Tratamientos del trastorno obsesivo

compulsivo
Pgina que explica los distintos tratamientos del trastorno
obsesivo compulsivo: medicacin y terapia cognitivo
conductual, con los ltimos avances de la terapia de aceptacin
y compromiso

Tratamientos eficaces del trastorno obsesivo

compulsivo
Dr. Jos Antonio Garca Higuera
Miembro del equipo de Psicoterapeutas.com
Consltanos en el
Centro de Psicologa Clnica y Psicoterapia
C/ Hermosilla, 114. 1C Telfono: 914119140 Madrid 28009
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El trastorno obsesivo compulsivo es el cuarto en frecuencia de los trastornos mentales, despus de las
fobias, las adicciones y la depresin. En la mayora de los casos los primeros indicios del trastorno
obsesivo compulsivo empiezan ya en la infancia. As vemos manas, perfeccionismo o rituales en nios
pequeos. Su desarrollo, si no se trata, es crnico aumentando las obsesiones y compulsiones con el
tiempo, generalmente asociados estos incrementos a eventos estresantes que se dan en el progreso
normal de la vida (prdidas, desgracias, paro, enfermedades, etc.) (Makarian y otros, 2010).

A pesar de la gravedad del problema y de la discapacidad que genera, solamente entre un 35% a un 40%
de las personas con trastorno obsesivo compulsivo busca tratamiento y solamente menos de un 10%
recibe un tratamiento basado en la evidencia (Hannah C. Levy, Carmen P. McLean, Elna Yadin, Edna B.
Foa, (2013))

Hay dos tratamientos que se han mostrado eficaces en el trastorno obsesivo compulsivo: el farmacolgico
y la terapia cognitivo conductual.

Tratamiento farmacolgico del trastorno obsesivo

compulsivo
Se basa en la utilizacin de antidepresivos ya sean los clsicos triciclcos o los ms modernos inhibidores
de la recaptacin de la serotonina. Estos ltimos tienen una eficacia de mejora en el 40 al 60% de los
pacientes y con unos efectos secundarios que son, generalmente, asumibles. Uno de los ms corrientes
de estos efectos es su efecto en la sexualidad, porque provoca inhibicin y dificultades en alcanzar el
orgasmo. Los inhibidores selectivos de la recapatacin de la serotonina ISRS, son los nicos
medicamentos aprobados por la administracin del medicamento americana para el tratamiento del
trastorno obsesivo compulsivo. Aunque muchos pacientes mejoran, pocos logran reducir al mnimo sus
sntomas con un tratamiento exclusivo de ISRS (Simpsons y otros, 2013) para los pacientes que no
mejoran o que necesitan un tratamiento complementario estos autores recomiendan la terapia cognitivo
conductual.

Otras limitaciones del tratamiento farmacolgico son que hay muchos pacientes que no responden a l y
que cuando se deja la medicacin el trastorno vuelve independientemente del tiempo que se haya estado
tomando. Con lo que una sustancial proporcin de pacientes tratados solo con medicacin, tienen que
plantearse la toma de medicacin durante toda su vida (Makarian y otros, 2010).

Tratamiento cognitivo conductual del trastorno

obsesivo compulsivo
Adems del tratamiento farmacolgico el tratamiento cognitivo conductual, que es compatible con l, ha
demostrado una eficacia similar o superior y con menor ndice de recadas.

Como trastorno de ansiedad que es, el tratamiento cognitivo conductual consiste en la exposicin a lo que
se teme (pensamiento o realidad) con la prohibicin de realizar conductas de evitacin, en este caso
rituales neutralizadores, de forma que el paciente se arriesgue a sentir la ansiedad. La aceptacin de la
ansiedad que se siente es un proceso que ayuda en el tratamiento.

Pese a su eficacia demostrada, este tratamiento presenta algunos problemas que estn siendo
afrontados: se dan a menudo las recadas y un nmero no desdeable de pacientes no finalizan el
tratamiento porque el mtodo, la exposicin con prevencin de respuesta, es duro para el paciente y
exigente para el terapeuta.

La tercera generacin de la terapia cognitivo conductual, en concreto la terapia de aceptacin y

compromiso, proponen cambios en determinados aspectos del tratamiento que logran que el nmero de
abandonos sea mucho menor, debido a que el objetivo que tiene el paciente no es eliminar la ansiedad,
sino conseguir la flexibilidad psicolgica necesaria para que la ansiedad no interfiera en su vida, ni en sus
objetivos, intereses y valores consiguen que el paciente se involucre de forma ms personal e intensa, ya
que los cambios que hace los realiza no van solamente dirigidos a la extincin o habituacin de la
ansiedad, Lo cual supone para el paciente cambios profundos en la aceptacin de las sensaciones de
ansiedad, el descubrimiento y el compromiso con sus intereses y valores, y una ampliacin del concepto
de s mismo. Hay ya pruebas que indican que los cambios teraputicos que se dan en la terapia consiguen
que el paciente se exponga ms motivado y que las recadas sern menores.

