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El ojo rojo y/o doloroso es el motivo ms frecuente de consulta en urgencias de oftalmologa. La hemorra-
gia subconjuntival es la nica causa de eritema ocular sin dolor. El ojo rojo y doloroso es una urgencia
hasta que se demuestre lo contrario. El diagnstico oscila de la conjuntivitis mnima viral o alrgica a
las uvetis graves o los glaucomas agudos de ngulo cerrado, que pueden provocar una prdida de la
funcin visual. Slo una exploracin oftalmolgica precisa permite establecer el diagnstico.
2016 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: Ojo rojo; Ojo doloroso; Hemorragia subconjuntival; Conjuntivitis; Glaucoma; Queratitis; Uvetis
Introduccin
El ojo rojo y/o doloroso es un sntoma frecuente y provoca
angustia e inquietud en los pacientes. La presencia de disminucin
Etiologa
de la agudeza visual asociada a dolor y a eritema es un signo de
alarma especco de prdida de la funcin visual. Existen nume-
Traumatismos
rosos diagnsticos, que oscilan del ms benigno al ms grave. Es Una lesin del globo con un cuerpo extrano puede pasar desa-
indispensable adoptar una conducta prctica rigurosa y sistem- percibida, sobre todo cuando est causada por una pequena
tica mediante la anamnesis y la exploracin fsica. En este artculo esquirla metlica. Esta etiologa debe sospecharse en los pacien-
se detallarn todos los elementos que permiten un anlisis semio- tes con ojo rojo y doloroso que tengan una profesin de riesgo
lgico detallado de estos sntomas. (serrador, fresador, cerrajero, etc.). Un cuerpo extrano intraocular
no detectado puede ser responsable de muchas complicaciones
graves, como una endoftalmitis.
Diagnstico Un traumatismo no perforante del globo suele deberse a proyec-
tiles de tamano medio, como las pelotas de golf y de squash. Se
El eritema ocular es una manifestacin de muchas patologas suele asociar a un hematoma periorbitario. Se debe sospechar una
oculares, de las ms benignas a las ms amenazadoras para la fractura del piso de la rbita con atrapamiento del recto inferior.
visin. El anlisis detallado de las caractersticas de un ojo rojo En tal caso, hay que buscar una diplopa de la mirada hacia arriba
requiere una exploracin con lmpara de hendidura. Sin embargo, y una limitacin de la elevacin en la exploracin oculomotora.
si las circunstancias retrasan el acceso a una consulta de oftalmolo- Por tanto, ante cualquier ojo rojo o doloroso postraumtico, debe
ga, los elementos semiolgicos permiten distinguir las principales realizarse de forma sistemtica una exploracin con lmpara de
orientaciones diagnsticas. hendidura, con medicin del tono ocular.
Cuadro 1.
Anlisis semiolgico de los principales diagnsticos de un ojo rojo, doloroso.
Eritema Signos asociados
Dolor Disminucin de la Tono ocular Pupila
agudeza visual
Hemorragia subconjuntival S No No Normal Normal
Epiescleritis S No No Normal Normal
Escleritis S S No Normal Normal
Conjuntivitis S (a menudo rosa) No No Normal Normal
Queratitis S S S (generalmente Normal Normal
moderada)
Uvetis S (si uvetis S (si uvetis S (segn la intensidad Disminuido, normal Normal o deformada por
anterior) anterior) de la uvetis) o aumentado las sinequias
Glaucoma de ngulo cerrado S Intenso S Muy elevado Semimidriasis arreactiva
Queratitis
Quemaduras qumicas
La proyeccin de custicos puede originar lesiones conjuntiva- Figura 4. Ectropin.
les o corneales graves. Las quemaduras por lcalis son ms graves
que las causadas por cidos. Es importante conocer con precisin
el producto responsable de la quemadura qumica. La precocidad Queratitis secundarias a una deformacin
y la abundancia del lavado de las supercies oculares con suero palpebral
siolgico o agua determinan el pronstico.
