Apontamentos terico-conceituais sobre processos

espao aberto
avaliativos considerando as mltiplas dimenses
da gesto do cuidado em sade
Luiz Carlos Oliveira Cecilio1

Por que no podemos conseguir com o homem aquilo que os chineses

sabem fazer com uma rvore enquanto de um lado carrega rosas, do
outro, peras? (Nietzsche, citado por Van Balen, 1999, p.65)

Sobre as dimenses da gesto do cuidado em sade

Podemos definir a gesto do cuidado em sade como o provimento ou

a disponibilizao das tecnologias de sade, de acordo com as necessidades
singulares de cada pessoa, em diferentes momentos de sua vida, visando seu bem-
estar, segurana e autonomia para seguir com uma vida produtiva e feliz. A gesto
do cuidado em sade se realiza em mltiplas dimenses que, imanentes entre si,
apresentam, todas e cada uma delas, uma especificidade que pode ser conhecida
para fins de reflexo, pesquisa e interveno. Podemos pensar a gesto do cuidado
em sade sendo realizada em cinco dimenses: individual, familiar, profissional,
organizacional, sistmica e societria, como representado na Figura 1.
Na dimenso mais nuclear da figura, est a dimenso individual da gesto
do cuidado em sade. O cuidar de si, no sentido de que cada um de ns pode
ou tem a potncia de produzir um modo singular de andar a vida, fazendo
escolhas, fazendo da vida uma obra de arte.
Estudos produzidos no campo da Sade Coletiva, em particular no debate
e formulao de modelos tecnoassistenciais (Silva Jr., 1998), adotaram o
conceito de estar sadio como sinnimo de autonomia, no sentido apontado
originalmente por Canguilhem (1982): estar sadio a capacidade de, diante das
adversidades da vida, produzir novas normatividades, novos modos de viver,
utilizando-se da ideia de que a Vida permanentemente (re)instauradora de
normas. Enquanto estivermos vivos, estaremos em produo, fazendo escolhas,
produzindo nosso modo de viver. 1
Departamento de
Por outro lado, ao se falar da dimenso individual do cuidado no se poderia Medicina Preventiva,
ignorar o debate contemporneo a respeito dos conceitos de indivduo e de Universidade Federal de
So Paulo.
autonomia, de modo a contemplar pelo menos trs pontos: Rua Borges Lagoa,
A negao da subjetividade como algo coerente, durvel e individualizado, ou 1341. So Paulo, SP,
Brasil. 04.038-034.
seja, somos mais plurais do que pensamos (Rose, 2001). luizcecilio60@gmail.com

COMUNICAO SADE EDUCAO v.15, n.37, p.589-99, abr./jun. 2011 589

 Apontamentos terico-conceituais sobre processos avaliativos...

A compreenso da autonomia no como algo que o indivduo elabore no seu interior mas, ao
contrrio, sua abertura, sempre, ao que outro, e no ele mesmo. Assim, a autonomia resulta de
uma longa histria segundo a qual o organismo humano se distancia do que o rodeia; ela no nada
menos do que a ligao cada vez mais aberta, cada vez menos determinada, entre o organismo e seu
meio (Beardsworth, 2003).
Os modos de subjetivao contemporneos no podem ser desvinculados de um biopoder produtor
de regras regulatrias que, afinal, definem nossos eus (Rabinow, Rose, 2006).

Figura 1. As mltiplas dimenses do cuidado em sade

590 COMUNICAO SADE EDUCAO v.15, n.37, p.589-99, abr./jun. 2011

 Cecilio, L.C.O.

Mesmo reconhecendo que o individual agenciado por um conjunto de foras, vetores e

