ROTINAS BSICAS DOS AMBULATRIOS DE

ORTOPEDIA PEDITRICA E DO ADOLESCENTE

E DE AFECES DO P E TORNOZELO

Prof. Dr. Jos B. Volpon

Dr. Paulo H. Bortolin

Dr. Daniel M. Leal

Dr. Daniel A. C. Maranho

Fevereiro 2010
 2

NDICE

PREFCIO............................................................................................ 3
ORGANIZAO DO AMBULATRIO.................................................. 4
EXAME FSICO DO RECM-NASCIDO E DO LACTENTE................. 7
DISPLASIA DO DESENVOLVIMENTO DO QUADRIL (LUXAO
CONGNITA DO QUADRIL) .......................................................... 8
ARTROGRAFIA DO QUADRIL........................................................... 11
ARTRITE SPTICA ............................................................................ 12
OSTEOMIELITE AGUDA.................................................................... 13
SINOVITE TRANSITRIA DO QUADRIL........................................... 14
DOENA DE PERTHES..................................................................... 14
ESCORREGAMENTO EPIFISRIO PROXIMAL DO FMUR ........... 16
JOELHO VALGO INFANTIL ............................................................... 16
JOELHO VALGO INFANTIL ASSIMTRICO ..................................... 17
JOELHO VARO INFANTIL ................................................................. 17
TBIA VARA DE BLOUNT................................................................... 17
JOELHO VALGO DO ADOLESCENTE .............................................. 18
CISTO SSEO SOLITRIO ............................................................... 18
P TORTO CONGNITO................................................................... 19
SEQUELA DE PARALISIA CEREBRAL MI ........................................ 20
MIELOMENINGOCELE ...................................................................... 21
DESIGUALDADES DE M.I. ................................................................ 22
P PLANO .......................................................................................... 23
DESVIOS ROTACIONAIS DE M.I. ..................................................... 24
AMBULATRIO DE AFECES DO P........................................... 25
PS-OPERATRIOS......................................................................... 26
AVALIAO PR-OPERATRIA ...................................................... 28
PREPARO PR-OPERATRIO......................................................... 28
CUIDADOS NAS CIRURGIAS............................................................ 29
ANTIBIOTICOTERAPIA PROFILTICA ............................................. 32
CURATIVOS E ALTA HOSPITALAR.................................................. 33
FRATURAS EM CRIANAS............................................................... 34
TRAO ESQUELTICA................................................................... 38
CUIDADOS COM FIXADORES EXTERNOS E TRAES
ESQUELTICAS........................................................................... 39
REUNIO CLNICA PR-OPERATRIA NORMAS ....................... 39
FOTOGRAFIAS .................................................................................. 43
RESUMO DAS ATIVIDADES NA SEGUNDA-FEIRA......................... 43
TRABALHOS EM ANDAMENTO NO AMBULATRIO ...................... 44

PREFCIO
Este manual foi elaborado
para orientar o residente duran-
te o atendimento ambulatorial,
devendo ficar em local de fcil
acesso, podendo e devendo ser
consultado sempre que for
necessrio. No tem a preten-
so e no deve substituir o livro
texto. Convm lembrar que as
condutas aqui apresentadas so
genricas e pode haver situa-
es em que, devido s caracte-
rsticas especiais de cada caso,
haja necessidade de adaptao.
Algumas condutas so de
carter experimental ou fazem
parte de trabalho cientfico e por
isso no devem ser considera-
das procedimentos de uso
corrente. Estas situaes esto
devidamente assinaladas. Este
manual, tambm, no cobre
toda a variao possvel de
tratamento de determinada
afeco; descreve apenas a
conduta tomada em mbito local
no sendo, portanto, a nica
forma correta de tratamento.
A despeito de estar ainda em
treinamento (ou por isto mesmo)
3
espera-se que o residente tenha
uma postura profissional,
compatvel com a funo que
desempenha. O paciente deve
ser tratado com cortesia e ter
esclarecido o seu problema,
exames ou finalidade do trata-
mento (segundo o nvel do
paciente).
No so tolerados mdicos
com comprometimento do
aspecto (e higiene) como
roupas sujas, sapatos e tnis
encardidos, barba por fazer,
cabelo em desalinho, etc.
Aqueles que no estiverem se
sentindo bem sero liberados.
A observncia do horrio
fundamental. s 12h30, na
segunda-feira, dever haver,
pelo menos, um pronturio em
cada sala e ser iniciado o
atendimento.
As orientaes sero realiza-
das pelo Prof. Volpon, Dr.
Paulo, Dr. Daniel Leal e Dr.
Daniel Maranho (eventualmente
pelo R4).
 4
ORGANIZAO DO AMBULATRIO
O Ambulatrio de Ortopedia
Peditrica e do Adolescente e
Afeces do P e Tornozelo
dever funcionar, em 2010,
basicamente da forma como o
foi em 2009. A organizao visa
a melhorar o fluxo de pacientes,
diminuindo as filas e o tempo de
espera para consultas.
Para que isso seja possvel,
os residentes devem estar
atentos a dois princpios bsi-
cos. Em primeiro lugar, as
normas de funcionamento e
agendamento devem ser
seguidas rigorosamente. Em
segundo lugar, o tempo de
atendimento deve ser racionali-
zado. As consultas devem ser
objetivas, mas completas. Os
mdicos devem evitar demoras
e atrasos desnecessrios
prejudicando o bom andamento
do ambulatrio.
O atendimento aos pacientes
nas segundas-feiras deve iniciar
s 12h30 em ponto, e terminar
s 17h30. O perodo da manh
ser reservado para a reunio
pr-operatria, atividade didti-
ca e aulas.
A triagem dos pacientes en-
caminhados ao ambulatrio
deve ser realizada pelos mdi-
cos contratados. O preenchi-
mento apenas da folha amarela
de PA (Primeiro Atendimento)
deve ser reservado queles
pacientes que no tero segui-
mento. A marcao de Caso
Novo dever ser feita na
primeira consulta para aqueles
pacientes que sero seguidos
no ambulatrio.
A sala expressa ser reser-
vada aos casos especiais
(recm-nascidos, pacientes
neurolgicos graves, etc.) e a
sala 4 ser reservada aos PAs
e casos novos. Essas salas
sero atendidas pelos contrata-
dos. Nas salas 6, 8, 10 e 12
sero agendados os retornos de
ortopedia peditrica (R1).
Na sala 14 sero atendidos
os casos de afeces do p em
adultos (R3).
Alm dos retornos agenda-
dos, so distribudos casos que
vm para Primeiro Atendimento,
autorizados pelos responsveis
pelo ambulatrio e interconsul-
tas especiais dos ambulatrios
de Hemofilia, Insuficincia
Renal, Imunologia Infantil,
Endocrinologia, Divinolndia e
CSE. A sala 16 reservada
para o atendimento de retornos
e ps-operatrios. Na sala 18 e
20 so realizados os curativos

limpos e infectados, respecti-
vamente. A sala 22 reservada
ao gesso onde so atendidas as
crianas com ps tortos e outras
afeces em que so realizadas
trocas regulares de gesso e os
casos de traumatologia encami-
nhados da Unidade de Emer-
gncia.
Os pacientes devem ser a-
tendidos por ordem da chegada
dos pronturios, exceto alguns
casos cujo atendimento deve
ser antecipado e acelerado, por
tratarem-se de situaes espe-
ciais (crianas pequenas,
presidirios, excepcionais com
grandes limitaes, pacientes
em macas, dor ...).
A anotao no pronturio
deve ser sucinta, mas completa
e incluir:
data e nome do ambulat-
rio (AOR2 ou Ortopedia)
estatura, medida previa-
mente pela enfermagem.
diagnstico e dados rele-
vantes (p.ex.: Doena de
Perthes, 6 meses PO Salter)
dados subjetivos da con-
sulta (p. ex.: dor, deambulao
com muletas, etc...)
dados objetivos da consul-
ta (exame fsico incluindo
goniometria das articulaes
envolvidas, medidas dos mem-
bros e testes especiais)
5
resultados de exames labo-
ratoriais. (p.ex.: RX de bacia:
cabea em fase de fragmenta-
o sem subluxao).
Diagnstico, se houver di-
agnstico novo ou alterao do
quadro.
Conduta incluindo resumo
da discusso do caso, progra-
mao futura e com quem o
caso foi discutido.
Identificao do mdico a-
tendente, com carimbo e assi-
natura, na folha de evoluo,
pedidos, receitas, etc.
Os casos para radiografia
sero feitos antecipadamente,
sendo que, para isto, ser
reservado o perodo da man-
nh. Assim, ao terminar a
avaliao, o paciente que
necessitar radiografia no retorno
dever sair com o pedido de
radiografia e apresent-lo ao
balco para o agendamento. Os
pacientes de trauma tero as
radiografias solicitadas no
momento do atendimento.
Neste caso, o residente imprimi-
r a etiqueta de identificao, a
colar no pedido e dar ao
paciente uma ficha numerada
que corresponder a sua ordem
de atendimento no RX. As
radiografias sero realizadas na
sala 26, do prprio ambulatrio.
Entretanto, pacientes de difcil
manuseio (exemplo: sequelas
 6
graves de paralisia cerebral,
muita dor) ou com muitas
radiografias devero ser enca-
minhados ao RX central. Estes
casos devero ser identificados
pelo prprio residente que
anotar na parte superior do
pedido os termos corredor 10,
sala 9.
Os casos interessantes de-
vem ser fotografados, com
auxlio dos R4.
Os retornos so marcados no
carto do paciente pelo prprio
residente, aps consulta e
marcao no livro de agenda de
cada sala. Todos os atendimen-
tos devem ser anotados em
folha prpria para ulterior
introduo destes dados no
banco de dados. No ultrapas-
sar o limite de agendamento da
sala. Caber ao R4 a responsa-
bilidade de passar os dados
para o computador.
Aps a consulta, os pacien-
tes so encaminhados sala de
ps-consulta (sala 2) onde so
orientados pela enfermagem a
respeito de medicaes, cuida-
dos e retorno.
Reunies de reviso de RX
Todas as radiografias obtidas
durante o dia sero revistas na
reunio de reviso de radiogra-
fias, realizada logo aps o
trmino do ambulatrio. Casos
interessantes podero ter as
radiografias anteriores apresen-
tadas juntamente com a do dia.
Pacientes de Ilizarov
Pacientes candidatos ao tra-
tamento com Ilizarov devero
ser encaminhados para a
quarta-feira, s 12h30, para
realizao da programao e
montagem do aparelho. En-
quanto estiverem com este
aparelho devero ser atendidos
nesse dia. Para seguimento,
aps a retirada do aparelho,
voltaro para seguimento na 2
feira.
Gesso de p torto
Os pacientes portadores de
p torto congnito e submetidos
a trocas semanais de gesso
tero atendimento s 12:30
horas, diretamente na sala de
gesso, pelo R4, s quartas-
feiras.
REUNIO DE RADIOGRAFIAS
O objetivo desta reunio
fazer uma reviso de todas as
radiografias realizadas no
ambulatrio da segunda-feira.
Radiografias antigas adicionais
devero ser levadas quando a
ilustrao do seguimento for
importante.
Ela ser iniciada logo aps o
trmino do ambulatrio e cada
caso ser apresentado pelo
mdico que atendeu o paciente.

