Clase N7 - Fisioterapia II - TENS 11/10/2011

TENS

La TENS corresponde a la estimulacin elctrica transcutnea sensitiva, esta nace a partir

de la teora del gate control (1965) y en la dcada de los 70s la TENS comienza a aparecer
como equipo bajo el concepto de estimular solamente lo que corresponde a las
aferencias, fundamentalmente las fibras sensitivas (fibras A, fibras A y fibras C).
Actualmente los equipos de TENS corresponden a equipos de TENS/NMES, esto debido a
que tambin se despolariza el componente eferente, es decir, las fibras A. La corriente
TENS/NMES es una corriente de baja frecuencia.

Formas de Onda

TENS Simtrica

Segn las caractersticas cualitativas del pulso esta TENS/NMES

corresponde a una corriente pulsada, bifsica, simtrica,
balanceada y rectangular. Este tipo de onda presenta un
componente galvnico igual a 0% debido a que la fase positiva
anula la carga movilizada en la fase negativa o viceversa.

TENS Asimtrica

Segn las caractersticas cualitativas del pulso esta TENS/NMES

corresponde a una corriente pulsada, bifsica, asimtrica, no
balanceada, rectangular en la fase positiva y triangular en la fase
negativa. Este tipo de onda presenta un componente galvnico
aproximadamente de un 0,01% en la fase positiva, la fase
negativa no alcanza a compensar la carga movilizada
anteriormente.

Para realizar NMES (estimulacin eferente) conviene ms utilizar la forma de onda

simtrica.
Para realizar TENS (estimulacin aferente) conviene ms utilizar la forma de onda
asimtrica.

Existen dos formas adicionales de TENS/NMES:

Alterna Rectificada: Entre la fase positiva y negativa presenta un pequeo intervalo.

Es til para realizar contracciones musculares debido a que se deja un tiempo
suficiente para producir la repolarizacin de las fibras eferentes.
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Monofsica Rectificada: Elimina la fase negativa de la onda, es la ms agresiva.

Trabajo de Lullies

A mayor frecuencia se requiere una mayor intensidad para activar las fibras nociceptivas,
por lo tanto, una alta frecuencia resulta ms cmoda para el paciente, en este caso se
activan ms fcilmente las fibras A. Por el contrario, con una baja frecuencia resulta ms
simple activar las fibras nociceptivas.

Trabajo de Howson-Libak

A menor duracin de pulso es ms fcil estimular las fibras A y resulta ms difcil

estimular las fibras C, si la duracin del pulso aumenta es ms fcil estimular las fibras
nociceptivas. Las fibras del dolor se activan fcilmente a partir de valores de duracin de
pulso mayores o iguales a 1 mseg, la TENS trabaja en seg con valores de su duracin de
pulso entre 1 y 400 seg, en este caso, para estimular las fibras nociceptivas se debe
trabajar con duraciones de pulso mayores o iguales a 300 seg.

En conclusin, la estimulacin ms cmoda con una TENS es a una alta frecuencia y a

una baja duracin de pulso.

Fibras A: La mejor forma de activarlas es a una alta frecuencia y a una baja duracin de
pulso.
Fibras C/A: La mejor forma de activarlas es a una baja frecuencia y a una alta duracin de
pulso.

Frecuencia ptima de Descarga

Fibras A: 80 120 Hz
Fibras A: 20 30 Hz
Fibras C: 1 4 Hz

Si se trabaja con 50 Hz las fibras C van a descargar de igual manera, en este caso los
parmetros deben ser ms selectivos, entre 1 y 4 Hz descargaran de manera ms ptima.

Rango Motor

Existen dos tipos de unidades motoras:

Fibras A2 (tipo S o tipo I): Presentan un amplio radio de inervacin (inervan

musculatura oxidativa) y descargan entre 1 y 100 Hz, especficamente entre 1 y 70
Hz. Para producir sacudidas musculares la frecuencia debera ser de 1-10 Hz, para
producir una contraccin isomtrica la frecuencia debera ser de 50-60 Hz.

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Fibras A1 (FF o FR; tipo II o tipo III): Inervan la musculatura glicoltica, descargan
con frecuencias mayores a 60 Hz hasta los 200 Hz, la frecuencia ptima de
descarga se encuentra alrededor de los 140 Hz.

Niveles de Estimulacin (Umbrales)

Nivel Subsensorial
Nivel Sensorial
Nivel Motor
Nivel Tolerancia
Nivel Doloroso

Los umbrales no son los mismos para cada paciente, resultan importantes para lo que
quiera lograrse con la terapia. El hecho de alcanzar cada umbral depende de los
parmetros que se ajusten, por ejemplo, si se trabaja con una alta frecuencia y una baja
duracin de pulso resultar ms fcil llegar al nivel sensorial, si se trabaja con una baja
frecuencia y una gran duracin de pulso va a ser ms difcil llegar al nivel sensorial pero
ms fcil llegar al nivel de tolerancia.

