PROTECCIN CEREBRAL = USO PREVENTIVO DE INTERVENCIONES TERAPUTICAS PARA

MEJORAR RESULTADO NEUROLGICO EN PACIENTES CON RIESGO DE ISQUEMIA CEREBRAL.

*Dr. Juan Jorge lvarez Ros - Hospital Universitario.
*Reanimacin = Intervenciones teraputicas iniciadas despus de un proceso Isqumico.
* Conversin a digital: Dr. Luis Ernesto Rivera Mesones

EL CEREBRO NORMAL

A) El consumo cerebral de oxigeno_(CMRO_2 ) = Normal de 3.5 ml/100 g/min. Representa el 2 % del

peso corporal y consume el 20 % del total del aporte de Oxigeno y recibe un 15 % del gasto cardiaco
total.

B) El Flujo Sanguneo Cerebral_(FSC) = 50 ml/100 g/min. (15 % del gasto cardiaco. El FSC en la
sustancia gris es de 75 - 80 ml/100 gr./min. y en la substancia blanca es de 20 - 30 ml/100 g/min.

C) La autorregulacin permanece constante con valores de PAM de 60 - 160 mmHg.

D) La Presin de Perfusin Cerebral (PPC) = 50 a 150 mmHg. Se define como la diferencia entre PAM
y Presin intracraneal (PIC) PPC = PAM - PIC. Un aumento de la PIC provoca una disminucin de la
PPC que puede causar isquemia. La isquemia conlleva la perdida de autorregulacin debido a la
parlisis vasomotora.

E) Reactividad al CO2 = El FSC varia del 3 al 4 % por cada mmHg. de variacin en PaCO2 entre 20 y 80
mmHg. La respuesta del FSC a los cambios en la PaCO2 ocurren en 20 a 30 segundos. La hipoxemia es
un estmulo potente para la vasodilatacin cerebral con lo que aumenta el FSC.

F) Aporte de Oxigeno (DO2 ) = Cantidad de Oxigeno administrado al cerebro por minuto.

DO2 = CaO2 X FSC El CaO2 normal oscila entre 16 y 20 ml de O2 / 100 ml de sangre arterial.

G) Presin Intracraneal (PIC) = Determinada por el volumen intracraneal total en el parnquima

cerebral (80 - 85 %), Sangre (4 - 8%) y Lquido Cefalorraqudeo (10 - 12 %). La PIC normal es de 5 a 13
mmHg. y debe ser tratada cuando pasa de 20 u torr.

H) Elastance intracraneal_ El aumento de volumen intracraneal se compensa inicialmente por los

desplazamientos del FSC y la sangre hasta que este mecanismo se ve sobrepasado. Posteriormente
pequeos aumentos de volumen provocan aumentos importantes en la PIC y deterioro clnico.

I) Tasa metablica cerebral de glucosa (CMRgl)_ = Es de 5 mg / 100g de tejido cerebral/minuto. Mas

del 90 % de la glucosa se metaboliza aerbicamente por fosforilacin oxidativa, el resto
anaerbicamente en cido lctico. El proceso aerbico es extremadamente eficaz: cada molcula de
glucosa produce 38 molculas de trifosfato de adenosina (ATP). Por el contrario, la gliclisis
anaerbica produce solo dos molculas de ATP por cada molcula de glucosa.
J) Electoencefalograma (EEG)

Ondas Beta (13 a 30 Hz.) rpidas y de bajo voltaje. Se presenta en individuos despiertos, alertas
y con ojos abiertos.
Ondas Alfa (8 a 13 Hz) En pacientes despiertos en estado de alerta con los ojos cerrados y
durante anestesia ligera.
Ondas Theta (4 a 8 Hz) lentas, amplias y se presenta en anestesia moderada a profunda.
Ondas Delta (1 a 4 Hz) de muy baja frecuencia y alta amplitud y se presentan durante el sueo o
anestesia profunda.
Salvas de supresin: es un trazado isoelctrico y con salvas de actividad cada 3 a 10 seg. Se
presentan con dosis altas de barbitricos, Etomidato Propofol e inhalados potentes en especial
Isoflurane e isquemia.

EL CEREBRO ISQUMICO

La isquemia se define como una perfusin insuficiente para suministrar el oxigeno y los nutrientes
necesarios para el mantenimiento de la integridad metablica neuronal (40 al 45%). La funcin
requiere el 55 o 60 % restante.

La isquemia puede ser global o focal, as como completa o incompleta.