Assim, cada um dever ter as
radiografias j separadas na
ordem correta de apresentao.
A preparao da sala de reu-
nies ficar a cargo do R4 que
dever providenciar para que o
ar condicionado esteja ligado, o
negatoscpio e as cadeiras
posicionados e prontos.
As apresentaes sero fei-
tas alternadamente por dois
EXAME FSICO DO RECM-NASCIDO E DO LACTENTE
O exame deve ser realizado
calmamente, em ambiente
silencioso, e a criana comple-
tamente despida, podendo ficar
sobre uma fralda aberta.
A criana deve ser deitada
transversalmente no div, com a
me do lado da cabea da
criana.
Inicialmente, examinada a
coluna cervical avaliando-se a
mobilidade, que deve ser de 90
de rotao direita e esquerda.
A palpao do esternoclei-
domastodeo afasta o diagnsti-
co de torcicolo congnito.
A palpao das clavculas plantar (p calcneo), abduo
pode surpreender uma fratura,
sugerindo um parto trabalhoso e
obrigando a realizao do
exame neurolgico dos mem-
bros superiores para excluir
uma paralisia obsttrica.
7
residentes e deve ter dinmica
adequada para no haver perda
de tempo.
No permitido apontar de-
talhes das radiografias com os
dedos. Usa-se um apontador
adequado, que estar disposi-
o do apresentador.
Mobilidade do ombro, cotove-
lo (verificar a pronossupinao
para descartar sinostose radio-
ulnar) e punho.
Reflexo de preenso da mo
(at 3 - 4 ms)
Reflexo de suco (at 11 -
12 ms)
Mobilidade dos quadris (limi-
tao da abduo sugere
luxao do quadril).
Mobilidade dos joelhos: ob-
servar limitaes e luxao
tibiofemoral e patelar.
Mobilidade dos ps: observar
flexo dorsal (p equino), flexo
do p (p aduto) ou do primeiro
raio (p metatarso varo).
Reflexo de Babinski e apre-
enso dos artelhos.
Teste de Galeazzi: flexionar
os joelhos em posio simtrica
e observar a altura dos joelhos.
 8
um teste muito sensvel para
observar discrepncia do
comprimento dos MMII.
Reflexo cervical tnico assi-
mtrico: rodar a cabea e
observar extenso do membro
superior ipsilateral e flexo
contralateral (at 4 - 6 ms).
Reflexo cervical tnico sim-
trico: flexo da cabea flexo
dos MMSS e extenso dos
MMII, extenso da cabea
contrrio ( 6 ms).
Reflexo de Moro.
Segurar a criana pelo tronco
e testar o reflexo da marcha
(inclin-la para frente e observar
esboo de marcha) e do apoio
(encostar a perna na beirada da
mesa e observar reao de
apoiar o p sobre a mesa.
Observar simetria das pregas
glteas).
Reflexo do paraquedas (aps
6 ms).
DISPLASIA DO DESENVOLVIMENTO DO QUADRIL
O CONGNITA DO QUADRIL)
DIAGNSTICO
O diagnstico Luxao Con-
gnita do Quadril foi agrupado
num grupo maior de doenas:
as displasias do desenvolvi-
mento do quadril. Esto a
Reflexo de fuga a asfixia:
deitar a criana de bruos e
observ-la virar a cabea para
evitar sufocamento. Apoiar com
a mo a planta dos ps e
observar impulso da criana.
Observar mancha monglica
e defeitos na pele do sulco
interglteo e coluna.
Observar alinhamento da
coluna vertebral e sua mobilida-
de.
MARCOS NO DESENVOLVI-
MENTO NEUROLGICO
DA CRIANA:
Elevao da cabea em
decbito ventral 2 ms.
Sustentao da cabea em
decbito dorsal 4 - 6 ms
Sentar-se sem apoio 6 ms
Engatinhar 9 ms
Andar com apoio 12 ms
Andar sem apoio 15 ms.
Correr 18 ms.
(LUXA-
includas as displasias puras e
as subluxaes que podem
progredir para a luxao franca.
Estes diagnsticos puderam ser
feitos mais precocemente aps
o advento do ultrassom. O
diagnstico clnico de instabili-

dade feito pelo teste de
Ortolani, realizado nas primei-
ras 48 horas de vida. Um exame
ultrassonogrfico dos quadris
deve ser feito, em seguida.
Indicaes para ultrassono-
grafia:
a- casos com Ortolani +
b- Qualquer caso suspeito
(neste caso, aguardar 3
semanas de vida, para a
devida maturao do
quadril).
c- Qualquer caso com fator
de risco presente (nes-
tes casos, aguardar 3
semanas de vida, para a
devida maturao do
quadril).
d- Aps colocar o Pavlik
e- Qualquer suspeita quan-
to reduo durante o alta. Fazer teste de Barlow.
seguimento.
f- Para avaliar a retirada
do aparelho.
O US, geralmente, no est
mais indicado quando houver
ncleo de ossificao. Neste TRATAMENTO
caso, solicitada radiografia em
AP de bacia, com posiciona-
mento simtrico do tronco e
bacia, e MMII em aduo e
rotao neutra.
So traadas as linhas de
Hilgenreiner e Perkins, to
como o arco de Shenton, e
medido o ndice (ngulo) aceta-
bular. O ncleo da cabea
9
femoral deve ficar no quadrante
inferomedial ou inferolateral. A
linha de Shenton deve ser
contnua e a distncia da
metfise at o acetbulo deve
ser simtrica. A inclinao da
pelve controlada pela simetria
dos forames obturados. No
feito RX em abduo ou na
posio de Von Rosen.
O tratamento deve ser efeti-
vo. No se emprega coxim de
fraldas. Casos com suspeita
inicial, mas examinados tardia-
mente, com abduo completa
e Ortolani negativo ou casos
com histria familiar de luxao,
so submetidos ao US, radio-
grafados e reexaminados com 1
ms, 3 meses e 6 meses. Se
normais aps este perodo, dar
muito sugestivo de luxao se
houver limitao progressiva da
abduo e sulco exagerado da
primeira prega da raiz da coxa.
CONSERVADOR
Esquema de Tratamento ao RN.
Reduzir o quadril com a ma-
nobra de Ortolani e colocar o
Pavlik. Opcionalmente, pode ser
feito o gesso quando a instabili-
dade for muito grave, para ser
usado em torno de 2 semanas,
(Para RN Pavlik, tamanho PP).
 10

Determinar o arco de segu- Retorno com 6 meses de

rana de Ramsey. Manter idade. Testar abduo e fazer
abduo de 70 e flexo de RX.
100. A correia posterior regula Retorno com 1 ano de idade.
a abduo e a correia anterior a RX.
flexo. US ou RX controle. Retornos anuais at os 18
Orientar a me quanto aos anos. RX.
cuidados de higiene. Para
limpar a criana: a) liberar um Esquema de Tratamento aps
membro, mant-lo em abduo, RN, at a deambulao.
limp-lo e recolocar a perna no
Casos mais tardios tm limi-
aparelho; b) proceder da mes-
tao da abduo e no apre-
ma forma para a outra perna; c)
sentam Ortolani (-). Geralmente,
retirar os suspensrios, a
o RX diagnstico.
camisa e limpar a criana; d)
Internar e instalar trao cu-
recolocar a roupa e ajustar o
tnea ao znite com peso
cinto largo central na altura dos
suficiente apenas para elevar a
mamilos. A me no mexe nas
ndega do leito.
fivelas de ajuste dos MMII.
Tcnica especial de trao:
Retornos semanais no pri-
limpar os MMII com benzina ou
meiro ms para ajuste do
ter, passar benjoim, envolver
aparelho e reforo da orienta-
todo o membro (inclusive os
o. A partir da, retornos a
ps) com Reston, estando a
cada 2 ou 3 semanas. No
parte colante em contato com a
preciso radiografar a no ser
pele, enfaixar o Reston com
que haja dvidas.
crepe, dos ps raiz da coxa.
Manter o Pavlik por 3 meses.
Sobre este conjunto instalar a
Aps este perodo a me retira
trao cutnea habitual.
o aparelho em casa e vem
Ir abduzindo progressiva-
consulta 1 semana aps. Fazer
mente, regulando 1 ou 2 vezes
RX em posio simtrica e com
ao dia. Sempre trabalhar no
membros inferiores aduzidos e
limite de tolerncia da criana.
repetir ultrassom. Na subluxa-
Se a criana no tolerar, a
o ou dvidas, manter o
abduo est sendo muito
aparelho por mais 1 ms. Se
rpida ou h complicaes
tudo bem, liberar a criana. Se
como compresso, leso de
necessrio repetir o ultrassom.
pele, m perfuso: VERIFIQUE
!

Quando ocorrer abduo
o
completa de 90 : radiografar
(No so necessrios RX
intermedirios).
Levar ao centro cirrgico,
anestesiar. Artrografia e reduzir
a luxao sob controle de
intensificador de imagens.
Testar a estabilidade. Se houver
muita instabilidade, fixar extraar-
ticularmente com fio de K.
Fazer gesso pelvipodlico
sob anestesia, em flexo de
o
100 graus e abduo de 70
o tempo
ou na posio de mxima
estabilidade, comprovada
tambm pela artrografia.
Este gesso mantido por 3
meses, com RX mensais.
Aps os 3 meses, a criana
vai para o Pavlik ou novo gesso
confeccionado no ambulatrio,
sob sedao, se necessrio,
com hidrato de cloral 16% (1
ml cada 4 kg de peso corpo-
ral). Crianas maiores que 8
meses ou muito grandes e
ARTROGRAFIA DO QUADRIL
Paciente sob anestesia, com
o quadril abduzido 45, sem
rotao externa.
Palpar o espao entre os
isquiotibiais e os adutores,
prximo ao squio.
Com agulha de raquianeste-
sai 100x10 ou 100x12 e mandril,
11
obesas no so adequadas ao
Pavlik. Manter no gesso ou usar
aparelho abdutor.
Esquema de Tratamento aps
a deambulao.
TRATAMENTO CIRRGICO
Aps estabelecimento defini-
tivo da marcha o tratamento
cirrgico. Atualmente o que
fazemos uma cirurgia em
nico, constituda,
basicamente, de reduo
aberta, capsuloplastia, Salter ou
Tnnis, encurtamento e derrota-
o do fmur. No se faz trao
prvia. Imobilizao por 6-8
semanas.
Esquema de tratamento aps 4
anos
Baixa capacidade de remo-
delamento do acetbulo.
Cirurgia de Derqui
puncionar este espao, man-
tendo a agulha horizontalmente
e dirigida, mais ou menos, para
a projeo da espinha ilaca
anterossuperior. Geralmente,
quando a cpsula perfurada
tem-se uma sensao tctil
caracterstica. Introduzir a
 12

agulha at o osso. Controle no contraste radiolgico usado em

intensificador de imagens: a
agulha deve estar colocada no
colo femoral.
Retirar o mandril e, com se-
ringa de 10 ml, injetar 2-3 ml de
soro fisiolgico. Se o espao
articular estiver puncionado, no
haver resistncia e, ao se
retirar a seringa, o soro refluir
pela agulha. Deixar o excesso
de soro vazar e injetar 3-4 ml de
urografia, diludo ao meio em
SF. Observar simultaneamente
no intensificador de imagens.
Deixar o excesso de contraste
refluir pela agulha e retir-la.
Mobilizar o quadril em vrias
direes e fazer radiografias
nas incidncias e posies
desejadas ou somente visuali-
zar no intensificador.

