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 E 1-0840

Ojo rojo, ojo doloroso


R. Nicolau, A. Brzin

El ojo rojo y/o doloroso es el motivo ms frecuente de consulta en urgencias de oftalmologa. La hemorra-
gia subconjuntival es la nica causa de eritema ocular sin dolor. El ojo rojo y doloroso es una urgencia
hasta que se demuestre lo contrario. El diagnstico oscila de la conjuntivitis mnima viral o alrgica a
las uvetis graves o los glaucomas agudos de ngulo cerrado, que pueden provocar una prdida de la
funcin visual. Slo una exploracin oftalmolgica precisa permite establecer el diagnstico.
2016 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Ojo rojo; Ojo doloroso; Hemorragia subconjuntival; Conjuntivitis; Glaucoma; Queratitis; Uvetis

Plan Su anlisis debe combinarse con el de otros cuatro criterios:


dolor, disminucin de la agudeza visual, tono ocular y estudio
Introduccin 1 de la pupila. La orientacin diagnstica se basa en la bs-
queda de estos elementos y de su asociacin con un ojo rojo
Diagnstico 1 (Cuadro 1).
Etiologa 1 El eritema ocular se relaciona con la dilatacin de los vasos
Traumatismos 1 de la conjuntiva, epiesclerales o ciliares. Un eritema localizado
Hemorragia subconjuntival 2 sugiere una hemorragia subconjuntival o una escleritis locali-
Conjuntivitis y afectaciones de la conjuntiva en las afecciones zada, mientras que un eritema difuso se observa en caso de
dermatolgicas 2 conjuntivitis o de escleritis difusa. Un crculo periquertico es
Queratitis 3 un eritema que predomina en el limbo (unin entre la crnea
Epiescleritis, escleritis 5 y la conjuntiva), observado en una queratitis, una uvetis o un
Uvetis 5 glaucoma agudo de ngulo cerrado. Los antecedentes mdicos
Glaucoma agudo de ngulo cerrado (GAAC) 5 pueden conducir al diagnstico, sobre todo en caso de uve-
Conclusin 6 tis o de una escleritis como complicacin de una enfermedad
sistmica.

 Introduccin
El ojo rojo y/o doloroso es un sntoma frecuente y provoca
angustia e inquietud en los pacientes. La presencia de disminucin
 Etiologa
de la agudeza visual asociada a dolor y a eritema es un signo de
alarma especco de prdida de la funcin visual. Existen nume-
Traumatismos
rosos diagnsticos, que oscilan del ms benigno al ms grave. Es Una lesin del globo con un cuerpo extrano puede pasar desa-
indispensable adoptar una conducta prctica rigurosa y sistem- percibida, sobre todo cuando est causada por una pequena
tica mediante la anamnesis y la exploracin fsica. En este artculo esquirla metlica. Esta etiologa debe sospecharse en los pacien-
se detallarn todos los elementos que permiten un anlisis semio- tes con ojo rojo y doloroso que tengan una profesin de riesgo
lgico detallado de estos sntomas. (serrador, fresador, cerrajero, etc.). Un cuerpo extrano intraocular
no detectado puede ser responsable de muchas complicaciones
graves, como una endoftalmitis.
 Diagnstico Un traumatismo no perforante del globo suele deberse a proyec-
tiles de tamano medio, como las pelotas de golf y de squash. Se
El eritema ocular es una manifestacin de muchas patologas suele asociar a un hematoma periorbitario. Se debe sospechar una
oculares, de las ms benignas a las ms amenazadoras para la fractura del piso de la rbita con atrapamiento del recto inferior.
visin. El anlisis detallado de las caractersticas de un ojo rojo En tal caso, hay que buscar una diplopa de la mirada hacia arriba
requiere una exploracin con lmpara de hendidura. Sin embargo, y una limitacin de la elevacin en la exploracin oculomotora.
si las circunstancias retrasan el acceso a una consulta de oftalmolo- Por tanto, ante cualquier ojo rojo o doloroso postraumtico, debe
ga, los elementos semiolgicos permiten distinguir las principales realizarse de forma sistemtica una exploracin con lmpara de
orientaciones diagnsticas. hendidura, con medicin del tono ocular.