El ectropin se dene como una eversin del borde libre del
prpado (Fig. 4). Puede deberse a una maloclusin, responsable
Queratitis por exposicin a los rayos ultravioleta de queratitis. El entropin, denido como una basculacin medial
Los signos funcionales aparecen varias horas despus de la expo- del borde libre del prpado, tambin puede causar una queratitis
sicin a los rayos ultravioleta. Las lesiones oculares se limitan a intensa, por friccin de las pestanas sobre la crnea.
una queratitis punteada supercial. Desde el punto de vista sio-
patolgico, existe una liberacin de mediadores inamatorios de Queratitis secundaria a un sndrome seco ocular
los canales de potenciales de accin expresados a nivel de las ter-
minaciones nerviosas corneales sensitivas. El principal efecto de Se trata de una patologa multifactorial frecuente. Los princi-
esta afectacin de los nervios es la agravacin de las molestias y del pales elementos implicados son la pelcula lagrimal y la supercie
dolor percibido [11] . Las causas ms frecuentes son una exposicin ocular. Dichos elementos son responsables de una irritacin ocular
solar intensa sin proteccin (oftalma de la nieve) o profesional crnica y un trastorno visual. Existe un riesgo de alteracin de la
(soldadura de arco). Se puede recomendar evitar la exposicin supercial ocular. Desde el punto de vista siopatolgico, las lgri-
solar o una proteccin con gafas solares de ndice 4 asociada a un mas del sndrome seco son hiperosmolares. Su eliminacin est
tratamiento con lgrimas articiales durante 5 das. aumentada y su produccin es escasa. Existe una inamacin cr-
nica de la conjuntiva que es el factor predisponente del sndrome
seco. Se trata de un autntico problema de salud pblica que afecta
Cuerpo extrano intracorneal a las personas mayores de 40 anos. Su prevalencia es del 15-20% de
Suele observarse en profesiones de riesgo o tras un accidente la poblacin mundial. Las pruebas diagnsticas principales son la
de bricolaje. Puede ser nico o mltiple (Fig. 3). Se han descrito prueba de Schirmer y la medicin del tiempo de ruptura de la pel-
casos de un cuerpo extrano intracorneal (madera, grato de lapi- cula lagrimal (BUT, break-up time). La primera consiste en evaluar
cero) bien tolerado, presente desde haca 40 anos [12] . Sin embargo, la secrecin lagrimal basal tras la instilacin de un colirio anes-
la extraccin del cuerpo extrano es la norma y debe realizarse tsico (oxibuprocana). Una secrecin lagrimal que moje menos
durante una exploracin con lmpara de hendidura bajo aneste- de 10 mm de tira de papel secante en 5 minutos suele admitirse
sia tpica. Siempre hay que sospechar otra localizacin del cuerpo como insuciente. La segunda corresponde al intervalo que separa
extrano bajo el prpado superior. La inspeccin de dicho prpado un parpadeo palpebral de la primera ruptura de la pelcula lagri-
es sistemtica (Fig. 3). mal. Esta prueba se realiza durante la exploracin con lmpara
de hendidura tras la instilacin de colirio de uorescena. Un tamiento antiviral (aciclovir o valaciclovir) por va oral, incluso
BUT inferior a 5 segundos es un reejo able de un sndrome seco intravenosa cuando existen lesiones corneales graves.
ocular. Por ltimo, se puede utilizar el cuestionario OSDI (ocular Queratoconjuntivitis por adenovirus
surface disease index, ndice de enfermedad de la supercie ocular).
Las queratoconjuntivitis por adenovirus se producen de forma
Un resultado superior a 50 se considera anormal [13] . Existen nume-
epidmica, con una transmisin del virus por simple contacto
rosas complicaciones, como las queratitis punteadas superciales,
manual o a travs de material contaminado. La consulta mdica es
las queratoconjuntivitis bacterianas recidivantes y las lceras cor-
una fuente de infeccin. Las primeras manifestaciones son unila-
neales. Por ltimo, el adelgazamiento corneal (complicacin ms
terales, con una bilateralizacin frecuente en los das posteriores.
grave) puede llegar a la perforacin y comprometer el pronstico
Existe un eritema conjuntival intenso con presencia de folcu-
visual.
los y de quemosis. Se observan lesiones corneales en el 80% de
Los sndromes secos oculares son idiopticos en la mayora de
los pacientes, de tipo inltrados numulares subepiteliales cen-
los casos. Siempre se debe buscar una etiologa farmacolgica (por
trales, que pueden persistir a largo plazo (meses, incluso anos).
