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Y METABOLISMO
ZZZPHGLOLEURVFRP
Diego Bellido Guerrero Daniel A. de Luis Romn
(Editores-Coordinadores)
MANUAL DE NUTRICIN
Y METABOLISMO
ZZZPHGLOLEURVFRP
DIAZ DE SANTOS
D. Bellido y D. A. de Luis et al. 2006sumpta Aneas, George Simons, Jonamay Lambert y Selma Myers, 2005
Internet: http://www.diazdesantos.es/ediciones
E-Mail: ediciones@diazdesantos.es
ISBN: 84-7978-766-X
Depsito legal: M. 23.008-2006 M. 53.926-2004
Impreso en Espaa
Editores-Coordinadores
Diego Bellido Guerrero
Servicio de Endocrinologa y Nutricin.
Hospital Universitario Juan Canalejo. A Corua.
Daniel A. de Luis Romn
Instituto de Endocrinologa y Nutricin. Facultad de Medicina.
Unidad de apoyo a la Investigacin. Hospital Universitario Ro Hortega. Valladolid.
Autores
Albero Gamboa, Ramn Barragn Angulo, Amaya
Seccin de Endocrinologa y Nutricin. Seccin de Endocrinologa y Nutricin.
Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. Hospital Universitario Miguel Servet.
Alczar Lzaro, Victoria Zaragoza.
Seccin de Endocrinologa y Nutricin. Bellido Guerrero, Diego
Hospital Severo Ochoa. Legans (Madrid). Seccin de Endocrinologa y Nutricin.
Aller de la Fuente, Roco Hospital Universitario Juan Canalejo.
Instituto de Endocrinologa y Nutricin. A Corua.
Facultad de Medicina. Blay Corts, Vicente
Servicio Digestivo. Hospital Clnico Universitario. Seccin de Endocrinologa y Nutricin.
Valladolid. Hospital General de la Defensa. Zaragoza.
lvarez Ballano, Diego Blesa Sierra, Alejandra
Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Mdico de Atancin Primaria. Badajoz.
Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. Bretn Lesmes, Irene
lvarez Hernndez, Julia Unidad de Nutricin Clnica y Diettica.
Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital General Universitario Gregorio Maran.
Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Madrid.
Alcal de Henares. Madrid. Burgos Pelez, Rosa
Aramburu Calafell, Maite Seccin de Endocrinologa y Nutricin.
Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Universitari de Bellvitge.
Hospital Nuestra Seora de Aranzazu. Hospitalet de Llobregat (Barcelona).
San Sebastin. Cabrerizo Garca, Lucio
Arbones Fernndez-Vega, M. Jos Seccin de Endocrinologa y Nutricin.
Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Clnico Universitario San Carlos. Madrid.
Hospital de Meixoeiro. Vigo (Pontevedra). Calaas-Continente, Alfonso
Ares Luque, Adrin Seccin de Endocrinologa y Nutricin.
Seccin de Neurologa. Hospital Universitario Reina Sofa. Crdoba.
Hospital de Len. Len. Camblor lvarez, Miguel
Arrieta Navarro, Raquel Unidad de Nutricin Clnica y Diettica.
Servicio de Farmacia. Hospital General Universitario Gregorio Maran.
Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. Madrid.
Ballesteros Pomar, Mara D. Cano Rodrguez, Isidoro
Seccin de Endocrinologa y Nutricin. Servicio de Endocrinologa y Nutricin.
Hospital de Len. Len. Hospital de Len. Len.
VII
VIII A U TO R E S
I DIETOTERAPIA
(Diego Bellido Guerrero)
1. Valoracin del estado nutricional (Miguel A. Martnez Olmos, M.a Jos Morales Gorra,
M.a Jos Arbones Fernndez-Vega, Diego Bellido Guerrero)........................................................ 3
2. Nutricin equilibrada (Florentino Carral San Laureano) ....................................................... 13
3. Requerimientos nutricionales (Gabriel Olveira Fuster, Montserrat Gonzalo Marn) ................... 25
4. Planificacin de la dieta hospitalaria (Miguel A. Martnez Olmos, Eduardo Pena Gonzlez,
M.a Jos Arbones Fernndez-Vega, Diego Bellido Guerrero ) ...................................................... 49
II ALTERACIONES DE LA ENERGA
(Pilar Garca Peris)
IV PROTENAS Y AMINOCIDOS
(Pedro P. Garca-Luna)
12. Soporte nutricional en la insuficiencia renal aguda y crnica. Sndrome nefrtico ....
(Mercedes Vzquez Gutirrez, Jose Luis Pereira Cunill, Pedro Pablo Garca-Luna) ............................ 149
13. Soporte nutricional en la hepatopata crnica y transplante heptico
(M.a del Pilar Serrano Aguayo, Jos Manuel Sousa Martn) ....................................................... 159
14. Enfermedad celiaca. Dieta controlada en gluten (Jos Manuel Garca Almeida,
Baldomera Martnez Alfaro, Jorge Garca Alemn) .................................................................. 175
15. Nutricin en los errores innatos del metabolismo de las protenas
(Luis Miguel Luengo Prez, Ana M.a Mrquez Armenteros, David Gonzlez Toro) .......................... 191
V LPIDOS
(Nuria Virgili Casas)
VI METABOLISMO
(Alejandro Sanz Pars)
25. Diarrea y estreimiento. Dieta pobre en fibra versus rica en fibra (Esther Maqueda
Villaizn, Julia lvarez Hernndez, A. Garca-Manzanares Vzquez de Agredos) ............................ 311
26. Soporte nutricional en pancreatitis (Virginia Pea Corts, Julia lvarez Hernndez,
Noelia Pelez Torres) ............................................................................................................................................................... 323
27. Soporte nutricional en la enfermedad inflamatoria intestinal (lvaro Garca-Manzanares
Vzquez de Agredos, Julia lvarez Hernndez, Esther Maqueda Villaizan).................................... 333
28. Soporte nutricional en pacientes con fstulas del tubo digestivo. Intestino corto
(Noelia Pelez Torres, Julia lvarez Hernndez, Virginia de la Pea Cortes).................................. 349
NDICE XIII
29. Nutricin y SIDA (Luis Miguel Luengo Prez, Alejandra Blesa Sierra, Agustn Muoz Sanz) ........ 365
30. Soporte nutricional en el paciente sptico y crtico (Alejandra Duran Rodriguez-Hervada) . 375
31. Nutricin en cirugia de tumores de cabeza y cuello (Daniel A. de Luis, Miguel A. Rubio
Herrera, Lucio Cabrerizo) .................................................................................................. 381
32. Soporte nutricional en el paciente con cirugia de colon (Pilar Mata Martn,
Lucio Cabrerizo Garca) ..................................................................................................... 387
IX PATOLOGAS ESPECFICAS-III
(Miguel Len Sanz)
37. Dieta en las distintas etapas de la vida (Pilar Gmez Enterra, Cristina Garca Delgado, Maite
Aramburu Calafell) ........................................................................................................... 471
38. Alergias alimentarias. Diagnstico y tratamiento (Ceferino Martnez Faedo,
Isabel Gonzlez-Posada Gmez, Luca Laborda Gonzlez) ....................................................... 483
39. Dieta y tests diagnsticos (Ceferino Martnez Faedo, Pilar Gmez Enterra,
Luca Laborda Gonzlez) ................................................................................................... 491
40. Interaccin entre dieta y frmacos (M.a D. Ballesteros Pomar, Adrin Ars Luque,
Isidoro Cano Rodrguez) ................................................................................................... 499
41. Alimentacin, nutricin y ejercicio fsico (Nieves Palacios Gil-Antuano, Zigor Montalvo
Zenarruzabeitia, M.a Eugenia Heras Gmez ) ......................................................................... 511
XI NUTRICIN ARTIFICIAL
(Daniel A. de Luis Romn)
47. Valoracin nutricional en el paciente en edad peditrica (Cecilia Martnez Costa) ........... 579
48. Recomendaciones dietticas en el paciente en edad peditrica (Liliana Oliveros Leal) .... 587
49. Nutricin enteral en el paciente en edad peditrica; vas y frmulas (scar Rubio
Cabezas, Consuelo Pedrn Giner) ....................................................................................... 597
50. Indicaciones y uso de la nutricin parenteral en pediatra (Jos Manuel Moreno Villares) .... 611
Prlogo
Este Manual es una de las numerosas iniciativas de un colectivo particularmente dedicado e inquieto,
como son los componentes del rea de Nutricin, uno de los grupos de trabajo ms activos de la Sociedad
Espaola de Endocrinologa y Nutricin. Lo pude comprobar durante mi etapa de Presidente de la SEEN,
en la que tuve la oportunidad de trabajar estrechamente con ellos; de las muchas reuniones que mantuvi-
mos, adems de diversas iniciativas y mltiples problemas resueltos y no resueltos, naci un reconoci-
miento mutuo y una amistad, con la que me honro y que sin duda les ha inducido a proponerme que pro-
logara este libro.
Desde sus inicios una de sus preocupaciones ha sido crear instrumentos que faciliten la formacin en
Nutricin; una sus primeras iniciativas fue la de organizar un curso anual para residentes de la especiali-
dad y al que en la actualidad acuden todos los del pas durante su periodo formativo. Este curso naci de
la constatacin de la desigual, y en muchas ocasiones inadecuada, formacin que reciban en esta rea, y
de que muchos residentes no realizaban en condiciones ptimas la obligada rotacin de seis meses en una
Unidad especializada. Ha sido una forma bastante efectiva de subsanar, al menos en parte, estas caren-
cias. Posteriormente han desarrollado los cursos de Nutricin on line, el primero terico y el segundo de
casos clnicos, que junto con la creacin de una seccin especfica dentro la web de la SEEN, han permi-
tido una difusin mucho ms amplia de estos conocimientos, y el que muchos profesionales hayan podi-
do aproximarse a ellos con suma facilidad. Finalmente, y en parte por sugerencia ma, y para ofrecer tam-
bin oportunidades de aprendizaje en nutricin a los profesionales seniors, entre los que me incluyo, (y
aunque esto es ya pura historia pasada, poca formacin recibimos en nutricin, y desde luego antes de
la llegada de las modernas tcnicas de soporte nutricional y de nutricin artificial) este ao acaban de
impartir el primer curso presencial especfico para ellos, tengan o no tengan experiencia en nutricin, y
que va a tener continuidad.
Este Manual que presento es el ltimo producto de esta factora; en las reuniones del grupo haban
discutido frecuentemente, y les preocupaba, la ausencia, especialmente en nuestro medio, de textos ase-
quibles y de fcil consulta, que a diferencia de los tratados ms convencionales, facilitasen y permitiesen
dar al momento la mejor respuesta a las diferentes situaciones con las que se enfrentan da a da los pro-
fesionales que atienden a pacientes con problemas nutricionales, dentro y fuera del hospital. Pretendan
dotar al colectivo de un texto que facilitara una aproximacin directa y prctica a lo que es la praxis de la
moderna Nutricin Clnica y se puede decir que lo han conseguido.
La mera revisin de la forma en que est orientado el completo ndice de materias, nos permite intuir
su vocacin de manual y del que se pretende sea de fcil consulta ante los problemas clnicos concretos
que se presenten al lector. El listado de autores nos permite ver que los coordinadores se han preocupado
por lograr una amplia y representativa participacin de los profesionales ms reconocidos en las diversas
materias tratadas y su lectura nos muestra el estilo comprensivo, directo y prctico que se le ha querido
dar al texto.
XVI M A N UA L D E N U T R I C I N Y M ETA B O L I S M O
Juan Soler
Presidente de la Fundacin SEEN
Presentacin
En la historia de la alimentacin humana existen una serie de elementos claves, que ha permitido unos
saltos cualitativos y cuantitativos en nuestra evolucin como especie. Probablemente el primero fuera la
introduccin de productos animales en la dieta, diferenciado as nuestra dieta de la de los chimpancs,
prcticamente toda de origen vegetal. Este cambio cualitativo y cuantitativo supuso un incremento en la
ingesta calrica total, de grasas y protenas, hace mas de dos millones de aos. Ms recientemente hace
diez mil aos se comenz a producir el alimento mediante la ganadera y agricultura. La aparicin de esta
nueva etapa (Neoltica) produjo la desaparicin de una aproximacin a la alimentacin por parte del hom-
bre como cazador a una aproximacin como recolector. Podramos decir que a partir de ese momento la
ciencia de la Nutricin y el Metabolismo comienza su andadura, con un apasionante recorrido que no ha
finalizado an en nuestros das.
Situndonos en nuestro tiempo, la sociedad actual presenta graves desequilibrios, muchos de ellos visi-
bles en el terreno de la nutricin: Del mismo modo que con tristeza presenciamos todos los das la muer-
te de ms de 10.000 nios por patologas relacionadas con la escasez de alimentos en pases subdesarro-
llados, convivimos con reas de desarrollo donde la patologa cardiovascular se presenta como la primera
causa de la muerte, ntimamente relacionada con la obesidad, diabetes, sndrome metablico, dislipemia
e hipertensin. Todas estas patologas presentan un trasfondo nutricional dentro de su abordaje terape-
tico.
En los hospitales, existe un inters creciente y por otra parte necesario del diagnstico y abordaje nutri-
cional como aspecto bsico y esencial del paciente hospitalizado. Tanto la diettica bsica y aplicada a la
patologa concreta, como el soporte nutricional artificial cuando es requerido, constituyen un aspecto
esencial en la teraputica del paciente. Pero los conocimientos de nutricin y metabolismo son cada vez
ms necesarios no slo a nivel hospitalario sino extrahospitalarios en aspectos diversos de prevencin y
tratamiento.
Leyendo esta introduccin a nadie se le escapa que la formacin en nutricin de todos los agentes que
intervienen en la Salud es fundamental. En este manual, intentamos de una manera prtica revisar dife-
rentes aspectos de la nutricin y el metabolismo, que abarcan desde tcnicas de valoracin nutricional y
recomendaciones nutricionales para la poblacin general, pasando por el abordaje diettico de patologas
con alta prevalencia como la diabetes, cncer, obesidad, etc., as como patologas con una incidencia esca-
sa pero con una relevancia sociofamiliar importante como son la fenilcetonuria, enfermedades metabli-
cas de los hidratos de carbono, etc.
En los siglos XX y XXI, esta hermana pequea de otras ciencias que ha sido la nutricin, despert defi-
nitivamente con el avance de nuevas vas de acceso y frmulas nutricionales en el campo del soporte nutri-
cional avanzado, revisndose de una manera amplia este apartado que en la actualidad convierte a esta
disciplina en una de las ms dinmicas en el mbito de la medicina.
XVIII P R E S E N TAC I N
Detrs de este manual, est el esfuerzo docente de un grupo de profesionales que han sabido recoger
el testigo de nuestros grandes maestros nacionales de la nutricin clnica y que con su infatigable inquie-
tud cientfica dentro del rea de Nutricin de la SEEN (Sociedad Espaola de Endocrinologa y Nutricin)
han permitido formar un grupo de especialistas polarizados en esta disciplina y que en estos momentos
cuenta con un amplio nmero de nuevos profesionales que llevarn a buen puerto este proyecto de pre-
sente y futuro. La coordinacin de los distintos mdulos se ha realizado por los miembros actuales del
Comit Gestor del rea de Nutricin de la SEEN, que ha evolucionado desde un grupo de trabajo clsico
de esta sociedad cientfica para dar soporte en diversos aspectos de formacin a un nmero cada vez
mayor de profesionales , que con dedicacin parcial o total a la nutricin clnica, muestran un estusiasmo
creciente que se ha plasmado en la participacin en la autora de los diversos captulos de este manual.
Finalizando esta introduccin y confiando en que esta manual os sea til en vuestra prctica diaria,
recordaremos a uno de nuestros maestros de la medicina (Hipcrates) que sabiamente aleccionaba a sus
discpulos con la siguiente frase Ni hartura, ni hambre, ni ninguna otra cosa que est por encima de la
naturaleza, es buena.
Cara: palidez, dermatitis seborreica, edemas. rrir a frmulas que permiten estimar la talla a
Ojos: palidez conjuntival, xerosis, mculas de partir de la altura taln-rodilla(7) (se mide la
Bitot. distancia entre el taln y la rodilla flexionados
Boca: rgades, queilosis, glositis, atrofia papi- en un ngulo de 90):
lar, edema e hipersensibilidad lingual, edema
y sangrado gingival. a) Hombres: T (cm)= (2,02 altura rodilla)
Piel: xerosis, pigmentacin, hiperqueratosis, (0,04 edad en aos) + 64,19.
petequias, hematomas, ulceraciones, ede- b) Mujeres: T (cm)= (1,83 x altura rodilla)
mas, dificultades de cicatrizacin, prdida de (0,24 edad en aos) + 84,88.
grasa subcutnea.
Uas: palidez, fragilidad, deformidades. Tambin es posible estimarlo a partir de esta otra
Glndulas: bocio, hipertrofia parotdea. frmula desarrollada para poblacin adulta(6):
Sistema msculoesqueltico: prdida de masa
muscular, osteomalacia, deformidades seas, Talla (m) = (1,81 altura rodilla) (3,165 sexo)
hiperextensin de articulaciones. (0,01 edad) + 84,32. Donde varn = 1 y mujer = 2.
Neurolgico: confusin, irritabilidad, altera-
ciones psicomotoras, hipoestesia. ndice de Masa Corporal: Peso (kg)/Talla
Otros: hepatomegalia, esplenomegalia, taqui- (m)2. Es normal un IMC de 18,5-25.
cardia. Pliegue cutneo tricipital (PCT). Se mide en
el punto medio entre el acromion y el olcra-
non sobre el msculo trceps del brazo no
Antropometra dominante flexionado en 90 con un lipocali-
bre de presin constante tipo Holtain; debe
Es un mtodo econmico, no invasivo y fcil de rea- tomarse la media de tres determinaciones.
lizar. Tiene el inconveniente de su variabilidad inter Circunferencia del brazo (CB). Se mide con
e intraobservador. una cinta mtrica flexible al mismo nivel que
Los parmetros antropomtricos que pueden el pliegue cutneo tricipital.
resultar de utilidad en la valoracin del estado nutri- Circunferencia muscular del brazo. Se calcu-
cional son(5): la mediante la frmula CMB (cm) = CB (cm)
(PT(mm) 0,314)
Peso corporal: debe medirse en una bscula
calibrada. Hay que tener en cuenta que los Todos estos parmetros habr que compararlos
cambios en los estados de hidratacin pue- con los estndares de la poblacin de referencia (en
den alterar el resultado. En el caso de perso- funcin del sexo y de la edad); en Espaa, las tablas
nas que no pueden mantenerse en bipedes- ms utilizadas son las de Alastru(8,9) y las de
tracin, habr que recurrir a sillones-bscula o Esquius(10), estas ltimas especficas de poblacin
bien a la estimacin a partir de frmulas que anciana.
utilicen otros parmetros antropomtricos
como el permetro abdominal, la circunferen-
cia del brazo y la altura taln-rodilla en PARMETROS DE LABORATORIO
pacientes adultos(6):
Peso (Kg) = (1,23 circunferencia del brazo) + Estudios bioqumicos
(1,15 altura rodilla) (1,60 sexo) (1,32
edad) + (0,58 permetro abdominal en dec- Incluyen la medicin de protenas plasmticas, cl-
bito) 64,8. Donde varn = 1 y mujer = 2. culo balance nitrogenado, ndice creatinina-altura y
Ms interesante es la valoracin de los cam- medicin de elementos traza, vitaminas y electroli-
bios en el peso a lo largo del tiempo, de modo tos(11). Las protenas plasmticas ms utilizadas en la
que una prdida involuntaria de peso de un valoracin nutricional son la albmina, la transtireti-
5% o ms en 1 mes o de ms de un 10% en 6 na (prealbmina) y la transferrina. Globalmente estos
meses puede indicar malnutricin. estudios presentan la ventaja de su amplia disponibi-
Talla: en el caso de personas que no pueden lidad, pero, aunque con diferencias segn la prueba
mantenerse en bipedestracin se puede recu- concreta, son poco sensibles y especficos. La larga
VA LO R AC I N D E L E STA D O N U T R I C I O N A L 5
vida media de la albmina (14-21 das) y la gran can- limitada, con un coste elevado, de utilidad en inves-
tidad de situaciones en que puede verse afectada tigacin y menos en la clnica diaria(12). Incluyen la
limitan su valor como parmetro nutricional, aunque impedancia bioelctrica, la absorciometra dual de
presenta una buena correlacin con el pronstico de rayos X, las tcnicas de dilucin isotpica (potasio
los pacientes; la vida media de la transferrina corporal total, agua corporal), TAC y RMN.
(8-9 das) y de la transtiretina (prealbmina, 2-3 das)
permite utilizar estos parmetros como marcadores
ms rpidos del estado proteico visceral. Los valores Pruebas funcionales
de referencia que indican malnutricin se expresan
en la Tabla 1.1. Permiten valorar la repercusin de la prdida de
masa muscular, mediante dinamometra, estimula-
cin del nervio lunar y biopsia muscular.
Estudios de inmunocompetencia
ANTECEDENTES
SOCIALES ANTROPOMETRA FUNCIONALES
ANTECEDENTES COMPOSICIN
DIETTICOS CORPORAL
Identificar personas que precisen apoyo nutricional para conservar o restaurar su estado nutricional
Identificar mercanismos que llevaron a balance energtico negativo
A continuacin, los pacientes identificados como estrategia de valoracin nutricional en grupos con
de riesgo deberan someterse a un mtodo de diag- riesgo de malnutricin.
nstico del estado nutricional como el de Chang o la
VSG, con el fin de determinar la presencia, grado y
tipo de malnutricin y aplicar la correspondiente BIBLIOGRAFA
terapia.
Ello se resume en la Figura 1.3. 1. Newton JM, Halsted C H. Clinical and functional
assessment of adults. En: Shils ME, Olson JA, Shike
M, Ross AC (eds.). Modern nutrition in health and
RESUMEN disease. 9th edition, Baltimore: Williams & Wilkins,
1999, pp. 895-902.
El diagnstico nutricional no se basa en un nico 2. Willet WC, Sampson L, Stampfer MJ, Rosner B, Bain
dato, sino en la sntesis de la informacin obtenida C, Witschi J et al. Reproductibility and validity of a
a partir de diferentes pruebas. Para realizar una valo- semiquantitative food frequency questionnaire. Am J
racin del estado nutricional de un individuo hemos Epidemiol, 1985; 122: 51-65.
3. Bingham SA, Gill C, Welch A, Day K, Cassidy A,
de tener en cuenta que se ha de hacer una cuidado- Khaw Kt et al. Comparison of dietary assessment
sa revisin de la historia clnica, datos antropomtri- methods in nutritional epidemiology: weighd records
cos y bioqumicos que aporten la informacin nece- vs. 24 h recalls, food-frequency questionnaires and
saria para que podemos establecer un diagnstico estimated diet records. Br J Nutr 1994; 72: 619-643.
nutricional. En esta revisin se comentan los diver- 4. Fisac C, Garca-Closas R, Farran A, Ros-Rahola E.
sos mtodos de cribado del estado nutricional, de Limitaciones en la recogida y procesamiento de
diagnstico del estado nutricional y se propone una datos dietticos (I). Mtodos de evaluacin del con-
VA LO R AC I N D E L E STA D O N U T R I C I O N A L 11
sumo alimentario. Clin Invest Arteriosclerosis 1998; 14. Detsky AS, McLaghlin JR, Baker JP, Johnston N,
10: 32-41. Whittaker S, Mendelson RA et al. What is subjective
5. Heymsfield SB, Baumgartner RN, Pan SF. Nutritional global assessment of nutritional status? JPEN 1987;
assessment of malnutrition by anthropometric 11: 8-13.
methods. En: Shils ME, Olson JA, Shike M, Ross AC 15. Vellas B, Guigoz Y, Garry PJ, Nourhashemi F,
(eds.). Modern nutrition in health and disease. 9th Bennahum D, Lauque S et al. Te Mini Nutritional
edition, Baltimore: Williams & Wilkins, 1999, pp. Assessment (MNA) and its use in grading the nutri-
903-921. tional state of elderly patients. Nutrition 1999; 15:
6. Bellido D, Carreira J, Isidro L, Martnez Olmos M. 116-122.
Valoracin del peso y la talla en pacientes encama- 16. Cardona D. La nutricin artificial y la mejora de la
dos. X Congreso de la Sociedad de Nutricin y calidad asistencial. Rev Calidad Asist, 1998; 13: 120-
Diettica de Galicia, La Corua, Mayo de 2000. 135.
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nutricional. Normas y criterios antropomtricos. Rev tool (MUST). Clin Nutr 2003; 22 (Suppl 1): S34.
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8. Alastru A, Sitges Serra E, Jaurrieta M, Sitges Creus A. related malnutrition (DRM) in hospital according to
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nuestra poblacin. Med Clin (Barc), 1982; 78: 407-15. 19. Kondrup J, Rasmussen HH, Hamberg O, Stanga Z;
9. Alastru A, Rull M, Campos I, Ginesta C, Mellus MR, Ad Hoc ESPEN Working Group. Nutritional risk scre-
Salv JA. Nuevas normas y consejos en la valoracin ening (NRS 2002): a new method based on an analy-
de los parmetos antropomtricos en nuestra pobla- sis of controlled clinical trials. Clin Nutr. 2003; 22:
cin: ndice adiposo-muscular, ndices ponderales y 321-336.
tablas de percentiles de los datos antropomtricos 20. Elmore M, Wagner DR, Knoll DM, Eizenber L, Oswalt
tiles en una valoracin nutricional. Med Clin (Barc), MA, Glowinski EA, et al. Developing an effective
1988; 91: 223-36. adult nutrition screening tool for a community hos-
10. Esquius M, Schwartz S, Lpez Helln J, Andreu AL, pital. J Am Diet Assoc 1994; 94: 1113-1121.
Garca E. Parmetros antropomtricos de referencia 21. Morgan SL. Identification of indicators for improving
en la poblacin anciana. Med Clin (Barc), 1993; 100: the diagnosis of malnutrition. Nutrition 1995; 11
692-98. (Suppl): 202-204.
11. Alcok NW. Laboratory tests for assessing nutritional 22. Ulbarri JI, Gonzlez-Madroo A, de Villar NGP,
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(eds.). Modern nutrition in health and disease. 9th edi- tool for controlling nutritional status. First validation
tion, Baltimore: Williams & Wilkins. 1999. P 923-36. in a hospital population. Nutr Hosp 2005; 20: 38-45.
12. Heymsfield SB, Wang ZM, Baumgartner RN, Ross R. 23. Galvan O, Joannidis M, Widschwendter A, Bonatti H,
human body composition: advances in models and Sprinzl GM, Rehak P, et al. Comparison of different
methods. Ann Rev Nutr 1997; 527-558. scoring methods for assessing the nutritional status of
13. Chang RWS, Richardson R. Nutritional assessment hospitalised patients. Wien Klin Wochenschr 2004;
using a microcomputer. Clin Nutr, 1984; 3: 67-82. 116: 596-602.
2
Nutricin equilibrada
Florentino Carral San Laureano
excesivo de energa y/o diversos componentes nutri- Ningn alimento es bueno o malo por s solo.
cionales, lo cual constituye un factor de riesgo de No hay alimento completo, con la excepcin
primer orden para el desarrollo de obesidad, diversos de la leche materna para el lactante.
factores de riesgo cardiovascular y distintos tipos de Los alimentos tienen mayoritariamente uno o
cncer. As, en el ao 2000 se estimaba la existencia dos nutrientes. Agrupando los alimentos de
de 300 millones de adultos obesos en el mundo, 100 composicin similar se obtienen los grupos de
millones ms de los estimados en el ao 1995(1). A alimentos.
su vez, la obesidad interviene de forma notable en el Existe un grupo de alimentos que solo aporta
desarrollo y progresin de diversas enfermedades un nutriente energtico. Lo forman el aceite,
entre las que destacan la hipertensin arterial, diabe- azcar y las bebidas tanto alcohlicas como
tes mellitus, dislipemia, enfermedad cardiovascular, azucaradas.
diversas formas de cncer y otras enfermedades
hepticas y gastrointestinales, insuficiencia venosa, Del conjunto de nutrientes necesarios para el
enfermedad vesicular, problemas locomotores y acci- organismo hay unos llamados nutrientes esenciales
dentes. En particular, la obesidad es el principal fac- que deben ser aportados con los alimentos. Los
tor de riesgo modificable del desarrollo de diabetes nutrientes no esenciales pueden ser sintetizados por
tipo 2, incrementndose progresivamente dicho ries- el organismo, de lo que se deduce que la dieta debe
go cuanto mayor es el ndice de masa corporal aportar los esenciales(6):
(IMC). Actualmente se considera que un IMC supe-
rior a 25 es responsable del 64% del riesgo en varo- Aminocidos: leucina, isoleucina, lisina,
nes y del 77% en mujeres del desarrollo de diabetes metionina, fenilalanina, treonina, triptfano y
tipo 2(1). En este sentido, la estimacin global del valina. La histidina es esencial en nios y en
incremento del 122% (de 135 a 300 millones) en el enfermos con insuficiencia renal crnica.
nmero de adultos afectos de diabetes entre 1995 y cidos grasos: linoleico y linolnico.
2025(4) podra verse atenuada a travs del desarrollo e Todas las vitaminas, excepto las vitaminas D3
implantacin de estrategias de salud pblica de pre- y K y el cido nicotnico que son, en parte, sin-
vencin y control del sobrepeso y obesidad. tetizadas por el organismo.
Adems de lo mencionado, debe destacarse que en Todos los minerales.
el momento actual existe una creciente evidencia de
que determinados hbitos nutricionales pudieran incre-
mentar el riesgo de desarrollar diversos tipos de cncer Requerimientos de energa
(Tabla 2.1). En este sentido, entre el 30 y el 40% de
todos los casos de cncer son prevenibles mediante Las necesidades nutricionales son relativas ya que
una adecuada alimentacin, la realizacin de actividad dependen de cada individuo en funcin de factores
fsica y el mantenimiento de un peso adecuado. De como altura, peso, sexo, edad, morfologa indivi-
forma global, esto significara que una alimentacin dual, actividad y trabajo, clima, estado de salud y
adecuada podra prevenir de 3 a 4 millones de casos de condiciones de vida. La energa proviene de los
cncer en el mundo. Especficamente, se considera que hidratos de carbono, grasas y protenas, al reaccio-
las dietas que contienen un aporte sustancial y variado nar con el oxgeno de la respiracin, a razn de 4, 9
de vegetales y frutas podran prevenir el desarrollo de y 4 kcal/g, respectivamente. Existen numerosas
ms del 20% de los casos de cncer (5). aproximaciones prcticas para estimar los requeri-
mientos basales de energa. Las ms utilizadas son:
N U T R I C I N EQ U I L I B R A DA
Mama 3 910 ++ 300 33 761
alcohol reproduccin,
genes, radiacin
Vegetales, carne, Genes, tabaco,
Coln, Recto 4 875 +++ alcohol, actividad colitis ulcerosa, 578 66 656 75
fsica S. sinensis
Vegetales y frutas, Tabaco, betel,
Boca y faringe,
5 575 +++ alcohol, pescado virus de 190 33 288 50
nasofaringe
salado Epstein-Barr
Alcohol, comida Virus
Hgado 6 540 + 178 33 356 66
contaminada hepatitis B y C
Cerviz 7 525 + Vegetales HPV 1, tabaco 53 10 105 20
y frutas
Vegetales
y frutas, Tabaco,
Esfago 8 480 +++ dietas esfago 240 50 360 75
deficientes, de Barret
alcohol
Total (1996) 10.320 3.022 29,3 4.187 40,6
* Posible disminucin del riesgo: +; Probable disminucin del riesgo:++; Convincente disminucin del riesgo: +++; 1 HPV: Virus del papiloma humano.
15
16 M A N UA L D E N U T R I C I N Y M ETA B O L I S M O
Estn basadas en la calorimetra indirecta y resul- En el embarazo, la OMS recomienda una ingesta
tan bastante exactas para personas sanas, por lo que adicional sobre la basal (si no existe sobrepeso) de
son ampliamente utilizadas. Con el fin de calcular 150 kcal/da durante el primer trimestre y de 250-300
un consumo energtico diario para adultos sanos, el kcal/da en el resto. Durante la lactancia se propone
National Academy of Sciences Food and Nutrition un incremento en la ingesta de 300-500 kcal/da(8).
Board establece un nivel de actividad media global
de 1,60 veces el GEB para los varones jvenes y 1,55
veces para las mujeres jvenes(7). No obstante, es Requerimientos de hidratos
necesario tener en consideracin que en pacientes de carbono
malnutridos o muy obesos se debe emplear el peso
corporal ajustado, ya que en los primeros se pueden Los hidratos de carbono presentan una importante fun-
infraestimar los requerimientos en un 20% y en los cin energtica, poder edulcorante y de conservacin
obesos sobreestimarlos en porcentajes similares(6). de los alimentos y moderado/elevado contenido en
Finalmente, en pacientes enfermos se recomienda la fibra. En funcin de su grado de polimerizacin, los
correccin de la frmula por un factor de estrs, carbohidratos pueden clasificarse en azcares, oligosa-
variable en funcin del tipo y gravedad de la enfer- cridos y polisacridos. La FAO/OMS recomienda que
medad (ver en el captulo correspondiente). una dieta adecuada debe aportar al menos un 55% de
la energa total (55-75% de la ingesta diaria), en forma
Ecuaciones de la OMS/FAO: calculan el consu- de carbohidratos de diversas fuentes y para todas las
mo de energa en reposo (CER): edades, salvo en nios menores de 2 aos(9), recomen-
dacin que coincide con la realizada para la poblacin
espaola(10). No obstante, los azcares refinados (aa-
Edad
(aos)
Mujeres Hombres didos), deben mantenerse por debajo del 10%(9).
Con respecto a la fibra diettica (celulosa, hemi-
0-3 (61 peso) 51 (60,9 peso) 54
celulosa, pectina, almidones resistentes y oligosac-
4-10 (22,5 peso) + 499 (22,7 peso) + 495
ridos resistentes), se recomienda un consumo supe-
11-18 (12,2 peso) + 746 (17,5 peso) + 651 rior a 25 g/da como objetivo final y superior a 22
19-30 (14,7 peso) + 496 (15,3 peso) + 679 g/da como objetivo intermedio(10). Una dieta rica en
31-60 (8,7 peso) + 829 (11,6 peso) + 879 fibra tiene un efecto positivo, aunque leve, sobre la
> 61 (10,5 peso) + 596 (13,5 peso) + 487 reduccin de los niveles de colesterol y glucemia.
Adems, participa en procesos fisiolgicos intesti-
nales regulando el estreimiento y la diarrea y dis-
Son tambin muy exactas. Pueden emplearse las minuye la incidencia de hemorroides, cncer de
mismas correcciones comentadas previamente con colon y diverticulosis de colon.
respecto al peso. A los requerimientos calculados se
les debe aadir un nmero de kilocaloras en relacin
a la actividad fsica y, adems, la actividad dinmica Requerimientos en lpidos
especfica de los alimentos (aproximadamente el
10% del CER en una dieta mixta). En el caso de Son alimentos que, adems de poseer un valor ener-
enfermedad se debe tener en cuenta el grado de gtico importante (9 kcal por gramo de grasa), contie-
estrs, la presencia de fiebre, etc.(8). De forma senci- nen cidos grasos esenciales y vitaminas liposolubles.
lla y prctica se recomienda: Su bajo contenido en agua y su riqueza en grasas los
configuran como alimentos de
alta densidad energtica y
Actividad nutricional. Para la mayora de
Reposo Actividad Actividad Actividad
excepcionalmente
en cama ligera moderada intensa los adultos, las grasas ingeridas
intensa
Sexo v m v m v m v m v m en la alimentacin deberan
aportar al menos un 15% de su
CER x factor
de actividad 1,2 1,2 1,55 1,56 1,78 1,64 2 1,8 2,3 2,1 consumo energtico, aunque
kcal/kg/da 31 27 38 35 40 37 47 44 55 50
en mujeres en edad frtil se
recomienda que al menos un
v= varn y m=mujer.
20% de su necesidad energti-
N U T R I C I N EQ U I L I B R A DA 17
ca se aporte en forma de grasas. Se recomienda que el hacen son claramente insuficientes para permitir el
aporte energtico de las grasas sea inferior al 30% del crecimiento y desarrollo normales, por lo que deben
contenido calrico total (CCT) y que los cidos grasos ser aportadas con la dieta. En el momento actual, las
saturados larico, mirstico y plamtico no debie- investigaciones en este campo se dirigen fundamen-
ran aportar ms del 10% de la energa. La ingestin talmente a determinar cules son los niveles ptimos
conveniente de cido linoleico, poliinsaturado, debera de ingesta de vitaminas en la poblacin con el fin de
representar entre el 4 y el 10% de la energa. Se acon- potenciar el estado de salud, prevenir las manifesta-
seja una restriccin razonable del consumo de coles- ciones carenciales y evitar los aportes elevados inne-
terol (menos de 300 mg/da)(11). cesarios (sobre todo de vitaminas liposolubles).
Los cidos grasos esenciales cido linoleico y Existen raciones dietticas recomendadas para cada
linolnico juegan un papel fundamental en la vitamina publicadas por organismos internaciona-
estructura de la membrana celular y como precursores les(13). No obstante, en general las necesidades de
de los eicosanoides, que son compuestos muy poten- todas las vitaminas se cubren cuando la dieta lleva
tes y muy reactivos. Diversos eicosanoides presentan leche, fruta y verdura en cantidades suficientes.
efectos altamente divergentes, y frecuentemente
opuestos, por ejemplo, sobre las clulas del msculo
liso, la agregacin plaquetaria, los parmetros vascula- Requerimientos de minerales
res y sobre el proceso inflamatorio y el sistema inmu-
nitario. Puesto que los cidos grasos de n-6 y n-3 Los minerales y oligoelementos desempean impor-
compiten por las mismas enzimas, pero tienen roles tantes funciones reguladoras participando como
biolgicos diferentes, el equilibrio entre ellos en la ali- coenzimas y agentes transportadores, en algunos
mentacin puede ser considerablemente importante. casos, e incluso importantes funciones estructurales
Por ello, en el momento actual la relacin entre cido en otras ocasiones, como el calcio. Deben aportarse
linoleico y -linolnico debera estar comprendida en cantidades suficientes con la dieta, teniendo en
entre 5:1 y 10:1. A personas en que dicha relacin sea cuenta que las necesidades varan en funcin de la
superior a 10:1 debera estimularse a que consuman edad, sexo y estado fisiolgico(13). Los minerales
alimentos ricos en n-3, como hortalizas de hoja plsticos o de construccin son los macrominerales
verde, legumbres, pescado y mariscos(11). calcio, fsforo, magnesio y selenio. Los electrolitos
tambin son macrominerales, regulan el pH y pre-
sin osmtica y son el sodio, potasio y cloro. La
Requerimientos en protenas ingesta de sal, a ser posible yodada, debe mantener-
se en menos de 5 gramos al da. Los minerales org-
Las protenas son los principales elementos estructu- nicos se corresponden con la clasificacin de micro-
rales de las clulas y tejidos del organismo, actan minerales y forman parte de algn compuesto,
como catalizadores bioqumicos y reguladores de la como la hemoglobina, mioglobina, hormonas y
expresin de los genes y pueden ser utilizados como enzimas y son el hierro, zinc, yodo, cobre, manga-
fuentes de energa cuando las fuentes habituales (car- neso, fluor, selenio, cromo, cobre y molibdeno(6).
bohidratos y grasas) no estn presentes en la dieta en
cantidades suficientes para cubrir adecuadamente las
necesidades energticas. En el momento actual se GRUPOS DE ALIMENTOS
recomienda un aporte del 10-15% de la energa en
forma de protenas, lo que supone aproximadamente De forma ideal, una dieta equilibrada debe satisfacer
una ingesta mnima de 0,8 gramos de protenas por los requerimientos de energa y de cada uno de los
kilogramo de peso y da (0,8-2 g/kg/da)(12), si bien nutrientes esenciales (aminocidos, cidos grasos,
estas necesidades son mayores durante la infancia, vitaminas, nutrientes inorgnicos) a partir de la
adolescencia, gestacin y lactancia. combinacin de una variedad de alimentos de los
diversos grupos: verduras, frutas, productos en
grano, patatas, legumbres, productos lcteos, carne,
Requerimientos de vitaminas aves y pescado. Existen diversas clasificaciones de
los alimentos, de las cuales destacamos el modelo
Las vitaminas son sustancias orgnicas que no pue- espaol EDELNAU que clasifica los nutrientes en 7
den ser sintetizadas en el organismo, y cuando lo grupos de alimentos(14):
18 M A N UA L D E N U T R I C I N Y M ETA B O L I S M O
Grupo 1: Leche y derivados lcteos. rias que aporten menos grasa y/o que ocasionen
Grupo 2: Carnes, pescados y huevos. menos prdida de nutrientes (plancha, parrilla,
Grupo 3: Verduras y hortalizas. vapor, microondas). A su vez se recomienda elimi-
Grupo 4: Frutas. nar de las piezas, mejor en crudo, la piel, la grasa
Grupo 5: Patatas, legumbres y frutos secos. subcutnea y el tocino. Con respecto a los embuti-
Grupo 6: Pan, pasta, cereales y azcar. dos se recomienda limitar su ingesta (una o dos
Grupo 7: Aceites y grasas. raciones a la semana), a excepcin del jamn, siem-
pre que ste apenas contenga grasa(15). Respecto a
Los grupos 1 y 2 aportan preferentemente nu- las vsceras, a pesar de su importante contenido en
trientes plsticos (protenas y macrominerales). Los hierro y vitaminas, se recomienda limitar su ingesta
grupos 3 y 4 aportan preferentemente nutrientes por su elevado contenido en grasas saturadas. Con
reguladores (fibra, vitaminas y minerales). El grupo 5 objeto de evitar la encefalopata espongiforme (o
aporta hidratos de carbono, pero tambin es fuente mal de las vacas locas) no se recomienda el consu-
de nutrientes plsticos y reguladores. Los grupos 6 y mo de sesos, mdula espinal, ojos, bazo, amgdalas,
7 aportan energa. timo, ganglios e intestinos(6,15).
b) Pescado
Grupo 1: Leche y derivados lcteos
El pescado aporta protenas de igual valor biolgico
Su principal caracterstica nutricional es su conteni- a las de la carne. El aporte de grasas es bajo en los
do en protenas de alto valor biolgico (aunque infe- pescados magros y medio o alto en los pescados
rior al del huevo) y en calcio, as como la presencia grasos. La clasificacin de pescado azul o blanco
de microorganismos reguladores de la flora intestinal se realiza simplemente en funcin del contenido en
presentes en las leches fermentadas. El aporte ener- grasa. No obstante, actualmente se sabe que una
gtico est en relacin a su contenido en grasas, por misma especie puede variar notablemente su conte-
lo que en general si la cantidad ingerida es muy ele- nido en grasa dependiendo de la poca del ao.
vada se recomienda tomarla desnatada o semides- Indistintamente de que el contenido sea alto o bajo,
natada (comenzar despus de la edad escolar). Se la grasa aportada es rica en cidos grasos polinsatu-
recomienda el consumo, al menos, de dos a cuatro rados, lo cual se asocia con una disminucin del
raciones diarias (una ms en periodos de crecimien- riesgo de enfermedades coronarias del corazn, pro-
to y mujeres en gestacin, lactancia y pre y postme- bablemente debido a mecanismos que no se rela-
nopusicas) (6, 14). cionan con el nivel de lipoprotenas en el suero(11).
No obstante, si aumentamos la proporcin de los
cidos grasos poliinsaturados deberamos incremen-
Grupo 2: Carnes, pescados y huevos tar el consumo de vitamina E, para prevenir as la
peroxidacin de los cidos grasos poliinsaturados de
Los alimentos de este grupo contienen protenas de las membranas(6).
alto valor biolgico, hierro altamente disponible Los pescados con espinas son ricos en calcio
(sobre todo la carne), vitaminas del grupo B, mine- (sardinas en lata), flor, yodo, hierro, zinc, vitamina
rales, oligoelementos y grasas. Se recomienda el B12 y vitamina D. Finalmente, los mariscos (molus-
consumo de dos raciones al da, entendiendo como cos y crustceos) aportan protenas de menor valor
una racin un huevo, 100 g de carne o 150 g de pes- biolgico que las del pescado y son ms ricos en
cado (14). colesterol y purinas(6).
a) Carne c) Huevos
La carne constituye una excelente fuente de amino- Son ricos en protenas (las de mayor valor biolgico),
cidos esenciales, zinc y vitaminas del grupo B. minerales (hierro, fsforo, zinc y selenio) y vitaminas
Aunque la carne aporta mayoritariamente grasa (vitamina A, B, D y E). En contra de la opinin gene-
saturada, se recomienda elegir las porciones ms ral, se recomienda su consumo cocinado y no crudo
magras de los animales cuya grasa sea ms insatura- ya que contiene avidina (bloquea la biotina) e inhibi-
da (cerdo, conejo, pollo, pavo) y las tcnicas culina- dores de la tripsina del jugo pancretico (disminuye
N U T R I C I N EQ U I L I B R A DA 19
la absorcin de aminocidos). La yema del huevo aunque no debe olvidarse su aporte en fibra alimen-
contiene un alto contenido en colesterol (de media taria, protenas, vitaminas del grupo B y sales mine-
1.200 mg/100 gramos o 250-300 mg por huevo). Se rales. Las patatas son alimentos ricos en hidratos de
recomiendan unos tres huevos por semana(6). carbono (17-21%) y contienen protenas, fibra y
cantidades significativas de vitamina C y potasio.
Las legumbres constituyen una fuente muy impor-
Grupo 3: Verduras y hortalizas tante de nutrientes y energa, estimndose que el
consumo de cien gramos de legumbres, en general,
Las verduras aportan fibra, betacarotenos (vitamina aportan entre el 20 y el 30% de los requerimientos
A), vitamina C y folatos, sales minerales (potasio, diarios recomendados de protenas, hidratos de car-
calcio y hierro), cuya absorcin est dificultada por bono, fibra, minerales, vitaminas y energa(16). Los
la presencia de oxalatos y fitatos y favorecida por la frutos secos presentan un gran contenido energtico
de vitamina C. Se recomienda el consumo de verdu- (de 5,3 a 6,6 kcal/g) debido a su pobre estado de
ras frescas, sin que medien muchos das desde su hidratacin y a su elevado contenido en lpidos
recoleccin, siendo una buena alternativa el recurrir (aproximadamente 91% cidos grasos insaturados),
a las congeladas e incluso las enlatadas. La coccin habiendo estudios que relacionan el consumo de
mejora la digestibilidad, aunque tambin conlleva frutos secos con reducciones de los niveles plasm-
una prdida del valor nutritivo (vitaminas y minera- ticos de colesterol total y LDL colesterol(17).
les)(6,14).
La FAO/OMS recomienda que la ingesta de frutas
y hortalizas debe ser de 400 gramos al da, como Grupo 6: Pan, pasta, cereales y azcar
mnimo, debido a que se dispone de datos fundados
que indican que un consumo relativamente elevado Son alimentos ricos en almidones (teniendo que
de frutas y hortalizas fuentes de varios antioxi- aportar el 40% del valor energtico diario) y consti-
dantes, carotinoides y otros componentes no glic- tuyen la fuente principal de hidratos de carbono
ricos reducen el riesgo de enfermedades corona- complejos. Aportan una cantidad importante de
rias del corazn y de algunos tipos de cncer(9,11). fibra diettica, siempre que no hayan sido sometidos
a excesivos procesos de refinado. El contenido en
protenas y grasas es relativamente bajo. El pan se
Grupo 4: Fruta recomienda que sea el tradicional, en vez del indus-
trial, y preferiblemente integral. Con respecto a los
Son alimentos ricos en agua, vitaminas (sobre todo azcares se recomienda ingerirlos de forma modera-
vitamina C), minerales, oligoelementos y fibra ali- da de forma que el consumo total no pase del 5-6%
mentaria. Tambin contienen azcares simples en de la ingesta calrica. Dado que contribuyen al dete-
cantidad variable (entre el 6,5 y el 20%), sobre todo rioro de la salud bucodental no se recomienda su
en forma de fructosa. La concentracin de este az- ingesta entre comidas(6).
car aumenta durante la maduracin. Las frutas con-
tienen muy pequeas cantidades de protenas y de
grasa, que no llega al 0,5% en ambos casos. La fibra Grupo 7: Aceites y grasas
que aporta la fruta es, sobre todo, de tipo soluble
por lo que adems de regular el transito intestinal, Se recomienda limitar el consumo de grasa lctea,
enlentece el vaciamiento gstrico evitando la absor- bien consumiendo variedades descremadas o semi-
cin muy rpida de azcares y colesterol. Se reco- descremadas de leche y otros productos, como son
mienda el consumo de, al menos, dos a cuatro las leches fermentadas, reduciendo asimismo el con-
raciones diarias(6,14). sumo de mantequilla. En el caso de consumir mar-
garinas, debe hacerse en pequea cantidad y selec-
cionando las que contienen mayor cantidad real de
Grupo 5: Patatas, legumbres cidos poliinsaturados en el producto final(15).
y frutos secos A menudo, los aceites vegetales insaturados se
hidrogenan parcialmente para producir grasas ms
La caracterstica nutricional de este grupo es su con- slidas, ms plsticas o ms estables. En este proce-
tenido en glcidos complejos en forma de almidn, so se generan distintos ismeros en cis y en trans. A
20 M A N UA L D E N U T R I C I N Y M ETA B O L I S M O
diferencia del cido oleico, los ismeros en trans versalmente aceptada sobre el concepto de dieta
procedentes de aceites vegetales parcialmente hidro- equilibrada, as como tampoco sobre los compo-
genados tienden a elevar los niveles sricos de LDL y nentes o cantidades de nutrientes que debe apor-
a reducir los de HDL. Los consumidores deberan tar dicha dieta. En este sentido, los alimentos y/o
sustituir con aceites lquidos y grasas blandas (esto la cantidad de stos que constituyen una dieta
es, aquellas que se mantienen blandas a temperatu- equilibrada es muy distinto para un residente en
ra ambiente) las grasas duras (ms slidas a tempe- el marco mediterrneo que para un japons o un
ratura ambiente), con el fin de reducir tanto los ci- americano. A pesar de esta diversidad, en todas las
dos grasos saturados como los ismeros en trans de dietas se puede valorar si son o no equilibradas.
los cidos grasos insaturados(11). Adems de favore- Existen diferentes propuestas para proporcionar
cer un perfil lipdico cardiosaludable, el aceite de pautas de alimentacin equilibrada, ya sea para
oliva presenta propiedades antitrombticas, capaci- grupos especficos o para la poblacin general.
dad de disminucin de la tensin arterial y disminu- Dentro de las diferentes propuestas existentes, nos
cin de la oxidacin lipdica(18), motivo por el que el centraremos en exponer las Dietary Guidelines for
aceite de eleccin ser preferentemente el aceite de Americans(19) y las Guas Alimentarias para la
oliva, quedando como segunda opcin aceites de poblacin espaola(15).
semilla como girasol, maz, soja, etc. Dentro de los Las Dietary Guidelines for Americans(19) realizan
aceites de oliva, se recomienda consumir el tipo vir- las siguientes propuestas:
gen, dada sobre todo su mayor capacidad antioxi-
dante. A diferencia de los aceites ricos en cidos 1. Mantener o mejorar el peso conservando un
poliinsaturados, al frer con aceite de oliva no se for- equilibrio entre lo que comemos y la actividad
man cidos grasos trans, por lo que es el aceite ms fsica que realizamos.
recomendable para este tipo de preparacin de los 2. Seleccionar una dieta rica en cereales, vegeta-
alimentos(6). les y frutas.
3. Seleccionar una dieta pobre en grasas, grasa
saturada y colesterol.
Alcohol y dieta 4. Realizar una alimentacin variada.
5. Moderar el consumo de sal y sodio.
El vino (especialmente el tinto) posee compuestos 6. Moderar el consumo de azcares.
con propiedades antioxidantes y antiagregantes 7. Moderar el consumo de bebidas alcohlicas.
plaquetarios. Se ha demostrado que el consumo
moderado de alcohol eleva el nivel de HDL coles- En la Figura 2.1 y Tabla 2.2 se exponen la pirmi-
terol, con la posibilidad de reducir el riesgo cardio- de alimentaria de alimentacin y los tamaos de las
vascular(6,18). El consumo moderado se entiende raciones recomendadas para la poblacin americana.
como una bebida alcohlica en la mujer y dos en Las guas alimentarias para la poblacin espa-
el hombre (mximo 35 cc al da de etanol): una ola (15) incluyen recomendaciones de consumo
bebida alcohlica sera aproximadamente 350 cc para los distintos grupos de alimentos con el objeti-
de cerveza, 150 g de vino o 45 cc de alcohol des- vo de alcanzar niveles de consumo deseables para
tilado. No obstante, dado que el consumo de alco- cada grupo, habindose expuesto la mayora de
hol se relaciona con mltiples accidentes y pro- dichas recomendaciones a lo largo del actual captu-
blemas sociosanitarios, no se puede extender la lo. En base a las recomendaciones y consideraciones
recomendacin general de que debe ingerirse habi- precedentes, las Guas Alimentarias para la pobla-
tualmente. cin espaola quedan plasmadas iconogrficamente
en la figura de una pirmide (Figura 2.2) con una
amplia base en la que se incluyen aquellos alimentos
GUAS ALIMENTARIAS cuyo consumo debiera ser a diario en las cantidades
que se indican orientativamente en la Tabla 2.3. Los
Debido a la diversidad de hbitos alimentarios niveles inmediatamente superiores indican una pre-
existentes en la poblacin que dependen, entre sencia progresivamente menos frecuente en la dieta;
otros factores, del rea geogrfica, costumbres lo- desde un consumo diario o semanal hasta un con-
cales, religin, edad o disponibilidad de alimen- sumo ocasional para los alimentos situados en el
tos, en la actualidad no existe una definicin uni- vrtice (Figura 2.2).
N U T R I C I N EQ U I L I B R A DA 21
22
Tabla 2.3. Pirmide de la alimentacin saludable para la poblacin espaola (referencia 15).
M A N UA L D E N U T R I C I N Y M ETA B O L I S M O
Segundo nivel:
Verduras (lechuga, tomate, zanahoria, 2 raciones/da. 150-200 g 1 plato de ensalada variada,
coliflor, puerros, etc..). 1 plato de verdura cocida.
1 tomate grande, 2 zanahorias.
Las guarniciones pueden representar
media racin.
Frutas. 3 raciones/da. 120-200 g 1 pieza mediana / 1 taza de
fresas/ 2 rodajas de meln...
Tercer nivel:
Leche, queso, queso fresco, yogur, cuajada. 2-4 raciones/da. 200-250 ml de leche 1 taza de leche.
200-250 g de yogurt 2 unidades de yogur.
40-60 g de queso curado 2-3 lonchas de queso.
125 g de queso fresco 1 porcin individual.
Aceite de oliva. 3-5 raciones/da. 10 ml 1 cucharada sopera.
Actividad fsica. Diario. 30 minutos
Consumo Cuarto nivel:
semanal Pescados. Alternar su consumo. 125-150 g (peso neto). 1 filete, 2-3 rodajas de pescado.
Carnes magras, aves y huevos. 100-125 g (peso neto). 1 filete pequeo, 1 cuarto
de pollo o conejo, 1-2 huevos.
Legumbres (alubias, garbanzos). 2-3 raciones a la semana. 60-80 g 1 plato normal individual
(150-200 g cocido).
Frutos secos. 20-30 g 1 puado o racin individual.
Quinto nivel: Embutidos y carnes grasas. Ocasional. Moderar.
Consumo
Sexto nivel: Dulces, pasteles y snacks. < 4 ocasiones/da. Moderar.
ocasional
Sptimo nivel: Mantequilla, margarina y bollera. Ocasional. Moderar.
N U T R I C I N EQ U I L I B R A DA 23
24 M A N UA L D E N U T R I C I N Y M ETA B O L I S M O
canadienses, publicaron el primer informe en el que cuando no se dispone de datos suficientes para esta-
se recoga el concepto de las DRI ( ingestas dietti- blecer una EAR. Se estima de los datos disponibles o
cas de referencia, del ingls, Dietary Reference se extrapola de los datos de otros grupos de pobla-
Intakes) que renovaba el viejo concepto nico de cin. Suele ser mayor que la RDA, pero su precisin
RDA vigente desde 1941. El empleo de las DRI es es menor. Hasta la fecha se han establecido las AI de
una nueva aproximacin para aportar estimaciones los siguientes nutrientes: fibra total, cido linoleico,
cuantitativas de la ingesta de nutrientes (ver Figura acido-alfa-linolnico, vitamina D, K, cido pantotni-
3.1) y se compone de cuatro conceptos(2,4-10). co, biotina, colina, calcio, flor, cromo, manganeso,
cloro, sodio, potasio y agua.
EAR (Estimated Average Requirement) o Reque- UL (Tolerable Upper Intake Level) o Nivel
rimientos Medios Estimados: nivel de ingesta diaria Superior de Ingesta Tolerable es el nivel mximo de
de un nutriente que se estima que cubre los requeri- ingesta cotidiana diaria de un nutriente que no pre-
mientos de la mitad de los individuos sanos, segn senta riesgo de presentar efectos adversos para la
edad y sexo determinados. Hasta la fecha se han mayor parte de la poblacin sana a largo plazo.
establecido las EARs de los siguientes nutrientes: car- Hasta la fecha se han establecido las UL de los
bohidratos, protenas, tiamina, riboflavina, niacina, siguientes nutrientes: vitamina A, D, E, C, niacina,
vitaminas A, E, B6, B12, C, Folato, magnesio, fsforo, vitamina B6, folato, colina, boro, calcio, cobre, flor,
selenio, cobre, yodo, hierro, molibdeno y zinc. yodo, hierro, magnesio, manganeso, molibdeno,
RDA (Recommeded Dietary Allowance) o Aporte nquel, fosforo, selenio, vanadio, zinc, sodio y
Diettico Recomendado: nivel de ingesta diaria de cloro.
un nutriente suficiente para cubrir sus necesidades
del 97 al 98% de los individuos sanos de un grupo Para los macronutrientes, adems, la NAS propo-
de edad y sexo determinados. No se puede calcular ne el concepto de los llamados rangos aceptables
la RDA si no se disponen de datos suficientes para de distribucin de nutrientes (AMRD Aceptable
calcular la EAR del nutriente. La RDA se define (para Macronutrient Distribution Ranges), que son las
la mayora de los nutrientes) como la EAR + 2 des- recomendaciones de consumo de macronutrientes
viaciones estndar. Si no existen datos suficientes expresados en trminos porcentuales y, para la ener-
para estimar la desviacin estndar se asume un ga, el concepto de Requerimientos Energticos
coeficiente de variacin del 10% calculando la RDA Estimados (EER Estimated Energy Requeriment)
como EAR * 1,2. En los nutrientes que siguen otras (ver ms adelante)(8).
distribuciones para una determinada poblacin se En las Tablas 3.1 a 3.3 se recogen los valores de
aplican diversas frmulas para estimar las RDA reco- las RDA y AI publicados por el IOM hasta la fecha
gidas en los diferentes informes. de macro y micronutrientes(4-9).
AI (Adequate Intake) o Ingesta Adecuada: es el Las DRI actuales incluyen una filosofa ms pre-
aporte recomendado de un nutriente basado en apro- ventivista, y de promocin de la salud, no slo des-
ximaciones o estimaciones observadas o determina- cribiendo las ingestas adecuadas para prevenir defi-
das experimentalmente de la ingesta de un grupo de ciencias (el abordaje por el que esencialmente
poblacin sana que se asume es adecuada. Se utiliza nacieron en 1941 las RDA). Si existen datos sufi-
cientes, se recogen las ingestas que facilitan la reduc-
cin del riesgo de padecer enfermedades crnicas.
Riesgo de ingesta inadecuada
do se comparan las ingestas de dos grupos de pobla- un z score a partir del cual se determina la proba-
cin se debe expresar, en forma de prevalencia de bilidad de que la ingesta habitual de un individuo
consumo inadecuado, en vez de la comparacin de satisfaga sus requerimientos. Hasta que los progra-
las medias de consumo. La razn es que, aunque la mas informticos que analizan las encuestas dietti-
media de ingesta poblacional iguale la RDA, puede cas incorporen estas frmulas de forma rutinaria es
haber una parte sustancial de individuos del grupo interesante destacar (a nivel prctico) que las inges-
cuya ingesta sea inferior a EAR. En la Tabla 3.4 se tas de un nutriente(11):
recogen los posibles usos de las DRI para individuos
o grupos de poblacin(10,11). Menores de la EAR necesitan aumentarse ya
La utilizacin de las DRI para valorar la ingesta de que la probabilidad de su adecuacin es menor
un individuo concreto es difcil ya que sera necesa- o igual al 50 %.
rio conocer de forma precisa su ingesta real, inclu- Entre EAR y RDA posiblemente necesitan
yendo la variabilidad interda. Dado que, especial- aumentarse ya que la probabilidad de adecua-
mente para algunos nutrientes, la variabilidad en la cin es menor del 97 o 98 %.
ingesta es muy amplia, se necesitaran numerosos Mayores o iguales a las RDA (o a las AI , si slo
das de encuesta para poder realizar valoraciones se dispone de ellas) seran adecuadas si repre-
realistas de su ingesta. Por ello, la valoracin real del sentan el consumo real del nutriente (se ha
estado de ese nutriente concreto debera apoyarse, recogido la ingesta un nmero suficiente de
adems, en otras mediciones clnicas, antropomtri- das).
cas y bioqumicas. Por estos inconvenientes, se Menores de AI probablemente deben aumen-
suele recurrir a un mtodo estadstico, que compara tarse hasta alcanzar la AI, aunque la probabili-
la estimacin del consumo habitual de ese nutriente dad de la adecuacin de la ingesta por debajo
recogido en la encuesta diettica con el EAR. La del AI no puede determinarse.
ecuacin tiene en cuenta tambin la variabilidad de Menores que el UL no presentan riesgo de
los requerimientos. El resultado de esta ecuacin es efectos adversos.
28 M A N UA L D E N U T R I C I N Y M ETA B O L I S M O
GRUPO DE Edad Vit.A Vit.D Vit.E Vit.K Vit.C Tiamina Riboflavina Niacina Vit.B6
POBLACIN (mcg/d)a (mcg/d)b,c (mg/d)d (mcg/d) (mg/d) (mg/d) (mg/d) (mg/d)e (mg/d)
Lactantes 0-6 meses 400* 5* 4* 2.0* 40* 0.2* 0.3* 2* 0.1*
7-12 meses 500* 5* 5* 2.5* 50* 0.3* 0.4* 4* 0.3*
Nios/as 1-3 aos 300 5* 6 30* 15 0.5 0.5 6 0.5
4-8 aos 400 5* 7 55* 25 0.6 0.6 8 0.6
Hombres 9-13 aos 600 5* 11 60* 45 0.9 0.9 12 1.0
14-18 aos 900 5* 15 75* 75 1.2 1.3 16 1.3
19-30 aos 900 5* 15 120* 90 1.2 1.3 16 1.3
31-50 aos 900 5* 15 120* 90 1.2 1.3 16 1.3
51-70 aos 900 10* 15 120* 90 1.2 1.3 16 1.7
> 70 aos 900 15* 15 120* 90 1.2 1.3 16 1.7
Mujeres 9-13 aos 600 5* 11 60* 45 0.9 0.9 12 1.0
14-18 aos 700 5* 15 75* 65 1.0 1.0 14 1.2
19-30 aos 700 5* 15 90* 75 1.1 1.1 14 1.3
31-50 aos 700 5* 15 90* 75 1.1 1.1 14 1.3
51-70 aos 700 10* 15 90* 75 1.1 1.1 14 1.5
> 70 aos 700 15* 15 90* 75 1.1 1.1 14 1.5
Embarazo <18 aos 750 5* 15 75* 80 1.4 1.4 18 1.9
19-30 aos 770 5* 15 90* 85 1.4 1.4 18 1.9
31-50 aos 770 5* 15 90* 85 1.4 1.4 18 1.9
Lactancia <18 aos 1.200 5* 19 75* 115 1.4 1.6 17 2.0
19-30 aos 1.300 5* 19 90* 120 1.4 1.6 17 2.0
31-50 aos 1.300 5* 19 90* 120 1.4 1.6 17 2.0
Nota: Esta tabla presenta las ingestas diarias recomendadas (RDA) en negrita y las ingestas adecuadas (AI) en estilo nor-
mal seguido de un asterisco (*). a Como equivalentes de la actividad de retinol (RAE). 1 RAE= 1g de retinol, 12 g de -
caroteno, 24 g de -caroteno o 24 g de -criptoxantina en los alimentos. Para calcular los RAE a partir de los RE de caro-
tenoides provitamina A en los alimentos, dividir los RAE por 2. Para la vitamina A preformada en los alimentos o
suplementos y para los carotenoides provitamina A en los suplementos, 1 RE=1 RAE. b Colecalciferol. 1 g de colecalci-
ferol = 40 UI de vitamina D. c En ausencia de una exposicin adecuada a la luz solar. d Como -tocoferol. -tocoferol inclu-
ye RRR--tocoferol, la nica forma de -tocoferol producido de forma natural en los alimentos, y las formas 2R-estereoi-
somricas de -tocoferol (RRR-,RSR-, RRS-, y RSS--tocoferol) producidas en los alimentos enriquecidos y suplementos.
No incluye las formas 2S-estereoisomricas de -tocoferol ( SRR-, SSR-, SRS-, y SSS--tocoferol), tambin halladas en ali-
mentos enriquecidos y suplementos. e Como equivalentes de niacina (NE). 1 mg de niacina= 60 mg de triptfano; 0-6
meses= niacina preformada (no NE). f Como equivalentes dietticos de folato (DFE). 1 DFE= 1 g de folato alimentario=
0.6 g de cido de cido flico de alimento enriquecido o un suplemento consumido con los alimentos= 0.5 g de un
suplemento tomado con el estmago vaco. g Aunque se han establecido las AI para colina, hay pocos datos para evaluar
si se necesita un aporte diettico de colina en todas las edades y tipos de vida, y puede ser que los requisitos de colina
cumplan con la sntesis endgena en alguna de estas etapas.
Fuente: Institute of Medicine. El texto completo se puede encontrar en: http://www.nap.edu.
Basndose en los informes acerca de ingestas mal de nuestro organismo, en el momento actual y
recomendadas y, tambin, en la evidencia emanada en el futuro. Sin embargo la mayora de las personas
de estudios epidemiolgicos (observacionales y no conocen bien los grupos alimentos y la propor-
prospectivos) y de ensayos clnicos randomizados y cin de stos, necesarios para cubrir las ingestas
controlados (de tamao muestral, duracin y cali- recomendadas. Para facilitar a la poblacin el cum-
dad adecuados) numerosos organismos y socieda- plimiento de las recomendaciones dietticas se han
des cientficas han elaborado recomendaciones elaborado guas alimentarias que hacen referencia a
nutricionales para la poblacin (ver Tabla 3.5)(3,12-15) alimentos (no a nutrientes). Son recomendaciones
con el objetivo de alcanzar una dieta que promueva generales que forman parte de la poltica sanitaria de
la salud actual de la misma y la prevencin de enfer- un pas o regin y su objetivo bsico es la preven-
medades crnicas. Van dirigidos a los profesionales cin de enfermedades crnicas o degenerativas y de
sanitarios y a los planificadores de la poltica sanita- deficiencias nutricionales en la poblacin. Las guas
ria y, en ellas se mezclan, con frecuencia, recomen- alimentarias suelen dividir los alimentos en grupos y
daciones de consumo de nutrientes concretos junto los distribuye de diferentes formas. Las ms utiliza-
con las de consumo de alimentos. das son: La rueda de los alimentos, el trbol de la
En este sentido la poblacin tiene asumido que alimentacin equilibrada, y la pirmide de los ali-
una dieta adecuada facilita el funcionamiento nor- mentos (ver Figuras 3.2 , 3.3, 3.4 y 3.5).
R EQ U E R I M I E N TO S N U T R I C I O N A L E S 29
GRUPO DE Edad Sodio Potasio Cloro Calcio Cromo Cobre Flor Yodo Hierro Magnesio
POBLACIN (mg/d) (mg/d) (mg/d) (mg/d) (mcg/d) (mcg/d) (mg/d) (mcg/d) (mg/d) (mg/d)
Lactantes 0-6 meses 120* 400* 180* 210* 0.2* 200* 0.01* 110* 0.27* 30*
7-12 meses 370 700* 570* 270* 5.5* 220* 0.5* 130* 11 75*
Nios/as 1-3 aos 1000* 3000* 1500* 500* 11* 340 0.7* 90 7 80
4-8 aos 1200* 3800* 1900* 800* 15* 440 1* 90 10 130
Hombres 9-13 aos 1500* 4500* 2300* 1300* 25* 700 2* 120 8 240
14-18 aos 1500* 4700* 2300* 1300* 35* 890 3* 150 11 410
19-30 aos 1500* 4700* 2300* 1000* 35* 900 4* 150 8 400
31-50 aos 1500* 4700* 2300* 1000* 35* 900 4* 150 8 420
51-70 aos 1300* 4700* 2000* 1200* 30* 900 4* 150 8 420
> 70 aos 1200* 4700* 1800* 1200* 30* 900 4* 150 8 420
Mujeres 9-13 aos 1500* 4500* 2300* 1300* 21* 700 2* 120 8 240
14-18 aos 1500* 4700* 2300* 1300* 24* 890 3* 150 15 360
19-30 aos 1500* 4700* 2300* 1000* 25* 900 3* 150 18 310
31-50 aos 1500* 4700* 2300* 1000* 25* 900 3* 150 18 320
51-70 aos 1300* 4700* 2000* 1200* 20* 900 3* 150 8 320
> 70 aos 1200* 4700* 1800* 1200* 20* 900 3* 150 8 320
Embarazo <18 aos 1500* 4700* 2300* 1300* 29* 1000 3* 220 27 400
19-30 aos 1500* 4700* 2300* 1000* 30* 1000 3* 220 27 350
31-50 aos 1500* 4700* 2300* 1000* 30* 1000 3* 220 27 360
Lactancia <18 aos 1500* 5100* 2300* 1300* 44* 1300 3* 290 10 360
19-30 aos 1500* 5100* 2300* 1000* 45* 1300 3* 290 9 310
31-50 aos 1500* 5100* 2300* 1000* 45* 1300 3* 290 9 320
Nota: Esta tabla presenta las ingestas diarias recomendadas (RDA) en negrita y las ingestas adecuadas (AI) en estilo normal seguido de
un asterisco (*).
Fuente: Institute of Medicine. El texto completo se puede encontrar en: http://www.nap.edu.
Tabla 3.4. Uso de las DRI (ingestas dietticas de referencia) para la valoracin y planificacin de la ingesta en indivi-
duos y grupos poblacionales.
Tabla 3.5. Objetivos nutricionales para la poblacin general adulta respecto a macronutrientes.
SENC 2000* EURODIET 2000 NAS 2002 NIH/ATPIII 2002 AHA 1996-2000 OMS 2003
Carbohidratos > 50% >55-75% 45-65% 50-60% 55-60% 55-75%
(% kcal)
Carbohidratos 130
g/da (ADR)
Azcares (% kcal) < 10-12% < 25% Moderar Limitar <10%
Alimentos
azucarados < 4/da & < 4/da - Moderar Limitar
(frecuencia/da)
Frutas y verduras > 550 > 400 Aumentar > 5 raciones 400
(g/da) al da
Grasas totales 35% 20-35% 20-35% 20-35% 30% 15-30%
(% kcal)
AGS (% kcal) 10% 7-10% <7% <10% <10%
AGM (% kcal) 20% 10-15% 20% 15%
AGP (% kcal) 5% 7-8% 10% 10% 6-10%
AG n-6 (% kcal) < 7-8% 5-10% 5-8%
AG n-3 (% kcal) 0,6-1,2% 1-2%
AG n-6 g/da 17 H
12 M
AG n-3 g/da 2 g linolnico + 1,6 H 2 raciones
200 mg de AGCML 1,1 M de pescado
AG trans < 2% <1%
Colesterol mg/da < 350 < 300 < 200 < 300 < 300
Protenas 13% 10-35% 15% 15% 10-15%
(% kcal)
Protenas 56-59 H 56 H
g/da ADR 48-57 M 46 M
Fibra g/da > 22 >25 38 H 20-30 25 >25
25 M
Actividad fsica PAL PAL PAL 200 kcal/da 100- 200 >1 h/da
> 1,75 & > 1,75 1,6 kcal/da
Alcohol 250 a 400 24 - 36 g/da 2H 2H No recomen-
(si se consume) cc/da (vino) 12 - 24 g/da 1M 1M dado
SENC: Sociedad Espaola de Nutricin Comunitaria. NAS: National papel como fuente primaria de energa para el cerebro y de protenas.
Academy of Sciences (USA). NIH: National Institutes of Health (USA) . : incluira a los AG saturados ms los AG trans.
ATP III: Adult Treatment Panel del NCEPIII (National Cholesterol : Diferencia entre la grasa total menos el resto de AG.
Education Program). AHA: American Heart Association (USA). OMS: : el uso teraputico de fibra soluble o viscosa de 10 a 25 g/da es
Organizacin Mundial de la Salud. considerado como una opcin para bajar el LDL-c.
H: hombres. M Mujeres. AG: cidos grasos. AGS: cidos grasos satura- : se define una toma como el equivalente a 350 ml de cerveza, 145 ml
dos. AGP: cidos grasos poliinsaturados. AGM: cidos grasos monoin- de vino o 45 ml de bebidas de alta graduacin.
saturados. ADR: aportes dietticos recomendados. PAL: cociente entre : aunque reconoce la AHA que no existe un lmite de fibra recomen-
el gasto energtico total dividido por el gasto energtico basal. AGCML: dado con la ingesta de frutas, verduras, legumbres y cereales que reco-
cidos grasos de cadena muy larga (ej. Eicosapentaenoico y mienda se pueden alcanzar ms de 25 g al da.
Docohexaenoico). $: total de mono y disacridos aadidos a los alimentos ms los conte-
*: objetivos intermedios de la SENC. nidos en las frutas y derivados y miel.
&: objetivos finales SENC. : la OMS considera que todava no est clara la mejor definicin de
: objetivos SENC 1994. En 2000 no lo definen expresamente. fibra diettica. Las ingestas recomendadas aportaran ms de 20 gra-
: El proyecto EURODIET adopta dos intervalos de ingesta en funcin mos de polisacridos no almidn y hasta 25 gramos de fibra total.
de lo propuesto en diversos pases europeos. Los valores ms bajos > 1 hora al da de actividad de moderada intensidad como caminar,
son adoptados en pases nrdicos en base a los posibles beneficios casi todos los das.
sociales y personales. En cada intervalo el valor ms elevado es para los : a pesar de que la OMS reconoce que un consumo moderado dis-
hombres y el ms bajo para las mujeres. minuye el riesgo de enfermedad coronaria, no recomienda el consumo
: ingesta adecuada. Ver captulo de ingestas recomendadas. de alcohol por sus efectos deletreos sobre otras enfermedades. No
: fibra total es la suma de la fibra diettica y la fibra funcional. obstante en el caso de que se ingiera recomienda no sobrepasar la can-
: la NAS recomienda unos ADR de carbohidratos totales basndose su tidad de 20 g/da (dos bebidas).
34 M A N UA L D E N U T R I C I N Y M ETA B O L I S M O
Tabla 3.6. Frmulas para estimar el Gasto Energtico Total en individuos adultos sanos aplicando un factor de correc-
cin por actividad fsica.
De forma menos exacta y ms sencilla se pueden paciente, incluyendo los requerimientos proteicos y
estimar los requerimientos calricos totales diarios caloras no proteicas.
multiplicando el peso del paciente por un nmero Para los clculos se debe emplear el peso habitual
que depende del estrs terico al que est sometido en pacientes normonutridos que estar cercano a su
el paciente (Tabla 3.8-B). peso ideal. En pacientes edematosos se emplear el
As con cualquiera de estas frmulas se estiman peso estimado en seco. En personas obesas se
las caloras totales que deben administrarse al propone utilizar un peso ajustado del 25%(17), no
R EQ U E R I M I E N TO S N U T R I C I O N A L E S 35
Tabla 3.7. Frmulas propuestas por el NAS para calcular los Requerimientos Energticos Estimados (REE) en distintos
grupos de eda.
NAS: National Academy of Sciences (USA). Aplicar en la frmula: Edad en aos; peso en Kg y talla en metros. PAL: Nivel de actividad fsica
(Physical Activity Levels); TEE: Energa total estimada (solo aplicable a personas con obesidad o sobrepeso) Consultar significado en el texto.
Fuente: Institute of Medicine. El texto completo se puede encontrar en: http://www.nap.edu.
obstante, trabajos recientes abogan por aplicar un fac- la de otro o varios del resto. El consumo de alcohol
tor de correccin mayor (del 50% sobre la diferencia puede aportar, adems, un porcentaje variable de calo-
entre el peso real y el ideal)(18,19). Otros autores prefie- ras. Por estas razones las recomendaciones de consu-
ren emplear frmulas especificamente diseadas para mo de macronutrientes suelen expresarse en trminos
personas obesas(19). En personas desnutridas puede porcentuales (llamados rangos aceptables de distri-
emplearse su peso real. bucin de nutrientes AMRD en ingls), salvo
En ciertas patologas, como es el caso de la fibro- para determinados nutrientes (los esenciales, y recien-
sis qustica, las frmulas tienen tambin en cuenta, temente, los carbohidratos) para los que se describe
adems del factor asociado a la severidad de la enfer- adems, la cantidad concreta que debe ser ingerida
medad y a la actividad fsica, las posibles prdidas de para mantener un correcto estado de salud (Tablas 3.1
nutrientes provocados por la malabsorcin grasa y 3.5). Los AMRD se definen como el rango de inges-
(ver captulo correspondiente)(20). tas para un determinado macronutriente (fuente ener-
gtica) que se asocia a una reduccin del riesgo de
enfermedades crnicas y que, a la vez, aporta una
REQUERIMIENTO ingesta adecuada de los nutrientes esenciales(8).
DE MACRONUTRIENTES
A. MTODO 1: Multiplicar el GEB o GER por los siguientes factores de estrs recomendados
en funcin de las distintas patologas
Barak et al (18) Otros autores
DESNUTRIDOS 1,00
Ciruga
No complicada
Complicada 1,25-1,40 1,28-1,37
Transplante 1,20
Sepsis 1,30-1,35
Infecciones 1,25-1,45
Quemados 1,60
Tumores slidos 1,20 1,00, ambulatorio, estables
Leucemia/linfoma 1,25 1,34 leucemia
1,00 linfoma
Enfermedad inflamatoria intestinal 1,05-1,10 1,10 hospitalizados
1,02 ambulatorios
Pancreatitis 1,10-1,20 1,12 aguda
1,03 crnica, 1,08 desnutridos, 1,20 sepsis/abscesos
Enfermedad heptica 1,00-1,05 1,08-1,17
B. MTODO 2: De forma emprica
25 kcal kg de peso y da en pacientes muy poco estresados (desnutridos en coma).
30 kcal kg de peso y da en pacientes moderadamente estresados (ej. ciruga y trasplantes no complicados,
pancreatitis, hepatopatas, cncer).
35 kcal kg de peso y da en pacientes muy estresados (ej. sepsis, cirugia complicada).
40 kcal kg de peso y da en pacientes severamente estresados con requerimientos extra muy elevados
(ej. grandes quemados).
Nota: para obesos consultar texto.
triglicridos de cadena larga aportan al organismo Segn la OMS en los pases en los que la ingesta
9 kcal/g y los de cadena media 8,3 kcal/g), colaboran usual de grasa se encuentra entre el 15 y el 20% de
en la absorcin de las vitaminas liposolubles y en el la energa total no existe evidencia de que sea bene-
desarrollo tisular al ser un componente esencial de la ficioso incrementar su ingesta en varones. No obs-
estructura lipdica de las membranas celulares(21). tante, en mujeres en edad reproductiva, se reco-
Para la ingesta grasa total, a diferencia de otros mienda una ingesta de al menos el 20% del VCD (15).
macronutrientes, la NAS no define valores de RDA, La fuente diettica principal de cidos grasos
AI, EAR ni de UL, ya que no existe un nivel claramen- poliinsaturados de la serie n-6 (procedente del cido
te definido a partir del cual exista un riesgo de defi- linoleico) es el consumo de aceites vegetales (gira-
ciencia o se produzca la prevencin o un incremento sol, soja, maz y sus derivados no hidrogenados),
de la incidencia de la enfermedad cardiovascular. aunque tambin se encuentran, en menor cantidad,
Las recomendaciones nutricionales propuestos en otros alimentos como la leche, ciertos frutos
para la poblacin espaola, europea, americana y, secos, aguacates y otros. Cuando se sustituyen los
en general, mundial (Tabla 3.5) coinciden en reco- AGS por cidos grasos poliinsaturados n-6 (espe-
mendar una ingesta diettica de moderada a baja cialmente el linoleico), los niveles de colesterol LDL
en cuanto al porcentaje de grasas totales ( 35% descienden y con ingestas elevadas de AGP, tambin
del valor calrico de la dieta VCD), baja en ocurren descensos moderados del colesterol HDL y
cidos grasos saturados (AGS) y trans ( 10% de triglicridos, aunque esta respuesta es ms varia-
VCD) y colesterol (< 300-350 mg/da), y con pro- ble(21). Los valores de AI recomendados por la NAS
porciones variables de cidos grasos monoinsatu- del cido graso esencial linoleico se basan en obser-
rados (AGM del 10 al 20% del VCD) y poliin- vacin de la ingesta de la poblacin sana en EE UU.
saturados (AGP entre el 5 y el 10% del VCD). Respecto al AMDR, el lmite alto se basa en la
Estos porcentajes se basan esencialmente en la evi- ausencia de evidencia que demuestre que un consu-
dencia acerca del papel de la dieta en el desarrollo mo elevado de estos cidos grasos no tenga conse-
de enfermedades cardiovasculares y, en menor cuencias negativas a largo plazo para la salud, con-
medida, de diabetes mellitus o de obesidad. juntamente con trabajos que encuentran un
R EQ U E R I M I E N TO S N U T R I C I O N A L E S 37
incremento en la formacin de radicales libres y en la porcentaje recomendado para los AGP n-3 (-lino-
peroxidacin lipdica (que podra predisponer a lnico), es decir entre el 0,06 y el 0,12% de la ener-
enfermedades como la cardiopata isqumica o cier- ga total consumida.
tos cnceres) con ingestas elevadas de AGP. En nutricin humana, el nico cido graso
Los cidos grasos poliinsaturados de la serie n-3 monoinsaturado relevante es el oleico que est pre-
ms importantes en nutricin humana son el cido sente de forma abundante en el aceite de oliva, de
eicosapentaenoico (EPA) y el docosahexaenoico colza y en diversas frutas y frutos secos (aguacate,
(DHA), abundantes en las grasas y aceites proce- avellanas, cacahuete, almendras, nueces). Cuando
dentes del pescado y otros animales marinos, y el - se sustituyen los AGS de la dieta por cidos grasos
linolnico (presente en diversos alimentos vegetales monoinsaturados (especialmente el oleico), los
como los aceites de semilla de soja, semilla de lino, niveles de colesterol LDL descienden manteniendo
nueces o colza). Los efectos biolgicos de los AGP invariables los niveles de HDL-c o elevndolos lige-
n-3 son muy amplios y abarcan al metabolismo de ramente. As mismo descienden ligeramente los tri-
los lpidos y las lipoprotenas, acciones sobre la ten- glicridos. Cuando se compara el efecto de los AGP
sin arterial, la funcin cardaca y del endotelio vas- con los AGM el descenso del LDL-c es ligeramente
cular, as como propiedades antiagregantes, antiate- superior con los primeros. Si bien la evidencia dis-
rgenas, antiarritmgenas y antiinflamatorias. Los ponible no es absolutamente concluyente, diversos
AGP n-3 forman parte estructural de las membranas estudios experimentales y observacionales han
celulares y tienen una funcin esencial en el desarro- demostrado que las poblaciones que consumen
llo del tejido nervioso y en la retina. As mismo aceite de oliva de forma habitual (tanto crudo como
modulan y compiten con el metabolismo de los AGP para cocinar) podran presentar un perfil ms favo-
de la serie n-6 influenciando la liberacin de eico- rable para la salud a travs de sus efectos beneficio-
sanoides con menor poder inflamatorio o incluso sos sobre el estado oxidativo celular, el sistema car-
con ciertas propiedades antiinflamatorias. En estu- diovascular (menor aterogenicidad y trombosis,
dios de intervencin con AGP n-3, en pacientes dislipemia, obesidad central o HTA) y la posible pre-
que han sufrido un infarto de miocardio (IAM), se vencin de determinados cnceres como los de la
ha demostrado una reduccin en la mortalidad glo- mama y prstata. No obstante, algunos de estos
bal y de causa cardiovascular y un descenso en la efectos, podran ser slo atribuidos al consumo de
incidencia de muerte sbita(21). Para la poblacin aceite de oliva virgen, que aporta adems del cido
general, la Asociacin Americana del Corazn oleico (como componente mayoritario), numerosos
(AHA)(14) propone un consumo de pescado (prefe- componentes menores (como la vitamina E y diver-
riblemente graso) al menos dos veces por semana. sos compuestos fenlicos). Dado que, para la pobla-
El proyecto EURODIET y la SENC proponen un cin espaola, se recomienda un aporte de grasas en
consumo de 2 g de -linolnico ms 200 mg de la dieta de hasta el 35%, el consumo actual de apro-
cidos grasos de cadena muy larga (DHA y ximadamente el 20% de la energa de la dieta en
EPA)(3,12). La NAS recomienda una ingesta adecua- forma de aceite de oliva puede ser considerado
da (AI) del cido graso esencial -linolnico basn- como adecuado, especialmente si se utiliza el de
dose en la observacin de su consumo en la pobla- oliva virgen(21). La NAS no realiza recomendaciones
cin sana en EE UU. El lmite superior del AMDR acerca de la ingesta de AGM, no obstante la FDA
propuesto se basa en el mantenimiento de un (Food and Drugs Administration de los EE UU) reco-
balance adecuado con los AGP n-6 y en la falta de mienda la ingesta de aceite de oliva en la prevencin
evidencia que demuestre su seguridad a largo plazo de enfermedades.
conjuntamente con trabajos que encuentran un La ingesta de grasas saturadas es el mayor deter-
incremento en la formacin de radicales libres y en la minante diettico de los niveles de colesterol LDL .
peroxidacin lipdica con elevadas cantidades de Numerosos estudios epidemiolgicos y de interven-
AGP. Ingestas muy elevadas de AGP n-3 (EPA y cin han demostrado que las poblaciones que con-
DHA) podran tener efectos adversos sobre la fun- sumen una dieta alta en AGS y colesterol presentan
cin inmunitaria e incrementar el riesgo de sangrado un alto riesgo de cardiopata isqumica. Si ingerimos
y de accidentes cerebrovasculares hemorrgicos. alimentos con bajo contenido en AGS en el contex-
Como los cidos grasos EPA y DHA presentan efec- to de una dieta con un aporte de grasas total del
tos clnicos ms potentes que el -linolnico, la NAS 35% del VCD, el porcentaje de AGS sera de aproxi-
propone una ingesta de ambos de hasta el 10% del madamente el 7% del VCD. Por tanto, ingestas gra-
38 M A N UA L D E N U T R I C I N Y M ETA B O L I S M O
sas superiores al 35% del VCD muy probablemente ms, un AMRD entre el 45 y el 65% del aporte ener-
aporten porcentajes de AGS que superen los objeti- gtico de la dieta. Los lmites del AMDR se basan
vos poblacionales recomendados (< 10%). tanto en el descenso del riesgo de desarrollar enfer-
Los cidos grasos trans (AGT) son ismeros de medades crnicas como en asegurar una ingesta
los cidos grasos insaturados cis en los que los adecuada de otros nutrientes.
dobles enlaces estn en la posicin trans. Los AGT De media por cada gramo de CH se aporta al
elevan los niveles de LDL-c y disminuyen los niveles organismo 4 kcal. Por cada gramo los monosacri-
de HDL-c. Ingestas elevadas de colesterol aumentan dos aportan 3,75 kcal, los disacridos 3,94 kcal, y
el LDL-c y la ratio colesterol total/colesterol HDL. A los polisacridos absorbibles 4,13 kcal. La fibra tam-
travs de este mecanismo (aumento del LDL-c) una bin tiene un valor calrico (de entre 1 y 2,5 kcal por
ingesta elevada de colesterol debera incrementar el gramo) procedente de la fermentacin en el colon.
riesgo de cardiopata isqumica. Sin embargo, los El trmino azcares se utiliza convencionalmen-
estudios epidemiolgicos realizados no siempre han te para describir a los mono y disacridos. Azcar,
demostrado el mismo efecto(21). por extensin se utiliza para referirse a la sacarosa
A diferencia de otros organismos, que han reali- purificada como los trminos azcar refinado y az-
zado recomendaciones acerca del porcentaje de car aadido. Los azcares naturales se encuentran
consumo de AGS, AGT y colesterol la NAS no ha en la leche y derivados y en las frutas y, por tanto,
fijado ningn rango aceptable de distribucin para los alimentos que los contienen aportan tambin
estos nutrientes ya que que se produce un aumento otros nutrientes importantes(21).
en el colesterol total y LDL-c con el incremento de su La OMS recomienda un consumo restrictivo de
ingesta, incluso a niveles muy bajos de consumo. azcares libres (menor del 10% del VCD) incluyen-
Adems, los cidos grasos saturados y colesterol do a los mono y disacridos aadidos en la elabora-
son sintetizados por el organismo y no presentan cin o fabricacin de alimentos, as como los az-
ningn papel beneficioso en la prevencin de las cares que naturalmente se encuentran en la miel,
enfermedades cardiovasculares por lo que no son zumos de frutas y almbares. La NAS sugiere que el
necesarios en la dieta. Tampoco definen niveles de lmite mximo de azcares aadidos, durante la
ingesta tolerables (UL) ya que no se conoce el din- fabricacin y procesamiento de los alimentos y de
tel exacto a partir del cual se incrementara el riesgo bebidas, no debe superar el 25% del total de la ener-
de enfermedad cardiovascular. Por tanto, la ingesta ga aportada diaria. Se propone este lmite por la evi-
de estos nutrientes debe ser lo ms baja posible en el dencia emprica de que los individuos que superan
contexto de una dieta nutricionalmente adecuada, este valor tienen riesgo de presentar una ingesta
ya que muchos de los alimentos que los contienen insuficiente de otros nutrientes esenciales, especial-
tambin aportan otros nutrientes que resultan tiles mente de calcio, vitamina A, hierro y zinc. A dife-
y/o necesarios. rencia de los alimentos que los contienen de forma
natural (leche y derivados y frutas) los alimentos
con azcares aadidos suelen ser calricamente
Requerimientos de carbohidratos densos y con un escaso aporte de otros nutrientes.
y fibra diettica El concepto de fibra diettica se encuentra en
fase de revisin actual. Desde una perspectiva nutri-
Los carbohidratos (CH) digeribles aportan a las cional se incluye a diversos carbohidratos y la ligni-
clulas del organismo energa, particularmente al na (compuesto no hidrocarbonado de la pared celu-
cerebro que es un rgano carbohidrato-dependien- lar vegetal) que resisten la hidrlisis por las enzimas
te. La OMS estim la cantidad de CH imprescindible digestivas humanas, pero que pueden ser fermenta-
para que no se produzca cetosis la dosis de 50 dos por la microflora colnica y/o excretadas par-
g/da. La NAS ha definido en el ao 2002, por pri- cialmente por las heces. Esta definicin incluira
mera vez, las RDA para los CH (Tabla 3.1) conside- dentro del concepto de fibra a los polisacridos no
rando que es el nivel de ingesta suficiente para almidn, la inulina, los fructooligosacridos, el almi-
cubrir los requerimientos del cerebro en ms del dn resistente (almidn y los productos procedentes
98% de los individuos de la poblacn sana. No de la degradacin del almidn, que no son digeridos
obstante, la ingesta de carbohidratos, en la mayora en el intestino delgado de los individuos sanos ). La
de las poblaciones mundiales, es muy superior a la NAS define la fibra diettica como los carbohidratos
descrita como RDA por lo que la NAS propone, ade- no digeribles y la lignina que se encuentran de forma
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intrnseca e intacta en las plantas; adems acua el treonina, triptfano y valina; adems de estos ocho
trmino fibra funcional como los carbohidratos ais- se incluye, en la mayora de los informes recientes, a
lados no digeribles en los que se ha demostrado la histidina como Aa esencial, si bien no cumple
efectos favorables fisiolgicos en humanos. La fibra estrictamente el criterio de esencialidad (Tabla 3.9).
total sera, para este organismo, la suma de la fibra Existen otros llamados condicionalmente esenciales
diettica y la fibra funcional(8). por que es necesario aportarlos en la dieta, en deter-
La fibra diettica desempea numerosas funciones minadas circunstancias, cuando la sntesis endge-
destacando la prevencin del estreimiento (especial- na no puede alcanzar sus requerimientos: son la
mente por la fibra escasamente fermentable) y el des- arginina, cistena, glutamina, glicina, prolina y tirosi-
censo moderado de las cifras de glucemia y de coleste- na. Este concepto reconoce que en circunstancias
rolemia (especialmente por el componente fermentable normales el organismo los fabrica adecuadamente.
o soluble). Las recomendaciones para el consumo de Sin embargo, en situaciones fisiolgicas (por ejem-
fibra diettica para la poblacin general adulta son muy plo, prematuridad) o patolgicas (por ejemplo, estrs
variables dependiendo de la definicin que asuma el catablico) deben ser aportados por la ingesta(8).
organismo que hace la propuesta y del criterio de pre- Una ingesta proteica adecuada debe contener un
vencin de enfermedades crnicas (prevencin del ries- aporte suficiente de Aa esenciales y, a la vez, de nitr-
go cardiovascular, de obesidad y/o diabetes mellitus). geno para que el organismo pueda fabricar los Aa no
La propuesta de la NAS se basa en la ingesta observa- esenciales. La calidad nutricional de las distintas pro-
da de la poblacin sana para alcanzar el mnimo riesgo tenas depende bsicamente de su composicin y
de desarrollar cardiopata isqumica. aporte de Aa esenciales. Los alimentos que contienen
todos los Aa esenciales en cantidad suficiente y con
una relacin adecuada para mantener el equilibrio del
Requerimientos proteicos nitrgeno (mantenimiento de los tejidos) y permitir el
crecimiento se conocen como alimentos proteicos
Las protenas constituyen el principal componente completos. Tambin se utiliza el trmino de alimentos
estructural de las clulas y tejidos del organismo y con un alto valor biolgico (VB), es decir, que gran
son indispensables para un funcionamiento adecua- parte de sus protenas son adecuadamente absorbi-
do del mismo. Adems aportan al organismo ener- das, metabolizadas e incorporadas al organismo. La
ga (4 kcal/g) que puede ser utilizada en circunstan- protena contenida en la clara del huevo (ovoalbmi-
cias fisiolgicas y patolgicas(21). na) es considerada como la de mayor valor biolgico
Las protenas del organismo estn formadas por (el 100%) y el resto son comparadas con ella. En
combinaciones de 20 aminocidos (Aa). Nueve de general los alimentos de mayor VB son los proceden-
ellos deben aportarse por la dieta (su esqueleto de tes de los productos animales (como carnes, pesca-
carbono no puede ser sintetizado en humanos) y dos, huevos o protenas lcteas).
son llamados esenciales o indispensables, son: la La definicin de los requerimientos de protenas
isoleucina, leucina, lisina, metionina, fenilalanina, en personas sanas se basa en la dosis de protenas
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ingerida en la dieta que compensa las prdidas org- ten suficientes evidencias de que niveles muy altos
nicas de nitrgeno (balance nitrogenado). La excre- produzcan problemas de salud, siempre que se
cin basal diaria media de nitrgeno en los adultos cubran correctamente las necesidades energticas
incluira las prdidas corporales de nitrgeno por con un razonable equilibrio entre las fuentes ali-
orina (como urea, y otras molculas que contienen mentarias de protenas. El lmite inferior coincide
nitrgeno), heces (enzimas y clulas intestinales) y aproximadamente con la RDA.
otras (sudor, pelo, uas, menstruacin, lquido semi-
nal, amonio en respiracin y secreciones). La cifra
final de aporte diettico recomendado (Tabla 3.1) REQUERIMIENTOS
incluye en los clculos correcciones por la variabili- DE MICRONUTRIENTES
dad encontrada en los estudios en los que se basan
los datos, la variabilidad inter e intraindividual en el Se incluyen las Tablas 3.2 y 3.3 (ingestas recomen-
balance nitrogenado y adems, tiene en cuenta la dadas de vitaminas, minerales, oligoelementos, elec-
ineficiencia del uso de la protena diettica y la cali- trolitos y agua segn la NAS), y la Tabla 3.11 (Obje-
dad biolgica de la protena (composicin de ami- tivos nutricionales en la Unin Europea de ciertos
nocidos y digestibilidad). De este modo se propo- micronutrientes).
ne una RDA de 0,8 g/kg/da de protenas. Esta cifra
es claramente inferior a la que se ingiere habitual-
mente en los pases occidentales. Existen numerosas Minerales y oligoelementos
condiciones fisiolgicas (crecimiento, adolescencia,
embarazo, lactancia) y patolgicas (estrs metabli- El calcio desempea un papel esencial en la coagula-
co) que requieren incrementar su aporte. Las RDA cin sangunea, la contraccin muscular, la transmi-
no hace distincin para las personas con hbitos sin de las seales nerviosas y la formacin del hueso
dietticos vegetarianos ya que, es posible alcanzar la y de los dientes. Las AI se basan principalmente en
misma calidad proteica que la procedente de fuentes estudios de balance de calcio y en modelos factoria-
animales con una combinacin de los alimentos les basndose en la incorporacin de calcio al hueso.
adecuada. La NAS, incorpora en su ltima edicin Un consumo excesivo favorece la formacin de cl-
de las RDI, el patrn ptimo de Aa esenciales en las culos renales, hipercalcemia e insuficiencia renal. La
protenas (Tabla 3.10). biodisponibilidad del calcio procendente de los pro-
La mayora de los organismos que realizan reco- ductos lcteos es relativamente alta (su porcentaje de
mendaciones para la poblacin general proponen un absorcin vara entre el 20 y el 45%). Por el contrario,
objetivo de aporte proteico menor o igual al 15% del algunos componentes de la dieta (especialmente con-
aporte calrico total (Tabla 3.5). Sin embargo, la tenidos en alimentos vegetales) como oxalatos, fita-
NAS ampla el rango hasta el 35%, ya que no exis- tos y fibra pueden interferir con la absorcin intestinal
de calcio. Los suplementos deben plantearse en per-
Tabla 3.10. Patrn ptimo de aminocidos esenciales. sonas que no alcanzan la ingesta recomendada a par-
Aminocidos mg/g proteinas a,b mg/g N tir de fuentes naturales y, como tratamiento adyuvan-
Histidina 18 114
te de la osteoporosis ya establecida(21).
El fsforo tiene una funcin esencial en el almace-
Isoleucina 25 156
namiento y la transferencia de la energa en el orga-
Leucina 55 341 nismo (forma parte del ATP), en la sntesis de los
Lisina 51 320 nucletidos, en la formacin del hueso y contribuye al
Metionina+cistina 25 156 mantenimiento del pH. Las RDA se basan en aproxi-
Fenilalanina+tirosina 47 291 maciones factoriales y en las concentraciones de fos-
Treonina 27 170 fato inorgnico en suero. Las fuentes principales son
Triptfano 7 43 los lcteos y derivados, carnes, huevos, legumbres y
los cereales y derivados, principalmente integrales.
Valina 32 199
La funcin principal del hierro es formar parte de
a
Protena = nitrgeno 6.25. la hemoglobina, mioglobina, citocromos y de nume-
b
Calculado dividiendo EAR de los aminocidos entre el EAR para
proteinas para nios entre 1-3 aos.
rosas enzimas. La deficiencia de hierro es el dficit
Fuente: Institute of Medicine. El texto completo se puede encontrar nutricional ms prevalente en el mundo. En la dieta
en: http://www.nap.edu. occidental tpica aproximadamente el 18% del hierro
R EQ U E R I M I E N TO S N U T R I C I O N A L E S 41
Tabla 3.11. Objetivos poblacionales para ingesta de za. Un consumo excesivo puede provocar el desarro-
micronutrientes relacionados con problemas mayores de llo de insuficiencia renal crnica. Las AI se basan en
salud pblica en Europa (Eurodiet 2000).
la ingesta media de la poblacin americana.
Media Nivel de El cobre forma parte de muchas enzimas que
Componente
poblacional evidencia
actan como oxidasas siendo la funcin ms impor-
Folato tante su intervencin en el metabolismo del hierro.
>400 g/da +++
(alimentos)
1
Sus principales fuentes alimentarias son las vsce-
Calcio 800 (1500) mg/da +++ ras, pescados, frutos secos, semillas, cereales inte-
Sodio grales y cacao. Una ingesta excesiva provoca dao
< 6 (<4) g/da2 ++++ (++++)
(como sal)
heptico y alteraciones gastrointestinales. Las RDA
Potasio > 3 g/da (>75 mmol/da) ++ se basan en las concentraciones plasmticas de
Hierro > 15 mg/da ++ cobre, sricas de ceruloplasmina, la actividad de
Yodo 150 g/da superxido dismutasa en los eritrocitos y la concen-
(50 nios; 200 embarazo) +++ tracin de cobre en plaquetas.
Flor 1 mg/l ++ El flor inhibe la iniciacin y la progresin de la
Vitamina D
10 mcg/da
caries dental y estimula la formacin de hueso. Su
(ancianos) fuente principal son los productos dentales fluora-
1
Otros factores contribuyen a la masa sea, pero los estudios de dos, el pescado marino y, en su caso, las aguas fluo-
intervencin en mujeres posmenopusicas sugieren beneficios de radas. Las AI propuestas se basan en la prevencin
ingestas elevadas de calcio. de la caries dental en la poblacin.
2
La OMS recomienda una ingesta de sal menor a 5 g y de sodio
menor a 2. Adems recuerda que debera ser yodada.
El yodo es un componente esencial para la snte-
Nivel de evidencia: ++++: mltiples ensayos clnicos controlados sis de las hormonas tiroideas y previene el bocio, el
doble ciego placebo. +++: Anlisis de estudios simple o doble cretinismo y, en zonas de deficiencia leve a modera-
ciego. ++: Anlisis ecolgicos compatibles (sin intervencin a doble
ciego) y estudios fisiolgicos. +: Integracin de niveles mltiples de
da, durante la gestacin, la hipotiroxinemia materna
evidencia por grupos de expertos. puede inducir distintos grados de deterioro psico-
Fuente: Eurodiet, Working Party 1: Final Report. El texto completo se motor, neurolgico e hipoacusia en la descenden-
puede encontrar en: http://eurodiet.med.uoc.gr/first.html.
cia(22). En Espaa existe an evidencia de enferme-
dad por dficit de yodo y endemia bociosa y la
de los alimentos se absorbe. Las RDA se basan en yoduria media de las mujeres embarazadas est muy
modelos factoriales y se asume para los clculos que por debajo de los niveles deseables. Sin embargo, no
el 75% del hierro ingerido es en forma hem (aso- se ha logrado un compromiso firme y eficiente de las
ciado a alimentos de origen animal). El resto est en administraciones pblicas para su erradicacin. La
forma no hem. El hierro hem se absorbe mejor fuente principal alimentaria son los alimentos mari-
que el no hem (15-35% frente a 2-20%), y por nos, la sal yodada y los alimentos yodados. Las RDA
ello, se sugiere que los vegetarianos son ms sus- proceden de la extrapolacin de estudios de meta-
ceptibles a la deficiencia y que sus RDA deberan ser bolismo del yodo en adultos y de balance durante la
dos veces superiores a las de los no vegetarianos. La gestacin y lactancia.
adicin de vitamina C (75-100 mg/da) a la dieta El manganeso contribuye a la formacin del
bloquea los efectos inhibitorios de polifenoles y fita- hueso y forma parte de sistemas enzimticos que
tos de los alimentos favoreciendo la absorcin de intervienen en el metabolismo de los aminocidos,
hierro no hem . colesterol y carbohidratos. Su fuente alimentaria
El magnesio es un cofactor de numerosos siste- principal est en los frutos secos, legumbres, t y
mas enzimticos. Las fuentes alimentarias principa- cereales integrales y, en determinados lugares, del
les son los vegetales de hoja verde, cereales no refi- agua de bebida. Las AI se han elaborado en funcin
nados, frutos secos, carnes y lcteos. Las RDA se de la ingesta media poblacional en EE UU.
elaboraron a partir de estudios de balance y, en el El molibdeno forma parte de enzimas que intervie-
embarazo, de incremento de masa magra. nen en el catabolismo de los aminocidos sulfurados,
El cromo desempea un papel esencial en la las purinas y las piridinas. Se aporta principalmente
homeostasis de la glucosa sangunea ya que potencia en las legumbres, cereales y frutos secos. Las RDA
la accin de la insulina in vivo e in vitro. Sus princi- proceden bsicamente de estudios de balance.
pales fuentes alimentarias son los cereales, las carnes El selenio acta como antioxidante formando
(rojas y de ave), los pescados y derivados y la cerve- parte de enzimas e interviene en la regulacin de la
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accin de las hormonas tiroideas. Las fuentes esen- El cido pantotnico acta como coenzima del
ciales son vsceras, alimentos marinos y los vegeta- metabolismo de los cidos grasos. Su aporte dietti-
les (en funcin de su contenido en la tierra de culti- co principal procede de las carnes y derivados, pata-
vo). Las RDA se han elaborado en funcin de de la tas, cereales, tomate, brcoli, vsceras animales y
actividad plasmtica de la glutationperoxidasa (una yema del huevo. Las AI se basan en la ingesta sufi-
protena antioxidante que contiene al selenio). ciente para compensar las prdidas urinarias.
El zinc forma parte de numerosas enzimas y pro- La riboflavina o B2, es una coenzima de numero-
tenas (contribuyendo a su mantenimiento estruc- sas reacciones de oxidacin-reduccin. Se encuentra
tural) y est involucrado en la regulacin de la principalmente en las vsceras, lcteos, pan y deri-
expresin gnica. Es aportado en la dieta, princi- vados y cereales fortificados. Las RDA se basan en
palmente en los cereales enriquecidos, carnes rojas, diferentes parmetros (excrecin de la vitamina y
y en ciertos productos marinos. La absorcin del sus metabolitos, niveles en sangre, y la actividad de
zinc es menor en vegetarianos, por ello se supone la glutation reductasa).
que, en stos, los requerimientos son dos veces El folato, es una coenzima que interviene en el
superiores de los que no son vegetarianos. Las RDA metabolismo de los cidos nucleicos y de los ami-
se han estimado principalmente a partir de un m- nocidos. Previene la anemia megaloblstica. Debido
todo factorial. a la diferente biodisponibilidad de las fuentes alimen-
tarias se define un equivalente diettico de folato
como 1 mcg de folato alimentario o 0,6 mcg de fola-
Vitaminas to procedente de alimentos fortificados con cido fli-
co o 0,5 mcg de un aporte en forma suplemento de
Vitaminas hidrosolubles cido flico con el estmago vaco. Se encuentra en
diversos alimentos en especial en cereales y deriva-
La vitamina B6 acta como coenzima en el metabo- dos, cereales fortificados, vegetales de hoja oscura,
lismo de los aminocidos, glucgeno y otros . Su fruta y frutos secos. Las UL de folato se aplican slo
principal fuente alimentaria son los cereales fortifi- a los suplementos ya que no se han demostrado efec-
cados, las vsceras y derivados de la soja. Las RDA se tos secundarios si se consume en grandes cantidades
basaron principalmente en los niveles adecuados procedente de alimentos naturales. Las RDA se basan
plasmticos de la enzima piridoxal-fosfato. en la ingesta que mantiene un adecuado nivel de fola-
La vitamina B12 o cobalamina acta como coen- to eritrocitario aunque tambin se consideran datos
zima en el metabolismo de los cidos nucleicos y sobre los niveles plasmticos de homocistena y de
previene la anemia megaloblstica. Su aporte diet- folato. Ante la evidencia de la relacin entre la inges-
tico principal procede de los cereales fortificados, de ta de folato y los defectos del tubo neural, se reco-
la carne y derivados y del pescado. Para su absorcin mienda que las mujeres con posibilidad de quedar
requiere unirse al factor intrnseco de Castle produ- embarazadas consuman 400 mcg de folato, proce-
cido en el estmago. Se estima que entre el 10 y el dente de suplementos o alimentos enriquecidos
30% de las personas mayores de 50 aos pueden adems de ingerir folatos procedentes de una dieta
presentar malabsorcin de la vitamina B12. Por ello, variada. Este nivel de ingesta debe mantenerse hasta
se recomienda a partir de esta edad ingerir alimentos que se confirme la concepcin. El incremento en el
fortificados o bien un suplemento de esta vitamina consumo de cido flico aumenta la conversin a
para alcanzar los requerimientos. Para estimar las metionina y disminuira los niveles de homocistena,
RDA el principal criterio fue el mantenimiento de un y posiblemente, el riesgo cardiovascular. La OMS,
hemograma adecuado y los niveles sricos de B12. recoge con un grado de evidencia alto (probable)
La vitamina B1 o tiamina o aneurina, es una que una ingesta alta en folatos reduce el riesgo de
coenzima implicada en el metabolismo de los car- enfermedad cardiovascular(15).
bohidratos y de los aminocidos de cadena ramifi- La niacina es una coenzima o cosustrato con
cada. Las fuentes alimentarias principales son los numerosas deshidrogenasas en muchas reacciones
cereales fortificados, los cereales integrales y sus de oxidacin y reduccin. La fuente alimentaria prin-
derivados. Las RDA se basan en los aportes necesa- cipal procede de la carne y derivados, pescado y
rios para mantener una actividad normal de la enzi- derivados, cereales enriquecidos, cereales integrales
ma transketolasa eritrocitaria evitando, a la vez, una y derivados. Las RDA se basan en la excrecin uri-
excesiva excrecin de la tiamina. naria de la vitamina y sus metabolitos. Los requeri-
R EQ U E R I M I E N TO S N U T R I C I O N A L E S 43
mientos se expresan en equivalentes de niacina ya formado (no de sus precursores). Se han descrito
que el triptfano se comporta como fuente de la efectos teratgenos a dosis elevadas(23).
misma (un equivalente de niacina equivale a 60 mg La vitamina D o calciferol, interviene en el mate-
de triptfano diettico). Las UL se aplican slo a los nimiento de la homeostasis del calcio y del fsforo.
suplementos sintticos. Sus fuentes alimentarias principales son el pescado
La biotina es una coenzima que interviene en graso, el aceite de pescado, huevos, los lcteos y
reacciones de sntesis de grasa, carbohidratos y ami- derivados (mayor contenido en los fortificados), y
nocidos. Su fuente principal es el hgado y otras los cereales fortificados. Un mcg de calciferol equi-
vsceras, yema del huevo y en menor cantidad en la vale a 40 UI de vitamina D. La sntesis de vitamina D
fruta y la carne. Los AI se basan en la ingesta de la en el organismo se cataliza por la exposicin a la luz
poblacin americana. solar o ultravioleta artificial. Por ello las AI se esti-
La vitamina C o cido ascrbico, es un potente man para mantener, en ausencia de una adecuada
antioxidante y acta como cofactor de numerosas exposicin a la luz solar, unos niveles adecuados de
reacciones. La RDA se basa en los requerimientos 25- hidroxivitamina-D en suero. Una ingesta excesi-
para mantener niveles elevados de ascorbato en los va provoca hipercalcemia. Los pacientes que toman
neutrfilos con una baja excrecin urinaria (para pre- glucocorticoides pueden necesitar niveles adiciona-
venir el escorbuto sin causar efectos secundarios). les de vitamina D. Prescindiendo de la poblacin
Los fumadores deben incrementar su consumo deficiente en vitamina D (especialmente en adultos
(aadir 35 mg/da) debido a un aumento del estrs mayores de 50 a 60 aos), en la que s son efectivos,
oxidativo. Su consumo excesivo se asocia a moles- no hay evidencia suficiente para recomendar suple-
tias gastrointestinales, litiasis renal y excesiva absor- mentos de vitamina D a personas sanas(21).
cin de hierro. La vitamina E o alfa-tocoferol es un potente
La colina forma parte de la acetilcolina, de los antioxidante que protege a los cidos grasos poliin-
fosfolpidos y de la betaina (donante de grupos meti- saturados de las membranas y otras estructuras, de
lo). Aunque no cumple estrictamente con el criterio la peroxidacin lipdica. Su fuente principal en la
de nutriente esencial (en algunas etapas de la vida dieta son los aceites vegetales (especialmente el de
los requisitos de colina pueden cumplirse con la sn- oliva), cereales integrales, frutos secos, frutas, vegeta-
tesis endgena), se proponen los AI en funcin de les y carnes. En la estimacin de los requerimientos
los requerimientos para mantener una funcin hep- no se incluyen otras formas naturales de vitamina E
tica adecuada en funcin de los niveles sricos de la (beta, gamma, y delta-tocoferol y los tocotrienoles)
ALT (alaninaaminotransferasa). ya que no se convierten en alfa tocoferol en huma-
nos. La RRR-alfa-tocoferol es la nica forma de alfa-
Vitaminas liposolubles tocoferol que se encuentra de forma natural en los ali-
mentos. El resto se aporta en suplementos y
La vitamina A o retinol interviene en diversos pro- alimentos fortificados. Las RDA se basan en estu-
cesos como la expresin gnica, la reproduccin, el dios de induccin de deficiencia de vitamina E en
desarrollo embrionario, la funcin inmunitaria y la humanos y la ingesta que se correlaciona con la
visin normal. Se encuentra en diversos alimentos hemlisis inducida por peroxidacin in vitro y en los
como el hgado, lcteos y derivados, pescado, frutas niveles plasmticos de alfa-tocoferol. Los niveles de
(de color oscuro) y tomates y verduras de hoja. Las UL estn basados en los efectos provocados por la
RDA incluyen a los precursores del retinol, los caro- suplementacin artificial de cualquier forma de alfa-
tenoides, que proceden del reino vegetal y que, para tocoferol ya que la vitamina E contenida en los ali-
ser activos, deben convertirse en la luz intestinal en mentos no los provocan.
retinol. Por ello los requerimientos se expresan en Los antioxidantes procedentes de los alimentos
Equivalentes de Retinol (RE): 1 RE = 1 mcg de reti- de la dieta disminuyen significativamente los efectos
nol o 6 mcg de beta-caroteno o 12 mcg de alfa-caro- negativos que producen especies reactivas, como el
teno o 12 mcg de beta-criptoxantina. Este concepto nitrgeno o el oxgeno, sobre diversas funciones
incluye la correccin por la menor biodisponibilidad normales fisiolgicas en humanos(6). Se incluyen en
de los carotenoides. Las RDA se basan en la canti- esta categora las vitaminas E, C y el selenio. Los
dad de vitamina A necesaria para mantener niveles betacarotenos, aunque no cumplen estrictamente la
corporales suficientes valorados por biopsia hepti- definicin de antioxidantes, influencian tambin las
ca. La toxicidad se asocia al consumo de retinol pre- reacciones bioqumicas que intervienen en el proce-
44 M A N UA L D E N U T R I C I N Y M ETA B O L I S M O
so de oxidacin. Si bien la ingesta de alimentos ricos sanos sin hipertensin), aunque ambas estn muy
en vitaminas antioxidantes reduce la incidencia de alejadas del consumo habitual en las sociedades
coronariopata, el aporte de antioxidantes no proce- occidentales. A nivel comunitario el ligero descenso
dentes de la dieta (sino de suplementos), tanto en de PA poblacional producido al reducir el consumo
prevencin primaria como secundaria, no ha demos- de sal podra evitar en torno a un 16% de las muer-
trado el mismo beneficio. Incluso parece demostra- tes por eventos coronarios, un 22% por accidentes
do que el consumo crnico de suplementos farma- vasculares cerebrales, as como una reduccin al
colgicos de vitamina E a dosis mayores de 400 UI 50% de las personas que requieren tratamiento anti-
diarias se asocia a incremento de riesgo cardiovas- hipertensivo(15).
cular(24). El posible papel de los antioxidantes sobre El cloro, junto con el sodio, contribuye al mante-
el desarrollo del cncer, cataratas, degeneracin nimiento de los fluidos extracelulares y al normal
macular, enfermedades neurodegenerativas o diabe- funcionamiento celular. El cloro forma parte aproxi-
tes mellitus no est bien establecido requirindose madamente del 60% del peso de la sal. Las AI y las
ms estudios para sacar conclusiones fiables(6). UL propuestas en las DRI, son equimolares con el
La vitamina K interviene como coenzima en la sodio ya que su consumo diario est asociado
sntesis de numerosas protenas que intervienen en mayoritariamente al de la sal.
la coagulacin sangunea y en el metabolismo seo. El potasio es el catin intracelular ms abundan-
Su fuente principal en la dieta son los vegetales de te y contribuye al funcionamiento normal celular al
hoja verde, coles de bruselas, brcoli y en ciertos intervenir en el mantenimiento del medio interno y
aceites vegetales (soja, oliva o colza). Tambin se externo celular. Su consumo reduce los incrementos
produce en el colon por las bacterias saprofitas, aun- de presin arterial provocados por el consumo de
que su absorcin es menor que la procedente de la sodio y en estudios prospectivos epidemiolgicos se
dieta. Las AI estn determinadas a partir de la inges- ha observado una relacin inversa entre la ingesta de
ta media de la poblacin americana. La ausencia de potasio y el riesgo de accidente cerebrovascular. Su
vitamina K parece desempear un papel en el des- AI en adultos est basado en la ingesta que reduce la
arrollo de la osteoporosis, por lo que es posible que, presin arterial, minimiza el riesgo de litiasis renal y,
en prximas revisiones, se incluya como criterio para posiblemente reduzca la prdida de masa sea. Los
estimar las DRI de esta vitamina. niveles recomendados de ingesta de frutas y verdu-
ras para la poblacin aseguran una ingesta adecuada
de potasio(15). Otras fuentes menos importantes son
Electrolitos y agua los productos lcteos, carnes y frutos secos.
El agua es el mayor componente corporal y es
El sodio es un electrolito esencial en los fluidos indispensable para la homeostasis celular y la vida.
extracelulares y es indispensable para mantener una Los requerimientos hdricos (AI) propuestos por la
funcin normal celular. Los AI de sodio estn basa- NAS se establecen a partir de la ingesta media en indi-
dos en la capacidad de alcanzar una dieta nutricio- viduos sanos bien hidratados y que realizan un nivel
nalmente adecuada de otros nutrientes cubriendo de ejercicio fsico recomendado. No obstante puede
las prdidas por el sudor asociadas al nivel propues- alcanzarse un buen estado de hidratacin con niveles
to de ejercicio fsico (moderadamente activos) inclu- por debajo del AI. Para estimar el AI se han contem-
so en ambientes muy clidos. Estas cifras pueden plado todas las fuentes alimentarias de agua, tanto las
quedarse cortas si se realizan grandes esfuerzos fsi- bebidas como los alimentos slidos (que aportan el
cos o en ambientes muy hmedos(9). En la dieta 20% de la ingesta hdrica diaria). No se describen valo-
occidental aproximadamente dos tercios del sodio res de UL (maximo tolerables) ya que un rin sano
procede de la sal aadida en la elaboracin y proce- puede filtrar ms de 700 ml de fluido por hora(9).
sado de los alimentos. Debido al riesgo de hiperten-
sin asociado al consumo elevado de sal, las reco- Requerimientos de micronutrientes
mendaciones de consumo de sodio para la Unin y nutricin artificial
Europea proponen como objetivo una ingesta de sal
menor a 6 g/da (aprox < 2,4 g de sodio), tanto para Como se ha comentado las DRI, por definicin, estn
nios como para adultos (12). Esta recomendacin es diseadas para alcanzar los requerimientos en una
similar a la cifra de mximo nivel tolerable (UL) pro- poblacin sana. Los sujetos que reciben nutricin arti-
puesto por la NAS (2,3 g de sodio para adultos ficial (enteral o parenteral) presentan algn tipo de
R EQ U E R I M I E N TO S N U T R I C I O N A L E S 45
NECESIDADES DARIAS
OLIGOELEMENTOS
Adultos Adolescentes Nios Neonatos Neonatos
(> 40 kg) (10-40 kg) a trmino (3-10 kg) pretrmino (<3kg)
g/kg g/kg g/kg
Zinc 2,5-5 mg 2,5-5 mg 50-125 50-250 400
Cobre 0,3-0,5 mg 0,3-0,5 mg 5-20 20 20
Manganeso 60-100 g 40-100 g 1 1 1
Cromo 10-15 g 5-15 g 0,14-0,2 0,2 0,05-0,2
Selenio 20-60 g 40-60 g 1,23 2 1,5-2
Molibdeno 100-200 g No bien definido4
Yodo No bien definido1 1
Fe No bien definido2 No bien definido5
Flor 0,95 mg 1 mcg/ml de NPT
NECESIDADES DARIAS
VITAMINAS
Adultos Nios
Tiamina B1 mg 6 1,2
Riboflavina B2 mg 3,6 1,4
Niacina PP mg 40 17
Pantotnico B5 mg 15 5
Piridoxina B6 mg 6 1
B12 g 5 1
Biotina H g 60 20
cido flico B9 g 600 140
C mg 200 80
A mcg (1 UI = 0.3 g) 1.000 700
D mcg (1 UI = 0.025 g) 5 10
E mg (1 UI = 1mg) 10 7
K mg 0,15 0,2
Carnitina 2-10 mg/kg
1
Se absorbe fcilmente con el uso de soluciones antispticas yodadas.
2
Puede ser innecesario en NPT de corta duracin. Para larga duracin 1,1mg/da.
3
En nios suele valer hasta 3 mcg/kg/da. En prematuros puede ser necesario hasta 30 mcg/da especialmente en NPT de larga duracin.
4
En NPT de larga duracin: 0,25 mcg/kg/da.
5
En prematuros de bajo peso es necesario suplementar el hierro a dosis de 3-4 mg/kg/da.
Elaborada a partir de las citas 25, 27 y 28.
enfermedad aguda o crnica por lo que no se pueden mentos dietticos para usos mdicos especiales
aplicar en sentido estricto los conceptos antes (como se denominan los productos de nutricin
expuestos. No obstante, en el caso de la nutricin enteral) por 100 kcal. De esta forma se relaciona el
enteral los requerimientos de los pacientes pueden aporte energtico con la ingesta de micronutrientes
basarse razonablemente en las DRI(25). Esto no sig- (26)
. Las recomendaciones de vitaminas y otros micro-
nifica que no haya que individualizar los aportes en nutrientes en Nutricin Parenteral Total (NPT) varan
funcin de la situacin clnica (funcionalismo de los lgicamente de las DRI, ya que se obvia la absorcin
rganos y aparatos, situacin metablica, medicacin de los nutrientes. En la Tabla 3.12 se recogen las reco-
concomitante y duracin del soporte nutricional). mendaciones del aporte de ciertos micronutrientes en
Adems en la Comunidad Europea existe una norma- NPT(25,27-28). No obstante, son slo orientativas ya
tiva especial que regula la cantidad de micronutrientes que sus requerimientos reales pueden variar notable-
(vitaminas y minerales) que deben contener los ali- mente en funcin de la situacin clnica.
46 M A N UA L D E N U T R I C I N Y M ETA B O L I S M O
Edad/peso Requerimientos 1. Dwyer J. Old wine in new bottles? The RDA and the
Nios 1-10 Kg 100 ml / kg
DRI. Nutrition 2000; 16:488-492.
2. Sociedad Espaola de Nutricin Comunitaria. Guas
1.000 ml + 50 ml alimentarias para la poblacin espaola. Madrid,
Nios 11-20 Kg por cada kg que
pase de los 10 kg IM&C, SA, 2000.
3. Departamento de Nutricin de la Universidad
1.500 ml + 20 ml
Nios y adultos > 20 Kg por cada kg
Complutense. Ingestas recomendadas para la pobla-
que pase de los 20 kg cin espaola. Madrid: Universidad Complutense,
1994.
4. Institute of Medicine. Dietary reference intakes for
calcium, phosforous, magnesium, vitamin D and
fluoride. Food and Nutrition Board. Washington, DC,
Requerimientos hdricos USA, National Academy Press, 1997.
en nutricin artificial 5. Institute of Medicine. Dietary reference intakes for
thiamin, riboflavin, niacin, vitamin B6, folate,
Vitamin B12, Pantotenic Acid, Biotin and Choline.
Las dosis de mantenimiento de fluidos corporales
food and nutrition board. Washington, DC, USA,
en adultos se alcanza con volmenes de entre 30 y National Academy Press, 1998.
40 ml/kg/da en adultos o entre 1 y 1,5 ml/kcaloras 6. Institute of Medicine. Dietary reference intakes for
administradas. En nios es mejor emplear la frmu- vitamin C, vitamina E, selenium and carotenoids.
la recogida en la Tabla 3.13. En diversas circunstan- Food and Nutrition Board. Washington, DC, USA,
cias a las dosis estimadas se le debe aadir las pr- National Academy Press, 2000.
didas de fluidos extra: fstulas, ostomas, SNG, 7. Institute of Medicine. Dietary reference intakes for
diarreas, vomitos, drenajes... As mismo por cada vitamin A, vitamina K, arsenic, boron, chromium,
grado de fiebre > 37 se deben incrementar las nece- copper, iodine, iron, manganese, molybdenum, nic-
sidades basales en un 10% de las estimadas(25). kel, silicon, vanadium and zinc. food and nutrition
Board. Washington, DC, USA, National Academy
Press, 2001.