ARTRITE SPTICA

osteomielite metafisria, que

DIAGNSTICO deve ser investigada por puno
ssea.
A artrite sptica deve ser
tratada como urgncia. Sempre
Quadril - inciso anterior
que houver dvida fazer puno
transversa (Luck modificada),
articular. Nos casos suspeitos,
inciso em cruz na cpsula que
geralmente iniciais, mas que a
no suturada; depois: cateter
puno foi negativa, internar o
nico de irrigao sobre o colo.
paciente e administrar antibiti-
No necessrio ficar dentro da
co EV: Cefalotina 200 mg/kg/d;
articulao. Ps-operatrio em
Oxacilina 100-200 mg/kg/d;
trao bilateral com abduo de
Clindamicina 25-40 mg/kg/d).
45. RX na trao para descar-
Tempo total de antibiticotera-
tar subluxao. Alta com gesso
pia: 3 sem. Sempre que houver
de dupla abduo (broomstick)
grande suspeita ou demonstra-
por 3 semanas. Outra possibili-
o de pus, fazer drenagem
dade ficar internado e iniciar
cirrgica e irrigao contnua
movimentao passiva contnua
por 3-5 dias.
(geralmente crianas maiores).
Na criana muito nova, os
Depois, RX e exerccios ativos e
vasos metafisrios atravessam
passivos no leito ou piscina por
a fise. Assim, comum a artrite
3 semanas. Iniciar carga parcial
sptica ser decorrente de uma
com muletas aps 6 semanas.

RX. Liberar carga progressiva-
mente. Para o quadril, ficar 3m
com muletas.
Obs.1 - Quando houver artri-
te secundria osteomielite do
colo o p.o. modificado em
funo do grau de destruio
ssea. Se houver necessidade
de proteger contra fratura
patolgica, fazer gesso pelvipo-
dlico. O antibitico mantido
por 6 semanas (3+3)
Obs. 2 - A irrigao reali-
zada com cateter nico, com o
cuidado de no haver dobras e
orifcios nas partes moles
superficiais.
Obs.3 - Antibitico definitivo
escolhido em funo do
antibiograma e mantido por 3
semanas.
Obs. 4 - Colher cultura de
macerado de partes moles
articulares.
Obs. 5 - No usar antibitico
no lquido de irrigao.
OSTEOMIELITE AGUDA
Tratamento de urgncia.
Casos duvidosos, manter
internados. RX. Na dvida
realizar puno de partes moles
e do osso, sob anestesia. Casos
com suspeita clnica forte,
precoces e em que ainda no
h pus, iniciar antibitico EV
(oxacilina, clindamicina, cefalo-
13
Joelho - drenagem por a-
cesso parapatelar medial.
Possibilidade de instalar irriga-
o percutnea, sem necessi-
dade de artrotomia. Mesmas
recomendaes anteriores.
Imobilizao ps-operatria: tala
cruromaleolar. Ver possibilidade
de iniciar precocemente MPC
(mobilizao passiva contnua
crianas maiores).
Tornozelo - Acesso por duas
incises: uma anterolateral e/ou
outra anteromedial. Irrigao
percutnea, se possvel.
Ombro - Acesso anterior
retilneo sobre o sulco delto-
peitoral.
Cotovelo - Acesso posterola-
teral.
Punho - Acesso dorsal.
tina e/ou aminoglicosdeos).
Nesta situao, ver possibilida-
de de cintilografia ssea.
Examinar repetidamente.
Sempre que houver pus:
drenar.
Cuidados com a tcnica ci-
rrgica:
 14
No desperiostizar o osso.
Preservar inseres de partes
moles.
Fazer vrias perfuraes ao
longo do osso com broca 4,5.
No necessrio curetar o
canal medular. Eventualmente,
aberta janela para drenagem.
Colocar o cateter nico de
irrigao sobre o osso e no
dentro do canal medular.
Irrigao mantida por 7-10 dias.
Cuidados com irrigao: ver
artrite sptica.
Alta com imobilizao e sem
carga, cuja durao vai depen-
der do grau de destruio ssea
e da cura da infeco.
Obs.: 1 - A osteomielite por
Salmonelas (pacientes com
SINOVITE TRANSITRIA DO QUADRIL
Dependendo do grau de a-
cometimento, recomenda-se
restrio do excesso de ativida-
des, repouso relativo e anti-
inflamatrios no hormonais.
Quando muito intenso ou se
houver dvidas do diagnstico
com artrite sptica, fazer US,
DOENA DE PERTHES
Identifique a fase da doena:
Sinovite, necrose, fragmenta-
anemia falciforme) no tratada
cirurgicamente porque no
forma abscesso. O antibitico
de escolha em funo da
sensibilidade do microorganis-
mo (Cloranfenicol, Ampicilina,
Rocefin, etc.).
- Antibiticos em doses ele-
vadas. Geralmente trocados
aps 3 semanas, ambulatorial-
mente, por clindamicina ou
Vibramicina (doxiciclina),
dependendo do microorganismo
e da idade. As tetracliclinas so
contraindicadas antes dos 6
anos de idade por causa da
impregnao dentria.
Tempo de antibitico: 3 se-
manas EV e 3 semanas VO.
puncionar o quadril e repouso
no leito. No instalar trao
pois ela, forando a extenso do
quadril, aumenta a presso
intra-articular. Repetir RX 1-2
meses aps o desaparecimento
dos sintomas para descartar
Perthes.
o, remodelao, sequela.
Identifique o grau de acometi-

mento: Salter A (< 50% afetado)
e B (> 50% afetado).
Identifique a integridade da
coluna lateral e a presena de
fratura subcondral.
At os 4 anos apenas ob-
servar, a menos que surja
subluxao lateral e restrio o for pequeno, pode-se tentar
importante dos movimentos.
Casos com acometimento
at de 50% da cabea regulado a cada 1 ou 2 sema-
observar, a menos que haja
subluxao lateral e restrio ou mais for atingida, fazer RX.
dos movimentos.
Pilar lateral sem acometi-
mento ou at 50% observar.
Obs.: Todo o caso conserva-
dor, fazer exerccios de alon-
gamento dos adutores. Retor-
nos de 3 em 3 meses, com RX,
s vezes em tempo menor.
Cirurgia - todos os casos de
subluxao lateral ou quadro
clnico exuberante com defesa
do quadril (sinais de risco).
Fazer sempre a artrografia e
trao cutnea prvia at
o
abduo de 45 para os casos
com quadril muito reativo e com
grande limitao de movimen-
tos.
Osteotomia Trplice, Dupla
ou Salter: cabea esfrica ou
quase esfrica.
Osteotomia de varizao -
cabea achatada, mas que
centra em abduo. Idade
mxima, 8 anos.
15
Casos com abduo em do-
bradia, geralmente com grande
deformidade: osteotomia de
abduo e extenso (alinha-
mento).
Se houver dobradia mas o
bloqueio mecnico centraliza-
super-lo com gesso em abdu-
o progressiva (broomstick),
o
nas. Quando a abduo de 45
Se a cabea centrou, fazer
osteotomia varizante, caso
contrrio, osteotomia valgizante.
Obs 1.: No caso de Perthes
pode haver grande variao de
condutas, dependendo de cada
caso.
Obs 2.: Casos selecionados
com cabea no esfrica,
realizamos queilectomia para
recuperar a esfericidade e tratar
o impacto femoroacetabular,
inclusive com reparo do labrum.
Obs 3.:Em alguns casos se-
lecionados, usamos a artrodias-
tase.
Obs. Perthes antes de 6 a-
nos: bom prognstico; aps 10
anos: mau prognstico
 16
ESCORREGAMENTO EPIFISRIO PROXIMAL DO FMUR
Classificar o grau de desvio
pela radiografia em perfil (leve,
moderado e grave). Excluir a
condrlise e estabelecer se o
desvio agudo ou crnico (mais
que 2 semanas) e se a leso
estvel ou instvel (incapacida-
de de apoiar o peso).
1- Escorregamento agudo e
instvel grau I (at 30) fixao tendncia de considerar agudos
in situ.
2- Escorregamento agudo e
instvel grau II (entre 30 e 60):
reduo parcial para transfor-
mar em grau I e fixao in situ.
3- Escorregamento agudo
grau III: reduo aberta e
osteotomia subcapital com a
tcnica de luxao e descola-
mento subperiosteal.
4- Escorregamento crnico
ou agudo no crnico
a. Grau I: luxao do
quadril e cervicoplastia
e fixao in situ.
JOELHO VALGO INFANTIL
Apenas observar a cada 6
meses tomando a medida da
distncia intermaleolar (DIM)
b. Graus II e III: luxao
do quadril, descola-
mento subperiosteal,
osteotomia subcapital
reduo e fixao
Obs 1. A tcnica de exposi-
o subperiosteal est em fase
experimental.
Obs 2. Atualmente existe
apenas os escorregamentos em
fase bastante inicial (poucos
dias ou at mesmo menos de
24h)
Obs 3. Casos selecionados
podem ser tratados por via
artroscpica.
Nossa preferncia atual
pela fixao de rotina do outro
lado, embora este tema tambm
seja controvertido na literatura.
No fixamos quando a idade do
paciente mais adiantada,
quando o fise est fechando ou
quando o escorregamento
muito antigo.
com a criana deitada, MI em
posio simtrica e patelas
voltadas para cima. Construir

