trastorno por dficit de atencin/hiperactividad

Intervenciones de orientacin cognitivo-conductual

en adolescentes con trastorno por dficit de atencin/
hiperactividad
Cristina Valls-Llagostera, Raquel Vidal, Alfonso Abad, Montse Corrales, Vanesa Richarte, Miguel Casas,
Josep A. Ramos-Quiroga

Introduccin. El trastorno por dficit de atencin/hiperactividad (TDAH) es un trastorno del neurodesarrollo que se puede Servicio de Psiquiatra; CIBERSAM;
Hospital Universitari Vall dHebron
manifestar a lo largo de la vida. Un 50-70% de los nios diagnosticados presenta el trastorno en la adolescencia. Los jvenes (C. Valls-Llagostera, R. Vidal, A. Abad,
con TDAH tienen elevadas tasas de comorbilidad con otros trastornos psiquitricos y una elevada afectacin funcional. M. Corrales, V. Richarte, M. Casas,
J.A. Ramos-Quiroga). Departamento
Objetivo. Revisar la bibliografa de las intervenciones cognitivo-conductuales que se han aplicado al tratamiento del TDAH de Psiquiatra y Medicina Legal;
en la adolescencia. Facultad de Medicina; Universitat
Autnoma de Barcelona (V. Richarte,
Desarrollo. Se revisan los estudios sobre tratamiento psicolgico, clasificando las intervenciones en: tratamientos psico- M. Casas, J.A. Ramos-Quiroga).
sociales, tratamiento en mindfulness y tratamiento cognitivo-conductual (individual y en formato de grupo). Se revisa el Barcelona, Espaa.

nico estudio publicado sobre terapia cognitivo-conductual para adolescentes con TDAH, as como un nuevo protocolo de Correspondencia:
intervencin en formato de grupo diseado en el Hospital Universitari Vall dHebron. Dr. Josep Antoni Ramos Quiroga.
Servicio de Psiquiatra. CIBERSAM.
Conclusiones. Aunque recientemente se ha incrementado el nmero de publicaciones sobre el tratamiento psicolgico Hospital Universitari Vall dHebron.
Edif. Antigua Escuela de Enfermera.
del TDAH en el adolescente, se requiere un desarrollo mayor de protocolos de intervencin y estudios sobre la eficacia/ 5. planta. Pg. Vall dHebron, 119-129.
efectividad de stos. E-08035 Barcelona.

Palabras clave. Adolescentes. Dficit de atencin. Hiperactividad. Terapia cognitivo-conductual. Trastorno por dficit de Fax:
atencin/hiperactividad. Tratamiento psicolgico. +34 934 894 587.

