130 S Medicina en odontologa
sidad de La Salle del Bajo, se tienen reportados 466 pa-
Figura 82. Lesiones petequiales y equimosis palatinas
en paciente bajo tratamiento con metilprednisolona por
manejo de mantenimiento de lesin liquenoide.
sean demasiado prolongadas, como en ocasiones sucede
para la preparacin de pilares protsicos.
Los procedimientos de ciruga periodontal y bucal de-
ben ser valorados cuidadosamente junto con el mdico tra-
tante. Se debe discutir sobre la factibilidad de llevar a cabo
un procedimiento en el consultorio o intrahospitalario
como un paciente bajo ciruga ambulatoria. El grado de
agresin quirrgica indicar la necesidad de frmacos de
apoyo incluyendo los antibiticos y enjuagues antispti-
cos. De ser posible, es preferible prescindir de antibiticos
profilcticos, pues al estarse manejando un estado de in-
munosupresin, los resultados pueden ser impredecibles y
de cualquier manera tener que enfrentar a una infeccin se-
cundaria, pero ahora con microorganismos que pudieran
ser atpicos, complicando el manejo antimicrobiano.
DIABETES
DESCRIPCIN GENERAL
Morbilidad y prevalencia actual
Segn datos de la Asociacin Mexicana de Diabetes
(1995) se estima que en Mxico 8.2% de los adultos mayo-
res de 20 aos son diabticos y la enfermedad ocupa la
cuarta causa de muerte en el pas despus de los problemas
cardiovasculares, tumorales y accidentales; tan slo en el
ao de 1999 de 443,950 defunciones documentadas a nivel
nacional se reportaron 45,632 muertes por esta causa con
una de tasa de 46.5 (1/tasa por 100,000 habitantes Fuente
SSA/DGEI). Por otro lado se calcula que 16 millones de
estadounidenses la padecen (4 a 6% de la poblacin) y slo
50% estn diagnosticados. En la Clnica de Diagnstico y
Medicina Bucal de la escuela de Odontologa de la Univer-
(Captulo 8)
cientes adultos que demandan servicio dental con antece-
dentes de diabetes mellitus, de un total de 17,043 pacientes
examinados en el periodo de 1981 a 1997, esto es casi 3%.
De 2,313 pacientes que refieren tomar frmacos de algn
tipo, 2.25% corresponden a medicamentos antidiabticos.
En el estado de Guanajuato es la segunda causa de muerte
antes de los trastornos tumorales y slo despus de los tras-
tornos cardiovasculares con una cifra en el ao de 1999 de
2,534 de un total de 21,753 defunciones y con una tasa de
52.6 (tasa por 100,000 habitantes).
Al ser un padecimiento de prevalencia relativamente
comn, la diabetes mellitus siempre ha sido una enferme-
dad endocrina que ha preocupado a la profesin odontol-
gica. Las razones son mltiples, de un lado estn los cam-
bios generales en la salud del paciente como pueden ser las
propias complicaciones diabticas (coma, choque hipo-
glucmico), y las alteraciones cardiovasculares y renales,
por citar algunas. Por el lado de las complicaciones locales
estn la sensibilidad infecciosa y las respuestas reparativas
anmalas que se pudieran observar en boca y la tendencia
a la destruccin periodontal. Otro aspecto sobresaliente de
las relaciones medicodentales de esta enfermedad, es que
si bien es cierto que el dentista depende de un adecuado
control diabtico para el mejor resultado de sus procedi-
mientos, est demostrado que el control diabtico a su vez
es ms fcil y ms estable si se controlan los problemas
infecciosos e inflamatorios en la boca, particularmente los
periodontales.
Los avances en el conocimiento de la diabetes han su-
frido serias modificaciones en aos recientes; desde el
punto de vista odontolgico se debe hacer un esfuerzo para
introducir esta informacin en el manejo de los pacientes
dentales con alguna condicin diabtica. Los cambios en
la medicina han sido muy marcados en la clasificacin de
diabetes, basados en un concepto curativo y preventivo; ya
no se habla necesariamente de diabetes sino de estados que
temporal o sostenidamente se acompaan de hipergluce-
mia. Los avances en la patogenia de la enfermedad tambin
han sido sorprendentes, ya que tradicionalmente se habla-
ba de diabetes como una enfermedad necesariamente aso-
ciada a la carencia insulnica, en la actualidad un nmero
mayor de procesos han sido descritos; un estado hiperglu-
cmico puede deberse a produccin aumentada de carbo-
hidratos, a falta de receptores celulares a la insulina o a re-
traso en la aparicin insulnica.
Etiologa y patogenia
Han sido descubiertas asociaciones genticas, inmunita-
rias y ambientales, para que se presenten fallos en la pro-
duccin, aprovechamiento o ambos, de la insulina. Otro
aspecto relevante del manejo contemporneo de los pa-
cientes diabticos (hiperglucmicos), particularmente
para entender y solucionar los problemas estomatolgicos
que en ellos se presentan, es que usualmente se discute so-
bre los cambios celulares y tisulares ocasionados por la in-
capacidad celular de captar glucosa; sin embargo, los da-
os que se producen en los tejidos por el exceso de glucosa
y los cambios que se presentan en las clulas que no depen-
den de la insulina para el ingreso intracelular de la glucosa,

pueden ser tan graves como los que se observan en las clu-
las y tejidos insulinodependientes; a este fenmeno se le
conoce como glucosilacin no enzimtica.
Dentro de la patogenia, existen clulas en el organis-
mo que requieren de la presencia de insulina para promo-
ver el ingreso de glucosa a su interior y aprovecharla para
funciones energticas, en cambio hay otras clulas como
las nerviosas que no requieren de la participacin insul-
nica y la glucosa puede ingresar libremente. El exceso de
glucosa circulante afecta a ambos tipos de clulas, adems
de elementos de la matriz extracelular como son las fibras
colgenas, produciendo en suma muchos de los cambios
clnicos que se observan como manifestaciones de la enfer-
medad y varias de las respuestas observadas al tratamiento
dental y manifestaciones orales de diabetes.
Clulas insulinodependientes. La carencia energ-
tica produce estados de hipofuncin celular. En clulas
productoras de elementos estructurales como los fibro-
blastos, la colgena se produce en menor cantidad y cali-
dad; en clulas efectoras como un leucocito, sus respuestas
pueden ser subumbrales. Ejemplos como los anteriores dan
explicacin a observaciones clnicas dentales como son la
cicatrizacin retardada e infecciones agregadas, sensibili-
dad infecciosa y migracin leucocitaria tarda (efecto reco-
nocido en la enfermedad periodontal de los diabticos).
Clulas insulinoindependientes. El aumento de glu-
cosa extracelular obliga a un incremento de glucosa intra-
celular, lo cual no est exento de importantes cambios en
el metabolismo intermedio celular y en la captacin intra-
celular de agua (lesin celular osmtica). Esto es lo que
produce la neuropata perifrica del diabtico al daarse
las clulas de Schwann y los cambios en la agudeza visual
por dao de los pericitos de los capilares retinianos. Los
efectos sobre la visin son los ms complicados por la opa-
cidad que causa la lesin osmtica en el cristalino. Estoma-
tolgicamente esto podra explicar ciertos cambios dises-
tsicos y gustativos.
Cambios tisulares. La glucosa puede unirse a los
grupos amino de las protenas sin participacin enzim-
tica, glucosilacin no enzimtica; la unin a la fibra col-
gena del tejido conectivo que sustenta a los vasos por ejem-
plo, puede ser reversible o irreversible, dependiendo de la
intensidad y duracin de la hiperglucemia. Las paredes y
membrana basal vasculares son reas preferenciales para
la acumulacin de estos agregados, los cambios funciona-
les principales se observan en la permeabilidad a sustan-
cias sanguneas y migracin celular. La glucosilacin de
protenas de baja densidad en las paredes de los vasos ma-
yores favorece los depsitos de colesterol en la ntima, fa-
cilitando los procesos de formacin de ateromas, mbolos
y esclerosis. El engrosamiento de la membrana basal en ca-
pilares puede explicar la microangiopata y los cambios en
la permeabilidad renal del diabtico. Los vasos y tejido
conectivo del diabtico pueden ser daados por la apari-
cin de monocinas lesivas de los macrfagos, las cuales se
activan al contacto con protenas glucosiladas, aumentan-
do los daos microangiopticos y favoreciendo la destruc-
cin tisular.