EMC - Tratado de medicina 1


Volume 20 > n 1 > marzo 2016
http://dx.doi.org/10.1016/S1636-5410(16)76374-4
E 1-0840  Ojo rojo, ojo doloroso

Cuadro 1.
Anlisis semiolgico de los principales diagnsticos de un ojo rojo, doloroso.
Eritema Signos asociados
Dolor Disminucin de la Tono ocular Pupila
agudeza visual
Hemorragia subconjuntival S No No Normal Normal
Epiescleritis S No No Normal Normal
Escleritis S S No Normal Normal
Conjuntivitis S (a menudo rosa) No No Normal Normal
Queratitis S S S (generalmente Normal Normal
moderada)
Uvetis S (si uvetis S (si uvetis S (segn la intensidad Disminuido, normal Normal o deformada por
anterior) anterior) de la uvetis) o aumentado las sinequias
Glaucoma de ngulo cerrado S Intenso S Muy elevado Semimidriasis arreactiva

Figura 2. Conjuntivitis gigantopapilar, presencia de papilas gigantes en


la conjuntiva papilar.
Figura 1. Sarcoma de Kaposi conjuntival que simula una hemorragia.

reexposicin a dicho alrgeno. El principal signo funcional es el


Hemorragia subconjuntival prurito asociado o no a lagrimeo. La quemosis o edema conjun-
tival puede ser muy marcado. En la exploracin, se observa una
La presencia de sangre bajo la conjuntiva es motivo de inquie- conjuntivitis papilar. Existen distintas formas, que oscilan de la
tud y signo de una afectacin ocular grave para el paciente, simple conjuntivitis estacional a las formas ms graves de tipo
pese a la ausencia de dolor. En la mayora de los casos, no se queratoconjuntivitis atpica (QCA) o vernal (QCV) [4] . Dieren
encuentra ninguna causa. Sin embargo, se debe descartar una por su mecanismo de hipersensibilidad. Las conjuntivitis estacio-
lesin del globo que pueda estar oculta por la hemorragia, sobre nales responden a un mecanismo de hipersensibilidad de tipo IgE
todo en caso de traumatismo. La primera causa de hemorra- (inmunoglobulina E) (tipo I de Gell y Coombs), responsable de
gia subconjuntival espontnea es la hipertensin arterial. En una desgranulacin mastoctica, mientras que las conjuntivitis
las hemorragias recidivantes, bilaterales y espontneas, est jus- alrgicas de tipo QCV o QCA implican a la vez a la va de hiper-
ticado realizar un estudio etiolgico, porque puede detectar sensibilidad inmediata mediada por IgE (tipo I) y a la va de
una patologa subyacente [1] . Se debe buscar un trastorno de la hipersensibilidad retardada (de tipo IV). La conjuntivitis giganto-
hemostasia de origen hematolgico: hemolia, prpura trombo- papilar (Fig. 2) se observa en los portadores de lentes de contacto.
citopnica idioptica, leucemia aguda linfoblstica, mutacin del Slo una exploracin oftalmolgica permite diferenciar los tipos
factor XIII Val34Leu [2] . Existen causas iatrognicas, como la toma de conjuntivitis alrgicas [5] . Por ltimo, los corticoides tpicos
de anticoagulantes o de antiagregantes plaquetarios [3] . deben reservarse en caso de resistencia al tratamiento de primera
En pacientes con SIDA, un sarcoma de Kaposi localizado en la eleccin o en las formas graves que comprometan el pronstico
conjuntiva puede simular una hemorragia (Fig. 1). La reabsorcin visual (queratoconjuntivitis vernal ulcerante).
de una hemorragia subconjuntival se realiza entre unos das y tres
semanas. Conjuntivitis bacterianas
Las conjuntivitis bacterianas afectan a pacientes de cualquier
edad, pero son ms frecuentes en la infancia. Los microorga-
Conjuntivitis y afectaciones de la conjuntiva nismos ms frecuentes son Staphylococcus aureus, Streptococcus
en las afecciones dermatolgicas pneumoniae y Haemophilus inuenzae [6] . La hiperemia conjuntival
aparece despus de una sensacin de irritacin ocular. Despus
Conjuntivitis alrgicas de un comienzo unilateral, la conjuntivitis se bilateraliza. Exis-
La anamnesis es fundamental. Debe dirigirse a la bsqueda ten secreciones mucopurulentas, que pueden causar una adhesin
de antecedentes de atopia o de signos asociados (rinitis, asma, palpebral por la manana al despertar. En los ninos pequenos,
eccema). La conjuntivitis es en ocasiones estacional, sobre todo las conjuntivitis pueden asociarse a una otitis media aguda, lo
primaveral, desencadenada por el alrgeno, y recidiva durante la que se denomina sndrome conjuntivitis-otitis. H. inuenzae es