E-mail:
jaramos@vhebron.net

Introduccin
El trastorno por dficit de atencin/hiperactividad
(TDAH) es un trastorno del neurodesarrollo ca-
racterizado por sntomas de inatencin, hiperacti-
vidad e impulsividad que afectan a la funcionalidad
de la persona que lo padece [1,2]. Los datos de pre-
valencia indican que se da en un 3-9% de la po-
blacin infantil y que, de stos, aproximadamente
entre el 50-70% sigue presentando sintomatologa
significativa del trastorno durante la adolescencia y
el principio de la edad adulta [2-4]. Los predictores
de persistencia del TDAH en la adolescencia inclu-
yen la gravedad del TDAH y las dificultades en el
funcionamiento durante la infancia, la historia fa-
miliar de TDAH, la comorbilidad psiquitrica, en
especial el trastorno de conducta oposicionista de-
safiante y el trastorno de conducta, el bajo cociente
intelectual y psicopatologa en los padres [5,6]. La
historia familiar de TDAH es un predictor muy
significativo para la persistencia del trastorno en la
adolescencia, aunque no en la edad adulta. La per-
sistencia del TDAH ms all de la adolescencia se
asocia a una peor funcionalidad en la edad adulta
(dificultad en las relaciones interpersonales, pro-
blemas en el mbito acadmico y de ocupacin la-
boral, etc.) [5].
El TDAH en adolescentes y adultos es cualitati-
vamente similar al de la niez [7]. Una de las dife-
rencias es la disminucin en la gravedad de los sn-
tomas, sobre todo en los sntomas de hiperactivi-
dad; los adolescentes y adultos suelen comunicar
mayor sensacin de inquietud interna [8-10]. Aun
as, otros sntomas, como dificultad para mantener
el esfuerzo sostenido, dificultad en autocontrol y de
organizacin se vuelven ms importantes, posible-
mente debido al aumento de las expectativas y de-
mandas que se da en esta etapa del desarrollo, y a la
disminucin de la supervisin [7,11].
El TDAH en la adolescencia se asocia con un
mayor riesgo de padecer otros trastornos psiqui-
tricos, como trastorno negativista desafiante (entre
un 30-50%), trastorno de ansiedad, trastornos del
estado de nimo, problemas de conducta y trastor-
no por uso de sustancias [7-12]. A su vez, los jve-
nes con TDAH presentan mayores dificultades en
las relaciones con iguales, conflictos familiares y di-
ficultades acadmicas [13,14].
Declaracin de intereses:
J.A.R.Q.: becas, conferencias y
miembro de boards patrocinados
por Shire, Lilly, Janssen, Lundbeck,
Rovi y Rubi. M.C.: becas,
conferencias y miembro de boards
patrocinados por Shire, Lilly, Janssen
y Rubi. C.V.L., R.V., A.A., M.C.
y V.R. manifiestan no presentar
conflictos de inters.
Aceptado tras revisin externa:
15.01.15.
Cmo citar este artculo:
Valls-Llagostera C, Vidal R, Abad A,
Corrales M, Richarte V, Casas M,
et al. Intervenciones de orientacin
cognitivo-conductual en adolescentes
con trastorno por dficit de atencin/
hiperactividad. Rev Neurol 2015;
60 (Supl 1): S115-20.
2015 Revista de Neurologa