Los cambios vasculares estn relacionados con alte-
raciones de irrigacin (nutricionales), migratorias (clulas
defensivas) y cardiovasculares (aumento del tono vascular
Alteraciones endocrinas S 131
y esfuerzo secundario de la funcin cardiaca). Las alteracio-
nes reparativas posextraccin o subsecuentes a ciruga bucal
o periodontal y la sensibilidad infecciosa, pueden encontrar
explicacin parcial en estos cambios patolgicos tisulares.
El espectro de repercusiones estomatolgicas se ampla al
observar que los cambios vasculares por la glucosilacin y
la hiperglucemia existente favorecen una hiperagregacin
plaquetaria produciendo no slo la formacin de trombos
mayores, sino un riesgo aumentado de trombosis y sangrado
posquirrgico tardo. El sangrado es secundario a la sobre-
rrespuesta que el sistema fibrinoltico* presenta a la hipera-
gregacin plaquetaria; el sangrado es tardo pues el montaje
de la respuesta fibrinoltica toma varias horas posterior a la
formacin de un cogulo o trombo.
La frecuencia de problemas diabticos que se presen-
tan a la consulta dental ya fue expresada en el cuadro 81,
dichos datos podran ser mayores si fueran obtenidos en
una consulta de tipo periodontal donde la asiduidad pudie-
ra ser mayor en vista de la reconocida asociacin diabetes
periodontitis. El contacto con pacientes diabticos en la
consulta dental con propsitos preventivos, curativos y de
mantenimiento, debe ser subclasificado en las siguientes
seis categoras principales:
S Pacientes sospechosos. Aquellos que por su con-
dicin bucal, pudieran sugerir diabetes: destruc-
cin periodontal desproporcional al volumen de
irritantes locales o a edad temprana, abscesos pe-
riodontales mltiples, repetitivos, o ambas, ma-
croglosia, resequedad bucal, aliento de tipo cet-
nico. Pacientes astnicos con prdida reciente y
acelerada de peso. Parestesias en extremidades.
S Pacientes de grupos de riesgo. Con historia de
intolerancia a la glucosa o diabetes gestacional,
antecedentes de diabetes familiar o pariente en pri-
mer grado con diabetes, edad de 45 aos en adelan-
te, obesidad con ms de 20% del peso promedio
ideal, falta de ejercicio, pertenecer a grupos tnicos
sobre todo caucsicos, afroamericanos, hispanos,
nativos americanos (indios Pima) y asiticos, ma-
dres con productos mayores a 4 kg, presin arterial
t 140/90 mmHg, valores elevados de colesterol/
triglicridos y otras enfermedades de tipo autoin-
munitario.
S Pacientes diabticos no controlados. Quienes
hayan sido diagnosticados, pero no siguen rgi-
men teraputico alguno o lo han abandonado vo-
luntariamente por la falsa sensacin de bienestar.
S Pacientes diabticos estables. Los que parecen
responder adecuadamente a la terapia indicada.
S Pacientes diabticos mal controlados, bajo tra-
tamiento mdico. En estos pacientes se observan
signos y sntomas que sugieren una respuesta defi-
* El sistema fibrinoltico es una respuesta proteoltica a la
fibrina para disolucin de cogulos que se forman al dao
vascular durante la hemostasis; adems ayuda a resta-
blecer la comunicacin intravascular en el vaso daado;
en los casos de formacin de trombos ayuda a su elimina-
cin. Establece un mecanismo homeosttico cuando fisio-
lgica o patolgicamente se activan los mecanismos de
coagulacin.
132 S Medicina en odontologa
ciente, por probable dosis o eleccin farmacolgica
inadecuada; esto acontece tambin cuando el diag-
nstico de diabetes es reciente y la dosificacin est
en proceso de ser determinada. En este grupo estn
tambin los pacientes indolentes que no se someten
adecuadamente a las indicaciones mdicas.
S Pacientes lbiles. Los que a pesar del trabajo m-
dico comprometido y cooperacin del paciente
son altamente sensibles a las descompensaciones.
Clasificacin y caractersticas clnicas
Estados hiperglucmicos
La nueva clasificacin sobre estados de intolerancia a la
glucosa, adems de diabetes mellitus (DM), incluye otros
padecimientos que se manifiestan por hiperglucemia, lo
mismo que considera condiciones de riesgo para el de-
sarrollo ulterior de diabetes.
Para clasificar los diferentes tipos de diabetes melli-
tus anteriormente se utilizaban criterios terapeticos y
etiolgicos casi exclusivamente, despus de una revisin
exahustiva propuesta por el National Diabetes Data Group
(NDDG) revisada por un grupo de expertos patrocinados
por la American Diabetes Association (ADA) y Organiza-
cin Mundial de la Salud (OMS) editada en 1996 y revi-
sada en junio de 1997 motivada por la variedad de desrde-
nes que ocasionan hiperglucemia y que hacen al sndrome
de diabetes muy heterogneo como: desrdenes raros de
intoleracia a la glucosa, diferencias en cuanto a prevalen-
cia en distintos grupos tnicos en el mundo, diferencias
grandes en los fenotipos de pacientes con intolerancia a la
glucosa, diabetes relacionadas con pancreatitis fibrocalci-
ficada en pases tropicales, diferentes formas clnicas, etc.
Actualmente se utilizan criterios de tipo clnico como la
presencia o no de cetoacidosis diabtica (CAD) y otros cri-
terios auxiliares de formas patognicas especficas como
edad, obesidad, secrecin de insulina endgena (concentra-
ciones plasmticas), respuesta a sulfonilureas, asociacin a
antgeno HLAD especficos, fenotipos, genes, cromosoma
6, anticuerpo para clulas de los islotes pancreticos al
momento del diagnstico y riesgos asociados tardos. Por
todo lo anterior, clasificar a un paciente depende casi siem-
pre de las circunstancias al momento del diagnstico y no
todos los individuos entran en una sola clasificacin; final-
mente, lo ms importante no es el tipo de diabetes mellitus
sino la patognesis.
Lo anterior tiene importancia en la prctica clnica de
la medicina, misma que se debe tener para la de la odonto-
loga, ya que no slo se podr incidir dental, periodontal y
estomatolgicamente en los casos de enfermedad declara-
da, sino ser posible trabajar preventiva y curativamente
de manera anticipada tambin en los grupos de riesgo. En
el cuadro 85 se presentan los diferentes estados hiperglu-
cmicos.
Sus rasgos principales son:
a. Subclasifica a los pacientes con diabetes mellitus
en dependientes de insulina, no dependientes de
insulina y diabticos por causas distintas a la se-
crecin o funcionamiento insulnico,
(Captulo 8)
Cuadro 85. Clasificacin de diabetes mellitus
y otros estados de intolerancia a la glucosa
Diabetes mellitus tipo 1. Insulinodependiente. (DMID)
Diabetes mellitus tipo 2. No insulinodependiente. (DMNID)
S Con obesidad
S Sin obesidad
Diabetes mellitus secundaria. Debida a otras condiciones
o sndromes
S En enfermedad pancretica, hormonas, frmacos
Intolerancia a la glucosa (IG). Estado metablico interme-
dio entre la homeostasis de glucosa normal y diabetes
mellitus
S Con obesidad
S Sin obesidad
Diabetes mellitus gestacional (DMG). Intolerancia a la glu-
cosa manifiesta en la gestacin, pudiendo ser pasajera
o exacerbar una diabetes mellitus oculta
Anomalas prevas de tolerancia a la glucosa. Alteracin
previa de la tolerancia de la glucosa oral
Riesgo potencial de anomalas de tolerancia a la glucosa.
Alteracin potencial de la tolerancia a la glucosaATG
b. Incluye a personas que presentan cifras limtrofes
de glucosa o aquellas que han sufrido hipergluce-
mia slo temporalmente,
c. Considera a personas que por sus antecedentes
personales, familiares o patolgicos son suscepti-
bles a desarrollar diabetes mellitus.
Diabetes tipo 1. Abarca la mayora de casos relacionados
con una deficiencia absoluta de insulina por destruccin de
las clulas de la glndula (pncreas), relacionados con
procesos autoinmunitarios o de etiologa desconocida.