um grfico com idade em
abscissa e 2 curvas: estatura e
DIM. Descartar causas definidas
como raquitismo ou displasias
JOELHO VALGO INFANTIL ASSIMTRICO
RX para excluir alteraes
sseas e da cartilagem de
crescimento. Se muito acentua-
do e progressivo, fazer gessos
forando a desvalgizao.
Iniciar com um gesso, 1-2
JOELHO VARO INFANTIL
Sempre radiografar e estabe-
lecer diagnstico diferencial
com tbia vara de Blount. Se a
deformidade for progressiva
TBIA VARA DE BLOUNT
Angulao abrupta logo a-
baixo do joelho e toro interna
da perna. Piora ao invs de
melhorar nos primeiros 3 a 4
anos de vida. Na radiografia
podem ser notadas as altera-
es do ngulo posteromedial
da tbia proximal que pode ser
classificada segundo os critrios
de Langenskild (entretanto,
esta classificao muito
complexa e com baixa concor-
dncia inter e intraobservado-
17
sseas. Prognstico: correo
espontnea.
semanas depois, fazer uma
cunha, depois de 2 semanas,
novo gesso e assim por 3
meses. Medir DIM e ngulo
frontal para cada lado. Construir
grfico.
repetir RX, no futuro. Construir
grfico como para o joelho
valgo, substituindo a DIM pela
distncia intercondilar (DIC).
res. No a usamos). So
medidos os ngulos tibiofemoral
e metafisiodiafisrio. Este, se
maior de 11 graus, sugestivo
de doena de Blount.
Tratamento:
Idade at 3 anos aparelho
corretor ou gessos corretivos.
Barra ssea: resseco da
barra ssea e interposio de
gordura ou cimento acrlico.
Inclinao do planalto tibial:
osteotomia intraepifisria.
 18
Inclinao do cndilo femo-
ral: epifisiodese temporria.
Correo com Ilizarov
Alinhamento: osteotomia in-
fratuberositria.
JOELHO VALGO DO ADOLESCENTE
Seguimento rigoroso de 3 em
3 meses medindo a DIM e
altura. Construir grficos.
Considerar possibilidade de
epifisiodese parcial quando:
O aspecto esttico estiver
muito comprometido;
DIM maior ou igual a 10 cm,
principalmente se o paciente
estiver no estiro de crescimen-
to. Consultar curvas de cresci-
mento, ver altura dos pais e
prever a altura final com
a frmula:
CISTO SSEO SOLITRIO
Se estiver fraturado, tratar a
fratura at a consolidao. O
tratamento do cisto consiste,
sob anestesia, na lavagem com
2 agulhas (quando se faz
bipsia com agulha) e injeo
de 20 - 40 mg de triancinolona.
Novo RX em 3 meses. Se
houver necessidade, repetir
injeo de 3/3 meses, at um
total de 3 ou 4 aplicaes.
As indicaes acima podem
ser combinadas dependendo da
idade e da gravidade do caso.
Meninos = est. pai+ (est. me+13)
2
Meninas = est. me + ( est. pai - 13)
2
Idade para a cirurgia de 12
anos para a menina e 13 anos
para o menino (critrios relati-
vos).
A epfisiodese realizada
com parafusos inseridos percu-
taneamente.
Na iminncia de fratura, o
tratamento a insero de
hastes intramedulares flexveis,
que fixam e tambm promovem
drenagem contnua.
Outra opo de tratamento
a drenagem do cisto atravs de
cateteres permanentes de
derivao ventrculo-peritoneal
(DVP), inseridos percutanea-

mente (Tcnica original do Prof
Volpon).
Nas falhas completas de tra-
tamento ou risco iminente de
fraturas (especialmente no colo
P TORTO CONGNITO
Ao nascimento fazer RX e,
em seguida, troca de gesso a
cada semana. O tratamento
obedece tcnica de Ponseti
em que o p , inicialmente,
manipulado em supinao e
abduo e, depois feito o gesso,
mantendo o joelho flexionado
90. Aps a correo do cavo- TRATAMENTO CIRRGICO
varo-aduto (RX), o tratamento
do equino feito pela tenotomia
percutnea, realizada com
agulha, sob anestesia local, e
sedao com hidrato de cloral.
Gesso 3-4 semanas. O p torto
tratado pela tcnica de Ponseti
dever ser manipulado pela
me 3 vezes ao dia e prescrita
frula de Denis-Browne (con-
feco especial - 70 de abdu-
o, 15 dorsiflexo).
O mtodo de Ponseti tem
sido aplicado tambm nos
pacientes com mielomeningoce-
le e artrogripose distal.
RECIDIVAS: at 2-3 anos
tentar correo com manipula-
o e trocas gessadas (Ponse-
ti). As deformidades residuais
19
do fmur) as leses so cureta-
das e enxertadas e associadas
fixao com hastes intramedu-
lares flexveis.
so corrigidas com procedimen-
tos cirrgicos localizados
(osteotomia de encurtamento da
coluna lateral ou cunhas combi-
nadas, fasciotomia plantar, etc.)
e transferncia do tendo tibial
anterior.
Casos que j vm tardiamen-
te ou associados afeco
neuromuscular so submetidos
ao tratamento cirrgico (fazer
gessos prvios a cada 2 sema-
nas para amolecer o p).
Obs.: Durante o seguimento as
radiografias so sempre AP e P
forando a dorsiflexo.
Tcnica Cirrgica: Liberao
circunferencial do Tlus.
Inciso Cincinnati (preferen-
cialmente).
Fixao subtalar e talo-
navicular com fios K.
Modificaes
1 Fasciotomia plantar por
inciso separada, se houver
cavo importante.
 20
2 Cunha de subtrao no
cubide se houver aduo
importante.
3 Preenchimento do recesso
lateral pr-maleolar com gordu-
ra retirada da panturrilha.
Imobilizar o p em posio
que no tensione a sutura.
Ps-operatrio:
Troca de gesso no ambulat-
rio, com sedao ou no,
colocando o p em posio
neutra. Este gesso mantido 3
semanas. Se necessrio, troca
sob anestesia.
SEQUELA DE PARALISIA CEREBRAL MI
So tratados pacientes com
prognstico de marcha, com
deformidades que interferem
com funo ou uso de rteses
ou com deformidades que
levam a complicaes no futuro
(ex.: contratura em aduo
levando luxao do quadril).
Pacientes com grave sequela
so tratados para facilitar a
higiene, o uso de cadeira ou
pela ocorrncia de dor.
De maneira geral, as cirurgi-
as so realizadas em tempo
nico com tempo de imobiliza-
o o mais curto possvel e
indicam-se rteses no ps-
operatrio para prevenir recidi-
vas. A rigor, no h idade
Nova troca com 6 semanas
de p.o , retirando os fios de K.,
mantendo o p em neutro. Este
gesso mantido 4 semanas.
Durao total da imobiliza-
o: 10 semanas. O ltimo
gesso pode ser com o joelho
estendido, se o paciente tiver
idade para andar. Se a criana
for gorda, fazer o gesso com
joelho flexionado.
Aps o gesso: tnis; andar
descalo.
Retorno com 3 meses, 6 me-
ses e, depois, anualmente.
Sempre RX com carga.
mnima para a correo cirrgi-
ca mas, geralmente, aguarda-se
a estabilizao de um padro
motor. Entretanto, osteotomias
derrotativas so realizadas
acima dos 10 anos.
Quadril
Aduto - tenotomia dos aduto-
o
res at conseguir 45 . de
abduo. S se faz neurectomia
do ramo superficial do obturador
em pacientes sentadores
crnicos e com muita contratura
em aduo.
Rotao Interna (excesso de
anteverso) - osteotomia
derrotatria.

o o
Flexo - se maior que 20-30 . -
alongamento do iliopsoas na
margem pbica.
Joelho
Flexo - alongamento fracio-
nado de isquiotibiais mediais
e/ou transferncia do semiten-
dinoso para o fmur. s vezes,
gessos seriados. Eventualmen-
te, osteotomia de extenso.
Tornozelo
Equino - alongamento de T.
Achilles, fechado Hoke para
equinos leves, Strayer para
equinos secundrios a retrao
seletiva do gastrocnmia.
MIELOMENINGOCELE
Afeco do grupo dos disra-
fismos que inclui a espinha
bfida e a meningocele. Caracte-
rizada por paralisia flcida,
perda da sensibilidade e do
controle dos enfncteres. Quan-
do aparece espasticidade e
deformidade rgida progressiva
deve-se pensar numa complica-
o que a medula estirada.
Pioram o prognstico o nvel da
leso (quanto mais alto pior) e a
coexistncia de hipertenso
intracraniana (crises convulsivas
e necessidade de DVP). Aten-
dimento multidisciplinar onde o
neurologista e o urologista tm
prioridade.
21
Equinos maiores que 30 .
alongamento em Z clssico,
com exposio restrita do
tendo. Evitar hipercorrees!
Deformidades mais comple-
xas ou combinadas - anlise de
cada caso.
Quando houver marcha aga-
chada e com joelho em flexo
permanente, considerar a
possibilidade de abaixamento
patelar ou transferncia do reto
femoral.
Todos os pacientes devem
ser filmados antes da cirurgia.
Importante: estabelecer o
nvel de leso, tambm para
prognosticar qualidade de vida:
Nvel Torcico (Incapacidade
de flexionar o quadril). Grau
variado de controle da coluna
vertebral. Paciente sentador
crnico, locomoo com cadeira
de rodas.
Nvel Lombar Alto (capaz de
flexionar o quadril mas incapaz
de estender o joelho). Conse-
gue andar com tutores altos.
Geralmente passa a sentador
na vida adulta.
Nvel lombar baixo (conse-
gue estender o joelho). Necessi-
ta tutores para marcha. Vida
 22

independente, andador comuni- cuidados dos esfncteres.

trio, com restries. Tutores curtos.
Nvel sacral (alteraes geni-
tourinrias e dos ps). Vida
social normal exceto pelos

DESIGUALDADES DE M.I.

