Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
Los trastornos del nimo son un grupo heterogneo y prevalente de enfermedades mdicas
multisistmicas, que se manifiestan con grados variables de depresin, euforia o
irritabilidad y se asocian a un significativo deterioro fsico y social. Considerando la
demostrada eficacia de los tratamientos actuales, resulta paradjico que muchos pacientes
permanezcan subdiagnosticados y subtratados, pese al profundo nivel de discapacidad y el
gran uso de los recursos de salud general que puede acompaar a estos trastornos.
DEFINICIONES
Episodio depresivo
Sntomas emocionales:
-nimo deprimido o triste (y/o irritabilidad) gran parte del da, casi todos o todos los das;
-prdida de inters, motivacin o placer (anhedonia) en las actividades que antes disfrutaba
(incluida la vida sexual);
-sentimientos de culpa exagerados y baja autoestima;
-pesimismo y desesperanza que a menudo lleva a ideas de muerte y a pensamientos (o
acciones) suicidas;
Sntomas conductuales:
Sntomas vegetativos:
Episodio depresivo mayor. Se define por la presencia de al menos cinco sntomas, uno de
los cuales debe ser nimo deprimido o anhedonia, por espacio de dos semanas o ms.
Episodio maniforme
Un episodio de elevacin patolgica del nimo se manifiesta con:
Sntomas emocionales:
Sntomas conductuales:
Sntomas vegetativos:
Episodio hipomanaco. Difiere de la mana en que los sntomas son ms leves, pueden
persistir slo por cuatro das y no debe haber un marcado deterioro funcional.
Episodios mixtos
Los episodios de mana, mixtos o depresivos mayores severos, pueden alcanzar suficiente
gravedad y presentar sntomas psicticos (alucinaciones, ideas delirantes o alteraciones en
el curso del pensamiento). La presencia de psicosis durante episodios anmicos mayores es
slo un ndice de severidad (pudiendo sugerir un curso y evolucin determinados) que tiene
importantes implicaciones teraputicas, pero no constituye cuestionamiento al diagnstico
de trastorno del nimo.
Formas clnicas
Los trastornos del nimo se dividen en trastornos depresivos y trastornos bipolares (antes
llamados manaco-depresivos). Un episodio depresivo mayor, puede ocurrir en el contexto
de un:
-"trastorno depresivo mayor, episodio nico" o "recidivante", (segn corresponda); o,
alternativamente, ser manifestacin de un
EPIDEMIOLOGIA
Prevalencia
Los trastornos del nimo afectan a individuos de todas las edades y pertenecientes a todos
los grupos sociales y tnicos. Son altamente prevalentes en la poblacin general, llegando
en algunos estudios a prevalencias de ms del 10%. En el contexto de la consulta mdica
general las tasas de prevalencia para episodio depresivo mayor sobrepasan el 15%. El
riesgo de sufrir un trastorno bipolar durante la vida es de alrededor de un 1% y es
equivalente para hombres y mujeres.
Sexo. El riesgo de sufrir un episodio depresivo mayor durante la vida de la mujer es de por
lo menos un 25%, segn estudios en el mundo industrializado. Este riesgo es el doble del
observado para los hombres, sin que exista una explicacin slida para tal diferencia. El
10% de las mujeres sufre un episodio depresivo mayor durante el puerperio.
Edad. Los trastornos depresivos mayores y los bipolares pueden comenzar en nios o
ancianos, pero ms del 50% de los casos lo hace entre los 20 y los 50 aos.
ETIOLOGIA
La causa precisa de los trastornos del nimo no es conocida, pero existe abundante
informacin que muestra que en su gnesis participan factores biolgicos y psicosociales.
Aunque separados en forma artificial, ya que existen claras evidencias de la interaccin
entre ellos, los factores biolgicos, psicolgicos y ambientales se conjugan con una
ponderacin variable y propia de cada sujeto afectado, condicionando la aparicin de
episodios anmicos especficos en diferentes momentos de la vida. As, un individuo con
gran carga gentica podra manifestar la enfermedad incluso con una modesta contribucin
psicosocial y viceversa.
