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Lugar de residencia:___________________________________________________________________________
Estado Civil:
Soltero Casado Conviviente Separado Divorciado Viudo
Hijos:
NO SI CUANTOS EDADES:
Grado de instruccin;____________________________________________________________________________
Alguna vez ha ido al psiclogo o al psiquiatra. Ha tomado algn medicamento psicotrpico (para dormir, estar mas
tranquilo)____________________________________________________________________________________
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OBSERVACIN
Apariencia fsica
Orientacin
Lenguaje
Curso de pensamiento
Respuestas motoras
Sntomas emocionales
1. MOTIVO DE CONSULTA
Cuntame que te trae por ac?, en que te puedo ayudar?, cuntame por que crees que el doctor te ha
sugerido que vengas a verme?
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10. Cuntame si alguna vez has tenido alguna experiencia difcil de manejar
Que hiciste?, como hiciste para sentirte mejor?
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PSICLOGO