Se han estudiado los efectos que se consiguen con la combinacin de los tratamientos farmacolgico y
cognitivo conductual y los estudios que existen hasta este momento indicar que el tratamiento combinado
no da mejores resultados que cada uno por su lado. Aunque hay nuevas investigaciones que han
encontrado indicios de algn medicamento que mejora la velocidad inicial de la exposicin, que es el
tratamiento psicolgico de eleccin para el trastorno obsesivo compulsivo (Chasson y otros, 2010).

Tratamiento cognitivo-conductual del trastorno obsesivo

compulsivo
El tratamiento cognitivo conductual del trastorno obsesivo compulsivo es sencillo de
enunciar: exposicin al estmulo con prevencin de respuesta. Sin embargo, su
aplicacin es una de las ms difciles a las que se enfrenta el psiclogo cognitivo
conductual. Aparecen, por ejemplo, persona que tienen obsesiones sin compulsiones
evidentes. En esta pgina se ataca ese problema y se plantea la forma de tratarlo.

Algunas reflexiones sobre el tratamiento

cognitivo-conductual del trastorno obsesivo
compulsivo
Dr. Jos Antonio Garca Higuera
 Miembro del equipo de Psicoterapeutas.com
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(Se Incluye en esta pgina una contestacin detallada a una consulta recibida por mail, con el
permiso expreso de la persona que la hizo)

Introduccin
La descripcin de en que consiste este trastorno se puede ver en Trastornos de
Ansiedad Descripcin en espaol de este trastorno por el National Institute of Mental Health

Puedes encontrar una descripcin prctica y para profesionales de las tcnicas que se utilizan en
el tratamiento de trastornos de ansiedad en: Psicoterapeutas.com: Teora y prctica de la
psicoterapia cognitivo conductual. Se puede tambin consultar el "Curso Teraputico de
Aceptacin I y II" en el que se explican con detalle y de forma asequible los procesos que
intervienen en el establecimiento del trastorno obsesivo y se plantean las pautas bsicas para
evitar que se mantenga el problema.

Consulta:
Planteamiento del problema
Hola, Doctor

Ha sido un autntico placer visitar su pgina web. La encuentro de gran utilidad y muy interesante.

Ahora paso a exponerle un caso para ver su posible discusin, pues yo opino que de la
confrontacin dialctica bien entendida, siempre se extrae algo provechoso.

Yo soy un paciente diagnosticado con un trastorno obsesivo en el que las compulsiones son
mnimas. Es ms bien un trastorno obsesivo de rumiaciones constantes.

Yo respondo perfectamente al perfil de persona obsesiva en potencia: Introversin, preocupacin

excesiva por los problemas, metdico, preocupacin por el orden y limpieza, etc.

Desde los 14 aos que empec el bachillerato, experiment la desagradable sensacin de padecer
'manas' y pensamientos reiterativos. As uno detrs de otro, durante todos los siguientes aos.
Actualmente, vivo sumido en un profundo abatimiento y desesperacin porque me veo dominado
por una serie de ideas o pensamientos 'tirnicos' que no me dejan vivir y me estn destrozando la
vida. .....

Actualmente, todas las obsesiones que tengo giran en torno a la idea del cerebro y al rechazo que
me produce pensar en esta parte del cuerpo, esta maquina tan perfecta que a veces falla. Veo las
cosas e inmediatamente relaciono el sentido de la vision con el cerebro (y quisiera cerrar los ojos
para no ver!). Que idea tan absurda!. Muevo un brazo y me viene a la cabeza que lo estoy moviendo
gracias a una orden del cerebro (y otra vez, quisiera no moverlo!. Estoy leyendo o estudiando algo
y otro tanto de lo mismo, otra actividad del cerebro!. Todo va a parar a lo mismo y asi, con un
monton de cosas. Imaginese lo que debe ser vivir todo el dia pendiente de estas ideas tan absurdas
que encima me producen temor y ansieda (alguna vez hasta ataques de panico). Estoy siendo
tratado con Anafranil y Tranxilium 5, en dosis bajas, y tambien estoy siguiendo una terapia
cognitivo-conductual, basada en la desensibilizacion sistematica, pero estoy a punto de terminar
la terapia y no experimento mejoria alguna (con eso no quiero criticar a este colega suyo que por
otra parte me merece mucho respeto por su saber y sus conocimientos en la materia, pues puede
ser que yo no haya llevado bien la terapia).