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responsable del 61,8% de los casos, seguida de S. pneumoniae


(28,2%) y de Moraxella catarrhalis (19,1%). En ms del 70% de
los casos, se aslan cepas resistentes a la penicilina [7] . La recidiva
de las conjuntivitis bacterianas obliga a buscar una anomala de
las vas lagrimales.
La conjuntivitis bacteriana suele regresar en unos das. Una anti-
bioticoterapia en colirio permite acelerar la curacin, as como
disminuir la contagiosidad y facilita la reanudacin del trabajo o
del colegio, adems de evitar las complicaciones que amenazan
la visin. En la forma tpica, la utilizacin esencialmente emp-
rica dirigida contra los grampositivos y gramnegativos, sin estudio
bacteriolgico previo, de un colirio antibitico de amplio espectro
como la rifamicina o de un macrlido o una quinolona es ecaz
y se tolera bien [8] .

Afectaciones conjuntivales relacionadas


con enfermedades dermatolgicas
En los casos de eritema polimorfo, o de sndrome de Stevens-
Johnson o de Lyell, las lesiones conjuntivales tienen una
intensidad que correlaciona con la gravedad de la enfermedad Figura 3. Cuerpo extrano intracorneal tras la proyeccin de limaduras
cutnea. La fase aguda de la afeccin se sigue de una fase de sin proteccin ocular.
brosis susceptible de producir secuelas corneales, conjuntivales
o palpebrales.
En los casos de roscea, la aparicin de blefaroconjuntivitis
es frecuente. La manifestacin principal es una meibomitis cr-
nica visible como tapones amarillentos a nivel de los oricios de
drenaje de las glndulas de Meibomio, en la cara posterior del
margen palpebral, asociada a telangiectasias. Los sntomas princi-
pales consisten en fotofobia y sensacin que quemadura ocular o
de grano de arena, que pueden repercutir en el plano sistmico
(baja laboral, sndrome depresivo). La doxiciclina es un trata-
miento ecaz y seguro, pero que produce fotosensibilizacin y
trastornos gastrointestinales [9] . Este tratamiento puede asociarse
o sustituirse en caso de intolerancia por la azitromicina en colirio
en dosis de ataque. El principal efecto secundario es la sensacin
de quemadura ocular relacionada con la instilacin del colirio [10] .

