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Da Ferdinando Paternostro alle 21.

08 , 18/04/2017
I POLMONI

I polmoni (p.) sono gli organi dellematosi.


Destro e sinistro, sono contenuti nelle rispettive logge pleuropolmonari,
delimitate lateralmente dalle coste e dai muscoli intercostali, medialmente dal
mediastino (che accoglie il cuore, i grossi vasi, il timo, lesofago, la trachea e i
bronchi), inferiormente dal diaframma e superiormente dai vasi succlavi, dai
muscoli scaleni, dal plesso brachiale.

I p. sono avvolti da una sierosa, la pleura, che con il foglietto viscerale


aderisce alla superficie dellorgano e con quello parietale tappezza
internamente le logge polmonari. Tra i due foglietti, che proseguono uno
nellaltro a livello dellilo, la cavit pelvica, spazio virtuale a pressione
negativa, contenente liquido pleurico

FORMA, POSIZIONE, RAPPORTI.

I p. di maschio adulto, in stato di media distensione, hanno le seguenti


misure:
diametro verticale massimo 25-26 cm
diametro sagittale alla base 16 cm
diametro traverso alla base 10-11 cm a dx, 7-8 cm a sx.
I volumi sono
nel maschio 1600 cm3
nella femmina 1300 cm3
p dx/p sx = 11/10
Il peso
P dx 680 gr.
P sx 630 gr.
Feto a termine 60-65 gr peso specifico 1,068
Neonato 80-100 gr peso specifico 0.490
Capacit polmonare
Al temine di una inspirazione normale 3400-3700 cm3
Al temine di una inspirazione forzata 5000-6000 cm3

Con la spirometria si pu misurare:


Capacit vitale (CV) = massimo volume di aria che pu essere espirato
dopo inspirazione forzata

di Ferdinando Paternostro - paternostro@unifi.it


Volume residuo (VR) = volume di aria che resta nei p. dopo espirazione
forzata
Capacit polmonare totale (CPT) = CV + VR
Aria respiratoria = Volume corrente (VC), circa 500 cm3.

Il p. si presenta come un organo liscio e brillante (per la pleura che lo


tappezza). Nei giovani ha color grigio roseo, nei vecchi grigio ardesia o bruno
nerastro (antracosi interstiziale).

La superficie polmonare ha un disegno aereolare che si accentua con let,


con aree poligonali dal diametro massimo di circa 1 cm. Esse corrispondono
alle facce polmonari dei lobuli pi periferici, di forma grossolanamente
piramidale.
La loro forma e dimensione comunque variabilissima a seconda dellet del
soggetto e delle regioni polmonari considerate.

I p. sono di consistenza molle e spugnosa, crepitano alla compressione ed


hanno un alto grado di elasticit (ritorno elastico- espirazione)

Ciascun p. ha la forma di un semicono con apice in alto, di un cono cio a cui


sia stata asportata la parte mediale a mezzo di un taglio verticale concavo
medialmente e obliquo in avanti ed in fuori. Vi si distinguono
La base o faccia diaframmatica ha forma semilunare, inclinata in basso ed
indietro e concava medialmente. Attraverso i diaframma si rapporta a dx con
il lobo dx del fegato, a sx con il lobo sx del fegato, con lo stomaco e la milza.
Posteriormente trae rapporti con la surrenale ed il polo superiore del rene.
La faccia laterale, costo vertebrale, convessa, corrisponde alle coste e ai
relativi spazi intercostali, si estende dai corpi delle vertebre toraciche fino alle
regione retrosternale e mediana. Posteriormente accolta nella doccia
polmonare, e presenta evidenti incisure costali. Si pone in rapporto,
attraverso la pleura parietale, con la fascia endotoracica.
La faccia mediale o mediastinica concava, verticale, obliqua in avanti ed in
fuori.
Si modella, soprattutto quella del polmone sinistro, sulla convessit del
cuore. A met circa della sua altezza e allunione del quarto posteriore con i
tre quarti anteriori, presenta unarea infossata (ilo polmonare) che contiene il
peduncolo polmonare, costituito dal bronco ed i suoi rami, dallarterie e dalle
vene polmonari, dallarteria e dalle vene bronchiali, da vasi linfatici e nervi.