8. Institute of Medicine. Dietary reference Intakes for
RESUMEN Y CONCLUSIONES energy, carbohydrate, fiber, fat, fatty acids, choleste-
rol, protein, and amino acids. Food and Nutrition
Los requerimientos nutricionales son un conjunto Board. Washington, DC, USA, National Academy
Press, 2002.
de valores de referencia de ingesta de energa y de
9. Institute of Medicine. Dietary reference intakes for
los diferentes nutrientes, considerados como pti-
water, potassium, sodium, chloride, and sulfate. Food
mos para mantener un buen estado de salud y pre- and Nutrition Board. Washington, DC, USA,
venir la aparicin de enfermedades tanto por exceso National Academy Press, 2004.
como por defecto. En los nios este concepto inclu- 10. Trumbo P, Schlicker S, Yates AA, Poos M. Dietary
ye la ingesta que garantize un ritmo de crecimiento reference intakes for energy, carbohydrate, fiber, fat,
normal. Para referirse a una poblacin se utiliza el fatty acids, cholesterol, protein and amino acids. J
trmino de ingestas recomendadas, ingestas seguras Am Diet Assoc 2002; 102:1621-1630.
o ingestas de referencia de nutrientes. Para facilitar a 11. Barr SI, Murphy SP, Poos M. Interpreting and using
la poblacin el cumplimiento de las recomendacio- the Dietary References Intakes in dietary assessment
nes dietticas se han elaborado guas alimentarias of individuals and groups. J Am Diet Assoc 2002;
que hacen referencia a alimentos (no a nutrientes). 102:780-788.
En este captulo se han recogido los diferentes 12. EURODIET. European diet and public health: the con-
requerimientos recomendados de energa, macro y tinuing challenge. Working party 1: Final report. En
http://eurodiet.med.uoc.gr.
micronutrientes para la poblacin sana (con alguna
13. National Institutes of Health. National Cholesterol
referencia en caso de enfermedad), basndonos en Education Program Expert Panel on Detection,
los informes de diversos organismos pblicos y Evaluation, and treatment of high blood cholesterol
sociedades cientficas, y especialmente en los del in adults (Adult Treatment Panel III). National Heart,
Instituto de Medicina de EE UU (del Food and Lung, and Blood Institute. NIH Publication No. 02-
Nutrition Board). 5215, 2002.
R EQ U E R I M I E N TO S N U T R I C I O N A L E S 47
14. Krauss RM, Eckel RH, Howard B, Appel LJ, Daniels M, Snchez de Medina F, Planas M (eds). Tratado de
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4
Planificacin de la dieta
hospitalaria
Miguel A. Martnez Olmos, Eduardo Pena Gonzlez,
M.a Jos Arbones Fernndez-Vega, Diego Bellido Guerrero
tacin tengan la posibilidad de realizar su comida en dos (menos de 10% de las grasas saturadas y
un ambiente ms distendido, tambin van a tener su menos de 300 mg/da de colesterol) y un 15-
influencia en las dietas que podamos planificar y en 20% para las protenas, con un aporte de fibra de
la satisfaccin que el paciente pueda obtener de su al menos 25 g/da.
dieta(4). b) Dietas teraputicas: dirigidas a los pacientes
cuya patologa requiere modificaciones dietticas
respecto a su textura, su contenido cualitativo o
CDIGO DE DIETAS el tipo de alimentos que se pueden consumir.
en cada plato en comida y cena, con una rotacin de Dieta semislida (3-B): esta dieta est indicada
platos cada 14 das. Los mens presentan una varia- para continuar el progreso de la tolerancia digestiva
cin estacional, con un men diferente para primave- tras el reposo intestinal (ayuno, ciruga), sin permitir
ra-verano y para otoo-invierno. Las modificaciones opciones de men, ni rotacin de platos, ni presentar
que permite son: sin sal, sin lactosa, hipercalrica- variacin estacional. Las modificaciones que permite
hiperproteica. Desde el punto de vista nutricional es son sin sal, sin lactosa, sin azcar, sin zumos, astrin-
una dieta completa, con suficiencia nutricional. gente y sin grasas. Desde el punto de vista nutricional
Dieta blanda de digestin (2-B): es una dieta que es una dieta incompleta, sin suficiencia nutricional,
est indicada con el fin de proporcionar una protec- por lo que no se puede utilizar como dieta exclusiva
cin gstrica a travs de alimentos que resulten fcil- ms all de lo estrictamente necesario.
mente digeribles. No permite la eleccin de men Dieta de progresin (4): esta dieta est indicada
entre opciones, con una rotacin de platos cada 14 para continuar el progreso de la tolerancia digestiva
das. Los mens presentan una variacin estacional, tras el reposo intestinal (ayuno, ciruga) antes ya de
con un men diferente para primavera-verano y para la dieta completa que le corresponda al paciente, sin
otoo-invierno. Las modificaciones que permite son: permitir opciones de men, ni rotacin de platos, ni
turmix, sin sal, sin lactosa, sin azcar. Desde el presentar variacin estacional. Las modificaciones
punto de vista nutricional es una dieta completa, que permite son turmix, sin sal, sin lactosa, sin az-
con suficiencia nutricional. car, hipercalrica-hiperproteica, astringente. Desde
Dieta lquida (3-A): esta dieta est indicada para el punto de vista nutricional es una dieta completa,
la comprobacin de la tolerancia digestiva tras el con suficiencia nutricional.
reposo intestinal (ayuno, ciruga), sin permitir Dieta extinguida (5): esta es la dieta de cocina
opciones de men, ni rotacin de platos, ni presen- por sonda, que ya no se utiliza por ser en la prctica
tar variacin estacional. Las modificaciones que per- nutricionalmente incompleta y ser responsable de
mite son sin sal, sin azcar y astringente. Desde el muchos casos de desnutricin dentro de los hospi-
punto de vista nutricional es una dieta incompleta, tales. La mencionamos aqu para recordar que no
sin suficiencia nutricional, por lo que no se puede est indicada nunca una dieta de cocina por sonda
utilizar como dieta exclusiva ms all de lo estricta- nasogstrica, y que en su caso habr que valorar
mente necesario. apoyo nutricional por va enteral.
P L A N I F I C AC I N D E L A D I ETA H O S P I TA L A R I A 53
Dieta metablica (6): la dieta metablica est biliares y pancreticas no agudas. No permite la elec-
indicada en casos de obesidad y/o Diabetes Mellitus cin entre opciones, presentando una rotacin de
y/o dislipemia, existiendo 5 versiones distintas que mens cada 14 das. Existe un men para primavera-
se ajustan a las distintas necesidades (1.000, 1.500, verano y otro para otoo-invierno. Permite las siguien-
1.800, 2.000 y 2.400 Kcal). Incluye siempre el repar- tes modificaciones: turmix, sin lactosa, sin azcar, fcil
to energtico en 6 tomas (suplementos de media masticacin. Desde el punto de vista nutricional es
maana y de antes de acostarse). No permite la una dieta completa, con suficiencia nutricional.
eleccin de men entre opciones, con una rotacin Dieta laxante (9): es una dieta especialmente rica
de platos cada 14 das. Los mens presentan una en fibra soluble e insoluble, indicada en casos de
variacin estacional, con un men diferente para pri- estreimiento. No permite la eleccin entre opcio-
mavera-verano y para otoo-invierno. Las modifica- nes, presentando una rotacin de mens cada 14
ciones que permite son: turmix, sin sal, sin lactosa, das. Existe un men para primavera-verano y otro
rica en fibra y de fcil masticacin. Desde el punto para otoo-invierno. Permite las siguientes modifi-
de vista nutricional es una dieta completa, con sufi- caciones: turmix, sin sal, sin lactosa, sin azcar, fcil
ciencia nutricional. masticacin. Desde el punto de vista nutricional es
Dieta de 20 gramos de protenas (7-A): est indi- una dieta completa, con suficiencia nutricional.
cada en casos de encefalopata heptica, insuficien- Dieta astringente (10): es una dieta indicada en
cia renal severa, y con la modificacin progresin pacientes con reseccin intestinal, portadores de
pancreatitis tras el ayuno por un cuadro de pancre- ostomas, en procesos diarreicos y en determinadas
atitis aguda no grave. No permite la eleccin entre fases de las enfermedades inflamatorias intestinales.
opciones, la rotacin de los mens es de tres das, y No permite la eleccin entre opciones, presentando
no tiene variacin estacional. Las modificaciones una rotacin de mens cada 14 das. Existe un men
que estn contempladas son: turmix, sin lactosa, sin para primavera-verano y otro para otoo-invierno.
azcar, fcil masticacin y progresin pancreatitis. Permite las siguientes modificaciones: turmix, sin
Es una dieta nutricionalmente incompleta, sin sufi- sal, sin lactosa, sin azcar, fcil masticacin, baja en
ciencia nutricional, y no debe utilizarse ms all de grasas e hipercalrica-hiperproteica. Desde el punto
lo estrictamente necesario, debindose valorar en su de vista nutricional es una dieta completa, con sufi-
caso la necesidad de apoyo nutricional artificial ciencia nutricional.
como suplemento o de forma exclusiva. Dieta pobre en residuos (11): es una dieta que
Dieta de 40 gramos de protenas (7-B): est indica- est indicada para la realizacin de exploraciones del
da en casos ms leves de encefalopata heptica y en tubo digestivo en las que se requiera una limpieza
insuficiencia renal moderada. No permite la eleccin del mismo (enemas opacos, colonoscopias), mien-
entre opciones, presentando una rotacin de mens tras se realiza la preparacin intestinal. No permite la
cada 14 das. Existe un men para primavera-verano y eleccin entre opciones, presentando una rotacin
otro para otoo-invierno. Permite las siguientes modi- de mens cada 14 das. Existe un men para prima-
ficaciones: turmix, sin lactosa, sin azcar, fcil masti- vera-verano y otro para otoo-invierno. Permite las
cacin, rica en fibra. Desde el punto de vista nutricio- siguientes modificaciones: turmix, sin sal, sin lacto-
nal es una dieta que puede provocar carencias si se sa, sin azcar, fcil masticacin. Desde el punto de
prolonga su uso un largo tiempo, por lo que en su vista nutricional es una dieta completa, con sufi-
caso se deber valorar la necesidad de suplementos ciencia nutricional.
nutricionales. Dieta hiposdica estricta (12): est indicada
Dieta de 60 gramos de protenas (7-C): est indi- cuando se precisa un control estricto del aporte de
cada en casos de insuficiencia renal leve. No permite sodio. No permite la eleccin entre opciones, pre-
la eleccin entre opciones, presentando una rotacin sentando una rotacin de mens cada 14 das.
de mens cada 14 das. Existe un men para prima- Existe un men para primavera-verano y otro para
vera-verano y otro para otoo-invierno. Permite las otoo-invierno. Permite las siguientes modificacio-
siguientes modificaciones: turmix, sin lactosa, sin nes: turmix, sin lactosa, sin azcar, fcil mastica-
azcar, fcil masticacin, rica en fibra. Desde el punto cin, hipercalrica-hiperproteica, rica en fibra. Desde
de vista nutricional es una dieta completa, con sufi- el punto de vista nutricional es una dieta completa,
ciencia nutricional. con suficiencia nutricional.
Dieta de proteccin biliar y pancretica (8): est Dieta de hemodilisis (13): indicada en pacientes
indicada en el tratamiento de patologas hepticas, con insuficiencia renal sometidos a hemodilisis. No
54 M A N UA L D E N U T R I C I N Y M ETA B O L I S M O
permite la eleccin entre opciones, presentando una Dieta sin gluten (18): indicada para el tratamiento
rotacin de mens cada 14 das. Existe un men de la enfermedad celaca y la dermatitis herpetiforme.
para primavera-verano y otro para otoo-invierno. No permite la eleccin entre opciones, presentando
Permite las siguientes modificaciones: turmix, sin una rotacin de mens cada 14 das. Existe un men
lactosa, sin azcar, fcil masticacin. Desde el punto para primavera-verano y otro para otoo-invierno.
de vista nutricional es una dieta completa, con sufi- Permite las siguientes modificaciones: turmix, hiper-
ciencia nutricional. calrica-hiperproteica, sin sal, sin lactosa, sin azcar,
Dieta de gastrectoma/dumping (14): est indica- fcil masticacin, rica en fibra. Desde el punto de
da en pacientes que presentan sndrome postgas- vista nutricional es una dieta completa, con suficien-
trectoma (sndrome de dumping). Implica un frac- cia nutricional.
cionamiento de la alimentacin en 6 tomas y la Dieta de ciruga baritrica (19): En nuestro
supresin de los carbohidratos de absorcin rpida. hospital existe un programa de ciruga baritrica
No permite la eleccin entre opciones, presentando para el tratamiento de la obesidad mrbida, reali-
una rotacin de mens cada 14 das. Existe un men zando fundamentalmente tcnicas mixtas, restric-
para primavera-verano y otro para otoo-invierno. tivas y parcialmente malabsortivas. En el postope-
Permite las siguientes modificaciones: turmix, sin ratorio precoz el paciente permanece en dieta
lactosa, sin sal, fcil masticacin. Desde el punto de absoluta durante un perodo variable de tiempo
vista nutricional es una dieta completa, con sufi- (generalmente 3-5 das), durante el que se ha
ciencia nutricional. demostrado que, salvo complicaciones, no se pre-
Dieta pobre en purinas (15): indicada en casos de cisa soporte nutricional mediante nutricin paren-
hiperuricemia. No permite la eleccin entre opcio- teral total.
nes, presentando una rotacin de mens cada 14
das. Existe un men para primavera-verano y otro Una vez asegurado el paso digestivo el pacien-
para otoo-invierno. Permite las siguientes modifi- te inicia una dieta lquida durante la primera
caciones: turmix, sin sal, sin lactosa, sin azcar, fcil semana, pasando posteriormente a una dieta
masticacin, rica en fibra. Desde el punto de vista semilquida hasta completar el primer mes post-
nutricional es una dieta completa, con suficiencia ciruga. Los objetivos de esta progresin diettica
nutricional. son por una parte facilitar la tolerancia digestiva y
Dieta de vanilmandlico (16): indicada para la por otra realizar una reeducacin diettica con el
recogida de muestras para la determinacin de cido fin de facilitar que el paciente se adapte a su
vanilmandlico y catecolaminas por mtodos colori- nueva fisiologa. Por ello, la dieta incluye pe-
mtricos, con el fin de evitar interferencias debido a queos volmenes en cada toma y un reparto de
la presencia de ciertos colorantes naturales o artifi- la ingesta en 6 tomas, con evolucin progresiva
ciales en alimentos. No permite la eleccin entre en cantidad, espesor y consistencia, siendo pobre
opciones, y si bien slo se necesita utilizar durante en residuos y evitando los alimentos que resultan
3 das est diseada una rotacin de mens cada 14 indigestos y los ctricos.
das para facilitar su planificacin en la cocina hos- Con el fin de prevenir problemas de malnutricin,
pitalaria. Existe un men para primavera-verano y en las fases precoces de la dieta especial para ciruga
otro para otoo-invierno. Permite las siguientes baritrica, deben adicionarse suplementos proteicos
modificaciones: turmix, sin sal, sin lactosa, sin az- que permitan asegurar un adecuado balance nitro-
car, fcil masticacin, rica en fibra. Desde el punto genado, dado que en estas fases los volmenes de
de vista nutricional es una dieta nutricionalmente alimentos que pueden administrarse a estos pacien-
completa, con suficiencia nutricional. tes difcilmente proporcionan las protenas necesa-
Dieta pobre en calcio y oxalato (17): indicada en rias. Asimismo es preciso aadir suplementos vita-
casos de litiasis renal de oxalato clcico. No permite mnicos y minerales.
la eleccin entre opciones, presentando una rota- No existe la posibilidad de elegir entre opciones
cin de mens cada 14 das. Existe un men para de men, ni rotacin de los mismos, ni cambios
primavera-verano y otro para otoo-invierno. estacionales, puesto que todas las fases de la dieta
Permite las siguientes modificaciones: turmix, sin se han de ajustar al protocolo. Desde el punto de
sal, sin azcar, fcil masticacin. Desde el punto de vista nutricional es una dieta incompleta, con insu-
vista nutricional es una dieta completa, sin suficien- ficiencia nutricional, que incluye suplementos pro-
cia nutricional. teicos y multivitamnico-minerales.
P L A N I F I C AC I N D E L A D I ETA H O S P I TA L A R I A 55
CONTROL DEL CUMPLIMIENTO resultan muy fiables para asegurar una adecuada pla-
DEL CDIGO DE DIETAS. nificacin de la composicin de cada dieta.
Por otra parte, cada centro hospitalario debe con-
Existen dos tipos de controles que se pueden realizar tar con un programa de gestin que permita centra-
sobre el cumplimiento de cdigo de dietas de un lizar las peticiones de dietas desde las distintas uni-
hospital(6,7,8): dades, de manera que en la cocina se pueda
planificar el trabajo, las necesidades de suministros
Internos: realizado por el propio servicio de de vveres, y dar respuesta a las necesidades del hos-
cocina (control de la cinta de emplatado, pital, generando listas de trabajo que cubran todos
devoluciones desde las unidades, adecuacin los aspectos comprendidos desde la peticin de
de los suministros de vveres, etc). vveres, su recepcin y almacenamiento y hasta la
Externos: desde la Unidad de Nutricin elaboracin final de dieta concreta de cada paciente.
Clnica y Diettica (control de la cinta de
emplatado, encuestas de satisfaccin de
pacientes, recogida de datos desde las dife- BIBLIOGRAFA
rentes unidades del hospital), personal de
enfermera de cada planta (control de la ade- 1. Simon S. A survey of the nutritinal adequacy of meals
cuacin de la dieta a lo solicitado, de sus served and eaten by patients. Nurs Pract 1991; 4: 7-11.
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miten elaborar un cdigo de dietas, calibrando la Sabbag NG, Costa SC et al. Microbiological quality
and safety of ready-to-eat cooked foods from a centra-
composicin en macro y micronutrientes de cada
lized school kitchen in Argentina. J Food Prot 2002;
uno de los platos, su reparto entre las distintas 65: 636-642.
ingestas, as como de cada dieta en el conjunto de 8. Reglier-Poupet H, Parain C, Beauvais R, Descamps P,
das que la componen. Permite conservar los platos Gillet H, Le Peron JY et al. Evaluation of the quality of
as elaborados y calibrados para que se puedan hospital food fron the kitchen to the patient. J Hosp
intercambiar con otras dietas que elaboremos, y Infect 2005; 59: 131-137.
II
ALTERACIONES DE LA ENERGA
(Pilar Garca Peris)
5
Tratamiento diettico
de la obesidad
Alfonso Vidal Casariego, Irene Bretn Lesmes, Ovidio Vidal Vzquea
30 kg/m2) o con sobrepeso (IMC > 25-30 kg/m2) que esenciales) y 15-30 g/da de fibra, cubriendo el
acumulen 2 ms factores de riesgo o una circunfe- 100% de las Cantidades Diarias Recomendadas de
rencia de cintura elevada(3). micronutrientes(5).
Estn indicadas en pacientes con obesidad mode-
rada-severa que han fallado en intentos previos de
MODIFICACIONES EN EL CONTENIDO adelgazamiento, especialmente cuando presentan
CALRICO DE LA DIETA comorbilidades susceptibles de mejorar con la prdida
de peso; tambin pueden tener utilidad en el manejo
Dietas hipocalricas perioperatorio de pacientes obesos candidatos a ciru-
ga baritrica o de otro tipo. Deben desaconsejarse en
Las dietas ms comnmente empleadas en los obe- ancianos y nios, y en enfermedades que comprome-
sos son las moderadamente hipocalricas, que pro- tan el estado nutricional del paciente (hepatopata,
ducen un dficit diario de 500-1.000 kcal aportando cncer, insuficiencia renal, alcoholismo y drogodepen-
800-1.500 kcal/da (12-20 kcal/kg de peso ideal/da); dencia, trastornos de la conducta alimentaria)
suelen ser dietas completas y equilibrados cuando se Usadas como fuente nica de alimentacin produ-
realiza una eleccin adecuada de alimentos, aunque cen mayor prdida de peso a corto plazo que las die-
si el aporte se reduce a menos de 1.200 kcal/da debe tas moderadamente hipocalricas: 1,5-2 kg/semana
asociarse un complejo polivitamnico por no cubrir en mujeres y 2-2,5 kg/semana en hombres, alcanzan-
los requerimientos diarios de micronutrientes(1,3). do prdidas de hasta 20 kg en 12 semanas(6); los
Para producir el dficit energtico suele limitarse la resultados a largo plazo son menos consistentes,
ingesta de grasas, protena o hidratos de carbono de variando segn los estudios realizados(7-10). Usadas
forma aislada o combinada; trataremos la modifica- como reemplazo de una comida producen en tres
cin de la composicin de macro y micronutrientes meses casi el doble de prdida de peso que una dieta
en los apartados siguientes. hipocalrica convencional (7% vs 4%), efecto que
Su eficacia ha sido demostrada en numerosos contina observndose al cabo de un ao(11).
estudios, logrando una prdida del 8% del peso en Esta reduccin ponderal asociada al uso de VLCD
3-12 meses, a un ritmo de 0,5-1 kg semanal, que se se acompaa de mejoras sustanciales en diversos
asocia adems a una reduccin significativa del per- factores de riesgo cardiovascular: disminucin de la
metro abdominal(4). tensin arterial, fibringeno, glucemia, triglicridos y
aumento del HDL-colesterol(12). En pacientes con
Dietas de muy bajo contenido Diabetes Mellitus tipo 2 tratados con VLCD, adems
calrico (VLCD) de lograr una mayor prdida de peso que con dietas
hipocalricas(12), se observa una rpida mejora del
Las VLCD suministran menos de 12 kcal/kg de peso control glucmico que permite disminuir o incluso
ideal al da (400-800 kcal/da). Se pueden realizar suspender la medicacin hipoglucemiante, proba-
mediante alimentos comunes, lo que resulta suma- blemente ms en relacin con la restriccin calrica
mente dificultoso y obliga a la suplementacin con que con la prdida de peso(14).
micronutrientes, o mediante preparados farmacuti- Los efectos secundarios ms frecuente son de
cos. Estos ltimos se comercializan como frmulas en carcter menor: fatiga, mareos, cada del cabello,
polvo que se reconstituyen con agua y tienen como uas frgiles, alteraciones menstruales y estrei-
ventaja el presentar una composicin conocida y miento (para lo que es recomendable el empleo de
constante que minimiza la posibilidad de desarrollar frmulas con fibra). Tambin pueden observarse
carencias nutricionales si son correctamente emplea- casos de hiperuricemia, gota o colelitiasis; la asocia-
das. Son dietas hiperproteicas (50-60 g/da de prote- cin de cido ursodeoxiclico podra ejercer un efec-
nas de alto valor biolgico: 0,8-1,5 g de protena/kg to protector sobre esta ltima complicacin.
de peso ideal) con el fin de prevenir la prdida de
masa magra y porque en el pasado el uso de canti-
dades inadecuadas de protenas de escaso valor bio- La densidad energtica
lgico se relacion con episodios de muerte por de los alimentos
arritmias cardacas. Contienen adems 50 g/da de
hidratos de carbono, 7-10 g/da de grasa (suficientes La densidad energtica (DE) de los alimentos hace
para garantizar la ingesta mnima de cidos grasos referencia a la cantidad de energa disponible para su
T R ATA M I E N TO D I ET T I CO D E L A O B E S I DA D 61
uso por el organismo contenida por unidad de peso das influyen en la ingesta calrica, y su modificacin
del alimento (kcal/g); el contenido en agua y grasa puede ser un mtodo de regular sta y modificar el
de los alimentos son sus principales determinantes peso corporal, si bien son precisos ms estudios que
por aportar stos el mnimo (0 kcal/g) y el mximo evalen la eficacia de esta intervencin.
(9 kcal/g) contenido calrico, respectivamente. La
DE podra explicar hasta un 7% de la variacin en la
ingesta calrica(15) y, aunque la mayora de los estu- MODIFICACIONES EN LOS
dios muestran que el consumo de dietas con alta DE MACRONUTRIENTES DE LA DIETA
se asocia a un mayor consumo de caloras, no dis-
ponemos actualmente de estudios epidemiolgico Si la obesidad es resultado de un aumento en el con-
que nos permitan relacionar directamente este par- sumo calrico, durante aos se ha responsabilizado
metro con la ganancia de peso o el desarrollo de de ste a una mayor ingesta de grasa. Mltiples estu-
obesidad(16). Esta relacin directa entre DE y consu- dios de corte han encontrado una relacin directa
mo de caloras se observa principalmente a corto entre la proporcin de caloras ingeridos en forma de
plazo(17), siendo los efectos a largo plazo ms grasa y la adiposidad corporal, as como una relacin
tenues(18). El tamao de la porcin tambin mantie- inversa con la ingesta de hidratos de carbono. Sin
ne una relacin directa con la ingesta calrica y, aun- embargo, recientes estudios epidemiolgicos reali-
que es un factor independiente de la DE, ambos zados en el mundo anglosajn ponan en entredicho
parmetros juntos se potencian(19). La disminucin este dogma al resaltar que en los ltimos aos el
del tamao de las porciones ingeridas podra explicar aumento espectacular en la prevalencia de la obesi-
la escasa relacin entre densidad e ingesta calrica a dad en esos pases no se acompaa de un aumento
largo plazo. paralelo en el consumo de grasas. Sin duda la ten-
Distintos factores podran explicar la relacin dencia demostrada de los pacientes obesos a subes-
entre la densidad y en consumo energtico(20). Por timar su ingesta energtica acta como un sesgo en
un lado tendemos a consumir un volumen constan- estos estudios, aunque otros factores, como el
te de comida capaz de desencadenar las seales de aumento en el consumo de hidratos de carbono,
saciedad por mecanismos puramente mecnicos de tambin pueden estar implicados en este fenmeno.
distensin gstrica o por otros de carcter sensorial, Nuevos estudios sobre la eficacia y seguridad de
neural u hormonal; por lo tanto, con la ingesta de las dietas restrictivas en hidratos de carbono, frente
un volumen similar de alimento, aquellos de mayor a las tradicionales dietas pobres en grasa, han reavi-
DE producirn un aumento en la ingesta calrica. vado la controversia sobre el modo de lograr una
Los alimentos con elevada DE se relacionan con una restriccin calrica adecuada. Las protenas, a pesar
mayor palatabilidad y sta a ms ingesta de comida. de aportar slo un 15%-20% de las caloras de nues-
Tambin podra afectar a la saciedad, asocindose tra dieta, tambin han centrado estudios sobre el
los alimentos de menor DE con mayor saciedad: los control del peso. Por ltimo, ms all de la cantidad
alimentos energticamente densos retrasan el vacia- de cada macronutriente, conviene determinar qu
do gstrico y por tanto la incorporacin de nutrien- tipo puede ser ms beneficioso por sus efectos sobre
tes al torrente sanguneo y la induccin de saciedad. el peso u otras comorbilidades.
Por ltimo, se ha relacionado inversamente la DE de
los alimentos con su coste, lo que favorecera su
consumo, especialmente por los segmentos ms Modificaciones cuantitativas
pobres de la poblacin, entre los cuales la obesidad de la grasa diettica
es ms frecuente(21).
Existen escasos estudios evaluando los efectos La grasa es el nutriente que ms energa aporta (9
sobre el peso de modificar la DE, y no todos fueron kcal/g, frente a las 4 kcal/g de protenas e hidratos de
realizados sobre sujetos obesos. La mayora mues- carbono) y el que ms contribuye a la densidad
tran prdida de peso en aquellos pacientes que energtica de los alimentos, como ya se coment
seguan una dieta de baja DE frente a aquellos de con anterioridad. Destaca adems por su palatabili-
una de alta DE, con un rango de variacin del peso dad, lo que hace a los alimentos ricos en grasa ms
entre 0,7 kg y 7,5 kg. aceptables. Tiene el menor poder saciante y el
En resumen, tanto la densidad energtica de los menor efecto trmico cuando se compara con los
alimentos como el tamao de las porciones ingeri- otros macronutrientes, y posiblemente los sujetos
62 M A N UA L D E N U T R I C I N Y M ETA B O L I S M O
lina o la dislipemia. Por otro lado, el consumo de Podemos clasificarlas en bajas (<45% de caloras
estas sustancias a las dosis referidas no parece indu- como carbohidratos) y muy bajas en hidratos de car-
cir efectos adversos en humanos. bono (<10% de caloras), con distintos aportes de
lpidos y protenas; generalmente tras una fase inicial
de restriccin severa de los hidratos de carbono, su
Modificaciones cuantitativas consumo se va incrementando paulatinamente. Han
de los hidratos de carbono alcanzado una gran popularidad, especialmente en
los pases anglosajones (dieta Atkins, South Beach),
Los hidratos de carbono son, junto a los lpidos, los a pesar de las dudas sobre su eficacia y seguridad.
principales componentes energticos de la dieta, Recientes estudios publicados en revistas mdicas
aportando en conjunto hasta el 80-85% de las calo- de prestigio han reavivado el debate en torno a estas
ras totales que ingerimos. La mayora de los estu- dietas.
dios epidemiolgicos indican una relacin directa Los estudios de Samaha (34) y Stern (35)et al com-
entre el consumo de grasas y la ganancia de peso, y pararon la eficacia de una dieta baja en hidratos de
una relacin inversa respecto al consumo de hidra- carbono (37%, < 33 g/da) respecto a una dieta baja
tos de carbono. Este fenmeno se explicara por la en grasas (33% del total calrico) en pacientes obe-
oxidacin preferente de estos ltimos para obtener sos tras seis y doce meses de utilizacin, respectiva-
energa, su mayor efecto saciante y termognico, mente. Pese a no haber una diferencia significativa
adems de su menor incorporacin al compartimen- en el consumo de caloras entre las dos dietas obser-
to graso (fenmeno de lipognesis que, en el caso varon una mayor prdida de peso con la DBHC (-5,8
de los hidratos de carbono, se hara con un coste kg vs -1,9 kg) a corto plazo pero no al cabo de un
energtico importante), lo que supondra un cmu- ao; se produjeron adems disminuciones significa-
lo de ventajas respecto a los lpidos a la hora de pre- tivamente mayores en las concentraciones de trigli-
venir la ganancia de peso. Sin embargo, estudios cridos y glucosa, acompaadas de un aumento de
recientes han demostrado que en pases que han la sensibilidad a la insulina, en el grupo tratado con
reducido la ingesta de grasas, el nmero de obesos DBHC tanto a los 6 como a los 12 meses. El coles-
ha aumentado significativamente, probablemente por terol total y el LDL no sufrieron cambios relevantes,
el consumo de alimentos con una densidad energti- mientras que la concentracin de HDL-colesterol dis-
ca similar a los ricos en grasa debido a su elevado minua ms en el grupo tratado con una dieta pobre
contenido en azcares(32). Un buen ejemplo es el en grasa a los 12 meses. En el estudio de Foster et al
aumento en el consumo de refrescos azucarados, que se demostr tambin mayor prdida de peso con
guarda una relacin directa con el aumento de peso y DBHC respecto a una dieta convencional a los 3
el riesgo de desarrollar diabetes. A estos datos hay (6,7 kg vs 2,7 kg) y 6 meses (7 kg vs 3,2 kg),
que sumar la capacidad de los hidratos de carbono pero no al cabo de un ao. El comportamiento de
para regular el apetito y, quiz, la ingesta calrica. los triglicridos es similar al del estudio anterior, y no
se encontraron diferencias entre las dietas respecto a
presin arterial y sensibilidad a la insulina. La tasa de
Dietas bajas en hidratos de carbono abandonos fue elevada en ambos tratamientos
(>40%), aunque sin diferencias entre ellos(36).
Son aquellas en que el consumo de este macronu- Por ltimo, el estudio de Yanci et al se limit a un
triente se reduce a menos del 50 g/da. El dficit de perodo de 6 meses usando una dieta con menos de
glucosa en el organismo es suplido mediante lipoli- 20 g/da de hidratos de carbono respecto a otra baja
sis de los cidos grasos de la dieta y del tejido adi- en grasas. Su principal novedad respecto a los ante-
poso, la formacin de cuerpos cetnicos y la gluco- riores es el estudio de la composicin corporal: la
neognesis (que emplea el glicerol de los cidos mayor prdida de peso en el grupo con DBHC se
grasos y aminocidos como sustratos); la necesidad produce a expensas de masa grasa, en un porcenta-
de recurrir a los cidos grasos como sustrato para je similar al grupo que consume menos grasa (78%
formar glucosa puede explicar que la lipolisis se pro- vs 74%), aunque con DBHC se pierde ms agua en
duzca incluso cuando la ingesta calrica es superior las dos primeras semanas(37).
al gasto. Es necesario adems un consumo elevado Una revisin sistemtica (que no inclua los estu-
de protenas para evitar un balance nitrogenado dios comentados anteriormente) tampoco encontr
negativo y preservar la masa muscular(33). diferencias en la disminucin del peso, IMC y masa
64 M A N UA L D E N U T R I C I N Y M ETA B O L I S M O
grasa corporal entre dietas con un contenido alto o fibra, protenas y grasa, adems de su forma fsica y
bajo de hidratos de carbono; los autores observaron modo de preparacin (Tabla 5.1).
las mayores prdidas de peso en los pacientes que El consumo habitual de alimentos con un eleva-
consuman menos caloras o tenan mayor sobrepe- do IG se ha relacionado con mayores concentracio-
so al iniciar el tratamiento. Tampoco encontraron nes de glucosa e insulina plasmticas a lo largo de
cambios en las concentraciones de lpidos, glucosa 24 horas, lo que podra tener relacin con el control
e insulina, ni variaciones significativas en la presin del apetito y la ingesta energtica. Recordemos que
arterial(38). En cualquier caso no disponemos de segn la teora glucosttica de regulacin del apeti-
estudios que evalen esta dieta ms all de un ao. to, concentraciones bajas de glucosa o simplemen-
Los efectos secundarios ms frecuentes son estre- te su declinar tras un pico previo producen aumen-
imiento y cefalea, adems de halitosis, calambres to del apetito, mientras que concentraciones
musculares, diarrea, debilidad y rash. Se trata adems elevadas lo suprimen. Tras la ingesta de un alimen-
de dietas deficitarias en fibra, tiamina, folato, vitami- to con un alto IG la glucemia se eleva de forma rpi-
na A, E, B6, calcio, magnesio, hierro y potasio. da (2 horas) hasta concentraciones muy superiores
a los obtenidos con alimentos de bajo IG; esto se
traduce en una potente estimulacin de la libera-
Modificaciones cualitativas cin de insulina y en inhibicin del glucagn. Entre
de los hidratos de carbono: 2-4 horas tras la ingesta la absorcin intestinal de
el ndice glucmico nutrientes disminuye lo que sumado a los cambios
Los datos experimentales sugieren que los diferentes Tabla 5.1. ndice glucmico de diferentes alimentos.
tipos de hidratos de carbono pueden tener distintos
efectos metablicos importantes para regular el peso ndice
glucmico
corporal y otros componentes del sndrome meta- Alimento
(respecto a
blico. Tanto la sacarosa como la glucosa, incluso pan blanco)
en pequeas dosis, tienen la capacidad de reducir la Bebidas:
ingesta a corto plazo; en cambio las comidas ricas Coca-Cola 90
en almidn parecen producir una saciedad ms pro- Zumo de manzana natural 55
(sin azcar)
longada (6 horas)(39). La fructosa, cuyo consumo ha Chocolate soluble en leche 59
aumentado de manera importante en EE UU en Pan:
forma de bebidas o jarabe de maz, no produce una Baguette 136
disminucin compensatoria de la ingesta de otros Pan de trigo 74
nutrientes tras su consumo (probablemente por dis- Cereales de desayuno:
minuir las concentraciones postprandiales de dos All-Bran 43
Chocapic 120
hormonas de la saciedad: la insulina y la leptina), Crispix 124
adems de aumentar la lipognesis y probablemen-
Lcteos:
te influir negativamente en la resistencia insulnica, Helado italiano 114
lipemia y tensin arterial(40). Leche entera 15
Una de las formas ms frecuente de clasificar los Yogur 51
hidratos de carbono es mediante el ndice Glucmico Fruta:
(IG). Este concepto hace referencia a la relacin entre Manzana 40
Pltano 83
el rea bajo la curva de la glucemia producida por una
Pasta italiana:
comida estndar (que contiene 50 g de hidratos de Espaguetis cocidos 5 minutos 54
carbono) respecto al rea bajo la curva producida por Espaguetis cocidos 10 minutos 83
una comida control (50 g de pan blanco o glucosa), Vegetales:
y se complementa con la carga glucmica, resultante Zanahoria cruda 23
de multiplicar el promedio de los IG de las comidas Zanahoria cocida 70
Patata cocida 121
individuales ingeridas por el porcentaje de hidratos de Patata asada 144
carbono de la dieta. Si el primero refleja el tipo de Pur de patatas 122
hidratos consumidos, el segundo nos informa de su
Adaptado de: Foster-Powell K, Hoalt SHA, Brand-Miller JC.
cantidad. Son determinantes del IG de un alimento el International table of glycemic index and glycemic load values
tipo de carbohidrato que contiene, la cantidad de 2002. Am J Clin Nutr 2002; 76: 5-56.
T R ATA M I E N TO D I ET T I CO D E L A O B E S I DA D 65
hormonales descritos produce una rpida disminu- observa cuando se consumen dietas isoenergticas
cin de la glucemia, incluso hasta producir hipoglu- con distintos contenidos proteicos. Centrndonos en
cemia, y de los cidos grasos circulantes. La baja el mantenimiento del peso, el incremento en la
concentracin plasmtica de sustratos energticos ingesta de protenas se asocia a una menor ganancia
induce una respuesta hormonal contrarreguladora y de peso, que se hace a expensas de masa magra(45).
estimulacin del apetito. Por el contrario, el consu-
mo de alimentos con bajo IG no produce picos tan
marcados de glucemia y permite una absorcin ms OTROS NUTRIENTES
sostenida de nutrientes, evitando los ciclos de hipo-
glucemia-hiperfagia(41). Calcio
Los estudios realizados a corto plazo controlando
el IG de los alimentos ingeridos muestran que la Distintos estudios muestran una relacin negativa
ingesta calrica y el gasto energtico son mayores entre el consumo de calcio, el IMC y la adiposidad
con alimentos de elevado IG, aunque obtienen resul- corporal, hasta el punto de atribuir a este factor
tados contradictorios respecto a su efecto sobre la hasta un 3% en la variabilidad del IMC; tambin se
saciedad; sin embargo los estudios a largo plazo ha descrito una correlacin positiva con la masa
(>30 das) no muestran diferencias en el peso entre magra corporal(46). Otros estudios (NHANES III,
consumidores de dietas con alto o bajo IG(42). CARDIA, Heritage Family Study, etc.) han mostrado
que el aumento de la ingesta de calcio sin restriccin
energtica asociada logra reducir la masa grasa, y
Papel de las protenas en el control que cuando se asocia a restriccin energtica la pr-
del peso corporal dida de peso y masa grasa es mayor. Estos efectos
son mayores cuando la fuente de calcio son los ali-
Las protenas son los macronutrientes ms saciantes, mentos lcteos(47).
en comparacin con grasas e hidratos de carbono, La ingesta de calcio logra disminuir las concen-
tanto a corto como a largo plazo. Paradjicamente, traciones plasmticas de PTH y vitamina D, favore-
la ingesta de este macronutriente no reduce la secre- ciendo la termognesis y la oxidacin de lpidos; en
cin de ghrelina mientras que grasas e hidratos de estudios sobre adipocitos la vitamina D, a travs
carbono s lo hacen. Tambin tienen capacidad de del gen agouti, produce un aumento en la expre-
modificar el gasto energtico del organismo, princi- sin y actividad de cido-graso sintasa y disminu-
palmente aumentando de forma modesta el efecto ye la lipolisis, favoreciendo el acmulo de lpidos
trmico de los alimentos(43); algunos estudios sugie- en el adipocito. Adems el calcio podra disminuir
ren que podran evitar la disminucin del gasto ener- la eficiencia del metabolismo energtico y aumen-
gtico basal que se produce como respuesta a la pr- tar modestamente la prdida fecal de grasa dietti-
dida de peso, aunque otros no encuentran este ca(48). La mayor eficacia de los productos lcteos
efecto(44). Las dietas con un alto contenido proteico estara relacionado con otros componentes distin-
implican una restriccin importante en el tipo y can- tos al calcio, probablemente contenidos en el
tidad de alimentos consumidos, especialmente de suero.
aquellos ricos en hidratos de carbono, lo que puede
ayudar en s mismo a establecer un balance energ-
tico negativo pero tambin favorecer el desarrollo de Fibra diettica
dislipemia (ya que el consumo de protenas va con
frecuencia ligado al de grasas animales), hiperurice- La fibra contribuye negativamente a la densidad ener-
mia (por un elevado consumo de purinas) y a defi- gtica de los alimentos, su ingesta supone un esfuer-
ciencias de minerales y vitaminas. zo de masticacin mayor y ralentiza el vaciamiento
Las protenas son el macronutriente en que ms gstrico y el trnsito intestinal cuando predomina un
esperanzas se han depositado sobre su efecto en el componente viscoso, enlenteciendo la absorcin de
tratamiento de la obesidad. Sin embargo, de nuevo hidratos de carbono y grasas, factores que en con-
los estudios de que disponemos nos ofrecen datos junto favorecen que este nutriente se asocie a mayor
contradictorios. La prdida de peso parece ser mayor saciedad. Adems podra favorecer la prdida de calo-
con ingestas energticas ad libitum cuando se con- ras a travs de las heces y modular pptidos intesti-
sumen cantidades altas de protenas, efecto que no se nales reguladores del apetito (GLP-1).
66 M A N UA L D E N U T R I C I N Y M ETA B O L I S M O
Los estudios epidemiolgicos sugieren una asocia- Tabla 5.2. Factores de la estructura de la dieta relacio-
cin entre una ingesta baja de fibra y un mayor peso nados con la ganancia de peso.
e IMC, y entre una alta ingesta con mayor saciedad y Aumento de la variedad de alimentos.
menor ingesta energtica. Cuando a un grupo de Consumo de alimentos lquidos.
pacientes se le induce a comer alimentos ricos en Aumento del tamao de las raciones.
fibra, independientemente de las caloras, se produce
Aumento de la palatabilidad de los alimentos.
una disminucin moderada (1,9 kg en 3,8 meses) de
peso respecto a los que ingieren alimentos pobres en Consumo de aperitivos.
fibra(49). Sin embargo, los suplementos de fibra solu- Comidas fuera de casa: fast-food, restaurantes.
ble (goma guar, Plantago psyllium) no aportan nin- Adaptado de: McCrory MA, Suen VMM, Roberts SB.
guna ventaja aparente sobre el control del peso(50). Biobehavioral influences on energy intake and adult weight gain. J
Nutr 2002; 132: 3830S-3834S.
ras, como ocurre con las VLCD, estas tcnicas permi- La restriccin moderada de grasa diettica es una
ten reducir la necesidad del paciente de tomar decisio- forma fcil y segura de lograr un balance energtico
nes sobre la comidas (tipo de alimentos, forma de pre- negativo, y se asocia a una mejora significativa de
paracin, tamao de las raciones), mejora la los factores de riesgo cardiovascular e incluso a una
estimacin de caloras ingeridas y la conducta alimen- reduccin del nmero de eventos de esa naturaleza;
taria, evitando comer sin hambre(55). distintas gua clnicas aconsejan este tipo de dietas
Las dietas para reducir peso presentan una eleva- con un grado de recomendacin basado en la evi-
da tasa de abandono, hasta del 50% en el primer dencia A(1,3,4). En cualquier caso deberemos plantear
mes. Tras una prdida de peso inicial rpida, la siempre un tipo de dieta cientficamente coherente y
reduccin del gasto energtico basal y de la activi- equilibrada. El consumo de alimentos con baja den-
dad fsica que se produce como respuesta compen- sidad calrica, bajo ndice glucmico y ricos en pro-
sadora del organismo produce una ralentizacin del tenas, fibra y calcio (especialmente lcteos), la
adelgazamiento que es vivida por el paciente con reduccin en la ingesta de alcohol, la planificacin
frustracin y el consiguiente abandono del trata- de las comidas siguiendo un patrn regular, la reduc-
miento. Es importante fijar objetivos realistas antes cin de las raciones servidas o incluso la sustitucin
de iniciar una dieta, explicando al paciente que la de una comida por una frmula de VLCD pueden
prdida de peso se produce de una forma escalona- contribuir a la prdida de peso.
da y no lineal; en caso de estancamiento en la pr-
dida ponderal se aconsejar aumentar la actividad
fsica para aumentar el gasto energtico, e incluso BIBLIOGRAFA
reducir el aporte energtico de la dieta.
En pacientes que han seguido dietas hipocalri- 1. Arrizabalaga JJ, Calaas-Continente A, Vidal J,
cas es frecuente la ganancia de peso tras interrumpir Masmiquel L, Daz-Fernndez MJ, Garca-Luna PP, et
el tratamiento, muchas veces hasta un peso superior al. Gua de prctica clnica para el manejo del sobre-
peso y la obesidad en personas adultas. Endocrinol
al inicial. Este fenmeno, denominado efecto yoyo, Nutr 2003; 50 (Supl 4): 1-38.
parece estar ms en relacin con cambios en la 2. Plodkowski RA, St. Jeor ST. Medical nutrition therapy
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personas con susceptibilidad gentica a ganar peso. 3. Expert Panel on the Identification, Evaluation, and
No parece afectar a la composicin corporal, a los Treatment of Overweigth in Adults. Clinical guideli-
factores de riesgo cardiovascular ni a los futuros nes on the identification, evaluation, and treatment
intentos por perder peso; sus efectos sobre la mor- of overweight and obesity in adults: Executive
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La dieta es un componente fundamental del trata- 7. Wadden TA, Sternberg JA, Letizia KA, Stunkard AJ,
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6
Tratamiento farmacolgico
de la obesidad
Miguel A. Rubio Herrera, Carmen Moreno Lopera
Huang y otras componentes que contengan efedrina- El ms importante de ellos es el estudio STORM
cafena, t verde, plantas diurticas y/o laxantes, alca- (Sibutramine Trial of Obesity Reduction and
chofa, cido linoleico conjugado (CLA), etc.(2). Maintenance)(4), de dos aos de duracin, en el que
Todos los consensos y guas coinciden en sealar se demostr que sibutramina, fue capaz de mante-
las indicaciones del tratamiento farmacolgico en la ner el peso perdido durante 2 aos (en torno a un
obesidad en las siguientes situaciones: 10% del peso inicial), mientras que el grupo place-
bo recuper la casi totalidad del peso en ese perio-
IMC > 30 kg/m2. do. Estudios de meta-anlisis que agrupan los dife-
IMC > 27 kg/m2, en presencia de comorbilida- rentes estudios controlados con placebo realizados
des mayores (diabetes, Hipertensin arterial, con sibutramina demuestran que la prdida de peso
sndrome de apnea obstructiva del sueo). respecto a placebo es de 5,1 kg en ensayos de 16
a 24 semanas y de 4,5 kg en ensayos de 44 a 54
En cualquier caso siempre asociada a pautas ali- semanas(5,6). Utilizando las dosis actualmente dis-
mentaras, actividad fsica y soporte psicolgico si es ponibles comercialmente (10 y 15 mg) el porcenta-
necesario(3). je de sujetos que llegan a perder un 5% del peso
Dado que las opciones teraputicas hoy disponi- corporal se encuentran entre el 65-75% y aquellos
bles estn limitadas a los dos frmacos autorizados que pierden un 10% del peso corporal son un 30-
para el tratamiento de la obesidad (orlistat y sibutra- 35% de los participantes (entre 3-4 veces ms que
mina) y a pesar de otros productos que se encuen- con placebo). Esta prdida de peso se acompaa de
tran en fase de investigacin, no hay una razn etio- cambios significativos en las concentraciones de
patolgica por el momento, para proponer una cHDL (aumentando sus concentraciones) y dismi-
clasificacin en funcin de sus mecanismos de nuyendo las de triglicridos, pero sin modificar las
accin. Por tanto, expondremos secuencialmente las concentraciones de colesterol total(4,7). Las cifras de
caractersticas de este tipo de frmacos y por ltimo presin arterial sistlica (PAS) se incrementan 1,1
comentaremos las fases en que se encuentran otros mm Hg y las de la presin arterial diastlica (PAD)
medicamentos y los resultados preliminares. en 2 mm Hg(6-8), si bien cuando las prdidas de peso
son superiores al 5% estos efectos sobre la presin
arterial quedan contrarrestados con la disminucin
SIBUTRAMINA del peso.
peridicamente la presin arterial y la frecuencia car- por tanto se trata de un frmaco que acta localmen-
diaca. Los criterios para la suspensin del tratamien- te en el intestino, absorbindose menos del 1% del fr-
to son los siguientes: maco. La lipasa pancretica, al igual que otras lipasas,
se encuentra en forma inactiva hasta que contacta con
Incremento en dos visitas consecutivas de la los triglicridos. La unin de la enzima con la grasa es
frecuencia cardiaca en reposo en ms de 10 la- facilitada por la colipasa en presencia de sales biliares.
tidos/minuto y/o de la PAS o PAD de ms de Esta interaccin sirve para que la estructura plegada de
10 mm Hg. la lipasa se abra y muestre su dominio cataltico (que
Presencia de cifras de presin arterial superio- incluye serina, histidina y asprtico). El orlistat se une
res a 145/90 mm Hg en dos visitas consecuti- a la fraccin cataltica de la lipasa produciendo una
vas en pacientes hipertensos previamente bien inhibicin irreversible de su accin. El orlistat no inhi-
controlados. be otras enzimas intestinales, como hidrolasas, tripsi-
Aparicin de disnea progresiva, dolor torcico na, fosfolipasa A2, acetilcolinesterasa o carboxiestera-
o edemas maleolares. sa. El bloqueo de la lipasa intestinal por orlistat se va a
traducir en la ausencia de hidrlisis en un 30% de los
triglicridos procedentes de los alimentos y por lo
Sibutramina en otras situaciones tanto en la imposibilidad de que sean absorbidos (Fi-
gura 6.2). De esta manera se consigue una reduccin
La sibutramina se ha utilizado igualmente con xito en efectiva de la absorcin de un 30% de la grasa ingerida.
pacientes con diabetes mellitus tipo 2, donde la prdi-
da de peso con medidas convencionales son muy esca-
sas. Dosis elevadas de sibutramina (15 o 20 mg/da) Estudios clnicos
consiguen perder peso de manera significativa (de
Ms de 30.000 pacientes han participado en nume-
5,5 a 8,0 kg) respecto a placebo (+0,2 kg) al cabo
rosos ensayos clnicos controlados con placebo, la
de 12 meses. Aquellos sujetos con prdidas > 10%
mayora durante periodos entre 12 a 14 meses.
del peso inicial, consiguen reducir de manera signifi-
Globalmente, el orlistat consigue reducir el doble de
cativa las concentraciones de HbA1c y de glucemia,
peso que con placebo, alrededor del 8-10% del peso
con mejora subsiguiente del perfil lipdico(9).
inicial(13,14). Los estudios de meta-anlisis muestran
Aunque la seguridad y eficacia del tratamiento
que el orlistat produce una prdida de peso entre
con sibutramina no est probada en nios o adoles-
2,8 a 3,2 kg(6-8,15,16). Pero sin duda el estudio ms
centes, los primeros estudios muestran que sibutra-
interesante que demuestra la seguridad y eficacia de
mina puede ser una opcin de tratamiento coadyu-
este frmaco a largo plazo es el estudio XENDOS
vante a la dieta y modificacin de hbitos de vida en
(Xenical en la prevencin de la Diabetes en pacien-
adolescentes, consiguiendo prdidas de peso de 2 a
tes obesos)(17) es un estudio aleatorizado, doble
3 veces superiores a las de placebo(10,11).
ciego, de 4 aos de duracin, en el que se adminis-
La sibutramina en combinacin con dietas de
tr el orlistat vs placebo (junto a dieta y cambios en
muy bajo contenido calrico, consigue potenciar la
el estilo de vida) a sujetos con obesidad. Tras 4 aos
prdida de peso, alcanzando prdidas prximas al
de tratamiento, se observ que el orlistat fue capaz
15% del peso inicial y mantenerlas a largo plazo(12).
de reducir la incidencia global de diabetes tipo 2 en
Esta podra ser una estrategia en aquellos sujetos
un 37% consiguiendo mantener la prdida de peso
con obesidad grados III-IV, que necesiten perder
alcanzada tras el primer ao, con una diferencia por-
ms de un 15% del peso corporal.
centual del 68% respecto al placebo. Por tanto, este
estudio pone de manifiesto la seguridad y eficacia
del orlistat a largo plazo (4 aos) y que se puede uti-
ORLISTAT
lizar no slo para reducir peso, sino tambin como
arma teraputica en la prevencin de la obesidad.
Mecanismo de accin
El orlistat es un derivado hidrogenado de la lipstatina Otras acciones del orlistat (Tabla 6.1)
(tetrahidrolipstatina) que es producida por la bacteria
Streptococcus toxytricini. Este compuesto es altamen- En estos y otros estudios se ha podido objetivar cmo
te lipoflico, siendo un potente inhibidor de las lipasas; el orlistat reduce las concentraciones de colesterol
T R ATA M I E N TO FA R M ACO L G I CO D E L A O B E S I DA D 75
Lipasa
+ Orlistat A
TG
Clula de la mucosa
76 M A N UA L D E N U T R I C I N Y M ETA B O L I S M O
donde el orlistat reduce entre un 44 y un 55% el con- dades cardiovasculares, hipertensin mal controlada,
tenido de grasa visceral en comparacin a placebo etc.). La nica limitacin seran sujetos con enferme-
para la misma prdida de peso(23,24). Esto mismo se ha dad intestinal inflamatoria o colon irritable. Tampoco
podido corroborar en el estudio XENDOS a 4 aos(17). se recomienda su empleo durante el embarazo.
El efecto del orlistat en diabetes tipo 2 parece que Orlistat es el nico frmaco que ha sido autoriza-
tendra un efecto adicional a la prdida de peso, do para su tratamiento en obesos adolescentes(28)
mediada en algunos casos, a travs de un incremen- debido a su tolerabilidad, escaso efecto sistmico y
to en el sensibilidad perifrica a la insulina o bien seguridad a largo plazo.
actuando como mediador de la incretina GLP-1 para La dosis de orlistat es de 120 mg, tres veces al
mejorar el control metablico(25). Estos resultados da, con las principales comidas (antes, durante o
son preliminares y no siempre han resultado tan evi- despus de la comida). Se puede obviar una toma, si
dentes(26), por lo que se debe profundizar en estos la comida que se ingiere tiene un bajo contenido en
aspectos de manera ms uniforme y extensa. grasa (fruta, lcteos desnatados).
Debido a la accin local del orlistat en el intestino, los Parecera hasta cierto punto lgico pensar que esta
efectos secundarios se relacionan precisamente con asociacin pueda contribuir a potenciar el efecto
su mecanismo de accin en este: hasta un 50% de los reductor del peso, dado que ambos frmacos presen-
pacientes manifiestan presentar incremento del tan mecanismos de accin diferentes y posiblemen-
nmero de las deposiciones, heces blandas o lquidas, te complementarios. Los estudios que han analizado
aumento del contenido de grasa en heces, meteoris- la asociacin entre ambos, no ha demostrado una
mo, urgencia fecal, prdidas de grasa e incluso incon- superioridad de la combinacin que la obtenida por
tinencia fecal. La mayora de estos sntomas pueden cada uno de ellos por separado(29,30). Posiblemente, la
controlarse con cierta facilidad, si el sujeto sigue una disminucin de la ingestin de alimentos (y de grasa,
alimentacin baja en grasa y los mismos se aminoran por debajo del 30%) secundaria a la accin de sibu-
o desaparecen con el paso del tiempo. De hecho, tramina, deja poco margen para que el orlistat pueda
estos sntomas contribuyen con menos del 1% de ser eficaz. Por tanto, no parece razonable a prioiri
abandonos en ensayos clnicos controlados(27). utilizar esta asociacin, pues no hay evidencias de
Una de las preocupaciones acerca de la malab- que tenga un efecto aditivo.
sorcin de grasas es que el orlistat tuviese un efecto
deletreo sobre la absorcin de vitaminas liposolu-
bles. Si el sujeto mantiene una ingesta adecuada de OTROS FRMACOS POTENCIALMENTE
estas vitaminas, no se ha detectado ninguna defi- TILES PARA EL TRATAMIENTO
ciencia de las mismas en estudios prolongados DE LA OBESIDAD
como el XENDOS(17).
El orlistat no interacciona ni impide la absorcin Existe gran cantidad de frmacos actualmente en
de medicamentos de uso crnico como digoxina, estudio que, actuando a distintos niveles, pudieran
diurticos, hipotensores, antidiabticos orales, con- tener en el futuro un papel importante en el control
traceptivos orales, hormona tiroidea, etc., por lo que del peso corporal (Tabla 6.2). Existen amplias revi-
no es necesario modificar las dosis de estos com- siones sobre la perspectiva de este tema(31-33), pero
puestos al utilizar orlistat de manera concomitante. aqu vamos a describir sucintamente aquellos cuyo
desarrollo ha dado lugar a publicaciones y/o comu-
nicaciones cientficas.
Indicaciones y posologa
Agentes del sistema nervioso central que afectan a los neurotransmisores o canales inicos
Inhibidores de la recaptacin de noradrenalina y dopamina (bupropion)
Inhibidores de la recaptacin de noradrenalina (GW320659)
Agonistas selectivos del receptor de serotonina 5HT 2c
Frmacos antiepilpticos (topiramato, zonisamida)
Algunos antagonistas dopaminrgicos (ecopipam)
Antagonistas de los receptors de cannabinoides (rimonabant)
Agentes que actan sobre la sealizacin de leptina/insulina/centros hipotalmicos del apetito
Anlogos de leptina
Promotores del transporte y/o receptores de leptina
Factor neurotrfico ciliar (axokine)
Antagonistas NPY
Antagonistas AgRP
Promotores POMC
Promotores CART
Anlogos de -MSH
Agonistas receptor MC4
Agentes que afectan al metabolismo/actividad insulina [inhibidores PTP-1B, antagonistas receptores PPAR-,
bromocriptina de accin corta (ergoset), agonistas de somatostatina (octreotide) y adiponectina/Acrp30
(Famoxin or Fatty Acid Metabolic OXidation INducer)]
Agentes gastrointestinales
Agentes que incrementen la actividad de CCK y PYY.
Agentes que incrementen la actividad de GLP-1 (exendin-4, liraglutide, inhibidores de la DPP IV)
Agentes que disminuyan la actividad de la ghrelina
Amilina (pramlintida)
Agentes que puedan incrementar el gasto energtico basal
Agonistas selectivos -3
Homlogos de UCPs
Agonistas del receptor tiroideo
Otros agentes
Antagonistas MCH
Anlogos de fitostanol
Aceites funcionales
P57 (agente anorexgeno derivado del cactus africano Hoodia gordonii)
Inhibidores amilasa
Fragmentos de hormona de crecimiento.
Anlogos sintticos de la DHEAS (fluasterona)
Antagonistas de la actividad adipocitaria de la 11B-hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo 1
Agonistas CRH
Inhibidores de la carboxipeptidasa
Inhibidores de la sntesis de cidos grasos (cerulenina y C75)
Indanonas/indanoles
Aminosteroles (trodusquemina/trodulamina)
Otros inhibidores de la lipasa gastrointestinal (ATL962)
Oleoil-estrona
NPY, neuropeptido Y; AgRP, agouti-related peptide; POMC, proopiomelanocortina; CART, cocaine and amphetamine regulated transcript;
alpha-MSH, alpha-melanocyte-stimulating hormone; MC4R, melanocortin-4 receptor; PTP, protein-tyrosine phosphatase; PPAR, peroxiso-
me proliferators activated receptors; Acrp30, adipocyte complement-related protein de 30kDa; CCK-A, Colecistocinina-A; GLP-1, glucagon-
like peptide-1; PYY, pptido YY3-36; DPP, dipeptidil peptidasa; UCP, uncoupling protein; MCH, melanin concentrating hormone; DHEAS,
dehidroepiandrosterona sulfate; CRH, corticotropin releasing hormone.
78 M A N UA L D E N U T R I C I N Y M ETA B O L I S M O
se ha verificado que puede contribuir a disminuir el que se consiga una formulacin con menos efectos
peso corporal al disminuir la sensacin de apetito. secundarios, es difcil que se introduzca la indicacin
Los ensayos realizados hasta la fecha, son de corta de obesidad en su ficha tcnica. Conviene recordar
duracin (6 meses) y se precisan dosis altas del fr- aqu que la indicacin actual de este frmaco es para
maco (400 mg/da) para mostrar efectos importan- algunas formas de epilepsia y no para el tratamiento
tes. La respuesta de prdida de peso se encontrara de la obesidad o los episodios de atracones.
entre el 8-10% del peso inicial, pero carecemos de
datos a largo plazo sobre eficacia y seguridad(34-36).
Los efectos secundarios son los propios de un Rimonabant
agente de este tipo: sequedad de boca, nuseas,
cefaleas, insomnio, intranquilidad, palpitaciones Mecanimo de accin
De momento, no parece que se incorpore de una
manera clara al abanico de frmacos para el trata- El rimonabant es un antagonista del receptor endo-
miento de la obesidad. cannabinoide CB1(41-43). El sistema endocanabinoide
es un sistema fisiolgico endgeno relacionado con
el apetito, el deseo de comer, deseo de fumar y en el
Topiramato metabolismo de los lpidos y la glucosa. El receptor
CB1 se halla ampliamente distribuido en el organis-
Es un agente antiepilptico que tambin produce dis- mo tanto a nivel central (hipotlamo y sistema
minucin del apetito. Su mecanismo de accin no mesolmbico), como perifrico (tracto gastrointesti-
est del todo aclarado aunque se sabe que acta blo- nal y tejido adiposo). Se sabe que en la obesidad hay
queando los canales del calcio, antagoniza los recep- una hiperactivacin de este sistema endocanabinoi-
tores del glutamato (agente orexgeno) y aumenta la de estando este hecho involucrado en el aumento
actividad del cido gamma-aminobutrico (Gaba)(37). del apetito y del peso. A nivel perifrico parece ser
Los ensayos clnicos realizados a 6 y 12 meses que la activacin del receptor CB1 favorecera la lipo-
demuestran que el topiramato consigue prdidas gnesis en el adipocito(44).
entre el 8-10% del peso inicial, a una dosis de 200 Por otra parte el rimonabant posee tambin pro-
mg/da(38,39). Un aspecto interesante es que se ha piedades positivas para ayudar a la deshabituacin
observado que el topiramato es un frmaco que tabquica, al bloquear la liberacin de dopamina
ayuda a controlar eficazmente el nmero de episo- inducida por la nicotina.
dios y la frecuencia de los atracones(40), pudindose
utilizar, si es necesario, en combinacin con frma-
cos inhibidores de la recaptacin de serotonina Estudios clnicos
(fluoxetina, paroxetina, sertralina y otros).
Su principal inconveniente es que debe adminis- Se estn realizando estudios en fase III tanto para la
trase de manera muy progresiva para minimizar los deshabituacin tabquica (estudio STRATUS) como
frecuentes efectos secundarios que, con frecuencia, para la reduccin del peso (Estudio RIO, de
obligan al paciente a abandonar el tratamiento (25- Rimonabant in obesity), estando prevista su comer-
30% de abandonos en ensayos controlados). Entre cializacin para comienzos de 2007.
los efectos secundarios ms habituales figuran las
parestesias, en el 50% de los casos (debido a que el Estudio STRATUS: rimonabant 20 mg, incre-
topiramato inhibe la anhidrasa carbnica), junto a la menta el doble las posibilidades de dejar de
aparicin de otros sntomas menores (10% de fumar que el placebo, evitando la tpica ganan-
pacientes) pero incmodos, como son la somnolen- cia de peso al abandonar el tabaco.
cia, dificultad de concentracin, inestabilidad La Estudio RIO: son estudios multicntricos que se
mayora de ellos son sntomas de poca intensidad y encuentran en fases de tratamiento prolongado
que van desapareciendo con el uso continuado del (1-2 aos) que compara el rimonobant (20
mismo(37). Tambin la forma de administracin es mg/da) frente al placebo y en el que se est
un condicionante a que se presente con mayor o evaluando la accin de este frmaco sobre el
menor intensidad estos efectos. peso y aspectos metablicos (lpidos, gluce-
No sabemos si este frmaco constituir un ele- mia, etc.). Los resultados preliminares indican
mento ms en el manejo de la obesidad, pero salvo que el rimonabant consigue prdidas de peso
T R ATA M I E N TO FA R M ACO L G I CO D E L A O B E S I DA D 79
ligeramente superiores a los obtenidos con la enzima dipeptidil peptidasa IV, como la exenatide
sibutramina y orlistat, si bien debemos esperar o liraglutida para prolongar su tiempo de accin(49,50).
a que finalicen todos los estudios, incluyendo Tambin se han ensayado agonistas de amilina
a diferentes tipos de sujetos. Estos cambios de (pramlintida)(51,52), antagonistas del neuropptido Y,
peso, se acompaan de notables reducciones de los receptores de dopamina (ecopipan), pero con
de lpidos, glucemia, insulina, marcadores resultados inciertos y muy prematuros.
inflamatorios, como la protena C reactiva e Otras molculas que podran tener un papel desta-
incremento de la adiponectina. En suma, rimo- cado en la regulacin del peso corporal, an estn en
nabant contribuye a mejorar el perfil de riesgo fase preclnica: antagonistas de la ghrelina, agonistas
cardiovascular de la obesidad, mediando en los del PYY, agonistas del receptor de melanocortina-4,
mecanismos de resistencia a la insulina que nuevos inhibidores de la lipasa pancretica, etc.
estn implicados en el sndrome metablico.
Recientemente acaban de publicarse los prime-
ros resultados sobre el uso de rimonabant en CONCLUSIONES
obesos (RIO Europe) en el que participaron
1.507 pacientes(45). Tras un ao de seguimiento, La obesidad es una enfermedad crnica que se
los sujetos que recibieron 20 mg de rimonabant puede controlar con la ayuda de frmacos, sin que
perdieron 6,6 kg frente a los 1,8 kg del grupo ello implique un alejamiento del cambio en el estilo
placebo (anlisis por intencin de tratar), de tal de vida (dieta y actividad fsica) que siguen siendo
manera que el 51% perdieron ms del 5% del los pilares del tratamiento del exceso de peso. El tra-
peso inicial y un 27, 4% perdieron > 10% del tamiento farmacolgico de la obesidad se encuentra
peso corporal (39% en los que completaron el ahora en sus comienzos, despus de unos aos sin
estudio), frente al 19,2% y 7,3% del grupo pla- recursos teraputicos. Sibutramina y orlistat, los dos
cebo, respectivamente. Esta reduccin de nicos frmacos autorizados para el tratamiento de
peso, an no siendo llamativa, supuso sin la obesidad, representan una ayuda inestimable en el
embargo una disminucin significativa del tratamiento de un porcentaje elevado de sujetos con
permetro de la cintura, de disminucin de las exceso de peso. Con todas estas medidas, es posible
concentraciones de triglicridos, de aumento que el paciente no pueda perder ms all de un 10-
del cHDL, de resistencia a la insulina y en suma 15% del peso inicial(45,53), pero la rentabilidad meta-
de disminucin de la prevalencia del sndrome blica que ello conlleva, en especial si se mantiene el
metablico(45). peso perdido a largo plazo, es muy notable, redu-
ciendo el impacto de las comorbilidades y mejoran-
Los efectos secundarios son leves y poco impor- do la calidad de vida.
tantes, relacionndose con nuseas ligeras y moles- A medida que se ampla el conocimiento acerca
tias abdominales. de los mecanismos de control del apetito y del peso
corporal, se abren nuevas posibilidades para des-
arrollar molculas activas frente a la obesidad. El
Otros futuro del tratamiento farmacolgico debe realizar
prospecciones en los mecanismos fisiopatolgicos
Actualmente existen otras molculas cuyo proceso de la obesidad. Lo ms seguro es que se deba recu-
de investigacin se halla en fase II o inicindose la rrir a la combinacin de frmacos con diferentes
fase III, por lo que no se puede todava evaluar su efi- mecanismos de accin para conseguir prdidas de
cacia y seguridad (Tabla 6.2). Se han realizado algn peso ptimas, con escasos efectos secundarios y
ensayo con zonisamida (antiepilptico)(46) o con el con la seguridad que se requiere para tomar la medi-
factor neurotrfico ciliar (axokine), sin grandes cacin durante un largo periodo de tiempo, como
expectativas (en el caso del axokine por la presencia sucede con otras enfermedades crnicas.
de anticuerpos neutralizantes frente a la propia mol-
cula)(47,48). Anlogos de GLP-1, como agente que
retrasa el vaciado gstrico y mejora la liberacin de BIBLIOGRAFA
insulina, no parece que tenga un efecto clnico rele-
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7
Obesidad: tratamiento
quirrgico
Irene Bretn Lesmes, M.a Cristina de la Cuerda Comps, Pilar Garca Peris
Figura 7.2. Gastroplastia vertical en banda (izquierda). Bandeleta gstrica ajustable (derecha).
tos mediante la reduccin de la cavidad gstri- los dos aos es frecuente que se recupere peso,
ca y limitando la salida hacia el resto del est- especialmente si el paciente ingiere alimentos
mago mediante la colocacin de una banda o lquidos o semilquidos de elevada densidad
anilla. No se modifica la digestin o la absor- energtica. El porcentaje de reconversiones a
cin de los alimentos(15). otras tcnicas es elevado, bien por prdida
En las gastroplastias se divide el estmago insuficiente de peso o por complicaciones tc-
en dos, creando un reservorio gstrico de forma nicas.
tubular separado del resto del estmago por Las complicaciones ms frecuentes de las
medio de grapas paralelas a la curvatura menor. gastroplastias son la recanalizacin de la lnea
El calibre de la salida se asegura por medio de de grapado, con aparicin de fstula gastrogs-
una banda o un anillo. trica y la estenosis de estoma. En el caso de la
En la bandeleta gstrica, que hoy se realiza bandeleta gstrica ajustable, se puede producir
por va laparoscpica, se coloca una especie de la inclusin de la bandeleta en la pared gstri-
cinturn que comprime el estmago, originan- ca, migracin, infeccin, etc., que habitual-
do una disminucin de la ingesta. En la tcni- mente requieren tratamiento quirrgico.
ca de bandeleta ajustable se coloca adems un EL bypass gstrico (Figura 7.3) es una tcnica
reservorio subcutneo que permite ajustar la mixta en la que predomina el componente res-
magnitud de la compresin. trictivo(16,17). Se trata de la modalidad de ciruga
La limitacin de la ingesta obliga al pacien- baritrica ms utilizada en el mundo y se
te a realizar 6-7 tomas de escasa cuanta. Son puede realizar por va laparoscpica, lo que dis-
frecuentes los vmitos, especialmente si no se minuye el tiempo de hospitalizacin y previene
siguen las recomendaciones dietticas o si las complicaciones derivadas de la laparotoma
existe algn problema quirrgico. (eventraciones etc.).
Las tcnicas restrictivas puras son tcnicas En el bypass gstrico se crea un pequeo
sencillas que conllevan un bajo riesgo quirrgi- reservorio gstrico, separado del resto del est-
co. Con estas tcnicas se produce una prdida mago, que limita la ingesta, asociado a una
de peso capaz de mejorar la patologa asocia- anastomosis gastroyeyunal en Y de Roux con
da, pero menor que la que se consigue con tc- brazos de longitud variable, que origina un
nicas ms complejas. Sin embargo, despus de cierto grado de malabsorcin. En el bypass dis-
86 M A N UA L D E N U T R I C I N Y M ETA B O L I S M O
tal la anastomosis del pie de asa se realiza en el El bypass biliopancretico (Figura 7.4) es una
leon, y la malabsorcin es clnicamente signi- tcnica mixta en la que predomina el compo-
ficativa nente malabsortivo(18,19). Se realiza una gastrec-
Esta tcnica consigue una prdida impor- toma con anastomosis gastroyeyunal (que
tante de peso, (entre en 60 y el 70% del exce- produce disminucin de la ingesta) asociado a
so de peso) y una disminucin de las comorbi- una derivacin biliopancretica que origina
lidades, con una tasa de complicaciones malabsorcin, fundamentalmente de grasas.
aceptable. Los resultados en pacientes con En el cruce duodena(20,21) la gastrectoma es
IMC > 55-60 son peores, por lo que estara longitudinal, con preservacin pilrica. La lon-
indicada una tcnica con mayor componente gitud del canal biliopancretico y el canal ali-
malabsortivo mentario es variable. El canal comn mide
Las complicaciones quirrgicas ms fre- entre 50-100 cm. La creacin de un asa ali-
cuentes son la lcera marginal y el desarrollo mentaria larga puede disminuir el riesgo de
de estenosis de la anastomosis gastroyeyunal, complicaciones metablicas(22,23).
que suele responder al tratamiento con dilata- En esta tcnica el reservorio gstrico es
cin endoscpica. mayor y, por tanto, es menor el componente
El paciente debe modificar sus hbitos ali- restrictivo, que acta fundamentalmente en los
mentarios para optimizar la perdida de peso y primeros meses tras la ciruga. El componente
prevenir el desarrollo de complicaciones, como malabsortivo es el principal responsable de la
los vmitos, realizando una ingesta fracciona- prdida de peso y el mantenimiento del peso
da. En algunos casos se produce intolerancia a perdido. Esta tcnica est especialmente indi-
determinados alimentos, como la carne o el cada en las formas ms graves de obesidad, ya
pan. Se debe evitar el picoteo de alimentos que la prdida de peso es muy importante, en
hipercalricos. Dado que se excluye en la mayor torno al 70-80% del exceso de peso. El pacien-
parte del estmago y el duodeno, se puede pro- te puede realizar una dieta ms parecida a la
ducir malabsorcin de calcio y hierro y vitami- alimentacin normal, lo que facilita la adapta-
na B12. En el bypass distal las complicaciones cin social y mejora la calidad de vida.
derivadas de la malabsorcin (calcio, vitaminas Las complicaciones ms frecuentes son la
liposolubles, protenas) son ms frecuentes. flatulencia y diarrea, que puede originar pro-
O B E S I DA D : T R ATA M I E N TO Q U I R R G I CO 87
blemas perianales. Los vmitos son infrecuen- resultados (Tabla 7.1). La evaluacin tiene como
tes. Se puede producir ulcus de boca anasto- finalidad:
mtica o vlvulo del asa alimentaria o de la
bilipancretica. Debido al importante compo- Estudiar la etiologa y los factores que condi-
nente malabsortivo, las complicaciones meta- cionan la obesidad.
blicas son ms frecuentes que en otras tcni- Destacar obesidad secundaria: enfermeda-
cas(24). Se puede producir deficiencia de des genticas, patologa endocrinolgica,
vitaminas liposolubles y otros micronutrien- etc.
tes(25). La malnutricin proteica es la complica- Estudiar el patrn de ingesta, descartar
cin ms grave. En las primeras descripciones trastornos de la conducta alimentaria, con-
de Scopinaro lleg a afectar al 30% de los sumo de alcohol, etc.
pacientes. Con las modificaciones actuales de Otros factores: sedentarismo, efecto de los
la tcnica, su incidencia oscila entre el 1 y el frmacos, etc.
5%. En ocasiones precisa hospitalizacin y Evaluar la respuesta a otros tratamiento
reconversin de la tcnica. previos para la obesidad y las causas del
fracaso.
Estudiar las consecuencias clnicas de la obe-
CIRUGA BARITRICA: EVALUACIN sidad
PREOPERATORIA Y SELECCIN Valorar las posibilidades y los riesgos de la
DE LOS PACIENTES ciruga. Evaluacin anestsica(27).
La evaluacin del paciente con obesidad mrbida Tabla 7.1. Indicaciones de la ciruga baritrica.
previa a la ciruga deber ser lo ms completa posible BMI >40 Kg/m2 o BMI > 35 asociado a patologa
y adaptarse a las caractersticas de cada paciente(26). importante.
Se debe realizar por un equipo multidisciplinario que Edad entre 18-60 aos.
incluya endocrinlogos, cirujanos, psiclogos, psi- Fracaso previo del tratamiento mdico.
quiatras, anestesistas, enfermeras, dietistas, fisiotera- Ausencia de contraindicacin para la ciruga.
peutas, etc. La realizacin de un protocolo facilita y
Ausencia de patologa psiquitrica grave.
mejora la evaluacin clnica y permite evaluar los
88 M A N UA L D E N U T R I C I N Y M ETA B O L I S M O
La ciruga baritrica es capaz de conseguir una Tabla 7.3. Protocolo de evaluacin preoperatoria.
importante prdida de peso y mejora de la patologa Historia clnica.
asociada(28,29) pero puede no est exenta de riesgos y
Exploracin fsica.
complicaciones. Por este motivo, resulta fundamen-
tal seleccionar adecuadamente a los candidatos a Determinaciones bioqumicas:
Hemograma, coagulacin.
este tipo de tratamiento. En general, se acepta su Bioqumica general que incluya glucosa, cido
utilizacin en pacientes con formas graves de obesi- rico, pruebas de funcin heptica y renal,
dad (IMC superiores a 40 kg/m2 o superior a 35 con estudio lipdico, hemoglobina glicosilada,
protenas viscerales, sobrecarga oral de glucosa.
comorbilidad clnicamente importante), con un ries- Estudio de minerales y micronutrientes: Na, K
go quirrgico aceptable y en ausencia de factores calcio, fsforo, magnesio, zinc, folato, B12,
que puedan afectar el cumplimiento teraputico(30,31) vitaminas liposolubles.
Estudio hormonal (insulina, PTH, funcin tiroidea
(Tablas 7.2 y 7.3). y gonadal).
Rx trax, ECG.
Tabla 7.2. Contraindicaciones de la ciruga baritrica.
Puebas de funcin respiratoria, oximetra nocturna o
estudio polisomnogrfico.
Enfermedad heptica o renal avanzada.
Estudio radiolgico gastroduodenal, ecografa
Alcoholismo, ingesta de drogas.
abdominal.
Enfermedades psiquitricas:
Valoracin psicolgica.
esquizofrenia, estados psicticos, bulimia
nerviosa, sndrome. depresivo grave. Valoracin anestsica.
Retraso mental moderado o profundo. Otros: densitometra sea, ecocardiograma, estudio
gentico, etc.
Contraindicacin para la ciruga:
Situacin cardiorrespiratoria comprometida. Consentimiento informado.
Cuestiones tcnicas (cirugas previas, etc.).
CIRUGA BARITRICA: SEGUIMIENTO presenta alguna complicacin que impide una ade-
POSTOPERATORIO cuada ingesta por va oral.
Tabla 7.4. Recomendaciones dietticas generales tras la cen consejos concretos de dieta oral en los pacien-
ciruga baritrica. tes intervenidos.
Ingerir 1-1,5 litros de lquidos a lo largo del da, Las tcnicas con componente malabsortivo pre-
preferentemente separados de la ingesta de alimentos dominante (como el bypass biliopancretico) no
slidos o semislidos. precisan la realizacin de una ingesta tan fracciona-
Comer lentamente, masticando bien y sin da y el riesgo de vmitos, obstruccin del estoma
distracciones. etc; es menor. En este tipo de ciruga es importante
Dejar de comer si nota sensacin importante de que el aporte proteico sea elevado. Se debe limitar la
plenitud.
ingesta de alimentos azucarados e hidratos de car-
Evitar tumbarse inmediatamente despus de comer. bono de fcil digestin; que pueden ocasionar un
Evitar las bebidas con gas y los alimentos flatulentos. sndrome de dumping y favorecer la recuperacin del
Evitar bebidas azucaradas. peso perdido. La ingesta de cantidades elevadas de
Evitar la ingesta de alcohol. grasa favorece la esteatorrea y la malabsorcin de
Evitar la ingesta de alimentos que puedan producir calcio y vitaminas liposolubles. Por ltimo, debemos
obstruccin de la salida del estmago, como piel o recordar que la esteatorrea se asocia a un aumento
huesos de frutas, etc. de absorcin de oxalato en el colon, lo que favorece
Asegurar la ingesta de alimentos ricos en protenas. la litiasis urinaria. Por este motivo, debemos aconse-
Si es posible, tomar los medicamentos en forma jar a los pacientes que limiten la ingesta de alimen-
lquida triturados. No todas las formulaciones se tos ricos en oxalato (refrescos de cola, te, algunas
puede triturar; consultar al respecto.
verduras, etc.).
Si presenta vmitos persistentes, se pondr en El seguimiento clnico a largo plazo se debe man-
contacto con el equipo clnico lo antes posible.
tener de manera indefinida, con una periodicidad
que depender de la evolucin del paciente y de la
Las recomendaciones dietticas en el postopera- existencia de complicaciones. La Tabla 7.5 recoge
torio dependen de la tcnica quirrgica empleada, una propuesta de protocolo que incluye evaluacio-
que el paciente debe conocer y comprender(35). Se nes complementarias. Las determinaciones analti-
trata de un proceso largo de educacin del paciente cas necesarias dependen del tipo de ciruga y de la
a la nueva situacin, para que se favorezca la prdi- evolucin clnica del paciente. En las tcnicas con
da de peso y el mantenimiento y se disminuya el componente malabsortivo (bypass bilipancretico,
riesgo de complicaciones. Despus de la ciruga se bypass gstrico distal) se deben vigilar estrechamen-
comienza por una dieta lquida, que va aumentando te los niveles de protenas viscerales y vitaminas
progresivamente en consistencia, utilizando purs o liposolubles.
similares(36). Posteriormente se van incorporando ali-
mentos en su estado natural. Las tcnicas con un
mayor componente restrictivo exigen que la dieta se COMPLICACIONES NUTRICIONALES
fraccione en varias tomas de pequeo volumen TRAS LA CIRUGA BARITRICA
Es importante asegurar un adecuado aporte pro-
teico, especialmente cuando la dieta es lquida o Tal como se ha sealado anteriormente, la ciruga
semilquida; se aconseja aportar 500-750 ml de baritrica es una modalidad teraputica no exenta de
leche. En ocasiones es necesario administrar un pre- complicaciones (Tabla 7.6).
parado hiperproteico Se debe vigilar asimismo que el Las complicaciones nutricionales ms frecuentes
aporte hdrico sea suficiente. En la Tabla 7.4 se ofre- son la prdida excesiva de peso, la malnutricin protei-
riesgo de desarrollarla (tras una ciruga, mujeres en mente cursan de manera asintomtica. La suple-
edad frtil, gestacin, etc.)(41). mentacin oral se realiza en forma de complejos
Los factores que predisponen al desarrollo de multivitamnicos o con formulaciones magistrales de
deficiencia son: sulfato de zinc.
parenteral (100-200 mg/da), seguido de una dosis res, por lo que suele ser necesario administrarla de
de mantenimiento oral durante varios meses. forma independiente (por ejemplo, calcifediol, 3 mg
por va oral en dosis nica mensual).
Vitaminas liposolubles
SEGUIMIENTO NUTRICIONAL
Se afectan fundamentalmente en las tcnicas que EN SITUACIONES ESPECIALES
originan malabsorcin,
Tal como se ha sealado anteriormente, la ciruga
Vitamina D. Es la vitamina liposoluble que baritrica constituye una situacin de riesgo nutri-
se afecta con mayor frecuencia(48,49). La dosis cional, debido a la disminucin de la ingesta y a la
que se aporta en los preparados que incluyen malabsorcin que asocian algunas tcnicas. Este
calcio y vitamina D suele ser insuficiente para riesgo puede aumentar si concurren otras situacio-
mantener los niveles plasmticos en la deri- nes clnicas que puedan alterar el estado nutricional,
vacin biliopancretica, por lo que resulta como cirugas, enfermedades graves, determinados
necesario administrarla de forma indepen- tratamientos (agentes quimioterpicos etc.).
diente a una dosis mayor. La disminucin de la ingesta secundaria a otras
Vitamina A. Su deficiencia es menos fre- patologas o tratamientos tambin supone un mayor
cuente y se produce especialmente en la deri- riesgo nutricional.
vacin bilipancretica(49). Algunos autores Una situacin que merece consideracin especial
recomiendan suplementar de forma rutinaria es la ingesta de etanol en los pacientes que han sido
en el cruce duodenal a una dosis de 25.000 intervenidos mediante ciruga baritrica. La ingesta
U/da. Dado que se trata de una vitamina excesiva de etanol conduce a un deterioro nutricio-
potencialmente hepatotxica, consideramos nal y a un riesgo de deficiencias de micronutrien-
que es preferible vigilar los niveles plasmti- tes(59). Adems, los efectos txicos del alcohol sobre
cos y suplementar a dosis elevadas solo en el hgado pueden ser mayores si existe esteatohepa-
caso necesario. titis previa, frecuente en los obesos.
Vitamina E. La deficiencia de vitamina E es El alcohol sufre un metabolismo en la pared gs-
muy rara. trica, por la accin de la enzima alcohol deshidroge-
Vitamina K. Su deficiencia es tambin rara, nasa(51). Despus de la ciruga baritrica este meta-
ya que se produce en parte por las bacterias bolismo de primer paso disminuye, lo cual puede
intestinales. Se recomienda vigilar la coagula- incrementar los efectos txicos del alcohol sobre el
cin y suplementar si el INR es superior a 1,4. organismo(52). Incluso se ha descrito que existe un
mayor riesgo de desarrollar alcoholismo en los
Es importante prevenir el desarrollo de deficiencias pacientes que han sufrido una gastrectoma(53).
mediante la suplementacin rutinaria con micronu- Por ltimo, debemos dedicar algunas lneas a la
tientes, y vigilar peridicamente los niveles plasmti- gestacin en la paciente que ha sido sometida a ciru-
cos para diagnosticar y tratar una eventual deficiencia ga baritrica. La obesidad aumenta el riesgo de com-
de forma precoz. No existen suficientes estudios plicaciones en la gestacin. Las pacientes obesas tie-
sobre la suplementacin profilctica con micronu- nen con mayor frecuencia diabetes gestacional,
trientes que permitan hacer una recomendacin sli- hipertensin y preeclampsia, macrosoma y proble-
da. En general se recomienda administrar un multivi- mas en el parto. Adems, en la obesidad existe con
tamnico que incluya las recomendaciones de frecuencia infertilidad. La prdida de peso consegui-
micronutrientes en las tcnicas con componente res- da tras la ciruga baritrica disminuye el riesgo que la
trictivo fundamental. En el bypass gstrico se reco- obesidad supone para la gestacin. Se han descrito
mienda adems suplementar con hierro a los pacien- varias series de pacientes, en general con buena evo-
tes con riesgo de ferropenia (mujeres en edad frtil lucin(54,55). Sin embargo, puede aumentar el riesgo
etc.), con vitamina B12 por va oral o intramuscular y de desarrollar algunas complicaciones, como son:
un complejo de calcio y vitamina D. En los pacientes
con derivacin biliopancretica, como comentba- vmitos,
mos anteriormente, los requerimientos de vitamina D anemia,
para prevenir el desarrollo de deficiencia son mayo- problemas mecnicos con la bandeleta gstrica,
O B E S I DA D : T R ATA M I E N TO Q U I R R G I CO 93
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8
Tratamiento nutricional
de los trastornos
del comportamiento
alimentario
M.a Cristina Cuerda Comps, Irene Bretn Lesmes,
Miguel Camblor Alvarez, Pilar Garca Peris
los, bailarinas, atletas, gimnastas, etc, parecen ms cin. Todos estos factores pueden concluir en la
afectados. En la mayora de los estudios las pacien- aparicin de un TCA en una adolescente vulnerable.
tes con AN, no tanto las bulmicas, presentan un En el manejo teraputico de la AN es fundamen-
muy buen rendimiento escolar, lo que suele ir ligado tal el tratamiento nutricional para obtener una recu-
a actitudes de autoexigencia, perfeccionismo y peracin ponderal, ello aumentar la eficacia de
deseo de agradar a los dems. otros tratamientos como la psicoterapia o los psico-
La evolucin de estas enfermedades es trpida, frmacos.
con gran tendencia a la cronicidad y pudiendo ori-
ginar la muerte. Asmismo, estas enfermedades son
capaces de producir complicaciones mdicas seve- REVISIN DE LAS MANIFESTACIONES
ras e interfieren con el desarrollo psquico y social CLNICAS
del individuo. La AN es una enfermedad grave con
una mortalidad del 5-10% (debido a suicidio, alte- El cuadro clnico tpico de la AN es el de una ado-
raciones hidroelectrolticas y arritmias), que la colo- lescente que presenta prdida de peso y amenorrea
ca a la cabeza de las enfermedades psiquitricas(4). sin causa aparente, lo cual llama la atencin de los
Aproximadamente el 44% de las pacientes se curan, padres y familiares que suelen consultar con un
28% mejoran y 24% se cronifican. El principal fac- mdico. En el caso de la BN el cuadro puede pasar
tor de buen pronstico es el inicio en adolescentes inadvertido para las personas que conviven con la
jvenes, mientras que entre los factores de mal pro- paciente durante mucho tiempo, ya que no suele
nstico se encuentran los vmitos, conductas pur- existir un deterioro del estado nutricional.
gativas, prdida de peso importante, un mayor Las manifestaciones clnicas de estas enfermeda-
tiempo de evolucin y la personalidad obsesivo- des (sobre todo la AN) son multisistmicas debido
compulsiva. La BN suele tener una evolucin ms a que se afectan casi todas las partes del organismo
benigna con curacin en el 50% de los casos, mejo- como consecuencia de la malnutricin, pudiendo
ra en 30% y persistencia en el 20%(5). Entre los fac- producir en ocasiones daos irreversibles(13).
tores de buen pronstico se sitan el inicio en eda- Dentro de las manifestaciones cardacas, las
des tempranas, duracin corta de la enfermedad, pacientes con AN suelen presentar bradicardia e
pertenecer a una clase social alta o tener historia hipotensin debido a alteraciones en el sistema ner-
familiar de alcoholismo. Entre los factores de mal vioso autnomo. Son frecuentes las alteraciones
pronstico se encuentran la existencia de obesidad electrocardiogrficas que incluyen arritmias auricula-
en la infancia, baja autoestima y las alteraciones de res, ventriculares y alteraciones en el espacio QTc.
la personalidad. Adems se han descrito alteraciones miocrdicas
La etiologa de estas enfermedades es multifacto- con disminucin de la masa cardaca, as como pro-
rial e incluye factores biolgicos, psicolgicos y cul- lapso de la vlvula mitral y derrame pericrdico.
turales. Dentro de los factores biolgicos se encuen- Las manifestaciones gastrointestinales son tam-
tran las alteraciones neuroqumicas (Tabla 8.1 y bin muy frecuentes. La AN puede originar un des-
8.2)(6-10). La ms conocida de ellas es la disregula- censo de la motilidad gastrointestinal siendo fre-
cin de la serotonina, que tambin explicara la alta cuente la presencia de retraso del vaciamiento
incidencia de comorbilidades psiquitricas en estas gstrico y estreimiento. En la BN, debido a la cro-
pacientes como depresin, ansiedad y trastornos nicidad de los vmitos, es frecuente la hipertrofia
obsesivos-compulsivos, los cuales se asocian a alte- parotdea que puede originar hiperamilasemia, la
raciones en el sistema serotoninrgico(11). Adems prdida del esmalte dental, el reflujo gastroesofgi-
existen factores de susceptibilidad gentica (gen del co, esofagitis, pudiendo aparecer complicaciones
receptor 5HT2A) cada vez ms estudiados(12), as esofgicas por ulceraciones ppticas, desgarros
como problemas psicolgicos y de la dinmica fami- esofgicos, Sndrome de Mallory-Weiss hasta la
liar en estos pacientes. Los pacientes con AN se des- rotura esofgica con mediastinitis. El abuso de
criben como ansiosos, depresivos, perfeccionistas y laxantes favorece la aparicin de cuadros de colon
con baja autoestima. Entre los pacientes con BN irritable y de estreimiento crnico refractario al
predominan los problemas de control de impulsos. tratamiento.
Tambin son importantes las influencias culturales Las consecuencias neurolgicas de la AN derivan
con el nfasis a la delgadez existente en nuestra de la presencia de malnutricin severa. En estas
sociedad, exacerbado por los medios de comunica- pacientes se han descrito alteraciones en la TAC
T R ATA M I E N TO N U T R I C I O N A L D E LO S T R A STO R N O S D E L CO M P O RTA M I E N TO A L I M E N TA R I O 97
NorA: noradrenalina, MHPG: metoxi-hidroxi-fenil-glicol, 5-HIAA: cido 5-hidroxiindolactico, Trp: triptfano, HVA: cido homovanlico.
pacientes con BN presentan una masa sea nor- importantes en el desarrollo de osteopenia en estos
mal(14). La osteoporosis aumenta el riesgo de fractu- pacientes.
ras en estas pacientes, en su mayora adolescen- Tambin se han descrito en estas pacientes alte-
tes(15). Debido a la importancia de la segunda y raciones en la leptina, si bien el papel exacto de esta
tercera dcadas de la vida en la fisiologa del hueso, hormona en los TCA requiere de un estudio ms
las adolescentes con AN muchas veces no alcanzan amplio. Las pacientes con AN presentan niveles
el pico de masa sea. La etiopatogenia no es bien muy bajos de leptina que guardan correlacin con el
conocida, si bien se han descrito muchos factores peso corporal(24). En un estudio estos cambios se
implicados como son la malnutricin, escasa inges- normalizaron con la recuperacin nutricional, mien-
ta de calcio, ejercicio excesivo, dficit estrognico, tras que en otro no se modificaron con la renutricin
hipercortisolismo y otras alteraciones hormonales a corto plazo. Tres estudios han correlacionado la
como la disminucin de los niveles de IGF-1, pro- amenorrea de las pacientes con AN con las altera-
gesterona, etc.(16,17). Esta alteracin sea se debe en ciones de la leptina. Tambin se han descrito altera-
estas enfermas a una disminucin de la formacin ciones en la leptina en pacientes con BN.
de hueso y aumento de la resorcin sea, afectn- Las alteraciones del eje tiroideo en la AN son con-
dose de forma preferente el hueso trabecular(18). En secuencia de la malnutricin. Se caracterizan por
estas enfermas, la densidad mineral sea se correla- unos niveles en el rango bajo-normal de T4 y TSH,
ciona con el IMC (ndice de masa corporal) y con la con niveles bajos de T3 y aumento de la rT3. Ello se
duracin de la amenorrea. Es importante sealar que debe al aumento de la conversin perifrica de T4 en
a pesar de la recuperacin ponderal, la prdida de rT3 y a la disminucin de la unin de la T4 a la glo-
masa sea persistir en muchas de estas mujeres. bulina transportadora de tiroxina. Adems existe
Por ello se recomienda realizar una densitometra una disminucin de la respuesta de la TSH a la TRH.
sea en las pacientes con AN que hayan presentado Dado que estos cambios son adaptativos a la mal-
amenorrea por ms de 6 meses. En cuanto al trata- nutricin y el ayuno, no est indicado el tratamien-
miento resulta fundamental la rehabilitacin nutri- to con hormonas tiroideas. Las consecuencias clni-
cional, si bien tambin se recomienda la suplemen- cas incluyen prdida de pelo, piel seca, hipotermia,
tacin con 1.500 mg/da de calcio y vitamina D (400 bradicardia, hipometabolismo, etc, que son reversi-
UI/da) y hbitos de vida saludables incluyendo bles tras la renutricin.
dejar de fumar(19). La utilizacin de otros tratamien- Otra de las complicaciones de la malnutricin en
tos (anticonceptivos orales, DHEA, IGF-1 y los bis- pacientes con AN es la alteracin en la regulacin de
fosfonatos) es controvertida y requiere de estudios la glucosa. Estas pacientes pueden presentar hipo-
controlados(20-22). glucemia debido a la prdida de las reservas de glu-
Las manifestaciones endocrinolgicas son conse- cgeno heptico y al agotamiento de la gluconeog-
cuencia de una disfuncin hipotalmica como res- nesis como consecuencia de la progresiva prdida de
puesta adaptativa del organismo a la malnutricin y masa magra. Los niveles de insulina son apropiada-
el ayuno(23). Las pacientes con AN presentan un mente bajos y la sensibilidad a la misma es normal.
hipometabolismo con disminucin del GER (gasto Como consecuencia de estas hipoglucemias pueden
energtico en reposo). Adems existen cambios en presentar crisis convulsivas y coma. Algunos autores
la composicin corporal que consisten en una dis- han descrito una mayor prevalencia de los TCA entre
minucin de la masa grasa y masa magra y un los pacientes con diabetes tipo 1.
aumento del agua extracelular. Las pacientes con AN presentan frecuentemente
Las pacientes con AN presentan hipercortisolis- retraso del crecimiento y del desarrollo como conse-
mo sin los estigmas del sndrome de Cushing. Ello cuencia de la malnutricin. Estas alteraciones pue-
se debe a una hipersecrecin hipotalmica de CRH den ser reversibles en muchos casos, aunque en oca-
(hormona liberadora de corticotropina) como con- siones conducir a una talla baja si la recuperacin
secuencia de la malnutricin, con disminucin de la nutricional se produce tras el cierre de los cartlagos
respuesta a la administracin de CRH exgeno. La de crecimiento. Las manifestaciones hormonales
ausencia de signos cushingoides podra deberse a consisten en elevacin de los niveles de GH circu-
una resistencia al cortisol o bien, como indican estu- lante con disminucin de los niveles de IGF-1 debi-
dios ms recientes, ser secundario a la malnutricin do a la resistencia a la GH. Asimismo disminuyen
y a la ausencia de sustratos metablicos. Sin embar- los niveles de la protena transportadora de GH y se
go, los niveles elevados de cortisol pueden ser modifican los niveles de las protenas transportado-
T R ATA M I E N TO N U T R I C I O N A L D E LO S T R A STO R N O S D E L CO M P O RTA M I E N TO A L I M E N TA R I O 99
ras de IGF-1 (con aumento de la IGF-1BP1 e IGF- de las pacientes (26). El ndice de masa corporal
1BP2 y disminucin de la IGF-1BP3)(25). Estas altera- (peso en kg/ talla2 (m2) suele ser inferior a 17,5 al
ciones son reversibles con la renutricin. diagnstico(27).
Pero la manifestacin endocrinolgica ms signi- Esta prdida de peso se produce a expensas tanto
ficativa de la AN es la amenorrea, que forma parte del compartimiento graso como del no graso o
de los criterios diagnsticos segn el DSM-IV. Puede magro. El porcentaje de grasa corporal es inferior al
ser primaria o secundaria dependiendo de si la 20% en la mayora de los casos y en ocasiones es
paciente haba tenido previamente la menarquia. casi inexistente. Esto se refleja en la medicin de los
Clsicamente se pensaba que la amenorrea era debi- pliegues cutneos y tambin mediante la realizacin
da a la prdida de peso y de masa grasa, con la con- de la bioimpedancia en la prctica clnica. Por el con-
siguiente disminucin en la produccin de estrge- trario, el compartimiento proteico visceral se man-
nos como consecuencia de la transformacin tiene hasta que la enfermedad est muy evoluciona-
perifrica de andrgenos en estrgenos en el tejido da, por lo que estas pacientes suelen presentar
adiposo. Sin embargo, hoy sabemos que en ms del niveles normales de protenas circulantes (albmina,
50% de las pacientes la amenorrea se produce antes transferrina, prealbmina, protena ligadora del reti-
de que la paciente haya perdido peso de forma sig- nol) salvo en las fases terminales de la enfermedad.
nificativa, por lo cual ste es slo uno de los facto- Debido a ello no es frecuente la existencia de ede-
res etiolgicos implicados. El origen de la amenorrea mas en el momento del diagnstico, aunque puedan
es una disregulacin hipotalmica, que conduce a aparecer durante la realimentacin. Todas estas
un hipogonadismo hipogonadotrpico, con un caractersticas son las clsicas de la malnutricin
patrn prepuberal y niveles circulantes muy bajos de energtico-proteica que es tpica de estas pacientes.
estrgenos. Estas alteraciones hipotalmicas en la Adems pueden aparecer cuadros clnicos como
secrecin de GnRH (hormona liberadora de gonado- consecuencia de la deficiencia de micronutrientes
tropinas) se producen por las alteraciones de neuro- que tambin en ocasiones pueden agravarse duran-
transmisores (serotonina, noradrenalina, dopamina te la realimentacin (dficit de tiamina, etc.). La
y opioides endgenos). La recuperacin de la mens- dieta de las anorxicas suele ser deficitaria en hierro,
truacin constituye un indicador muy importante de magnesio y zinc. El dficit de zinc es relativamente
la curacin de estas pacientes. El porcentaje del peso frecuente, especialmente en aquellas mujeres que
ideal necesario para la recuperacin de las reglas en realizan una dieta vegetariana o si presentan diarrea
estas pacientes vara entre el 75 y el 115%, as como por frmacos o vmitos(28). La hipozinquemia pro-
el porcentaje de grasa alrededor del 20%(23). El 86% duce anorexia, disgeusia, retraso del crecimiento,
de las pacientes recuperaron las reglas a los 6 meses hipogonadismo, alteraciones cutneas, etc. Adems
de alcanzar su peso ideal y en un menor nmero de la hipozinquemia puede ser un factor que perpete
pacientes tardaron un ao. la enfermedad. En algunos estudios controlados se
Finalmente, las pacientes con AN pueden presen- ha observado una mejor recuperacin de peso al
tar alteraciones hematolgicas que consisten en una asociar suplementos de zinc al tratamiento. En
hipoplasia de la mdula sea con grados variables de cuanto a las vitaminas, su deficiencia es rara, debido
leucopenia y trombocitopenia. Asmismo es frecuen- a la seleccin de alimentos que realizan estas
te que presenten una discreta anemia normoctica pacientes. En ocasiones se han encontrado ingestas
como respuesta a la menor demanda metablica, que marginales de tiamina, piridoxina y riboflavina. Se
puede agravarse si existen deficiencias de ciertos han descrito deficiencias de vitamina A, E, D y ribo-
micronutrientes (hierro, cido flico, cobre, etc). flavina en estas pacientes(29-32).
Tabla 8.3. Criterios diagnsticos de los TCA. Tabla 8.4. Diagnstico diferencial de los TCA.
Figura 8.1. Comparacin del GER medido por CI con el estimada con distintos ecuaciones predictivas.
Entre ellas se encuentran aquellos pacientes con dis- Educar al paciente sobre una nutricin saluda-
minucin rpida y persistente de la ingesta oral y ble y patrones de alimentacin adecuados.
descenso del peso a pesar del tratamiento ambulato- Corregir pensamientos, actitudes y sentimien-
rio o en hospitales de da, presencia de enfermedades tos errneos sobre su trastorno.
intercurrentes que dificulten la alimentacin oral (ej. Tratar las alteraciones psiquitricas asociadas
infecciones virales, etc.), conocimiento previo de un (autoestima, depresin, etc.).
peso con el que es probable que el paciente se ines- Favorecer la colaboracin de la familia.
tabilice, o la presencia de comorbilidades psiquitri- Prevenir recadas.
cas que requieran hospitalizacin.
La mayora de los pacientes con BN no complica-
da no requieren hospitalizacin. Slo deberan ingre- Tratamiento dietoterpico
sar las pacientes en las que haya fracasado el trata-
miento ambulatorio, que presenten complicaciones La rehabilitacin nutricional es un objetivo primor-
mdicas (alteraciones metablicas, hematemesis, dial en todo paciente malnutrido. Muchas de las
inestabilidad hemodinmica, vmitos incontrola- alteraciones cognitivas y conductuales de estos
dos), riesgo autoltico, alteraciones psiquitricas que pacientes (preocupacin por la comida, alteracio-
requieran hospitalizacin, o abuso de alcohol o dro- nes del gusto, atracones, depresin, obsesiones,
gas. Los pacientes deberan ingresarse en unidades apata, irritabilidad) son comunes con sujetos
psiquitricas o mdicas dependiendo del motivo de malnutridos o en situacin de semiayuno y mejo-
ingreso, de las caractersticas del paciente y de la ran o desaparecen al recuperar el peso perdido.
disponibilidad de cada hospital. Una vez que el paciente ha comenzado a recupe-
Los objetivos del tratamiento en los pacientes rar peso, el tratamiento psicoterpico puede resul-
con TCA son(27): tar til.
La restauracin del peso corporal se har hasta
Restaurar el peso corporal. que el paciente alcance un peso saludable en el que
Tratar las complicaciones fsicas. las mujeres recuperen la menstruacin y la ovula-
Mejorar la motivacin del paciente para que cin, los varones normalicen su deseo sexual y los
normalice sus hbitos dietticos y colabore en niveles hormonales y los nios y adolescentes nor-
el tratamiento. malicen su crecimiento y desarrollo sexual.
T R ATA M I E N TO N U T R I C I O N A L D E LO S T R A STO R N O S D E L CO M P O RTA M I E N TO A L I M E N TA R I O 103
Estos programas se harn de acuerdo con el completas polimricas, generalmente con densidad
paciente de forma escalonada pactando las ganan- calrica de 1,5 kcal/ml.
cias de peso en el tiempo y el peso al alta. La nutricin artificial estar indicada en aquellas
Generalmente se establece una ganancia de peso de pacientes con malnutricin severa que presenten
1-1,5 kg/semana en pacientes ingresados y de 250- una negativa a ingerir alimentos por boca. En nues-
500 g/semana en pacientes ambulatorios. Segn las tra experiencia, esto no suele ser frecuente en este
recomendaciones de la Asociacin Americana de grupo de pacientes, pues aunque en ocasiones la
Psiquiatra el tratamiento nutricional debera aportar ingesta era muy baja en su domicilio antes del ingre-
inicialmente 30-40 kcal/kg (1.000-1.500 kcal/da) e so, la presin de la hospitalizacin facilita el que la
irse incrementando durante la hospitalizacin(27). En paciente colabore y reinicie de forma progresiva su
ocasiones durante la fase de ganancia de peso pue- alimentacin oral.
den ser necesarias 70-100 kcal/kg/da. Durante la La nutricin enteral es la forma de nutricin arti-
fase de mantenimiento y para mantener un creci- ficial preferida en este tipo de pacientes(42). Consiste
miento y desarrollo adecuado en los nios y adoles- en la administracin de nutrientes directamente en
centes sern necesarias 40-60 kcal/kg/da. Los el tubo digestivo (directamente por boca o a travs
pacientes que tengan requerimientos calricos supe- de una sonda o estoma).
riores suelen presentar conductas inadecuadas (tirar La nutricin enteral puede mejorar el estado nutri-
o esconder la comida, vmitos, ejercicio intenso, cional de las pacientes con AN, si bien tambin se
etc.). Los pacientes se benefician de la suplementa- asocia a ciertas complicaciones (mecnicas, infec-
cin con vitaminas y minerales (sobre todo fsforo). ciosas, gastrointestinales, metablicas)(43). Adems
De esta forma la ganancia ponderal ser progresi- las pacientes con AN tienden a rechazar este tipo de
va y evitaremos la aparicin de un sndrome de rea- tratamiento, considerndolo como una agresin e
limentacin(40). El sndrome de realimentacin se incrementa su sensacin de falta de control sobre la
caracteriza por alteraciones hidroelectrolticas seve- alimentacin. La relacin mdico-enferma suele
ras e incluso puede conducir a la muerte sbita en deteriorarse inicialmente y la paciente suele dismi-
pacientes con malnutricin severa. Como conse- nuir su ingesta oral drsticamente, por lo que es
cuencia de la realimentacin se produce un aumen- muy importante hacerle entender que con la nutri-
to de los niveles de insulina que va a propiciar la cin enteral slo se busca una mejora de su estado
retencin de sodio en el tbulo renal, facilitando la nutricional y que se suspender en cuanto la inges-
aparicin de sobrecarga de volumen (edemas, insu- ta oral sea suficiente. Son frecuentes las manipula-
ficiencia cardaca,..) al tiempo que la insulina facili- ciones con la dieta y con la sonda, por lo que debe-
ta la entrada dentro de la clula de diferentes elec- r estar supervisada durante su administracin.
trolitos y minerales (K, P, Mg). Dado que las Suelen utilizarse dietas polimricas, sin lactosa y con
pacientes con AN suelen presentar una disminucin fibra, ya que servir para mejorar el estreimiento. Se
de los niveles corporales totales de K, P y Mg a pesar iniciar a un ritmo lento para optimizar su toleran-
de presentar niveles plasmticos normales, durante cia. La administracin con bomba de infusin per-
la realimentacin pueden producirse cuadros severos mite un mejor control y dificulta la manipulacin de
de hipopotasemia, hipofosfatemia e hipomagnese- la enferma.
mia que pueden facilitar la aparicin de arritmias, La nutricin parenteral consiste en la administra-
crisis convulsivas, coma y producir la muerte(41). cin de nutrientes por va venosa, generalmente a
Hay que recordar que cuanto mayor sea el peso travs de catteres insertados en venas centrales de
logrado por la paciente al alta, menor ser la proba- alto flujo. Este tipo de soporte nutricional se utiliza-
bilidad de recada, por ello los ingresos suelen ser r nicamente en aquellas pacientes con malnutri-
prolongados. cin grave en las que est contraindicada la va
digestiva (hemorragia digestiva, obstruccin intesti-
nal, perforacin intestinal, leo paraltico, etc.)(44). La
Soporte nutricional artificial nutricin parenteral puede presentar complicaciones
que se clasifican en mecnicas (neumotrax, etc.),
En la mayora de las pacientes el soporte nutricional infecciosas y metablicas que suelen ser ms graves
se realizar con dieta oral a la que aadiremos que las de la nutricin enteral. Especialmente con
suplementos de nutricin enteral por boca a medida este tipo de soporte nutricional habr que prevenir la
que la paciente lo requiera. Suelen utilizarse dietas aparicin de un sndrome de realimentacin, por lo
104 M A N UA L D E N U T R I C I N Y M ETA B O L I S M O
que utilizaremos frmulas con poco volumen, con demostrado ser tiles en estudios controlados. En
las caloras ajustadas a su peso actual (comenzar por un estudio controlado la ciproheptadina (antiseroto-
18-20 kcal/kg/da) con reparto entre carbohidratos y ninrgico) mostr un efecto similar al placebo.
grasas (50-60:50-40), con aporte de 1,5 g/kg/da de Tampoco la naloxona ni naltrexona han demostrado
protenas, vigilando estrechamente los niveles plas- su eficacia.
mticos de K, P y Mg. Otras medicaciones psiquitricas se han utilizado
para tratar sntomas psiquitricos asociados. Por
ejemplo la utilizacin de neurolpticos a dosis bajas
Tratamiento psicoterpico en los pacientes con marcada obsesin, ansiedad,
y con psicofrmacos pensamiento psictico y ansiolticos antes de las
comidas para disminuir la ansiedad anticipatoria
Anorexia nerviosa relacionada con la ingesta(27).
Aunque no existen estudios controlados muchos
La psicoterapia puede ser til en aquellos pacientes psiquiatras utilizan dosis bajas de los modernos
con AN una vez haya sido corregida la malnutricin. antipsicticos (olanzapina) junto con IRS u otros
En un meta anlisis la psicoterapia conductual pro- modernos antidepresivos en el tratamiento de pacien-
dujo mayor ganancia de peso y acort la estancia tes con claros sntomas obsesivo-compulsivos.
hospitalaria respecto al tratamiento exclusivo con
psicofrmacos(27).
Los frmacos psicotropos no deberan utilizarse Bulimia nerviosa
como el nico tratamiento primario en estos
pacientes ya que ningn frmaco se ha demostrado Hay ms de 50 estudios randomizados sobre dife-
eficaz en la recuperacin de peso de estos pacien- rentes tratamientos de esta enfermedad(1).
tes. A pesar de la pobreza de estudios clnicos El tratamiento ms eficaz es la psicoterapia cog-
podramos sealar que las nicas indicaciones que nitivo conductual (PCC) que consigue un porcenta-
parecen aconsejables a la vista de los datos actuales je de remisiones del 50%(1). La psicoterapia interper-
seran(27): sonal tambin ha demostrado ser eficaz en algunos
estudios.
Prevenir recadas en pacientes que han recupe-
rado peso.
Tratar comorbilidades asociadas como depre- Frmacos utilizados en la BN
sin o trastornos obsesivo-compulsivos una
vez que el paciente haya comenzado a recupe- A diferencia de lo que ocurre en la AN, los pacientes
rar peso. con BN s se benefician del tratamiento con psicofr-
macos en la fase aguda. No est claro el tiempo que
se deben de administrar pero en algunos estudios
Frmacos utilizados en la AN parece desprenderse que los tratamientos ms pro-
longados consiguen una menor tasa de recadas(27).
Antidepresivos. En tres estudios controlados con
antidepresivos tricclicos (ADT) (clomipramina, ami- Antidepresivos. Los frmacos antidepresivos
triptilina) y uno con fluoxetina no se observ un (ADT, IMAO, IRS, bupropion, trazodona) tienen un
claro beneficio respecto al placebo durante la fase efecto antibulmico en la fase aguda (disminuyen la
aguda(27). Los inhibidores de recaptacin de seroto- frecuencia de atracones, purgas y mejoran el estado
nina (IRS) (fluoxetina 40 mg/da) pueden ser tiles de nimo), pero probablemente este beneficio va
en el mantenimiento de peso en AN, as como en el disminuyendo a largo plazo(5). No se han identifica-
tratamiento de sntomas depresivos, obsesivos o do factores predictivos de respuesta. Existe una evi-
compulsivos(1). Estos frmacos presentan la ventaja dencia creciente de que la asociacin de psicoterapia
de tener menos efectos secundarios y mejor toleran- y psicofrmacos puede aumentar las remisiones.
cia que otras medicaciones antidepresivas (ADT o A diferencia de lo que sucede en la AN, los anti-
iMAO). depresivos son eficaces como un componente en el
Otras medicaciones. Ni el carbonato de litio ni los tratamiento inicial de la BN como se demuestra en
antidopaminrgico (pimocida y sulpirida) han dos meta-anlisis recientes(5).
T R ATA M I E N TO N U T R I C I O N A L D E LO S T R A STO R N O S D E L CO M P O RTA M I E N TO A L I M E N TA R I O 105
Los IRS son los antidepresivos ms seguros, tiles pacientes suelen presentar frecuentemente malnu-
en los pacientes con sntomas de depresin, ansie- tricin. Por el contrario, en las pacientes con BN los
dad, obsesin, etc; o para los pacientes que hayan tratamientos ms eficaces son la psicoterapia y los
tenido una eficacia subptima a la psicoterapia. En psicofrmacos.
estos pacientes se utilizan a dosis ms altas que en
la AN, generalmente 60-80 mg/da en el caso de la
fluoxetina. BIBLIOGRAFA
Los ADT y los IMAO deberan usarse con precau-
cin en pacientes con riesgo autoltico y en los que 1. Fairburn CG, Harrison PJ. Eating disorders. Lancet
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and bulimia nervosa. Am J Psychiatry 1989; 146:
mia nerviosa con buenos resultados. No obstante se
963-971.
necesitan estudios randomizados para mostrar su 7. Jimerson DC, Wolfe BE, Metzger ED, Finkelstein DM,
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Ondansetrn. El ondansetrn es un antagonista in bulimia nervosa. Arch Gen Psychiatry 1997; 54:
perifrico de los receptores de serotonina 5HT3 que 529-534.
disminuye la actividad vagal aferente al SNC. Se uti- 8. Wolfe BE, Metzger ED, Jimerson DC. Research upda-
liza como antiemtico en la quimioterapia. Se ha te on serotonin function in bulimia nervosa and ano-
especulado que en la BN existe un aumento de la rexia nervosa. Psychopharmacol Bulletin 1997; 33:
actividad vagal que explicara la alteracin en la 345-354.
saciedad as como un mayor umbral en la percep- 9. Geracioti TD, Liddle RA, Altemus M, Demitrack MA,
cin del dolor. Este frmaco ha demostrado su efi- Gold PW. Regulation of appetite and cholecystokinin
secretion in anorexia nervosa. Am J Psychiatry 1992;
cacia en estudios controlados en el tratamiento de
149: 958-961.
la BN. 10. Lydiard RB, Brewerton TD, Fossey MD, Laraia MT,
Otras medicaciones. Entre las medicaciones que Stuart G, Beinfeld MC et al. CSF Cholecystokinin
se han mostrado ineficaces en esta enfermedad se octapeptide in patients with bulimia nervosa and in
encuentran la fenfluramina y el carbonato de litio. La normal comparison subjects. Am J Psychiatry 1993;
naltrexona resulta ineficaz a dosis bajas (3 RCT), 150: 1099-1101.
aunque tiene cierta eficacia a dosis altas de 200-300 11. Kaye WH. Anorexia nervosa, obsessional behavior, and
mg/da, si bien puede ocasionar hepatotoxicidad(27). serotonin. Psychopharmacol Bull 1997; 33: 335-344.
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RESUMEN Y CONCLUSIONES polimorfismos de genes candidatos en los trastornos
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Avances en trastornos de la conducta alimentaria.
Los TCA son una patologa frecuente en nuestros Anorexia nerviosa, bulimia nerviosa, obesidad,
das, principalmente entre los adolescentes y jve- Barcelona, Editorial Masson SA, 2001: 61-75.
nes. Es importante el diagnstico y tratamiento pre- 13. American Dietetic Association. Position of the
coz de estos pacientes, ya que con frecuencia se American Dietetic Association: Nutrition intervention
cronifican y ocasionan secuelas fsicas irreversibles in the treatment of anorexia nervosa, bulimia nervo-
(osteoporosis, etc.). El tratamiento nutricional resul- sa, and eating disorders not otherwise specified
ta fundamental en el manejo de la AN ya que estas (EDNOS). J Am Diet Assoc 2001; 101: 810-819.
106 M A N UA L D E N U T R I C I N Y M ETA B O L I S M O
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III
HIDRATOS DE CARBONO
(Clotilde Vzquez Martnez
y Dolores del Olmo Garca)
9
Diabetes mellitus.
Recomendaciones
internacionales.
Dietas por raciones
y por equivalencias
Brbara Canovas Gaillemin, Clotilde Vazquez Martnez
Recomendaciones generales
Dieta por equivalencias o dieta
Indican cualitativamente qu alimentos debe res- por intercambios (Tablas 9.1 y 9.2)
tringir y cuales debe tomar preferentemente.
Ventajas: Fcil comprensin y enfocada a alimen- Consiste en listas que agrupan alimentos de conte-
tos sanos. nido nutricional similar, segn el principio inmediato
Tabla 9.1. Dietas por raciones en 6 tomas(5).
Grupos alimentos 1.000 kcal 1.200 kcal 1.500 kcal 1.800 kcal 2.000 kcal 2.500 kcal
Desayuno
Lcteos 1 1 1 1 1 1
Fculas 1 1 2 3
Media maana
Fcula 2 3 4 4 5
Fruta 2
Protenas 0,5 0,5 0,5 0,5 1
Grasas * * * * *
Comida
Fcula 1,5 3 4 5 5 6
Verdura 1 1 1 1 1 1
Fruta 1,5 1,5 1,5 1,5 2 2
Protenas 2 2 2 2 2 3
Grasas * * * * * *
Merienda
Lcteos 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5
Cena
Fcula 1,5 2,5 3,5 5 4,5 6,5
Verdura 1 1 1 1 1 1
Fruta 1,5 1,5 1,5 1,5 2 2
Protenas 1 2 2 3
Grasas * * * * * *
Recena
Lcteos 1 1 1 1 1 1
Fculas 1 1
* Para cada equivalente de protena ingerida (10 g), se consume media (5 g), una (10 g) o una y media (15 g) de grasa segn se elijan
productos magros, grasos o muy grasos, que debern descontarse del total de equivalentes de grasas permitidos en cada dieta. Si se uti-
liza leche semidesnatada o entera tambin debern descontarse media o una unidad de grasa respectivamente por cada vaso de 200 ml.
El nmero total de equivalentes de grasa permitida para cada una de las dietas de 1.000, 1.200, 1.500, 1.800, 2.000 y 2.500 kcal son 3, 5,
4, 5, 6, 7 y 8 respectivamente. Para la elaboracin de estas dietas se utilizara una tabla de equivalencias.
D I A B ET E S M E L L I T U S . R ECO M E N DAC I O N E S I N T E R N AC I O N A L E S . . . 111
Tabla 9.2. Ejemplo de una dieta de 1.200 kcal segn el patrn de la Tabla 9.1.
que predomine (hidratos de carbono, protenas o hidratos de carbono, si se han adquirido suficientes
grasas), indicando las porciones de cada uno que conocimientos sobre alimentacin equilibrada.
pueden sustituirse para facilitar la variedad. Se acom- Ventajas: mxima libertad en la alimentacin, no
paan de un patrn de distribucin que indica el precisa de tanta tabla.
nmero de porciones diarias equivalentes de cada Inconvenientes: requiere adiestramiento y puede
grupo. Consiguen un sistema unificado de referencia. introducir desequilibrios entre los macronutrientes.
Pueden ser:
mismo modo deber variarse el tratamiento en rela- y 25 kg/m2, sin embargo, existe una reduccin de la
cin al ejercicio fsico. esperanza de vida en pacientes con diabetes y sobre-
peso, mejorando con la prdida de peso y normali-
zndose al alcanzar un IMC < 25 kg/ m2(12).
ESTRATEGIAS EN NUTRICIN En pacientes con sobrepeso o tendencia al
Y DIABETES MELLITUS TIPO 2 mismo, se deben dar recomendaciones dietticas
para evitar en lo posible la insulinorresistencia que
El objetivo nutricional primario en sujetos con DM presentan. Si estas ltimas no son suficientes, pau-
tipo 2 es alcanzar y conservar niveles de glucemia y tar dieta y ejercicio con el fin de originar un dficit
lipemia normales. Para ello es esencial aprender nue- energtico de 500 kcal/da, intentando siempre evitar
vas conductas y actitudes en cuanto al estilo de dietas de menos de 1.000-1.200 kcal/da en mujeres,
vida(6). Son importantes el ejercicio y la modifica- o de menos de 1.200-1.600 kcal/da en varones(13).
cin conductual de los hbitos de alimentacin. Podramos decir con un nivel de evidencia A que
En pacientes diabticos obesos la restriccin cal- en individuos insulinorresistentes, la reduccin de la
rica (250 a 500 kcal menos que la ingesta diaria pro- ingesta de energa y una modesta prdida de peso
medio) y la prdida de peso (4,5 a 9 kg) mejoran el mejora la sensibilidad a la insulina, la glucemia a corto
control de la diabetes, incluso si no se alcanza el peso plazo, la dislipemia y los niveles de tensin arterial.
corporal deseable(9,10). La prdida ponderal mejora la Los programas estructurados que enfaticen los cam-
captacin de glucosa, la sensibilidad a la insulina y bios en el estilo de vida, incluyendo educacin,
normaliza la produccin de glucosa por el hgado. reduccin del aporte de grasas y de energa, actividad
Un 20-25% de pacientes con DM tipo 2 se con- fsica regular y controles regulares pueden producir
trolan inicialmente con dieta; tras 5-10 aos de prdidas de peso a largo plazo de un 5-7% del peso.
enfermedad esta cifra desciende a 10-15%; y des-
pus de 15 aos de enfermedad menos de un 5% se
controlan solo con dieta. REPARTO DE MACRONUTRIENTES
(Tabla 9.3)
OBJETIVOS:
Conservacin de glucemias lo ms cercanas a la normalidad.
Suministro de caloras adecuado.
Prevencin y tratamiento de complicaciones a corto y largo plazo de la diabetes.
Mejora de la salud global por nutricin ptima.
APORTE CALRICO
BMI 25 BMI > 25 3 Bajo peso Peso no > 20% Peso > 20%
del deseable del deseable
Sin nefropata Con nefropata establecida Grasa saturada Grasa polinsaturada Grasa monoinsaturada
Tabla 9.3. Perspectiva histrica de las recomendaciones Humphreys(18) (1997) revisa varios estudios
nutricionales en la Diabetes Mellitus(13).
(entre ellos el Eurodiab Study) sobre la ingesta de
Distribucin de caloras (%) protenas en pacientes diabticos y observa que en
Ao Carbohidratos Protenas Grasas la mayora es ms elevada que la recomendada, pre-
Antes de 1921 Inanicin dominando las protenas de origen animal.
