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ORIGINALES
PROBLEMAS PARTICULARES DE APRENDIZAJE
EN LAS DIFERENTES FORMAS DE PARLISIS CEREBRAL.
ESTUDIO DIFERENCIAL DE LA INTERVENCIN LOGOPDICA
Por Dra. Truscelli
Hospital de Bictre. Pars, Francia.
Las palabras dicen cosas inciertas y son cosas
inciertas, pero digan ello o aquello, nos dicen.
Octavio Paz
M
e honra el ser invitada a un congreso de AELFA;
anhelo que mi intervencin prolongue el artculo
de M Puyuelo Sanclemente sobre el mismo tema
publicado en 1984 en francs en Motricit Crbrale bajo
la cuidadosa edicin de M Le Metayer; y complete as
mismo la publicacin en espaol, aparecida en septiembre
de 1987 en vuestra revista, de mi colega y amiga Mme C
Chevrie-Muller.
Me propongo demostrar el papel que juegan en la evalua-
cin de las afecciones motoras los nuevos conocimientos
concernientes a las organizaciones innatas y preexistentes
a todo aprendizaje, en la esfera buco-linguo-facial y el rol
de las dificultades mecnicas ligadas a desrdenes neuro-
lgicos en la produccin de la palabra. En segundo lugar,
sealar la importancia de conocer las dems funciones
cerebrales superiores, antes de determinar un programa
teraputico al igual que lo esencial de verificar los canales
aferenciales (in-put y sistemas integrativos) que sern so-
licitados en las medidas teraputicas.
En fin aportar elementos sobre la evolucin de los
problemas del lenguaje, la validez de ciertas intervenciones
teraputicas, sus lmites y los xitos o fracasos a largo plazo.
En un centro especializado que acoja a los IMC, 75% de
los pacientes sufren de disartrias causando una gama diversa
de molestias en la vida cotidiana. El dao del lenguaje y no
nicamente del habla es constante en los IMOC, en relacin
con las deficiencias complejas de la comunicacin.
El diagnstico de la responsabilidad compartida entre
problemas del habla, del lenguaje y la comunicacin es
Rev. Logop. Fon., Audiol., vol. XVI, n 3 (129-137), 1996
quizs difcil cuando las dificultades mecnicas estn en un
primer plano. Como veremos ms adelante toda disartria
cualquiera que sea su grado necesita un estudio cuidadoso
de los diferentes componentes del lenguaje aunque la co-
municacin se desenvuelva relativamente bien en lo coti-
diano.
Se comprende la necesidad de analizar los diversos tipos
de anomalas de la palabra y del lenguaje cuando se trata de
establecer una accin teraputica, es decir, tener en cuenta
los trastornos asociados y interacciones entre el nio y su
medio.
Las presiones biolgicas y psicosociales a lo largo del
tiempo han desembocado en una concepcin amplia de la
nocin de prevencin respecto del sobre-impedimento
(surhandicap).
Por otro lado, el riesgo de errores reeducativos es posible
por el no-reconocimiento de los problemas de la persona-
lidad que perturban el desarrollo lingstico y la comuni-
cacin, si bien los mecanismos articularios estn poco
afectados. La confrontacin entre los datos proporcionados
por la familia y el personal a cargo aportan habitualmente
informaciones esenciales, que permiten la discriminacin.
Existen casos en los cuales los diversos aspectos patolgicos
se acumulan dando graves problemas para la intervencin
teraputica.
DEFINICIN. PROBLEMTICA ACTUAL
Los trastornos motores ocupan un lugar preponderante
entre las secuelas definitivas resultantes de las lesiones
cerebrales precoces fijas y no evolutivas; son el origen de
las dificultades articulatorias del lenguaje hablado. El fac-
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ORIGINALES
tor comn esta representado por el dficit crnico de los
controles de la motricidad, trmino ms justo que aquel de
parlisis cerebral; la tradicin francesa, a partir de G.
Tardieu reserva el trmino de IMC a la categora de los
sujetos que conservan ciertas capacidades mentales y de
aprendizaje. Desde hace una veintena de aos el trmino
IMC que se prestaba a subrayar la nocin de monohandicap
tiene tendencia a perder su carcter restrictivo en beneficio,
del IMOC (infirmit motrice dorigine crbrale) que de-
signa una patologa mixta, fsica y psquica, lesional y
reaccional, insistiendo sobre la nocin de handicap pluri-
factorial. Se trata de los casos que aaden perturbaciones
motrices de naturaleza diversa escapando a las descripciones
clsicas fundadas sobre la etiologa.