Aspectos biolgicos
Los familiares de primer grado de pacientes con trastorno bipolar I presentan tasas
aumentadas de trastorno bipolar I, trastorno depresivo mayor (hasta un 24 % para ambas
patologas) y trastorno bipolar II (hasta un 5%). Una situacin similar se observa con los
familiares de primer grado de los sujetos con trastorno bipolar II, siendo mayores las tasas
para el mismo trastorno, seguido por los trastorno bipolar I y trastorno depresivo mayor.
Los familiares de primer grado de pacientes ciclotmicos sufren de trastorno depresivo
mayor y bipolar I o II con mayor frecuencia que la poblacin general.
Anlisis de hermanos afectados por trastorno bipolar y estudios que incluyen numerosas
familias con alta prevalencia de trastornos del nimo, encontraron evidencias de la
existencia de un gen de susceptibilidad ubicado en el cromosoma 18. Otras investigaciones
han encontrado un comienzo ms temprano o mayor gravedad de la enfermedad en
generaciones posteriores ("anticipacin" gentica) en al menos un subgrupo de familias
afectadas por trastorno bipolar. En otras enfermedades, la anticipacin gentica es causada
por la expansin de secuencias inestables de DNA, generalmente a travs del padre,
fenmeno que ha sido tambin observado en algunas familias bipolares.
Luego de tres dcadas de investigacin, que han incluido aspectos del funcionamiento
cerebral, sistemas de neurotransmisores y sus metabolismos, fisiologa de receptores y los
mecanismos de transduccin de seales intracelulares, se han ido plasmando hiptesis ms
complejas que involucran la interaccin, a diferentes niveles de varios sistemas de
neurotransmisin.
Por otra parte, es posible detectar hipotiroidismo subclnico y una respuesta anormal de
TSH a TRH en un importante subgrupo de pacientes con trastorno depresivo mayor.
Adems, algunas formas del trastorno bipolar en la mujer se asocian a alteraciones
detectables del sistema tiroideo, particularmente cuando existen ciclos rpidos, disforia
prominente y una respuesta pobre a los tratamientos habituales, como tambin algunos
cuadros depresivos del puerperio.
Aunque los hallazgos descritos sugieren un mal funcionamiento hipotalmico y que otros
estudios apuntan a alteraciones hipofisiarias, la interaccin exacta entre factores
neuroendocrinos y los sistemas de neurotransmisin cerebral, est an lejos de ser
entendida con claridad. Desafortunadamente, los valiosos aportes que estos estudios han
hecho al desarollo actual de la neurociencia, tienen an una limitada relevancia clnica.
Factores cronobiolgicos. Existen evidencias que sugieren que los trastornos del nimo se
acompaan de alteraciones en los ritmos circadianos, incluyendo la temperatura corporal y
hormonas como el cortisol, la melatonina y la hormona del crecimiento. Sin embargo, no es
claro si estas alteraciones tienen un papel etiopatognico, gatillador de episodios o son slo
epifenmenos, por lo que su aporte como marcadores diagnsticos, teraputicos o
pronsticos an no se refleja en la realidad clnica.
En la arquitectura del sueo de muchos pacientes se ha demostrado un acortamiento en la
latencia del perodo de movimientos oculares rpidos (REM) durante un episodio depresivo
mayor. Adems, se ha constatado un sueo superficial, a menudo no reparador, con una
disminucin neta de las etapas tres y cuatro. Se ha demostrado que la privacin de sueo
tiene capacidades antidepresivas agudas, que se pierden al dormir. Por otra parte, la
privacin de sueo prolongada es un factor gatillante de episodios de elevacin anmica
patolgica en individuos vulnerables.