espao aberto
condies concretas de vida a depender da insero de cada pessoa nos circuitos de produo e
de consumo de determinada sociedade e em determinado momento histrico, possvel, sempre,
reconhecer uma esfera individual na qual seria possvel escapar da mo pesada das determinaes
sociais mais amplas, e que se traduziria na conquista, em maior ou menor medida, de graus ampliados
de autonomia, de processos de cuidar de si, de viver a vida de forma mais plena.
A dimenso familiar da gesto do cuidado aquela que assume importncias diferentes em
momentos diferentes da vida das pessoas. Trata-se de uma dimenso da gesto do cuidado localizada
no mundo da vida, isto , tem, como seus atores privilegiados: pessoas da famlia, os amigos e
os vizinhos. Dizer isso no imaginar um mundo sem dificuldades e contradies. Basta lembrar
as relaes conflituosas que se apresentam nesse campo, em particular aquelas entre cuidadores
e cuidados, como consequncia da complexidade dos laos familiares, da sobrecarga de trabalho
para os cuidadores, das exigncias permanentes para a realizao do cuidado etc. Alm disso, essa
dimenso tem sido, crescentemente, colonizada por certas lgicas institucionais, em particular na
operacionalizao de programas de desospitalizao e de atendimento domiciliar (Carvalho et al.,
2007). Como consequncia do envelhecimento acelerado da populao brasileira, essa dimenso
assumir crescente importncia para os servios e pesquisas em sade.
A dimenso profissional do cuidado aquela que se d no encontro entre profissionais e os
usurios e nucleia o territrio da micropoltica em sade. um encontro privado, que, na sua
forma mais tpica, ocorre em espaos protegidos, de modo geral, fora de qualquer olhar externo
de controle. Essa dimenso regida por trs elementos principais, que lhe conferem sua maior ou
menor capacidade de produzir o bom cuidado: a) a competncia tcnica do profissional no seu
ncleo profissional especfico, ou seja, a capacidade que tem, por sua experincia e formao, de dar
respostas para o(s) problema(s) vivido(s) pelo usurio; b) a postura tica do profissional, em particular,
o modo com que se dispe a mobilizar tudo o que sabe e tudo o que pode fazer, em suas condies
reais de trabalho, para atender, da melhor forma possvel, tais necessidades; c) no menos importante,
a sua capacidade de construir vnculo com quem precisa de seus cuidados.
A dimenso organizacional do cuidado aquela que se realiza nos servios de sade, marcada
pela diviso tcnica e social do trabalho, e evidencia novos elementos, como: o trabalho em equipe,
as atividades de coordenao e comunicao, alm da funo gerencial propriamente dita. Nela,
assume centralidade a organizao do processo de trabalho, em particular, a definio de fluxos e
regras de atendimento e a adoo de dispositivos compartilhados por todos os profissionais, tais
como: as agendas, protocolos nicos, reunies de equipe, planejamento, avaliao etc. Aqui, a gesto
do cuidado depende da ao cooperativa de vrios atores, a ser alcanada em territrios marcados,
frequentemente, pelo dissenso, pela diferena, pelas disputas e pelas assimetrias de poder.
A dimenso sistmica da gesto do cuidado aquela que trata de construir conexes formais,
regulares e regulamentadas entre os servios de sade, compondo redes ou linhas de cuidado, na
perspectiva da construo da integralidade do cuidado. Historicamente, foi trabalhada como a imagem
de uma pirmide constituda por servios de complexidade crescente, interligados entre si atravs
de processos formais de referncia/contrarreferncia, que deveriam resultar em fluxos ascendentes/
descendentes ordenados e racionalizados de usurios. O movimento real dos usurios no sistema de
sade, em particular, o modo como constroem itinerrios teraputicos que escapam racionalidade
pretendida pelos gestores; a transversalidade que o trabalho mdico produz ainda hoje no sistema
de sade, a despeito das estratgias crescentemente disciplinadoras a que vem sendo submetido; a
multiplicidade de portas de entrada para o sistema, em particular, nos servios do tipo pronto-
atendimento, que desafiam o ideal da rede bsica como porta de entrada da pirmide de servios,
tudo isso tem obrigado gestores e pesquisadores da rea a trabalharem com conceitos mais flexveis
de redes de cuidado construdas a partir da ao de usurios, trabalhadores e gestores. A despeito de
tal complexidade e multiplicidade de atores e movimentos, os gestores, ou seja, aqueles que ocupam
cargos de direo nos sistemas locais de sade, tm uma responsabilidade intransfervel na gesto
sistmica do cuidado em sade, sendo essa, normalmente, sua atividade mais visvel e trabalhosa.
Estamos em pleno domnio: da construo da relao pblico-privado, em particular, a compra de

COMUNICAO SADE EDUCAO v.15, n.37, p.589-99, abr./jun. 2011 591

 Apontamentos terico-conceituais sobre processos avaliativos...