www.neurologia.com Rev Neurol 2015; 60 (Supl 1): S115-S120 S115

C. Valls-Llagostera, et al
Resumiendo, el TDAH es un trastorno del neu-
rodesarrollo que afecta tanto a nios como adoles-
centes y adultos, y que en la poblacin joven genera
dificultades en el funcionamiento y mayor riesgo de
comorbilidad psiquitrica [15].
Las guas de prctica clnica recomiendan el tra-
tamiento combinado psicolgico y psicofarmacol-
gico en los casos de gravedad de sntomas modera-
da/grave y una afectacin a nivel funcional [16,17].
Actualmente no existen recomendaciones especfi-
cas sobre el tratamiento en adolescentes, ni cmo
influyen los subtipos en el abordaje teraputico. Los
tratamientos farmacolgicos ms usados en nues-
tro medio son los psicoestimulantes. Adems, los
frmacos no estimulantes, como la atomoxetina, son
una buena opcin teraputica, ya que disponen de
indicacin de tratamiento en adultos diagnostica-
dos de novo, as como en adolescentes [18,19]. Aun
as, se observa que un 90% de los adolescentes a los
que se ha prescrito medicacin rehsan su uso y
abandonan el tratamiento [9,20]. Eso, aadido a la
mayor aceptacin por parte de los padres y de los
mismos jvenes de los tratamientos combinados,
hace importante la investigacin sobre el abordaje
psicolgico de los adolescentes con TDAH [21].
El objetivo del presente trabajo es revisar las in-
vestigaciones realizadas sobre terapia cognitivo-con-
ductual en adolescentes con TDAH.
Metodologa
Se ha empleado el mtodo de bsqueda bibliogrfi-
ca en la base de datos Medline, que da acceso a pu-
blicaciones recientes de investigacin en el mbito de
la medicina y la psicologa. Los trminos usados han
sido Cognitive Behavioral Therapy AND ADHD
AND Adolescent. Se usaron lmites de fechas (lti-
mos 10 aos) e idioma (ingls y espaol). Se encon-
traron 262 artculos publicados.
De stos, se incluyeron las publicaciones sobre
intervencin psicolgica con muestra de adolescen-
tes. Se excluyeron aquellas publicaciones con mues-
tras compuestas exclusivamente por nios (< 11 aos)
o adultos (> 18 aos). Tambin se excluyeron las
publicaciones que slo hacen referencia a interven-
ciones psicofarmacolgicas o aqullas donde el TDAH
no es el diagnstico principal.
Tras la seleccin, se encontraron dos ensayos cl-
nicos de tratamiento psicolgico en adolescentes y
cinco revisiones. De los ensayos clnicos, slo uno
prueba especficamente un protocolo de interven-
cin cognitivo-conductual en poblacin adolescen-
te con TDAH [6].
S116
Tratamientos psicolgicos
para adolescentes con TDAH
Mayoritariamente se han aplicado las mismas in-
tervenciones que para la poblacin infantil, con po
ca adaptacin a las caractersticas propias de la ado-
lescencia [7]. stas se pueden clasificar en:
Tratamientos psicosociales
Los tratamientos psicosociales que se han usado en
adolescentes con TDAH son adaptaciones de aqu-
llos que han resultado eficaces en la poblacin in-
fantil [22]. Se pueden dividir en:
Entrenamiento a los padres. Consiste en ensear
a los padres tcnicas de condicionamiento ope-
rante y manejo de contingencias. Se ha visto que,
aunque se ha utilizado bastante en adolescentes,
menos del 30% responden positivamente [7]. Los
resultados ms positivos suelen darse cuando
existen conflictos entre padres e hijos [23], con-
cretamente en la conducta oposicionista/desa-
fiante o problemas de conducta.
Entrenamiento a los padres e hijos en solucin de
problemas. Se entrena a los padres e hijos en so-
lucin de problemas y se promueve un sistema
de comunicacin ms efectivo [6,23]. Se utilizan
tcnicas cognitivas, como la reestructuracin pa
ra detectar, confrontar y reestructurar el sistema
de creencias extremo y rgido que puedan soste-
ner padres e hijos. Las sesiones son con la fami-
lia como unidad [7].
Entrenamiento en el manejo de contingencias pa
ra los profesores. Se entrena en tcnicas de mo-
dificacin de conducta (refuerzo, refuerzo dife-
rencial de conductas deseadas) para disminuir la
impulsividad y mejorar la atencin en el aula [24].
En general estas intervenciones han demostrado ser
ms tiles en nios que en adolescentes [7,19,22].
Intervenciones intensivas fuera de la escuela son
aqullas donde se involucra a los adolescentes y sus
padres, y se entrenan habilidades acadmicas y de
relacin interpersonal. Se realizan sesiones en for-
mato de grupo e individual con los adolescentes,
mientras los padres acuden a sesiones de entrena-
miento en el manejo de contingencias [7].
Algunos ejemplos de estas intervenciones dise-
adas y aplicadas a adolescentes con TDAH son el
Challenging Horizons Program o el Intensive Sum
mer Treatment Program [25,26].
Se han realizado estudios preliminares para eva-
luar la efectividad de ambas intervenciones y se han
encontrado mejoras en el funcionamiento de los
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adolescentes [19,26]. Tambin se ha sealado que