Factores neurobiolgico-conductuales
Los trastornos del nimo evolucionan, en la mayora de los casos, con recidivas episdicas
de depresin mayor o mana, siendo el curso natural de la enfermedad de un
empeoramiento progresivo de la calidad de vida. La recurrencia de episodios
probablemente no es aleatoria. A menudo los episodios anmicos mayores se hacen ms
frecuentes con el tiempo, lo que ha llevado a postular una suerte de sensibilizacin
conductual en los trastornos del nimo. La sensibilizacin conductual ha sido descrita en
respuesta a la estimulacin repetida con estimulantes, como cocana y anfetamina, o con
impulsos elctricos y se refiere a un aumento en la respuesta conductual, requirindose de
dosis o estimulaciones cada vez menores para producir un mismo efecto. El fenmeno
electrofisiolgico conocido como "kindling" (aumento progresivo de la respuesta y
reactividad elctrica del cerebro al ser estimulado repetidamente), es homologado al curso
natural de los trastornos del nimo en el sentido que estresores psicosociales, generalmente
presentes como gatilladores de episodios al comienzo de la enfermedad, se hacen
progresivamente menos relevantes en episodios subsecuentes.
As, luego de varios episodios anmicos mayores durante la vida, estos comienzan a
desencadenarse espontneamente, sin que medien estresores ambientales significativos. El
modelo basado en el kindling de las convulsiones lmbicas, va sensibilizacin de sustratos
orgnicos, podra dar cuenta de muchos aspectos del curso de los trastornos del nimo,
incluyendo la posible predisposicin generada por experiencias estresantes tempranas en la
vida, el empeoramiento gradual de los episodios anmicos segn progresa el trastorno, el
acortamiento progresivo de la latencia entre el comienzo de un episodio y el momento de su
mxima severidad, la progresiva aceleracin en la frecuencia de los ciclos y la gradual
aparicin de autonoma y espontaneidad de la enfermedad. En sus etapas avanzadas resulta
muy sugerente que la forma ms recidivante y probablemente mas severa de trastorno
anmico, el trastorno bipolar, sea tratado efectivamente slo por un par de agentes
teraputicos: las sales de litio, capaces de bloquear algunas formas de sensibilizacin
conductual, y los frmacos anticonvulsivantes como la carbamazepina y el cido valproico.
Aspectos psicosociales
Desde comienzos de siglo se han ido gestando modelos psicolgicos que intentan explicar
la etiologa y las manifestaciones de la enfermedad anmica. Los enfoques psicodinmicos
tempranos tendieron a ver la depresin como una intensa fijacin en la etapa oral del
desarrollo psicosexual. Luego, el pensamiento freudiano, elaborando esta y otras ideas,
propondra que prdidas reales o fantasiosas de una persona ("objeto") ambivalentemente
amada, llevan a un estado regresivo con introyeccin y rabia hacia el objeto perdido,
resultando en sentimientos autodepreciativos y de culpa. Sin embargo, la visin de la
depresin como agresividad autodirigida es controversial y otros enfoques psicodinmicos
tienden a separar agresin de depresin y a ver como, problemas primarios de esta ltima,
la incapacidad de alcanzar expectativas personales idealizadas y una baja en la autoestima.
A mediados de siglo surgieron teorizaciones, que posteriores estudios clnicos han apoyado,
enfatizando la relevancia del vnculo afectivo principal en etapas tempranas de la vida y sus
posibles accidentes (separaciones o prdidas de la figura maternal) y del proceso de
separacin-individuacin, en el desarrollo de depresin.
Alrededor de los aos setenta se desarroll la psicologa del self, proponiendo que aquellos
individuos que tienen una visin menoscabada de s mismos y que carecen de "auto-
objetos" confortantes, se sienten frecuentemente abrumados, desamparados, inservibles y
deprimidos. Este enfoque explicara los sentimientos de desolacin y vaco, propio de los
estados depresivos comnmente observados en algunos trastornos de personalidad, como
los de tipo narcisista y limtrofe (o bordilneo).
Como producto de algunos cambios a nivel terico y de cierta convergencia entre diferentes
corrientes psicodinmicas, se comienza a esbozar un enfoque ms amplio de la depresin
que considera la presencia de deficiencias significativas del desarrollo (particularmente
vinculares) que dejaran al individuo exquisitamente sensible a los sentimientos de prdida
o privacin, los que son remecidos o activados por subsecuentes eventos vitales
"psicodinamicamente relevantes". Estos sentimientos reactivados precipitaran episodios de
baja autoestima, autoreproche, prdida de la valoracin de s mismo y desesperanza.