servios; da programao oramentrio-financeira; de regulao da relao Estado/prestadores

privados; da formulao de polticas de prioridades; da poltica de investimentos etc. As equipes
gestoras ocupam parte importante de suas agendas fazendo a gesto do cuidado nessa dimenso.
Por fim, a dimenso societria da gesto do cuidado em sade. Aqui estamos tratando de
como, em cada sociedade, se produzem as polticas pblicas em geral, e a de sade em particular, e
como pensado o papel do Estado, especialmente como formula e implementa suas estratgias para a
garantia dos trabalhadores que implementaro as polticas sociais. a dimenso mais ampla da gesto
do cuidado, ou seja, nela que se aprecia como cada sociedade produz cidadania, direito vida e
acesso a toda forma de consumo que contribua para uma vida melhor. a dimenso do encontro da
sociedade civil, em sua heterogeneidade, com o Estado, e a disputa de diferentes projetos societrios
que resultaro em melhores ou piores condies de vida para amplos extratos da populao.
Para finalizar, bom lembrar, portanto, que h mltiplas conexes entre as vrias dimenses,
produzindo uma complexa rede de pontos de contato, atalhos, caminhos colaterais e possibilidades,
mais ou menos visveis e/ou controladas pelos trabalhadores e gestores. Nesse sentido que vale
enfatizar que a representao em crculos concntricos, que est sendo utilizada no artigo, seria
devedora da representao atmica clssica; a dinmica real de interpenetrao das vrias dimenses
seria melhor pensada a partir dos conceitos da fsica quntica ou, mesmo, de um rizoma (Figura 2).

Figura 2. Elementos presentes nas vrias dimenses da gesto do cuidado em sade

592 COMUNICAO SADE EDUCAO v.15, n.37, p.589-99, abr./jun. 2011

 Cecilio, L.C.O.

Sobre a avaliao da gesto do cuidado em sade

espao aberto
Por tudo o que foi dito no ponto anterior, a avaliao da gesto do cuidado em sade dever dar
conta da complexidade e heterogeneidade do seu objeto. De fato, o mais correto seria dizer as
vrias dimenses da avaliao da gesto do cuidado, deixando claro, de sada, que no haveria um
nico instrumento, ou um conjunto de instrumentos avaliativos que dessem conta da multiplicidade
das dimenses como foram apresentadas. Como avaliar campos to distintos que, sendo imanentes
e interpenetrados, apresentam-se, ao mesmo tempo, irredutivelmente singulares? Ao pretendermos
construir instrumentos de avaliao poderosos e objetivos, o suficiente para dar conta de tudo, no
poderamos ter o risco da simplificao grosseira, talvez a utilizao de uma rede de malhas muito
grossas que no conseguisse pescar os peixes menores? E se a rede no fosse o melhor modo de se
pegarem os peixes pequenos, mesmo que fosse tranada com malhas bem finas? E se fosse necessrio
pensar em outra coisa para alm da rede para se alcanar aquilo que fervilha na gua, mas que nos
escapa aos olhos?
Imaginemos, ento, um modo de avaliao que fosse construdo como uma gradao atravessando
as vrias dimenses. No seria incorreto afirmar que o Movimento Sanitrio, mesmo em sua
produo mais crtica, de algum modo cultivou uma postura de externalidade em relao ao campo
micropoltico da produo do cuidado em sade, se ele for definido como o territrio onde se
realiza o ato ltimo de cuidar, ali na intimidade dos servios de sade e no labor das equipes
junto aos usurios. Na discusso que se segue, ele ser tomado como o interno por referncia a
um externo, uma espcie de conveno que necessita de alguma problematizao. O Movimento
Sanitrio sempre apresentou certa externalidade em relao a esse campo micropoltico por conta
de uma dupla herana. Em primeiro lugar, a herana da Sade Pblica, que sempre lidou mal com
tal espao, pelo modo como construiu seu objeto e seus instrumentos operatrios, em particular, a
epidemiologia e seu olhar sobre os grandes nmeros, sobre o que extensivo, sobre os coletivos. O
campo micropoltico ficava ausente de tal construo. Por outro lado, o pensamento mais crtico presente
na fundao da Sade Coletiva, ou voltou sua ateno para a determinao social do processo
sade-doena, em particular, seus componentes macroestruturais econmicos, polticos e sociais , ou,
quando se ocupou do espao micropoltico, foi para apontar sua articulao com as determinaes mais
amplas, como se ele fosse a simples caixa de ressonncia de um jogo pesado que se dava fora dele, ou
externo a ele. Basta lembrar como a Medicina e a prtica mdica sempre foram estudadas muito mais
na perspectiva de sua cumplicidade com a biopoltica do Estado capitalista e sua articulao crescente
com o complexo mdico-industrial, contribuindo para um modo cada vez mais poderoso de realizao
do capital, de controle da fora de trabalho ou de sua produo e reproduo para os interesses dos
capitalistas. Essa seria a nossa segunda herana, aquela produzida pelo pensamento crtico.
O Movimento Sanitrio, com sua dupla herana de externalidade, exerceu grande influncia, nos
ltimos anos, sobre o modo de se pensar, fazer e estudar a gesto em sade no nosso pas, seja pela
ocupao direta de cargos de governo ou gerncia, seja por sua produo terico-cientfica, com
forte influncia na produo das polticas de sade, inclusive das polticas de avaliao. Por outro
lado, quem faz gesto em sade, pela natureza da sua funo ou pelo lugar institucional que ocupa,
tende a se colocar de modo externo a esse campo micropoltico, enxergando-o como territrio a
ser normalizado e controlado. Interessa-nos, portanto, nessas reflexes, destacar a externalidade dos
gestores e, muitas vezes, dos prprios gerentes de servios, em relao a tal campo, e as implicaes
disso para a discusso sobre avaliao.
No presente texto, ser adotada a definio de micropoltica como o conjunto de relaes que
estabelecem, entre si, os vrios atores organizacionais, formando uma rede complexa, mvel, mutante,
mas com estabilidade suficiente para constituir uma determinada realidade organizacional dessa
forma, relativamente estvel no tempo, podendo, assim, ser objeto de estudo e interveno. Os atores
so portadores de valores, de projetos, de interesses, e disputam sentidos para o trabalho em sade.
um campo, portanto, desde sempre, marcado por disputas, acordos e composies, coalizes, afetos.
Um campo atravessado e constitudo por relaes de poder. Na micropoltica, se produz o cuidado,
portanto, os usurios so parte central da micropoltica das organizaes de sade (Cecilio, 2007).