Crianas pequenas com Tcnicas de Alongamento

pouco encurtamento ( 1 cm), Realizado pela tcnica de
seguimento semestral com Ilizarov. A montagem do apare-
medidas clnicas. Escanometri- lho feita no ambulatrio de
as anuais e curvas de cresci- quarta-feira, na consulta pr-
mento. Fazer grfico. operatria.
Crianas maiores, deambu- Obs.: So muito importantes
lando, escanometria anual, as curvas de crescimento para
retorno 6/6 meses. Medir altura. previses da disparidade.
Grficos. Compensar parcial ou Encurtamento do osso mais
totalmente o encurtamento, se longo para disparidades de 2-4
houver desequilbrio postural. cm pode ser realizado aps o
Encurtamento at 2,0 cm. crescimento, em pacientes
Compensar parcial ou totalmen- altos. Epifisiodese total da
te se houver alterao postural cartilagem de crescimento pode
ou de marcha. ser realizada em idade adequa-
Encurtamentos 2-4 cm. Pen- da, calculada pelas curvas de
sar em epifisiodese contralateral crescimento.
no futuro. Muito importante o Participao porcentual de
grfico para previso do com- cada fise no crescimento total
primento. do osso, segundo Digby:
Encurtamentos maiores que
4 cm . Considerar alongamen- Osso Proximal Distal
to. Corrigir deformidades sseas Fmur 31 69
e estabilizar articulaes adja- Tbia 57 43
centes antes. Avaliar o estado Fbula 60 40
mero 81 19
das partes moles. Se possvel,
Rdio 25 75
realizar o alongamento prximo Ulna 19 81
do final do crescimento.

P PLANO
O p plano um termo des-
critivo que aglomera quatro
afeces distintas. O p plano
congnito, o p plano postural
infantil, o p plano rgido e o p
plano neuroptico.
P PLANO CONGNITO
Trs formas possveis: postu-
ral totalmente flexvel e hiper-
correo possvel. Relacionado
posio intrauterina. No
necessita de tratamento. Even-
tualmente podem ser realizados
gessos corretivos para acelerar
a correo ou para diminuir a
ansiedade dos pais. O p tlus
vertical (ou p convexo) uma
deformidade congnita rgida
caracterizada pela trade:
equino do retrop, subluxao
rgida da talonavicular e inver-
so do arco plantar. A radiogra-
fia em perfil com p em flexo
plantar forada confirma a
subluxao talonavicular irredu-
tvel. Tratado com gesso corre-
tivo at 6 meses. Aps esta
idade: cirurgia. O p tlus
oblquo uma forma intermedi-
ria e gravidade intermediria. A
subluxao talonavicular
menos acentuada e redutvel. O
tratamento inicial por troca de
23
gessos. Eventualmente pode
ser necessria a cirurgia.
P PLANO INFANTIL
O p plano infantil muito
comum e geralmente notado no
incio da marcha. Indolor,
geralmente deforma os cala-
dos dependendo da gravidade.
composto pelo desapareci-
mento do arco plantar e pelo
valgismo do calcanhar. Os
testes especficos so a mobili-
dade do retrop (incluindo a
subtalar) e a varizao do
calcanhar ao passar da posio
ortosttica com apoio na ponta
dos ps. As radiografias devem
ser solicitadas em AP e perfil
com carga. Observa-se o
alinhamento do astrgalo com o
primeiro raio, tanto no AP,
quanto no Perfil. Ocorre corre-
o espontnea at os 7 anos
em 95% dos casos. Os ps
planos infantis, at 4 anos so
apenas observados. Depois
desta idade, para as formas
muito acentuadas, prescrever
palmilhas em polipropileno para
uso em tnis. Palmilhas tipo
UCLA que se estendem do
calcanhar at o colo dos meta-
tarsianos, apresenta borda de 1
 24
cm em volta do calcanhar e d
apoio do arco longitudinal,
segundo molde gessado feito
com o p sem carga. Formas
leves ou moderadas no so
tratadas.
Aos 7 anos se houver persis-
tncia de forma grave de p
plano postural tratamento
cirrgico.
P PLANO RGIDO
Com coalizo tarsal, ou barra
ssea. As barras mais comuns
so talocalcaneana e calcane-
navicular. Ps rgidos e doloro-
sos manifestam-se, geralmente,
aps os 7 anos. Solicitar RX em
AP + P + O + axial de calcneo.
Persistindo suspeita ou confir-
mada a barra, solicitar tomogra-
fia computadorizada para
surpreender outras barras
associadas e determinar tama-
nho da barra. Inicialmente, as
DESVIOS ROTACIONAIS DE M.I.
Verificar onde est o desvi-
o: fmur, tbia, p. Definir
ngulo de progresso do p e
patela e ngulo de toro da
tbia. Registrar os movimentos
de RI e RE do quadril em
flexo e, em extenso com o
paciente em decbito ventral.
barras podem ser fibrosas ou
cartilaginosas, permitindo grau
limitado de movimento.
Tratamento as barras so
ressecadas cirurgicamente, em
qualquer idade na criana.
Avaliar sempre pela tomografia
computadorizada. No adoles-
cente ou adulto analisar cada
caso. Considerar possibilidade
de artrodese.
P PLANO NEUROPTICO
Secundrio a neuropatias
(PC, Mielo, Charcot-Marie-
Tooth, Artrogripose, etc.) Deve
ser avaliado em conjunto com
as outras alteraes de outros
segmentos.
Tratamentos possveis: alon-
gamento da tuberosidade
anterior do calcneo (Evans II),
artrodese talonavicular, Grice,
artrodese trplice.
Conduta: expectante at os
10 anos de idade nos casos
idiopticos. Retornos anuais.
Na adolescncia, para os
casos acentuados, considerar
possibilidade de cirurgia.
Obs.: Geralmente, no se
solicitam radiografias para a
medida da toro femoral.

Para um caso cirrgico me-
dir anteverso femoral com
tomografia computadorizada.
No caso de marcha em
rotao externa para crianas
ate 2 anos de idade, prescre-
ver exerccios de alongamento
AMBULATRIO DE AFECES DO P
As afeces do p so mui-
to numerosas e variadas para
serem abordadas em um
manual como este. Mas, de
maneira geral, no exame,
importante saber caracterizar
bem as deformidades, testar
os principais msculos e
avaliar, flexibilidade, sensibili-
dade e caractersticas do
coxim plantar. As radiografias
so realizadas com carga.
Hlux valgo: avalie o grau e
a flexibilidade da deformidade,
mobilidade do primeiro raio,
presena de calosidades e
deformidades nos outros
artelhos. Nas radiografias
(AP+P antep com carga)
verificada a ocorrncia de
artrose, medidos os ngulos
1-2 intermetatarsianos, MTT-
falangeano, desvio dos sesa-
mides, ngulo articular distal
do primeiro MTT, congruncia
da articulao metatarsofalan-
geana e ngulos das falanges
do hlux. A classificao
25
de rotadores externos dos
quadris.
Toro interna ou externa
grave de tbia, antes da
deambulao aparelho
destoror (Tcnica do Prof.
Volpon).
feita: hlux valgo leve (valgo
menor 20 graus, ang. in-
terMTT at 11 graus e sesa-
mides luxados menos que
50%); hlux valgo moderado
(valgo entre 20 e 40 graus,
ang. interMTT entre 11 e 16
graus e sesamides luxados
entre 50 e 75%); hlux valgo
grave (valgo maior que 40
graus, ang. interMTT maior 16
graus e sesamides luxados
acima de 75%). O tratamento
eletivo para a maioria dos
casos de osteotomia percu-
tnea com fixao com fio de
K. H espao, tambm, para a
osteotomia tipo chevron.
Deformidades graves: osteo-
tomia da base ou artrodese
cuneometatarsiana. Casos
muito graves so tratados com
tcnicas combinadas. Quando
o valgismo interfalngico
realizada a osteotomia de
Akin. A artrodese MTT-
falangena realizada em
hlux valgo secundrio
 26
artrite reumatide, paralisia
cerebral, ou com grave e
sintomtica artrose. No
realizamos tcnicas como
Mitchell e Keller. Procedimen-
tos secundrios nos outros
artelhos so realizados sem-
pre que necessrio.
P plano valgo por insufici-
ncia do tibial anterior: verifi-
que o grau da deformidade. O
tendo avaliado pelo US e
RNM. Nas radiografias sim-
ples so avaliadas a presena
de artrose e o grau de sublu-
xao das articulaes. O
tratamento desbridamento
nos casos de tendo ntegro e
apenas com sinovite. Casos
com degenerao tendnea
so submetidos ao desbrida-
mento e reforo com o flexor
comum dos artelhos, associa-
PS-OPERATRIOS
Reduo aberta de LCQ -
pelvipodlico por 6-8 semanas.
Retorno na semana seguinte a
alta para condies de gesso e
RX. Novo retorno com 4 sema-
nas para RX. Fio de K, quando
presente, retirado com 6 sema-
nas. Novo RX ao retirar o
gesso. Retorno 3 meses com
RX. RX com 6 meses e, depois,
anualmente. A marcha autori-
zada, com cuidado, assim que
do osteotomia de medializa-
o do calcneo. Casos mais
graves devem receber, adicio-
nalmente, artrodese subtalar
ou talonavicular. A artrodese
trplice reservada para casos
muito graves e com artrose
importante.
Metatarsalgias mecnicas:
deve ser feita anlise da
causa da sobrecarga e reali-
zadas osteotomias no sentido
de recuperar a frmula meta-
tarsiana ideal. Damos prefe-
rncia para a osteotomia de
Weil.
Neuroma de Morton: reti-
rado por inciso dorsal, na
regio na base dos interdgi-
tos. A ultrassonografia feita
de rotina, para comprovar o
diagnstico.
retirar imobilizao. Orientar
realizao de atividades na
gua.
Obs.: S RX em neutro. No
necessrio em abduo.
Salter, osteotomia dupla ou
trplice para Perthes trao
em abduo na enfermaria.
Repouso no leito por 6 a 8
semanas. RX - Marcha, exerc-
cios de alongamento de aduto-