Esta destruccin de las clulas de los islotes pancreticos
se da por infiltracin y formacin de anticuerpos contra es-
tas clulas (insulitis). Existe una predisposicin gentica
comprobada por estudios de histocompatibilidad (ligada a
HLAD), para responder a travs de mecanismos de au-
toinmunidad contra las clulas pancreticas; a esta unin
de factores se le suman factores ambientales (virus, medi-
camentos, productos qumicos) que pueden ser capaces de
modificar estructuralmente las clulas de los islotes para
producir una respuesta inmunopatolgica que las destruya
e impida la secrecin total de insulina. A este tipo de diabe-
tes se le denomina como dependiente de insulina. Clnica-
mente se caracteriza por su aparicin temprana, antes de los
20 aos, con insulina plasmtica baja o nula y autoanticuer-
pos contra clulas pancreticas. Los pacientes son sensibles
a sufrir descompensaciones severas: cetoacidosis diabtica
(CAD), coma hiperglucmico hiperosmolar no cetsico
(CHHNC) mejor conocido como coma diabtico y cho-
que hipoglucmico.
En diabetes no diagnosticadas, mal controladas o de
difcil control (lbiles), los signos de poliuria, polidipsia y
 Alteraciones endocrinas S 133

polifagia se presentan cuando la elevacin de glucosa san-
gunea rebasa el umbral renal y comienza a ser eliminada
por la orina; junto con la glucosa se elimina agua y electr-
litos, lo cual puede llevar a deshidratacin severa, lo que
explica la poliuria y la polidipsia; la polifagia se presenta
por la necesidad pervertida de proveer la energa que no
llega a las clulas a travs del aumento en el consumo ali-
menticio. La CAD puede presentarse por el metabolismo
aumentado y acelerado de lpidos, que producen como sub-
productos cuerpos cetnicos, stos intoxican al organismo
produciendo un pH muy bajo que el sistema sanguneo, res-
piratorio y renal no pueden compensar en ocasiones, cau-
sando alteraciones funcionales generales que pueden lle-
var a coma y muerte. La utilizacin de lpidos como
acontece de la misma manera con las protenas (gluconeo-
gnesis), se observa como un efecto compensador del or-
ganismo para proveerse energa por vas alternas, al estar
impedido de usar glucosa como fuente principal. Las prin-
cipales causas relacionadas con CAD y CHHNC son el mal
manejo insulnico por el mdico, negligencia del paciente,
infecciones (incluidas las orales), estrs, desbalance en la
ingestin/prdida de agua y elevacin esteroidea endgena
o exgena.
El tratamiento de estos pacientes es con insulina pa-
renteral. Dependiendo de la severidad y experiencia del
mdico, sern las dosis y el tipo de insulina empleados. Las
hay de accin rpida, intermedia y prolongada.
Diabetes tipo 2. En el diabtico tipo 2, diabetes melli-
tus no dependiente de insulina, los mecanismos son dife-
rentes y variadas las posibilidades de aparicin de glucosa
sangunea elevada. Se han descrito dos mecanismos prin-
cipales: deficiencia relativa o resistencia insulnicas. Se
desconoce su etiologa especfica, no est asociada a pro-
cesos autoinmunitarios como la diabetes mellitus tipo 1,
pero hay una fuerte predisposicin gentica y relacin con
obesidad y distribucin abdominal de grasa.
Deficiencias
S Produccin relativa insuficiente. El individuo
consume ms carbohidratos de lo que su produc-
cin de insulina es capaz de manejar.
S Produccin retardada. Secrecin lenta o retar-
dada que produce elevacin clnicamente sosteni-
da de la glucosa sangunea
Resistencia
corregir su estado al modificar la carga diettica. Los hipo-
glucemiantes que la mayora de los pacientes reciben,
aumentan la eficiencia funcional de la insulina para com-
pensar las condiciones de resistencia o deficiencia.
El manejo de estos pacientes es principalmente diet-
tico con ayuda de hipoglucemiantes, los cuales estimulan
la liberacin pancretica de insulina y aparentemente
aumentan el nmero de receptores insulnicos celulares.
Las sulfonilureas y las biguanidas tienen esta propiedad,
entre las ms usuales estn:
Sulfonilureas
Tolbutamida: ArtosinR, RastinonR
Clorpropamida: DiabineseR, InsogenR, Diabi-
clorR, MellitronR
Glibenclamida: DaonilR, EugluconR, Gliben-
cilR
Glicacida: DiamicronR
Biguanidas
Fenformina DebeoneR, InsogenR, Glinor-
boralR
La prdida de peso disminuye el volumen y funcin celu-
lar, en particular de las clulas grasas, por lo que disminuye
el nmero de receptores que compiten con la insulina, ha-
cindose el trabajo de sta ms eficiente; as que la restric-
cin diettica tiene un doble efecto sobre el control diab-
tico, al disminuir la ingestin de carbohidrados y al reducir
indirectamente el nmero de receptores insulnicos.
Sus complicaciones, aunque menos frecuentes, son
principalmente CHHNC, por estados sostenidos que dese-
quilibren la glucemia como estrs emocional y fsico, in-
fecciones crnicas, sedentarismo y sobrepeso, entre otros;
por otro lado la complicacin ms frecuente es la hipoglu-
cemia asociada a toma de medicamentos hipoglucemian-
tes y modificaciones inesperadas en la dieta (ayuno),
estrs, actividad fsica, etc. (ver cuadro 86).
Diabetes secundaria asociada a otras condiciones
o sndromes. Antes tipo III. Es aquella en la que factores
identificables estn causando el incremento de glucosa en
sangre, entre los que se encuentran: enfermedades pancre-
ticas y hormonales, frmacos (tiacidas, litio, esteroides),
sndromes genticos y otros.

S Disminucin o alteracin de receptores insul- Cuadro 86. Factores de

nicos. Puede haber cantidades normales de insuli- descompensacin (diabetes mellitus)
na que no es aprovechada por las clulas insulino
dependientes. Estrs emocional y fsico Calidad y cantidad de
dieta
S Defectos intracelulares posreceptor. Se pre-
sume que en este estado la glucosa puede ingresar Infecciones crnicas y Enfermedades intercurren-
a la clula, pero no es metabolizada por alteracio- agudas tes
nes en su metabolismo intermedio.
Deshidratacin Medicamentos
Los diabticos tipo 2 son generalmente mayores de 30 Sobrepeso Ejercicio
aos; en los obesos puede observarse deficiencia insulni-
Embarazo Alcohol
ca relativa, es por esta razn que muchos pacientes pueden
134 S Medicina en odontologa
Intolerancia a la glucosa (IG) y a la glucosa en ayu-
nas (IGA). Estado metablico intermedio entre la ho-
meostasis de glucosa normal y diabetes. No se consideran
totalmente como entidades patolgicas por s mismas pero
s factores de riesgo para diabetes mellitus y enfermedades
cardiovasculares.
El dao en la tolerancia a la glucosa est presente en
pacientes en quienes los resultados de sus exmenes de la-
boratorio fluctan entre cifras normales y diabticas. Pue-
den recuperar el estado de salud o en algunos pacientes re-
presentar un estadio en el desarrollo de diabetes mellitus
tipo 2.
Diabetes mellitus gestacional (DMG). Finalmente
entre los estados de intolerancia a la glucosa, se encuentra
la diabetes de la gestacin; se presenta durante el embara-
zo, mostrando frecuentemente resistencia a la insulina. De-
saparece despus del parto, pero con frecuencia se acom-
paa de complicaciones perinatales y de la posibilidad de
desarrollar diabetes mellitus tipo 1, 10 aos despus del
nacimiento.
Grupos de riesgo. Estn representados por la anoma-
la previa de la tolerancia a la glucosa (alteracin previa de
la tolerancia a la glucosa oral) y por la anomala potencial
de tolerancia a la glucosa (Pot ATG). El grupo de alteracin
previa de la tolerancia a la glucosa oral est compuesto por
personas que mostraron temporalmente estados hiperglu-
cmicos como pueden ser los pacientes de los grupos de
intolerancia a la glucosa y gestacional, o diabticos obesos
que al perder peso se normalizan. El segundo grupo de ries-
go, alteracin potencial de la tolerancia a la glucosa, lo
componen personas que aunque nunca hubieran sufrido hi-
perglucemia, por sus antecedentes personales o familiares
pueden desarrollar diabetes mellitus tipo 1 o 2, entre ellos
se encuentran los descendientes de diabticos tipo 1, pa-
cientes obesos y madres de neonatos con ms de 4 kg de
peso.