COMUNICAO SADE EDUCAO v.15, n.37, p.589-99, abr./jun. 2011 593

 Apontamentos terico-conceituais sobre processos avaliativos...

No texto, ser considerado externo aquilo que opera mais distante do territrio do cuidado
direto e que possui, portanto, uma qualidade de externalidade, em contraposio ao interno,
em particular, as dimenses organizacional e profissional do cuidado, portadoras da qualidade de
internalidade, no sentido que est sendo usado no artigo.
Tomados os devidos cuidados para explicitar o que est sendo chamado de externo/interno, e
mesmo relativizando qualquer entendimento de uma oposio absoluta entre os termos, retomemos
a ideia de se pensar a avaliao das mltiplas dimenses da gesto do cuidado como uma gradao
mvel e varivel que, partindo das esferas mais externas da gesto do cuidado em sade ou seja,
as dimenses societrias e sistmicas, como estamos adotando , v se aproximando do campo interno
da micropoltica, respeitadas suas especificidades.
Para caracterizar tal gradao de avaliao, ser utilizada a equao externalidade/internalidade,
de modo tal que ela v se modificando medida que se translada da periferia para o centro, do mais
externo para o mais interno, como pode ser visto na Figura 3. Nela, o vetor AB, partindo da
dimenso mais externa da gesto do cuidado, a societria, vai transversalizando todas as demais at
alcanar o ncleo mais micropoltico, no sentido que est sendo adotado no texto.
A partir de A, predominam os indicadores duros, ou seja, aqueles com pretenso de
objetividade, de quantificao, de produzir certa visibilidade, abrindo todas as demais dimenses
at atingirem os espaos mais micro. Traduzem a intencionalidade de se produzir um conhecimento
objetivo e inquestionvel da realidade organizacional. So chamados de duros porque so do campo
das cincias duras, matemticas. Sua marca a externalidade em relao ao campo micropoltico e so
operados tanto por atores que ocupam lugares de gesto, como por pesquisadores que se filiam s
metodologias de carter mais positivista. Compem o polo A os indicadores epidemiolgicos, fsico-
financeiros e de produo. Nesse polo, a avaliao da qualidade da gesto do cuidado pode mirar:
a) indicadores de resultado, como os de morbimortalidade; b) indicadores de processos, referentes
ao cumprimento de metas fsicas, cumprimento de protocolos, normas e, mesmo, a qualificao e
produtividade dos trabalhadores; c) de estrutura, como avaliaes das condies fsicas de trabalho,
equipamentos, manuteno etc, se utilizarmos a tipologia de Donabedian (1980, 1990). Olham o
espao micropoltico como uma caixa-preta, com seus processamentos prprios, mas se valorizam
mais seus outputs. A pretenso mxima, quando se usam os indicadores duros, que eles tenham
potncia no s para revelar, mas tambm para formatar o territrio da micropoltica. O polo A
do vetor de gradao claramente funcionalista-sistmico. Todo o processo de contratualizao
entre Estado e os novos regimes de gesto (Organizaes sociais, fundaes estatais de direito
privado, OSCIPS etc.) est fortemente ancorado no conceito de contratos de gesto que, por
sua vez, apoiam-se em indicadores de resultados, os quais, em princpio, seriam a garantia da
objetividade no acompanhamento dos contratos e, por conseguinte, de controle do Estado. Dizer
que o que importa acompanhar resultados, no processos, marca esse campo. O polo A poderia ser
representado pela seguinte equao: Externalidade/internalidade.
Por outro lado, medida que o vetor de gradao AB se aproxima do territrio mais micropoltico,
a internalidade passa a ser cada vez mais importante ao se almejar fazer uma avaliao efetiva
da qualidade da gesto do cuidado. A internalidade entendida, conforme visto antes, como o
complexo campo de saberes, de relaes de poder e de disputas de sentidos, e, marcadamente, dos
autogovernos dos trabalhadores no interior dos servios de sade, produzindo o cuidado em ato: o
encontro dos trabalhadores com os usurios (Merhy, 2002, 1997). Embora esse campo micropoltico
apresente elementos estruturados, dotados de certa regularidade e previsibilidade, como no poderia
deixar de ser em funo da institucionalizao das prticas de sade a cotidianeidade dos servios
, ele , sobretudo, territrio de fluxos, de arranjos contingentes e negociados, de produo de
novidades e novos conhecimentos, do inusitado e do que escapa pretenso de normalizao,
visibilidade e controle. Olhados desse territrio micropoltico, os dirigentes, os gestores e, muitas vezes,
os prprios gerentes so percebidos como o que de fora (ou de cima), o intangvel, distante, a
externalidade enfim. Para no complicar a reflexo, vamos ignorar, propositalmente, a ideia de que o
micro , ele prprio, composto por vrios territrios profissionais-existenciais que se tangenciam, se
dobram uns sobre os outros, de modo que, tambm, nele haveria internos e externos...