En forma algo paralela, autores como Ellis y Beck sentaron las bases del modelo cognitivo,
que identifica a un estilo de pensar negativa y distorsionadamente como el precursor
psicolgico de la depresin. Tales visiones distorsionadas de s mismo, del entorno y del
futuro, habran sido aprendidas tempranamente en la vida y mantenidas como "errores"
cognitivos tpicos del individuo depresivo, causando desesperanza y desamparo al enfrentar
situaciones vitales difciles.
Por ltimo, el enfoque conductual usa la teora del aprendizaje y se afirma en la psicologa
experimental para proponer que la depresin surge de la exposicin del individuo a un
inadecuado balance entre refuerzos positivos y negativos. El modelo de la "desesperanza
aprendida", plantea que la exposicin a estmulos aversivos inevitables y la prdida de
control sobre experiencias que refuerzan positivamente, termina por generar pasividad y
desamparo, reaccin que tiende a repetirse en el futuro frente a estresores similares.
Ms all de las diferentes teorizaciones sobre las bases psicolgicas de los trastornos del
nimo, se ha observado una cierta vulnerabilidad a desarrollar depresin clnica en
individuos con alteraciones de la personalidad, particularmente aquellos con un estilo muy
perfeccionista, inflexible o rgido, y los emocionalmente muy dependientes.
Sndrome depresivo
Es tambin relevante distingir los trastornos del nimo con patrn estacional (habitualmente
episodios depresivos leves a moderados con sntomas vegetativos invertidos y fatiga o falta
de energa, que ocurren regularmente en otoo o invierno) o con inicio en el postparto.
Sndrome maniforme
a)Estadio I ( hipomana).
b) Estadio II (corresponde al episodio manaco propiamente tal.
c) Estadio III (presencia de psicosis, que puede hacer la mana indistinguible de una
exacerbacin esquizofrnica).
La ms importante distincin entre los trastornos del nimo es aquella entre los trastornos
depresivos o unipolares y los bipolares. Existen contundentes evidencias que distinguen
estos dos grupos de trastornos del nimo desde el punto de vista gentico y epidemiolgico.
Trastorno bipolar II. Se caracteriza porque se alternan slo episodios hipomanacos con
episodios depresivos mayores.
Un subgrupo importante entre los pacientes bipolares, es el que presenta ciclos rpidos, en
los cuales se producen cuatro o ms episodios anmicos mayores en un perodo de 12
meses. Este subgrupo frecuentemente presenta una respuesta farmacolgica distinta, es ms
comn en el trastorno bipolar I que en el II, tiende a desarrollarse tardamente en la
enfermedad y su presentacin pudiera acelerarse por el uso de antidepresivos. Evidencias
sugieren que el trastorno bipolar con ciclos rpidos es ms comn en las mujeres, se asocia
a funcin tiroidea subptima y responde ms pobremente a la terapia profilctica con litio
que los otros casos de bipolaridad.
Trastorno ciclotmico. Se diagnostica cuando por espacio de al menos dos aos alternan
perodos hipomanacos con perodos de sntomas depresivos que no alcanzan a cumplir los
criterios para episodio depresivo mayor.
Otra subclasificacin relevante de los trastornos del nimo es aquella que los divide en
primarios y secundarios. Los trastornos del nimo se identifican como secundarios:
2.-Cuando son inducidos por una substancia (droga, medicamento, exposicin a un txico,
etctera).
El trastorno del nimo secundario puede presentarse con sntomas depresivos (con o sin
cumplimiento total de los criterios para un episodio depresivo mayor), con sntomas
manacos o con sntomas mixtos. Para hacer un diagnstico de este tipo se ha de establecer
claramente la presencia de la enfermdad mdica primaria y su relacin etiolgica con el
trastorno anmico, a travs de un mecanismo fisiolgico. Los trastornos del nimo debidos
a enfermedad mdica de tipo depresivo tiene un riesgo suicida particularmente alto,
especialmente en enfermedades crnicas, incurables y dolorosas.