la implicacin de los padres en el proceso de trata-
miento mejora los resultados de estas intervencio-
nes [26].
Tratamiento en mindfulness
Zylowska et al aplican un tratamiento basado en
mindfulness para adultos y adolescentes con TDAH
[27]. Se trata de una adaptacin del entrenamiento
en mindfulness de Kabat-Zin a las caractersticas
de las personas con TDAH [28]. Se hace una pri-
mera sesin de psicoeducacin sobre el TDAH y
se sigue con ocho sesiones semanales de entrena-
miento en mindfulness combinado con prcticas
diarias en casa. El entrenamiento en meditacin es
ms corto que en otros programas, y la meditacin
caminando se sustituye por meditacin sentada. Se
enfatiza la incorporacin de la atencin plena en la
rutina diaria.
Se describen mejoras en los sntomas de inaten-
cin y regulacin emocional en su muestra. Lamen-
tablemente, del total de las 21 personas de la mues-
tra, slo 10 son adolescentes, y no se realiza un an-
lisis de los diferentes grupos de edad, con lo que los
resultados deben interpretarse con reservas.
Tratamientos cognitivo-conductuales
Terapia cognitivo-conductual para
adolescentes con TDAH en formato individual
El nico trabajo publicado sobre terapia cognitivo-
conductual es el estudio de Antshel et al [29]. Los
autores adaptan el protocolo de Safren et al para
adultos con TDAH a la poblacin adolescente [30].
Este protocolo incluye componentes de la entrevista
motivacional, entrenamiento en habilidades y prc-
tica. Se divide en seis mdulos: el primero es un
mdulo de psicoeducacin sobre el TDAH y entre-
namiento en habilidades de organizacin y planifi-
cacin. El segundo mdulo se centra en el entrena-
miento de habilidades acadmicas para reducir la
tendencia a la distraccin. El tercer mdulo trata las
distorsiones cognitivas mediante la reestructuracin
cognitiva de Beck adaptada a la poblacin con TDAH.
Los tres ltimos mdulos se focalizan en tratar la
tendencia a la dilacin, mejora de las habilidades co-
municativas (no interrumpir, escucha activa) y ma-
nejo emocional (mejora de la habilidad para el ma-
nejo de la frustracin, el enfado y la rabia).
Este protocolo incluye intervenciones en los pa-
dres de los jvenes en tratamiento mediante entre-
vistas para resolver dudas y entrenar habilidades de
comunicacin.
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Trastorno por dficit de atencin/hiperactividad
Se trata de de un estudio pre y postintervencin
con una muestra de 68 adolescentes, no aleatoriza-
do ni con grupo control. Los resultados indican que
la aplicacin de un protocolo de terapia cognitivo
conductual en la poblacin adolescente con TDAH
obtiene resultados positivos, sobre todo incremen-
tando la funcionalidad de los jvenes (disminucin
del absentismo escolar y mejora en el cumplimien-
to del horario, disminucin de la dosis de medica-
cin estimulante, mejora a nivel conductual notifi-
cada por los padres y disminucin de la inatencin
en el aula notificada por los profesores). Existen di-
ferencias segn la sintomatologa comrbida pre-
sentada; as, se obtienen mejores resultados en ado-
lescentes con sntomas de ansiedad y depresin que
en aquellos que presentan conductas oposicionistas.
Terapia cognitivo-conductual
para adolescentes en formato de grupo
No existe en la bibliografa ningn estudio sobre
tratamiento cognitivo-conductual diseado espec-
ficamente para adolescentes con TDAH en formato
de grupo. Vidal-Estrada et al han diseado un pro-
grama cognitivo-conductual para adolescentes en
formato de grupo [31].
El programa consta de 12 sesiones de una hora de
duracin. Se basa en un modelo cognitivo-conduc-
tual que incluye estrategias motivacionales y psico-
educativas:
Estrategias motivacionales: los adolescentes con
TDAH tienen problemas para automotivarse y
suelen buscar la gratificacin inmediata. La im-
plementacin de estrategias motivacionales en el
tratamiento permite aumentar la eficacia de las
estrategias cognitivo-conductuales.
Psicoeducacin: ayuda a encontrar una explicacin
a los problemas del adolescente. Se da explicacin
sobre el TDAH, puede aumentar la motivacin al
cambio y regular expectativas en relacin con el
tratamiento.
Como se puede ver en la tabla, el programa se divide
en dos mdulos. En esta misma tabla se muestra una
breve explicacin del contenido de cada sesin:
Mdulo de impulsividad: se ha descrito la im-
portancia de entrenar en habilidades de control
y manejo de las emociones en las personas con
TDAH [32]. Por este motivo, se abordan los dfi-
cits en regulacin emocional (afrontamiento de
la frustracin, manejo de la rabia y dificultades
en las relaciones interpersonales) mediante tc-
nicas cognitivas (reestructuracin cognitiva, en-
trenamiento en autoinstrucciones y entrenamien-
to en solucin de problemas).
S117
C. Valls-Llagostera, et al