Queratitis
Quemaduras qumicas
La proyeccin de custicos puede originar lesiones conjuntiva- Figura 4. Ectropin.
les o corneales graves. Las quemaduras por lcalis son ms graves
que las causadas por cidos. Es importante conocer con precisin
el producto responsable de la quemadura qumica. La precocidad Queratitis secundarias a una deformacin
y la abundancia del lavado de las supercies oculares con suero palpebral
siolgico o agua determinan el pronstico.
El ectropin se dene como una eversin del borde libre del
prpado (Fig. 4). Puede deberse a una maloclusin, responsable
Queratitis por exposicin a los rayos ultravioleta de queratitis. El entropin, denido como una basculacin medial
Los signos funcionales aparecen varias horas despus de la expo- del borde libre del prpado, tambin puede causar una queratitis
sicin a los rayos ultravioleta. Las lesiones oculares se limitan a intensa, por friccin de las pestanas sobre la crnea.
una queratitis punteada supercial. Desde el punto de vista sio-
patolgico, existe una liberacin de mediadores inamatorios de Queratitis secundaria a un sndrome seco ocular
los canales de potenciales de accin expresados a nivel de las ter-
minaciones nerviosas corneales sensitivas. El principal efecto de Se trata de una patologa multifactorial frecuente. Los princi-
esta afectacin de los nervios es la agravacin de las molestias y del pales elementos implicados son la pelcula lagrimal y la supercie
dolor percibido [11] . Las causas ms frecuentes son una exposicin ocular. Dichos elementos son responsables de una irritacin ocular
solar intensa sin proteccin (oftalma de la nieve) o profesional crnica y un trastorno visual. Existe un riesgo de alteracin de la
(soldadura de arco). Se puede recomendar evitar la exposicin supercial ocular. Desde el punto de vista siopatolgico, las lgri-
solar o una proteccin con gafas solares de ndice 4 asociada a un mas del sndrome seco son hiperosmolares. Su eliminacin est
tratamiento con lgrimas articiales durante 5 das. aumentada y su produccin es escasa. Existe una inamacin cr-
nica de la conjuntiva que es el factor predisponente del sndrome
seco. Se trata de un autntico problema de salud pblica que afecta
Cuerpo extrano intracorneal a las personas mayores de 40 anos. Su prevalencia es del 15-20% de
Suele observarse en profesiones de riesgo o tras un accidente la poblacin mundial. Las pruebas diagnsticas principales son la
de bricolaje. Puede ser nico o mltiple (Fig. 3). Se han descrito prueba de Schirmer y la medicin del tiempo de ruptura de la pel-
casos de un cuerpo extrano intracorneal (madera, grato de lapi- cula lagrimal (BUT, break-up time). La primera consiste en evaluar
cero) bien tolerado, presente desde haca 40 anos [12] . Sin embargo, la secrecin lagrimal basal tras la instilacin de un colirio anes-
la extraccin del cuerpo extrano es la norma y debe realizarse tsico (oxibuprocana). Una secrecin lagrimal que moje menos
durante una exploracin con lmpara de hendidura bajo aneste- de 10 mm de tira de papel secante en 5 minutos suele admitirse
sia tpica. Siempre hay que sospechar otra localizacin del cuerpo como insuciente. La segunda corresponde al intervalo que separa
extrano bajo el prpado superior. La inspeccin de dicho prpado un parpadeo palpebral de la primera ruptura de la pelcula lagri-
es sistemtica (Fig. 3). mal. Esta prueba se realiza durante la exploracin con lmpara