1921 20 10 70
Con nefropata incipiente deben considerarse las
dietas con restriccin proteica, que se tratarn en
1950 40 20 40
profundidad en otro captulo. En cuanto al uso de
1971 45 20 35 dietas altas en protenas y bajas en carbohidratos,
1986 < 60 12-20 < 30*+ sus efectos a largo plazo son desconocidos. Pueden
1994 * 10-20 producir prdidas de peso y mejorar el control de la
* Segn la evaluacin nutricional y los objetivos terapeticos.
glucemia, pero no han podido demostrar sus efectos
+
Menos de un 10% de aporte calrico en forma de grasas saturadas. a largo plazo y se teme su efecto sobre el LDL coles-
terol plasmtico a largo plazo.
cemia. En personas con DM tipo 2 controlada, la
ingesta de protenas no incrementa los niveles de
glucemia sino que acta como potente estimulador Grasas
de la secrecin de insulina, al igual que los carbo-
hidratos (nivel de evidencia B). Sin embargo, en No hay consenso en cuanto a la forma de distribuir
pacientes con DM tipo 2 mal controlada, existe una los carbohidratos y las grasas (monoinsaturadas y
aceleracin de la gluconeognesis, aumentando la poliinsaturadas) de los alimentos. El porcentaje de
produccin de glucosa en el estado postabsortivo o caloras procedentes de grasas en la dieta depende
posprandial(14). No obstante, la influencia indepen- de los objetivos deseados en cuanto a glucemia,
diente de las protenas alimenticias en la glucemia lipemia y peso corporal.
y la sensiblilidad a la insulina es mnima, tanto en Las dietas bajas en grasas cuando se mantienen
pacientes con DM tipo 1(15) como tipo 2(16). Por a largo plazo contribuyen a una modesta prdida
ello, las raciones necesarias de protena en sujetos de peso y mejoran la dislipemia. Si aumentan los
con diabetes no complicada son similares a las niveles del colesterol LDL se recomiendan mayo-
recomendadas en individuos sanos: de 0,8-1 g/kg res restricciones de grasas saturadas de modo que
de peso/da comprendiendo un 10-20% del total comprendan un 7% de las caloras totales y el
de caloras consumidas(17). Algunos autores refie- colesterol de los alimentos a menos de 200
ren que con mal control metablico, los requeri- mg/da(17)(nivel de evidencia B). Si el objetivo es el
mientos de protenas pueden ser mayores que las descenso de triglicridos y VLDL, cabra probar un
Recommended Dietary Allowance (RDA) pero no incremento moderado en la ingestin de grasas
mayores que la ingesta habitual. monoinsaturadas con una ingestin de menos del
114 M A N UA L D E N U T R I C I N Y M ETA B O L I S M O
10% de las caloras provenientes de grasas saturadas El efecto glucmico de los carbohidratos en ali-
y una ingesta moderada de carbohidratos(18)(nivel de mentos es variable y difcil de predecir por estar
evidencia A). Un descenso en la ingesta de grasas influenciado por multitud de factores, siendo priori-
saturadas disminuye los niveles de LDL(19), y reduce tario considerar la cantidad total de carbohidratos
la mortalidad y la morbilidad(20-21). La ingesta de consumida y no sus fuentes o tipos(2,29) (nivel de
colesterol debe ser menor de 300 mg/da. evidencia A).
El incremento de la ingesta de grasas poliinsa- La restriccin de la sacarosa se basa en la supo-
turadas ayuda a descender los niveles de LDL sicin de que se digiere y absorbe con mayor rapi-
colesterol, pero su exceso puede llevar a un des- dez que los almidones, agravando la hipergluce-
censo de HDL-colesterol(22,23). Su consumo debe de mia; sin embargo, las pruebas cientficas no
ser de aproximadamente un 10% de la ingesta justifican su restriccin(30,31,32). Al parecer no existe
calrica total (nivel de evidencia C). No se reco- una ventaja neta al utilizar otros edulcorantes y no
mienda La suplementacin con grasas poliinsatu- la sacarosa(17) que, debe sustituir a otros carbohi-
radas de la serie omega-3 (procedentes del pesca- dratos y no ser simplemente aadida (nivel de evi-
do y otros productos martimos) en pacientes dencia A). Su uso no es recomendable en obesos
diabticos, por sus posibles efectos nocivos sobre ni pacientes con hipertrigliceridemia, y se aconseja
las LDL colesterol y dudosos sobre el control glu- cautela en el consumo de alimentos con sacarosa
cmico(22). Sin embargo, ingestas moderadas (2 o por su frecuente contenido de cantidades impor-
3 raciones semanales) pueden ser recomendables tantes de grasa.
para reducir la ingesta de grasas saturadas y por su Los pacientes que reciban dosis fija de insulina
efecto hipotrigliceremiante y antiagregante (nivel deben intentar una ingesta diaria constante de car-
de evidencia B). bohidratos (nivel de evidencia C), y aquellos con
Los ltimos estudios sugieren que una dieta con terapia insulnica intensiva deben ajustar sus dosis
una cantidad moderada de grasa (incluso un 40% de insulina preingesta al contenido de carbohidratos
de las caloras) mejora la lipemia en la misma de la misma (nivel de evidencia B).
forma, o quiz ms, que la restriccin de grasas, a Las recomendaciones para la ingesta de fibra
condicin de que la grasa adicional sea predomi- vegetal en diabticos son semejantes a las que se
nantemente compuesta de cidos grasos monoin- hacen para el pblico en general: 20 a 35 g de
saturados(23). Las dietas con grasas monoinsatura- fibra/da. La fibra soluble, como la procedente de
das en una proporcin del 10-18% en pacientes no leguminosas, avena, fruta y algunas verduras, puede
diabticos han demostrado descender de forma inhibir la absorcin de glucosa en el intestino delga-
significativa los niveles de colesterol(24), triglicri- do y disminuir en grado moderado la cantidad de
dos y HDL(23). Otros efectos observados son una colesterol-LDL(33), aunque la importancia clnica no
mejora en la sensibilidad a la insulina y en el con- parece muy significativa(17).
trol glucmico(25), descenso de la TA(26), descenso Humphreys et al(18) demuestran una ingesta de
del factor de von Willebrand(27,28), y por ltimo, carbohidratos por debajo de lo normal en pacientes
mejora la palatibilidad de los alimentos sin mayor diabticos con una ingesta media del 39-43% del
ganancia de peso(23). total de caloras.
Se recomienda en la poblacin general, y en espe- ME. (eds.) Nutricin y diettica clnica. Barcelona.
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manejo del zinc con baja zinquemia e incremento de 10. Wing RR, Koerke R, Epstein LH, Norwalk MB,
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10
Importancia de la dieta en
situaciones intercurrentes
Dolores del Olmo Garca, Miriam Prez-Pelayo, Victoria Alczar Lzaro
Purificacin Martnez de Icaya
A lo largo de este captulo vamos a analizar las modi- miento tiene como objetivo llevar un estilo de vida
ficaciones que se deben incluir en la dieta de las per- saludable que evite la ganancia de peso, con un cre-
sonas con Diabetes Mellitus (DM) ante determinados cimiento normal y una glucemia, perfil lipdico y
eventos fisiopatolgicos. Es importante recordar que tensin arterial en lmites adecuados. Deben consi-
las situaciones revisadas a continuacin, y que impli- derarse pautas para modificar el comportamiento ali-
can cambios en la dieta del diabtico, deben acompa- mentario en toda la familia.
arse, en la mayora de los casos, de modificaciones
en su tratamiento farmacolgico que, habida cuenta
de las limitaciones de espacio y el objetivo fundamen- Embarazo y lactancia
tal de este libro, no sern tratadas en profundidad.
Los requerimientos de nutrientes son similares a los
de la mujer sin DM. Conviene realizar una encuesta
MODIFICACIONES DIETTICAS de los hbitos dietticos de la paciente para tener
EN SITUACIONES FISIOLGICAS certeza de una adecuada ingesta. En el caso de DM
previa (tipo 1 o 2) debe hacerse un plan de comidas
Adolescencia individualizado y salvo que empiece el embarazo
desnutrida, no necesita aumentar las caloras en el
Las necesidades de nutrientes son las mismas que primer trimestre (Figura 10.1)(2). Segn las recomen-
las de los adolescentes sin DM. En los pacientes con daciones de la ADA(1), el tratamiento mdico de la
DM tipo 1, los objetivos son desarrollarse y crecer de DM gestacional debe centrarse en la ingesta de ali-
forma adecuada sin hipoglucemias. La American mentos para conseguir una ganancia de peso ade-
Diabetes Association(1) (ADA) recomienda indivi- cuada, normoglucemia y ausencia de acetona. La
dualizar los planes de comidas y los regmenes distribucin de la ingesta de caloras e hidratos de
intensivos de tratamiento con insulina para acomo- carbono se basar en los hbitos de la paciente y sus
darse a sus horarios, actividad y variaciones de ape- autocontroles. Los hidratos de carbono se distribui-
tito, de forma que permita mantener una glucemia rn a lo largo del da en 3 comidas y entre 2 y 4
en lmites ptimos y conseguir una talla y peso ade- suplementos para evitar la hipoglucemia motivada
cuados para su edad. En la valoracin de las necesi- por el crecimiento fetal y el consumo de glucosa por
dades energticas de un paciente en concreto que la madre. Normalmente se necesita un suplemento
sigue su curva de talla y peso, lo ideal es hacer un al acostarse para evitar la hipoglucemia nocturna y la
registro diettico y considerar si se queda con ham- cetosis de ayuno. Los carbohidratos generalmente
bre. En los adolescentes con DM tipo 2, el trata- son menos tolerados en el desayuno.
120 M A N UA L D E N U T R I C I N Y M ETA B O L I S M O
La dieta incluir 10 gramos extra al da de prote- La lactancia es muy recomendable para las mujeres
nas sobre los 0,75 g/kg recomendados habitualmen- con DM ya que disminuye la glucemia (a menudo
te. Una dieta saludable normalmente aporta sufi- incluso se requiere un suplemento de carbohidratos
cientes vitaminas y minerales sin que exista antes o durante las tomas): en los seis primeros meses
evidencia que apoye su suplementacin, exceptuan- de lactancia se necesitan 200 caloras extras. Una
do al cido flico. No debe tomarse alcohol. ingesta de unas 30-35 kcal/kg/da suele ser suficiente y
Respecto a los edulcorantes, la FDA ha aprobado 4 permite una prdida de peso progresiva(1).
sin caloras para su uso en la gestacin (sacarina,
aspartamo, acesulfamo de potasio y sucralosa)(3).
En algunas mujeres con DM gestacional puede Ancianos
ser apropiada una restriccin moderada de caloras e
hidratos de carbono. Las dietas restrictivas modera- Las necesidades nutricionales en ancianos con DM
das (25 kcal/kg de peso ideal) en gestantes obesas y han sido poco estudiadas por lo que sus recomen-
en diabticas gestacionales mejoran el control meta- daciones se extrapolan de la poblacin general(1).
blico, disminuyen la incidencia de macrosoma y Tienden a estar desnutridos, lo que se asocia a una
no se relacionan con efectos adversos sobre el recin mayor morbimortalidad, por lo que no deben ins-
nacido, ya que una restriccin del 30% de la ingesta taurarse restricciones dietticas en ancianos ingresa-
necesaria estimada es suficiente para disminuir la dos en residencias. En aquellos con escasa ingesta
glucemia plasmtica, sin elevar los cidos grasos calrica podra estar indicado un suplemento multi-
libres en plasma y sin cetonuria. vitamnico. Todos los ancianos deberan tomar al
Si se necesita aadir insulina, la constancia en el menos 1.200 mg de calcio diarios (ADA) que se
nmero y distribucin de las raciones de carbohi- consiguen con 3 raciones de lcteos. La ADA con un
dratos facilita el ajuste de las dosis. Aunque la mayo- nivel de evidencia A reconoce menores necesidades
ra de las mujeres con DM gestacional vuelven a calricas en los ancianos y recomienda fomentar en
tener una glucemia normal tras el parto tienen un ellos la actividad fsica(1).
mayor riesgo de nuevas DM gestacionales y DM tipo Los ancianos suelen presentar ingesta de lquidos
2 en edades ms avanzadas por lo que se deben inadecuada lo que puede llevar a deshidratacin. El
hacer modificaciones del estilo de vida para evitar el aporte de fluidos recomendado es de 30 ml/kg/da, con
aumento de peso progresivo. un consumo mnimo de 1.500 ml/da.
I M P O RTA N C I A D E L A D I ETA E N S I T UAC I O N E S I N T E R C U R R E N T E S 121
Se calcula un incremento de necesidades de carbo- sonas con DM tratadas con hipoglucemiantes orales
hidratos de 2-3 mg/kg/ por minuto de ejercicio de y/o con insulina cuando se realizan cambios en la
moderada intensidad (8,4-12 g de carbohidratos para ingesta, en la actividad fsica o en la dosificacin del
una hora de actividad moderada para un individuo de tratamiento farmacolgico. El tratamiento de elec-
unos 70 kg)(16). cin es la glucosa: 10 g de glucosa oral pueden ele-
Con el fin de disminuir la aparicin de hipogluce- var la glucemia en 40 mg/dl (2,2 mmol/L) a los 30
mias, que se presentan sobre todo en los pacientes tra- minutos, y 20 g, unos 60 mg/dl (3,3 mmol/L) a los
tados con insulina (y en menor proporcin en los tra- 45 minutos(17). La glucemia puede volver a descen-
tados con antidiabticos orales) (7,14), deben llevarse a der a la hora de la ingesta, por lo que habr que
cabo una serie de medidas, que dependern de que el aportar entre 2 y 3 raciones de hidratos de carbono
ejercicio estuviera o no previamente planificado: de absorcin lenta para prevenir la recada.
En la prevencin de la hipoglucemia nocturna
Ejercicio planificado: la opcin preferida es la dis- tiene un papel preponderante la prescripcin de un
minucin de la dosis de insulina(14,15). Adems, suplemento de 25-30 g de hidratos de carbono de
conviene no realizar el ejercicio en el momento absorcin lenta al acostarse(19).
de mxima accin de la insulina inyectada pre-
viamente (esperar al menos 60 minutos tras la
regular o 30 tras la lispro o la aspart). Se procura- Cetoacidosis diabtica (CAD)
r que la inyeccin se realice en regiones que no
vayan a tener una mayor actividad muscular (por La CAD y la hiperglucemia hiperosmolar son las
ejemplo, en los brazos si se hace ciclismo, en el complicaciones metablicas agudas ms graves de la
abdomen si se juega al tenis)(7,9). diabetes, incluso con un tratamiento apropiado. La
Ejercicio no planificado: ser necesario consu- mortalidad es menor del 5% para la CAD en centros
mir suplementos de hidratos de carbono. Para experimentados, mientras que para la descompen-
un ejercicio de intensidad moderada (nadar o sacin hiperglucmica hiperosmolar es todava del
pasear en bicicleta), se requerirn entre 10 y 15 15%. El pronstico de ambas situaciones empeora
g de carbohidratos (una racin), mientras que en pacientes con edades extremas y en presencia de
para ejercicios de mayor intensidad (correr, coma e hipotensin.
jugar al ftbol), entre 20-25 g (2 o 3 racio- Hasta el 25% de los pacientes con CAD presen-
nes)(1,8). Estos suplementos se tomarn cada tan vmitos. El tratamiento incluye corregir la deshi-
media o una hora, en funcin de la intensidad dratacin, la hiperglucemia, las alteraciones electro-
y la duracin del ejercicio. lticas y la acidosis metablica; identificar las causas
desencadenantes, y sobre todo, monitorizar fre-
No hay que olvidar que, dado que la actividad fsi- cuentemente al paciente. Una vez resuelta la CAD
ca aumenta la sensibilidad a la insulina, durante las 24 (glucemia < 200 mg/dl, bicarbonato srico 18
horas posteriores a la realizacin de la misma pueden mEq/L y pH venoso > 7,3 (ADA)), y si no existe con-
presentarse hipoglucemias, por lo que resulta impres- traindicacin, el paciente puede iniciar tolerancia
cindible la monitorizacin glucmica, especialmente oral con lquidos y progresar hasta una dieta
durante la noche(14) Si el ejercicio fsico ha sido inten- basal(20). Inicialmente se recomiendan tomas peque-
so y prolongado, para evitar la hipoglucemia nocturna, as y frecuentes de lquidos y alimentos hidrocarbo-
deben consumirse hidratos de carbono de absorcin nados de fcil asimilacin, como bebidas isotnicas,
lenta (una o dos raciones extra)(7,8) y disminuir la dosis zumos, caldos o purs.
de insulina intermedia posterior al ejercicio(8).
MODIFICACIONES DIETTICAS
MODIFICACIONES DIETTICAS EN ENFERMEDADES INTERCURRENTES
EN LAS COMPLICACIONES AGUDAS
Restringir el aporte de azcares en situaciones de
Hipoglucemia estrs y enfermedad es una prctica extendida entre
otras especialidades mdicas con el terico objetivo
La hipoglucemia (glucemia en plasma venoso menor de reducir la hiperglucemia. Sin embargo, conviene
de 50 mg/dl o 2,8 mmol/L) puede aparecer en per- insistir en que no solamente no estn contraindica-
124 M A N UA L D E N U T R I C I N Y M ETA B O L I S M O
dos, sino recomendados para evitar la cetosis y necesidades nutricionales(18). La insulina o las medi-
cubrir los requerimientos energticos. El manejo de caciones para la diabetes se ajustarn para conseguir
la hiperglucemia del paciente con DM sometido a los objetivos planteados de control metablico.
estrs precisa de un control muy estrecho de la glu-
cemia, que se consigue con un tratamiento intensi-
vo con insulina asociado a un aporte suficiente de NUTRICIN ARTIFICIAL
hidratos de carbono(21-23).
En caso de fiebre, asociada o no a hiporexia, es Las indicaciones, vas de acceso, complicaciones y
importante asegurar una ingesta adecuada de lqui- seguimiento de la nutricin artificial en el paciente
dos y de hidratos de carbono en forma de purs, con DM son similares a las de otros pacientes no dia-
zumos y compotas, de fcil tolerancia y segn las bticos, si bien presenta algunas peculiaridades. En
preferencias del paciente. Los alimentos proteicos y ocasiones, por ejemplo, es necesario modificar la va
grasos pueden reducirse, e incluso eliminarse de de acceso (enteral en lugar de gstrica) en pacientes
forma temporal. Para los adultos suele ser suficien- candidatos a Nutricin Enteral (NE) en los que coe-
te con tomar 150-200 g de hidratos de carbono al xiste una gastroparesia diabtica, o modificar la pauta
da (15-20 raciones), realizando ingestas frecuen- de administracin de la nutricin (infusin continua,
tes, cada 3-4 horas, y ajustando la medicacin, pre- intermitente o bolos) para, junto con el tratamiento
ferentemente insulina (incluso de forma transitoria farmacolgico, mejorar el control metablico.
en pacientes con medicacin oral), para controlar Pero, la principal peculiaridad del soporte nutricio-
adecuadamente la glucemia, y evitar la acidosis nal del paciente con DM radica en la terica necesi-
metablica. dad de modificar la composicin de las frmulas.
Si hay vmitos, la alimentacin tendr consistencia Persiguiendo mejorar el control metablico, tanto cr-
lquida o pastosa, a base de papillas, purs, caldos, nico como en el paciente sometido a estrs, las fr-
zumos naturales, etc. Al principio, las tomas sern mulas de nutricin artificial especficas para diabetes
frecuentes y en pequeas cantidades. En caso de into- incorporan una serie de cambios que afectan a la can-
lerancia oral, se debe consultar de inmediato con el tidad y a la fuente de hidratos de carbono y grasa. Sin
mdico para descartar una complicacin aguda e ini- embargo, si bien la insulinoterapia intensiva s ha
ciar la perfusin de dextrosa e insulina intravenosas. demostrado mejorar el pronstico de los pacientes
Ante la existencia de diarrea, se recomienda reali- con soporte nutricional artificial, la utilizacin de fr-
zar una dieta astringente, asegurando el aporte esta- mulas especficas muestra resultados heterogneos.
blecido de las raciones de hidratos. Conviene tomar la A continuacin analizaremos la controversia existen-
mayor parte de los hidratos de carbono en forma de te sobre este punto, as como las recomendaciones de
arroz cocido, tapioca, smolas, patatas, pan tostado las principales Sociedades Cientficas.
o biscotes. Se aconseja tomar yogur natural, y cocinar
las carnes magras y pescados de forma sencilla (plan-
cha, hervidos o cocidos). Nutricin Enteral
Las necesidades de los pacientes con DM son simi-
lares a las de otros pacientes con el mismo grado de Existen 14 frmulas de NE diseadas especficamen-
estrs metablico en caso de enfermedad catablica. te para el paciente con DM y que se diferencian de
La dieta oral se debe prescribir segn las preferencias las frmulas estndar por cambios cuali y cuantitati-
del paciente, evitando la restriccin teraputica, sien- vos en su composicin(24). La fuente de hidratos de
do necesario utilizar nutricin artificial si no se cubren carbono es, en la mayora de ellas, almidn de maz
los objetivos energticos. La hiperglucemia se corregi- con fructosa, y todas aportan fibra en cantidad
r con insulina, recordando que es importante conse- variable (100% soluble en 6, y mezclas de fibras en
guir ajustes estrechos: cifras preprandiales < 110 diferentes proporciones en los 8 preparados restan-
mg/dl y postprandiales < 180 mg/dl(22,23). tes). El origen de los lpidos es vegetal y su conteni-
Los pacientes que reciban una alimentacin do en cidos grasos monoinsaturados (MUFA) muy
exclusivamente lquida necesitarn aproximadamen- variable, entre el 24 y el 73% del total.
te 200 g de hidratos de carbono al da, repartidos en Desde el punto de vista cuantitativo pertenecen a
varias tomas. Los lquidos no deben ser sin azcares, dos grupos diferenciados (Tabla 10.1). En el primer
ya que los pacientes necesitan hidratos de carbono grupo se incluyen las frmulas a las que se les ha
y caloras, y los lquidos sin azcares no cubriran las aumentado el contenido de grasa (40-50% de las
Tabla 10.1. Preparados de NE especficos para DM24.
NOMBRE COMERCIAL % % Fibra Fuente
Fuente de HC %G %P Presentacin
(Laboratorio) HC MUFA (g/1.000 kcal) de Fibra
FRMULAS CON REPARTO ESTNDAR DE MACRONUTRIENTES
Clinutren G Diabetes Almidn tapioca y Inulina, fibra de guisante y Copas de 200 ml (1 Kcal/ml)
45 40 73 15 15
(Nestl) maz pectina Sabor vainila
125
126 M A N UA L D E N U T R I C I N Y M ETA B O L I S M O
caloras totales), mientras que en el segundo, el especfica que contena fibra y fructosa era menor
reparto de macronutrientes es similar al de las fr- que tras cantidades isocalricas de una frmula
mulas polimricas normoproteicas isocalricas y, en estndar sin fibra(46,47). El tercer trabajo utiliza frmu-
realidad podran clasificarse como tales(24). las con fructosa con o sin fibra y las compara con fr-
Estos cambios en la composicin de las frmulas mulas estndar con o sin fibra(45). Sus autores
de NE persiguen mejorar el control metablico de encuentran que el determinante de la respuesta glu-
los pacientes y ayudar al tratamiento hipogluce- cmica es el aporte de fibra ms que el contenido en
miante. Sin embargo, los resultados de los ensayos fructosa, ya que las glucemias postprandiales son
que comparan las frmulas especficas con las similares cuando se utiliza una frmula con fructosa
estndar son heterogneos. sin fibra y una frmula estndar sin fibra.
Se han localizado 12 ensayos(26,37) en los que se com- Aunque no existe ningn meta-anlisis sobre el tema
para la respuesta glucmica postprandial tras la admi- y teniendo en cuenta la escasez de trabajos y el
nistracin de un desayuno de prueba con cantida- nmero de sujetos incluidos, las recomendaciones
des isocalricas de una frmula de reparto estndar sobre la seleccin de frmulas de NE deben ser toma-
vs. una frmula rica en grasa (Glucerna, en la mayo- das con precaucin. Por el momento, puede decirse
ra de los trabajos). Como cabra esperar, la glucemia que no existe suficiente evidencia que justifique el
postprandial y la insulinemia son menores cuando los uso sistemtico de frmulas especficas. Las ltimas
pacientes ingieren la frmula rica en grasa. Sin embar- recomendaciones de la ADA(1)resaltan la importancia
go, esta mejora no se traduce a largo plazo en mejo- del contenido total en gramos de hidratos de carbo-
res cifras de HbA1C ni fructosamina. no, considerando por el momento menos importante
Son 4 los estudios prospectivos aleatorizados la fuente o la composicin porcentual. Las Guas de la
(EPA) llevados a cabo en personas con DM tipo 2 ASPEN(48) tampoco establecen conclusiones sobre la
con NE domiciliaria-ambulatoria(38,41). En ninguno de composicin de las frmulas de NE recomendando
los casos las dietas ricas en grasa mejoraron el con- evitar un aporte excesivo de caloras.
trol metablico crnico. Respecto al perfil lipdico, Adems del reparto calrico de los macronutrien-
las concentraciones de colesterol total, VLDL y tri- tes, falta por determinar la cantidad adecuada de
glicridos disminuyeron significativamente en dos MUFA en las frmulas de NE, as como los posibles
efectos del exceso de grasa y su influencia sobre el
de los EPA(39,40), mostraron una tendencia a mejo- vaciamiento gstrico en pacientes con gastroparesia.
rar(38) o no se modificaron(41), quiz debido a la dife- En espera de nuevos datos, las indicaciones de las
rente duracin de los estudios. frmulas especficas ricas en grasa podran ser:
Mencin aparte requieren los estudios realizados en
pacientes crticos con hiperglucemia y en diabticos En pacientes con DM de difcil control, ingre-
sometidos a estrs. En los tres trabajos publicados, las sados por alguna complicacin o proceso inter-
glucemias y las necesidades de insulina fueron meno- currente, y en pacientes con hiperglucemia de
res utilizando la frmula rica en grasa(42,44). No hubo estrs, se podra intentar la administracin de
ninguna diferencia significativa en otros parmetros frmulas ricas en grasa(25,49), con el objetivo de
estudiados tales como tolerancia, evolucin nutricio- facilitar el control glucmico.
nal, estancia media, mortalidad o complicaciones. En pacientes con DM estable, la administra-
cin de suplementos de NE ricos en grasa, que
suelen tomarse entre horas, podra evitar la
Frmulas que modifican la fuente necesidad de modificar el tratamiento farmaco-
de hidratos de carbono lgico, al aumentar en menor medida la gluce-
mia tras su ingesta.
Solamente se han publicado tres estudios (46 pacien-
tes con DM tipo 2) que evalan la glucemia pos- Nutricin Parenteral
tprandial con este grupo de frmulas especficas(45,47).
En dos de ellos la glucemia entre 3 y 4 horas despus Es difcil encontrar publicaciones actualizadas com-
de ingerir una cantidad determinada de una frmula parando el uso de frmulas estndar con frmulas
I M P O RTA N C I A D E L A D I ETA E N S I T UAC I O N E S I N T E R C U R R E N T E S 127
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11
Soporte nutricional
en patologas
con alteraciones
en el procesamiento
de los hidratos de carbono
Yaiza Garca Delgado, Ftima La Roche Brier
Tabla 11.1. Clasificacin de los hidratos de carbono segn grado de polimerizacin (FAO/OMS 1999).
dos dando lugar a los oligosacridos maltosa (glu- TRASTORNOS DEL METABOLISMO
cosa--1-4-glucosa), isomaltosa (glucosa--1-6- DE LOS HIDRATOS DE CARBONO
glucosa) y otros oligosacridos mayores.
La hidrlisis final se produce en el intestino del- Clasificacin
gado. All, en el borde en cepillo de los enterocitos,
existe una serie de enzimas que degradan los mono Hemos incluido todas aquellas patologas suscepti-
y oligosacridos convirtindolos en los monosacri- bles de tratamiento mediante modificaciones de la
dos glucosa, galactosa y fructosa. Estos atraviesan dieta. La clasificacin queda expuesta en la Tabla
las clulas de la mucosa intestinal hacia el torrente 11.3. Los apartados A, B y C se refieren a errores
sanguneo, donde a travs de la vena porta, llegan al congnitos del metabolismo, mientras que el apar-
hgado para su posterior metabolizacin (Figura tado D lo hace a deficiencias congnitas o adquiri-
11.1). das de enzimas intestinales claves en la absorcin de
La glucosa y la galactosa se absorben mediante estos principios inmediatos.
transporte activo sodiodependiente, denominndo-
se la molcula transportadora SGLT1 (sodium- Patogenia, clnica y diagnstico
dependent glucose tranporter). La fructosa tiene una
absorcin ms lenta, y su molcula transportadora Enfermedades por depsito de glucgeno
se denomina GLUT5, desconocindose en la actua-
lidad su mecanismo de accin. Las enzimas que intervienen en el metabolismo del
Vemos pues, que en la superficie apical de las glucgeno se detallan en la Figura 11.3. Las enfer-
clulas de la mucosa del intestino delgado existen medades por depsito de glucgeno que vamos a
varias molculas de enorme importancia para una tratar tienen como manifestacin comn la hipoglu-
adecuada absorcin de los CH. La ausencia o alte- cemia, ya que el defecto bsico se encuentra en
racin de la funcin de alguna de estas enzimas alguno de los pasos de la glucogenolisis.
(Tabla 11.2) dar lugar al paso acelerado de estos
CH no digeridos al colon, donde sern fermenta- Dficit de glucosa-6-fosfatasa o enfermedad
dos por la flora bacteriana formndose cidos gra- de Von Gierke
sos de cadena corta y gases, base etiopatognica
de las manifestaciones clnicas de estos trastornos Sinnimos: Glucogenosis hepatorrenal. Glucogenosis
(Figura 11.2). tipo Ia.
SO P O RT E N U T R I C I O N A L E N PATO LO G A S CO N A LT E R AC I O N E S E N E L P R O C E S A M I E N TO . . . 133
ALIMENTOS
ALMIDN
-AMILASA
Luz intestinal
GLUCOSA
Borde en cepillo
ALIMENTOS
SACAROSA LACTOSA
Borde en cepillo
Citoplasma celular
GLUT5 SGLT1 SGLT1
La enfermedad de Von Gierke es una enfermedad tiene una incidencia de 1: 100.000-400.000 habi-
que se hereda de forma autosmica recesiva y que tantes. El defecto se encuentra en la enzima glucosa
Tabla 11.2. Enzimas del borde en cepillo y alteraciones relacionadas.
Enzima Trastorno
Monosacridos
Glucosa SGLT1 Malabsorcin de glucosa y galactosa
Fructosa GLUT5 Malabsorcin hereditaria de fructosa
Disacridos y oligosacridos
Alactasia congnita
Lactosa Lactasa
Intolerancia a la lactosa
Sacarosa Sucrosa-Isomaltosa
Maltosa Deficiencia congnita de sucrosa-isomaltasa
Maltasa-Glucoamilasa
Isomaltosa
Trehalosa Trehalasa Deficiencia de trehalasa
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Microflora
colnica
Lquido en luz intestinal
pH
Irritacin regin
anal y perin
Tabla 11.3. Clasificacin de los trastornos del metabolismo de los hidratos de carbono.
Glucgeno
ENZIMA
FOSFORILASA DESRAMIFICADORA
Glucosa-1-Fosfato
FOSFOGLUCO
MUTASA GLUCOSA-6-
FOSFATASA
P
L
Glucosa-6-Fosfato Glucosa A
S
M
A
GLUCOLISIS
Piruvato Lactato
LACTOSA
LACTASA
GALACTOSA
GALACTOQUINASA
GALACTOSA-1-FOSFATO
Uridilfosfato- Uridilfosfato-
glucosa glucosa
HGADO
URIDILDIFOSFOGALACTOSA-
4-EPIMERASA GALT
Uridilfosfato- Uridilfosfato-
galactosa galactosa
rar en la pubertad, el retraso del crecimiento es leve, nemia, hepatomegalia, sepsis, ditesis hemorrgica,
y en general los pacientes tienen mejor pronstico retraso del crecimiento, convulsiones y muerte. Los
que en la enfermedad de Von Gierke. pocos pacientes que sobreviven al perodo neonatal
Existen otras manifestaciones de aparicin tarda, y continan ingiriendo galactosa sufren cataratas,
como miopata esqueltica y cardaca progresiva que retraso mental y afectacin neurolgica.
producen incapacidad en la edad adulta. De hecho, Es fundamental el diagnstico precoz, ya que la eli-
algunos pacientes se diagnostican tardamente a raz minacin de la galactosa en la dieta desde los prime-
de las manifestaciones a este nivel. Tambin es fre- ros das de vida puede hacer que desaparezcan los sn-
cuente la dislipemia mixta, que aparece en las dos tomas y se eviten muchas de las complicaciones a
terceras partes de los pacientes, aunque menos largo plazo. Sin embargo, si se retrasa el diagnstico o
grave que en el dficit de glucosa-6-fosfatasa. el tratamiento se producirn graves complicaciones
Adems no se produce hiperuricemia. crnicas como retraso mental o alteraciones hepticas.
Al estar afectada la glucogenolisis se produce A pesar de un tratamiento correcto precoz se ha
cetosis; sin embargo, a diferencia de lo que ocurre observado que en los pacientes con galactosemia el
en el dficit de glucosa-6-fosfatasa, el lactato se desarrollo intelectual suele ser menor del esperado,
encuentra dentro de los lmites de la normalidad ya muchos muestran dificultades en el lenguaje y algn
que no hay una desviacin de la glucosa hacia esta tipo de alteraciones neurolgicas, predominante-
ruta metablica. mente extrapiramidales (ataxia, alteraciones de la
Tras establecer la sospecha clnica, el diagnstico coordinacin, temblor fino). De igual forma suele
se confirma mediante la determinacin de la activi- ser frecuente el desarrollo de cataratas, el retraso del
dad enzimtica en hemates y la biopsia heptica en crecimiento y el fallo ovrico precoz.
la que se objetiva la acumulacin de glucgeno an- El diagnstico se realiza mediante la cuantificacin
malo ramificado. Sin embargo, dada la gran variabi- de la actividad de la enzima GALT en los eritrocitos, y
lidad fenotpica en los pacientes que presentan se confirma mediante el estudio gentico de la muta-
manifestaciones clnicas muy sugerentes y normali- cin. Puede realizarse diagnstico prenatal mediante
dad enzimtica en los hemates, se recomienda la la determinacin de la actividad enzimtica en cultivo
investigacin de la actividad de la enzima en otros de clulas de amniocentesis, o de Galactitol en lqui-
tejidos como fibroblastos, hgado o msculo. do amnitico, que estar aumentado.
SORBITOL
FRUCTOSA-
FRUCTOSA 6-FOSFATO
FRUCTOQUINASA
FRUCTOSA- FRUCTOSA
1-FOSFATO 1-6 DIFOSFATO
FRUCTOSA-1-6-
FRUCTOSA-1-6- DIFOSFATASA
FOSFATO ALDOLASA
CICLO DE KREBS
Glucosa
NADPH + H+
ALDOSA REDUCTASA
NAD+
Sorbitol
NADP
SORBITOL DESHIDROGENASA
NADH + H+
Fructosa
dos en estas molculas disminuyendo su disponibi- aumento de lactato, piruvato, alanina y cuerpos
lidad para otras reacciones metablicas en donde cetnicos. Hay casos en los que no se producen
son necesarios, entre ellas la glucogenolisis, al que- cuerpos cetnicos, por lo que el aumento de piruva-
dar inhibida la activacin de la glucgeno fosforilasa to da lugar a un incremento de la sntesis de malo-
heptica, y la glucolisis y gluconeognesis, por dis- nil-coenzima A. Esta enzima a su vez inhibe la
minucin de la aldolasa (ambas enzimas precisan entrada cidos grasos a la mitocondria y disminuye
una reaccin de fosforilacin para adquirir la forma la formacin de cuerpos cetnicos.
activa). Como resultado se produce una disminu- El diagnstico se realiza midiendo la actividad
cin de la produccin de glucosa, y por tanto hipo- enzimtica en hgado, intestino o rin.
glucemia.
Existen dos formas clnicas:
Malabsorcin de carbohidratos
a) Forma aguda: Se caracteriza por dolor abdo-
minal y clnica de hipoglucemia postprandial Intolerancia a los disacridos
(sudoracin, temblor, somnolencia, irritabili-
dad y hasta convulsiones y coma). Puede apa- Sinnimos: Intolerancia congnita a la sacarosa.
recer fiebre. Malabsorcin congnita a la sacarosa-isomaltosa.
b) Forma crnica. Cursa con retraso estaturo- Dficit congnito de sucrasa-isomaltasa.
ponderal, anorexia, hepatopata, acidosis
tubular proximal e insuficiencia renal crnica. La enzima sacarasa-isomaltasa es una disacaridasa
de membrana apical que se encuentra exclusiva-
Los sntomas aparecen cuando se introduce la mente en los enterocitos del intestino adulto y es
fruta, o leche o papillas que contienen fructosa o responsable de catalizar la hidrlisis de la sacarosa
sacarosa en la dieta. Como curiosidad, se ha obser- de la dieta y otros productos de la digestin del almi-
vado que estos pacientes suelen tener aversin a los dn (Figura 11.1).
dulces y a la fruta as como menor nmero de caries. El dficit de esta enzima puede ser primario o
El diagnstico se realiza mediante la determina- secundario. El dficit primario es una enfermedad
cin de niveles de fructosa en sangre y orina, que metablica hereditaria autosmica recesiva, mientras
estn elevados. que el dficit secundario puede deberse a complica-
ciones de numerosas enfermedades intestinales que
cursan con malabsorcin de forma similar al dficit
Dficit de fructosa-1,6-difosfatasa secundario o adquirido de lactasa (Tabla 11.4). La
actividad enzimtica suele recuperarse cuando se
Sinnimos: Deficiencia heptica de fructosa-1,6- soluciona la enfermedad intestinal, aunque en algu-
difosfatasa. FBP1 nas ocasiones se demora semanas o meses.
Los sntomas principales se deben a la acumula-
En esta deficiencia se impide la formacin de gluco- cin intraluminal del azcar no hidrolizado. Este
sa a partir de la fructosa de la dieta y de los sustra- aumento de concentracin provoca una transferencia
tos neoglucognicos como el lactato, el glicerol y la de lquidos desde el torrente sanguneo hasta la luz
alanina (Figura 11.4).
El comienzo de la sintomatologa es variable. En Tabla 11.4. Etiologa del dficit de lactosa.
aproximadamente la mitad de los pacientes se pre-
Gentica
senta precozmente, a las pocas horas del nacimien- Ausencia hereditaria de lactasa o alactasia congnita.
to, con un cuadro grave de acidosis lctica, somnolen- Disminucin de la actividad de la lactasa al destete.
cia, hiperventilacin, taquicardia y hasta convulsiones (Dficit primario adquirido).
y coma. La acumulacin de cidos grasos en el hgado Adquirida
produce esteatosis heptica y fibrosis; tambin puede Malnutricin calrica.
Espre tropical.
existir hiperbilirrubinemia. Se han descrito presenta- Sndrome de intestino corto.
ciones a muy diversas edades y suelen acompaar a Enfermedad de Crohn.
patologas infecciosas. Gastroenteritis aguda.
Etilismo crnico.
Debe sospecharse ante la clnica de hipoglucemia Intolerancia a las protenas de leche de vaca.
acompaada de acidosis metablica (pH<7.0) con
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intestinal. El azcar no absorbido llega intacto al de glucosa y galactosa por parte del intestino delga-
colon donde es fermentado por la flora colnica for- do. La absorcin de fructosa y sorbitol est conser-
mndose hidrgeno, dixido de carbono y cidos gra- vada ya que utilizan otro mecanismo de transporte.
sos de cadena corta, los cuales favorecen la reabsor- La sintomatologa aparece en las primeras sema-
cin de agua y sodio en el colon. Sin embargo, si la nas de vida y no se distingue clnicamente de la
absorcin de estos ltimos est disminuida, como intolerancia a los disacridos. Se produce una diarrea
ocurren en las enfermedades inflamatorias del colon, crnica grave debido a la acumulacin intraluminal
los cidos grasos disminuyen el pH, lo que impide la de los azcares no absorbidos, que se acompaa de
reabsorcin de agua y sodio. Si la velocidad de llega- deshidratacin hiperosmolar y acidosis metablica.
da del azcar al colon supera la capacidad de fermen- El diagnstico se establece con el estudio genti-
tacin bacteriana o si sta est disminuida (como co, que puede realizarse en el perodo prenatal.
ocurre tras la utilizacin de antibiticos) se producir
una sobrecarga osmtica que no podr ser compen-
sada, dando lugar a distensin y diarrea. En cuanto al Intolerancia a la lactosa o dficit de lactasa
hidrgeno, una pequea parte (15%) difunde a la
sangre y es exhalado a travs de los pulmones, pero el La intolerancia a la lactosa puede producirse por un
resto (85%) se excreta por las heces. Estas heces son dficit congnito de lactasa o por un dficit adquiri-
cidas, espumosas e irritantes, y pueden producir do, propio de los nios mayores y adultos o produ-
lesiones caractersticas en ano y nalgas (Figura 11.2). cido por enfermedades del intestino delgado.
Los sntomas suelen aparecer cuando se introdu-
ce la sacarosa en la dieta, que suele ocurrir cuando FORMA CONGNITA
se incluyen las frutas en la alimentacin del nio,
aunque puede manifestarse tras el nacimiento si se Sinnimos: Alactasia hereditaria. Alactasia congni-
utilizan frmulas lcteas que contengan sacarosa. La ta. Dficit de disacaridasas tipo II. Hipolactasia.
diarrea acuosa se acompaa en estos nios de dolor Intolerancia aislada a la lactosa.
abdominal, meteorismo, retraso ponderoestatural y Es debida a un error innato del metabolismo de
rechazo a las tomas o los alimentos azucarados. herencia autosmica recesiva, que se produce por el
A pesar de que en la digestin del almidn se libe- dficit de lactasa o galactosa-1-fosfato uridil transfe-
ra isomaltasa, la ingesta de este polisacrido suele tole- rasa. Este enzima se expresa nicamente en los
rarse bien ya que la isomaltasa tiene un bajo poder enterocitos del intestino delgado.
osmtico y su malabsorcin produce pocos sntomas. Los sntomas aparecen al iniciar la ingesta de
Tambin existen formas de comienzo tardo, que leche, y consisten en diarrea acuosa, dolor abdomi-
se manifiestan en la edad adulta como si se tratara nal (Figura 11.2), irritabilidad y retraso ponderoesta-
un sndrome de intestino irritable o con diarrea cr- tural, que se resuelven al eliminar la lactosa de la
nica, flatulencia y prdida de peso. Sin embargo, si dieta. Se debe diferenciar del dficit de esta disacari-
se realiza una exhaustiva historia a los padres suelen dasa en el nio prematuro, que desaparece al cabo de
encontrarse algunos sntomas desde la infancia. unos meses, y con la malabsorcin congnita de glu-
El diagnstico definitivo se realiza midiendo la acti- cosa-galactosa (ambos son los monosacridos de la
vidad enzimtica en biopsia yeyunal. El estudio ana- leche). En la intolerancia a la lactosa la absorcin de
tomopatolgico es de poco valor, ya que el aspecto glucosa y galactosa por separado est conservada. El
histolgico de esta mucosa puede ser normal. diagnstico se realiza mediante biopsia intestinal.
c) Funcional. Aparece en pacientes con un vacia- ltimas revisiones se ha detectado que muchas per-
miento gstrico rpido, normalmente tras ciru- sonas autodiagnosticadas de intolerantes real-
ga (sndrome de dumping). En estos casos, mente no lo eran (57%), y por el contrario personas
aunque la actividad de la enzima est conser- que aparentemente no manifestaban sntomas de
vada no existe una digestin completa de la intolerancia con su ingesta habitual de lcteos s
lactosa por disminucin del tiempo de con- entraban en la categora de intolerantes (32%).
tacto con la mucosa intestinal, en donde se
encuentra la enzima. Forma adquirida primaria o dficit primario
adquirido de lactasa
Para el diagnstico de la intolerancia a la lactosa, en
cualquiera de sus formas, se utilizan diferentes mto- Es el trastorno intestinal ms frecuente de intoleran-
dos. El ms sencillo consiste en ensayar la eliminacin cia a los carbohidratos.
de la lactosa de la dieta y evaluar si desaparecen los La actividad de la lactasa es vital para los mam-
sntomas. A continuacin se describen otras tcnicas: feros ya que es imprescindible para la obtencin de
energa a partir de los hidratos de carbono de la
a) Test de tolerancia a la lactosa: Se administran leche, nico alimento al nacimiento. Su expresin es
20 g de lactosa va oral y se valora la aparicin baja en el feto, aumenta en el perodo perinatal, y
de sntomas (dolor, meteorismo, diarrea) a despus del destete su concentracin va disminu-
los 20-30 minutos as como el incremento de yendo hasta la edad adulta. La capacidad para man-
glucosa plasmtica a los 30, 60, 90 y 120 tener una concentracin adecuada de lactasa en la
minutos. Un incremento menor de 20 mg/dl mucosa intestinal tiene una herencia monognica
en las distintas muestras sugiere un diagnsti- autosmica dominante, y no depende de la cantidad
co positivo. Tiene una sensibilidad del 76-94% de leche ingerida durante la vida. Sin embargo, la
y una especificidad del 77-96%. expresin de la lactasa es polimrfica en los adultos
b) Test de hidrgeno espirado: Mide la produc- humanos, existiendo grandes diferencias entre dis-
cin de hidrgeno en el aliento tras la ingesta tintas poblaciones. Existen individuos, que se deno-
de 25-50 g de lactosa. Se precisa un perodo minan persistentes, en los que la expresin de lac-
previo de 7-10 das con dieta sin lactosa. Esta tasa se mantiene en la vida adulta. Esta persistencia
prueba es barata, no invasiva y tiene pocas de lactasa es el fenotipo ms frecuente en poblacio-
complicaciones. En una reciente revisin nes del norte y oeste de Europa y en tribus nmadas
basada en la evidencia se le considera el pastoriles rabes, donde la prevalencia de intoleran-
mejor test para diagnosticar esta intolerancia cia a la lactosa es menor del 10%. El resto de la
as como el sobrecrecimiento bacteriano, poblacin mundial, que representa dos tercios de la
malabsorcin de cidos biliares, insuficiencia misma, presentan hipolatasia. Los pases con mayor
pancretica y trastornos hepticos. Tiene una prevalencia de intolerancia a la lactosa son los medi-
sensibilidad del 69-100% y una especificidad terrneos, blticos, asiticos, y sobre todo africanos
del 89-100%. e indios americanos con una prevalencia mayor del
c) Biopsia intestinal (yeyuno) con cuantificacin de 90%. Se estima que en Espaa la prevalencia de
la actividad enzimtica: Es el gold standard para intolerancia a la lactosa es de un 35-40%.
el diagnstico de este dficit. En general, los adultos intolerantes presentan una
d) Estudio gentico. Se ha visto su utilidad en el actividad de lactasa del 10-30% y slo presentan
screening primario de hipolactasia del tipo sntomas cuando ingieren grandes cantidades de
adulto en nios. Mediante este test se ha lactosa (Figura 11.3).
establecido la prevalencia de esta hipolactasia
en nios de distintos pases encontrando una
incidencia muy superior en nios de Finlandia Malabsorcin de fructosa
comparado con africanos y otros pases euro-
peos. Tiene un sensibilidad de 93% y una El mecanismo de absorcin de la fructosa no est per-
especificidad del 100%. fectamente aclarado. Por un lado parece que existe un
transporte estimulado por la presencia de glucosa en la
El diagnstico diferencial ms frecuente se debe luz intestinal mediante el que se absorben ambos
realizar con el sndrome de intestino irritable. En las monosacridos, y por otra parte una difusin facilitada
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independiente de glucosa (GLUT 5) que tiene una capa- como edulcorante (productos light, para diabticos,
cidad de absorcin de fructosa muy limitada (menor de sin azcar) y con otras finalidades como el control de
5 g). Lo que s est claro es que la absorcin de fructo- humedad o viscosidad en alimentos y medicamentos.
sa es superior cuando viene acompaada de glucosa en Se absorbe de forma incompleta; la ingesta de tan
cantidad equimolar (como en la sacarosa) que cuando slo 5 g de sorbitol da lugar a sntomas de intole-
llega en cantidades superiores y/o sin glucosa. rancia en individuos sanos, y estos sntomas son
La aparicin de manifestaciones clnicas derivadas mayores si se aumenta la concentracin (del 10 al
de la malabsorcin de fructosa era muy infrecuente en 16%). Esta malabsorcin empeora cuando se acom-
el pasado. Sin embargo, actualmente con la utilizacin paa de fructosa, interaccin que puede ser debida
de fructosa en forma de monosacrido en productos a la competencia por el mismo receptor y/o por un
errneamente denominados sin azcar aadido o en efecto osmtico sinrgico. As, un 40-75% de indi-
forma de jarabe de maz rico en fructosa (se utiliza en viduos sanos tienen sntomas de intolerancia con
sodas, caramelos, bollera, etc.,) ha dado lugar a la apa- mezclas de 25 g de fructosa y 5 g de sorbitol, y este
ricin de sntomas cada vez con mayor frecuencia. porcentaje puede alcanzar el 100% en pacientes con
Los sntomas son similares a los de las dems sndrome de intestino irritable. Esta interaccin es
intolerancias: flatulencia, diarrea y dolor abdominal. fundamental para comprender los efectos gastroin-
En estudios recientes se ha observado que la clnica testinales de estos edulcorantes, ya que habitual-
aparece en un 46% de individuos sanos cuando mente se consumen juntos en forma de zumos de
ingieren 25 g de este azcar llegando la cifra hasta el frutas y otros productos industriales.
83% cuando toman 50 g. El diagnstico se realiza mediante el test del aliento,
El diagnstico se realiza mediante el test de alien- midiendo el hidrgeno espirado y valorando la apari-
to utilizando una dosis de 25 g de fructosa al 10%. cin de sntomas clnicos tras la ingesta de sorbitol.
Tambin se puede ensayar la eliminacin de la fruc-
tosa de la dieta de forma emprica y evaluar la mejo-
ra clnica. SOPORTE NUTRICIONAL
Enfermedades por depsito
Malabsorcin de sorbitol
El objetivo del tratamiento es evitar las hipogluce-
Este poliol se encuentra de forma natural en distintas mias y la acidosis lctica, y conseguir un crecimien-
frutas (Tabla 11.5), y tambin se utiliza en la industria to adecuado. Durante la infancia el tratamiento debe
Tabla 11.5. Contenido de fructosa, glucosa y sorbitol.
ser intensivo pudiendo flexibilizarse al finalizar el trisacridos que contienen galactosa. Estos trisacri-
crecimiento. dos son degradados por la flora colnica liberando
Para ello deben darse suplementos orales de glu- galactosa que puede ser absorbida, por lo que deben
cosa y/o polmeros de glucosa (ej. harina de maz) evitarse. La legumbre que menos contenido tiene en
para que el aporte de CH sea de -0,5 g/kg/h (en con- galactosa es la soja. De igual forma algunas frutas y
centraciones menores del 15-20% para evitar diarre- verduras son ricas en galactosa como los nsperos,
as). Esto es especialmente necesario en la enferme- dtiles, papaya, higos, espinacas, tomates, meln,
dad de Von Gierke, en donde las hipoglucemias son uvas y avellanas.
ms severas. A medida que crecen, los pacientes Estan permitidos todas las carnes y pescados,
suelen requerir menores cantidades de glucosa, y en excepto las vsceras, que deben restringirse porque
la adolescencia puede ser suficiente un aporte de 0,1 son ricos en sustancias que pueden liberar galacto-
g/kg/ hora. En los adultos a veces se consiguen glu- sa (cerebrsidos y ganglisidos). Hay que tener en
cemias adecuadas con una sola dosis de harina de cuenta que es preferible consumir carnes magras
maz al acostarse. frescas ya que la descomposicin microbiana puede
En ocasiones se puede llegar a precisar la infusin liberar galactosa.
de glucosa o hidratos complejos por va nasogstrica, Para el resto de caractersticas ver el apartado de
preferiblemente nocturna, para evitar hipoglucemias Intolerancia a la lactosa.
durante el sueo, lo que ocurre con ms frecuencia
en nios prepuberales con trastornos severos.
Los lactantes pueden precisar enzimas pancreti- Errores del metabolismo
cas para digerir la harina de almidn. Adems, hay de la fructosa
que tener en cuenta que esta harina interfiere con la
absorcin del hierro, por lo que se recomienda dar Intolerancia hereditaria a la fructosa
suplementos orales de este elemento.
Se recomienda una dieta con un 20-25% del El tratamiento consiste en eliminar de la alimenta-
Valor Calrico Total (VCT) en forma de protenas, cin toda fuente de fructosa, es decir fructosa, saca-
20-28% de lpidos y 50-55% de CH preferiblemente rosa (ver apartado de malabsorcin de sacarosa-iso-
almidones. maltasa) y sorbitol (recordemos que el sorbitol se
Deben tratarse la dislipemia y la hiperuricemia degrada en el hgado por la sorbitol-deshidrogenasa
con las restricciones y consejos habituales en estas formando fructosa (Figura 11.7). Esta alimentacin
patologas. Tambin se est estudiando la posibili- deber ser estricta, ya que se ha demostrado que
dad de suplementar con citrato para prevenir la ingestas de 130-160 mg fructosa/kg/da producen
nefrolitiasis y la nefrocalcinosis. retraso ponderoestatural e hiperuricemia.
En los casos en que el dao heptico es severo o Para el resto de caractersticas ver el apartado de
existen adenomas con riesgo de malignizacin malabsorcin de fructosa y/o sorbitol.
puede plantearse el transplante heptico. Para endulzar los alimentos se pueden utilizar
En la enfermedad de Cori, por la menor gravedad glucosa pura, maltodextrina y/o almidn. Se reco-
de las hipoglucemias, no suele precisarse soporte mienda aportar suplementos vitamnicos sobre todo
nocturno. de vitamina C, folato, complejo B y fibra, ya que los
alimentos prohibidos son las fuentes principales de
estos nutrientes.
Galactosemia
bicarbonato sdico. Si no se corrige la acidosis se plazarse por fructosa. Sin embargo, la molcula de
aumentar el aporte de glucosa y se administrar fructosa es pequea, por lo que los preparados con
insulina conjuntamente (-0,02--0,1 UI/kg/hora), este azcar tienen una elevada osmolaridad, debin-
puesto que mejora la sntesis proteica y de cidos dose introducir de forma muy gradual tras la alimen-
grasos a partir del piruvato. Es muy importante evi- tacin endovenosa inicial de estos nios. Los ali-
tar perodos prolongados de ayuno. mentos que pueden introducirse despus del destete
Si se mantiene un tratamiento correcto, los nios son muy escasos por lo que se precisa suplementar
que padecen esta enfermedad pueden tener un cre- con mdulos nutricionales de macro y micronu-
cimiento y desarrollo adecuados. Con la edad puede trientes as como evaluar peridicamente los posi-
mejorar la tolerancia al ayuno. bles dficits.
Al igual que con los dficits anteriores, se debe
leer estrictamente la composicin de los medica-
Malabsorcin de carbohidratos mentos, especialmente los preparados de rehidrata-
cin oral.
Intolerancia a los disacridos
distribuyen entre las diferentes comidas del da, con Malabsorcin de fructosa y/o sorbitol
pequeas ingestas de leche por racin (100-150 ml),
y/o en forma de yogur o queso. Parece que si la leche Si asumimos que cantidades equimolares de glucosa
se toma junto a la comida se tolera mejor que si se previenen una absorcin incompleta de fructosa
hace de forma aislada; as mismo es mejor tolerada tanto en sanos como en pacientes con enfermedad
si se le aade cacao. intestinal funcional, debemos restringir la ingesta de
Con respecto al queso debemos decir que en el alimentos que contengan ms fructosa que glucosa
proceso de fabricacin se elimina la mayora de lac- (Tabla 11.5). Las frutas y los zumos con cantidades
tosa al separar el suero. Durante el envejecimiento y superiores y/o similares de glucosa son bien tolera-
fermentacin el resto de la lactosa se transforma en dos (ej. pltanos o fresas). Aqullos con exceso de
derivados que son ms fcilmente digeribles. Por fructosa (ej. miel, dtiles o naranjas) o exceso de
este motivo se recomiendan los quesos curados y fructosa ms sorbitol (ej. cerezas, manzanas o
fermentados en los pacientes con intolerancia a la peras) se toleran mal sobre todo si el consumo es
lactosa en lugar de los quesos frescos no fermenta- elevado y/o se toman sin otras bebidas o alimentos.
dos. Sin embargo debemos ser cautelosos por su De nuevo insistir en la importancia de leer el eti-
alto contenido en grasas saturadas y sodio. quetado de alimentos procesados.
Hasta hace poco se mantena que el yogur (con
contenido similar de lactosa que la leche) era mejor
tolerado debido a su contenido en bacterias con te- RESUMEN Y CONCLUSIONES
rica actividad lactasa. Sin embargo estudios recien-
tes que han utilizado una variedad de lactobacilo En los ltimos aos se han realizado grandes pro-
(Lactobacillus acidophilus BG2F04) con mayor vida gresos en la definicin de los mecanismos molecu-
media, no pudo demostrar mejora en la clnica en lares genticos de muchas de las patologas aqu
pacientes intolerantes. expuestas por lo que su diagnstico de forma pre-
Cuando un paciente es incapaz de tomar incluso natal podr ayudar a prevenir y/o ser abordadas pre-
pequeas cantidades de lactosa debemos descartar cozmente.
otras patologas subyacentes antes de indicar una dieta El gold standard para el diagnstico de los sn-
exenta por completo de lactosa. Algunos de estos dromes de malabsorcin sigue siendo la biopsia
pacientes tienen asociados un sndrome de intestino intestinal, pero de forma rutinaria los tests del alien-
irritable que empeora los sntomas digestivos. to nos aportan datos de gran fiabilidad.
Los pacientes que precisan una dieta muy estric- Por ltimo, repetir que es de vital importancia leer
ta en lactosa deben ingerir alimentos ricos en calcio el etiquetado de los alimentos y concienciar a la
o tomar suplementos farmacuticos para cubrir las poblacin en la demanda de una mayor y mejor
necesidades diarias (1.500mg/d de Ca y 5-10 g/da informacin del contenido y tipo de macro y micro-
de vitamina D), que se incrementan en los perodos nutrientes de los alimentos procesados.
de embarazo, lactancia, adolescencia y menopausia.
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IV
PROTENAS Y AMINOCIDOS
(Pedro P. Garca-Luna)
12
Soporte nutricional
en la insuficiencia renal
aguda y crnica.
Sndrome nefrtico
Mercedes Vzquez Gutirrez, Jose Luis Pereira Cunill, Pedro Pablo Garca-Luna
Los pacientes con insuficiencia renal crnica pre- Si no se aporta de forma exgena, una vez agotados
sentan con frecuencia datos de malnutricin calri- los depsitos de glucgeno, comienza una fase de
co-proteica, con alteracin de la masa grasa y protei- neoglucognesis(3) a expensas de las protenas visce-
ca, tanto visceral como muscular. Diferentes estudios rales y del msculo esqueltico, que va a tener con-
han demostrado la relacin entre el mantenimiento secuencias deletreas. Por un lado, el acumulo en
de un buen estado nutricional con una menor mor- sangre de productos nitrogenados y de electrolitos
bilidad en estos pacientes(3), y desde hace dcadas se intracelulares genera anorexia y nuseas, perpetuan-
han utilizado dietas restrictivas en protenas para aliviar do la situacin al no permitir una ingesta adecuada.
los sntomas urmicos, que adems han probado su Por otra parte, la proteolisis induce acidosis metab-
capacidad de mantener la funcin renal(4). El desarrollo lica, que a su vez favorece dicha lisis proteica, dando
de estrategias teraputicas como la hemodilisis y la lugar a una prdida cada vez mayor de masa muscu-
dilisis peritoneal ha supuesto un aumento en la lar y al empeoramiento del estado nutricional.
supervivencia y una mejora considerable en la cali- Por tanto, es fundamental lograr un equilibrio
dad de vida de estos pacientes. Sin embargo se trata energtico positivo, para mantener un balance nitro-
de medidas agresivas con gran repercusin en el genado neutro, y as evitar complicaciones y acelerar
metabolismo y sistema inmunitario, por lo que es la recuperacin de la funcin renal.
fundamental que el paciente se encuentre en la mejor
situacin nutricional posible para minimizar los efec-
tos secundarios y optimizar el beneficio de estas tc- Insuficiencia renal crnica
nicas de depuracin renal.
Estos estudios sobre malnutricin e insuficiencia El desarrollo de una insuficiencia renal crnica des-
renal nos muestran la importancia de conocer las encadena un estado de malnutricin calrico-protei-
necesidades nutricionales de los pacientes en las dis- ca(5) por dos mecanismos principales:
tintas etapas de su enfermedad, tanto en la insufi-
ciencia renal aguda como en la crnica. Adems es El deterioro de la funcin renal en s mismo
fundamental manejar los parmetros ms adecuados conlleva la alteracin del metabolismo de los
para evaluar el estado nutricional de estos pacientes, macronutrientes a travs de un aumento de
de manera que podamos adecuar las medidas dispo- factores neuroendocrinos y de citoquinas(1,5)
nibles a la situacin concreta de cada paciente. (Factor de necrosis tumoral. Interleuquinas).
Dado el papel fundamental que juega el hiperca- Esta situacin se caracteriza por un balance
tabolismo proteico, tanto en la insuficiencia renal negativo de protenas, hipertrigliceridemia y
aguda como en la crnica, en la progresin de la una disregulacin del metabolismo hidrocar-
enfermedad renal, el cuidado diettico debe funda- bonado, que puede llegar hasta una situacin
mentarse en evitar el balance proteico negativo y de diabetes. La azoemia y el deficiente aclara-
adecuar el aporte de caloras y micronutrientes que miento de electrolitos adems provocan tras-
permita mantener el estado nutricional. tornos gastrointestinales que reducen la
ingesta.
Las estrategias teraputicas tienen tambin
Malnutricin en la insuficiencia renal repercusin en el estado nutricional:
aguda y crnica
En aquellos pacientes en tratamiento con-
Las causas de malnutricin de los pacientes con servador clsicamente se ha considerado
insuficiencia renal son mltiples, y cada una de ellas que la restriccin proteica en la dieta redu-
participa en mayor o menor medida en funcin del ce la progresin de la nefropata(5).Esta
estadio de la enfermedad: hipercatabolismo, anore- modificacin diettica puede inducir en los
xia, alteraciones hormonales, prdida de nutrientes... pacientes urmicos una disminucin de su
ingesta calrica por una escasa adhesin a
los cambios en los hbitos alimenticios,
Insuficiencia renal aguda que se debe en la mayora de los casos a
seguimiento diettico adecuado.
El fallo renal agudo es un estado de hipercatabolismo Los pacientes tratados con hemodilisis
que conlleva un aumento en el consumo de glucosa. tienen un consumo proteico mayor que en
SO P O RT E N U T R I C I O N A L E N L A I N S U F I C I E N C I A R E N A L AG U DA Y C R N I C A . . . 151
la dilisis peritoneal (10-13 g por sesin Parmetros antropomtricos. Peso seco, Peso
vs. 5-24 g), adems existe riesgo de dficit ideal. Pliegue cutneo, circunferencia del brazo.
de vitaminas hidrosolubles y de hierro. El Valoracin subjetiva global. Se trata de un
30% de los pacientes presentan malnutri- mtodo sencillo para evaluar y seguir la situa-
cin calrico-proteica moderada. cin nutricional de los pacientes. Mediante pre-
guntas simples y la valoracin fsica valora cua-
tro parmetros (prdida de peso, anorexia,
EVALUACIN NUTRICIONAL grasa subcutnea y masa muscular) en una
escala de siete puntos. Distintos estudios(8) han
Como se ha mencionado anteriormente asegurar un demostrado su eficacia a la hora de determinar
adecuado aporte energtico para mantener al el estado nutricional de pacientes renales.
paciente bien nutrido ha demostrado minimizar las ndice de masa corporal (IMC). Existen datos
complicaciones en la evolucin de la enfermedad as contradictorios acerca de la relacin del ndice
como ser capaz de retardar la progresin de la insu- de masa corporal y la mortalidad en pacientes
ficiencia renal. Para ello, es fundamental una correc- con insuficiencia renal. Los resultados del
ta evaluacin del estado nutricional y de los hbitos estudio realizado por Leavey et al(8) con una
dietticos de los pacientes. Diferentes variables rela- cohorte de ms de 9.700 pacientes en EE UU y
cionadas con el estado nutricional han mostrado Europa, muestran que tras ajustar los datos por
tener impacto en el pronstico, y hay numerosas distintas variables demogrficas y relacionadas
maneras de evaluar el estado nutricional de una per- con comorbilidades, la mortalidad descenda
sona(6). Pero en la prctica clnica no est definida de significativamente en los pacientes de mayor
forma universal ninguna que responda a ambos IMC. Adems en el DOPPS (Dialysis Outcomes
objetivos. En diferentes estudios realizados en los and Practice Patterns Study)(6) se observa que
ltimos aos en Europa y Amrica(7) se han evalua- un descenso en el IMC mayor de 3,5% se aso-
do distintos parmetros nutricionales, as como la cia a mayor mortalidad.
influencia de los cambios en los indicadores nutri- Protenas viscerales.
cionales en la supervivencia. De forma global, de
ellos se extrae la conclusin de que tiene mayor uti- Albmina. Clsicamente se ha considera-
lidad la aplicacin de un conjunto de parmetros do un parmetro til para evaluar la situa-
sencillos que de ninguno en concreto. cin calrico-proteica de los pacientes en
Otro punto a tener en cuenta a la hora de hacer dilisis(9). En el DOPPS(6) se confirma este
un seguimiento nutricional adecuado del paciente dato como valor pronstico. As, se obser-
renal es contar con dietistas especializados que rea- v en la cohorte completa del estudio
licen la evaluacin del paciente(8). Con ello, adems (poblacin Europea y de EE UU) que el
de lograr una mejor adhesin a la dieta gracias a los riesgo de mortalidad ajustado por edad,
diferentes consejos nutricionales con los que apoyan raza, aos de evolucin de la enfermedad
y adiestran a los enfermos, se consigue un mejor renal y las dems comorbilidades valora-
registro de la ingesta real y hbitos del paciente. das, aumenta un 1,38% en aquellos
Los diferentes aspectos a tener en cuenta en la pacientes con niveles inferiores a 3,5
evaluacin nutricional de los pacientes nefrpatas mg/dL. Tambin se asoci el descenso
incluyen: durante el perodo de seis meses de segui-
miento de los niveles de albmina a un
Anamnesis. Debemos recoger la ingesta habi- mayor riesgo de mortalidad. Todo ello
tual del paciente para detectar los dficits y teniendo en cuenta siempre la influencia
hbitos inadecuados, los cambios en el peso, de los procesos inflamatorios crnicos y
as como la medicacin habitual que pueda agudos en los niveles sricos de albmina.
interferir en la normalidad de la funcin diges- Prealbmina. Se considera que un valor
tiva. inferior a 30 mg/dL es indicador de una
Exploracin fsica. Monitorizar peso diaria- situacin de malnutricin calrico-protei-
mente para ajustar la ingesta de fluidos, valorar ca, y es un factor predictivo de mortalidad
el estado objetivo del paciente, datos de dficit en pacientes al inicio del tratamiento con
nutricionales especficos. dilisis.
152 M A N UA L D E N U T R I C I N Y M ETA B O L I S M O
Creatinina srica. En los pacientes con tes en dilisis necesitan 1-1,2 g/kg en el caso de la
Insuficiencia renal terminal tratados con hemodilisis y de 1-1,5 g/kg aquellos en tratamiento
dilisis, con un valor estabilizado de crea- con dilisis peritoneal(3,10,11).
tinina previa a la sesin, el nivel srico de Como norma general, siempre habr que ajustar
la misma es proporcional a la masa mus- el aporte de fluidos, calculando el balance hdrico, y
cular y a la ingesta de protenas, aportando considerar la situacin del paciente (crnico, agudo,
datos fiables de la situacin nutricional y reagudizacin), y su tratamiento (conservador: di-
de los cambios dietticos del paciente. lisis peritoneal, hemodilisis), por lo que en general
las frmulas enterales preferidas son las hipercalri-
cas(12), mientras que en la elaboracin de una nutri-
REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES cin parenteral va a ser el aporte de aminocidos el
EN LA INSUFICIENCIA RENAL principal determinante del volumen.
CRNICA Y AGUDA En cuanto a las necesidades de minerales y elec-
trolitos(1), tambin depender de la etapa de la enfer-
Los requerimientos energticos de los pacientes pue- medad, y de la situacin nutricional del paciente(3,11).
den calcularse mediante diferentes mtodos. Entre Pacientes en oligoanuria (diuresis <500 mL/da) tie-
ellos, el ms usado en la prctica clnica, es la ecua- nen una excrecin escasa o nula de sodio, potasio,
cin de Harris-Benedict, que es vlida tanto en el caso magnesio o fosfato que ha de considerarse a la hora
de insuficiencia renal aguda como crnica, aplicando de disear la dieta. Tenemos la opcin de determinar
en cada caso el factor de correccin adecuado. la eliminacin de iones y minerales en orina y el acla-
Asimismo habr que tener en cuenta a la hora de cal- ramiento de creatinina para ajustar con ms exactitud
cular los requerimientos energticos la necesidad de los aportes, sobre todo en pacientes con diuresis con-
calcular el peso corregido del paciente cuando exista servada, en los que existe gran variabilidad en sus
exceso de peso o detectemos una situacin de des- requerimientos. Los pacientes en dilisis pueden
nutricin severa. De forma orientativa y para facilitar requerir suplementos de potasio y sodio dado el acla-
la prctica diaria distintos autores han propuesto valo- ramiento eficaz de los mismos tanto de la dilisis peri-
res aproximados de necesidades de kilocaloras por toneal como de la hemodilisis, tal y como veremos
kilogramo y da, que oscilan alrededor de los 35-40 en ms adelante. Debido al dficit de vitamina D estos
la nefropata crnica(10). Sin embargo, hay casos en pacientes requieren adems aportes orales de calcio.
los que es necesario individualizar los clculos para En los pacientes desnutridos los niveles sricos de
evitar un aporte nutricional inadecuado. Por ejemplo, electrolitos estn aumentados debido a la situacin
el tratamiento que recibe el paciente debe ser tenido de hipercatabolismo, de tal forma que un aporte exce-
en cuenta. La modalidad de dilisis peritoneal supone sivo y/o rpido puede dar lugar a un sndrome de
un aporte extra de entre 500 y 1.000 kilocaloras al da renutricin con descenso brusco de potasio, fsforo,
a expensas de la glucosa del lquido de dilisis, que de y deterioro del estado general del paciente
no ser consideradas en el cmputo global puede dar Por otra parte, el catabolismo aumentado y la
lugar a aumento de peso o desarrollo de diabetes. En proteolisis favorecen la acidosis(1), que a su vez tiene
una sesin de hemodilisis se administra aproxima- efectos perjudiciales y perpeta la alteracin meta-
damente 30 g de glucosa, que hay que contabilizar a blica, por lo que se recomienda la administracin
la hora de ajustar el aporte nutricional. de bicarbonato para mantener pH > 7,2 o un bicar-
En general la distribucin de nutrientes(11) en la bonato srico >17mEq/L.
dieta debe ser: Las necesidades de vitaminas varan tambin en
funcin del tratamiento(10). Aquellos tratados con
10-15% de protenas, restriccin diettica deben recibir suplementos de
55-70% de carbohidratos, vitaminas hidrosolubles y vitamina D en forma de
20-30% de lpidos. 1,25 dihidroxivitamina, a no ser que reciban nutri-
cin enteral o parenteral correctamente suplementa-
La restriccin del aporte de protenas a 0,6- da. En aquellos que reciben sesiones de dilisis, ya
0,8 g/kg/da solo ha demostrado ser beneficiosa en sea peritoneal o hemodilisis, se recomienda suple-
pacientes con IRC que siguen tratamiento conserva- mentar con vitamina A, D y B12 ya que al ir unidas a
dor(4) (grado de evidencia A), enlenteciendo la pro- protenas se pierden. Adems existen niveles dismi-
gresin de la nefropata. Por el contrario los pacien- nuidos de vitaminas hidrosolubles; vitamina C,
SO P O RT E N U T R I C I O N A L E N L A I N S U F I C I E N C I A R E N A L AG U DA Y C R N I C A . . . 153
acido flico y tiamina, aunque slo se ha evidencia- pacientes con insuficiencia renal aguda, llaman la
do la necesidad de reponer las dos primeras. atencin sobre la dificultad de alcanzar una adecuada
Por ltimo es fundamental controlar los niveles ingesta proteica con las frmulas disponibles en el
sricos de hierro(11), ya que existen mltiples factores mercado, fundamentalmente en el subgrupo de
que favorecen su dficit (prdidas, inflamacin cr- pacientes que requieren dilisis. En este caso se debe-
nica, ingesta escasa). El mantenimiento de valores ra suplementar el aporte nutricional con aminocidos
normales asegura la eficacia de la eritropoyetina y, va parenteral(14) y concluyen recomendando el apor-
ayuda a evitar o compensar la anemia, por lo que te de soluciones de aminocidos estndar para man-
ante valores de ferritina menores de 100 ng/dL debe tener un balance neutro. Se ha visto que aminocidos
aportarse va oral o intravenosa si fuera preciso. no considerados esenciales(15) juegan un papel funda-
mental en determinadas situaciones de estrs en los
pacientes en fallo renal agudo. Slo en aquellos casos
NUTRICIN EN LA INSUFICIENCIA en los que se pretenda evitar la dilisis estara indica-
RENAL AGUDA do el uso de soluciones a base de aminocidos esen-
ciales como nica fuente, a dosis de 0,3-0,5 g/kg y
El concepto de insuficiencia renal aguda incluye un siempre con una duracin inferior a tres semanas para
amplio espectro de alteraciones en el metabolismo, evitar desequilibrios en el balance srico de aminoci-
cuyo extremo supone una situacin de hipercatabo- dos que puedan amenazar la salud del paciente. En
lismo severa, asociada a una reduccin drstica de la cualquier caso, estas soluciones se administran en
funcin renal(12). Cuando el soporte nutricional de una frmula equilibrada de nutrientes que incluya
estos pacientes es inadecuado aumenta el riesgo de caloras no proteicas y micronutrientes.
complicaciones y muerte, tal y como demuestran
distintos estudios(12,13). El objetivo de la intervencin
nutricional en esta situacin difiere del que se pre- NUTRICIN EN INSUFICIENCIA RENAL
tende en los pacientes con nefropata crnica (mini- CRNICA
mizar la azoemia y retrasar la progresin). Ante un
fallo renal agudo, el papel nutricional se centra en Los objetivos de tratamiento nutricional en los
preservar la masa magra, acelerar la recuperacin de pacientes nefrpatas incluyen el mantenimiento de
la funcin y evitar la malnutricin. un adecuado estado nutricional, mejorar la calidad
Sin embargo, existe poca evidencia tanto en la de vida, controlar la azoemia y sus efectos, y reducir
decisin del momento cmo en la indicacin del tipo la progresin de la insuficiencia renal. Existen datos
de soporte nutricional. De hecho la mayora de reco- de la mejora del pronstico de los pacientes con
mendaciones proceden de expertos. En trminos insuficiencia renal normonutridos(11,15), La revisin
generales es preferible siempre que se pueda utilizar realizada por Zarazaga et al(4) recomienda con un
la nutricin enteral (suplementos, dieta completa grado de evidencia A las dietas con restriccin en
oral o mediante sonda o enterostoma) por sus efec- protenas y fsforo ya que en la mayora de los estu-
tos trficos intestinales(17), as como por su menor dios retardan la cada del filtrado glomerular y la pro-
coste. Adems en los pacientes nefrpatas es funda- gresin a nefropata terminal en los pacientes en
mental ajustar el aporte de lquidos, por lo que es general, y en diabticos tipo 1, de forma indepen-
preferible recurrir a frmulas enterales concentradas. diente al control glucmico(10).
Las dosis diarias recomendadas dependen de la De forma general se considera necesario recurrir a
situacin nutricional de la que partimos, de la capa- soporte nutricional artificial cuando se prev un pero-
cidad del paciente para tolerar la ingesta oral, comor- do de ayunas de 5-7 das o la ingesta oral no satisface
bilidad y del grado de catabolismo. Los requerimien- los requerimientos para el paciente en una situacin
tos calricos implican aplicar un factor de estrs de concreta. En los pacientes nefrpatas con restriccin
1,3 en situacin basal, y aumentarlo a 1,5-1,7 en proteica el aporte de suplementos dietticos para
casos con alto grado de catabolismo que requieran asegurar la ingesta proteica necesaria ha mostrado
hemodilisis. En cuanto al aporte proteico se calcula mejorara en la evolucin de la enfermedad(4,17), asi-
una dosis de 0,6g/kg/da en el primer caso, y de hasta mismo el estudio de Caglar et al (22) demostr cmo
1-1,5 g/kg/da en paciente graves o en hemodilisis. la toma de suplementos nutricionales intradilisis
Por otra parte, estudios ms recientes(13) realizados mejoraba los marcadores nutricionales de pacientes
para evaluar los efectos de la nutricin enteral en los malnutridos. El tipo de nutricin y requerimientos,
154 M A N UA L D E N U T R I C I N Y M ETA B O L I S M O
Tabla 12.3. Frmulas enterales especficas para insuficiencia renal en diversos estadios.
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13
Soporte nutricional
en la hepatopata crnica
y trasplante heptico
M.a del Pilar Serrano Aguayo, Jos Manuel Sousa Martn
Metabolismo hidrocarbonado:
Metabolizacin y almacenamiento de la glucosa.
Metabolismo proteico:
Procesamiento de aminocidos.
Sntesis de las principales protenas plasmticas (albmina, globulinas, fibringeno...).
Degradacin de protenas y liberacin de aminocidos a la circulacin para la sntesis proteica.
Metabolismo lipidico:
Sntesis de apoproteinas, fosfolipidos, colesterol, degradacin y desaturacion de cidos grasos.
Cetognesis.
Detoxificacin del amoniaco producido por la deaminacin mediante la sntesis de urea y formacin de
glutamina.
Procesamiento de vitaminas y minerales:
Absorcin de vitaminas liposolubles, mediante sntesis y secrecin de sales biliares.
Hidroxilacion de la vitamina D.
Metabolismo del hierro y el cobre.
160 M A N UA L D E N U T R I C I N Y M ETA B O L I S M O
La malnutricin en la enfermedad heptica crnica La anorexia es una de la principales causas que con-
(EHC) se define como malnutricin calrico-protei- tribuyen a la malnutricin(10). Puede estar motivada
ca (MCP), ya que frecuentemente coexisten la mal- por alteraciones en leptina, dficit de zinc, ascitis
nutricin del tipo marasmo y kwashiorkor. refractaria, citoquinas, y dietas poco apetecibles. La
Las deficiencias nutricionales son muy frecuentes recomendacin de restringir sal y/o protenas pue-
en la cirrosis avanzada, debido a una amplia variedad den hacer que la dieta resulte menos apetecible. Se
de alteraciones metablicas asociadas con la enfer- han documentado alteraciones en la percepcin de
medad. La malnutricin es frecuente tanto en pacien- los sabores(11) y en las preferencias de alimentos(12).
tes con enfermedad compensada como descompen- Las citoquinas proinflamatorias (factor de necro-
sada, y refleja la severidad de la enfermedad heptica. sis tumoral, interleuquina 1 y 6), pueden estar ele-
La malnutricin tiene un impacto negativo sobre vadas en pacientes con enfermedad heptica crni-
el desenlace de estos pacientes, que es particular- ca avanzada(13). Estas sustancias tienen efectos
mente relevante para aquellos que son candidatos a anorexgenos y favorecen el catabolismo proteico y
trasplante de hgado. otras alteraciones metablicas(14).
162 M A N UA L D E N U T R I C I N Y M ETA B O L I S M O
La leptina es una hormona producida por los adi- Existe una deplecin de glucgeno heptico y
pocitos. Sus niveles circulantes correlacionan estre- muscular en pacientes con EHCA(25) que condiciona
chamente con la masa grasa corporal. Disminuye el una menor disponibilidad de glucosa como sustrato
apetito, la ingesta y aumenta el gasto metablico. energtico. Durante el ayuno nocturno los pacientes
Parece estar relacionada con la anorexia que presentan ya exhiben neoglucogenesis, con catabolismo pro-
estos pacientes(15,16). Sus niveles estn aumentados en teico y oxidacin de lpidos. Podra asemejarse a un
pacientes con etilismo activo, independientemente de estado de ayuno acelerado, similar al que desarro-
la presencia o no de cirrosis y de la masa grasa(17). Sus llan personas sanas tras 2 o 3 das de ayuno(26).
niveles tienden a aumentar a medida que empeora la Evitando los periodos de ayuno mediante tomas fre-
funcin heptica en pacientes con hepatitis viral y cuentes de alimento a lo largo del da, incluyendo
cirrosis posthepatitis(18), aunque este dato no ha sido una toma a la hora de acostarse, se puede disminuir
confirmado por otros estudios(19,20). La fraccin unida este catabolismo acelerado(27).
a protenas puede ser un marcador de gasto metabli-
co alterado en pacientes cirrticos(21). Metabolismo lipdico
Durante los episodios de hospitalizacin por
complicaciones de la enfermedad heptica, es fre- Est aumentada la lipolisis y la oxidacin de lpi-
cuente que los pacientes estn en situacin de dos(28), que son utilizados como fuente de energa
ayuno, bien por la propia complicacin, bien para ante la disminucin de disponibilidad de la glucosa,
realizar algunas pruebas diagnsticas. con el resultado de prdida de masa grasa corporal.
Los pacientes con etilismo, frecuentemente Esta movilizacin de lpidos ocurre a pesar de los altos
hacen una ingesta deficiente, por el estilo de vida niveles de insulina. Incluso en situacin postprandial
asociado a la adiccin. la oxidacin de lpidos sigue aumentada(29). Este fen-
meno es ms notable durante el ayuno, cuando los
lpidos aportan el 75% de la energa requerida, el
Malabsorcin o maladigestin de nutrientes doble que en sujetos sanos en las mismas condicio-
nes.
En pacientes con enfermedad heptica con colestasis, Se ha descrito un descenso de cidos grasos
tales como colangitis esclerosante, cirrosis biliar pri- esenciales y poliinsaturados, en correlacin con el
maria o colangiopata autoinmune, es frecuente la grado de malnutricin y la severidad de la insufi-
maladigestin y malabsorcin(22), con dficit asociado ciencia de la funcin heptica(30,31).
de vitaminas liposolubles. La insuficiencia pancretica
exocrina puede contribuir a esta malabsorcin en Metabolismo proteico
pacientes alcohlicos con pancreatitis crnica.
Est profundamente alterado en la EHCA. EL cata-
bolismo proteico esta ya acelerado desde los esta-
Alteraciones metablicas dios iniciales de la enfermedad, y empeora a medida
que sta progresa(32). Las protenas son utilizadas
Se cree que las mltiples alteraciones metablicas para neoglucogenesis. Pueden existir alteraciones en
presentes en la enfermedad heptica crnica avan- el metabolismo de los aminocidos. La tirosina y la
zada (EHCA) contribuyen a la malnutricin de los cisteina pueden hacerse esenciales en la EHC. Como
pacientes. Puede verse alterado el metabolismo de consecuencia de este catabolismo proteico ocurre
todos los principios inmediatos. una deplecin de masa muscular.
No obstante, los pacientes cirrticos estables
Metabolismo de la glucosa puede retener nitrgeno y sintetizar masa magra con
una nutricin adecuada(33).
La insulinorresistencia es causa de intolerancia a la
glucosa, con hiperglucagonemia e hiperinsulinemia.
La intolerancia a la glucosa puede estar presente en Alteraciones del gasto energtico
un 70% de los pacientes con cirrosis, y hasta un
37% de los pacientes con EHCA pueden desarrollar La mayor parte de los pacientes con EHCA tienen
diabetes mellitus franca(23), que representa un riesgo un gasto metablico normal. Sin embargo, se ha
para la supervivencia a largo plazo(24). documentado la elevacin del mismo hasta en un
SO P O RT E N U T R I C I O N A L E N L A H E PATO PAT A C R N I C A Y T R A S P L A N T E H E P T I CO 163
Tabla 13.2. Cambios metablicos en pacientes trido y en que grado, puede resultar complicado. En
con enfermedad heptica crnica. cualquier caso la valoracin nutricional es crucial en
1. Cambios en gasto metablico la evaluacin completa del paciente cirrtico, as
La mayora normometablicos. como reconocer la posible necesidad de interven-
Hipermetabolismo en un tercio de los pacientes. cin nutricional.
2. Alteraciones del metabolismo de la glucosa El primer paso para valorar el estado nutricional,
Disminucin de los depsitos de glucgeno.
Hiperinsulinemia.
como en cualquier otra circunstancia, es la historia
Disminucin de la oxidacin de glucosa. clnica completa y la exploracin fsica. En ellas se
Intolerancia a la glucosa. recogern datos de la naturaleza y evolucin de la
Diabetes Mellitus. enfermedad heptica, as como la presencia de sn-
3. Alteraciones en el metabolismo de las protenas tomas que interfieran con la alimentacin, tales
Aumento del catabolismo proteico.
Gluconeogenesis acelerada a partir de
como anorexia, nauseas, vmitos, diarrea, plenitud
aminocidos. postprandial, alteraciones en la percepcin del
4. Alteraciones del metabolismo lipidico sabor y del olor. Se investigarn las restricciones
Aumento de la oxidacin lipdica. dietticas que se hayan recomendado al paciente.
Deficiencias de cidos grasos esenciales. Tambin el medio familiar, econmico y de apoyo
social, as como si existe algn tipo de adiccin
33% de los pacientes(34,35). Este hipermetabolismo txica.
se asocia con prdida de masa muscular, masa En la encuesta diettica se investigar la ingesta
celular corporal y masa extracelular, y con una real de alimentos que hace el paciente. Suele ser til
menor supervivencia tras trasplante heptico(36). que una persona que conviva con l, aporte infor-
Puede persistir ms de un ao despus del tras- macin complementaria a la proporcionada por el
plante(37). Puesto que la presencia de hipermetabo- propio paciente, ya que no es infrecuente que l
lismo no es predecible en base a factores clnicos, refiera que est comiendo bien, cuando su inges-
severidad o caractersticas de la enfermedad hep- ta real es deficiente.
tica, es recomendable realizar calorimetra indirecta En la exploracin fsica podemos constatar los
para conocer el gasto metablico(38). Se ha descrito signos de la propia enfermedad heptica, la presen-
tambin hipermetabolismo durante las complica- cia de deplecin muscular y de panculo adiposo,
ciones de la cirrosis, tales como ascitis o hepato- edemas, ascitis, etc.
carcinoma(39,40). Especial atencin merecen los signos de dficits
La termognesis inducida por los alimentos y el de vitaminas y micronutrientes, tales como altera-
gasto energtico asociado a actividad fsica, perma- ciones de faneras, glositis, queilitis angular, hiper-
necen dentro de la normalidad en pacientes cirrti- queratosis folicular, xeroftalmia, etc. Estos signos
cos(41). suelen ser sutiles o ausentes an en presencia de
dficits de micronutrientes, cuyo diagnostico habr
que hacer por mtodos ms sensibles. Una mencin
Valoracion del estado nutricional especial merece el dficit de zinc, especialmente en
pacientes alcohlicos. Se relaciona con cambios en
A pesar del cuerpo de conocimiento generado por la la percepcin del sabor, olor, con el catabolismo pro-
investigacin en metabolismo y nutricin clnica, teico y con la encefalopata(42) .
no hay acuerdo ni estandarizacin para el diagns- La estimacin de requerimientos debera medirse
tico y la clasificacin de la malnutricin en pacien- mediante calorimetra indirecta, especialmente en
tes con EHC. pacientes con cirrosis descompensada. En su defec-
La valoracin nutricional del paciente con enfer- to, puede hacerse una aproximacin a partir de la
medad heptica puede ser difcil, y muchos de los ecuacin de Harris-Benedict. La utilizacin del peso
parmetros de valoracin nutricional tiles en otras actual en pacientes con descompensacin hidrpi-
situaciones, pueden resultar poco fiables. La utiliza- ca, o del peso seco estimado, para el clculo de la
cin de varios de ellos conjuntamente aumenta la frmula conlleva un error. Se ha sugerido la utiliza-
fiabilidad de la valoracin nutricional. En algunos cin del peso ideal.
pacientes en estadios avanzados de la EHC el diag- Muchos de los parmetros clsicamente utilizados
nstico de malnutricin puede ser obvio, en otras para el diagnstico de malnutricin en otras situacio-
situaciones, decidir si un paciente est o no malnu- nes, pueden verse alterados por la propia enfermedad
164 M A N UA L D E N U T R I C I N Y M ETA B O L I S M O
heptica, perdiendo sensibilidad y/o especificidad cin del estado nutricional en diversas situaciones.
para la valoracin nutricional de pacientes con enfer- Ha sido modificado para su uso en pacientes con
medad heptica. A continuacin se repasar el valor y EHCA, con una especificidad del 96%(50). Sin embar-
las limitaciones de algunos de ellos. go tiene baja sensibilidad para evaluar los cambios
en el estado nutricional nutricional.
El peso corporal es una aproximacin fcil y sencilla La sntesis de albmina est en relacin con la fun-
al estado nutricional. La prdida involuntaria de peso cin heptica y con el estadio clnico de la cirrosis,
refleja dficit en la disponibilidad de nutrientes. ms que con la presencia y grado de malnutri-
Condicin indispensable para ello es la ausencia de cin(51,52,53).
alteraciones en el estado de hidratacin. La presen- Los niveles de muchas protenas circulantes
cia de ascitis o edemas hacen de esta medida un (albmina, prealbmina, protena ligada al retinol)
parmetro no fiable en la valoracin del estado nutri- se afectan enormemente por la propia enfermedad
cional. El mantenimiento de peso puede acompa- heptica, as como por el consumo de alcohol y el
arse de una prdida de masa muscular y de pan- estado de inflamacin(54).
culo adiposo en pacientes con retencin de lquidos.
La prdida de peso reciente es poco especfica en
presencia de retencin de lquidos, tratamiento diu- Pruebas inmunolgicas
rtico, y paracentesis evacuadoras. An as, debe ser
convenientemente valorada en conjunto con otros Los parmetros inmunolgicos son herramientas
parmetros. poco fiables para valorar el estado nutricional en
El ndice de masa corporal tiene una baja sensibili- pacientes con EHC, ya que la propia enfermedad
dad en pacientes con cirrosis si tienen ascitis severa(43). heptica, independientemente del estado nutricio-
nal, puede producir linfopenia, anomalas en los
tests cutneos de hipersensibilidad retardada, y dis-
Pliegues y circunferencias minucin de los niveles de complemento(55).
Tambin el abuso de alcohol puede modificarlos(54).
Pueden dar idea de la masa muscular y el panculo
adiposo. Se pueden afectar por la presencia de ede-
mas y ascitis, aunque estos no suelen alcanzar las Excrecin de creatinina en orina de 24 horas
extremidades superiores. Adems la plicabilidad de la
piel varia con la deshidratacin e infusin de lquidos Puede ser til en pacientes con EHC, para valorar la
intravenosos. Tienen gran variabilidad entre observa- masa muscular(56). No es fiable en pacientes con
dores, por lo que resulta preferible que sea un nico insuficiencia renal. Muestra correlacin con medi-
observador entrenado quien haga las medidas. das antropomtricas, potasio total corporal e impe-
Pese a ello, la antropometra es una herramienta dancia bioelctrica.
razonable para valorar el estado nutricional en
pacientes cirrticos(44). La medicin de cuatro plie-
gues se considera el mejor mtodo indirecto para Potasio total corporal
estimar la masa grasa en estos pacientes(45,46,47). La
circunferencia muscular del brazo es un predictor de Permite la estimacin de la masa celular corporal. Se ha
masa celular corporal(48). demostrado su precisin en pacientes con retencin de
lquidos. Sin embargo, no ha sido validado en la EHC.
dancia corporal, mediante ecuaciones predictivas. se debe tener cuidado con el aporte de vitamina A
Una de sus principales limitaciones es la presencia basndose tan solo en los niveles sricos de la
de retencin de lquidos, que altera la medida de misma(67).
estos parmetros. La fiabilidad en pacientes con Se han descrito niveles sricos bajos de algunos
EHC est discutida(57,58,59). En pacientes sin ascitis la oligoelementos, tales como zinc y selenio, en
estimacin de la masa magra mediante BIA muestra pacientes cirrticos(68).
una buena correlacin con la medicin de potasio
corporal total, pero no as en pacientes con asci-
tis(60). Consecuencias de la malnutricion
mentarse empricamente, ya que hay evidencia razo- g/kg/da, suplementando con AACR 0,25 g/kg/da.
nable de que su suplementacion se asocia con mejo- La intolerancia a las protenas suele ser un fenme-
ra del metabolismo de aminocidos y del grado de no transitorio, y si se aumenta lentamente el aporte
encefalopata(103). de protenas, estas pueden ser toleradas mas tarde.
En pacientes con etilismo se deben investigar las Por ello, los periodos de restriccin de protenas
deficiencias de micronutrientes, tales como cido deberan ser tan cortos como sea posible(107).
flico, magnesio, zinc y tiamina. Los pacientes con enfermedad heptica compen-
Nutricin enteral. Si la ingesta oral contina sien- sada pueden mantener un balance nitrogenado
do insuficiente, se considerar la nutricin enteral a positivo durante el soporte nutricional sin desarro-
travs de una sonda flexible de pequeo calibre. Este llar encefalopata, tolerando hasta 1,8 g de prote-
tipo de sondas no aumentan el riesgo de sangrado nas/kg(108).
por varices esofgicas(74,104). El sangrado digestivo La mayora de las frmulas estndar ya contienen
lento o intermitente no es una contraindicacin para una proporcin considerable de AACR, hasta un
la nutricin enteral. 25%. Las frmulas enriquecidas en AACR llegan al
Una opcin aceptable es proveer la nutricin 35 y 41%. No hay evidencia suficiente de que estas
enteral durante la noche, permitiendo la ingesta oral frmulas resulten superiores a las estndar en cuan-
durante el da. No se recomienda la colocacin de to a balance nitrogenado, sntesis de protenas y
gastrostomas o yeyunostomas en pacientes con encefalopata, aunque hay estudios que documen-
ascitis, por el riesgo de complicaciones tales como tan una disminucin de eventos (muerte, frecuencia
peritonitis o fstula de liquido asctico(105). de hospitalizacin y duracin de la misma)(109) . Su
El abordaje nutricional debe ser precoz, ya que la coste es mayor y su patabilidad es pobre. En nios
malnutricin puede ser el nico factor susceptible de podran resultar tiles(110) . Se requieren ms estudios
modificacin en la evolucin de la ECH. para valorar su beneficio.
En pacientes con retencin de lquidos la frmula Nutricin parenteral. La nutricin parenteral debe
enteral ser preferiblemente energtica (1,5 kcal/ml) reservarse solo para pacientes con intolerancia a la
y pobre en sodio (40 mmol/da). nutricin enteral, o para pacientes con tubo digesti-
Es importante descartar la presencia de malabsor- vo no accesible o no funcionante (por ejemplo, obs-
cin, sobre todo en pacientes con colestasis y etilis- truccin, leo). Hay que tener en cuenta el riesgo
mo con posible insuficiencia pancretica. De estar particularmente elevado de sepsis de catter y de
presente, habr que considerar el uso de frmulas complicaciones mecnicas (pneumotrax) en
oligomricas, aceite MCT y suplementacin con pacientes malnutridos severamente.
enzimas pancreticas. Con respecto al aporte de nitrgeno y caloras
La nutricin enteral puede aumentar el aporte de son tiles las mismas guas que para nutricin oral y
nutrientes con respecto a la ingesta oral esponta- enteral. Las soluciones que solo contienen amino-
nea, y puede mejorar la funcin heptica(74,106). cidos ramificados, comercializadas como tratamien-
Incluso se asocia con una menor tasa de mortalidad to de la encefalopata heptica, no son equilibradas
hospitalaria(74) en su contenido en nutrientes, y no se recomiendan
Si el paciente no es capaz de ingerir alimentos para usar solas ni como nica fuente de nitrgeno
por boca por un bajo nivel de conciencia, como en una solucin de nutricin parenteral total. Se
puede ocurrir durante los episodios de encefalopata, recomienda el uso de soluciones de aminocidos
se debe iniciar nutricin enteral a travs de sonda estndar para la mayora de pacientes con EHCA.
nasogstrica. La encefalopata debe abordarse con La glucosa y los lpidos deberan aportarse en una
otras medidas, reservando la restriccin proteica proporcin de 65-35% a 50-50% de las caloras no
para cuando las anteriores no sean suficientes. La proteicas(107).
mayora de pacientes con cirrosis avanzada toleran
frmulas nutricionales estndar en cuanto a prote-
nas. La restriccin proteica y las frmulas enriqueci- Consideraciones en trasplante
das en aminocidos de cadena ramificada (AACR), heptico
estn indicadas solo en una minora de pacientes
con encefalopata, en los que otras medidas no han Si es importante un adecuado soporte nutricional en
sido eficaces para controlar la encefalopata. En pacientes con EHC, podra serlo an ms en pacien-
estos casos la ingesta de protenas se reduce a 0,5 tes candidatos a trasplante heptico, puesto que los
168 M A N UA L D E N U T R I C I N Y M ETA B O L I S M O
Esta malnutricin se asocia a una mayor morbili- micronutrients and food preferences. Hepatology
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14
Enfermedad celiaca.
Dieta controlada en gluten
Jos Manuel Garca Almeida, Baldomera Martnez Alfaro, Jorge Garca Alemn
do se exclua de la dieta de estos pacientes el trigo, del HLA tambin muestran asociacin, como el cro-
el centeno y la avena, la diarrea desapareca(2). mosoma 15q26 que contiene un locus de suscepti-
Las amplias diferencias en trminos de prevalen- bilidad a diabetes tipo 1. Recientes evidencias sugie-
cia conocidas se deben a las diferencias en los mto- ren que determinados linfocitos T en el intestino
dos utilizados para el diagnostico, desde datos clni- delgado reconocen eptopos de pptidos derivados
cos hasta pruebas inmunolgicas ms precisas. Esto del gluten cuando estos son presentados en asocia-
hace plantear la teora del iceberg celiaco (Maki y cin con DQ2. Esa activacin de la respuesta linfo-
Collin, 1997) en el cual las formas silentes de la citaria es la responsable del dao histolgico asocia-
enfermedad podran ser mayoritarias y solo un do a la EC, donde puede confirmarse la existencia de
pequeo porcentaje expresaran la forma clsica de anticuerpos antigliadina (AGA), antirreticulina
la EC. (ARA) y antiendomisio (EMA) evidenciando dao
En la etiopatogenia de la enfermedad, aunque no autoinmune.
totalmente conocida, se implican factores genticos El factor determinante ambiental fundamental es la
(HLA que condicionan una mayor predisposicin a presencia en el intestino del gluten, una protena, solu-
la respuesta inmunolgica), y ambientales, de expo- ble en alcohol, que junto con el almidn y otros com-
sicin al determinante de la reaccin inmune (el glu- puestos forma parte de la harina de los cereales. Los
ten) y de sensibilizacin a ste (infecciones vricas). cereales engloban un conjunto de semillas o granos
Se ha demostrado una clara asociacin con HLA alimenticios fundamentalmente ricos en carbohidra-
de clase II, alelos DQ2 (DQA1*0501 y DQB1*0201) tos, pero que tambin contienen lpidos, protenas, vi-
y/o DQ8(3). Otros factores genticos independientes taminas del grupo B y minerales (ver Figura 14.1), y
CEREAL
Separacin mecnica
HARINA DE CEREAL
OTROS
CARBOHIDRATOS PROTENAS Agua
65-75% 10-15% Grasa
Vitaminas
Solubilizacin en etanol
PROLAMINAS Gluteninas
Pptidicos txicos
Gliadinas (trigo) Pptidicos no-txicos
Hordeinas (cebada) Avenina* (avena)
Secalinas (centeno Zeina (maiz)
Figura 14.1. Caracterizacin de los ppticos txicos de los cereales en la enfermedad celiaca.
E N F E R M E DA D C E L I AC A . D I ETA CO N T R O L A DA E N G L U T E N 177
Latente
Enfermedad Celiaca Clsica Potencial Subclnica
Previa Actual
Clnica Si No Si/No No No/si
Gentica Si Si Si Si Si
Lesin
Histolgica No / Si No / Si
Actual Si en pasado en futuro No Si
Autoinmunidad Si No Si Si Si
que pertenecen a 10 especies distintas con diferentes con la severidad de los datos clnicos. La ausencia de
frecuencias de consumo por el hombre (trigo, cebada, respuesta a la eliminacin del gluten suele deberse
centeno, avena, maz, arroz, sorgo, millo, etc.). mayoritariamente a la falta de adherencia a la dieta,
El gluten es una mezcla de dos protenas: glute- aunque tambin se asocia con la presencia de esprue
ninas y prolaminas (gliadinas en el caso de harina de colgeno o linfoma asociado a esprue.
trigo). Aunque no se conoce con certeza la estruc-
tura exacta de la parte de la gliadina responsable del
dao en la EC, se ha demostrado efecto txico de Enfermedad celiaca latente
los fragmentos 3-24, 25-55, 31-55 y 1-30 de la alfa-
gliadina(4) La glutamina representa el 35% de los Pacientes que presentan una biopsia intestinal nor-
aminocidos de la gliadina y su desaminacin com- mal y escasos o nulos sntomas consumiendo una
pleta anula el efecto txico de esta. Tambin se sos- dieta sin restriccin de gluten. Esta situacin se pre-
pecha la relacin con el adenovirus humano 12, con senta en casos de celiacos en la infancia que recu-
quien comparte una secuencia de aminocidos peran casi totalmente su capacidad de ingerir gluten
comunes, aunque no se ha demostrado su relacin o en pacientes que aun no ha desarrollado la enfer-
en la patogenia del cuadro. medad pero podran hacerlo en el futuro, como
familiares de pacientes celiacos con factores genti-
cos favorables que fueron estudiados en el pasado
MANIFESTACIONES CLNICAS descartndose la presencia de la lesin intestinal
DE LA ENFERMEDAD CELIACA pero que luego la desarrollaron.
Manifestaciones digestivas
Enfermedad celiaca potencial
Clsicamente se dividen en tres formas clnicas
(Tabla 14.1)(5). Pacientes con riesgo de desarrollar la enfermedad
(gentica e inmunidad) pero que nunca han tenido
clnica o lesin histolgica sugestiva de esprue.
Enfermedad celiaca clsica
Caracterizada por la trada compuesta por atrofia vello- Enfermedad celiaca subclnica o silente
sitaria, cuadro malabsortivo con prdida de peso, este-
atorrea y dficit vitamnicos asociados y la recupera- Formas clnicas con sntomas escasos e inespecfi-
cin de los sntomas y atrofia intestinal al retirar el cos, como anemia o cansancio, o incluso completa-
gluten de la dieta en un periodo de semanas a meses. mente asintomtico; detectados por la mayor difu-
La presentacin clnica clsica en la infancia se sin de tests inmunolgicos de diagnstico. Es muy
caracteriza por el retraso en el desarrollo estaturo- importante su deteccin y correccin precoz para
ponderal asociado a vmitos y diarrea, decaimiento reducir el riesgo de complicaciones relacionada
general, hipoalbuminemia franca con ascitis y cam- como la aparicin de neoplasias, pequeos dficit
bios generales como apata e irritabilidad. En el adul- nutricionales, abortos, desarrollo de enfermedades
to usualmente manifiesta diarrea, perdida de peso y autoinmunes, etc. A veces son las enfermedades
anemia. La intensidad de la lesin histolgica de la asociadas las que ponen en la pista de una posible
mucosa intestinal no se relaciona necesariamente EC, como la diabetes mellitus 1 (6-8%), patologa
178 M A N UA L D E N U T R I C I N Y M ETA B O L I S M O
Manifestaciones extraintestinales(6)
Diabetes Mellitus Tipo 1 (DM1)
Trastornos neuro-psiquitricos
Existe una prevalencia del 2,6-7,8% de anticuerpos
La EC frecuentemente asocia cuadros de ataxia, cefa- antigliadina y antiendomisio en pacientes DM1 adul-
leas, epilepsia o trastorno ansioso-depresivos que se tos, y en muchos de estos se puede demostrar lesio-
han querido relacionar con una posible hipoperfu- nes en intestino aunque no presentan sntomas de
sin cerebral evidenciada en estos pacientes. la enfermedad. En nios diabticos se ha reportado
al menos un 3% de prevalencia de celiaquia. No est
suficientemente aclarado la influencia de la EC sobre
Artritis la DM1, ya que algunas evidencias de experimenta-
cin animal han referido un descenso en tasa de
Puede aparecer en el 26% de las formas de presenta- aparicin y un retardo en la misma en animales pre-
cin en adultos y se sospecha su relacin con la EC dispuestos genticamente a DM1 cuando se realiza
ya que la eliminacin del gluten de la dieta produce dieta exenta en gluten. Esto no se ha podido demos-
una clara disminucin en su riesgo de aparicin. trar en humanos. Si parece claro que la regulacin
diettica del tratamiento de la celiaquia produce una
mejora en el control metablico de la diabetes y en
Hipoesplenismo otros factores asociados.
Aunque no esta suficientemente aclarado si existe Existe un riesgo 100 veces mayor que en la pobla-
un mayor riesgo de aparicin de neoplasias de forma cin general de celiaquia (>16%)
global(7), si parece estar aumentado el riesgo de apa-
ricin de ciertos tumores como linfoma intestinal
no-hodgkin y otros tumores gastroentricos (esfa- Enfermedad heptica
go, intestino y colon). Por otro lado, tambin se ha
referido un descenso en el riesgo de otras neopla- Existen frecuentemente, desde elevaciones crnicas e
sias, como de mama y probablemente pulmn. inespecficas de las enzimas hepticas, hasta cuadros
agudos de hepatitis autoinmune. Parece existir alguna
relacin tambin con la cirrosis biliar primaria, aunque
Enfermedades asociadas sta no ha sido confirmada en todos los estudios.
Dermatitis herpetiforme
Enfermedad tiroidea
Enfermedad cutnea vesculo-papulosa y pruriginosa
de predominio en tronco y extremidades frecuente- Existe un aumento de prevalencia de cuadros autoin-
mente asociada a EC (24%). Su predisposicin gen- munes (6-8%), ms frecuente de hipotiroidismo.
E N F E R M E DA D C E L I AC A . D I ETA CO N T R O L A DA E N G L U T E N 179
SOSPECHA DE
ENFERMEDAD CELIACA
Negativo
Desde el punto de vista clnico, destacar los datos mltiples: vitaminas liposolubles (D y K), cido fli-
de desnutricin calrica como la falta de crecimien- co, vitamina B12, hierro, calcio, magnesio, etc.
to adecuado en nios o la prdida de peso en adul- El estudio del cuadro malabsortivo puede orientar-
tos que puede ser muy importante (>10% en 6 se con la determinacin de grasas en heces y test de
meses). Los parmetros antropomtricos disminui- D-Xilosa. Las pruebas de absorcin de grasas valoran
dos son frecuentemente un dato tardo que implica el incremento en la excrecin de grasa en heces
cierta cronicidad del cuadro. Una encuesta diettica (esteatorrea), y se considera la primera prueba a rea-
bien orientada puede ponernos rpidamente sobre la lizar en el estudio de una malabsorcin-maldigestin.
pista, relacionando los sntomas digestivos ms La cuantificacin de la grasa fecal se realiza mediante
severos con el consumo de cereales que contengan el test de Van de Kamer, que mide el contenido fecal
gluten. En lactantes es caracterstico el inicio de la de cidos grasos. En condiciones normales, ingirien-
clnica al iniciar el consumo de cereales con gluten. do una dieta con un contenido en grasas de 60-100
En cuanto a los datos analticos ms destacados, g/24 h durante 3-5 das, la excrecin fecal de grasa es
la presencia de hipoalbuminemia marcada con des- de 3-5 g/24 h. Cuando no se dispone de esta prueba
censo de prealbmina y otros marcadores de desnu- se puede sospechar este diagnstico por el aumento
tricin proteica en formas clsicas. Tambin es fre- notable del peso de las heces diarias (>300 mg/24 h)
cuente encontrar dficit vitamnicos y minerales y determinadas caractersticas macroscpicas como
182 M A N UA L D E N U T R I C I N Y M ETA B O L I S M O
la flotabilidad. La valoracin de la integridad de la teamos que esta debe mantenerse de por vida y que
mucosa intestinal se realiza con la prueba de la D- adems necesariamente implica eliminar por com-
Xilosa. Esta tcnica mide la integridad del epitelio pleto el gluten de la misma; incluso a nivel de con-
intestinal, dado que la D-xilosa es un monosacrido taminacin (por ejemplo, empleo de aceite de fritu-
que se absorbe por difusin pasiva en el intestino ra que se han utilizado previamente con alimentos
proximal, sin digestin previa. Tiene alta sensibilidad que contienen gluten o elaboracin de repostera
y especificidad (>90%). Administrando 25 g de D- con harina sin gluten que se haya contaminado
xilosa diluidos, se mide la xilosemia a la hora de la con levaduras con gluten). Aunque no exista certe-
ingesta y la xilosuria durante las 5 horas posteriores a za absoluta, disponemos de mltiples argumentos a
la ingesta. Los valores normales corresponden a 4-8 g favor de dieta estricta sin gluten. La existencia de
de xilosa en la orina de 5 horas y >20 mg/dl en suero dficit de vitaminas y/o minerales en pacientes sin
a los 60 minutos. Permite diferenciar entre la maldi- sntomas claros de enfermedad y que mejoran al reti-
gestin (epitelio intestinal ntegro, prueba de la D- rar el gluten de la dieta. De igual forma el aumento
xilosa normal) y la malabsorcin (epitelio intestinal de morbimortalidad asociado al paciente celiaco,
alterado, prueba de la D-xilosa anormal). probablemente relacionado con el aumento de inci-
dencia de neoplasmas gastrointestinales, se reduce
cuando se realiza una dieta estricta sin gluten(11).
TRATAMIENTO DIETOTERPICO Tambin se ha asociado la duracin de la exposi-
cin al gluten con el aumento de riesgo de otras
El aspecto teraputico fundamental en el manejo de enfermedades autoinmunes como DM1, tiroiditis de
la EC es el consejo diettico-nutricional. La dieta sin Hashimoto o Graves-Basedow. Estos son argumen-
gluten exige importantes cambios en el estilo de tos tiles para sensibilizar con el cumplimiento de
vida asociado a la dieta occidental, ya que consumi- dieta, sobre todo en pacientes asintomticos con
mos una gran variedad de alimentos de uso diario diagnsticos en situacin silente.
como el pan, pastas y harinas que contiene o pue- Los seis puntos clave en el manejo de la EC
den contener gluten. Por otro lado, la cada vez ms han sido resaltados en la Conferencia de Consenso
frecuente cocina industrial con platos precocinados del NIH (U.S. National Institutes of Health) en
y conservas, puede contener gluten como conser- forma de las iniciales CELIAC:(10)
vante y esto hace necesario atraer a nuestros pacien-
tes hacia una dieta basada en consumo de alimentos Consultation with a skilled dietitian (Resalta
frescos y cocina propia. la necesidad de planificar correctamente la
Es necesario excluir de la dieta cualquier derivado dieta con recomendaciones por escrito adapta-
que contenga protenas de los siguientes cereales: das a las necesidades y capacidades de cada
trigo, cebada y centeno. Existen dudas en la literatu- paciente).
ra respecto a la toxicidad de la avena. Otros cereales Education about the disease (Programa edu-
potencialmente txicos, aunque de menor uso en cacional dirigido a pacientes y familia para
nuestra alimentacin habitual son: espelta, kamut y informar de los riesgos potenciales de la EC).
triticale (hbrido de trigo y centeno). Estos se pue- Lifelong adherence to a gluten-free diet (La
den sustituir por otros cereales que no contienen reintroduccin, voluntaria o no, del gluten en
gluten y por tanto seguros para el celiaco como: dieta condiciona de nuevo la reaparicin de cl-
arroz, maz, amaranto, quinoa (muy usado en pro- nica o al menos de las lesiones morfolgicas en
ductos especficos para celiacos) y sorgo. El gluten el intestino).
puede formar parte de los alimentos en origen o bien Identification and treatment of nutritional
contaminarlos durante su manufactura. Se usa deficiencies (Realizar valoracin de las posi-
ampliamente en la industria alimentaria por ser eco- bles deficiencias de macro y micronutrientes
nmico y por sus grandes propiedades como: aglu- para administrar as los tratamientos adecua-
tinante y espesante, vehculo o excipiente de aditi- dos).
vos, barrera frente a la grasa o aromas externos, Access to an advocacy group (Facilitar el
evitar la difusin del color o la oxidacin y preservar contacto y relacin con organizaciones de
de la humedad. pacientes afectos de EC para establecer una va
Por tanto, en la practica no parece que la dieta sin de comunicacin y ayuda entre pacientes y
gluten sea fcil de cumplimentar, y ms si nos plan- con las instituciones).
E N F E R M E DA D C E L I AC A . D I ETA CO N T R O L A DA E N G L U T E N 183
Continuous long-term followup by a multidis- las protenas de un 10-15% y las grasas entre
ciplinary team (Implicar al paciente en su 30-35%. La tolerancia inicial a grasas, al igual
necesidad de seguimiento de por vida para que a determinados disacridos como la lacto-
supervisar la efectividad del tratamiento y sa, ha de adaptarse individualmente ya que
detectar de forma precoz la aparicin de com- una restriccin sistemtica de estos compo-
plicaciones o trastornos asociados). nentes conlleva frecuentemente una reduc-
cin de los aportes calricos de la dieta y esto
podra retrasar la recuperacin nutricional de
Planificacin de la dieta en la EC los pacientes ms desnutridos. En el caso de
coexistencia con enfermedades asociadas
La dieta sin gluten debe ser nutricionalmente com- como DM1, las caractersticas nutricionales de
pleta y ayudar a corregir los dficit nutricionales oca- la dieta se adaptaran a los criterios y recomen-
sionados por la lesin de intestino delgado produci- daciones de esta.
da por el gluten. Pero adems deber respetar al 3. Los dficit nutricionales especficos como
mximo los hbitos del paciente, produciendo solo hierro, cido flico, vitamina B12, calcio y
los cambios necesarios para la eliminacin del glu- vitamina D, debern corregirse aumentando
ten aportando otros alimentos sustitutos de los cere- sus aportes en la dieta o mediante suple-
ales eliminados de la dieta. Por tanto deberemos mentacin farmacolgica. Aunque no existe
mantener, y aumentar si es posible, las cualidades consenso, probablemente resulte necesario
positivas de sus hbitos nutricionales previos para realizar cribado de osteoporosis en estos
as lograr una mayor adherencia al tratamiento. Una pacientes(12). Es frecuente que se produzca
dieta variada es la mejor garanta de una dieta nutri- un descenso importante en el aporte de fibra
cionalmente completa. con la eliminacin de los cereales, frecuente-
Las principales caractersticas de la dieta son: mente integrales, que contienen gluten. As
que necesitamos incrementar los aportes de
1. Aporte calrico-proteico adaptado a las nece- fibra de otras fuentes como verduras y frutas
sidades individuales segn el grado de desnu- y/o utilizar cereales permitidos como el arroz
tricin previa, edad, sexo, ejercicio y enferme- en forma integral.
dades asociadas. 4. El reparto del nmero de comidas al da
El clculo de requerimientos calricos nos depender de los hbitos previos y horarios en
orientar sobre las necesidades tericas de el colegio o el trabajo, pero intentaremos que
cada caso. En nios y adolescentes, en fase se realicen entre 3 y 5 tomas al da.
de crecimiento, es importante no infraestimar
estos requerimientos ya que podramos indu-
cir dietas muy restrictivas que afectasen su Caractersticas de los grupos
desarrollo. En nuestra dieta, muchos de estos alimentarios de mayor inters
alimentos farinceos que contienen gluten
son una fuente energtica importante, repre- Los cereales son fuente importante de energa en
sentando un porcentaje muy significativo de nuestra dieta derivada de su alto aporte en carbohi-
los aportes de carbohidratos. Los cereales, dratos. El contenido proteico de estos no parece
aunque no son despreciables como fuente esencial en el balance nutricional final ya que el con-
proteica, son fcilmente sustituibles por aso- sumo de alimentos proteicos en nuestra cultura
ciaciones de otros cereales permitidos con occidental es muy elevado. Los dficit de vitaminas,
legumbres, como por ejemplo: arroz con len- minerales y fibra que ocasionara su eliminacin en
tejas, de cuya asociacin resulta una mezcla la dieta deben sustituirse por otras fuentes de apor-
de aminocidos bastante completa nutricio- tes como frutas y verduras.
nalmente. Debemos ofrecer sustitutos de la harina de trigo
2. El reparto de principios inmediatos en la dieta como alternativas en la elaboracin de recetas.
es similar a las recomendaciones de dieta Como por ejemplo para cocinar, una taza de harina
saludable admitidas para la poblacin gene- de trigo puede ser reemplazada por una taza de hari-
ral. Los carbohidratos aportarn entre un 50- na de maz, 10 cucharadas soperas de harina de
60% del contenido calrico total de la dieta, patatas, 14 cucharadas soperas de harina de arroz o
184 M A N UA L D E N U T R I C I N Y M ETA B O L I S M O
1/2 taza de almidn de patata ms 1/2 taza de hari- Atender a la informacin nutricional en ali-
na de soja. Para espesar podemos usar tambin una mentos ya preparados, para aclara si pudieran
cucharada sopera de harina de maz, harina de pata- contener gluten como conservante o para
ta o harina de arroz. otros usos.
Los tubrculos, patatas, batata, boniatos y chu- Valorar la tolerancia a lcteos en fases inicia-
fas, son un grupo de alimentos ricos en hidratos de les de recuperacin nutricional.
carbono adecuados para celiacos. Tienen menor No existe certeza acerca de la prohibicin sis-
cantidad de almidn que los cereales, contienen temtica del consumo de avena en la EC, por
gran cantidad de vitamina C y aportan algo de lo que este consejo ha de valorarse de forma
fibra. individual.
Las legumbres, garbanzos, lentejas, habas, alu-
bias, guisantes y soja, son alimentos que tienen
mucho almidn. Tienen mayor cantidad de prote- Listados de alimentos
nas que los cereales aunque se trata tambin de
una protena incompleta desde el punto de vista Se publican y actualizan frecuentemente por la
de composicin de aminocidos. Son fuentes federacin de asociaciones de enfermos celiacos
importantes de hierro, calcio, vitaminas y fibra. La Espaoles (FACE). Aportan una informacin muy
soja se diferencia del resto en ser ms rica en pro- completa sobre los alimentos que no contienen
tenas y en lpidos (aceite de soja). gluten. Muchas veces en muy complicado conocer
con total seguridad que un alimento no contiene
gluten ya que la informacin nutricional del etique-
Fuentes de informacin nutricional tado suele ser incompleta o con trminos ambi-
guos como protena vegetal que pueden hacer-
Existe una gran variedad de recursos de informacin nos sospechar de la existencia de gluten. Tambin
nutricional disponible para los pacientes con EC puede ocurrir la contaminacin del producto en la
como listados de alimentos prohibidos, dietas varia- cadena alimentaria, la presencia de gluten oculto
das, libros de cocina para celiacos, comidas prepara- en forma de conservantes o aditivos, errores en la
das para celiacos, direcciones de internet (ver Tabla codificacin como sin gluten en determinados
14.2), etc. alimentos especficos, que segn FACE (Federacin
de Asociaciones de Celacos de Espaa) y el
Ministerio de Sanidad no deberan contener ms
Recomendaciones generales de 20 ppm (partes por milln) de gluten; por la
ausencia de un mtodo oficial de anlisis del glu-
Informacin general que seala en grandes aparta- ten, etc.
dos los consejos fundamentales en este tipo de dieta Los medicamentos pueden utilizar fuentes conte-
como: nedoras de gluten como: harinas, almidones u otros
derivados para la preparacin de sus excipientes. Con
Evitar alimentos que contienen trigo, cebada fecha 12 de Julio de 1989, de la Direccin General de
y centeno. Farmacia y Productos Sanitarios (BOE nm. 179) exis-
Sustituir por arroz, maz, patata, harina de te una Resolucin por la que se dan normas para la
tapioca o soja. declaracin obligatoria de gluten presente como exci-
Tabla 14.2. Fuentes de informacin destacadas sobre enfermedad celiaca en la red.
Fuentes internaciones
http://www.celiacos.org Federacin de asociaciones de celiacos de Espaa.
Fuentes internaciones
http://www.csaceliacs.org Celiac Sprue Association/United States of America, Inc. (CSA)
http://www.celiac.com Celiac Disease and Gluten-free Diet Support Center. Scott Adams Association.
http://www.aoecs.org Association of European Celiac Societies
http://www.celiac.org Celiac Disease Foundation
http://www.gluten.net/ Gluten Intolerance Group
http://www.digestive.niddk.nih.gov/ National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, National
ddiseases/pubs/celiac/index.htm Institutes of Health
E N F E R M E DA D C E L I AC A . D I ETA CO N T R O L A DA E N G L U T E N 185
Alimentos que con seguridad contienen gluten En los casos en que es necesario realizar un ajuste
Pan y harinas de trigo, cebada, centeno, avena o ms ajustado de la dieta en cuanto a mayor preci-
triticale.
Bollos, pasteles, tartas y dems productos de
sin en el aporte energtico o distribucin de princi-
pastelera. pios inmediatos en esta, se puede trasladar el mode-
Galletas, bizcochos y productos de reposteria. lo de dieta por raciones que se utiliza en otras
Pastas italianas (fideos, macarrones, tallarines, etc.) patologas como la diabetes u obesidad, basada en
y smola de trigo.
Leches y bebidas malteadas.
el intercambio de alimentos pertenecientes a grupos
Bebidas destiladas o fermentadas a partir de ms o menos homogneos en composicin y repar-
cereales: cerveza, whisky, agua de cebada, algunos to de principios inmediatos. Cada racin de alimen-
licores... to se basa en su contenido en 10 gramos del princi-
Productos manufacturados en los que entre en su
composicin cualquiera de las harinas citadas y en pio inmediato ms comn en su composicin. En
cualquiera de sus formas: almidones, almidones estas dietas podemos individualizar tanto el reparto
modificados, fculas, harinas y protenas. en diferentes nmero de tomas (3,4,5 6 al da)
Alimentos que pueden contener gluten como la distribucin de fuentes de nutrientes en
Solamente permitidos previo informe del fabricante grupos de nutrientes (farinceos, frutas, verduras,
que no contienen gluten:
Embutidos: choped, mortadela, chorizo, morcilla, lcteos, alimentos proteicos, grasas y miscelneos).
etc. As en un paciente con necesidades energtica cal-
Quesos fundidos de sabores. culadas de unas 2.000 kcal/da con un 50% de carbo-
Pats diversos.
Conservas de carnes.
hidratos/ 15% de protenas / 35% de grasas y reparto
Conservas de pescados con distintas salsas. en 6 tomas, dispondremos de 25 raciones de carbo-
Caramelos y gominolas. hidratos/ 8 de protenas / 7 de grasas. Un reparto
Sucedneos de caf y otras bebidas de mquina. posible que podramos plantear seria: Desayuno ( lc-
Frutos secos tostados con sal.
Helados.
teos-1, farinceos-2, grasas-1); Media-maana (lcte-
Sucedneos de chocolate. os-1/2, farinceos-2, frutas-1), Almuerzo (verduras-2,
Colorante alimentario. proteicos-2, farinceos-5, frutas-2), Merienda (lcte-
Alimentos que no contienen gluten os-1), Cena (verduras-2, proteicos-2, farinceos-4,
Leche y derivados: quesos, requesn, nata, yogures frutas-1), Re-cena (lcteos-1). Una dieta-da podra
naturales y de sabores y cuajada. ser por ejemplo:
Todo tipo de carnes y vsceras frescas, congeladas y
en conserva al natural, cecina, jamn serrano y
cocido de calidad extra. Desayuno: 1 tazn leche y cereales de maz
Pescados frescos y congelados sin rebozar, inflado(30 g) con aceite de oliva (una cuchara-
mariscos frescos y pescados y mariscos en conserva
al natural o en aceite.
dita).
Huevos. Media maana: 1 yogur con 7-8 galletas sin
Verduras, hortalizas y tubrculos. gluten y medio vaso de zumo (100 ml).
Frutas. Comida: 1 plato: Arroz ( 75 g - 2-3 cucharo-
Arroz, maz y tapioca as como sus derivados.
Todo tipo de legumbres. nes) con verduras (menestra 300 g), 2 plato:
Azucar y miel. filete de ternera (100 g), Postre: una naranja
Aceites, mantequillas. (200 g).
Caf en grano o molido, infusiones y refrescos. Merienda: un vaso de leche.
Toda clase de vinos y bebidas espumosas.
Frutos secos naturales y fritos (con o sin sal). Cena: 1 plato: Crema de zanahoria con patata
Sal, vinagre de vino, especias en rama y grano y (plato), 2 plato: Pescado (150 g), Postre: fruta
todas las naturales. (ciruela 100 g).
Nota: informacin de FACE (Federacin De Asociaciones De 24:00 h.: un vaso de leche.
Celiacos De Espaa).
De todos los grupos de alimentos, los que se
piente, en el material de acondicionamiento de las implican mas directamente en las modificaciones de
especialidades farmacuticas. la dieta sin gluten son los cereales, pero tambin
En la Tabla 14.3 se detallan algunos de estos ali- hay que considerar que los productos cocinados a
mentos ms destacados y sus posibles alternativas partir de verduras o alimentos proteicos que pueden
libres de gluten. contener gluten. En la Tabla 14.4 se muestran algu-
186 M A N UA L D E N U T R I C I N Y M ETA B O L I S M O
Tabla 14.4. Contenido en gluten de grupos de alimentos usuales agrupados por raciones.
GRUPO DE ALIMENTOS
Alimentos a evitar Alimentos recomendados
(Pueden contener gluten) ( No contienen gluten)
FARINCEOS (Pan, cereales, arroz, y pastas) 611 porciones cada da
Harinas de trigo, avena, cebada, centeno Harinas, almidones, fculas y smolas procedentes
y productos derivados (almidones, salvado de todo tipo de legumbres, tubrculos y cereales
de trigo, etc.). permitidos. Harinas sin gluten especiales para celacos.