594 COMUNICAO SADE EDUCAO v.15, n.37, p.589-99, abr./jun. 2011

 Cecilio, L.C.O.

espao aberto

Figura 3. A gradao na avaliao das vrias dimenses da gesto do cuidado em sade

COMUNICAO SADE EDUCAO v.15, n.37, p.589-99, abr./jun. 2011 595

 Apontamentos terico-conceituais sobre processos avaliativos...

O que interessa, no momento, deixar bem estabelecido que aquilo que fervilha na gua, como
foi dito antes ao se usar a imagem da pesca, ou seja, a complexidade desse territrio micropoltico,
escapa, o tempo todo, por entre as malhas da rede. O polo B do vetor de gradao, por isso mesmo,
ter de dar conta de outros modos de se fazer avaliao que no se resumam aos indicadores e metas
que normalmente temos utilizado para fazer a avaliao em sade, a partir de A. Isso no significa
desconsiderar a importncia dos indicadores duros, at porque eles tm sido historicamente
utilizados, no caso do campo governamental, como instrumentos de aprimoramento das polticas de
sade, em particular, ao alimentarem processos de alocao de recursos que permitam a garantia dos
princpios basilares do SUS, como a integralidade, a universalidade do acesso e a equidade. Trata-se,
portanto, no caso do polo B, de refletir sobre sua especificidade e suas exigncias prticas, vinculadas
quase que imediatamente ao prprio processo de gesto e organizao do cuidado. Nesse polo, a
gradao do processo avaliativo que estamos utilizando alcana a mais alta expresso da relao na
forma externalidade/Internalidade. E isso nos coloca novos desafios.
Por tudo o que vimos at agora, possvel dizer que a equao externalidade/internalidade vai
sofrendo uma gradao ao se deslocar do mais externo, ou mais macro (dimenses societria
e sistmica, principalmente), em direo aos processos mais micro ou moleculares (dimenses
organizacionais, profissionais), mas sempre mantendo a presena, com pesos diferentes, dos dois
polos (A e B). O delrio funcionalista e controlador mximo supor ser possvel anular o componente
da internalidade da equao. Se triunfasse tal viso, a dinmica do interno micropoltica poderia
ser totalmente capturada, esquadrinhada e controlada por um olhar externo objetivo, cientfico,
distanciado: a externalidade absoluta. Por outro lado, mesmo criticando tal posio funcionalista e
destacando o peso da internalidade, bem sabemos que algum componente de externalidade sempre
h de estar presente no processo avaliativo.