Numerosas enfermedades malformativas del SNC, al-
gunas metablicas o degenerativas, sndromes atxicos o
hidroceflicos con dficit, tienen puntos comunes con
aqullos de los IMC. Estas manifestaciones demandan los
mismos tratamientos para evitar el sub-funcionamiento
cognitivo.
ENCUESTA EPIDEMIOLGICA
Actualmente en Francia a pesar de los decretos de junio
1975 estableciendo la ley de orientacin, la epidemiologa
de los handicap sigue siendo imprecisa. Nos quedamos
en consecuencia con los datos de la encuesta llevada a cabo
en 1974 y publicada en 1979 (Salbreux y cols., 1979). La
prevalencia del handicap grave sobre los nacidos vivos es
de 1,14 por 1000; los resultados confirman la mayor fre-
cuencia del sexo masculino. Un tercio corresponde a la
definicin de IMC que ocuparn nuestro propsito.
Trastornos del lenguaje de la comunicacin, del habla y
escolaridad
A partir de las leyes de 1982-83 preconizando la inte-
gracin de los nios minusvlidos en medio escolar normal
han aparecido factores de exclusin que el tiempo obliga a
reorientar.
Un trabajo publicado en 1989 de Barbot y cols. trae
informaciones sobre la tolerancia en la escuela normal de
los trastornos del lenguaje. Sobre un grupo de 150 nios
minusvlidos, 24% tuvieron trastornos mecnicos de la
130
palabra; su probabilidad de integrarse con sus compaeros
vlidos es de 0,38 si el nio tiene un retraso escolar pero no
trastornos funcionales (locomocin, escritura) especficos
marcados. Por el contrario si tienen un trastorno funcional
sin retraso escolar la probabilidad baja a 0,18; ahora bien
cuando se combinan los dos factores la probabilidad cae a
0,01. Las disartrias crean resistencias especficas a la inte-
gracin escolar mientras que las dificultades no-mecnicas
(9% de los 150 sujetos) tienen una relacin estadstica
fuerte con el retraso escolar.
IMC y centros especializados
Recalco que en Francia, existen escuelas especializadas
para los nios minusvlidos que no sufren de dficit global
en las capacidades mentales; sin embargo presentan dis-
cordancias pronunciadas en el dominio del lenguaje en
relacin al dominio temporo-espacial o viceversa. Sus
aprendizajes escolares estn desfasados segn las materias
enseadas y este hecho es mal tolerado en el sistema escolar
francs. Las clases que los reciben pueden respetar su
lentitud de ejecucin y adoptar medidas pedaggicas
apropiadas. Su finalidad es la reintroduccin, cuando sea
posible, en el circuito ordinario con el soporte del equipo
reeducativo y el visto bueno de las familias.
EVALUACIN
Mdico-reeducativa
Los trastornos de la palabra son prcticamente constan-
tes cuando el trastorno motriz es bilateral simtrico -o no-
y alcanza los miembros superiores; existe incluso cierto
paralelismo entre el grado y la naturaleza del dao de los
miembros superiores y el de la palabra.
Fiel a la enseanza de nuestro maestro G Tardieu, pre-
conizo una evaluacin factorial para jerarquizar las res-
ponsabilidades de los diversos problemas en los sndromes
paralticos centrales. El estudio sigue el mismo procedi-
miento a nivel de los miembros y de la esfera buco-facial.
Se trata de buscar los factores que perturban el estado de
reposo: ansiedad, perturbaciones medioambientales;
aquellos que intervienen en los estados de rigidez y de
debilidad, distribuidos en forma desigual en las posturas de
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sostn o de mantenimiento, los gestos con una intenciona-
lidad final.
En los bebs IMC, como en los de mayor edad conviene
buscar en qu medida la motricidad innata est conservada.
En efecto, sabemos que el funcionamiento buco-facial es
eficaz desde el nacimiento (y aun antes pues el feto succiona
su pulgar y bebe in utero) para la succin y la deglucin,
aptitud motriz innata de carcter automtico sobre la cual se
basa de manera progresiva el aprendizaje de praxias ligadas
o no a la produccin del habla.