Gofio obtenido de harinas de trigo. Gofio de maz.
Cereales de trigo, avena, cebada, centeno Cereales de arroz, maz, mijo, sorgo, amaranto, yuca.
y todos sus productos derivados Alforfn o trigo sarraceno.
Pastas alimenticias elaboradas a partir Pastas alimenticias sin gluten: Macarrones,
cereales con gluten. espaguetis y fideos.
Productos de confitera: pasteles, galletas, Productos de panadera y pastelera elaborados de
elaborados con harinas que contengan gluten. forma casera con harinas e ingredientes sin gluten.
Levadura deshidratada y los extractos. Levadura fresca prensada.
TUBRCULOS Y DERIVADOS (Sustituye porciones de cereales)
Patatas fritas de bares y restaurantes, aperitivos Patatas y boniatos frescos. Patatas fritas caseras.
de patata. Patatas rellenas de ketchup, mostaza. Copos de patata y pur de patata instantneo.
LEGUMBRES (Sustituye porciones de cereales).
Cocinadas en conserva (cocidos, fabadas, etc.). Naturales o precocinadas de forma casera.
Una cucharada sopera No reutilizar aceite La respuesta clnica a la eliminacin del gluten de la
de aceite (10 g) usado con alimentos dieta suele ser rpida, as el 70% de los pacientes
con gluten aproximadamente encuentra mejora en dos sema-
Una cucharada sopera Conservar en frigorfico nas. En general, la clnica remite antes que las lesio-
azcar (10 g) ya que los alimentos nes histolgicas, sobre todo el tramo intestinal pro-
sin gluten no tienen
conservantes
ximal que puede tardar varios meses en recuperarse.
Existe controversia sobre la necesidad de tomar nue-
188 M A N UA L D E N U T R I C I N Y M ETA B O L I S M O
vas biopsias intestinales para certificar la recupera- situaciones de malnutricin severa con atrofia
cin, ya que muchas veces tenemos claros datos cl- intestinal muy importante se puede ver comprome-
nicos de mejora y descenso de anticuerpos que tida inicialmente la absorcin con alimentos natu-
indican buena adherencia a la dieta. Sin embargo rales por va oral. En estos podr recurrirse a frmu-
otros autores recomiendan la biopsia entre 4-6 las de nutricin enteral elementales que incluyan
meses basndose en que existe un porcentaje eleva- triglicridos de cadena media, oligopptidos y ami-
do de casos asintomticos con persistencia de lesio- nocidos. Por ltimo, en casos de extrema desnu-
nes mucosas(13). tricin excepcionalmente debe instaurarse nutri-
La reintroduccin del gluten en la dieta, que se cin parenteral hasta que se recupera, al menos
consideraba clsicamente en el esquema diagnosti- parcialmente.
co de la EC, no parece que juegue ningn papel en Es necesario conocer la composicin de los pro-
la actualidad segn las recomendaciones actuales de ductos de nutricin artificial al igual que cualquier
la sociedad europea de gastroenterologa y nutricin otro medicamento que se utilizan en estos pacientes
infantil (ESPGAN)(2), salvo excepcionalmente en para tener certeza de que no contiene gluten.
casos dudosos con coexistencia de diarrea infeccio-
sa en nios o intolerancia a protena de leche de
vaca, que pueden hacer difcil el diagnostico de cer- RESUMEN Y CONCLUSIONES
teza de EC. En estos caso se administra unos 10 gra-
mos de gluten (4 rebanadas de pan) durante 4-6 La enfermedad celiaca es trastorno de base inmuni-
semanas y se evalan los sntomas. taria que afecta al intestino delgado produciendo
Dentro del 30 % de pacientes que no responden atrofia de su epitelio absortivo. Es un problema
a la dieta lo ms comn es la falta de adherencia a la nutricional frecuente (1:100-250) que comprende
misma. Si una historia diettica precisa descarta esta riesgos para la salud a corto y largo plazo. Del con-
posibilidad deberemos investigar la posibilidad de sejo nutricional adecuado depende la mayor parte
otros cuadros que causen atrofia vellositaria (como del xito teraputico. La dieta sin gluten, que inicial-
intolerancia a protenas de leche de vaca, enferme- mente puede parecer simple, implica mltiples ajus-
dad de Crhon, gastroenteritis eosinoflica, giardiasis, tes en dieta de forma individualizada y la alerta
etc.) o tambin cuadros con clnica gastrointestinal constante ante la posibilidad de ingesta inadvertida
parecida como sndrome de intestino irritable, into- de gluten en la dieta. La informacin nutricional al
lerancia a lactosa o sobrecrecimiento bacteriano(14). respecto es amplia y bien actualizada, a travs de las
Otra posibilidad es la presencia de esprue refrac- asociaciones de enfermos afectos.
tario con progresin del cuadro malabsortivo y ries- Las lneas de investigacin futuras se dirigen
go vital importante. Su tratamiento se centra en el hacia la completa identificacin de los eptopos
uso de esteroides e inmunosupresores. Finalmente exactos que causan la sensibilizacin al gluten,
en casos resistentes a esteroides hay que descartar la para as establecer terapias ms precisas o desarro-
presencia de yeyunitis ulcerativa asociada a linfoma. llar cereales modificados que no causen sensibili-
zacin.
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15
Nutricin en los errores
innatos del metabolismo
de las protenas
Luis Miguel Luengo Prez, Ana M.a Mrquez Armenteros, David Gonzlez Toro
como nica fuente proteica en situaciones de sueo, de la psicomotricidad y del coeficiente inte-
descompensacin, pues se convierten en una lectual. Los niveles de Phe son neurotxicos y dan
fuente nitrogenada txica. lugar a retraso psicomotor, por lo que una vez diag-
nosticada la enfermedad el tratamiento precoz pre-
viene dicho retraso y las alteraciones comentadas.
FENILCETONURIA
La fenilalanina (Phe) es un aa esencial que por El tratamiento de la PKU es para toda la vida y se
accin de la fenilalanina hidroxilasa (PAH) se meta- basa en la reduccin del aporte de alimentos que
boliza a tirosina. Esta reaccin requiere como cofac- contienen Phe, junto con suplementos de tirosina si
tor la tetrahidrobiopterina (BH4). sta, a su vez, se fuera necesario.
regenera por accin de una enzima, la dihidrobiop-
terina reductasa (DHPR). (Figura 15.1). Las bases del tratamiento diettico de la PKU son
las siguientes:
Fenilalanina Tirosina
a) Limitar la ingesta de PNAVB para mantener
Biopterina BH4 BH2
DHPR niveles de Phe inferiores a 6 mg/dl (360
mol/l). En general se acepta que si los niveles
Neopterina
de Phe al diagnstico son superiores a 1.200
micromol/l (30 mg/dl) los pacientes no suelen
GTP tolerar ms de 6 g de PNAVB al da; si la Phe
al diagnstico oscila entre 6-20 mg/dl (360-
Figura 15.1. Metabolismo de la fenilalanina. PAH: Feni-
lalanina hidroxilasa; DHPR: Dihidrobiopterin-reductasa; 600 mol/l) la tolerancia oscila entre 20-30 g
BH4: Tetrahidrobiopterina; BH2: Dihidrobiopterina. de PNAVB al da; si las cifras al diagnstico
oscilan entre 600-1.200 mol/l, estos pacien-
La deficiencia de la PAH o de las enzimas que tes van a tolerar entre 6 y 10 g de PNAVB al
intervienen en la sntesis o regeneracin de la BH4 o da. (Tabla 15.1).
de la DHPR dar lugar a hiperfenilalaninemia, la cual El manejo de las PNAVB en la fenilcetonuria
se define por unas concentraciones sanguneas se suele realizar mediante sistemas de porcio-
superiores a 150 mol/l (2,5 mg/dl). Desde el punto nes. Los sistemas de porciones ms comunes
de vista clnico las hiperfenilalaninemias se clasifican suelen ser de 50 mg de Phe, cantidad equiva-
en funcin de las concentraciones de Phe al lente a 1 g de PNAVB. El uso porciones de 10
momento del diagnstico y de su tolerancia clnica. mg de Phe facilita los clculos, sobre todo para
En este captulo nos referimos slo a aquellas que aquellos pacientes con menor tolerancia.
precisan tratamiento diettico. Lo recomendable es que el reparto de
La fenilcetonuria (PKU) es una enfermedad auto- PNAVB en la dieta se haga de la manera ms
smica recesiva con una incidencia de 1/15.000 homognea posible a fin de evitar, en la medi-
recin nacidos. El gen se localiza en el cromosoma da de lo posible, descompensaciones en los
12. Actualmente, se han descrito ms de 400 muta- niveles de Phe en sangre.
ciones. La mutacin ms frecuente en el sur de b) Aportar el resto de aa en forma de preparados
Europa es la IVS 10. El espectro mutacional vara comerciales exentos de Phe: 1,5-3 g/kg da en
dependiendo de la raza y la poblacin. funcin de la edad, mnimo 5 tomas. Estos pre-
La clnica de la forma clsica no diagnosticada es parados comerciales contienen omega-3 y
la de un recin nacido normal que evoluciona hasta actualmente existen en el mercado los siguien-
un cuadro de retraso psicomotor, hiperactividad y tes (se denominan X ms la inicial de o de los
conducta psictica con agresividad. Presentan micro- aa que lleva exento, por ejemplo XP: sin fenila-
cefalia, eccema, rasgos fsicos caractersticos (ojos, lanina; XMSUD: sin los aa afectos en la enfer-
piel y cabellos claros) y un olor especial. Si no se rea- medad jarabe de arce; XMTIV, para la acidemia
liza de forma correcta la dieta en estos pacientes, propinica e isovalrica, sin metionina, treoni-
presentan alteraciones del comportamiento y del na, isoleucina ni valina. Van seguidos de la pala-
Tabla 15.1. Listado de alimentos para la fenilcetonuria.
N U T R I C I N E N LO S E R R O R E S I N N ATO S D E L M ETA B O L I S M O D E L A S P R OT E N A S
charcutera, pats, ...). helados. sean curdas, en lata o en almbar).
Pescado: todo tipo de pescados y mariscos. Cereales sin gluten: maz y Verduras: Berenjena, calabacn, calabaza, acelga, puerro, cebolla,
arroz. tomates, esprragos, lechuga, col, coliflor, zanahoria, pimiento,
Huevos.
pepino, ajo, perejil, endibias, judas verdes, espinacas, brcol
Legumbres: garbanzos,
Quesos: de todo tipo, a mayor grado de curacin mayor
lentejas, judas blancas, habas, Fculas: Maizena, tapioca, preparados para natillas, patata (sin piel)
cantidad de PNAVB.
guisantes
Grasas: aceites y grasas vegetales, sebos margarinas y mantequillas
Frutos secos: cacahuetes, nueces, avellanas, pistachos,
(estas ltimas siempre que no contengan leche).
anacardos
Bebidas: Agua, refrescos, zumos de fruta, caf, te. Evitar los
Pan, harinas, galletas y bizcochos.
refrescos y bebidas light (por su posible contenido en aspartamo) y
Soja as como todos sus productos derivados. refrescos preparados con derivados lcteos.
Aspartamo (E951): El aspartamo es un edulcorante Varios: Azcar, mermeladas, miel, siropes, melazas, sal, vinagre,
artificial de uso muy comn en la industria alimentaria cuya especias, levadura en polvo, caramelos de azcar, algodn de azcar,
frmula es un anlogo de la fenilalanina. colorantes y esencias.
microcefalia, cardiopata congnita). Por ello:
embriopata por PKU materna (retraso crecimiento,
todo el embarazo, con el fin de evitar o prevenir al
tanto en el periodo preconcepcional como durante
Es necesario un control estricto de las cifras de Phe
PKU en la embarazada
en las descompensaciones
Tratamiento diettico
d) Ofrecer abundantes lquidos y no forzar la ali-
si es grave).
proceso intercurrente es leve o por completo
193
194 M A N UA L D E N U T R I C I N Y M ETA B O L I S M O
a) Debe iniciarse la dieta en las 10 semanas Es una enfermedad autosmica recesiva con una
antes del embarazo. incidencia de 1/250.000 recin nacidos vivos. Se dis-
b) Inicialmente se puede calcular una ingesta de tinguen 5 fenotipos clnicos y bioqumicos diferen-
6 mg/kg da de PNAVB, la cual se deber tes (clsica, intermedia, intermitente, sensible a tia-
aumentar segn la tolerancia individual en el mina y deficiencia del componente E3 del complejo
segundo y tercer trimestre del embarazo ya multienzimtico deshidrogenasa) pero de forma
que est comprobado que a partir de ese prctica en la clnica podemos distinguir la forma
momento existe un aumento por parte del neonatal o clsica (se manifiesta como un cuadro
hgado fetal de la capacidad para metabolizar txico en el neonato), la forma intermedia (se pre-
la Phe de la madre. senta con fallo de medro y retraso psicomotor, ata-
c) Se debe procurar mantener las cifras de Phe xia y convulsiones) y la forma del adulto (sin clni-
por debajo de 4 mg/dl. ca caracterstica y que suele presentarse como crisis
de ataxia, convulsiones y cetoacidosis coincidiendo
con procesos intercurrentes).
ENFERMEDAD DE ORINA DE JARABE El diagnstico se realiza mediante determinacin
DE ARCE de aa en sangre (presencia patognomnica y caracte-
rstica de aloisoleucina) y se confirma con la determi-
Consideraciones generales nacin del dficit enzimtico mediante biopsia de piel.
Isovaleril-CoA. Deshidrogensa
(Acidemia isovalrica)
Succinil-CoA
que es el ms neurotxico. Para ello, disponemos de la PKU): XMSUD Analog LCP, XMSUD Maxamaid,
varias posibilidades: XMSUD Maxamum, BCD1 (16 g) y BCD 2 (40 g).
Se recomienda dar un suplemento de tiamina de
a) Instaurar nutricin parenteral con una mezcla 5 mg/kg da para todas las formas de enfermedad, ya
de aa exento de aa de cadena ramificada (no que est demostrado que puede beneficiar a estos
disponible en Espaa) y un alto contenido pacientes. Las formas tiamino-dependientes requie-
energtico con glucosa e insulina si fuera ren entre 10-10.000 mg/da.
necesario.
b) Instaurar nutricin enteral continua con una
frmula exenta de aa de cadena ramificada. Tratamiento diettico
c) Nutricin enteral continua con una frmula en las descompensaciones
diluida y suplementada con polmeros de glu-
cosa. Suelen ocurrir durante procesos intercurrentes
(enfermedad aguda, ciruga, etc.,) y en estos casos
Si la concentracin plasmtica de los aa de cade- es necesario suprimir la ingesta de protenas e ini-
na ramificada descienden por debajo de valores nor- ciar tratamiento con polmeros de glucosa junto
males, sera necesario iniciar un suplemento de 100- con el preparado proteico exento de aa de cadena
200 mg/da y 50-100 mg/da para valina e isoleucina ramificada.
y leucina, respectivamente.
HOMOCISTINURIA
Tratamiento diettico en la fase
de mantenimiento Consideraciones generales
Met
THF DimetilGly
Adenosina
S-adenosilMet
transferasa
S-adenosilMet
R-H
R-CH3
Cobalamina
S-adenosilhomoCys
H2O
Adenosil
homocisteinasa
Adenosina
5-metilTHF HomoCys Betaina
Serina
Cistationina
-sintetasa
Piridoxina
Cistationina
-cetobutirato
Cistationinasa
Homoserina
Glutation Cistina
Cys
Taurina
Figura 15.3. Metabolismo de la metionina. En negritas, enzimas; en redonda, coenzimas. Met: metionina; Cys: ciste-
na; Gly: glicina; THF: tetrahidrofolato; R: radical.
N U T R I C I N E N LO S E R R O R E S I N N ATO S D E L M ETA B O L I S M O D E L A S P R OT E N A S 197
Consideraciones generales
Otros tratamientos
Estos errores innatos del metabolismo se diagnosti-
a) Aporte de los productos deficitarios de la can en uno de cada 20.000-30.000 nacidos vivos
reaccin afectada. Es preciso incrementar Cys, (se cree que afectan a 1/10.000) y estn causados
que se ha convertido en esencial, y para ello por la deficiencia de actividad de cualquiera de las
se aportan 100 mg/kg da de L-cistina, que seis enzimas implicadas (Figura 15.4, Tabla 15.2) en
logra mantener la sntesis de cistationina y la conversin de amonio en urea (dos amonios por
taurina, que son necesarias para el metabolis- cada urea), que se produce en diversos rganos,
mo cerebral. pero de forma completa nicamente en el hgado. La
b) Estimulacin de la actividad enzimtica. Se herencia es autosmica recesiva en todos los casos
administra piridoxina (B6), que es cofactor salvo la deficiencia de ornitn transcarbamilasa
de la cistationina sintetasa, a las dosis jus- (OTC, el ms frecuente), que es dominante ligada al
tas para mantener los niveles plasmticos de X, por lo que se afectan todos los varones pero las
homocistena y Met ms bajos; las dosis mujeres heterocigotas en grado variable segn la
suelen ser de 150 mg/da en neonatos, 300- afectacin heptica.
198 M A N UA L D E N U T R I C I N Y M ETA B O L I S M O
Tabla 15.2. Aspectos diferenciales entre las distintas deficiencias causantes de los errores innatos del ciclo de la urea.
NAGS: N-Acetilglutamato sintetasa; CPS: Carbamilfosfato sintetasa; OTS: Ornitin transcarbamilasa; ASS: Arginosuccnico sintetasa; ASL:
Arginosuccnico liasa; ASA: Arginasa; Gly: Glicina; Argsucc: Arginosuccnico; Arg: Arginina; Gln: Glutamina.
OAA -KG
Glu Asp
Asp aminotransferasa
Citrulina Argsucc
ASS
Glu
ASL
NAGS Fumarato
Citrulina
Arg
OTC
N-AcetilGlu
HCO3 +
CPS
CarbamilP ASA
NH4 Urea
Ornitina Ornitina
aa
MITOCONDRIA CITOPLASMA
CarbamilP Orotato
Figura 15.4. Ciclo de la urea. OAA: oxalacetato; -KG: -cetoglutarato; Glu: glutamato; Asp: aspartato; Argsucc: argi-
ninosuccinato; Arg: arginina; carbamilP: carbamilfosfato; aa: aminocidos. En gris, enzimas; NAGS: N-Acetilglutamato
sintetasa; CPS: Carbamilfosfato sintetasa; OTS: Ornitin transcarbamilasa; ASS: Arginosuccnico sintetasa; ASL:
Arginosuccnico liasa; ASA: Arginasa.
tante, administrar un 25-50% como mezcla de aa ornitina, en deficiencia de ASS y ASL, debien-
esenciales hasta 0,7 g/kg da, repartido en dos a tres do aportarse en mayores dosis (400-700
tomas; para ello se emplean: UCD 1, UCD 2, mg/kg da) en estas dos deficiencias, por la
Dialamine y Essential Amino Acid Mix. En caso de importante prdida urinaria de ornitina incor-
empeoramiento metablico por ayuno prolongado a porada a la citrulina y al arginosuccinato, res-
aumento del catabolismo proteico, es preciso redu- pectivamente. Es preciso vigilar la tendencia a
cir la ingesta proteica a la mitad o suspenderla, ingre- la acidosis hiperclormica.
sando al paciente si no presenta tolerancia oral. Es En la deficiencia de CPS y OTC, puede
necesario emplear suplementos de vitaminas y administrarse citrulina (170 mg/kg da) en
minerales por el posible dficit tras la restriccin pro- lugar de Arg ya que da lugar a sta y consigue
teica, con una frmula del tipo a Energivit. la eliminacin de otro amonio del aspartato.
La ornitina se administra a dosis de 4 a 6 g/da
en la argininemia.
Otros tratamientos b) Empleo de vas alternativas para la eliminacin
de amonio de los aa como compuestos dife-
a) Aporte de productos deficitarios. Se debe rentes de urea. El benzoato sdico se emplea
aportar arginina a dosis de 100-170 mg/kg da a dosis de 250 mg/kg da repartido en tres a
en todos los casos salvo en la argininemia, ya cuatro veces pues se conjuga con Gly, dando
que es activador indirecto de la CPS y genera hipurato, que elimina amonio por la orina; se
200 M A N UA L D E N U T R I C I N Y M ETA B O L I S M O
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V
LPIDOS
(Nuria Virgili Casas)
16
Aspectos nutricionales
en la hiperlipemia y riesgo
cardiovascular
Miguel . Rubio Herrera, Carmen Moreno Lopera
Tabla 16.1. Nutrientes de la dieta relacionados go, hoy sabemos que no todos los cidos grasos
con el riesgo cardiovascular. saturados son igualmente de aterognicos y trom-
Nutrientes Nutrientes bognicos (Tabla 16.4), de tal manera que podemos
desfavorables favorables establecer una graduacin de mayor a menor poten-
cidos grasos saturados cidos grasos cial para estos tipos de cidos grasos: mirstico >
de cadena larga. monoinsaturados palmtico > lurico > esterico(9,10). En este contexto,
cidos grasos con cidos grasos podemos decir que son los cidos grasos saturados
configuracin trans. poliinsaturados de cadena larga, los principales implicados en la
Colesterol diettico Fitoesteroles etiopatogenia de la arterioclerosis, no vindose afec-
Algunos minerales Fibra soluble tada por los cidos grasos de cadena corta o de
(metales pesados) cadena media(11).
Flavonoides
Vitaminas antioxidantes A nivel prctico, debemos conocer dnde se
Alcohol encuentran estos cidos grasos saturados con la
finalidad de evitarlos en la elaboracin de una dieta
Tabla 16.2. Influencia de la dieta sobre factores saludable tanto para la poblacin general como para
relacionados con la enfermedad cardiovascular. los sujetos con dislipemia. Podemos encontrar que
los aceites tropicales, con muy alto porcentaje en
Niveles de lpidos
grasa saturada, se utilizan como aceites para frituras,
Presin arterial
elaboracin de numerosos bollos, postres, helados,
Tendencia trombtica sucedneos de chocolate para rellenos o coberturas,
Ritmo cardiaco aperitivos, etc. La mayor parte de las grasas proce-
Funcin endotelial dentes de las carnes contienen palmtico y esterico.
Inflamacin sistmica Este ltimo cido graso es el que menor efecto ejer-
Sensibilidad a la insulina ce sobre el riesgo cardiovascular, debido a que una
Estrs oxidativo
vez ingerido es transformado en cido oleico.
Niveles homocistena
Tabla 16.3. Contenido porcentual en cidos grasos y colesterol (mg/100 g) de diferentes grasas.
AGSAT: cidos grasos saturados; AGMI: cidos grasos monoinsaturados; AGPI: cidos grasos poliinsaturados.
cHDL. De igual modo existe evidencia de que los Tabla 16.4. Efectos de diferentes cidos grasos
sobre la aterognesis y trombognesis.
cidos grasos trans incrementan las concentracio-
nes de triglicridos (3 mg/dl por cada 2% de las calo- CIDO GRASO Aterognesis Trombognesis
ras) y las concentraciones de Lp(a) (0,5 mg/dl por cidos grasos 0 0
cada 2% de las caloras en forma de trans)(13-16). En de cadena corta
otros estudios se ha observado que la ingestin Triglicridos 0/+ 0
excesiva de trans se asocia con un incremento de de cadena media
marcadores inflamatorios, como la protena C reacti- cido lurico + +
va, interleucina-6 o receptores solubles del factor de cido mirstico +++ +++
necrosis tumoral, lo que le confiere un efecto adi- cido palmtico ++ ++
cional de incremento de riesgo cardiovascular(17).
cido esterico 0/+ +
Las alteraciones en las lipoprotenas producidas
cidos grasos trans +++ +++
por la ingestin de los cidos grasos trans determinan
en ltima instancia un mayor incremento en el riesgo
de presentar una ECV. Varios estudios epidemiolgi- dos grasos trans por cidos grasos con configuracin
cos observacionales de casos-controles, analizando cis, comporta una disminucin del 53% del riesgo de
la ingesta de alimentos o utilizando marcadores bio- enfermedad coronaria(23).
lgicos (como el tejido adiposo), han encontrado una Ms all del efecto que la ingestin de cidos gra-
asociacin positiva entre el elevado consumo de ci- sos trans tiene sobre el RCV, tambin se ha publica-
dos grasos trans y el riesgo de infarto de miocardio do que este tipo de cidos grasos puede incrementar
por encima del riesgo que implica consumir grasa en casi un 40% el riesgo de padecer diabetes melli-
saturada(18,24). As, se ha podido constatar que la sus- tus tipo 2 entre aquellos sujetos ms proclives a pre-
titucin del 2% de la ingesta energtica a partir de ci- sentar resistencia a la insulina(25).
208 M A N UA L D E N U T R I C I N Y M ETA B O L I S M O
Desde un punto de vista preventivo, la poblacin porque se ha objetivado que, paralelamente, dismi-
debe conocer dnde se pueden encontrar este tipo nuye tambin su efecto sobre el perfil lipdico, sin
de cidos grasos tan nocivos, puesto que la legisla- afectar a las cualidades del alimento(16).
cin de la Unin Europea no obliga a su inclusin en
el etiquetado nutricional, ms all de la expresin
aceites o grasas vegetales parcialmente hidrogena- cidos grasos monoinsaturados
das, a diferencia de lo que sucede en EE UU, donde
se ha regulado la necesidad de incorporarlo en la Aceite de oliva y cido oleico, a nivel alimentario,
informacin al consumidor. Margarinas, galletas, con frecuencia se identifican como sinnimos.
repostera, bollera, productos de panadera, cerea- Aunque el aceite de oliva contiene cido oleico,
les, cremas de untar, precocinados, son algunos de como el principal cido graso monoinsaturado
los productos que presentan este tipo de cidos gra- (AGMI) con configuracin espacial cis, no debemos
sos (Tabla 16.5). La ingestin de cidos grasos trans olvidar que otros alimentos tambin contienen cido
es muy diferente de unos pases a otros y de ah oleico en una mayor o menor proporcin: frutos
tambin su diferente proporcin de ECV(26), pero no secos, aguacate, aceite de girasol rico en oleico y
cabe duda que se puede y se debe reducir el conte- tambin en las carnes.
nido de este tipo de cidos grasos de los alimentos Desde el punto de vista de las concentraciones de
los lpidos del plasma, el cido oleico no ejerce, en
Tabla 16.5. Contenido aproximado (g/100) de cidos sentido estricto, ningn efecto sobre los lpidos plas-
grasos trans de algunos alimentos.
mticos(5,9,10), salvo claro est que sustituya a una
Contenido dieta rica en grasa saturada; en este caso, se pueden
ALIMENTO
en trans apreciar reducciones del cLDL en una proporcin del
Margarinas 13-25 10-14%(27). Si la comparacin se realiza con dietas
Donuts 8-10,5 bajas en grasa y ricas en carbohidratos podremos
Otros bollos 5,5-11,0
observar que las concentraciones de cHDL perma-
necen inalterables en las dietas que contienen
Pastelera en general 2,2
AGMI, mientras que estas disminuyen en los indivi-
Patatas prefritas congeladas 3,3-5,5
duos que consumen dietas ricas en carbohidratos y
Patatas chips 0-2,1 bajas en grasas(28,30).
Palomitas maz (con margarina) 6-12,3 Sin embargo, unas de las propiedades ms intere-
Barritas de chocolate y caramelo 1,5-6,9 santes del consumo de AGMI es su resistencia a la
Galletas tipo Mara 0-1,2 oxidacin, un aspecto ms ligado a otros compo-
Galletas con chocolate 2,0-5,5 nentes contenidos en el propio alimento que al
Bollos rellenos o cubiertos chocolate 4,3-9,1
cido oleico en s. As, se han identificado un nme-
ro importante de molculas con alta capacidad
Crema untar chocolate 3,7
antioxidante en los aceites de oliva virgen y virgen
Pan de molde 0,5-0,9 extra, pero no en los aceites refinados. Nos estamos
Helados 0-4,0 refiriendo a diferentes polifenoles (oleuropena,
Quesos <1,0 cido cafeico, tirosol) que proporcionan a estos
Leche 0,09 aceites vrgenes (y a las personas que los consumen)
Yogur 0,03 una marcada resistencia a la oxidacin(31). Esto
Carne vacuno 0,8-1,4
explicara, la diferente respuesta oxidativa de las par-
tculas de LDL frente al consumo de carbohidratos o
Carne cerdo, jamn 0-0,03
grasa poliinsaturada(32-34).
Pollo 0,3-0,7
El consumo de aceite de oliva virgen tambin se ha
Salchichas 1,1-1,5 relacionado con otras acciones interesantes que guar-
Sopas y cremas preparadas 0,3-3,2 dan una ntima relacin con el riesgo cardiovascular:
Cereales desayuno 0-1,2 disminucin de la agregacin plaquetaria(35) aumento
Pizza 0,1-0,7 de la fibrinolisis al disminuir la actividad del inhibidor
Aceite oliva 0,1 del activador del plasmingeno (PAI-1)(36), reduce la
Aceite girasol 0,2
capacidad endotelial de promover la adhesin de
monocitos(37), aspectos que, en suma, mejoran la fun-
A S P EC TO S N U T R I C I O N A L E S E N L A H I P E R L I P E M I A Y R I E SGO C A R D I OVA SC U L A R 209
cin endotelial, tanto en sujetos normolipmicos la dieta, pero a elevadas concentraciones tambin
como hiperlipmicos(38); se asocia con menor resis- puede reducir las concentraciones de cHDL, (en una
tencia a la insulina(36,39), es capaz de estimular la expre- proporcin de un 1% por cada 2% del total de calo-
sin de las protenas desacoplantes mitocondriales ras) siempre que el AL sustituya a la grasa saturada
(UCP-1, UCP-2 y UCP-3) en el tejido adiposo marrn, o a los AGMI(5,9,10,42). Aunque los efectos sobre los
lo que aporta una nueva visin a los mecanismos de la lpidos plasmticos son muy similares a los obteni-
regulacin del peso corporal a travs de la ingestin de dos con los AGMI, sin embargo por su facilidad a la
nutrientes(40). ltimamente se ha descrito que el acei- oxidacin, no es conveniente incrementar su consu-
te de oliva virgen evita la activacin del factor nuclear mo por encima del 7% de las caloras totales diarias.
kB, (asociado con citoquinas inflamatorias y agrega-
cin plaquetaria implicadas en el desarrollo de la arte-
riosclerosis), pudiendo explicar, en parte, el efecto car- cido -linolnico (ALA)
dioprotector de este tipo de aceite(41).
Se ha objetivado que la alta ingesta de ALA se corre-
laciona con tasas ms bajas de enfermedad corona-
cidos grasos poliinsaturados (AGPI) ria, como sucede en las poblaciones de Creta y
Japn(43). En la ruta metablica del ALA, una peque-
Los dos tipos principales de AGPI son los de la serie a proporcin (5-10%) se transforma en EPA y
w-6 y w-3. El cido graso predominante de la serie DHA, por lo que algunos autores han indicado que
w-6, es el cido linoleico (C18:2) que proviene prin- posee acciones similares a estos cidos grasos pre-
cipalmente de los aceites de semillas, aunque tam- sentes en el pescado(44).
bin las grasas animales contienen pequeas canti- Diferentes estudios de intervencin con ALA en
dades de linoleico. El cido graso procedente del sujetos con enfermedad coronaria (como el Lyon
reino vegetal y representativo de la serie w-3, es el Heart Study) han demostrado una reduccin de la
cido linolnico (C18:3). Los aceites de soja, borra- mortalidad a 5 a aos del 70% en el grupo experi-
ja, colza y linaza, las nueces y la verdolaga son fuen- mental, posiblemente debido a propiedades antia-
tes importantes de cido linolnico [ALA]. Ambos rrtmicas atribuidas a la ingestin de ALA(45,46). Este
tipos de AGPI se consideran que son cidos grasos efecto cardioprotector podra tener un papel en pre-
esenciales porque no se sintetizan en el organismo y vencin primaria (como el observado en el estudio
deben ingerirse con los alimentos. Los principales Margarin) en el que disminua las concentraciones
cidos grasos w-3 procedentes de la grasa de pesca- de fibringeno(47).
do son el cido eicosapentanoico (C20:5) [EPA] y el Otra cuestin diferente son los efectos que tiene
cido docosahexanoico (C22:6) [DHA]. la ingestin de alimentos ricos en ALA, como son
Los AGPI son precursores de eicosanoides, como los frutos secos, sobre el riesgo cardiovascular. Los
los tromboxanos, leucotrienos y las prostaglandinas. El frutos secos pueden proteger de la enfermedad coro-
cido linoleico es precursor del cido araquidnico, naria a travs de otros mecanismos ya que contienen
mientras que el ALA lo es del EPA. Los cidos grasos una alta proporcin de grasa insaturada, vitaminas
w-6 y w-3 compiten por los mismos sistemas enzim- antioxidantes (vitamina E), fibra, magnesio, arginina
ticos (D5 y D6 desaturasas) con una mayor competi- (precursor del xido ntrico), cobre y cido flico,
cin a nivel del cido araquindico (AA) y del EPA. entre otros, que les confieren propiedades hipolipe-
Sus propiedades biolgicas son diferentes, por ejemplo miantes, antiagregantes, vasodilatadoras (mejoran-
las derivadas del EPA y DHA presentan acciones anti- do la funcin endotelial) y antiarrtmicas, aspectos
trombticas, vasodilatadoras, antiquimiotctica y ciertamente protectores frente a la enfermedad coro-
antiinflamatoria, prcticamente todo lo contrario de lo naria(48-52).
que sucede con los metabolitos derivados del AA. En general, podemos advertir que la mayora de
los estudios que emplean alimentos de diferentes
fuentes, con elevado contenido en ALA, bien sea a
cido linoleico (AL) partir del consumo de frutos secos, de aceite de soja
o mostaza ponen de manifiesto que existe una aso-
Cuando la ingestin de AL es inferior al 10% de la ciacin inversa entre el consumo de ALA y el riesgo
energa, reduce en torno a un 15% las concentracio- de enfermedad coronaria en un porcentaje prximo
nes de cLDL, cuando sustituye a la grasa saturada de al 50%.
210 M A N UA L D E N U T R I C I N Y M ETA B O L I S M O
A pesar de estos beneficios que parecen bien pro- Varios estudios han demostrado que la ingestin de
bados, sin embargo ha suscitado cierta inquietud la cidos grasos -3 reduce las concentraciones de tri-
publicacin de algunos artculos que encuentran glicridos de una manera dosis dependiente, bsica-
una relacin entre el consumo elevado de ALA y el mente disminuyendo la sntesis de las lipoprotenas
desarrollo de cncer avanzado de prstata(53,54). No de muy baja densidad (VLDL)(71,72). Las acciones de
se conoce con exactitud cul podra ser el mecanis- la ingestin de cidos grasos -3 sobre la pared vas-
mo patognico, pero parece que quizs se relacione cular y la regulacin de la hemostasia son muy
ms con el consumo frecuentes de carnes rojas, extensas. Se ha descrito que los cidos grasos -3
como fuente principal de ALA y no tanto con la pro- actan como antiagregantes plaquetarios, producen
cedente del reino vegetal. alteraciones en el metabolismo de los eicosanoides,
disminuyen la expresin de mleculas de adhesin
vascular y regulan diferentes factores de crecimiento
cidos grasos EPA Y DHA endoteliales o plaquetarios(73,74). El papel que se le
atribuye como antiarrtmico guarda relacin con la
Los cidos EPA y DHA proceden del fitoplancton, estabilidad de la actividad elctrica del miocito car-
base de la cadena alimentaria de ocanos, lagos y diaco, mediante la modulacin de los canales del
ros, los cuales se incorporan subsiguientemente a calcio, sodio y postasio(75). Este efecto antiarrtmico
los peces, crustceos y mamferos marinos. Dentro (fundamentalmente ventricular) se ha observado
del organismo humano, los cidos grasos -3 son que tambin se asocia con el riesgo de padecer fibri-
componentes estructurales de los fosfolpidos de lacin auricular(76), aunque no todos los estudios
membrana de tejidos, en especial de la retina, cere- han demostrado esta accin en ensayos de inter-
bro y espermatozoides(55). vencin con -3(77), posiblemente porque la meto-
A pesar de que diferentes estudios poblacionales dologa empleada no es homognea y el nmero de
de carcter observacional, mostraban una asocia- participantes ha sido escaso.
cin entre el elevado consumo de pescados con una A la vista de las experiencias anteriormente refe-
menor tasa de ECV(56,57), otros no encontraron esa ridas, recientemente se han propuesto una serie de
relacin(56,57), de tal manera que, parece que la inges- recomendaciones acerca del consumo de cidos gra-
tin de pescado, en prevencin primaria tiene un sos -3 en la poblacin(78):
escaso efecto protector marginal (en torno al 10%)
sobre la enfermedad coronaria(59,60). a) Poblacin general: consumo de pescado dos
Curiosamente, los datos procedentes tanto de veces a la semana, complementando el apor-
amplios estudios de observacin como de interven- te de cidos -3 de otra naturaleza: soja, fru-
cin en sujetos con enfermedad coronaria, sealan tos secos (especialmente nueces), verdolaga,
que el consumo de cidos grasos -3, procedentes borraja, semillas de lino, etc.
del pescado, confiere un efecto protector entre el 20- b) Poblacin en prevencin secundaria: inges-
30% frente a la posibilidad de sufrir un episodio de tin de 1 g de EPA y DHA, procedentes del
muerte sbita o de un reinfarto fatal, pero no frente consumo de pescados (predominantemente
al infarto no fatal(62-65). Adems, si se disminuye la grasos) o de cpsulas de -3.
cantidad aportada de -3, este efecto protector se c) Pacientes con hipertrigliceridemia: de 2-4 g de
pierde(66) o incluso se ha apreciado un efecto opues- EPA+DHA en forma de cpsulas de -3, bajo
to en sujetos que han recibido cpsulas de -3, en vigilancia mdica.
lugar de pescado(67). Por tanto, siempre que sea posi- d) Debe evitarse el consumo de pescados muy
ble, es mejor utilizar pescados que cpsulas de -3, grasos en embarazadas, lactantes y nios
ya que al consumir pescado, se ingiere por ejemplo pequeos, debido a la posible ingestin de
selenio (antioxidantes), vitamina D, calcio y se evita mercurio y sus repercusiones sobre el desarro-
tambin comer otras fuentes de grasa en lugar del llo cerebral.
pescado(68,69).
La actuacin de los cidos grasos -3 proceden- Quedan algunas cuestiones pendientes de resol-
tes del pescado se establece a diferentes niveles: en ver como es conocer la dosis realmente efectiva de
el metabolismo de las lipoprotenas, en la formacin -3, las diferencias entre consumo de pescado o
de eicosanoides y en los mecanismos de regulacin ingesta de cpsulas de -3, los efectos sobre otros
de la trombognesis y la funcin endotelial(70). procesos cardiovasculares y en especial la implica-
A S P EC TO S N U T R I C I O N A L E S E N L A H I P E R L I P E M I A Y R I E SGO C A R D I OVA SC U L A R 211
Tabla 16.6. Recomendaciones nutricionales y cambios c) Este tipo de restriccin cualitativa de la grasa
en el estilo de vida segn el consenso ATP-III(91). se compensa con un incremento en el aporte
Ingesta de AGMI, que pueden tener diferente origen
Nutrientes
recomendada (aguacates, frutos secos, aceitunas, aceites de
Grasa saturadaa <7% del total de caloras oliva, cnola o girasol rico en oleico), pero
Grasa poliinsaturada Hasta 10% del total de caloras dada las cualidades de los componentes
Grasa monoinsaturada Hasta 20% del total de caloras
minoritarios del aceite de oliva virgen, sera
recomendable que este aceite formase parte
Grasa total 25-35% del total de caloras
de la grasa culinaria bsica empleada en la
Carbohidratosb 50-60% del total de caloras
cocina, tanto para su empleo en crudo como
Fibrac 20-30 g/da para frituras, siempre manteniendo la lgica
Protenas Aproximadamente 15% reserva de la cantidad a utilizar en funcin del
caloras peso del sujeto.
Colesterol
<200 mg/da d) Respecto al consumo de grasa poliinsaturada,
Esteroles y estanoles
vegetales Hasta 2 g/da el consenso ATP-III, no indica qu tipo de
Total caloras (energa) Ingesta energtica en grasa es preferible. Desde el punto de vista de
equilibrio con el gasto los argumentos esgrimidos ms arriba, parece
calricod para mantener un
peso deseable o prevenir la
lgico pensar que un predominio de los ci-
ganancia de peso dos grasos w-3 sobre los w-6 es mucho ms
a
beneficioso desde el punto de vista cardiovas-
La ingestin de cidos grasos trans es otra grasa que eleva las
concentraciones de cLDL y que debera controlarse. cular. Por tanto, es recomendable el consumo
b
Los carbohidratos deben proceder principalmente de hidratos de nueces, aceite de soja, verdolaga, borraja,
de carbono de tipo complejo, incluyendo cereales integrales, semillas de lino y por supuesto pescado
frutas y vegetales.
c
La fibra viscosa debe representar 10-25 g/da
azul, por su elevado contenido en cidos
d
El gasto energtico, realizado mediante el incremento de la grasos -3. El consumo de aceites de girasol,
actividad fsica, debe contribuir aproximadamente en 200 maz o soja, no debe penalizarse, si bien es
kcal/da. La ingesta de caloras debe adecuarse para reducir peso
en caso de que el sujeto presente sobrepeso u obesidad.
preferible que se utilice en crudo y menos
como aceite para frer, ya que no permite rea-
grasas, derivados lcteos semidesnatados o lizar una adecuada fritura de los alimentos
enteros, derivados crnicos (embutidos, pats) con estos aceites. Adems, en nuestro pas,
y todos aquellos productos que puedan estar donde los aceites forman parte importante de
confeccionados con grasas tropicales. Este tipo la grasa de adicin, la utilizacin exclusiva de
de restriccin alimentaria, lgicamente se los mismos, comportara superar el 10% reco-
acompaa de una reduccin del aporte de mendable del aporte de AGPI.
colesterol que contienen estos mismos alimen- e) Por vez primera, se recomienda el consumo
tos, en los lmites expuestos por el consenso, diario de hasta 2 g de fitoesteroles al da,
por lo que no es estrictamente necesario, recu- cuando con las medidas anteriores no se
rrir adems a restringir el consumo de yemas de alcanzan los objetivos previstos de cLDL y
huevo (4 unidades a la semana puede ser una antes de recurrir al tratamiento farmacolgico.
cantidad razonable) ya que hemos visto que el Hoy en da, disponemos en las grandes super-
efecto aislado del colesterol tiene un impacto ficies comerciales, productos lcteos y marga-
pequeo sobre la colesterolemia. rinas que aportan cantidades variables de fito-
b) Se hace especial nfasis en la limitacin del esteroles, para que los pacientes que lo
consumo de cidos grasos trans a <2% de la necesiten lo consuman como un elemento
energa, difciles de identificar si no se indica ms de la dieta.
su presencia en el etiquetado de los alimen- f) Tambin se hace una mencin especial al con-
tos. En general, todos los aceites o grasas par- sumo de fibra soluble, en una proporcin de
cial o totalmente hidrogenados son una fuen- 10 a 25 g da procedente de alimentos como
te de cidos grasos trans. Es altamente las legumbres, salvado de avena, frutas con
recomendable rechazar cualquier alimento elevado contenido en pectina (manzanas,
procesado que no especifique claramente el agrios), calabaza, zanahorias, etc., con la fina-
tipo de grasa utilizada. lidad de contribuir a disminuir las concentra-
A S P EC TO S N U T R I C I O N A L E S E N L A H I P E R L I P E M I A Y R I E SGO C A R D I OVA SC U L A R 213
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17
Tratamiento
nutricional de la
adrenoleucodistrofia
ligada al cromosoma X
Rosa Burgos Pelez, Nuria Virgili Casas
Hoy en da es posible realizar estudio gentico un 25% del valor calrico total (VCT) de la dieta en
prenatal, que puede consistir en valorar los AGCML forma de GTO (45-90 ml/da). La dieta era factible
o la ALDP en vellosidades coriales o clulas amni- por la mayora de pacientes, y como efectos secun-
ticas cultivadas, o estudiar el ADN de las vellosida- darios ms frecuentes se encontraron constipacin y
des en el caso de que se conozca la mutacin del nusea tras tomar el aceite, que se solucionaron
caso ndice familiar(2). incrementando el consumo de fibra y utilizando el
Una vez diagnosticada la enfermedad, el estudio aceite en forma de emulsin. Esta dieta consigui
de la funcin suprarrenal es esencial para plantear el disminuir un 50% los niveles plasmticos de C26:0
tratamiento esteroideo adecuado. La funcin supra- a los 4 meses, y en mujeres heterocigotas consigui
rrenal debe reevaluarse cada 4 meses. su normalizacin. No obstante, en estudios pros-
pectivos a un ao de seguimiento no se ha podido
demostrar una modificacin del estado neurolgico
TRATAMIENTO y funcional, aunque los estudios neurofisiolgicos s
que demuestren una discreta mejora de la funcin
Bases del tratamiento diettico nerviosa perifrica. Los pacientes con la forma cere-
en la ALD bral rpidamente progresiva progresan la enferme-
dad de forma inalterable.
Los AGCML saturados que se acumulan en la adre- El cido ercico (cido cis-13-docosenoico) se
noleucodistrofia derivan tanto de la dieta como de halla presente en aceites vegetales derivados de la
la sntesis endgena por el sistema de elongacin colza y la mostaza. Los pacientes con ALD no pue-
de los cidos grasos que se encuentra en la mito- den metabolizar este cido graso, y por este motivo
condria y en los microsomas. Los estudios que se propuso como base del tratamiento con un pre-
demostraron la contribucin de los lpidos de la parado en forma de aceite que contiene gliceril trio-
dieta en el acmulo anmalo de AGCML llevaron leato y gliceril trierucato (GTE, contiene un 95% de
al diseo de dietas muy restringidas en AGCML cido ercico), en una proporcin de 4:1 de GTO y
saturados(11-12). No obstante, estudios subsiguien- GTE, llamado aceite de Lorenzo(18). Este aceite tiene
tes pudieron demostrar que la gran mayora de un poderoso efecto sobre los niveles de cidos gra-
cido hexacosanoico (C26:0) que se acumula en la sos saturados AGCML en plasma, normalizando los
ALD deriva de la sntesis endgena, ya que el teji- niveles de C26:0 en cuatro semanas de tratamiento,
do nervioso posee el sistema de elongacin de los y con muy pocos efectos secundarios.
cidos grasos, y este sistema es ms activo en el El rgimen diettico que incluye el aceite de
tejido nervioso de los pacientes con ALD que en Lorenzo representa una modificacin de la dieta
los controles sanos(13). De hecho, en la ALD, la res- GTO (Tabla 17.2). En el caso que los requerimientos
triccin severa de AGCML saturados (menos de 3 energticos no queden cubiertos con la dieta res-
mg/da de C26:0, en comparacin con 12-40 tringida en grasas y el aceite de Lorenzo, se puede
mg/da que contiene una dieta normal americana) incluir glucosa o polmeros de glucosa.
no consigui reducir los niveles plasmticos de
estos cidos grasos ni alterar el curso clnico de la Tabla 17.2. Dieta inicialmente descrita que incluye el
aceite de Lorenzo como base fundamental del aporte
enfermedad(14). lipdico de la dieta.
En 1986, Rizzo(15) demostr que aadiendo cido
oleico al medio de cultivo de fibroblastos de la piel Dieta aceite de Lorenzo
de pacientes con ALD consegua reducir de forma Muy bajo contenido en AGCML saturados
notable los niveles de C26:0. Estos autores conclu- 10% del VCT en forma de grasa
yeron que los cidos grasos monoinsaturados com- Aceite de Lorenzo proporciona un 20% del VCT
piten con los saturados por el sistema de elongacin (2-3 ml/kg/da)
de los cidos grasos. Este hallazgo llev al diseo de Aceite de girasol para garantizar un aporte de cido
una nueva dieta, que combina la administracin de linoleico (5% VCT)
gliceril trioleato (GTO, contiene un 90% de cidos Cpsulas de aceite de pescado para proporcionar
grasos en forma de cido oleico y slo trazas de ci- 240 mg de docosahexaenoico (C22:6) y 360 mg de
eicosapentanoico (C22:5)
dos grasos poliinsaturados de cadena muy larga)
con la restriccin diettica de AGCML satura- Polivitamnico y suplemento de minerales
dependiendo de la edad
dos(16,17). Los pacientes recibieron aproximadamente
224 M A N UA L D E N U T R I C I N Y M ETA B O L I S M O
La mayora de los pacientes que siguen la dieta efectos secundarios con una cuidadosa monitoriza-
del aceite de Lorenzo consiguen normalizar los nive- cin hacen que el tratamiento con aceite de Lorenzo
les de C26:0 en plasma y en los hemates(19). La se siga utilizando a pesar de la falta de evidencia cien-
microviscosidad de las membranas celulares de los tfica de su eficacia. De forma cientfica, hoy en da
hemates tambin se normaliza. En contraste, los solo se debera recomendar para aquellos pacientes
niveles cerebrales de C26:0 de pacientes con ALD que estn asintomticos o solo padecen la enferme-
fallecidos que haban seguido la dieta entre 3 y 16 dad de Addison. En los casos de adrenoleucomielopa-
meses no fueron diferentes que los pacientes no tra- ta, solo se aconseja proseguir el tratamiento si el
tados. Sin embargo, se detectan niveles elevados de paciente ya ha iniciado la dieta y esta es bien tolerada.
cido ercico en hgado y tejido adiposo, pero no en
tejido cerebral, indicando que este cido graso no
penetra la barrera hemato-enceflica. Este hallazgo Otros tratamientos
podra explicar la ineficacia del tratamiento con
cido ercico para detener la progresin de la enfer- Transplante de mdula sea
medad neurolgica ya establecida(20). Por este moti-
vo, los futuros estudios deberan tener en conside- Se ha realizado en algunos casos de ALD transplante
racin que la normalizacin plasmtica de los de mdula sea, basado en la capacidad de las clu-
AGCML no puede ser utilizada como un marcador las normales de la mdula sea tienen para degradar
vlido de eficacia teraputica. los AGCML y en la presencia de infiltrados de linfoci-
El efecto secundario ms frecuente del aceite de tos y macrfagos en las lesiones cerebrales(22). Pareca
Lorenzo es la plaquetopenia, que ocurre en un 40% probable que el transplante de mdula sea podra
de pacientes(21). El contenido de plaquetas en sangre transferir el producto gnico deficitario en la ALD, al
es proporcional a los niveles de cido ercico en los igual que ocurre con otras enfermedades como las
lpidos plaquetarios, y es reversible al suspender el lisosomales. Sin embargo, el mecanismo por el cual el
aceite de Lorenzo. No se han descrito sangrados. transplante es eficaz no queda claro, ya que la ALDP
Este efecto secundario, relacionado con la ingesta no es una protena soluble. Probablemente se trate de
de GTE, obliga a monitorizar los niveles de plaque- una modificacin de las clulas de la microgla por
tas de forma bimensual. En caso de presentarse la parte de las clulas procedentes de la mdula sea del
trombocitopenia, debera suspenderse el tratamien- donante. Los datos clnicos sugieren que el trans-
to con GTE, pudiendo continuar con GTO. Otro plante sera inapropiado para pacientes con estados
efecto secundario del aceite de Lorenzo es la dismi- avanzados de la enfermedad, en los que el deterioro
nucin de los niveles de cidos grasos esenciales neurolgico no mejora e incluso podra empeorar. Sin
poliinsaturados como el C22:6 o el cido araquid- embargo, se estn obteniendo resultados prometedo-
nico (C20:4), que tienen un papel importante en el res en pacientes con afectacin neurolgica modera-
desarrollo de la retina y del cerebro. Por este motivo, da (sin sntomas neuropsicolgicos) y con lesiones
no se aconseja iniciar el tratamiento con aceite de cerebrales incipientes (las lesiones en la resonancia
Lorenzo antes de los 2 aos, a pesar de que este magntica preceden a los dficit neurolgicos). En
efecto secundario se puede reducir aadiendo suple- estos casos, la mejora neurolgica puede ser eviden-
mentos de aceite de girasol y de pescado. te a los 6 meses del transplante, y su duracin de
En pacientes con disfuncin adrenal o neurolgica aos, a pesar del mantenimiento de niveles plasmti-
preexistente, el tratamiento con aceite de Lorenzo en cos elevados de AGCML. Por ello, hoy en da se reser-
general no detiene la progresin de la enfermedad en va esta opcin teraputica para casos con afectacin
las formas cerebrales rpidamente progresivas ni en la neurolgica moderada y que dispongan de un donan-
adrenomieloneuropata, aunque algunos datos preli- te adecuado. Se aconseja tratamiento diettico con
minares apuntasen a discretas mejoras funcionales. GTE antes, durante y despus del transplante.
En pacientes asintomticos, el tratamiento parece
reducir la frecuencia y la severidad del deterioro neuro-
lgico posterior(19), aunque los estudios adolecen de la Tratamientos farmacolgicos
falta de grupo control tratado con placebo debido a los
problemas ticos de diseo de este tipo de estudios. Se han ensayado diversos agentes inmunosupreso-
La ausencia de alternativas teraputicas, la sencillez res (beta-interfern, ciclofosfamida, ciclosporina,
de su administracin, y la posibilidad de detectar los inmunoglobulinas) para reducir la respuesta infla-
T R ATA M I E N TO N U T R I C I O N A L D E L A A D R E N O L E U CO D I ST R O F I A L I G A DA A L C R O M O SO M A X 225
matoria que se observa en las lesiones cerebrales de docosanoico (C24:0:C22:0), o la ratio cido hexaco-
la ALD. En general, no se ha podido demostrar una sanoico: cido docosanoico (C26:0:C22:0). Adems,
mejora clnica significativa. el hallazgo de lesiones en la resonancia magntica
La lovastatina, un frmaco inhibidor de la 3- cerebral y la presencia de insuficiencia adrenal confir-
hidroxi-3-metilglutaril coenzima A, puede reducir los man el diagnstico. En la actualidad se puede realizar
niveles de AGCML en un pequeo grupo de pacien- el anlisis gentico de las mutaciones del gen de la
tes con ALD, adrenoleucomielopata, y pacientes ALD, y es posible el diagnstico prenatal.
heterocigotos(23). El mecanismo de accin parece ser El tratamiento de la ALD incluye: tratamiento sinto-
mediado por la inhibicin de la sintasa del xido mtico, tratamiento esteroideo sustitutivo, y una serie
ntrico y las citoquinas proinflamatorias involucradas de tratamientos que incluyen el abordaje diettico.
en la respuesta inflamatoria cerebral. Se requieren El tratamiento diettico consiste en la restriccin
estudios adicionales con mayor nmero de pacien- de la ingesta de cidos grasos de cadena muy larga,
tes y con una mayor duracin del tratamiento. combinado con la suplementacion oral de aceite de
No debe olvidarse el tratamiento farmacolgico Lorenzo (mezcla de gliceril trioleato y gliceriltrieru-
de las complicaciones de la enfermedad, como el cato en proporcin 4:1), que consigue normalizar
tratamiento de la espasticidad (baclofeno, vigabatri- las concentraciones plasmticas de cidos grasos de
na), el tratamiento de las crisis comiciales (carba- cadena muy larga. Los resultados clnicos no apoyan
macepina, fenobarbital, benzodiacepinas, etc. el uso de aceite de Lorenzo en pacientes con snto-
mas neurolgicos preexistentes. No obstante, algu-
nos estudios sugieren que la combinacin GTO-GTE
Terapia gnica puede enlentecer el deterioro neurolgico de pacien-
tes asintomticos.
La terapia gnica se halla en fase de investigacin, y Los intentos de modificar la respuesta inflamato-
hay diversas lneas en marcha. Se ha intentado incre- ria cerebral utilizando agentes antiinflamatorios o
mentar la expresin de un gen funcionalmente rela- inmunosupresores no han demostrado eficacia. Se
cionado con el gen X-ALD(24), transferencia gnica ha utilizado el transplante de mdula sea en
mediada por retrovirus, etc. pacientes con afectacin neurolgica moderada y
donante compatible, con resultados prometedores.
RESUMEN Y CONCLUSIONES
BIBLIOGRAFA
La adrenoleucodistrofia ligada al cromosoma X es
un trastorno hereditario del metabolismo peroxiso- 1. Van Geel BM, Assies J, Wanders RJA, Barth PG. X-lin-
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cin clnica vara desde la forma severa cerebral to y seguimiento de los pacientes afectos de adreno-
infantil, con un deterioro neurolgico y una evolu- leucodistrofia ligada al cromosoma X. Ann Esp
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18
Quilotrax y ascitis quilosa
dietas modificadas
en triglicridos de cadena
larga y cadena media
Nuria Virgili Casas, Rosa Burgos Pelez
Diagnstico clnico
Ascitis quilosa
El diagnstico se basar en la presentacin clnica
La ascitis quilosa es la acumulacin de quilo en la con disnea, semiologa de derrame pleural en el caso
cavidad peritoneal debido a ruptura u obstruccin de del quilotrax o distensin abdominal, presencia de
los conductos linfticos abdominales. Clnicamente ascitis en el caso de la ascitis quilosa.
Q U I LOT R A X Y A SC I T I S Q U I LO S A D I ETA S M O D I F I C A DA S E N T R I G L I C R I D O S . . . 229
VENA PORTA
AGCM
AGCL
LUZ HGADO
INTESTINAL TCM LP AGCM
LP M
TCL
CIDOS
AGCL GRASOS
MUCOSA
INTESTINAL
AGCL TCL QM
Tejidos
SISTEMA perifricos
LINFTICO
QM AGCL
CO2 Lpidos
sales biliares para su absorcin y no penetran al sis- Caractersticas de la dieta modificada en cidos
tema linftico, sino que son transportados a travs grasos de cadena larga y media
del sistema venoso portal como cidos grasos libres
unidos a la albmina. Al no incorporase a los quilo- La dieta baja en grasa y enriquecida en TCM es una
micrones, su oxidacin no requiere la lipoproteinli- dieta en la que debe limitarse la ingestin de grasa
pasa(17). diettica para reducir el aporte de TCL. Esto conlle-
La mayora de los TCM son retenidos en el hga- var desaconsejar el consumo de carnes grasas y
do, donde atraviesan a gran velocidad la doble sus derivados, lcteos enteros, grasas de adicin y
membrana mitocondrial sin requerir la presencia todas las preparaciones y recetas ricas en grasa(17-20)
de carnitina. Una vez en la mitocondria se oxidan (Tabla 18.4). Frecuentemente, los lpidos totales
rpidamente, por lo que tienen poca tendencia a representaran un mximo del 20% de la energa
depositarse en forma de grasa corporal. Esta oxi- consumida, vindose limitados a una cantidad
dacin produce gran cantidad de acetil-CoA, parte entre 25 y 50 g en funcin de la situacin y la tole-
del cual deriva a la produccin de cuerpos cetni- rancia de cada paciente dado que dicha restriccin
cos. Mientras la grasa diettica habitual provee puede limitar la adherencia a la dieta. A consecuen-
una media de 9 kcal/g, los TCM aportan 8,3 kcal/g. cia de la restriccin lipdica los hidratos de carbono
En una dieta controlada en TCL se reduce nota- constituirn la principal fuente de energa de la
blemente la cantidad de grasa que es una impor- dieta. Segn la cantidad de quilo secretado y las
tante fuente de energa alimentaria, por tanto los caractersticas individuales, las necesidades prote-
TCM, que tambin poseen una densidad energti- cas pueden estar aumentadas. Cuando as se
ca elevada, suponen un suplemento diettico ade- requiera, una forma de incrementar el aporte protei-
cuado para la mayora de situaciones fisiopatolgi- co puede ser mediante la incorporacin de lcteos
cas, que justifican una reduccin de la grasa desnatados, clara de huevo, legumbres y cereales
diettica. integrales.
Tabla 18.4. Consejos para la seleccin de alimentos en una dieta modificada en triglicridos de cadena larga y de
cadena media.
GRUPOS
Permitidos Desaconsejados
DE ALIMENTOS
Agua, zumos de frutas y verduras; Batidos de cacao, batidos con leche en
Bebidas
infusiones, caf, t, refrescos; caldo vegetal. general, horchata, caldo de ave o carne*.
Bollera en general, croisants, ensaimadas,
Pan, arroz, pasta italiana sin huevo, smola,
Pan y cereales madalenas, donuts, galletas en general,
harina, cereales, galletas integrales sin grasa.
sopas preparadas.
Lehe entera, nata, crema, flanes, quesos
Leche Leche y yogures desnatados, queso 0% MG,
secos, semisecos, duros y cremosos, leche
y derivados quesos bajos en grasa*.
de almendras.
Frutas, verduras Todas excepto las listadas como Aceitunas, coco, aguacate, frutos secos
y legumbres desaconsejadas. oleaginosos.
Mantequilla, margarina, manteca de cerdo,
Aceite*, margarina*, alios libres de grasa,
Grasas aceites vegetales, mayonesa,
mayonesa (sin huevo)**.
bechamel.
Carnes Carnes magras*, pollo o pavo sin piel*, Carnes grasas o cocinadas con grasas,
y derivados conejo*. pato, ganso, embutidos, vsceras.
Pescado Pescado blanco* (hervido, al horno, a la plancha, Pescado azul, pescado o marisco enlatado
y marisco ahumado), moluscos y crustceos*. en aceite, mojama.
Huevos Clara de huevo, huevo entero*, yema de huevo*. Yema de huevo, huevo entero.
Azcar, miel, mermelada, confitura, dulce de Chocolates, pastelera en general,
membrillo, gelatinas, merengues, cualquier postre repostera casera o comercial que
Dulces y postres elaborado a partir de recetas con TCM, sorbetes, contenga entre sus ingredientes algn
helados de agua, pastelera casera a base de alimento desaconsejado.
alimentos aconsejados.
* Estos alimentos podrn consumirse solo si el especialista as lo indica, y siempre en la cantidad prescrita.
** Preparada con aceite TCM.
232 M A N UA L D E N U T R I C I N Y M ETA B O L I S M O
La dieta modificada en TCL y suplementada TCM El uso de una dieta con restriccin de TCL y
sola o en combinacin con diurticos y puede ser suplementada con TCM a largo plazo puede supo-
efectiva en los casos leves o moderados de ascitis ner un riesgo de dficit de cidos grasos esenciales,
quilosa pudiendo resolver alrededor del 50% de los pero este es poco frecuente pues el tratamiento con-
casos(1,7, 8-11, 16). servador en el quilotrax o la ascitis quilosa no suele
prolongarse ms de 2-3 semanas.
Limitaciones de uso de los TCM. Por sus propie-
Suplementacin nutricional dades cetognicas, existen dos situaciones en las
que el empleo de los TCM puede estar limitado o
Suplementacin con TCM contraindicado: en individuos con riesgo de padecer
cetoacidosis, (diabetes descompensada, pacientes
Los TCM se introdujeron en 1950 para el tratamiento en cetosis o acidosis) y en la cirrosis heptica con o
de las alteraciones de la absorcin, metabolismo y sin shunt portocava en la que los niveles de TCM en
transporte de lpidos como fuente de energa en las sangre pueden incrementarse debido a una reduc-
situaciones que requeran una importante reduccin cin del aclaracin heptico.
lipdica. La suplementacin con TCM permite asegu-
rar un aporte adecuado de energa y mejorar las carac- Suplementacin nutricional con frmulas definidas
tersticas organolpticas de las dietas bajas en grasa.
Los TCM comercializados se obtienen principal- Adems de la dieta basada en productos naturales,
mente del aceite de coco, y estn formados por ci- se dispone de una serie de preparados exentos de
dos grasos de una longitud de 8 y 10 carbonos. lpidos que pueden contribuir a alcanzar los objeti-
Se puede disponer de TCM en forma lquida o vos nutricionales propuestos(21,22). Su forma de pre-
slida, aislado o en combinacin con otras sustan- sentacin y saborizacin los hace muy adecuados
cias o nutrientes (azcares, cidos grasos esenciales, para la suplementacin nutricional en las situacio-
protenas, vitaminas, minerales). Esto permite apor- nes en que est indicada una dieta con bajo conte-
tar la cantidad precisa de TCM a todos los grupos de nido en grasa (Tabla 18.5). Por la ausencia absoluta
edad tanto en alimentacin oral, enteral o parente- de lpidos en estos preparados no deberan utilizar-
ral(16-20). se como nico aporte nutricional, ya que su uso
Dosis repartidas en distintas tomas de entre 15-20 exclusivo de forma prolongada podra ocasionar un
ml suelen ser bien toleradas. No es habitual observar dficit de cidos grasos esenciales.
intolerancias con un aporte diario de 50 g e incluso de
hasta 100 g. Sin embargo, es aconsejable una intro-
duccin lenta y progresiva hasta alcanzar el aporte Soporte nutricional artificial
deseado para evitar la intolerancia gastrointestinal con
nuseas, vmitos, diarreas o distensin abdominal. Nutricin enteral
El principal problema relacionado con el cumpli-
miento de esta dieta es el sabor de los TCM, muy La nutricin enteral como tratamiento de las fstulas
distinto al habitual de los aceites vegetales lo cual del conducto torcico ha sido muy poco utilizada. Un
puede limitar la adherencia al tratamiento. Se pue- estudio(23) comparando nutricin enteral respecto a
den aconsejar sugerencias de uso como aadirlos a nutricin parenteral concluy que el cierre espontneo
zumos de fruta y verduras, usar saborizantes, como de las fstulas era ms precoz en el grupo de pacientes
alio, o en elaboracin de salsas. tratados con nutricin parenteral. Basndose en los
Tabla 18.5. Suplementos nutricionales exentos de lpidos.
mecanismos fisiopatolgicos de produccin de la linfa flujo en periodos tan cortos como dos das(24-27). El
en caso de utilizarse la nutricin enteral, se recomien- octretido, anlogo de la somatostatina tambin
da el uso de frmulas sin grasa o frmulas elementales ejerce un efecto beneficioso para el cierre de las fs-
o peptdicas en las que el contenido lipdico sea mayo- tulas quilosas(28-29).
ritariamente a expensas de TCM(4). El uso de somatostatina reduce las secreciones
gastrointestinales, la absorcin intestinal y el flujo
esplcnico, la concentracin de triglicridos en el
Nutricin parenteral conducto torcico y el flujo linftico.
Otro tratamiento farmacolgico es la etilnefri-
La nutricin parenteral (NP) forma parte del trata- na(30), frmaco simpaticomimtico que reduce el
miento conservador de las alteraciones del sistema flujo linftico en el conducto torcico por contrac-
linftico. El uso de NP habitualmente no se reco- cin de la musculatura lisa de su pared.
mienda como medida teraputica inicial. La NP esta-
ra indicada en los nios, en aquellos pacientes con
mala tolerancia a la dieta restringida en grasas, en Tratamiento quirrgico
los casos que el tratamiento diettico no consigue
reducir el flujo para conseguir el cierre de la fstula El tratamiento quirrgico se recomienda en los casos
quilosa, o que la patologa subyacente requiera una refractarios al tratamiento conservador.
intervencin nutricional ms agresiva. Su indicacin El tratamiento quirrgico primario ir dirigido a
tambin se ha recomendado en pacientes con reparar la lesin del conducto linftico lesionado
importantes prdidas que han sido tratados con mediante ligadura. Otros tratamientos quirrgicos
ciruga reconstructiva abdominal. con carcter paliativo son el talcaje pleural o el shunt
El fundamento de la indicacin de la NP es que pleuroperitoneal en el caso de quilotrax, o el shunt
permitira el reposo digestivo, la reduccin del flujo peritoneovenoso en la ascitis quilosa.
esplcnico y secundariamente del flujo quiloso. Al
mismo tiempo la NP permitira una rpida correc-
cin de los desequilibrios electrolticos. RESUMEN Y CONCLUSIONES
La NP se debe ajustar a las necesidades energti-
cas y proteicas segn la situacin clnica del pacien- El quilotrax y la ascitis son entidades poco frecuen-
te. En su formulacin puede incorporar lpidos a tes caracterizadas por el acmulo de linfa en la cavi-
base de TCL y TCM puesto que la infusin se realiza dad pleural o peritoneal. Pueden producirse por lesio-
a travs de una vena central o perifrica sin necesi- nes primarias o congnitas del sistema linftico o
dad de pasar por el sistema linftico. adquiridas secundariamente a traumatismos postqui-
Cuando se inicia la NP, esta debera mantenerse rrgicos, neoplasias primarias del sistema linftico o
por un periodo mnimo de 3 semanas para conseguir metastsicas en el mediastino o en el peritoneo.
una mejora clnica(1,9-11,14,16). La tasa de resolucin de El tratamiento de estas entidades ser inicialmen-
ascitis quilosa postoperatoria o quilotrax puede te conservador basado en una dieta modificada en
oscilar del 60 al 100% con NP. Los pacientes con NP TCL, con restriccin de la grasa hasta un 20% del
pueden mantener la ingestin de lquidos sin grasa, contenido energtico de la dieta, suplementada con
con alimentos naturales o frmulas nutricionales sin TCM, dado que estos no precisan para su absorcin
grasa por va oral sin que esto suponga un incre- el paso a travs del intestino y el transporte por el
mento del flujo linftico al mismo tiempo que per- sistema linftico sino que pueden alcanzar directa-
mitira mantener el trofismo intestinal(22). mente el hgado a travs del sistema portal. Adems
de la suplementacin con TCM, se puede incremen-
tar el aporte energtico con frmulas nutricionales
Otros tratamientos exentas de grasa. Este tratamiento puede mantener-
se durante 2-3 semanas y en caso de no resolucin
Tratamiento farmacolgico. se optar por la NP. La somatostatina en combina-
cin con NP o como tratamiento aislado adminis-
En los pacientes en que no hay respuesta con NP, la trada en infusin continua o por va subcutnea
somatostatina en combinacin con NP o adminis- como octretido puede ser una alternativa ms en el
trada aisladamente reduce de forma importante el tratamiento conservador.
234 M A N UA L D E N U T R I C I N Y M ETA B O L I S M O
El tratamiento quirrgico primario de la lesin o 16. Browse NL, Allen DR, Wilson NM, Management of
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19
Epilepsia.
Dietas cetognicas
Pere Leyes i Garca
Sin embargo, no hay estudios que diferencien clara- oxidacin de cidos grasos son contraindicaciones
mente que formas responden mejor a la dieta, por lo al uso de la DC, y la administracin de una DC en
que no pueden establecerse indicaciones en funcin estos casos puede incluso llegar a ser fatal(13). La
del tipo de crisis. De hecho, puede ser tributaria de principal consecuencia de los trastornos de la oxida-
tratamiento con DC toda crisis intratable de cualquier cin de cidos grasos es la incapacidad de los tejidos
tipo y origen que no haya respondido a una variedad extrahepticos de utilizar cidos grasos como fuen-
de regmenes medicamentosos (Tabla 19.1). te energtica, junto con una incapacidad del hgado
para generar cuerpos cetnicos. El cuadro clnico
Tabla 19.1. Indicaciones y contraindicaciones de la dieta consiste en la aparicin en la infancia de hipoglice-
cetognica. mia hipocetsica, hepatopata, hiperamoniemia y
Indicaciones
edema cerebral, usualmente despus de un periodo
de estrs. El tratamiento se basa en comidas ricas en
Epilepsia refractaria a tratamiento, habindose
constatado: carbohidratos y evitar el ayuno(14). En todos los
Buen cumplimiento de la medicacin. nios en edad infantil que presenten acidosis lctica,
Se han provado al menos 2 3 debe descartarse el dficit de piruvato carboxilasa
anticonvulsivantes a las dosis mximas toleradas.
Mal control de las crisis. antes de iniciar una DC (Tabla 19.1).
Alteraciones metablicas: Est tambin contraindicado el uso simultneo
Dficit de GLUT1 de acetazolamida y la DC, por el riesgo de acidosis
Dficit de piruvato deshidrogenasa.
metablica grave. Por ello, el tratamiento con aceta-
Contraindicaciones zolamida debe suspenderse siempre antes de iniciar
Dficit de Piruvato carboxilasa. la dieta(15) (Tabla 19.2).
Dficit de carnitina.
Otros trastornos de la oxidacin de cidos grasos.
Tabla 19.2. Interacciones farmacolgicas y dieta
cetognica.
Esta dieta tambin se ha testado en la deficiencia
Frmaco Accin Efecto
de PDH (piruvato deshidrogenasa) y constituye el
Mayor penetrancia
tratamiento de eleccin en defectos del GLUT1 Fenobarbital en el sistema nervioso. Somnolencia.
(transportador de glucosa 1)(10). El sndrome de la Eliminacin retardada.
deficiencia de GLUT1 es un defecto de transporte de
Acetazolamida Inhibicin de la Riesgo de
glucosa al cerebro a travs de la barrera hematoence- anhidrasa carbnica acidosis grave.
flica y da lugar a hipoglucorraquia; causando epi- Inhibicin -oxidacin. Dficit de
cido
lepsia, retraso en el desarrollo y un trastorno motor valproico Conjugacin con la carnitina.
complejo en la primera infancia. En este sndrome, la carnitin acil-transferasa.
DC restaura el metabolismo energtico cerebral, aun-
que no influencia la funcin de GLUT1, por lo que la Eficacia de la dieta cetognica
hipoglucorraquia continua siendo un dato caracters-
tico de estos pacientes en tratamiento con DC(11). La mayora de estudios sobre los efectos de la DC
Por otra parte, en el dficit de PDH, la DC proporcio- son observacionales. La ltima revisin Cochrane no
na un sustrato energtico alternativo que sortea la va encontr ensayos controlados aleatorios sobre el
metablica bloqueada, permitiendo la entrada de los uso de esta dieta(2). Sin embargo, los estudios no
cuerpos cetnicos en el ciclo de Krebs. En un estudio controlados indican que existe un potencial efecto
con pacientes afectos de trastornos congnitos de la beneficioso(9,16-17). El nivel de cetosis producido por
PDH, aquellos que iniciaron la DC ms temprana- la incompleta oxidacin de grasas cuando se reduce
mente en la vida o aquellos que fueron sometidos a el aporte de carbohidratos, parece jugar un papel
mayor restriccin de carbohidratos presentaron clave en la efectividad de esta dieta. Sin embargo, el
mayor longevidad y mejor desarrollo mental(12). mecanismo bioqumico anticonvulsivante de la DC
es desconocido.
En las series ms recientes, alrededor de un 30%
Contraindicaciones de la DC de pacientes queda libre de crisis o bien las reduce
en ms de un 90%. El porcentaje de pacientes que
Patologas como la deficiencia de piruvato carboxi- reducen ms de un 50% el nmero de crisis oscila
lasa, el dficit de carnitina u otros trastornos de la entre un 40% y un 50%(5-6,8,18). Una buena parte de
E P I L E P S I A . D I ETA S C ETO G N I C A S 237
los sujetos tratados son nios entre 5 a 10 aos(3). Dieta cetognica con una razn G/HC+P de 4:1
Diversas publicaciones han demostrado que fuera Grasas HC+P
de este margen de edad, tambin los nios en edad 1 unidad dieta 4g 1g
infantil(16) y los adolescentes(6) pueden beneficiarse Caloras 36 kcal 4 kcal = 40 kcal totales
de esta dieta. % calrico 90% 10%
Los efectos beneficiosos de la dieta persisten en un
nmero significativo de pacientes a pesar de haberse Clculo para un nio de 18 kg
parado la dieta, a la vez que la DC permite a menudo 18 kg 75 kcal/kg/da = 1350 kcal/da
disminuir o parar el uso de MAE en un 64 a 70% de
pacientes(17,19). En una serie con seguimiento a 3-6 90% G = 1.215 kcal 1.215 kcal/9 kcal/g =
aos, un 27% de los nios inicialmente tratados con 1350 kcal = 135 g Grasa
10% HC + P = 135 kcal
DC tena un control de las crisis superior al 90%, y la
mayora de ellos ya haba parado la dieta. De este
grupo, la mitad (13%) estaba completamente libre de P: 1 g/kg/d 18 kg = 18 g protenas
18 g 4 kcal/g = 72 kcal
}
135 72 =
= 63 kcal
crisis. Por otra parte, 30 (36%) de los 83 nios que
siguieron la dieta durante un ao estaban sin medica- 63 kcal/4 kcal/g =
15 g de hidratos
cin y 28 (34%) tomaban un solo frmaco. De los
de carbono
pacientes que haban conseguido una reduccin de Reparto en 3 comidas
las crisis superior al 90%, el 41% estaban sin medi-
Grasas Protenas Carbohidratos
cacin y otro 29% tomaba slo un frmaco(19). Desayuno 45 6 5
Teniendo en cuenta que estas dietas se aplican a Comida 45 6 5
menudo cuando los pacientes no han respondido a Cena 45 6 5
3 o ms MAE, su perfil de eficacia es considerable.
Conviene tambin decir que el cumplimiento Figura 19.1. Clculo para una dieta cetognica.
estricto de esta dieta es difcil. El nmero de pacien-
tes que consiguen mantenerse con la dieta y com- 5% en forma de carbohidratos. En algunos protoco-
pletar el tratamiento es bastante bajo: entre 30- los, el aporte calrico acostumbra a estar por deba-
40%(5,8). En un estudio prospectivo de 150 nios, el jo de las recomendaciones para este grupo de edad
porcentaje de pacientes que seguan con la dieta fue (75 kcal/kg/da de promedio), con el objetivo de
de 83%, 71% y 55%, a los 3, 6 y 12 meses, respec- mantener el peso ideal para la talla y unas cetonurias
tivamente. La mayora de abandonos fueron por efi- mximas. La dieta debe aportar las protenas nece-
cacia insuficiente o por mala tolerancia a una dieta sarias para el crecimiento (1 g de protena/kg/da)
tan restrictiva(18). (Figura 19.1). Se pueden utilizar productos edulco-
Por otra parte, la dieta no tiene un efecto sedante rados con sacarina, pero hay que excluir aquellos
y los pacientes estn ms alerta(13). En un estudio edulcorantes que contengan alguna cantidad de car-
retrospectivo de 58 casos tratados con DC, el 36% de bohidratos en su composicin.
pacientes estaba ms alerta y un 26% haba mejora- La ingesta de lquidos suele limitarse aproximada-
do su comportamiento(17). La reduccin de la MAE y mente a un mililitro por calora (60-70 ml/kg/da),
el control de las crisis en los pacientes que responden sin embargo no existe ninguna explicacin cientfica
a la DC puede contribuir a este efecto. Sin embargo, que demuestre el efecto antiepilptico de la deshi-
conviene tener en cuenta que la acidosis metablica dratacin. Si bien el consumo de lquidos puede
facilita el paso de fenobarbital a travs de la barrera diluir la orina, no por ello disminuye la cantidad de
hematoenceflica, a la vez que hace su eliminacin cuerpos cetnicos en la sangre. De hecho, varios
renal ms lenta, por lo que se recomienda un ajuste autores no limitan su aporte ya que no ha sido
de dosis al iniciar la DC(20) (Tabla 19.2). demostrado un mayor efecto sobre el control de las
crisis y aumentan los efectos colaterales de la DC(20).
Los objetivos de la DC son conseguir la desapari-
Caractersticas de la dieta cetognica cin o reduccin del nmero de crisis y asimismo
disminuir el uso de MAE. Por otra parte, la dieta
La dieta en su forma clsica consiste en un aporte debe asegurar un adecuado desarrollo pondoestatu-
aproximado del 85 a 90% de las caloras en forma de ral y evitar complicaciones, siendo necesario un
grasas, un 5 a 10% en forma de protenas y un 3 a estricto control ambulatorio durante su realizacin.
238 M A N UA L D E N U T R I C I N Y M ETA B O L I S M O
Tabla 19.3. Variantes de dietas cetognicas. el protocolo del Johns Hopkins Hospital con ayuno
previo. La DCSA se implement dando 1/3 de los
Tipos de dietas cetogncias
caloras estimadas el primer da, 2/3 el segundo da y
Clsica el total de las caloras requeridas al tercer da. No se
Sin ayuno previo
Dieta MCT y dieta MCT modificada encontraron diferencias en el tiempo en conseguir
Preparados comerciales cetonurias ni en la incidencia de hipoglucemias entre
Otros: dieta Atkins los dos grupos. El perfil de eficacia fue similar: 34,1%
Variaciones introducidas en la dieta de los pacientes con DCSA estuvieron sin crisis al
Razn lpidos/protenas + carbohidratos menos 3 meses, comparado con el 34,9% de contro-
Tipo de grasas les histricos. Sin embargo, la incidencia de deshidra-
Con o sin ayuno previo
tacin moderada fue significativamente menor en el
grupo DCSA (12,2%) respecto al grupo tratado con
Tipos y variantes de la DC (Tabla 19.3) ayuno (62,7%). Por otra parte, la estancia hospitala-
ria del grupo tratado con DCSA fue menor(4).
Forma clsica
En su forma clsica la dieta cetognica tiene un reparto DC a base de triglicridos de cadena media
calrico muy enriquecido en lpidos con una relacin
La mayora de la dietas cetognicas estn basadas en
de 4 a 1 entre grasas y hidratos de carbono ms prote-
un elevado aporte de grasas saturadas en forma de tri-
nas. El aporte proteico se sita alrededor de 1 g/kg/d y
glicridos de cadena larga. Como fuente alternativa de
el de carbohidratos entre 5 a 10 g/d. El protocolo des-
grasas, los TCM (triglicridos de cadena media) tie-
crito por el Johns Hopkins Hospital requiere un ingreso
nen un mayor potencial cetognico al no depender de
de 5 das e incluye un periodo de 24 a 48 horas de
la carnitina para su oxidacin. La DC a base de TCM,
ayuno seguido por una introduccin paulatina de ali-
inicalmente descrita por Huttenlocher(23) en 1971, fue
mentos con alto contenido en grasa(3) (Tabla 19.4).
ideada en un intento de proporcionar mayor flexibili-
dad respecto a los carbohidratos y mejorar la palata-
bilidad, con un perfil de eficacia similar. Este mismo
Supresin del ayuno inicial
autor demostr que la efectividad de la dieta dependa
del nivel de cetosis conseguido(24).
Hay evidencias de que el ayuno inicial no es necesa-
La forma clsica se basa en la mezcla de TCM
rio para la eficacia de la dieta a largo plazo. En un
con leche desnatada, a ser consumido como bebida
estudio reciente se compar una dieta cetognica sin
en las comidas. A pesar de ser una dieta de mejor
ayuno (DCSA) con controles histricos que utilizaron
sabor, el perfil de tolerancia digestiva fue peor, sien-
do la diarrea y el hinchazn abdominal quejas fre-
Tabla 19.4. Protocolo dieta cetognica.
cuentes. En la forma modificada de la dieta, los TCM
Bajo consumo de carbohidratos aportan menos del 50% del de las grasas(15).
Da previo
al ingreso por 24 horas. El uso de dietas a base de MCT, al contrario de la
Se inicia el ayuno por la noche. forma clsica, se ha relacionado con cambios favo-
Continua el ayuno. rables en el perfil lipdico. En un estudio no aleatori-
Da 1
Restriccin de fluidos a 60-75 ml/kg.
zado comparando la forma clsica de la dieta con la
Cena: una tercera parte de la dieta dieta MCT, se observ un aumento del colesterol
Da 2 calculada en forma de yema de
huevo batida. total y LDL a los 4 meses en los pacientes tratados
Desayuno y comida: una tercera parte
con la dieta clsica, mientras que aquellos tratados
de la dieta. con la dieta MCT mostraron un aumento del coles-
Da 3 Cena: aumenta a 2/3 partes terol HDL y disminucin del colesterol LDL y de la
(an yema de huevo). relacin colesterol total a colesterol HDL(30).
Desayuno y comida: dos terceras
Da 4 partes del aporte correspondiente.
Cena: aporte completo. Preparados comerciales
Da 5 Dieta cetognica completa.
Modificado de Kossoff EH. More fat and fewer seizures: dietary Est descrito el uso de leche cetognica lquida
therapies for epilepsy. The Lancet Neurology 2004; 3: 415-20. como complemento a la dieta o bien de forma exclu-
240 M A N UA L D E N U T R I C I N Y M ETA B O L I S M O
siva(8). Tambin existe en el mercado una frmula seguido el protocolo con ayuno inicial(5). Como se
comercial en polvo con una relacin 4:1 (Ketocal ha sealado anteriormente, omitiendo el inicial
SHS). Con una solucin de 20 gramos de producto periodo de ayuno se puede prevenir la deshidrata-
en 100 ml de volumen se obtiene una densidad cal- cin en la mayora de pacientes sin diferencias en el
rica de 1,44 kcal/ml, y el aporte de macronutrientes tiempo de cetosis ni la eficacia de la dieta(4).
se reparte en 14,4 g de lpidos (72% de monoinsa- La hipoglucemia transitoria es a menudo una
turados, 15% de poliinsaturados y 13% de satura- complicacin de las DC tanto si hay ayuno inicial
dos), 3 g de protenas y 0,6 g de carbohidratos. como no. La mayora no son sintomticas y se recu-
peran espontneamente. Las sintomticas (7%) se
recuperan con xito administrando un poco de
La dieta Atkins zumo de naranja (30 ml)(5). Una hipoglucemia grave
y prolongada puede ser una complicacin de enfer-
Para un nmero importante de pacientes, la DC medades metablicas que conviene descartar antes
resulta demasiado restrictiva y de difcil cumplimien- de iniciar una DC(13). La hiperuricemia aparece con
to. Se ha sugerido el uso de la dieta Atkins como frecuencia (26,4%). Tambin se han descrito hipo-
alternativa para aquellos que no toleran una dieta magnesemia (4,7%) e hiponatremia (4,7%).
cetognica convencional. La dieta Atkins es una dieta Los trastornos en los lpidos plasmticos son fre-
restrictiva en carbohidratos creada originalmente para cuentes. Hay descrita la aparicin de hipercolestero-
el tratamiento del sobrepeso y la obesidad. Las calo- lemia e hipertrigliceridemia en un 32% y 36%, res-
ras quedan repartidas en un 60% de grasas, 30% de pectivamente. De stos, aproximadamente un 70%
protenas y 10% de carbohidratos, pudiendo dar mejoraba espontneamente(5). En un estudio pros-
lugar a cetosis si los carbohidratos se reducen lo sufi- pectivo, la incidencia de dislipemia fue mucho
ciente. No restringe las caloras ni las protenas por lo mayor: 61% presentaron hipercolesterolemia, 53%
que tiene mejor tolerabilidad. Hay descripciones en la los niveles de colesterol-LDL elevados (siendo estric-
literatura con grupos muy reducidos de pacientes tamente normales solo en un 28%), niveles de coles-
que hablan de efectos beneficiosos, en forma de terol-HDL bajo o borderline bajo en un 16% y 33%
reduccin del nmero de crisis y del uso de MAE, en respectivamente, e hipertrigliceridemia en un 65% de
50% de pacientes(25), sin embargo no existen an nios en edad infantil y en un 27% de nios mayo-
estudios contrastados sobre su uso, lo que no per- res. Los valores medios de colesterol total, LDL y tri-
mite hacer recomendaciones al respecto. glicridos superaban el percentil 95 a los 6 meses de
iniciada la dieta. A los 12-24 meses los niveles de
lpidos plasmticos haban mejorado, aunque conti-
Complicaciones nuaban siendo mayores a las cifras basales(7).
tuvo que ser suplementado por niveles bajos de car- Complicaciones infecciosas
nitina, aunque ninguno de ellos present signos cl-
nicos de dficit. Los niveles de carnitina al inicio de De entre las complicaciones infecciosas, cabe desta-
la dieta se correlacionaron negativamente con el car la neumona lipoidea por aspiracin, por su gra-
nmero de frmacos anticonvulsivantes que reciba vedad. Es de destacar que una dieta rica en grasas
el paciente(27). Especial atencin debe prestarse a la lentece el vaciado gstrico y, de producirse una cri-
carnitina si el paciente recibe tratamiento con cido sis comicial, existe un elevado riesgo de broncoaspi-
valproico, dado que se ha descrito deficiencia de car- racin(5).
nitina asociada a este frmaco(22) (Tabla 19.2).
Probablemente debido a que el uso de preparados
multivitamnicos es universal, no hay descripciones Complicaciones cardacas
de deficiencias de vitaminas con el uso de DC. Sin
embargo, los suplementos vitamnicos habituales Aunque es una rara complicacin, hay descritos en
pueden contener cantidades insuficientes de selenio la literatura casos de miocardiopata en relacin con
y otros elementos traza. Un estudio reciente, reali- dficit de selenio(28), normalizndose al suplementar
zado a partir de un caso de miocardiopata por dfi- con selenio y parar la dieta. En un estudio reciente
cit de selenio, describe una incidencia de niveles realizado en una poblacin de 20 nios con DC, se
bajos de selenio en 20% de pacientes en tratamien- observaron trastornos del ritmo en forma de prolon-
to con DC, aunque ninguno de ellos present signos gacin del intervalo QT en 3 de ellos (15%), con
clnicos ni ecocardiogrficos de cardiopata(28). una duracin media de la dieta de 138,4 meses.
Uno de los pacientes present adems un cuadro de
miocardiopata dilatada con niveles de selenio nor-
Efectos sobre el desarrollo males. Tanto la prolongacin del intervalo QT como
la miocardiopata se resolvieron al pararse la dieta(29).
La prdida de peso aparece de forma frecuente duran-
te el seguimiento de una DC(30). Se ha descrito que el
64,4% de pacientes est en un percentil bajo de Otras complicaciones
peso. La posibilidad de retraso del crecimiento con el
uso prolongado de la dieta en nios genera lgica Dado que los pacientes en DC estn en un estado
preocupacin, por lo que debe vigilarse de cerca la crnico de acidosis, hay riesgo de desmineralizacin
evolucin pondoestatural de todos los nios tratados sea. Por este motivo se aconseja la suplementacin
con DC. En un estudio a 6 meses, los pacientes se rutinaria con calcio y vitamina D. La osteopenia apa-
mantuvieron en su percentil de peso y talla(26). Sin rece a ms largo plazo en un 14,7% de pacientes.
embargo, hacen falta estudios con periodos de Tambin se ha descrito litiasis renal en un 3,1% de
seguimiento ms largos para valorar si el crecimiento pacientes, por lo que se recomienda aumentar de
lineal se mantiene a mayor duracin de la DC. forma preventiva la ingesta de lquidos, dado que no
disminuye la eficacia de la dieta(5).
Complicaciones digestivas
RESUMEN Y CONCLUSIONES
Las alteraciones gastrointestinales son tambin fre-
cuentes. La diarrea es la ms comn (32,6%). Las A pesar de no disponer de estudios controlados que
nuseas y vmitos (27,9%) se han relacionado con nos indiquen que lugar debe ocupar la DC en la tera-
un inicio brusco de la dieta y el grado de cetosis. En putica, conviene recordar que la DC lleva utilizn-
mucha menor frecuencia tambin se ha descrito la dose desde hace casi un siglo, por lo que el volumen
constipacin (2,3%), atribuible a una escasa ingesta de experiencia acumulado con esta dieta es conside-
de fibra diettica. Es de destacar que a partir de las 4 rable. Probablemente, la DC tiene menos efectos
semanas un 27,9% de los pacientes sigue con moles- secundarios que algunos frmacos anticonvulsivan-
tias gastrointestinales. La hepatitis en las primeras tes, y muchos de ellos son tratables y reversibles.
semanas de tratamiento es una complicacin poco A pesar de que el uso de la DC no ha sido eva-
frecuente (2,3%). Aunque muy infrecuentemente, luado en ensayos clnicos controlados y aleatorios,
hay descritos casos aislados de pancreatitis(5). los abundantes estudios no controlados que existen
242 M A N UA L D E N U T R I C I N Y M ETA B O L I S M O
indican un efecto beneficioso sobre el control de las 8. Kang HC, Kim YJ, Kim DW, Kim HD. Efficacy and
crisis. De hecho, su eficacia es potencialmente safety of the ketogenic diet for intractable childhood
mayor que los anticonvulsivantes convencionales en epilepsy: Korean multicentric experience. Epilepsia
nios con epilepsia intratable y constituyen una 2005; 46 (2): 272-9.
9. Maydell BV, Wyllie E, Akhtar N, Kotagal P, Powaski
buena alternativa teraputica en estos casos. De ser
K, Cook K et al. Efficacy of the ketogenic diet in focal
eficaz, la DC se prolonga habitualmente durante versus generalized seizures. Pediatr Neurol 2001; 25:
uno a dos aos, procedindose despus a la retirada 208-12.
paulatina de la dieta, sin que exista un protocolo 10. Veech RL. The therapeutic implications of ketone bodies:
bien establecido para ello. Por otra parte, en un por- the effects of ketone bodies in pathological conditions:
centaje importante de casos, el uso de la DC ha per- ketosis, ketogenic diet, redox states, insulin resistance,
mitido la reduccin o la supresin de la medicacin and mitochondrial metabolism. Prostaglandins Leukot
anticonvulsivante. Essent Fatty Acids 2004; 70: 309-19.
La restriccin calrica y el control de consumo de 11. Lepper J, Diefenbach S, Kohlschtter A, Voit T.
lquidos no parece aportar ventajas en la DC. Effects of the ketogenic diet in the glucose transpor-
Igualmente, la fase de ayuno inicial en la DC no es un ter 1 deficiency syndrome. Prostaglandins Leukot
Essent Fatty Acids 2004; 70: 321-7.
determinante para la eficacia de la dieta y, en cambio, 12. WexlerID, Hemalatha SG, McConnell J, Buist NRM,
aumenta la frecuencia de efectos secundarios rela- Dahl H-H, Berry SA et al. Outcome of pyruvate dehy-
cionados con la deshidratacin. El tipo de lpidos drogenase deficiency treated with ketogenic diets:
aportados en la dieta puede modificar sustancial- studies in patients with identical mutations.
mente los efectos sobre el perfil lipdico, aunque Neurology 1997; 49 (6): 1655-61.
tambin puede afectar su palatabilidad y aceptacin. 13. Nordli D. The ketogenic diet. Uses and abuses.
Durante la instauracin de la dieta es muy impor- Neurology 2002; 58(suppl 7): S21-S24.
tante una estrecha vigilancia de la glucemia y del 14. Olpin SE. Implications of impaired ketogenesis in
estado de hidratacin. Durante el seguimiento debe fatty acid oxidations disorders. Prostaglandins Leukot
controlarse la evolucin pondoestatural y vigilar la Essent Fatty Acids 2004; 70: 293-308.
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cubrir las RDA de estos. 16. Nordli DR, Kuroda MM, Carroll J, Koenigsberger DY,
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VI
METABOLISMO
(Alejandro Sanz Pars)
20
Metabolismo hidrosalino.
Dieta controlada en sodio.
Dieta controlada
en potasio.
Dieta hipertensin arterial
Amaya Barragn Angulo, M.a Luisa Gracia Ruiz, Vicente Blay Corts
liberalizar la dieta hasta la administracin de dietas HTA. La restriccin diettica de sodio parece esen-
hiposdicas amplias. En fases avanzadas, los pacien- cial en el control de la HTA. Si avanza el fallo renal,
tes que son incapaces de excretar una sobrecarga adems se evitarn los alimentos ricos en fosfato y
hdrica pueden desarrollar una hiponatremia por potasio.
dilucin (a veces provocado por un exceso de hor-
mona antidiurtica). En estos casos, adems de
sodio, hay que reducir la ingestin de agua. Hipertensin arterial esencial
Tambin es preciso atender al contenido calrico
de la dieta. Los pacientes con caquexia cardaca aso- Este tema ser ms ampliamente tratado al final de
ciada, deben mantener una ingesta de nutrientes este captulo.
adecuada para evitar las deficiencias calricas y vita- La intervencin no farmacolgica est indicada
mnicas. Si estos pacientes precisan nutricin ente- en todos los pacientes con HTA. Los beneficios del
ral, podrn administrarse frmulas hipercalricas, y tratamiento diettico se basan en tres aspectos: pre-
as conseguir administrar igual contenido calrico en vencin, reduccin de las cifras de HTA y aumento
menor volumen de agua y sodio. de la eficacia farmacolgica de los antihipertensivos.
La asctis representa una situacin de exceso corpo- Este sndrome, que se produce de forma casi exclu-
ral total de sodio y agua. Se produce una retencin siva en mujeres, se caracteriza por episodios peri-
inadecuada de lquido dentro del lecho vascular dicos de edema (sin relacin con el ciclo menstrual)
esplcnico debido a la hipertensin portal. El rin que con frecuencia se acompaa de distensin
detecta la aparente disminucin del volumen intra- abdominal. Se producen alteraciones diurnas del
vascular y responde reteniendo sal y agua. Existen peso, con retencin ortosttica de sodio y agua, de
otros factores que colaboran a la acumulacin de forma que puede que el paciente pese varios kilos
lquidos en la cavidad abdominal: ms tras haber permanecido de pie durante unas
pocas horas. Tales cambios sugieren un aumento en
Aumento del estmulo simptico central. la permeabilidad capilar que parece fluctuar en inten-
Hipoalbuminemia y disminucin de la pre- sidad y se agrava en ambientes calurosos.
sin onctica del plasma. Su tratamiento comprende la reduccin de la inges-
Factores renales: aumento de la reabsorcin tin de sal entre otros factores (reposo, medias elsti-
renal de sodio por aumento de la actividad de cas...). La utilizacin de diurticos debe realizarse con
renina plasmtica y el consiguiente hiperal- precaucin ya que su interrupcin puede dar lugar de
dosteronismo secundario. forma paradjica, al empeoramiento de los edemas, y
su uso continuado no parece mejorar el cuadro.
El aspecto ms importante del tratamiento de la
ascitis es la restriccin de sal. Una dieta con
800 mg/da (2 g de cloruro sdico), suele ser ade- Caractersticas de la dieta controlada
cuada para inducir un balance negativo de sodio y en sodio
facilitar la diursis. Solo en casos excepcionales se
llegar a una restriccin menor de 22 mEq/da (506 El sodio es aportado en la dieta por tres fuentes: la
mg de sodio). sal aadida al cocinar o aliar, el sodio contenido en
los alimentos y el agua que consumimos. La princi-
pal fuente de sodio de la dieta europea es la sal de
Enfermedad renal mesa. Sin embargo, las necesidades de sal son muy
reducidas. Una cantidad de sodio razonable en la
En la mayora de los pacientes con alteracin de la dieta es de 2 g diarios, lo que equivale a la cantidad
funcin renal, sin importar la etiologa de esta alte- de sodio que de una cucharilla de t. Pero lo que
racin, mantienen un volumen de agua y sodio total habitualmente se consume en una dieta normal son
del organismo aumentado. Los edemas producidos unos 9 g de sal, y en algunas zonas el consumo
en esta enfermedades estn muy asociados a la supera incluso los 20 g de sal al da.
M ETA B O L I S M O H I D R O S A L I N O . . . 249
Adems el sodio se utiliza en infinidad de ali- conservante, las clasificadas como dietticas contie-
mentos como conservante, por ejemplo, los alimen- nen sacarina sdica y/o ciclamato sdico, por ello
tos enlatados, embutidos y precocinados llevan debe limitarse su consumo.
sodio para su conservacin. A final del captulo mostramos unas tablas con
Desde hace aos existe una controversia acerca los grupos de alimentos clasificados en aconsejados
de los beneficios de una reduccin de sodio en la o desaconsejados para su consumo en pacientes
dieta. Uno de los estudios ms influyentes fue el que precisan una dieta controlada en sodio
estudio Intersalt(3). Los resultados demuestran que (Tablas 20.1 y 20.2), as como ejemplos de dietas
disminuir el consumo de sodio a 6 g, que en Espaa hiposdicas moderada (Tabla 20.3) y estricta
es reducir el consumo de sal a la mitad, reducira la (Tabla 20.4).
presin sistlica en uno 2 mmHg. Para conseguir una estimacin rpida del conteni-
Respecto a los sustitutos de la sal, existen tres do de sodio nos basaremos en estos valores (para
clases diferentes: comidas que se preparan sin sal y/o productos bajos
en sodio o cuyo contenido en sodio a sido reducido):
1. Sales dietticas: cloruros y fosfatos de otras sales
como amonio, magnesio, etc. Contraindicados Tabla 20.1. Alimentos desaconsejados ante una dieta
en afecciones renales y hepticas. hiposdica amplia.
2. Sales modificadas: combinan la tercera parte
Carnes saladas o ahumadas como
de sodio con dos terceras de potasio. Su uso beicon, tocino, salchichas, bitufarra,
es eficaz si se consume con moderacin. pats, sobrasada, morcilla.
3. Pseudo-sales dietticas: son las sales de apio, Carnes Charcutera en general.
Precocinados: croquetas, canelones,
ajo, cebolla, hierbas. No recomendadas por pizza, lasaa, empanadas.
contener sodio del vegetal, ms cloruro de Extractos de carne y pollo.
sodio agregado. Salados o ahumados: salmn y
bacalao.
Es importante leer el etiquetado de los alimentos, Conservas: atn, sardinas, anchoas.
Pescados Precocinados y congelados: palitos
ya que pueden contener sodio en forma de: bicar- de pescado, empanadas y rebozados.
bonato, fosfato de disodio, glutamato de monoso- Extractos de pescado.
dio, alginato de sodio, hidrxido de sodio, propina- Quesos curados de toda clase,
Lcteos
to de sodio, sulfito de sodio, etc. mantequilla salada.
Actualmente existen en el mercado infinidad de Pan y bicotes con sal, levadura,
productos con bajo contenido en sal, por ello es polvo para flanes, ganchitos.
necesario educar al paciente que precisa seguir una Cereales integrales, copos de maz
Cereales tostados.
dieta estricta en sodio a leer el etiquetado de los pro- Pastelera Patatas fritas, snacks.
ductos. Tubrculos Precocinados y congelados a base
de cereales: pizza.
Pastelera industrial o panadera,
Sin sal / sin sodio: menos de 5 mg por racin. galletas, repostera.
Muy bajo en sodio: 35 mg o menos de sodio Conservas, zumos de verduras y
por racin. hortalizas envasados.
Verduras
Bajo en sodio: 140 mg o menos de sodio por Hortalizas Precocinados o congeladas listas
racin. para frer.
Extractos de verduras.
Reducido en sodio: 25% menos de sodio que
Aceitunas.
la versin del alimento con sal. Frutas Frutos secos salados: almendras,
Light en sodio: 50% menos que la versin Frutos avellanas, cacahuetes, semillas de
del alimento con sal. secos girasol, maz frito, etc.
Sin sal aadida: no se ha aadido sal durante Mantequilla de cacahuete.
el procesamiento del alimento. Agua mineral con gas.
Salsas preparadas, sopas de sobre,
alimentos cocinados enlatados.
Respecto al contenido de sodio de los propios Varios Bicarbonato de sodio, alimentos que
alimentos, los ms ricos son los de origen animal contienen glutamato monosdico.
(carne, huevos y lcteos), y los alimentos precoci- Salsas comerciales, mayonesa,
ketchup.
nados. Las bebidas gaseosas contienen sodio como
250 M A N UA L D E N U T R I C I N Y M ETA B O L I S M O
Tabla 20.2. Alimentos permitidos en una dieta hiposdi- Tabla 20.4. Ejemplo de una dieta hiposdica estricta
ca amplia. para un aduto de 70 kg de peso.
Frutas Todas, incluidas las frutas Leche/ productos lcteos 80 mg sodio por taza.
en conserva. Panes y cereales: 80 mg sodio por 1/2 taza.
Almendra tostada, castaa, avellana, Carne (limpia ): 25 mg sodio por onza (hay
pistachos, piones sin cscara. 28 g en 1 onza).
Frutos Ciruelas secas, higos secos
secos con azcar. Verduras: 15 mg sodio por 1/2 taza.
Uva, pasa, coco desecado, dtil seco, Frutas: pequeas cantidades de sodio.
melocotn seco.
Agua poco mineralizada. El agua que bebemos tambin puede contener
Varios Zumos naturales, leche de almendras. cantidades importantes de sodio. El 10% del sodio
Encurtidos como aperitivo.
ingerido proviene del agua consumida. Existen aguas
Tabla 20.3. Ejemplo dieta hiposdica moderada para
hiposdicas con un contenido en sodio de monos
una persona de 70 aos y 70 kg. de 20 mg/l. Los pacientes con dieta hiposdica
estricta deben consumir agua con una cantidad de
1 vaso de leche semidesnatada sodio inferior a 50 mg/l.
con azcar (2c/p).
Desayuno 300 ml de zumo de naranja.
Es importante conocer que algunos medicamen-
40 g de pan sin sal. tos contienen importantes cantidades de sodio.
30 g de queso fresco.
Media maana 1 yogur de sabores.
Recomendaciones para seguir
Pur de verduras (200 g de
verduras con 100 g de patata
una dieta hiposdica
y 50 g de leche).
Comida 150 g de albndigas con 100 g Para hacer ms sabrosa la cocina sin sal es reco-
de guisantes. mendable potenciar el sabor con:
1 manzana.
40 g de pan sin sal.
20 g de aceite.
Cocindolos al vapor, la coccin con agua
diluye el sabor de los alimentos.
1 vaso de leche semidesnatada
o yogur. Tambin en papillote (envuelto el alimento
Merienda en papel de horno), estofados y guisados a la
40 g de pan sin sal con mermedada
(3c/p). plancha.
Sopa con 30 g de pasta. Utilizando potenciadores de sabor como: ci-
200 g verduras + tortilla dos (vinagre y limn), especias y hierbas aro-
de 1 huevo.
Cena 20 g de membrillo con 30 g mticas, ajo, cebolla, puerros...
de queso fresco. Utilizando aceite con sabor como el de oliva.
20 g de pan sin sal. El vinagre y el aceite pueden ser aromatizados
1 c/s de aceite.
con finas hierbas, estragn, ajo...
M ETA B O L I S M O H I D R O S A L I N O . . . 251
Existen en el mercado sal de rgimen y produc- d) Pacientes con enfermedad de Addison que
tos dietticos que pueden utilizarse sin abusar. estn sufriendo estrs por enfermedad y preci-
Si la dieta ha de ser restringida en potasio, se ha san aportes extras de sodio.
de evitar el uso de estos productos, ya que sue-
len contener potasio en su composicin.
Se pueden consumir bebidas alcohlicas con DIETAS CONTROLADAS EN POTASIO
moderacin, en caso de no prohibicin facul-
tativa. El potasio tiene un papel importante en la excitabili-
Evitar alimentos ricos en sodio. dad del nervio y del msculo, en el metabolismo celu-
Evitar aadir sal a los alimentos durante su lar y en otros procesos fisiolgicos(5). Principalmente
preparacin o consumo. es un ion intracelular, lo que hace que el contenido
total de potasio corporal se utilice como ndice de
medida de la masa magra en sujetos sanos.
Efectos adversos y contraindicaciones Su concentracin plasmtica normal es de 3,5-
5 mmol/L, mientras que en el interior de las clulas
Como posible efectos adversos del seguimiento de es de unos 150 mmol/l. Por lo tanto, la cantidad de
una dieta hiposdica tenemos: hiponatremia, K en el lquido extracelular (LEC) constituye menos
aumento de la excrecin renal de calcio, toxicidad al del 2% del contenido corporal total de K, que es de
tratamiento con litio y trastornos del sueo: aproximadamente 117 a 156 g (3.000-4.000 mEq).
La relacin entre la concentracin de K en el LIC y el
1. Hiponatremia: Los pacientes con alteracin de la LEC es normalmente de 38:1. Su concentracin en el
funcin renal o en tratamiento con diurticos plasma es determinante y pequeos cambios pue-
son los que corren mayor riesgo de presentar esta den tener efectos adversos significativos, particular-
complicacin, ya que carecen de los mecanis- mente en el potencial de membrana del miocardio y
mos homeostticos renales de compensacin. msculo esqueltico.
2. Aumento de la calciuria: La disminucin del La entrada de potasio, al igual que la entrada de
consumo de sodio puede asociarse a una sodio, depende completamente del contenido de
aumento de la excrecin renal de calcio, y con potasio de los alimentos y del agua de la ingesta(6).
ello aumenta el riesgo de nefrolitiasis. La dieta promedio de los norteamericanos adultos
3. Toxicidad al tratamiento con litio: El litio se contiene entre 50 y 100 mmol de potasio por da,
excreta en un 95% por el rin. El 70% de este pero en las personas cuyas dietas contengan gran-
frmaco se reabsorbe en el tbulo proximal des cantidades de frutos ricos en potasio y de vege-
junto con el sodio; por lo tanto cambios en el tales ricos en l, la entrada del ion puede aumentar
balance del sodio afectan a la reabsorcin del por encima de 500 mmol/da. En el otro extremo, la
litio. Con un balance negativo de sodio se pro- entrada de potasio puede estar limitado por el ayuno
duce un aumento compensatorio de sus reab- o la enfermedad a menos de 10 mmol/da.
sorcin en el tbulo proximal, que se acompa- El 90% del potasio de la dieta se absorbe en el
a de un aumento de la reabsorcin del litio, aparato digestivo. El transporte se realiza por un
con los peligros de intoxicacin que esto mecanismo de difusin gracias al gradiente que se
puede conllevar. establece entre el potasio de la luz intestinal y el
4. Trastornos del sueo: La dieta hiposdica produce sanguneo. Por ello, en situaciones de grandes pr-
aumento de los niveles plasmticos de noradrena- didas de lquidos por cuadros diarreicos de origen
lina(4), y esto ocasiona alteraciones del sueo. ileoclico, existe peligro de hipopotasemia(7).
El mantenimiento de la situacin estable requiere
Las contraindicaciones del establecimiento de que la ingestin est equilibrada con la excrecin.
una dieta hiposdica son: Inicialmente, los mecanismos de adaptacin extra-
a) Pacientes con insuficiencia renal sin edemas e rrenales, seguidos ms tarde por la excrecin urina-
HTA. ria, impiden la duplicacin de la concentracin plas-
b) Tratamiento de los edemas del embarazo o de mtica de K que se producira si la carga diettica de
la preecampsia. K permaneciera en el compartimiento de LEC(8).
c) Pacientes con enfermedad de Addison tras Inmediatamente despus de una toma de alimento,
adrenalectoma. casi todo el K absorbido penetra en las clulas,
252 M A N UA L D E N U T R I C I N Y M ETA B O L I S M O
como consecuencia de la elevacin inicial de la con- que habitualmente siguen una dieta pobre en prote-
centracin plasmtica de K, y facilitado por la libe- nas, les deberemos desaconsejar el consumo fre-
racin de insulina y los niveles basales de catecola- cuente de verduras, frutas, leche y derivados lcteos.
minas. La salida del potasio puede seguir tres rutas: Los pacientes que son tratados con hemodilisis tie-
nen un riesgo muy alto de hiperpotasemia en los
Sudor: Excepto en condiciones extremas, la periodos entre las sesiones de dilisis, y por eso se
cantidad de potasio que se pierde en le sudor recomiendan que sigan una dieta con una importante
es despreciable. restriccin de potasio (1 mEq/kg de peso ideal al da)(9).
Heces: La prdida fecal es de 5 a 10 mmol/da Los pacientes en dilisis peritoneal continua tie-
solamente, pero en casos de diarrea puede nen un riesgo bajo de hiperpotasemia debido a que
exceder los 100 mmol/da. siguen una terapia constante. En ellos tambin se
Orina: Es la va principal de regulacin de recomienda una ingesta controlada con una canti-
regulacin fisiolgica del potasio. El prome- dad de potasio diaria entre 70 y 80 mEq/da.
dio es cercano a 45-90 mmol/da.
Asistencia nutricional
Dietas restringidas en potasio en la insuficiencia renal aguda (IRA )
Las dietas controladas en potasio son aquellas que La IRA se caracteriza por una reduccin sbita en la
contienen una cantidad de potasio inferior a la nor- tasa de filtracin glomerular (glomerular filtration
mal. La ingesta media de potasio en la poblacin rate, GFR), y una alteracin en la capacidad del rin
espaola oscila entre los 3.806 mg en los hombres y para excretar la produccin de residuos metablicos.
3.421 mg para las mujeres. Las diferencias en la La asistencia nutricional a la IRA es muy impor-
ingesta de potasio de las distintas poblaciones se tante en virtud de que el afectado no solo tiene ure-
explica por el distinto consumo de frutas y verduras. mia, acidosis metablica y desequilibrio hidroelectro-
Este tipo de dietas con restriccin en el conteni- ltico, sino tambin suele sufrir estrs fisiolgico que
do de potasio se usan para corregir la hiperpotase- aumenta la necesidad de protena. En la Tabla 20.5
mia, que es la situacin en la que el potasio en plas- presentamos un resumen de las recomendaciones
ma es >5,5 mEq/ml. nutricionales en la IRA.
Las aplicaciones principales de este tipo de dietas Cuando se altera la funcin renal, habr que analizar
restrictivas en potasio son: con cuidado el equilibrio del potasio. Adems de las
fuentes alimentarias, todos los tejidos corporales con-
Insuficiencia renal aguda o crnica o altera- tienen grandes cantidades de este mineral; por tanto, la
cin de los tbulos renales. destruccin de tejido puede conducir a una sobrecarga
Salida masiva del potasio intracelular: acido- importante. Es necesario individualizar el consumo de
sis metablica, dao tisular. potasio de acuerdo con los niveles en suero.
Ingesta excesiva de potasio en la dieta. El medio primario de la eliminacin de potasio
durante la IRA es la dilisis. El control de los niveles
En la insuficiencia renal crnica (IRC) existe una
limitacin a la excrecin renal de potasio, que habi- Tabla 20.5. Resumen de recomendaciones nutricionales
tualmente no se hace patente hasta las ltimas fases en la IRA.
de la enfermedad. Aunque un pequeo grupo de NUTRIENTES Cantidades
pacientes puede desarrollar hiperpotasemia antes de
0,8-1 g/kg de peso ideal, que aumenta
llegar a dilisis, es generalmente en fases terminales Protenas
al normalizarse el filtrado glomerular.
cuando el paciente tiene hiperpotasemia. A veces la Energa 30-40 kcal/kg de peso corporal.
elevacin del potasio se ve incrementada por el uso
30-50 mEq/ da en fase oligrica,
de diurticos ahorradores de potasio. Potasio
reemplazar las prdidas en fase diurtica.
Siempre es necesario hacer una encuesta dietti- 20-40 mEq/ da en fase oligrica,
ca para descartar la ingesta excesiva de potasio en la Sodio
reponer prdidas en fase diurtica.
dieta como causa de la hiperpotasemia, ya que Lquido Reponer gasto diario ms 500 ml.
muchos de estos pacientes sustituyen la sal por
Fsforo Limitar segn se requiera.
compuestos de cloruro potsico. En estos pacientes
M ETA B O L I S M O H I D R O S A L I N O . . . 253
de potasio en suero entre las sesiones de dilisis se minal, la restriccin debe reducirse an ms, pudien-
basa principalmente en infusiones intravenosas de do quedar en 30-40 mg/da.
glucosa, insulina y bicarbonato, todos los cuales sir-
ven para impulsar el potasio hacia las clulas. Se Asistencia nutricional en la dilisis
pueden utilizar resinas que intercambian K por Na
en el tubo digestivo, para tratar la hipercaliemia, Los pacientes en dilisis tienen alterado el metabolis-
pero no son del todo ideales. mo energtico celular y, con frecuencia, presentan un
balance negativo. Por tanto, si realizan trabajos inten-
sos, estn por debajo de su peso ideal o en situaciones
Asistencia nutricional de mayor estrs catablico requerirn un aporte supe-
en la insuficiencia renal crnica rior, llegando a alcanzar las 40-45 kcal/kg/da. Las calo-
El tipo de dieta en la IRC es muy importante, tanto ras se obtienen de los hidratos de carbono y grasas.
en las fases previas a la dilisis como una vez inicia- En pacientes anricos en hemodilisis la cantidad
da, y en todos los casos debe garantizar un estado de potasio no debe superar los 2 g/da. En dilisis peri-
nutricional adecuado. La ingesta excesiva aumenta- toneal puede incrementarse hasta 3-4 g/da. A veces se
r la toxicidad urmica y favorecer la hiperfostore- hace difcil el control con la restriccin diettica exclu-
mia, empeorando la enfermedad sea renal y los sivamente, como ocurre en los diabticos, y hay que
picores. Por el contrario, una ingesta insuficiente asociar resinas de intercambio inico sodio-potasio.
conlleva prdida de masa muscular, hipoproteinemia
(sobre todo a expensas de la albmina), que se aso- Cmo confeccionar un men
cia a una mayor morbimortalidad, y trastornos del (Tabla 20.6)
sistema inmunitario, que favorecen el desarrollo de
procesos infecciosos y/o tumorales. Evitar el consumo de alimentos integrales
El control del potasio debe procurarse incluso debido a sus elevado contenido en potasio y
antes de que la hipercaliemia se instaure en el fallo fsforo.
renal terminal. La ingesta normal en la dieta habi- En caso de hipercaliemia se excluyen de la
tual, que oscila alrededor de 80 mg/da, debe redu- dieta las verduras, frutas frescas y legumbres
cirse y sobre todo cuando los niveles sricos alcan- con mayor contenido en potasio.
zan el lmite superior de normalidad (5 mmol/L). En Los alimentos congelados tiene menos potasio.
este momento la ingesta diettica debe quedar en 50 Mucho cuidado con las sales de rgimen
mg/da. Cuando el fallo renal es prcticamente ter- generalmente son cloruro potsico.
El sodio es soluble en agua, por eso los ali- (presin sistlica igual o mayor a 140 mmHg, pre-
mentos sometidos a remojo, adems de per- sin diastlica igual o mayor a 90 mmHg).
der potasio tambin pierden sodio. En su origen, influyen tanto factores personales y
El fsforo encuentra sobre todo en alimentos ambientales (edad, hbitos alimentarios y estilo de
protecos, pero los quelantes de este elemen- vida) como los genticos.
to permiten no tener que realizar una restric- El 90% de los casos la HTA es primaria o de causa
cin muy estricta. desconocida (HTA esencial), y en menos de un 10%
El consumo proteico deber ser disminuido a es secundaria a otros procesos relacionados con
favor del hidrocarbonado complejo alteraciones de origen renal, cardiovascular o del sis-
Restringir el consumo de lquidos si existe tema endocrino.
retencin o edemas. 50 millones de adultos americanos (1 de cada 4)
sufren HTA, sobre todo es especialmente frecuente en
sujetos adultos afroamericanos, quienes la desarro-
Dietas con alto contenido de potasio llan en una forma ms temprana y ms frecuente que
los sujetos caucsicos(16-17).
Se denomina dieta rica en potasio a la que aporta al Entre los factores ambientales destacan los hbi-
menos 100-175 mEq de potasio al da. (3.900- tos de vida, por lo que su modificacin puede con-
6.825 mg). Este tipo de dietas solamente se utilizan tribuir a prevenir y controlar el proceso. Por ello, al
para manejo y prevencin de la hipopotasemia (<3,5 enfermo hipertenso se le recomienda adoptar un
mEq/l). Las situaciones que cursan con riesgo de plan de vida saludable, que incluye el abandono
altas prdidas de potasio son: uso de diurticos, tra- del tabaco, la reduccin en el consumo de alcohol,
tamiento con corticoides, uso de laxantes, vmitos los cambios en el comportamiento, con reduccin
y diarreas, desnutricin y ayuno, hiperaldosteronis- en el nivel de estrs, combatir el sedentarismo,
mo primario o enfermedad de Cushing. Al aumentar controlar el peso y modificar la dieta. Si la inciden-
el contenido de potasio en la dieta se consigue cia de HTA se puede reducir con estos cambios del
aumentar la natriursis, por tanto mejor control de la estilo de vida, tambin la morbi-mortalidad asocia-
HTA(10). da de enfermedad coronaria, renal y cerebrovascu-
Una forma de enriquecer la dieta con potasio es la lar pueden prevenirse con dichas modificacio-
utilizacin de sustitutos de la sal como el cloruro nes(18). Tales medidas tienen, adems, la virtud de
potsico, que aportan aproximadamente 10-13 mEq corregir otros factores de riesgo cardiovascular y
de potasio/g. Las sales potsicas alcalinas previenen pueden reducir la necesidad del tratamiento farma-
la excreccin urinaria de calcio y la resorcin sea colgico. Entre todos, por su especial relevancia, se
secundaria a una alta ingesta de cloruro sdico en la estudia a continuacin la influencia de los nutrien-
dieta(11). Adems los alimentos ms ricos en potasio tes ms importantes de la dieta sobre el desarrollo
son frutas y verduras frescas. de HTA.
Actualmente se considera que una alta ingesta de
potasio juega un papel protector en enfermedades
como la HTA, infarto de miocardio y otras disfun- Cambio del estilo de vida
ciones cardacas, hipercalciuria, clculos renales y
osteoporosis(12,13-14). De hecho, no solo se aconseja Peso corporal
una dieta con contenido en potasio ptimo en los
casos anteriormente citados, sino tambin para un El riesgo de desarrollar HTA es dos a seis veces ms alto
adecuado metabolismo hidrosalino, metabolismo de en individuos con sobrepeso que en personas de peso
los hidratos de carbono y balance energtico. normal(19). En el estudio de Framingham, se observ
que la prevalencia de HTA en obesos es el doble que en
normopesos y un aumento en el peso relativo de 10%
DIETA EN LA HIPERTENSIN predijo un incremento en la PA de 7 mmHg.
ARTERIAL (HTA) La obesidad central (permetro de cintura >85
cm en mujeres y >98 cm en varones) es la que ms
Se denomina hipertensin arterial (HTA), a una ele- se relaciona con la HTA y se acompaa de otros
vacin sostenida de los niveles de la presin sangu- factores de riesgo cardiovascular(20). Por lo que se
nea por encima de valores considerados normales recomienda mantener la relacin de permetro cin-
M ETA B O L I S M O H I D R O S A L I N O . . . 255
tura/cadera, en 1 para los hombres y en 0,9 para las Plan de alimentacin- DASH?
mujeres.
Incluso con reducciones limitadas de peso se con- Segn el National High Blood Pressure Education
sigue un beneficio evidente en las cifras de PA. Esta Program(26), la modificacin de cuatro factores opti-
medida es muy importante en el control y manejo del miza la eficacia de la prevencin primaria y el control
paciente hipertenso, ya que consiguiendo un peso de la HTA: sobrepeso, consumo de sal, consumo de
adecuado se podra llegar a prescindir del tratamien- alcohol y sedentarismo.
to farmacolgico para el control de la PA(21-22). Los Trial of Hypertension Prevention(27) y los estu-
dios DASH(28), demostraron que las intervenciones
Alcohol nutricionales evitaban la HTA o reducan la PA en
individuos con presiones normales altas.
El 5-7% de la HTA se debe al consumo excesivo de Recientemente dos estudios han demostrado que
alcohol(23). Un consumo >30 g se asocia a HTA, lo se puede disminuir las cifras de presin arterial
que se explica por el efecto vasodilatador del alcohol siguiendo un determinado plan de alimentacin y
a ingestas bajas y vasoconstrictor con ingestas supe- disminuyendo la cantidad de sodio consumido. Esta
riores. En las mujeres y en sujetos de peso bajo no se dieta se denomina DASH-plan de alimentacin, del
recomienda ms de una bebida al da. ingls Dietary Approaches to Stop Hypertension.
Los cientficos del Instituto Nacional de Corazn,
Pulmn y Sangre de EE UU (National Heart, Lung
Sedentarismo and Blood Institute NHLBI), llevaron a cabo dos
estudios.
Los estudios de intervencin demostraron que un El primero fue el llamado Estudio DASH que
mayor grado de actividad fsica produce un descen- demostr que los niveles de PA disminuan con una
so en la PAs y Pad de aproximadamente 6 a 7 dieta baja en grasas saturadas, colesterol y conteni-
mmHg. Los sujetos sedentarios tienen hasta casi un do total de grasa, y que enfatizaba en la ingesta de
50% de posibilidades de desarrollar HTA. Un ejerci- frutas, verduras y lcteos con bajo contenido en gra-
cio fsico moderado en intensidad y regular, es una sas (desnatados o semidesnatados). Es una dieta
medida esencial para la prevencin primaria de la especialmente rica en magnesio, calcio y potasio, as
HTA(24-25). como en proteinas y fibra (Tabla 20.7).
Tabla 20.7. La dieta DASH (Appel LJ et al. A clinical trial of the effects of dietary patterns on blood pressure. N Engl J
Med 1997 336;1117).
GRUPO DE Porciones
Equivalencias Ejemplos Importancia
ALIMENTOS diarias
1 rebanada pan Pan de trigo entero, cereales,
Cereales 7-8 1
/2 taza cereal seco smola, harina de avena Fuentes de energa y fibra
taza arroz, pasta o cereal
1 taza verdura cruda Tomates, papas, zanahorias,
Verduras 4-5 1
/2 taza verdura cocida col, calabaza, espinaca, Potasio, magnesio y fibra.
180 ml caldo alcachofa.
180 ml de zumo
1 fruta mediana Pltanos, naranjas, dtiles,
Frutas 4-5 1
/4 taza fruta seca melones, uva, mangos, Potasio, fibra y magnesio.
1
/4 taza fruta fresca, duraznos, pia, fresas.
congelada o enlatada.
240 ml leche Leche descremada,
Lcteos 2-3 1 yogur Yogur sin grasa, Calcio y protenas.
42 g de queso queso sin grasa
84 g de carne cocida, Carnes magras, eliminar grasa
Carnes, aves
2 aves de corral o pescado. visible, asar, hornear o hervir, Protenas y magnesio.
y pescados
retirar la piel del pollo.