Trabalhadores e usurios dos servios de sade: outros olhares, outros sentidos

Assumida a tradio de externalidade nos processos avaliativos no SUS, pela dupla herana
apontada antes e por ser, tradicionalmente, uma atividade dos gestores, temos de enfrentar o desafio
de inventar novos modos de avaliao que assumam, para valer, o protagonismo dos trabalhadores e
usurios, no territrio nuclear da micropoltica. Caminhar por a significa assumir alguns pressupostos:
a) suportar um descentramento radical dos processos avaliativos, isto , adotar a ideia de que no h
mais um centro ou um ponto ou uma instncia de onde partam diretrizes, tcnicas, mtodos ou
modos de se fazer avaliao do cuidado. Adotar a ideia de que a avaliao deve se realizar em uma
rede mvel, flexvel, contingente imanente aos processos de trabalho em sade. Dar o devido peso,
e limites, aos avaliadores ou s instncias de avaliao tradicionais, lugar da produo e utilizao
dos indicadores duros, utilizados nos processos de gesto; b) romper com a concepo de que a
avaliao da micropoltica se faz, portanto, a partir de indicadores vindos de fora ou de cima, seguindo
o princpio clssico da Sade Pblica (centralizao na formulao, descentralizao na execuo).
O Pacto da Sade (Brasil, 2006) ainda devedor dessa concepo: os indicadores so pensados
em Braslia, assumidos em um contrato de gesto pelos gestores locais e destrinchados pelas
equipes locais. Se bem pensado, todo o oneroso (para os trabalhadores) processo de produo de
informao na verdade, a coleta burocrtica e penosa de dados responde a essa lgica. Depois,
nos espantamos por no conseguirmos trabalhar com avaliao; c) considerar que j h processos
mais descentrados de avaliao do cuidado que passam desapercebidos pelos gestores e, mesmo,
pelos gerentes, pois eles no so captados pelos instrumentos formais de avaliao. Um desafio dar
visibilidade e valorizao a esses processos; d) assumir que a avaliao uma atividade que deve fazer
sentido, antes de mais nada, para quem cuida e para quem cuidado. O uso pelos gestores deve ser
um desdobramento disso; e) contribuir para que os espaos formais de controle social, em particular os
conselhos de sade, possam politizar os indicadores duros, tomando-os para si, problematizando-
os, mas considerar que o controle social radical sobre os servios s se dar com a incluso efetiva dos
usurios nos processos avaliativos micropolticos. Assim, uma responsabilidade tico-poltica essencial

596 COMUNICAO SADE EDUCAO v.15, n.37, p.589-99, abr./jun. 2011

 Cecilio, L.C.O.

dos trabalhadores e gestores contribuir para a formao de conselheiros, no sentido de ajud-los a