Podemos consecuentemente desde los primeros meses
de la vida detectar anomalas neurolgicas definitivas: una
lengua con movimientos incesantes de protrusin, una
lengua que no se ahueca, carencia de afilamiento de la punta
lingual, labios que no se contraen a la percusin ligera,
ausencia de movimientos helicoidales de la lengua secun-
darios a la estimulacin intrabucal de sus bordes, una lengua
que no busca una gota de leche depositada sobre el labio.
El libro de M Le Metayer recientemente publicado en
espaol (1996) presenta la descripcin de este tipo de
examen, el cual necesita mucho tacto, delicadeza y la
presencia de la madre o su sustituto. Podemos predecir la
repercusin funcional ulterior si el nio no puede aprender
nuevos esquemas motores, es decir, adoptar praxias; nuestra
evaluacin debe comprender el estudio de gnosias buco-
laringo-faciales y del comando voluntario, guiando al nio
en las situaciones de aprendizaje controlado.
Las grandes desorganizaciones motrices buco-facial se
ven en los sndromes pseudo-bulbares congnitos o ad-
quiridos acompaados de discordancia autmatica-volun-
taria; con o sin compromiso de la musculatura de los
miembros. Hemos tenido en nuestro servicio sndromes
pseudobulbares congnitos dentro de los dficits
hemiplgicos en el marco de las esquizencefalias, los sn-
dromes adquiridos fueron las consecuencias de encefalitis
herptica.
La otra categora es aqulla de las afecciones motrices
globales de tipo IMC o IMOC que afecta el eje corporal,
impiden los enderezamientos automticos de sus diversos
segmentos. La afeccin de la esfera buco-facial en los dos
casos conlleva dificultades de alimentacin, de la deglucin,
el riesgo de atragantamiento y de babeo; secundariamente
repercute en la produccin oral que se altera o es imposible.
Es fundamental, para evaluar los nios muy afectos en el
aspecto motor instalarlos de la mejor manera: con apoyo del
tronco, sostn de la cabeza para colocarla recta, mentn
adelantado, distendido y prximo al esternn, hombros en
posicin baja para liberar la respiracin. La actitud adoptada
en forma patolgica es: brazos en candelabro, hombros
elevados y proyectados hacia adelante, cuello hundido, ca-
beza con una extensin ms o menos pronunciada. Lo que
constituye un conjunto postural nefasto para una evaluacin
adecuada de las posibilidades motrices, necesarias para la
alimentacin, para la articulacin de la palabra, y la regula-
cin de la respiracin al momento de los esfuerzos fonatorios.
No es una rareza el tener que recurrir al decbito lateral
con la cabeza apoyada en un cojn para obtener la relajacin
necesaria durante el examen, con la menor cantidad de
movimientos parsitos, perturbadores de la realizaciones
esperadas.
Actualmente concedemos una atencin particular al des-
pistaje y tratamiento de las dismorfias maxilares secunda-
rias a los problemas mecnicos de la regin. Una colaboracin
con los estomatlogos es fructfera para evitar los compli-
caciones seas, dentales, etc.; as mismo un trabajo con los
ORL permite mejorar la permeabilidad nasal y tratar de una
manera precisa todo aquello que obstaculiza una correcta
ventilacin. En fin debemos mantener en mente el riesgo de
reflujo gastro-esofgico con todo el cortejo de problemas
asociados que alteran el estado nutricional; el placer de
comer sobre todo cuando la comida es difcil de ingerir;
aumentando as el riesgo de neumopata por aspiracin. De
manera general, se acumulan en esta regin un gran nmero
de dificultades que no facilitan una inversin vlida para
desarrollar aprendizajes laboriosos de expresin verbal.
No vamos a extendernos en la investigacin minuciosa
de la deficiencia sensorial en particular auditiva.
Evaluacin psicolgica
Nos parece fundamental para adoptar las acciones tera-
puticas a todos los niveles de intervencin. Sin descuidar
la importancia del estudio del desarrollo psicoafectivo y de
la relacin en el seno familiar, abordaremos de manera ms
particular el anlisis de las capacidades mentales.
El abordaje ms reciente involucra las pruebas orienta-
das hacia la elaboracin del pensamiento que complementan
los tests psicomtricos. En lo concerniente a los nios sin
produccin oral o con muy poco lenguaje comprehensible,
quisiramos remarcar el inters de este abordaje .