Preguntas concretas
Despus de todo lo que le acabo de contar, mi debate es el siguiente:

Existen terapias alternativas de probada eficacia para erradicar estos trastornos obsesivos,
aparte de la cognitivo - conductual?

Puede ser la sugestin hipntica una posible cura a mi trastorno, por ser algo que subyace en
my subconsciente y no aflora?

Puede aconsejarme algo al respecto por si mi terapia no me da resultado?. Estoy verdaderamente

desesperado.

Le agradezco de antemano su atencin y siento contarle todo este rollo, pero cuando uno se siente
tan desesperado, se agarra a cualquier resquicio de esperanza.

Atentamente,

Respuesta
Me encanta recibir tu mail porque me obliga a escribir algo sobre el trastorno obsesivo compulsivo
que es una de las cosas que estn pendientes en mi pgina.

Aunque supongo que el colega que te trata habr tenido alguna razn de peso para utilizar en tu
caso la tcnica de Desensibilizacin Sistemtica; el tratamiento de eleccin para los trastornos
obsesivos es "la exposicin con prevencin de respuesta", tal y como se puede comprobar en
cualquier manual de Modificacin de Conducta (puedes ver por ejemplo "Tratamientos
Psicolgicos" de Marino Prez (catedrtico de Oviedo), 1997, pgina 840 Editorial Universitas).

Explicndolo en pocas palabras, en este tratamiento se trata de exponer al paciente a los estmulos
temidos previniendo la ejecucin de los rituales. Por ejemplo, ante el rito de lavarse
compulsivamente las manos se puede exponer al paciente a la suciedad (si este fuera el estmulo
temido) evitando realizar el rito, lavarse las manos. Se mantiene esta situacin hasta que la
ansiedad del paciente disminuye de forma notable y puede aguantar la suciedad con un mnimo
malestar. Con la repeticin de este procedimiento el paciente se siente cada vez menos compelido
a realizar el rito y el problema se resuelve.

Cuando se dice que es el tratamiento de eleccin se est afirmando que hay estudios cientficos
con datos empricos contrastando su efectividad y que es superior a otros aunque tambin tengan
eficacia probada.

Trastornos obsesivos sin compulsiones

Ahora bien, t planteas que solamente tienes obsesiones (rumiaciones), es decir, no existen ritos
externos. El tratamiento de este tipo de trastornos presenta peculiaridades, algunas de las cuales
se comentan a continuacin:
 La exposicin a estmulos temidos con prevencin de respuesta es tambin efectiva. Por
ejemplo, un paciente tena un pensamiento obsesivo de que iba a clavar un cuchillo a su
hijo. Era un pensamiento irracional, quera muchsimo a su hijo y saba que no lo hara
nunca; pero ese pensamiento vena a su cabeza sin poderlo evitar y esto le produca
mucha ansiedad. En este tipo de casos el miedo suele ser a perder el control y que
pudiese llegar a ocurrir, por supuesto se trata de un miedo sin sentido. El paciente
discuta el pensamiento una y otra vez; pero por muy irracional que saba que era no
poda quitrselo de la cabeza. El tratamiento consiste en mantener el pensamiento de
forma repetitiva hasta que su presencia no produzca ansiedad. Se ha comprobado
experimentalmente que la exposicin continuada al estmulo temido, en este caso el
pensamiento, reduce y elimina el miedo que produce. Se consigue as cambiar la funcin
del pensamiento: antes generaba una reaccin automtica de ansiedad y ahora ya no. No
es que el pensamiento desaparezca; sino que se vive como lo que es, una solemne
tontera.
En el caso anterior la rumiacin coincide con el estmulo que origina el miedo; pero no
en todos los casos es as. Por ejemplo, un paciente en proceso de separacin tena un
pensamiento obsesivo de querer volver con su mujer, cosa que no solamente no
deseaba realmente, sino que adems era imposible. En este caso el temor lo originaban
las consecuencias sociales de la separacin, pues viva en un ambiente muy tradicional.
Pensar que quera volver con su mujer era el rito, una forma de intentar paliar la ansiedad
que le causaba el rechazo social que se avecinaba. El estmulo ante el que tena que
perder la ansiedad era este rechazo social. El tratamiento consisti en la exposicin al
estmulo temido, el rechazo de las personas allegadas y la prevencin de respuesta:
pensar que realmente no poda volver con su mujer. En consecuencia es fundamental
determinar cual es el estmulo que origina el problema, a veces no es tan evidente como
puede parecer. El pensamiento obsesivo puede ser fuente directa del problema o puede
ser parte del rito.
Un problema importante que tiene el paciente en el tratamiento de las obsesiones sin
compulsiones asociadas es el control necesario para no realizar el rito durante la
exposicin, ya que se trata de un pensamiento y en cosecuencia es ms difcil ayudarle
de forma externa. Por ejemplo, si un paciente se ducha compulsivamente durante horas,
un familiar que le ayudase en la prevencin de respuesta podra cortar el agua caliente a
los 15 min. Sin embargo, es ms difcil ayudar para que el paciente deje de pensar algo.
Los intentos de no pensar en algo suelen estar destinados al fracaso ms rotundo. Por
ejemplo si dicen o te dices "No pienses en tus pies" tus extremidades se hacen
inmediatamente presentes. En estos casos la intervencin directa del terapeuta es
esencial para conseguir el xito.
A veces existen compulsiones que no son explcitas. Un ejemplo, una paciente tena el
pensamiento obsesivo de que por su culpa haba ocurrido un accidente de trfico y haba
muerto una persona. Estaba diagnosticada como obsesiva sin compulsiones; pero
analizando con detalle sus conductas se descubri que durante la obsesin realizaba un
pequeo rito elevando ligeramente los dedos del pie derecho. Dejar los dedos en su sitio
suprimiendo ese pequeo rito ayudaba a la paciente a no realizar sus pensamientos
rituales durante la exposicin.
No siempre los pensamientos repetitivos y no productivos son obsesiones, tambin
pueden enmarcarse en un proceso de preocupacin patolgica, que tambin est
asociada a la ansiedad y tiene un abordaje similar al que se plantea aqu. Se puede
consultar una reflexin sobre la preocupacin patolgica pulsando aqu.