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de hendidura tras la instilacin de colirio de uorescena. Un tamiento antiviral (aciclovir o valaciclovir) por va oral, incluso
BUT inferior a 5 segundos es un reejo able de un sndrome seco intravenosa cuando existen lesiones corneales graves.
ocular. Por ltimo, se puede utilizar el cuestionario OSDI (ocular Queratoconjuntivitis por adenovirus
surface disease index, ndice de enfermedad de la supercie ocular).
Las queratoconjuntivitis por adenovirus se producen de forma
Un resultado superior a 50 se considera anormal [13] . Existen nume-
epidmica, con una transmisin del virus por simple contacto
rosas complicaciones, como las queratitis punteadas superciales,
manual o a travs de material contaminado. La consulta mdica es
las queratoconjuntivitis bacterianas recidivantes y las lceras cor-
una fuente de infeccin. Las primeras manifestaciones son unila-
neales. Por ltimo, el adelgazamiento corneal (complicacin ms
terales, con una bilateralizacin frecuente en los das posteriores.
grave) puede llegar a la perforacin y comprometer el pronstico
Existe un eritema conjuntival intenso con presencia de folcu-
visual.
los y de quemosis. Se observan lesiones corneales en el 80% de
Los sndromes secos oculares son idiopticos en la mayora de
los pacientes, de tipo inltrados numulares subepiteliales cen-
los casos. Siempre se debe buscar una etiologa farmacolgica (por
trales, que pueden persistir a largo plazo (meses, incluso anos).
efecto parasimpaticoltico) mediante la anamnesis. Los sndro-
Estos inltrados provocan trastornos visuales. Es frecuente que
mes secos iatrognicos suelen ser ms marcados en pacientes que
existan manifestaciones nasofarngeas asociadas, as como ade-
toman antidepresivos tricclicos o neurolpticos del grupo de las
nopatas pretraguianas submaxilares. El diagnstico virolgico no
fenotiazinas. Por otra parte, muchas afecciones sistmicas pueden
se realiza de rutina. Ningn tratamiento tpico con corticoides,
complicarse con sndromes secos oculares. El sndrome de Sj-
ciclosporina o antiviral ha demostrado ser ecaz. Adems, existe
gren, asociado o no a artritis reumatoide (u a otra enfermedad del
una dependencia del tratamiento con recidivas de la enfermedad
tejido conjuntivo) conlleva una queratoconjuntivitis seca. En la
al interrumpir los colirios. No se debe olvidar la exclusin escolar
sarcoidosis, la afectacin de la glndula lagrimal puede manifes-
de los ninos afectados. La fotoqueratectoma teraputica permite
tarse por una hipertroa o una hiposecrecin lagrimal aislada. Por
tratar las opacidades corneales del tercio supercial del estroma
ltimo, el sndrome seco ocular puede ser secundario tambin a las
con una agudeza visual inferior a 5/10 sin recidivas despus de al
secuelas de un pengoide o de un sndrome de Stevens-Johnson.
menos 3 meses [18] .
Desde el punto de vista teraputico, no existe un consenso a pesar
del arsenal teraputico que incluye lgrimas articiales, cuidados
Queratitis infecciosas
de los prpados, antiinamatorios esteroideos tpicos, la ciclos-
porina A al 0,05% tpica y el suero autlogo [14] . Queratitis amebianas
Las queratitis por Acanthamoeba son infecciones graves en los
portadores de lentillas. Se asocian a la exposicin al agua o a cier-
Queratitis virales tas soluciones de lentes de contacto. Las lesiones iniciales de tipo
Herpes corneal seudodendritas, inltrados anulares, perineuritis o de un anillo
inmunitario pueden simular una queratitis herptica o fngica,
La primoinfeccin se produce en la mayora de las ocasiones
lo que retrasa el diagnstico [19] . Si existen dudas diagnsticas o
en la infancia o la adolescencia. Es asintomtica en el 90% de los
una afectacin grave, es indispensable tomar una muestra cor-
casos En la mayora de las ocasiones, es una queratitis recurrente
neal y realizar un estudio con reaccin en cadena de la polimerasa.
secundaria, que se produce a distancia de la primoinfeccin por el
La utilizacin de antibiticos tpicos previamente, un individuo
virus herpes simple (VHS) de tipo 1 [15] . En Francia, por ejemplo, se
sano o la presencia de sntomas desde hace varias semanas son los
estima que la incidencia es de 31,5 casos por 100.000 habitantes,
principales factores de riesgo que obligan a sospechar sistemti-