42 g o 1/3 taza o 2 cuch. Almendras, avellanas, nueces, Fuentes de energa,
Legumbres y
1-2 Semillas cacahuetes, semillas de girasol, magnesio, potasio,
frutos secos 1
/2 taza legumbres cocidas habas, lentejas protena y fibra.
256 M A N UA L D E N U T R I C I N Y M ETA B O L I S M O
En el estudio DASH se incluyeron a 459 adultos y adems no exista aumento de la PA con la edad lo
(27% diagnosticados de HTA), y se compararon 3 que sin embargo si es comn en las sociedades
tipos de dieta distintos, que contenan unos industrializadas (30). En las sociedades primitivas el
3.000 mg de sodio al da: consumo de sodio era de unos 70 mEq/da. Por lo
tanto, estudios epidemiolgicos apoyan la funcin
Dieta similar a la americana. etiolgica de la sal en el desarrollo de HTA.
Dieta similar a la americana pero ms ricas en En 1988 se public el estudio Intersalt(31), en el
frutas y verduras. cual se observ una correlacin clara entre ingesta
Plan de alimentacin DASH. de sodio y PA sistlica y diastlica. Se concluy que
un consumo diario de sodio de 6 g (100 mmol),
Los resultados fueron espectaculares, la dieta conseguira una reduccin en la Pas de 2,2 mmHg y
DASH y la rica en frutas y verduras consiguieron dis- de 1 mmHg en la PAd. Aparentemente parece un
minuir los niveles de PA. Pero fue el plan de alimen- resultado escaso, pero supone una reduccin de la
tacin DASH el que consigui los mejores resulta- mortalidad coronaria del 4% y de la mortalidad por
dos, especialmente en los sujetos hipertensos. Otro ictus del 6%.
hallazgo reseable fue que los resultados comenza- En diversos estudios de intervencin se investig
ron a hacerse patentes tras solo dos semanas del ini- el efecto de la restriccin de la sal en la dieta, tanto
cio de la dieta. en pacientes normotensos como en hipertensos.
La dieta DASH no est diseada para la prdida Los resultados obtenidos fueron similares a los del
de peso a pesar de ser una dieta baja en caloras, rica estudio Intersalt, y aunque la intervencin en la
en frutas y verduras. Pero se pueden disminuir las dieta consigui solo efectos modestos, fueron
caloras sustituyendo alimentos calricos por ms mayores en hipertensos que en normotensos.
frutas y verduras. Estudios recientes han demostrado como aumentos
El segundo estudio fue el Estudio DASH- sodio(29) o descensos de la ingesta de sodio producen cam-
que se bas en reducir el sodio de consumo diario bios en los niveles de sodio en plasma, lo que a su
en las tres dietas anteriores, y observar el efecto que vez produce cambios en el volumen extracelular y
produca en los niveles de PA. Incluy a 412 sujetos este en la presin arterial. Cambios del sodio plas-
(41% hipertensos), que se asignaron de forma ran- mtico producen de forma directa cambios en la pre-
domizada a cada plan de dieta y posteriormente sin arterial.
siguieron durante un mes cada uno de los niveles de Actualmente se conoce el papel del ion cloruro el
sodio que se establecieron: la elevacin de la PA, lo que explica que no es nica
la influencia del sodio en la HTA, sino la presencia
3.300 mg/da (el consumo de mayora de la conjunta del cloruro en el cloruro sdico o sal
poblacin americana). comn.
2.400 mg/da. No toda persona reacciona al consumo de sal
1.500 mg/da. con un aumento en la PA (HTA resistente a la sal).
Las personas sensibles a la sal sufren una reduccin
Los resultados demostraron que la reduccin de de 10 mmHg en la PA cuando siguen una dieta baja
sodio en la dieta disminuye la PA en cualquier dieta. En en sal. Aproximadamente de 30 a 50% de los
cualquier nivel de sodio la mayor reduccin se consi- pacientes hipertensos y del 15 al 25% de los nor-
gui con la dieta DASH, y por supuesto el mejor resul- motensos son sensibles a la sal.
tado total se consigui con el plan de alimentacin Se recomienda controlar el consumo de sal en la
DASH y la ingesta de solo 1.500 mg de sodio al da. dieta y que este no sea superior a 6 g al da, y as
conseguir una reduccin importante de la morbili-
dad y mortalidad cardiovascular.
Nutrientes esenciales e hipertensin
arterial
Potasio
Sodio
Distintos estudios demuestran que el potasio de la
Stamler en 1992 public que la prevalencia de HTA alimentacin y la PA guardan una relacin inversa
en las sociedades primitivas era llamativamente baja, entre s, es decir, un consumo alto de potasio con-
M ETA B O L I S M O H I D R O S A L I N O . . . 257
lleva PA ms bajas. Este efecto del potasio sobre la sos(34). Por lo tanto en estos momentos no es del
PA es ms evidente si los niveles de PA son muy ele- todo correcto recomendar como beneficiosa una alta
vados y cuando la dieta es rica en cloruro sdico. ingesta de calcio, y es preferible seguir aconsejando
Por lo tanto parece ms importante la correlacin las cantidades clsicas (1.200 mg/da), en las que se
entre PA y el cociente Na/K, que el sodio o el pota- tiene especial atencin a las necesidades de calcifica-
sio por separado. Con un consumo de sodio de cin y de la prevencin de osteoporosis(35).
100 mmol menos que lo normal, y un consumo de
potasio de hasta 70 mmol/ da para una razn sodio
/ potasio de 1, cabe esperar una reduccin de la PAs Magnesio
de 3,4 mmHg. Los mecanismos del potasio que dis-
minuyen la presin sangunea son: El magnesio es un potente vasodilatador. Pero a
pesar de lo que podra parecer los distintos estudios
Reduccin en la resistencia vascular perifrica nos muestran resultados discrepantes a cerca de su
por dilatacin arteriolar directa. efecto sobre la presin arterial. En algunos trabajos
Aumento en la prdida de agua y sodio cor- la mayor ingesta de magnesio se acompa de des-
poral. censos en los niveles de PA, sin embargo en otros la
Supresin de la secrecin de renina y angio- suplementacin con magnesio no demostr eficacia
tensina. hipotensora. Es poca la informacin que tenemos
Disminucin del tono adrenrgico. acerca del contenido de magnesio en los alimentos,
Estimulacin de la bomba de sodio y potasio. y esto dificulta la realizacin de estudios.
Por lo tanto en la actualidad carecemos de datos
El Joint National Committee(32) recomienda un para recomendar de forma sistemtica suplementos
consumo de potasio de cerca de 90 mEq/da, sobre de magnesio en la prevencin de la HTA.
todo proveniente de frutas y verduras.
Lpidos
Calcio
Los estudios que analizan el consumo de grasa y los
Tambin parece existir una asociacin inversa entre la niveles de presin arterial, han sido discrepantes. La
ingesta de calcio y la PA. Es a partir de los estudios reduccin del consumo de grasa saturada se asocia
de McCarron et al(33), en los aos 80, cuando se esta- a niveles ms bajos de tensin, mientras que el
bleci la relacin entre el calcio y la HTA. Estos auto- mayor consumo de cidos grasos poliinsaturados se
res sealaron que los pacientes hipertensos tenan ha relacionado con menores cifras tensionales. Sin
niveles de PTH ms altos y una excrecin de calcio embargo en dos estudios de cohorte amplios en pro-
en orina aumentada. Importantes son los resultados fesionales de la salud del sexo masculino y en enfer-
obtenidos del estudio DASH, ya anteriormente men- meras, ni la grasa total ni los cidos grasos especfi-
cionado, que sugieren que el efecto beneficioso de cos se relacionaron con la PA(17-16).
los productos lcteos est determinado por el mayor En varios estudios publicados existe una relacin
aporte de calcio en dicha dieta. positiva con la grasa saturada e inversa con la poliin-
El efecto del calcio es ms intenso en los casos de saturada. Estos resultados son congruentes con la
HTA sensible a la sal, debido al efecto natriurtico del dieta vegetariana, ya que tiende a ser ms rica en ci-
calcio. Los suplementos de calcio pueden reducir la dos grasos poliinsaturados y ms baja en grasas
PA en casos de HTA con renina baja, pero la pueden totales, cidos grasos saturados y colesterol. En la
aumentar en HTA con renina alta. Existen adems poblacin vegetariana se asocian niveles de tensin
otros estudios cuyos resultados no apoyan esta rela- arterial ms bajos. Dosis altas de aceites de pescado
cin inversa entre la ingesta de calcio, y la reduccin (rica en cidos grasos -3) han reducido la presin
de la presin arterial. Estudios clnicos demostraron arterial en varones con HTA leve, pero no se consi-
efectos hipotensores mnimos de los altos consumos guieron efectos significativos con dosis menores(36-
37)
de calcio a partir de alimentos o suplementos. El . El problema es su escasa utilidad prctica ya que
incremento en el consumo de productos lcteos (para cantidades eficaces de cidos -3 no son fciles de
un consumo total de calcio de 1.500 mg/da) no ejer- ingerir en forma de pescados, y su administracin en
ci algn efecto sobre la presin arterial en hiperten- cpsulas tiene mala tolerancia.
258 M A N UA L D E N U T R I C I N Y M ETA B O L I S M O
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21
Metabolismo fosfoclcico.
Osteoporosis.
Dieta controlada en calcio
M.a Luisa Gracia Ruiz, M.a Concepcin Zapata Adiego, M.a Luisa Fernndez Soto
se absorben igual, siendo el calcio en forma de clo- a 15% del fsforo filtrado. No hay pruebas seguras de
ruro el que probablemente lo hace mejor. Por otro que exista secrecin de fosfatos en el tbulo renal. La
lado, la secrecin de calcio a la luz intestinal se rea- reabsorcin del fsforo se produce en su mayor parte
liza de modo constante e independiente de la absor- en el tbulo proximal, siendo proporcional a la del
cin. Si la dieta contiene poco calcio (menos de sodio, pero mientras que el sodio rechazado por el
12 mmol o 500 mg/da), para que el balance de ste tbulo proximal puede reabsorberse en porciones ms
sea positivo, es preciso que la absorcin alcance una distales, no sucede as con el fsforo. Por eso, una
eficacia mayor del 30 al 40%. expansin de volumen y una menor absorcin de
En los adultos normales que ingieren calcio en la sodio aumentan la eliminacin de fsforo.
cuanta habitual, su excrecin urinaria es de 2,5 a 10 La ingestin de carbohidratos desciende brusca-
mmol/da (100 a 400 mg/da), pero aunque la inges- mente el fsforo srico en 0,3 a 0,5 mmol/L (1 a
tin de calcio vare mucho, la calciuria se modifica 1,5 mg/dL), posiblemente porque el fsforo es cap-
poco. De ah, que si la dieta es pobre en calcio, la tado por las clulas para formar steres de fosfato. El
incapacidad relativa para conservar el calcio produce fsforo plasmtico tambin puede disminuir al indu-
un balance negativo del mismo, salvo que su absor- cir un estado de alcalosis. Al ingerir fsforo se elevan
cin se eleve al mximo. La orina contiene poco cal- sus niveles sricos, ya que se absorbe con bastante
cio en comparacin con el que se filtra en el glom- facilidad en el intestino, a diferencia del calcio. Con
rulo, unos 150 a 250 mmol/da (6 a 10 g/da), porque cantidades menores de 2 mg/kg/da, se absorbe el 80
gran parte del calcio filtrado es reabsorbido, aproxi- a 90% del fsforo ingerido. Aunque la dieta diaria
madamente un 60% en el tbulo proximal, un 25% contiene ms de 10 mg/kg de fsforo en forma de
en el asa de Henle y el resto en el tbulo distal. La productos lcteos, cereales, huevos y carnes, se
excrecin de otros productos influye en la excrecin absorbe un 70% aproximadamente. La hipofosfate-
urinaria de calcio, as sta suele ser proporcional a la mia debida a absorcin intestinal insuficiente es
del sodio y sulfatos(1). rara, salvo cuando se administran anticidos no
absorbibles que fijan el fsforo e impiden su absor-
cin en la luz intestinal(1).
Metabolismo del fsforo
De este modo la PTH incrementa la concentracin resorcin sea mediada por osteoclastos y aumentar
plasmtica de calcio. Tambin influencia el balance la excrecin urinaria de calcio y fsforo al inhibir su
del fsforo, por un lado tiende a incrementar este en reabsorcin tubular. Sin embargo, en el ser humano
el espacio extracelular mediante sus efectos sobre la no se observan cambios en el metabolismo del cal-
resorcin sea y absorcin intestinal, pero por otro, cio y fsforo aunque vare mucho la produccin de
reduce su reabsorcin tubular renal proximal, incre- calcitonina; as no existen efectos precisos atribui-
mentando su excrecin. Generalmente, en pacientes bles al dficit de calcitonina en pacientes sometidos
con funcin renal normal, predomina el efecto urina- a tiroidectoma total, ni al exceso de la misma, en
rio, por lo que la PTH tiende a disminuir la concen- pacientes con carcinoma medular de tiroides.
tracin de fsforo plasmtico.
OSTEOPOROSIS
Vitamina D
Definicin(2,3,4)
La vitamina D2 (ergocalciferol) se encuentra en plantas
y levaduras y tambin se obtiene de forma sinttica Fue definida en la Conferencia de consenso de 1993
para enriquecer diferentes alimentos y complementos como una enfermedad caracterizada por una masa
vitamnicos. La vitamina D3 (colecalciferol) es una pro- sea disminuida y deterioro de la microarquitectura del
hormona producida en la epidermis a partir de la con- tejido seo, lo que conduce a un aumento de su fragi-
versin del 7-deshidrocolesterol, mediante reacciones lidad y por consiguiente a un incremento del riesgo de
que requieren la absorcin de radiacin ultravioleta y fractura. Posteriormente en 1994 la Organizacin
una isomerizacin desencadenada por la temperatura. Mundial de la Salud (OMS) recomend una definicin
Ambas poseen igual actividad biolgica y circulan en clnica de osteoporosis basada en mediciones de la
cantidades muy pequeas (1 a 2 ng/mL) unidas a la densidad mineral sea (DMO) expresada en unidades
protena transportadora de la vitamina D. En el hgado de desviacin estndar (DE) llamadas T score que
la vitamina D se metaboliza por una citocromo P450 indican la diferencia entre la DMO del paciente y el
hidroxilasa para formar 25-hidroxivitamina D (calci- pico medio de masa sea conseguido por adultos
diol), posteriormente sta se somete a una segunda jvenes. Aplicando estos criterios se establecen las
hidroxilacin en el rin para convertirse en 1,25-dihi- categoras diagnsticas siguientes:
droxivitamina D (calcitriol), que es la forma hormonal-
mente activa de la vitamina D, o en 24,25-dihidroxivi- Normal: T score 1 DE.
tamina D. La principal accin de calcitriol es mejorar la Osteopenia: T score entre 1 y 2,5 DE.
disponibilidad de calcio y fsforo para nueva forma- Osteoporosis: T score 2,5 DE.
cin sea y para la prevencin de hipocalcemia e hipo- Osteoporosis establecida: igual que la anterior
fosfatemia sintomticas. Para ello incrementa la resor- ms una o ms fracturas por fragilidad.
cin sea con la consiguiente liberacin de calcio y
fsforo del hueso, aumenta la absorcin intestinal de
ambos y la reabsorcin tubular renal de calcio. Algunas Epidemiologa
de las acciones renales y seas de calcitriol son media-
La osteoporosis es la enfermedad metablica sea
das por PTH. Por otro lado, calcitriol regula las concen-
ms frecuente, sin embargo, su prevalencia real es
traciones plasmticas de calcio, mediante su unin a
difcil de establecer, dado que cursa de modo asin-
receptores de la glndula paratiroidea, conduciendo a
tomtico hasta la aparicin de complicaciones (frac-
una disminucin en la produccin y liberacin de PTH.
turas). Segn criterios de la OMS, la prevalencia se
estima en un 30% de las mujeres y 8% de los varo-
Calcitonina nes caucasianos mayores de 50 aos, y asciende
hasta un 50% en mujeres mayores de 70 aos.
La calcitonina es un pptido de 32 aminocidos pro- El riesgo de osteoporosis es mucho mayor en
ducida fundamentalmente por las las clulas C para- mujeres que en varones. As a partir de los 50 aos el
foliculares de la glndula tiroides. Tiene una papel riesgo de tener una fractura de cadera o vertebral es
importante en la regulacin del calcio sanguneo en tres veces mayor en mujeres (16-18%) que en varo-
el pez y los roedores, donde acta descendiendo los nes (5-6%), y 6 veces ms alto en relacin con frac-
niveles sanguneos de calcio y fsforo, al inhibir la tura de Colles (16% en mujeres frente a 2,5% en
264 M A N UA L D E N U T R I C I N Y M ETA B O L I S M O
varones). Un pico medio de masa sea inferior y una intestinal de calcio, habitualmente asociada
prdida de masa sea acelerada tras la menopausia esta ltima con un dficit de vitamina D.
por la deficiencia estrognica, son importantes deter- Secrecin de hormona de crecimiento y
minantes de este riesgo incrementado en mujeres. niveles de IGF-I circulantes disminuyen
Debido fundamentalmente a que la DMO dismi- con la edad.
nuye con la edad, la incidencia de fracturas aumen- Exceso de hormonas tiroideas pueden exa-
ta exponencialmente en ambos sexos, siendo un cerbar la osteoporosis.
problema alarmante en la poblacin senil, un sector
demogrfico con clara tendencia ascedente. As se Factores locales: Se est investigando el papel en
estima que entre los sujetos que viven hasta los 90 la prdida sea de citocinas, prostaglandinas y
aos, el 33% de mujeres y el 17% de varones, tendr factores de crecimiento producidos en el hueso.
una fractura de cadera.
La raza caucasiana tiene mayor riesgo de desarro- Factores de riesgo (ver Tabla 21.1)(5)
llar osteoporosis que la raza negra, debido a que esta Clasificacin de la osteoporosis
ltima alcanza un pico de masa sea mayor y la tasa
de prdida sea tras la menopausia es menor(5). Osteoporosis primarias: Se distinguen:
Osteoporosis juvenil: Enfermedad infre-
Fisiopatologa cuente y autolimitada, que se inicia entre
los 8 y 14 aos de edad con dolor de
La disminucin de la masa sea y el aumento de la espalda y fracturas con traumatismos
fragilidad aparecen debido a diferentes factores: mnimos. La remisin espontnea aparece
generalmente en un plazo de 4-5 aos y
Fracaso en obtener un pico ptimo de masa no conduce a deformidades permanentes.
sea: En el individuo sano el mximo nivel de Osteoporosis idioptica del adulto joven:
masa sea se obtiene entre los 30-35 aos. A Ocurre en hombres jvenes y mujeres pre-
partir de entonces comienza la prdida de menopusicas sin una causa detectable cl-
masa sea que es rpida en la etapa temprana nicamente. Algunos presentan una enfer-
de la menopausia (durante unos 10 aos), medad transitoria, autolimitada, mientras
continuando despus ms lentamente hasta el que otros tienen una enfermedad progresi-
final de la vida. Los estudios en gemelos sugie- va y discapacitante. Se debe realizar una
ren que los factores genticos son responsa- evaluacin cuidadosa, incluyendo la consi-
bles de ms del 85% de la variacin en el pico deracin de una biopsia sea, para descar-
de masa sea (PMO). La actividad fsica y el tar causas secundarias.
consumo de calcio durante la infancia y la Osteoporosis postmenopusica o tipo I:
pubertad ayudan a alcanzar el mximo PMO. Ocurre en mujeres dentro de los 15-20
Elevacin de la resorcin y disminucin de la for- aos posteriores a la instauracin de la
macin sea: Despus de que se alcanza un menopausia. Afecta principalmente al
PMO, sta generalmente se mantiene estable hueso trabecular, siendo los lugares ms
durante aos debido a que la resorcin y la for- frecuentes de fractura, la parte distal del
macin estn equilibradas, pero con la edad el radio y las vrtebras. Despus de la meno-
remodelado seo aumenta, siendo la resorcin pausia el ritmo de prdida sea se acelera
mayor que la formacin de unidades seas, sien- al 2-3% anual durante 6-10 aos.
do esta la causa predominante de la osteoporosis. Osteoporosis senil o tipo II: Se presenta
Cambios hormonales: tanto en mujeres como hombres mayores
de 70 aos, con una incidencia 2:1 respecti-
Dficit de hormonas gonadales, tanto vamente. En el hombre la prdida de masa
estrgenos como andrgenos sea anual es de 0,3%, mientras que en la
Aumento de niveles de PTH con la edad, mujer superior a 0,5%. Las fracturas ocurren
que aceleran la prdida de hueso cortical. Se principalmente en cuello femoral, porcin
producen probablemente por un menor proximal de hmero y pelvis, por afectarse
consumo diettico y una menor absorcin tanto el hueso cortical como el trabecular.
M ETA B O L I S M O F O S F O C LC I CO . O ST EO P O R O S I S . D I ETA CO N T R O L A DA E N C A LC I O 265
columna lumbar y cuello femoral. Otras tcnicas na, calcio, fsforo, proteinograma, tirotropi-
como ultrasonidos, tomografa computarizada cuan- na (TSH). 25-hidroxicolecalciferol en caso
titativa o radiologa digitalizada, han obtenido valores de sospecha de dficit de vitamina D:
predictivos similares de riesgo de fractura, si bien su ancianos con escasa ingesta de vitamina D,
uso est ms limitado por razones tcnicas, por peor antecedentes de enfermedad gastrointesti-
reproducibilidad o por menor experiencia clnica. nal (gastrectoma, malabsorcin), heptica,
Segn las guas basadas en revisiones sistemti- tratamiento anticonvulsivante, en sujetos
cas y en anlisis coste-efectividad se debera realizar que viven en altitudes nrdicas con alta pre-
densitometra sea en las situaciones expuestas en valencia de insuficiencia de vitamina D. En
la Tabla 21.2(6,7). caso de que est disminuida valorar la PTH.
En orina: Calciuria de 24 horas o calcio/
creatinina en orina matutina.
Diagnstico diferencial
Anlisis en casos especiales:
El estudio del paciente con osteoporosis debe ir diri-
gido a descartar causas de osteoporosis secundaria. Varones con sntomas de hipogonadismo:
Una bsqueda ms exhaustiva debera realizarse en LH, testosterona libre.
varones jvenes y mujeres premenopusicas. Mujeres premenopusicas: FSH, LH. 17-
La historia clnica debe incluir una anlisis detalla- estradiol.
do del consumo de calcio, vitamina D y nutricin, Si existe sospecha de sndrome de Cushing:
cambios en la altura o peso, actividad fsica y estilo de cortisol libre en orina de 24 horas o test de
vida, antecedentes de tabaquismo, ingesta de alco- supresin con 1 mg nocturno de dexame-
hol, antecedentes ginecolgicos (edad de menarquia, tasona.
menopausia), sntomas de hipogonadismo en varo- Pacientes con hipercalcemia, hipercalciu-
nes, antecedentes personales o familiares de fractura ria, historia de litiasis renal: PTH.
por fragilidad u otros trastornos metablicos o endo- Pacientes con prdida de peso, diarrea:
crinos que puedan afectar al esqueleto, ingesta de marcadores de celiaca.
frmacos (glucocorticoides, anticonvulsivantes).
La exploracin fsica debe recoger medicin de
talla, peso, valoracin de columna vertebral, evalua-
cin de signos de enfermedad tiroidea (bocio) y Factores preventivos nutricionales
suprarrenal (estras rojo-vinosas, equimosis). y de estilo de vida
Tabla 21.3. Contenido en calcio (mg/100 g) de algunos Segn el Ministerio de Agricultura espaol alre-
alimentos. dedor del 61% del calcio alimentario procede de la
ALIMENTO Calcio leche y sus derivados, el 13% de cereales, el 15% de
Queso manchego curado 1.200
frutas, verduras y legumbres y el 6% de carne, pes-
cado y huevos, por lo que se puede inferir que exis-
Queso manchego semicurado, 560-850 te una alta prevalencia de bajos consumos clcicos y
de bola, Cabrales, gallego
con bajo coeficiente de absorcin en muchas perso-
Queso manchego fresco 470
nas de nuestro medio. Aunque se recomienda el
Sardinas en aceite 400
aporte de calcio con los alimentos debido a la inges-
Almendras, avellanas 192-254 tin concomitante de otros nutrientes esenciales,
Pizzas 240 muchos individuos, sobre todo mujeres postmeno-
Cigalas, langostinos, gambas y camarones 220 pusicas necesitan incrementar sus consumos de
Soja 201 calcio utilizando suplementos.
Queso de Burgos 186
En cuanto a los suplementos de calcio(8-11) se ha
visto que:
Yogur 127-180
Garbanzos 145 La suplementacin de calcio en nios y ado-
Leche de vaca: entera, semidesnatada, lescentes durante periodos de un ao o supe-
118-130
desnatada
riores, conduce segn diversos estudios a un
Judas blancas, pintas 115-128 aumento en la densidad mineral sea del 1 al
Galletas 115 5%. Pero dicho efecto fue mayor en los prime-
Acelgas, cardo, espinacas, puerro 87-114 ros meses, tendiendo a desaparecer cuando se
Queso en porciones 98 retir la misma. Esto ha hecho pensar a deter-
Mejillones, calamares y similares 78-80
minados cientficos, que el calcio en exceso no
tanto aumentaba de modo permanente la
Nueces, dtiles, pasas 68-77
retencin de calcio en hueso, sino que modifi-
Arenques, sardinas y otros ricos en grasa
(en conserva, salados o ahumados)
64 caba temporalmente la velocidad de remodela-
do seo, proceso que incrementa temporal-
Requesn y cuajada 60
mente la magnitud de la retencin clcica.
Nabos, apio 55-59 La ingesta slo de calcio, en cantidades iguales
Lentejas 56 o mayores a las ingestas recomendadas duran-
Huevo de gallina 51 te periodos de tiempo superiores a un ao, no
Bacalao y otros pobres en grasa parecen suficientes para evitar la osteoporosis
51
(en conserva, salados o ahumados) postmenopusica inmediata (5 a 10 primeros
Perdiz y codorniz 46 aos).
Alcachofas, coles y repollo, judas verdes, 40-45 Cuando la suplementacin de calcio se lleva a
lechuga y escarola, zanahoria cabo en mujeres con ingestas del mismo muy
bajas (400-500 mg/da), la mejora de la masa
Fuente: Requejo AM, Ortega RM. Manual de nutricin clnica
en atencin primaria. Madrid, Editorial Complutense. 2000
sea es evidente, pudiendo llegar a ser del 1%
(Ref n. 23). anual.
La suplementacin con calcio es ms eficaz
tienen isoflavonas que mejoraran la fijacin del calcio sobre el hueso cortical que sobre el trabecular.
al hueso, a pesar de su alto contenido en fitatos y oxa- Tanto en la gestacin como en la lactacin, a
latos. El mejor absorbido es el calcio solubilizado, pesar de un aumento adaptativo en la absor-
como el contenido en la leche, especialmente cuando cin del calcio alimentario, ocurre una prdida
se toma con las comidas y no con el estmago vaco. de masa sea para satisfacer los requerimientos
Se absorbe tambin bien el calcio disuelto en aguas de del feto y secrecin lctea, respectivamente,
bebida, el contenido en el pan de trigo, vegetales ver- que es independiente de la ingesta clcica. As
des como brcoli y col. La fortificacin de los alimen- la suplementacin con cantidades de calcio de
tos con calcio es otra manera de aumentar el consumo hasta 1 g/da, no logr compensar las prdidas
de este elemento, as se est aadiendo en algunas seas, ni el contenido en calcio de la leche.
marcas de zumo de naranja, leche de soja Adems el dficit seo clcico se recupera tras
268 M A N UA L D E N U T R I C I N Y M ETA B O L I S M O
unos meses de finalizar la lactacin, no plan- Cuando se utilizan dosis de calcio elemento mayo-
teando problemas posteriores. Por ello hoy en res de 500 mg, es conveniente ingerirlas en dosis
da no se aconseja ninguna cantidad extra de divididas, ya que dosis nicas mayores se asocian
calcio ni en la gestacin ni en la lactancia, solo con una saturacin de la absorcin y la consiguien-
se requiere suplementacin clcica en adoles- te disminucin de la misma. Los pacientes con
centes gestantes, donde existe adems un malabsorcin (gastrectomizados) o sndromes de
periodo acelerado de crecimiento. intestino corto, pueden requerir dosis mayores, debi-
La administracin de calcio junto a vitamina do a la menor absorcin de calcio.
D, tanto en menopausia como en edad avan- Es posible que los suplementos de calcio en altas
zada, ha logrado en diversos estudios atenuar y dosis reduzcan la absorcin del hierro no hem y
preservar la masa sea, traducindose en posiblemente de zinc, magnesio y otros cationes
menor incidencia de fracturas no vertebrales. divalentes. Por ello, los pacientes que toman suple-
Igualmente la asociacin de calcio junto a fr- mentos de hierro, es conveniente que lo hagan en
macos antirresortivos (estrgenos, bifosfona- una comida diferente de la que toman los de calcio.
tos, raloxifeno), ejerce una funcin frenadora Los nicos efectos secundarios conocidos rela-
de destruccin sea. Esta asociacin es ms cionados con una ingesta elevada de calcio son el
eficaz pasados cinco aos aproximadamente estreimiento y la dispepsia. El temor al aumento
de la menopausia. del riesgo de nefrolitiasis, en pacientes por otro lado
La actividad fsica junto al suplemento de cal- sanos, parece infundado.
cio ser una obligada recomendacin clnica. Las ingestas de calcio recomendadas segn la
edad se resumen en la Tabla 21.4(12,13).
Las sales ms utilizadas son el citrato y el carbo-
nato de calcio (forma ms barata). La absorcin de
la primera no depende del pH gstrico por lo que Fsforo
puede ser administrado en ayunas, en cambio la del
carbonato clcico s, por lo que se aconseja tomarlo La ingesta habitual de fsforo, no solo supera a la del
despus de las comidas. Muchos productos de car- calcio, sino que habitualmente no existe ningn pro-
bonato clcico presentan solubilidad escasa, por lo blema de aporte por dos razones:
que se recomiendan los preparados masticables.
Prcticamente todos los alimentos contienen
Tabla 21.4. Recomendaciones nutricionales de calcio cantidades importantes de fosfatos, a diferen-
segn el Instituto Nacional de Salud estadounidense cia del calcio.
(1994).
La absorcin de fosfatos es muy buena, no as
Ingestas reco- la del calcio.
EDAD mendadas de
calcio (mg/da)
Por tanto, el fsforo no constituye un mineral
Lactantes para preocuparse en cuanto a su aporte, sino en
0-6 meses 400
7-12 meses 600 cuanto a su exceso. La relacin calcio/fsforo ali-
Nios
mentaria debera ser 1/1, esta proporcin solo se da
1-5 aos 800 en la leche y derivados y en algunos productos enla-
6-10 aos 800-1.200 tados. Si el aporte de fsforo es excesivo y este
Adolescentes y jvenes adultos cociente es menor de 0,5-0,6, los iones fosfato reac-
11-24 aos 1.200-1.500 cionan con el calcio, disminuyendo sus niveles san-
Hombres guneos, lo que estimula la secrecin de PTH y por
25-65 aos 1.000 consiguiente la resorcin sea.
>65 aos 1.500 Las recomendaciones de fsforo son de 700-
Mujeres 800 mg/da en adultos y 1.200 mg/da en adolescen-
5-50 aos 1000
>50 aos y postmenopusicas
cia, por el rpido crecimiento seo en esta etapa. No
Sin tratamiento estrognico 1.500 obstante, puede existir fsforo srico bajo en situa-
Con tratamiento estrognico 1.000 ciones de malnutricin (alcoholismo crnico, edad
>65 aos 1.500 avanzada), uso excesivo de anticidos que se unen
Gestantes y lactantes 1.200-1.500
a fsforo y malabsorcin intestinal(7).
M ETA B O L I S M O F O S F O C LC I CO . O ST EO P O R O S I S . D I ETA CO N T R O L A DA E N C A LC I O 269
sea. Tambin tienen mayor riesgo de fractura los calcio. Por todo ello se precisan nuevos ensayos cl-
sujetos en hemodilisis crnica que no consumen nicos para discernir si el flor es an un agente ana-
cantidades ptimas de vitamina K. Por otro lado, la blico para emplear en la prevencin y tratamiento
antibioticoterapia, a menudo, produce deplecin de de la osteoporosis, de momento no ha sido aproba-
bacterias productoras de esta vitamina. Hace falta do(20,21).
mayor evidencia clnica, pero hay autores que reco-
miendan un aumento de su ingesta diaria en pacien-
tes con osteoporosis(7,17). Otros oligominerales: Magnesio, hierro, zinc,
cobre, manganeso, boro, molibdeno
especialmente en mujeres. En un estudio realizado en de estimular la formacin sea, como actividad fsi-
mujeres gemelas discordantes en el uso del tabaco, el ca, insulina, andrgenos, hormona de crecimiento.
consumo de 20 cigarrillos diarios se asoci con una Es probable por tanto, que el desarrollo adiposo y
reduccin del 5 al 10% de la DMO. El efecto deletreo muscular que se produce en la adolescencia sean
puede ser debido a que acelera el metabolismo de los determinantes ante la adquisicin del pico de masa
estrgenos, disminuyendo sus concentraciones sri- sea, en tanto que el mantenimiento de una ade-
cas. Adems las mujeres fumadoras tienen la meno- cuada composicin corporal y peso a lo largo de la
pausia ms temprana que las no fumadoras(4,7). vida adulta, conseguirn que se alcance la meno-
pausia y la vejez con mejor DMO(4,7).
Alcohol
Actividad fsica y deporte
El consumo moderado de alcohol se acompaa
generalmente de una mayor DMO. En el conocido El encamamiento prolongado acelera la descalcifica-
estudio Framingham se indica que el aporte semanal cin sea y la ausencia de gravedad se acompaa de
de 200 mL de alcohol en mujeres y 400 mL en varo- elevadas prdidas urinarias de calcio. Por otro lado,
nes, se asocia con mayor osificacin. Tambin se ha el ejercicio excesivo en mujeres premenopusicas
indicado que este consumo moderado se acompaa (jvenes deportistas, bailarinas) puede conducir a
de reduccin en el riesgo de fracturas de cuello de prdida de peso y amenorrea, ocasionando osteopo-
fmur. Se ha supuesto que estos efectos del alcohol rosis. Pero la prctica regular de ejercicio en mujeres
se deben al incremento que produce en la transfor- postmenopusicas ha demostrado que incrementa
macin de androstendiona en estrona. la masa sea y disminuye el riesgo de fractura de
Por el contrario, en el alcoholismo crnico, hay cadera. Sin embargo es discutible el tipo y duracin
una reduccin de la DMO, tanto por efecto txico de actividad fsica, algunos apuntan a ejercicios de
directo sobre los osteoblastos, como por la malnu- fuerza, en tanto que otros aconsejan ejercicio suave
tricin habitualmente asociada y el alto riesgo de y aerbico (caminar)(29,30).
fracturas ante la mayor frecuencia de cadas. Se ha
supuesto el mejor efecto protector e 1-3 vasos de
vino al da y el mayor riesgo nocivo a partir de 30 g Resumen y recomendaciones
de alcohol diarios(4,7). dietticas tiles en la prevencin
y tratamiento de la osteoporosis
Tabla 21.6. Recomendaciones dietticas en pacientes mentar con frmulas infantiles especialmente
con osteoporosis. enriquecidas.
Dieta normocalrica o hipocalrica en caso de Osteoporosis: Ya comentado previamente.
obesidad o sobrepeso. Hipertensin arterial (HTA): Se trata de una
Moderado contenido proteico (0,8 a 1 gramo/kg indicacin controvertida. Las alteraciones de
peso). las hormonas que regulan el metabolismo del
Contenido de calcio entre 1000 y 1500 mg/da: calcio en pacientes con HTA primaria indican
consumo diario de 3 a 4 raciones de lcteos. que dicho metabolismo puede estar alterado
Contabilizar 300 mg por cada racin completa de
lcteos (1 taza de leche = media taza de leche
en ella. Lo cierto es que no queda claro si estos
fortificada en calcio = 2 yogures = 1 racin de cambios son causa o efecto de la HTA.
queso). Algunos estudios de intervencin con suple-
Asegurar una adecuada exposicin solar y la ingesta mentos de calcio observaron una reduccin
de 800 UI/da (mnimo 400 UI) de vitamina D. leve de la HTA a corto plazo, aunque ensayos
Contabilizar 100 UI/taza de leche fortificada en clnicos aleatorios con placebo sugieren que el
vitamina D.
calcio oral a medio plazo (6 meses) tiene poco
Moderado contenido de sal: evitar la sal aadida en
la mesa y el consumo habitual de salazones,
o ningn efecto sobre la HTA. Parece existir un
embutidos, conservas, salsas comerciales y perfil de pacientes con HTA especialmente
precocinados. sensibles a una dieta rica en calcio: sujetos con
Fuente moderada de flor: aguas fluoradas. HTA, concentraciones bajas de renina, res-
Ejercicio diario adecuado a la capacidad funcional de puesta hipertensiva a la sal diettica y altera-
cada paciente. cin del metabolismo del calcio.
Evitar el consumo de tabaco, el exceso de alcohol Cncer de colon: Existen datos epidemiolgi-
(>30 g/da) y de cafena (>2 tazas/da). cos que parecen sugerir que una ingesta nor-
mal o ligeramente elevada de calcio puede ser
vo (dieta alta en calcio) o negativo (dieta baja en cal- protectora. La dificultad estriba en conocer si la
cio), para intentar controlar los efectos deletreos proteccin la ejerce el calcio u otros compo-
debidos a su dficit o exceso, respectivamente. Se nentes de los alimentos contenidos en la dieta.
obtienen balances negativos de calcio con ingestas Raquitismo: Enfermedad secundaria a la defi-
entre 200 y 400 mg/da, siendo neutros o levemente ciencia de calcio, fsforo y de vitamina D. Es
positivos con ingestas entre 500 y 850 mg/da(9,10,12,31). una entidad poco frecuente que puede obser-
varse en nios y lactantes nacidos pretrmino
con muy bajo peso y en lactantes alimentados
Dieta alta en calcio con leche materna no expuestos a la luz solar
y que no reciben una adecuada suplementa-
Indicaciones cin o leche enriquecida en vitamina D.
Tambin puede producirse como consecuencia
Incremento de las necesidades en distintas eta- de una malabsorcin a grasas, uso de anticon-
pas de la vida (adolescencia, mujeres postme- vulsionantes, presencia de insuficiencia renal o
nopusicas, ancianos): ver Tabla 21.4. cirrosis biliar. En estos casos se aconseja: a) La
Malabsorcin intestinal: Enfermedad de administracin de una dieta equilibrada apro-
Crohn, aclorhidria, gastrectoma, sndrome de piada para la edad y el sexo del nio; b) la
intestino corto, enfermedad celiaca, intoleran- administracin de leche si no existe intoleran-
cia a la lactosa. cia a ella; c) la toma de yogur y queso; d)
Hipocalcemia en los nios: esta situacin es puede ser til la administracin de suplemen-
grave y puede incluso ocasionar tetania y tos de calcio y fsforo asociados a calciferol,
muerte. Los nios prematuros y nacidos con vigilando al principio la aparicin de efectos
muy bajo peso precisan mayores necesidades txicos.
de calcio y fsforo que los nacidos a trmino Osteomalacia: Es la forma de raquitismo del
o con peso normal, ya que en este caso no se adulto y puede observarse en: Enfermedad de
llegan a cubrir las necesidades con la leche Crohn, insuficiencia renal crnica (IRC), fibro-
materna, por lo que a los lactantes se les sis qustica, enfermedad celiaca, y secundaria-
debe suplementar con ambos minerales o ali- mente al tratamiento prolongado con anticon-
274 M A N UA L D E N U T R I C I N Y M ETA B O L I S M O
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22
Anemia y hemocromatosis.
Dieta controlada en hierro
Diego lvarez Ballano, Amaya Barragn Angulo, Jos Antonio Chena Alejandre
La anemia es una enfermedad caracterizada por una estimada en lactantes y preescolares es del 15% para
disminucin en la cantidad de hemoglobina que la ferropenia y del 6% para la anemia ferropnica; en
contienen los eritrocitos, con alteraciones o no de su varones adultos y adolescentes es del 1,7% para la
tamao, forma o nmero, dificultando el intercam- ferropenia y del 0,9% para la anemia, y en las ado-
bio de oxgeno y dixido de carbono entre la sangre lescentes y mujeres en edad frtil oscila entre el 1 al
y las clulas de organismo. Se clasifican en funcin 5% de ferropenia y el 1,6% de anemia ferropnica(2).
del tamao eritrocitario: macroctica, microctica y Valores similares a otros pases industrializados e
normoctica; y de su contenido en hemoglobina: inferiores a los observados en EE UU.
hipocrmica y normocrmica. La mayor prevalencia de ferropenia y anemia
La mayora de las anemias tienen su origen en un ferropnica se da en los lactantes, seguidos de los
dficit de los nutrientes necesarios para la sntesis adolescentes y mujeres en edad frtil.
del hemate, fundamentalmente hierro (Fe), vitami- La hemocromatosis hereditaria (HH) o HH tipo 1,
na B12 y cido flico. Existen otras debidas a: hemo- es una enfermedad hereditaria autosmica recesiva
rragia, alteraciones genticas, enfermedades crni- ligada al gen HFE, cuya mutacin (C282Y) induce un
cas, medicamentosas, etc. aumento en la absorcin de hierro (Fe) en la mucosa
Las anemias debidas a una ingesta inadecuada de intestinal con depsito del mismo en las clulas
hierro, protenas, vitaminas y oligoelementos se parenquimatosas de diversos rganos tales como el
denominan anemias nutricionales. El hierro es un hgado, pncreas, corazn, articulaciones, hipfisis,
elemento esencial, por cuanto participa en la snte- piel, gnadas etc, que induce dao tisular con fibrosis
sis de hemoglobina, el transporte de electrones para e insuficiencia funcional y que puede ocasionar cirro-
el metabolismo celular, la sntesis de ADN y otras sis y hepatocarcinoma, diabetes mllitus, miocardio-
reacciones enzimticas vitales. pata, artropata, hipogonadismo e hiperpigmentacin
La anemia por dficit de hierro es uno de los proble- cutnea(3). La enfermedad afecta a una entre 200-400
mas nutricionales de mayor magnitud en el mundo. A personas del norte de Europa y aproximadamente
pesar de que se conoce tanto su etiologa como la entre la mitad y un tercio en el sur europeo.
forma de afrontarla y de que sus intervenciones son de
bajo coste, an no se ha podido resolver este problema.
Se estima que ms de 2.000 millones de personas ANEMIA FERROPNICA
sufren de deficiencia de hierro y que ms de la mitad
padecen anemia; la prevalencia de anemia de origen Etiologa
nutricional en los pases en vas de desarrollo oscila
entre el 25 y el 50% y entre el 2 y el 28% en los pa- El dficit de hierro obedece siempre a un balance
ses desarrollados (OMS)(1). En Espaa la prevalencia negativo por disminucin de la ingesta, aumento de
278 M A N UA L D E N U T R I C I N Y M ETA B O L I S M O
las necesidades o aumento de las perdidas. Las nece- Hernia hiatal, ulcus gastroduodenal, esofagitis, gas-
sidades de hierro de los diferentes grupos de pobla- troduodenitis, varices esofgicas, neoplasia gstrica,
cin segn edades se expresan en la Tabla 22.1. presencia de Helicobacter plorii, hemorroides, enteri-
tis regional, angiodisplasias, divertculo de Meckel, lin-
foma intestinal, enfermedad inflamatoria intestinal,
Disminucin del aporte poliposis, diverticulosis, parasitosis, en especial el
anquilostoma que afecta a cerca de 1.000 millones de
Fundamentalmente en pases subdesarrollados personas en el tercer mundo, representando la prime-
donde la dieta es insuficiente. Es la causa ms fre- ra causa de hemorragia digestiva globalmente(4).
cuente de carencia de hierro en el mundo(1). En los Otras causas de prdidas al margen de las gas-
pases desarrollados socioeconomicamente, el apor- trointestinales son menstruacin (primera causa de
te insuficiente se produce por hbitos nutricionales anemia en mujeres de edad frtil en pases desarrolla-
inadecuados tales como dietas de adelgazamiento, o dos), miomas, donantes de sangre, flebotomas tera-
en vegetarianos estrictos. En este apartado engloba- puticas, epistaxis de repeticin S. de Rendu-Osler,
mos los sndromes de malabsorcin como la aclor- hemosiderosis pulmonar idioptica (Goodpasture),
hidria, celiaqua, gastrectoma, resecciones intesti- hemoglobinuria paroxstica nocturna y la mayora de
nales que incluyan duodeno y yeyuno superior y neoplasias malignas(4).
dietas ricas en fibra, caf y t.
Aumento de las necesidades
Prdidas de sangre
En nios, adolescentes, mujeres embarazadas y lac-
En el hombre y en la mujer posmenopusica de los tancia, una dieta inadecuada es su causa ms fre-
pases desarrollados, el dficit de hierro significa cuente, al estar sus requerimientos de hierro aumen-
casi inevitablemente una hemorragia gastrointesti- tados. Por ejemplo: Un embarazo consume entre
nal 0,5 y 1 g de Fe.
Tabla 22.1. Requerimientos de hierro y recomendaciones de aporte segn grupos de edad y genero.
Perdidas *
(mg/da) Requerimientos **
Edad Peso Requerimientos totales
GRUPO (aos) (kg) (mg/da)t Muy
(mg/da) Alto Medio Bajo bajo
Basal Menstrual
*** 15% 12% 10% 5%
Nios 0,5-1 9,0 0,55 0,17 0,72 6,2 7,7 9,3 18,6
1-3 13,3 0,27 0,19 0,46 3,9 4,8 5,8 11,6
4-6 19,2 0,23 0,27 0,50 4,2 5,3 6,3 12,6
7-10 28,1 0,32 0,39 0,71 5,9 7,4 8,9 17,8
Hombres 11-14 45,0 0,55 0,62 1,17 9,7 12,2 14,6 29,2
15-17 64,4 0,60 0,90 1,50 12,5 15,7 18,8 37,6
+18 75 1,05 1,05 9,1 11,4 13,7 27,4
Mujeres 11-14 46,1 0,55 0,65 0,48 1,68 21,8 27,7 32,7 65,4
15-17 56,4 0,35 0,79 0,48 1,62 20,7 25,8 31,0 62,0
+18 62,0 0,87 0,48 1,46 19,6 24,5 29,4 58,8
Pos-
menopausia 62,0 0,87 0,87 7,5 9,4 11,3 22,6
Lactancia 62,0 1,15 1,15 10,0 12,5 15 30
Adapted from: Vitamin and mineral requirements in human nutrition, FAO/WHO.
* Recomendaciones de hierro para cubrir los requerimientos del 97,5% de la poblacin para dietas de diferente biodisponibilidad con
intervalo de + 2 desviaciones estndar (mg/da).
** Nivel de biodisponibilidad de hierro en la dieta.
*** Incluye: crecimiento, prdidas basales y menstruacin en las mujeres.
t: Requerimientos de hierro necesarios para el crecimiento.
A N E M I A Y H E M O C R O M ATO S I S . D I ETA CO N T R O L A DA E N H I E R R O 279
Durante el tratamiento con eritropoyetina tam- El hierro de los alimentos se absorbe a nivel de
bin aumentan las necesidades. duodeno y yeyuno proximal por dos vas diferentes:
Fe hem y Fe no hem. Dicha absorcin esta regulada
por la cantidad de Fe del organismo, la actividad eri-
Trastornos del metabolismo del hierro tropoytica y la hipoxia(4). El grupo hem es una
molcula formada por la protoporfirina IX y un
Ciertos trastornos congnitos del metabolismo del tomo de Fe (Fe 2+). El Fe hem es liberado de las pro-
Fe cursan con anemia ferropnica. En la acerulo- tenas que lo poseen (Hemoglobina, mioglobina,
plasminemia, la falta de ceruloplasmina impide la enzimas, etc.) permaneciendo soluble y as facili-
oxidacin del Fe2+ procedente de la eritrocateresis a tando su absorcin. El Fe no hem se absorbe mejor
Fe3+ en la membrana del macrfago, y, por tanto, en forma de Fe2+, pero siempre en una menor pro-
que se pueda incorporar a la transferrina (Tf), deter- porcin que el hem.
minando una situacin de ndice de saturacin de Como se ha descrito anteriormente el hierro
Tf (IST) muy bajo (<15%) que impide la captacin forma parte de la hemoglobina necesaria para el
por la eritrona, producindose anemia ferropnica transporte de oxigeno, los citocromos de la cadena
(AF) severa. En contraposicin, la absorcin intesti- oxidativa implicados en la formacin de ATP (prin-
nal del Fe y la oxidacin de Fe2+ a Fe3+ en la mem- cipal molcula energtica), la mioglobina que es res-
brana del enterocito es normal, as como la unin a ponsable de la contraccin muscular y otras enzi-
la Tf, ya que en el enterocito este proceso est mas relacionadas con la neurotransmisin cerebral
mediado sobre todo por la hefestina. El Fe absorbi- (serotoninrgica y dopaminrgica), la sntesis de
do se deposita en rganos como hgado, pncreas, hormonas sexuales, la funcin detoxificante hepti-
miocardio, desarrollando hemosiderosis. En la ca. Todo ello nos ayuda a comprender las manifes-
atransferrinemia congnita se alcanza una situacin taciones clnicas de la enfermedad.
similar, la absorcin de Fe est aumentada, as
como el Fe corporal total, pero la ausencia de Tf lo
hace inaccesible para la eritropoyesis, desarrolln- Clnica
dose una anemia ferropnica intensa en presencia
de una sobrecarga del Fe orgnico total con hemo- El diagnstico de ferropenia puede establecerse en
siderosis de rganos como hgado, pncreas, mio- individuos asintomticos, con motivo de un estudio
cardio, etc., (rganos que pueden captar Fe plasm- incidental (ferropenia asintomtica). Los sujetos que
tico por las vas alternativas)(5). presentan ferropenia sintomtica pueden mostrar
manifestaciones de la enfermedad subyacente cau-
sante del dficit de Fe. La sntomas propios de la ferro-
Fisiopatologa penia derivan de la anemia y o de las alteraciones de
otros tejidos deficitarios en Fe, principalmente epite-
El hierro (Fe) se encuentra bajo dos formas molecu- lios y endotelios. Es discutido si los pacientes con
lares: Fe2+ y Fe3+. El primero cede electrones y el ferropenia sin anemia pueden presentar manifestacio-
segundo los acepta. La cantidad de Fe presente en nes clnicas debidas al dficit de Fe, pero es comn la
nuestro organismo oscila entre 45-55 mg/kg, de los mejora de su estado general tras su administracin.
que el 60-70% forma parte de la hemoglobina, el En el paciente con anemia, la clnica depende del
10% de otras hemoprotenas (mioglobina, citocro- grado y rapidez de instauracin de la misma. La sin-
mos, etc.) y el 20-30% de los depsitos unido a la tomatologa es la de cualquier proceso que cursa
apoferritina formando la ferritina. nicamente el con anemia: palidez, cefaleas, acfenos, mareos o
0,1% (3 mg) se encuentra unido a la trasferrina, aun- vrtigos y, sobre todo, signos y sntomas de intole-
que su funcin es imprescindible. El Fe trasportado rancia al esfuerzo que, en casos graves o cuando se
por la trasferrina se une a un receptor celular espec- asocia cardiopata, pueden conducir a la insuficien-
fico y una vez dentro de la clula se libera para unir- cia cardiaca congestiva. La anemia se desarrolla len-
se a las protenas que lo usan o bien a la apoferritina tamente y permite la aparicin de mecanismos com-
para almacenarse como ferritina(5). La prdida diaria pensadores, por lo que la mayora de las veces se
de Fe es de 1 a 2 mg al da y se produce por desca- tolera bien, sobre todo si no coexiste patologa car-
macin cutnea e intestinal, cabello, sudor, orina y diaca. Las manifestaciones de deprivacin de Fe en
heces, teniendo que ser compensada por la ingesta. otros tejidos se expresa por alteraciones de las
280 M A N UA L D E N U T R I C I N Y M ETA B O L I S M O
mucosas y tegumentos. Es frecuente la fragilidad de mnimo requerido por la mdula sea para la snte-
uas y cabello, y caracterstica la coiloniquia o sis de Hb, y aparece anemia por falta de Fe. La ferri-
aspecto cncavo de las uas (uas en cuchara). En tina srica es muy baja, habitualmente menor de 10
la mucosa oral, son frecuentes la glositis atrfica y la ng/ml. En esta fase anmica se detecta tambin
queilitis angular, as como la gastritis con aclorhidria, una elevacin en los niveles sricos del receptor
que agrava la malabsorcin de Fe. Un sntoma cardi- soluble de la Tf (RTf)(4,5,8).
nal por su frecuencia y especificidad es la apetencia El resultado final de todo ello es una anemia
por sustancias poco habituales. Es muy caractersti- microctica (VCM menor de 80 fl) e hipocrmica
ca la apetencia por el hielo. Un hallazgo caractersti- (HCM menor de 27 pg) con hemoglobina menor de
co de la ferropenia es la coloracin azulada de la 13 g/dl en el hombre y 11,5 g/dl en la mujer.
esclertica. Tambin se desarrollan alteraciones
inmunitarias, concretamente una disminucin de la
respuesta celular mediada por linfocitos T, al dismi- Tratamiento y prevencin
nuir la actividad de la ribonucletido reductasa
(dependiente de Fe)(4,6). El tratamiento de la deficiencia de Fe consiste en
La anemia durante las fases tempranas de la ges- conocer y tratar la causa desencadenante y aportar
tacin provoca un aumento de los embarazos pre- la cantidad de Fe necesaria para corregir la anemia y
trminos, bajo peso del recin nacido y aumento de replecionar los depsitos. El Fe puede ser adminis-
la mortalidad perinatal. En nios la anemia ferrop- trado por va oral o parenteral. La va parenteral
nica se ha asociado a trastornos psicomotores y de entraa el riesgo de reacciones alrgicas potencial-
la funcin cognitiva(7). mente graves, y debe reservarse exclusivamente para
En casos muy avanzados de carencia de Fe puede aquellos pacientes en quienes fracasa la terapia oral.
haber alteraciones graves del epitelio esofgico con En casos de anemia ferropnica severa, al aportar Fe,
la produccin de membranas que obstruyen parcial- se produce un aumento intenso de la eritropoyesis
mente la luz del esfago (sndrome de Plummer- originando un consumo importante de cido flico
Vinson)(4). que puede llegar a limitar la recuperacin de la ane-
mia. Por este motivo se recomienda profilaxis con
unos 5 mg al da de cido flico. La dieta y la fortifi-
Diagnstico cacin de alimentos son importantes pero resultan
insuficientes cuando el dficit es moderado o seve-
La ferropenia se divide en tres estadios: fase prela- ro. La transfusin nicamente se emplear en los
tente, fase latente y fase anmica. casos ms graves(4).
En la primera fase, fase prelatente, solamente hay Va oral: dosis de 3 a 6 mg/kg/da, en 2 o 3 tomas
deplecin de los depsitos frricos en mdula sea y diarias. De eleccin el sulfato ferroso (hierro no
disminucin de la ferritina (Ft) srica por debajo de hem) que debe administrase lejos de las comidas ya
30 ng/ml (valores normales: varn 45-250, mujer 35- que su absorcin se puede reducir hasta un 50% con
150). En esta fase se produce un aumento de la tasa la ingesta de ciertas sustancias como el calcio, fos-
de absorcin intestinal del Fe. Los dems parmetros fatos, fitatos, fenoles, etc. Tambin se aconseja inge-
del Fe y la eritropoyesis son normales, aunque puede rir el suplemento acompaado de ctricos para
haber aumento leve o moderado de la Tf. aumentar la absorcin al favorecer la conservacin
En la fase latente, se eleva marcadamente la Tf del hierro no hem en forma reducida (Fe2+). Una vez
por encima de los 250 mg/dl (normal 210-250) y se alcanzados los valores normales de Hb y Hct, debe
reduce la sideremia a menos de 60 g/dl (normal 65- continuarse a igual dosis durante un tiempo igual al
160, resultando una cada en el porcentaje de satu- que fue necesario para dicha normalizacin hasta
racin de la Tf, o IST por debajo del 30% normal (en conseguir replecionar los depsitos (ferritina). Los
condiciones normales, slo un 30% de los recepto- controles analticos deben realizarse cada 7 das si la
res de la Tf portan Fe (IST= 30%). En esta segunda Hb es menor de 7 g/dl, y cada 30 das si es mayor.
fase la eritropoyesis no se ve an comprometida. Ha de plantearse un tratamiento de mantenimiento
En la tercera fase, fase anmica, la ferropenia si la causa persiste. Las causas de un fracaso en el
ms intensa se expresa por una Tf mximamente tratamiento oral son: error diagnostico, incumpli-
elevada (>300 mg/dl) y sideremia muy reducida, miento, falta de resolucin de la causa primaria,
con lo que el IST cae por debajo del 15%, umbral malabsorcin, dosis o tipo de hierro inadecuado,
A N E M I A Y H E M O C R O M ATO S I S . D I ETA CO N T R O L A DA E N H I E R R O 281
Tabla 22.2. Dosis de suplementacin con hierro para la prevencin primaria de la anemia ferropnica.
Indicacin para la
GRUPO DE EDAD Dosis Duracin
suplementacin
Bajo peso al nacer* Siempre 2 mg/kg/da Desde antes de los 2 meses a los 23
Cuando la dieta
no incluye fortificacin
Nios con hierro o donde la 2 mg/kg/da De los 6 a los 23 meses
de 6 a 23 meses prevalencia de anemia
es superior al 40%
Nios Cuando la prevalencia 2 mg/kg/da 3 meses
de 24 a 59 meses de anemia es > al 40%
Nios en edad Cuando la prevalencia de 30 mg/da 3 meses
escolar (> 60 meses) anemia es > al 40%
Mujeres Cuando la prevalencia 60 mg/da 3 meses
en edad frtil de anemia es > al 40% Ac. flico: 400 mcg/da
Desde el inicio de la gestacin y no
Fe: 60 mg/da ms tarde del tercer mes,
Embarazo Siempre
Ac. flico: 400 mcg/da continuando hasta el final
del embarazo
Cuando la prevalencia Fe: 60 mg/da
Lactancia 3 meses tras el parto
de anemia es > al 40% Ac. flico: 400 mcg/da
WHO/OMS.
* En recin nacidos de muy bajo peso (750-1500): de 3 a 4 mg/kg/da, comenzando no despus del primer mes y hasta los 12-23 meses.
rpidas prdidas sanguneas y la intolerancia al hie- Hb del paciente) peso corporal en kg 3 = mg Fe.
rro oral que es la causa ms frecuente del fracaso El resultado deber fraccionarse en dosis que no
teraputico (fundamentalmente alteraciones gas- excedan 1,5 mg/kg/da, administrados cada 2 o 3
trointestinales). das. Adems se suele aadir un suplemento de
La suplementacin de hierro semanal en mujeres entre 500 y 800 mg inicial.
en edad frtil durante un periodo largo es ms eficaz
y mejor tolerada que la suplementacin diaria duran-
te un perodo breve(9). Profilaxis
Va parenteral: El tratamiento parenteral con Fe
es eficaz pero considerablemente ms caro y ms De los micronutrientes existentes en la naturaleza,
peligroso. Hasta un 25% de los pacientes tratados nicamente el hierro, la vitamina A y el yodo, son,
con Fe-dextrano experimentan reacciones locales o actualmente, objeto de programas pblicos de salud
sistmicas adversas. El Fe parenteral est indicado a nivel mundial. En el caso del hierro se utilizan tres
nicamente en las siguientes situaciones: medidas para solucionar el problema(1,10-13):
1. Intolerancia real al Fe oral.
2. Necesidades elevadas de Fe donde el tratamien- 1. Medidas dietticas. Se estima que deben
to oral no es suficiente, como en algunos pacien- absorberse diariamente 1,8 mg de Fe para
tes con sangrado continuo profuso e incoercible satisfacer las necesidades del 85% de las
(enfermedad de Rendu-Osler, etc.,) o con ane- mujeres y varones en edad adulta. Existen
mia asociada a insuficiencia cardiaca severa. dos fuentes de hierro: el hem, presente en ali-
3. En pacientes con malabsorcin de Fe verdade- mentos de origen animal, carnes, pescados y
ra, situacin poco frecuente, ya que incluso aves de corral. Su biodisponibilidad es muy
los pacientes con aclorhidria o enteropatas superior a la del no hem, entre un 20 y 75%
suelen absorber cantidades suficientes de Fe de absorcin, de manera que aun aportando
oral. Un ejemplo pude ser la ciruga baritrica nicamente el 5-10% del hierro total de la
en pacientes obesos. dieta, representa ms de un tercio del hierro
total absorbido. Su nico inhibidor es el cal-
La dosis de Fe a administrar por va parenteral se cio. Y el no hem que representa el 90-95% del
calcula con la siguiente frmula: Fe a inyectar = (15- hierro total aportado por la dieta. Se encuen-
282 M A N UA L D E N U T R I C I N Y M ETA B O L I S M O
tra en alimentos de origen vegetal, frutas, aumenten su aporte dentro del patrn alimen-
huevos, en los productos enriquecidos con tario normal. La estrategia de la fortificacin es
Fe (fortificacin) y en los suplementos farma- diferente segn el pas, tanto en los alimentos
colgicos, su porcentaje de absorcin es seleccionados para la suplementacin, como
mucho menor (alrededor del 3-8%) y debe el tipo de hierro empleado para tal efecto. En
presentarse en forma inica. La absorcin del Espaa los cereales son el grupo de alimentos
hierro no hem se inhibe con los fitatos (pre- ms empleado.
sentes en granos y legumbres), los oxalatos, el
magnesio, compuestos fenlicos, principal- 3. Suplementacin en periodos de mayor necesi-
mente tanatos, presentes en caf, t, cacao, y dad. (Tabla 22.2):
determinados vegetales y aumenta con la
ingesta de cido ascrbico, citrato y la prote- a) Nios lactantes (<1 ao) y preescolares (1
na tisular de carnes, pescados y productos av- a 5 aos). Los nios pretrmino y de bajo
colas. peso al nacer deben recibir suplementos
En trminos generales las personas con farmacolgicos desde el primer o segundo
dficit de Fe absorben entre el 20 y 30% del mes hasta el primer o segundo ao.
total de la dieta (incluido hem y no hem), en Fomentar la lactancia materna durante
comparacin con el 5-10% de absorcin de las los 6 primeros meses de vida y en caso de
que no tienen tal deficiencia. no recibirla recomendar la utilizacin de
Por todo ello las recomendaciones dietti- frmulas infantiles fortificadas.
cas son: Despus de los 6 meses aadir fuentes
adicionales de hierro (alrededor de 1
Aumentar los alimentos ricos en hierro mg/kg/da), preferiblemente mediante ali-
hem: carne, pescado y aves, evitando su mentacin complementaria (por ejemplo,
combinacin con suplementos o sustan- cereales infantiles enriquecidos con hierro)
cias ricos en calcio que, como hemos y en caso de no recibir estos aportes nece-
mencionado anteriormente, disminuye sarios se debe valorar el uso de suplemen-
su absorcin. (ver Tabla 22.3). tos farmacolgicos. Incluso durante este
Aumentar la biodisponibilidad del hierro periodo de alimentacin complementaria
no hem con una dieta rica en cido es aconsejable fomentar el uso de leche
ascrbico y aminocidos de carnes, pes- materna o frmulas fortificadas as como el
cados y aves. consumo de alimentos ricos en vitamina
Alimentos que inhiben la absorcin del C, preferiblemente junto con las comidas.
hierro no hem: huevos, lcteos, fitatos Pasados los 6 meses introducir carnes y
(cereales y legumbres), caf, t, salva- pescados en forma de pur, y evitar leches
do, fibra. Ms que eliminarlos total- con bajo contenido en hierro (vaca, cabra
mente de la dieta, se recomienda sepa- o soja).
rarlos de las comidas ricas en Fe para no b) Mujeres en edad frtil no embarazadas.
interferir en la absorcin y disminuir su Fomentar el consumo de alimentos ricos
consumo. en hierro y alimentos que favorezcan su
Evitar frmacos que inhiben la absorcin: absorcin. En dietas vegetarianas estric-
anticidos (ranitidina, omeprazol, bicar- tas es aconsejable tomar alimentos forti-
bonato), antibiticos (cloranfenicol y ficados como por ejemplo, cereales u
tetraciclinas). otros alimentos ricos en hierro. En dietas
hipocalricas severas es posible que sea
2. Fortificacin de alimentos. Se considera otra necesaria la suplementacin farmacolgi-
medida importante para el tratamiento de la ca.
anemia ferropnica ante la magnitud del pro- c) Mujeres embarazadas. Siempre suplemen-
blema y consiste en aumentar la cantidad de tacin farmacolgica como prevencin pri-
hierro en alimentos bsicos como la harina, la maria, acompaada con alimentos ricos en
sal, el azcar, alimentos infantiles, etc., que hierro y alimentos que favorezcan su
sin modificar sus cualidades organolpticas, absorcin.
A N E M I A Y H E M O C R O M ATO S I S . D I ETA CO N T R O L A DA E N H I E R R O 283
Tabla 22.3. Presencia de hierro en los principales grupos alimentarios; mg de Fe por cada 100 g.
Tabla 22.4. Etiologa de la sobrecarga frrica. te a los pueblos celtas. La mayora de personas afec-
tas no saben que padecen la enfermedad (80-90%).
Hemocromatosis hereditaria
Hemocromatosis hereditaria asociada al HFE
El comienzo de la sintomatologa es la astenia y
Homocigotos C282Y debilidad. El hgado es el rgano que primero y ms
Heterocigotos C282Y/H63D constantemente se afecta, cursa con escasas altera-
Hemocromatosis hereditaria no asociada al HFE ciones analticas, mantenindose la funcin hasta
Hemocromatosis juvenil
Hemocromatosis autosmica dominante
fases muy avanzadas, pero suele terminar desarro-
llando cirrosis(20,21) que no mejora tras el tratamien-
Sobrecarga adquirida de hierro
Sobrecarga diettica de hierro to, con alto riesgo de hepatocarcinoma (en el 30%).
Sobrecarga parenteral de hierro Existe una mayor prevalencia de aumento de trans-
Hepatopatas crnicas aminasas, hepatomegalia e infecciones por los virus
Hepatitis C de hepatitis B y C.
Esteatosis heptica
Hepatopata alcohlica La hiperpigmentacin cutnea se detecta en el 70%
Porfiria cutnea tarda en fases avanzadas y mejora con las flebotomas.
Anemia con sobrecarga frrica Aparicin de diabetes mllitus en fases avanzadas
Talasemia mayor que requiere insulina en un 75% de los casos. Puede
Anemia sideroblstica
Anemia hemoltica mejorar con el tratamiento.
Shunt porto-cava La disfuncin anterohipofisaria por acumulacin
Miscelnea de hierro ocasiona una disminucin de hormona
Aceruloplasminemia
luteinizante (LH) y hormona foliculostimulante
Atrasferrinemia congnita (FSH), con descenso de testosterona (hipogonadis-
mo esencialmente hipogonadotrpico), lo que origina
por da. El hierro en la HH se acumula en el organis- alteraciones menstruales, impotencia e infertilidad.
mo a un ritmo aproximado de 0,5 g/ao, llegando a Tambin pueden verse afectadas el resto de hormonas
alcanzar una sobrecarga de 5 e incluso 20 g de Fe en hipofisarias determinando un hipopituitarismo que al
los casos ms graves. igual que el hipogonadismo aislado es irreversible.
En condiciones normales la protena HFE se une La artropata se manifiesta en el 25-50% de
al receptor de la trasferrina (RcTf) y a la B2 micro- pacientes en fase avanzada, por depsito de cristales
globulina condicionando una disminucin de la afi- de pirofosfato clcico siendo, su efecto, irreversible.
nidad del RcTf por el complejo trasferrina (Tf) En ocasiones presentan algias musculosquelticas
_Fe3+, disminuyendo la absorcin de Fe a nivel que pueden mejorar con las flebotomas.
intestinal. La mutacin del C282Y supone que la La cardiopata se presenta en el 30% de los casos
HFE es incapaz de unirse a la B2 microglobulina, en fases avanzadas, y se debe al hierro depositado
desapareciendo la funcin inhibitoria(3,14,15). en el miocardio, produciendo alteraciones mitocon-
La hepcidina es un pequeo polipptido que acta driales y de la funcin celular. Cursa con insuficien-
como reactante de procesos inflamatorios impidien- cia cardiaca o con arritmias ventriculares o supra-
do la absorcin intestinal de Fe y bloqueando su libe- ventriculares. Mejora tras el tratamiento. La
racin por parte de los macrfagos, lo que explica el ecocardiografa es el mtodo ms til para la detec-
mecanismo de la anemia en procesos inflamatorios y cin y el seguimiento.
neoplsicos. En la HH se ha demostrado su practica
desaparicin permitiendo, junto con el HFE mutado,
un aumento de absorcin intestinal de Fe y una Diagnstico(3,20,22) (Figura 22.4)
mayor liberacin de ste por los macrfagos(16-18).
Los pacientes se deben diagnosticar antes del
comienzo de la clnica tpica.
Clnica
IST >45%
Estudio gentico
Ferritina y PFH
normales
Ferritina elevada
Ferritina de Ferritina > 1.000 ng/ml PFH alteradas
300 a 1.000 ng/ml y/o PFH alteradas
Control anual
Biopsia heptica
en > de 40 aos
nicamente con
valor pronstico Biopsia heptica
Valor diagnstico
IHH>1.9 IHH<1.9
Hemocromatosis
Tipo 1 ligada al HFE Heterocigoto No compatible con HH
C282Y o H63D Valorar otras causas
de sobrecarga frrica
Si (ver Tabla 22.1)
No
ms sensible que la ferritina. Un IST superior al 45% reumatoide, por lo que se debe acompaar siempre
en los varones, y al 40% en las mujeres identifica a de la determinacin del IST. En las cirrosis estable-
todos los homocigotos, obligando a descartar una cidas tanto la ferritina como el IST pierden especifi-
HH. La ferritina srica vara segn la edad y el sexo, cidad.
es un marcador de los depsitos de hierro y es sen-
sible, pero no especfica. No se eleva hasta trans-
curridas las primeras dcadas de la vida, cuando Estudio gentico
existe un aumento importante de los depsitos de
hierro. Valores superiores a 300 ng/ml en varones y Confirma el diagnstico en un paciente con sospe-
a 200 ng/ml en mujeres pueden sugerir el diagns- cha de HH, con sobrecarga frrica evidenciada por
tico de HH. Si los valores de ferritina son superiores IST o ferritina elevadas, o con concentraciones de
a 1.000 ng/ml se debe efectuar una biopsia hepti- hierro elevadas en las biopsias hepticas. Slo la
ca para detectar si hay fibrosis. Tambin se eleva en mutacin C282Y con carcter homocigoto y la
el alcoholismo, en hepatitis virales crnicas, estea- H63D en estado heterocigoto combinada con la
tohepatitis no alcohlica, neoplasias y en la artritis C282Y (genotipo C282Y/H63D) deberan conside-
286 M A N UA L D E N U T R I C I N Y M ETA B O L I S M O
cio con las comidas, puede disminuirse la absor- vez al ao. El alcohol y la infeccin por el virus de la
cin de hierro hasta en un 40%. Para alcanzar hepatitis B y C aumentan el riesgo.
dicha dosis suele ser necesario 1.000 mg de
citrato de calcio. Dosis mayores a 300 mg no
han demostrado una reduccin adicional. RESUMEN Y CONCLUSIONES
Alimentos ricos en fitatos (presentes en granos
y legumbres), los oxalatos, el magnesio, com- Las anemias debidas a una ingesta inadecuada de
puestos fenlicos, principalmente tanatos, pre- hierro, protenas, vitaminas y oligoelementos se
sentes en caf y t pueden ayudar a disminuir denominan anemias nutricionales. El hierro es un
la absorcin intestinal del hierro no hem. La elemento esencial, por cuanto participa en la snte-
ingesta de t negro en las comidas reduce el sis de hemoglobina, el transporte de electrones para
nmero de flebotomas(25). Por otra parte el el metabolismo celular, la sntesis de ADN y otras
extracto de te verde es un potente quelante del reacciones enzimticas vitales. En trminos genera-
hierro (1.200 mg repartidos en las comidas). les las personas con dficit de Fe absorben entre el
Una dieta rica en fibra disminuyen la absorcin 20 y 30% del total de la dieta (incluido hem y no
intestinal de hierro. Se recomienda un aporte hem), en comparacin con el 5-10% de absorcin
aproximado de 40 g al da, coincidiendo con la de las que no tienen tal deficiencia. Por todo ello las
ingesta de alimentos que contengan hierro. recomendaciones dietticas son: 1) aumentar los ali-
Vitamina E. Agente antioxidante cuyos niveles mentos ricos en hierro hem: carne, pescado y aves,
estn disminuidos en pacientes con hemocro- evitando su combinacin con suplementos o sus-
matosis hereditaria y en la sobrecarga frrica tancias ricos en calcio que, como hemos menciona-
adquirida. El exceso de hierro aumenta la for- do anteriormente, disminuye su absorcin; 2)
macin de radicales libres aumentando el ries- aumentar la biodisponibilidad del hierro no hem con
go de neoplasias y enfermedades cardiacas. La una dieta rica en cido ascrbico y aminocidos de
suplementacin con vitamina E (200 mg/da) carnes, pescados y aves; 3) respecto a los alimentos
puede reducir la actividad de los radicales libres que inhiben la absorcin del hierro no hem: huevos,
en un 50%. La vitamina C es un potente antio- lcteos, fitatos (cereales y legumbres), caf, t, sal-
xidante pero su consumo est restringido vado, fibra, ms que eliminarlos totalmente de la
como se ha descrito. dieta, se recomienda separarlos de las comidas ricas
Dieta hiperproteica para compensar las prdi- en Fe para no interferir en la absorcin y disminuir su
das que se producen en las flebotomas y siem- consumo; 4) evitar frmacos que inhiben la absor-
pre que no exista insuficiencia heptica avan- cin: anticidos (ranitidina, omeprazol, bicarbona-
zada. Se recomienda tomar leche, queso, clara to), antibiticos (cloranfenicol y tetraciclinas) y 5)
de huevo, que son ricos en protenas y calcio y consumir alimentos fortificados en hierro.
pobres en hierro. La hemocromatosis es una enfermedad heredita-
En fases de insuficiencia heptica es necesario ria autosmica recesiva con un aumento en la absor-
emplear un soporte nutricional especfico (ver cin de hierro en la mucosa intestinal con depsito
bloque de protenas y aminocidos). del mismo en las clulas parenquimatosas de diver-
Evitar utensilios de cocina fabricados con hierro. sos rganos que puede ocasionar cirrosis, diabetes
mllitus, miocardiopata, artropata, hipogonadismo
e hiperpigmentacin cutnea. Recomendaciones
Pronstico dietticas: 1) evitar la toma de suplementos con hie-
rro; 2) disminuir el consumo de alimentos ricos en
Los pacientes no tratados tienen una supervivencia hierro; 3) se recomienda una dieta rica en verduras
a los 5 y 10 aos tras el diagnstico de slo el 18 y frescas y fruta con poca cantidad de vitamina C; 4)
el 6%, respectivamente. Si el tratamiento con flebo- prohibir la ingesta de alcohol; 5) utilizar suplemen-
tomas comienza antes de la aparicin complicacio- tos de calcio; 6) recomendar alimentos ricos en fita-
nes en rganos vitales, la supervivencia es casi simi- tos, los oxalatos, el magnesio, compuestos fenli-
lar a la de la poblacin general. Entre 15 y un 30% de cos, principalmente tanatos, presentes en caf y t;
los pacientes fallecen por hepatocarcinoma secun- 7) una dieta rica en fibra; 8) suplementar vitamina E.
dario a cirrosis heptica(17). Por ello se recomienda 9) dieta hiperproteica y 10) evitar utensilios de coci-
determinar alfa-fetoprotena y ecografa heptica una na fabricados con hierro.
288 M A N UA L D E N U T R I C I N Y M ETA B O L I S M O
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23
Enfermedad de Wilson.
Dieta controlada en cobre
Alejandro Sanz Pars, Raquel Arrieta Navarro, Ramn Albero Gamboa
Formacin del tejido conectivo explicar la causa por la que en el dficit de cobre se
produce una pobre mielinizacin, necrosis de los
El cobre forma parte de varias enzimas del sistema tejidos neurales y ataxia neonatal(5).
aminooxidasa, cuya actividad se incrementa cuando Adems, existen otras enzimas que contienen
existe un aumento de la sntesis y deposicin del cobre, que intervienen en el metabolismo de los
tejido conectivo, como en la fibrosis heptica, insu- neurotransmisores del sistema nervioso central. La
ficiencia cardiaca congestiva, hipertiroidismo, creci- dopamina betahidroxilasa es una enzima que cata-
miento y senectud. La lisiloxidasa en una amino-oxi- liza la conversin de dopamina en norepinefrina en
dasa que determina la formacin de lisina para la el cerebro (fundamentalmente en la sustancia gris) y
sntesis de elastina y colgeno de tejido conectivo en epinefrina en la glndula adrenal. La monoamino-
como hueso, dientes, vasos sanguneos, piel, o pul- oxidasa se relaciona con la inactivacin de catecola-
mn. As que juega un papel fundamental en la minas mediante la degradacin de serotonina, nor-
mineralizacin en la integridad del tejido conectivo epinefrina, tiramina y dopamina. Esta enzima se
del corazn y de todo el sistema vascular. Su con- inhibe por los frmacos antidepresivos tricclicos.
centracin es mayor durante el desarrollo y creci-
miento. Su actividad se incrementa con el trata-
miento crnico de estrgenos y disminuye en las Formacin de melanina
neoplasias.
El papel del cobre en la pigmentacin de la piel, pelo
y ojos se relaciona con la actividad de otra cuproen-
Metabolismo del hierro zima: la tirosinasa, fundamental para la sntesis de
melanina. Esta enzima cataliza la conversin de tiro-
Se han propuesto varios mecanismos para explicar sina a dopamina y la oxidacin de dopamina a dopa-
el papel del cobre en la eritropoyesis y el metabo- quinona, pasos todos ellos necesarios para la snte-
lismo del hierro. La ceruloplasmina, tambin llama- sis de melanina. Su dficit produce albinismo y
da ferroxidasa I, es una glicoprotena que contiene explica la despigmentacin de piel y pelo que se
siete tomos de cobre por molcula. La mayor parte observa en el dficit de cobre.
del cobre plasmtico est unido a la ceruloplasmi-
na. Esta enzima cataliza la oxidacin del hierro
ferroso y juega un papel en el transporte del hierro Proteccin contra el dao oxidativo
desde la luz del tubo digestivo y sus depsitos a la
mdula sea, donde tiene lugar la sntesis de hemo- La enzima superxidodismutasa es otra cuproenzima
globina. Esto explica por qu la anemia que se des- que se caracteriza por su funcin protectora contra el
arrolla durante el dficit de cobre se asocia con dao oxidativo mediante su actividad al convertir los
depsitos de hierro en la luz intestinal y el hga- iones superxidos en perxido de hidrgeno.
do(4).
Otras funciones
Sistema nervioso central
Existen varios cuproenzimas diaminooxidasa en
Se requiere para la formacin y mantenimiento de la diferentes clulas del organismo. La diaminooxidasa
mielina por su riqueza en fosfolpidos. La sntesis de inactiva la histamina, tanto en el intestino delgado
estos fosfolpidos requiere de la actividad de la cito- con la consiguiente disminucin de la secrecin
cromo c oxidasa, que es una enzima que contiene cida, como en todo el organismo relacionado con
cobre. Esta enzima, presente en la mitocondria, par- las reacciones alrgicas.
ticipa en la cadena de trasporte de electrones, de
forma que reduce el oxgeno para formar agua y as
permite la formacin de adenosina trifosfato (ATP). METABOLISMO NORMAL DEL COBRE
Su actividad es alta en el corazn, cerebro, hgado y
rin. Se considera una de las enzimas ms impor- La absorcin del cobre tiene lugar en el intestino del-
tante del organismo porque es un paso limitante del gado, entrando en la superficie mucosa de las clu-
transporte de electrones. Este mecanismo puede las por difusin facilitada. En el interior de las clu-
E N F E R M E DA D D E W I L SO N . D I ETA CO N T R O L A DA E N CO B R E 291
las intestinales capaces de absorber el cobre, los depsitos de cobre, pero tambin es un reactante de
iones Cu+2 se encuentran unidos a la metalotione- fase aguda por lo que nos podemos encontrar nive-
na frente a la que muestran una mayor afinidad que les plasmticos altos tanto de cobre como de ceru-
el zinc. Se cree que la cantidad de cobre que se loplasmina en una serie de situaciones patolgicas,
absorbe depende de la cantidad de metalotionena que pueden enmascarar un dficit real de cobre. En
en las clulas mucosas(6). las Tablas 23.1 y 23.2 presentamos un listado de las
En total, se absorbe entre el 25% y el 60% del situaciones en las que nos podemos encontrar nive-
cobre aportado. Esta amplia variabilidad depende de les elevados o disminuidos de cobre y ceruloplasmi-
varios factores como el contenido en fibra de la nas plasmticas(9).
dieta, los fitatos, as como las altas ingestas de hie- Durante el embarazo aumentan las concentracio-
rro, molibdeno y zinc. Adems, la riqueza de cobre nes plasmticas de ceruloplasmina, as como con el
de una dieta tambin influye en su capacidad de uso de anticonceptivos orales. Tambin se observan
absorcin. Cuando el cobre diettico aumenta, la concentraciones de cobre elevadas en los pacientes
fraccin absorbida desciende, aunque la cantidad con inflamacin, postoperatorio, infecciones agudas
total que se ingiera sea alta y viceversa. Por ejemplo, o crnicas, enfermedades hepticas, hematolgicas,
la absorcin con una dieta con 0,8 mg de cobre al renales o neoplsicas y la pelagra. Adems, cualquier
da es del 56% y disminuye al 12% si la cantidad de enfermedad que interfiera con la eliminacin biliar
cobre diettico asciende a 7,5 mg/da, aunque la can-
tidad total de cobre que se absorbe asciende de 0,44 Tabla 23.1. Situaciones patolgicas que se asocian
a 0,93 mg(7). con niveles plasmticos alterados de ceruloplasmina.
El 90% del cobre absorbido es incorpora a la ceru- Aumento Disminucin
loplasmina plasmtica. El resto se une a la albmina,
Afeccin inflamatoria Enfermedad de Wilson
transcuprena y otras protenas plasmticas. El cobre
Anemia aplsica Sndrome nefrtico
es transportado al hgado a travs de la vena porta.
En los hepatocitos, el cobre es captado por las meta- Carcinomas Trastornos neuropsiquitricos
lotionenas para su almacenamiento o se incorpora a Estrgenos Cirrosis
varias cuproenzimas. Las metalotioneinas cargadas Hodgkin Hipoproteinemias severas
de cobre son almacenadas en los lisosomas de los Embarazo
hepatocitos, evitando de esta manera la toxicidad
propia del metal libre ionizado. Tabla 23.2. Situaciones patolgicas que se asocian
Cuando es necesitado, el cobre es de nuevo con niveles plasmticos alterados de cobre.
incorporado a la ceruloplasmina y excretado al plas-
ma. El transporte del cobre en todos estos procesos Aumento Disminucin
se realiza gracias a unas protenas especializadas Hemocromatosis Enfermedad de Wilson
denominadas chaperonas cpricas y por varias ATP- Hipertiroidismo Sndrome nefrtico
asas cuprodependientes o protenas de Menkes. El (por carencia de
Hemopatas malignas:
ceruloplasmina
cobre en exceso es eliminado por va biliar y excre- Linfomas
tado en las heces(8). Leucosis Hipotiroidismo
Hodgkin
Quemaduras extensas
Enfermedades
Kwashiorkor
del colgeno:
EVALUACIN DE LA RESERVA Lupus Espre
DE COBRE EN EL ORGANISMO Fiebre reumtica Enfermedad celaca
Artritis reumatoide
Hipersideremia
Los niveles de cobre en plasma se determinan Infecciones graves
Espondiloartritis
mediante absorcin atmica, siendo sus valores nor- Intoxicaciones anguilopoytica
males para adultos de 80 a 155 microgramos/dl. Los Anemias hipocrmicas
niveles plasmticos de cobre y ceruloplasmina se Asma bronquial
reducen claramente por debajo de los lmites nor- Ictericia obstructiva
males en las situaciones de dficit y responden rpi-
En el embarazo los niveles de cobre aumentan hasta duplicarse.
damente a su suplementacin. Los niveles plasmti- Se debe al aumento de ceruloplasmina. Un aumento dbil se
cos de ceruloplasmina se han considerado de asocia a insuficiencia placentaria. Valores excesivos, junto a zinc
manera clsica como los mejores indicadores de los bajo, aparecen en la toxemia gravdica.
292 M A N UA L D E N U T R I C I N Y M ETA B O L I S M O
puede ocasionar un aumento de las concentraciones mulacin de cobre en la mucosa intestinal, aunque
hemticas de cobre(10). los niveles plasmticos de cobre y de ceruloplasmi-
na son bajos.
Esta enfermedad se caracteriza por una deficien-
DEFICIENCIA DE COBRE cia o falta grave de cobre que se inicia antes del naci-
miento. Los sujetos presentan un deterioro mental
El dficit de cobre es relativamente poco frecuente. Se progresivo, dao neurolgico, hipotermia, hipoto-
ha descrito en lactantes y nios que se recuperan de na, disminucin de la densidad sea (osteoporo-
un estado de malnutricin con dieta exclusiva de leche sis), menor crecimiento, hipopigmentacin de la piel
ya que tienen unos depsitos hepticos reducidos. y del pelo, pelo retorcido, y alteraciones del tejido
Son clsicas las situaciones excepcionales como son conectivo. Todos estos sntomas se deben a defec-
lactantes alimentados con leche de vaca o nutricin tos de enzimas cuprodependientes. Por ejemplo, la
parenteral de larga duracin y sin aporte de cobre, pero hipopigmentacin se debe a una deficiencia de la
que en la actualidad son muy difciles de observar(11). tirosinasa que participa en la sntesis de la melanina,
Existe una serie de situaciones patolgicas que cur- mientras que los cambios degenerativos de la elasti-
san con diarrea crnica en las que se ha observado na se deben a un dficit de la lisiloxidasa(15).
una disminucin de la absorcin de cobre, como son El fallecimiento se produce habitualmente antes de
el sndrome de intestino corto, enfermedad celaca o los 4 aos de edad. El tratamiento precoz con inyec-
ciruga baritrica malabsortiva. Por otra parte, pode- ciones de cobre-histidina logra disminuir la sintoma-
mos encontrar prdidas aumentadas de cobre en las tologa y prolongar la vida, pero solo transitoriamente.
enfermedades que cursan con prdidas crnicas de
protenas, como la enfermedad celaca, enfermedad
de Crohn, espre, sndrome nefrtico o quemaduras TOXICIDAD
extensas(12).
Algunos frmacos interaccionan con su absor- El cobre es esencial para mantener buena salud. Sin
cin, como los anticidos que alcalinizan el pH del embargo, la exposicin a dosis altas puede ser per-
estmago o dosis altas de cido ascrbico o zinc judicial. La exposicin prolongada a polvos de cobre
que compiten con su absorcin intestinal. puede irritar la nariz, la boca, los ojos y causar dolo-
La deficiencia de cobre se caracteriza por anemia res de cabeza, mareo, nusea y diarrea. La ingestin
hipocroma microctica, neutropenia y anormalidades intencionada de niveles altos de cobre puede produ-
esquelticas, especialmente la desmineralizacin. cir dao del hgado y los riones y puede causar la
Otras alteraciones que siguen son hemorragias sub- muerte.
peristicas, despigmentacin de la piel y de los El suelo generalmente contiene entre 2 y 250
cabellos y formacin defectuosa de la elastina. En ppm de cobre, aunque se han encontrado concen-
los nios con deficiencia de cobre, el sntoma ms traciones de aproximadamente 17,000 ppm. Se pue-
relevante es la anemia. den encontrar concentraciones altas de cobre en el
La deficiencia en cobre se diagnostica determi- suelo porque el polvo proveniente de algunas indus-
nando los niveles plasmticos de este elemento, los trias se deposita en el suelo, o porque residuos de
niveles de ceruloplasmina, superoxido dismutasa o, minas u otras industrias de cobre se desechan en el
mejor an, de citocromo C oxidasa(13). suelo. Otra fuente comn de cobre en el suelo es la
dispersin de lodo proveniente del tratamiento de
aguas residuales. Este cobre generalmente permane-
La enfermedad de MENKES ce adherido fuertemente a la capa de tierra superfi-
o sndrome del pelo crespo cial(16).
Aunque no son frecuentes las intoxicaciones agu-
Es una enfermedad gentica recesiva ligada al sexo, das por este metal, dadas sus propiedades emticas
en la que existe un defecto en el transporte de cobre y laxantes, se caracterizan por nuseas, vmitos,
por la placenta y una alteracin en la absorcin dolor de cabeza y debilidad. Los casos ms graves
intestinal de este mineral. Su frecuencia es de un cursan con taquicardia e hipertensin que pueden ir
caso por cada 50.000 a 100.000 nacimientos(14). seguidas por ictericia, anemia hemoltica, uremia y
El cerebro se encuentra casi totalmente despro- muerte. Tras la absorcin, por va gastrointestinal, de
visto de citocromo C oxidasa y se observa una acu- cantidades pequeas pero repetidas pueden presen-
E N F E R M E DA D D E W I L SO N . D I ETA CO N T R O L A DA E N CO B R E 293
tarse nuseas, salivacin, dolor epigstrico, diarreas, que cursa con una disminucin de la excrecin biliar
vrtigo, debilidad e ictericia(17). de cobre y origina una acumulacin progresiva de
este metal en prcticamente todos los tejidos del
organismo, especialmente en el hgado, el cerebro,
INGESTA RECOMENDADA la crnea y los riones(21).
El cobre es un oligoelemento esencial para el ser
El Consejo de Nutricin y Alimentos del Instituto de humano, pero la Enfermedad de Wilson est clara-
Medicina recomienda una ingesta diaria (RDI) de mente causada por la toxicidad del cobre. Este metal
340 g/da de cobre para nios de 1 a 3 aos de es un potente txico celular cuando est libre, es
edad, 440 g/da para nios de 4 a 8 aos de edad, decir, en forma inica, por lo que las clulas se defien-
700 g/da para nios de 9 a 13 aos de edad, den neutralizndolo mediante su unin a protenas y
890 g/da para nios de 14 a 18 aos de edad y otros ligandos intracelulares de metales pesados.
900 g/da para adultos. En embarazadas se eleva a Cuando el depsito del metal es excesivo, los meca-
1.000 g/da y a 1.300 g/da durante la lactancia. El nismos de defensa fracasan y se produce dao tisular.
consumo promedio de los adultos en los EE UU
est entre 2,5 y 5 miligramos.
El nivel mximo tolerable (UL) para el cobre no Causas, incidencia y factores de riesgo
est determinado en lactantes y es de 1.000 g/da de
cobre para nios de 1 a 3 aos de edad, 3.000 g/da Es una enfermedad hereditaria por mecanismo auto-
para nios de 4 a 8 aos de edad, 5.000 g/da para smico recesivo, cuyo gen involucrado se encuentra
nios de 9 a 13 aos de edad, 8.000 g/da para nios en el cromosoma 13. La padecen nicamente la pobla-
de 14 a 18 aos de edad y 10.000 g/da para adultos, cin homozigota, afectando a ambos sexos. En caso
as como embarazadas y mujeres con lactancia(18). de que ambos padres porten un gen anormal para la
enfermedad de Wilson, hay un 25% de posibilidades
de que cada uno de los hijos desarrolle el trastorno(3).
FUENTES ALIMENTICIAS La enfermedad de Wilson es un trastorno heredi-
tario poco comn, que est incluida en el listado de
El cobre se encuentra ampliamente distribuido en enfermedades raras. Su prevalencia como enferme-
los alimentos, en especial en los productos de origen dad es de 1/40.000, es decir 25 casos por milln de
animal excepto la leche, de manera que es fcil habitantes. La afectacin para los portadores sanos
cubrir las necesidades diarias de 340 a 1.000 g/da. heterocigotos es mucho ms frecuente y puede lle-
El agua de bebida contiene generalmente 0,1 mg/L. gar a 1 de cada 90-100(22).
Si se acepta esta concentracin como tpica en el La enfermedad de Wilson hace que el cuerpo
agua potable, esta podra contribuir a la nutricin absorba y retenga cantidades excesivas de cobre,
entre un 6 y un 10% de las necesidades diarias de que se deposita en el hgado, cerebro, riones y en
cobre. No obstante, algunas aguas contienen nive- los ojos. Dichos depsitos de cobre ocasionan dao
les ms elevados e incluso se han encontrado con- tisular, muerte del tejido y cicatrizacin, lo cual pro-
tribuciones del 40%(19). voca una disminucin en el funcionamiento de los
Los alimentos ms ricos en cobre son las ostras, rganos afectados. Los efectos ms peligrosos y pre-
las vsceras animales (hgado, riones, etc.), el cho- dominantes de este trastorno son la insuficiencia
colate, los frutos secos y la carne. En la Tabla 23.3 heptica y el dao al sistema nervioso central (cere-
presentamos la composicin en cobre de los dife- bro, mdula espinal). Si esta enfermedad no se
rentes grupos de alimentos(20). detecta y no se trata a tiempo, es mortal(23).
En Espaa, los alimentos dietticos para usos Dicha enfermedad presenta una distribucin uni-
mdicos especiales deben aportar un mnimo de versal, aunque es ms comn en los pases de
60 g y un mximo de 500 g por cada 100 kcal. Europa oriental, Sicilia y la parte sur de Italia, aunque
se puede presentar en cualquier grupo tnico. Este
trastorno aparece ms comnmente en personas
ENFERMEDAD DE WILSON menores de 40 aos y, en los nios, los sntomas
comienzan a manifestarse alrededor de los 4 aos
Tambin llamada degeneracin hepatolenticular, la que presentan sntomas hepticos, neurolgicos o
enfermedad de Wilson es un trastorno hereditario psiquitricos, con trastornos de la conducta(24).
294
Tabla 23.3. Contenido en cobre de algunos grupos de alimentos.
M A N UA L D E N U T R I C I N Y M ETA B O L I S M O
graso
integral
Pan trigo Butifarra,
Queso Chocolate, Alcachofas 60
molde 150 enmenal 1170 con leche 400 salchicha 140 Salmn 76 Manzana 31 Ginebra 4 Cacahuete 670
blanco fresca
Cereal 320 Helado Donut, Cerdo,
0 120 Tomate 77 160 Trucha 110 Cerezas 95 Ron 50 Castaas 450
chocolate lcteo croisant lomo
Pan de Leche de Galleta Nueces,
trigo 320 vaca 17 120 Berenjena 112 Foie-gras 390 Atn 130 Ciruelas 40 T 10 2250
Mara piones
integral entera
Pan de Leche de Jamn Atn Vino de Pipas de
trigo 170 vaca semi- 10 Madalena 290 Espinacas 128 York 100 en lata 70 Peras 113 30 164
desnatada mesa girasol
blanco
Leche Galleta Bacalao Whisky
Tapioca 60 40 160 Esprragos 100 Pollo 70 28 Fresas 48 20
condensada salada fresco
Se expresan en microgramos de cobre por 100 gramos de porcin comestible de alimento y en crudo.
E N F E R M E DA D D E W I L SO N . D I ETA CO N T R O L A DA E N CO B R E 295
Diagnstico
llos de color caf o rojizo alrededor del iris. Lo Podemos encontrar intolerancia a la glucosa e
presentan el 90% de los pacientes con com- insuficiencia paratiroidea.
promiso neurolgico, pero puede estar ausente
en pacientes con compromiso heptico. Su
ausencia no excluye el diagnstico. Pruebas de imagen
Posible restriccin en el movimiento ocular.
Tanto la resonancia magntica nuclear como el
La exploracin cardiaca puede mostrar signos de escner cerebral puede ser anormal, especial-
insuficiencia cardiaca congestiva y arritmias(28) . mente en los ganglios basales, pero este dato
La exploracin abdominal puede mostrar: no es especfico.
Las pruegas de imagen abdominal como eco-
Distensin abdominal. grafa o escner pueden mostrar hepatoesple-
Hepatoesplenomegalia. nomegalia.
Podemos encontrar osteomalacia, raquitismo,
osteoporosis, osteoartritis, poliartritis, desmi-
neralizacin sea, fracturas espontneas, oste-
Exmenes de laboratorio: ocondritis, calcificaciones articulares, y con-
dromalacia patelar.
Ceruloplasmina srica baja, menor de 10 mg/dl
(valores normales 20-40 mg/dl). Aunque es
normal en el 5% de los casos. Biopsia heptica
Cobre srico bajo, a pesar de los depsitos de
este en los tejidos. Ante niveles <5 microg/dl, Como en la biopsia de rin, encontraremos depsi-
el paciente probablemente tenga la Enfermedad tos de cobre. En la Enfermedad de Wilson aparecen
de Wilson y entre 10 y 20 microg/dl puede ser valores de cobre superiores a 200 microg/g de tejido
paciente o portador. Recordar las situaciones heptico seco. Para los portadores sanos heterocigo-
descritas en la Tabla 23.2, en las que puede tos no suelen ser superiores a los 125 microg/g. No es
aparecer elevado o disminuido. Se recomienda necesaria la biopsia heptica para el diagnstico si el
estudiar todos los pacientes con cupremias paciente presenta sntomas neurolgicos caractersti-
inferiores a 60 microg/dl. cos adems del anillo de Kayser-Fleischer y elevada
Cobre en la orina elevado. La eliminacin uri- cupruria (mayor de 100 microgramos en orina de 24
naria del cobre en condiciones normales es horas)(29).
insignificante (entre 20 y 50 microg/24 horas).
Niveles normales de cupruria prcticamente
descartan la existencia de Enfermedad de Complicaciones
Wilson. Los portadores sanos suelen eliminar
entre 65 y 100 microg/24h y los pacientes que Hepticas: enfermedad heptica aguda y crni-
sufren la enfermedad suelen presentar valores ca. Lo ms comn es el curso crnico, caracte-
superiores a 100 microg/24. En las enfermeda- rizado por cirrosis postnecrtica, que conduce
des hepticas podemos encontrarnos niveles a la insuficiencia heptica progresiva. Tambin
de cupruria en el lmite superior de la normali- se puede manifestar como hepatitis crnica
dad sin padecer Enfermedad de Wilson. activa, y en menor nmero como fallo hepti-
Anemia hemoltica o disminucin del nmero co fulminante(30).
de leucocitos plasmticos. Debe sospecharse Hematolgicas: anemia, susceptibilidad a
Enfermedad de Wilson en pacientes jvenes infecciones.
con hemlisis intravascular, Test de Coombs- Msculo articulares: lesiones por cadas, incre-
negativo, no esferoctico. mento de la incidencia de fracturas seas, atro-
Niveles de cido rico srico bajos. fia muscular, contracturas articulares u otras
Parmetros hepticos alterados: trasaminasas y deformidades.
bilirrubina sricas elevadas con albmina baja. Prdida de la capacidad para interactuar con
Acidosis tubular proximal y distal. Se asocia otras personas, o de desempear las labores en
con disminucin del filtrado glomerular. el hogar y en el trabajo.
E N F E R M E DA D D E W I L SO N . D I ETA CO N T R O L A DA E N CO B R E 297
Efectos secundarios de la penicilamina o de Despus que se ha permitido que el agua fluya duran-
otros medicamentos utilizados para tratar la te 15 a 30 segundos, la concentracin de cobre en el
enfermedad. agua disminuye a niveles bajo las normas establecidas
para el agua potable. Adems, se debe evitar el uso de
utensilios de cocina fabricados con cobre.
Tratamiento Los lagos y embalses que han sido tratados
recientemente con compuestos de cobre para con-
Todos los pacientes, tanto los asintomticos como trolar algas o que reciben agua de refrigeracin desde
los sintomticos, requieren tratamiento de por vida. plantas de energa pueden tener concentraciones
Los objetivos del tratamiento son reducir la cantidad altas de cobre disuelto en el agua. Una vez en el
de cobre en los tejidos y manejar los sntomas de la agua, la mayor parte de este cobre rpidamente se
enfermedad. adhiere a partculas o se convierte a otras formas
El origen del cobre que se acumula en la que pueden depositarse en sedimentos. Esto puede
Enfermedad de Wilson es la dieta. El balance del limitar la exposicin al cobre a menos que los sedi-
cobre en el organismo se realiza a travs de un equi- mentos se agiten, como por ejemplo, cuando perso-
librio entre absorcin y excrecin. El tratamiento se nas que nadan vuelven a suspender los sedimentos
basa en reducir la entrada de cobre del organismo y luego los ingieren(33).
mediante dieta y frmacos quelantes de cobre ade- Los fungicidas para el jardn que contienen cobre,
ms de aumentar su eliminacin urinaria. que se utilizan para controlar algunas enfermedades
Adems, los sntomas se deben tratar en forma de las plantas, tambin son una fuente potencial de
adecuada con ejercicios o fisioterapia y medidas de exposicin a travs del contacto con la piel o si se
proteccin para las personas que estn confundidas ingieren accidentalmente(17).
o que son incapaces de cuidar de s(31).
Tratamiento farmacolgico
Tratamiento diettico
Se pueden utilizar los siguientes medicamentos:
Se recomienda una dieta baja en cobre evitando el
consumo de alimentos ricos en cobre como vsceras D-penicilamina. Es el frmaco de primera elec-
(especialmente hgado), championes, chocolate, cin en el tratamiento de la enfermedad de
frutos secos, hgado y mariscos(19). Wilson por su rpida accin y alta efectivi-
La mayor parte de los alimentos contienen al dad. Reduce las concentraciones de cobre de
menos un poco de cobre, as que no es posible evi- varias formas: su principal accin es la quela-
tarlo por completo. Los alimentos ricos en cobre, cin del cobre circulante, tambin reduce la
como las vsceras de animales y las ostras, deben eli- afinidad del cobre por las protenas, e induce
minarse de la dieta. Algunos alimentos son relativa- la sntesis heptica de metalotionena.
mente altos en cobre, pero muy nutritivos (como las La dosis inicial es de 1-2 g al da en varias
nueces y las leguminosas), y los pacientes con esta tomas y se monitoriza su eficacia con la
enfermedad deben consumirlos con moderacin. cupruria y cupremia. La dosis de manteni-
Los cereales contienen cantidades significativas de miento es de 0,75 a 1 g al da, la infantil de
cobre, pero son componentes importantes de una hasta 20 mg/kg/da y en ancianos de 20
dieta saludable y restringirlos en la dieta pudiera no mg/da.
ser ni saludable ni necesario, en particular si se toma Presenta como inconvenientes que en algu-
un suplemento de zinc(32). nos casos los enfermos con afectacin neuro-
Se sugiere el consumo de agua destilada, porque la lgica pueden presentar un agravamiento de la
mayora de las aguas fluyen a travs de tubos de sintomatologa. Sus afectos adversos son
cobre. La concentracin promedio de cobre en el agua comunes y son: Hipersensibilidad, granulocito-
de grifo vara entre 20 y 75 ppb. Sin embargo, en algu- penia, trombocitopenia, anemia aplsica, sn-
nos hogares pueden presentar concentraciones de drome nefrtico, sndrome Goodpasture-like,
cobre de ms de 1,000 ppb. Esto se debe a que el lupus inducido por drogas, disgeusia, miastenia
cobre de las caeras y los grifos se disuelve cuando el gravis, depresin de IgA srica, y polimiositis.
agua permanece en las caeras durante la noche. Debe administrarse conjuntamente con pirido-
298 M A N UA L D E N U T R I C I N Y M ETA B O L I S M O
xina (25 mg/d) para evitar su dficit. Sus efec- RESUMEN Y CONCLUSIONES
tos adversos pueden ser un problema para su
uso crnico por lo que habitualmente se prefie- El cobre es un oligoelemento esencial en la dieta del
re el zinc por su baja toxicidad(34). hombre. Al igual que el hierro, participa en la sntesis
Trientina. Tambin se enlaza o quela al cobre de la hemoglobina y es fundamental para el desarro-
y conlleva a un aumento de la excrecin uri- llo y mantenimiento de huesos y tejido elstico como
naria de cobre, aunque es menos potente y tendones, tejido conectivo as como del sistema vas-
efectivo que penicilamina por lo que es un cular. La enfermedad de Wilson es un enfermedad
quelante alternativo, se utiliza en pacientes hereditaria autosmico recesiva que hace que el cuer-
intolerantes a la penicilamina. La dosis es de po absorba y retenga cantidades excesivas de cobre,
750-1.250 mg al da repartido en varias dosis lo cual provoca insuficiencia heptica, dao del siste-
hasta un mximo de 2.000 mg para adultos o ma nervioso central y afectacin sistmica en general.
1.500 en nios. Se diagnostica por niveles de cobre elevados en orina
Como efectos secundarios destacan der- y disminuidos en sangre, con ceruloplasmina srica
matitis de contacto, distona, miastenia gra- baja y afectacin heptica con anemia hemoltica. El
vis, anemia ferropnica o lupus eritematoso tratamiento diettico se basa en la reduccin de los
sistmico. Adems, tambin quela el hierro, alimentos ricos en cobre como vsceras, chocolate,
por lo que requiere suplementacin oral de frutos secos y mariscos, aunque solo es coadyuvante
hierro. Debe administrarse dos horas antes o al tratamiento farmacolgico con D-penicilamina,
despus de las comidas o de otro frmaco trientina y/o acetato de zinc.
para evitar interacciones(35).
Acetato de zinc. Su mecanismo de accin se
basa en que bloquea la absorcin del cobre en BIBLIOGRAFA
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que ocasionalmente puede provocar peque- FOS) on absorption of Cu, Zn, and Se in healthy pos-
as molestias gstricas, sobre todo al inicio tmenopausal women. J Am Coll Nutr. 2005;24(1): 30-7.
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24
Nefrolitiasis. Dietas
controladas en purinas
M.a Concepcin Zapata Adiego, Julia Ocn Bretn, Diego lvarez Ballano
de 2-3/1, excepto en el caso de las litiasis coralifor- Posteriormente hay una secrecin activa en el tbu-
mes (clculos de estruvita), debidas a infecciones lo distal y finalmente hay una nueva reabsorcin en
por organismos urealticos, donde predomina el zonas posteriores. La excrecin digestiva elimina
sexo femenino. Esta diferencia entre sexos pudiera una cuarta parte del total del cido rico corporal(12).
explicarse por el hecho de que los niveles elevados La dieta puede influir tambin sobre la excrecin
de testosterona promueven una produccin hepti- renal. En cambio no influye sobre la excrecin por
ca aumentada de oxalato y por otro lado, las muje- va digestiva(14). El alcohol interfiere con la excrecin
res presentan concentraciones urinarias ms eleva- renal de cido rico ya que la metabolizacin hep-
das de citrato. Se presenta fundamentalmente en la tica del etanol origina una gran cantidad de
cuarta dcada de la vida, con un mximo de inci- NADH+H+ que hace pasar el piruvato a lactato(8).
dencia entre los 30 y los 50 aos(11). Este ltimo compuesto interfiere con la secrecin
Los clculos denominados clcicos (oxalato y activa del cido rico a nivel del tbulo distal renal.
fosfato clcico) constituyen entre el 70-80% de la Las dietas descompensadas en las que existe una
totalidad de los clculos urinarios. Los clculos de gran cantidad de grasas y muy pocos hidratos de car-
fosfato amnico magnsico representan el 10-15%, bono puede influir negativamente sobre la excrecin
los de cido rico y uratos el 5-10% y los de cistina renal de cido rico, lo mismo que las situaciones de
el 1%. El resto de los clculos presentan una inci- ayuno(13). En estos casos se producen abundantes
dencia muy pequea(5). cuerpos cetnicos, que son as mismo aniones org-
nicos y pueden competir con el urato en su unin al
trasportador tubular para su secrecin(12).
METABOLISMO DEL CIDO RICO La precipitacin del cido rico en los tejidos
depende entre otras cosas de su forma qumica. La
La formacin endgena de cido rico se realiza al forma no ionizada de cido rico es bastante ms
degradar las bases pricas. Los cidos nucleicos se insoluble que la forma ionizada de urato(3). A pH
degradan en primer lugar en los nuclesidos guano- fisiolgico predomina la forma de urato, ms soluble,
sina y adenosina conduciendo posteriormente a la mientras que en la orina, cuyo pH puede estar alre-
formacin de las bases guanina e hipoxantina, luego dedor de 5, predomina la forma cida, que es ms
estas dos son degradadas a xantina, la cual se con- insoluble. Por tanto, en los tejidos encontraremos
vierte finalmente en cido rico(12). cristales de urato monosdico, mientras que en la
La dieta no contiene prcticamente cido rico, orina se pueden encontrar clculos de cido rico(9).
pero contribuye a la formacin de este por el aporte
de bases pricas procedentes de los nucletidos y
cidos nucleicos, de los aminocidos, de la fructosa MANIFESTACIONES CLNICAS
y del alcohol(8). El aporte de nucletidos de purina Y NUTRICIONALES
por la dieta influye lgicamente sobre la formacin
de cido rico(10) . Por otra parte, algunos aminoci- La expresin clnica fundamental de la litiasis
dos procedentes de la dieta contribuyen a la sntesis renoureteral es el dolor, este puede ser intenso y
del anillo prico por lo que influye positivamente en presentarse de forma brusca, comenzando en fosa
la uricognesis(12). La ingestin de fructosa tambin lumbar e irradindose a hipocondrio, fosa iliaca y
favorece la formacin de cido rico. Este azcar se genitales, es el denominado clico nefrtico. Otras
metaboliza con gran rapidez y eficacia en el hgado, veces el dolor es sordo y constante en el rea cos-
con un gran consumo de ATP que se convierte en tovertebral y flanco, secundario a la distensin de la
AMP, el cual genera finalmente cido rico(4). El va excretora y cpsula renal. En ocasiones puede
alcohol origina un gasto importante de ATP ya que ser asintomtica, mientras el clculo est fijo en la
su metabolizacin implica su conversin en cido papila o el sistema excretor, a excepcin de la pre-
actico, que debe pasar a acetil-CoA en una reaccin sencia de hematuria macroscpica o microscpica o
acoplada a la conversin de ATP a AMP(13). bien ser sus complicaciones las que la ponen de
La excrecin del cido rico se produce en parte manifiesto (anuria, infeccin, insuficiencia renal,
en el tracto gastrointestinal y fundamentalmente por etc.)(1).
va renal. La excrecin renal es compleja, despus de Debido a la inervacin comn del estmago y el
una filtracin glomerular este compuesto se reabsor- rin, el dolor suele acompaarse manifestaciones
be casi en su totalidad a nivel del tbulo proximal(9). digestivas como nuseas, vmitos, distensin
N E F R O L I T I A S I S . D I ETA S CO N T R O L A DA S E N P U R I N A S 303
abdominal, diarrea e incluso leo. Tambin suele ga cido rico, glucosa, colesterol total y sus subfrac-
aparecer sndrome miccional (polaquiuria, disuria ciones, urea, creatinina, iones, protenas y albmina,
y tenesmo vesical) y hematuria, macroscpica en as como calcio y fsforo. Todo ello nos ayuda a eva-
ocasiones. Los escalofros y la fiebre alta pueden luar la presencia del sndrome metablico, el funcio-
hacer su aparicin, como signo de infeccin con- namiento renal, el estado nutricional y la posible etio-
comitante(11). loga de la litiasis. En el hemograma la presencia de
Durante el episodio agudo del clico nefrtico el leucocitosis no orienta hacia un proceso infeccioso(1).
estado nutricional del paciente permanece sin cam-
bios con la excepcin de aquellas situaciones en las
que se asocia un proceso infeccioso urinario acom- Analtica de orina
paado de sepsis en las que se produce una situacin
hipermetablica con un aumento del catabolismo Se debern solicitar un examen sistemtico de orina
proteico con agravamiento del estado nutricional y sedimento. Nos informar sobre la densidad, la
provocando una desnutricin proteica(2). presencia de leucocitos, nitritos, hemates, cilindros,
En los enfermos, sobre todo ancianos, en los cristales y el pH. En funcin de su valor sugerir la
que predomina las manifestaciones digestivas y el composicin del clculo ms probable, ya que un
cuadro clnico se prolonga unos das, puede apa- pH>7 favorece la formacin de cristales de estruvita
recer deshidratacin, alteraciones hidroelectrolti- y un pH cido constante es una causa comn de la
cas y prdida de peso(8). As mismo cuando se rea- formacin de clculos de cido rico. La analtica de
lizan dietas inadecuadas o muy restrictivas para orina tambin nos informa sobre la existencia de
prevenir la recurrencia de la litiasis pueden apare- infeccin urinaria que se deber confirmar con un
cer dficit selectivos de algunas vitaminas y oli- urocultivo(1). Tambin se aconseja la determinacin
goelementos(4). en orina de 24 horas de calcio, fsforo, cido rico y
La nefrolitiasis rica se presenta en el 10-25% de el aclaramiento de creatinina.
los pacientes con gota primaria e hiperuricemia. La
gota es el sndrome clnico producido por una altera-
cin en el metabolismo del cido rico, que resulta Pruebas de imagen
del depsito de cristales de urato en las articulacio-
nes, tejidos blandos y tracto urinario. La hiperurice- Nos ayudan a la localizacin del clculo en tracto
mia es un factor de riesgo para el desarrollo de urinario as como a valorar sus caractersticas. Se dis-
gota(8). La hiperuricemia es el resultado de un incre- pone de:
mento en la produccin de cido rico, una dismi-
nucin en su excrecin o una combinacin de
ambos mecanismos. Radiografa simple de abdomen
La hiperuricemia, adems de contribuir al desarro-
llo de gota, ha adquirido una gran importancia como Detecta los clculos radiopacos a menos que sean
componente del llamado sndrome metablico. muy pequeos o se encuentren sobre la sombra de
Existen relaciones significativas entre la hiperurice- un hueso. Los clculos de cido rico son radio-
mia y alteraciones como hiperinsulinemia, diabetes transparentes.
tipo 2, hipertensin, elevacin de los triglicridos,
reduccin de los niveles de HDL-c y obesidad de tipo
central(3). La hiperuricemia parece ser un factor de Urografa intravenosa
riesgo independiente para el desarrollo de enferme-
dad isqumica coronaria(7). Permite poner de manifiesto los clculos radiotranspa-
rentes y permite un adecuado estudio del tracto urina-
rio desde el punto de vista anatmico y funcional.
DIAGNSTICO Ecografa renal
Existen una serie de recomendaciones comunes a Se debe limitar la ingesta de protenas animales a las
todas las litiasis, independientemente de la compo- RDA no superando los 100 g/da(17). Las protenas
sicin del clculo. contienen aminocidos ricos en sulfato, los cuales
inducen un estado de acidosis que provoca una dis-
minucin en el pH urinario favorable para la precipi-
Hidratacin tacin del cido rico(6). La acidosis incrementa la
uricosuria y la calciuria as como tambin aumenta la
La hidratacin del paciente tiene como objetivo diluir reabsorcin de citrato en el tbulo proximal con lo
la orina y evitar la cristalizacin de los minerales for- cual disminuye su excrecin renal (inhibidor de la
madores de clculos. Se debe beber abundante lqui- cristalizacin urinaria)(5). Los sulfatos adems for-
do, a fin de alcanzar una diuresis de 3 litros/da(15). Es man complejos con el calcio limitando la reabsor-
importante evitar altas prdidas de lquidos (saunas, cin de este catin. Adicionalmente se induce un
sol, ejercicio extenuante, abuso de laxantes) por lo aumento en la excrecin de oxalato debido a la pro-
que suele ser necesario aumentar la cantidad de lqui- duccin de glicolato, un precursor del oxalato. Todo
do ingerido durante el verano, en climas clidos y en ello predispone a la aparicin de clculos(18).
personas que desarrollan actividad fsica(6).
La administracin de lquidos debe repartirse a lo Fibra
largo del da, tomando 2 vasos de agua en cada
comida y uno cada 2-3 horas. Al menos la mitad de Una dieta rica en fibra puede jugar un papel en la
los lquidos ingeridos deben ser agua, pero tambin prevencin de la recurrencia de la litiasis. La fibra de
puede tomarse infusiones, zumos y caldos. Otras salvado posee cido ftico que se liga en el intestino
bebidas pueden contener cantidades de sustancias con el calcio de la dieta formando fitato clcico que
potencialmente litognicas. El alcohol (sobre todo la se excreta por las heces disminuyendo as la excre-
cerveza) contiene purinas, como la guanina que son cin renal de calcio(2). La fibra tambin aumenta el
degradadas a cido rico. El zumo de uva, t y caf trnsito intestinal, reduciendo el tiempo disponible
pueden tener un efecto perjudicial ya que contienen para la absorcin del calcio(15). Sin embargo, se debe
cantidades elevadas de oxalatos(4). al mismo tiempo restringir la ingesta de oxalato para
prevenir la hiperoxaluria puesto que el calcio y el
oxalato tambin se ligan en el intestino.
Modificacin del pH
Calcio
Mediante la acidificacin de la orina se evita la forma-
cin y/o crecimiento de clculos alcalinos como son La dieta de los pacientes con litiasis debe aportar unas
los de fosfato y carbonato clcico. Una orina con un cantidades normales de calcio (800-1.000 mg/da),
pH alcalino acta de manera anloga sobre la forma- puesto que una baja ingesta del mismo se traduce en
cin de clculos cidos como son los de cido rico, un aumento de la reabsorcin sea y en un incre-
los de oxalato y los de cistina(4). El cloruro, fsforo y mento de la fraccin intestinal libre absorbible de oxa-
azufre contribuyen a la posibilidad de una orina cida lato y secundariamente una hiperoxaluria(5). Esto es
(aniones) y el sodio, potasio, calcio y magnesio (catio- debido a que el calcio exgeno normalmente se com-
nes) a una orina alcalina(13). Los alimentos con residuo bina con oxalato en la luz intestinal impidiendo as la
cido son los alimentos ricos en protenas (carnes, absorcin de este ltimo(6,17).
pescado, pollo, huevos y queso), trigo, arroz, frutas
secas y ciruelas. Los alimentos con residuo alcalino Sodio
son en general las hortalizas y las frutas frescas. La
leche contribuye a ambas categoras. Hay alimentos La cantidad de sodio ingerido no deber pasar de los
con residuo neutro como el azcar, dulces, t, caf, 3 gramos para lo cual se evitarn los alimentos ricos
aceites y maz(16). Tambin para lograr una orina alca- en sodio. Esto se debe a que el sodio aumenta la cal-
lina suele aadirse a la dieta bicarbonato o citrato(4). ciuria y tambin la saturacin urinaria de urato
N E F R O L I T I A S I S . D I ETA S CO N T R O L A DA S E N P U R I N A S 305
monosdico, facilitando as la cristalizacin de oxa- oxalatos. Se debern limitar los azcares simples
lato clcico inducida por urato(15). como productos de confitera y pastelera, azcar,
miel, mermeladas, zumos azucarados(19).
Potasio En casos de malabsorcin intestinal, se debe res-
tringir la grasa exgena y los alimentos ricos en oxa-
La ingesta de potasio de relaciona inversamente con lato y aportar suplementos con calcio.
el riesgo de clculos. Origina natriuresis y contrac-
cin del volumen sanguneo, con disminucin de la
calciuria en personas sanas, un efecto que podra Otras medidas generales
disminuir la formacin de clculos(16).
Restringir el aporte calrico en pacientes obe-
Oxalato sos. La obesidad se relaciona con la hiperurice-
mia y ambos son factores de riesgo cardiovas-
El oxalato se encuentra en muchos alimentos, pero cular y componentes del sndrome metablico.
su contenido es bajo. Hasta un 90% del oxalato uri- Se debe prescribir un plan de alimentacin
nario procede de fuentes endgenas, fundamental- hipocalrico hasta lograr el peso que al pacien-
mente del metabolismo de la glicocola y cido ascr- te le corresponde segn edad y sexo(7).
bico y solo un 10% proviene de la ingesta diettica(2). Evitar el consumo de alcohol(20).
A pesar de ello, se recomienda una disminucin de la Ejercicio fsico moderado(20).
ingesta de oxalato ya que puede tener un efecto sig-
nificativo en la disminucin del oxalato urinario y Recomendaciones especficas:
saturacin de oxalato clcico(4). dietas controladas en purina
Se observa una mayor frecuencia de clculos de
oxalato en pacientes con patologa intestinal que En la presentacin de la litiasis por cido rico exis-
presentan malabsorcin y esteatorrea y esto es debi- ten dos condiciones fundamentales: un pH urinario
do a que el calcio es ligado en el intestino por los bajo (inferior a 5,5) y/o una hiperuricosuria (ms de
cidos grasos no absorbidos, lo cual conlleva una 800 mg/da). Como ya hemos comentado, el cido
mayor absorcin de oxalato y la resultante hiperoxa- rico es el producto final del metabolismo de las
luria. La vitamina C ha sido asociada con la hipero- purinas, por lo que se indica el control diettico de
xaluria debido a que el cido ascrbico sirve como sus precursores(4). Las purinas son sustancias deri-
sustrato para la formacin de oxalato. Por tanto, es vadas de las nucleoprotenas que se encuentran en
conveniente restringir el consumo de esta vitamina tejidos activos como glndulas, carnes magras,
en pacientes con urolitiasis(5). extractos de carnes y en menor cantidad en granos
Los alimentos ricos en oxalato son las acelga, enteros y legumbres. Una dieta usual contiene 600
espinaca, tomates, pimientos, coles, pepinos, a 1000 mg/da de purinas. En una dieta restringida
berros, frutas secas, cacao, t, caf, chocolate, fram- en purinas el contenido de estas debe oscilar entre
buesas, moras, uvas, naranjas, peras y bebidas a 100-150 mg/da(10).
base de cola(6). La dieta puede actuar sobre la formacin endge-
na de cido rico o sobre su excrecin renal:
Citrato
Aumento de la excrecin urinaria
Los citratos son inhibidores de la cristalizacin y
de cido rico
deben ser recomendados en pacientes con urolitia-
sis. Especficamente, el zumo de limn ha demos- Se deber asegurar una adecuada diuresis para
trado tener concentraciones ptimas de citrato que que disminuya la concentracin de cido rico
pueden beneficiar a estos pacientes(6). en orina por lo que se recomienda una inges-
tin diaria de lquidos de 2,5-3 litros(9).
Hidratos de carbono y grasas La dieta a seguir ser alcalina y cuando no es
posible una alcalinizacin efectiva de la orina
Los hidratos de carbono simples son desaconseja- con la dieta, puede ser til prescribir 2 gramos
bles porque aumentan la absorcin de calcio en el de bicarbonato de sodio o 3 gramos de citra-
intestino y promueven la excrecin renal de calcio y to sdico o potsico(15). Estas sustancias alca-
306 M A N UA L D E N U T R I C I N Y M ETA B O L I S M O
La dieta baja en purinas no es hoy en da un ele- Los alimentos permitidos y aconsejados en una
mento fundamental en el tratamiento de la hiperuri- dieta controlada en purinas son:
cemia o de la litiais rica aunque juega un papel
importante en la prevencin. Una dieta pobre en Frutas y verduras frescas: todas menos las indi-
purinas reduce la uricemia 1 mg/dl y es difcil de cadas anteriormente.
seguir a largo plazo(19). Por ello, en la prctica clni- Leche en todas sus formas, yogur, quesos fres-
ca estos pacientes se van a beneficiar en la mayora cos y suaves.
de ocasiones de tratamiento farmacolgico con Huevo entero o clara.
hipouricemiantes como el alopurinol y de otros fr- Cereales y farinceos: pan, galletas, maz,
macos no especficos para disminuir uricemia pero arroz, trigo, avena.
en los que se ha comprobado efecto uricosrico. Los Pescados blancos: merluza, lenguado, rape.
frmacos como la aspirina y el probenecid suelen Grasas, aceites, margarinas y mantequilla (con-
aumentar la eliminacin de cido rico y en conse- sumo moderado).
cuencia originar la formacin de clculos(9). Hierba para condimento: vinagre, jugo de
Es til distinguir los alimentos que contienen limn, laurel, tomillo, canela, clavo, vainilla,
muchos cidos nucleicos y por tanto purinas (ali- menta, romero, organo y comino.
mentos purinforos) de los que contienen pocos Zumos de frutas naturales, agua tipo Vichy
cidos nucleicos pero pueden acelerar la formacin (alcalinas) o bicarbonatada(6,8,12).
de los nucletidos pricos o del propio cido rico
(alimentos puringenos). Los alimentos floggenos El resumen de recomendaciones nutricionales
son aquellos capaces de provocar un episodio generales en pacientes con litiasis rica queda refle-
agudo: el alcohol y el ayuno(10). jado en la Tabla 24.2.
N E F R O L I T I A S I S . D I ETA S CO N T R O L A DA S E N P U R I N A S 307
Tabla 24.1. Cantidad de cido rico (mg) que genera Tabla 24.2. Resumen de las recomendaciones nutricio-
100 g de alimento. nales en la litiasis rica.