La toma de decisiones en los obsesivos

Otro problema que tienen los pacientes con pensamientos obsesivos es la toma de decisiones. los
procesos cognitivos que intervienen en la toma de decisiones pueden estar distorsionados. Por
mencionar dos casos concretos:

Un paciente acude a consulta porque no puede decidir hacer nada. Realizando el anlisis
funcional se comprueba que cuando tena que tomar una decisin entre dos alternativas,
 finalizando el proceso de evaluacin, imaginaba lo ms beneficioso para l en la parte
alta de su campo de visin y lo que evaluaba como menos interesante lo imaginaba en la
parte inferior. De esta forma resuma e integraba los distintos aspectos que valoraba en
cada alternativa. En un momento dado pens que este mtodo no lo utilizaba nadie y que
si lo haca l era porque estaba loco y lo intent suprimir. Desde entonces tena grandes
dificultades para integrar los aspectos parciales de la evaluacin. El tratamiento
consisti solamente en indicarle que recuperara su mtodo y lo considerara normal.
En otro caso el paciente intentaba tomar la decisin eligiendo la alternativa en la que ms
posibilidades tena de dejar de sentir ansiedad o sentirse mejor. Sin embargo, cualquier
decisin que tomase le dejaba con la duda de si podra haber tomado otra con la que se
sintiera mejor, con lo que se senta ansioso y mal. En consecuencia lleg a la situacin
de no poder tomar ninguna decisin. En este caso el paciente mejor en el momento en
que fue capaz de cambiar su criterio de decisin y aceptar como normal sentir ansiedad
y malestar y decidir en funcin de otros parmetros. Para ello la aceptacin de
sensaciones fue un arma magnfica en el proceso (es un ejercicio del "Curso Teraputico
de Aceptacin I y II".
Podemos ver unos prrafos del "Curso Teraputico de Aceptacin I y II" que explican
este proceso:

En nuestro comportamiento cotidiano, las sensaciones nos pueden servir

para determinar si el resultado de nuestras acciones es bueno o malo. Lo
hacemos tanto con los resultados reales como con los que nos
imaginamos que vamos a obtener. Muchas veces sentimos que aquello no
nos gusta, no sabemos exactamente la razn. Muy frecuentemente
utilizamos solo estas sensaciones, que incluyen la impresin global que
nos evoca la situacin, para valorar los resultados, tanto previstos, como
obtenidos. Esta evaluacin se hace de forma automtica, es decir, sin un
pensamiento consciente, guindonos en exclusiva por las sensaciones
que han aparecido ante el resultado, ya sea previsto o real. Cuando
planificamos, esta forma de valorar el resultado consiste en imaginar la
situacin final y sentir la sensacin que se produce (Sugiura, 2003).