res. RX de 3/3 meses. Cuidado
com perda da abduo e/ou
quadril reativo!
Chiari - repouso no leito at
a retirada dos pontos. RX e
muletas por 1 ms. RX com 2
meses. Depois, com 6 meses e
anualmente.
Osteotomia proximal do
fmur: - com placa angulada:
sem imobilizao, exerccios
sem carga. Marcha com mule-
tas e apoio parcial aps 1 ms.
(RX), at o terceiro ms. RX.
- com tirante de tenso: ges-
so pelvipodlico por 2 meses
para crianas inquietas ou sem
assistncia em casa. Caso
contrrio, trao, repouso no
leito por 6 semanas. RX.
Osteotomia subcapital com
luxao do quadril para escor-
regamento epifisrio Trao
em abduo na enfermaria. Rx
1, 2 e 3 meses PO. Cintilografia
3 meses PO. Repouso no leito
por 8 semanas, aps marcha
sem apoio com 2 muletas; 3
meses carga parcial (se houver
consolidao).
Epifisiodese dos joelhos
Sem imobilizao. Marcha
assim que conseguir. RX 3/3
meses, com medida da altura.
27
Retirar grampo ou parafuso
quando retifica ou variza um
pouco (dependendo da idade).
Fazer grfico.
Osteotomia percutnea
hlux valgo e outras cirurgias
no antep: 1 semana: enfai-
xamento gessado. 10 dias PO:
deambulao com sandlia de
Barouk. Retirar fio de Kirschner
com 6 semanas PO, carga total
progressiva.
Artrodese trplice fixada
com Blount ou parafusos - bota
gessada, 4 semanas sem carga
e 4 semanas com carga. RX.
Meia elstica, marcha progres-
siva.
P.T.C. - ver atrs.
Medidas gerais para cirur-
gia do p.
Depois de retirado o gesso,
banhos de imerso em gua
quente, 2 a 3 vezes ao dia, por
10 minutos. Meia elstica de
mdia compresso calada de
manh, durante pelo menos 3
meses e comprada antes da
cirurgia. Se j houver certa
insuficincia venosa prvia, usar
medicamentos tipo Venalot.
Avisar o paciente de que haver
edema e orientar para elevao
do membro inferior. Orientar no
 28
sentido de que so comuns
dores em vrias regies do p e
que a tendncia o desapare-
cimento progressivo. A reao
cirurgia e imobilizao pode
perdurar at 6 meses de ps-
AVALIAO PR-OPERATRIA
Crianas hgidas devem ser
encaminhadas ao posto de
sade para avaliao pr-
operatria pelo pediatra. Solici-
tar tratamento de verminose,
leses cutneas e suplementa-
o de ferro e vitaminas.
Crianas acompanhadas em
ambulatrios especficos da
pediatria devem ser reencami-
nhadas a estes ambulatrios
para avaliao pr-operatria.
Para os adultos os exames
pr-operatrios devem ser
pedidos ambulatorialmente na
rotina. Pacientes < que 50 anos
Hb/Ht. Pacientes > que 50
PREPARO PR-OPERATRIO
Casos de crianas internadas
que apresentam coriza, tosse,
ou febre devem ser notificados
para que se tomem as devidas
providncias (geralmente
operatrio. Fique atento
ocorrncia de distrofia simpti-
correflexa. Estas orientaes
so vlidas principalmente para
o adulto. Na criana as reaes
so menores.
anos Hemograma completo,
Na+, K+, uria, creatinina,
glicemia de jejum, ECG e RX
trax. A avaliao do cardiolo-
gista. As cirurgias somente
devero ser agendadas se os
exames estiverem normais, o
paciente estiver em condies
clnicas controladas. Crianas
na vigncia de quadro infeccio-
so, viral ou no, das vias respi-
ratrias devero aguardar
resoluo do quadro. Ateno
especial para as condies de
pele e, no p, dos interdgitos e
unhas.
suspenso da cirurgia e troca
do paciente).
Tricotomia deve ser feita no
Centro Cirrgico.

Sondagem vesical ser reali-
zada aps a anestesia e est
indicada quando:
Cirurgia longa (> 2-3
horas).
Cirurgia na regio da
pelve e quadril que abordam a
face interna da pelve ou em
que se vo passar fios K.
Paciente com inconti-
nncia urinria.
Risco de sangramento.
Durante a cirurgia toda a e-
quipe deve usar duas luvas e
trocar a luva de cima aps uma
CUIDADOS NAS CIRURGIAS
PREPARO DO QUADRIL
1- O perneo protegido com
uma compressa dobrada e todo
o membro, at a regio costal,
lavado com clorexidina desger-
minante. No se esquea de
lavar a regio dos adutores e
gltea. Enxgue com gua
destilada. O excesso de espu-
ma enxugado com uma
compressa.
2- Um campo pequeno, do-
brado longitudinalmente,
colocado na regio perineal e o
membro recebe clorexidina
alcolica. Por ltimo, o membro
levado em flexo e mxima
aduo expondo bem a regio
29
hora, para procedimentos que
duraro mais tempo.
A pele dos pacientes deve
ser inspecionada e leses como
pstulas e vesculas, aps anti-
sepsia da pele, devem ser
estouradas com agulha hipo-
drmica estril. Em seguida,
passar pomada de neomicina
ou violeta de genciana sobre as
leses. Nas cirurgias do p os
interdgitos devem ser inspecio-
nados e em caso de Tinea pedis
passar creme antimictico nos
espaos.
gltea que recebe o anti-
sptico.
2- O membro mantido nes-
sa posio e um campo duplo,
dobrado longitudinalmente
colocado debaixo da ndega.
desfeita a aduo, mantendo a
flexo do quadril. Um campo
simples colocado na extremi-
dade da mesa e chega at
debaixo da ndega.
3- Um campo duplo colo-
cado longitudinalmente sobre o
perneo, outro simples sobre a
mesa e um duplo transversal-
mente sobre o trax, delimitan-
do o campo a ser exposto na
regio do quadril.
 30
4- Um Bachaus fixa os cam-
pos abaixo da coxa, prximo da
raiz.
5- O campo impermevel
parcialmente cortado de forma a
abraar a raiz da coxa e isolar
o todo o MI, proteger a mesa e
a regio lateral da pelve. Novo
campo simples colocado
sobre a mesa.
5- Um filme adesivo grande,
previamente cortado em 4
partes, utilizado para fixao
dos campos, de forma que cada
parte se fixe em um lado do
campo operatrio.
6- O membro baixado e, se
for o caso, enfaixado distal-
mente com um campo. O
enfaixamento no deve chegar
at o colo da fbula para no
comprimir o citico poplteo
externo.
7- Campos laterais so colo-
cados sobre o arco e fixados em
suportes pelo circulante.
8- Se for o caso, preparada
a mesa Mayo.
PREPARO DO MEMBRO
COM EXCLUSO DO
QUADRIL.
1- Os campos iniciais e o
preparo com clorexidina feito
da mesma maneira.
2- Como a cirurgia mais distal
e a raiz do membro no precisa
ficar exposta, so colocados
dois campos simples distais e,
depois, um duplo, de forma que
a metade superior circunde o
membro. Esta parte fixada
com Bachaus sem pinar a
pele. Outro campo duplo
colocado cranialmente comple-
tando o isolamento do campo
cirrgico. Aqui, o impermevel
simplesmente atravessa a mesa
cirrgica sob a regio a ser
operada. O restante feito da
mesma maneira
OBSERVAES
1. A administrao de
atb profiltica deve ser feita
de 30 a 60 minutos antes do
incio da inciso na pele ou
antes do garroteamento.
Cobrar da equipe anestsica.
2. Para lavar o membro a
mesa protegida com campos
para evitar que o lquido escorra
e cause risco de queimadura
com o uso do bisturi eltrico.
3. Quando for usado
PVPI, aps a cirurgia o excesso
de iodo deve ser lavado, princi-
palmente nas regies que
ficaro protegidas por imobiliza-
o gessada.
4. Ao lquido de lavagem
da ferida operatria adiciona-
do PVPI aquoso na proporo
1:10. Isto no feito quando
houver exposio articular.
 31

5. terminantemente poder ser fendido na enferma-

proibido o uso de gazes para ria, depois de bem seco.
tamponamento de incises ou
em cirurgias em regies profun- COMPORTAMENTO NO
das como quadril, ombro, perna, CENTRO CIRRGICO
etc. Use a compressa pequena.
Assista a aula O que h de
As gazes so usadas apenas
errado?, no computador ou na
para pintar, limpar instrumentos
pgina:
e enxugar regies superficiais.
www.fmrp.usp.br/volpon.
6. Em todos os casos a
(Prof Volpon, residncia).
pele suturada com pontos
Observncia estrita das nor-
intradrmicos, salvo, em pacien-
mas de assepsia.
tes infectados, em cirurgias do
No conversar na sala cirr-
p e em incises irregulares ou
gica, sem necessidade.
sob tenso (muito subcutneo).
Manter o ambiente discipli-
7. Aps a sutura intra-
nado e em ordem.
drmica a pele aproximada
Anotar no quadro da sala o
com tiras de steri-strip que so
paciente e o tipo de cirurgia.
cruzadas. Colocar tiras de steri-
Providencie a vinda do tcni-
strip curtas e sem muita tenso
co de RX antes do incio da
para evitar formao de bolhas.
cirurgia.
Nunca colocar steri-strip no p
Verificar previamente todo o
quando a regio operada ficar
material a ser utilizado e cuidar
protegida por gesso ou tala
para que nada falte.
(risco de garroteamento).
Orientar devidamente a ins-
8. As gazes que reco-
trumentadora sobre o procedi-
brem a sutura so embebidas
mento.
em vaselina lquida (exceto
No deixar para solicitar al-
quando houver steri-strip) que ,
guma coisa no momento do seu
tambm, aplicada em toda a
uso.
parte do membro que ficar sob
Antes de iniciar a cirurgia
a imobilizao.
fazer uma lista do que falta e
9. Preferencialmente, os
transmitir instrumentadora.
gessos devero ser fendidos na
No pedir uma coisa de cada
sala de cirurgia. A liberao
vez.
inclui algodo e enfaixamentos.
Quando solicitar alguma coi-
Quando houver necessidade de
sa, faz-lo de modo completo.
agilizar o uso da sala o gesso
 32
(P.ex.: Um fio de nilon 4-0,
com agulha cortante).
Respeito ao paciente, funcio-
nrios e demais colegas.
Respeito ao professor ou
colega mais graduado que est
realizando ou orientando a
cirurgia.
Evite dar palpites, princi-
palmente se for inexperiente.
ANTIBIOTICOTERAPIA PROFILTICA
orientada pelas portarias
da Comisso de Controle de
Infeco Hospitalar. Indicaes: sica) com o dobro da dose
Paciente imunodeprimido
(drogas, diabetes, desnutrio,
etc.)
Paciente imaturo ou de idade
avanada (>60a).
Reoperaes.
Cirurgias muito longas (>2 h)
ou com muita manipulao.
Cirurgias muito prximas da
regio perineal.
Suspeita de contaminao
intraoperatria.
Infeces prvias.
Presena de outro foco in-
feccioso distncia.
Antibiticos
Devem ser iniciados entre 30
a 60 minutos antes de se incisar
a pele (antes da induo anes-
Ajudar no transporte e acom-
panhar o paciente at a recupe-
rao.
Aps a cirurgia, ver se h
algum acompanhante ou famili-
ar nas adjacncias e dar-lhe
notcias breves do paciente e da
cirurgia.
tsica e de se aplicar o garrote,
ou mesmo na recepo anest-
normal, por via endovenosa. A
cada 3 horas de cirurgia fazer
repique com a dose habitual.
Manter dose normal a cada 8
horas contando a partir da
ltima administrao. Suspen-
der aps 24 horas ou depois de
retirado o dreno.
Adultos: Cefazolina (Kefazol)
dose normal: 1g, 8/8 horas.
Dose de induo: 2g
Crianas: Cefazolina (Kefa-
zol) 50 mg/kg/d, 8/8h. Dose de
induo: 33 mg/Kg.
Na vigncia de foco infeccio-
so distncia ou prvio, a
escolha do antibitico basea-
da nas caractersticas da
infeco.
 CURATIVOS E ALTA HOSPITALAR
Curativos so feitos no 2
PO. Podero ser feitos antes
em pacientes que apresentarem
sangramento excessivo, suspei-
ta de infeco ou qualquer outra
complicao (dor excessiva).
Este curativo ser feito sob
superviso do R4. O dreno
retirado com 12 h, a menos que
esteja muito produtivo.
A prescrio dos pacientes
ser a cargo dos residentes do
estgio. Entretanto, os papis
de retorno, alta e orientao
ps-operatria sero feitos sob
superviso do R4.
a. Curativo PO: sala 18 7:30
b. Curativo que o mdico
precisa ver: sala 18 s 12:30
c. Retorno para ver condies
de gesso: sala 22 12h30
d. Retorno ps operatrio: sala
16 12:30
Curativos infectados sero
realizados na enfermaria.
Todos os dias dever haver
visita aos pacientes internados,
pelo menos pelo R4.
 34