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ORIGINALES
La aplicacin de las escalas diferenciales de eficiencias
intelectuales (EDEI de Perron-Borelli) es interesante para
evaluar la actividad de categorizacin en las pruebas no-
verbales calibradas de 3 -11 aos. Los resultados permiten
en todos los casos tener una apreciacin de las modalidades
de razonamiento y pueden sorprender en los sujetos que
tienen rendimientos bajos o poco fiables en las pruebas ms
clsicas. As, una chiquilla de ocho aos sobreviviente de
una asfixia por inmersin a la edad de 30 meses y afecta de
una tetraplejia muy grave, sin posibilidad de expresin oral,
estuvo considerada como deficiente mental con problemas
de comportamiento; al pasar los EDEI, el QI se encontr en
la media de su clase de edad testimoniando una conserva-
cin del razonamiento que necesita una revisin de la
significacin de las anomalas de su comportamiento.
Si las notas obtenidas en las pruebas de clasificacin son
bajas, es interesante hacer un estudio cualitativo de los
errores; stos muestran que la eleccin no es lgica para la
edad pero as mismo evidencian un agrupamiento de las
proposiciones ms ecolgico y ligado a lo cotidiano. Un
trabajo de remediacin cognitiva puede en este caso llevarse
a cabo. Los fallos del lenguaje interior parecen ser un freno
al acceso de un pensamiento descontextualizado.
Evaluacin psicolingstica
Las bateras psicolingsticas tan tiles para precisar los
tipos de afeccin lingstica, no son, en el caso de impedi-
mento motor mayor, enteramente utilizables, pues tenemos
regularmente una inteligibilidad de la expresin verbal. El
examen debe por tanto ser conducido de la manera la ms
completa posible. Comenzaremos por el estudio de la
calidad de aferencias auditivo-verbales utilizando test de
discriminacin de slabas semejantes/desemejantes o de
gnosias auditivo-fonticas por designacin en las lminas
que ilustran las palabras (pan-bao-mano); en los ms
grandes para quienes el aprendizaje de la lectura est
previsto, nos aseguraremos de las capacidades fonolgicas
para encontrar los sonidos en las palabras. Lo importante es
disponer en la ficha, cuando sea posible, de informaciones
sobre la comprensin del lenguaje gracias a las pruebas de
designacin de imgenes considerando el vocabulario pa-
sivo y la morfosintaxis. Las discordancias entre las dos
pruebas son interesantes de analizar; un lxico pobre y una
comprensin sintctica correcta orientan hacia un problema
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mnsico o de evocacin de la palabra. La discordancia
inversa orientara hacia desrdenes disfsicos de tipo fono-
lgico-sintxico subyacentes a la disartria. Un nivel ho-
mogneo correcto traduce una disartria sin dficit aso-
ciado. Las posibilidades de acceso a la lectura no dependen
nicamente de la conservacin de un QI normal o prximo
a la media sino de los resultados en los tests sobre los
diversos componentes del lenguaje.
Las tcnicas de aprendizaje se inspirarn tambin en los
resultados tanto para construir un tablero de sustitucin
como para escoger un mtodo de lectura.
El examen de los ms afectos tendr como objetivo
distinguir los signos de la comunicacin no-verbal tanto
ms delicados de interpretar cuanto ms limitado est el
paciente en su motricidad. Los riesgos importantes son el
sobrestimar o subestimar las posibilidades de tales pacientes.
Slo los exmenes repetidos por los miembros del equipo
pluridisciplinario en perfecto conocimiento del paciente
pueden dar argumentos sobre el aspecto informativo del
comportamiento, comparndolos con las informaciones de
los padres.
Rpidamente ciertos nios establecen una real comuni-
cacin, fijando seales de afirmacin-negacin fiables,
designando con la mirada a las personas o a los objetos para
obtener la satisfaccin de un deseo o de un intercambio.
Otros son comprendidos nicamente por sus padres por lo
indescifrable de sus signos para los extraos y la carencia de
una mmica evocatriz. En este momento se plantea el
problema de la calidad de la relacin. Son numerosos los
ejemplos en los cuales el diagnstico oscila entre problemas
instrumentales de la comunicacin, problemas de la relacin,
segn las pocas y quizs en funcin de las medidas
teraputicas.
DIFERENTES CATEGORAS
Hemiplejias y lenguaje
Los nios con hemiplejias cerebrales infantiles fuera de
todo incidente perinatal notable (10% de los IMC) no tienen
trastornos de la palabra, cualquiera que sea el lado afecto.