Global Completa = En paro Cardiaco

Global incompleta = Hipotensin o Choque
Focal = Oclusin de un vaso (incompleta)

LA CASCADA ISQUMICA

La inadecuada perfusin cerebral lleva a una cascada de cambios fisiopatolgicos, en la que

participan varios mediadores qumicos de dao neuronal.

1. Una disminucin de Oxigeno y Glucosa lleva a una deplecin de ATP en 3 min.

2. Los niveles de Lactato aumentan por anaerobiosis. La acidosis lctica agrava el dao Isqumico. El
lactato reduce el hierro de frrico a ferroso lo que favorece la formacin de radicales libres con
peroxidacin lipdica de las membranas celulares.

3. La glucosa elevada es un factor de riesgo, por aumento de produccin de lactato. Hay alguna
evidencia de que la insulina posee efectos protectores del cerebro independiente de su capacidad de
disminuir el nivel de glucosa.

4. En isquemia cerebral aumenta la liberacin de los neurotransmisores AAE glutamato y Aspartato.

A la fecha se han identificado tres receptores para los neurotransmisores Excitatorios.

* Los receptores N - Metil - D - Aspartato (NMDA) se localizan en la corteza, purkinje, cerebelo,

hipocampo (especialmente susceptible a la isquemia. Los receptores NMDA regulan la entrada del
sodio y calcio a travs de los canales de membrana.

* Los receptores de quisqualato (AMPA) se localizan en las capas corticales profundas, talamo,
cerebelo e hipocampo. Estos receptores intervienen en la entrada de sodio.
 * Los receptores de Kainato estn situados en el hipocampo e intervienen en la entrada de sodio.

* El Glutamato estimula los tres receptores, pero el aspartato afecta nicamente al receptor
NMDA.

El Glutamato provoca la muerte celular neuronal por dos mecanismos: inmediato y retardado. En la
toxicidad inmediata el glutamato activa el receptor NMDA provocando la entrada de sodio cloro y
agua, generando edema celular, lisis de membrana y muerte celular. En la neurotoxicidad retardada
(24 a 72 Hs.) el receptor NMDA activado desencadena un ciclo de isquemia iniciado por la entrada de
calcio.

Esto lleva a la activacin de fosfolipasas, proteasas y eventualmente cidos grasos libre (AGL),
formacin de cido araquidnico y radicales libres con muerte celular.

El aumento de la entrada de calcio es un paso fundamental al principio de la cascada isqumica y se

debe a diversos mecanismos:

1. Depleccin de ATP con fallo de la bomba inica Na/K. Esto sucede por la entrada de sodio y cloro y
salida de K. Secundariamente se produce entrada de agua y edema. La despolarizacin resultante
produce apertura de los canales de calcio entrando el mismo a la clula.

2. La disminucin de ATP produce liberacin de calcio.

3. Los niveles de AAE aumentan durante la isquemia produciendo la estimulacin de los receptores
de glutamato y la apertura de los canales de calcio.

4. La expulsin del calcio de la clula es un proceso activo que se detiene cuando los depsitos de
ATP estn agotados.

Los numerosos efectos isqumicos del calcio constituyen una va comn que lleva a la destruccin
neuronal. El calcio intracelular aumentado produce hidrlisis de los fosfolpidos de membrana y
liberacin de cidos grasos libres. La prdida de fosfolpidos de membrana provoca destruccin de
las mitocondrias y de las membranas celulares.

a) El cido araquidnico que es el cido graso libre principal se metaboliza en prostaglandinas,

leucotrienos y radicales libres. Las prostaglandinas (va de la cicloxigenasa) y los leucotrienos
(valipoxigenasa) provocan edema cerebral.

El tromboxano a A2 es una prostaglandina derivada del cido araquidnico con propiedades

vasoconstrictoras y de agregacin potencia la isquemia y se ha implicado en la lesin por
reperfusin.

2. La formacin de radicales libres. Superoxido, peroxido y los radicales Hidroxilo, alteran la funcin
de la membrana liberando productos txicos que a su vez provocan edema, ruptura de la
barrerahematoenceflica (BHE) e inflamacin.
ISQUEMIA CLNICA

El cerebro es el rgano mas susceptible a la isquemia. La perdida de conciencia se presenta a los 15

segundo del paro cardiaco. Las reservas de ATP y glucosa se agotan en 4 o 5 minutos.

El FSC critico es de 18 1 20 ml/100 gr./min. La zona de penumbra es una regin hipoperfundida que
puede permanecer viable si se reperfunde a tiempo.