Los pacientes de los grupos de riesgo deben ser vigila-
dos cercanamente desde el punto de vista mdico y bucal
pues son sensibles al desarrollo de diabetes y a las conse-
cuencias orales que adelante sern descritas, situaciones
que pueden ser prevenidas, controlando los efectos noci-
vos que producen.
El interrogatorio y el examen fsico permitirn ubicar
adecuadamente a los pacientes en alguna de las categoras
mencionadas. Preguntas a ser incluidas en el interrogatorio
directo o en el cuestionario de salud dental pueden ser las
siguientes:
S Tiene usted diabetes o le han dicho que podra te-
nerla?
S Es algn miembro de su familia diabtico?
S Ha estado hospitalizado?
S Ha tomado algn medicamento constantemente
durante los ltimos seis meses?
S Tiene usted algn problema o enfermedad que no
se le haya preguntado?
Pueden incluirse otras preguntas sobre sintomatologa es-
pecfica y cambios renales, visuales y cardiovasculares por
ser secuelas asociadas a diabetes.
(Captulo 8)
MANEJO ODONTOLGICO EN DIABETES
Trabajo interdisciplinario
El estilo del contacto interdisciplinario depender del tipo
de pacientes. En los pacientes sospechosos o dentro del
grupo de riesgo, se puede establecer una valoracin mdi-
ca subsecuente a la aplicacin de una prueba detectora
como es la determinacin de glucosa posprandial (vase
adelante Exmenes complementarios), no es posible depen-
der slo de los sntomas. El mdico confirmar el posible
estado diabtico, determinar la intensidad y clasificar al
paciente valindose de una prueba denominada curva de
tolerancia a la glucosa; a partir de estas determinaciones
ser posible establecer el tratamiento.
Los diabticos previamente diagnosticados que no
sigan tratamiento o de quienes se sospeche que la terapia
no est siendo seguida adecuadamente, se deben enviar al
mdico para que revalore el caso. En este grupo estn los
pacientes que a pesar de seguir un tratamiento se observan
signos y sntomas orales de manejo inapropiado; es situa-
cin tpica de este ejemplo, cuando los diabticos siguen
su terapia pero han dejado de asistir por tiempo prolongado
a control, impidiendo al mdico hacer los ajustes conve-
nientes al tratamiento. Antes de la revisin puede solici-
tarse una prueba sangunea denominada hemoglobina glu-
cosilada, que es un sensor del comportamiento diabtico
(vase Exmenes complementarios).
En los pacientes aparentemente bien controlados se
enva una prueba de hemoglobina glucosilada, la cual
indica hasta por un periodo de 45 das si el manejo diab-
tico ha sido adecuado. Dependiendo del resultado ser de-
cidida la revisin del mdico para revaloracin del caso o
slo la comunicacin oral o por escrito con el mdico res-
ponsable para intercambio de experiencias clnicas. Siem-
pre es fundamental conocer datos como:
S Antigedad de la enfermedad para inferir daos
orales y periodontales
S Labilidad o riesgos de descompensacin y las me-
didas precautorias para evitarlos.
S Nivel de compromiso con el tratamiento, para
determinar la actitud del paciente a los problemas
de salud.
S Identificar las cifras adecuadas de glucemia para
ese paciente en particular. stas varan entre pa-
cientes y de un tipo de diabetes a otro.
S Discutir sobre los efectos secundarios acumula-
dos en otros rganos o sistemas como el cardio-
vascular o el renal, lo cual puede obligar a tomar
medidas odontolgicas para el manejo de hiper-
tensin arterial o deficiencia renal.
S Saber si la diabetes es una entidad aislada o forma
parte de un sndrome mayor como cuando se rela-
ciona con otros problemas endocrinos. El hipoti-
roidismo es el ms frecuente, con problemas de
candidiasis generales y orales asociados.
En el caso del paciente de manejo lbil, con historia de des-
compensaciones, hospitalizaciones, o ambas de manera
frecuente, adems de lo anterior debe discutirse detallada-

mente sobre la tolerancia del paciente a resistir los manejos
odontolgicos, en particular los quirrgicos (transoperato-
ria y posoperatoriamente), siempre debe plantearse al m-
dico responsable la necesidad del manejo quirrgico bucal
o periodontal en un ambiente hospitalario que puede in-
cluir el internamiento del paciente o ser manejado alterna-
tivamente como paciente ambulatorio, pero gozando de las
ventajas que puede ofrecer un ambiente mejor provisto de
recursos en caso de complicaciones metablicas.
Recomendaciones y adecuaciones
durante la consulta
En el paciente diabtico debe prevenirse la posibilidad de
descompensacin. La orientacin mdica de los contactos
interdisciplinarios como se indic en la seccin anterior, es
muy valiosa. La primera indicacin que debe darse al dia-
btico es que no altere su ingesta y el tratamiento, procu-
rando equilibrio medicamentodieta, enfatizar sobre no
alterarlos por causa exclusiva de la consulta dental y pun-
tualizar el hecho de no asistir en ayuno para evitar la posi-
bilidad de descompensacin (hipoglucemia); su estabili-
dad depende del adecuado balance de estos dos factores,
incluidos tambin el factor emocional. Si los procesos qui-
rrgicos impidieran la ingestin de comida slida, ser ne-
cesario sustituirla con complementos alimenticios. A un
paciente que durante la consulta presente signos de des-
compensacin, sin importar si sta es hiperglucmica (ce-
tocida) o hipoglucmica (exceso relativo de insulina por
baja ingestin alimenticia), se le debe proveer glucosa por
va oral o parenteral si hubiera prdida de la conciencia. El
establecimiento de un CAD es lento con pocas posibilida-
des que inicie y se manifieste significativamente durante la
consulta dental; si el paciente ha iniciado ya un estado de
cetosis metablica, lo ms probable es que no se presente a
la consulta pues su condicin general no se lo permitir. De
tal manera, las posibilidades indican que un diabtico que
presenta ansiedad, sudoracin, cambios cardiovasculares
y hambre puede presentar un estado hipoglucmico y nece-
sitar glucosa para estabilizarse. Algunos pacientes con-
fundiendo la anestesia local con la general, no comen y al
seguir aplicndose el hipoglucemiante o la insulina (con
ms frecuencia con esta ltima), provocarn un descenso
brusco a valores subnormales de glucosa sangunea.
Cualquier tipo de tratamiento dental debe iniciarse
hasta saber si el paciente est adecuadamente controlado
de acuerdo con su condicin individual. En la diabetes no
se pueden ofrecer cifras estndar de glucemia, algunos pa-
cientes bajo tratamiento recuperarn cifras normales, otros
slo presentarn un descenso. Para manipulaciones quirr-
gicas que incluyan extracciones, ciruga periodontal, ciru-
ga bucal y maxilofacial, el control adecuado es necesario,
pues no slo se est expuesto a descompensaciones meta-
blicas, sino a complicaciones por deficiente reparacin
retardada, infeccin y sangrado secundario por defectos en
la herida; sin embargo, tratndose de una emergencia las
cifras menores a 180 mg/dL brindan un margen de seguri-
dad en cuanto a sangrado; sin embargo, los riesgos de in-
feccin y reparacin seguirn de manera evidente compro-
Alteraciones endocrinas S 135
metiendo el pronstico del paciente (vase Plan de
tratamiento). Como fue mencionado antes, la hipergluce-
mia produce hipercoagulabilidad y sta, respuestas exage-
radas fibrinolticas, lo que puede causar sangrados posope-
ratorios al segundo o tercer da, por disolucin exagerada
de cogulos.
Aspectos que ayudarn a reducir el riesgo de compli-
caciones locales y generales, y que harn ms sencillo y
exitoso el manejo dental del diabtico, puden ser los si-
guientes:
S Asegurar que el paciente est recibiendo el mejor
control mdico para su caso en particular.
S Dar instrucciones para que el balance medica-
mentoingestin alimentaria no se altere.
S Dar citas matutinas ya que el paciente tendr ms
capacidad adaptativa fsica y emocional para
aceptar las visitas al consultorio dental.
S Reducir al mximo posible el nmero de visitas
para atencin y planear el mayor nmero de activi-
dades.
S Promover un ambiente de tranquilidad y seguri-
dad en el accionar, para evitar sobrecarga emocio-
nal y fsica. El uso de tranquilizantes de tipo dia-
cepnico est indicado en pacientes que requieran
ayuda complementaria.
S Las infecciones, sobre todo las pigenas, deben
atacarse firmemente por medio de medidas locales
y sistmicas.