Pero cul ser el desarrollo del lenguaje cuando la hemiplejia
es derecha? A pesar de las lesiones frecuentemente eviden-
ciadas en imgenes radiolgicas (porencefalia) el pronsti-
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co sera bueno cuando la afeccin cerebral se produce antes
de la aparicin del lenguaje propiamente dicho. Sobre 190
hemiplgicos, tanto izquierdos como derechos, Schneider
(1974) no encuentra diferencia en las pruebas verbales del
WISC, mientras que en el item ensamblaje de objetos
cargado en factor espacial las cifras son significativamente
ms bajas cuando la hemiplejia es derecha. Los resultados
deben ser aceptados con prudencia porque el WISC no es un
buen examen del lenguaje para obtener conclusiones sobre
la conservacin de las funciones lingsticas. Estas ltimas
seran afectadas entre 10 y 30% de los casos segn los
trabajos ms recientes.
El pronstico cambia mucho si se manifiesta una epilepsia.
Ciertas crisis convulsivas hacia la edad de 2-3 aos, gene-
ralizadas o parciales complejas parecen bloquear el desa-
rrollo de las capacidades generales o determinar una mo-
dificacin de la evolucin del lenguaje, incluso una regre-
sin psquica. Es posible una mejora clnica y elctrica; el
lenguaje conserva particularidades con una pragmtica
deficitaria o trastornos persistentes de la comprensin verbal
con disintaxis.
En las formas ms corrientes el examen del lenguaje es
primordial y un seguimiento ortofnico es una sabia precau-
cin desde la entrada escolar para tratar en caso necesario
una dislexia y/o una disortografa que dificultan el aprendi-
zaje escolar. Las hemiplejias consideradas de buena gana
como un impedimento ligero en razn de su buen prons-
tico funcional implican de hecho un riesgo de trastornos
cognitivos complejos.
Enfermedades de Little
Los IMC ex-prematuros (25 a 40% de los IMC segn las
fuentes) tienen trastornos buco-faciales solamente si el
dao es de topografa tetrapljica. Las clsicas enfermedades
de Little se acompaan raramente de trastornos del lenguaje
hablado. Ah se observa la mayora de los trastornos de
orden prxico. Se han descrito dificultades en la adquisicin
de la precisin del vocabulario con referencia al espacio.
Tetraplejias
El caso clsico ha sido representado por la atetosis doble
de los sujetos rescatados de la ictericia nuclear; esta patolo-
ga que representaba el 4% de los IMC en 1952 ha desapa-
recido prcticamente con los protocolos de exanguinotrans-
fusin y el tratamiento preventivo instituido desde 1969
para las madres con riesgo.
Estos enfermos se destacaban del conjunto porque guar-
daban una calidad del lenguaje interior a pesar de la inten-
sidad de su enfermedad difusa alcanzando la fonacin y la
produccin oral, impidiendo frecuentemente toda com-
prensibilidad del discurso; se aadan una sordera de per-
cepcin y una parlisis de la mirada hasta arriba. Las
consecuencias severas inmediatas sobre las adquisiciones
fsicas no impiden a las familias el verificar fcilmente el
acceso a la comunicacin por una mmica que se enriqueca
y adaptaba a las situaciones, se volvan a encontrar sus
capacidades en los aprendizajes de lectura y escritura. Una
vez adultos, estos IMC- en cualquier caso tan dependientes-
sorprenden por sus performances tengan o no a su dis-
posicin un material tcnico adaptado a sus necesidades de
comunicacin en sentido amplio. Estos casos prcticamen-
te no se encuentran en medicina corriente; ellos han ilustrado
de manera casi experimental la nocin de independencia de
las funciones superiores y han demostrado que era posible
desarrollar lenguaje e inteligencia sin apoyarse sobre un
funcionamiento sensoriomotor habitual.
Actualmente este tipo de patologa se encuentra espe-
cialmente a consecuencia de anoxias complejas al nacer a
trmino (30% de las causas de IMC). La intensidad de
trastornos es variable. Algunos, poco numerosos, llaman la
atencin por su parecido con los primeros descritos; por
afectados que estn tanto en el plano motor como en el uso
de la palabra son capaces de una comunicacin rica en
sentido. Adems obtienen resultados alentadores en los
tests cognitivos. Sin embargo, sus adquisiciones escolares
son muy lentas, difciles y limitadas a tal punto que se ha
hablado de deficiencias especficas de las conductas lin-
gsticas.