El EEG se hace isoelctrico con un flujo sanguneo cerebral de 15ml/100 gr./min. El fallo metablico
se sucede con un FSC de 10 ml/1000gr./min.

La PPC critica es de 50 mmHg. en el individuo normal y la PaO_2 critica es de 30 a 35 mmHg.

La lesin de reperfusin se refiere al dao Isqumico tras la restauracin de la perfusin cerebral.

Inicialmente hay hiperperfusin seguida de un descenso de FSC hasta un fenmeno de NO
recirculacin. La hipoperfusin se deriva de vasoconstriccin inducida por tromboxanos al igual que
la agregacin plaquetaria con niveles anormales de calcio. La acidosis intracelular, y la continua
liberacin de neurotransmisores AEE y catecolaminas con formacin de radicales libres, contribuyen
al dao neuronal retardado. El fenmeno de no recirculacin puede durar 24 hs.

PROTECCIN CEREBRAL CLNICA

El propsito es maximizar el oxgeno disponible aumentando el aporte y disminuyendo su demanda.

Preservar el FSC y evitar hipoxemia son fundamentales.

Los siguientes pacientes son candidatos para proteccin cerebral:

Con lesiones ocupantes (tumores, hematomas, abscesos, hidrocefalia)

Procedimientos vasculares como ligaduras de aneurismas o malformaciones
Endarterectoma o bypass con oclusin temporal y posibilidad de isquemia focal. En
aneurismas gigantes el uso de DCP e hipotermia profunda.
Bypass cardiaco con riesgo de isquemia global por bajo flujo o focal por pequeas embolias.

TRATAMIENTOS MDICOS

a) Tratamiento no Farmacolgico

1. Hipotermia - Disminuye el metabolismo y funcin cerebral. Se presenta un descenso del 50% del
consumo metablico por descenso de 10 grados de temp. El cerebro normotrmico tolera 5 minutos
de Isquemia completa y a 27 grados tolera 10 minutos. La perdida de la funcin neuronal se presenta
entre 18 y 21 grados.

2. Evitar Hiperglicemia. Mantener glucosa por abajo de 150 mg/dl.

3. Evitar Hipotensin, hipoxia e hipercapnia.

4. Hemodilucin. Hasta un hematocrito de 32 o 34 %, lo que aumenta el FSC.

 5. Evitar PIC elevada. Con hiperventilacin moderada (25 a 30 mmHg.) elevacin de la cabeza a 30
grados, uso de manitol y/o furosemida, drenaje de LCR por ventriculostoma, restriccin de lquidos
ybarbitricos. En pacientes que no responden se debe ir a la craneotoma descompresiva.

6. Corregir o mantener el estado cido/base y electroltico.

b) Tratamiento Farmacolgico

1. Barbitricos

Continan siendo los nicos frmacos con eficacia demostrada en la proteccin cerebral contra
lesin isqumica focal.

TIOPENTAL - Potente vasoconstrictor cerebral que disminuye FSC, VSC y PIC.

Disminuye el Consumo metablico de oxigeno cerebral

Produce fenmeno de robo inverso con vasoconstriccin en tejido normal que mejora
perfusin en zonas isqumicas.
Es anticomicial eficaz
Estabiliza membranas, elimina radicales libres, antagonismo en receptores NMDA y bloqueo
de canales del calcio.
No mejora resultados en 9 isquemia global o completa.
Dosis de 3 a 5 mg/Kg. cada 5 a 10 min. Hasta 20 mg/kg.

2. ETOMIDATO

Igual que los barbitricos produce vasoconstriccin cerebral.

Reduce el consumo metablico de oxigeno cerebral, el FSC y la

PIC, con estabilidad cardiovascular y PPC.
Puede producir supresin adrenocortical.
Produce mioclonos y puede producir convulsiones.
Puede producir nauseas, vomito y dolor en sitio de inyeccin.

3. PROPOFOL

Inductor de accin corta con perfil cerebrovascular similar a los barbitricos.

Disminuye el CMO_2 , FSC y PIC por vasoconstriccin cerebral

Depresin hemodinmica mayor que con barbitricos
Disminuye PPC
Dosis altas provocan supresin en el EEG.
Disminuye nauseas y vmitos postoperatorios.

4. BENZODIACEPINAS

Frmacos hipnticos, sedantes que estimulan el neurotransmisor inhibitorio GABA y disminuyen

CMO2 y FSC, son potentes anticomiciales, producen amnesia y son ansiolticos.

Diacepam - An til en premedicacin y status epilptico.