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Lilo polmonare una specie di fossa rettangolare-ovalare a dx , a forma di
racchetta con coda inferiore a sx, alta 5 cm, larga 3 e profonda 1,5 cm.
E compreso tra un piano passante per il margine superiore della IV ed il
margine inferiore della VI costa.
A livello dellilo ha luogo la riflessione della pleura parietale in quella
viscerale. I due foglietti accollati al di sotto degli ili formano i legamenti
triangolari o polmonari, che individuano una zona pre ed una retro ilare.
Attorno allilo limpronta degli organi mediastinici: per il p. dx dietro e sopra
lilo la vena azigos ed il suo arco, anteriormente la vena cava superiore, il
nervo frenico ed in basso la vena cava inferiore, che spinge in dietro ed in
basso il legamento polmonare dx e si scava nel polmone una nicchia
profonda. A sx il contorno dellilo marcato dallimpronta dellaorta toracica
posteriormente, dellarco dellaorta superiormente e dellarteria polmonare e
dellatrio sinistro anteriormente.
Al davanti ed al di sotto dellilo si trova una superficie incavata, la fossa
cardiaca, pi profonda a sx. Anche le arterie succlavie e le vene
brachiocefaliche lasciano le loro impronte sulla faccia mediale dei p.

Caratteristica e leggermente diversa a dx e a sx la disposizione nellilo delle


principali strutture del peduncolo polmonare. A dx il bronco posteriore
allarteria polmonare, ed inferiormente a queste due strutture si trovano le
vene polmonari.
A sx il bronco ha superiormente larteria polmonare, anteriormente ed
inferiormente le due vene polmonari.

Lapice del p. sta al di sopra del margine superiore della 2a costa.


Medialmente incrociato dalla succlavia, posteriormente in rapporto con il
ganglio cervicale superiore, superiormente con le radici inferiori del plesso
brachiale.

Il margine anteriore, tagliente, presenta inferiormente lincisura cardiaca e a


sx, continuando con il margine inferiore, forma una sporgenza (lingula) che
ricopre lapice del cuore.
Il margine posteriore arrotondato .
Il margine inferiore, tagliente, ha forma di semiluna, concava medialmente e
convessa lateralmente.

Topografia toracopolmonare

di Ferdinando Paternostro - paternostro@unifi.it


Lapice del p. corrisponde allaperture superiore del torace ed oltrepassa la
clavicola di 1-3 cm.
Il margine anteriore inizia dietro larticolazione sternoclavicolare, scende
obliquamente in dentro fino a livello delle seconde articolazioni
condrosternali.
Il margine anteriore del p. dx passa la linea mediana, scende verticalmente
fino alla 4a-5 a cartilagine costale, poi si fa obliquo verso dx e raggiunge la 6 a -
7 a cartilagine costale . Il margine anteriore del p. sx sta a sx della linea
mediana e tra la 4 a e la 6 a cartilagine costale si inclina in fuori delimitando
lincisura cardiaca.
I margini anteriori occupano quasi completamente i corrispondenti seni
pleurali.
Il margine inferiore inizia anteriormente a dx dietro lestremit sternale della
6 a -7 a cartilagine costale, a sx pi lateralmente. Sullascellare media a livello
della 7 a costa, della 9 a sulla angoloscapolare, dell11 a sulla paravertebrale. La
posizione del margine inferiore cambia molto durante le fasi respiratorie ,
abbassandosi di qualche cm in inspirazione.
La scissura del p. sx inizia in alto e posteriormente allestremit vertebrale
della 4 a costa o nel 3 spazio intercostale, si porta in basso e lateralmente,
incrocia la spina della scapola, la 5 a costa sullascellare media e termina
anteriormente a livello della 6a costa sullemiclaveare. Stessi rapporti
topografici ha la scissura principale del p. dx, posteriormente leggermente
pi in alto, nel suo tratto iniziale. La scissura secondaria, a dx si separa da
quella principale a livello del 4 spazio intercostale a livello della spina della
scapola, si porta in avanti, incrocia la faccia interna della 4 a costa e termina
dietro lo sterno allaltezza del 3 spazio intercostale.

Le scissure sulla faccia mediale


Le due scissure principali iniziano sulla faccia mediale a livello del margine
superiore e posteriore dellilo, si portano in alto, passano sulla faccia
costovertebrale (vedi rapporti prec. descritti) per poi ritornare sulla faccia
mediale in avanti ed in basso e decorrere posteriormente e verso lalto fino a
raggiungere il margine anteriore dellilo. Anteriormente sulla faccia mediale
dx, pi in alto e meno obliquamente rispetto alla scissura principale, vi la
scissura secondaria.