Parmetros TENS/NMES

Intensidad (mA): 0-100/200 mA

Duracin de Pulso (seg): 0-400 mseg
Frecuencia (Hz): 0-400 Hz

Tipos de Estimulacin con TENS/NMES

1. TENS Convencional (Alta Frecuencia)

Frecuencia: Mayor a 50 Hz
Duracin de Pulso: 50-60 seg
Intensidad: Nivel Sensorial

Es til para realizar gate control; la aplicacin se realiza localmente en el mismo sitio de
dolor de manera bipolar, el dolor debe ser fase II sin alteracin de la sensibilidad. El tipo
de TENS que se prefiere para esta aplicacin es la asimtrica, en este caso el ctodo es
mayor en la fase positiva, la entrega de corriente es menos agresiva.

2. TENS Acupuntura (Baja Frecuencia/AL-TENS)

Frecuencia: Menor a 50 Hz (puede ser de 1-10 Hz)

Duracin de Pulso: Mayor a 50 seg
Intensidad: Nivel Motor

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Es til para producir estimulacin o contraccin muscular en base a los puntos donde se
realiza la tcnica de acupuntura, estos se correlacionan directamente con el punto motor
del msculo. El punto motor corresponde al sitio donde el axn de la unidad motora
penetra en el msculo para diseminarse.

La aplicacin se realiza directamente en el punto motor del msculo a estimular de

manera bipolar. El tipo de TENS que se prefiere es la simtrica, esto debido a que no
existen diferencias entre los electrodos, ambos sern ctodo y nodo en la misma
proporcin. La TENS acupuntura es til para la activacin de los ncleos dorsales
realizando la aplicacin en los miotomas relacionados con la lesin, siempre y cuando la
contraccin no perjudique ms la lesin, o en grandes masas musculares. Pueden liberarse
opioides endgenos con tiempos de aplicacin mayores a 15 minutos y se potencia la
analgesia de los ncleos dorsales.

3. TENS de Rfagas o Burst (Tren de Impulso)

Frecuencia de Tratamiento (F): 20-80 Hz

Frecuencia de Rfaga (FR): 1-10 Hz
Duracin de Pulso: Mayor a 50 seg
Intensidad: Nivel Motor

Esta TENS es til para activar los ncleos dorsales, pueden liberarse opioides endgenos
con aplicaciones mayores a 15 minutos, puede servir tambin para realizar
fortalecimiento muscular.

Rfaga: Divide el segundo de estimulacin en una serie de ciclos, siempre que se trabaja
con rfaga el tiempo de entrega de corriente equivale al 20% del valor del ciclo de
rfaga.

Ejemplo N1:

DP = 100 seg / 0,1 mseg

F = 100 Hz
FR = 4 Hz

Periodo = 1000/100 = 10 mseg

Sin rfaga se trabaja con 10 mseg en los

que 0,1 mseg corresponden a una entrega
de TENS bifsica asimtrica y 9,9 mseg
corresponden al tiempo de intervalo, de
esto se tienen 100 ciclos en 1 seg.

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Cuando aparece la rfaga el segundo se divide en partes segn la frecuencia de rfaga, en

este caso se tiene que:

El ciclo de rfaga es de 250 mseg, el tiempo de entrega de corriente en la rfaga es de 50

mseg debido a que corresponde al 20% del ciclo, el intervalo es de 200 mseg y el nmero
de impulsos por rfaga es igual a 5 debido a que el periodo de la onda es de 10 mseg.

Ejemplo N2:

DP = 100 seg / 0,1 mseg

F = 75 Hz
FR = 4 Hz

Periodo = 1000/75 = 13,3 mseg

En este caso el periodo es igual a 13,3

mseg, la duracin de pulso corresponde a
0,1 mseg y el tiempo de intervalo es igual a
13,2 mseg, si se saca la rfaga se tienen 75
ciclos que duran 13,3 mseg en 1 seg.

Si la frecuencia de rfaga es de 4 Hz la rfaga durar 50 mseg (20% del ciclo de rfaga), en

este caso se tienen 3 impulsos por rfaga debido a que el periodo de la onda es de 13,3
mseg.

Ejemplo N3:

DP = 150 seg / 0,15 mseg

F = 50 Hz
FR = 2 Hz

Periodo = 1000/50 = 20 mseg

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Si no hubiera una frecuencia de rfaga se entregaran 50 ciclos de 20 mseg cada uno, en el

que el tiempo de entrega de corriente es igual a 0,15 mseg.