espao aberto
aprenderem interrogar os indicadores duros. Produzir ao poltica a partir dos indicadores duros.
Mas preciso irmos mais adiante com nossa reflexo se quisermos caracterizar a complexidade que
est implcita nas consideraes anteriores. Para tanto, faamos uso da epgrafe do presente texto, um
pensamento do filsofo Friedrich Nietzsche, que nos incita a pensarmos sobre a possibilidade de se
produzir um homem como os chineses produzem rvores, que do peras em uma metade e rosas na
outra. Numa leitura livre de tal pensamento, poderamos pensar que os trabalhadores (j) produzem
peras de um lado e rosas do outro. Ou, talvez, rosas, mas e outras frutas mais, incluindo pepinos e
jils, que tambm so frutos! Quem faz gesto, deseja, quase sempre, que os trabalhadores produzam
o que est planejado para ser produzido. Os instrumentos de avaliao so montados para medir
a produo e a qualidade das peras, por exemplo. Haver, no entanto, sempre um lado produtivo
no visvel da micropoltica, um lado que fica fora das grades avaliativas formais. H um lado no
facilmente acessvel da rvore-trabalhador, que produz mas ou rosas ou peras e que, para o
usurio real, pode ser exatamente o que ele precisa naquele momento. E mais, a qualidade dessas
outras frutas tambm nos escapa, e no ser a gerncia, ou indicadores duros, que conseguiro
captar os sentidos que lhes daro os usurios. s vezes, o pepino pode ser o que mais se deseja
para fazer uma salada. Tudo isso refora a importncia de assumirmos o pressuposto do inevitvel
descentramento que dever estar presente nos processos de avaliao.
Como pr em prtica tais indicaes? Seria possvel romper dcadas de tradio (de inteno nunca
concretizada plenamente...) de avaliaes do tipo topo-base, sempre vistas como incomodamente
externas (e controlistas) pelos trabalhadores? Como superar a desconfiana atvica que nos faz pensar,
sempre, que os autogovernos dos trabalhadores podero resultar numa rvore que no produza os
frutos que achamos que ela deva produzir, ou que possa produzir frutos que no so to bons assim?
Como romper com um modo de pensar que supe que a existncia de indicadores duros bem
formulados traduo perfeita, porque objetiva, de uma poltica suficiente para induzir o bom
cuidado, o cuidado que deve ser feito e que os trabalhadores no sabem fazer e que algum precisa
dizer como se faz e avaliar se est sendo feito como se espera que faa?.
Talvez pudssemos acrescentar uma interrogao mais s anteriores, que serviria como uma espcie
de contraponto ao convite ao descentramento: e se a rvore-trabalhador no produzir os frutos que
os usurios necessitam para matar sua fome? E se as frutas produzidas no contiverem todo o sumo
para matar a sede de quem tem sede?
Chegamos aqui ao ponto central da reflexo proposta neste texto. E, aqui, seria importante retomar
o conceito de externalidade/internalidade que vem sendo desenvolvido. O desafio seria a construo
de processos avaliativos que combinando, em diferentes graus, os gradientes de externalidade/
internalidade que existiro sempre pela prpria institucionalizao das prticas de sade com seus
inevitveis elementos de heteronomia e controle, conseguisse trabalhar a riqueza da micropoltica em
si e, a partir dela, e cultivando a perspectiva de sua mxima autonomia e produo, apontasse para
um horizonte tico de defesa intransigente da vida.
Nesse territrio micropoltico, a avaliao torna-se imanente gesto e produo do cuidado,
mais precisamente, gesto do cuidado em sade, como a imagem mtica da cobra que se engole
pela cauda. Uma avaliao que se realiza no processo mesmo de cuidar, arrebatada pelos cuidadores
e pelos que so cuidados, politizada a ponto de ser capaz de ter uma atitude antropofgica com os
prprios indicadores duros: conhec-los, digeri-los, recri-los, mas nunca se saciar apenas com eles.
Uma avaliao que produzisse imediatamente o cuidado; uma avaliao que produzisse os cuidadores;
uma avaliao que fosse produo permanente.
Nesse ponto, seria necessrio fazer dois contrapontos para que se fique claro o que est sendo
dito aqui. O primeiro que tal postura est no polo oposto a todo o movimento racionalizador,
de cunho funcionalista, que foi se convertendo no eixo hegemnico da gesto em sade e tem
dado a tnica modernizadora que se impe como aparentemente incontornvel para os gestores
privados e, cada vez mais, para os pblicos tambm, nos dias que correm. Sua traduo a busca
incansvel pela eficincia, por resultados, por previsibilidade, controle e visibilidade, centralmente s
custas da funcionalizao crescente e obsessiva do trabalho em sade, em todas as suas dimenses,

COMUNICAO SADE EDUCAO v.15, n.37, p.589-99, abr./jun. 2011 597

 Apontamentos terico-conceituais sobre processos avaliativos...

e atingindo todas as categorias profissionais (Cecilio, 2007). O segundo contraponto, este menos
evidente, em relao ideia mesma da cogesto em sade, como temos trabalhado esses anos
todos (Campos, 1998), e, sem neg-la, propor que se v alm dela. Ir alm dela tomar o espao da
micropoltica como territrio que no se pretende conquistar e submeter a um olhar racionalizador
e normalizador, a partir de uma externalidade, mas um territrio que dever nos conquistar, a
ns pesquisadores e gestores, por ser lugar de produo de possibilidades, das singularidades, do
inusitado, do que recusa a normalizao. Conhecer o jardim das rvores de frutas imprevisveis...

Referncias
BEARDSWORTH, R. Nietzsche. So Paulo: Estao Liberdade, 2003.
BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria/GM 399, de 22 de fevereiro de 2006. Divulga
o Pacto da Sade 2006 Consolidao do SUS e aprova as Diretrizes Operacionais do
Referido Pacto. Braslia: Ministrio da Sade, 2006.
CAMPOS, G.W.S. O anti-Taylor: sobre a inveno de um mtodo para co-
governar instituies de sade produzindo liberdade e compromisso. Cad. Saude
Publica,v.14,n.4,p.863-70, 1998.
CANGUILHEM, G. O normal e o patolgico. 2.ed. Rio de Janeiro: Forense-Universitria,
1982.
CARVALHO, L.C.; FEUERWERKER, L.C.M.; MERHY, E.E. Disputas em torno a los planes
de cuidados en la internacin domiciliaria: una reflexin necesaria. Salud Colectiva, v.3,
n.3, p.489-506, 2007.
CECILIO, L.C.O. A micropoltica do hospital: um itinerrio tico-poltico de intervenes
e estudo. 2007. Tese (Livre-Docncia) - Universidade Federal de So Paulo, So Paulo,
2007.
DONABEDIAN, A. The seven pillars of quality. Arch. Pathol. Lab. Med., v.114, n.11,
p.1115-8, 1990.
______. The definition of quality and approaches to its assessment. Michigan: Health
Administration Press, 1980. (Explorations in Quality Assessment and Monitoring, 1).
MERHY, E.E. Sade, a cartografia do trabalho vivo. So Paulo: Hucitec, 2002.
______. Em busca do tempo perdido: a micropoltica do trabalho vivo em ato. In: MERHY,
E.E.; ONOCKO, R.T. (Orgs.). Agir em sade: um desafio para o pblico. So Paulo:
Hucitec, 1997. p.71-112.
RABINOW, P.; ROSE, N. O conceito de biopoder hoje. Rev. Cienc. Soc., v.1, n.2, p.27-57,
2006.
ROSE, N. Inventando nossos eus. In: SILVA, T.T. (Org.). Nunca fomos humanos. Belo
Horizonte: Autntica, 2001. p.139-204.
SILVA JR., A.G. Modelos tecnoassistenciais em sade: o debate da Sade Coletiva.
So Paulo: Hucitec, 1998. (Sade e Debate, s/n).
VAN BALEN, R.M.L. Sujeito e identidade em Nietzsche. Rio de Janeiro: UAP Espao
Cultural Barra, SEAF Sociedade de Estudos e Atividades Filosficas, 1999.