FRATURAS EM CRIANAS

fios laterais ou 2 fios K cruza-

Fraturas supracondileanas do dos. Muito cuidado para no
mero lesar o nervo ulnar. De prefe-
rncia, fazer acesso de 0,5 a 1
Grau 1 (incompleta, sem
cm sobre o epicndilo medial.
desvio)
Tala gessada. No garrotear o
Tala gessada por trs sema-
cotovelo. Orientar cuidados com
nas. No garrotear o cotovelo.
o gesso. Retorno 1 sem PT para
Orientar cuidados com gesso.
radiografia controle. Retorno 3
Retorno 3 sem PT para liberar.
sem PT para retirar tala. Se tiver
fio, retir-lo e manter a tala por
Grau 2 (incompleta, desvio
mais uma semana. Radiografia
angular pequeno)
quando retirar a imobilizao.
Reduo da fratura sob a-
nestesia. Se a fratura for inst-
Grau 3 (completa, desvio
vel (raro) ou o edema for inten-
angular e rotacional)
so, contraindicando a flexo
Reduo da fratura sob a-
excessiva do cotovelo (que
nestesia. Posicionar antebrao
segura o desvio em extenso),
em supinao para correo do
neste caso, fixar a fratura com 2

valgo e pronao para correo mais frequente a leso da placa
do varo. Geralmente necess-
ria fixao percutnea. Puncio-
nar hemartrose do cotovelo para
facilitar mobilizao dos frag-
mentos. Mesmo seguimento
que no grau 2.
Fraturas do antebrao
Reduo no centro cirrgico.
Observar pronossupinao dos
fragmentos proximais para
controle da reduo. Gesso
axilopalmar fendido. Retornos
1,2 e 3 sem PT para controle
radiogrfico da reduo. Conso-
lidao ocorre com 8 semanas .
Liberar antes corre risco alto de
refratura.
Pacientes polifraturados, com
grandes desvios, sndromes de
compartimento ou em que no
foi possvel conseguir ou manter
reduo satisfatria, realizar
fixao intramedular com fios K
ou TEN
Fraturas distais do rdio
Se for necessria reduo
fazer gesso axilopalmar. Anes-
tesia do foco de fratura
geralmente suficiente. Fraturas
instveis, irredutveis devem ser
fixadas percutaneamente, sem
transfixar a cartilagem de
crescimento (Nesta regio
35
de crescimento)
Critrios para reduo no
centro cirrgico:
Fratura metadiafisria
Desvio inicial acentuado (>
30)
Translao completa e
aposio em baioneta
Fratura do rdio e da ulna
completa no mesmo nvel
Fraturas do fmur
Excluir doena associada
fratura: osteognese imperfeita,
displasias, osteomielite, tumo-
res.
Recm-nascidos
Tala anterior mantendo
alinhamento grosseiro do
membro. Em fraturas proximais
trao ao znite.
Crianas menores de 3 anos
Gesso pelvipodlico imedia-
to.
Crianas de 3 a 10 anos
Se o encurtamento for menor
que 2 cm pode ser confecciona-
do gesso pelvipodlico preco-
cemente. Quanto mais proximal
for a fratura, mais flexionado
deve ficar o fragmento proximal
(90). Se o encurtamento for
 36
maior que 2 cm, o paciente
dever ficar sob trao de
Weber 90x90 at formao de dindo a mobilizao das articu-
calo fibroso (aproximadamente
10 a 14 dias quando a mobiliza-
o do foco da fratura prati-
camente indolor) e posterior
confeco de gesso pelvipodli-
co (transferir para o campus).
Em fraturas distais o paciente
pode ser posicionado em frula
de Braun com flexo de 30 do
joelho, mas a preferncia pela
fixao.
O gesso mantido por 8 se-
manas quando retirado e o
paciente radiografado. Se o
osso estiver consolidado o
paciente orientado a mobilizar
o membro deitado na cama por
1 semana, utilizar andador ou
muleta por 2 semanas com
aumento progressivo da carga ,
e andar normalmente sem apoio
na 4 semana.
Crianas acima de 6 anos e
adolescentes com fise aberta.
Casos de fraturas fechadas,
em fraturas completas, fixar
com hastes elsticas flexveis.
Instalao de fixador externo,
se expostas. Cuidado para
manter distncia do foco de
fratura de 3 a 5 cm, no deixar a
barra muito prxima pele e
mobilizar o quadril e o joelho
aps instalao do aparelho
para assegurar-se de que as
partes moles no esto impe-
laes.
Cuidado com a placa de
crescimento. Considerar a
possibilidade de substituio
precoce do fixador por placa
colocada e fixada percutanea-
mente ou hastes elsticas
flexveis.
Aps alta precoce o paciente
deve ser orientado a fazer
exerccios de mobilizao e
fortalecimento com contraes
isomtricas, em casa. O pacien-
te no deve perder aulas!!. O
fixador externo comum deve ser
dinamizado aps a 4 semana
retirando os fios de Schanz
mais prximos da fratura. So
realizados retornos a cada 4
semanas com reavaliao
radiogrfica e o fixador externo
retirado quando o calo se
mostrar competente para
suporte de carga.
Adolescentes
Haste intramedular bloquea-
da, fresada, porm, o ponto de
entrada deve ser no trocanter
maior (evitar a fossa piriforme
pelo risco de necrose da cabea
com fise aberta)

NO SEGUIMENTO
Avaliar ngulo de progresso
do p e da patela, ngulo p-
coxa, medir rotaes interna e
externa com quadril em exten-
so com paciente em decbito
ventral e medir encurtamento.
GESSO PELVIPODLICO
Paciente posicionado sobre
uma ripa de madeira. Acima dos
mamilos sobre a mesa cirrgica.
Ps seguros pelo cirurgio que
controla a flexo dos quadris e
joelhos e a abduo dos qua-
dris.
Enfaixamento com algodo
ortopdico desde os mamilos
at os ps (artelhos inclusive).
Proteo do perneo, cristas
ilacas, patelas e calcanhares
com coxins de algodo.
Talas largas abdominais an-
terior e posterior.
Enfaixamento do abdome e
coxas com gesso largo em 8.
Talas estreitas unindo o ab-
dome e as coxas cruzando na
face lateral do quadril.
Enfaixamento do abdome,
coxas, pernas e ps com
reforos na face anterior do
joelho e planta do p.
37
Posicionamento correto e
apoio do gesso at secagem.
Recorte da face anterior do
abdome (pouco acima do
umbigo), do perneo (expondo a
genitlia e o sulco interglteo) e
dos ps (expondo todos os
dedos inclusive o quinto).
Fixao de barra unindo as
coxas (cabo de vassoura).
Arremate, dobrando o algo-
do para fora e prendendo-o
com tiras de gesso para dar
acabamento.
Fender o gesso na regio
anterior.
O uso de malha tubular
facultativo. Os apoios devem
ser em reas extensas para
evitar escaras (usar toda a
palma da mo). Quando o
gesso feito rapidamente
(menos de 30 minutos)
possvel recort-lo com bisturi,
em vez de serra, o que facilita e
acelera o procedimento. Para
tanto importante deixar todo o
material a ser utilizado prepara-
do e pronto para uso. Utilizar
gua fria para atrasar a seca-
gem, se necessrio.
 38
TRAO ESQUELTICA
A trao esqueltica utili-
zada como tratamento provis-
rio de fraturas visando ao
alinhamento e correo do
encurtamento do membro ou
como tratamento de retraes
articulares, principalmente em
doenas neuromusculares.
Utilizamos traes na regio
distal do fmur, proximal da
tbia, no calcneo e no olcrano.
H dois tipos de trao: a de
Kirschner em que so usados
fios de Kirschner mais finos, at
2,5 mm, e o estribo, mais
grosseiro tem um dispositivo
que permite tensionar o fio, o
que aumenta sua resistncia. O
outro tipo o de Steinmann em
que so usados fios de Stein-
mann, mais calibrosos, acima
de 3,0 mm, e estribo mais
delicado.
So riscos para toda trao a
infeco do trajeto do fio metli-
co, fratura do osso, ruptura ou
escape do fio, escara do calca-
nhar, distrao da fratura,
equinismo do p.
Material necessrio: material
de curativo, lmina de bisturi
n 15, campo fenestrado,
perfurador eltrico em baixa
rotao (PROIBIDO O USO DO
PERFURADOR DE IMPACTO
!!!) ou manual, fios metlicos de
Kirschner ou de Steinmann e
estribo correspondente aos fios,
seringa de 10 ml, agulhas
hipodrmicas, xilocana 1%,
tintura de iodo, pvpi e luvas
estreis.
Sempre que possvel, instalar
a trao no centro cirrgico, sob
sedao.
NO LESAR PLACA DE
CRESCIMENTO !!!
Poro distal do Fmur: Repa-
ro Transio metafisio-
diafisria, meia altura do
osso.
Sentido lateral para medial
Cuidado recesso da cp-
sula articular, artria femoral e
nervo fibular comum .
Poro proximal daTbial:
Reparo => 1 dedo distal e
posteriormente tuberosida-
de anterior da tbia.
Sentido lateral para medial
Cuidado nervo fibular co-
mum.
Calcneo: Reparo 2 dedos
abaixo e posteriormente ao
malolo medial. Ou meia
 39

distncia entre malolo Olcrano: Reparo 3 dedos

medial e extremidade poste- distalmente ponta do
roinferior do calcanhar. olcrano.
Palpar pulso da artria. Sentido Ulnar para radial.
Sentido medial para late- Cuidado nervo ulnar.
ral.
Cuidado Nervo e artria
tibial posterior.