por lo que el herpes corneal afectara a 90.000 personas en dicho
camente una queratitis amebiana [20] . El tratamiento se basa en la
pas [16] . La forma ms frecuente y la ms tpica es la lcera dendr-
utilizacin de hexamidina y PHMB (polihexametileno biguanida).
tica. Su aspecto en mapa geogrco se observa particularmente
En las formas ms graves con afectacin profunda corneal, se debe
bien tras la instilacin de uorescena, en la exploracin con
utilizar el voriconazol por va oral. La realizacin de un entrecru-
lmpara de hendidura. Los signos funcionales suelen ser muy
zamiento corneal (cross linking) permitira disminuir rpidamente
marcados, con dolor intenso, lagrimeo y fotofobia. En menos oca-
la actividad de los quistes amebianos intraestromales [21] .
siones, se pueden observar queratitis profundas, como la queratitis
disciforme, considerada como una reaccin de hipersensibilidad Queratitis bacterianas
secundaria crnica al VHS. Despus de un primer episodio de her- Los microorganismos responsables son los estalococos, los
pes corneal, el riesgo de recidiva aumenta con el tiempo, llegando estreptococos y Pseudomonas. Casi siempre se encuentra un fac-
al 70% de riesgo de recidiva a los 20 anos. En la forma tpica tor favorecedor de la infeccin. El uso de lentes de contacto mal
de la queratitis herptica, el diagnstico es clnico, sin tener que adaptadas o descontaminadas de forma inapropiada suele ser la
tomar muestras virolgicas. Desde el punto de vista teraputico, causa. El traumatismo corneal o la infeccin bacteriana secundaria
los antivirales herpticos actan sobre la replicacin del virus al de una crnea que presente otra patologa tambin se han incri-
bloquear la cido desoxirribonucleico polimerasa. Aunque la evo- minado. Las queratitis bacterianas asocian en la mayora de las
lucin espontnea sea favorable, el uso de pomada oftlmica de ocasiones una lcera epitelial, un inltrado estromal, un crculo
aciclovir permite una cicatrizacin ms rpida. En las formas gra- periquertico y una reaccin inamatoria de la cmara anterior de
ves con afectacin del estroma, se puede utilizar un tratamiento intensidad variable (Tyndall). El dolor es intenso. Suele ser indis-
mediante valaciclovir por va oral en dosis alta (hasta 1 g/8 h). La pensable tomar muestras bacteriolgicas, a nivel de la conjuntiva
queratitis herptica puede desencadenarse o agravarse por el uso y en la zona del absceso, tras la instilacin de un colirio anestsico.
inapropiado de colirios con corticoides [17] . Cuando existen criterios de gravedad, est indicada la hospitali-
zacin (localizacin central o en el rea de 3 mm alrededor del
Herpes zster oftlmico eje visual, presencia de inamacin de la cmara anterior, inl-
trado profundo extendido a los dos tercios del estroma) [22] . Las
El herpes zster oftlmico se relaciona con la recidiva de la
queratitis bacterianas conllevan un riesgo de perforacin corneal
infeccin por virus varicela zster (VVZ) en el territorio del pri-
a corto plazo y una posible morbilidad visual, que requieren un
mer ramo del nervio trigmino (V1) y se observa en personas
tratamiento urgente. Desde el punto de vista teraputico, se aslan
ancianas o inmunodeprimidas. La presencia de vesculas en el ala
muchos microorganismos resistentes a la meticilina o vancomi-
nasal reeja la implicacin del ramo nasal del nervio nasociliar,
cina, lo que motiva que se realicen modicaciones teraputicas.
lo que se asocia a un riesgo elevado de lesiones oculares. Se obser-
Los tratamientos ms utilizados contra los cocos grampositivos
van manifestaciones oftalmolgicas en alrededor del 40% de los
son las uoroquinolonas, los aminoglucsidos o la vancomicina.
casos de herpes zster del nervio V1. Las lesiones ms frecuentes
Cuando existe una bacteria multirresistente, el uso de linezolid al
son superciales (conjuntivitis, queratitis), pero se puede obser-
0,2% puede ser una alternativa [23] .
var una inamacin endoocular (uvetis). La sensibilidad corneal
suele estar reducida. Se pueden observar complicaciones cornea- Queratitis fngicas
les secundarias graves, que pueden llegar a la perforacin. En el Se han encontrado ms de 100 agentes fngicos, de los que
herpes zster del nervio V1, se prescribe sistemticamente un tra- los ms frecuentes son Candida (levaduras), Aspergillus y Fusarium