En este caso la rfaga parcela el segundo en 2

partes, es decir, el ciclo de rfaga dura 500
mseg y el tiempo de entrega de corriente en la
rfaga es de 100 mseg debido a que este valor
corresponde al 20% del ciclo, el intervalo es de
400 mseg. Los impulsos por rfaga son 5
debido a que en un ciclo de 100 mseg caben 5
ciclos de 20 mseg. Dentro de la rfaga se
entrega una corriente pulsada que corresponde a la onda descrita anteriormente, en
este caso se maneja una frecuencia intrarrfaga.

Frecuencia de Rfaga: Nmero de veces que se divide el segundo, determina el ciclo de

rfaga.
Frecuencia Intrarrfaga: Corresponde a la frecuencia que posee la corriente que se emite
dentro de cada rfaga (frecuencia de tratamiento).

Ejemplo N4:

DP = 150 seg / 0,15 mseg

F = 200 Hz
FR = 5 Hz

Periodo = 1000/200 = 5 mseg

Si no se tuviera rfaga se tienen 200 ciclos

por segundo, el pulso dura 0,15 mseg y el
periodo es de 5 mseg, por lo que el tiempo
de intervalo es de 4,85 mseg.

Si se agrega la frecuencia de rfaga el segundo se parcela en 5 partes iguales:

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Cada ciclo de rfaga dura 200 mseg dentro de los que se emite corriente en un tiempo de
40 mseg (duracin de rfaga) con un intervalo de rfaga de 160 mseg. En este caso se
tienen 8 impulsos de TENS por cada rfaga o 40 impulsos por cada segundo.

En resumen:

Ciclo de Rfaga: Es lo que dura toda la rfaga, el tiempo de rfaga ms el intervalo

de rfaga.
Tiempo de Rfaga: Es el tiempo de duracin de la rfaga, corresponde al 20% del
ciclo de rfaga.
Frecuencia de Rfaga: Corresponde al nmero de veces que se parcela el segundo,
va de 1 a 10 Hz.
Frecuencia Intrarrfaga: Es la frecuencia dentro de la rfaga, es la frecuencia de
tratamiento.

4. TENS Breve e Intenso

Frecuencia: Mayor a 50 Hz
Duracin de Pulso: Mayor a 50 seg
Intensidad: Nivel Tolerancia

Esta TENS es til para activar los DNIC (dolor fase III o neuroptico), se activan los
ncleos dorsales y los ncleos ventrales. La aplicacin se realiza con los electrodos en el
dorso respetando las posiciones de Trbert, en este caso el ctodo va distal y el nodo
proximal.

Posiciones de Trbert:

El I: Electrodos en C2 y en C6 de manera longitudinal, esta posicin no se utiliza

El II: Electrodos en C7 y en T6 de manera longitudinal
El III: Electrodos en T12 y L2 de manera longitudinal
El IV: Electrodos en L2 y S1-S2, el ctodo va transversal debido al plexo sacro

La estimulacin se realiza en el dorso porque la corriente es mejor tolerada por el

paciente, esto se debe a que en esta zona se tiene un campo receptivo ms pobre que en
las extremidades. Otra razn para realizar la estimulacin en el dorso radica en que existe
una menor posibilidad de estimular la musculatura debido a que se trabaja sobre los
procesos espinosos.

Si el dolor compromete cabeza o cuello, las extremidades superiores o el tronco superior

(dolor sobre T6), se utilizan las posiciones Trbert bajas, es decir, el III o el IV.

Si el dolor compromete el tronco inferior (dolor bajo T6), pelvis o extremidades inferiores,
se utilizan las posiciones Trbert altas, es decir, el I o el II, en este caso solo se utiliza el II.

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Cuando se realizan las posiciones de Trbert el paciente debe encontrarse relajado y en

prono, deben corregirse las curvaturas y se deben ubicar los procesos espinosos para
colocar los electrodos.

Fundamentos Neurofisiolgicos de la TENS/NMES

Analgesia

Con la TENS/NMES pueden realizarse las siguientes formas de analgesia:

1. Colisin Antidrmica

La aplicacin es bipolar con los electrodos posicionados proximales al sitio de dolor

respetando el dermatoma del dolor. En la colisin antidrmica la informacin que
entrega la onda elctrica (corriente bifsica) interrumpe la informacin aferente
nociceptiva cuando se trabaja con los electrodos de manera proximal respetando el
dermatoma, para lograr esto debe utilizarse un TENS convencional debido a que se tienen
altas frecuencias de entrega de la corriente; al trabajar con frecuencias mayores de 50 Hz
se enmascaran las dems descargas. Esta forma de analgesia es til para un dolor fase II
con alteracin de la sensibilidad.