Tetraplejias sin expresin oral
Constituyen un grupo sindrmico muy heterogneo y
por tanto la evolucin es variable segn la asimilacin de los
medios de sustitucin puestos a disposicin. Es aqu donde
encontramos los riesgos de falta de respuesta medioambiental
teniendo en cuenta las numerosas variables que pueden
actuar favorablemente o en contra. El manejo de estos
pacientes debe ser sistemtico despus de haber definido las
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necesidades reales y las aspiraciones de las personas que no
pueden expresarse oralmente; la colaboracin con los fami-
liares es fundamental para no desequilibrar al nio enmedio
de las expectativas familiares y aqullas de los reeducado-
res. Sabemos que la adquisicin de la lectura y el acceso al
cdigo escrito pueden verdaderamente transformar la vida
y la interrelacin de los pacientes, al facilitar la utilizacin
de teclados normales, pero con interfaces astutas.
INTERVENCIN LOGOPDICA
Su especificidad e interrelaciones
Debe conservar su especificidad sabiendo al mismo tiempo
colaborar con los dems reeducadores cuando la enfermedad
afecta globalmente al sujeto. Los logopedas tienen necesidad de
sus evaluaciones y de su ayuda en lo que concierne a la
reeducacin de la esfera buco-facial en las actividades cotidia-
nas, problemas de la alimentacin y de babeo.
Cuando una patologa afecta a la esfera oro-faringo-
larngea en el beb, las primeras manifestaciones anormales
son ms evidentes en los mecanismos que regulan la ali-
mentacin y la deglucin que en los de la produccin oral.
El examen de la esfera buco-fonatoria no es llevado fre-
cuentemente con el rigor requerido. Sera preciso que los
logopedas mismos aprendieran a analizar el conjunto de los
trastornos de la alimentacin como lo hacen con los trastornos
del lenguaje.
Los IMC cualquiera que sea su edad tienen un aspecto
fsico que desconcierta tanto como sus reacciones inespera-
das; son demasiado blandos para enderezarse en el momen-
to oportuno, demasiado rgidos para ser manejados fcil-
mente. La angustia experimentada al principio disminuye si
la torpeza y la incomodidad de los ayudantes son reem-
plazados por instalaciones ergonmicas.
Los requisitos de la reeducacin
Comprenden el estudio de la calidad de las aferencias
auditivo-verbales ya sealadas y el estudio practo-gnsico
local.
Por otro lado, en los casos graves que ocupan nuestra
atencin es necesario verificar la manera en la que son
integradas las aferencias visuales y si el nio accede a la
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funcin simblica. Las vas alternativas del habla, van, en
efecto, a pasar por cdigos visuales que demandan una
buena discriminacin visual antes de todo trabajo de utili-
zacin simblica.
Disociaciones entre comunicacin, habla y lenguaje
La reeducacin logopdica debe saber mantener el ape-
tito por la comunicacin y preparar programas precisos para
canalizar los esfuerzos de enriquecimiento de toda forma de
comunicacin. Una comunicacin gestual eficaz, aumen-
tada por algunas palabras ms o menos deformadas hace
pensar que los aprendizajes lingsticos se sucedern f-
cilmente, lo cual no siempre es cierto. Los nios disrtricos
tienen probablemente retrasos del lenguaje complejos que
obligan a la prudencia en el pronstico a largo plazo.
RESULTADOS
Disartria pura
Los casos alentadores de disartria pura evolucionan
hacia una cierta mejora de la pronunciacin y un control de
la respiracin; el xito es lograr el acceso al lenguaje escrito
con un retraso ligero en relacin a los nios vlidos. La
escolaridad puede llegar lejos dependiendo de las capaci-
dades del nio, de su comportamiento y del sostn familiar.
Disartria asociada a dispraxia verbal
Se trata de nios disrtricos en quienes la inteligencia no
est afectada, y por tanto el retraso del lenguaje es particular.
Son capaces de realizar onomatopeyas, de imitar los soni-
dos de los animales, lo que traduce un nivel prxico correc-
to; pueden articular por repeticin slabas simples y aisladas
(ka/fe..) pero no pueden integrarlas secuencialmente para la
construccin de una palabra como caf, en el momento
oportuno y con intencionalidad propia; no hablan o lo hace
muy poco, con deformaciones que no se explican como un
problema articulatorio secundario a la enfermedad neurol-
gica sino como un problema de la programacin fonolgica.