S Hacer manipulaciones dentales y quirrgicas, has-
ta asegurarse que la condicin pulpar (periapical)
y periodontal de los pacientes sea ptima.
S Los procedimientos de higiene del paciente deben
ser eficientes.
Mantener con estndares de alta calidad la salud dental y
periodontal de los diabticos.
Como ya fue indicado, en los estados de alarma gene-
ral es ms probable que se trate de estados hipoglucmicos,
por lo que en tal caso debe proveerse al paciente de bebidas
dulces como jugos o t azucarado; en caso de inconscien-
cia debe aplicarse glucosa por va intravenosa y procurar
al paciente ayuda mdica de preferencia en un ambiente
hospitalario. An tratndose de complicaciones hiperglu-
cmicas, la ingestin de carbohidratos no alterar dema-
siado el cuadro y como ste es insidioso en su presentacin,
usualmente habr oportunidad de asistir mdicamente al
paciente antes de que la crisis sea grave.
La indicacin profilctica de antibiticos an est en
discusin en odontologa. Es preferible combatir un estado
infeccioso declarado, inclusive apoyndose en el uso de
antibiogramas, que introducir antibiticos que puedan alte-
rar la flora oral del diabtico y exponer al dentista a enfren-
tarse a cepas microbianas atpicas en caso de infecciones
secundarias. Las infecciones, como ya se indic, deben ser
atacadas intensamente, la manipulacin de zonas infectadas
debe acompaarse del uso teraputico de antibiticos.
Los diabticos descompensados, en los que se sospe-
che mal manejo, no debe iniciarse manejo dental electivo
hasta que su situacin sea controlada o aclarada en el caso
136 S Medicina en odontologa (Captulo 8)

Cuadro 87. Diferencias significativas en la prevalencia de algunas enfermedades generales,

entre pacientes con diabetes mellitus y no diabticos solicitantes de atencin dental
Enfermedad Diabticos No diabticos x2
n = 341 n = 10,639
Hipertensin arterial 25.51 7.29 0.005
Infeccines urinarias 2.93 0.82 0.005
Depresin 2.83 0.29 0.005
Evento cerebrovascular 2.06 0.24 0.005
Tuberculosis 1.78 0.44 0.050
Alcoholismo 1.76 0.06 0.005

del paciente sospechoso. Sin embargo, el control de infec-
ciones presentes y la eliminacin de factores irritantes y
predisponentes a infecciones, as como el establecimiento
de medidas de higiene oral deben ser instauradas inmedia-
tamente.
No podra cerrarse esta seccin, sin considerar, basa-
dos en estudios de los propios autores, que la misma patoge-
nia de la enfermedad provoca que otros rganos o sistemas
se vean afectados y que el manejo de un paciente diabtico
no slo enfrenta al clnico a esta enfermedad metablica
sino a otras que secundariamente pudieron haber aparecido
o agravado. Segn el cuadro 87 es evidente el aumento de
enfermedades cardiovasculares, renales y psicolgicas den-
tro del grupo diabtico, comparado con la poblacin en ge-
neral. La combinacin vejez cronolgica con diabetes, com-
plica cuantitativa y cualitativamente varios de estos
padecimientos.
Exmenes complementarios
Dependiendo del propsito y accin a realizar estarn indi-
cados los exmenes complementarios en un diabtico o
paciente sospechoso de diabetes, por lo que tenemos ex-
menes complementarios para diagnstico y para control/
vigilancia (ver cuadro 88).
Cuadro 88. Exmenes complementarios
en la diabetes mellitus
Diagnsticos Control/vigilancia
Categricos
Hemoglobina glucosilada
(HbA1c)
Glucosa dos horas Glucosa en sangre (tiras reacti-
posprandial vas)
Curva de tolerancia a
la glucosa
Intuitivos
Glucosa en sangre Curva de tolerancia a la glucosa
en ayunas
Glucosa en sangre
de dos horas
Pacientes sospechosos y de grupos de riesgo: En
ellos est indicado un examen de glucosa dos horas pos-
prandial. La mecnica consiste en hacer dos determinacio-
nes de glucosa sangunea, una en ayunas y la segunda dos
horas despus de haber desayunado con una dieta rica en
carbohidratos (posprandial) o haber recibido en el labora-
torio un preparado con 75 o 100 gramos de glucosa. Ideal-
mente al paciente se le pide que aumente su ingestin cal-
rica desde dos das antes de la prueba. Tcnicamente un
paciente normal debe presentar cifras normales de glucosa
dos horas despus de haber ingerido alimentos. La inter-
pretacin de los resultados se presenta en el cuadro 89.
Este examen debe realizarse en todos los pacientes
sospechosos y en los del grupo de riesgo que los datos de
la historia clnica o examen fsico dental, as lo sugieran.
Adems, debe tomarse nota en el expediente del paciente
para repetirlo anual o bianualmente.
Pacientes diabticos: En estos individuos ya diag-
nosticados, lo importante es conocer el control diabtico
alcanzado o el descontrol que experimentan los individuos
sin tratamiento, los pacientes clasificados como lbiles o
como mal controlados. Las dudas anteriores pueden ser
aclaradas por medio del examen denominado hemoglo-
bina glucosilada, que mide la concentracin de glucosa en
los eritrocitos. La hemoglobina de los hemates es sensible
a sufrir glucosilacin no enzimtica; entre mayor sean la
glucemia y el tiempo de exposicin a la glucosa, mayor
ser el porcentaje de glucosilacin. Como la figura 83 lo
muestra, el resultado es un balance de lo ocurrido con el
control glucmico por al menos las ltimas 12 semanas.
Esta prueba tiene la ventaja adicional de prevenir
resultados muy elevados en un paciente diabtico con un
nivel de participacin aceptable en su control, que sufre un
descontrol cercano en tiempo a la toma de una muestra o
resultados normales en un diabtico poco cooperador que
corrige slo temporalmente su actitud hacia la enfermedad
al conocer la cercana de la toma de la muestra. Los resulta-
dos se interpretan segn la escala siguiente:
Hemoglobina glucosilada
Interpretacin Porcentaje (%)
Psimo control > 18
Zona de peligro 14 a 18
Falla en el control 12 a 14

Hemoglobina glucosilada (HbA1c)
Glucosa sangunea
%
6 12 semanas
Periodo de vida del eritrocito
Figura 83. Comportamiento de la glucosa sangunea en
un periodo prolongado de tiempo. La cifra clnica indica el
porcentaje de glucosilacin no enzimtica de los glbulos
rojos.
Buen control 10 a 12
Excelente control 8 a 10
Normal 6a8
Hipoglucemia <6
Los porcentajes de glucosilacin pueden variar en con-
diciones de anemia por hemodilucin y disminucin de la
glucemia como sucede durante el embarazo. En enfermeda-
des donde la vida del eritrocito se acorte, como en la artritis
reumatoide y anemias hemolticas. La ingestin constante
de aspirina, antibiticos y alcohol es otro factor de cambio.
Finalmente las condiciones renales causantes de uremia dan
datos falsamente elevados. Los exmenes de glucosa en
ayunas y la curva de tolerancia a la glucosa no estn indica-
dos en odontologa, pues no ofrecen informacin til para
el manejo del paciente. La glucosa en ayunas se usa equi-
vocadamente en el control mdico pues proporciona con
frecuencia datos falsos negativos: hay pacientes diabticos
que han tenido elevada la glucosa hasta 6 a 8 horas despus
de su ltima ingestin y a la 8a o 9a hora que se realiza el
examen aparecen como normales sin serlo. Este examen es
informativo slo cuando aparecen cifras elevadas, por lo
que es variable y presenta alteraciones a causa de la edad,
dieta y actividad fsica. La nica aplicacin aunque debati-
ble en odontologa del examen nico de glucosa en sangre,
es su empleo prequirrgico inmediato; esto puede ser reali-
zado en el silln dental con los aparatos para determina-
cin automtica que ahora usan muchos pacientes para su
autocontrol personal o con tira tipo Dextrostix. Glucemias
Cuadro 89. Cifras de glucosa en sangre representativas
de diabetes mellitus y otras condiciones relacionadas
Tipo de prueba Cifras en mg/dL
a. Glucosa rpida en plasma 110
b. Glucosa dos horas posprandial 140
a. Glucosa rpida en plasma
110, pero < 126
b. Glucosa dos horas posprandial
140, pero < 200
a. Glucosa rpida en plasma
126
b. Glucosa dos horas posprandial
200
Alteraciones endocrinas S 137
superiores a 180 mg/dL de sangre exponen a hipercoagula-
bilidad por hiperagregacin plaquetaria, por lo que pueden
presentarse eventos hemorrgicos tardos como ya ha sido
discutido. Cifras mayores a este nivel pueden inducir a
posponer un procedimiento quirrgico.