Midazolam - De accin muy corta, debe evitarse sedacin excesiva e hipercapnia.
5. OPICEOS

Producen analgesia y sedacin, preservando la autorregulacin con estabilidad cardiovascular. El

CMO_2 , FSC y PIC se mantienen o disminuyen ligeramente.

* Morfina - Para analgesia postoperatoria, puede producir hipotensin por liberacin de

histamina.

* Meperidina - Puede afectar la frecuencia cardiaca por su estructura similar a la atropina.

* Fentanil - es 100 veces mas potente que la morfina, no produce liberacin de histamina, de
corta duracin. Disminuye la PIC y el VSC, pero mantiene la PPC.

6. BLOQUEADORES DE LOS CANALES DEL CALCIO

Producen proteccin cerebral por vasodilatacin y disminucin de la entrada de Calcio.

Nimodipina - Mejora resultados neurolgicos en pacientes con riesgo de vasoespasmo provocado

por HSA aneurismtica. puede aumentar el FSC en reas poco perfundidas mediante la redistribucin
por un efecto de robo inverso. La dosis es de 60 mgs cada 4 hs durante 21 das despus de la HSA.

7. KETAMINA

Derivado de la Fenciclidina produce anestesia completa.

Aumenta la PIC y el FSC (60%) por vasodilatacin cerebral el CMO2 permanece sin cambios.
Pueden presentarse convulsiones.
Aunque es antagonista NMDA no competitivo no se recomienda en
pacientes con patologa intracraneal

8. LIDOCANA

Anest. local empleado como coadyuvante en Neuroanestesia

Puede disminuir el CMO2 en un 20 % adicional, aunque no ha demostrado una reduccin

evidente del dao Isqumico.

c) ANESTSICOS INHALADOS POTENTES*

Todos son vasodilatadores cerebrales potentes por lo que aumentan el FSC y la PIC. Disminuyen el
CMO_2 .

1. *El Halotano*

Es el vasodilatador cerebral ms potente y por ende aumenta en forma importante el FSC.

Disminuye la produccin del LCR.

El FSC critico en este anestsico es de 18 a 20 ml/100 gr./min.

2. Enfluorano

Puede producir actividad convulsiva especialmente con la hipocapnia, aumenta la produccin de

LCR. Su flujo sanguneo critico es de 15 ml/100 gr./minuto.

3. Isofluorano

Es el que produce mayor disminucin en el CMO_2 (40 - 50 %) con EEG isoelctrico con MAC de 2.0
2.4%, siendo el vasodilatador menos potente, no tiene efecto en la produccin de LCR pero
aumenta su reabsorcin. El FSC para este anestsico es el mas bajo de todos los inhalados con 10
ml/10000gr/min.

4. Sevofluorano

Similar al los en sus efectos cerebrales, con la ventaja de la induccin y despertar rpidos.

5. Desfluorano

Aunque tiene un perfil similar al Isofluorano, la PIC puede aumentar a pesar de Normocapnia.

6. xido Nitroso

No tiene campo ya en Neuroanestesia.

d) FRMACOS ANTICOMICIALES (DFH)

Indicado en pacientes con riesgo de convulsin (Epilpticos, TCE, o craneotomas) y se mantienen en

el post-op. La actividad convulsiva empeora los efectos de la isquemia.

REANIMACIN CEREBRAL

Los Pacientes que requieren reanimacin son los siguientes:

a) Pacientes en la UTI - Con lesin cerebral traumtica con PIV elevada y edema cerebral.
b) Pacientes con sndrome de Reye y edema cerebral con PIC elevada.
c) Pacientes con encefalopata anoxica por ahogamiento con edema
d) cerebral e hipertensin intracraneal.

MODALIDADES EXPERIMENTALES

a) Antagonistas de los receptores NMDA.*

Maleato de dizocilpina (MK-801)

Ketamina
Magnesio
Acido 7 Clorokinurnico
Antagonismo de receptores AMPA.
b) Bloqueadores de los canales de Sodio

Como el Riluzol. Reducen liberacin de glutamato y el dao Isqumico

c) Tirilazad

Un 21 aminoesteroide liposoluble, acta como antioxidante lipdico, inhibiendo la formacin

de radicales libres.

d) Capturadores de Radicales libres

Como el Superoxido-Dismutasa, Vitamina E, Manitol, Tiopental y Glucocorticoides.

e) Modificadores de la Sntesis del cido araquidnico

Evitan formacin en exceso de Tromboxano.

f) El xido Ntrico

Radical libre con actividad neuronal compleja.