efecto parasimpaticoltico) mediante la anamnesis. Los sndro-
Estos inltrados provocan trastornos visuales. Es frecuente que
mes secos iatrognicos suelen ser ms marcados en pacientes que
existan manifestaciones nasofarngeas asociadas, as como ade-
toman antidepresivos tricclicos o neurolpticos del grupo de las
nopatas pretraguianas submaxilares. El diagnstico virolgico no
fenotiazinas. Por otra parte, muchas afecciones sistmicas pueden
se realiza de rutina. Ningn tratamiento tpico con corticoides,
complicarse con sndromes secos oculares. El sndrome de Sj-
ciclosporina o antiviral ha demostrado ser ecaz. Adems, existe
gren, asociado o no a artritis reumatoide (u a otra enfermedad del
una dependencia del tratamiento con recidivas de la enfermedad
tejido conjuntivo) conlleva una queratoconjuntivitis seca. En la
al interrumpir los colirios. No se debe olvidar la exclusin escolar
sarcoidosis, la afectacin de la glndula lagrimal puede manifes-
de los ninos afectados. La fotoqueratectoma teraputica permite
tarse por una hipertroa o una hiposecrecin lagrimal aislada. Por
tratar las opacidades corneales del tercio supercial del estroma
ltimo, el sndrome seco ocular puede ser secundario tambin a las
con una agudeza visual inferior a 5/10 sin recidivas despus de al
secuelas de un pengoide o de un sndrome de Stevens-Johnson.
menos 3 meses [18] .
Desde el punto de vista teraputico, no existe un consenso a pesar
del arsenal teraputico que incluye lgrimas articiales, cuidados
Queratitis infecciosas
de los prpados, antiinamatorios esteroideos tpicos, la ciclos-
porina A al 0,05% tpica y el suero autlogo [14] . Queratitis amebianas
Las queratitis por Acanthamoeba son infecciones graves en los
portadores de lentillas. Se asocian a la exposicin al agua o a cier-
Queratitis virales tas soluciones de lentes de contacto. Las lesiones iniciales de tipo
Herpes corneal seudodendritas, inltrados anulares, perineuritis o de un anillo
inmunitario pueden simular una queratitis herptica o fngica,
La primoinfeccin se produce en la mayora de las ocasiones
lo que retrasa el diagnstico [19] . Si existen dudas diagnsticas o
en la infancia o la adolescencia. Es asintomtica en el 90% de los
una afectacin grave, es indispensable tomar una muestra cor-
casos En la mayora de las ocasiones, es una queratitis recurrente
neal y realizar un estudio con reaccin en cadena de la polimerasa.
secundaria, que se produce a distancia de la primoinfeccin por el
La utilizacin de antibiticos tpicos previamente, un individuo
virus herpes simple (VHS) de tipo 1 [15] . En Francia, por ejemplo, se
sano o la presencia de sntomas desde hace varias semanas son los
estima que la incidencia es de 31,5 casos por 100.000 habitantes,
principales factores de riesgo que obligan a sospechar sistemti-
por lo que el herpes corneal afectara a 90.000 personas en dicho
camente una queratitis amebiana [20] . El tratamiento se basa en la
pas [16] . La forma ms frecuente y la ms tpica es la lcera dendr-
utilizacin de hexamidina y PHMB (polihexametileno biguanida).
tica. Su aspecto en mapa geogrco se observa particularmente
En las formas ms graves con afectacin profunda corneal, se debe
bien tras la instilacin de uorescena, en la exploracin con
utilizar el voriconazol por va oral. La realizacin de un entrecru-
lmpara de hendidura. Los signos funcionales suelen ser muy
zamiento corneal (cross linking) permitira disminuir rpidamente
marcados, con dolor intenso, lagrimeo y fotofobia. En menos oca-
la actividad de los quistes amebianos intraestromales [21] .
siones, se pueden observar queratitis profundas, como la queratitis
disciforme, considerada como una reaccin de hipersensibilidad Queratitis bacterianas
secundaria crnica al VHS. Despus de un primer episodio de her- Los microorganismos responsables son los estalococos, los
pes corneal, el riesgo de recidiva aumenta con el tiempo, llegando estreptococos y Pseudomonas. Casi siempre se encuentra un fac-
al 70% de riesgo de recidiva a los 20 anos. En la forma tpica tor favorecedor de la infeccin. El uso de lentes de contacto mal
de la queratitis herptica, el diagnstico es clnico, sin tener que adaptadas o descontaminadas de forma inapropiada suele ser la
tomar muestras virolgicas. Desde el punto de vista teraputico, causa. El traumatismo corneal o la infeccin bacteriana secundaria
los antivirales herpticos actan sobre la replicacin del virus al de una crnea que presente otra patologa tambin se han incri-
bloquear la cido desoxirribonucleico polimerasa. Aunque la evo- minado. Las queratitis bacterianas asocian en la mayora de las
lucin espontnea sea favorable, el uso de pomada oftlmica de ocasiones una lcera epitelial, un inltrado estromal, un crculo
aciclovir permite una cicatrizacin ms rpida. En las formas gra- periquertico y una reaccin inamatoria de la cmara anterior de
ves con afectacin del estroma, se puede utilizar un tratamiento intensidad variable (Tyndall). El dolor es intenso. Suele ser indis-
mediante valaciclovir por va oral en dosis alta (hasta 1 g/8 h). La pensable tomar muestras bacteriolgicas, a nivel de la conjuntiva
queratitis herptica puede desencadenarse o agravarse por el uso y en la zona del absceso, tras la instilacin de un colirio anestsico.
