala aterosclerotic
coronarian; n al doilea rnd, leziunile aterosclerotice ale
pacienilor n stadiul 5 ar putea fi prea avansate pentru a fi
influenate de statine i patogeneza leziunilor vasculare la
pacienii n stadiul 5 ar putea fi diferit. Ghidul recent
KDIGO (2012) pentru pacienii diabetici cu BCR nu
recomand utilizarea statinelor pentru reducerea
evenimentelor cardiovasculare la pacienii diabetici i
dislipidemici (nivel de eviden 1B)
376
Cap. 22 - Supravieuirea n dializa cronic
Comorbiditatea Scor
IMC <18.5 kg/m2 2
Diabet 1
Insuficien cardiac clasa III-IV 2
Aritmii 1
Neoplazii active 1
Tulburri severe de comportament 2
Imobilizararea total 3
Dializ neplanificat 2
378
Cap. 22 - Supravieuirea n dializa cronic
379
Cap. 23 - Pacientul pediatric
CAPITOLUL 23
PACIENTUL PEDIATRIC
380
Cap. 23 - Pacientul pediatric
23.3. COMPLICAII
stenoz venoas
tromboza de cateter
anevrism
pseudoanevrism
hematom local
malfuncie de cateter
infecia de cateter
infecia tunelizrii cateterului
381
Cap. 23 - Pacientul pediatric
382
Cap. 23 - Pacientul pediatric
383
Cap. 23 - Pacientul pediatric
23.9. ANTICOAGULARE
Heparin 5-50 u/kgcorp/or
n dializa acut pot fi necesare doze mai mici pn la 10
ui/kg/or
Dializa- heparin free situaii particulare
Dezavantaje cu heparin: risc de sngerare, trombo-
citopenie indus de heparin
384
Cap. 23 - Pacientul pediatric
385
Cap. 24 - Pacientul geriatric
CAPITOLUL 24
PACIENTUL GERIATRIC
24.1. EPIDEMIOLOGIE
n ultima decad, pe plan mondial, se nregistreaz o cretere
important a numrului de pacieni vrstnici cu boal renal
cronic terminal ce necesit dializ. Boala cronic de rinichi
este o problem de sntate public i n Romnia,
estimndu-se c circa 11% din populaie s-ar ncadra n
stadiile 3-5 de afectare renal. La vrstnici boala renal este
mult mai frecvent, cu o prevalen a insuficienei renale
terminale aproape dubl fa de populaia cu vrsta mai mic
de 75 de ani. Teoretic supleerea funciei renale prin dializ
poate prelungi supravieuirea la aceti pacieni, dar se
nsoete de un declin funcional sau cognitiv ce determin o
scdere a calitii vieii.
386
Cap. 24 - Pacientul geriatric
387
Cap. 24 - Pacientul geriatric
388
Cap. 24 - Pacientul geriatric
389
Cap. 24 - Pacientul geriatric
390
dopaminergici i 5-HT la mg pe zi neuroleptic malign, somnolen,
nivel cerebral confuzie, hipotensiune, tahicardie
Antagoniti ai Clorhidratul de Blocarea receptorilor NMDA 5-20 mg/zi Somnolen, cefalee, hipertensiune,
receptorilor NMDA memantin dispnee
(EBIXA)
Cap. 24 - Pacientul geriatric
24.2.7. Amiloidoza
Este produs de depunerea beta2microglobulinei i poate
reprezenta o problem la pacientul vrstnic, mai ales la cei
hemodializai pe o perioad mai mare de 6 ani. Se manifest
clinic prin: sindrom de canal carpian, artropatii destructive
sau boal osoas. Hemodiafiltrarea reduce riscul apariiei
acestei complicaii prin ndeprtarea beta-2-microglobulinei.