Las enfermedades mdicas que pueden causar alteraciones anmicas son muchas. Entre las
ms importantes se incluyen las enfermedades neurolgicas degenerativas, patologa
vascular cerebral, enfermedades metablicas, endocrinas y autoinmunes, como tambin
cuadros infecciosos y algunos tipos de cncer (como lo demuestra la asociacin clnica
entre depresin y cncer pancretico).
Los trastornos del nimo se consideran inducidos por sustancias slo cuando se producen
en asociacin con estados de intoxicacin o abstinencia, y se deben distinguir de los
trastornos del nimo primarios, que pueden preceder al inicio del consumo de la sustancia o
producirse tras largos perodos de abstinencia. El trastorno del nimo inducido por
sustancias puede cursar con sntomas depresivos, manacos o mixtos.
Entre las sustancias capaces de inducir trastornos del nimo por intoxicacin se encuentran
el alcohol, alucingenos, estimulantes, inhalantes, opiceos, sedantes y ansiolticos. Otros
medicamentos que pueden provocar sntomas anmicos significativos son anestsicos y
analgsicos, anticolinrgicos, anticonvulsivantes, antihipertensivos, antiparkinsonianos y,
en general, todos los medicamentos psicotrpicos. Tambin poseen algn riesgo en este
sentido los antiulcerosos, cardiotrpicos, contraceptivos orales, relajantes musculares,
esteroides y sulfonamidas. Son particularmente depresognicos la reserpina y los
corticoides.
CURSO Y PRONOSTICO
Los trastornos del nimo son altamente recidivantes y su curso natural tiende a ser
progresivo en trminos de frecuencia y gravedad de los episodios. Ms de la mitad de los
individuos que presentan un episodio depresivo mayor severo presentan un segundo
episodio, probabilidad que se eleva a un 75 y a un 90%, para un tercer y cuarto episodio
respectivamente. Luego de un episodio depresivo mayor, cerca de la mitad de los afectados
presenta sntomas significativos a un ao plazo, y slo un 40% est completamente libre de
trastorno anmico.
Hasta un 10% de los episodios depresivos mayores evolucionan hacia un trastorno bipolar
I. Evidencias clnicas sugieren que los episodios depresivos graves (a menudo con sntomas
psicticos), especialmente con gran enlentecimiento psicomotor, y que se manifiestan antes
de la tercera dcada de vida, sugieren un curso bipolar, sobre todo cuando existe historia
familiar de bipolaridad. Contribuyen al inicio, persistencia o exacerbacin del trastorno
depresivo mayor la preexistencia de un trastorno distmico, sobre el que se agrega un
episodio depresivo mayor ("depresin doble"), una resolucin parcial del episodio
depresivo mayor, la coexistencia de enfermedades mdicas crnicas y la dependencia de
substancias.
Alrededor de 2/3 de los pacientes que cursan un episodio depresivo mayor tienen ideas
suicidas y hasta un 75% de stos lleva a cabo algn tipo de acto autodestructivo. De los
pacientes con un episodio depresivo mayor que han intentado suicidarse, ms de la mitad
consuma finalmente el suicidio y al menos el 80% de stos anuncia sus intenciones suicidas
a alguien cercano. En conjunto, los episodios depresivos severos se asocian a tasas de
suicidio entre 10 y 20%.
Los trastornos bipolares son an mas recidivantes que los trastornos depresivos. Luego de
un primer episodio manaco, ms del 90% de los sujetos presenta otros episodios.
Alrededor de 2/3 de los episodios manacos e hipomanacos ocurren inmediatamente antes
o despus de un episodio depresivo mayor. No deben considerarse bipolares aquellos
pacientes que presentan elevaciones patolgicas del animo slo como consecuencia del
uso de antidepresivos.
La mortalidad por suicidio llega al 15% de los individuos con trastorno bipolar y con cierta
frecuencia los episodios manacos (o mixtos) graves cursan con agresividad o conducta
violenta.