El lenguaje aparece hacia los seis aos, es pobre
lexicalmente con dificultades de enunciacin de la palabra.
La lectura puede progresar, pero la transcripcin escrita es
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mala; la eficiencia escolar es decepcionante y podra pare-
cer inesperada para aquellos que no poseen los elementos
del examen sistemtico, findose del aspecto simptico del
nio. El objetivo es encontrar en reeducacin los recursos
para la evocacin adecuada de las palabras por medio de
repertorios de imgenes asociadas a las mismas o el empleo
de perifrases.
Disartria severa
La disartria severa asociada con casi ausencia de habla
comprensible puede tener una conservacin de las capaci-
dades de comunicacin. Estos pacientes (los pseudo-bulbares
y los IMC) desarrollan con su entorno un sistema de
comunicacin gestual, de funcionamiento por s o no;
ellos van a exigir un trabajo doble en la optimizacin de los
rganos que participan en la produccin del habla (reedu-
cacin del control de la lengua y de los labios con la
esperanza de lograr ciertos apoyos consonnticos,
concomitantemente con mejores aptitudes alimentarias y
una reeducacin de la respiracin) y en el enriquecimiento
de la comunicacin por medios alternativos simples o
sofisticados.
No es sino a la edad mental de tres o cuatro aos que el
nio puede servirse de un cdigo figurativo mientras no es
competente por otro lado, para pronunciar palabras identi-
ficables y permanece con una jerga bastante diferente de los
nios pequeos.
En inicio fotogrfico y demandando su atencin, pues
seala las personas referenciales, progresivamente y con
mucha lentitud, se enriquece de imgenes, de pictogramas
o de ideogramas tipo BLISS, segn el nivel del nio y el
deseo de la familia; el cdigo es funcional en el estableci-
miento frecuentado.
El trabajo logopdico debe ejercer el desarrollo del
lenguaje oral y la utilizacin del cdigo, incluso si los
progresos del lenguaje oral son mnimos y no permiten ms
que la produccin de palabras aisladas, fragmentadas, de-
formadas, se considerarn siempre como una victoria y una
demostracin de confianza hacia el nio a quien damos la
palabra. Servirn luego al momento de intentar la lectura
como medio para seguir los esfuerzos de descifraje.
Con el cdigo el logopeda tratar de construir reglas
lingsticas a partir de sustitutos de las palabras que no
pueden articularse.
Los resultados son variables: de manera muy frecuente
los nios toman los smbolos que les agradan inicialmente
y conservan la tendencia a transmitir las informaciones en
un gran desorden sintctico: los interlocutores deben pro-
poner frases gramaticalmente correctas en voz alta para
conocer el mensaje del paciente.
Todos los equipos estn de acuerdo en concluir que es
laborioso, que hay fases de desaliento, en ambas partes y
quizs de grandes victorias. El xito depende de la forma en
la cual la familia y el nio invierten y de la constancia. Las
exigencias culturales del medio y los deseos del nio deben
considerarse siempre en forma prioritaria. Es necesario, por
otro lado, mucho de imaginacin y el conocimiento de sus
hbitos, si bien todos podemos referir ancdotas sobre el
beneficio ofrecido por los cdigos que permiten a los
pacientes la transmisin de informaciones inslitas; sabe-
mos as mismo por experiencia que los cdigos tienen, sin
excepcin, limitaciones.
La familia no siempre tiene una posicin favorable por
temor a que esto dificulte los aprendizajes lingsticos
orales y/o escritos a los cuales no est dispuesta a renunciar;
el nio al crecer jams encuentra la palabra que quisiera si
bien el cdigo va teniendo numerosas pginas que se
vuelven difciles de tornar ante todo tratndose de un gran
impedido.
Sabina atetsica y sin voz, fija su mirada en la lmina
de su cdigo que representa un trenecito y una mueca, la
traduccin es: jugar.
El adulto atento pero ocupadsimo le da su mueca;
Sabina llora sin consuelo. Ms tarde, le demandamos el
motivo de sus llantos - no queras jugar? - S, por seal
visual, - con los dems? - una inmensa sonrisa ilumina su
rostro... Sabina utilizaba bien el cdigo, adjudicando a la
imagen su contenido semntico descontextualizado.