2. Deplecin de Neurotransmisores

Los electrodos deben colocarse en un sitio donde exista dolor pero sin inflamacin
(contracturas, trigger points), si hay inflamacin se potencia el dolor. Se trabaja con
parmetros de TENS breve e intenso por un tiempo mximo de 5 minutos, de esta
manera se busca la deplecin de los NT. Cada vez que una fibra C es estimulada sin la
presencia de inflamacin depleta su sustancia P y se produce analgesia cuando se depleta
completamente, esta forma de analgesia se utiliza en la presencia de dolores fase II sin
alteracin de la sensibilidad ni inflamacin.

3. Gate Control

En esta forma de analgesia se estimulan las fibras A, a travs de estas se estimulan las
interneuronas CCC y se produce una inhibicin pre-sinptica mediada por GABA. La
aplicacin es bipolar en el mismo sitio de dolor y la analgesia se produce mientras se
encuentra presente la estimulacin elctrica; para trabajar con gate control del dolor debe
ser fase II sin alteracin de la sensibilidad. Cuando se utilizan los mismos parmetros para
utilizar el mecanismo de gate control se liberan opioides endgenos, esto ocurre de
inmediato y puede ser revertida por naloxona, en este caso se activan los receptores
opioides y (bloqueo de canales de Ca2+ en ambos casos), y se genera una
hiperpolarizacin de la membrana. El gate control se logra con parmetros de TENS
convencional por activacin selectiva de los receptores ; con la colisin antidrmica

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libera tambin opioides para receptores debido a que para producirla se utilizan
tambin parmetros de TENS convencional. Los receptores producen apertura de
canales de K+ y se relacionan con la activacin de los ncleos dorsales.

4. Ncleos Dorsales

Para activar los ncleos dorsales deben producirse sacudidas musculares intensas no
dolorosas en masas musculares grandes o en el miotoma relacionado con la lesin. En
este caso, cuando se genera una contraccin muscular, el msculo se acorta de manera
brusca e intensa y se activan las fibras A libres (receptores del grupo III) o los
mecanorreceptores de alto umbral del msculo estimulado, luego la informacin viaja al
APME y hace sinapsis con la segunda neurona, posteriormente decusa y asciende hacia la
SGPAD y luego al tlamo, la analgesia se da a nivel pre-sinptico a travs de receptores2
usando noradrenalina como NT, la modulacin se realiza en las lminas I, II, IV, VI y X de
Rexed. La aplicacin es bipolar en la masa muscular con un TENS acupuntura.

5. Opioides Endgenos

La liberacin de opioides puede darse con la utilizacin de un TENS convencional y se

produce desde el inicio de la estimulacin elctrica (opioides selectivos para receptores ),
puede darse tambin con el uso de un TENS acupuntura cuando la duracin de la
estimulacin es por un tiempo mayor a 15 minutos (opioides selectivos para receptores
). La morfina es selectiva para receptores , la analgesia es mayor con la inyeccin de
morfina y el uso de TENS convencional debido a que la esta sustancia compite por los
mismos receptores que los opioides liberados al utilizar un TENS acupuntura.

6. DNIC

Debe respetarse el posicionamiento Trbert (el II, el III y el IV con el ctodo distal) debido
a la menor poblacin de receptores y a las menores sacudidas musculares, se utiliza un
TENS breve e intenso y los tiempos de estimulacin son bajos, de 10 a 15 minutos. Este
mecanismo de analgesia se utiliza en dolores fase III teniendo en cuenta el tracto de
Lissauer.

Estimulacin Muscular

1. Drenar Edema con Bombas Musculares

Para drenar un edema se utilizan los parmetros de un TENS acupuntura en las masas
musculares clave, en extremidades inferiores estas corresponden al trceps sural y al
cudriceps, y en extremidades superiores corresponden a los flexores de mueca y dedos
y a los flexores de codo.

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2. Fortalecimiento

El fortalecimiento se realiza con un tren de impulsos, es decir, debe trabajarse con varios
segundos de estimulacin a los que le siguen varios segundos de descanso.

Parmetros Selectivos

Fibras Frecuencia Duracin de Pulso Intensidad Claves y Efectos

Fibras A 80-120 Hz 50-60 mseg Sensorial Gate Control
Colisin Antidrmica
Opioides Endgenos ()
Fibras C 100 Hz Mayor a 300 seg Tolerancia Trbert
DNIC
Ncleos Ventrales
1-10 Hz 150-300 seg Motor Sacudidas Musculares
1 Ncleos Dorsales ()
Fibras A2 Drenaje de Edema
Relajacin (OTG)
50-60 Hz 150-300 seg Motor Sacudidas Musculares
2 FR = 1-10 Hz Ncleos Dorsales ()
Fibras A2 Drenaje de Edema
Relajacin (OTG)

Con rfagas se tienen sacudidas musculares mayores en comparacin a una sacudida

muscular sin rfaga.

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