FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

PROGRAMA DE ENFERMERA

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA REALIZACIN DE VISITA

DOMICILIARIA DE SEGUIMIENTO

Fecha de diligenciamiento___________________ Institucin______________

Yo ________________________________, con cdula _________________

de _____________________ certifico que conozco la finalidad de la visita
domiciliaria y apruebo que esta se realice en la
direccin_______________________________________________________
Telfono _______________ el da _____________, hora_______________

Firma de quien da el consentimiento _________________________________

Firma del estudiante que solicita la visita ______________________________

Firma del docente encargado de la prctica ____________________________

FORMATO DE VISITA DOMICILIARIA

OBJETIVO DE LA VISITA:

Educar al cuidador sobre cambios de posicin

Ayudar al paciente a conseguir el mximo nivel posible de funcionalidad
previniendo las complicaciones (escaras) mediante ejercicios de
entrenamiento de fuerza (terapia fsica).

PLANEACIN:

Datos identificacin de la familia a visitar:

Nombre: ______________________________ Edad: _______________

Religin: __________________ Seguridad social: ___________________

PUNTOS A TRATAR:
Concepto de los cambios de posicin
Concepto y beneficios sobre la movilidad en el paciente
Ejercicios de entrenamiento de fuerza

MATERIAL DIDCTICO A EMPLEAR EN LA VISITA:

Folletos: cambios de posicin
Folleto: Ejercicios de entrenamiento de fuerza
CONTENIDOS TEMTICOS A DESARROLLAR

MOVILIDAD FSICA
CONCEPTO:
La capacidad de moverse libremente, con facilidad, con ritmo y con un
fin determinado en el entorno, es un componente esencial de la vida. El
movimiento es necesario para protegerse de traumatismos y cubrir las
necesidades bsicas.
IMPORTANCIA
Es necesario para una vida satisfactoria.

La movilidad y estabilidad normal son el resultado de un sistema

muscoloesqueltico intacto, sistema nervioso intacto y unas estructuras
del odo interno intactas, responsables del equilibrio. El movimiento
corporal requiere actividad muscular coordinada e integracin
neurolgica que implica cuatro elementos bsicos que se presenta en la
tabla que sigue:

BENEFICIOS
Fundamental para mantener la independencia.
Esencial para el funcionamiento adecuado de los huesos y los
msculos.
El movimiento sin dolor influye en la autoestima y la imagen corporal.
Alteraciones en la movilidad hacen que las personas se sientan
indefensas y una carga para los dems.

Concepto de los ejercicios de entrenamiento de fuerza
Beneficios de los ejercicios de entrenamiento de fuerza

Fecha de la visita: 30 de agosto del 2017 Hora: 10 a 11 am

DESARROLLO DE LA VISITA: (Momento de la visita)

Concepto e importancia de la movilidad fsica

Beneficios de la movilidad fsica
Concepto de los ejercicios de entrenamiento de fuerza
Beneficios de los ejercicios de entrenamiento de fuerza
Ejercicios de entrenamiento de fuerza

Calentamiento de 10 minutos
Estiramiento de brazos hacia la cabeza
Flexiones de brazo
Movimiento de cabeza: lado-lado arriba-abajo
Ejercicio propiamente dicho 20 minutos:
Fuerza del tronco
Rotacin de brazos
Rotacin de muecas
Masaje muscular
Flexin de piernas
Flexin dorsal
Neutro
 Flexin plantar

DESCRIPCIN DEL GRUPO FAMILIAR PRESENTE EN LA VISITA:

NOMBRE EDAD PARENTESCO OCUPACIN

DIRECCIONAMIENTO ESTRATEGICO:

NOMBRE PROGRAMA MOTIVO

RECOMENDACIONES DADAS A LA FAMILIA:

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

_______________________________________

FIRMA DE REPRESENTANTE DE LA FAMILIA

OBSERVACIONES DEL ENTREVISTADOR:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

___________________________
FIRMA DEL ENTREVISTADOR

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

PROGRAMA DE ENFERMERA

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA REALIZACIN DE VISITA

DOMICILIARIA DE ACERCAMIENTO

Fecha _____________ Hora______ Direccin _________________________

Yo ________________________________, con cdula _________________

de _____________________ certifico que conozco la finalidad de la visita

domiciliaria y apruebo que esta se realice para acciones de gestin social en
salud.
Firma de quien da el consentimiento _________________________________

Firma del estudiante que solicita la visita ______________________________

Firma del docente encargado de la prctica ____________________________

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PROGRAMA DE ENFERMERA
 CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA REALIZACIN DE VISITA
DOMICILIARIA DE ACERCAMIENTO

Fecha _____________ Hora______ Direccin _________________________

Yo ________________________________, con cdula _________________

de _____________________ certifico que conozco la finalidad de la visita

domiciliaria y apruebo que esta se realice para acciones de gestin social en
salud.
Firma de quien da el consentimiento _________________________________

Firma del estudiante que solicita la visita ______________________________

Firma del docente encargado de la prctica ____________________________