El otro interrogante que se plantea es cmo se aprende el
arte de la combinacin de imgenes, que puede escapar al
sujeto o al adulto que lo trata.
Un trabajo de logopedas (Deneuville y cols., 1993) ha
demostrado que ciertos procedimientos adoptados por el
nio para realizar un dictado de frases con imgenes,
revelaban a primera vista errores contrariantes; sin embar-
go, los autores estiman que estos pretendidos errores son de
hecho plenos de sentido; y en suma, la solucin encontrada
por el nio para expresar una idea difcil, escapando del
etiquetaje. El ejemplo dado es la eleccin del pictograma
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ORIGINALES
que significa por s mismo: descontento para introducir la
negacin en la frase.
Cada equipo sabe que el trabajo hecho gracias a recursos
incrementados de comunicacin es complementario a la
logopedia; el mismo puede servir a la ordenacin de pala-
bras-imgenes en las frases; a menudo reducidas a palabras
conjuntadas por economa motriz y/o por reduccin del
tiempo de expresin.
Un estudio realizado en nuestro servicio hace menos de
20 aos por un logopeda, sobre la escolaridad de 12 nios
IMC sin produccin oral dio los siguientes resultados: si
bien todos tenan una inteligencia normal considerada en la
media o la media baja; adquirieron entre 8-9 aos un nivel
de lectura silbica correspondiente a aqulla de los nios
vlidos que tienen apenas un ao de escuela primaria; luego,
sus progresos se estacionaron. Ninguno de los nios de esta
pequea serie alcanz un nivel de colegio.
Actualmente el personal de los establecimientos que
proporcionan reeducacin y escolaridad recalcan que los
aprendizajes son todava ms difciles al analizar cohortes
iguales; y que pocos nios alcanzan la lectura silbica. De
ah las hiptesis y el inicio de demostracin (Mazeau, 1993)
de que aquellos que fracasan, tienen gamas de afeccin
lingstica variada, en tanto que las dems facultades se
conservan, en particular aqulla de la bsqueda de la comu-
nicacin.
- Disartria y lmites intelectuales: el trabajo logopdico
implica estimulaciones pluriaferenciales evitando lo que
podra ser considerado como un entrenamiento repetitivo en
el cual el nio correra el riesgo de perder su papel de actor.
Si el habla es imposible, el uso del cdigo por s mismo
ser difcil y a menudo estereotipado, por tanto, menos til
que el gesto simple.
- Las sorpresas desagradables a largo plazo son el
abandono ms o menos definitivo a la edad de la adolescen-
cia de los diversos sistemas adoptados y el retorno a
simplificaciones de la comunicacin; el riesgo, el empo-
brecimiento de las pequeas adquisiciones del lenguaje
ledo y escrito, frgil ya por ser aproximativo. El paciente
pierde la posibilidad de hacerse entender incluso cuando
puede comunicarse por s-no.
- Las sorpresas agradables: la conservacin de la utiliza-
cin de las adquisiciones, la recurrencia a la comunicacin
escrita por medio de teclados de computadores o sintetiza-
dores vocales con procesamiento fontico.
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Si bien estos aparatos no permiten una fluidez verbal, le
readjudican la palabra al individuo. Solamente un reducido
nmero de pacientes llegan a utilizarlos despus de un
trabajo importante y para un rendimiento lento.
CONCLUSIONES
La logopedia juega un papel variado de acuerdo a las
patologas. Debe ser creativa, rica y agradable sabiendo
sobre todo tener presentes los resultados de la evaluacin
minuciosa. Los problemas de la oralizacin no se inscriben
de manera unvoca: cada caso es nico pues el lenguaje
afecta de forma cercana la historia del nio y de su familia.
El pronstico es de los ms difciles en los sujetos sin
oralizacin posible; el riesgo de ver instalarse un problema
relacional es importante en razn de la extrema dependencia.
Los errores educativos son frecuentes en caso de desacuerdo
entre el medio reeducativo y la familia, el nio se siente
dividido entre dos aguas. La traicin del medio ambiente se
debe temer siempre si el entorno no est disponible.
El acceso a los aprendizajes escolares es delicado en
razn de la frecuencia de problemas asociados a los pro-
blemas estrictos de expresin verbal.
La logopedia debe adjudicar o readjudicar al ser impe-
dido el uso de la palabra.
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