598 COMUNICAO SADE EDUCAO v.15, n.37, p.589-99, abr./jun. 2011

 Cecilio, L.C.O.

O artigo apresenta uma reflexo sobre avaliao em sade que considere as

espao aberto
mltiplas dimenses da gesto do cuidado em sade (individual, familiar, profissional,
organizacional, sistmica e societria), mediante uma gradao de instrumentos e
objetivos dos processos avaliativos que, partindo das dimenses societria e sistmica,
com sua demanda por indicadores mais duros e estruturados, caminhem na direo dos
processos mais micropolticos do cuidado. Para tanto, prope-se uma equao mvel, que
traduza a relao externalidade (gestores, pesquisadores, gerentes) e internalidade
(as equipes que fazem o cuidado), de modo que o nvel micropoltico seja contemplado
em toda sua riqueza e especificidade. Uma lgica avaliativa que no seja apenas a
decodificao e operacionalizao dos indicadores duros definidos pelos gestores (do
exterior), mas que seja produzida na prpria micropoltica (no interior do cuidado).
Palavras-chave: Avaliao em sade. Micropoltica. Gesto do cuidado em sade.

Theoretical and conceptual notes on evaluative processes taking the multiple

dimensions of healthcare management into account
This paper presents a discussion on health evaluation that considers the multiple
dimensions of healthcare management (individual, family, professional, organizational,
systemic, and societal) through a gradation of tools and objectives related to the
evaluative processes, which, by taking the societal and systemic dimensions as a starting
point, with their demand for harder and well-shaped indices, are carried out towards
healthcare processes that present more micropolitical aspects. Therefore, it proposes
a mobile equation that translates the outer relation (administrators, researchers,
managers) and the inner relation (teams acting as healthcare providers) so that the
micropolitical level is envisaged in all its wealth and specificity. An evaluative logic that
not only stands for the mere decoding and operationalization of the hard indices as
defined by the administrators (from outside), but is produced within itself (inside the
health care).
Keywords: Health evaluation. Micropolitics. Healthcare management.

Apuntes terico-conceptuales sobre los procesos evaluativos considerando las

mltiples dimensiones de la gestin del cuidado en salud
El artculo presenta una reflexin sobre la evaluacin en salud que considera las mltiples
dimensiones de la gestin del cuidado en salud (individual, familiar, profesional,
organizadora, sistmica y societaria) por medio de una sucesin de instrumentos y
objetivos de los procesos evaluativos que, partiendo de las dimensiones societaria y
sistmica, con su demanda de indicadores ms duros y estructurados, se dirija hacia
los procesos ms micropolticos del cuidado. Para ello se postula una ecuacin mvil,
que traduzca la relacin exterioridad (los gestores, los investigadores y los gerentes) e
interioridad (los equipos a cargo del cuidado), de modo tal que el nivel micropoltico se
considere en toda su riqueza y especificidad. Una lgica evaluativa que no se limite a la
decodificacin y a la condicin operacional de los indicadores duros definidos por los
gestores (del exterior), sino que se genere en la propia micropoltica (en el interior
del cuidado).
Palabras clave: Evaluacin en salud. Micropoltica. Gestin del cuidado en salud.

Recebido em 03/06/2009. Aprovado em 19/05/2010.

COMUNICAO SADE EDUCAO v.15, n.37, p.589-99, abr./jun. 2011 599