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Figura 6. Escleritis nodular. Prueba con fenilefrina negativa.

Figura 5. Inltrado profundo central algodonoso asociado a un hipo-


pin, sugestivo de una queratitis fngica. gota de fenilefrina en colirio. La epiescleritis se atena, e incluso
desaparece, unos minutos despus de la instilacin del colirio por
vasoconstriccin, mientras que persiste en caso de escleritis. Se
observa una etiologa sistmica en el 25% de los pacientes que
(micosis lamentosas). Los factores de riesgo son numerosos: uso presentan una epiescleritis y en un poco menos del 50% de los
de lentes de contacto, traumatismo corneal de origen vegetal, casos de escleritis. Entre las enfermedades sistmicas incrimina-
ciruga corneal, utilizacin de corticoides tpicos, pacientes inmu- das, las ms frecuentes son los reumatismos inamatorios (12,8%),
nodeprimidos. En la exploracin con lmpara de hendidura, se las vasculitis sistmicas de tipo enfermedad de Wegener (7,8%), la
observa un inltrado de evolucin insidiosa ms o menos pro- policondritis atroante, la arteritis de Takayasu y el lupus sist-
fundo, algodonoso, asociado o no a hipopin (Fig. 5). La toma mico. La primera causa infecciosa es el herpes (8% de los casos) y,
de una muestra corneal permite documentar el agente fngico y excepcionalmente, la slis, la enfermedad de Lyme y la tubercu-
adaptar el tratamiento segn el antifungigrama. ste se basa en losis [26] . En caso de escleritis no infecciosa, el tratamiento se basa
colirios antifngicos (anfotericina B de tipo liposmico, natami- en los antiinamatorios no esteroideos como primera eleccin. Si
cina, voriconazol) durante al menos 12 semanas. Para las formas stos frmacos fracasan, se puede instaurar un tratamiento con
graves, se puede realizar un tratamiento por va oral de voricona- corticoides o inmunosupresores, con la estrecha colaboracin de
zol o inyecciones intraestromales de anfotericina B. Por ltimo, el los mdicos internistas. El tratamiento de las escleritis infecciosas
pronstico visual es malo y en el 50% de los casos se realiza una es etiolgico [27] .
queratoplastia penetrante [24] .
Tracoma
Uvetis
El tracoma es la primera causa infecciosa de ceguera en el
mundo, con 21 millones de personas afectadas. La enfermedad La uvetis es una inamacin de la vea (coroides, cuerpo ciliar,
se maniesta en la infancia por episodios de queratoconjunti- iris). La uvetis puede ser:
vitis crnica, epidmica y transmisible, que se caracteriza por la anterior: por delante del cristalino;
formacin de folculos, hiperplasia papilar, pannus corneal (neo- intermedia: vtreo, retina perifrica;
vascularizacin corneal) y lesiones cicatriciales palpebrales tpicas posterior: coroiditis, retinitis, neurorretinitis;
(triquiasis) en un contexto de falta de higiene. El agente res- una panuvetis: todas las estructuras endooculares.
ponsable es Chlamydia trachomatis. La contagiosidad es baja y El eritema ocular slo se observa en caso de uvetis anterior
la enfermedad es endmica en Asia y en frica (Etiopa, Nige- aguda. Se suele asociar la presencia de disminucin de la agudeza
ria, Egipto). Las manifestaciones corneales se relacionan con visual y de dolor. El tono ocular puede ser normal, disminuido o
fenmenos inamatorios de origen lmbico y con las compli- aumentado. La pupila est expuesta a un riesgo de deformacin
caciones mecnicas secundarias a las lesiones palpebrales. El por sinequias iridocristalinas (Fig. 7), que se caracterizan por la
diagnstico es clnico. El tratamiento se basa en la toma de adhesin de origen inamatorio del iris al cristalino. La explora-
azitromicina (20 mg/kg, hasta 1 g) o tetraciclina tpica durante cin con lmpara de hendidura permite conrmar el diagnstico
6 semanas en caso de queratoconjuntivitis en un estadio no de uvetis anterior, al mostrar un fenmeno de Tyndall (Fig. 8),
cicatricial [25] . correspondiente a la dispersin de la luz a travs de las partculas
inamatorias. Se observan precipitados retrocorneales. Pueden ser
nos, espiculados o granulomatosos en grasa de carnero (Fig. 9). La
Epiescleritis, escleritis orientacin etiolgica se realiza despus de una anamnesis mdica
detallada. El tratamiento consiste en una corticoterapia tpica aso-
La epiescleritis (inamacin de la cubierta supercial de la
ciada a agentes midriticos que permiten la eliminacin de las
esclera situada entre la cpsula de Tenon y la esclera) es difcil de
sinequias iridocristalinas. El tratamiento es sobre todo etiolgico.
disociar en ocasiones de la escleritis (Fig. 6). El eritema ocular no
Las principales causas se presentan en el Cuadro 2.
suele asociarse a dolor en la epiescleritis, mientras que la escleritis
es dolorosa, en ocasiones nocturna, intensa y con exacerbacin
durante la movilizacin del globo. Cuando existe escleritis, es fre- Glaucoma agudo de ngulo cerrado (GAAC)
cuente que haya fotofobia y lagrimeo. La epiescleritis pocas veces
es un sntoma de una patologa subyacente y el riesgo de compli- El GAAC provoca un bloqueo pupilar, que se dene por una
cacin es casi nulo. Su evolucin es espontneamente favorable en acumulacin del humor acuoso en la cmara posterior. El iris se
comparacin con las escleritis. Las epiescleritis y escleritis pueden dirige hacia delante, lo que obstruye progresivamente la malla tra-
ser difusas o nodulares. Algunas escleritis son necrosantes, con o becular. Los principales signos clnicos son la aparicin sbita de
sin inamacin, y exponen a un riesgo de perforacin del globo. dolor intenso con ojo rojo, asociado a cefalea, nuseas y vmi-
Una prueba con neosiderina permite distinguir una epiescleritis de tos. En la exploracin con lmpara de hendidura, se observa una
una escleritis anterior. Esta ltima consiste en la instilacin de una pupila en semimidriasis arreactiva, una cmara anterior estrecha