11. E. Bregada Barado y L. Revert Torrellas. Aspectos metab- 17. Martini LA, Wood RJ. Should dietary calcium and
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VII
PATOLOGAS ESPECFICAS-I
(Julia lvarez Hernndez)
25
Diarrea y estreimiento.
Dieta pobre en fibra
versus rica en fibra
Esther Maqueda Villaizn, Julia lvarez Hernndez, A. Garca-Manzanares Vzquez de Agredos
Fermentable:
Antiguamente, se consideraba al colon, como ya Pectinas
hemos comentado, un rgano exclusivamente aho- Gomas
rrador de agua. En los ltimos aos, el colon va Inulina
adquiriendo cada vez mayor importancia, dada su FOS
GOS (galactooligosacridos)
capacidad de fermentacin y de produccin de ci- Muclagos
dos grasos de cadena corta, con funciones relevan- Algunos almidones resistentes
tes. El concepto de fibra se ha ido modificando con No fermentable:
el tiempo, y en el momento actual, dados los cono- Hemicelulosas
cimientos sobre la fermentacin colnica y desde Celulosa
una perspectiva nutricional, se entiende como aquel Lignina
trmino que hace referencia a diversos hidratos de
carbono y la lignina, que resisten la hidrlisis de las los requerimientos energticos del colonocito, y en
enzimas digestivas, pero que pueden ser fermenta- un 5-10% a los requerimientos energticos totales
das por la microflora bacteriana y/o excretadas par- del individuo. Aproximadamente el 90% del butira-
cialmente por las heces. to y entre el 10-50% del propionato es metaboliza-
do por la mucosa colnica. El resto del propionato y
del acetato alcanzan el hgado.
Clasificacin de las fibras El propionato es sustrato para la gluconeognesis
y el acetato dar glutamina y cuerpos cetnicos, que
El concepto de fibra incluye un conjunto de sustan- alcanzan el enterocito, actuando como sustratos
cias de diferentes caractersticas. Hasta hace poco, para este. Por tanto, las funciones de estos AGCC
se vena clasificando a la fibra segn su grado de son:
solubilidad: soluble, viscosa y fermentable versus
insoluble, poco viscosa y escasamente fermentable. Disminuir el ph intraluminal y estimular la
Todas estas sustancias tienen como denominador reabsorcin de agua y sodio.
comn que escapan a la digestin de las enzimas Efecto trfico sobre la mucosa.
digestivas humanas. Dentro del concepto de fibra Regulacin del metabolismo lipdico (dismi-
total se incluye la fibra diettica (polisacridos no nuye la sntesis heptica del colesterol por
almidnicos y la lignina) y la fibra funcional (almi- inhibicin de la hidroximetilglutaril CoA
dn resistente, fructooligosacridos, galactooligosa- reductasa).
cridos, disacridos) Regulacin del metabolismo glucdico (dis-
Algunos de ellos como la inulina y los fructooli- minuye la glucosa postprandial y la respuesta
gosacridos (FOS), que son solubles y fermentables, insulnica).
pero de muy baja viscosidad(3). Por esto se prefiere la Defensa contra el cncer de colon (el butirato
clasificacin en fibra fermentable y no fermentable regula la expresin de genes implicados en la
(Tabla 25.1). Los fructooligosacridos y los galacto- proliferacin y diferenciacin del colonocito).
oligosacridos han demostrado presentar efectos
prebiticos en el hombre ya que en su fermentacin
colnica son capaces de estimular selectivamente el Concepto de probitico y prebitico
crecimiento de cepas bacterianas beneficiosas para
el colon. Se denomina probitico a aquellos microorganismos
viables no patgenos que en cantidad suficiente con-
fieren efectos beneficiosos en el tracto intestinal del
Fermentacin y funcin de los cidos husped optimizando el balance de la microflora.
grasos de cadena corta (AGCC) Incluye especias bacterianas como el Lactobacilli,
Bfidobacteria, cocos gram positivos y enterococos,
La fermentacin es un proceso fundamental, por el levaduras como el Sacharomyces Boulardii y hongos
que se producen AGCC (cidos actico, propinico como el Aspergillus oriazae. Los efectos beneficiosos
y butrico), hidrgeno, carbnico, agua y metano. El para la salud atribuibles a los probiticos estn ava-
butirato y los otros AGCC contribuyen en un 80% a lados por distintos estudios publicados (Tabla 25.2).
D I A R R E A Y E ST R E I M I E N TO . D I ETA P O B R E E N F I B R A V E R S U S R I C A E N F I B R A 313
Tabla 25.2. Efectos beneficiosos para la salud de los derado normal. Desde un punto de vista fisiolgico
probiticos. podra definirse como un peso de las heces mayor
1. El aumento de la respuesta inmunitaria. de 200 gramos con una dieta occidental(5). En la
2. Un mayor equilibrio de la flora colnica.
prctica clnica no es fcil medir el peso de las heces,
por lo que suelen usarse otras definiciones. Se defi-
3. Reduccin de enzimas fecales que estn implicadas
en la iniciacin del cncer. ne habitualmente como un cambio en la consisten-
4. En el tratamiento de la diarrea del viajero asi como
cia de las heces y/o un aumento en la frecuencia de
en la diarrea por rotavirus y como coadyuvante al los movimientos intestinales. No hay un acuerdo
tratamiento del Clostridium dfficile y Helicobacter universal sobre cul es el ritmo intestinal normal,
pylori. por lo que se han utilizado varias definiciones cuan-
5. En el efecto del control de los sntomas de la titativas y cualitativas, la ms usada se basa en un
intolerancia a la lactosa.
estudio epidemiolgico realizado en Estados Unidos
6. Efecto adyuvante a las vacunas y Reino Unido en el cual el 98% de los participantes
7. En la prevencin del eczema atpico presentaban de tres deposiciones al da a tres a la
8. En el descenso de las cifras de colesterol srico semana, por lo que se define diarrea como tres o
ms deposiciones lquidas al da(1,2).
Desde hace varios aos se han demostrado las pro- Segn el tiempo de duracin de la diarrea podra
piedades inmunomoduladoras, en estudios experi- clasificarse en:
mentales y en humanos, de las leches fermentadas y
de las bacterias acidolcticas. Los probiticos esti- Aguda: menos de 14 das.
mulan la actividad de determinados componentes Subaguda: ms de 14 das.
del tracto gastrointestinal, aumentando la produc- Crnica: ms de 30 das.
cin de citoquinas y la respuesta de la inmunoglobu-
lina A secretora reduciendo el riesgo de la infeccin
por Rotavirus. En la actualidad la presencia de pro- Diarrea aguda
biticos en diversos alimentos no lcteos est siendo
extensamente promovida (t, verduras, embutido, Epidemiologa
avena, etc.).
Se define prebitico como aquel componente no La diarrea aguda es una de las cinco principales cau-
digerible de los alimentos, que resulta beneficioso sas de muerte en el mundo, y es una causa impor-
para el husped porque produce estimulacin selec- tante de muerte infantil. La mayora de estas diarreas
tiva del crecimiento y/o actividad de una o de un tienen una causa infecciosa y suelen ser autolimita-
nmero limitado de bacterias en el colon. Como ya das. Es difcil obtener datos exactos sobre la frecuen-
hemos adelantado algunas fibras estimulan, duran- cia de las diferentes causas de diarrea aguda, ya que
te su fermentacin, el crecimiento de ciertas bacte- estos varan fundamentalmente en relacin con la
rias intestinales, por lo que podran incluirse dentro poblacin estudiada. La mayora de las causas son
del concepto de prebitico (FOS e inulina). Su virales, como se deduce de que tan solo el 1,5% a
mecanismo de accin no es completamente conoci- 5,6% de los cultivos de heces son positivos. Sin
do, pero hay tres descritos(4): embargo, son las causas bacterianas las responsables
de la mayor parte de las diarreas severas(6).
supresin del crecimiento o invasin de bac-
terias patgenas,
mejora de la funcin de barrera, Aproximacin diagnstica
modulacin del sistema inmune. Algunos
prebiticos inducen citoquinas protectoras Es importante realizar una historia detallada para esta-
y/o suprimen las proinflamatorias. blecer la severidad y en ocasiones el posible patgeno
causante. Se debe preguntar sobre la duracin de los
sntomas, la frecuencia y las caractersticas de las
DIARREA deposiciones. La presencia de fiebre puede orientar-
nos hacia patgenos enteroinvasivos. Tambin pue-
No resulta fcil establecer una definicin de diarrea, den ayudarnos datos como lugar de residencia, viajes
dada la gran variabilidad del ritmo intestinal consi- recientes, mascotas, profesin, La historia alimen-
314 M A N UA L D E N U T R I C I N Y M ETA B O L I S M O
taria tambin puede ser de utilidad, as como la tem- disminuir la mortalidad, si bien esto, no contribuye
poralidad entre la ingesta de alimentos sospechosas a disminuir la intensidad o la duracin de la diarrea.
y la aparicin de los sntomas, as por ejemplo: La solucin clsica de rehidratacin se compone
de:
menos de seis horas de la ingesta: toxina pre-
formada: S. aureus, B. cereus, 3,5 gramos de cloruro sdico,
8-14 horas: C. perfringens, 2,9 gramos de bicarbonato sdico,
ms de 14 horas: infeccin viral o bacteriana. 1,5 gramos de cloruro potsico,
20 gramos de glucosa.
Tambin es un dato a tener en cuenta el uso de
antibiticos (C. difficile). Es muy importante valorar La concentracin de electrolitos de bebidas
el estado de hidratacin del paciente. Datos de seve- comerciales como Gatorade, Aquarius, etc., no
ridad seran: son equivalentes a la solucin oral, pero puede ser
suficiente en el paciente sano con diarrea no deshi-
diarrea profusa con signos de hipovolemia, dratante(6).
moco o sangre en las heces,
temperatura mayor de 38,5 C, Tratamiento antibitico emprico
ms de 6 deposiciones al da o duracin
mayor de 48 horas, Se realiza con quinolonas de tres a cinco das en los
dolor abdominal severo, siguientes casos:
uso de antibioterapia reciente u hospitaliza-
cin, diarrea del viajero,
mayores de 70 aos o inmunodeprimidos. considerarlo en pacientes con fiebre alta y
diarrea sanguinolenta,
Se debe realizar cultivo de heces en: ms de ocho deposiciones al da,
deplecin de volumen,
pacientes inmunodeprimidos, duracin mayor de una semana,
pacientes con comorbilidades que aumenten inmunodeprimidos.
el riesgo de complicaciones,
enfermedad inflamatoria intestinal, en que la Debe evitarse el uso de antibiticos si se sospe-
distincin entre brote y sobreinfeccin es cr- cha Escherichia coli enterohemorrgico, ya que no
tica, hay evidencia de beneficio y podra aumentar el ries-
algunos trabajadores, que necesitan cultivos go de sndrome hemoltico-urmico. Se debe sospe-
negativos para volver al trabajo (manipulado- char en la diarrea sanguinolenta con dolor abdomi-
res de alimentos)... nal, pero poca o sin fiebre. Se debe valorar el riesgo
de Clostridium difficile, en cuyo caso estara indica-
do suspender el resto de antibiticos e iniciar metro-
Manejo teraputico nidazol o vancomicina.
Aparicin en los ltimos tres meses. Se han propuesto varios criterios diagnsticos, de
Deposiciones nocturnas. entre ellos los ms aceptados son los de Manning y
Diarrea continua ms que intermitente. los de Roma II(15), estos ltimos son:
Diarrea de comienzo rpido.
Prdida de ms de 5 kg de peso. Dolor abdominal durante un mnimo de 12
Peso diario de heces mayor de 400 gramos. semanas (no necesariamente consecutivas)
VSG, Hb, albmina. en los ltimos 12 meses, que se acompaa de
al menos dos de los siguientes sntomas:
Junto con la historia clnica y una analtica bsica
es tambin una herramienta til en el estudio inicial alivio del dolor tras la defecacin,
de la diarrea crnica el anlisis de heces para valorar inicio del dolor abdominal asociado a un
esteatorrea y sangre oculta. cambio del ritmo intestinal,
Dado que las principales patologas que cursan inicio del dolor abdominal coincidiendo
con diarrea crnica van a ser tratadas en otros captu- con un cambio en la composicin de las
los de este manual, vamos a centrarnos en la diarrea heces.
crnica funcional o sndrome del intestino irritable.
Por tanto sntomas que hacen sospechar un SII
son:
Sndrome de intestino irritable
frecuencia anormal de deposiciones (ms de
Es un trastorno funcional, que se caracteriza por sn- 3 al da o menos de 3 a la semana),
tomas crnicos y recurrentes de dolor abdominal y forma anormal de las heces (caprinas/duras o
alteraciones en la defecacin. Es la alteracin gas- suelta/acuosa),
D I A R R E A Y E ST R E I M I E N TO . D I ETA P O B R E E N F I B R A V E R S U S R I C A E N F I B R A 317
les en los periodos de estreimiento, aunque con un nutricin enteral y hasta en un 50% de pacientes
resultado modesto(24). hospitalizados. Zimmaro et al.(18) fue uno de los pri-
meros en sugerir que la fibra podra prevenir la apa-
Modificaciones dietticas ricin de diarrea mediante un estudio en 13 pacien-
tes sanos alimentados con nutricin enteral.
Es importante realizar una detallada encuesta diet- Observ que aquellos que ingeran una dieta sin
tica, ya que muchos de los pacientes diagnosticados fibra tenan mayor frecuencia de deposiciones lqui-
de SII padecen en realidad intolerancia a la lactosa o das y que al introducir pectina estas desaparecan.
a la fructosa. Se deben evitar aquellos alimentos que El origen de la diarrea en los pacientes con nutri-
produzcan flatulencia (judas, cebollas, zanahorias, cin enteral puede ser debido a mltiples causas o
uvas pasas, apio, ciruela pasa, repollo, coliflor, coles una asociacin de varias. Las frmulas sin fibra y el
de Bruselas,). Tambin parecen empeorar los sn- uso de antibiticos parecen ser las ms comunes,
tomas con comidas ricas en hidratos de carbono, pero existen otras como la malabsorcin secundaria
grasas, caf, alcohol y comidas picantes. a la desnutricin severa, la intolerancia a la fuente
Uno de los tratamientos ms comunes empleados proteica o a la lactosa, otros tratamientos, la osmo-
es el uso de la fibra. Se ha postulado que la adminis- laridad, la temperatura o la pauta de administracin
tracin de fibra en estos pacientes disminuye la pre- de la nutricin o por contaminacin bacteriana.
sin intracolnica y reduce el dolor abdominal, ya Diversos estudios han demostrado que la adic-
que la distensin de la pared intestinal es uno de los cin de fibra fermentable a las frmulas de nutricin
factores que contribuye al dolor visceral. La fibra dis- enteral reducen la incidencia de diarrea (principal-
minuye las concentraciones de sales biliares e indi- mente con goma guar)(19). Por tanto, en la actuali-
rectamente contribuira a disminuir la actividad con- dad se recomienda, que ante la aparicin de diarrea
trctil del colon. A pesar de estas apreciaciones, en en un paciente con nutricin enteral, lo primero es
los estudios realizados, los efectos beneficiosos de la buscar la causa y no suspender la nutricin, salvo
fibra en esta patologa resultan controvertidos. En que exista una complicacin mayor. Se debe com-
una revisin reciente sistemtica de 13 estudios los probar la pauta de infusin e introducir una frmula
resultados fueron inconsistentes, y tan solo en cua- con fibra mixta o con fibra fermentable.
tro de ellos se obtenan beneficios(14).
En la prctica muchos pacientes experimentan
sntomas de molestias abdominales con dietas ricas ESTREIMIENTO
en fibra. La fibra fermentable puede agravar los sn-
tomas al aumentar la formacin de gas por la fer- Introduccin y epidemiologa
mentacin bacteriana. La indicacin fundamental
para la administracin de fibra es en aquellos Es una de las principales quejas digestivas en la
pacientes en que el estreimiento sea el sntoma poblacin general y supone un importante gasto
predominante, comenzando con dosis bajas e ir sanitario, tanto por el nmero de visitas al mdico
aumentando progresivamente hasta 20 g/da segn como por el uso de medicamentos. Se trata de un
tolerancia y resultados, retirndolo si apareciera trastorno neuromuscular multifactorial, que puede
empeoramiento. Para combatir la diarrea o aliviar el ser debido a mltiples causas. Es un sntoma ms
dolor por ahora no es recomendable. que una enfermedad. Al igual que ocurre con la defi-
Tambin se han realizado varios estudios en que nicin de diarrea, tambin es complejo encontrar
utilizan probiticos, pero la mayora han sido criti- una definicin de estreimiento. Segn un estudio
cados por su metodologa. Parece que los mejores epidemiolgico realizado en Estados Unidos y Reino
resultados se obtuvieron en el grupo en que predo- Unido el 98% de la poblacin tena una frecuencia
minaba la diarrea. Dado que son sustancias seguras de deposicin de entre 3 veces a la semana a 3 veces
parece razonable su uso en esta patologa(12). al da(1,2). Por lo que se podra definir el estreimien-
to como una frecuencia de deposicin menor de 3
veces a la semana; sin embargo, esta definicin no
Nutricin enteral es aplicable universalmente.
Un comit internacional ha recomendado que el
Segn algunos estudios la diarrea puede aparecer diagnstico de estreimiento funcional se base en la
hasta en un 30% de pacientes crticos que reciben presencia de al menos 12 semanas, no necesaria-
D I A R R E A Y E ST R E I M I E N TO . D I ETA P O B R E E N F I B R A V E R S U S R I C A E N F I B R A 319
Un meta-anlisis que recoge 36 estudios aleatorios para el estreimiento relacionado con el sn-
con un total de 1.815 pacientes, compara distintos drome del intestino irritable(24).
abordajes teraputicos (laxantes, fibra, placebo). En el Metilnaltrexona y almivopam (antagonistas
meta-anlisis la fibra y los laxantes que aumentan el de los receptores opioides) que no atraviesan
bolo fecal disminuan el dolor abdominal y mejoraban la barrera hematoenceflica, y que podran
la consistencia de las heces con respecto a placebo. No ser eficaces en el tratamiento del estrei-
se observaron efectos secundarios severos con ningn miento secundario a opioides y en el ileo
tratamiento. El estudio concluye que no hay suficiente posquirrgico(25).
evidencia para recomendar un tratamiento u otro(22).
En un estudio realizado por Vodeerholzer(23), si
un paciente con estreimiento crnico no responda Nutricin enteral
en dos semanas a dosis altas de fibra, dedujo que
probablemente tendra algn trastorno de la motili- Segn un estudio multicntrico y prospectivo del
dad intestinal o alteraciones anorrectales que preci- grupo NADYA (Nutricin Artificial Domiciliaria Y
sen un tratamiento distinto como laxantes. La fibra Ambulatoria) sobre complicaciones de la nutricin
puede agravar los sntomas de pacientes con estre- enteral domiciliaria, aproximadamente el 50% pre-
imiento, especialmente cuando el trnsito es extre- sentan complicaciones gastrointestinales, siendo el
madamente lento o en aquellos con afectacin de la estreimiento la ms frecuente (25%). El manteni-
mdula espinal; por ello se recomienda comenzar miento de un ritmo intestinal regular es uno de los
con dosis bajas de fibra e ir incrementando segn objetivos para aadir fibra a la nutricin enteral,
tolerancia y si no mejora comenzar con laxantes. sobre todo en aquellos pacientes que la requieren
durante largo tiempo. La nutricin enteral con fibras
disminuye el uso de laxantes y aumenta el peso y la
Frmacos frecuencia de las deposiciones. Su utilidad est
demostrada en duraciones mayores de 2 semanas y
Laxantes osmticos o salinos (sulfato de mag- utilizando tanto polisacridos de soja como distin-
nesio, sulfato de sodio): preparados hipertni- tas combinaciones de fibras(26).
cos que aumentan la presin osmtica en la
luz intestinal, aumentando la excrecin de
agua. RESUMEN Y CONCLUSIONES
Laxantes estimulantes (bisacodilo, sen, aceite
de ricino): alteran la absorcin de agua y elec- La diarrea y el estreimiento son dos de las patolo-
trolitos, aumentando el contenido de los mis- gas ms frecuentes en la poblacin general. En los
mos en la luz intestinal y en el bolo fecal. ltimos aos la fibra adquiere cada vez mayor impor-
Adems estimulan el peristaltismo por accin tancia en el tratamiento sintomtico de ambas pato-
sobre las terminaciones nerviosas del intesti- logas, dados los avances en el conocimiento de la
no. fisiologa del colon y de la funcin de la fermenta-
Laxantes emolientes (docusato sdico, para- cin de los AGCC. La clasificacin ms aceptada de
fina): permiten la mezcla de micropartculas la fibra es la que la divide en fermentable (se produ-
de agua con lpidos del bolo fecal ablandando cen abundantes AGCC) y no fermentable (incre-
su consistencia. mentadora del bolo fecal) atendiendo a su capaci-
Laxantes incrementadores del bolo intestinal dad para ser fermentada por la microflora colnica.
(metilcelulosa, plantago ovata, salvado de Otros conceptos importantes son los de probitico
trigo): son coloides hidrfilos que aumentan y prebitico.
su volumen absorbiendo agua. La diarrea se clasifica en funcin de su cronologa.
Laxantes va rectal. La diarrea aguda suele ser autolimitada. La medida
terapetica ms importante es la rehidratacin.
Puede aparecer intolerancia a la lactosa transitoria y
Frmacos en estudio en estos casos se recomienda evitar los productos
lcteos. Se est estudiando la suplementacin con
Tegaserod (agonista parcial de los receptores zinc, ya que parece acortar la duracin de la diarrea,
4 de serotonina) aprobado en Estados Unidos efecto que tambin se consigue con la adiccin de
D I A R R E A Y E ST R E I M I E N TO . D I ETA P O B R E E N F I B R A V E R S U S R I C A E N F I B R A 321
fibra fermentable a la dieta, principalmente en nios. 8. Alam NH, Meier R, Schneider H et al. Partially
El uso de probiticos parece beneficioso en la diarrea hydrolysed guar gum supplemented oral rehydration
por rotavirus, la del viajero y por Clostridium, si bien, solution in the treatment of acute diarrhoea in chil-
son necesarios ms estudios de mayor calidad para dren. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000; 31: 503-7.
9. Ramakrishna BS, Venkataraman S, Srinivasan P et al.
recomendar su uso con mayor nivel de evidencia.
Amylase-resistant starch plus oral rehydration solu-
Dentro de la diarrea crnica se encuentra el SII, una tion for cholera. N Engl J Med 2000; 342: 308-13.
patologa benigna que alterna periodos de diarrea y 10. Gore SM, Fontaine D, Pierce NF. Impact of rice based
estreimiento. Al ser un trastorno crnico debe mini- oral rehydratation solution on stool output and dura-
mizarse el uso de frmacos. Se deben evitar los ali- tion of diarrhoea: meta-analysis of 13 clinical trials.
mentos que agraven la sintomatologa (aquellos que BMJ 1992; 304: 287-91.
producen flatulencia, caf,). El uso de fibra en 11. Vanderhoof JA, Murray ND, Paule CL et al. Use of
estos pacientes es controvertido, ya que puede soy fibre in acute diarrhea in infants and toddlers.
empeorar los sntomas, por lo que se recomienda Clin Pediatr 1997;36(3): 135-9.
nicamente cuando predomine el estreimiento 12. Sartor RB. Probiotics for gastrointestinal disease.
siempre que no exista intolerancia. Los estudios rea- www.uptodate.com 2005; vol. 13n n. 1.
13. Bonis PAL, LaMont JT. Approach to the patient with
lizados con probiticos, criticados por su mala meto- chronic diarrhea-I. www.uptodate.com 2004; vol. 12,
dologa, demuestran mejora de la diarrea. Dados sus n. 3.
escasos efectos secundarios parece razonable su uso. 14. Bosaeus I. Fibre effects on intestinal functions diar-
El estreimiento es un sntoma ms que una rhoea, constipation and irritable bowel syndrome).
enfermedad. Suele ser idioptico, aunque es impor- Clin Nutr 2004; 1(sup 2): 33-8.
tante descartar causas secundarias. Se recomienda 15. AGA technical review: irritable bowel syndrome: Part
iniciar su tratamiento aumentando el consumo de 1. www.uptodate.com 2004; vol. 12, n. 3.
fibra, principalmente no fermentable, a 20-40 g/d, y 16. Desautels S, Wald A. Treatment of irritable bowel
si esto no es efectivo aadir laxantes. syndrome. www.uptodate.com 2004; vol .12, n. 3.
Con respecto a la fibra en la nutricin enteral, 17. Camillero M, Northcutt AR, Kong S et al. Efficacy
and safety of alosetron in women with irritable bowel
parece razonable el uso de fibras fermentables en syndrome: A randomised, placebo-controlled trial.
aquellos pacientes que presentan diarrea, y de mez- Lancet 2000; 355: 1035.
cla de fibras, en aquellos con nutricin durante ms 18. Zimmaro DM, Rolandelli RH, Koruda MJ et al.
de dos semanas para evitar el estreimiento. Isotonic tube feeding formula induces liquid stool in
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26
Soporte nutricional
en pancreatitis
Virginia Pea Corts, Julia lvarez Hernndez, Noelia Pelez Torres
del 0,15 al 1,5% de los diagnsticos en los grandes vmitos, distensin abdominal por ileo intestinal o
hospitales. fiebre (puede indicar proceso infeccioso subyacen-
La causa ms frecuente de la PA en diversos pa- te). El shock es poco frecuente, observndose en las
ses de Europa como Francia e Inglaterra, en los pa- pancreatitis necrohemorrgicas o cuando la reposi-
ses sudamericanos como Argentina, Bolivia, Chile, cin de lquidos del paciente ha sido escasa(1).
Paraguay, Uruguay y Per, as como en las poblacio-
nes suburbanas de los Estados Unidos es la litiasis Pronstico
biliar. Aproximadamente el 35% de los episodios de
PA estn originados por clculos biliares, aunque los Entre un 5-10% de las PA desarrollan un proceso
pacientes que tienen litiasis biliar presentan un ries- necrotizante moderado o severo que puede dar lugar
go de desarrollar PA entre el 3 y el 7%. En cambio la a complicaciones locales o sistmicas que compro-
causa ms frecuente en los pases escandinavos, meten la vida del paciente. Estas formas a veces de
algunas zonas de Brasil y poblaciones urbanas de complican con sepsis intraabdominal, pudiendo
los Estados Unidos es la ingesta de alcohol. En necesitar soporte mdico intensivo, requiriendo una o
Espaa la causa ms frecuente, con predominio de ms intervenciones quirrgicas. La pancreatitis severa
mujeres de edad media, es la litiasis biliar, siendo necrotizante tiene una mortalidad entre un 5-20%.
difcil de diagnosticar cuando existen nicamente A pesar de esto, gracias a los avances existentes
microlitiasis o barro biliar (de hecho la mayor parte en el diagnstico y en el tratamiento se ha logrado
de las PA idiopticas son debidas a esto). En segun- disminuir la mortalidad de la PA, fundamentalmen-
do lugar est el consumo de etanol, con predominio te en sus formas ms severas(5).
del sexo masculino(3). Uno de los criterios ms utilizados para evaluar la
La incidencia de la PA en Inglaterra, Dinamarca y severidad y el pronstico de la PA fueron los estable-
Estados Unidos oscila entre un 4,8 y un 24,2 por cidos en 1974 por el Dr. John Ranson. A travs de la
cada 100.000 habitantes/ao. El incremento que se puntuacin de una serie de parmetros se identifican
observa en los pases europeos y escandinavos es los pacientes con alto riesgo de desarrollar complica-
debido en parte al aumento de la ingesta del alcohol, ciones (Tabla 26.1). La mortalidad vara segn el
as como a un mejor proceso de diagnstico(4). Por
otro lado quiero destacar que es difcil calcular la Tabla 26.1. Criterios pronsticos de Ranson.
incidencia exacta de esta patologa, pues cuando la Pancreatitis alcohlica
pancreatitis es severa puede llegar a producirse el
Admisin 48 horas
fallecimiento del paciente antes del diagnstico.
Acorde con la alta incidencia de parasitosis intesti- Descenso del hematocrito
Edad >55 aos
>10%
nal en Amrica Central y Asia, se considera a esta lti-
ma un factor predisponente para el desarrollo de PA. Aumento del nitrgeno ureico
Leucocitos >16.000/l
>5mg/dl
Otras causas seran las alteraciones estructurales de la
va biliar, pancretica o duodenal (primarias o secun- Glucosa > 200 mg/dl Dficit de bases > 4 mEq/l
darias), tras la realizacin de una Colangiografa LDH srica >350 UI/l Secuestro de lquidos >6l
Pancretica Retrgrada Endoscpica (CPRE), hipertri- Calcemia <8 mg/dl
AST srica >250 UI/l
gliceridemia (1.000 mg/dl), hipercalcemia, frmacos, PO2 <60 mmHg
infecciones (como VIH), tras traumatismos abdomi- Pancreatitis biliar
nales o trasplante renal, entre otras(3). Admisin 48 horas
Descenso del
Edad >70 aos
hematocrito>10%
Manifestaciones clnicas
Aumento del nitrgeno ureico
Leucocitos >18.000/l
>2mg/dl
En la PA el sntoma ms frecuente es el dolor, que
suele localizarse en epigastrio e irradiarse en forma Glucosa >220 mg/dl Dficit de bases > 5 mEq/l
de cinturn hacia hipocondrios y espalda o de forma LDH srica >400 UI/l Secuestro de lquidos >5l
menos habitual a la regin torcica. De forma carac- AST srica >250 UI/l Calcemia <8 mg/dl
terstica puede aumentar con el decbito supino y PO2 <60 mmHg
aliviarse flexionando el tronco sobre los miembros Se considera pancreatitis grave a aqulla que rene tres o ms
inferiores. Acompaando al dolor pueden aparecer factores dentro de las primeras 24-48 horas de evolucin.
SO P O RT E N U T R I C I O N A L E N PA N C R E AT I T I S 325
Tabla 26.2. Clasificacin de Balthazar. deberan tener sus necesidades calricas calculadas
Puntuacin
por calorimetra indirecta(1). Una razn importante
para estimar exactamente el gasto energtico total es
Aspecto del pncreas
evitar la administracin de caloras en exceso, ya que
Pncreas normal 0 la sobrealimentacin tiene consecuencias deletreas
Aumento difuso o focal en los pacientes crticamente enfermos. En la PA se
de la glndula pancretica 1
Cambios inflamatorios
producen cambios importantes con respecto al
peripancreticos leves 2 metabolismo de los distintos principios inmediatos:
Una coleccin lquida 3
2 colecciones lquidas o gas dentro En el metabolismo de protenas y aminocidos
y/o adyacente al pncreas 4 (AA) existe una deplecin de los AA ramifica-
rea de necrosis dos y un aumento de los aromticos, as como
Sin necrosis 0 un incremento de la ureagnesis y de la excre-
30% del pncreas 2 cin de nitrgeno, que puede alcanzar 20-
31-50% de necrosis 4 30 g/da. Esto es debido a una proteolisis ace-
>50% 6
lerada del msculo esqueltico. El pool total
nmero de dichos parmetros, estimndose en: 1% libre de AA disminuye al 40% y la glutamina
con menos de tres criterios, 15% con tres o cuatro, intracelular del msculo desciende hasta un
40% con cinco o seis y 100% con siete o ms(3). 15% por debajo de lo normal. Esto refleja la
Posteriormente a los criterios de Ranson se aplica- gran prdida de masa muscular que puede apa-
ron los sistemas generales de cuantificacin de gra- recer si esta situacin se cronifica(7).
vedad utilizados para pacientes crticos. Entre todos Estos cambios sugieren que la administracin
ellos destaca el Acute Physiology and Chronic Health de soluciones ricas en AA ramificados o en glu-
Evaluation II (APACHE II), que es en la actualidad el tamina puede ser clnicamente beneficioso en
sistema multifactorial ms utilizado. Un resultado los pacientes con formas severas de pancreatitis.
superior a 8 sera predictivo de enfermedad grave. La La administracin intravenosa de dipptidos de
precisin puede mejorar si se corrige con un ndice glutamina atena el decremento en los niveles
de obesidad, sumando un punto si el IMC estn intracelulares de glutamina del msculo esque-
entre 25 y 30 kg/m2, y dos si el mayor de 30 kg/m2(1). ltico, as como la reduccin de las concentra-
Por otro lado en 1990 Balthazar elabor en base a ciones plasmticas de glutamina(8).
una serie de hallazgos encontrados en la Tomografa Con respecto al metabolismo de los hidratos de
Axial Computarizada (TAC) abdominal otros crite- carbono se produce un aumento de cortisol
rios de gravedad, apoyados sobre todo en la exten- plasmtico, catecolaminas y del cociente gluca-
sin de la necrosis pancretica, as como en la exis- gn/insulina, que junto a cierta resistencia a esta
tencia de colecciones lquidas (Tabla 26.2). ltima y la disminucin del aclaramiento de la
glucosa dan lugar a hiperglucemia en el 90% de
los casos de pancreatitis severa. Hay que tener en
Manifestaciones nutricionales cuenta que en los casos graves no se debe exce-
der en la administracin de glucosa intravenosa
Los pacientes con PA presentan un estado hiperdi- (5 mg/kg/min), puesto que se puede desarrollar
nmico y catablico que se puede considerar similar esteatosis heptica al superar los lmites de la
al estado metablico, cardiovascular y hemodinmi- capacidad de oxidacin de la misma(1).
co observado en los pacientes con ciruga mayor y El metabolismo lipdico tambin se altera. El
sepsis(3). Esta situacin aumenta de forma impor- uso de emulsiones lipdicas es controvertido,
tante los requerimientos energticos. Las necesida- debido a la asociacin etiolgica entre hiperli-
des calricas varan y estn determinadas por la pemia y pancreatitis. Si los niveles de triglicri-
severidad de la enfermedad, la presencia de infec- dos superan los 400 mg/dl, no deberan admi-
cin as como la edad, altura, peso y la temperatura nistrarse lpidos hasta que los niveles retornen a
del paciente(7). Diversos estudios muestran que las la normalidad(9). Algunos pacientes pueden pre-
necesidades nutricionales pueden no ser estimadas sentar un desorden lipdico previo conocido o
correctamente con las modificaciones de la frmula una capacidad deteriorada para metabolizarlos,
de Harris-Benedict y sugieren que estos enfermos por lo que es importante monitorizar los niveles
326 M A N UA L D E N U T R I C I N Y M ETA B O L I S M O
tanto antes como despus de la infusin para o ms de Ranson o cuando existe una mala evolu-
comprobar la adecuada capacidad de aclara- cin clnica. Cuando hay una importante necrosis y
miento. Si los niveles sricos de trigicridos son la evolucin no es buena, la TAC permite guiar la
normales, se debera administrar una dosis de puncin de las reas afectadas para obtener una
test de 100 ml de solucin lipdica al 20%; si es muestra microbiolgica(3).
bien tolerada, pueden ser administrados como
grasas hasta el 30% de caloras no proteicas,
evaluando semanalmente los niveles de triglic- Tratamiento nutricional
ridos sricos. Existen varias razones fisiolgicas
para recomendar su uso. Si se administra slo En todos los pacientes con PA hay que establecer
glucosa se aumenta el riesgo de hiperglucemia unas medidas generales que incluyen evitar estmulos
y esteatosis heptica, por lo que se ha comen- que puedan aumentar la inflamacin pancretica,
tado anteriormente, adems, la administracin reposicin hidroelectroltica abundante, control del
de lpidos intravenosos a la solucin glucosada dolor y estar alerta ante cualquier signo de infeccin.
mejora el balance nitrogenado en pacientes con Cuando la PA cumpla criterios de severidad, el pacien-
nutricin parenteral total (NPT), incluyendo los te deber ingresar en una unidad de cuidados intensi-
pacientes con PA(3). vos, con monitorizacin estrecha de las constantes(6).
Para conocer si un paciente va a necesitar un
soporte nutricional artificial se debe valorar al ingre-
Aproximacin diagnstica so su estado nutricional, as como el riesgo de des-
nutricin que puede llegar a presentar(9). Los pacien-
Cualquier dolor agudo intenso en el abdomen o en tes con desnutricin previa deberan recibir soporte
la espalda debe sugerir una PA. Se suele considerar desde el inicio, aunque hay siempre que valorar cada
diagnstico cuando un paciente con una posible paciente de forma individual.
predisposicin a la pancreatitis presenta un dolor En la mayora de los pacientes con PA (85-90%)
abdominal intenso y constante, nauseas, vmitos, la enfermedad es de evolucin limitada y cede
fiebre, taquicardia y signos anormales en la explora- espontneamente en general de tres a siete das des-
cin abdominal. Los anlisis de laboratorio o suelen pus de instaurado el tratamiento, por lo que en
mostrar leucocitosis, hipocalcemia e hiperglucemia, estos casos se suele dejar al paciente en dieta abso-
con radiografas anormales de trax y abdomen. El luta para evitar el estmulo secretor de la glndula y
diagnstico se confirma al encontrar un nivel eleva- se inicia dieta oral tras los primeros cinco o siete
do de amilasa srica, de tal forma que valores tres o das, si no hay complicaciones intercurrentes.
ms veces por encima del valor normal aseguran Siguiendo las recomendaciones de la Sociedad
prcticamente el diagnstico, si se excluyen una Europea de Nutricin Parenteral y Enteral (ESPEN)
enfermedad manifiesta de las glndulas salivales y la publicadas en el 2002(11), en los casos de PA leves y
perforacin o el infarto intestinal. Los valores de la moderadas slo se deben aplicar las medidas gene-
amilasa srica tienden a normalizarse tras 48-72 rales anteriormente comentadas, planteando un
horas, mientras que los de isoamilasa y de lipasa soporte nutricional nicamente el aquellos casos en
pancreticas pueden permanecer elevados de siete a que la reintroduccin de la va oral se tenga que
catorce das, por lo que podran ayudar a aclarar el retrasar ms all de 7 das, pues se ha demostrado
diagnstico en determinaciones ms tardas(10). que el soporte nutricional en estos casos no aporta
Entre las tcnicas de imagen, las radiografas de ningn beneficio(9).
trax y de abdomen sirven para excluir otros proce- En las PA leves se aconseja introducir la dieta oral
sos mientras que la ecografa abdominal detecta cuando el dolor abdominal haya cedido durante al
alteraciones de la vescula y de las vas biliares, menos 48 horas, se normalicen los niveles plasmti-
determinando si la PA es de origen biliar (causa ms cos de amilasa y/o lipasa y no existan complicacio-
frecuente en nuestro medio). La TAC, preferente- nes, comprobndose que existe una motilidad intes-
mente con contraste, es la exploracin de eleccin tinal normal. En un principio se debern dar
para el diagnstico de confirmacin, adems de ser- pequeas tomas a lo largo del da, con aporte fun-
vir de ayuda para establecer datos acerca de la gra- damentalmente de hidratos de carbono y pocas pro-
vedad y el pronstico (escala de Balthazar). Esta tc- tenas. Las grasas se introducirn de forma tarda (a
nica debe realizarse cuando se cumplen tres criterios partir del tercer o cuarto da). En una quinta parte de
SO P O RT E N U T R I C I O N A L E N PA N C R E AT I T I S 327
los casos el dolor reaparece al iniciar de nuevo la acceso vascular es ms sencilla y el aporte calrico
ingesta oral, pero no suele ser necesario en estos necesario se alcanza ms fcilmente y rpido a tra-
casos suspenderla(3). vs de ella que con la NE(19). Parece menos compli-
En las PA severas el soporte nutricional es impres- cado la eleccin de la frmula enteral adecuada .
cindible, puesto que la situacin del paciente en estos El grupo de expertos de la ASPEN estableci
casos va a prolongar su periodo de ayuno durante un estas recomendaciones, con el siguiente nivel de
tiempo indefinido y el estado hiperdinmico al que evidencia(9):
est sometido puede llevarle rpidamente a un dete-
rioro franco de su estado nutricional. Diversos estu- Los pacientes con pancreatitis presentan un
dios han comparado en estos casos la nutricin ente- alto riesgo de desnutricin y deben recibir un
ral (NE) frente a la nutricin parenteral total (NPT) screening nutricional para ser identificados y
analizando sus ventajas e inconvenientes. tener un soporte nutricional adecuado (B).
La NPT ha sido el soporte nutricional fundamen- El soporte nutricional artificial no debe ser uti-
tal para tratar al paciente con PA severa, sin embargo lizado en las PA leves o moderadas, a no ser
diversos estudios han demostrado las desventajas que el paciente presente desnutricin desde el
que presenta frente a la NE, por lo que se puede decir ingreso, o cuando la ingesta no vaya a poder
que ha quedado relegada a un segundo plano frente realizarse tras los primeros cinco o siete das de
a sta(12,13,14). Marik et al(15) realizaron un meta-anli- la dieta absoluta (B).
sis con seis estudios donde comparaban ambos Se recomienda un soporte nutricional en todos
soportes nutricionales con un total de 263 pacientes. los casos de PA severa, siendo la primera va de
Demostraron una menor incidencia de infeccin eleccin la enteral a travs de sonda nasoyeyu-
(sepsis por catter) as como una menor necesidad nal (A), dejando la NPT para aquellos casos en
de intervenciones quirrgicas secundarias a la PA y los que no pueda ser posible el acceso enteral
una menor estancia hospitalaria en los pacientes que o exista reagudizacin de la patologa tras ini-
reciben NE frente a los que tienen NPT, sin encon- ciar la NE o intolerancia a la misma (B).
trarse diferencias significativas en la mortalidad. La emulsin de lpidos ser adecuada siempre
En otros muchos ensayos se han encontrado resul- que los niveles de triglicridos sean inferiores a
tados parecidos como en el de Kalfarentzos et al(12), 400 mg/dl (B).
Olah et al(16) y Abou-Assi et al(17). Estos resultados se
pueden explicar en parte por el importante papel que Los requerimientos energticos suelen oscilar
ejerce el intestino como rgano inmunomodulador. entre 25 y 35 kcal/kg/da, siendo ms elevados en los
Existen evidencias que la NE reduce la incidencia de pacientes spticos y con un aporte proteico entre
infecciones al conservar la barrera intestinal, pues se 1,2 y 1,5 g/kg/da, que debe disminuirse en caso de
ha demostrado que probablemente la traslocacin fracaso multiorgnico con insuficiencia renal y/o
bacteriana que se produce al no nutrir las clulas heptica(3).
intestinales, favorece el crecimiento y desarrollo de Cuando es posible iniciar NE, las frmulas lipdi-
mltiples microorganismos patgenos. Hay estudios cas empleadas deben ser pobres en grasas, con esca-
como el que realizaron Windsor et al(18) que demues- so aporte fundamentalmente de triglicridos de
tran que la NE atena la respuesta de la fase aguda cadena larga (LCT), utilizando los de cadena media
(descenso de la protena C reactiva) y mejora el pro- (MCT), que son mejor tolerados, ya que no necesi-
nstico de la enfermedad. Adems disminuye el dolor tan prcticamente de la lipasa ni de las sales biliares
y normaliza los niveles plasmticos de amilasa y lipa- para ser absorbidos en el epitelio intestinal(1).
sa y supone un menor coste que la NPT. Y si el abordaje nutricional se hace mediante NPT
Sabemos que el tipo de nutriente empleado y el las mezclas utilizadas que combinan MCT y LCT son
lugar del tubo digestivo donde se infunden son dos una buena opcin ya que aportan ventajas sobre las
factores determinantes del grado de estimulacin de frmulas que utilizan slo LCT al tener menos efec-
la secrecin del pncreas. Por esto, uno de los tos adversos sobre la funcin heptica, realizando un
inconvenientes que puede plantear el inicio de la NE balance nitrogenado ms bajo y presentando un
es la necesidad de colocar una sonda nasoyeyunal, menor impacto sobre el sistema retculo-endotelial.
distalmente al ngulo de Treitz, para evitar as el est- Adems, el aporte de cidos grasos omega-3 a estas
mulo pancretico, que en ocasiones requiere la frmulas podra resultar beneficioso, como han
ayuda de un endoscopista experimentado. La va de demostrado algunos estudios realizados, al actuar
328 M A N UA L D E N U T R I C I N Y M ETA B O L I S M O
sobre la respuesta inmune, disminuyendo los media- tiempo de consumo y la cantidad (ms de 100-
dores inflamatorios (fundamentalmente el estmulo 150 g/da durante ms de diez aos), ms que con
monocitario) y aumentando la respuesta de citocinas el tipo de alcohol ingerido. Sin embargo, slo entre
como la interleucina 10 (IL-10), que participa en la un 5-10% de los alcohlicos crnicos desarrollan
inhibicin de otras citocinas pro-inflamatorias(20,21). esta patologa, por lo que debe haber determinados
Con respecto al metabolismo hidrocarbonato factores genticos y/o ambientales que predispon-
debe realizarse inicalmente un control horario de la gan al desarrollo de la misma(27). La causa ms fre-
glucemia, administrando insulina ad hoc e intentan- cuente en los nios es la fibrosis qustica.
do no sobrepasar los 3-6 g/kg/da de glucosa. Se Otras causas son la pancreatitis hereditaria, la
aconsejan dietas elementales o peptdicas, con pro- obstruccin o malformacin de los conductos pan-
tenas en forma de hidrolizados, aunque hay algunas creticos, la pancreatitis tropical, autoinmune, la
evidencias que demuestran tambin la eficacia de asociada a alteraciones metablicas como hipercal-
las dietas polimricas. La perfusin puede iniciarse a cemia o hipertrigliceridemia, consumo de txicos,
un flujo de 10-20 ml/hora, mediante bomba de infu- enfermedades sistmicas o la pancreatitis de origen
sin, incrementando el ritmo, segn lo vaya toleran- idioptico(28).
do el paciente, hasta alcanzar los requerimientos La incidencia de la PC parece estar aumentando
nutricionales estimados(6). En aquellos pacientes en en los pases desarrollados al igual que la PA, debi-
los que sea dificultoso cubrir sus requerimientos do al mayor consumo de alcohol, as como a la exis-
slo con NE se beneficiarn del uso del soporte tencia de mtodos diagnsticos ms sensibles. Se
nutricional mixto (NE y NPT)(22). estima en aproximadamente 5-14 casos/100.000
Con respecto a la utilizacin de sustratos especfi- habitantes(3).
cos parece que la suplementacin con glutamina en
los pacientes con PA severa, segn un estudio reali-
zado por Gang Zao et al(21), parece mejorar el estado Manifestaciones clnicas
nutricional, la respuesta de la fase aguda y la permea-
bilidad de la mucosa intestinal. Otros autores como Los pacientes con PC recidivante pueden tener sn-
Ockenga et al(8) observaron tambin ventajas al res- tomas idnticos a los de la PA, pero el dolor a veces
pecto como una disminucin de los das de soporte es continuo, intermitente o nulo. Todava no se
nutricional, as como en la estancia media del grupo conoce bien la patogenia de ese dolor. Aunque cl-
que recibi este suplemento, sin ninguna diferencia sicamente se describe un dolor epigstrico que se
en el coste econmico de ambas formulaciones. irradia a la espalda, con frecuencia el patrn doloro-
En la actualidad, los estudios relacionados con el so es atpico. Es caracterstico el dolor persistente y
uso pre y probiticos y de frmulas que contengan profundo, que no responde a anticidos y que suele
cidos omega 3 son los que despiertan mayor inte- aumentar con la ingesta de alcohol o alimentos, fun-
rs por los beneficios iniciales observados con mejo- damentalmente los de alto contenido en grasas, por
ra de variables clnicas y reduccin de la estancia lo que el paciente puede ir reduciendo progresiva-
hospitalaria(24,25,26). mente la ingesta, dando lugar a un adelgazamiento
progresivo(28).
Por otro lado el deterioro sucesivo del tejido pan-
PANCREATITIS CRNICA cretico conduce a un dficit funcional que cuando
afecta al 90% de la glndula, da lugar a esteatorrea
Es una enfermedad inflamatoria crnica del pncre- por malabsorcin de grasas, produciendo en los
as, caracterizada por cambios en su estructura irre- casos ms severos diversas deficiencias nutricionales
versibles, que condicionan una alteracin de su fun- que acompaan a la prdida ponderal, sin embargo,
cin exocrina y, a la larga, tambin endocrina. los dficit de vitaminas liposolubles que se mani-
fiestan clnicamente son extremadamente raros(1).
La aparicin de diabetes indica un estadio avan-
Etiologa zado de la enfermedad y ocurre entre el 28-40% de
los casos, aunque las complicaciones agudas y cr-
La causa ms frecuente de la PC en el adulto es el nicas de la misma suelen ser muy poco frecuentes(3).
alcoholismo crnico (entre el 70-80% de los casos). Si aparece neuropata suele ser secundaria al abuso
El riesgo parece estar claramente relacionado con el de alcohol y a la desnutricin coexistente.
SO P O RT E N U T R I C I O N A L E N PA N C R E AT I T I S 329
de abdomen, por lo que hay que recurrir a otras tc- grasas ingeridas, as como de protenas, para reducir
nicas de imagen como la ecografa o la TAC abdo- el estmulo pancretico. Los alimentos semislidos o
minal. La CPRE es la prueba de referencia para el lquidos parecen atenuar la secrecin pancretica,
diagnstico, pues identifica alteraciones de los con- por lo que los pacientes debern intentar masticar
ductos como dilataciones y estenosis. La colangio- bien los alimentos y comer despacio(3).
resonancia magntica proporciona imgenes de gran El aporte energtico depender del estado nutri-
definicin y se plantea como alternativa la CPRE. cional del paciente, teniendo en cuenta que los que
Hay que destacar que normalmente no existe corre- tengan desnutricin previa presentan un estado
lacin entre los hallazgos morfolgicos y los snto- hipermetablico, por lo que necesitarn un mayor
mas clnicos(29). aporte energtico. El aporte proteico no difiere del
Las pruebas de funcin pancretica se suelen uti- indicado para individuos sanos, pero deber incre-
lizar como coadyuvantes en los casos de duda diag- mentarse en caso de enfermedades intercurrentes(31).
nstica o cuando las pruebas de imagen no son con- Los pacientes que presenten esteatorrea, debern
cluyentes. La prueba ms sensible y especfica es la disminuir la cantidad de grasas ingeridas en la dieta,
de la secretina-CCK que detecta a travs de un tubo de tal forma que no sobrepasen los veinte gramos al
guiado fluoroscpicamente a la segunda porcin de da. Si con esto no fuera suficiente, presentando ms
duodeno la reserva pancretica exocrina tras estmu- de 10-15 gramos de grasa al da en heces, sera nece-
lo hormonal. Otras pruebas son la de la bentiromi- sario aadir suplementos enzimticos que contienen
da, de pancreolaurilo, quimotripsina fecal o la detec- lipasa, para intentar disminuir la esteatorrea e impe-
cin del tripsingeno srico, que es altamente dir la prdida de peso(32). Se administran en cada
especfico, pero poco sensible(3). comida principal, ajustando la dosis individualmente
El diagnstico de certeza lo dara un estudio his- hasta controlar el nmero de deposiciones y la este-
tolgico de la glndula, pero debido a su alto ndice atorrea. Son productos microencapsulados que van
de complicaciones no se suele realizar. recubiertos para impedir que se inactiven con el pH
cido del estmago, por lo se mezclan con los ali-
mentos ingeridos y las enzimas se liberan al llegar al
Tratamiento nutricional intestino delgado, donde ejercen su accin. La dosis
habitual suele ser de aproximadamente 100.000 UI
El tratamiento de la PC tiene como objetivos dismi- repartidas a lo largo del da (30.000 en cada comida
nuir el dolor y controlar las insuficiencias pancreti- principal y 10.000 en tomas intermedias)(33).
cas exocrina y endocrina, intentando solucionar Existen otros suplementos enzimticos ricos en
todas las alteraciones nutricionales secundarias a proteasas utilizados para disminuir el dolor cuando
stas. no es controlado con el tratamiento diettico y anal-
Los enfermos con ataques intermitentes de dolor gsico convencional(34). A diferencia de los anterio-
reciben el mismo tratamiento que los pacientes con res no van recubiertos para procurar que su libera-
PA. Los que presentan dolor intenso y persistente cin sea en el duodeno. Al parecer dosis elevadas de
deben abstenerse de ingerir alcohol as como evitar proteasas en esta localizacin inhiben la secrecin
las comidas copiosas en grasas. Dado que el dolor pancretica mediante un sistema de retroalimenta-
suele ser lo suficientemente intenso como para cin. Se suelen utilizar junto con frmacos inhibido-
requerir el uso de narcticos (con la consiguiente res de la bomba de protones, antagonistas del recep-
adiccin) se han ideado distintos mtodos quirrgi- tor H2 o bicarbonato sdico, puesto que tambin
cos para poder aliviarlo(30). Las tcnicas se realizan contribuyen a disminuir el volumen de la secrecin
de forma individual y en base a las alteraciones mor- pancretica. Los anticidos con carbonato clcico o
folgicas encontradas. Las principales indicaciones hidrxido de magnesio no son tiles y pueden
para el tratamiento quirrgico, adems del dolor no aumentar la esteatorrea. No se debe utilizar este tra-
controlable son la obstruccin biliar o duodenal, la tamiento adyuvante con los anteriores preparados
hipertensin portal segmentaria, la presencia de un recubiertos, ya que el aumento resultante del pH
pseudoquiste, la ascitis pancretica y la sospecha de gstrico favorecera la liberacin de las enzimas en el
un carcinoma de pncreas. estmago. Es conveniente que el aporte de fibra de
Adems de la abstinencia alcohlica, se reco- la dieta sea moderado, ya que cantidades importan-
mienda al paciente fraccionar la dieta en varias tes pueden alterar la accin de los preparados enzi-
tomas a lo largo del da disminuyendo la cantidad de mticos en la luz intestinal(35).
SO P O RT E N U T R I C I O N A L E N PA N C R E AT I T I S 331
Los triglicridos de cadena media (MCT) pueden En la PC el paciente suele presentar un deterioro
ofrecer un aporte calrico extra a pacientes con del estado nutricional previo, debido a la asocia-
escasa respuesta al tratamiento diettico y enzimti- cin con el alcoholismo crnico, que es su etiologa
co con prdida progresiva de peso. No precisan para principal. Es necesario indicar abstinencia absoluta
ser absorbidos lipasa ni sales biliares y segn un enlica que mejora claramente el dolor, as como
estudio publicado por Shea et al(36), parecen dismi- las complicaciones a largo plazo, que suelen ser las
nuir el dolor postprandial, debido al escaso estmu- responsables del fallecimiento del paciente. En
lo que producen en la secrecin pancretica. casos avanzados aparece esteatorrea por malabsor-
La aparicin de diabetes mellitus secundaria a la cin, por lo que se establecer una dieta pobre en
PC debe ser tratada como en las debidas a otras etio- grasas pudiendo introducir suplementos enzimti-
logas, con la diferencia que necesitar menores cos que ayuden a disminuir el contenido de grasas
dosis de insulina debido a los niveles disminuidos en heces, as como el dolor. En casos resistentes a
de glucagn, por lo que puede haber un mayor ndi- estas medidas se pueden introducir en la dieta tri-
ce de hipoglucemias(1). glicridos de cadena media que aumentan el apor-
En la actualidad no existen datos suficientes que te calrico y ayudan al mantenimiento del peso. Por
justifiquen el uso sistemtico de micronutrientes ltimo se requerirn modificaciones dietticas e
antioxidantes en todos los pacientes, aunque s insulinoterapia para el control glucmico, ante la
parece que pueden ejercer efectos beneficiosos con aparicin de diabetes mellitus secundaria. En los
respecto al dolor postprandial(37). casos ms resistentes al tratamiento del dolor se
realizar ciruga, cuyas tcnicas variarn en base a
las alteraciones morfolgicas presentes en el pn-
RESUMEN Y CONCLUSIONES creas.
En general si el paciente a travs de un soporte
El pncreas es un rgano indispensable para una ade- mdico-social adecuado consigue una abstencin
cuada absorcin y metabolismo de los principios inme- enlica y se emplea un tratamiento sustitutivo enr-
diatos de nuestra dieta, tanto por su funcin exocrina gico para la mala digestin y absorcin, la evolucin
como endocrina. La inflamacin aguda y crnica de suele ser bastante favorable.
esta glndula provoca una alteracin en el estado de
nutricin del ser humano que requiere un tratamiento
enrgico por parte de especialistas en nutricin, no
slo para una adecuada resolucin del proceso sino BIBLIOGRAFA
para prevenir complicaciones a corto y a largo plazo.
En la PA el manejo va a ser muy distinto, depen- 1. Douglas LS, M. Patricia F et al. Nutrition support in pan-
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cuado y precoz. La NPT ha sido una prctica estndar 3. Martnez C, Gmez P, Laborda L. Nutricin en las
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tes, pero diversos estudios han demostrado que la NE Tratado de nutricin. Madrid. Accin Mdica (ed.).
a travs de sonda nasoyeyunal presenta importantes 2005. 962-991.
ventajas respecto a esta, por lo que se considera hoy 4. Toouli J, Brooke-Smith M, Bassi C et al. Working
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27
Soporte nutricional
en la enfermedad
inflamatoria intestinal
lvaro Garca-Manzanares Vzquez de Agredos,
Julia lvarez Hernndez, Esther Maqueda Villaizan
Dficit de micronutrientes
Causas de desnutricin
El estatus de las vitaminas y minerales en los pacien-
Desnutricin calrico proteica tes con EII ha sido poco estudiado. La falta de valo-
res de referencia en la poblacin sana de la misma
La etiologa de la desnutricin energtico-proteica en zona geogrfica, la falta de consenso acerca de que
la EII es multifactorial (Tabla 27.1). Los principales muestra biolgica (sangre, plasma, tejidos, orina
mecanismos implicados en la ingesta los podemos etc.) se debe utilizar para evaluar el estatus y la falta
agrupar en cuatro grandes grupos segn su partici- de acuerdo en la definicin del dficit subclnico
pacin condicionando: dficit de ingesta; incremen- hacen muy difcil interpretar los resultados de los
estudios realizados en este sentido (Tabla 27.2).
Tabla 27.1. Causas de la desnutricin calrico proteica.
Agentes antioxidantes
1. Disminucin de la ingesta oral
Por la enfermedad (dolor, diarrea, saciedad El dficit de los agentes con actividad antioxidante
precoz, nauseas y vmitos). se ve favorecido por el incremento del estrs oxida-
Alteracin del gusto (dficit de zinc, TNF alfa, tivo asocindose con unas concentraciones previa-
medicaciones). mente disminuidas en plasma de actividad de sus-
Iatrognica (dietas restrictivas). tancias antioxidantes no enzimticas (vitaminas C y
2. Malabsorcin E, betacaroteno (hasta en un 90%, glutation y tauri-
Disminucin de la superficie absortiva (reseccin, na)(10) y enzimtica (superxido dismutasa, catalasa
deficiencia en sales biliares, bypass, inflamacin y glutation peroxidasa)(11).
extensa de la mucosa, dao del enterocito).
Sobrecrecimiento bacteriano. Vitamina B12
Sndrome de asa ciega.
3. Prdidas gastrointestinales (sangre, Del 20 al 60% de los enfermos de Crohn con afectacin
electrolitos, enteropata pierde-protenas) del leon terminal tienen dficit de esta vitamina, lo que
4. Aumento de los requerimientos contribuye al aumento de la incidencia de anemia.
Complicaciones infecciosas (fiebre, sepsis,
inflamacin aguda). Vitamina K
Metabolismo basal aumentado (incremento
de la oxidacin lipdica). Hay una disminucin de su absorcin, as como
5. Interacciones farmaconutrientes menor produccin por parte de las bacterias entri-
Corticoides absorcin de calcio y cas, aunque no se ha descrito significacin clnica.
metabolismo proteico.
Salazopirina y absorcin de folatos. Niacina
Colestiramina y absorcin de vitaminas
liposolubles.
Antibiticos y alteracin flora intestinal y
Se ha descrito pelagra en EC, pudiendo provocar dia-
absorcin vitamina K.
rrea y de este modo confundirse con un brote de la
enfermedad.
SO P O RT E N U T R I C I O N A L E N L A E N F E R M E DA D I N F L A M ATO R I A I N T E ST I N A L 337
actividad de la enfermedad, situacin clnica (fie- X-Ray Absorptiometry) son las ms utilizadas en la
bre), composicin corporal del paciente (masa clnica diaria. Se ha demostrado sobreestimacin del
magra), etc. En general deberemos considerar un agua corporal en enfermos con EII (1 con bisinpe-
gasto energtico elevado en los pacientes en brote dancia), en cuanto al DEXA adems de evaluar la
individualizando el clculo de requerimientos en composicin corporal nos permite conocer el esta-
cada caso(6,8). tus seo del individuo.
Composicin corporal
Antibiticos
Debe ser rutinariamente documentado el estado
nutricional, registrando el peso y en nios asocian- Ciprofloxacino, claritromicina, metronidazol. Se usan
do la talla, velocidad de crecimiento y maduracin en formas severas (para mejorar el pronstico en
sexual. En los adultos la determinacin de otros caso de perforacin), o en caso de afectacin rectal.
parmetros antropomtricos como los pliegues cut-
neos permiten enriquecer la valoracin nutricional.
Sin embargo, en la actualidad es una realidad que las Inmunomoduladores
diferentes tcnicas de composicin corporal explo-
radas permiten hacer una aproximacin ms realista 6-mercaptopurina, azatioprina, metotrexate, ciclos-
del estado nutricional de estos pacientes. A pesar de porina, tacrolimus, factor estimulador de granuloci-
sus limitaciones la bioimpedancia y el DEXA (Dual tos e infliximab y otros anti-TNF y anti-IFN gamma.
SO P O RT E N U T R I C I O N A L E N L A E N F E R M E DA D I N F L A M ATO R I A I N T E ST I N A L 341
Se usan en brotes refractarios o en el tratamiento de tando nicamente aquellos alimentos que causen
mantenimiento cuando fracasan los aminosalicilatos. sntomas. Las recomendaciones deben ser indivi-
dualizadas, dado lo heterogneo de la enfermedad
(tolerancia alimentaria, extensin y localizacin,
Enemas de butirato ciruga previa). Existen, no obstante, algunas reco-
mendaciones generales:
El butirato es un cido graso de cadena corta. Los
cidos grasos de cadena corta son producidos en el 1. En caso de desnutricin se debe incrementar la
coln tras la fermentacin bacteriana anaerbica de ingesta, en principio oralmente, pudiendo aa-
los hidratos de carbono no digeridos (fibra diettica, dir suplementos lquidos orales y consideran-
almidn resistente y fructooligosacridos). Los resul- do el riesgo/beneficio de comenzar con nutri-
tados publicados en la literatura son controvertidos cin enteral o parenteral.
y su uso ha sido limitado en relacin al incovenien- 2. Intolerancia a la lactosa. Se ha relacionado fre-
te que supone su mal olor. cuentemente en los pacientes afectos con EII
(hasta en un 40% de pacientes con EC, en
contra en la CU segn ciertos estudios la pre-
Ciruga valencia es la misma a la poblacin gene-
ral(16)). Todos aquellos pacientes con sntomas
En la CU la colectoma total es curativa. En la EC la sugestivos deberan someterse a una prueba
ciruga debe circunscribirse a la resolucin de este- de aliento de hidrgeno para confirmarlo. Y en
nosis siendo lo ms conservador posible. aquellos en los que se confirme debera suple-
mentarse la dieta con lactasa(16). Algunos
autores consideran que no depende de la acti-
Tratamientos en estudio vidad de la lactosa duodenal, y podra ser el
resultado de la alteracin de la flora intestinal
ICAM-1, factor nuclear Kappa- B IL-10, IL- 11, anti- y del incremento de trnsito intestinal(8).
cuerpos antileucocitarios, talidomida, monofetil Los intolerantes a la leche, toleran y no
micofenolato, hormona de crecimiento, tratamiento malabsorben el yogur, ya que las bacterias del
anti-tuberculoso, leflunomida. yogur contienen beta-galactosidasa, y al llegar
al duodeno los microorganismos colaboran
activamente en la digestin de la lactosa, la
Otros fermentacin de la leche inactiva esta enzima
con el calor. Por lo que el yogur en ningn
En pacientes con gran estrs pueden usarse tranqui- caso debe retirarse al ser una excelente fuen-
lizantes e incluso antidepresivos. Los antidiarreicos te de calcio, vitamina D y protenas, y aumen-
como loperamida pueden usarse para aliviar los sn- tar el tiempo de trnsito orocecal(17). Otra
tomas cuando no hay complicaciones. forma de suplementar sera con la leche de
soja, que ha demostrado su beneficio en algu-
nos estudios(8).
TRATAMIENTO DIETOTERPICO 3. La suplementacin diaria con un multivitam-
nico debera considerarse en todos aquellos
El cuidado integral del paciente con EII incluye medi- pacientes con altas restricciones dietticas. Se
das higinico-dietticas, farmacolgicas y soporte recomienda suplementar 800 UI de vitamina
nutricional en los casos necesarios establecido de D junto a 1.000 mg de calcio al da. En cuanto
forma individualizada. El tratamiento diettico se al hierro el beneficio de su suplementacin no
usa para el mantenimiento del estado nutricional o se ha documentado en estudios clnicos, se
su correccin, remisin de la actividad de la enfer- asume el beneficio del mismo, en intolerantes
medad, y por ltimo disminucin de las indicacio- a su ingesta oral, este puede suplementarse i.v.
nes y/o complicaciones de la ciruga. o i.m. con supervisin mdica ante el riesgo de
En los enfermos con EII no existen dietas que la anafilaxis. Hay mayor dficit en CU que en EC
causen o mantengan su remisin, por lo cual los y constituye uno de los problemas fundamen-
pacientes deben mantener una dieta adecuada evi- tales en nios. Se puede comenzar con una
342 M A N UA L D E N U T R I C I N Y M ETA B O L I S M O
dosis de 300 mgr/da de sulfato o gluconato verdura fresca, cafena y productos con sorbi-
ferroso, para ir aumentando hasta 3 dosis(10). tol, que pueden exacerbar la diarrea.
La suplementacin con vitamina E (800 UI) Una dieta baja en fibra diettica est indi-
y C (1.000 mg) durante 4 semanas en casos cada en pacientes con estenosis sintomticas,
de brotes medios-moderados pueden reducir siendo por el contrario beneficiosa en la CU
el estrs oxidativo aunque la significacin cl- inactiva.
nica no est definida(18). 6. Grasa. En pacientes con esteatorrea se reco-
Otros estudios sugieren que la suplementa- mienda una dieta baja en grasa (60-70 gra-
cin con cido flico (15 mg/da) induce un mos/da) y en algunos casos con adicin de
efecto protector contra la displasia y el cncer MCT (triglicridos de cadena media) segn
colorrectal en pacientes con CU(8). Algunos las necesidades calricas. En los casos de EII
autores recomiendan 1 mg/da(10-19).Si se man- estable los datos publicados muestran que
tiene tratamiento con metotrexate se debe no se han encontrado diferencias entre dietas
suplementar como cido folnico al estar inhi- bajas o altas en grasa. En los ltimos aos las
bida la folatoreductasa. lneas de investigacin se centran en el tipo
Se debe considerar siempre en aquellos de grasa comparando los efectos clnicos
pacientes con diarrea profusa la dieta con 20-40 entre los grupos de pacientes alimentados
mg/da de gluconato o sulfato de zinc (10). De con dietas ricas en cidos grasos de la serie
igual manera hay que vigilar los niveles de mag- omega-6 y los de la serie omega-3. La inter-
nesio. Las necesidades de magnesio oscilan pretacin de los resultados es difcil ya que
entre 5 y 20 mmol/da(10), se debe suplementar existen sesgos importantes en la seleccin de
en forma de magnesio heptaglutamato, ya que pacientes (segn estadio de enfermedad),
otras sales de magnesio pueden producir diarrea. diferencia en las dosis utilizadas, forma de
4. Protenas. La ingesta de protenas debe ser de administracin etc. La revisin de los estu-
entre 1,5 a 1,7 g/ kg de peso por da(10), un ade- dios actuales no apoyan la idea de que la uti-
cuado aporte permite una correcta reposicin. lizacin de cido linoleico en la dieta tiene
5. Fibra. El concepto de fibra fermentable est efectos perjudiciales en estos pacientes, y
ligado a la evolucin de la EII. Tericamente la que el efecto de los cidos grasos poliinsatu-
degradacin lenta y progresiva por las bacte- rados de la serie omega 3 requiere ser evalua-
rias del colon, de la fibra fermentable, que per- do con un mayor nmero de estudios ya que
mite asegurar la presencia de cidos grasos de los preliminares parecen ofrecer resultados
cadena corta en el colon resulta beneficiosa controvertidos(13).
para los pacientes con EII.
En los ltimos aos se han desarrollado
teoras patognicas que relacionan la fibra die- SOPORTE NUTRICIONAL ARTIFICIAL
ttica con la evolucin de la EII. As, su parti-
cipacin en la acidificacin intestinal, su papel El inicio del soporte nutricional artificial debe
como fuel energtico del colonocito y su valorarse en todos aquellos pacientes con desnu-
implicacin en los cambios de la flora bacte- tricin severa, que no consigan unos adecuados
riana la hacen responsable de modulaciones aportes por la dieta oral, y en aquellos en grave
en la respuesta inflamatoria. riesgo de desnutricin a corto plazo. Sus objetivos
La fibra fermentable incrementa el tiempo principales son como tratamiento primario para
de trnsito y permite una mayor absorcin en alcanzar la remisin, disminuir las posibilidades
los brotes. Algunas fibras estudiadas han sido: de reseccin quirrgica, fomentar el crecimiento
plantago, fibra guar, e inulina con mejora en en los nios, revertir la desnutricin y facilitar la
los ndices de actividad y reduccin de la infla- curacin de fstulas enterocutneas y otras com-
macin(13). Se necesitan estudios controlados plicaciones relacionadas(20). La utilizacin de las
para comprobar su utilidad en pacientes con distintas pautas de soporte nutricional depende
infeccin del reservorio ileal como algunos de factores relacionados con la situacin clnica
autores han sugerido. del paciente como los criterios de gravedad y la
En los casos con gran dolor abdominal y funcionalidad del tubo digestivo entre otros
diarrea abundante deben restringirse fruta y (Figura 27.1).
SO P O RT E N U T R I C I O N A L E N L A E N F E R M E DA D I N F L A M ATO R I A I N T E ST I N A L 343
Evaluacin de la gravedad
Grado de actividad
LEVE GRAVE
NO SI
ALTA
NE NPT
Intolerancia
complicaciones
Dieta oral
Figura 27.1. Algoritmo del soporte nutricional en la enfermedad inflamatoria intestinal. Tomado de C de la Cuerda et al,
Soporte nutricional basado en la evidencia en la enfermedad inflamatoria intestinal Endocrinol Nutr, 2005 (Supl2): 0-77.
344 M A N UA L D E N U T R I C I N Y M ETA B O L I S M O
plicaciones postoperatorias y el rea resecada, aun- Tabla 27.4. Efectos del uso de probiticos en la EII .
que en ningn caso se ha demorar una intervencin Inhibicin de bacterias patognicas
urgente para mejorar el estado nutricional del Descenso del pH luminal.
paciente. Secrecin de protenas bactericidas.
Resistencia a la colonizacin de bacterias
patognicas.
Inhibicin de la invasin epitelial.
Nutrientes especficos Bloqueo de los ligandos epiteliales.
Existe un acuerdo general en reconocer los benefi- Funcin de barrera mucosa y mejora epitelial
Produccin de cidos de cadena corta (butirato).
cios del soporte nutricional en pacientes desnutridos Mejora de la produccin de moco.
o en riesgo de desnutricin con EII. La definicin de Incremento de la integridad de barrera.
frmulas especficas y el uso de determinados Produccin nutrientes y antioxidantes.
nutrientes marcan las pautas de investigacin en los Inmunorregulacin
ltimos aos. Induccin de IL-10.
Estimulacin de la secrecin de Ig A .
Inhibicin produccin Ig E.
Descenso la expresin Factor de Necrosis tumoral.
Probiticos Estmulo funcin macrfagos.
Modular respuesta Th1/Th2.
Son microorganismos vivos que sobreviven al paso Activar el MALT.
por el tracto gastrointestinal y tienen efectos bene-
ficiosos en el huesped, incluyen: Lactobacilli, bifi- Prebiticos
dobacterium, cocos gram positivos, enterococos,
levaduras (Saccharomyces boulardii) y hongos Son sustancias que estimulan el crecimiento y meta-
(Aspergillus orizae). bolismo de las bacterias comensales entricas dis-
Recientemente se ha cuestionado la viabilidad de minuyendo el nmero de bacterias adheridas a la
estos microorganismos en el tubo digestivo, aunque mucosa, algunas fibras funcionales (almidn resis-
en numerosos estudios se ha demostrado el cambio tente, fructoligosacridos, galactoligosacridos,
en el perfil microbiano y actividad metablica de las disacridos) tienen un efecto prebitico. Suponen
heces, as como su resistencia a la acidez gstrica y un potencial tratamiento en enfermos con EII, al
su actividad intestinal(17). Para conseguir resultados contar con un beneficio terico que ha de demos-
no es necesaria la colonizacin, deben ser ingeridos trarse en estudios clnicos, comparando sus diferen-
continuamente ya que no se adhieren ni multipli- tes tipos y beneficios asociados, an no estn indi-
can. Otro beneficio asociado es el que se despren- cados en ningn proceso. Los agentes simbiticos,
de del descenso de actividad bacteriana de beta- sustancias que suman los beneficios de pro y pre-
glucoronidasa y beta-glucosidasa, implicadas en la biticos, puede, si se demuestra el beneficio de
circulacin enteroheptica de sustancias txicas y estos de estos ltimos, aumentar la adherencia al
carcinognicas(17). tratamiento.
El mecanismo de accin (Tabla 27.4), pasa princi-
palmente por la bsqueda del equilibrio entre micro-
flora entrica comensal y patognica. De todas las Glutamina
bacterias estudiadas, nicamente Escherichia Coli
Nissle 1917, Saccharomyces boulardii y VSL-3 (una Es un aminocido semiesencial que se sintetiza fun-
mezcla de 8 bacterias: Lacidophilus, L delbrueckii, L. damentalmente en msculo estriado y constituye la
Plantarum, L. Casei, B. Infantis, B.loncum, B breve, S. principal fuente de energa, superior a glucosa, para
salivarius), han demostrado ser efectivas. fibroblastos, linfocitos, clulas neoplsicas y clulas
Su uso a da de hoy, ha demostrado efectividad del epitelio intestinal. En modelos experimentales se
en la prevencin de recadas en CU (igual efectivi- ha visto que puede disminuir la endotoxemia e
dad a mesalazina)(13) y en infecciones del reservorio incrementar la funcin de barrera de la mucosa pre-
ileal, necesitando estudios ms completos con el fin viniendo del dao que se produce en situaciones
de determinar dosis, duracin, utilidad de otras catablicas, aunque en humanos no se ha demos-
cepas y su uso en brotes de CU y postoperatoria- trado que sea eficaz para inducir remisiones (grado
mente en EC. de recomendacin B)(13,24). No est claro su papel en
346 M A N UA L D E N U T R I C I N Y M ETA B O L I S M O
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28
Soporte nutricional
en pacientes con fstulas
del tubo digestivo.
Intestino corto
Noelia Pelez Torres, Julia lvarez Hernndez, Virginia de la Pea Cortes
Tabla 28.1. Clasificacin de las fstulas. externa sale un fluido a travs de una incisin o un
Anatmica:
drenaje para recoger y cuantificar las prdidas(5).
Externa
Interna
Manifestaciones nutricionales
Segn el dbito:
Dbito bajo (<200 ml/da)
Dbito medio (200-500 ml/da) La manifestacin nutricional ms importante es la
Dbito alto (>500 ml/da) desnutricin que suele ser severa, empeorando el
Segn la etiologa que la produce
pronstico y aumentando la mortalidad de estos
pacientes. La desnutricin (hasta en el 66-67% de
los casos) se produce por una serie de procesos
Tabla 28.2. Etiologa de las fstulas. fisiopatolgicos que vamos a enumerar:
1. Fstulas Congnitas
Prdida de secreciones digestivas y de los
2. Fstulas Adquiridas:
a. Complicaciones quirrgicas
nutrientes a travs de la fstula, perdindose con
b. Fstulas espontneas: ello una gran cantidad de lquido, de protenas y
Enf. inflamatorias (Enf. Crohn, Colitis Ulcerosa, de electrolitos. Las prdidas proteicas pueden
apendicitis, diverticulitis, pancreatitis) llegar a alcanzar los 75 gramos diarios en las fs-
Tumores tulas altas. La prdida de fluidos y electrolitos es
Ulcus pptico (perforaciones) variable en cuanto a la cualidad, segn el lugar
Obstruccin intestinal de origen, y en cantidad, segn el dbito. Las
Isquemia mesentrica prdidas pueden llegar hasta cuatro litros diarios
en las fstulas de alto dbito con la consecuente
cirujano, gran prdida de sangre durante la ciruga, inestabilidad hemodinmica que conlleva.
intervencin muy prolongada y edad muy avanzada Malabsorcin debida a que el tramo de intesti-
entre otros. Los factores sistmicos ms importantes no delgado que se encuentra por debajo de la
son el grado de desnutricin y el tratamiento previo fstula est excluido.
con frmacos quimioterpicos y los factores locales Procesos hipercatablicos. La presencia de
ms importantes son la infeccin o distensin abdo- flora bacteriana digestiva favorece la presencia
minales y el estado patolgico previo del intestino(4). de infeccin de forma inevitable, que conlleva
El 15-25% de las fstulas son espontneas, y apa- a un estado hipercatablico. Este estado hiper-
recen en situaciones como enfermedad de Crohn, catablico consume principalmente el tejido
pancreatitis, tumores del tubo digestivo, apendici- magro del paciente; y las enzimas digestivas
tis, diverticulitis, radiacin, isquemia intestinal, lce- proteolticas aumentan el catabolismo porque
ra duodenal perforada, y tumores malignos gineco- daan el peritoneo, el orificio entrico, la piel y
lgicos y pancreticos. el msculo y facilitan as la infeccin.
Las fstulas pueden producirse tras un traumatis- Insuficiente ingesta de nutrientes por la anore-
mo, por una herida punzante o de bala o por un xia que presentan estos pacientes. La ingesta
impacto con un objeto romo. de alimentos aumenta la secrecin de fluidos
En este captulo vamos a revisar las manifestacio- intestinales, aumentando tambin las prdidas
nes clnicas y nutricionales de las fstulas digestivas, por la fstula y como consecuencia se agrava la
su aproximacin diagnstica y su abordaje terapu- situacin del paciente.
tico y nutricional.
Las fstulas de alto dbito o las fstulas crnicas pue-
den producir grandes prdidas de micronutrientes con
Manifestaciones clnicas la sintomatologa secundaria a su dficit. (Tabla 28.3).
estudios, pero en otros no encuentran diferencias peso y da. El aporte vitamnico y mineral en los
significativas entre el tratamiento con NPT exclusi- pacientes con fstulas de bajo-medio dbito el apor-
vamente y la combinacin de NPT y octretido y s te es el indicado por las RDA (Recommended
un incremento significativo en el coste de trata- Dietary Allowances) de vitaminas y elementos
miento, aunque no hay muchos estudios que pue- traza, y en las fstulas de alto dbito se deben dupli-
dan confirmar esto y los que hay se han realizado car las dosis de las RDA de vitaminas y elementos
con una muestra pequea de pacientes. Existen ms traza, y se aumenta entre 5-10 veces las recomenda-
estudios que garantizan el uso de la somatostatina ciones de vitamina C y los suplementos de zinc(12,13).
que el de su anlogo, el octretide(7-11). La localizacin de la fstula va a ser la que nos
A estas medidas hay que asociarle el manejo indique la va de administracin de la nutricin ms
nutricional que explicaremos posteriormente. Todo adecuada. La va preferible es la enteral porque las
esto constituye el tratamiento conservador de la fs- complicaciones son menos graves, su coste es
tula y cuando este falla se emplean otras terapias menor, es ms fcil de implementar y mantiene el
para su cierre. Existen algunos factores que favore- trofismo de la mucosa intestinal. En el caso de las
cen o no el cierre de las fstulas. Los desfavorables fstulas medias (yeyuno e leon proximal) la nica
para el cierre espontneo son: intestino patolgico alternativa es la nutricin parenteral total (NPT). En
previo, fstula lateral, gran abceso contiguo, enfer- las fstulas altas (por encima del ligamento de Treitz)
medad intestinal contigua, tracto fistuloso menor de y en las bajas (leon distal y colon) se puede inten-
dos centmetros, la fstula en el estmago, en leon, tar la nutricin enteral (NE), siempre y cuando exis-
a la altura del ligamento de Treitz, y en la zona late- ta un mnimo de 60 centmetros de intestino delga-
ral del duodeno, epitelizacin del trayecto, eversin do funcionante, preferentemente leon, para que
de la mucosa, malnutricin, sepsis, obstruccin dis- exista una absorcin suficiente de nutrientes y flui-
tal y duracin de la fstula de ms de 30-40 das. dos, que no exista una obstruccin distal o un leo
paraltico y que el intestino sea accesible. En las fs-
tulas altas hay que pasar una sonda fina ms all de
Manejo nutricional de los pacientes la salida de la fstula y la administracin debe ser a
con fstula dbito continuo con una bomba de infusin. En las
bajas (al menos 20 cm por debajo del ngulo de
El soporte nutricional de estos pacientes se debe ini- Treitz) se puede administrar por va oral o a travs de
ciar una vez que se han corregido los trastornos una sonda nasogstrica y en estos casos se debe
electrolticos y la deplecin de volumen circulante. emplear una frmula baja en residuos y fcilmente
Es importante el tratamiento nutricional precoz para absorbibles(14).
prevenir o minorizar la malnutricin y, antes de ini- LA NE suele aumentar el dbito de la fstula por
ciar el soporte nutricional, saber qu tipo de fstula ese motivo hay que comenzar con poco volumen y
tiene el paciente segn la localizacin y el dbito la menor osmolaridad posible, posteriormente se ir
que tenga para elegir la va de administracin de la aumentando primero la osmolaridad y despus el
nutricin y el aporte calrico que precisa. El trata- volumen en el caso en el que la infusin se realice
miento nutricional ha mejorado la morbimortalidad en el estmago, y primero el volumen y por ltimo
en los ltimos aos de las fstulas, especialmente en la osmolaridad si se infunde la nutricin en el intes-
las de alto dbito. tino. El aumento del ritmo de infusin se har en
Las necesidades energticas dependen del dbito funcin de la tolerancia del paciente. Las fstulas
de la fstula, del estado nutricional previo y de la suelen acompaarse de una capacidad absortiva
existencia o no de sepsis. Para calcular el gasto inadecuada que hace muy difcil el aporte de las
energtico basal se utiliza la frmula de Harris- necesidades nutricionales por va enteral. En las fs-
Benedict, y se aplica un factor de estrs en funcin tulas de dbito bajo se consigue la mayora de las
del dbito de la fstula, si es una fstula de alto dbi- veces administrar por va enteral la cantidad de
to se utiliza 1,5-2 y si es de dbito medio o bajo se nutrientes adecuada.
emplea 1,3-1,5. Las requerimientos proteicos en los En la mayora de los casos pasan aproximada-
pacientes con fstulas de bajo dbito son de 1-1,5 mente una semana hasta que se aportan las necesi-
gramos de protenas por kilo de peso y da; en los dades al 100%, por eso, durante ese tiempo se acon-
pacientes con fstulas de alto dbito las necesidades seja suplementar la nutricin del paciente con NPT
proteicas ascienden a 1,5-2,5 gramos por kilo de y as evitar el mayor grado de desnutricin. La NPT
354 M A N UA L D E N U T R I C I N Y M ETA B O L I S M O
se utiliza exclusivamente cuando la NE est restrin- para evitar un sndrome de realimentacin. Es impor-
gida, empleando un catter venoso central situado tante mantener un control estrecho de la evolucin,
en la vena subclavia o en la vena yugular; estos del balance hdrico y de la situacin hemodinmica
casos son: cuando la utilizacin de la va digestiva del paciente y modificar el aporte nutricional y las
est contraindicada (obstruccin intestinal, perito- medidas generales segn la evolucin.
nitis, leo) y cuando la utilizacin de la va digestiva
est desaconsejada (fstulas de alto dbito, ftulas
localizadas en zona intestinal media)(15,16). SNDROME DE INTESTINO CORTO
La retirada de la nutricin artificial se plantea
cuando se ha cerrado la fstula, cuando hay una Introduccin y epidemiologa
enfermedad subyacente que progresa hasta una
situacin terminal o cuando aparecen complicacio- El Sndrome de intestino corto (SIC) es el cuadro cl-
nes que ponen en peligro la vida del paciente (sep- nico que aparece por la reduccin de la superficie
sis del catter...) y se suspende temporalmente. absortiva intestinal efectiva por prdida funcional o
anatmica de una parte del intestino. Va a producir-
se un cuadro de maldigestin y de malabsorcin con
Tratamiento quirrgico aumento de las prdidas digestivas de macro y
micronutrientes. Este trmino fue introducido por
Cuando la fstula no cierra espontneamente hay que Rickham, que defini como intestino corto aquellos
considerar el cierre quirrgico; igualmente hay que casos en los que el remanente intestinal es menor o
plantear el cierre quirrgico cuando por las caracte- igual al 30% de la longitud del intestino en neona-
rsticas de la fstula es poco probable que cierre tos, lo que equivale a un mximo de 75 cm; en adul-
espontneamente. La mortalidad en la ciruga abier- tos el intestino corto es aquel con menos de 150-
ta de las fstulas es muy elevada. Tradicionalmente se 200 cm de intestino remanente(17).
ha planteado el tratamiento quirrgico con ciruga La prevalencia ha aumentado en las ltimas dca-
abierta. Actualmente, existen otras alternativas con das en relacin directa con el avance de la medicina
menor mortalidad y menor nmero de complicacio- y los cuidados intensivos. La incidencia real es dif-
nes como son: la ciruga laparoscpica, el sellado de cil de determinar. Se estima que los casos severos,
la fstula con pegamentos de fibrina y el tratamiento que precisan soporte nutricional con nutricin
de la fstulas asociadas a la enfermendad inflamatoria parenteral, son 2 nuevos casos por milln de pacien-
intestinal con anticuerpos monoclonales contra el tes por ao. En nios, en edad neonatal, los casos
factor de necrosis tumoral. severos se calculan en torno a 3-5 por cien pacientes
por ao(18).
La mortalidad de esta patologa oscila entre el 15-
Resumen y conclusiones 25% en nios y el 15-47% en adultos, y depende
fundamentalmente de la edad del paciente (a menor
Las fstulas son, en la mayora de los casos, una edad, ms capacidad de adaptarse y menor mortali-
complicacin secundaria a la ciruga que implica una dad), de la patologa residual del intestino, y de la
alta morbimortalidad secundario al grado de malnu- duracin de la nutricin parenteral. La gravedad del
tricin que producen y a las complicaciones infec- SIC depende tambin de estos factores y de otros
ciosas que implican en la mayora de los casos. Su como: el segmento de intestino delgado afectado, la
diagnstico y tratamiento precoz implican una evo- conservacin del colon, de la vlvula ileocecal y de
lucin favorable. El manejo nutricional de estos la presencia del estmago, y del tiempo de adapta-
pacientes, fundamentalmente desde la introduccin cin del intestino.
de la NPT, ha disminuido la mortalidad de estos Las causas son distintas en nios y en adultos.
pacientes. A la hora del manejo de estos pacientes En los nios, suele aparecer en la edad neonatal y
es muy importante tener en cuenta el tipo de fstula suele producirse por causas prenatales (vlvulo
que presentan para realizar el abordaje nutricional intrauterino, dao vascular intestinal intrauterino...)
ms adecuado y tener en cuenta que en estos o causas adquiridas en el periodo neonatal que pre-
pacientes suele existir, en el momento del diagns- cisan reseccin intestinal importante (vlvulo o
tico de la fstula, un cierto grado de desnutricin, enterocolitis necrotizante) o alteraciones genticas
por lo que hay que comenzar a nutrir lentamente de la motilidad (agangliosis, pseudoobstruccin
SO P O RT E N U T R I C I O N A L E N PAC I E N T E S CO N F ST U L A S D E L T U B O D I G E ST I VO . . . 355
Adultos Nios
Ciruga extensa secundaria a: Desarrollo intrauterino anormal:
Compromiso de los vasos mesentricos. Atresia intestinal.
Enfermedad de Crohn con varias resecciones. Vlvulo intestinal.
Neoplasia intestinal. Aganglionosis
Enteritis actnica. Gastrosquisis.
Obstruccin intestinal por bridas.
Formas adquiridas en el perodo neonatal:
Traumatismo abdominal.
Enterocolitis necrotizante.
Prdida funcional por enfermedad intestinal: Vlvulo.
Enfermedad de Crohn.
Enteritis actnica.
Esclerodermia.
intestinal crnica o intestino corto congnito). En dficit de micro y macronutrientes; en los nios
los adultos la causa ms frecuente es la reseccin tambin se produce un retraso del crecimiento y del
extensa intestinal, que puede ser secundaria enfer- desarrollo.
medad de Crohn severa, compromiso de vasos Las manifestaciones clnicas depende de la regin
mesentricos y tumores entre otros; tambin puede del intestino resecada(20,21):
ser secundario a alteracin intestinal funcional
secundario a enfermedades intestinales como la 1. Duodenectoma. Puede producirse anemia por
enfermedad de Crohn, la enteritis actnica y la escle- falta de absorcin de folatos y de hierro y osteo-
rodermia entre otras (Tabla 28.4)(19). malacia por escasa absorcin de calcio.
El sndrome de intestino corto es la causas ms 2. Yeyunectoma. Es la reseccin mejor tolerada,
frecuente de fallo intestinal en los adultos. El fallo porque el leon es capaz de asumir la funcin
intestinal (FI) se define como la imposibilidad de absortiva del yeyuno. No presentan diarrea
mantener un estado nutricional normal y un balan- importante. En l se absorben los hidratos de
ce de nutrientes y fluidos positivo, sin un soporte carbono, los aminocidos, los cidos grasos y
nutricional adecuado; puede originarse por una dis- el glicerol y se sintetizan hormonas como la
minucin de la longitud intestinal, enfermedades de colecistocinina, la secretina, el polipptido
la pared intestinal, alteraciones de la motilidad intes- gstrico inhibidor (GIP) y el polipptido intes-
tinal o por fstulas intestinales. Los pacientes con tinal vasoactivo (VIP). El dficit de GIP Y VIP,
reseccin intestinal presentan un intestino delgado cuya funcin es inhibir la secreccin de gastri-
remanente menor de 50-70 cm si tiene colon o na, produce una hipergastrinemia y una hipe-
menor de 100-150 cm si no tiene colon(20) racidez gstrica (mayor riesgo de padecer
ulcus gstrico), que mejora con el uso de inhi-
bidores de la bomba de protones o con
Manifestaciones clnicas antiH2. La falta de secretina y de colecistoci-
y nutricionales del SIC nina va a empeorar la digestin porque estas
enzimas estimulan la secrecin pancretica y
El intestino a lo largo de su trayecto es capaz de estimulan la contraccin de la vescula biliar
absorber macro y micronutrientes, fluidos y electro- respectivamente. El vaciamiento gstrico est
litos necesarios para nuestro organismo. Es impor- aumentado tras la yeyunostoma, porque el
tante conocer bien la fisiologa digestiva y qu ocu- yeyuno regula el vaciamiento gstrico.
rre en cada segmento del intestino (Figura 28.1). 3. Ilectoma. En el leon se absorben lquidos y
Para mantener una absorcin intestinal adecuada es electrolitos y se absorben las grasas y las vita-
necesario al menos el 50% de la superficie absorti- minas liposolubles y la vitamina B12 a nivel
va intestinal, y es grave si la prdida es mayor del terminal; produce un efecto enlentecedor del
70%. La clnica fundamental es un sndrome malab- trnsito intestinal y es necesario para que se
sortivo con diarrea, hiperfagia, anorexia, dolor y dis- absorban las sales biliares conjugadas (para
tensin abdominal, deshidratacin, prdida de peso que se absorban se necesita ms de 100 cm de
con desnutricin, y manifestaciones secundarias al leon terminal). La ilectoma va a provocar por
356 M A N UA L D E N U T R I C I N Y M ETA B O L I S M O
lo tanto diarrea, por prdida del enlenteci- de esteatorrea, si la reseccin del leon termi-
miento producido por el leon. Se va a produ- nal es menor de 25 cm, y se produce porque
cir un rpido vaciamiento gstrico por prdia las sales biliares no son reabsorbidas y pasan
de los pptidos YY (PYY), glucagon- like pep- al colon, all son desconjugadas por accin de
tide 1 y 2 (GPL-1 y GPL-2) y neurotensina que las bacterias y estimulan la motilidad del colon
se producen en las clulas L del leon y colon. y la secrecin de sodio y de agua provocando
La diarrea es biliar o colrica, no se acompaa una diarrea que se acompaa de prurito peria-
ALIMENTOS
Bilis
RECTO
ANO
HECES
Figura 28.1. Localizacin de la absorcin de los distintos nutrientes, vitaminas y minerales en el aparato digestivo.
SO P O RT E N U T R I C I O N A L E N PAC I E N T E S CO N F ST U L A S D E L T U B O D I G E ST I VO . . . 357
nal; se produce mejora con el tratamiento con heces, por lo que al no haber calcio disponible,
resncolestiramina. Si la reseccin del leon ter- el oxalato libre llega al colon y se absorbe, pro-
minal es mayor de 100 cm los pacientes pre- duciendo hiperoxaluria, favorecindose la litiasis
sentan esteatorrea, porque el hgado no es renal. La elevacin de cido rico, secundaria a
capaz de compensar la prdida de sales bilia- la deshidratacin crnica, junto con la disminu-
res y se pierden grasas en las heces y cationes cin de magnesio y de citrato en la orina favore-
divalentes que no son absorbidos; la resnco- cen la formacin de litiasis renal.
lestiramina empeorara la esteatorrea en estos Colelitiasis. Puede aparecer por la administra-
pacientes. En aquellos pacientes con reseccin cin prolongada de NPT y porque en los pacien-
de leon terminal mayor de 50 cm existe dfi- tes con SIC con leon terminal menor de 100 cm
cit de vitamina B12, precisando su administra- se produce un dficit de sales biliares que
cin intramuscular. aumenta la saturacin de la bilis por el coleste-
4. Reseccin de la vlvula leocecal. Su misin es rol favoreciendo la formacin de litiasis biliar.
enlentecer el vaciamiento gstrico y el trnsito Acidosis metablica. Puede producirse por la
intestinal e impide el paso de las bacterias importante prdida de bicarbonato por las heces
colnicas al intestino delgado, previniendo el en la fase inicial. Tambin puede aparecer acido-
sobrecrecimiento bacteriano. Su reseccin va a sis D-lctica, es infrecuente, pero debe sospe-
acelerar el trnsito intestinal y favorecer el charse en los casos de acidosis con causa no
trnsito de las bacterias colnicas al intestino aparente y manifestaciones neurolgicas en
delgado lo que conlleva un aumento de la des- pacientes con SIC, y es secundario a la acumu-
conjugacin de las sales biliares, que son lacin de cido D-lctico en sangre secundario a
absorbidas en tramos altos del intestino del- la fermentacin bacteriana en los pacientes con
gado y esto favorece la presencia de esteato- colon o sobrecrecimiento bacteriano. El manejo
rrea; adems las bacterias colnicas en el de este cuadro consiste en la rehidratacin, en la
intestino delgado disminuyen la absorcin de administracin de bicarbonato y antibiticos no
la vitamina B12 debido a que las propias bacte- absorbibles y la administracin de dietas con
rias captan esta vitamina. bajo contenido en hidratos de carbono.
5. Reseccin del colon. El colon tiene un papel Sobrecrecimiento bacteriano. Hay que sospe-
importante en la absorcin de lquidos y elec- charlo cuando en pacientes con SIC sin vlvula
trolitos fundamentalmente y en la absorcin ileocecal se proceden cambios agudos de la dia-
de cidos grasos de cadena corta (AGCC) rrea y aparece dilatacin de las asas intestinales.
liberados durante la fermentacin colnica de Puede aparecer en el postoperatorio elevacin
las fibras solubles; estos AGCC tienen un de las enzimas hepticas y bilirrubina, en algu-
efecto trfico en los colonocitos. Adems nos casos se asocia a hgado graso y cirrosis.
enlentece el vaciamiento gstrico y el trnsito
intestinal. Su reseccin puede producir diarrea
por la importante prdida de agua. Si en un Aproximacin diagnstica del SIC
paciente con SIC se mantiene el colon su
capacidad fermentadora de fibra soluble pro- Hay que sospecharlo de forma temprana en todos
duciendo AGCC que son absorbidos es una aquellos pacientes intervenidos de grandes cirugas
fuente calrica importante (aproximadamente abdominales y en las patologas que sin ser interve-
500 kcal diarias). nidas quirrgicamente, funcionalmente pueden pro-
ducirlo. Se pueden realizar pruebas de imagen con
Otras manifestaciones clnicas que pueden apare- contraste para estimar la longitud de intestino resi-
cer son: dual y es importante valorar el intestino residual
estudiando el parte de quirfano.
Nefrolitiasis. El oxalato, en condiciones norma-
les, se une al calcio en la luz intestinal y forma Aproximacin diagnstica
complejos insolubles que se eliminan por las a la situacin nutricional
heces. En los pacientes con SIC con colon intac-
to, los cidos grasos no absorbidos en el ID se Los pacientes diagnosticados de SIC son pacientes
unen al calcio intraluminal y se eliminan por las de alto riesgo de desnutricin por lo que tras el cri-
358 M A N UA L D E N U T R I C I N Y M ETA B O L I S M O
bado necesario resulta imprescindible realizar una Fase intermedia o de adaptacin: comienza
correcta valoracin nutriconal que nos permita dar el entre el cuarto y quinto da del postoperatorio
primer paso en el abordaje nutricional para planificar y la segunda semana y su duracin es variable,
la estrategia nutricional ms adecuada de forma indi- hasta los 3 meses o los 2 aos. En esta fase se
vidualizada. produce la mayor parte de la adaptacin intes-
Es de especial inters en estos pacientes prestar tinal. Va a predominar la esteatorrea y la diarrea
mucha atencin a las prdidas de lquidos por las que se va a controlar de forma progresiva. En
heces y en la exploracin fsica valorar la prdida de esta etapa se ha iniciado o se inicia la alimen-
masa muscular y los sntomas y signos secundarios tacin por va enteral con dieta oral o nutricin
a las carencias de micronutrientes (Tabla 28.3). enteral y conforme aumente la tolerancia a la
nutricin enteral se va progresando esta ali-
Manejo nutricional del SIC mentacin y se va disminuyendo el aporte de
NPD (Nutricin Parenteral Domiciliaria), lle-
El intestino residual tiene una respuesta adaptativa gando a mantenerlo intermitentemente y en
para mejorar la absorcin de los nutrientes, que algunos casos se llega a suspender.
puede durar hasta dos aos. Esta adaptacin es Fase de mantenimiento o tarda: en ella predo-
tanto anatmica como funcional. En cuanto a los minan las deficiencias de micronutrientes y las
cambios anatmicos, el intestino se hipertrofia, complicaciones secundarias del SIC y del trata-
aumenta ligeramente su longitud, las vellosidades miento de la NPD. En aquellos pacientes que
aumentan la altura, aumenta la profundidad de las sigan precisando la NPD hay que plantear otras
criptas y las enzimas del borde en cepillo del intesti- alternativas teraputicas (trasplante intestinal,
no y los cambios funcionales consisten en enlente- ciruga tarda o rehabilitacin intestinal).
cer el transito intestinal. Todos estos cambios se
denominan adaptacin intestinal. Los mecanismos El tratamiento de estos pacientes lo vamos a dividir
por los que se produce la adaptacin intestinal no se en distintos apartados para explicar su manejo(24-27).
conocen bien, pero los nutrientes intraluminares
(glutamina, triglicridos de cadena media, la fibra 1. Reposicin de las prdidas digestivas de lqui-
diettica soluble y los AGCC que son productos de do y electrolitos: se realiza por va intravenosa
su fermentacin), las secreciones biliopancreticas, y para ello es importante hacer un balance
algunas hormonas (enteroglucagn, GH) y factores hdrico estricto y valorar la situacin hemodi-
de crecimiento y neuronales (IGF-I, factor de creci- nmica del paciente a diario. La reposicin
miento epidrmico)(22). debe mantenerse hasta remontar las prdidas.
El tratamiento del SIC tiene como objetivo: 2. Dieta oral: depende del tipo de reseccin y del
tipo de anastomosis que se haya realizado. Es
Mejorar la asimilacin de los para disminuir la importante aportar las necesidades diarias
malnutricin. recomendadas tanto de macro, como de
Prevenir las complicaciones del SIC. micronutrientes (Tabla 28.5). Los lquidos no
Prevenir las complicaciones de la NPT. deben ingerirse durante la comida, se aconse-
ja tomarlos una hora antes o despus de las
La evolucin de estos pacientes se divide en tres comidas. Los lcteos no estn contraindica-
fases(23): dos, debe iniciarse la tolerancia con pequeas
cantidades e ir aumentando segn la toleran-
Fase aguda o inicial: va desde el postoperatorio cia, en aquellos pacientes con resecciones
o en la fase aguda de la enfermedad causante intestinales muy importantes que incluyan el
del SIC hasta varias semanas despus, con una yeyuno debemos ser ms cautos a la hora de
duracin de hasta 1-3 meses. Es caracterstica iniciar tolerancia con lcteos.
de esta fase una diarrea grave con gran prdida
de fluidos y electrolitos. Tras la estabilizacin En funcin del tipo de ciruga y anastomosis:
de estos pacientes hay que iniciar la NPT e
intentar iniciar la alimentacin oral o enteral en Anastomosis yeyunoclica: a estos pacien-
cuanto sea posible para que se inicie la adapta- tes es conveniente una dieta oral que sea
cin intestinal. rica en hidratos de carbono para que aque-
SO P O RT E N U T R I C I O N A L E N PAC I E N T E S CO N F ST U L A S D E L T U B O D I G E ST I VO . . . 359
llos que lleguen al colon sean fermentados pacientes con un yeyuno remanente
y as sean una fuente de AGCC, Que favo- menor de 100 cm sern candidatos a NPD;
rece la absorcin de sodio y agua, y son los que tienen un yeyuno de ms de 100
una fuente calrica. La dieta debe ser pobre cm pero menor de 150-200 cm con prdi-
en grasas, ya que los cidos grasos no das intestinales de agua y electrolitos que
absorbidos van a aumentar la motilidad en no se controlan con los aportes orales,
el colon y producen un efecto catrtico y probablemente precisarn soporte hdrico
favorecen la prdida de agua y sodio y de con fluidos y electrolitos intravenosos.
otros nutrientes que arrastran (calcio, mag-
nesio,...). En estos pacientes es de utilidad 3. Nutricin Enteral: Se emplea en aquellos
la administracin de triglicridos de cadena pacientes que no son capaces de cubrir sus
media (MCT), cuya absorcin no precisa la necesidades con la alimentacin oral o no
accin de las sales biliares y puede ocurrir a toleran la dieta oral. Las frmulas que se acon-
nivel del colon; se aconseja utilizarlos a sejan son las polimricas y su administracin
dosis bajas. En estos pacientes, en los que se puede realizar como un suplemento a la
el colon est presente es necesario que la dieta oral o como una dieta completa.
dieta sea pobre en oxalato para evitar la for- 4. Nutricin Parenteral Total: se inicia general-
macin de litiasis de oxalato, y se puede mente en el postoperatorio, una vez que se ha
emplear suplemento de calcio para quelar estabilizado al paciente. En los pacientes con
el oxalato. Por ltimo, es necesario la admi- fallo intestinal la NPD es la base del trata-
nistracin de suplementos de vitaminas miento. La administracin de bolsas de nutri-
liposolubles y de vitamina B12. Aquellos cin parenteral en el propio domicilio del
pacientes con yeyuno residual menor de 50 paciente es lo que se conoce como NPD. Se
cm sern candidatos a NPD. administra por un acceso venoso central per-
Yeyunostomas: en estos casos se reco- manente, como los reservorios subcutneos,
miendan soluciones ricas en sodio, porque los catteres tunelizados y los catteres cen-
las prdidas de sodio son muy elevadas. La trales insertados por va perifrica. Su admi-
dieta debe tener un contenido de grasa nistracin suele ser intermitente, preferente-
normal, porque estas tienen un efecto de mente nocturna para permitir al paciente
incremento de la absorcin por enlenteci- mejorar la calidad de vida. Su aporte debe
miento de la digestin; no son tiles los cubrir las necesidades calricas y de vitaminas
MCT. Es necesario suplementar con vita- y oligoelementos que no se pueden cubrir con
mina B12 por va intramuscular y vitaminas la dieta oral y evitar o corregir el dficit de
liposolubles y oligoelementos. Vigilar las macro y micronutrientes. La NPD puede pro-
prdidas de oligoelementos, sobre todo el ducir complicaciones, como:
magnesio ya que en estos pacientes hay
importantes prdidas, aun con niveles de Infecciosas: sepsis por infeccin del catter.
magnesio normales en sangre, por lo que Hepatobiliares: aparece en el 15-60% de los
es preciso medir la excrecin de magnesio pacientes con NPD y su expresin clnica
en orina y a veces su suplementacin se puede ser como un fallo heptico severo
tiene que realizar por va parenteral. Los (casos ms graves); esteatosis heptica
360 M A N UA L D E N U T R I C I N Y M ETA B O L I S M O
(mayora de los casos), con curso benigno; dos, la colilsarcosina y bilis de buey, en el manejo
y la colestasis (ms frecuente en los nios), del SIC, mejorando parcial y exclusivamente la
cuya evolucin puede ser hacia fallo hepti- absorcin de las grasas. El octrotido es eficaz en la
co si no se puede interrumpir la nutricin fase inicial de pacientes con yeyunostomas altas
parenteral. Alguno de los factores que favo- porque inhibe la secrecin intestinal; si se utiliza
recen su aparicin son: exceso de caloras, durante mucho tiempo va a disminuir la adaptacin
glucosa y grasa, la deficiencia de algunos intestinal e incrementa el riesgo de colelitiasis.
nutrientes, como la colina y carnitina entre
otros, la presencia de una situacin inflama-
toria y la longitud del intestino residual. Rehabilitacin intestinal
Trombosis venosas: cuando aparecen, el
acceso venoso se pierde y hay que intentar Es el tratamiento que se inicia en aquellos pacientes
canalizar una nueva va venosa. con SIC con un FI permanente y que son subsidia-
seas: se manifiestan como osteopenia rios de NPD a largo plazo. Se han realizado estudios
(hasta en el 84%), osteoporosis (41%), con hormona de crecimiento (GH), glutamina, GLP-
dolores seos y fracturas. 2 y modificaciones en la dieta (dieta rica en hidratos
de carbono y fibra soluble). Se han publicado dis-
5. Tratamiento farmacolgico: se utilizan duran- tintos estudios con GH con resultados controverti-
te los primeros meses los inhibidores de la dos sin objetivarse claramente que su administra-
bomba de protones o los antiH2 que reducen cin sea favorable en estos pacientes, salvo en los
la secrecin gstrica. estudios iniciales que no eran controlados y su
administracin se haca junto con glutamina y una
Los frmacos como la loperamida y el difenoxi- dieta rica en hidratos de carbono y pobre en gra-
lato son antidiarreicos y se emplean a dosis entre sas(28-31).
4-16 mg/da repartidos a lo largo del da, producien- El GLP-2 es un polipptido intestinal secretado en
do el enlentecimiento del trnsito. Los antibiticos el intestino por las clulas L del leon y del colon y
se utilizan cuando se sospecha la presencia de cuyo efecto principal es retrasar el vaciamiento gstri-
sobrecrecimiento bacteriano y se administran por va co, modular el trnsito intestinal y produce un efecto
oral. La resncolestiramina se emplean en aquellos antisecretor y trfico en el intestino. Se ha realizado
pacientes con ilectoma con reseccin de leon ter- un estudio en el que se administraba a los pacientes
minal menor de 25 cm. Se han realizado ltima- con SIC (con yeyunostomas terminales) este poli-
mente algunos estudios con cidos biliares conjuga- pptido y se objetiv una mejora en la absorcin de
SO P O RT E N U T R I C I O N A L E N PAC I E N T E S CO N F ST U L A S D E L T U B O D I G E ST I VO . . . 361
lquidos y de energa, con aumento del peso y de la favorecer los cambios anatmicos y funcionales de la
masa magra, retraso en el vaciamiento gstrico y un adaptacin intestinal. Algunos de estos pacientes
efecto trfico sobre la mucosa intestinal(32). precisan soporte nutricional de por vida, y un por-
centaje de ellos con nutricin parenteral total domi-
ciliaria; la introduccin de la NPD ha mejorado la
Tratamiento quirrgico supervivencia de estos pacientes y su administracin
de forma intermitente ha mejorado su calidad de
Se plantea cuando el paciente con SIC presenta un vida. En los casos en los que el soporte nutricional
fallo intestinal y su objetivo es aumentar la superfi- fracasa y presentan complicaciones relacionadas con
cie de absorcin intestinal y enlentecer el trnsito la NPD se debe plantear el trasplante intestinal, aun-
intestinal. Su empleo se reserva a aquellos pacientes que su morbimortalidad es an muy elevada.
con mala calidad de vida o que presenten complica-
ciones secundarias a la NPD(33,34). Algunas de las
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VIII
PATOLOGAS ESPECFICAS-II
(Lucio Cabrerizo Garca)
29
Nutricin y SIDA
Luis Miguel Luengo Prez, Alejandra Blesa Sierra, Agustn Muoz Sanz
Tabla 29.2. Epidemiologa de la infeccin por VIH y SIDA en Europa Occidental y Central a finales de 2002 y 2004.
La prevalencia de malnutricin, definida como pr- El sndrome agudo de la infeccin por VIH se pro-
dida de peso en la mayora de los estudios, se eleva duce en el 50% al 70% de los pacientes de tres a seis
hasta el 78% de los pacientes con infeccin por VIH semanas tras la primoinfeccin y se caracteriza por
y SIDA. Una prdida de ms del 10% del peso habi- una clnica variable de una a varias semanas de dura-
tual se encuentra en hasta un 31% de los pacientes cin de fiebre, cefaleas, adenopatas, prdida de
y un 53% de los pacientes en distintas fases de la peso, nuseas, diarrea y artromialgias, pudiendo pro-
enfermedad pesan menos del 90% del peso ideal(3). ducirse tambin afectacin neurolgica y sntomas
Hay dos patrones de prdida de peso; una prdida cutneos. A continuacin, se produce una latencia
aguda coincidiendo con infecciones oportunistas y clnica media de 10 aos en los pacientes infectados
otra prdida crnica, en general asociada con enferme- por VIH no tratados, aunque depende de la carga
dad digestiva. La prdida de peso y la situacin nutri- viral. El paso a la enfermedad sintomtica se suele
cional en general empeoran conforme evoluciona la producir por infecciones oportunistas, en relacin
enfermedad. La prdida de peso en los pacientes hos- con los niveles de linfocitos T CD4+, siendo ms
pitalizados con SIDA alcanza al 98% de los mismos, y graves en pacientes con menos de 200 CD4+/ml(4).
hasta el 68% perdieron ms del 10% de su peso habi- El diagnstico de SIDA se establece mediante la
tual y un 29% perdi ms del 20% de peso(3). demostracin de infeccin por VIH junto con una
7000
6000
5000
Casos nuevos
4000
3000
2000
1000
0
1984 1989 1994 1999 2004
Ao
Tabla 29.3. Clasificacin de la definicin de casos de el organismo de estos pacientes tambin est dismi-
SIDA en adolescentes y adultos con infeccin por VIH. nuido en periodo postprandial(11).
CATEGORAS CLNICAS
Los pacientes con criterio de SIDA, tienen mayor
tasa de sntesis proteica en ayunas que los controles
LINFOS TCD4+ A B C
sanos, la cual se iguala en periodo postprandial(12).
>500/L A1 B1 C1 Se incrementa la sntesis de protenas de fase aguda
200-499/L A2 B2 C2 positivas, pero no disminuye la sntesis de las nega-
<200/L A3 B3 C3 tivas, al contrario que en las infecciones bacteria-
Definicin de caso de vigilancia extendida del SIDA: A3, B3, C1,
nas(10). Estos pacientes tienen una mayor movilizacin
C2 y C3(5). de las protenas corporales(10), con una disminucin de
la masa muscular esqueltica(13).
concentracin de linfocitos T CD4+ menor de Se ha identificado a la treonina y, posiblemente a
200/ml o enfermedad indicativa de defecto grave de la metionina, como aminocidos limitantes de la
la inmunidad celular (categora clnica C) por micro- sntesis proteica en los enfermos de SIDA, ya que
organismos oportunistas (P. carinii, micobacterias sus niveles se encuentran disminuidos y no aumen-
atpicas, citomegalovirus, etc.). La clasificacin cl- tan tras su administracin(14).
nica se expone en la Tabla 29.3 y para la revisin de Los pacientes con SIDA y coinfeccin oportunis-
las enfermedades de cada categora clnica, se remi- ta, como la tuberculosis, tienen una sntesis protei-
te el lector a la pgina web de la publicacin del ca de similar intensidad a las personas sanas pero no
Center for Disease Control(5). hacen balances proteicos positivos tras la ingesta(11).
Por ltimo, en el caso de caquexia asociada al SIDA,
la prdida de masa muscular se ha relacionado con
REVISIN DE LAS MANIFESTACIONES una tasa de sntesis proteica en el msculo extrema-
NUTRICIONALES damente baja; la reduccin del ARN viral reduce la
proteolisis muscular e incrementa la sntesis proteica
Alteraciones metablicas en el msculo pero con menor intensidad que en el
resto del organismo y la masa muscular no se recu-
Se pueden distinguir cuatro situaciones en la infec- pera adecuadamente(15).
cin por VIH, con distintas repercusiones metabli-
cas y sobre el estado nutricional: la infeccin por
VIH sin criterios diagnsticos de SIDA, el SIDA sin Lipodistrofia
infecciones secundarias, el SIDA con infecciones
oportunistas y la caquexia asociada al SIDA. Las lipodistrofias se caracterizan por una prdida
El gasto energtico en las personas infectadas por selectiva de tejido adiposo y predisponen a una
VIH no es diferente a las personas no infectadas resistencia insulnica, diabetes mellitus, dislipemia,
pero los enfermos de SIDA, con o sin infeccin esteatosis heptica, acantosis ngricans y clnica de
secundaria, presentan un mayor gasto energtico(6). ovario poliqustico en las mujeres.
Sin embargo, durante la caquexia asociada al SIDA y La lipodistrofia de los pacientes infectados por el
en los periodos de prdida de peso, el gasto energ- VIH que reciben tratamiento antirretroviral de alta
tico total disminuye, por disminucin de la masa eficacia, que incluye inhibidores de la proteasa, se
libre de grasa, al igual que ocurre en la caquexia can- caracteriza por una prdida de la grasa subcutnea de
cerosa, y de la actividad fsica(7,8). la cara (Figura 29.2) y los miembros (Figura 29.3),
En la infeccin por VIH, el balance nitrogenado es pudiendo, en algunos casos, presentar un exceso de
menor que en los no infectados pero se incrementa tejido adiposo en el cuello y parte superior de la
la sntesis de protenas de fase aguda positivas y dis- espalda (Figura 29.4) y en el tronco. Estos pacientes
minuyen los niveles de las negativas, sin que dismi- pueden desarrollar hipertrigliceridemia, disminucin
nuya su sntesis(9). Se encuentran entre las protenas de los niveles plasmticos de HDL y resistencia insu-
de fase aguda positivas la protena C reactiva, la lnica, pero la diabetes es rara y la acantosis ngricans
alfa1-antitripsina, la haptoglobina y el fibringeno y se encuentra menos an(16).
negativas la albmina, apoprotena A1-lipoprotena En su patogenia se ha implicado a la mala dife-
de alta densidad (HDL), la prealbmina y la protena renciacin de los preadipocitos y a un incremento de
transportadora de retinol(10). El flujo de protenas en la apoptosis de los adipocitos del tejido celular sub-
368 M A N UA L D E N U T R I C I N Y M ETA B O L I S M O
Figura 29.2. Lipodistrofia: depsito excesivo de tejido Figura 29.4. Lipodistrofia: prdida de tejido adiposo
adiposo subcutneo en parte superior de la espalda. subcutneo facial.
una disminucin del contenido proteico del msculo Tabla 29.4. Tratamientos ensayados para la caquexia
de forma selectiva, por un aumento en su degrada- asociada al VIH.
cin(26) y una disminucin de la sntesis proteica, as Ejercicio fsico
como un incremento de la liberacin de glutamina a
Terapia antirretroviral de alta efectividad
la circulacin, probablemente desde el msculo(27).
Tambin se sugiere que la disminucin de la Estimuladores del apetito Acetato de megestrol
Dronabinol
ingesta energtica y no un incremento del gasto
energtico es el principal determinante de la prdida Hormonas anabolizantes Testoterona
Oxandrolona
de peso en este tipo de caquexia(8), aunque desde las Nandrolona
etapas asintomticas de la infeccin por VIH existe GH
un incremento de determinadas citoquinas que GH+IGF-1
incrementan el gasto energtico en reposo(28,29), aun- Moduladores de citoquinas Pentoxifilina
que un incremento paralelo en el aporte calrico, se Talidomida
suele acompaar en estas etapas de un incremento
de la sntesis proteica y ayuda a prevenir la caquexia, insuficiencia adrenal si se suspende brusca-
logrando mantener la masa magra(28). Sin embargo, mente tras un tratamiento prolongado(25,31).
cuando la caquexia ya est establecida, el incremen- Sin embargo, es el agente teraputico que
to del aporte energtico no revierte tal situacin, mejores resultados logra en pacientes que
logrndose incrementar slo la reserva grasa, sin hayan perdido peso(32).
aumento de la masa magra(29). b) Dronabinol. Es un derivado del cnnabis
La reversin de la caquexia puede incrementar la cuyo uso en la anorexia del SIDA est
supervivencia, la calidad de vida y las capacidades aprobado en Estados Unidos. Estimula el
fsicas y sociales. Entre los tratamientos propuestos, apetito, sin que esto se traduzca en un
se encuentran, los siguientes (Tabla 29.4): incremento ponderal y puede tener efectos
adversos(25,31).
Ejercicio fsico aerbico progresivo, que logra
incrementar la masa muscular en brazos y La testosterona intramuscular o transdrmica
piernas y la funcin cardiorrespiratoria, sin los en los varones hipogonadales con caquexia
efectos adversos de otras terapias(30,31). asociada a VIH incrementan la masa magra,
La terapia antirretroviral de alta efectividad ha el hematocrito y la calidad de vida, con resul-
disminuido la incidencia de caquexia asocia- tados contradictorios respecto al incremento
da al VIH, aunque tiene varias limitaciones: de peso y el nivel de actividad fsica(25,31).
contina existiendo una prdida de masa Los anlogos sintticos de la testosterona
celular hay casos de resistencia o poca adhe- oxandrolona y nandrolona en varones y muje-
rencia al tratamiento y puede dar lugar a lipo- res con hipoandrogenismo e incluso varones
distrofia, con redistribucin grasa pero sin con normofuncin gonadal; se ha visto que
incremento de la masa magra(25,31). incrementan el peso, con aumentos de la
Dado que uno de los factores implicados en masa magra y masa celular total pero presen-
la caquexia de estos pacientes es la reduccin tan efectos adversos metablicos y toxicidad
en su ingesta calrica, se han ensayado fr- heptica que los desaconsejan en general(25,33).
macos estimuladores del apetito, entre los La GH, por sus efectos anablicos, tambin
que estn: se ha probado en el tratamiento de la caque-
xia del VIH, con incrementos prolongados en
a) Acetato de megestrol. Es el ms estudiado; el peso, la masa celular y la sntesis proteica,
consigue incrementar la ingesta calrica y el con disminucin en su degradacin(25,31). Sin
peso, as como mejorar la calidad de vida; embargo, la sntesis proteica muscular indu-
sin embargo, el incremento de la ingesta cida por GH disminuye conforme evoluciona
parece que es transitoria y la ganancia de clnicamente el SIDA, indicando que existe
peso es a expensas del tejido graso y al una resistencia a esta hormona(26). Los efec-
tener actividad glucocorticoide puede pro- tos adversos del tratamiento con GH incluyen
ducir un Cushing exgeno, empeorar la edemas, artromialgias, hiperglucemia y sn-
tolerancia a la glucosa y dar lugar a una drome del tnel carpiano(31).
370 M A N UA L D E N U T R I C I N Y M ETA B O L I S M O
con mtodos que podamos traducir en nutrientes y la actividad fsica progresiva, que logran una reple-
como cuestionario de frecuencia de consumo de ali- cin de la masa celular y un aumento de la masa
mentos o, mejor, registro diettico, para poder esta- muscular(38).
blecer posibles consumos inadecuados de energa,
macro y micronutrientes. Tambin es importante
conocer eventuales intolerancias alimentarias, prefe- Suplementos nutricionales
rencias, limitaciones por cuestiones culturales, habi-
lidades culinarias, nivel socioeconmico y habilida- Los suplementos nutricionales suponen una medida
des culinarias. adecuada de mejorar la ingesta energtica de los
Con la historia diettica debemos poder estable- pacientes malnutridos con infeccin por VIH y la
cer el consumo de alimentos y nutrientes, sus modi- adherencia a un programa para ganar peso, aunque
ficaciones y limitaciones, para proponer la interven- pueden sustituir en parte a la ingesta diettica(37).
cin ms adecuada, si es necesario. Los incrementos de ingesta logrados son mayores
durante las primeras cuatro a ocho semanas, dismi-
nuyendo posteriormente; se ha visto que, para tra-
TRATAMIENTO DIETOTERPICO tamientos prolongados, es ms efectivo ir variando
el suplemento que mantener el mismo(3).
Los objetivos del tratamiento diettico deben ser El empleo de suplementos nutricionales logra
parte congruente con el resto del plan teraputico y aumento de peso, de masa celular y de masa grasa,
con las metas del paciente(25,34). El consejo diettico no consiguindolo el consejo diettico por s
mejora la evolucin del paciente en cualquier fase de solo(3,39), y mejora la funcin cognitiva, con una
la infeccin por VIH, manteniendo con buen estado mejora no significativa de la fuerza de prensin(3) .
de salud a los asintomticos, favoreciendo la adhe- En los pacientes que estn perdiendo peso y tienen
rencia al tratamiento antirretroviral y logrando que diarrea crnica, logra, adems de recuperar peso,
los enfermos de fases finales se encuentren asistidos mejorar la malabsorcin lipdica y el ritmo de depo-
dignamente(34). siciones, tanto las frmulas estndar como enrique-
Adems de incrementar la ingesta de energa y cidas en triglicridos de cadena media(3) .
protenas, que se encuentra disminuida en muchos Las frmulas estndar e inmunomoduladoras
infectados por VIH, sobre todo nios(9), adaptndo- logran similares resultados nutricionales e inmuno-
se a cada circunstancia, el consejo diettico debe lgicos(40), aunque en otro estudio se vio que una
intentar controlar los sntomas que pueden afectar al frmula peptdico enriquecida en cidos grasos
estado nutricional como nuseas, vmitos, diarrea, omega-3 aumentaba los linfocitos CD4(41).
anorexia, dolor, problemas de masticacin o saliva- Por lo tanto, el empleo de suplementos nutri-
cin y disgeusia(34). cionales est justificado cuando la ingesta es insu-
Sin embargo, el consejo diettico, a pesar de que ficiente o hay prdida de peso significativa, emple-
logra mantener la ingesta energtica y proteica de los ando frmulas hipercalricas e hiperproteicas, con
pacientes o recuperarla en los malnutridos(3,37), no es poca evidencia de que el empleo de frmulas
capaz de evitar la prdida progresiva de peso y es de inmunomoduladoras vaya a proporcionar benefi-
valor limitado por s sola en caso de anorexia, disfa- cios adicionales(3).
gia, nuseas o disgeusia(3), siendo ms eficaz en
esos casos el empleo de acetato de megestrol(32).
Nutricin enteral
Puede emplearse de forma conjunta a la ingesta co, pero su valor es ms limitado en caso de snto-
oral, siendo bien tolerada, segura y efectiva como mas que disminuyan la ingesta, siendo preciso
soporte nutricional, mantenindose e incluso incre- emplear estimulante del apetito.
mentndose la ingesta voluntaria(3). Cualquier tipo de soporte nutricional artificial
logra buenos resultados en el paciente con infec-
cin por VIH-SIDA malnutrido. Si se emplean
Nutricin parenteral suplementos, no hay suficiente evidencia de que
sea mejor emplear frmulas inmunomoduladoras y
El empleo de nutricin parenteral nicamente tiene es muy importante variar el tipo de suplemento
inters en caso de que el tubo digestivo no pueda para asegurar un enriquecimiento del aporte y no
emplearse para recibir y asimilar nutrientes por patolo- una sustitucin de la ingesta. La nutricin enteral
gas del mismo(25). Mejora la funcin intestinal y el puede emplearse de apoyo, por ejemplo, nocturna,
recuento de clulas del sistema inmune, pero no es para incrementar el aporte. La utilizacin de nutri-
tan til como la nutricin enteral en otros aspectos ya cin parenteral no proporciona ventajas y tiene
comentados(34). En un ensayo abierto aleatorizado(42) mayor riesgo, por lo que queda circunscrita a los
se vio que el incremento de peso y los cambios de casos en los que no es posible emplear el tubo
composicin corporal se correlacionan con el aporte digestivo.
calrico y no difiere del aporte de una dieta elemental
va oral; esta dieta incluso consigue mejores resultados
en la escala de funcionamiento fsico de la valoracin BIBLIOGRAFA
de la calidad de vida que la nutricin parenteral.