Tabla. Programa de tratamiento cognitivo-conductual para adolescentes con trastorno por dficit de atencin/hiperactividad (TDAH) [30].

Sesiones Objetivos Tcnicas

Psicoeducacin Identificar sntomas del TDAH

Identificar aspectos positivos del TDAH
Analizar los mitos y realidades del TDAH

Manejo de la impulsividad Aprender a identificar pensamientos automticos Anlisis funcional de la conducta impulsiva
Relacionar pensamiento-emocin-conducta Deteccin de pensamientos automticos
Aplicar esta tcnica al control de la conducta impulsiva

Estrategias cognitivas Identificar pensamientos automticos Autoinstrucciones

Detectar distorsiones cognitivas Reestructuracin cognitiva
Aprender estrategias de parada
Mdulo de de pensamiento y autoinstrucciones
impulsividad
y motivacin
Manejo de la rabia Identificar desencadenantes de la rabia Anlisis funcional de la conducta de rabia
y pensamientos asociados Distraccin (relajacin en imaginacin y en vivo)
Detectar seales de alarma y poner Tiempo fuera
en marcha estrategias de afrontamiento Solucin de problemas

Tolerancia a la frustracin Aceptacin de las situaciones que generen frustracin Anlisis funcional de la conducta de frustracin
Entrenamiento en autorrefuerzo positivo Autorrefuerzo positivo (proyeccin al futuro, combinacin
de parada de pensamiento y autoinstrucciones positivas)

Habilidades interpersonales Aprender habilidades de comunicacin asertiva Role-playing

Aprender cmo gestionar las criticas

Estrategias de planificacin Entrenar estrategias de planificacin Entrenamiento en priorizacin y divisin de tareas

del tiempo y de actividades Autorrefuerzo positivo
Aprender estrategias de priorizacin de actividades Entrenamiento en uso de la agenda

Resolucin de problemas Aprender a utilizar la resolucin de problemas para Entrenamiento en solucin de problemas
afrontar las dificultades para finalizar actividades,
seleccionar una solucin y saber por dnde empezar

Manejo de la dilacin Identificar pensamientos asociados a la conducta de posponer Anlisis funcional de la conducta de dilacin
Pensar en los pros y contras de posponer Identificacin de motivos para no posponer
Aplicar estrategias de resolucin Implementar la solucin de problemas
Mdulo de de problemas para manejar la dilacin y estrategias de planificacin y uso de la agenda
atencin y
planificacin Reduccin de Aprender a reducir el nmero de estmulos distractores Ensear el sistema de organizacin del espacio
estmulos distractores Aprender a verificar si te ests distrayendo Promocin de uso de recordatorios y alarmas
y redirigir la atencin en la actividad

Reduccin de Aprender a medir el tiempo de atencin y desarrollar Determinacin del tiempo de capacidad atencional
pensamientos distractores un plan para dividir las tareas en pasos ms pequeos Aplazamiento de la distraccin
de acuerdo con la capacidad de atencin Autorrefuerzo positivo
Aplazar distracciones

Mantenimiento de los cambios Identificar cambios Repaso a las tcnicas entrenadas

Identificar posibles objetivos futuros
Estrategias de prevencin y mantenimiento de cambios

Mdulo de atencin y planificacin: los conteni-
dos de este mdulo son similares a los propues-
tos para el tratamiento del TDAH en adultos [30].
Se entrenan estrategias de organizacin, manejo
de la dilacin y reduccin de la distraccin con
tcnicas cognitivas (p. ej., solucin de problemas)
y conductuales (p. ej., uso de alarmas y reduc-
cin de estimulacin).
Es un programa estructurado con un contenido es-
pecfico para cada sesin. Al final de cada sesin se
piden actividades para casa con el objetivo de man-