Un modelo que explica la perseverancia en la tarea que se da en algunas

patologas, como el trastorno de ansiedad generalizada o el trastorno
obsesivo compulsivo, es el que sostiene que en esta fase del proceso de
toma de decisiones se considera el estado de nimo que se alcanza como
el elemento fundamental para saber si el objetivo de la tarea ha sido
alcanzado (Martin y Davies, 1998; Martin, Ward, Achee y Wyer, 1993; Davey,
Field y Startup, 2003). Si hace que desaparezca la sensacin inicial que
inquietaba, es que el curso de accin elegido es adecuado; si no
desaparece, el curso elegido no es el mejor y hay que volver a intentarlo.
Los que tienen un trastorno obsesivo compulsivo realizan un ritual que les
deja momentneamente ms tranquilos; pero si no les deja del todo,
siguen realizndolo. Saben que han cerrado la puerta; pero si la ansiedad
persiste, la vuelven a cerrar hasta que la sensacin de ansiedad se reduce
lo suficiente: cerrar la puerta est bien hecho si la sensacin que nos
produce es la adecuada.

La aplicacin del "Curso Teraputico de Aceptacin" al trastorno obsesivo

compulsivo se puede consultar pinchando aqu.

Conclusin
El tratamiento tiene un enunciado sencillo (exposicin con prevencin de respuesta) y en muchas
ocasiones se puede hacer de forma simple, inmediata y rpida. Pero, como se puede apreciar en
estos ejemplos anteriores, para otros casos es preciso que el psiclogo posea una gran
experiencia y habilidad para poder realizarlo con xito.

Contestacin a tus preguntas polmicas

Existen terapias alternativas de probada eficacia para erradicar
estos trastornos obsesivos, aparte de la cognitivo - conductual?
El tratamiento farmacolgico con algunos antidepresivos (Anafranil es uno de ellos) es tambin
una terapia eficaz de los trastornos obsesivos. Por sus posibles efectos secundarios y por el
porcentaje de recadas cuando se suprime la medicacin, considero que el tratamiento de eleccin
es la terapia cognitivo - conductual, es decir, la exposicin con prevencin de respuesta. Es
importante tener en cuenta que ambos tratamientos, farmacolgico y cognitivo conductual, se
pueden combinar con ventaja evidente en algunos casos.

Puede ser la sugestin hipntica una posible cura a mi trastorno,

por ser algo que subyace en my subconsciente y no aflora? Creo
que haces dos preguntas en una.
Por una parte si la hipnosis es efectiva. La hipnosis tiene un gran atractivo para cualquier
tratamiento: todo queda en manos del hipnotizador que "obliga" al sujeto a hacer lo que es
correcto. En mi opinin, y por desgracia, la nica eficacia que ha demostrado la hipnosis es como
herramienta auxiliar de otros tratamientos. Por ejemplo, como alternativa a la relajacin o como
tcnica eficaz para exponer al sujeto a imgenes y pensamientos. Tampoco se ha demostrado que
sea algo ms o diferente de una sugestin.

Por otra parte sugieres que tu problema sea debido a algo que subyace en tu inconsciente y no
aflora. Aunque as fuera, es preciso enfrentar y resolver la ansiedad que subyace en el trastorno
obsesivo para solucionarlo. Creo que todos los psiclogos estamos de acuerdo en que solamente
por el hecho de conocer de donde vienen los problemas no se resuelven y en la orientacin
cognitivo conductual se piensa que no siempre es preciso conocer el origen histrico de un
trastorno para poder resolverlo, este es el caso del trastorno obsesivo compulsivo.

Puede aconsejarme algo al respecto por si mi terapia no me da

resultado? Estoy verdaderamente desesperado.
Como te deca supongo que habr razones para que te hayan tratado con Desensibilizacin
Sistemtica; pero si esta falla, como parece que ocurre, te puedes plantear la siguiente pregunta

Podra ser aplicable, despus de un estudio cuidadoso y meditado, el tratamiento cognitivo

conductual de eleccin (exposicin con prevencin de respuesta) en mi caso con ciertas garantas
de xito?

En este enlace podrs ver cmo se puede de aplicar el Curso Teraputico de Aceptacin al
Trastorno Obsesivo Compulsivo

Otras direcciones relativas al trastorno Obsesivo - Compulsivo

Espero que estas lneas te sean de utilidad.

Un saludo,
--
Jos Antonio Garca Higuera
Doctor en Psicologa
Colegiado M-00451

http://www.psicoterapeutas.com

(ltima actualizacin 22/4/2007)