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2004.
RESUMEN Y CONCLUSIONES 2. Instituto de Salud Carlos III. Vigilancia Epidemiolgica
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La infeccin por VIH-SIDA se est convirtiendo en
sidavih.htm
una enfermedad crnica gracias a los antirretrovirales 3. Stratton RJ, Green CJ, Elia M. Disease-related malnu-
de alta efectividad; este dato, sumado a las repercu- trition: an evidence-based approach to treatment.
siones nutricionales que pueden tener, supone que Wallingford. CABI Publishing, 2003.
se trate de una situacin de importancia creciente en 4. Fauci AS, Lane HC. Enfermedad por el virus de la inmu-
la asistencia en Nutricin Clnica y Diettica. nodeficiencia humana: SIDA y procesos relacionados.
Las repercusiones ms importantes, desde el (eds.) Braunwald E, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL,
punto de vista nutricional son la caquexia, la lipo- Longo DL, Jameson JL. Harrison. Principios de medicina
distrofia y las repercusiones metablicas. La caque- interna. Madrid, Editorial McGraw Hill-Interamericana,
xia es, en muchos aspectos, similar a la neoplsica, 2002: 2164-2236.
5. Center for Disease Control. 1993 Revised Classification
empeorando tambin el pronstico de los pacientes
System for HIV Infection and Expanded Surveillance
que la sufren; debemos intentar asesorar sobre acti- Case Definition for AIDS Among Adolescents and
vidad fsica suave y progresiva y emplear acetato de Adults. http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/
megestrol si la situacin lo requiere, quedando el 00018871.htm.
resto de opciones como alternativas. Respecto a la 6. Grunfeld C, Pang M, Shimizu L, Shigenaga JK, Jensen
lipodistrofia, es muy importante que controlemos P, Feingold KR. Resting energy expenditure, caloric
los factores de riesgo cardiovascular como la dislipe- intake, and short-term weight change in human
mia y la resistencia insulnica. immunodeficiency virus infection and the acquired
La valoracin nutricional debe incluir el estudio immunodeficiency syndrome. Am J Clin Nutr 1992;
tradicional, el conocimiento del estado de la infec- 55: 455-460.
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Tenemos que descartar la presencia de lipodistrofia o Clin Nutr 1990; 51: 7-13.
de caquexia, con sus consecuencias respecto al ries- 8. Macallan DC, Noble C, Baldwin C, Jebb SA, Prentice
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30
Soporte nutricional
en el paciente
sptico y crtico
Alejandra Duran Rodriguez-Hervada
Tabla 30.1. Utilizacin de diversos parmetros de valoracin nutricional para clasificar el grado de malnutricin.
Grado de malnutricin
Marcador Leve Moderada Severa
% Peso ideal 80-90 70-70 <69
% Peso habitual 85-95 75-84 <75
IMC 17-18,4 16-16,9 <16
% Prdida peso reciente 5-10 10-20 >20
Circuferencia mucular brazo (percentil) 10-15 5-10 <5
Pliegue tricipital (percentil) 10-15 5-10 >5
Albmina (g/dL) 3-3,5 2,5-2,9 <2,5
Prealbmina (mg/dL) 12-15 7-11 <7
Linfocitos (mm3) 1.200-1.600 800-1.200 <800
Pruebas cutneas Reactividad +/- Anergia
% ndice creatinina/altura 80-90 60-80 <60
la NE temprana comparado con la instauracin tar- existe un amplio debate sobre las ventajas y desven-
da en estos pacientes(7). tajas de que la colocacin sea pre o postpilrica en
Una vez tomada la decisin de pautar un sopor- los pacientes de UCI(8).
te nutricional artificial el acceso para esta nutricin La colocacin de la sonda postpilrica disminuye
vara segn el tipo de nutricin: en teora el riesgo de aspiracin y evita el vaciado gs-
trico pero su colocacin es ms laboriosa y requiere
1. La NP necesita una va central, colocacin endoscpica, cuyo riesgo es menor si el
2. El acceso de la NE depende de: paciente no se traslada y la endoscopia se realiza en la
cabecera del paciente. El trabajo ms amplio realizado
El tiempo que se va a mantener la nutricin. con 1.220 pacientes crticos a los que se coloc sonda
El riesgo de aspiracin. nasoentrica mostr un 86% de xito de colocacin
La situacin clnica del paciente. postpilrica con un 72% en la segunda porcin del
duodeno y un 57% en o pasado el ngulo de Treitz(9).
Existen claras contraindicaciones a la administra- El mdico debe individualizar cada caso para ofre-
cin de NE como: cer la mejor nutricin y decidir la va de administracin
que ofrezca ms ventajas con los menores riesgos.
Isquemia intestinal.
Mltiples fstulas enterocutneas.
Sndrome de intestino corto. VALORACIN NUTRICIONAL
Hemorragia digestiva alta.
Vmitos con alto riesgo de broncoaspiracin o El gasto energtico es difcil de valorar en los pacien-
diarreas severas y persistentes. tes crticos debido al efecto de las diferentes patolo-
Obstruccin gastrointestinal completa sin gas en estos enfermos, al estrs y a los requeri-
acceso distal a la obstruccin mientos metablicos individuales.
Existe el riesgo de la sobrealimentacin y de la
En pacientes que van a necesitar NE durante ms desnutricin. Recientes evidencias sugieren que el
de 4 semanas se necesitan accesos de larga dura- riesgo asociado a la sobrealimentacin supera los
cin, el ms utilizado es la GEP (Gastrostoma beneficios de la nutricin precoz(10) y la alimenta-
Endoscpica Percutnea). cin hipocalrica puede ser la mejor opcin inicial
Si el paciente no es candidato a una GEP se puede en los pacientes de UCI.
colocar un tubo gstrico o intestinal por va abierta La calorimetra indirecta continua siendo el patrn
o laparoscpica. oro para medir el gasto energtico pero desafortuna-
Si la duracin de la NE es menor de 4 semanas la damente es cara y no disponible en la mayora de las
va de acceso es una sonda nasogstrica aunque UCIS. Las ecuaciones comunes de clculo calrico
SO P O RT E N U T R I C I O N A L E N E L PAC I E N T E S P T I CO Y C R T I CO 377
como el Harris-Benedict son poco exactas en pacien- gar el mantenimiento de la ventilacin mecnica,
tes con situaciones extremas de peso y que tienen esteatosis heptica, hipertrigliceridemia, exceso en
patologas crticas y estn sometidos a un alto estrs. el catabolismo proteico que origina cetonemia y
Algunos autores recomiendan ecuaciones especficas acidosis metablica La sobrealimentacin es
en pacientes obesos o incluso ecuaciones especficas mucho ms frecuente con la administracin de NP
en funcin de las diferentes patologas(11,12). porque los pacientes no poseen mecanismos pro-
La correlacin entre calorimetra indirecta y las ecua- tectores y asimilan todo el sustrato, la administra-
ciones ms comnmente utilizadas se ha estudiado en cin de frmulas hipoenergticas en pacientes cr-
dos grupos de pacientes de UCI con respiracin mec- ticos sin malnutricin se ha sugerido que
nica y con NE o NP y los resultados estiman que un disminuye esta complicacin(15).
60% de estos pacientes estn infra o sobre nutridos(13). En un trabajo reciente a doble ciego que compa-
Mientras no se disponga de calorimetra indirecta ra NP sin grasa y por tanto hipocalrica con NP
de forma rutinaria debemos continuar realizando la estndar, la NP sin grasa no reduce la hiperglucemia
estimacin de las necesidades energticas utilizando ni las complicaciones infecciosas y, sin embargo,
las formulas clsicas con factores de correccin de produce un balance nitrogenado ms negativo, aun-
estrs, fiebre, paciente sptico etc. con un aporte que los autores sugieren que la opcin hipocalrica
proteico de 1,5-2 g peso, con un aporte calrico ini- es adecuada de forma inicial(10).
cial bajo y una relacin entre aporte calrico no pro- El trabajo de Van den Berghe publicado en el New
teico de 30 kcal/kg/da para evitar tanto la infra England(16) demostr que la terapia insulnica intensi-
como la sobrenutricin. va con un control estricto de la glucemia comparado
con el control convencional, redujo de forma signifi-
cativa la morbimortalidad en pacientes crticos los
Infranutricin pacientes del estudio estaban con NE y NP.
La baja nutricin conduce a malnutricin y esta, Parece razonable pensar que la proteolisis en
como ya se ha descrito, a complicaciones que pacientes crticos que reciben insulina para normali-
aumenta la morbimortalidad de estos pacientes. La zar sus glucemias, se reduce tanto por las acciones
mayora de los pacientes infranutridos tienen un anablicas de la insulina como por la reduccin de la
soporte de NE. Existen estudios que demuestran que glucemia, y la administracin simultnea de glucosa
solo se prescribe un 66% de las necesidades reales y e insulina mejora el pronstico de estos pacientes
que solo el 78% de lo prescrito se administra(14). con pautas estndar en comparacin con pautas
Durante la fase hipermetablica las necesidades hipercalricas con alto porcentaje de grasa.
energticas superan las 25-30 kcal/kg/da y muchas Existen numerosas cuestiones objeto de discre-
de las carencias en la administracin de NE se pue- pancia en el tratamiento nutricional de estos pacien-
den solventar, sin embargo otras dificultades asocia- tes que vamos a plantear a continuacin
das a la NE como la intolerancia gstrica son habi-
tuales en este tipo de pacientes.
EL SOPORTE NUTRICIONAL
La intolerancia gstrica es en cierto modo un
COMPARADO CON NO APORTAR
mecanismo de defensa de la sobrenutricin. Los
NUTRICIN MEJORA DE FORMA
pacientes con ventilacin mecnica estn tratados
SIGNIFICATIVA EL PRONSTICO
con sedacin y relajantes musculares que reducen la
DE ESTOS PACIENTES?
circulacin esplcnica y comprometen la motilidad
intestinal limitando la eficacia de la NE.
Cunto tiempo puede estar en ayunas un paciente
La pregunta sobre si es ms eficaz la NE o la NP,
crtico sin graves consecuencias clnicas o si la intro-
sobre la que hablaremos ms tarde, continua siendo
duccin precoz de soporte nutricional modifica el
objeto de polmica, aunque la NP se asocia ms fre-
pronostico clnico de los pacientes son cuestiones
cuentemente a sobrealimentacin.
que han sido objeto de intensas evaluaciones que
no han demostrado ninguna diferencia significativa
Sobrealimentacin en la morbimortalidad de estos pacientes con la uti-
lizacin de NP.
Origina exacerbacin en la hiperglucemia produci- Parece existir un reduccin de las complicaciones
da por el estrs, exceso de CO2 que puede prolon- en pacientes malnutridos.
378 M A N UA L D E N U T R I C I N Y M ETA B O L I S M O
1. Los pacientes en situacin critica tienen riesgo 2. Hill GL, Blackett RL, Pickford I Burkinshaw L, Young
de desnutricin y deben ser valorados nutri- GA, Warren JV et al. Malnutrition in surgical patients:
cionalmente para identificar a aquellos que An unrecognised problem. Lancet 1997;1: 689-692.
necesitan soporte nutricional y elaborar un 3. Barr J, Hecht M, Flavio KE et al. Outcomes in critically
ill patients before and after the implementation on an
plan de nutricin adecuado con un nivel de
evidence-based nutritional management protocol.
evidencia B. Chest 2004,125: 1446-1457.
2. El soporte nutricional se debe iniciar de forma 4. Woodcock N, Zeigler D, palmer M Enteral versus
precoz cuando se prevea que el paciente va a parenteral nutrition: A pragmatic study. Nutrition
ser incapaz de ingerir alimentacin por va oral 2001;17: 1-12.
en un periodo de 5-10 das (Evidencia B). 5. Johansen NN, Kondrup J, Plum LM et al. Effect of
3. La NE es la va de administracin ms adecua- nutricional support on clinical outcomo in patients at
da para alimentar a los pacientes crticos que nutritional risk. Clin Nutri 2004;23: 539-550.
precisen soporte nutricional (Evidencia B). 6. Sack GS. Enhancing the response to parenteral nutri-
4. La NP se debe de reservar para aquellos tion in critical care. Nutr Clin Pract 2003;19: 226-234.
pacientes que necesiten soporte nutricional y 7. Ibrahim EH, Mehringer L, Prentice D et al. Early versus
late enteral feeding of mechanical ventilated patients:
en los que la NE no sea posible (Evidencia C) Results of a clinical trial. J Parenter Enter Nutr 2002;26:
174-181.
8. Marik P Zaloga G. Gastric versus post-pyloric feeding:
RESUMEN a systematic review Crit Care 2003;7: 46-51.
9. Taylor B, Everett S, Muckova N. Blind bedside small
En resumen el conocimiento de la respuesta meta- bowel feeding tubes in critically ill patients. A success
blica a las infecciones severas y al dao tisular story. Crit Care Med 2003; 31:A85.
masivo son importantes para valorar el soporte 10. McCowen KC, Frield C, Stemberg J et al. Hypocaloric
total parenteral nutrition: Effectiveness in prevention
nutricional en estos pacientes.
of hyperglycemias and infectious complications A
En pacientes crticos el alcanzar balances positi- randomized clinical trial. Crit Care Med 2000; 28:
vos puede no ser adecuado en las fases iniciales por 3606-3611.
el riesgo de sobre nutricin, sin embargo no existen 11. Breen H, Ireton-Jones C. Predicting energy needs in
estudios randomizados dirigidos a comparar nutri- obese patients Nutr Clin Pract 2004; 19: 284-289.
cin hipoenergtica versus hiperenergtica, que por 12 Kaushik N, OKeefe J. Severe acute pancreatitis: nutri-
razones ticas no son posibles y el dilema de si la tional management in the UCI. Nut Clin Pract 2004;
sobre o la infranutricin puede influir en el pronos- 19: 25-30.
tico de estos enfermos permanece sin contestar. 13. Kan MN, Chang HH, Sep WF et al. Estimation of
Para optimizar la nutricin en pacientes crticos energy requirements for mechanically ventilated criti-
puede ser ms importante la composicin de cally ill patients using nutritional status. Crit Care
2003; 7: R108-R115.
micronutrientes y suplementos nutricionales espe- 14. Adam S Bastn S. A study problems associated with
cficos que el aporte de macronutrientes y el balan- the delivery of enteral feed in critically-ill patients in
ce energtico, de hecho en los ltimos aos la five ICUs in the UK. Intensive Care Medicine 1997;
atencin se ha centrado en la utilizacin de 23: 261-266.
nutrientes especficos como la glutamina, la argini- 15. Patino JF, de Pimiento SE, Vergara A, Savino P,
na, y los cidos grasos n-3 designados para cubrir Rodrguez M Escallon J. Hypocaloric support in the
necesidades especficas. critically ill. World J of Surg 1999;23: 553-559.
Desafortunadamente esta es un rea que necesi- 16. Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F et al.
ta an de estudios multicentricos que aclaren las Intensive insulin Therapy in critically-ill patients. N
mltiples cuestiones an sin contestar y el debate Engl J Med 2001;345: 1353-1367.
17. Heyland DK, Schroter-Noppe D, Drover JW et al
sobre el mejor soporte nutricional en pacientes crti- Nutritional support in the critical care setting:
cos permanece an abierto(26,27,28). current practice in Canadian ICUs opportunities
for improvement? J Parenter Enter Nutr 2003;27: 74
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31
Nutricin en cirugia
de tumores de cabeza
y cuello
Daniel A. de Luis Romn, Miguel A. Rubio Herrera, Lucio Cabrerizo Garca
TOLERANCIA ORAL
Si No
Si No Tubo digestivo
Si: No:
Potenciar dieta oral, Corregir errores nutricin nutricin
y corregir errores nutricionales y aadir enteral parental
nutricionales suplementos
hipercalricos-
hiperprotecos
Figura 31.2. Esquema de actuacin en el aporte nutricional del paciente con tumores de va area digestiva alta.
384 M A N UA L D E N U T R I C I N Y M ETA B O L I S M O
Tabla 31.2. Pautas nutricionales en funcin del tipo de para la sntesis de xido ntrico. Nuestro grupo ha
ciruga realizada. demostrado una disminucin de la tasa de compli-
1. CIruga menos radical caciones locales de la herida quirrgica al utilizar fr-
Alimentacin
1.1. Dilatacin esofgica
oral con
mulas enriquecidas en arginina en pacientes someti-
1.2. Prtesis esofgica
modificacin de dos a ciruga por tumores de cabeza y cuello(14-15).
1.3. Amigdalectoma Durante la quimioterapia, las repercusiones sobre
la textura
1.4. Glosectoma parcial
la funcin digestiva son diferentes en funcin de los
2. Ciruga ms radical protocolos de quimioterapia y de los efectos secun-
Inicialmente
2.1. Esofagogastroplastia
nutricin artificial darios presentes como pueden ser vmitos, mucosi-
2.2. Faringolaringectomia
2.3. Glosectomia total
con transicin a tis, nuseas y estreimiento(16-17). Adems, debemos
nutricin oral tener en cuenta los tratamientos asociados como
2.4. Laringectoma
sedantes y mrficos, que pueden influir en la fun-
6. Glosectoma total: se debe plantear una gas- cin digestiva.
trostoma ya que la tolerancia oral es muy dif- En situaciones de nuseas o vmitos, es necesario
cil. Habitualmente el paciente requiere una utilizar frmacos antiemticos de diferente potencia y
nutricin mixta con alimentos de consistencia realizar ciertas modificaciones alimentarias en funcin
fluida y nutricin enteral por la gastrostoma de la perdida de apetito. En esta situacin se reco-
para alcanzar los requerimientos necesarios. miendan tomas fraccionadas a lo largo del da (6-7
7. Glosectoma parcial: en funcin del tamao tomas), elegir los alimentos preferidos del paciente,
de la reseccin y del edema residual en lengua, mantener una presentacin atractiva en los diferentes
la tolerancia suele ser rpida con alimentos de platos y potenciar lo alimentos hipercalricos.
textura modificada. En los casos de estreimiento, es necesario poten-
8. Laringectoma subtotal, laringectoma parcial, ciar la toma de fruta fresca, y legumbres. Adems, se
laringectoma total: se inicia nutricin enteral debe estimular la actividad fsica y la cantidad de
con sonda nasogstrica. La progresin a nutri- liquido ingerida (volumen superior a dos litros cada
cin oral, depende de la extensin de la ciru- 24 horas). En las situaciones que cursan con dia-
ga. Se debe iniciar la deglucin con alimentos rrea, es importante evitar la deshidratacin y debe
cremosos o agua gelificada, y mantener nutri- suplementarse la dieta con bebidas enriquecidas en
cin enteral nocturna en una cantidad aproxi- fibra soluble sin lactosa. En los casos de mucositis,
mada de un 50% previo, hasta tolerancia oral en los que podemos encontrar, incluso lceras
completa. sobreinfectadas muy dolorosas, es necesario iniciar
un tratamiento antilgico y, si es imposible mante-
Es necesario tener en cuenta una serie de factores ner la nutricin oral, se inicia nutricin artificial.
en el tratamiento nutricional postquirgico de estos Cuando las lesiones mejoran, se inicia una dieta oral
pacientes como son: extensin de la ciruga, rga- lquida o pastosa con alimentos fros, evitando los
nos de la deglucin afectados, disminucin de la alimentos irritantes y cidos.
percepcin sensitiva en la zona intervenida y dficit Ante todos los problemas nutricionales citados
de la propulsin ocasionados. Es muy importante deberamos tener una actitud de prevencin antes
alcanzar una deglucin satisfactoria y una tos eficaz de que el problema aparezca. Por ejemplo, suprimir
antes de iniciar la tolerancia oral. En algunos centros los alimentos con alto riesgo bacteriolgico en
se ensaya la radioscopia de la deglucin(13); esta tc- periodos de aplasia, fraccionar la alimentacin y
nica consiste en un mtodo muy sencillo que apor- potenciar la toma de alimentos hiperenergticos.
ta gran cantidad de informacin, permite detectar
los problemas de disfuncin y las falsas vas.
En los ltimos aos han aparecido diferentes RESUMEN
nutrientes que han demostrado su utilidad en
pacientes tumorales, entre ellos podemos citar, la En resumen, la patologa tumoral es otra de las situa-
arginina que es un aminocido semiesencial con un ciones que incide en la desnutricin que habitual-
papel destacado en situaciones de hipermetabolis- mente podemos detectar en nuestro medio de tra-
mo; favorece la recuperacin de la inmunidad celu- bajo. Resulta imprescindible tener en cuenta este
lar, reduce las perdidas de nitrgeno, estimula la sn- factor para realizar un correcto abordaje teraputico
tesis de poliaminas y es un donador de nitrgeno en los pacientes con tumores de vas areas-digesti-
N U T R I C I O N E N C I R U G I A D E T U M O R E S D E C A B E Z A Y C U E L LO 385
vas superiores. Debemos analizar el estado nutricio- 8. Dewys WD, Begg C, Lavin PT. Prognostic effect of
nal antes de la intervencin terapeutica mediante weight loss prior chemotherapy in cancer patients.
ciruga, radioterapia o quimioterapia, durante el pro- Am J Med 1980;69: 491-497.
pio tratamiento y tras el tratamiento, para aplicar 9. Sitges A. Perioperative artificial nutrition in elective
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32
Soporte nutricional
en el paciente con ciruga
de colon
Pilar Mata Martn, Lucio Cabrerizo Garca
dolor abdominal, nuseas, vmitos, estreimiento tulas de alto dbito. Otros datos de ciruga compli-
pertinaz o diarrea y fiebre. Los sndromes clnicos cada pueden ser: fiebre, dolor abdominal y aparicin
ms frecuentes son la obstruccin intestinal por leo de contenido intestinal a travs de piel o de incisin
mecnico o adinmico y el sndrome constitucional quirrgica fistulizacin enterocutnea.
astenia, anorexia y prdida de peso.
MANIFESTACIONES NUTRICIONALES
Postciruga
El cuadro clnico depender de: Preciruga
Disminucin de la absorcin de cidos gra- 3,5 g/dl, 18 mg/dl y 200 mg/dl, respectiva-
sos de cadena corta generados por fer- mente abogan por la presencia de desnutri-
mentacin colnica bacteriana de polisacri- cin. Pero habrn de ser tenidas en cuenta las
dos no absorbibles y de triglicridos con limitaciones de estas determinaciones.
cidos grasos de cadena media.
Aumento de los requerimientos de energa y Adems, tras la ciruga colorrectal, y para evitar
nutrientes debido a estrs metablico genera- balances hdricos negativos, ser preciso tener en
do por la intervencin. cuenta dbitos por estomas o fstulas si estn
presentes y volumen de heces y drenajes.
Tambin han de monitorizarse los niveles de sodio y
APROXIMACIN DIAGNSTICA magnesio, dadas las prdidas que pueden producir-
EN LA CIRUGA COLORRECTAL se tras ileostoma o ciruga sobre colon proximal.
casos no se obtuvo significacin estadstica. Por sin preparacin mantena una dieta normal antes
tanto, concluyen que la preparacin mecnica del de la ciruga slo en un caso dieta pobre en resi-
colon no debe realizarse de forma sistemtica. duo. Desde este punto de vista, evitar la prepara-
Adems, con esta maniobra se aumenta de forma cin mecnica del colon previa a la ciruga supondra
innecesaria la incomodidad del paciente y la carga permitir una ingesta normal de alimentos, y proba-
asistencial del personal de enfermera(7). blemente mejorar la calidad de vida del paciente.
Debe destacarse el hecho de que en la mayor Merece la pena comentar en este apartado que la
parte de los ensayos incluidos, el grupo control abstinencia alcohlica cuatro semanas antes del pro-
ceso quirrgico disminuye la morbilidad tras ciruga Es aconsejable adjuntar al plan diettico un lista-
de colon(8). do de consejos generales que pueden individualizar-
se en funcin de la ciruga realizada y de la evolu-
cin clnica del paciente. Sirva como ejemplos los
Postciruga recogidos en las Tablas 32.2. y 32.4.
Para lograr los objetivos descritos, en ocasiones
El tratamiento diettico en esta fase tiene como fin es necesario recurrir a soluciones de rehidratacin
reducir las prdidas intestinales de agua y electrolitos oral, frmacos antiperistlticos, resinas de intercam-
y el volumen de las heces, aumentando su consis- bio inico y fibra vegetal hidrosoluble.
tencia(2,9). Dependiendo del tramo afectado las indi-
caciones dietoterpicas sern distintas (Tabla 32.3),
tanto ms restrictivas cuanto ms proximal la resec- SOPORTE NUTRICIONAL ARTIFICIAL
cin o la ostoma. En muchas ocasiones se trata de
recomendaciones transitorias que podrn ser modi- No est bien establecida la eficacia del soporte artifi-
ficadas a medida que el resto del intestino compen- cial perioperatorio en el pronstico de los pacientes.
sa el rea absortiva perdida, pero en general se plan- Los ensayos clnicos realizados muestran gran varia-
tean a largo plazo tras ileostoma, colectoma subtotal bilidad en sus diseos, as que la comparacin entre
con anastomosis leorectal, protocolectoma con ellos usualmente resulta difcil. Tampoco parece
reservorio ileal, hemicolectoma derecha y colostoma totalmente probado cul es la mejor va para el apor-
sobre hemicolon derecho. te de nutrientes, si es que aqulla puede elegirse.
392 M A N UA L D E N U T R I C I N Y M ETA B O L I S M O
Tabla 32.3. Dieta tras ciruga colorrectal. Tabla 32.4. Consejos dietticos tras ciruga colorrectal.
Tipo de ciruga Dieta indicada Realice entre 4-6 comidas diarias siguiendo un
horario regular para controlar mejor la funcin
Colostoma descendente
intestinal, evitando las comidas abundantes.
Sigmoidostoma
Sigmoidectoma Dieta Mastique bien todos los alimentos, ya que al estar
y hemicolectoma equilibrada ms triturados se facilita la digestin y se reducen las
descendente en los que posibilidades de obstruccin del estoma.
se ha completado la dieta de
No abuse de fritos, rebozados y picantes.
transicin sin incidencias
Limite el consumo de grasas en general.
Colostoma descendente Dieta rica
Sigmoidostoma No tome alimentos muy fros o muy calientes.
en fibra
Situacin de estreimiento Inicialmente, tome carnes y pescados hervidos.
Colostoma descendente Pasados unos 15 das, es posible tomarlos a la
Sigmoidostoma plancha, al horno o al papillote con poco aceite (en
Colostoma trasnversa Dieta pobre funcin de tolerancia).
Colostoma ascendente en fibra Beba un mnimo de 1.500 ml de lquido durante el
Hemicolectoma derecha con da. Reprtalos en pequeas tomas de medio vaso
anastomosis ileoclica cada vez. D preferencia a las soluciones de
Colostoma ascendente rehidratacin.
Cecostoma Reduzca el volumen de la cena. As ayudar a reducir
Dieta pobre
Ileostoma la excrecin nocturna de las heces.
en residuo
Colectoma total con
anastomosis ileoanal Los alimentos que confieren una consistencia ms
slida son: arroz, patata, pasta, smola, pan, compota
Modificado de ME Sal i Sol. En: Salas-Salvad J, Bonada A.,
de manzana, pltano maduro y queso tierno.
Trallero R, Sal ME, (eds.) Nutricin y diettica clnica. Barcelona.
Masson 2002: 475-487. Evite los siguientes alimentos si presenta flatulencia o
emisin de gases: bebidas carbonatadas, col, coliflor,
En este apartado se revisarn las evidencias apor- coles de Bruselas, brcol, legumbres, guisantes, habas,
tadas por ensayos clnicos realizados en ciruga gas- esprragos, frutos secos y cebolla.
trointestinal, en los que se ha incluido total o par- Los alimentos que producen olor son: ajo, esprragos,
cialmente a pacientes sometidos a ciruga colorrectal. pescado, huevos y cebolla. El perejil, la mantequilla y
el yogur reducen el olor.
Existen mltiples trabajos sobre soporte nutricional
Condimente los platos con sal, excepto cuando el
en ciruga, pero solo se han descrito aqu los que mdico le indique lo contrario.
competen al objetivo de este captulo.
Puede preparar el arroz o la pasta hervidos en caldo
vegetal; as conseguir un sabor ms agradable y
variado.
Nutricin parenteral (NP) Con el tiempo, y segn la tolerancia individual,
posiblemente se puedan introducir nuevos alimentos
Preoperatorio por separado.
Varios trabajos han valorado los efectos de la utiliza- Realizar soporte nutricional preoperatorio a
cin de suplementos orales hiperproteicos frente a pacientes moderada o severamente desnutri-
dieta regular o consejo diettico de 2 a 4 meses tras dos que van a ser sometidos a ciruga gas-
ciruga. De forma general se ha demostrado: menor trointestinal durante 7 a 14 das si la inter-
prdida ponderal(23,25,26), aumento de la masa magra(24- vencin puede posponerse de forma segura
26)
y reduccin en el nmero de complicaciones(23,26). (grado de evidencia A).
La fuerza prensora de la mano se ha incrementa- No pautar soporte nutricional por va parente-
do(23,26) o se ha mantenido igual en estos pacientes(25). ral de forma rutinaria en el postoperatorio gas-
Lo mismo ha sucedido con la calidad de vida asocia- trointestinal inmediato (grado de evidencia A).
da con la salud aumento(23,26) o no diferencias entre Administrar soporte nutricional postoperatorio
grupos(25). Pero debe researse que dichos benefi- a pacientes en los que es previsible una incapa-
cios slo se han demostrado en sujetos malnutridos. cidad para la ingesta oral completa durante un
Por tanto, en relacin con el soporte nutricional periodo de 7 a 10 das (grado de evidencia B).
artificial, puede concluirse que:
En la Figura 32.2 se plantea una sugerencia para el
El pronstico clnico de los pacientes someti- manejo de la nutricin en ciruga colorrectal.
dos a ciruga colorrectal severamente desnu-
tridos mejora tras soporte nutricional perio-
peratorio(27). NUEVOS PROTOCOLOS DE ACTUACIN
El soporte nutricional perioperatorio debera EN CIRUGA COLORRECTAL ELECTIVA
ser administrado, siempre que fuera posible, a
travs de la va enteral(27). Recientemente se ha demostrado que la resistencia a
La NP slo est indicada en el postoperatorio la insulina se comporta como variable predictora
cuando se producen complicaciones mayores independiente de estancia hospitalaria(29). El periodo
en asociacin con fallo intestinal(27). postoperatorio se asocia a prdida de nitrgeno y a
El soporte nutricional ha de considerarse aumento de la insulinorresistencia, as que parece
siempre que no se consiga ingesta oral en 7- lgico preguntarse si existe alguna estrategia que
10 en pacientes normonutridos, o en 5-7 das permita reducir aqulla durante el proceso quirrgico
en malnutridos(27). sobre colon y recto.
La NE precoz postciruga, o los suplementos Efectivamente, se ha observado que un abordaje
tardos por va oral, parecen mostrar un mayor multifactorial durante el perioperatorio puede propi-
beneficio en ciruga colorrectal que en ciruga ciar dicho efecto. En lneas generales aqul consiste
sobre tracto gastrointestinal proximal(27). en un conjunto de estrategias mltiples que tienen
No existen evidencias definitivas para afirmar como objetivo mejorar el pronstico del paciente.
que el soporte nutricional acorta la estancia Entre ellas se encuentran la administracin de car-
hospitalaria. bohidratos horas antes del proceso quirrgico, la
An han de ser evaluados el pronstico a prevencin de la hipotermia intraoperatoria, la anal-
largo plazo tras NP, el balance coste-benefi- gesia epidural postoperatoria y la movilizacin pre-
cio de dicha intervencin, la eficacia de la NE coz del paciente(30). A lo largo de este proceso la
preoperatoria y los beneficios potenciales de nutricin juega un papel importante, y su relevancia
arginina, glutamina, cidos grasos omega-3, puede destacarse en los siguientes:
nucletidos y antioxidantes sobre respuesta
inflamatoria, funcin inmune y recuperacin
postquirrgica(10). Carbohidratos y preoperatorio
Desde un punto de vista prctico, el consenso se La administracin de una solucin de hidratos de car-
mantiene en torno a las recomendaciones para bono 12,5%; 285 mosmol tres horas antes de la
pacientes con patologa quirrgica con grados de ciruga, se ha asociado a disminucin de la insulino-
evidencia recogidas en las ltimas guas de la rresistencia postoperatoria, a mejora en la satisfac-
SO P O RT E N U T R I C I O N A L E N E L PAC I E N T E CO N C I R U G I A D E CO LO N 395
Valoracin nutricional
Normonutrido Malnutricin
Malnutricin leve severa
Soporte nutricional
Sin soporte nutricional Preoperatorio durante 10 das
Perioperatorio (va enteral si es posible)
cin del paciente antes y despus de la intervencin Las nuseas, los vmitos o el leo adinmico,
y a reduccin de la estancia media 2,1 das en ciru- pueden ser minimizados con el empleo de procin-
ga colorrectal(31). ticos que no han sido eficaces en todos los estu-
No se ha observado un incremento en los efectos dios o de anestesia epidural torcica con o sin
adversos por este tipo de abordaje, pero en la mayor pequeas dosis de opiceos(33).
parte de los estudios se ha excluido a sujetos con
dispepsia y reflujo gastroesofgico. Tampoco se dis-
pone de datos de seguridad en diabticos y obesos. Fluidoterapia
gica, pueden comprometer el estado nutricional de 7. Roumen RM. Meta-analysis of randomized clinical
estos pacientes. Por ello, la valoracin nutricional trials of colorectal surgery with or without mechanical
resulta indispensable antes de la ciruga. Existe con- bowel preparation.Br J Surg. 2005; 92: 253.
troversia sobre la dieta ptima preciruga, y a la luz 8. Tonnesen H, Rosenberg J, Nielsen HJ, Rasmussen V,
Hauge C, Pedersen IK et al. Effect of preoperative abs-
de las evidencias actuales podra cuestionarse el
tinence on poor postoperative outcome in alcohol
empleo sistemtico de dieta pobre en residuo. El misusers: randomised controlled trial. BMJ. 1999;
consejo diettico en el postoperatorio puede ser cru- 318: 1311-6.
cial, particularmente en pacientes con ostomas y 9. ME Sal i Sol. Dieta en la reseccin intestinal. En:
con resecciones proximales de colon. Existen mlti- Salas-Salvad J, Bonada A., Trallero R, Sal ME,
ples dudas sobre el soporte nutricional artificial en (eds.) Nutricin y diettica clnica.Barcelona.
estos pacientes, pero parece ser que el mayor bene- Masson 2002: 475-487.
ficio puede obtenerse en los severamente desnutri- 10. Klein S, Kinney J, Jeejeebhoy K, Alpers D,
dos, sobre todo durante el preoperatorio. Se acepta Hellerstein M, Murray M, Twomey P. Nutrition sup-
que la NE debe ofrecerse como primera opcin, port in clinical practice: review of published data
siempre que sea posible, y probablemente podra and recommendations for future research directions.
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indicarse de forma precoz tras la ciruga. La suple- Parenteral and Enteral Nutrition, and American
mentacin oral tarda en sujetos malnutridos puede Society for ClinicalNutrition. JPEN. 1997;21: 133-
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IX
PATOLOGAS ESPECFICAS-III
(Miguel Len Sanz)
33
Soporte nutricional
en el paciente con ciruga
de estmago y/o esfago
Alfonso Calaas-Continente, Jess Moreno Fernndez
Tabla 33.1. Factores quirrgicos y nutricionales acta como barrera frente a organismos vivos y ant-
relacionados con un peor pronstico tras la ciruga. genos que hay en su luz. Esta funcin se ha deno-
PROCEDIMIENTOS DE ALTO RIESGO minado funcin barrera intestinal. Del consumo
(albmina preoperatoria <3,25 g/dl) medio diario de un adulto (800-1.000 g de comida y
Esofaguectoma (total o parcial) 1.200-1.500 ml de agua), un sistema digestivo fun-
Esofagogastrectoma cionante pierde slo en heces alrededor de 50 g de
Anastomosis intratorcica del esfago
material no digerido y 100 ml de agua al da(7). El
Correccin de estenosis esofgica
Duodenectoma pancretica hecho de que en el ciego exista una concentracin
Pancreatectoma distal bacteriana de 1012 organismos por ml de heces,
Procedimiento de Puesto mientras que la sangre portal y los ganglios linfticos
Drenaje de pseudoquiste pancretico a estmago o mesentricos sean habitualmente estriles, ilustra
intestino delgado
claramente la eficacia de esta funcin barrera.
PROCEDIMIENTOS DE BAJO RIESGO
(albmina preoperatoria <2,25 g/dl)
Gastrectoma parcial (anastomosis Billroth I II)
Otras gastrectomas parciales Funcin inmunomoduladora
Gastrectoma total
Revisin de una anastomosis gstrica
Cierre de una fstula gstrica
El tubo digestivo es un importante modulador del
Reseccin colorrectal con anastomosis o reseccin sistema inmune. Aproximadamente el 50% de la
abdminoperineal inmunidad corporal reside en las lminas propias
Modificada de Cresci G, 2005(5). intestinal y respiratoria donde la interaccin entre
clulas T y B permite la produccin de IgA(8,9).
bien nutrido puede sufrir las consecuencias desfavo- Los neutrfilos, el pH cido gstrico, la cubierta
rables derivadas de una nutricin muy retrasada. La de moco, el glicoclix, la flora saprofita, las enzimas
ausencia de nutricin durante 10-14 das, sobre todo pancreticas, el peristaltismo intestinal y diversos
en perodos de incremento de las necesidades meta- factores antibacterianos (lactoferrina, enzimas liso-
blicas como la recuperacin postoperatoria, puede somales, peroxidasas) constituyen la primera lnea
resultar en una tasa superior de complicaciones y de defensa entre el exterior y el propio organismo.
mortalidad mayores que aquellos que s tienen trata- Una segunda lnea defensiva contra la invasin sis-
miento nutricional. La Sociedad Americana de tmica est constituida por el tejido linfoide asociado
Nutricin Parenteral y Enteral (ASPEN) recomienda al intestino (GALT). Este tejido inmune, aproximada-
que la nutricin debera ser iniciada en enfermos inca- mente el 25% de toda la mucosa intestinal, est com-
paces de tolerar adecuadamente por va oral en 7-14 puesto por los linfocitos intraepiteliales, las clulas
das(6). linfoides de la lmina propia, las placas de Peyer y los
En definitiva, uno de los principales objetivos del ganglios mesentricos. Funciona ms o menos inde-
cuidado perioperatorio del enfermo quirrgico es pendientemente del sistema inmune general y supo-
garantizarle una ingesta nutricional adecuada. Por ne el 50% de la inmunidad corporal total. La IgA es el
tanto, el tratamiento nutricional artificial se ha pro- principal anticuerpo producido en el tubo digestivo y
puesto como una parte esencial del cuidado de los tiene la capacidad de unirse a antgenos especficos
enfermos desnutridos candidatos a ciruga. La inves- bacterianos, virales o relacionados con alimentos para
tigacin se ha centrado en las diferentes vas de evitar su adhesin a la superficie de la mucosa, pero
acceso nutricional, en comparar sus beneficios clni- sin desarrollar una respuesta inflamatoria(10).
cos y en tratar de reducir al mnimo los cambios
metablicos asociados con el trauma quirrgico.
Funcin barrera intestinal
local y sistmica, as como de factores intralumina- traslocan son fagocitadas antes de alcanzar
les. Los nutrientes intraluminales pueden estimular el los ganglios mesentricos o los vasos linfti-
crecimiento de la mucosa directa e indirectamente, a cos. Si el husped es incapaz de luchar ade-
travs del aumento de las secreciones gstricas, de cuadamente contra las bacterias presentes, los
las biliopancreticas, de algunas hormonas entero- microorganismos patgenos pueden sobrevi-
pancreticas, de la estimulacin del sistema nervioso vir en localizaciones extraintestinales.
autonmico y del aumento del flujo sanguneo(11).
Consecuencias
TRASLOCACIN BACTERIANA
La traslocacin se asocia con un aumento de la inci-
La traslocacin bacteriana consiste en el paso de dencia de complicaciones spticas, pero no con
bacterias viables endgenas, partculas inertes u mayor mortalidad. Slo disponemos de un estudio
otras macromolculas desde el tubo digestivo al sis- clnico que establece de manera slida un nexo entre
tema linftico, portal y a la circulacin sistmica, a la traslocacin bacteriana y el desarrollo de sepsis
travs del epitelio mucoso(12). tarda(13). Aunque la permeabilidad intestinal se
incrementa de 2-4 veces en el postoperatorio inme-
diato, no ha sido posible correlacionar el fallo de la
Prevalencia barrera intestinal con las complicaciones spticas
tras la ciruga digestiva superior(14).
No hay duda de que la traslocacin bacteriana ocu- Hay una tendencia actual hacia una lnea de pen-
rre en humanos. Su prevalencia es del 15% en samiento que sugiere que la traslocacin es o puede
enfermos sometidos a ciruga programada y es ms ser un fenmeno fisiolgico que permite la exposi-
frecuente en enfermos con obstruccin intestinal, cin de antgenos al intestino para que ste pueda
en los inmunodeprimidos, en los donantes de rga- desarrollar una respuesta inmune local controlada
nos, cncer colorrectal, isquemia-reperfusin y pan- favoreciendo as que los antgenos se mantengan
creatitis. Algunos autores sugieren un aumento de la alejados del medio interno. Este proceso se conoce
prevalencia en enfermos con ictericia obstructiva, en como tolerancia oral. Slo cuando las defensas
aquellos que reciben nutricin parenteral total inmunes del husped estn sobrepasadas aparecen
(NPT) y en el desnutrido, pero la evidencia en estos las complicaciones spticas.
casos es limitada. Otros autores consideran la traslocacin bacteria-
na como una consecuencia, ms que como un fen-
meno inicial, desencadenada al desarrollarse todos
Factores favorecedores los eventos de la respuesta inflamatoria sistmica.
yara la hiptesis del origen intestinal de la barrera, evaluadas como cambios en la arqui-
sepsis. Sin embargo, es probable que la traslo- tectura mucosa o como alteraciones en la per-
cacin bacteriana ocurra tambin en sujetos meabilidad intestinal, predispongan a un
sanos, aunque no es significativa salvo que aumento de la prevalencia de traslocacin
exista un estado de inmunosupresin. bacteriana en humanos.
2. Hay mayor morbilidad sptica en enfermos 3. El ayuno o la desnutricin por s mismos no
que reciben NPT. La NPT se asocia con una inducen traslocacin bacteriana.
marcada reduccin en el tejido GALT y en la 4. Las alteraciones en la arquitectura mucosa o
IgA secretora intraluminal en animales de en la permeabilidad intestinal sugieren cam-
experimentacin. Aunque difcil de estudiar bios en la funcin barrera, pero no necesaria-
en el ser humano, hay evidencias que apoyan mente indican aumento en la prevalencia de
la presencia de una comunicacin inmunol- traslocacin bacteriana. Con excepcin del
gica entre el tubo digestivo y la mucosa respi- traumatismo, no disponemos de evidencia
ratoria a travs de una va comn de inmuni- slida en cuanto a que la morbilidad sptica
dad. Aproximadamente el 50-60% de la aumente en enfermos que reciben NPT frente
inmunidad total del organismo reside en las a NET.
mucosas de las vas respiratorias superiores e
inferiores, intestino delgado y colon, donde la
interaccin entre linfocitos T y B permite la NUTRICIN ARTIFICIAL
produccin de IgA. El componente secretorio EN LA CIRUGA DIGESTIVA
de esta IgA se une a antgenos bacterianos y
virales especficos impidiendo su adhesin a Se han realizado muchos estudios sobre el papel de
las mucosas y el desencadenamiento de toda la nutricin artificial antes y despus de la ciruga
la cascada inmune(8,9). Mantener el sistema abdominal, pero con una gran variabilidad en cuan-
inmune mucoso intestinal (del que el GALT to al tipo de participante incluido, estado nutricional
forma parte) y respiratorio es uno de los meca- previo, va de acceso nutricional y cantidad y tipo de
nismos por los que la NET reduce, en compa- frmula empleadas. En determinados enfermos, el
racin con la NPT, las complicaciones infec- tratamiento nutricional puede suponer una modali-
ciosas respiratorias tras la agresin quirrgica. dad teraputica muy compleja y no exenta de com-
3. La ausencia de nutrientes en la luz, por ejemplo, plicaciones.
durante el ayuno, desnutricin o con la NPT, se De manera general podemos decir que, siempre
asocia con alteraciones de la barrera intestinal que sea posible, seguro y efectivo el acceso al tubo
que predisponen a traslocacin bacteriana. digestivo, la NET es preferible a la NPT. Con la ente-
ral, el hgado tiene la oportunidad de aclarar, proce-
El atribuir la sepsis nica y exclusivamente a la sar y distribuir los nutrientes en un primer paso
atrofia intestinal y traslocacin bacteriana generadas mientras que se mantienen las funciones intestinales
por la NPT est en discusin. La mayora de los estu- vitales, como el trfico de sustratos, la integridad de
dios que as lo proponen, estn basados en modelos la barrera intestinal y la inmunocompetencia se
experimentales animales. En ellos, no hay duda de mantienen. Este acceso tiene una buena relacin
que la NPT produce una atrofia intestinal. Pero sta costo-eficacia y es bien tolerado por los enfermos
no se ha demostrado en seres humanos a menos que van a someterse a ciruga abdominal as como
que el intestino est privado de nutrientes durante en el postoperatorio(15).
meses. En definitiva: La NET precoz ha demostrado, aunque no en
todos los estudios, ser ms fisiolgica al evitar las
1. No existe evidencia de que la traslocacin bac- alteraciones morfolgicas y funcionales del intestino
teriana se reduzca por el uso de NET o aumen- relacionadas con la agresin, modular las respuestas
te en enfermos que reciben NPT. inmune e inflamatoria a la agresin, ser menos cara
2. No disponemos de evidencia que confirme que la NPT, permitir una recuperacin ms rpida de
que la NPT a corto plazo se asocie con atrofia las funciones intestinales, mejorar el balance nitro-
de la vellosidad intestinal o cambios significa- genado y reducir las complicaciones infecciosas(16).
tivos de la permeabilidad intestinal o para apo- Tambin es eficaz, en relacin con efectos adversos
yar el hecho de que alteraciones en la funcin digestivos producidos y objetivos nutricionales
SO P O RT E N U T R I C I O N A L E N E L PAC I E N T E CO N C I R U G A D E E ST M AGO Y / O E S FAGO 405
Tabla 33.2. Complicaciones relacionadas con la Tabla 33.3. Enfermos con intolerancia persistente a
nutricin enteral. nutricin enteral.
(menos enfermos del grupo de tratamiento truccin del acceso venoso) en enfermos qui-
precisaron prescripcin de antibiticos com- rrgicos.
parativamente con el grupo control), en la 2. Tienen una estancia postquirrgica hospitala-
salud mental y de los ndices de calidad de ria y en UCI ms corta.
vida(27). 3. Recuperan ms rpidamente la tensin de ox-
4. La utilizacin de suplementos mejora signifi- geno intestinal.
cativamente el pronstico clnico en estos 4. Reciben una forma de tratamiento coste-efec-
enfermos con una tendencia consistente a dis- tiva ya que la NE precoz es hasta cuatro veces
minuir la estancia hospitalaria, las complica- ms econmica que la NPT.
ciones y la mortalidad. Los beneficios se 5. Tienen una sensacin subjetiva de incomodi-
detectan sobre todo en estudios en los que dad en el postoperatorio inmediato superior a
los participantes tienen un IMC menor o los aleatorizados a NPT, desventaja que se
mayor a 20 kg/m2 y tpicamente ocurren en equilibra en los ltimos das, posiblemente
estudios en los que los enfermos pierden porque los enfermos recuperan su funcin
menos peso que los controles. La falta de intestinal antes(29).
mejora en la evolucin clnica observada en 6. Desarrollan con mayor frecuencia efectos
algunos de los estudios puede deberse al fallo adversos digestivos (con mayor frecuencia dia-
del suplemento oral para aumentar las inges- rrea), que habitualmente son leves y que moti-
tas y mejorar el peso corporal en ellos. van la retirada definitiva de la NET y su susti-
tucin por NPT en el 9% de los casos(29). Por
otro lado el acceso nasoyeyunal puede
NUTRICIN ENTERAL aumentar el riesgo de neumona por aspira-
FRENTE A NUTRICIN PARENTERAL cin y dificulta la movilidad del enfermo,
EN LA CIRUGA DIGESTIVA mientras que la yeyunostoma aade el riesgo
potencial de la fuga por la enterostoma.
Comparada con la NPT, la NET es ms eficaz para 7. La NET nasoyeyunal o mediante yeyunosto-
prevenir la atrofia gastrointestinal, mantener la ma mantiene la integridad de la anastomosis
inmunocompetencia, conservar la flora intestinal esofagoyeyunal en la ciruga radical gstrica.
saprofita y reducir la traslocacin bacteriana. Sin 8. La NET precoz podra evitar la atrofia de la
embargo, la mayora de estos datos proceden de mucosa gastrointestinal y ayudar a mantener
estudios experimentales realizados con modelos su integridad. Los sujetos sometidos a una
animales y la evidencia clnica no ha podido demos- gastrectoma total por cncer gstrico y alea-
trar de manera definitiva que la nutricin enteral torizados a NET precoz tienen una recupera-
pueda evitar la atrofia de la mucosa intestinal en el cin ms temprana de la actividad de diamina
postoperatorio digestivo. oxidasa (DAO) que los aleatorizados a NPT.
Cuando se analizan diferentes estudios que com- Esta enzima, catalizadora de la oxidacin de
paran la eficacia y tolerancia de la NET precoz fren- diaminas, est presente en cantidades impor-
te a NPT en el postoperatorio de enfermos desnutri- tantes en la mucosa intestinal (tejido con acti-
dos que se intervienen por cncer digestivo vidad ms elevada), riones y placenta aun-
(fundamentalmente esofgico, gstrico, hepatobiliar que sus niveles sricos son bajos. Se ha
o pancretico), encontramos que los enfermos alea- sugerido, que la actividad de esta enzima en
torizados a NET precoz: suero podra ser un buen marcador de madu-
racin e integridad de la mucosa intestinal(30).
1. Desarrollan menos complicaciones infecciosas 9. Alcanzan los objetivos nutricionales en un
y no infecciosas(28). En cuanto a las complica- porcentaje significativamente inferior que los
ciones tcnicas directamente relacionadas con aleatorizados a NPT (79,3% vs 97,7%)(31). El
la NET precoz (desplazamiento, oclusin de la que los beneficios de la NET precoz sobre las
sonda, aspiracin, fstula) no son significati- complicaciones sean objetivables a partir del
vamente diferentes respecto a las relacionadas quinto da postoperatorio junto con el hecho
con la NPT (neumo/hemotrax, puncin de la de que los enfermos que reciben toda su dosis
arteria subclavia, tromboembolismo, mala de NET tengan mayor reduccin de las com-
situacin del catter, desplazamiento u obs- plicaciones que los que recibieron una ingesta
SO P O RT E N U T R I C I O N A L E N E L PAC I E N T E CO N C I R U G A D E E ST M AGO Y / O E S FAGO 409
Gastrectoma
Desnutricin
Tabla 33.5. Dficit de micronutrientes en la gastrecto- Osteopata (15-30%): Es habitual cinco aos des-
ma: causas. pus de la gastrectoma.
Miedo a comer Dficit de vitamina A: Puede ocurrir a los doce
Reduccin
de la ingesta Comidas complejas meses, ya que el hgado tiene una gran capacidad de
Enfermedad de base almacenar retinol. La mayora de los enfermos tienen
Vaciamiento rpido una adaptacin patolgica a la oscuridad, mala fun-
Pobre mezcla de alimentos y jugo cin gustativa y audiometra patolgica previas a la
Alteracin duodenal ciruga que, adems, son irreversibles. No est claro
de la absorcin Asincrona pancreaticocibal si dichas alteraciones son debidas a la gastrectoma
Sobrecrecimiento bacteriano
Trnsito acelerado en s o son el resultado de la propia enfermedad pri-
maria a pesar de que se haya realizado una ciruga
Circulacin enteroheptica
Alteracin reducida
con intencin curativa. Muchas otras funciones,
de la distribucin/ Circulacin enteropancretica como la espermiognesis, funcin inmune, cicatriza-
metabolismo reducida cin, que son procesos muy dependientes de micro-
Interacciones entre micronutrientes nutrientes, no se han estudiado extensivamente en el
Aumento Sangrado oculto gastrectomizado. La etiopatogenia multifactorial de
de las prdidas Alteracin unin de protenas las diferentes deficiencias que pueden ocurrir tras la
Aumento eliminacin renal gastrectoma se detallan en la Figura 33.3.
Modificada de Schlmerich J(35).
Alteracin
Sitofobia Dficit Dficit Malabsorcin reabsorcin
zinc de calcio grasa hierro
Malabsorcin
vitamina B12
Dficit hierro
Trastorno gusto Deficiencia
Alteracin olfato vitamina D
413
414 M A N UA L D E N U T R I C I N Y M ETA B O L I S M O
Tabla 33.6. Mecanismo de accin de los principales mos si debisemos emplearlas en el momento de
inmunonutrientes. mayor necesidad nutricional, es decir, cuando la res-
Inmunonutrientes Mecanismo de accin puesta inflamatoria alcanza su cenit, o sera preferi-
Antinflamatorio (supresin de
ble emplearlas cuando se inicia dicha respuesta.
citoquinas proinflamatorias).
Revierte la inmunosupresin.
Estabilizan complejo NFkB. Eficacia de la inmunonutricin
Omega-3 (EPA, DHA) Efectos antirombticos.
en la ciruga digestiva
Disminuyen adhesividad
plaquetaria.
Aumentan funcin neutroflica. Englobamos en este apartado los estudios realizados
Estabilizan membranas. en enfermos quirrgicos que pasan gran parte de su
Favorecen la perfusin ingreso en la UCI y enfermos quirrgicos no crticos.
microvascular.
Los meta-anlisis recientes sugieren que las mez-
Precursor del xido ntrico.
Aumenta linfocitos T y mejora
clas que contienen uno o ms inmunonutrientes
su funcin. (omega-3, glutamina, arginina y nucletidos) bene-
Precursor de prolina. fician a grupos especficos de enfermos, pero no a
Citoproteccin en la isquemia- todos. Por ejemplo, los enfermos programados para
reperfusin.
Secretagogo de GH, IGF-1,
ciruga se benefician del uso de frmulas inmuno-
glucagn, somatostatina, ADH, moduladoras; los enfermos traumatolgicos pueden
catecolaminas, polipptido beneficiarse, pero slo si se aportan cantidades sufi-
pancretico.
Mejora funcin macrofgica
cientes inmediatamente despus del traumatismo y
tras la agresin. las patologas mdicas se benefician escasamente de
Mejora resistencia a infeccin estos preparados. La gran controversia se centra en
Arginina bacteriana. enfermos con patologas mdicas y sepsis, donde se
Efectos antiproliferativos sobre
la ntima daada. ha demostrado un incremento de mortalidad en tres
Bloquea molculas de estudios diferentes(41). Incluso se ha sugerido la posi-
adhesin. bilidad de que la eficacia individual de estos prepa-
Inhibe la lipoperoxidacin. rados est condicionada por factores genticos(42,43).
Favorece proliferacin de
fibroblastos y colgeno. Todos los estudios realizados con frmulas inmu-
Modula patrones de flujo nomoduladoras en enfermos programados para ciru-
vascular va NO. ga han demostrado una reduccin significativa de
Relacin con la sntesis de infecciones (de hasta el 50%) cuando se comparan
poliaminas (divisin celular,
sntesis ADN y cicatrizacin). con las frmulas estndar controles(44-46). Adems,
Hipotensor. permiten una recuperacin superior de la supresin
Aumenta perfusin miocrdica. inmune postquirrgica (incluyendo la normalizacin
Aumenta flujo cerebral. del recuento de linfocitos T), pero no disminuyen la
Nutriente para clulas inmunes. mortalidad.
Mejora funcin de neutrfilos. Los enfermos con cncer gastrointestinal tratados
Mejora funcin de linfocitos.
Glutamina Precursor no sulfhidrilo para
con frmulas inmunomoduladoras muestran mejo-
(glutatin). res parmetros de cicatrizacin de heridas y una sn-
Precursor de nucletidos. tesis colgena ms elevada que el grupo no suple-
Mejora funcin barrera mentado. La morbilidad general (incidencia de
intestinal.
complicaciones relacionadas con la cicatrizacin de
Aminocidos sulfurados, Aumenta defensas antioxidantes la herida e infecciosas) y la especficamente relacio-
precursores y otros (glutatin).
compuestos tilicos Provisin de otros grupos nada con las complicaciones de la herida quirrgica
(metionina, cistena, sulfhidrilo para mantener fueron significativamente menores. Estos enfermos
N-acetil-cistena, defensas antioxidantes. tambin tienen una evolucin ms favorable de sus
OTZ-procistena) parmetros nutricionales, con descensos postopera-
Nucletidos Precursores de ARN y ADN. torios menores de prealbmina, linfocitos y recupe-
Mejora funcin de linfocitos T. racin ms rpida de los mismos(47).
Modificada de Grimble RF2005 (36), Alexander WJ 2002 (38) y Los beneficios obtenidos son independientes de
Martindale et al 2003 (40). que el enfermo est en la UCI o en una planta de
SO P O RT E N U T R I C I O N A L E N E L PAC I E N T E CO N C I R U G A D E E ST M AGO Y / O E S FAGO 415
1. La inmunonutricin preoperatoria debe usarse En general, las grasas ricas en omega-3 o en monoin-
durante un mnimo de 5 das y un mximo de saturados o pobres en omega-6 reducen la respuesta
10 das. a las citoquinas y la respuesta inflamatoria sistmica.
2. El volumen de nutricin debera aumentarse Las grasas ricas en omega-6 ejercen efectos opuestos.
progresivamente a 1.200-1.500 ml/da hasta Adicionalmente, las grasas ricas en omega 3 y omega-
que se alcance el 50-60% de las necesidades 6 suprimen diversos componentes de la respuesta
de nutrientes. inmune, especialmente aquellos directamente relacio-
3. El contenido de arginina deba ser superior a nados con los linfocitos.
12 g/l. Los cidos grasos omega-3 ejercen sus acciones
4. La inmunonutricin debe utilizarse con proto- antiinflamatorias a travs de, al menos, tres meca-
colos estrictos de enfermera para aumentar el nismos diferentes:
flujo nutricional cada 4-6 horas, aceptando
residuos gstricos en torno a 200 ml. 1. Modificando la composicin de fosfolpidos
5. Los objetivos nutricionales se establecen en de membrana produciendo mediadores lip-
torno a 25 kcal/kg, con un aporte de frmula dicos menos bioactivos que los derivados de
diario superior o igual a 800 ml. cidos grasos omega-6. La sustitucin de
cido araquidnico por cido eicosapenta-
noico (EPA) produce una reduccin de la
Rentabilidad de la inmunonutricin sntesis de tromboxano A2 y aumento del
preoperatoria en normonutridos tromboxano A 3 (antiagregante). La suple-
mentacin oral con omega-3 en sujetos
Los resultados de un reciente estudio econmico sanos disminuye la sntesis de prostaciclina
apoyan que la inmunonutricin preoperatoria debe y de tromboxano A2.
ser la estrategia nutricional dominante en enfer- 2. Actuando como agonistas de los receptores
mos bien nutridos que se van a someter a ciruga PPAR, de cuya activacin se genera un efecto
mayor digestiva por cncer(57). Aunque el coste de antiinflamatorio, sobre todo el EPA.
416 M A N UA L D E N U T R I C I N Y M ETA B O L I S M O
3. Estabilizando el complejo NFkb/Ikb con inhi- cin de la interleuquina IL-8). Los efectos antiinfla-
bicin de la activacin de genes relacionados matorios de la suplementacin con cidos grasos
con el proceso inflamatorio(58). omega-3 en estos enfermos se confirman mediante
los hallazgos clnico-analticos de una menor dismi-
El consumo de estos cidos grasos puede modifi- nucin de la sideremia, de la temperatura y de la
car, tambin, la agregacin plaquetaria y la coagula- duracin de la fiebre en los participantes aleatoriza-
cin. dos a la frmula rica en omega-3(62).
Tagaki et al.(59), evaluaron los efectos de la NPT
perioperatoria enriquecida con 1,8 g/da de EPA en
enfermos con cncer de esfago. En el grupo trata- Utilizacin de la glutamina
do con EPA hubo menos inhibicin de la inmunidad en la ciruga digestiva
celular que en los controles sin que los parmetros
de coagulacin y otras funciones plaquetarias se La glutamina es el aminocido libre ms abundante
alterasen por la infusin de aceite de pescado. del organismo. Se considera un aminocido condi-
Tsekos et al.(60), demuestran que el uso periopera- cionalmente esencial ya que disminuye significativa-
torio de una NPT enriquecida con aceite de pescado mente en las situaciones de hipercatabolismo.
en enfermos sometidos a ciruga mayor abdominal Es el nutriente preferido de los enterocitos, hepa-
produce un descenso significativo de la mortalidad, tocitos, linfocitos y macrfagos. Est relacionada
del nmero de enfermos que precisan ventilacin con la amoniognesis y es responsable del equilibrio
mecnica, de la tasa absoluta de infecciones de la cido-base. Es precursora de arginina, glutatin
herida quirrgica, de la estancia hospitalaria y del (principal sistema antioxidante del organismo) y
reingreso en la UCI. taurina. La L-arginina es el sustrato principal del
La falta de eficacia cuando el suplemento paren- xido ntrico principal regulador del endotelio,
teral de omega-3 se da slo en el postoperatorio actuando como vasodilatador y est relacionada
hace pensar que se requiere una composicin pti- con la fisiologa del macrfago y las respuestas infla-
ma de los fosfolpidos de las membranas celulares matorias celulares(63).
antes de que se inicie la cascada inflamatoria desen- Una revisin sistemtica ha analizado los diferen-
cadenada como respuesta a la agresin. tes estudios realizados en enfermos quirrgicos y
Para mantener los efectos beneficiosos de la sus- crticos aleatorizados a nutricin artificial suplemen-
titucin de glucosa por lpidos en las soluciones de tada con glutamina, excluyendo los que incluan
NPT evitando los efectos perjudiciales de dosis altas poblacin peditrica, neonatal, trasplantada de
de omega-6 se estn administrando mezclas de ci- mdula sea y tratada con quimioterapia(64). Los
dos grasos. Una estrategia muy reciente consiste en autores plantean la hiptesis de que el efecto tera-
disminuir los cidos grasos omega-6 a base de trigli- putico de la glutamina puede ser diferente segn el
cridos de cadena media o monoinsaturados (mez- tipo de enfermo suplementado, dependiendo de la
clando triglicridos de cadena media y aceite de va de administracin y de la dosis utilizada. Los
oliva) o mejorando el balance omega-3 / omega-6 resultados principales de esta revisin, limitndonos
con la adicin de aceites de oliva y pescado. a los enfermos quirrgicos, son:
Schulzki et al., utilizaron en un grupo de enfermos
quirrgicos una mezcla de aceite de soja, triglicri- 1. La glutamina tiene un efecto teraputico sobre
dos de cadena media, aceite de oliva y aceite de pes- las complicaciones y disminuye la estancia
cado (SMOF). Esta mezcla produjo un balance de hospitalaria, pero no reduce la mortalidad.
leucotrienos muchos ms favorable con reduccin 2. En cuanto a la va de administracin, la gluta-
de la estancia hospitalaria en los aleatorizados a mina parenteral se asoci con mortalidad y
dicha mezcla parenteral(61). estancia hospitalaria menores comparada con
Recientemente se ha demostrado en un estudio la suplementacin enteral. Esta afirmacin
realizado con enfermos intervenidos por cncer de tiene sus limitaciones ya que puede ser el
esfago que la nutricin enteral precoz enriquecida resultado de la metodologa empleada para
con cidos grasos omega-3, comparada con una fr- hacer la comparacin entre ambas modalida-
mula estndar, reduce la agregacin plaquetaria, la des nutricionales.
actividad procoagulante (por disminucin del dme- 3. Una dosis alta de glutamina (superior a
ro D) y la produccin de citoquinas (por disminu- 0,2 g/kg/da) es segura, produce menor mor-
SO P O RT E N U T R I C I O N A L E N E L PAC I E N T E CO N C I R U G A D E E ST M AGO Y / O E S FAGO 417
Un estudio alemn(70) analiza la eficacia del apor- jano sabe intuitivamente que intervenir a un enfermo
te postoperatorio de nutricin enteral precoz con desnutrido puede ser complicado y costoso.
fibra y probiticos frente a NPT en enfermos some- La nutricin enteral precoz representa una alter-
tidos a ciruga mayor abdominal. Los investigadores nativa racional a la parenteral total en enfermos
establecen tres grupos de estudio. El primero est sometidos a ciruga digestiva por cncer que precisen
compuesto por los aleatorizados a fluidoterapia IV y nutricin artificial durante el periodo postoperatorio.
NPT. El segundo grupo recibe NET precoz nasoye- La nutricin enteral total precoz no es peligrosa
yunal con fibra (50% soluble; 50% insoluble) y para la cicatrizacin de la anastomosis, incluso
Lactobacillus plantarum vivos (concentracin 109) cuando se produce un paso directo de los nutrientes
durante los primeros cuatro das del aporte enteral. a travs de la sutura intestinal.
El tercer grupo sigue el mismo tratamiento que el El tratamiento nutricional enteral precoz postqui-
grupo dos, aunque los probiticos estn atenuados rrgico es de 2,5 a 3,6 veces ms econmico que el
por el calor. Todos los grupos reciben la misma anti- parenteral.
bioterapia profilctica antes de la ciruga. En el perio- Para disminuir al mnimo los efectos secundarios
do postoperatorio slo se utilizaron antibiticos digestivos relacionados con la nutricin enteral es
cuando hubo sospecha o confirmacin de infeccin necesario comenzar con un bajo flujo y continuar
o en caso de complicaciones graves (bilioma, dehis- con un cuidadoso incremento progresivo del volu-
cencia de la anastomosis). Estos autores encuentran men de la infusin. La nutricin enteral total conti-
que las tasas de infecciones postoperatorias, espe- nua, va yeyunostoma con un bajo flujo inicial, es la
cialmente la neumona, es significativamente ms forma ms segura de nutricin en enfermos despus
baja en los grupos aleatorizados a Lactobacillus de una esofaguectoma.
plantarum 299 vivos o atenuados. Sin embargo, las La tasa de efectos secundarios en relacin con la
complicaciones no infecciosas fueron superiores en nutricin enteral es similar, independientemente de
los grupos tratados con bacterias, aunque la razn que el enfermo tenga una yeyunostoma quirrgica o
de este resultado no est aclarada totalmente. una sonda nasoyeyunal. El uso de una nutricin
Otro estudio aleatorizado que utiliza una bebida nasoyeyunal en enfermos sometidos a ciruga diges-
con una cantidad relativamente baja de probiticos tiva por cncer puede eliminar la necesidad de acce-
(Lactobacillus plantarum 299V) durante una sema- sos intravenosos prolongados, facilitar la moviliza-
na antes de ciruga mayor abdominal programada, cin postquirrgica precoz y la rehabilitacin.
no obtuvo diferencias postoperatorias en cuanto a la El papel de la nutricin enteral como factor nico
traslocacin bacteriana, la colonizacin gstrica con y exclusivo que puede modificar la funcin barrera
enterobacterias o las complicaciones infecciosas(71). intestinal y la evolucin clnica de los enfermos que
Los diferentes resultados obtenidos dejan entre- precisan una ciruga digestiva se ha cuestionado. Es
ver que hacen falta ms estudios para aclarar la uti- posible que la nutricin enteral precoz postoperato-
lidad de estos tratamientos. Parece obvio que los ria conserve la integridad intestinal, pero no siempre
efectos beneficiosos puede ser dosis dependientes este hecho implica una reduccin de las complica-
y que no todas las especies de probiticos son ciones infecciosas en el postoperatorio.
equivalentes. El tratamiento postoperatorio con suplementos
nutricionales orales ha demostrado ser beneficioso
tras la ciruga.
SNTESIS Y CONCLUSIONES La nutricin parenteral total reduce las complica-
ciones postoperatorias en enfermos desnutridos inter-
La ciruga aumenta los requerimientos nutricionales venidos de cncer gstrico o esofgico y se ha rela-
del organismo y promueve un estado catablico que cionado con una menor mortalidad, una tendencia a
favorece un balance nitrogenado negativo. As, un menores complicaciones generales e infecciosas.
estado de hipermetabolismo, como el que ocurre en La nutricin parenteral total no modifica la mor-
el enfermo que sufre una agresin como la ciruga, talidad y no parece beneficiar a enfermos normonu-
junto con el reposo y la inactividad postoperatorios, tridos, sea cual sea su enfermedad de base.
conforman un ambiente ideal para el desarrollo de El mayor nmero de complicaciones infecciosas
desnutricin. asociadas con la nutricin parenteral (sobre todo de
La desnutricin aumenta la morbimortalidad post- sepsis relacionada con el catter) est relacionado
operatoria, la duracin y el coste del ingreso. El ciru- con la aparicin de traslocacin bacteriana, ms
SO P O RT E N U T R I C I O N A L E N E L PAC I E N T E CO N C I R U G A D E E ST M AGO Y / O E S FAGO 419
hiperglucemia, menos control estricto de la glucemia 2. Rham D. A guide to perioperative nutrition. Aesthetic
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tampoco se traduce en una menor mortalidad, aun-
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Sin embargo, hay que tener en cuenta que no tional supplements on clinical course and cost of
existe ninguna enfermedad que mejore con el care. Br J Surg 2004;91: 983-990.
ayuno. Si el intestino funciona, lo usamos, aunque 5. Cresci G. Targeting the use of specialized nutritional
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como las deficiencias nutricionales se pueden pre- 18. Bozzetti F, Gavazzi C, Miceli R, Rossi N, Mariani L,
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34
Soporte nutricional
en el paciente oncolgico
Dunia Marrero Arencibia, Yaiza Lpez Plasencia
progresin del tumor. Es la causa ms frecuente de Los mecanismos patognicos que causan caque-
la disminucin de la ingesta. El trmino caquexia xia en el cncer son desconocidos, pero esta parece
describe un sndrome metablico complejo caracte- tener un origen multifactorial que depende del
rizado por prdida de peso importante, anorexia, tumor, del husped y del tratamiento: (1) ingesta
astenia y mal estado general como consecuencia de inadecuada; (2) alteraciones metablicas y, (3) res-
la prdida de masa muscular secundario a la pre- puesta inflamatoria y humoral especfica.
sencia de un tumor en el organismo. No existe una
asociacin clara entre el tipo de tumor, la extensin 1. Ingesta inadecuada: El paciente canceroso ano-
o la duracin de la enfermedad y la aparicin de la rxico presenta una sensacin precoz de sacie-
caquexia. dad y una disminucin del apetito. Tambin
Se ha estimado que la mitad de las personas con pueden contribuir a la reduccin de la ingesta las
cncer presentan caquexia y que dos tercios de los alteraciones en la percepcin de las propiedades
pacientes que llegan a una fase terminal de la enfer- organolpticas de la comida (sabor y olor) o
medad la sufren. A nivel clnico, es sabido que la causas psicolgicas como la depresin. La ano-
prdida progresiva de peso es responsable no slo rexia puede ser tambin debida a un efecto
de una peor calidad de vida sino de una menor directo del tumor, cuando se encuentra localiza-
supervivencia. Para algunos autores es el predictor do en el hipotlamo o en el aparato digestivo.
negativo independiente ms significativo del resul- 2. Alteraciones metablicas: Los tumores esca-
tado del tratamiento oncolgico(2). pan a todos los mecanismos normales de con-
Muchos estudios realizados en pacientes con trol metablico. La mayor parte del tejido
cncer han demostrado una relacin directa entre la tumoral mantiene un alto nivel de actividad
mortalidad y la prdida de peso corporal y masa metablica sobre todo por actividad aumenta-
magra(3). Sin embargo, no hay observaciones publi- da del ciclo de Cori y metabolismo proteico
cadas que proporcionen evidencia directa de que la acelerado. Las alteraciones metablicas en la
caquexia sea una causa de muerte(3). caquexia est resumidas en la Tabla 34.2.
SO P O RT E N U T R I C I O N A L E N E L PAC I E N T E O N CO L G I CO 425
3. Respuesta inflamatoria y humoral: Muchos estado nutricional de los mismos, no slo porque
factores circulantes han sido involucrados en limita su capacidad de autoalimentacin, sino tam-
la prdida de apetito y las anomalas metab- bin porque produce una respuesta metablica
licas asociadas al cncer, entre ellos, citoqui- inmediata que supone un aumento en las necesida-
nas (IL-1, IL-6, interfern-gamma), produccin des energticas. Por otra parte, complicaciones
anormal de eicosanoides, activacin excesiva generales de la ciruga, como infecciones, dehiscen-
de monocitos y macrfagos (con produccin cias, fstulas y sndrome de intestino corto, tienen
de TNF), funciones linfocitarias alteradas, y tambin mltiples implicaciones nutricionales.
produccin anmala de IL-2 o factores catab-
licos producidos por el tumor (factor movili-
zador de lpidos (LMF) y factor movilizador de Quimioterapia
protenas o inductor de la protelisis (PMF o
PIF). Finalmente, se ha sugerido que la leptina La QT (quimioterapia) es un tratamiento severo que
podra ser mediador de la caquexia en el cn- puede afectar a todo el organismo. Sus efectos
cer ya que las citoquinas regulan los niveles secundarios dependern de mltiples factores, como
circulantes de leptina en humanos(4), si bien los frmacos utilizados, las dosis y esquema emple-
son necesarios estudios para concretar el ados (mono o poliquimioterapia), el nmero de
papel exacto de la leptina en este contexto. ciclos, la respuesta individual, las terapias concomi-
tantes y el estado general del paciente.
Entre los efectos adversos que pueden influir en el
Por los tratamientos antitumorales estado nutricional del enfermo estn astenia, anore-
xia, alteraciones del gusto, nuseas, vmitos, esto-
Las terapias del cncer y sus efectos secundarios matitis, glositis, faringitis, esofagitis, diarrea, estrei-
pueden tambin causar alteraciones nutricionales, miento, dolor abdominal, leo, malabsorcin,
tanto directa como indirectamente(5). alteracin de la funcin heptica y/o renal, entre
otros. Las nuseas y vmitos aparecen con la mayo-
ra de los frmacos antitumorales y pueden tener un
Ciruga importante impacto nutricional debido a que provo-
can una disminucin de la ingesta oral, desequili-
La ciruga realizada en la mayor parte de estos enfer- brios electrolticos, debilidad general y prdida de
mos contribuye de forma importante al deterioro del peso. La mucositis es otro efecto secundario de la
426 M A N UA L D E N U T R I C I N Y M ETA B O L I S M O
QT, generalmente de corta duracin que puede cau- enfermedad, o por los tratamientos aplicados) que
sar dificultad para la ingesta oral, y en casos graves, se beneficiaran de un adecuado soporte nutricional.
puede acabar provocando deshidratacin, desequili- La malnutricin en estos enfermos suele manifes-
brio electroltico e, incluso, inanicin. tarse por prdida de peso con prdida de grasa cor-
poral y de masa libre de grasa y disminucin de las
medidas antropomtricas.
Radioterapia
Se trata de protenas de sntesis heptica que pue- llo y reproducible de evaluar la composicin corpo-
den circular unidas a otras sustancias. Son reactan- ral, pero se carece de estudios consistentes que
tes de fase aguda negativos y disminuyen en res- aprueben su validez a la hora de definir el riesgo de
puesta a traumatismos, ciruga, infecciones y otros los pacientes. Las principales limitaciones de este
procesos agudos, lo que va a determinar sus niveles mtodo son aquellas situaciones clnicas que impli-
plasmticos. Adems hay otros factores, en este can variabilidad del agua corporal total y del conte-
caso nutricionales, que van a limitar su utilidad. nido en electrolitos.
La albmina es una protena de vida media larga Los nuevos sistemas de impedancia utilizan
(aproximadamente 18 das), por tanto poco sensible a varias frecuencias diferentes y permiten hacer una
modificaciones recientes del estado nutricional. Hay estimacin ms precisa de los espacios intra y extra-
que tener en cuenta que es posible encontrar un des- celular, lo cual puede dar ms informacin acerca
censo plasmtico de albmina sin que exista un dfi- del estado nutricional del paciente.
cit nutricional asociado; ello se observa en caso de
enfermedad heptica o renal con sndrome nefrtico, o
bien en enteropatas pierde protenas. En situaciones Valoracin global subjetiva (VGS)
de expansin de volumen puede observarse una hipo-
albuminemia por dilucin. A pesar de todo, la albumi- Para identificar precozmente a los pacientes malnu-
nemia es el mejor ndice de laboratorio en la evolucin tridos o en riesgo de estarlo, es preciso disponer de
nutricional inicial de los pacientes, ya que tienen un una herramienta que sea de fcil aplicacin, rpida y
alto valor predictivo positivo de cara a prever compli- de resultados reproducibles, con poca variacin inte-
caciones asociadas a la desnutricin. Cifras inferiores a robservador y que, adems, se correlacione de forma
2,5 g/dl sugieren un elevado riesgo de complicaciones. adecuada con los resultados que se obtendran en
La transferrina tiene una vida media ms corta una valoracin nutricional reglada.
que la albmina (8 das) y en estados de deplecin Aunque existen diversos mtodos para realizar
de hierro sus cifras se modifican. En pacientes can- tal valoracin, la Valoracin Global Subjetiva (VGS)
cerosos es menos til que la albmina. se ha venido empleando para realizar screening de
La prealbmina es ms sensible que las dos ante- malnutricin en pacientes sometidos a ciruga, con
riores para detectar cambios en el estado nutricional SIDA o cncer; y en los ltimos aos tambin se
porque tiene una vida media ms corta (2 das). Se usa otra versin de este mtodo, la Valoracin
eleva rpidamente en respuesta al tratamiento nutri- Global Subjetiva Generada por el Paciente (VGS-
cional, y tiene un buena correlacin con el balance GP). Este mtodo de evaluacin del estado nutri-
nitrogenado. Un descenso en los niveles de prealb- cional tiene mayor sensibilidad y especificidad que
mina se acompaa de complicaciones hasta en un la valoracin a travs de la medicin de albmina,
40% de los casos. Sin embargo, se trata tambin de transferrina, pruebas de sensibilidad cutnea o
un reactante negativo de fase aguda y, por tanto, antropometra. La VGS puede ser utilizada para pre-
disminuye en caso de infeccin, traumatismo, ciru- decir qu pacientes requieren una intervencin
ga, etc. En situaciones de insuficiencia renal puede nutricional y cules se beneficiaran de un soporte
verse aumentada su concentracin plasmtica, ya nutricional intensivo.
que tiene una excrecin principalmente renal. Los datos obtenidos de la historia clnica son la
La protena ligadora del retinol (RBP) posee la vida evolucin del peso, la ingesta diettica actual en
media ms corta (12 horas). Su aumento tiene una relacin con la ingesta habitual del paciente, los
sensibilidad moderada (65%) para detectar un balan- sntomas digestivos presentes en las ltimas dos
ce nitrogenado positivo, pero muy baja especificidad. semanas, la capacidad funcional y los requerimien-
Se encuentra disminuida en caso de deficiencia de tos metablicos. Cada uno de los apartados se
vitamina A y aumentada en insuficiencia renal, por- valora como leve, moderado o severo y con los
que se excreta fundamentalmente a travs del rin. datos de todos ellos se clasifica a los pacientes en
tres grupos:
soporte nutricional preoperatorio durante 7-10 das oral), siempre que la cantidad que debe administrar-
debe reservarse para pacientes con malnutricin se supere las 1.000 kcal o 40 g de protenas al da. Se
moderada-grave que van a someterse a ciruga elec- indica el empleo de NE en aquellos pacientes que no
tiva(3,10,11,13). puedan, deban o quieran alimentarse de forma habi-
tual, o bien en los que precisen remontar un estado
de malnutricin o tengan requerimientos especiales
NUTRICIN ARTIFICIAL de energa y/o nutrientes, siempre que los aportes
EN EL PACIENTE ONCOLGICO adicionales no puedan proporcionarse mediante
ADULTO: FRMULAS, PAUTAS suplementos nutricionales y el tubo digestivo est
DE TRATAMIENTO Y VAS DE ACCESO funcionante.
Dado que la NE no se considera una medida
Un paciente con cncer puede precisar soporte con extraordinaria, las nicas contraindicaciones gene-
nutricin enteral (NE) o nutricin parenteral (NP) rales son aquellas derivadas de patologa gastroin-
con las mismas indicaciones que el resto de pacien- testinal severa, en las que sea preciso el reposo del
tes, aunque con dos caractersticas particulares: el tracto digestivo.
tipo de frmula que se debe emplear en condiciones La va de administracin de la NE va a depender
determinadas y el hecho de que hay que tener en de la posible afectacin del tubo digestivo (riesgo de
cuenta ciertas consideraciones ticas, ya menciona- aspiracin presente) y de la duracin previsible de la
das, en relacin con la indicacin y la retirada del nutricin artificial. Disponemos, fundamentalmen-
soporte nutricional. te, de sondas nasoenterales y de ostomas con infu-
sin en estmago o en intestino delgado.
La pauta de administracin de la NE depende del
Suplementos nutricionales lugar de infusin de la misma, la presencia de otra
en el paciente con cncer patologa concomitante y la tolerancia percibida. Las
pautas ms habituales son las siguientes: bolos con
Los suplementos son aquellos productos dietticos jeringa; infusin intermitente mediante sistemas de
que contienen fuentes concentradas de nutrientes cada libre o utilizando bomba de infusin; y conti-
y/o otras sustancias, aislados o en combinacin y nua diurna, nocturna (como refuerzo de la ingesta
con un objetivo nutricional sobre las funciones fisio- diurna) o de 24 horas en caso de que no se tolere un
lgicas, concebidos para lograr, precisamente, la ritmo de perfusin mayor.
ingesta de estos nutrientes en la dieta. Los suple- Con respecto a las complicaciones de la nutricin
mentos ms adecuados para los pacientes con enfer- enteral, generalmente son leves y su morbilidad no
medad neoplsica deben ser de elevada densidad modifica la evolucin de la enfermedad inicial. Su
energtica (>= 1,5 kcal/ml) e hiperproteicos, y han gravedad es mucho menor que las ocasionadas por
de administrarse de forma que no disminuyan el la nutricin parenteral.
apetito del paciente a la hora de las comidas princi-
pales, por lo que puede resultar til tomarlos entre
ellas y antes de acostarse. Suplementos nutricionales y frmulas
Diversos estudios han demostrado que la com- para nutricin enteral en el paciente
plementacin de la dieta habitual con suplementos con cncer
orales mejora el estado nutricional y produce efectos
beneficiosos en diversos grupos de pacientes, no Frmulas
slo desde un punto de vista anatmico sino tam-
bin clnico e, incluso, funcional(14). La seleccin de la frmula de nutricin enteral o
suplementos calrico-proteicos a utilizar debe hacer-
se en funcin de la capacidad gastrointestinal y la
Nutricin enteral enfermedad de base. Muchos pacientes requerirn
en el paciente con cncer una frmula polimrica, normocalrica y normopro-
teica, y en el caso de pacientes ms crticos con
La NE es la administracin de nutrientes por va altos requerimientos proteicos, puede requerirse una
digestiva, ya sea a travs de sondas nasoentricas, frmula hiperproteica. Cada vez es mayor el inters
catteres de ostomas o va oral (nutricin enteral- por determinados nutrientes con el fin de mejorar la
SO P O RT E N U T R I C I O N A L E N E L PAC I E N T E O N CO L G I CO 431
absorcin intestinal, las funciones digestivas, inmu- refuerzo de otro tipo de nutricin; sin embargo, se
nolgicas y de barrera, que adems de nutrir preten- suele administrar por una va central y, si es prolon-
den tener un efecto teraputico. gada, mediante un catter tunelizado o un reservo-
Hay que destacar el papel de los cidos grasos rio. Existen frmulas de NP comerciales que pueden
omega 3. Estudios in vitro sugieren que el cido eico- emplearse en algunos casos, pero lo ms habitual es
sapentaenoico (EPA) es capaz de atenuar la actividad disear la nutricin de forma especfica para cada
biolgica del factor movilizador de lpidos (LMF) y caso.
del factor inductor de la protelisis (PIF), inhibiendo La administracin de L-glutamina se ha estudiado
la liplisis y la degradacin de la protena muscular en pacientes (normonutridos) a los que se ha reali-
inducida por el tumor(15). Hasta la actualidad, todos zado un trasplante de mdula sea. Los estudios
los estudios clnicos sugieren que el uso de EPA que comparan la NP suplementada con L-glutamina
podra revertir la caquexia del cncer, ya que es capaz frente a NP estndar demuestran una tasa de infec-
de modular no slo la respuesta inmunitaria sino los ciones menor y un acortamiento de la estancia hos-
factores responsables de las alteraciones del metabo- pitalaria, aunque no se ha visto un aumento de la
lismo y de la composicin corporal(16-21). Adems, se supervivencia a largo plazo(23).
sugiere que es capaz de mejorar la calidad de vida del
paciente al frenar la prdida de peso e incrementar la
masa muscular(17,18) y prolongar su supervivencia(20). Nutricin artificial domiciliaria
En pacientes con cncer de colon que reciben
suplementos ricos en arginina y omega 3 antes de El tratamiento nutricional debe interferir lo menos
una intervencin quirrgica, se ha demostrado que posible en la actividad habitual del paciente y para
hay menor incidencia de infecciones que en los que ello es muy importante que no suponga un aleja-
reciben suplementos nutricionales convencionales(22). miento de su medio y, por lo tanto, que se pueda
administrar en su domicilio o lugar de residencia.
Antes de tomar la decisin de realizar soporte
Seleccin de la frmula nutricional artificial por va ambulatoria(24), debemos
asegurarnos de los siguientes aspectos:
La frmula seleccionada depender de las necesida-
des nutricionales, de las condiciones fisiopatolgi- El tratamiento nutricional se tolera de forma
cas concomitantes con la enfermedad neoplsica, adecuada y no va a empeorar la calidad de vida.
del acceso al tubo digestivo y de cualquier otro fac- La situacin patolgica del paciente le permi-
tor que influya en el estado nutricional del paciente, te permanecer fuera del medio hospitalario.
que pueda incrementar los requerimientos energti- Las personas que conviven con el paciente
cos y/o proteicos. Adems, si la NE va a ser prolon- comprenden la necesidad del soporte nutri-
gada o existen alteraciones del trnsito intestinal, cional y estn dispuestas a colaborar.
debe emplearse siempre una frmula con fibra diet- El paciente y los que conviven con l cono-
tica, y si se va a administrar como suplemento o va cen la tcnica de administracin del trata-
enteral-oral, debe ser saborizada. miento nutricional y son capaces de identifi-
car las posibles complicaciones y responder
de forma adecuada a las mismas.
Nutricin parenteral Se dispone de medios humanos y materiales
para que se lleve a cabo la nutricin artificial
Debe emplearse en los casos en los que la NE est domiciliaria.
contraindicada. Y, por su parte, est contraindicado
en casos en los que haya intestino funcionante, no
exista un acceso vascular adecuado o cuando la CONCLUSIONES
expectativa de vida sea muy limitada. Este ltimo
aspecto constituye un tema de constante discusin: Dada la alta prevalencia de malnutricin en el
al tratarse de un tratamiento invasivo y caro debera paciente oncolgico, es importante el diagnstico
individualizarse en cada caso. precoz, prevencin y tratamiento precoz para mejo-
La NP puede administrarse por va perifrica si se rar la calidad de vida, para una mejor respuesta a los
tolera un aporte hdrico elevado o si se emplea como distintos tratamientos con disminucin de los efec-
432 M A N UA L D E N U T R I C I N Y M ETA B O L I S M O
Figura 34.1.
SO P O RT E N U T R I C I O N A L E N E L PAC I E N T E O N CO L G I CO 433
DATO CLNICO A B C
Prdida de peso (%) <5 5-10 >10
Alimentacin Normal Deterioro leve/moderado Deterioro grave
Impedimentos para ingesta NO Leve/moderado Grave
Deterioro de actividad NO Leve/moderado Grave
Edad 65 >65 >65
lceras por presin NO NO S
Fiebre/corticoides NO Leve/moderado Elevada
Tratamiento antineoplsico Bajo riesgo Medio riesgo Alto riesgo
Prdida adiposa NO Leve/moderado Elevada
Prdida muscular NO Leve/moderado Elevada
Edemas/ascitis NO Leve/moderado Importantes
Albmina (previa al tratamiento) >3,5 3,0-3,5 <3,0
Prealbmina (tras el tratamiento) >18 15-18 <15
a) Prdida de peso anterior al tratamiento antineoplsico, que en la VGS original se valoraba en 1 mes (6 meses como alternativa) y
que hemos situado en un trmino medio de 3 meses; perder >10% del peso en este periodo de tiempo indica la necesidad de
tratamiento nutricional.
b) Nivel de albmina plasmtica crtica, que indicara necesidad de tratamiento nutricional previo al inicio de una terapia
antineoplsica agresiva: 3,0 g/dl.
c) Cifra de prealbmina plasmtica crtica, que indicara necesidad de tratamiento nutricional tras el comienzo de la terapia
antineoplsica: 15,0 mg/dl.
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35
Soporte nutricional
en el paciente
hematolgico. Trasplante
de mdula sea
Elena Garca Fernndez, M.a ngeles Valero Zanuy, Miguel Len Sanz
taja del alognico frente al autlogo radica en la posi- diferentes etapas o fases, que se sealan a continua-
bilidad de tratar tanto enfermedades malignas como cin de forma simplificada. Desde el punto de vista
no malignas. Pero presenta dos desventajas impor- nutricional, conocer estas etapas tiene su inters,
tantes. En primer lugar, la dificultad de encontrar un porque el riego de desnutricin para el paciente es
donante HLA compatible, frente a la facilidad de diferente en cada una de ellas.
obtener las clulas hematolgicas propias en el aut-
logo. En segundo lugar, la posible aparicin de la
Fase de acondicionamiento
enfermedad de injerto contra husped (EICH) en el
algenico, y no en el autlogo, lo que supone mayor Consiste en la administracin de dosis altas de qui-
morbilidad, mortalidad y coste. La mayor desventaja mioterapia, radioterapia o ambas al candidato de tras-
del autlogo consiste en el potencial de contamina- plante. Tiene varios objetivos. En primer lugar, eliminar
cin del injerto con las clulas tumorales, que se las clulas hematopyeticas y tumorales, si existen,
quieren erradicar. Esto supone un alto riesgo de reci- del receptor. En segundo lugar, crear espacio medular
diva y la prdida del efecto de la reaccin del injerto para las clulas nuevas procedentes del injerto. Por
frente a la neoplasia, comentado anteriormente(2). ltimo, se persigue evitar el rechazo con la inmunosu-
Por otro lado, dependiendo de la procedencia de presin en el trasplante alognico y en el xenognico.
las clulas hematolgicas, el trasplante hematopo-
ytico se clasifica en trasplante de mdula sea, de
sangre perifrica, de cordn umbilical y de hgado Fase de obtencin de productos
fetal. En el trasplante de mdula sea, las clulas se hematopoyticos
obtienen de este rgano mediante puncin de cres-
ta iliaca y, ocasionalmente, de esternn o meseta En el trasplante de clulas hematolgicas, los pro-
tibial. En el caso de sangre perifrica, las clulas se ductos hematopoyticos se obtienen con anteriori-
recogen de la sangre mediante afresis. En el tras- dad al acondicionamiento. Una vez obtenidos, se
plante de cordn umbilical, las clulas se obtienen conservan generalmente en fro, hasta ser posterior-
de la vena umbilical y de la placenta, inmediata- mente utilizados.
mente despus del parto. Por ltimo, para obtener
clulas hematopoyticas del hgado fetal, se disgre-
ga el hgado de fetos procedentes de abortos. Fase de manipulacin
En la actualidad la procedencia de sangre perifrica ex vivo del injerto
es el mtodo ms comn de obtener clulas para el Una vez que el trasplante se va a realizar, los produc-
trasplante, ya que presenta varias ventajas, al menos tos hematopoyticos se deben manipular para eliminar
frente a la obtencin de clulas de mdula sea. las clulas neoplsicas o los linfocitos T del donante y
Requiere una maniobra de obtencin menos doloro- concentrar los productos mediante seleccin positiva
sa, no requiere anestesia, la regeneracin es ms rpi- o aumentar su cantidad con tcnicas de expansin. En
da, particularmente la de las plaquetas, y presenta el alotrasplante con incompatibilidad mayor del grupo
menos posibilidad de contaminacin tumoral. El tras- ABO, adems, es necesario eliminar los hemates por
plante de clulas obtenidas de sangre de cordn, se centrifugacin o realizar plasmafresis.
utiliza sobre todo en nios para tratar leucemias y
otro tipo de enfermedades hematolgicas. Presenta la
ventaja de que el riesgo y la severidad de la EICH pare- Fase de administracin
ce ser menor que con el trasplante alognico. de los productos hematopoyticos
Adems, las clulas obtenidas de cordn son fenot-
picamente diferentes, funcionalmente son ms inma- Supone el denominado da 0 del trasplante. Consiste
duras y presentan un mayor potencial proliferativo. en la administracin de los productos hematopoy-
ticos al receptor, a travs de un catter endovenoso.
son las medidas de soporte. Se adoptan medidas ha asentado como una teraputica eficaz para enfer-
para evitar la infeccin, entre ellas se mantiene al medades hereditarias, oncolgicas e inmunolgicas,
paciente en rgimen de aislamiento ambiental y se que hasta hace unos aos eran incurables.
administran antibiticos. Adems, se efecta sopor- En la actualidad el trasplante de clulas hemato-
te con transfusiones de hemates y plaquetas. poyticas est indicado para el tratamiento de enfer-
Es en esta etapa donde la vigilancia nutricional es medades tanto congnitas como adquiridas. En la
ms importante, requiriendo en algunos casos Tabla 35.1 se seala las enfermedades potencialmen-
soporte nutricional con nutricin parenteral. te tratables, segn el tipo de trasplante utilizado.
Alognico Autlogo
Enfermedades congnitas
Inmunodeficiencia congnita combinada
Aplasia medular de Fanconi
Talasemia mayor
Drepanocitosis Ninguna
Eritroblastopenia de Blackfan-Diamond
Neutropenia de Kostmann
Sndrome de Wiskott-Aldrich
Osteopetrosis juvenil
Tesaurismosis
Enfermedad granulomatosa crnica
Enfermedades adquiridas
Tumorales
Leucemia aguda Leucemia aguda
Leucemia mieloide crnica Leucemia mieloide crnica
Leucemia linftica crnica Leucemia linftica crnica
Linfoma no-Hodgkin Linfoma no-Hodgkin
Linfoma de Hodgkin Linfoma de Hodgkin
Mieloma mltiple Mieloma mltiple
Histiocitosis Histiocitosis
Amiloidosis Amiloidosis
Sndromes mielodisplsicos Sndromes mielodisplsicos
Tumores slidos como testculo y mama
No tumorales
Aplasia medular grave Enfermedades autoinmunes
Hemoglobinuria paroxstica nocturna
de frmacos antivirales para prevenir las complicacio- inducir nauseas y vmitos en el paciente. Adems,
nes infecciosas, pueden poner al paciente sometido a los corticoides a altas dosis, como tratamiento de la
trasplante alognico a riesgo de desnutricin. EICH, puede potenciar estos efectos.
Aguda
Alognico
Crnica
Secundaria a la administracin de trasfusiones no irradiadas en pacientes
inmunodeprimidos
Aparicin a los 4-30 das de la trasfusin
Transfusional
Curso hiperagudo
Mortalidad del 90%
Irradiacin de los productos hemticos para su profilaxis
Incidencia espontnea del 7-10%
Autognico Requiere timo funcionante y acondicionamiento
o singnico Normalmente slo afectacin cutnea mnima
Mortalidad nula
440 M A N UA L D E N U T R I C I N Y M ETA B O L I S M O
requerimientos nutricionales se deben pautar suple- cia, dolor en hipocondrio derecho, hepatomegalia,
mentos orales. Si el paciente presenta adems dia- edemas y ascitis, e incluso encefalopata.
rrea, se debe recomendar una dieta pobre en grasa y No existe un tratamiento verdaderamente eficaz.
residuos. Si la diarrea es intensa se debe mantener al Desde el punto de vista nutricional se debe restringir
enfermo en dieta absoluta y comenzar nutricin la ingesta de agua y sal(7). Si el paciente presenta
parenteral. encefalopata heptica, se deben disminuir, adems,
La EICH crnica aparece despus del da 100 del los aportes de protenas. Como ocurre en otras
trasplante, aunque en algunos casos se observan enfermedades hepticas, si el paciente tolera mal los
caractersticas clnicas de la EICH aguda despus de aportes de protenas, se pueden utilizar aminocidos
esta fecha y viceversa. Se manifiesta clnicamente ramificados.
por infecciones de repeticin, enfermedades inmu- En los ltimos aos se ha especulado que la
nes asociadas y afectacin cutneo-mucosa, ocular, lesin, al menos en parte, puede estar inducida por
heptica, gastrointestinal, pulmonar y neuromuscu- la presencia de radicales libres y la deplecin de
lar. A nivel heptico se presenta como colestasis, antioxidante. En este sentido, dado que la glutamina
que puede evolucionar a cirrosis. A nivel intestinal, es un factor limitante en la sntesis de glutation
origina diarrea crnica con malabsorcin intestinal. heptico e intestinal durante el estrs metablico,
El tratamiento depende del rgano afectado, pero en algunos autores han recomendado el uso de gluta-
general incluye la administracin de corticoides, mina en nutricin artificial, con la idea de mejorar
inmunosupresores, profilaxis antinfecciosa y media- los sntomas y signos de la enfermedad venoclusi-
das de soporte. Como en el caso de la EICH aguda, va(8). Por el momento, no existe una clara indicacin
desde el punto de vista nutricional, en la enferme- del uso de este aminocido para la profilaxis o el tra-
dad crnica se debe recomendar el seguimiento de tamiento de esta complicacin. Se necesitan ms
una dieta pobre en grasa y residuos. Si con esta estudios para confirmar o rechazar esta hiptesis.
medida no se consigue mantener un buen estado de
nutricin, se deben aadir suplementos orales. En
caso de diarrea importante se debe iniciar nutricin Alteraciones metablicas
parenteral(6).
En los estudios de composicin corporal, los pacien-
tes sometidos a trasplante de clulas hematopoyti-
Enfermedad venoclusiva heptica cas presentan un aumento del lquido extracelular,
sin cambios en la grasa corporal(9).
Constituye un conjunto de sntomas y signos desarro- El trasplante afecta especialmente al metabolis-
llados en el periodo postrasplante inmediato, que tra- mo energtico, proteico, y de micronutrientes del
duce toxicidad heptica por el tratamiento del acondi- receptor(10). El gasto energtico de estos pacientes
cionamiento. A pesar de que la enfermedad est aumentado, en algunos casos por la propia
venoclusiva es slo una de las causas de la afectacin enfermedad y, en otros, por las posibles complica-
de este rgano, en la prctica este trmino se suele ciones, por ejemplo la presencia de infeccin y de
emplear para designar la afectacin heptica en su EICH. Adems, el balance nitrogenado puede ser
conjunto. Aparece tanto en el trasplante alognico negativo, como consecuencia de las prdidas intes-
como en el autlogo, en aproximadamente un 20% de tinales de nitrgeno por la diarrea.
los pacientes. El metabolismo de los carbohidratos puede estar
Se debe a una lesin txica sobre el endotelio afectado por la administracin de corticoides y
sinusoidal, el endotelio de las venas centrolobulilla- ciclosporina y por la resistencia perifrica a la insuli-
res y el propio hepatocito, originada por los citost- na, secundaria a las complicaciones infecciosas(11).
ticos y la irradiacin. Se produce oclusin de las Las alteraciones del metabolismo lipdico son
venas centrolobulillares, fibrosis sinusoidal y necro- menos frecuentes. En algunos casos los pacientes
sis hepatocitaria. Como consecuencia de todo ello sometidos a tratamientos prolongados con ciclos-
se produce obstruccin al flujo heptico y aparece porina para tratar la EICH pueden presentar niveles
hipertensin portal postsinusoidal. Suele comenzar elevados de colesterol y triglicridos plasmticos(12).
en las 2-4 semanas despus del rgimen de acondi- Adems, los pacientes sometidos a trasplante de
cionamiento, ms frecuentemente durante la fase de clulas hematopoyticas pueden presentar riesgo de
pancitopenia. Se manifiesta clnicamente por icteri- desarrollar alteraciones de electrolitos. En caso de
SO P O RT E N U T R I C I O N A L E N E L PAC I E N T E H E M ATO L G I CO . T R A S P L A N T E D E M D U L A S E A 441
Tabla 35.3. Efectos beneficiosos de la glutamina en pacientes sometidos a trasplante de clulas hematopoyticas.
diarrea secretora, independientemente de su causa, do que los requerimientos calricos son mayores en
pueden observarse prdidas importantes de potasio, el trasplante alognico(15). Las necesidades estn
bicarbonato y magnesio. Adems, los pacientes entre un 130-150% del gasto energtico basal. Esto
sometidos a trasplante de clulas hematopoyticas supone aproximadamente unas 30-35 kcal/kg de
pueden presentar deficiencia de vitaminas. Se ha peso/da(16).
descrito dficit de vitaminas hidrosolubles, especial-
mente tiamina, vitamina B6 y vitamina B12. Adems,
se ha observado dficit de vitaminas liposolubles, Requerimientos proteicos
especialmente alfa tocoferol y betacaroteno. Esto se
debe a la malabsorcin de estas sustancias secun- Las necesidades proteicas de los pacientes sometidos
daria a la afectacin intestinal. El uso de ciclofosfa- a trasplante de clulas hematopoyticas tambin son
mida y la irradiacin puede aumentar las necesida- elevadas. Se recomienda administrar 1,4-1,5 g de pro-
des de vitaminas antioxidantes, especialmente el tenas/kg de peso/da(21).
alfa-tocoferol y el betacaroteno(13). De igual forma, la El los ltimos aos se ha demostrado que el apor-
ingesta deficitaria de alimentos y la malabsorcin te de un aminocido, la glutamina, tiene efectos
pueden originar deficiencia de minerales, especial- beneficiosos en los pacientes sometidos a este tipo
mente de zinc y cobre(14). de trasplante (Tabla 35.3). Sin embargo, su uso no
est exento de riesgos. Por sus acciones fisiolgicas
es posible que acte como un factor de crecimiento
REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES o al menos como fuente de energa para las clulas
EN EL TRASPLANTE HEMATOPOYTICO tumorales. Adems, puede interaccionar con el
metabolismo de los citostticos. Sin embargo, hasta
Los requerimientos nutricionales de los pacientes la fecha con los datos que disponemos, no podemos
sometidos a trasplante de clulas hematopoyticas decir que la administracin de glutamina origina
estn aumentados. Varios factores contribuyen al efectos adversos en la evolucin de los pacientes
aumento de las necesidades nutricionales. Por una sometidos a trasplante hematolgico. Por el contra-
lado, los frmacos citostticos, utilizados en la etapa rio, disponemos de algunos estudios en los que se
de acondicionamientos, pueden inducir un efecto demuestra efectos beneficiosos de la glutamina.
catablico. Por otro lado, las complicaciones del
trasplante, descritas anteriormente, en especial la
EICH y la presencia de sepsis pueden contribuir a Requerimientos de hidratos
este incremento de los requerimientos. de carbono
Las recomendaciones de lpidos para el paciente La comida que ingerimos no es estril. Contiene una
sometido a trasplante hematolgico son similares a proporcin pequea de microorganismos, que aun-
las de cualquier individuos con estrs metablico. Se que insignificante, podran ser potencialmente dai-
recomienda no exceder el aporte de 1-1,5 g/kg/da. na en pacientes inmunosuprimidos, como son los
Esto supone aproximadamente un 30-40% de las pacientes sometidos a trasplante de clulas hemato-
caloras no proteicas en forma de grasa. lgica. Para evitar el riesgo de infeccin, se debera
La administracin de soluciones lpidicas a pacien- minimizar el contenido de grmenes en los alimentos
tes sometidos a trasplante de clulas hematolgicas de estos enfermos. Sin embargo, esterilizar comple-
es beneficioso. Los cidos grasos esenciales pueden tamente todos los alimentos no es fcil. En la prcti-
modificar la respuesta inmunolgica, por alterar la sn- ca se puede optar o bien por alimentos comercial-
tesis de prostaglandinas y leucotrienos. Muscaritoli et mente estriles o bien por alimentos muy limpios.
al(21) han demostrado que el aporte de lpidos en NPT No existen estudios hasta la fecha que sealen si este
disminuye la incidencia de EICH en el trasplante alo- tipo de alimentos son realmente imprescindibles para
gnico. El mecanismo no se conoce del todo bien. los pacientes inmunodeprimidos.
Los autores especulan que la administracin de ci- Por otro lado, la bandeja, la vajilla y los cubiertos
dos grasos omega 6, aumenta la disponibilidad de utilizados por el enfermo para comer son portadores
cido araquidnico y su metabolito la PG E2. Esto dis- de microorganismos. Aunque no existen estudios
minuira la produccin de IL1 y de TNF del macrfago, que objetiven que estos utensilios deban contener la
la expresin del complejo mayor de histocompatibili- menor cantidad posible de grmenes en pacientes
dad y la produccin de IL2 de los linfocitos perifricos, sometidos a trasplante de clulas hematolgicas, el
y aumentara la actividad T supresora. sentido comn nos indica que se deban seguir
La administracin de soluciones lipdicas de LCT medidas de higiene especiales.
y mezclas fsicas de MCT/LCT va intravenosa son
bien toleradas por los pacientes sometidos a tras-
plante hematolgico. Hasta la fecha no se ha Alimentos comercialmente estriles
demostrado que las nuevas soluciones lipdicas enri-
quecidas con cido oleico, aceites de pescado o En este caso el contenido de microrganismos en los
mezclas qumicas de MCT/LCT presenten ventajas alimentos es extremadamente baja, aunque no son
clnicas frente a la utilizacin de las soluciones lip- totalmente estriles, ya que si se consigue una este-
dicas clsicas. rilidad total los alimentos tienen escasa palatabilidad.
SO P O RT E N U T R I C I O N A L E N E L PAC I E N T E H E M ATO L G I CO . T R A S P L A N T E D E M D U L A S E A 443
El nivel de esterilidad se consigue preparando los Tabla 35.4. Precauciones para asegurar un bajo conteni-
alimentos en cmaras de flujo laminar. Una vez pre- do de grmenes en la dieta.
parados en la cmara, los alimentos se almacenan Almacenamiento Registrar fecha de caducidad.
en contenedores hermticos, antes de ser distribui- No utilizar alimentos ms all
dos a los pacientes. de la fecha de caducidad.
Entre los alimentos incluidos en este grupo se Coccin Utilizar preferentemente
podran citar los tetrabrik individuales de leche y electricidad o gas. Evitar uso
zumos, los postres lcteos, las bebidas envasadas de microondas.
como agua mineral y los refrescos, embutidos enva- Alcanzar los 65 en el centro
del producto.
sados al vaco, conservas y cualquier otro alimento
Guardar los alimentos ya
en porciones individuales. Estos productos deben cocinados en recipientes cerrados.
abrirse inmediatamente antes de ser consumidos en
Abrir los alimentos
la propia habitacin del paciente. comercialmente estriles
en la Unidad.
Distribuir los alimentos muy
Alimentos muy limpios Distribucin limpios en menos de 1 h, a
temperatura de 65 en el centro
del producto e ingerirlos
En este caso los alimentos tampoco son estriles. inmediatamente despus de su
Son alimentos frescos, cuyo contenido en microor- llegada a la Unidad.
ganismos es mayor que en el caso anterior, pero infe- Utilizar agua embotellada, zumos
rior al resto de las dietas del hospital. Los alimentos y refrescos comerciales.
son almacenados y preparados en la propia cocina Lavar la fruta exhaustivamente.
del hospital. Las condiciones de almacenamiento son Pelar por el paciente antes de su
las mismas que para el resto de los alimentos de la consumo.
Evitar consumo de ensaladas o
cocina. Aunque para su elaboracin se utilizan los verduras crudas.
mtodos tradicionales de coccin, la preparacin y Utilizar lcteos esterilizados o
cocinado se realiza con mascarilla y guantes. Se reco- Otros sometidos a UHT en envases
mienda utilizar la coccin mediante energa elctrica individuales.
o gas, mejor que el microondas. Se ha observado que No consumir huevos pasados
por agua o poco fritos.
el incremento rpido de temperatura que se consigue Utilizar porciones individuales
con el microondas mata menos microorganismos, de mantequilla, caf, infusiones,
que la coccin ms lenta elctrica o de gas(22). pan, cereales del desayuno,
Independientemente del mtodo de coccin utili- repostera, mermeladas,
zado, se deben seguir una serie de precauciones conservas...
Evitar consumo de helados.
para garantizar que el contenido de grmenes que
llegue al enfermo en los alimentos sea el menor Ms informacin en:
www.leukemia.acor.org/neutro.html.
posible (Tabla 35.4). Para asegurar la temperatura www.bannerhealth.com.
idnea del alimento, siempre se medir con un ter-
mmetro el centro del producto. La porcin de ali- Tratamiento de los utensilios de cocina
mento utilizado para conocer la temperatura nunca
debe ser consumido por el paciente. Una vez que el No existe evidencia cientfica hasta la fecha que
alimento es cocinado, se debe guardar en contene- demuestre que los utensilios utilizados para comer
dores cerrados. por el enfermo sometido a trasplante de clulas
El proceso de distribucin de los alimentos muy hematolgicas deben ser estriles. Sin embargo, en
limpios hasta llegar al enfermo debe durar el menor la prctica clnica se puede optar por dos soluciones
tiempo posible. En general este tiempo debe ser infe- para disminuir la llegada de microorganismos con
rior a una hora. Una vez en la Unidad de Trasplante los utensilios de cocina. En primer lugar, la bandeja,
la dieta incluida en la bandeja debe ser inmediata- la vajilla y los cubiertos se pueden lavar en el tren de
mente consumida por el paciente. Ajustarse estric- lavado a temperatura elevada, y posteriormente
tamente a estos tiempos evita el descenso de la sumergirlas en agua y leja hasta su utilizacin. Una
temperatura de los productos, y por lo tanto, el ries- vez que se van a utilizar, se secan con paos estri-
go de contaminacin. les. A continuacin se emplata, inmediatamente se
444 M A N UA L D E N U T R I C I N Y M ETA B O L I S M O
mentacin va oral puede ser complicado. Por otra del inicio de la terapia nutricional y administrar una
parte, pueden surgir dificultades relacionadas con la dosis adecuada de hidratos de carbono e insulina.
tolerancia a la NE (diarrea, dolor abdominal...), cuya La necesidad de NP vara en funcin del tipo de
frecuencia es difcil de establecer dada la similitud de TxMo. As, en un estudio de Iestra et al(39).se encon-
estos sntomas con los ocasionados por la terapia tr que mientras el 92% de los pacientes sometidos
citorreductora. a TxMo alognico requirieron NP, slo el 37% de los
Por ltimo, en la eleccin de la modalidad nutri- que recibieron TxMo autlogo la necesitaron.
cional, influye de forma importante, adems de lo Tambin vara en funcin del estado teraputico.
mencionado anteriormente, la experiencia de cada Fue necesaria en el 35% de los pacientes durante los
equipo en el tratamiento nutricional de estos enfer- ciclos quimioterpicos de consolidacin, en el 80%
mos, lo que implica preferencias de uso de NP o NE. durante los ciclos quimioterpicos de induccin y en
el 55% durante el proceso de TxMo.
Nutricin parenteral En cuanto a la forma de administracin de la NP,
si bien en la mayor parte de las ocasiones se admi-
Si durante el transcurso del TxMo no son factibles la nistra a lo largo de 24 horas, parece que su adminis-
alimentacin oral o la nutricin enteral, ser preciso tracin cclica durante un periodo de das, es segura
recurrir a la NP. y permite alcanzar un adecuado estatus nutricional
Existen varias razones que apoyan el uso de NP. al finalizar la terapia(40). La composicin de las bolsas
En primer lugar, la mayora de los pacientes someti- de NP debe reflejar las recomendaciones nutriciona-
dos a TxMo son portadores de un acceso venoso les para estos enfermos que se han sealado ms
central, por lo que la administracin de la nutricin arriba.
por va parenteral se incluye en el manejo general de Por ltimo, los nuevos regmenes de TxMo en los
los lquidos y los electrolitos. Adems de este punto que se emplean factores de crecimiento y la realiza-
beneficioso, los primeros estudios realizados cin de transplante de sangre perifrica han dismi-
demostraron que la NP promova un mejor anida- nuido de forma significativa el tiempo necesario para
miento del injerto(35) y mejoraba la supervivencia de el anidamiento del injerto y, paralelamente, el tiem-
estos enfermos(36) A pesar de que estos hallazgos po de ingesta oral insuficiente. Esto hace que la
eran interesantes, reflejaban las prcticas de TxMo necesidad de NP deba establecerse de modo indivi-
de principios de los 80 del siglo pasado y presenta- dual y no de forma rutinaria en esta poblacin.
ban varios errores de diseo que limitaban su inter-
pretacin. Por ejemplo, incluan tanto nios como
adultos, el grupo control no era adecuado y muchos Glutamina
enfermos cambiaban de brazo en el ensayo. En
estudios posteriores se ha comprobado que la NP es La glutamina es el aminocido ms abundante en el
una terapia nutricional segura, pero no exenta de organismo, sobre todo en plasma y msculo esque-
complicaciones(37). Entre ellas destaca el riesgo de ltico. Se ha considerado tradicionalmente como un
infeccin, que es especialmente alto en estos aminocido no esencial, si bien estudios recientes
pacientes, sobre todo durante la fase aplsica. Para sugieren que puede comportarse como un amino-
evitarlo algunos autores han recomendado usar cido potencialmente esencial en ciertos estados
tipos especficos de catteres (permanentes, impreg- catablicos.
nados con plata, impregnados con antibiticos) y Es un sustrato fundamental en muchos procesos
extremar las medidas de asepsia en la colocacin y metablicos, como son la transferencia interrganos
manipulacin del catter. El factor que ha demostra- de nitrgeno, el transporte de carbono, la sntesis de
do ser ms importante en la prevencin de la sepsis cidos nucleicos y protenas, la gluconeognesis y la
por catter es la motivacin del personal de enfer- homeostasis cido-base. As mismo, constituye una
mera para llevar a cabo un correcto cuidado de la importante fuente de energa para las clulas de la
va. Otra complicacin de la NP es la mayor tenden- mucosa intestinal, y otras clulas con una alta tasa
cia a desarrollar hiperglucemia(37). Segn estudios de replicacin como son las clulas del sistema
realizados en distintas poblaciones de pacientes(38), inmune. Numerosos estudios en animales y huma-
La hiperglucemia aumenta la morbimortalidad. Para nos demuestran que los requerimientos de glutami-
minimizar esta complicacin habra que realizar un na aumentan durante los estados catablicos y que,
correcto clculo de las necesidades energticas antes por tanto, en estas circunstancias sera beneficioso
446 M A N UA L D E N U T R I C I N Y M ETA B O L I S M O
suplementar las frmulas nutricionales con este cada 6 horas(46), 4 g/m2 superficie corporal/da distri-
aminocido(41,42). buida cada 4 horas(47) y 24 g/da distribuida cada 4
La administracin de glutamina, ya sea como horas(48). Otro efecto beneficioso evidenciado ha
aminocido libre o como dipptido, va enteral o sido la disminucin de la duracin y severidad de la
parenteral, parece segura y potencialmente eficaz en diarrea, as como de la necesidad de NP(21), con una
pacientes sometidos a TxMo y dosis altas de qui- dosis total de18 g/da distribuda cada tres horas. En
mioterapia. Existen datos que apoyaran la inclusin todos los estudios los enjuagues comenzaron a
de este nutriente en el soporte metablico de los administrarse antes de la quimioterapia y se mantu-
individuos que van a ser sometidos a este procedi- vieron hasta el momento del alta hospitalaria(46,48) o
miento teraputico. hasta el da 28 postrasplante(47). Slo un trabajo des-
Sin embargo, es preciso tener en cuenta tambin cribe un aumento de la supervivencia en el da 28
ciertas cautelas a la hora de prescribir este nutriente. postrasplante en el grupo tratado con glutami-
Es posible que la glutamina pueda potenciar el creci- na(47)(Tabla 35.5).
miento de las clulas malignas(43). No obstante, A pesar de los hallazgos anteriores, no en todos
hasta el momento no se ha detectado induccin del los trabajos se han objetivado beneficios. As, Jebb
crecimiento tumoral ni empeoramiento del pronsti- et al(49) administraron una dosis total de glutamina
co en los pacientes tratados con glutamina. de 16 g/da en enjuagues distribuidos cada 4 horas
Recientemente se han comunicado interacciones desde el momento del TxMo hasta el momento del
farmacocinticas con agentes citotxicos como el alta hospitalaria y no encontraron diferencias esta-
metotrexate. En primer lugar, se ha visto que la glu- dsticamente significativas en cuanto a la incidencia
tamina disminuye el aclaramiento renal de este fr- y severidad de la mucositis, el nmero de das con
maco, exponiendo al husped a dosis superiores a diarrea, los parmetros hematolgicos, las necesida-
las inicialmente pautadas. Pero, por otro lado, se ha des de NP y la duracin de la estancia hospitalaria.
demostrado que aumenta las concentraciones intra- La dosis de glutamina empleada en estos estudios
tumorales del metotrexate, lo cual potenciara sus es inferior a la empleada en los trabajos en los que se
efectos tumoricidas frente a la administracin del administra por va intravenosa, lo cual puede influir en
frmaco de forma aislada. los resultados obtenidos. Ahora bien, es difcil conse-
Finalmente, la glutamina aumenta los niveles guir aumentar la dosis de glutamina va oral debido a
plasmticos y tisulares del antioxidante glutation(44). la intolerancia oral que presentan estos pacientes.
La suplementacin a estos pacientes con agentes Otra forma de suministrar este aminocido es
antioxidantes, para proteger al tejido sano del dao disuelto en lquidos o mezclado con alimentos sli-
ejercido por los radicales libres producidos en el dos blandos(50,51) una vez al da. La dosis de gluta-
transcurso de las terapias oncolgicas, se est estu- mina empleada en estos trabajos fue de 30 g/da dis-
diando con prudencia, dada la posibilidad de que tribuida en tres dosis. No se encontraron diferencias
este tratamiento adyuvante disminuya la eficacia de estadsticamente significativas con respecto a place-
los regmenes quimioterpicos empleados(45). bo en cuanto a duracin de la estancia hospitalaria,
No existe acuerdo acerca de la dosis indicada en duracin de la NP, tiempo de recuperacin de una
los pacientes con TxMo. La dosis empleada en los cifra de neutrfilos mayor de 500/mm3, incidencia
distintos estudios ha sido entre 0,37 y 0,57 g/kg/da. de hemocultivos positivos, incidencia de sepsis,
La glutamina se ha empleado en este grupo de incidencia y severidad de la mucositis y severidad y
pacientes en tres modalidades: duracin de la diarrea.
Existen estudios en los que la glutamina se adminis- Existe una frmula peptdica hiperproteica que con-
tra disuelta en agua o en otros lquidos mantenin- tiene glutamina en su composicin. Son sobres de
dola inicialmente en la boca a modo de enjuague. 76 g que deben ser diludos en 250 cc de agua.
Se ha demostrado que esta forma de administra- Cada 100 ml de la frmula contienen un 66% de
cin de la glutamina disminuye la severidad y la glucosa, un 13% de lpidos y un 21% de pptidos y
duracin de la mucositis. Las dosis empleadas han aminocidos de los que el 47% son arginina y glu-
sido variables: 8 g/da distribuido en enjuagues de 2 g tamina.
Tabla 35.5. Estudios con glutamina va oral.
SO P O RT E N U T R I C I O N A L E N E L PAC I E N T E H E M ATO L G I CO . T R A S P L A N T E D E M D U L A S E A
N pacientes N Va de Tipo de Tipo Efectos beneficiosos
Tipo de
Estudio tratados con pacientes administracin de de del tratamiento
estudio
glutamina control de glutamina TxMo neoplasias con glutamina
No diferencias en:
Incidencia de mucositis.
Jebb et al 12 pacientes
R, DC 12 pacientes Enjuagues -T. alognico -N. hematolgicas Duracin de la diarrea.
(1995) (16 g/da) (4 dosis/da)
ndices hematolgicos.
Requerimientos de NP.
Duracin de la estancia hospitalaria.
Skubitz 8 g/da Disminucin de duracin
Enjuagues
et al (1996) (4 dosis de 2 g) y severidad de la mucositis.
Disminucin de la duracin y
gravedad de la diarrea.
Muscaritoli 18 g/da
Enjuagues Disminucin de la necesidad de NP
et al (1997) (3 dosis/da)
No modificacin de la incidencia
de la diarrea.
Menor odinofagia y dificultad para
comer en T. autlogo.
Menor necesidad y duracin del
tratamiento con opiceos en T.
autlogo.
Menor incidencia, duracin y
severidad de la mucositis.
-N. hematolgicas
98 95 (Glicina: Menor mortalidad en el da 28
-T. alognico (59%)
Anderson R, DC 4 g/m2 sup corporal) 1 g/m2 Enjuagues postrasplante (TxMo alognico).
-T. autlogo -N. slidas (32%)
et al (1998) (4 dosis/da) sup corp) No diferencias en:
-Enf. hereditarias
N de das con NP
(9%)
Mortalidad en da 100
postrasplante.
Necesidad de antibioterapia.
Incidencia de infecciones.
bacterianas o micticas.
Incidencia de EICH.
Estancia hospitalaria.
(contina)
447
448
Tabla 35.4. Estudios con glutamina va oral. (Continuacin)
M A N UA L D E N U T R I C I N Y M ETA B O L I S M O
-N. slidas
Cockerham 24 g/da Disminucin de duracin y
RE Enjuagues -T. autlogo (cncer de mama
et al (2000) (6 dosis/ da) severidad de la mucositis.
con MTS)
Menor ulceracin y sangrado
de la mucosa oral.
Tolerancia a lquidos ms precoz.
31 pacientes Posible disminucin de
35 pacientes (glicina) -T. alognico necesidad de NP.
-N. hematolgicas
Schloerb 30g/da (3 dosis/da) Si precisa NP (n=18) No existe disminucin de:
R, DC Oral (n=43)
et al (1999) Si precisa NP (NP estndar, -T. autlogo Incidencia de EICH.
-N. slidas (n=23)
(0,57 g/Kg/da) isocalrica, (n=48) Duracin de la NP.
isonitrogenada) Incidencia de sepsis.
No diferencias en:
Duracin de NP.
Das hasta reintroduccin de
-T. alognico
29 pacientes alimentacin va oral.
Coghlin 29 pacientes (n=24)
P, R, DC (sucrosa: Oral -N. hematolgicas Duracin de estancia hospitalaria
et al (2000) 30 g/da (3 dosis/da) -T. autlogo
30 g/da) Duracin y severidad de la
(n=34)
mucositis.
Duracin e intensidad de la
diarrea.
P: prospectivo. R: randomizado. DC: doble ciego. EICH: enfermedad de injerto contra husped.
SO P O RT E N U T R I C I O N A L E N E L PAC I E N T E H E M ATO L G I CO . T R A S P L A N T E D E M D U L A S E A 449
Hasta el momento no existen estudios sobre el de los linfocitos circulantes (linfocitos circulantes
papel de este aminocido en la NE de los pacientes totales, linfocitos T, linfocitos T colaboradores (CD4)
sometidos a TxMo. y supresores (CD8)(53) y de la puntuacin en las esca-
las que valoran el estado de nimo(55) (Tabla 35.6).
En contraste, hasta ahora no se han objetivado
Glutamina en nutricin parenteral efectos de la glutamina intravenosa sobre el nmero
de leucocitos y neutrfilos(53), la incidencia o severi-
La administracin intravenosa de glutamina presen- dad de la mucositis(52,53) ni la incidencia de enferme-
ta dos problemas fundamentales. El primero de ellos dad de injerto contra husped(52).
es su baja solubilidad en agua, pues a 20 C es de Un punto controvertido es el papel de la glutami-
solo 36 g/l. El segundo es su baja estabilidad qumi- na sobre la supervivencia. En este sentido, Weisdorf
ca en una solucin acuosa a 22-24 C. Estos pro- et al. describieron un aumento de la supervivencia
blemas han llevado al desarrollo de dos dipptidos en los pacientes que recibieron glutamina en la
de la glutamina de mayor estabilidad qumica y NP(35). Sin embargo, otros autores no han detectado
mayor solubilidad: la L-alanil-L-glutamina y la L-glicil- ninguna modificacin en la mortalidad(51).