Per la presenza di dette scissure il p.dx risulta suddiviso in un lobo


superiore, medio ed inferiore, il p. sx in un lo lobo superiore e inferiore.

di Ferdinando Paternostro - paternostro@unifi.it


Le zone polmonari

Dopo la prima suddivisione anatomico e funzionale in lobi, nellambito di


ciascuno di esso si possono individuare terrori pi piccoli funzionalmente
indipendenti , le zone o segmenti polmonari e , nellambito di ogni zona ,
pi lobuli.
La zona perci definita come un territorio funzionalmente indipendente,
per la presenza di una arteria e di un bronco zonale e di una rete venosa
perizonale. Hanno pertanto una autonomia di vascolarizzazione e di
ventilazione.
La nomenclatura delle varie zone corrisponde a quella dei bronchi zonali.

Polmone sinistro Polmone deztro


Lobo Zona Lobo Zona
Superiore Apicale Superiore Apicale
Posteriore Posteriore
Anteriore Anteriore
Linguare Medio Laterale
superiore
Linguare inferiore Mediale
Inferiore Superiore Inferiore Superiore
(apicale) (apicale)
Basale interno Basale interno
Basale anteriore Basale anteriore
Basale laterale Basale laterale
Basale posteriore Basale posteriore

Vie aeree di conduzione, di transizione e di diffusione


Parenchima Polmonare

Al di l della trachea, dei due bronchi principali, dei 5 bronchi lobari (3 a dx,
2 sx) dei bronchi segmentari o zonali e subsegmentari (desueto), le vie aeree di
conduzione si ramificano in almeno 6 generazioni di piccoli bronchi, con
dicotomie irregolari e meno comunemente per via monopodica.
A livello dei bronchioli non cono pi apprezzabili le placche cartilaginee.
Si definisce a questo livello il lobulo polmonare. E tutto linsieme delle
strutture aeree, vasali linfatiche, nervose e connettivali che fanno capo

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al bronchiolo lobulare (calibro 1 mm), corrispondente alla 13a
diramazione delle vie bronchiali.
Il lobulo p. ha in media un volume di 0.5 cm3 , forma piramidale se
superficiale, irregolarmente poliedrico se profondo.
I lobuli sono visibili anche allesame esterno del polmone, in quanto i
loro limiti sono le sottili linee di pigmento antracotico del connettivo
interstiziale.

Le ultime diramazioni bronchiolari a parete non interrotta da orifizi alveolari


prendono il nome di bronchioli terminali e sottendono lacino polmonare
Si definisce acino tutto linsieme delle strutture che fa capo al
bronchiolo terminale di terzo ordine corrispondente alla 16 a
diramazione delle vie bronchiali (0,5 mm). Per ogni lobulo ci sono dai 3
ai 15 acini, ciascuno del quali ha un diametro di 5-7 mm.

Al pi distale dei bronchioli terminali seguono tre generazioni di bronchioli


respiratori a parete alveolizzata . Gli alveoli si fanno sempre pi numerosi
verso lestremit distale.
Il bronchiolo alveolare si suddivide in 2-10 condotti alveolari, la cui
parete completamente formata da alveoli. I condotti alveolari si
diramano negli infundibuli o sacchi alveolari a fondo cieco.
Bronchioli respiratori, condotti alveolari e sacchi alveolari costituiscono
le vie aeree di transizione, gli alveoli (300 milioni per ogni polmone) le
vie aeree di diffusione.

Le diramazioni bronchiali allinterno del lobulo (dal bronchiolo lobulare in


poi) costituiscono il parenchima polmonare, mentre linsieme dei bronchi che
precedono i bronchioli lobulari viene descritto come parte intrapolmonare
dellalbero bronchiale.

Comunicazioni tra le vie aeree sono possibili


tra alveoli adiacenti anche di lobuli primari diversi (pori di Kohn)
tra bronchioli terminali e dotti e sacchi alveolari (canali di Lambert)

Queste comunicazioni garantiscono ampia possibilit di ventilazione


collaterale

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Microscopica

Nei bronchioli lobulari lepitelio batiprismatico semplice ciliato, con cellule


caliciformi sempre pi rare. In questa sezione si trovano le cellule
bronchiolari (di Clara), elementi secernenti di tipo sieroso. La tonaca
fibromuscolare formata da fibre collagene ed elastiche longitudinali e da
fascetti muscolari spirali.
Nei bronchioli respiratori lepitelio diventa cubico e senza ciglia. Nella
tonaca fibromuscolare fascetti muscolari formano manicotti nei punti di
attacco alveolari.

Il sistema di fibre elastiche che segue fino alle pi estreme diramazioni


lalbero bronchiale, esercita nei movimenti inspiratori una forza di trazione
sulla pleura viscerale che genera la pressione negativa intrapleurica.