391
Cap. 24 - Pacientul geriatric
392
Cap. 24 - Pacientul geriatric
393
Cap. 24 - Pacientul geriatric
394
Acces vascular - Frecvena mai crescut a cateterelor venoase centrale - Nu sunt particulariti ale cateterelor de dializ
i deci a complicaiilor infecioase peritoneal la vrstnic
Complicaii cardio- - Frecvena crescut a evenimentelor cardio-vasculare - Mai bine tolerata de cei cu funcie cardiac sever afectat,
vasculare favorizate de frecvena crescut a episoadelor de cu ischemie coronarian sau boli cerebro-vasculare
hipotensiune i de aritmii avansate
Supravieuire - Supravieuire similar - Supravieuire similar
Aspecte psiho-sociale - O mai mare interferen cu timpul liber al pacientului - Pacientul ii menine independena
necesitnd schimbarea stilului su de via - Tratamentul depinde de suportul familial n special la cei
- Nu depinde de abilitile sale fizice sau mentale care nu ii pot realiza singuri schimburile de dializ
Cap. 24 - Pacientul geriatric
24.5.1. Hemodializa
Modalitatea de dializ aleas cel mai frecvent la vrstnic este
reprezentat de hemodializ. Aceast alegere este adesea
asociat cu multe neajunsuri pentru pacient. Astfel ei sunt
dependeni de un centru de dializ, necesit transport ctre i
de la centrul de dializ fapt ce contribuie la creterea global
a cheltuielilor n sistemul sanitar i la disconfortul pacienilor
deopotriv. n plus, rata crescut de ultrafiltrare pe parcursul
395
Cap. 24 - Pacientul geriatric
24.6. CONCLUZII
Pacienii vrstnici cu boal cronic de rinichi n stadiul 5
prezint n general mai multe dizabiliti asociate raportat la
populaia general. Odat cu iniierea dializei, asistm de
obicei la un declin progresiv al statusului fizic i cognitiv al
pacientului vrstnic, fragil. n situaii bine selectate, n
special la vrstnicul cu multiple comorbiditi, ntrzierea
iniierii dializei n favoarea tratamentului conservator poate
fi asociat cu o imbuntire a calitii vieii acestor pacieni.
396
Cap. 24 - Pacientul geriatric
Bibliografie selectiv
397
Cap. 24 - Pacientul geriatric
398
Cap. 25 - Pacientul diabetic
CAPITOLUL 25
PACIENTUL DIABETIC
400
Cap. 25 - Pacientul diabetic
Tabel 2. Avantajele i dezavantajele metodelor de substituie a funciilor renale cronic la pacienii diabetici cu IRC terminal
(dup Friedman E. A, modificat)
Parametrii HD DPCA
- Ambulator
- Eficien bun, - Normalizeaz echilibrul hidric
Avantaje - Urmrire medical frecvent - Buna toleranta cardio-vasculara
- Nu se pierd proteine n dializant - Control bun al potasemiei
- Crize hipoglicemice rare i mai puin severe.
- Abordare vascular dificil, datorit arteriosclerozei i
401
calcificrilor arteriale - Hiperglicemie,
- Complicaii cardio-vasculare majore, risc de amputaie la - Pierdere de proteine n dializant
membrul cu fistula, - Obezitate
Dezavantaje
- Necesit intervenii chirurgicale repetate pentru fistule (67% - Peritonite i infecii la nivelul cateterului
rmn funcionale dup 1 an), - Creterea presiunii intraabdominale, cu risc de hernie
- Risc de hipotensiune sau de hipoglicemie, - Anorexie
- Rar-progresie rapid a retinopatiei
Costuri mai ridicate mai reduse
Cap. 25 - Pacientul diabetic
403
Cap. 25 - Pacientul diabetic
404
Cap. 25 - Pacientul diabetic
Bibliografie selectiv
405
Cap. 25 - Pacientul diabetic
407
Cap. 26 - Tratamentul de substituie renal n Romnia
CAPITOLUL 26
TRATAMENTUL DE
SUBSTITUIE RENAL PRIN
DIALIZ N ROMNIA
(Registrul Renal Romn 2012)
26.1 INTRODUCERE
Raportul privind situaia tratamentului substitutiv renal prin
dializ n Romnia are la baz date colectate on-line de
Registrul Renal Romn, folosind sistemul informatic
Hipocrate, cu participarea, n anul 2012, a 96% dintre
centrele de dializ active.
Datele referitoare la transplantul renal la bolnavii
dializai provin de la centrele de dializ; cele privind
transplantul renal preemptiv, precum i despre monitorizarea
bolnavilor transplantai sunt furnizate de un singur centru de
transplant dintre cele patru centre existente.
408
Cap. 26 - Tratamentul de substituie renal n Romnia
409
Cap. 26 - Tratamentul de substituie renal n Romnia
410
Cap. 26 - Tratamentul de substituie renal n Romnia
411
Figura 2. Estimarea dinamicii bolnavilor prevaleni i incideni n dializ n Romnia. Dac tendinele actuale se menin,
media european de bolnavi tratai la un milion de locuitori (700 pmp) va fi atins n anul 2018-2019.