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tener el entrenamiento entre sesiones y propiciar la
generalizacin a diferentes contextos.
Para terminar esta revisin, dado el elevado ries-
go de comorbilidad con trastorno por uso de sustan-
cias en el TDAH, especialmente cannabis en ado-
lescentes con TDAH [33,34]. Vidal-Estrada et al [31]
tambin han diseado un tratamiento cognitivo-
conductual en formato de grupo especfico para esta
poblacin, combinando las estrategias y tcnicas
expuestas con las propias de la entrevista motiva-
cional, que ha resultado eficaz en el abordaje de los
trastornos por uso de sustancias.
Discusin
Existen hasta el momento pocas adaptaciones de la
terapia cognitivo-conductual realizada para adoles-
centes con TDAH. La mayora de los ensayos clni-
cos y revisiones se centran en los resultados de las
intervenciones psicosociales para la poblacin infan-
til adaptada a la idiosincrasia de la etapa adolescente.
stas se centran, sobre todo, en ensear a los adultos
las tcnicas de modificacin de conducta que se han
visto efectivas en nios con TDAH. Aun as, la ado-
lescencia es una etapa diferenciada de culminacin
del desarrollo biolgico y cognitivo, y se ha visto que
las intervenciones focalizadas en el entrenamiento
en modificacin de conducta para padres y profeso-
res (que s son efectivas en la etapa infantil) no obtie-
nen los mismos resultados en los adolescentes.
Por ese motivo, intervenciones protocolizadas
cognitivo-conductuales pueden ser de gran utilidad.
De hecho, la terapia cognitivo-conductual ha de-
mostrado ser eficaz en otros trastornos, como el
trastorno obsesivo-compulsivo, los trastornos de la
conducta alimentaria o la depresin en adolescentes
[6]. As, adaptaciones como la de Antshel et al [29] o
Vidal-Estrada et al [31] son un punto de partida im-
portante para el desarrollo de tratamientos psicol-
gicos en el TDAH del adolescente. De hecho, los re-
sultados de Antshel et al [29] muestran mejora tanto
a nivel sintomtico como funcional de los adoles-
centes. El autor enfatiza la importancia de adaptar el
tratamiento a las caractersticas particulares de esta
etapa del desarrollo; as, se combinan tcnicas con-
ductuales con estrategias cognitivas, que no suelen
incluirse en los tratamientos en poblacin infantil,
con entrenamiento en habilidades comunicativas,
de relacin interpersonal. En este sentido, es intere-
sante el protocolo en formato de grupo elaborado
por Vidal-Estrada et al [31], ya que el formato en s
mismo facilita el entrenamiento de las habilidades
de relacin entre iguales, rea que adquiere una gran
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Trastorno por dficit de atencin/hiperactividad
importancia en la adolescencia y en la cual las per-
sonas con TDAH suelen presentar dificultades.
Existen limitaciones en los trabajos: el primero es
la falta de estudios centrados en la poblacin adoles-
cente nicamente; en segundo lugar, no existen an
estudios comparativos, de grupo control o aleatori-
zados, hecho que dificulta la determinacin de la efi-
cacia de los tratamientos. Aun as, el trabajo de Ants-
hel et al [29] demuestra, de forma preliminar, que los
adolescentes con TDAH se pueden beneficiar de un
tratamiento estandarizado cognitivo-conductual.
Estas limitaciones suponen un reto para el futu-
ro en el desarrollo de intervenciones psicolgicas
para la poblacin adolescente con TDAH y para el
estudio de su eficacia y efectividad a corto y largo
plazo. Deberan incluir medidas tanto de reduccin
de sntomas como de mejora de la funcionalidad,
ambas consideradas de xito teraputico [35].
En conclusin, la aplicacin de la terapia cogniti-
vo-conductual en adolescentes con TDAH es de in-
ters reciente y un reto para futuras adaptaciones e
investigaciones sobre sus resultados a corto medio y
largo plazo. Adems, se deberan estudiar los resul-
tados de la combinacin de protocolos psicolgicos
estandarizados con el tratamiento farmacolgico.
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Cognitive-behavioural guidance interventions in adolescents with attention deficit hyperactivity disorder

Introduction. Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) is a neurodevelopmental disorder that may become manifest
at any time in life. In 50-70% of children diagnosed with the disorder it presents in adolescence. Young people with ADHD
have high rates of comorbidity with other psychiatric disorders and a high degree of functional compromise.
Aims. To review the literature on cognitive-behavioural interventions that have been applied to the treatment of ADHD in
adolescence.
Development. The studies that have been conducted on psychological treatment to date were reviewed, and the interventions
were classified into: psychosocial treatments, mindfulness therapy and cognitive-behavioural treatment (individual and in
groups). The only study on cognitive-behavioural therapy for adolescents with ADHD is also reviewed, as well as a new
intervention protocol for application to groups designed at the Hospital Universitari Vall dHebron.
Conclusions. Although there has been a recent increase in the number of publications dealing with the psychological
treatment of ADHD in adolescents, there is a need for a greater development of intervention protocols and studies on
their efficacy/effectiveness.
Key words. Adolescents. Attention deficit hyperactivity disorder. Attention deficit. Cognitive-behavioural therapy. Hyperactivity.
Psychological treatment.

S120 www.neurologia.com Rev Neurol 2015; 60 (Supl 1): S115-S120