Gli alveoli hanno forma di una sfera cava incompleta (5/6 di sfera) con un
diametro medio di 250-300 m. Linterno dellalveolo rivestito in maniera
continua dallepitelio alveolare , costituito da due tipi di cellule poggianti su
una membrana basale: pneumociti di primo tipo (cellule molto appiattite,
povere di organuli) e pneumociti di secondo tipo (cellule tondeggianti, con
numerosi organuli cellulari tra i quali i corpi multi vescicolari e
multilamellari che contengono lipoproteine ad azione surfactante). Si
descrivono pure numerosi macrofagi alveolari in posizione intra ed extra
alveolare).
La barriera alveolo capillare (tra aria e sangue) risulta pertanto costituita
dallepitelio alveolare, dalla lamina basale dellepitelio, dalla lamina basale
dellendotelio e allendotelio del capillare sanguigno. Questi ultimi sono
sottilissimi (costringono i globuli rossi ad impilarsi) e la loro parete
costituita da un endotelio continuo.

Circolo polmonare e circolo bronchiale

Il circolo polmonare o piccolo circolo, deputato alla funzione respiratoria,


un sistema a bassa pressione ed elevato flusso.
Larteria polmonare comune mediastinica. La branca dx decorre
orizzontalmente e posteriormente e si divide, prima di raggiungere lilo, in
un ramo lobare superiore ed uno inferiore. La branca sx pi corta e decorre
verso lalto e posteriormente fino a scavalcare il bronco principale.

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I due rami poi si ramificano accollandosi ai rami bronchiali e seguendo le loro
divisioni, fino a dare le arteriole terminali, che decorrono lungo i bronchioli
ed i condotti alveolari.
Il sistema venoso si costituisce a livello alveolare con il post-capillare venoso,
le venule perilobulari e successivamente le vene interlobulari che decorrono
separate dalle arterie nei setti, che si riuniscono via via in rami venosi di
maggior calibro che per lo pi accompagnano i bronchi e che confluiscono
progressivamente in quattro tronchi venosi (2 dx e 2 sx) che sboccano
nellatrio sinistro.

Il circolo nutritizio dei p. assicurato dai vasi bronchiali, che hanno calibro
minore dei corrispondenti vasi polmonari. Le arterie bronchiali originano
dallaorta toracica (1 a dx e 2 a sx) e dopo aver dato rami alle formazioni del
peduncolo si ramificano in maniera simile alle arterie polmonari seguendo la
faccia posteriore dei bronchi fino ai bronchioli respiratori. Il reticolo capillare
nel quale si sfioccano ampiamente anastomizzato con il reticolo capillare
polmonare dellalveolo. Sono numerose anche le anastomosi a livello
arteriolare. Il ritorno venoso bronchiale ha luogo per circa 2/3 nelle vene
polmonari per 1/3 attraverso le vene bronchiali, che si riuniscono, uscendo
dallilo, in uno o due tronchi e sboccano nelle vene azigos ed amiazigos.

I linfatici polmonari

Sono numerosi e si distinguono in superficiali o sottopleurici, e linfatici


intrapolmonari.
Il drenaggio linfatico polmonare non rispetta la suddivisione lobare, ma
avviene secondo una definita distribuzione territoriale.
Il territorio superiore drena la linfa proveniente dalla parte supero mediale
del lobo superiore convogliandola nella catena linfonodale laterotracheale
omolaterale e mediastinica anteriore.
Il territorio medio a dx raccoglie la linfa della parte infero laterale del lobo
superiore, del lobo medio e dellapice del lobo inferiore e la drena nei
linfonodi laterotracheale omolaterali e sottocarenali; a sx raccoglie la linfa
della parte infero laterale del lobo superiore, dalla lingula e dellapice del
lobo inferiore e la drena nei linfonodi laterotracheale omolaterali e
sottocarenali.
Il territorio inferiore drena la linfa proveniente dalla parte restante del lobo
inferiore e la drena nei linfonodi sottocarenali e successivamente nelle
stazioni linfonodali laterotracheali omolaterali e controlaterali.

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I nervi

Derivano dai plessi polmonari anteriori e posteriori e sono formati da rami


del nervo vago e dellortosimpatico toraco-lombare (primi 4-5 gangli toracici)
Accompagnano i bronchi e presentano piccoli gangli sul loro decorso.

I rami del vago contengono fibre broncocostrittrici e vasodilatatrici, quelle


dellortosimpatico broncodilatatrici e vasocostrittrici.

Durante linspirazione prevalgono le azioni broncodilatatrici e vasodilatatrici,


durante lespirazione le azioni opposte.

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