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Cuadro 2.
Principales causas de uvetis anteriores.
Uvetis habitualmente asociadas Uvetis habitualmente
a manifestaciones extraoculares aisladas
Enfermedades infecciosas
Bacterianas: Parasitarias: toxoplasmosis
tuberculosis ocular
slis Virales: virus herpes (herpes,
enfermedad de Lyme virus varicela-zster)
leptospirosis
enfermedad de Whipple
brucelosis
rickettsiosis
clamidiasis
bartolenosis (aranazo de gato)
Parasitarias:
oncocercosis
toxocariasis (Larva migrans)
Enfermedades inamatorias
Uvetis asociada a antgeno Segmento anterior:
Figura 7. Sinequias iridocristalinas.
leucoctico humano B27 uvetis facoantignica
(espondiloartropatas) sndrome de
Enterocolopatas inamatorias Posner-Schlossman
crnicas (Crohn) Frmacos:
Sarcoidosis rifabutina
Enfermedad de Behcet antifactor de necrosis
Esclerosis mltiple tumoral, etc.

GAAC: un segmento anterior estrecho y un aumento del tamano


del cristalino (que duplica su volumen entre el nacimiento y los
70 anos) [28] .

 Conclusin
Existen numerosos diagnsticos en caso de ojo rojo y/o dolo-
roso. Sin embargo, algunos elementos clnicos permiten evaluar
la gravedad y orientar al paciente ms o menos deprisa hacia
un oftalmlogo. Cualquier ojo rojo y/o doloroso en un contexto
de traumatismo, de uso de lentillas o en un paciente con ante-
cedentes mdicos de una enfermedad sistmica es una urgencia
oftalmolgica hasta que se demuestre lo contrario [29] .

Figura 8. Efecto Tyndall.  Bibliografa


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tar el ojo contralateral por prevencin. Esta patologa afecta en of bacterial conjunctivitis: a multicenter, randomized, double-masked,
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6 EMC - Tratado de medicina


Ojo rojo, ojo doloroso  E 1-0840

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R. Nicolau.
A. Brzin (antoine.brezin@cch.aphp.fr).
Service unit fonctionnelle, consultation et chirurgie ambulatoire dophtalmologie, Hpital Cochin, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75679 Paris cedex
14, France.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo: Nicolau R, Brzin A. Ojo rojo, ojo doloroso. EMC - Tratado de medicina 2016;20(1):1-7
[Artculo E 1-0840].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Videos/ Aspectos Informacin Informaciones Auto- Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluacin clinico

EMC - Tratado de medicina 7

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