inapropiado de colirios con corticoides [17] . Cuando existen criterios de gravedad, est indicada la hospitali-
zacin (localizacin central o en el rea de 3 mm alrededor del
Herpes zster oftlmico eje visual, presencia de inamacin de la cmara anterior, inl-
trado profundo extendido a los dos tercios del estroma) [22] . Las
El herpes zster oftlmico se relaciona con la recidiva de la
queratitis bacterianas conllevan un riesgo de perforacin corneal
infeccin por virus varicela zster (VVZ) en el territorio del pri-
a corto plazo y una posible morbilidad visual, que requieren un
mer ramo del nervio trigmino (V1) y se observa en personas
tratamiento urgente. Desde el punto de vista teraputico, se aslan
ancianas o inmunodeprimidas. La presencia de vesculas en el ala
muchos microorganismos resistentes a la meticilina o vancomi-
nasal reeja la implicacin del ramo nasal del nervio nasociliar,
cina, lo que motiva que se realicen modicaciones teraputicas.
lo que se asocia a un riesgo elevado de lesiones oculares. Se obser-
Los tratamientos ms utilizados contra los cocos grampositivos
van manifestaciones oftalmolgicas en alrededor del 40% de los
son las uoroquinolonas, los aminoglucsidos o la vancomicina.
casos de herpes zster del nervio V1. Las lesiones ms frecuentes
Cuando existe una bacteria multirresistente, el uso de linezolid al
son superciales (conjuntivitis, queratitis), pero se puede obser-
0,2% puede ser una alternativa [23] .
var una inamacin endoocular (uvetis). La sensibilidad corneal
suele estar reducida. Se pueden observar complicaciones cornea- Queratitis fngicas
les secundarias graves, que pueden llegar a la perforacin. En el Se han encontrado ms de 100 agentes fngicos, de los que
herpes zster del nervio V1, se prescribe sistemticamente un tra- los ms frecuentes son Candida (levaduras), Aspergillus y Fusarium
Cuadro 2.
Principales causas de uvetis anteriores.
Uvetis habitualmente asociadas Uvetis habitualmente
a manifestaciones extraoculares aisladas
Enfermedades infecciosas
Bacterianas: Parasitarias: toxoplasmosis
tuberculosis ocular
slis Virales: virus herpes (herpes,
enfermedad de Lyme virus varicela-zster)
leptospirosis
enfermedad de Whipple
brucelosis
rickettsiosis
clamidiasis
bartolenosis (aranazo de gato)
Parasitarias:
oncocercosis
toxocariasis (Larva migrans)
Enfermedades inamatorias
Uvetis asociada a antgeno Segmento anterior:
Figura 7. Sinequias iridocristalinas.
leucoctico humano B27 uvetis facoantignica
(espondiloartropatas) sndrome de
Enterocolopatas inamatorias Posner-Schlossman
crnicas (Crohn) Frmacos:
Sarcoidosis rifabutina
Enfermedad de Behcet antifactor de necrosis
Esclerosis mltiple tumoral, etc.
Conclusin
Existen numerosos diagnsticos en caso de ojo rojo y/o dolo-
roso. Sin embargo, algunos elementos clnicos permiten evaluar
la gravedad y orientar al paciente ms o menos deprisa hacia
un oftalmlogo. Cualquier ojo rojo y/o doloroso en un contexto
de traumatismo, de uso de lentillas o en un paciente con ante-
cedentes mdicos de una enfermedad sistmica es una urgencia
oftalmolgica hasta que se demuestre lo contrario [29] .
[9] Sobolewska B, Doycheva D, Deuter C, Pfeffer I, Schaller M, Zierhut [20] Mascarenhas J, Lalitha P, Prajna NV, Srinivasan M, Das M, DSilva
M. Treatment of ocular rosacea with once-daily low-dose doxycycline. SS, et al. Acanthamoeba, fungal, and bacterial keratitis: a comparison
Cornea 2014;33:25760. of risk factors and clinical features. Am J Ophthalmol 2014;157:5662.
