SCLERODERMIA I STRILE SCLERODERMIFORME

(B. Nedelciuc, d..m., confereniar universitar)

Actualitatea temei.
Dermatoz de cauz necunoscut;
Dermatoz cu mecanism patogenic autoimun;
Dermatoz multisistemic;
Dermatoz interdisciplinar;
Dermatoz cu posibil component bacterian;
Dermatoz cu defect n sinteza colagenului;
Aproximativ 30 pacieni la 100.000 populaie;
Afecteaz cu predilecie sexul feminin (90%), n special tinerii (10-40 ani)
populaia apt de studii/munc.
Definiie.
Sclerodermia este o boal de origine necunoscut, produs probabil prin mecanisme
autoimune, cu evoluie progresiv sau lent, caracterizat printr-o fibroz pronunat a
dermului i atrofie epidermic, asociat sau nu cu atingeri viscerale. O caracteristic
important a bolii este combinaia modificri imune + alterri vasculare + perturbri n
metabolismul colagenului.
Etiopatogenie.
Pe un teren genetic predispozant (HLA-B2-8, HLA-A9, HLA-DR1-2-3-5, HLA-C4a i
HLA-DQ-A2), sub influena unor factori declanatori (triggeri):
a) infecii microbiene (Borrelia burgdorferi) i virale;

b) dereglri metabolice i hormonale;

c) agresiuni chimice, traumatisme fizice i psihice;

d) factori medicamentoi, profesionali i de mediu etc.

se produc urmtoarele modificri:

1. Etapa intravascular.
a) Mecanisme imune. Dereglarea microcirculaiei cutanate i/sau viscerale: ischemie
local, obliterare vascular prin proliferare endotelial sau trombotic, aglomerare
plachetar; elementele celulare acumulate secret mediatori aa ca IL-1, IL-2, factorul de
necroz tumoral (TNF-), factorul de cretere (TGF-), factorul derivat de cretere
plachetar (PDGF) i factorul de cretere eozinofilic (EGF); un rol important revine i
proteazelor citolitice eliberate de LyT - CD 8+, care amplific leziunea endotelial;
b) Mecanisme non-imune. Endoteliul microvascular nu mai are capacitatea de a
sintetiza catalaz (adevrat mturtor de radicali liberi); astfel endoteliul rmne
neprotejat de aciunea particulelor reactive de oxigen; n consecin survine un stres
oxidativ major, manifestat prin creterea nivelului plasmatic al malon-dialdehidei i
creterea eliminrii urinare a F2-izoprostanilor, un produs de peroxidare a acidului
arahidonic.
2. Etapa extravascular.
Alterarea permeabilitii vasculare i transferul bidirecional transparietal conduce la
un edem dens interstiial, la depolimerizarea substanei fundamentale, dar mai ales la
activarea LyT helper, iar apoi i a macrofagelor.
3. Etapa celular.
Prin factorii amintii mai sus se realizeaz activarea fibroblatilor i stimularea
necontrolat a neofibrinogenezei fibrelor de colagen, expulzate apoi n exces n mediul
interstiial.
4. Etapa final.
Sinteza crescut, anarhic a colagenului determin dezvoltarea unei fibroze tisulare
marcate.
Alte mecanisme posibile: alteraii/devieri n metabolismul lipo-proteic, cel al
triptofanului, serotoninei, catecolaminelor etc.
Aadar, modificrile imune, att umorale producerea de auto-Ac nespecifici (cu
aciune pe diverse organe interne muchi, tiroid, antinucleari) i specifici (anti-
scleroprotein, anti-colagen tip IV din membrana bazal, anti-endoteliu vascular), ct i
celulare (creterea nivelului LyT helper n zonele procesului autoimun, diminuarea acestora
n sngele periferic), acompaniate de alterri vasculare (endotelit non-inflamatorie
[microangiopatie] cu infiltrat inflamator perivascular, alctuit din limfocite i monocite) se
soldeaz, ntr-un final, cu perturbri n metabolismul colagenului limfocitele i
monocitele, producnd limfokine i monokine, stimuleaz proliferarea fibroblatilor, care
produc n exces colagen (fibronectin i proteoglicani). Deficitul de colagenaz amplific
acumularea tisular de colagen (tip I) i alte macromolecule din substana fundamental
intercelular.
Tabloul clinic.
1. Sclerodermia sistemic.
a) Localizat: incidena 60% din formele sistemice:
- mai frecvent la femei;
- anamnez ndelungat de sindrom Raynaud coloraie albastr a
tegumentelor acrale, degete edemaiate, tumefacie i redoare articular
interfalangian;
- sindromul CREST calcificri, s. Raynaud, esofagit, sclerodactilie,
telangiectazii;
- capilare dilatate periunghial; unghii ngroate cu aspect de igl roman;
cicatrici stelate n muctur de obolan la nivelul pulpelor digitale;
- scleroz tegumentar (eritem, induraie, atrofie);
- Ac anti-centromer n 70% din cazuri.
b) Difuz: incidena 40% din formele sistemice:
- crize de tip Raynaud cu sclerodactilie pronunat;
- generalizarea leziunilor de la distal spre proximal;
- dispariia mimicii faciale, buze subiri i rigide, striuri radiare peribucale n
pung de tutun, nas subiat n cioc de pasre, pleoape retractate, fa cu
aspect de icoan bizantin;
- piele uscat, sidefie, lucitoare cu secreie sudoral i lacrimal diminuat;
- manifestri osteo-articulare sinovit poliarticular, tenosinovit;
- afectarea viscerelor:
 fibroz subepitelial a esofagului esofagul devine aton i rigid,
aproape rectiliniu, cu severe tulburri de deglutiie, aspect cunoscut
ca esofag n tub de sticl;
alveolit inflamatorie fibroz alveolar pulmonar cu aspect
radiologic de plmn n fagure de miere;
fibroza i atrofia miocardului miocardioscleroz difuz (uneori
pericardit, mai rar endocardit), fibrozarea pereilor aortei;
ngroarea intimei renale necroz fibrinoid a membranei bazale
a vaselor glomerulare hialinizare glomerular i fibroz
interstiial nefroangioscleroz cu hipertensiune etc.;
- Ac anti-topoizomeraz n 30% din cazuri.
2. Sclerodermia circumscris (morfeea).
a) Localizat:
Morfeea n plci. Se ntlnete mai frecvent la aduli, debuteaz cu una sau
mai multe plci eritemato-edematoase, cu diametrul de la 1-2 cm pn la 30-
40 cm. Treptat centrul plcii devine scleros, iar eritemul i edemul persist la
periferie. Dup mai multe luni se dezvolt o atrofie central. Pielea devine
alb-sidefie sau galben-ceroas, lucitoare, adernd la planurile profunde;
Morfeea liniar sau n band. Se ntlnete mai frecvent la copii, prezint
aceleai caractere clinice ca i sclerodermia n plci. Poate avea cele mai