Trastornos depresivos
El manejo clnico de los trastornos depresivos en su fase aguda debe comenzar con la
evaluacin de peligro vital que el cuadro pudiera involucrar. Es absolutamente mandatorio
realizar un cuidadoso interrogatorio sobre ideacin suicida en todo paciente deprimido.
Extremo retraimiento, intensa desesperanza o ideas de muerte que se acompaen o no de
planes suicidas (aunque no parezcan factibles o letales), acciones autodestructivas previas o
un inadecuado sistema de apoyo o cuidado familiar, deben motivar la evaluacin inmediata
por el especialista. Un porcentaje importante de estos casos requiere hospitalizacin. La
presencia de psicosis, sntomas catatnicos u otras formas de compromiso significativo de
la integridad fisiolgica del paciente, como tambin el curso recidivante o refractario al
tratamiento, representan cuadros que deben ser manejados por un psiquiatra con
experiencia.
En el estudio de todo paciente con un trastorno mayor del nimo se debe descartar un
cuadro mdico no psiquitrico subyacente.
Los tricclicos poseen un efecto quinidnico sobre el aparato conductor cardiaco, por lo que
estn contraindicados en algunos pacientes cardipatas. La historia de uso de antidepresivos
(en el paciente o familiares cercanos), as como el riesgo de sobredosis suicida, tambin
deben ser considerados en la eleccin de medicamentos. La presencia de psicosis obliga al
uso combinado de antidepresivos y neurolpticos y se ha sugerido que depresiones con
caractersticas atpicas responden mejor a IMAO.
La terapia electroconvulsiva es probablemente el tratamiento de eleccin en episodios
depresivos en que no se puede usar antidepresivos, casos refractarios graves, (depresin o
mana) pacientes debilitados, embarazadas (sobre todo en el primer trimestre), como
tambin en cuadros graves con psicosis, catatonia o alto riesgo de suicidio.
El tratamiento antidepresivo debe mantenerse por un mnimo de 6 a 7 meses, con lo que se
ha demostrado un ndice de mejora cercano al 80%. Ameritan tratamiento de mantencin
indefinida los trastornos depresivos mayores con varias recidivas, particularmente cuando
algn episodio ha sido grave o de alto riesgo vital, o cuando existe una fuerte historia
familiar de trastornos del nimo.
El trastorno distmico puede ser tratado con antidepresivos, tambin con buena respuesta,
requirindose tratamientos ms prolongados. En el caso de depresiones con curso estacional
se ha demostrado la efectividad del tratamiento con luz brillante.
Trastornos bipolares
Las depresiones bipolares pueden responder al uso exclusivo de litio, pero los casos ms
graves obligan al uso combinado de antidepresivos y estabilizadores del nimo. En cuadros
bipolares no tratados con estabilizadores del nimo, el uso de antidepresivos se asocia con
vuelcos a mana o hipomana por lo que no deben utilizarse solos. Algunos estudios
sugieren que el uso de antidepresivos puede precipitar un curso de ciclos rpidos, aumentar
presentaciones mixtas o mana refractaria.
Los pacientes con trastorno bipolar I II que presentan un episodio depresivo mayor, deben
recibir estabilizadores del nimo o ajustar sus dosis, si los estuvieran recibiendo
profilcticamente. El litio, y en alguna medida los anticonvulsivantes como la
carbamazepina, tienen propiedades antidepresivas e idealmente pudieran ser la nica
intervencin farmacolgica, al menos en depresiones bipolares leves.
Ha sido muy bien demostrada la eficacia del litio (mayor al 70% en numerosos estudios)
como agente preventivo o atenuador de las recidivas de mana y depresin en los trastornos
bipolares. El impacto del tratamiento profilctico se traduce en una menor frecuencia,
intensidad y duracin de los episodios anmicos mayores.
REFERENCIAS ESCOGIDAS
2.- Goodwin FK, Jamison KR. Manic-depressive illness. Oxford University Press, London,
New York, 1990.
3.- Kaplan & Sadock. Comprehensive Texbook of Psichiatry. William and Wilkins.
Maryland, 1989.
4.- Meltzer H Ed. Psicopharmacology, the third generation of progress. Raven Press. New
York 1987.