La indicacin del examen de curva de tolerancia a la
glucosa no es tanto diagnstica como de medio para de-
terminar la severidad y comportamiento de la enfermedad,
en algunos casos, sobre todo cuando se est ajustando las
dosis en un paciente nuevo, se emplea como prueba de con-
trol. En ocasiones, se indica como prueba diagnstica
cuando se rastrean cambios sutiles en pacientes sospecho-
sos. Su utilidad es primordialmente mdica. Con respecto
a otros exmenes complementarios, cualquier diabtico o
paciente relacionado con otros estados de intolerancia a la
glucosa, incluidos los grupos de riesgo, debe ser sometido
a un examen radiolgico completo que acompae a la valo-
racin periodontal clnica. El examen puede ser realizado
con una radiografa panormica, de preferencia con una se-
rie periapical completa.
Consideraciones farmacolgicas
La primera y ms importante consideracin farmacolgica
es que el paciente no altere el balance entre el medicamento
(insulina o hipoglucemiante) y su ingestin; la falta de
vigilancia puede conducir a choque insulnico o hipoglu-
cmico que causa palidez, sudoracin, temblor o convul-
siones, alteraciones del juicio y conducta o llegar a la in-
consciencia. Algunas situaciones en las que pueden existir
modificaciones o ajustes son trauma extenso, ciruga, in-
feccin, embarazo, estrs, ejercicio u otros tratamientos
farmacolgicos concomitantes que puedan inducir hipo-
glucemia o hiperglucemia; de cualquier manera, esto debe
ser responsabilidad exclusiva del mdico tratante.
En los pacientes que se encuentren bajo tratamiento
de hipoglucemiantes con base en las sulfonilureas (Arto-
sinR, RastinonR, EugluconR, DaonilR, DiabineseR,
etc.) debe evitarse el uso de barbitricos, fenilbutazona y
otros antiinflamatorios no esteroideos, salicilatos y aceta-
minofn, sulfonamidas, cloranfenicol y bloqueadores
como el propranolol y antigotosos como probenecid, ya
que potencializan el efecto hipoglucemiante. Por el contra-
rio existen frmacos que aumentan la glucemia y pueden
hacer ineficiente el uso de insulina o de hipoglucemiantes,
entre ellos se encuentran las tiacidas y otros diurticos (he-
Interpretacin
Glucosa en ayunas normal
Tolerancia normal a la glucosa
Intolerancia glucosa en ayunas
Intolerancia a la glucosa
Diagnstico presuntivo de diabetes mellitus por confirmar
Diagnstico presuntivo de diabetes mellitus por confirmar
138 S Medicina en odontologa
moconcentracin por prdida de agua), los corticosteroides
(gluconeognesis), las fenotiacinas, las hormonas tiroideas,
los anticonceptivos orales y estrgenos, la fenitona (anti-
convulsivante), el cido nicotnico (hipolipemiante y vaso-
dilatador), los simpaticomimticos (vasoconstriccin peri-
frica catecolaminas), la isoniacida (antituberculoso) y el
interfern (antiviral). En estos casos debe evitarse el fr-
maco o hacer ajustes al medicamento hipoglucemiante. Al-
gunos medicamentos promueven especficamente la CAD
y CHHNC ya que deterioran la tolerancia a la glucosa o
aumentan la prdida de lquidos (diurticos, glucocorti-
coides, fenitona e inmunosupresores). Por la diabetes mis-
ma, no hay restricciones en la eleccin anestsica para pro-
cedimientos bucales. Pudiera convenir ser selectivos en el
uso de vasoconstrictores adrenrgicos en caso de diabetes
avanzada, antigua, o ambas, por las enfermedades cardio-
vasculares y renales (hipertensin) que en ocasiones la
acompaan. La microangiopata y otros cambios de tipo
obstructivo que complican la irrigacin de extremidades,
causando necrosis, no se observa con la misma intensidad
en la boca del diabtico; sin embargo, el uso excesivo de
vasoconstrictor aplicado localmente, puede causar necro-
sis, problemas reparativos, o ambos al complicar la irri-
gacin local. Adems de lo anterior, la adrenalina tiene un
efecto antagonista a la insulina, bloquea la secrecin y
efecto de sta y estimula la liberacin de glucagn por lo
que aumenta la glucemia, lo cual no contraindica su uso,
simplemente previene y advierte sobre su empleo en dosis
teraputicas (0.2 mg equivale a 11 cartuchos de 1.8 mL de
xilocana a 2% con epinefrina a 1:100,000 0.018 mg por
catucho) sobre todo para lograr un buen tiempo de aneste-
sia local disminuyendo as la produccin endgena por
ansiedad/dolor.
La cantidad mnima incluida como vasoconstrictor en
el anestsico local (0.018 mg) representa una 5 a 10 parte
de la dosis usada como parte del tratamiento rutinario del
choque hipoglucmico y esta cantidad (5 a 10 veces ma-
yor) slo logra elevar los niveles de glucemia de 30 a 40
mg/dL. Por lo que se le da prioridad, para cuestiones de
manejo dental, a la epinefrina endgena crnica que pro-
duce ms descontrol, ya que el estrs produce aumento de
epinefrina, corticosteroides y disminucin de la secrecin
de insulina, lo cual a su vez aumenta la gluconeognesis en
el hgado, la liberacin de cidos grasos por el tejido adiposo
y, por tanto, la liplisis. Finalmente, lo anterior se traduce en
elevacin de la glucemia y cidos grasos libres, lo cual para-
djicamente aumenta las demandas de insulina.
El uso de antibiticos o barbitricos como premedica-
cin es opcional y se hace uso enrgico de los primeros
cuando exista infeccin oral aguda, idealmente previa
prueba de sensibilidad microbiana o antibiograma comple-
mentado con drenaje y tratamiento paliativo.
La terapetica farmacolgica de trastornos sistmi-
cos agregados se debe considerar para cuestiones de mane-
jo (cardiovascular y renales principalmente). Aumentan
los requerimientos de insulina situaciones como trauma
extenso, ciruga, infeccin, embarazo, estrs emocional,
tratamientos farmacolgicos concomitantes, ya que incre-
mentan la glucemia, caso contrario al ejercicio que los dis-
minuye.
(Captulo 8)
Manifestaciones orales
Las manifestaciones orales de los pacientes diabticos o de
condiciones relacionadas con diabetes, dependen del tipo
de alteracin hiperglucmica diagnosticada, de su adecua-
do control y de su antigedad. Los pacientes de grupos de
riesgo no presentarn manifestaciones orales, los que pre-
senten intolerancia a la glucosa, presentarn lesiones ini-
ciales sugestivas, lo que puede significar un diagnstico
temprano diabetolgico mediante observacin bucoden-
tal. Las posibles manifestaciones en los pacientes diabti-
cos bien controlados (sensibilidad, cambios en mucosas,
sensibilidad infecciosa, alteraciones reparativas y perio-
dontitis) sern menos frecuentes e intensas que en los no
controlados por lo que la respuesta al tratamiento bucope-
riodontal de los pacientes diabticos tipos 1, 2, o diabetes
secundaria, de aquellos con IG o DMG, ser ms satisfac-
toria en proporcin al control glucmico observado, de la
misma manera la respuesta a la terapia hipoglucmica ser
mejor, si los estados infecciosos, inflamatorios o ambos de
la cavidad oral son controlados.
El concepto anterior es reconocido, dado que el au-
mento en la severidad de la periodontitis es evidente en el
paciente diabtico mal controlado y viceversa bajo el prin-
cipio bsico de que la endotoxemia aguda y la produccin
de citoquinas TNF , IL1! e IL6, inducen a resistencia
a la insulina; adems y como se mencion en la patogenia
de la diabetes mellitus, estos procesos se generan por la in-
teraccin de productos finales de glucosilacin avanzada
(AGE del ingls advanced glycation end products) con sus
receptores celulares RAGE (del ingls cellular receptors
of AGE); los AGE se producen por la glucosilacin lipo-
proteica no enzimtica (oxidacin de lpidos y proteinas),
dicho de otra manera, las protenas expuestas a estados per-
manentes de hiperglucemia sufren una modificacin estruc-
tural por un proceso de glucosilacin proteica no enzimtica
transformndose en AGE; stos producen efectos directos
manifiestos en cambios vasculares, celulares y metablicos
entre otros, los cuales se especifican a continuacin:
S Atraen monocitos/macrfagos a los focos de infla-
macin.