variabile localizri: la nivelul frunii (numit i morfeea n lovitur de
sabie), pe trunchi (morfeea zosteriform), circular la nivelul membrelor
(morfeea inelar) etc.
Morfeea n picturi. Se ntlnete mai frecvent la femeile tinere, clinic se
manifest sub form de leziuni mici, grupate, mai rar izolate, rotunde sau
lenticulare, de culoare alb-sidefie, strlucitoare, localizate preponderent pe
torace, mai des prile laterale.
b) Generalizat:
Pansclerotic;
 Asociat lichenului sclero-atrofic;
De tranziie spre sclerodermia sistemic.
3. Strile sclerodermiforme.
a) Edematoase:
Scleredemul nou-nscuilor. Afeciune rar, neonatal, caracterizat prin
apariia unor placarde infiltrativ-scleroase, localizate cu predilecie la nivelul
coapselor i feselor. Debuteaz, de obicei, n primele zile dup natere (forma
benign), fiind observat mai des la copiii imaturi i debili, traumatizai n
timpul travaliului. Au fost descrise i forme generalizate (maligne), cu
evoluie grav exitus. Exist i forme tardive, cu debut la cteva luni dup
natere, fiind observate la copii cu infecii severe i stri distrofice. Uneori,
boala apare la copiii supui timp ndelungat hipotermiei. Tegumentul afectat
este galben-ceros, dur, nu permite formarea de pliuri;
Scleredemul Hardy-Buschke. Afeciune a esutului conjunctiv, de cauz
neprecizat (hipersensibilitate streptococic, afectarea vaselor limfatice
cutanate, tulburri ale nervilor periferici etc.), caracterizat prin infiltraie
edematoas a tegumentului, cu tendin la regresiune spontan. Exist 3 tipuri
de scleredem: 1) forma precedat de infecii acute respiratorii, cu evoluie
benign, autolimitat; 2) forma insidioas, cu evoluie prelungit, fr infecii
ale cilor respiratorii; 3) forma precedat de diabet. Leziunile iniiale (de tip
eritemato-edematos sau maculo-papulos) sunt localizate la ceaf, gt i umeri,
de unde se extind progresiv pe torace i membrele superioare, cu excepia
minilor. n faza de stare pielea este ceroas, infiltrat, dur. Formele asociate
cu diabet pot avea o evoluie mai grav, cu atingeri oculare, cardiace,
articulare etc.;
b) Indurative sau scleroase (se dezvolt n cursul evoluiei altor boli/afeciuni, care
nu au nimic n comun cu sclerodermia):
Porfiria cutanat tardiv;
Insuficiena venoas cronic;
 Progeria;
Fenilcetonuria;
Sindromul carcinoid;
Poliartrita cronic;
Lepra etc.
c) Atrofice:
Acrodermatit cronic atrofiant Pick-Herxheimer. Boal cauzat de o infecie
cu borrelii, transmis prin neptura de cpue (boala Lyme), localizat iniial
pe zonele de extensie ale membrelor, dar cu tendin la extindere progresiv i
pe trunchi, excepional pe fa, palme i plante. Clinic evolueaz n cteva
stadii: 1) eritematos plci eritematoase precedate de febr, astenie, prurit
discret n locul nepturii; 2) infiltrativ peste cteva sptmni pielea devine
pstoas, se infiltreaz continuu; 3) atrofic peste cteva luni pielea devine
subire (ca o foi de igar), transparent, reeaua venoas fiind vizibil cu
ochiul liber. Tardiv, pot aprea ulcere cronice, calcinate subcutanate. Au fost
descrise i neoplazii viscerale asociate.
Atrofodermia idiopatic progresiv Pasini-Pierini. Boal de cauz
necunoscut, caracterizat prin plci de diferite dimensiuni, de obicei ovalare
sau rotunde, bine delimitate, deprimate, atrofice. La palpare nu se produce
hernierea tegumentului (ca n anetodermie), i nici formarea de pliuri nu este
posibil. Se localizeaz preferenial pe trunchi, prile proximale ale
membrelor. Evoluia este cronic, indefinit, fr a aduce bolnavului alte
prejudicii dect cele de ordin estetic. Atrofodermia se va diferenia cu diverse
forme primitive, idiopatice de anetodermii, ntlnite n special la femei, care
nu sunt precedate de alte afeciuni vizibile, de fond:
- Anetodermia eritematoas Jadassohn. Clinic se manifest prin leziuni
eritematoase, roii-violacei, localizate pe trunchi i rdcina membrelor,
mai rar pe gt i fa. Dup cteva sptmni, centrul leziunii devine
 maroniu, iar epidermul subire, lax i depresibil. La periferie se pstreaz
un inel dur. Senzaiile subiective, de obicei, lipsesc.
- Anetodermia papuloas Schweninger-Buzzi. Clinic se manifest prin
papule, uneori n numr considerabil (30-200), pe trunchi i membre.
Diametrul leziunilor variaz ntre 1 i 2 cm. Uneori iau un aspect
infiltrativ, cu caracter pseudotumoral, alteori pseudopustulos. Peste cteva
sptmni se instaleaz atrofia.
- Anetodermia urticarian Pellizzari. Clinic se manifest prin leziuni
urticariene, dar care rmn fixe, nu se resorb. Leziunile au culoarea pielii
normale, sunt dispuse simetric i evolueaz lent ctre o atrofie macular.
- Anetodermia buloas Alexander. Clinic se manifest printr-o leziune
iniial sub form de bul. Cu timpul se instaleaz atrofia.
Diagnosticul diferenial.
1. Formele circumscrise:

- Lichen sclero-atrofic;
- Hipodermite a gambelor;
- Hipodermite lombo-fesiere;
- Radiodermit cronic;
- Discromii (vitiligo, nev Becker);
- Epitelioame bazocelulare etc.
2. Formele sistemice:
- Fenilcetonuria;
- Sindromul carcinoid;
- Silicoza;
- Amiloidoza primar;
- Implantul de silicon;
- Implantul de colagen etc.
Diagnosticul de laborator.
 Tabloul clinic face ca diagnosticul de laborator s-i piard din importan. Uneori,
totui pot fi utile urmtoarele teste:
biopsia cutanat:
epidermul normal, hiperkeratozic i/sau atrofic;
dermul edematos cu hialinizarea colagenului, creterea numrului i
grosimii fibrelor de colagen; modificri ale fibrelor elastice i de
reticulin; ngroarea endoteliului vascular (intim i mediu)
obturarea parial a vaselor uneori chiar tromboze i necroze;
prezena infiltratelor limfocitare perivasculare;
glandele sudoripare i sebacee devin inactive, dispar treptat.
pletismografia digital absena undelor de puls sau trasee semiliniare cu
absena undei dicrote.
capilaroscopia periunghial scderea numrului de anse capilare, anse de tip
megacapilare, hemoragii i edem.
teste imune creteri variabile ale Ig i CIC, Ac antinucleari (de obicei anti-
ADN monocatenar), Ac anticentromer (cu semnificaie prognostic
favorabil), Ac antitopoizomeraz (indic un prognostic mai grav), Ac
anticolagen, Ac antiendoteliu vascular etc.
alte teste explorri radiologice pentru esofag, colon, plmni, articulaii;
ECG i ecografie cardiac etc.
Principii de tratament (cu accent pe sclerodermia circumscris).
1. Tratament general:
Antibiotice Penicilin sau Moldamin/Retarpen;
Antipaludice albe de sintez Plaquenil, Clorochin;
Vitaminoterapie Vit. E, Calcipotriol (D3);
Vasodilatatoare Nifedipin, Captopril, Griseofulvin;
Antiagregante plachetare Dextran-40 (Reomacrodex);
Anticoagulante Warfarin, Fenprocumon;
Antifibrozante D-penicilamin (Cuprenil), Colchicin;
 AINS Diclofenac, Indometacin, Mesulid;
GCS Prednisolon (n doze mici sau medii);
Imunosupresive Imuran, Ciclosporin, Interferon ;
Angioprotectori Mildronat;
Statine Lovastatin, Simvastatin etc.
2. Tratament local:
Infiltraii intralezionale cu Hidrocortizon, Triamcinolon;
Pomezi cu Nitroglicerin, Clobetasol, Progesteron;
Ionizri cu hialuronidaz, tripsin, himotripsin;
PUVA-terapie;
Vacuum-terapie etc.
Dac remediile enumerate mai sus se dovedesc ineficiente, se recurge la
plasmaferez. Plasmafereza, ca metod de nlturare selectiv a auto-anticorpilor i CIC,
const n scoaterea sngelui i separarea plasmei fie prin centrifugare, fie prin filtrare
membranar. Apoi plasma este aruncat, iar eritrocitele sunt reperfuzate pacientului
respectiv. Volumul lichidului pacientului este meninut prin administrarea unei soluii de
albumin sau a unei plasme conservate prin congelare.