Cap. 26 - Tratamentul de substituie renal n Romnia
412
Figura 3. Dinamica numrului de bolnavi tratai prin hemodializ (HD) prevaleni n perioada 2000-2012 i estimarea pentru
perioada 2013-2019, considernd c tendinele din ultimii 5 ani se menin.
Cap. 26 - Tratamentul de substituie renal n Romnia
413
Figura 4. Dinamica numrului de bolnavi care ncep tratamentul prin hemodializ (HD) n perioada 2007-2012 i estimarea
pentru perioada 2013-2019
Cap. 26 - Tratamentul de substituie renal n Romnia
414
Figura 5. Dinamica bolnavilor aflai n tratament prin DP la 31 Decembrie n perioada 2006-2012 i estimarea tendinei
Cap. 26 - Tratamentul de substituie renal n Romnia
415
Figura 6. Procentul bolnavilor tratai prin dializ peritoneal (DP) din totalul bolnavilor dializai i numrul centrelor de
dializ din Romnia (1995-2012). Creterea numrului centrelor este asociat cu reducerea ponderii dializei peritoneale
Cap. 26 - Tratamentul de substituie renal n Romnia
416
Cap. 26 - Tratamentul de substituie renal n Romnia
417
Cap. 26 - Tratamentul de substituie renal n Romnia
418
Figura 7. Ponderea metodelor de tratament Figura 8. Distribuia bolnavilor tratai prin dializ n
substitutiv (bolnavi prevaleni la 31.12.2012) Romnia la 31.12.2012
Cap. 26 - Tratamentul de substituie renal n Romnia
419
Cap. 26 - Tratamentul de substituie renal n Romnia
Tabelul 1. Caracteristici ale bolnavilor incideni (ziua 1) de tratament substitutiv renal (inclusiv TR) n perioada 2007-2012:
comparaie multianual
2007 2008 2009 2010 2011 2012
Centre (numr) 75 85 102 131 148* 137*
Centre care raporteaz (%) 100 100 98 90 92 96
Bolnavi incideni ziua 1
Numr 1.933 2.073 2.421 2.681 3.161 3612
Sex (B%) 58,8 57,8 57,7 57,5 57,6 57,8
420
Vrst median (ani) 58,1 58,3 60,5 61,2 62,0 62,6
65 ani (%) 34 37 39 39 41 43
Boala renal primar
Nefropatii glomerulare (%) 17,1 16,2 13,5 13,9 13,6 1,37
421
TR** (%) 1,2 1,8 1,8 0,7 5,5 5,0
* Cinci centre (pediatrice) funcioneaz discontinuu
** Date estimate, avnd in vedere c activitatea nregistrat de RRR privind TR preemptiv reflect doar 30% din
activitatea centrelor de transplant
Cap. 26 - Tratamentul de substituie renal n Romnia
422
Cap. 26 - Tratamentul de substituie renal n Romnia
423
Cap. 26 - Tratamentul de substituie renal n Romnia
424
Cap. 26 - Tratamentul de substituie renal n Romnia
425
Cap. 27 - Dializa n Romnia - comparaii internaionale
CAPITOLUL 27
DIALIZA N ROMNIA:
COMPARAII
INTERNAIONALE
(Registrul Renal Romn 2012)
27.1 INTRODUCERE
Comparaiile internaionale au la baz ultimele date
publicate de US Renal Data System (USRDS) i de
European Renal Association-European Dialysis and
Transplantation (ERA-EDTA) Registry pentru anul 2010. De
aceea, pentru comparaiile inter-naionale a fost utilizat
perioada 2006-2010.
426
Cap. 27 - Dializa n Romnia - comparaii internaionale
427
Cap. 27 - Dializa n Romnia - comparaii internaionale
428
Cap. 27 - Dializa n Romnia - comparaii internaionale
429
Cap. 27 - Dializa n Romnia - comparaii internaionale
430
Cap. 27 - Dializa n Romnia - comparaii internaionale
431
Cap. 27 - Dializa n Romnia - comparaii internaionale
432
Cap. 27 - Dializa n Romnia - comparaii internaionale
Bibliografie:
Registrul Renal Romn - Tratamentul substitutiv renal prin
dializ n Romnia - 2012;
http://www.srnefro.ro/media/RRR.Raport.2012.pdf
434