[10] Mantelli F, Di Zazzo A, Sacchetti M, Dianzani C, Lambiase A, Bonini [21] Arance-Gil , Gutirrez-Ortega R, Villa-Collar C, Nieto-Bona A,
S. Topical azithromycin as a novel treatment for ocular rosacea. Ocul Lopes-Ferreira D, Gonzlez-Mijome JM. Corneal cross-linking for
Immunol Inamm 2013;21:3717. Acanthamoeba keratitis in an orthokeratology patient after swimming
[11] Acosta MC, Luna C, Quirce S, Belmonte C, Gallar J. Corneal sen- in contaminated water. Contact Lens Anterior Eye 2014;37:2247.
sory nerve activity in an experimental model of UV keratitis. Invest [22] Dethorey G, Daruich A, Hay A, Renard G, Bourges JL. Kratites
Ophthalmol Vis Sci 2014;55:340312. bactriennes svres recues aux urgences ophtalmologiques : analyse
[12] Swetha SP, Deepa J, Sheeja SJ. Asymptomatic intracorneal graphite rtrospective de 268 cas. J Fr Ophtalmol 2013;36:12937.
deposits following graphite pencil injury. Case Rep Ophthalmol Med [23] Tu EY, Jain S. Topical linezolid 0.2% for the treatment of vancomycin-
2012;2012:720201. resistant or vancomycin-intolerant Gram-positive bacterial keratitis.
[13] Onwubiko SN, Eze BI, Udeh NN, Arinze OC, Onwasigwe EN, Am J Ophthalmol 2013;155:10958.
Umeh RE. Dry eye disease: prevalence, distribution and determi- [24] Nielsen SE, Nielsen E, Julian HO, Lindegaard J, Hjgaard K, Ivarsen
nants in a hospital-based population. Contact Lens Anterior Eye A, et al. Incidence and clinical characteristics of fungal keratitis in a
2014;37:15761. Danish population from 2000 to 2013. Acta Ophthalmol 2015;93:548.
[14] Alves M, Carrara Fonseca E, Freitas Alves M, TannusMalki L, Viani [25] Taylor HR, Burton MJ, Haddad D, West S, Wright H. Trachoma. Lancet
Arruda G, Reinach PS, et al. Dry eye disease treatment: a systema- 2014;384:214252.
tic review of published trials and a critical appraisal of therapeutic [26] Gonzalez-Gonzalez LA, Molina-Prat N, Doctor P, Tauber J, Sainz de
strategies. Ocul Surf 2013;11:18192. la Maza MT, Foster CS. Clinical features and presentation of infec-
[15] Liesegang TJ. Herpes simplex virus epidemiology and ocular impor- tious scleritis from herpesviruses: a report of 35 cases. Ophthalmology
tance. Cornea 2001;20:113. 2012;119:14604.
[16] Labetoulle M, Auquier P, Conrad H, Boue S, Crochard A, Dani- [27] Hron E, Gutzwiller-Fontaine M, Bourcier T. Sclrites et pisclri-
loski M, et al. Incidence of herpes keratitis in France. Ophtalmology tes : prise en charge diagnostique et thrapeutique. Rev Med Interne
2005;112:88895. 2014;35:57785.
[17] Labetoulle M, Colin J. Aspects actuels du traitement des kratites [28] Giampani Jr J, Simes R, Bernardo WM. Angle-closure glaucoma:
herptiques. J Fr Ophtalmol 2012;35:292307. diagnosis. Rev Assoc Med Bras 2014;60:1925.
[18] Yamazaki ES, Ferraz CA, Hazaebassanov RM. Phototherapeutic [29] Campus dophtalmologie de lUniversit visuelle francophone.
keratectomy for the treatment of corneal opacities after epidemic kera- www.uvp5.univ-paris5.fr/CAMPUS-OPHTALMOLOGIE/. Informa-
toconjunctivitis. Am J Ophthalmol 2011;151:3543. tions dtailles concernant les maladies oculaires et importante
[19] Dart JK, Saw VP, Kilvington S. Acanthamoeba keratitis: diagnosis and photothque : site du Syndicat national des ophtalmologistes de
treatment update 2009. Am J Ophthalmol 2009;148:48799. France : www.snof.org/.
R. Nicolau.
A. Brzin (antoine.brezin@cch.aphp.fr).
Service unit fonctionnelle, consultation et chirurgie ambulatoire dophtalmologie, Hpital Cochin, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75679 Paris cedex
14, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo: Nicolau R, Brzin A. Ojo rojo, ojo doloroso. EMC - Tratado de medicina 2016;20(1):1-7
[Artculo E 1-0840].
Disponibles en www.em-consulte.com/es
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