CUIDADOS COM FIXADORES EXTERNOS E TRAES ESQUE-

LTICAS

Os fios de Kirschner ou (Fibrase, Iruxol, Kollagena-

Steinmann devem ser limpos se). Se a pele estiver estirada,
frequentemente com H2O2, considere a possibilidade de
benzina ou ter para remoo liber-la, principalmente se
de crostas ao redor. Usar houver muita dor.
colagenase com antibitico

REUNIO CLNICA PR-OPERATRIA NORMAS

dando cirurgia internam, em

ENFERMARIA geral, no domingo, so reexa-
minados, a indicao cirrgica
No domingo noite praxe o
revista e os exames conferidos.
R4 e os outros residentes do
Os pronturios, papeleta de
estgio e enfermaria fazerem
prescrio e radiografias
reviso sucinta dos pacientes
devero estar junto do grupo. A
internados para serem opera-
enfermagem bem vinda
dos. responsabilidade do R4 a
nestas visitas e dever partici-
chamada dos pacientes para
par opinando, dando informa-
internao. Os pacientes aguar-
 40
es e recebendo incumbncias.
A preparao dos casos dever
ser completada na visita de
domingo. Porm, haver tempo
para eventuais revises do
exame clnico ou radiogrfico
pelo prprio apresentador
supervisionado pelo R4 na
segunda pela manh.
APRESENTAO DE SEMI-
NRIOS E AULAS TERICAS
Na segunda, s 8:00, haver
a apresentao de seminrio
(artigos de reviso e temas
clssicos de livros) pelos resi-
dentes, segundo cronograma da
programao terica. A durao
ser 20 minutos. Aps, ser
apresentada uma aula pelo
mdico contratado da disciplina
ou pelo docente, tambm com
tempo mximo de 20 minutos.
REUNIO CLNICA
Incio: 9:00 h.
Fim: 12:00 h.
A reunio clnica pr-
operatria tem a finalidade de
fazer a reviso final dos pacien-
tes para a cirurgia, quando
estabelecido o procedimento
cirrgico definitivo, bem como
planejadas todas as medidas
para que ele se desenvolva da
melhor forma possvel.
Tem, tambm, a finalidade
didtica para treinamento dos
residentes na apresentao de
casos clnicos, bem como
ensinar detalhes tcnicos de
cirurgia e semiologia.
Deve ser realizada em clima
de respeito ao paciente e
espera-se do residente zelo
absoluto para que ela ocorra da
melhor forma possvel.
Previamente, na visita pr-
operatria de domingo, dever
ser comunicado ao paciente ou
acompanhante que ele ir
participar da reunio, os seus
propsitos e os benefcios que
trar a ele. Entretanto, qualquer
paciente ter direito de se
recusar a participar, sem
qualquer prejuzo. No so
apresentados nas reunies os
casos em que o paciente no
pode ou tem grande dificuldade
em se movimentar, tem dor,
est confinado ao leito, tem
algum exame marcado naquele
horrio etc.
Para a reunio os pacientes
devero estar devidamente
trajados, sendo recomendvel
que j portem sungas, bermu-
das e camisetas, etc, para
evitar exposio desnecessria
e respeito ao pudor. Aquilo que
para ns corriqueiro, para o
paciente pode ser extrema-
mente constrangedor! Assim,

evita-se apresent-lo como
produto exposto curiosidade,
mas deve-se cultivar ambiente
de moderao, respeito e saber.
A enfermagem dever contri-
buir para o preparo do paciente,
tanto psicologicamente, quanto
em termos de apresentao e
ser cobrada, se tal no ocorrer.
Faa-me saber.
Para bem funcionar, a reuni-
o deve seguir uma dinmica
que a torne produtiva e evite
desacertos, esperas desneces-
srias, desentendimentos e Ao entrar, o paciente dever
acidentes.
A superviso no que concer-
ne organizao do paciente,
enquanto na enfermaria, ser
responsabilidade do R3 da
enfermaria que se encarregar
de estabelecer a sequncia dos
casos, bem como providenciar
para que todos os pacientes
aguardem sua vez de apresen-
tao em local separado, prxi-
mo da sala de reunies, devi-
damente orientados. Se neces-
srio, o R3 dever valer-se da
orientao do R4, ou dos mdi-
cos contratados. do R4 a
responsabilidade da superviso
geral da reunio.
Ser do R3, juntamente com
o R2, a responsabilidade do
preparo da sala de reunies. L
dever haver um div com
lenis limpos, lousa limpa,
41
canetas em ordem, martelo de
reflexos, tbuas de compensa-
o de comprimento, aponta-
dor, negatoscpio posicionado
e funcionando, ar condicionado
ligado e funcionando. Pea
ajuda da enfermagem e da
secretaria, se necessrio. Na
lousa j dever estar anotada a
sequncia das cirurgias com a
distribuio por sala, estabele-
cida pelo R4.
O R1 controla a entrada e
sada do paciente e as luzes.
ser informado pelo apresenta-
dor do caso onde se posicionar
(div), bem como o acompa-
nhante que, geralmente, fica em
cadeira prxima. Algumas
crianas ficam no colo da me.
Especial cuidado dever ser
observado pelo residente para a
apresentao, principalmente
quanto preciso dos dados
(idade, queixa principal, tempo,
antecedentes importantes etc.).
As radiografias j devero
estar separadas e no negatos-
cpio, que ser ligado (j com
as radiografias do caso) antes
de ser iniciada a apresentao.
O pronturio deve estar em sala
para consulta.
O residente poder portar
pequena anotao dos dados,
mas no poder fazer simples-
mente uma leitura dela. Deve
 42
assumir postura adequada, no
obstruindo a viso da audincia,
falar alto e claramente e apre-
sentar as informaes de forma
sucinta e objetiva. Apresentar
bem um caso no torn-lo
prolixo e com excesso de
informaes irrelevantes, para o
momento.
Os casos sero apresenta-
dos pelos R2 e R3 do estgio,
R3 da enfermaria e R4.
Sugiro a seguinte sequncia
de apresentao:
1- Marcar na lousa o caso
que ser apresentado.
2- Paciente fulano de tal, x
idade, portador de tal diagns-
tico, tem indicao cirrgica
para corrigir tal problema, por
tal tcnica.
3- Apresentar uma histria
clnica sucinta e objetiva.
4- Apresentar o exame fsico.
Este exame dever ser direcio-
nado para o momento em
questo, isto , no haver
necessidade de um exame
completo, mas o residente
(que j conhece o caso) deve-
r filtrar o que for relevante. Ao
demonstrar o exame fsico o
mdico dever ter o cuidado
de no obstruir a viso da
audincia. Geralmente, posta-
se ao lado do paciente ou do
outro lado do div (que j
dever estar afastado o sufici-
ente). O paciente deve ser
posicionado de modo que o
lado afetado fique voltado
para a audincia, o que levar
mudana do lado da cabe-
ceira do div (virando o paci-
ente e no o div!). O exame
deve ser realizado em se-
quncia de modo a evitar o
senta-levanta-anda-volta-
vira desnecessrio. Ainda,
algum teste especial dever
ser ensinado ao paciente
enquanto na enfermaria (por
exemplo, o Trendelenburg).
Pode-se usar um apontador
laser ou metlico para mostrar
detalhes no paciente.
5- Aps a apresentao, o
paciente retirado da sala
para as discusses. O R1 da
enfermaria (que no apresen-
ta caso), dever ficar respon-
svel pela entrada e sada
dos pacientes e controle das
luzes que sero apagadas no
momento de mostrar o RX.
6- O residente dever enten-
der que a discusso tem car-
ter didtico e no uma pro-
va. Neste momento, o apre-
sentador completa a apresen-
tao das radiografias,
descrevendo-as, comentando-
as e fornecer algum dado
adicional, se for o caso.
7- Por ltimo, o caso ser
analisado estabelecida a
 43

tcnica definitiva de correo definitiva das cirurgias, o uso

e, neste momento, o apresen-
tador faz devidas correes no
quadro.
8- O lado a ser operado
marcado no paciente.
9- Finalizadas as apresenta-
es, estabelece-se a ordem
de antibiticos, sondagem,
outros cuidados, etc.
10- Os pacientes sero foto-
grafados na enfermaria, aps
a reunio pelo R4.

FOTOGRAFIAS

O residente desempenha um com fundo verde ou azul escuro

papel muito importante na
documentao dos casos, que
tem duas finalidades. A primei-
ra, servir de aprendizado para
ilustrar as reunies de RX. A
segunda, fornecer material
para o arquivo didtico do Prof.
Volpon.
Assim, deve partir do resi-
dente a iniciativa de documentar
o caso, o que feito com
cmara digital (R4). Primeiro,
voc deve saber manusear a
cmera (faclimo). Segundo,
tomar cuidado com a parte
tcnica da fotografia: as ima-
gens devem estar centralizadas,
e em foco. importante identifi-
car corretamente as fotos
(fotografar a etiqueta com
registro e o cabealho de
atendimento no pronturio antes
de sacar as fotos do paciente).
Temos que identificar o paciente
e, tambm, saber qual a sua
doena e procedimento a que
foi submetido. Fotografar, aps,
as radiografias adequadamente,
com data e iniciais do paciente
escritas.
Manobras semiolgicas,
marchas tpicas, etc, devem ser
documentadas com movimento.

RESUMO DAS ATIVIDADES NA SEGUNDA-FEIRA

8:00 8:20: Seminrio

8:20 8:40: Aula
8:40 9:00: Comentrios e intervalo

9:00 12:00: Reunio clnica pr-operatria.

12:00 12:30: almoo

12:30: ambulatrio

Final do ambulatrio: reunio de reviso das radiografias

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TRABALHOS EM ANDAMENTO NO AMBULATRIO

1. Uso de enxerto homgeno tratado quimicamente.

2. Tratamento do cisto simples por cateterizao.
3. Mtodo de Ponseti para PTC
4. Tenotomia percutnea com agulha
5. Avaliao da tcnica de Ponseti pela escala de Pirani
6. Fratura supracondiliana umeral na criana
7. Alongamento sseo.
8. Correo de deformidades complexas do p com Ilizarov.
9. Tratamento do p plano complexo.
10. Hlux valgo.
11. Tratamento da LCQ pelo procedimento completo.
12. Artrodistrao no Perthes.
13. Tratamento do escorregamento epifisrio proximal do fmur
pela osteotomia subcapital com luxao do quadril e desco-
lamento periosteal
14. Estudo de deformidades do quadril e do cotovelo com re-
construo tridimensional digital e por prototipagem
15. Estudo do labrum acetabular nas deformidade adquiridas do
quadril em crianas, adolescentes e adultos jovens
16. Toror sseo