S Producen endurecimiento y disminucin de la luz
de los vasos (microangiopata) aumentando la
permeabilidad de las clulas endoteliales, favore-
ciendo la inflamacin y dando una sealizacin
de atraccin celular.
S Altera la flora bacteriana, aumentando la flora pa-
tolgica subgingival.
S Disminuye las respuestas defensivas por disfun-
cin migratoria y fagoctica de neutrfilos y mo-
nocitos.
S Cambios en el metabolismo normal de la colgena
aumentando la produccin de la matriz proteica ex-
tracelular (protenas fibrilares estructurales como
colgena/elastina y glucoprotenas de adhesin
como fibronectina, laminina, tenascina y colgena
no fibrilar tipo IV), lo que contribuye al aumento en
el grosor de la membrana basal, modulacin altera-
da de la funcin celular y microangiopata.

S Proliferacin y activacin crnica de monocitos/
macrfagos que producen radicales libres de O2 y
citoquinas proinflamatorias (mediadores qumi-
cos) como TNF , IL1! e IL6, esto aunado a lo
anterior, agrava el estrs oxidativo celular y la des-
truccin inflamatoria del tejido por la activacin
de otras clulas inflamatorias como linfocitos T y
B que en conjunto agravan el dao directo a los te-
jidos activando osteaclastos, colagenasas, metalo-
proteinasas (MMP) e hidrolasas, que destruyen el
tejido conectivo y el hueso.
S Los monocitos/macrfagos relevan de funcin a
factores esenciales de crecimiento para la repara-
cin de los tejidos como el factor de crecimiento
derivado de plaquetas, el factor ! transformante de
crecimiento y el factor fibroblstico bsico de cre-
cimiento. Todo ello produce un retraso en la cica-
trizacin de heridas, baja proliferacin de clulas
locales y alteraciones en la relacin de matriz con
las clulas en los tejidos.
Lo anterior favorece y perpeta un ambiente proinflamato-
rio/destructivo crnico dando realce al estrs oxidativo ce-
lular corporal, que aunado a la microangiopata, produce
dao degenerativo en los diversos rganos y tejidos de los
pacientes diabticos mal controlados. Dentro de las princi-
pales manifestaciones orales se observan:
Aliento cetnico: Observable sobre todo en diabti-
cos tipo 1, debido a que los cetocidos del metabolismo l-
pido se elevan de manera importante. En descompensacio-
nes moderadas o severas, con cifras superiores a 160 mg
de glucosa/dL de sangre, es comn este signo.
Alteraciones reparativas y regenerativas: Cam-
bios frecuentes en las mucosas orales y tejidos periodonta-
les. Se puede observar una cicatrizacin retardada con
defectos remanentes y susceptibilidad a infecciones agre-
gadas. Revisando la patogenia diabtica, estos cambios se
deben a los efectos de los AGE descritos anteriormente,
como son las alteraciones observables en la permeabilidad
vascular, las cuales pueden impedir la difusin de nutrien-
tes y sustancias defensivas; pudiera verse alterada la mi-
gracin leucocitaria por cambios en la pared y membrana
vasculares. Los defectos cicatrizales (regeneracin/repa-
racin) pueden verse seriamente afectados si la difusin de
elementos estructurales como aminocidos, fuera modifi-
cada por cambios vasculares o si disminuyera su disponibi-
lidad por un efecto catablico sobre las protenas, al tener
que ser usadas como sustitutos energticos como acontece
con los lpidos; bajo tales circunstancias, las clulas del
rea agredida (fibroblastos, clulas endoteliales y epitelia-
les) no dispondran del volumen de aminocidos que re-
quieren para la formacin de tejido colgeno y de sustan-
cias glucoproteicas intercelulares requeridas para el
restablecimiento del tejido daado. A lo anterior se puede
aadir la posible hipofuncionalidad de las clulas reparati-
vas por carencia de soporte energtico para su adecuado
funcionamiento que incluye la formacin de sustancias y
duplicacin celular.
Atrofia mucosa: Las posibles alteraciones en la velo-
cidad de duplicacin celular, pueden afectar severamente
la renovacin del epitelio y tejido de soporte subepitelial
Alteraciones endocrinas S 139
de las mucosas orales. La atrofia caracterizada por adelga-
zamiento y eritema de las mucosas, las vuelve ms sensi-
bles a la agresin fsica, a alteraciones sensitivas, a las
agresiones qumica y microbiana. La atrofia de las mucosa
consecuentemente puede dar como sintomatologa cam-
bios disestsicos como dolor, ardor (pirosis) y cambios
gustativos (disgeusia). Una mucosa atrfica, tanto por su
delgadez como por la disminucin en la velocidad de du-
plicacin celular que altera la descamacin epitelial,
aumenta la posibilidad de fijacin microbiana y la posibili-
dad de observar cambios irritativos o infecciones estable-
cidas en pleno.
Riesgo infeccioso: La disminucin en la velocidad de
duplicacin y en el grosor tisular, puede causar serios cam-
bios en la maduracin de la cobertura epitelial, lo que la
hace sensible a la adherencia microbiana de patgenos di-
ferentes o en nmero distinto, a los que se pueden fijar
cuando la mucosa est funcional y metablicamente intac-
ta. Esto tiene implicaciones en las potenciales estomatitis
infecciosas y la respuesta a la presencia microbiana en la
enfermedad periodontal. Otros factores que aumentan el
riesgo infeccioso del diabtico son los cambios funciona-
les (fagocitosis y migracin) que han sido descritos en ma-
crfagos y polimorfonucleares de pacientes diabticos. La
migracin alterada no slo es causada por cambios intrn-
secos en los polimorfonucleares, sino por los cambios de
la pared vascular en casos severos de microangiopata dia-
btica que complica la irrigacin local. Las deficiencias
reparativa/regenerativas provocan de manera consecuente
la implantacin microbiana, pudiendo observarse infec-
ciones de tipo pigeno, de origen bucal, periapical, perio-
dontal, o ambas.
Riesgo de sangrado: Principalmente posquirrgico,
de carcter inmediato por la mala calidad de la herida (glu-
cosilacin de la colgena en sus mrgenes con disminucin
de la solubilidad) y posible inflamacin gingival/periodon-
tal local agregada. Es ms factible el sangrado durante los pri-
meros das postratamiento debido a que los estados de hiper-
glucemia sostenida, como se mencion con anterioridad,
tienden a producir un efecto de hipocoagulabilidad ocasio-
nando a su vez respuestas fibrinolticas magnificadas y san-
grado posoperatorio por disolucin exagerada de cogulos.
Hiposalivacin: Las glndulas salivales se distin-
guen por el alto consumo energtico requerido en la pro-
duccin salival, de tal manera que en diabetes sin trata-
miento o mal manejadas, la secrecin de saliva puede
disminuir. En un diabtico tipo 1 sin tratamiento, mal com-
pensado o lbil, la presencia de poliuria, puede agravar la
dificultad de formacin salival por falta del agua que se
pierde va renal. El diabtico tipo 2 sin tratamiento o mal
controlado, con resistencia insulnica o retraso de produc-
cin, tambin es sensible a hiposalivacin. La ausencia
salival producir irritacin de las mucosas al privarlas del
efecto lubricante dado por su contenido de mucinas; pue-
den observarse queilitis angular y fisuramiento lingual por
la misma razones. El efecto mecnico de barrido microbia-
no y de residuos alimenticios disminuye, exponiendo al
sujeto a una mayor poblacin microbiana y riesgo infec-
cioso, como a irritacin qumica. La disminucin o ausen-
cia salival evita la proteccin antimicrobiana por parte de
las enzimas y anticuerpos que usualmente transporta. Las
140 S Medicina en odontologa (Captulo 8)

dos ltimas observaciones probablemente expliquen la

mayor formacin de placa dentobacteriana, que junto con
los cambios cualitativos que sufre, exponen al diabtico a
la aparicin de caries, pero en particular a enfermedad pe-
riodontal. La hiposalivacin dificulta la formacin de bolo
alimenticio y la captacin de los sabores (disgeusia), pues
es el vehculo y diluyente para que lleguen y penetren las
sustancias saborizantes a las papilas gustativas. La sensa-
cin subjetiva de falta de saliva se llama xerostoma, la
cual tambin es sufrida por los diabticos sin tratamiento
o mal controlados. La sialosis diabtica es un efecto bien
documentado, incluye el agrandamiento unilateral o bila-
teral de las glndulas partidas; este cambio no est nece-
sariamente relacionado con la hiposalivacin. La infec-
cin retrgrada de las glndulas partidas en el diabtico
es posible por efecto secundario de hiposalivacin, deshi- A
dratacin y sensibilidad infecciosa; esto implica que parti-
cularmente las bacterias pueden ascender (de manera re-
trgrada) por los conductos secretores, pues no son barridas
mecnicamente por dismunucin o ausencia salival.
Disestesias: Se le llama disestesia a los cambios ob-
servados en la sensacin normal. Ya ha sido aclarado que
por irritacin qumica (alimentos y sus residuos), micro-
biana y fsica (friccional), aunada a la atrofia mucosa, pro-
vocan cambios sensitivos caracterizados por dolor o sensa-
cin de ardor (pirosis). La angiopata y la neuropata en el
diabtico tambin contribuyen a cambios sensitivos y tc-
tiles como dolor, hormigueo, entumecimiento y parestesia
de regiones orales y faciales. Otro cambio sensitivo es la
disgeusia ya descrita.
Enfermedad periodontal magnificada: Se da por la
concentracin de varios de los fenmenos antes descritos: B
aumento de la placa dentobacterina, interaccin entre AGE Figura 84. Paciente con diabetes mellitus tipo 1 en el ter-
y RAGE con las ya descritas alteraciones en la respuesta cer decenio con siete aos de aplicacin de insulina diaria.
defensiva, cambios vasculares, alteraciones regenerativas/ A. Condicin periodontal con movilidad, sangrado, secre-
reparativas y consumo proteico entre otros. La historia de cin purulenta y bolsas profundas. B. Aspecto posopera-
abscesos repetitivos o mltiples es compatible con estados torio favorable al tercer ao de mantenimiento.
diabticos y asociada a pacientes con intolerancia a la glu-
cosa. En diabticos sin tratamiento o mal controlados, in-
cluidos aquellos con intolerancia temporal a la glucosa, la
enfermedad periodontal se ve magnificada porque los pro- Caries e hipoplasia: La saliva lleva minerales y com-
cesos catablicos prevalecen sobre los anablicos. Clnica puestos inicos, su carencia puede afectar a la superficie
y radiogrficamente se observa una prdida aumentada y adamantina, exponindola a ser estructuralmente ms fr-
acelerada de hueso alveolar, con profundizacin del apa- gil y sensible a la caries. Existe una mayor incidencia de
rato de insercin (bolsas), con ocasionales agudizaciones defectos hipoplsicos en el esmalte, as como alteracin en
pigenas. la formacin y erupcin dental por efectos de la hiper-
La respuesta a corto y largo plazo al tratamiento pe- glucemia en etapas del desarrollo dental del nio o adoles-
riodontal es altamente dependiente del tipo de diabetes y cente.
del control que observe el paciente (figuras 84 y 85). De- En cuanto a la incidencia de caries en los pacientes
safortunadamente un adecuado control diabtico no pre- diabticos, paradjicamente existen los dos extremos, los
viene todas las consecuencias de la enfermedad, slo las tipo 1 (principalmente), que tienden a padecer pocas lesio-
retrasa, en ocasiones lo suficiente como para observar una nes cariosas debido al temprano convencimiento y al conti-
calidad de vida excelente; lo anterior aplicado a la enfer- nuo refuerzo preventivo de su padecimiento; en el extremo
medad periodontal obliga a ser ms suspicaz en la valora- contrario se encuentran la mayora de los diabticos tipo 2,
cin, tratamiento y control de pacientes tipo 1, pues ellos que minimizan su problema, estn en descontrol y, por
sufren ms los efectos de la enfermedad que los tipo 2. Sin ende, manifiestan negligencia y desatencin dental, ade-
importar el tipo de diagnstico de diabetes, entre ms anti- ms de que es probable la ingestin calrica continua y entre
gua sea sta, mayores son las posibilidades de dao perio- comidas de alimentos cariognicos padeciendo caries y
dontal acumulado, por lo que nuevamente los mtodos de enfermedad periodontal; en etapas mayores donde la enfer-
evaluacin, tratamiento y control varan entre un diabtico medad periodontal ha producido prdida sea evidente y
reciente y uno con tiempo de padecerla. reseccin gingival es comn encontrar caries radicular.

A plicaciones de infeccin y reparacin postratamiento que
B con diabetes mellitus
Figura 85. Paciente adolescente con diabetes mellitus
tipo I. Historial de poca cooperacin al manejo insulnico
y acumulacin de efectos diabticos marcados en la capa-
cidad visual. Ostensibles alteraciones de tipo emotivo. A.
Vista preoperatoria. B. Vista posoperatoria, con defectos
remanentes en sextante superior izquierdo. Sangrado ge-
neralizado al sondeo.
Otros: Finalmente debe comentarse que algunos au-
tores han manifestado una asociacin, no claramente de-
mostrada, entre diabetes mellitus y liquen plano (sndrome
de Grinspan).
Plan de tratamiento
Un diabtico bajo control no impone restriccin alguna en
la extensin del plan de tratamiento odontolgico, todas
sus fases pueden ser cumplidas. Los procedimientos endo-
dnticos, quirrgicos orales y periodontales deben ser im-
plementados al ser requeridos, para asegurar una condi-
cin oral favorable a estos pacientes en quienes repercuten
tanto local o sistmicamente los estados infecciosos e in-
flamatorios. La reconocida susceptibilidad a enfermedad
periodontal hace que los procedimientos de valoracin de-
ban ser minuciosos y exhaustivos, el tratamiento periodon-
tal debe ser cubierto en todas sus etapas y los procesos de
Alteraciones endocrinas S 141
mantenimiento periodontal celosamente cumplidos. El
control de la glucemia y el de placa dentobacteriana en el
diabtico, tienen la misma importancia para la salud oral.
Los procedimientos y ayudas complementarias para la hi-
giene deben ser practicados de una manera rigurosa y efi-
ciente (ver cuadro 810).
Los pacientes que se presenten a consulta dental con
dolor deben de ser minuciosamente valorados como candi-
datos a recibir tratamiento dental de urgencia mediante un
buen interrogatorio y de ser posible por una prueba rpida
de glucosa en sangre.
Las cifras varan de acuerdo con el control de cada in-
dividuo, pero en general deben ser menores a 180 mg/dL
(ayunas o a las dos horas) para evitar complicaciones he-
morrgicas y tener mejor control sobre las posibles com-
deben diagnosticarse y minimizarse mediante higiene lo-
cal, antispticos y antimicrobianos segn sea el caso, y ha-
cer exclusivamente el tratamiento de urgencia implemen-
tando tratamiento rutinario para infeccin oral aguda,
trepanacin, pulpotoma o drenaje (dependiendo del diag-
nstico), as como terapia con antimicrobianos emprica;
si no fuere urgente, exclusivamente establecer tratamiento
farmacolgico paliativo y remitir al paciente para control
mdico estricto, dejando tratamientos integrales para eta-
pas futuras de control y estabilidad sistmica.
Cuadro 810. Extensin y nfasis de las fases
del plan de tratamiento dental en el paciente
I. Fase sistmica:
S nfasis en autocontrol y manejo medicofarma-
colgico estricto
S Postergar cualquier tratamiento electivo si existe
duda en cuanto a control
II. Local no dental:
S Atender lesiones o condiciones caractersticas
(hiposalivacin, candidiasis, etc.)
III. Acondicionamiento:
S Erradicar activa y enrgicamente focos probables y
activos de infeccin
S nfasis en la fase preventiva y CPP
IV. Rehabilitacin:
S Valorar minuciosamente el estado periodontal y
soporte
S Prtesis que promuevan su adecuado manteni-
miento (higiene)
S En prtesis removibles valorar el estado de hidrata-
cin mucosa para evitar desajuste, friccin, moles-
tiadolor y ulceracin
S Los implantes se contraindican en pacientes lbiles
V. Seguimiento:
S Reforzar aspectos preventivos y de conservacin
S Motivacin y autocontrol permanentes