L-glutamina. Actualmente en el mercado europeo En los distintos estudios la L-glutamina era incor-
estn comercializadas los dos. La administracin porada a una solucin de aminocidos (6,5%). De
intravenosa de glutamina presenta dos problemas este modo se consegua un contenido en aminoci-
fundamentales. El primero de ellos es su solubilidad dos de 1,5 g/kg de peso/da de los que 0,57 g/kg de
en agua, pues a 20C es de slo 36 g/l. El segundo peso/da correspondan a L-glutamina. El porcentaje
es su baja estabilidad qumica en solucin acuosa a de aminocidos esenciales oscilaba entre un 33% y
22-24 C. Estos problemas han llevado al desarrollo un 47%(53). Se empezaba a administrar desde el da
de dos dipptidos de la glutamina de mayor estabi- 0 1 postrasplante(52) y se mantena hasta que la
lidad qumica y mayor solubilidad: la L-alanin-L-glu- ingesta oral era del 50%.
tamina y la L-glicin-L-glutamina. Actualmente en el
mercado europeo estn comercializadas las dos. Por
un lado est la L-alanin-L-glutamina (8,2 g de alani- CONCLUSIONES
na + 13,46 g de glutamina) en viales de 50 y 100 ml.
Por otro lado est comercializada una solucin de El trasplante de clulas hematopoyticas consiste en
aminocidos de 500 ml. Cada frasco contiene 67 g la administracin de altas dosis de quimioterapia,
de aminocidos de los que el 65% son no esenciales con o sin irradiacin corporal, seguida de infusin
y el 35% son esenciales, lo que equivale a 15,13 g de intravenosa de clulas hematopoyticas. Segn el
nitrgeno. Cada 500 ml contiene, adems, 15,13 g tipo de donante, el trasplante puede ser autognico,
de L-glicil-L-glutamina (5,13 g de glicina + 10g de L- sinrgico, alognico y xenognico. De acuerdo con
glutamina). En la prctica hospitalaria se suele la procedencia de las clulas hematolgicas puede
emplear ms el primero de ellos ya que al tratarse del ser de mdula sea, de sangre perifrica, de cordn
dipptido puro permite lograr una dosificacin ms umbilical y de hgado fetal.
exacta de la glutamina. Con independencia del tipo, el trasplante se rea-
Los estudios realizados hasta la fecha con NP liza en varias etapas, cada una de las cuales presen-
suplementada con glutamina han puesto de mani- ta distinto riesgo nutricional. Las fases en las que la
fiesto, en primer lugar la seguridad de su administra- vigilancia nutricional ha de ser ms intensiva son la
cin va parenteral y en segundo lugar varios efectos fase aplsica y la de recuperacin hematolgica.
beneficiosos sobre la NP estndar, como una dismi- El trasplante de clulas hematopoyticas se emplea
nucin significativa de la duracin de la estancia hos- en el tratamiento de diversas patologas tanto cong-
pitalaria (entre 6 y 8 das de diferencia segn los estu- nitas como adquiridas y dentro de stas, tumorales y
dios)(52,53), del coste hospitalario(54), del nmero de no tumorales. En general, el estado nutricional de los
hemocultivos positivos(53), del nmero de infeccio- candidatos a este tipo de trasplante es bueno, inclu-
nes(53), de las prdidas netas de nitrgeno urinario so en los tumores de origen hematolgico. Una
durante 7 das(53), de la excrecin urinaria de 3-metil- excepcin la constituyen los enfermos con neopla-
histidina(53), del agua corporal total(52) y de la expan- sias slidas que suelen estar previamente desnutri-
sin del fluido extracelular(53). Tambin se ha descrito dos. En el periodo postrasplante el riesgo de desnutri-
una mejora significativa del tiempo de recuperacin cin aumenta como consecuencia de una serie de
Tabla 35.6. Estudios con glutamina va parenteral.
450
Estudio Tipo de N de pacientes N Va de Tipo Tipo Efectos beneficiosos
estudio tratados pacientes administracin de de del tratamiento
con glutamina control de glutamina TxMo neoplasia con glutamina
Ziegler et al P, R, DC 24 pacientes 21 pacientes Parenteral -T. alognico -N. hematolgicas Disminucin de:
(1992) (0,57 g/Kg/da) N total de hemocultivos positivos
N de infecciones
Duracin de la estancia
hospitalaria
Prdidas urinarias de nitrgeno
en 7 das
Excrecin urinaria de
M A N UA L D E N U T R I C I N Y M ETA B O L I S M O
3-metilhistidina
Aumento del balance nitrogenado
Scheltinga R, DC 10 pacientes -10 pacientes Parenteral -T. alognico -N. hematolgicas Disminucin del n cultivos positivos
et al (1991) (0,57 g/Kg/da) con TMO Disminucin del n de infecciones
-10 pacientes Menor expansin del fluido
sanos extracelular
Young et al R, DC 40 g/da NP estndar, Parenteral No modificacin de la
(1993) isocalrica, fuerza durante estancia hospitalaria
isonitrogenada Mejor puntuacin en el Profile
of mood status questionaire
Schloerb R, DC 16 pacientes 13 pacientes Parenteral -T. alognico -N. hematolgicas Menor duracin de la estancia
et al (1993) (2.830 mg/100 ml) (n=14) -N. slidas hospitalaria
-T. autlogo Menor expansin del agua corporal
(n=15) - total
Menor expansin del fluido
extracelular
No diferencias en:
Tiempo de recuperacin de
neutrfilos (> 500/mm3).
lncidencia de EICH
Requerimiento de antibiticos
McBurney P, R, DC 24 pacientes 21 pacientes Parenteral -T. alognico -N. hematolgicas Disminucin del coste hospitalario
et al (1994) (0,57 g/Kg/da) (21,095 menos por paciente)
Ziegler et al R, DC 9 pacientes 11 pacientes Parenteral - T. alognico N. hematolgicas Aumento recuento LF totales
(1998) (0,57 g/Kg/da) (332 50 VS 590 71 cels/microl)
(p=0.010)
Mayor n de LF totales
Mayor n de LF CD4 y CD8
P: prospectivo. R: randomizado. DC: doble ciego. EICH: enfermedad de injerto contra husped.
SO P O RT E N U T R I C I O N A L E N E L PAC I E N T E H E M ATO L G I CO . T R A S P L A N T E D E M D U L A S E A 451
complicaciones. Las que deterioran con mayor fre- como con la tolerancia a la frmula enteral. No est
cuencia el estado nutricional son la anorexia, las nau- claro el tipo de frmula que se debera emplear. Es
seas y los vmitos secundarios a los efectos adversos necesario prestar especial atencin a la deplecin de
de los frmacos quimioterpicos y de los corticoides; minerales y oligoelementos, complicacin muy fre-
la mucositis secundaria a las altas dosis de quimiote- cuente en este tipo de pacientes.
rapia y a la irradiacin corporal total; la EICH tanto Si tampoco es factible la nutricin por va enteral,
aguda como crnica; la enfermedad venoclusiva sera preciso recurrir a la nutricin parenteral (NP).
heptica y diversas alteraciones metablicas. La nece- Esta es una terapia nutricional segura pero no exen-
sidad de soporte nutricional artificial es mayor en el ta de complicaciones, siendo las ms frecuentes en
trasplante alognico que en el trasplante autlogo, este tipo de enfermos el riesgo de infeccin y la
debido a la mayor incidencia de EICH y la mayor seve- mayor tendencia a desarrollar hiperglucemia. La
ridad de la mucositis que se produce en los primeros. necesidad de NP vara en funcin del tipo de tras-
Los requerimientos nutricionales de estos enfermos plante, siendo mayor en el alognico, y del estado
estn aumentados, siendo mayores en el trasplante teraputico, especialmente en los ciclos quimioter-
alognico. Las necesidades estn entre un 130-150% picos de induccin. Las nuevas prcticas teraputi-
del gasto energtico basal, lo cual supone aproxima- cas en el campo del TxMo han disminuido significa-
damente unas 30-35 kcal/kg de peso/da. Los requeri- tivamente el tiempo necesario para reanudar la
mientos proteicos tambin estn entorno a 1,4-1,5 g alimentacin oral, y por tanto la necesidad de NP.
de protenas/kg de peso/da. Se debe aportar un mni- La glutamina es el aminocido ms abundante en
mo de 2 g de glucosa/kg de peso/da, debiendo evitar el organismo. Se comporta como sustrato funda-
su administracin en exceso puesto que se correlacio- mental en muchos procesos metablicos y como
na con una mayor mortalidad. En cuanto al aporte fuente de energa para clulas con alta tasa de repli-
lipdico no debe exceder 1-1,5 g/kg de peso/da, cacin, como son las de la mucosa intestinal. Su
pudiendo resultar beneficioso en estos pacientes administracin va oral en enjuagues varias veces al
especialmente en relacion con la EICH. Finalmente, el da parece disminuir la severidad y la duracin de la
aporte recomendado de agua y de micronutrientes no mucositis y la diarrea, aunque no todos los estudios
difiere del de otro tipo de enfermos. encuentran estos efectos beneficiosos. Adems,
En cuanto al tratamiento nutricional, la dieta oral cuando se administra una vez al da disuelta en
debe estar compuesta por alimentos que tengan una lquidos o mezclada con alimentos blandos no con-
baja proporcin de microorganismos. Estos alimen- sigue los mismos efectos beneficiosos. No existen
tos no son totalmente estriles, ya que esto provo- estudios sobre el papel de este aminocido en la NE
cara que fueran poco apetitosos. Existen dos tipos de los pacientes sometidos a TxMo.
de alimentos con baja proporcin de microorganis- Por va parenteral se emplean dos dipptidos de la
mos, los comercialmente estriles y los muy lim- glutamina la L-alanil-glutamina y la L-glicil-glutamina
pios. Adems hay que tener en cuenta que la ban- que han permitido solventar los problemas de esta-
deja, la vajilla y los cubiertos utilizados por los bilidad qumica y de solubilidad que presenta el ami-
enfermos tambin son portadores de microorganis- nocido libre intravenoso. Su administracin por va
mos. Aunque hasta la fecha no se ha demostrado parenteral ha demostrado ser segura y disminuir la
que deban ser estriles, en la prctica clnica se debe duracin de la estancia hospitalaria, el coste hospi-
procurar disminuir al mnimo posible el porcentaje talario, el agua corporal total, la expansin del fluido
de microorganismos que presentan. extracelular, el nmero de infecciones y hemoculti-
Cuando el paciente no puede recibir los requeri- vos positivos, las prdidas netas de nitrgeno urina-
mientos nutricionales mediante alimentacin oral, rio durante 7 das y la excrecin urinaria de 3-metil-
es preciso plantearse el tratamiento con nutricin histidina. Sin embargo, no parece ejercer ningn
artificial. efecto sobre la incidencia y severidad de la mucosi-
La nutricin enteral (NE) es ms fisiolgica y tis ni de la EICH. Por ltimo, resulta controvertido el
generalmente ms barata que la nutricin parenteral papel que ejerce sobre la supervivencia.
(NP). Adems se asocia a menor frecuencia de
colestasis, menor duracin de la diarrea y menor
incidencia de hemocultivos positivos que la NP. A
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36
Soporte nutricional
en el paciente
con patologa pulmonar,
enfermedad pulmonar
obstructiva crnica
y fibrosis qustica
Gabriel Olveira Fuster, Alicia Padilla Galo, Casilda Olveira Fuster
capacidad vital forzada) crnico y poco reversi- teral de conductos deferentes; historia familiar
ble(8). La limitacin del flujo areo es, por lo general, de fibrosis qustica (hermano o primo); o cri-
progresiva y se asocia con una respuesta inflamato- bado neonatal positivo (elevacin tripsinemia
ria pulmonar anormal a partculas o gases nocivos(9). inmunorreactiva).
El tabaquismo es la causa ms frecuente de la enfer- 2. Una o ms pruebas que evidencien disfuncin
medad, aunque slo una parte de los fumadores de la protena reguladora de la conductancia
evoluciona hasta presentar las alteraciones anato- transmembrana: Concentracin de cloro en el
mopatolgicas propias de la EPOC(8). Adems, un sudor >60 mmol/l en dos ocasiones; deteccin
20% de pacientes con EPOC no han sido fumado- de dos mutaciones de fibrosis qustica y /o alte-
res(10). En Europa, un 35% de la poblacin adulta es racin de la diferencia del potencial nasal(14).
fumadora y la EPOC afecta a una fraccin importan-
te de esta poblacin. En Espaa se estima que, en la
poblacin con edad comprendida entre 40 y 70 Diagnstico de la EPOC
aos, la prevalencia de EPOC es del 9%(11); de ellos
slo un 22% de los pacientes haba sido diagnosti- La bronquitis crnica se define por la presencia de tos
cado previamente. Esta tasa elevada de infradiag- y expectoracin durante ms de 3 meses al ao a lo
nstico es indicativa del carcter crnico de la enfer- largo de 2 o ms aos consecutivos. Se considera
medad, en el que el paciente se adapta a su que un paciente est afecto de bronquitis crnica
progresiva limitacin al ejercicio y atribuye sus sn- simple si su funcin pulmonar es normal, y de bron-
tomas al tabaco. quitis crnica asociada a EPOC cuando presenta el
En Espaa la EPOC origina, aproximadamente, un trastorno ventilatorio obstructivo caracterstico de la
10-12% de las consultas de Medicina Primaria y un enfermedad (ver introduccin). En el enfisema pul-
35-40% de las de Neumologa, y ocasiona un 35% de monar, que coexiste frecuentemente con la EPOC,
las incapacidades laborales definitivas. Adems, es res- existe un agrandamiento permanente de los espacios
ponsable de un 7% de los ingresos hospitalarios(12). areos distales a los bronquiolos terminales con des-
En Espaa existen estudios sobre los costes gene- truccin de la pared alveolar, sin fibrosis manifiesta(8).
rados por la EPOC, realizados a partir de datos esta- La disnea es progresiva y, cuando aparece, existe ya
dsticos y epidemiolgicos, que estiman unos costes una obstruccin moderada o grave al flujo areo.
totales que oscilan entre 140 y 160 mil millones de Para establecer el diagnstico, son necesarios ini-
pesetas anuales en 1994 para todo el estado espaol cialmente la espirometra forzada, la prueba bronco-
(48.000 millones en costes directos). Los estudios dilatadora y la radiografa de trax. Para completar el
en los que se evalan los costes directos a partir de estudio pueden ser tiles otras pruebas adicionales
una muestra concreta de poblacin estiman costes como la pulsioximetra, gasometra arterial, anlisis
an ms elevados (75.150 millones de ptas/ao). de sangre y orina, electrocardiograma, o la determi-
La mortalidad por EPOC en Espaa, a finales de la nacin de alfa-1 antitripsina srica. Por ltimo, exis-
dcada pasada, supona aproximadamente el 6% en ten otras pruebas opcionales, en funcin de la clni-
los varones y del 2,6% en las mujeres, constituyen- ca, como el test de difusin, la pletismografa, la
do la tercera causa de muerte en mayores de 65 aos determinacin de la distensibilidad pulmonar, el test
y la sexta entre 15-64 aos. Las agudizaciones cons- de la marcha de 6 o 12 minutos, la ergometra respi-
tituyen la principal causa de muerte de los enfermos ratoria, la oximetra nocturna, la polisomnografa, la
con EPOC en estudios prospectivos(13). tomografa computarizada torcica, el ecocardiogra-
ma o incluso la hemodinmica pulmonar(8).
DIAGNSTICO
MANIFESTACIONES CLNICAS
Diagnstico de la FQ
Manifestaciones clnicas de la FQ
Los criterios diagnsticos de la FQ son:
Afectacin respiratoria: Se pueden afectar todos los
1. Presencia de uno o ms criterios clnicos: niveles de las vas respiratorias. Es la responsable de
Caractersticas fenotpicas: enfermedad respi- la mayor proporcin de morbimortalidad en la FQ y,
ratoria o digestiva compatible o ausencia bila- junto con la malabsorcin, el modo ms frecuente
SO P O RT E N U T R I C I O N A L E N E L PAC I E N T E CO N PATO LO G A P U L M O N A R . . . 457
empleado para su definicin. En nuestra serie de 2. Consumo energtico: Los pacientes con FQ
ms de 40 pacientes adultos, la prevalencia de IMC son especialmente propensos a complicacio-
menor a 18,5 kg/m2 fue del 19%(19,20,21). nes que limitan el consumo oral. La esofagitis
La gnesis de la malnutricin est motivada por por reflujo, el sndrome de obstruccin intesti-
un disbalance entre el consumo energtico y el gasto nal distal, las alteraciones de la va biliar extra-
calrico, determinado por tres factores, el aumento heptica o la enfermedad heptica avanzada,
de los requerimientos, el descenso en la ingesta y el estn relacionados tambin con el bajo con-
aumento de las prdidas(5,22). Figura 36.1. sumo calrico. Adems, las reagudizaciones
respiratorias normalmente producen restric-
1. Prdidas energticas: La prdida de nutrientes cin diettica por la anorexia, causando prdi-
en heces debida a la maldigestin/malabsor- da de peso aguda y, en estadios finales de la
cin es una causa conocida de disbalance enfermedad pulmonar, la anorexia crnica es
energtico. A pesar de la mejora de la poten- una caracterstica constante. Adems, los
cia de las enzimas, muchos pacientes persis- pacientes con enfermedad crnica severa pre-
ten con esteatorrea incluso aunque reciban las sentan con ms frecuencia trastornos psiqui-
cantidades que se consideran adecuadas de tricos como depresin clnica, los cuales en
suplementos enzimticos. Alteraciones en el adolescentes y adultos, pueden producir ano-
pH intestinal, en la secrecin de sales biliares, rexia severa.
cumplimentacin inadecuada o incluso inter- 3. Gasto energtico y metabolismo: el gasto ener-
ferencias con el moco intestinal, con propie- gtico basal (GEB) de los pacientes con FQ
dades fsicas alteradas, pueden favorecer la est aumentado. Existe mucha controversia
malabsorcin. Adems, la diabetes relacionada sobre las causas de este aumento(5). Diversos
con la FQ, si no se controla adecuadamente, estudios experimentales y, algunos clnicos,
puede aumentar las prdidas calricas por la han sugerido que el genotipo influira directa-
glucosuria acompaante. mente aumentando el GEB, mayor en homoci-
Dficit de energa
Anorexia
Vmitos
Prdida de peso
Infeccin
Alteracin Alteracin Disfuncin pulmonar
de msculos parnquina inmune
respiratorios pulmonar
gotos DF508. Sin embargo, otros autores no diada. Si empleamos nicamente el IMC, en Espaa
encuentran esta relacin cuando se corrige por se ha comunicado que slo el 3,1% de los pacientes
el grado de funcin pulmonar(22). La enferme- con EPOC tienen un IMC menor a 18 kg/m2 y el
dad pulmonar junto con las sobreinfecciones 6,6% un IMC menor a 20, lo cual sera una preva-
(la inflamacin crnica asociada con libera- lencia muy baja, incluso en relacin a otros pa-
cin de citoquinas) y el aumento del trabajo ses(27). Sin embargo, si el criterio es la depleccin
respiratorio, aumentan el GEB. Parece que, en magra (medida por diferentes mtodos) la prevalen-
reposo, los pacientes con afectacin pulmonar cia oscila entre el 20% en pacientes con afectacin
moderada pueden experimentar aumentos moderada o severa (pero estables y ambulatorios), el
muy discretos del GEB, mientras que, durante 35% de los que se envan a un programa de rehabi-
el ejercicio, se incrementa drsticamente el litacin o hasta el 70% de pacientes ingresados por
gasto energtico total. Sin embargo, en los reagudizacin respiratoria(28). La diferencia entre las
pacientes con enfermedad pulmonar severa, el personas con EPOC enfisematosas (fenotipo clsico
GEB estara aumentado tambin en reposo, de soplador rosado) y bronquticos crnicos obe-
debido a la falta de reserva respiratoria. Po- sos (fenotipo de obeso azulado) Figura 36.2
siblemente, los pacientes con enfermedad pul- radica en la cantidad de masa grasa, si bien es muy
monar moderada se adaptan al aumento del frecuente encontrar en ambos fenotipos una deplec-
GEB reduciendo el nivel de actividad, y as cin de la masa magra.
mantienen el gasto energtico total diario en El peso bajo y la prdida de peso involuntaria en
niveles similares a los controles(23). pacientes con EPOC, se ha asociado a mayor morbi-
Malnutricin en EPOC:
prevalencia, fisiopatologa
y manifestaciones clnicas
DIAGNSTICO DE LA MALNUTRICIN
Depleccin EN FQ Y EPOC
Mcular
(PEM). En los pacientes con desnutricin crnica situaciones de reagudizacin, a ampliar el diagns-
pueden encontrarse disminuidas y mejorar tras inter- tico nutricional. As, la albmina es un buen pre-
vencin nutricional o de rehabilitacin(32,35). El test dictor de morbimortalidad en los pacientes con FQ
(38,32)
de la marcha de 6 o 12 minutos tambin es un aunque es poco sensible a modificaciones
mtodo indirecto de funcionalismo muscular que recientes del estado nutricional. La prealbmina y la
est al alcance de la mayora de los Servicios de transferrina son mejores marcadores de cambios
Neumologa con laboratorio de pruebas funcionales nutricionales agudos y han sido empleados en
respiratorias. pacientes con FQ y EPOC(32). En sujetos con FQ se
Tambin se han empleado pruebas de fuerza mus- considera a la somatomedina C un buen marcador
cular de grupos musculares como el cudriceps del estado de nutricin (de la masa magra) y de
(36)
o estimulacin de msculos concretos ej.: el renutricin(39).
abductor del pulgar o la fuerza diafragmtica(37). En FQ se han descrito niveles bajos de diversos
Por su simplicidad y bajo coste, podemos emplear la oligoelementos (zinc, selenio y cobre). No obstan-
dinamometra de mano que es un marcador funcio- te, solo est indicada la determinacin del zinc,
nal de fuerza muscular que correlaciona bien con especialmente en pacientes con malabsorcin
otros parmetros que estiman masa magra y que es clara, siendo mejor marcador el zinc contenido en
un buen marcador de renutricin(35,36). Por su bajo los hemates. En pacientes con FQ, es importante
coste, la impedanciometra bioelctrica es un buen obtener una evidencia objetiva de la malabsorcin
mtodo para estimar la masa magra corporal y ha intestinal y de la insuficiencia pancretica (IPE) en
sido empleado satisfactoriamente tanto en FQ como todos los pacientes, para identificar a aqullos que
en EPOC(28,34,35). Otro mtodo muy til para medir los requieren tratamiento enzimtico y para monitori-
compartimentos corporales (pero poco empleado en zar los efectos de dicho tratamiento. Para diagnos-
la prctica clnica diaria por su mayor complejidad), ticar la IPE, lo ms til es la determinacin de gra-
es la DEXA(36) que podra considerarse el gold-estn- sas y nitrgeno en heces (de tres das) junto con la
dar para la medicin de la masa magra. Otras tcni- estimacin concomitante de la ingesta. Un coefi-
cas ms complejas son nicamente empleadas en ciente de absorcin <93% se puede utilizar para
investigacin, como la tomografa computarizada, la definir esteatorrea. Otras tcnicas que estudian de
ecografia, o la resonancia magntica para la valora- forma indirecta la funcin pancretica son las
cin de la masa grasa; los mtodos de dilucin iso- determinaciones en heces de enzimas pancreticas
tpicos para valorar el agua corporal total; las densi- no biodegradables, tales como la quimotripsina y la
metras para analizar la masa grasa y libre de grasa; la elastasa pancretica fecal-1. El Consenso Europeo
medicin del potasio corporal total para valorar la de Nutricin para pacientes con FQ propone medir
masa libre de grasa o la activacin neutrnica para los niveles plasmticos de las vitaminas liposolu-
valoracin del contenido total de nitrgeno(33). bles al menos una vez al ao y siempre que se pro-
En pacientes con FQ y EPOC se recomienda una duzcan cambios en el tratamiento de suplementa-
monitorizacin analtica una vez al ao en el cin o en el de la malabsorcin, especialmente en
paciente estable y siempre que la situacin clnica lo pacientes con insuficiencia pancretica exocrina.
indique. En FQ es frecuente encontrar niveles anormales
El hemograma es un parmetro til, ya que la de cidos grasos esenciales en suero, plasma y en las
hemoblobina puede ser un buen predictor de supervi- membranas celulares de clulas sanguneas y en
vencia en FQ(38). En adultos con EPOC con hipoxemia biopsias de tejidos por lo que puede ser til su
crnica es frecuente encontrar poliglobulia. En la mal- medicin, especialmente en estudios de interven-
nutricin proteica y proteicocalrica el sistema inmu- cin con suplementacin(5).
nitario se afecta especialmente por la reduccin en el
nmero de clulas T y del total de linfocitos circulan-
tes, as como por una disminucin en la respuesta de SOPORTE NUTRICIONAL EN LA FQ
hipersensibilidad retardada. Aunque han sido utiliza-
das en estos pacientes como parmetros de valora- Tratamiento dietoterpico en la FQ
cin nutricional, su aplicacin en la prctica clnica
est discutida por su falta de especificidad(32,33). Debido a que las personas con FQ tienen un riesgo
Aunque muy inespecficas, la determinacin de importante de desarrollar malnutricin como conse-
protenas viscerales puede ayudar, especialmente en cuencia de balances energticos negativos(22) se
462 M A N UA L D E N U T R I C I N Y M ETA B O L I S M O
recomienda que su ingesta habitual aporte entre el grado de enfermedad. Las ms empleadas son deta-
120 y 150% de las caloras recomendadas para las lladas en la Tabla 36.1.
personas sanas de su misma edad, sexo y composi- Se recomienda una distribucin de macronutrien-
cin corporal (peso y talla). Aunque lo ideal para tes, respecto al valor calrico total (VCT), de entre el
estimar el gasto energtico basal (GEB) sera la calo- 15 y el 20% en forma de protenas; entre el 40 y el
rimetra indirecta (ya que las frmulas habitualmen- 50% de carbohidratos y entre el 35 y el 40% de gra-
te empleadas para personas sanas lo infraestiman sas(5,6,7). La proporcin de grasas es ligeramente
sistemticamente)(23), a nivel prctico y para estimar superior a la propuesta en Espaa para la poblacin
los requerimientos calricos tericos totales, sole- general (<35% del VCT)(40). No obstante, en la prc-
mos aplicar las frmulas convencionales aplicando tica, las recomendaciones para la FQ son bastante
factores de correccin segn la actividad fsica y realistas ya que se adecuan a la ingesta real que rea-
Tabla 36.1. Frmulas para estimar los requerimientos calricos en pacientes con FQ.
Mtodo 1: A partir de la frmula de Harris-Benedict y datos de actividad fsica y gravedad de la enfermedad: (adultos)
GET (requerimientos en FQ) = Gasto Energtico Basal (GEB) x factor de actividad fsica factor de enfermedad
GEB segn frmula de Harris-Benedict: kcal diarias es igual a:
H = 66,47 + (13,75 peso en kg) + (5 altura en cm) (6,76 edad)
M = 665,1 + (9,6 peso en kg) + (1,85 altura en cm) (4,68 edad)
Factor de correccin segn actividad fsica (AF)
Reposo cama Actividad ligera Actividad moderada Actividad intensa Actividad muy intensa
Sexo v m v m v m v m v m
Factor AF 1,3 1,3 1,6 1,5 1,7 1,6 2,1 1,9 2,4 2,2
Factor de enfermedad: segn severidad (valorar de forma subjetiva): desde 1,2 (casos leves) hasta 1,5 (casos graves).
Mtodo 2: Estimar directamente las caloras totales por kg de peso segn actividad fsica y el dato resultante
multiplicarlo por el factor de enfermedad (adultos)
Reposo cama Actividad ligera Actividad moderada Actividad intensa Actividad muy intensa
Sexo v m v m v m v m v m
Kcal/kg/da 31 30 38 35 41 37 50 44 58 51
lizan en nuestro medio tanto las personas sanas cemiante (generalmente insulina retardada o glargi-
como los pacientes con FQ(21). Respecto a la distri- na mezclada con ultrarpida) a la ingesta de los
bucin de lpidos, nuestro objetivo inicial debe ser hidratos de carbono.
educar en lo que es una dieta saludable (con menos Todos los pacientes con IPE deben recibir suple-
del 10% de grasas saturadas, menos del 1% de ci- mentacin con vitaminas liposolubles A, D y E(5-7)
dos grasos (AG) trans, menos del 10% en forma de (Tabla 36.2) en su presentacin liposoluble. En los
AG poliinsaturados y el resto a base de AG monoin- pacientes sin IPE el aporte farmacolgico se ajustar
saturados). Esta distribucin es, potencialmente, en base a la medicin de los niveles plasmticos.
fcil de conseguir en nuestro medio incrementando No obstante, se propone para todos los pacientes
el consumo de aceite de oliva (crudo y/o cocinado) (con y sin IPE) la suplementacin con vitamina E
y de frutos secos. debido a su efecto protector sobre la oxidacin de
En el tratamiento de la FQ, el consejo diettico las lipoprotenas y sobre la peroxidacin lipdica(5).
junto con la fortificacin de la dieta habitual, utili- En muchos pacientes es necesario suplementar
zando alimentos altamente energticos (por ejemplo con sal (cloruro sdico) en situaciones de ejercicio
en forma de batidos, chucheras, frutos secos, intenso, fiebre, hipersudoracin y/o con altas tem-
snacks, cremas, fritos, aceite aadido a las comidas peraturas. Puede ser necesaria la adicin de prepara-
elaboradas, etc.) pueden ser eficaces en incrementar dos de magnesio en pacientes tratados con amino-
las caloras totales ingeridas(41). A pesar de que, en glucsidos durante largos periodos. El calcio se
ocasiones, implica un consumo alto de saturados, la suplementar en caso de que la dieta sea deficitaria
gran mayora de los pacientes mantienen un perfil o en presencia de osteoporosis. El hierro se debe
lipdico normal o incluso descendido respecto a la prescribir segn el hemograma y los niveles plasm-
poblacin sana(21,42) por lo que no debe ser un moti- ticos de Fe, ferritina y trasferrina. El zinc tambin
vo de inquietud. La ingesta de fibra debera ser la debe suplementarse si los niveles se encuentran
recomendada para la poblacin general (unos 22 g bajos; no obstante, los niveles sricos normales no
da en adultos)(40). En nuestra experiencia, es posible siempre descartan un dficit, por lo que se reco-
alcanzar los requerimientos estimados en ms del mienda su uso en pacientes con IPE no controlada y
75% de los pacientes adultos sin necesidad de si existe dficit de vitamina A asociado.
emplear (salvo de forma puntual en reagudizacio- El 85% de los pacientes con FQ presentan IPE.
nes) suplementos dietoterpicos(21). Estos pacientes toleran perfectamente una dieta alta
Cuando coexiste la FQ con la diabetes mellitus en grasa si son tratados con enzimas pancreticas a
(evento muy frecuente en adultos), el objetivo esen- las dosis adecuadas. As, en la mayora, es posible
cial debe ser mantener un buen estado nutricio- alcanzar unos porcentajes de absorcin de grasa
nal(42). Por tanto, no se debe restringir el consumo entre el 85 y el 95% de la ingesta con las nuevas for-
de carbohidratos y adecuar la medicacin hipoglu- mulaciones del mercado(5).Tabla 36.3.
464 M A N UA L D E N U T R I C I N Y M ETA B O L I S M O
* Unidades de Farmacopea Europea. ** Unidades de Farmacopea de EE UU. *** Unidades de la Federacin Internacional Farmacutica. Las
unidades de actividad proteasa, lipasa y amilasa PH.EUR son equivalentes a las unidades FIP pero no en todos los casos a las unidades USP:
(LIPASA:1 U.PH.EUR = 1 U.FIP = 1 USP; AMILASA: 1 U.PH.EUR = 1 U.FIP = 4,15 USP; PROTEASA: 1 U.PH.EUR = 1 U.FIP = 62,5 USP).
Nota: recientemente se han retirado del mercado espaol las preparaciones con alto contenido en enzimas (20.000 U de Lipasa).
Tipos de preparados a emplear controlados que los comparen con dietas isocalricas
en suplementacin oral, nutricin enteral e isonitrgenas, para poder realizar recomendaciones
y lactancia en FQ definitivas basadas en la evidencia.
En lactantes se recomienda inicialmente la lac-
Los preparados ms empleados son los que aportan tancia materna (generalmente suplementada con
una alta densidad energtica (en frmulas lquidas de sal). Cuando no sea posible y/o en el caso de no
1,5 a 2 kcal/ml). Son de eleccin las dietas polimricas alcanzar un crecimiento adecuado, los nios pueden
(aportan protenas enteras). Los preparados peditri- recibir frmulas comerciales estndar que pueden
cos se pueden emplear hasta los 5 aos y a partir de suplementarse, si es necesario, con mdulos de
esa edad son adecuados los diseados para adultos. hidratos de carbono (dextrinomaltosa), de oligo-
No est definido en la literatura cul es la mejor pptidos (protenas hidrolizadas) o de grasas (gene-
proporcin de macronutrientes en relacin al valor ralmente triglicridos de cadena media). Tambin
calrico total(5,6). De modo general, se pueden pueden emplearse las frmulas especiales hidroliza-
emplear dietas con aporte de macronutrientes estn- das o hipercalricas, pero son ms caras y aportan
dar, normo o hiperproteicas (hidratos de carbono menos flexibilidad al tratamiento(5,6).
HC: 50-55%; lpidos L: 30-35%; protenas:
15-20% del contenido calrico total). No obstante,
empricamente parece razonable emplear dietas con SOPORTE NUTRICIONAL EN LA EPOC
alto aporte de grasas en el caso de insuficiencia res-
piratoria severa con retencin de carbnico (ej. Tratamiento dietoterpico en la EPOC
HC:28%, L:55%). Si coexiste la FQ con diabetes
mellitus, recomendamos emplear frmulas disea- En pacientes con EPOC desnutridos, se suelen reco-
das para diabticos que aporten un contenido en mendar una serie de modificaciones en la dieta con el
lpidos alto (entre el 38 y el 50% del VCT ) eligiendo, objetivo de mantener o mejorar la ingesta calrica y
dependiendo del caso, una densidad calrica normal prevenir la prdida de peso antes de llegar a un esta-
o moderadamente hipercalrica y una proporcin do claro de desnutricin que requiera el empleo de
proteica normal o elevada. En el caso de la nutricin suplementos orales. Entre ellas destacan repartir la
enteral por sonda se aplican los mismos principios. ingesta diaria de alimentos en varias tomas de menor
Cuando estos preparados no son bien tolerados o volumen, limitar la ingesta de lquidos con las comi-
existe malabsorcin severa, se pueden emplear die- das, realizar un reposo tras la ingesta y comer lenta-
tas oligomricas (aportan protenas como oligopp- mente. En caso de cor pulmonale se debe restringir
tidos) o, raramente, elementales (aportan aminoci- tambin la sal de la dieta para evitar edemas.
dos libres) que suelen estar enriquecidas con No obstante, no existen estudios bien diseados
triglicridos de cadena media por su facilidad de sobre los efectos que provocan los cambios dietti-
absorcin, sin necesidad de lipasa o sales biliares. cos en pacientes ambulatorios con EPOC(45).
Basndose en los estudios comentados acerca del Adems, dentro de las medidas higinicas se
perfil de AG en personas con FQ, as como en los deben incluir actividades que permitan mantener un
mecanismos fisiopatolgicos que subyacen en la nivel moderado de actividad fsica aerbica (mejor
enfermedad, en los ltimos meses han aparecido en dentro de un programa estructurado de rehabilita-
el mercado dietas especficamente diseadas para cin pulmonar) ya que se ha demostrado, con un
personas con FQ que incorporan como fuente de ci- alto grado de evidencia, su efectividad para mejorar
dos grasos, adems de AG esenciales, AG de la serie la capacidad funcional y un estilo de vida activo en
omega 3. Adems, son hiperproteicas e hipercalri- estos pacientes(9).
cas, adicionan aceite con triglicridos de cadena
media y ciertos micronutrientes a dosis ms altas que
las habituales. As mismo, la dieta diseada para el Soporte nutricional artificial
sndrome de distrs respiratorio del adulto (hiper- enteral en la EPOC
calrica, alta en grasa y enriquecida en AG omega 3
y gammalinolnico) podra ser una opcin alternati- En una revisin sistemtica de Ferreira sobre el uso de
va. As, desde un punto de vista terico, ambos tipos suplementos o nutricin enteral en la EPOC(46), se
de dietas presentan un diseo muy atrayente, no identificaron numerosos trabajos en la literatura; sin
obstante, son necesarios estudios randomizados y embargo muy pocos eran randomizados y controla-
SO P O RT E N U T R I C I O N A L E N E L PAC I E N T E CO N PATO LO G A P U L M O N A R . . . 467
dos y slo alguno realizado a doble ciego. En estu- carbono (60%), que aportaba de media 570 kcal dia-
dios a corto plazo (menor a dos semanas) los rias, durante 7 semanas y combinado con rehabilita-
pacientes que recibieron suplementos mostraron una cin respiratoria, se observ que los pacientes suple-
ganancia significativa de peso y de masa magra y mentados mejoraban significativamente la ingesta
balances nitrogenados positivos, con un incremento (aproximadamente el 70% de las caloras del suple-
en la ingesta energtica respecto del grupo control. mento) y ganaban peso, pero exclusivamente como
El cociente entre el CO2 producido> el O2 consu- masa grasa. Las personas que recibieron placebo per-
mido (el cociente respiratorio -RQ- 1 es 1 para los car- dieron ligeramente peso pero aumentaron claramente
bohidratos, 0,8 para las protenas y 0,7 para las grasas. la masa magra y, ambos grupos, (suplementado o no)
El RQ ms bajo de las grasas ha motivado el diseo de mejoraron la capacidad de esfuerzo y la calidad de
dietas y suplementos enterales con alto contenido en vida. Los pacientes suplementados presentaron una
grasas para estos pacientes (aproximadamente el 50% tendencia claramente mayor a abandonar el protoco-
del contenido calrico total) donde una produccin lo por reagudizaciones respiratorias (20% vs 7%) por
excesiva de CO2 agravara su estado clnico. En la revi- lo que no sera descartable un efecto de la mayor pro-
sin de Ferreira, a corto plazo, las dietas con alto con- duccin de dixido de carbono(36).
tenido en hidratos de carbono (respecto a las altas en En otro trabajo del grupo de Schols, la suplemen-
grasas) parecen incrementar el estrs sobre el sistema tacin va oral en 64 pacientes con productos orales,
respiratorio (aumento de produccin de dixido de tambin altos en hidratos de carbono, (670 kcal dia-
carbono y descenso en la capacidad de esfuerzo)(46). rias de media) junto con ejercicio fsico, en pacientes
No obstante, otros trabajos no han encontrado los ingresados para un programa de rehabilitacin pul-
mismos resultados(47), publicndose incluso mejores monar, durante 8 semanas, mejor significativamen-
efectos en relacin a la funcin pulmonar o la sensa- te el peso, la masa libre de grasa, la fuerza muscular
cin disneica con los preparados altos en hidratos de mediante dinamometra, la capacidad de esfuerzo y la
carbono (cuando se administraban diferentes produc- calidad de vida. Los pacientes que recibieron corticoi-
tos de forma aguda)(48). des orales tuvieron una peor respuesta funcional
En los trabajos en los que se valoraba la interven- (pero no de peso). Aunque este trabajo no tena
cin de ms de dos semanas de duracin se obser- grupo control, no se hace referencia a complicaciones
varon (de media) escasos efectos sobre el peso, la por el uso de dietas altas en hidratos de carbono(35).
capacidad de esfuerzo, el pliegue tricipital o la cir- Por tanto, las indicaciones del empleo de suple-
cunferencia braquial, sin observarse variaciones sig- mentos orales basado en la evidencia, en EPOC,
nificativas tras la suplementacin. No obstante, en el seran similares a los descritos para las personas con
grupo de pacientes en los que efectivamente los FQ (ver anteriormente), haciendo la salvedad de que
suplementos suplementaban la dieta (y no la sus- el punto de corte para pacientes que no presenten
tituan) s se observaron mejoras en ciertos parame- prdida de peso ni reagudizacin respiratoria sera
tros funcionales como el grado de disnea, aumento para IMC por debajo de 21 kg/m2.
de la distancia caminada o mejora de la funcin La mayora de los pacientes con fallo respiratorio
muscular. No obstante, en pocos estudios se haba agudo que requieren soporte nutricional artificial, no
realizado la evaluacin de la ingesta habitual; en oral, lo reciben mediante sonda debido a que su trac-
general ms del 50% de la energa aportada en el to gastrointestinal est normalmente accesible y fun-
suplemento se adicionaba a la misma. Adems, muy cionante. Tericamente el uso de dietas con alto con-
pocos estudios analizaron la composicin corporal tenido en grasas y bajas en carbohidratos va a
(masa libre de grasa) y tampoco el efecto sobre la producir, como se ha comentado previamente, menos
calidad de vida(41,46). En algunos trabajos la combina- produccin de CO2 . En algunos trabajos, el empleo de
cin de esteroides anabolizantes y/o ejercicio fsico, una dieta alta en grasas demostr descensos en la pro-
junto con suplementacin oral, favoreci un incre- duccin de CO2 y en el cociente respiratorio, al com-
mento de peso y, especialmente, de masa libre de pararla una dieta alta en carbohidratos, e incluso algn
grasa, aunque no de la capacidad de esfuerzo. En estudio ha demostrado reducciones en los das de
una revisin realizada a posteriori, los pacientes que ventilacin mecnica. No obstante, el tamao mues-
haban ganado peso tenan menor mortalidad(31). tral era pequeo y en otros trabajos no se ha demos-
En un estudio poterior (randomizado y doble trado lo mismo. Por ello, con la informacin actual no
ciego) en el que se comparaba un grupo que recibi podemos recomendar taxativamente el empleo de nin-
placebo frente a un suplemento rico en hidratos de gn tipo de preparado de nutricin enteral (con alto
468 M A N UA L D E N U T R I C I N Y M ETA B O L I S M O
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X
DIETAS EN SITUACIONES
ESPECIALES
(Pilar Gmez Enterra)
37
Dieta en las distintas
etapas de la vida
Pilar Gmez Enterra, Cristina Garca Delgado, Maite Aramburu Calafell
tanto, es evidente que durante el periodo de la gesta- hipertensin arterial o algn tipo de cncer. Las defi-
cin las necesidades nutricionales de la madre estn ciencias nutricionales en estas etapas precoces de la
incrementadas y que debe realizar cambios cuanti y vida afectaran de manera sutil el proceso de la lla-
cualitativos en su alimentacin habitual(6,7). mada programacin metablica: se alteraran patro-
La importancia de la nutricin en el desarrollo nes de diferenciacin de tejidos y vas metablicas
fetal se inicia ya en el periodo preconcepcional y se que aumentaran el riesgo del individuo para presen-
va a prolongar a lo largo de todo el embarazo. En tar en edades ms tardas ciertas enfermedades(8). Es
los primeros meses hay un escaso crecimiento fetal evidente que deben investigarse con ms profundi-
pero en cambio es cuando tienen lugar los mayores dad qu factores relacionados con la nutricin mater-
fenmenos de diferenciacin celular, al establecerse na (y por tanto, con la del feto) estn implicados en
la organognesis embrionaria. Posteriormente, el estas repercusiones sobre la salud a tan largo plazo.
crecimiento del feto es exponencial, disminuyendo A su vez, si la ingesta es superior a la necesaria,
los fenmenos de diferenciacin celular. Por su se produce un aumento de peso excesivo tanto de la
parte, en las fases iniciales del embarazo, la madre madre como del feto, con el riesgo de complicacio-
almacena nutrientes fundamentalmente en el hga- nes importantes: gestosis, hipermadurez fetal, incre-
do y la placenta, que ir liberando posteriormente, mento de la morbimortalidad perinatales.
aportndolos al feto en la ltima fase de la gesta- Para cubrir estas necesidades aumentadas de
cin. Si la ingesta de la mujer gestante es insufi- energa y nutrientes el organismo de la mujer ges-
ciente, esas reservas maternas se movilizarn ms tante desarrolla unos mecanismos de adaptacin(9)
precozmente para cubrir los requerimientos tanto encaminados a proteger el crecimiento fetal: por un
propios como del feto, lo que puede repercutir lado, se incrementa la sensacin de apetito, por lo
negativamente en el desarrollo de este ltimo, con que aumenta espontneamente la ingesta; por otro,
bajo peso al nacer (inferior a 2,500 kg), lo que tambin aumenta la eficacia de la absorcin intesti-
desde hace aos se ha visto que se asocia con una nal de varios micronutrientes, como es el caso del
mayor morbimortalidad durante el periodo peri y hierro (Fe) y del calcio (Ca). Sin embargo, para
neonatal y durante la infancia. garantizar un estado de salud ptimo de la madre y
Sin embargo, recientes estudios epidemiolgicos por tanto prevenir problemas tanto para ella como
han ampliado la importancia del peso en el momen- para el feto, es necesario asegurar una alimentacin
to del nacimiento al establecer una relacin inversa equilibrada y variada(10), en la que los distintos gru-
entre ese parmetro y el riesgo de desarrollar en la pos de alimentos proporcionen los nutrientes nece-
edad adulta diversos procesos degenerativos, como sarios para llevar a buen trmino el embarazo
son la enfermedad cardiovascular, la DM tipo 2, la (Tabla 37.1)
Tabla 37.1. Recomendaciones dietticas durante la gestacin.
para adelgazar durante el embarazo de una mujer mento significativo de las necesidades nutricionales
obesa, sino controlar ese aumento ponderal, ya que de la mujer, que en parte se obtienen de esos dep-
se corre el riesgo de carencias nutricionales para el sitos almacenados durante la gestacin pero, funda-
feto. mentalmente, a travs de su alimentacin.
La cantidad y calidad de la leche materna depen-
de de mltiples factores, siendo su dieta uno de los
Plan general de la dieta ms determinantes. No existe ningn alimento
especfico que pueda aumentar la produccin de
Siempre que sea posible, se debe ajustar a sus leche, sino el conjunto de una alimentacin equili-
hbitos de alimentacin, teniendo en cuenta su brada y variada, que no se diferencia prcticamente
etnia y sus creencias. Se recomienda establezcan de la recomendada durante el periodo de la gesta-
un horario regular de comidas, evitando periodos cin, salvo en la necesidad de un mayor aporte de
largos de ayuno, siendo preferible realizar 5-6 productos lcteos por su alto contenido en Ca. Es
tomas al da, de modo que no sean copiosas(10,11). tambin conveniente asegurar un buen estado de
El mtodo culinario ser sencillo, evitando los fri- hidratacin, recomendando el consumo de las can-
tos, para facilitar las digestiones. Se aconseja beber tidades adecuadas de lquidos.
suficientes lquidos, de preferencia entre las comi- Ciertos alimentos pueden afectar las cualidades
das. Todas estas medidas suelen ayudar a controlar organolpticas y digestivas de la leche, produciendo
los problemas gastrointestinales (nuseas, vmi- en ocasiones rechazo por parte del nio o cuadros
tos, pirosis, estreimiento) que aparecen con cier- de clicos intestinales, todo lo cual puede alterar el
ta frecuencia durante el embarazo y que estn pro- programa de la lactancia. Entre esos alimentos se
ducidas por las alteraciones de la motilidad del encuentran entre otros, el ajo, la cebolla, coles, pue-
tubo digestivo consecuencia de los cambios hor- rros, alcachofas, que sin embargo no tienen por qu
monales y por la presin que ejerce el tero eliminarse sistemticamente de la alimentacin, a
aumentado de tamao sobre los distintos rganos menos que se comprueben reacciones negativas por
de la cavidad abdominal. parte del lactante.
El plan de comidas(11,12) no difiere tampoco del
recomendado para el periodo de gestacin: comidas
LACTACIN frecuentes y de pequeo volumen, de fcil diges-
tin, ingesta abundante de lquidos entre cada comi-
Los cambios estructurales y de composicin corpo- da. Debe seguir evitndose la ingesta de bebidas
ral que se producen en la mujer a lo largo de la ges- alcohlicas y de cafena ya que son eliminadas a tra-
tacin tienen como objetivo principal el desarrollo y vs de la leche, pudiendo producir cuadros de irrita-
crecimiento del feto hasta el momento del naci- bilidad en el lactante
miento pero, adems, preparar a su organismo para
otra funcin primordial, que es proporcionar al
recin nacido, a travs de la secrecin lctea, el ali-
mento idneo para proseguir su crecimiento. La INFANCIA
leche materna se caracteriza por contener todas las
sustancias nutritivas necesarias y en la proporcin El nio experimenta en los dos primeros aos de
adecuada para cubrir, en los primeros meses de la vida un crecimiento muy rpido en el que se produ-
vida, los requerimientos nutricionales del nio. El ce fundamentalmente un gran desarrollo del siste-
crecimiento de las glndulas mamarias y el acmulo ma nervioso y de la grasa corporal. A partir del ter-
de sustancias de reserva, especialmente protenas y cer ao el ritmo de crecimiento es ms lento
grasas, que tienen lugar durante la gestacin, son (periodo de crecimiento estable) para, en la puber-
una condicin fundamental para que se produzca tad volver a ser muy intenso (periodo de crecimien-
una secrecin ptima de leche. Posteriormente, des- to acelerado). En la infancia, la nutricin es esencial
pus del parto la accin de la prolactina y de la oxi- para asegurar un correcto crecimiento, mantener un
tocina intervienen sobre la glndula mamaria, facili- buen estado de salud y, adems establecer unos
tando la produccin y emisin de leche con los hbitos de alimentacin y de vida saludables que
movimientos de succin del nio. La produccin ayuden a prevenir la aparicin de enfermedades en
lctea implica, al igual que el embarazo, un incre- la edad adulta.
D I ETA E N L A S D I ST I N TA S ETA PA S D E L A V I DA 477
Adems de un patrn de macro y micronutrientes En aquellos casos en los que no es posible la lac-
especfico para la especie humana, la leche materna tancia materna, se dispone de frmulas sustitutivas
contiene una serie de factores funcionales que inter- de la leche materna que permiten alimentar al lac-
vienen en la sntesis, proliferacin y diferenciacin tante(15,16). Su denominacin inicial fue la de frmu-
celular, en la maduracin de rganos, as como sus- las humanizadas o maternizadas; sin embargo,
tancias inmunomoduladoras y enzimas digestivos desde 1977 y siguiendo las recomendaciones del
(Tabla 37.2). Todo ello hace que la lactancia mater- Comit de Nutricin de la European Society of
na proporcione una mejor regulacin metablica, Pediatric Gastroenterology, Hepatology and
una mayor proteccin inmunitaria, con menor mor- Nutrition (ESPGHAN), se denominan frmulas
bilidad infecciosa, a la vez que una disminucin del adaptadas. La Comunidad Econmica Europea
riesgo de sensibilidad alrgica. Aunque los nios ali- (CEE) dict en 1991 unas normas (completadas
mentados con lactancia materna ganan peso ms posteriormente en 1996) que establecen dos sub-
Tabla 37.2. Composicin de la leche materna.
grupos de estas frmulas: preparados para lactan- Tabla 37.3. Alimentacin complementaria.
tes, tambin llamados de inicio, y preparados de
Periodo Alimento
continuacin, a partir de los 6 meses; si cualquiera
de ellos derivan exclusivamente de protenas de la A partir Cereales sin gluten, en papillas.
de los 4 meses Fruta fresca, zumos naturales.
leche de vaca, pueden llamarse, en vez de prepara-
dos, leche. A pesar de los avances realizados, las Verduras; excluir la de hoja,
A partir por contenido en nitratos.
frmulas utilizadas en la lactancia artificial presentan de los 6 meses Carnes magras, pollo.
todava diferencias considerables respecto a la leche Cereales con gluten.
materna al carecer de los factores de crecimientos, Yogur.
inmunoglobulinas y enzimas que esta contiene. A partir Yema de huevo.
Para la preparacin de estas frmulas se deben de los 8-9 meses Pescado blanco.
seguir estrictamente las instrucciones del envase Feculentos: patata, legumbres,
para obtener la concentracin adecuada, utilizndo- pasta.
se utensilios bien limpios para evitar contaminacin A partir Huevo entero.
de los biberones. Leche de vaca.
de 1 ao
Todo tipo de verduras.
Existen adems frmulas especiales, cuya com-
posicin tambin est regulada por la CEE, indicadas Solo debe proporcionar el 50% de la energa; el resto
para diversas enfermedades y que pueden incluirse y hasta el ao, por leche materna o frmula.
en el grupo de alimento-medicamento(17,18). Entre Introducir cada nuevo alimento en cantidades
ellas se encuentran las frmulas sin lactosa (cuando pequeas, aumentar posteriormente.
se sospecha intolerancia a este carbohidrato), anti- No introducir un nuevo alimento hasta confirmar
rregurgitacin (con mayor viscosidad y menor apor- tolerancia del anterior.
te de lpidos), de soja (para casos de alergia a las Limitar la adicin de sal y azcar, para no
protenas de la leche de vaca IgE-mediada), hidroli- acostumbrar a sabores salados y dulces.
zadas (para sndromes de maldigestin-malabsor-
cin) o elementales (limitadas a nios muy sensibi-
lizados con alergia a la leche de vaca o en casos de Preescolar y escolar
malnutricin severa).
Esta etapa, que abarca hasta la adolescencia, se
caracteriza por un ritmo de crecimiento ms lento y
Alimentacin complementaria por la maduracin de los diferentes rganos y senti-
dos, con un progresivo desarrollo psicomotor y
Llamada tambin Beikost (alimento adicional), con- social. Es un periodo en el que se configuran en gran
siste en la introduccin de alimentos diferentes de la parte las preferencias y aversiones para ciertos ali-
leche materna o de las frmulas. Actualmente, las mentos, de ah su importancia crucial para estable-
distintas sociedades cientficas establecen el cer los hbitos alimentarios futuros. Esa educacin
momento de iniciarla entre los 4 y 6 meses, cuando nutricional debe plantearse tanto en el mbito fami-
ya existe un buen desarrollo inmunolgico intestinal liar como en los comedores escolares, propugnando
y la capacidad de concentracin renal ha aumenta- hbitos saludables, con oferta variada de alimentos,
do(19,20). Adems y debido a la maduracin del siste- apropiados al rea geogrfica y en la cantidad ade-
ma neuromuscular, el nio ya es capaz de realizar cuada para su edad y actividad fsica (Tabla 37.4). La
movimientos de masticacin y puede deglutir ali- comida nunca debe utilizarse como premio o casti-
mentos de mayor consistencia que los lquidos. Este go, sino como un acto ldico, de relacin familiar y
periodo es importante, pues en l se inicia el apren- social.
dizaje de los hbitos de alimentacin futuros, por lo Se deben incluir diariamente todos los grupos de
que hay que ser cuidadoso en la oferta de nuevos ali- alimentos, estableciendo un horario regular de comi-
mentos, que se har de uno en uno, en pequeas das, evitando picar entre horas, con cuatro o cinco
cantidades, sin forzar la ingesta pero reiterando la tomas al da, con especial refuerzo del desayuno,
oferta de aquellos alimentos que el nio rechaza ini- que idealmente debe proporcionar el 25% del apor-
cialmente, con objeto de conseguir una ingesta te diario(21,22). Es importante recordar que los nios
variada en los aos posteriores (Tabla 37.3). menores de 6 aos responden a seales internas y
no externas (como es el horario) de apetito y sacie-
D I ETA E N L A S D I ST I N TA S ETA PA S D E L A V I DA 479
Tabla 37.4. Recomendaciones dietticas para el escolar. mayor autonoma y realizacin de frecuentes inges-
tas fuera del mbito familiar. La alimentacin en esta
Planificar una dieta variada, alternar los alimentos
incluidos en cada grupo. poca va a estar adems influenciada por factores
psicosociales, como es la esttica dominante, la per-
Promover consumo de pescado.
cepcin de la propia imagen corporal o la disponibi-
Estimular el consumo de vegetales: cereales y lidad de determinados tipos de alimentos, factores
derivados, legumbres, patatas, fruta, verdura.
que pueden predisponer a la aparicin, por un lado,
Asegurar correcto aporte de Ca: leche y derivados. de la obesidad y, por otro, de trastornos del com-
Controlar el aporte de grasa, con equilibrio portamiento alimentario (23,24).
animales/vegetales. Los datos publicados referentes a los hbitos ali-
No salar mucho las comidas. mentarios de los adolescentes de diversos pases
Reducir el consumo de dulces. de las sociedades desarrolladas, incluido el nuestro,
No crear hbito de consumo de alimentos servicio:
muestran que un elevado tanto por ciento tiene
pizzas, hamburguesas, fritos envasados. tendencia a saltarse comidas, especialmente el des-
Agua como nica bebida indispensable.
ayuno, que adems, cuando no se omite, suele ser
muy escaso; acuden con frecuencia a locales de
Establecer un patrn adecuado de distribucin de
comida rpida, con ingesta de alimentos con alto
comidas:
3 principales. contenido energtico, de grasa saturada y de sal y
1-2 intermedias. en cambio escaso aporte de fibra y micronutrientes;
Especial atencin al desayuno: 20-25% de la muchos practican gran variedad de dietas de adel-
ingesta total. gazamiento no controladas, con desequilibrio
Variar las caractersticas organolpticas de la dieta: nutricional importante. Finalmente, otro problema
colores, olores, sabores, textura, consistencia. muy serio es el consumo elevado de alcohol, que
Preparaciones culinarias sencillas. parece cada vez ms frecuente en los hbitos de los
Importancia de la interrelacin familia/escuela en la creacin de
adolescentes(25).
hbitos saludables. La dieta (Tabla 37.5) debe ser lo suficientemente
equilibrada y variada para cubrir la gran demanda de
dad, por lo que su ingesta vara mucho de una comi- nutrientes que se produce en esta etapa de la vida,
da a otra; se recomienda ofertar poca cantidad de con especial atencin al aporte de Ca y de Fe. El pri-
cada vez, dando luego ms si lo desean. mero es fundamental para la mineralizacin sea,
que alcanza su pico mximo hacia los 21-25 aos; si
este pico no se alcanza, el riesgo potencial de oste-
ADOLESCENCIA oporosis aumenta, sobre todo en mujeres despus
Tabla 37.5. Recomendaciones dietticas en la
Es una etapa de transicin entre la infancia y la adolescencia.
edad adulta (desde los 9 aos hasta los 18-21
aos), caracterizada por un aumento llamativo de Procurar un balance equilibrado entre ingesta y
la velocidad de crecimiento as como por la madu- actividad.
racin sexual, mediado todo ello por la activacin Comer la mayor variedad posible de alimentos.
del eje hipotlamo-hipfiso-gonadal, con la apari- No saltarse ninguna comida.
cin de los caracteres sexuales secundarios, lo que Reforzar el desayuno: lcteos, cereales, fruta.
produce una serie de cambios somticos y psicol-
Consumir cereales y derivados, legumbres, patatas.
gicos. Existe una ganancia ponderal paralela al
aumento de la estatura, con cambios en la compo- Favorecer el consumo de fruta fresca y verduras.
sicin corporal, incrementndose la masa muscu- Controlar el aporte de grasa: carnes magras, mtodos
lar, sobre todo en el varn y se acelera la madura- culinarios sencillos.
cin sea, con aumento muy significativo de la Evitar los refrigerios inadecuados: helados, bollera
densidad mineral del hueso. comercial, pastelera, bebidas azucaradas.
Por todo lo anterior, la adolescencia es un perio- Reducir el consumo de comida rpida inadecuada.
do vulnerable desde el punto de vista de la nutricin Aprender a interpretar el etiquetado de alimentos.
debido a la gran demanda de energa y de nutrientes, No consumir bebidas alcohlicas.
coincidiendo con cambios en el estilo de vida,
480 M A N UA L D E N U T R I C I N Y M ETA B O L I S M O
de la menopausia. Respecto al Fe, las necesidades o socioeconmicos. Adems hay que tener en
tambin aumentan debido a la mayor produccin de cuenta las prescripciones tanto dietticas como
Hb y, en las mujeres, por las prdidas menstruales. medicamentosas que muchos de los ancianos tie-
nen, lo que contribuye a la limitacin de la ingesta
de ciertos alimentos en el primer caso y, en el
VEJEZ segundo, a favorecer la anorexia y el mal aprove-
chamiento de nutrientes por la accin de determi-
El envejecimiento es un proceso fisiolgico que se nados frmacos (interacciones alimento/ medica-
acompaa de cambios estructurales y funcionales mento).
progresivos que conducen a una disminucin de la Los principios bsicos de la dieta del anciano se
capacidad de reaccin ante situaciones adversas, basan en gran parte en los datos obtenidos a travs
por prdida de los mecanismos de reserva del orga- del estudio SENECA (Survey in Europe on Nutrition
nismo. Este proceso, que no afecta con la misma and the Elderly: a Concerted Action), cuyo objetivo
intensidad a todos los rganos y sistemas, est principal fue estudiar las diversas dietas y estilos de
modulado por factores genticos y ambientales vida de algunos pases de la Unin Europea y deter-
(dieta, estilo de vida), que van a influir por un lado, minar los posibles factores que contribuyen a la
en el grado y velocidad de los cambios fisiolgicos proteccin de la salud en las personas mayores(27).
y, por otro, en la incidencia de enfermedades agu- Se aconseja un consumo preferente de carbohidra-
das o crnicas. Esto se traduce en una gran hetero- tos complejos como base del aporte energtico
geneidad de este colectivo, en el que coexisten (legumbres, cereales, tubrculos), reducir el consu-
individuos con diferente estado de salud y capaci- mo de grasa, con preferencia de la insaturada (pes-
dad funcional. cado, aceite de oliva, de girasol o de maz) sobre la
Segn datos del Instituto de Migraciones y saturada (carne y embutidos, mantequilla) y poten-
Servicios Sociales (IMSERSO), en el ao 2001 las ciar el consumo de fruta y verdura por su contenido
personas mayores de 65 aos representaban el 17% en fibra y antioxidantes. Los lcteos deben estar
de la poblacin total (cerca de 7 millones de indivi- presentes tambin diariamente con objeto de ase-
duos); en el ao 2026, se estima que esa proporcin gurar un aporte correcto de calcio. Puesto que en el
habr aumentado hasta el 21,6% (casi 11 millones). proceso del envejecimiento suele alterarse el meca-
Es de destacar que este aumento se produce funda- nismo de la sed, es necesario asegurar una ingesta
mentalmente a expensas del grupo de edad superior adecuada de lquidos, programando a lo largo del
a 80 aos. da tomas regladas a intervalos regulares, preferen-
Las recomendaciones dietticas para la pobla- temente de agua(28). Se debe individualizar el apor-
cin mayor de 65 aos van encaminadas, por un te global as como la textura de los alimentos en
lado, a prevenir o controlar la evolucin de algunas funcin de los requerimientos energticos y la capa-
enfermedades crnicas (DM, dislipemia, enferme- cidad de masticacin y deglucin de cada uno
dad cardiovascular, HTA, entre otras) cuya preva- (Tabla 37.6).
lencia aumenta conforme avanza la edad y, por Siempre que sea posible se recomendar la reali-
otro, a evitar la aparicin de situaciones de malnu- zacin de ejercicio fsico diario ajustado a su situa-
tricin. Respecto a este ltimo aspecto, es impor- cin funcional. La actividad fsica regular contribuye
tante recordar que, segn datos de la literatura(26), a limitar en parte alguno de los cambios fisiolgicos
la malnutricin tanto energtico-proteica como del envejecimiento, preservando la masa muscular,
de micronutrientes est presente en un elevado incrementando el apetito y, junto a la ingesta de ali-
porcentaje de ancianos, sobre todo en el caso de mentos ricos en fibra y de suficiente aporte de lqui-
los institucionalizados, cuanto ms avanzada sea dos, mejora el trnsito intestinal y por tanto el estre-
su edad y cuanto ms dependientes sean. Las cau- imiento.
sas que favorecen esta malnutricin son mltiples Teniendo en cuenta que, por sus menores reque-
pero en la mayora de los casos, y en ausencia de rimientos energticos, las personas de edad suelen
enfermedades intercurrentes, son secundarias a tener una ingesta global reducida, existe el riesgo de
una disminucin de la ingesta y estn en relacin dficit de micronutrientes, por lo que se debe valo-
con factores fisiolgicos (alteraciones del gusto y el rar la conveniencia de suplementar con preparados
olfato, problemas de masticacin y deglucin), psi- especficos aquellos casos en los que la dieta no
colgicos (soledad, aislamiento social, depresin) cubra esas necesidades(29).
D I ETA E N L A S D I ST I N TA S ETA PA S D E L A V I DA 481
Tabla 37.6. Recomendaciones dietticas en la vejez. 2. Deckelbaum RJ, Fisher EA, Winston M, Kumanyika S,
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38
Alergias alimentarias.
Diagnstico y tratamiento
Ceferino Martnez Faedo, Isabel Gonzlez-Posada Gmez, Luca Laborda Gonzlez
damente un 2% de los antgenos ingeridos con los Tabla 38.1. Principales alergenos en nios y adultos.
alimentos son absorbidos y transportados intactos Nios Adultos
en el torrente circulatorio(3).
Leche Cacahuete
A pesar de que estas molculas penetran de
forma habitual en el tubo intestinal raramente pro- Huevos Nueces
ducen problemas debido a que se produce el llama- Cacahuete Pescado
do fenmeno de la tolerancia. Este fenmeno estara Soja Marisco
mediado por las clulas intestinales y otras clulas
Trigo
dendrticas, que funcionan como presentadoras de
antgenos a las clulas T. Se ha sugerido que las clu- Pescado
las T situadas en el entorno de la mucosa intestinal Nueces
favorecen la tolerancia, mientras que las clulas T de
los ndulos linfticos mesentricos, estimuladas por de estas clulas (histamina, prostaglandinas, leuco-
los antgenos, se diferencian y emigran a la mucosa trienos entre otros) que desencadenan el cuadro cl-
donde inducen respuestas inmunolgicas locales. nico. Se desconoce la cantidad necesaria para pro-
La flora bacteriana saprofita puede modular la ducir el proceso de sensibilizacin, pero una vez que
respuesta inmunolgica, como se ha visto en ani- se ha desarrollado la alergia mediada por IgE puede
males criados en medios libres de grmenes que existir una respuesta adversa a cantidades extrema-
tienden a presentar errores en el fenmeno de la damente bajas del alimento causante.
tolerancia. La flora bacteriana tiende a estabilizarse
en las primeras 24 horas de vida y permanece relati-
vamente estable durante toda la vida(4). Estudios MANIFESTACIONES CLNICAS
recientes han demostrado el efecto beneficioso del
lactobacillus GG en la prevencin de la dermatitis A efectos prcticos dividiremos los cuadros clnicos
atpica, sin que se haya demostrado por el momen- ocasionados por las alergias alimentarias en dos
to su utilidad en la prevencin o tratamiento de las grandes grupos. Por un lado, las reacciones causa-
alergias alimentarias. das por IgE y, por otro, las que se asocian a altera-
Al margen de la predisposicin inmunitaria o las ciones en la inmunidad celular, existiendo cuadros
alteraciones que pueda haber en la barrera intestinal mixtos en los que pueden intervenir ambos tipos de
es conocido que unas protenas son potencialmente alteraciones (Tabla 38.2). Por ltimo, diferenciare-
ms alergnicas que otras(5), Los alergenos principa- mos las distintas manifestaciones clnicas que pue-
les se han identificado como glucoproteinas solu- den aparecer en funcin de los principales rganos
bles en agua con pesos moleculares que oscilan afectos. En la mayora de los casos las reacciones
entre los 10.000 y los 60.000 daltons. Suelen ser mediadas por IgE suelen ser de comienzo inmediato
resistentes a los mtodos habituales de procesa- tras la ingesta del alimento causante mientras que
miento de alimentos as como a los procesos diges- en las que interviene la inmunidad celular los snto-
tivos con excepciones importantes como los que se mas pueden aparecer incluso varios das despus del
encuentran en frutas frescas y algunos vegetales que contacto con el alergeno.
son ms lbiles y se alteran por el efecto del calor y
los cidos gstricos perdiendo el potencial alergni-
co. Pertenecen habitualmente al grupo de las alb- Enfermedades gastrointestinales
minas o las globulinas(6). En la Tabla 38.1 se recogen relacionadas con alergia alimentaria
los principales alimentos implicados en la aparicin
de alergias. Sndrome de alergia oral: Est producido por una
Las reacciones mediadas por IgE son las ms serie de protenas de origen vegetal que reaccionan
estudiadas y mejor conocidas. Cuando un individuo de forma cruzada con alergenos areos (plenes).
predispuesto ingiere un alimento concreto, se indu- Como estas protenas son sensibles a la degrada-
ce la secrecin de IgE especfica contra el mismo y se cin por el cido de los jugos gstricos y el calor, la
sitan en la superficie de basfilos y mastocitos, mayora de los pacientes slo desarrollan sntomas
dando lugar a la sensibilizacin del sujeto; si poste- en la mucosa oral y farngea cuando ingieren estos
riormente existe un nuevo contacto con el alergeno alimentos en forma cruda (frutas y verduras) cur-
alimentario, se produce la liberacin de mediadores sando con dolor e inflamacin local.
A L E R G I A S A L I M E N TA R I A S . D I AG N ST I CO Y T R ATA M I E N TO 485
La anafilaxia gastrointestinal es un proceso tam- tenas de la leche de vaca o de soja de las frmulas
bin relacionado con el contacto directo del alimen- adaptadas, aunque tambin puede estar ocasionada
to con la mucosa gstrica y de las primeras porcio- por otros alimentos en nios mayores. No suele
nes del intestino delgado, se presenta de forma existir sintomatologa mientras reciben lactancia
habitual con nausea repentina, dolor abdominal tipo materna, pero puede producirse la sensibilizacin a
clico y vmitos; generalmente se acompaa de sn- partir de las protenas que pasan a travs de la leche
tomas alrgicos en otras localizaciones. materna. Los pacientes tpicamente presentan vmi-
La esofagitis eosinoflica alrgica suele aparecer tos mantenidos tras haber ingerido el alergeno.
en la infancia o adolescencia y debe sospecharse La enteropata inducida por la protena de los ali-
cuando existe escasa respuesta al tratamiento con- mentos se suele presentar en los primeros meses de
vencional del reflujo gastroesofgico. Puede estar vida y cursa con diarrea, esteatorrea y escasa ganan-
mediada por IgE, por inmunidad celular o por ambas cia ponderal, la biopsia muestra atrofia vellositaria
de forma simultnea. El diagnstico se basa en la parcheada(7,8). La enfermedad celaca tambin es con-
deteccin de infiltrado eosinoflico en las paredes siderada una alergia alimentaria y es una enteropata
esofgicas; tambin se suele apreciar eosinofilia peri- ms extensa que se asocia a cuadros de malabsor-
frica en ms de un 50% de los casos. cin, retraso en el crecimiento, malnutricin energ-
La gastroenteritis eosinoflica alrgica puede ocu- tico-proteica y carencias de micronutrientes. Guarda
rrir en cualquier edad. En los lactantes puede cursar relacin con la ingesta de gliadina que se encuentra
simulando una estenosis pilrica y en etapas poste- en cereales como el trigo, cebada, centeno y avena.
riores de la infancia acompaarse de un retraso en el En ocasiones la alergia a los alimentos, mediada
crecimiento y el desarrollo. La clnica depende de la por IgE en nios puede producir estreimiento sin
extensin y localizacin de las lesiones inflamato- que existan prcticamente sntomas acompaantes.
rias, los pacientes pueden presentar dolor abdomi- Tambin se ha especulado con la posibilidad de que
nal, vmitos, diarrea, prdidas sanguneas en heces los clicos del primer trimestre y el sndrome del
y anemia ferropnica. El diagnstico tambin est colon irritable, tengan un origen alrgico sin que se
basado en la deteccin de infiltrados eosinoflicos haya podido demostrar nada a este respecto.
en la biopsia gstrica o intestinal.
La colitis inducida por la protena de los alimen-
tos es una reaccin mediada por la inmunidad celu- Enfermedades cutneas relacionadas
lar que afecta a lactantes en los primeros meses de con alergia alimentaria
vida en relacin con las protenas que recibe a travs
de la leche materna o que forman parte de las fr- La urticaria aguda est mediada por IgE y cursa con
mulas adaptadas cuando la lactancia es artificial. No habones de aspecto inflamatorio muy pruriginosos.
suele repercutir en el crecimiento y se identifica por Suele estar en relacin con la ingesta del alergeno,
la aparicin de heces teidas de sangre. pero tambin se puede producir por contacto a tra-
La enterocolitis inducida por la protena de los ali- vs de la piel. La urticaria crnica rara vez guarda
mentos tambin est mediada por la inmunidad relacin con alergias alimentarias.
celular y aparece en lactantes en los primeros meses La dermatitis atpica se debe tanto a inmunidad
de vida, estando generalmente causada por las pro- celular como a reaccin mediada por IgE. Se trata de
486 M A N UA L D E N U T R I C I N Y M ETA B O L I S M O
una forma de eczema que comienza generalmente en frecuentemente se han visto implicados en este tipo
la infancia y se caracteriza por una distribucin tpi- de reacciones son los cacahuetes, las nueces y el
ca en zonas flexoras acompaado de prurito intenso marisco.
y que suele cursar con remisiones y exacerbaciones. Los pacientes susceptibles a este tipo de reaccio-
La dermatitis de contacto inducida por alimentos nes deben disponer en sus domicilio de dispositivos
se puede ver ocasionalmente en manipuladores que para poder administrarse adrenalina y sern entrena-
manejan de forma habitual pescado, marisco, carne dos para su uso ante la existencia de los primeros
o huevos crudos. sntomas.
La dermatitis herpetiforme se asocia a la enferme- Existe una forma de anafilaxia que se reproduce
dad celaca y se caracteriza por afectar de forma nicamente cuando el paciente ha realizado ejercicio
simtrica la superficie extensora de las extremidades fsico en el plazo de dos a cuatro horas despus de
y la regin gltea en forma de erupcin papulovesi- ingerir el alimento (probablemente as se produce de
cular que suele ser muy pruriginosa. alguna manera una mayor permeabilidad intestinal),
el alergeno causante del proceso en la mayora de los
casos es la gliadina omega-5 que se encuentra en el
Enfermedades respiratorias trigo.
relacionadas con alergia alimentaria
Tabla 38.3. Factores que sugieren alergia alimentaria no sospechoso como causante de reacciones agudas
mediada por IgE. para excluir un determinado alimento en el origen de
Se pueden identificar alimentos especficos. las mismas. Tambin pueden contribuir a determinar
qu alimentos son causantes de una enfermedad
Los sntomas aparecen pronto tras la ingesta del
supuesto alergeno.
crnica mediada por IgE. Sin embargo, ninguno de
los dos mtodos es til para predecir el tipo de reac-
Los sntomas son tpicos y afectan a ms de un
rgano (dolor o inflamacin oral, nausea, vmito,
cin o la severidad de la misma.
dolor abdominal, diarrea, asma, rinitis, urticaria, Cuando el mecanismo causante ms probable es
angioedema, anafilaxia). la inmunidad celular (de manera exclusiva o asocia-
El paciente tiene historia familiar o personal de otras da a IgE) el diagnstico se puede apoyar en otras
enfermedades atpicas. pruebas diagnsticas como la endoscopia con biop-
sia para las gastroenteropatas eosinoflicas, anti-
extracto comercial que incluye cantidades definidas cuerpos especficos para la enfermedad celaca,
del alergeno en cuestin. Una vez se pone en con- etc.(12). En estos casos puede ser muy dificultoso lle-
tacto con las IgE especficas que existen en la super- gar a determinar el alimento causante de las reaccio-
ficie de los mastocitos en esa localizacin, se pro- nes al no guardar una relacin temporal tan clara
duce la liberacin de los mediadores que causan una con la ingesta previa.
reaccin inflamatoria local. El tamao de la indura- Una vez confirmado el diagnstico e identificado
cin que se produce unos 15 minutos despus debe el alergeno causante de la reaccin el siguiente paso
tener al menos 3 mm de dimetro ms que el testi- consiste en la eliminacin de la dieta del alimento
go que se realiza con suero salino. Esta prueba per- que lo contiene. La mejora o desaparicin de la sin-
mite llegar al diagnstico con una sensibilidad del tomatologa en un plazo de una a seis semanas ser-
75-90% y especificidad 30-60%. vir para confirmar el diagnstico etiolgico, no obs-
En segundo lugar, se dispone de pruebas in vitro tante puede existir un efecto placebo por lo que en
para determinar la existencia de IgE especficas determinadas circunstancias puede ser necesario lle-
mediante radioinmunoensayo (RAST). Se trata de var a cabo una prueba de reintroduccin oral.
fijar en una matriz slida un alergeno para, a conti- Las pruebas de provocacin orales se realizan
nuacin, ponerlo en contacto con el suero del introduciendo cantidades progresivamente mayores
paciente: si en el suero existe IgE especfica quedar del alimento bajo vigilancia mdica estrecha.
fijada a la matriz. Posteriormente se puede detectar la Idealmente debe realizarse controlado con placebo,
existencia de esos anticuerpos aadiendo anticuer- por un sistema doble ciego que ayude a evitar
pos marcados especficos para IgE. Un ttulo elevado errores de apreciacin tanto por parte del paciente
de anticuerpos puede predecir una mayor posibilidad como del observador. Se utilizan habitualmente en
de presentar reacciones alrgicas sobre todo si se rea- reacciones mediadas por IgE cuando las pruebas
liza mediante un mtodo particular (sistema CAP) cutneas y el RAST son positivos a distintos alerge-
que mide el resultado en unidades arbitrarias en vez nos y tras la eliminacin de la dieta se han resuelto
de porcentajes o clases, y un determinado punto de los sntomas. Cuando se trata de reacciones no
corte puede predecir el desarrollo de una reaccin si mediadas por IgE puede ser el nico medio de llegar
se ingiere el alimento con una fiabilidad del 95%(10). a un diagnstico etiolgico.
Las pruebas cutneas y el RAST detectan la exis- La prueba idealmente se realizar en el medio
tencia de IgE especficas, pero teniendo en cuenta hospitalario bajo supervisin mdica por personal
que puede existir sensibilizacin sin que existan experto, disponiendo siempre de medicacin para
reacciones clnicas, el test pierde mucho valor si se neutralizar posibles reacciones severas (adrenalina).
realiza sin tener en cuenta el contexto clnico. Al Se considera el test ideal con slo un 3% de falsos
tener una sensibilidad del 95%, los resultados nega- negativos. En caso de reaccin anafilctica reciente
tivos de este tipo de test permiten descartar casi con tras la ingesta de un alergeno aislado bien definido
total seguridad la existencia de reacciones mediadas se considera contraindicado la realizacin de una
por IgE. En cambio, en trastornos crnicos un test prueba oral ya que la clnica aporta un diagnstico
positivo se asocia slo en un 50% de los casos con concluyente y los riesgos de llevar a cabo el test
verdaderas reacciones mediadas por IgE. superan a los beneficios (Figura 38.1).
Tanto las pruebas cutneas como el RAST son Al margen de los medios referidos anteriormente
herramientas de gran valor para confirmar un alerge- existen otra serie de pruebas diagnsticas que no
488 M A N UA L D E N U T R I C I N Y M ETA B O L I S M O
Alergia alimentaria
han demostrado utilidad, pero que an se siguen cutneos, seguidos de los digestivos. En algunas situa-
aplicando de forma incorrecta para el diagnstico de ciones se pueden producir reacciones anafilcticas
alergia alimentaria como las pruebas de provocacin severas con la ingesta de cantidades mnimas de leche.
intradrmicas o sublinguales(13,14). Por norma general este tipo de alteraciones tienen
un buen pronstico y a los tres aos de vida se
observa que se ha producido la tolerancia en el 80%
HISTORIA NATURAL de los pacientes con alergias mediadas por IgE En el
caso de que no se haya producido la tolerancia a esa
Como ya se ha referido al inicio de este captulo, la edad existe una probabilidad elevada de persistencia
mayora de las verdaderas alergias alimentarias se a lo largo de la vida. Las reacciones que no estn
adquieren en los primeros dos aos de vida (sensibi- mediadas por IgE tienen mejor pronstico y hay
lizacin) siendo excepcional la aparicin en la edad estudios que muestran hasta un 100% de tolerancia
adulta, mientras que el fenmeno de la tolerancia es en el seguimiento(15).
mucho ms variable en funcin del paciente en cues-
tin, y sobre todo del alergeno implicado. As sabe-
mos que la mayora de las alergias ocasionadas por el TRATAMIENTO
huevo y la leche desaparecen con el tiempo, mientras
que las causadas por el consumo de nueces, caca- El nico tratamiento etiolgico disponible en la actua-
huetes y marisco suelen perdurar durante toda la lidad es la exclusin mantenida del alimento causante
vida. Los nios que padecen una alergia alimentaria de la reaccin. No existe evidencia cientfica que nos
tienen un riesgo elevado de sufrir reacciones a otros permita asegurar que la realizacin de una dieta estric-
alimentos as como a productos inhalados. ta en la que se evite el consumo del alergeno favorez-
La alergia a las protenas de la leche de vaca es la ca la aparicin del fenmeno de la tolerancia, por lo
que se ha estudiado ms a fondo. Es el alergeno ms que este planteamiento est en revisin en el momen-
frecuente en nios, con una prevalencia que oscila to actual y es objeto de debate. No obstante, parece
entre el 2 y el 5% de la poblacin infantil y entre los prudente, a la espera de nuevos datos que arrojen ms
factores de riesgo que se pueden contribuir a su apari- luz sobre este tema, excluir el alimento causante de la
cin figuran la existencia de antecedentes de atopia en reaccin para, al menos, evitar la sintomatologa
la familia y la administracin de pequeas cantidades acompaante. Esto tiene especial relevancia en pacien-
de protenas de leche de vaca durante la lactancia tes predispuestos a presentar manifestaciones severas
materna. La edad de aparicin en el lactante depende que pueden incluso amenazar a la vida.
del momento en que se introduzcan las frmulas Las dietas a realizar pueden ser relativamente sen-
adaptadas y los sntomas ms habituales suelen ser los cillas, como en el sndrome de alergia oral causado
A L E R G I A S A L I M E N TA R I A S . D I AG N ST I CO Y T R ATA M I E N TO 489
fundamentalmente por fruta y verduras frescas, ya tamiento con anticuerpos anti IgE, uso de citoqui-
que en muchas ocasiones es suficiente en estos nas, incluso ciertos remedios tradicionales chinos
casos ingerir los alimentos pelados o cocinados sin que han demostrado tener un efecto inhibitorio
necesidad de retirarlos de la dieta. En otras situacio- sobre la degranulacin de los mastocitos(21-23).
nes, como en la alergia a las protenas de la leche de
vaca, el alergeno puede estar presente no solo en su
forma natural, sino que puede figurar como ingre- TRATAMIENTO NUTRICIONAL
diente en multitud de alimentos elaborados o inclu-
so como contaminante en los procesos industriales, La alergia alimentaria no suele suponer un factor de
o formando parte de aditivos sin que muchas veces riesgo de malnutricin ya que, salvo en el caso de
el etiquetado sirva de gran ayuda, pues la informa- alergias mltiples, se puede llevar a cabo una dieta
cin reflejada pude oscilar entre el trmino puede variada y equilibrada que nicamente excluya la
contener o carecer de cualquier tipo de indicacin ingesta del alergeno(24). En el caso de la alergia a las
al respecto. Adems, como los procesos de elabora- protenas de la leche de vaca en el nio lactante, el
cin pueden sufrir modificaciones con el tiempo, alergeno forma parte del alimento bsico y esencial
determinados productos de composicin segura en para llevar a cabo una nutricin adecuada lo que
un momento determinado, pueden contener trazas puede repercutir negativamente en su crecimiento y
del alergeno con posterioridad(16). desarrollo cuando la lactancia materna no es posi-
Se hace necesario disponer de informacin que ble. Existen varias posibilidades de tratamiento(25):
pueda permitir conocer el umbral del alergeno que
desata la aparicin de la reaccin alrgica para a con- 1. Lactancia materna, garantizando una exclu-
tinuacin, mediante unas rigurosas normas en el eti- sin rigurosa de la leche y protenas vacunas
quetado, los usuarios puedan disponer de informa- de la dieta materna, a la que se deben asociar
cin segura a la hora de adquirir los alimentos. En tambin suplementos de calcio y vitaminas.
este sentido existe un documento de consenso rea- 2. Frmulas adaptadas que lleven protenas vege-
lizado por expertos en alergia para tratar de estan- tales. La soja no suele tener reactividad cruzada
darizar las pruebas de provocacin con dosis muy con las protenas de la leche de vaca pero dado
bajas de comidas especficas que puede significar un que es relativamente frecuente la coexistencia
primer paso para alcanzar ese primer objetivo de de otras alergias a alimentos tambin puede
conocer el umbral para cada alimento(17,18). haber sensibilizacin frente a estas protenas.
Mientras no se disponga de informacin suficien- 3. Frmulas hidrolizadas que contienen pptidos de
temente fiable en el etiquetado de los alimentos, los bajo peso molecular, se dividen en frmulas
padres y pacientes deben recabar la informacin nece- semielementales y en hidrolizados de alto grado.
saria para poder garantizar una alimentacin variada y 4. Frmulas elementales a base de aminocidos
equilibrada sin el riesgo de presentar reacciones seve- sintticos, cuyo uso est relegado a aquellas
ras. Adems de la informacin suministrada en la situaciones en las que no se obtiene respues-
consulta por parte del clnico, las asociaciones de ta con frmulas hidrolizadas.
pacientes colaboran actualizando listados de alimen-
tos o aditivos que pueden contener un alergeno deter- Debido a que la mayora de los pacientes presen-
minado y sirviendo de foro para intercambiar infor- tan tolerancia a corto o a medio plazo, estas modi-
macin y experiencias (pginas web de inters: ficaciones dietticas deben ser revisadas con fre-
www.aepnaa.org y www.alergiainfantillafe.org). cuencia para cambiar a una frmula habitual en
Los pacientes predispuestos a reacciones severas cuanto sea posible.
deben ser entrenados para reconocer precozmente
los sntomas de una reaccin alrgica a un alimento
y disponer de dispositivos para administrarse adre- PREVENCIN
nalina en caso de su ingesta accidental(16,19,20).
Se estn ensayando varias formas de tratamiento Se considera que un nio tiene un riesgo elevado de
inmunomodulador en el momento actual que en un presentar alergia alimentaria si al menos uno de sus
futuro quizs puedan favorecer la tolerancia inmu- padres o un hermano presenta atopia. Se ha demos-
nolgica o, al menos, evitar la aparicin de reaccio- trado que la lactancia materna es la mejor herra-
nes: tratamientos basados en ADN, probiticos, tra- mienta para prevenir la aparicin de alergias por lo
490 M A N UA L D E N U T R I C I N Y M ETA B O L I S M O
que en nios predispuestos se aconseja mantenerla 5. Bindsley-Jensen C. ABC of allergies: Food allergy.
al menos hasta la edad de seis meses. No hay datos BMJ 1998; 316: 1299-1302.
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no asociar leche de vaca hasta la edad de un ao, el 9. Johansson SGO, Bieber T, Dahl R, Friedman PS, Lanier
huevo a los dos aos y el marisco y los frutos secos BQ, Lockey RF. Revised nomenclature for allergy for glo-
hasta los tres para evitar que se produzca sensibili- bal use: Report of the Nomenclature Review Committee
zacin a estos principales alergenos. Adems reco- of the World Allergy Organization, October 2003. J
mienda evitar el consumo de nueces y cacahuetes Allergy Clin Immunol 2004; 113:832-6.
en las madres durante el periodo de lactancia. 10. Mataix J, Maldonado J. Alergia alimentaria. En:
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neo de enfermedades que tienen en comn un meca- Position paper: Controversial and unproven diagnostic
nismo inmunolgico en su etiologa. Aparecen procedures for food allergy. Europ Ann of Allergy Clin
durante la infancia siendo habitual que desaparez- Immunol 2004; 36(4): 139-145.
can antes de llegar a la vida adulta. El diagnstico 14. Niggemann B, Beyer, K. Diagnostic pitfalls in food
est basado sobre todo en la sospecha clnica. Para allergy in children. Allergy 2005; 60: 104-107.
15. Wood RA. The natural history of food allergy.
poder llegar a conocer el agente causante se precisa Pediatrics 2003; 111(6): 1631-1637.
de modo habitual un registro diettico detallado 16. Muoz-Furlong, A. Daily coping strategies for
seguido de unas pruebas diagnsticas cuidadosa- patients and their families. Pediatrics 2003; 111(6):
mente seleccionadas. La confirmacin llega con la 1654-1661.
desaparicin de la clnica al retirar el alimento de la 17. Taylor SL, Hefle SL, Bindsley-Jensen C, Atkins FM,
dieta y suele ser necesaria la reintroduccin controla- Andre C,Bruijnzeel-Koomen C et al. A consensus
da del alergeno para asegurar el diagnstico. El nico protocol for the determination of the threshold doses
tratamiento eficaz disponible en este momento es la for allergenic foods: how much is too much? Clin Exp
retirada de la dieta del alimento. Debido a que canti- Allergy 2004; 34: 689-695.
dades muy pequeas de la protena implicada pue- 18. Bjrkstn B. How allergenic is food. Clin Exp Allergy
2004; 34: 673-675.
den desencadenar reacciones severas la exclusin de 19. Hu W, Kemp A, Kerridge I. Making clinical decisions
la dieta debe ser exhaustiva implicando en muchas when the stakes are high and the evidence unclear.
ocasiones un proceso de obtencin de datos muy BMJ 2004; 329: 852-854.
laborioso por parte del paciente y cuidadores. 20. Clark AT, Ewan PW. Food allergy in childhood. Arch
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39
Dieta y tests diagnsticos
Ceferino Martnez Faedo, Pilar Gmez Enterra, Luca Laborda Gonzlez
Una dieta con un menor aporte de carbohidratos dietticas previas y es suficiente la administracin de
puede alterar el resultado. una solucin que contenga 50 g de glucosa; si la
Se debe respetar un ayuno de 10-12 horas previo, cifra de glucemia a los 60 minutos es superior a
permitindose nicamente la ingesta de cantidades 140 mg/ml, debe realizarse una sobrecarga comple-
moderadas de agua. Durante el periodo que dure la ta, que consiste en la ingesta de 100 g de glucosa,
prueba el paciente procurar no realizar ejercicio, no con determinaciones de glucemia cada hora durante
fumar y estar relajado ya que la actividad fsica y la tres horas, en unas condiciones idnticas a las des-
nicotina pueden alterar a la baja los niveles de glu- critas para el TTOG convencional (Tabla 39.1).
cosa, mientras que las situaciones de estrs pueden
elevar los niveles glucmicos al incrementar la secre- Tabla 39.1. Criterios diagnsticos de diabetes gestacio-
nal. NDDG
cin de hormonas contrainsulares.
Es importante conocer la medicacin que est TTOG MODIFICADO
recibiendo, ya que algunos frmacos pueden producir Administracin de solucin oral con 100 g de glucosa
intolerancia hidrocarbonada, como es el caso de beta-
Prolongado a 180
bloqueantes, esteroides o diurticos entre otros(1-5).
En el caso de mujeres embarazadas, sobre todo si Diagnstico si 2 o ms valores de glucemia alterados:
Basal 105 mg/dl
presentan sobrepeso o tienen antecedentes de dia- 60 190 mg/dl
betes mellitus en familiares de primer grado, se reco- 120 165 mg/dl
mienda realizar otro tipo de prueba (test de 180 145 mg/dl
OSullivan) a las 24-28 semanas de gestacin. En NDDG: National Diabetes Data Group.
este caso no es necesario realizar modificaciones TTOG: Test de Tolerancia Oral a la Glucosa.
D I ETA Y T E ST S D I AG N ST I CO S 493
Determinacin de grasa en heces Tabla 39.2. Dieta para cuantificacin de grasa en heces.
Tabla 39.3. Dieta para detectar sangre en heces. Tabla 39.4. Alimentos a evitar para la determinacin uri-
naria de 5-HIA.
Alimentos que deben suprimirse
Tomate Pia
Carnes rojas y derivados (embutidos).
Pescados. Berenjena Pltano
Fruta fresca o en zumos (naturales o comerciales). Coliflor, brcol Kiwi
Verduras.
Todo producto que lleve aditivos antioxidantes. Espinacas Nueces. Frutos secos
en general
Frmacos que pueden alterar la prueba Aguacate
Todos los que contengan vitamina C E. Ciruelas
cido acetilsaliclico, antiinflamatorios, colchicina.
No ingerir estos alimentos los tres das anteriores a la prueba ni
Cualquier tipo de preparado con hierro.
el da de la recogida de la orina de 24 horas.
Tabla 39.5. Vama en orina de 24 horas. alimentos a evitar. siones, las metstasis de estos tumores concentran
Pltanos.
yodo de una forma similar al tejido tiroideo sano.
Para explorar la morfologa y funcionalidad del
Caf, T, incluidos descafeinados.
tiroides y en el seguimiento del cncer diferenciado
Bebidas refrescantes que contengan cafena. tiroideo, existe la posibilidad de realizar estudios
Chocolate. gammagrficos tras la administracin de yodo mar-
Alimentos que contengan vainilla o vainillina como cado (generalmente los istopos 131 y 123), pudin-
aromatizantes: helados, flanes, natillas, galletas, dose tambin indicar el radioyodo como parte del
productos de repostera, pastelera, jaleas, tratamiento del cncer de tiroides y del hipertiroidis-
mermeladas. mo.
Cereales integrales y sus derivados. Una dieta rica en yodo pude impedir un correcto
Legumbres. estudio diagnstico o limitar la eficacia del trata-
Nueces. miento con el radioyodo al competir con el istopo
en la bomba de yoduros. Por otro lado, una dieta
No ingerir estos alimentos los tres das anteriores a la prueba ni
el da de la recogida de la orina de 24 horas.
con bajo contenido en yodo produce una deplecin
de los depsitos de este elemento y el tejido tiroideo
para mejorar la rentabilidad diagnstica, sobre todo muestra una mayor avidez por el radiotrazador. Por
teniendo en cuenta que los cambios en la dieta son todo ello es aconsejable, sobre todo en aquellas
sencillos y de corta duracin(9). poblaciones que tienen una ingesta habitual de
yodo elevada, restringir la ingesta de ciertos alimen-
tos, medicamentos y otros productos que contienen
Dieta pobre en yodo yodo al menos durante los 15 das previos a la reali-
para exploraciones de tiroides zacin de un estudio diagnstico o tratamiento
(Tabla 39.6)(10-12).
El yodo es un elemento traza necesario para la snte-
sis de hormona tiroidea. La glndula tiroidea capta el
yodo circulante de forma activa en contra del gra- Dieta con mnimo residuo
diente osmtico gracias a que dispone de un meca-
nismo de transporte conocido con el nombre de Se define como residuo todo aquel material que,
bomba de yoduros. En condiciones fisiolgicas, otros como consecuencia de la ingesta de alimentos, pasa
rganos y tejidos (glndulas salivares, mucosa gs- a formar parte de las heces. Incluye por un lado,
trica, glndulas mamarias) son tambin capaces de aquellos elementos que procedentes de la dieta no
captar yodo pero de modo mucho menos significati- sufren un proceso de digestin completo en la luz
vo. Sin embargo, en el seguimiento del cncer dife- intestinal (fibra diettica en su sentido ms amplio)
renciado de tiroides se aprecia que, en muchas oca- y, por otro, los productos derivados del metabolis-
Tabla 39.6. Productos con elevado contenido en yodo.
Tabla 39.7. Caractersticas de una dieta con mnimo resi- ingesta de alimentos, tanto slidos como lquidos
duo. desde la noche anterior a la realizacin de la prueba
Alimentos a retirar correspondiente. Esto implica periodos de ayuno rei-
Cereales integrales y sus derivados terados, con omisin de una o ms de las tomas
Legumbres, frutos secos diarias de la dieta, sobre todo en pacientes que nece-
Carne fibrosa sitan realizar mltiples estudios diagnsticos duran-
Frutas y verduras frescas
Frutas desecadas
te su ingreso. Teniendo en cuenta la alta prevalencia
Zumo de ciruelas de malnutricin en los pacientes hospitalizados,
Alimentos permitidos
este tipo de prctica va a repercutir negativamente
Cereales refinados y sus derivados en un elevado porcentaje de enfermos, agravando su
Patatas peladas, cocidas malnutricin. Por ello, es importante indicar el
Carne tierna ayuno previo nicamente en aquellas circunstancias
Pescado estrictamente necesarias.
Huevos
Zumos de frutas y verduras colados
Limitar lcteos y derivados al equivalente de 2 vasos Pruebas diagnsticas
al da
Cocinar con poca grasa Cuando se trata de determinaciones analticas, el
Tcnicas culinarias sencillas
problema no suele revestir importancia ya que las
extracciones suelen realizarse a primera hora de la
Beber abundantes lquidos
maana, sin afectar la toma del desayuno. La inges-
ta de alimentos antes de la extraccin puede alterar
mo, como son bacterias y clulas, que no son absor-
directamente el resultado de la prueba (glucosa, tri-
bidos en el tubo digestivo. Por tanto, una dieta sin
glicridos, lipo y apoprotenas, pptido C, gastrina,
residuos debe eliminar no solo los alimentos ricos en
glucagn) o, debido a la lipemia postprandial, inter-
fibra diettica, sino tambin aquellos que incremen-
tan la masa fecal (Tabla 39.7). Tabla 39.8. Pruebas diagnsticas que precisan ayuno.
Est indicada siempre que se necesite visualizar el
tracto digestivo inferior, bien mediante tcnicas Desde la medianoche anterior
Estudios con contraste:
radiolgicas (enema baritado) o por mtodos endos- Trnsito esofgico.
cpicos (recto/colonoscopia) con objeto de descar- Estudio gastrointestinal.
tar patologa inflamatoria o neoplsica a ese nivel, Enema opaco.
en las que la limpieza del rea intestinal es funda- Pielografa retrgrada.
mental a la hora de interpretar los hallazgos, ya que Endoscopias:
Artroscopia.
reduce al mnimo el volumen fecal.
Cistoscopia.
Como en la mayora de las pruebas descritas en los Digestiva (incluida Colangio retrgrada).
apartados anteriores, las medidas dietticas deben ins- Manometra esofgica.
taurarse los tres das anteriores a la realizacin de la Biopsias:
prueba, no debiendo prolongarse ms tiempo por el Heptica.
riesgo de carencias de micronutrientes que puede pro- Pulmonar.
Renal.
ducirse debido a la restriccin importante, entre otros
alimentos, de frutas, verduras y legumbres. Si, por 2 a 8 horas previas*
Arteriografa
cualquier motivo esta dieta debe indicarse por periodos Artrocentesis
ms largos, se debe plantear la conveniencia de suple- Broncoscopia
mentarla con soluciones de nutrientes por va oral que Cateterismo cardiaco
aseguren el equilibrio nutricional apropiado (13,14). Ecocardiografa
Ecografa biliar
Gammagrafa biliar
Gammagrafa cardiaca
AYUNO PREVIO Pericardiocentesis
PET
De modo rutinario, cuando se van a realizar pruebas Test de esfuerzo
analticas, estudios de imagen o intervenciones qui- TAC
rrgicas regladas, se suele indicar la abstencin de * Confirmar con el servicio responsable.
D I ETA Y T E ST S D I AG N ST I CO S 497
ferir con la tcnica analtica. En todo caso se pueden 12,5%) disminuye significativamente la resistencia a
tomar lquidos inertes, como agua o infusiones sin la insulina en el postoperatorio, acorta la estancia
azcar, que al disminuir la sensacin de sed propor- hospitalaria y reduce la aparicin de nuseas y vmi-
cionan mayor sensacin de bienestar. tos tras la ciruga(16-18).
El problema suele presentarse cuando se trata de
pruebas complementarias cuya realizacin tiene
lugar a lo largo de la maana o incluso de la tarde, lo RESUMEN
que condiciona en muchos casos un ayuno prolon-
gado que muchas veces se repite en das sucesivos. La mayora de las pruebas diagnsticas que se realizan
La Tabla 39.8 recoge las pruebas ms habituales que rutinariamente no precisan manipulaciones dietticas
necesitan un periodo de ayuno de mayor o menor en los das previos; no obstante existe un reducido
duracin. Tanto en estos casos como en las restan- grupo de estudios complementarios que requieren
tes pruebas que no figuran en ella, es aconsejable unas modificaciones especficas en la alimentacin
confirmar con el servicio correspondiente que las para que no existan interferencias en los resultados.
vaya a realizar, las condiciones en las cuales tiene Generalmente se trata de cambios sencillos de realizar
que hallarse el paciente. Los ayunos de corta dura- y de corta duracin por lo que no entraan riesgo
cin permiten la ingesta de una pequea colacin alguno para el estado nutricional del paciente.
unas horas antes, disminuyendo por tanto el riesgo Tambin es importante conocer qu tipo de test
de un aporte energtico proteico insuficiente(14,15). diagnstico precisan ayuno y qu duracin debe tener
este para evitar aumentar el riesgo de malnutricin,
sobre todo en pacientes ingresados sometidos a ml-
Ayuno preoperatorio tiples exploraciones. Incluso en la actualidad est en
revisin el planteamiento tradicional de mantener a
Hasta hace escasos aos, todo paciente que iba a ser los pacientes en dieta absoluta en el preoperatorio.
sometido a un procedimiento quirrgico bajo anes-
tesia general deba permanecer en ayunas desde la BIBLIOGRAFA
medianoche del da anterior. El ayuno inclua no solo
la ingesta de alimentos sino tambin la de lquidos, 1. National Diabetes Data Group. Classification and
con objeto de evitar regurgitaciones gstricas, con el diagnosis of diabetes mellitus and other categories of
consiguiente riesgo de broncoaspiraciones y aumen- glucose intolerance. Diabetes 1979; 28: 1039-1057.
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Sin embargo, desde mediados de 1980 han apa- Report of a WHO Study Group. (Tech. Rep. Ser. No.
recido mltiples estudios que cuestionan esta prc- 727) Geneva. World Health Org., 1985.
tica rutinaria, demostrando que la administracin de 3. The Expert Committee on the Diagnosis and
lquidos tamizados y sin grasa hasta 2-3 horas antes Classification of Diabetes Mellitus: Report of the expert
de la intervencin no incrementa el riesgo de bron- committee on the diagnosis and classification of dia-
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coaspiracin y, en cambio disminuye la sensacin
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de hambre, sed y ansiedad en el periodo preopera- and classification of diabetes mellitus and its com-
torio. Por estos motivos, son ya varias las sociedades plications: Report of a WHO consultation. Part 1:
nacionales de anestesia que recomiendan en sus Diagnosis and classification of diabetes mellitus.
guas la administracin de agua, t, caf, zumos Geneva, World Health Organization.
tamizados, hasta dos horas antes de la intervencin 5. The Expert Committee on the Diagnosis and
en la mayora de los pacientes, siempre y cuando no Classification of Diabetes Mellitus: Follow-up Report
presenten obstrucciones del tracto digestivo alto o on the diagnosis of diabetes mellitus. Diabetes Care
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40
Interaccin entre dieta
y frmacos
M.a D. Ballesteros Pomar, Adrin Ars Luque, Isidoro Cano Rodrguez
explicadas por la accin de un solo frmaco, sino mico y por tanto se producen sin necesidad de que
que son debidas a los efectos de dos o ms sustan- intervengan procesos fisiolgicos del organismo. Su
cias actuando de manera simultnea sobre el orga- consecuencia ms significativa es que la cantidad
nismo(5). La interaccin frmaco-nutriente puede ser de frmaco que se absorbe es menor de la esperada.
definida como una modificacin de los efectos de Las interacciones fisicoqumicas pueden deberse a:
un frmaco por la administracin previa o concu-
rrente de nutrientes, o bien como una modificacin 1) Adsorcin: es un proceso fsico en el que el
de los efectos de un nutriente por la administracin frmaco se une a un componente externo, fre-
previa o concurrente de un frmaco(6). La relacin cuentemente la fibra de la dieta, que puede
entre frmacos y dieta, por tanto, es bidireccional: disminuir su biodisponibilidad, como ocurre
los alimentos y el estado nutricional del individuo con frmacos como amoxicilina, paracetamol,
pueden condicionar la biodisponibilidad, respuesta digoxina o lovastatina. La recomendacin es
terapetica y los efectos txicos de un frmaco, pero separar la toma del frmaco y la ingesta al
tambin los frmacos pueden alterar la utilizacin menos dos horas(6);
metablica del nutriente e incluso modificar el esta- 2) Formacin de precipitados insolubles (quela-
do nutricional(7). Basados en esta definicin, la cin- tos): Algunos minerales de la dieta (zinc, hierro,
tica (absorcin, metabolismo, disposicin o elimi- calcio, magnesio) forman complejos insolubles
nacin) y/o el efecto dinmico (clnico/fisiolgico) con tetraciclinas, quinolonas y anticidos(3). La
de una droga o un elemento nutricional pueden ser quelacin de levodopa por hierro puede causar
alterados como resultado de la interaccin. mal control en la enfermedad de Parkinson. En
estos casos es aconsejable tomar los frmacos
De este modo, nos referiremos a tres posibilida- en ayunas, al menos una hora antes de cada
des de interaccin(3): comida;
3) Modificaciones en pH: Algunos frmacos
a) la influencia de los alimentos y la dieta sobre los (como la eritomicina) son lbiles en un medio
frmacos: interaccin alimento-medicamento, cido, por lo que a su paso por el estmago
probablemente la ms conocida o clsica; sufren una degradacin que tiene como con-
b) la influencia de los frmacos sobre la utiliza- secuencia una menor absorcin de frmaco
cin de los nutrientes y sobre el estado nutri- activo. La presencia de alimentos en el est-
cional: la interaccin medicamento-nutriente; mago ocasiona un retraso en su vaciado y
c) la implicacin del estado nutricional en la aumento de la degradacin. Para evitarlo, el
accin de los frmacos. medicamento debe administrarse en forma de
preparacin con cubierta gastrorresistente.
Adems, trataremos de forma especial algunas Tambin se aconseja evitar tomarlos con bebi-
interacciones de los frmacos con la nutricin enteral. das que tengan pH cido (zumos, bebidas
refrescantes).
Interacciones alimento-medicamento
Interacciones farmacocinticas
Las interacciones alimento-medicamento (IAM)
pueden englobarse, a su vez, en tres grupos(8): a.1) Este tipo de interacciones son las ms frecuentes y
fsicoqumicas; a.2) sobre la farmacocintica (altera- tambin las ms difciles de prever y controlar(7).
cin de la absorcin, distribucin, metabolismo o Pueden alterar la farmacocintica normal del frma-
excrecin del frmaco); a.3) sobre la farmacodina- co, es decir, las caractersticas de su absorcin,
mia (alteracin de la accin del frmaco). metabolismo y excrecin. Por tanto, la accin de la
droga puede sufrir modificaciones, incrementndo-
se, disminuyndose o retrasndose(4).
Interacciones fisicoqumicas o de carcter La interaccin farmacocintica ms frecuente es
farmacetico la que se produce por alteracin del proceso de
absorcin del frmaco. El yeyuno es el lugar de
Tambin llamadas interacciones in vitro porque res- absorcin de la mayora de los medicamentos, por
ponden a un mecanismo exclusivamente fisicoqu- un mecanismo de difusin pasiva. Esta absorcin
I N T E R ACC I N E N T R E D I ETA Y F R M ACO S 501
puede verse modificada en funcin de los cambios de la dieta, generalmente no nutritivos, pueden
fsicoqumicos y fisiolgicos que se producen en el actuar como inductores o inhibidores de los siste-
tracto gastrointestinal dependiendo de la presencia mas enzimticos hepticos y modificar la biodis-
o no de alimentos en l (Tabla 40.1). Por ejemplo, ponibilidad de medicamentos (Tabla 40.1)(4). Por
la administracin de lovastatina(10) o azitromicina ejemplo, alimentos ricos en flavonoides (t, cebo-
con alimentos(11), o de ciprofloxacino con deriva- llas, soja o vino) son potentes inhibidores de varias
dos lcteos(12), reducen significativamente su bio- enzimas del grupo del citocromo P450. Los flavo-
disponibilidad y eficacia. Los cambios en la canti- noides presentes en el zumo de pomelo o uva dis-
dad de frmaco absorbido, consecuencia de su minuyen la metabolizacin (por inhibicin de la
administracin con alimentos, pueden tener impor- isoenzima CYP3A4 del citocromo P450 de la pared
tancia clnica, especialmente en aquellos que pre- intestinal) y aumentan los niveles sricos de multi-
sentan un margen teraputico estrecho. Los cam- tud frmacos (midazolam, quinidina, ciclosporina,
bios en la velocidad de absorcin son raramente estatinas, macrlidos, e incluso algunos antineo-
importantes, siempre que no se requiera un inicio plsicos) (5,13) .
de accin rpido. Por ltimo, los alimentos influyen en la excrecin
Los alimentos tambin pueden afectar el meta- de los frmacos. La va de excrecin mayoritaria de
bolismo de frmacos. El sistema microsomal hep- frmacos y de sus metabolitos es la renal, siendo su
tico es el responsable de la metabolizacin de principal modulador el pH de la orina. La influencia
muchos frmacos, fundamentalmente a travs de de la alimentacin depende de la capacidad de los
las distintas familias enzimticas del citocromo alimentos para acidificar o alcalinizar la orina.
P450, mediante reacciones de fase l (oxidacin, Adems, pueden ocurrir mecanismos de inhibicin
reduccin e hidrlisis) y reacciones de fase ll (glucu- competitiva a nivel del tbulo renal entre un frma-
ronoconjugacin, sulfonacin o acetilacin), elimi- co y un nutriente, como ocurre en el caso de las
nndose posteriormente los productos conjugados sales de litio y el sodio de la dieta(4). Un consumo
por la orina o por las heces. Ciertos componentes importante de sal facilita la eliminacin de litio por la
Tabla 40.1. Interacciones alimento-medicamentos: Interacciones farmacocinticas.
Interaccin Consecuencia
Potenciacin por actividad fibinoltica de las cebollas, siendo
Cebollas y anticoagulantes.
mayor con una comida rica en grasas.
Efecto antagonista con antihipertensivos y riesgo de toxicidad
Regaliz con antihipertensivos y digitlicos.
con digitlicos, debido a retencin de sodio e hipopotasemia.
Vitaminas liposolubles (suplementos) Efectos antagonistas con la vitamina K.
con anticoagulantes cumarnicos. Efecto agonista con las vitaminas A, D y E.
orina al competir el sodio con el litio en su reabsor- bidores de la monoamino-oxidasa(3). Son relativa-
cin mientras que una ingesta pobre en sodio favo- mente infrecuentes, pero entre ellas se deben desta-
rece esa reabsorcin tubular de litio, pudiendo dar car aquellas relacionadas con el alcohol, que tam-
lugar a intoxicaciones. Por ello, durante el trata- bin puede ocasionar interacciones frmacocinticas
miento con litio deben evitarse oscilaciones bruscas (Tabla 40.3).
en el consumo de sal(14). Para minimizar la posibilidad de interacciones, la
Tabla 40.4 ofrece algunas recomendaciones sobre
administracin de frmacos en relacin con alimentos.
Interacciones farmacodinmicas
Interacciones farmacodinmicas:
Antidepresivos tricclicos, hipnticos, benzodiazepinas, neurolpticos: Potenciacin del efecto depresor
sobre el SNC.
Insulina, sulfonilureas: Potenciacin del efecto hipoglucemiante.
Cloranfenicol, Paracetamol: Potenciacin de efectos hepatotxicos.
-bloqueantes, antianginosos (nitratos): Potenciacin del efecto hipotensor.
Anfetaminas, Cafena: Disminucin del efecto estimulante sobre SNC.
de su accin teraputica. Las dietas hipocalricas Tabla 40.5. Mecanismos por los cuales se puede producir
aumentan el catabolismo proteico, con disminucin una interaccin entre medicamentos y nutricin enteral.
en la cantidad y actividad de enzimas para la meta- a) Incompatibilidad fisico-qumica
bolizacin de frmacos y la consiguiente potencia- Fenmenos de adsorcin
cin de sus efectos(4). Formacin de complejos insolubles
Alteracin del pH
b) Incompatibilidad farmacutica
INTERACCIONES c) Incompatibilidad fisiolgica
MEDICAMENTOS-NUTRICIN ENTERAL Osmolalidad >1000 mOsm/kg H2O
Elevado contenido en sorbitol
La administracin de frmacos por va digestiva en
d) Incompatibilidad farmacolgica
los pacientes que reciben nutricin enteral puede
plantear problemas e interacciones diferentes a los e) Interaccin farmacocintica
que presenta el paciente que recibe alimentacin f) Interaccin farmacodinmica
oral convencional. Sin embargo, no se debe olvidar
que las interacciones descritas hasta ahora para ali- tracin por sonda) pueden relacionarse con los
mentos convencionales tambin son aplicables a la mecanismos que se describen en la Tabla 40.5.
nutricin enteral.
Incompatibilidad fisicoqumica
Factores especficos que determinan
interacciones medicamentos-nutricin Ocurre cuando la combinacin del medicamento
enteral con el preparado nutricional ocasiona una altera-
cin de las caractersticas fisicoqumicas (cambios
Adems de los factores generales ya sealados rela- en la viscosidad o textura, formacin de precipita-
tivos al individuo y al frmaco, debemos tener en dos...) del preparado o de la forma farmacutica. El
cuenta, en el caso de la nutricin enteral, los resultado puede ser la oclusin de la sonda, altera-
siguientes(6): ciones en la biodisponibilidad del frmaco y/o
nutrientes, o bien inactivacin de los mismos. Los
a) Localizacin de la sonda: La biodisponibilidad mecanismos implicados pueden ser: 1) fenmenos
de los frmacos cuya absorcin sea pH depen- de adsorcin del frmaco a algn componente del
diente depender de si el extremo distal de la preparado nutricional (frecuentemente fibra) o a la
sonda est en estmago o en intestino(17); sonda de alimentacin; 2) formacin de complejos
b) Caractersticas de la frmula: los distintos sus- insolubles entre el frmaco administrado y minera-
tratos de la frmula pueden interactuar entre les presentes en el preparado de nutricin enteral;
s y/o con algunos frmacos. La oclusin de la 3) alteraciones en el pH por la administracin de
sonda puede ser en ocasiones resultado de soluciones de frmacos con valores de pH extremos
una interaccin entre el contenido proteico de (inferiores a 4 o superiores a 10) junto con la nutri-
la frmula y frmacos en forma de jarabe con cin enteral. Como consecuencia, puede incremen-
pH cido(15); tarse la viscosidad del preparado o formarse un pre-
c) La forma farmacutica no siempre permite su cipitado, con riesgo de oclusin de la sonda. Como
modificacin para ser administrada a travs de ejemplo de este tipo de interacciones, se han des-
una sonda fina y puede presentar caractersti- crito casos de obstruccin de la sonda de alimenta-
cas (pH, osmolaridad...) que favorezcan la cin y produccin de bezoares esofgicos en
interaccin con la nutricin enteral. pacientes que reciban nutricin enteral asociado a
sucralfato o a anticidos. Se piensa que ocurre
como consecuencia de una precipitacin de las pro-
Tipos de interacciones tenas de la nutricin con las sales de aluminio(18),
medicamentos-nutricin enteral que se vera favorecida en medio cido. Por ello se
debe evitar la administracin conjunta y lavar la
Las interacciones entre medicamentos y preparados sonda con 30 ml de agua antes y despus de la
de nutricin enteral (especialmente en su adminis- administracin.
506 M A N UA L D E N U T R I C I N Y M ETA B O L I S M O
propiedades nutritivas del preparado, sin una modi- en lo posible la aparicin de interacciones
ficacin en la farmacocintica del primero o en la (Tabla 40.7). Cuando sea posible que el paciente
biodisponibilidad del segundo. En este tipo de inter- reciba los medicamentos por va oral (por ejemplo,
acciones influyen principalmente dos mecanismos: cuando la indicacin de la nutricin enteral es la
el antagonismo farmacolgico o la alteracin de sis- anorexia o la malabsorcin), esta va ser preferente,
temas de transporte celular. Uno de los ejemplos de puesto que permite conservar la forma farmacutica
este tipo de esta interaccin es el antagonismo que original del medicamento. En los casos en que es
el contenido en vitamina K de la nutricin enteral necesario administrar los medicamentos utilizando
puede originar sobre la accin teraputica de los la sonda o la ostoma, es preferible, siempre que sea
anticoagulantes orales. En un principio se crea que posible, el empleo de formas farmacuticas lquidas.
el contenido de las nutriciones en vitamina K era el Se recomienda, en general, diluir las preparaciones
responsable de dicho efecto y se recomendaba que lquidas antes de su administracin, especialmente
se utilizaran dietas enterales con un contenido en si presentan elevada osmolalidad. Sin embargo, con
vitamina K inferior a 75-80 mg/1.000 kcal y que se frecuencia no se dispone de estas formulaciones y se
vigilase el tiempo de protrombina(15). Sin embargo, debe recurrir a triturar formas farmacuticas slidas.
se ha visto que el antagonismo sigue existiendo en En este caso, debemos tener en cuenta que algunas
preparados sin apenas contenido en vitamina K, por formas farmacuticas slidas no deben triturarse:
lo que el mecanismo postulado actualmente es una
alteracin en la absorcin de warfarina debido a la a) Formas farmacuticas de cubierta entrica,
unin con las protenas de la nutricin(2). puesto que estn diseadas para que el prin-
cipio activo pueda pasar intacto a travs del
estmago y liberarse en el intestino, bien para
Prevencin de la interaccin evitar la degradacin del principio activo en el
medicamentos-nutricin enteral: medio cido del estmago, prevenir la irrita-
Recomendaciones para la cin gstrica o bien retrasar el inicio de la
administracin de medicamentos accin del frmaco. Ciertas frmulas recubier-
tas s pueden triturarse, cuando el motivo de
En aquellos pacientes que reciben nutricin enteral, su utilizacin es enmascarar un sabor des-
deberan extremarse las precauciones para minimizar agradable, proteger el principio activo de la
Tabla 40.7. Recomendaciones para la administracin de medicamentos por sonda enteral.
Preparacin
Preparar cada medicacin por separado.
Utilizar de manera preferenter las formulaciones lquidas, diluyndolas en 10-20 ml de agua.
Aquellas que presenten elevada osmolaridad o un alto contenido en sorbitol deben disolverse en una cantidad
de agua mayor.
Si no disponemos de formulacin lquida, asegurarse que la forma farmacutica se puede modificar.
Si se trata de comprimidos, triturarlos hasta conseguir un polvo fino y disolverlo o suspenderlo en 10-20 ml
de agua.
En algunos casos las cpsulas se pueden abrir y su contenido puede ser disuelto en agua para su
administracin.
Por lo general, no se deben triturar los grnulos contenidos en las cpsulas, ya que suelen tener recubrimiento
entrico.
No se deben triturar los preparados de liberacin controlada, los que presentan recubrimiento entrico
y las medicaciones sublinguales.
Administracin
No aadir medicamentos a los preparados de nutricin enteral.
Administrar los medicamentos inmediatamente despus de su preparacin, especialmente si se trata de
cpsulas.
Lavar la sonda antes y despus de la administracin de cada frmaco.
Administrar cada medicacin por separado.
Administrar al final las soluciones ms viscosas.
Algunos frmacos presentan interacciones con los preparados de nutricin enteral Interrumpir la dieta
(en 1-2 horas) antes y despus de la administracin del medicamento.
508 M A N UA L D E N U T R I C I N Y M ETA B O L I S M O
disponibles en caso de interaccin, especialmente 11. Hopkin S. Clinical toleration and safety of azitromy-
en el caso de pacientes que reciben nutricin ente- cin. Am J Med 1991; 91 (s3A): 40s-45s.
ral. Adems, existen publicaciones(21) que facilitarn 12. Neuvonen PJ, Kivisto KT, Lehto P. Influence of dairy
la eleccin de la formulacin teraputica ms apro- products with the absorption of ciprofloxacin. Clin
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piada en cada caso.
13. Mataix Verd J, Matas Hoces A. Interacciones de
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41
Alimentacin, nutricin
y ejercicio fsico
Nieves Palacios Gil-Antuano, Zigor Montalvo Zenarruzabeitia, M.a Eugenia Heras Gmez
ATP
H2O + CO2
Creatina Lactato
Contraccin
muscular O2
Fosfocreatina Glucosa
Glucosa
c. grasos
ADP
sobre los dems en una actividad fsica determinada mienda una ingesta aproximada de 45-50 kcal/kg de
y en cada momento (Figura 41.1). peso corporal/da para la persona que entrena alre-
dedor de una hora y media al da (lo que puede
suponer unas 1.200-2.000 kcal/da ms que una
REQUERIMIENTOS ENERGTICOS persona sedentaria). Se debe intentar mantener una
cierta constancia en el peso y la composicin cor-
Para aportar una adecuada ingesta energtica diaria poral(3).
y mantener un buen rendimiento hay que tener en
cuenta el gasto calrico de los deportistas de forma
individual, ya que la cantidad de energa que se HIDRATOS DE CARBONO
debe consumir difiere segn las caractersticas pro- Y EJERCICIO FSICO
pias de cada sujeto, la actividad fsica realizada
(tipo de deporte, intensidad, duracin, etc.) y las Desde 1930 se sabe que los hidratos de carbono
condiciones ambientales en las que tiene lugar el (HDC) mejoran el rendimiento deportivo. El azcar
entrenamiento o competicin. Cada deportista es el combustible primario del msculo y las perso-
deber ajustar el aporte energtico a sus necesida- nas alimentadas con dietas ricas en HDC presentan
des diarias, hasta conseguir la autorregulacin. Esta una mayor resistencia a la fatiga. Se consumen con
debe ser una de las prioridades, ya que un balance la dieta, y se almacenan en el hgado y en los ms-
calrico correcto es esencial para alcanzar y mante- culos en forma de glucgeno. En el hgado este
ner una masa magra idnea, una funcin inmune almacn es limitado, encontrndose como mximo
apropiada y unos resultados satisfactorios entre 90-100 g, mientras que en el msculo hay hasta 150
otras cosas. El consumo energtico inadecuado g de glucgeno, cifra que puede elevarse ms de 5
puede producir una prdida muscular con la consi- veces si se efectan una serie de manipulaciones
guiente disminucin tanto de fuerza como de resis- dietticas (sobrecarga de HDC).
tencia fsica. La ingesta calrica diaria ms correcta Los depsitos de glucgeno muscular dependen
para la persona que hace deporte, es aquella que de dos factores: a) nivel individual de entrenamien-
mantiene su peso corporal adecuado para un pti- to (que aumenta en s la capacidad de los msculos
mo rendimiento y aumenta al mximo los efectos para almacenar glucgeno), y b) contenido de HDC
del entrenamiento. de la dieta (cuanto mayor es la cantidad de HDC
Existen diferentes mtodos para cuantificar las consumida mayor es el almacn de glucgeno).
necesidades energticas de cada sujeto (monitori- Hay una serie de puntos clave en la utilizacin de
zacin de variables fisiolgicas como la frecuencia los depsitos de glucgeno durante el ejercicio:
cardiaca y el consumo de oxgeno, o aplicando dife-
rentes frmulas) pero en general son poco prcti- Al inicio de un esfuerzo se utiliza el glucge-
cas. Aunque la cantidad de energa requerida debe no almacenado en la clula muscular (gluco-
ser individualizada, en trminos generales se reco- genolisis muscular).
A L I M E N TAC I N , N U T R I C I N Y E J E R C I C I O F S I CO 513
cin, ya que para que estn disponibles como com- que se desarrollan mecanismos de adaptacin que
bustible energtico necesitan tiempo, incrementn- posibilitan una mejor oxidacin de los lpidos
dose su utilizacin a medida que aumenta la dura- (aumento de las enzimas mitocondriales, de la capi-
cin y disminuye la intensidad del ejercicio (por larizacin muscular) que evitarn el acumulo exce-
debajo del umbral anaerbico). La movilizacin de sivo de panculo adiposo, y que sin embargo permi-
los depsitos grasos del organismo, su posterior ten preservar los depsitos intramusculares de
transporte hasta el msculo y su oxidacin en l es triglicridos(6). De esta forma, durante la prctica de
un proceso muy lento, que requiere unos 15-20 ejercicio a intensidad submxima, se podr obtener
minutos para alcanzar su mximo rendimiento. Es una mayor cantidad de energa de la oxidacin de los
decir, el msculo necesita tiempo para disponer de cidos grasos, retrasndose as la utilizacin del glu-
las grasas durante el ejercicio, por lo que los lpidos cgeno muscular y la aparicin de la fatiga. Por otro
no son una buena fuente de energa inmediata lado, hay algunos estudios que comparan los efectos
(especialmente en las personas poco activas). Pero de la administracin crnica de dietas ricas en HDC
este proceso tambin se puede entrenar, de manera o grasas, demostrndose que el rendimiento deporti-
que el ejercicio de resistencia realizado de forma vo es menor en el segundo caso(8,9).
habitual puede aumentar la eficacia de la utilizacin En conclusin, se podra decir que una dieta ade-
muscular de las grasas como fuente de energa. Esta cuada para el deportista debe contemplar unas pro-
situacin conduce a un ahorro de glucgeno y glu- porciones de grasas en ella no superiores al 30% del
cosa, lo que contribuye a mejorar el rendimiento, al total calrico, quedando as perfectamente cubiertas
poderse aumentar la intensidad y duracin de la las necesidades de vitaminas liposolubles, cidos
actividad que se desarrolla. grasos esenciales y energa. Tampoco es aconsejable
Aunque los lpidos son una fuente de energa muy disminuir la proporcin de lpidos por debajo del 15-
importante, se hace necesario controlar su consumo 20%, porque puede haber riesgo de carencia de algu-
en la dieta, de forma que podamos ingerir una canti- no de estos nutrientes.
dad adecuada de HDC. Por otro lado, si fuera nece-
sario, nuestro organismo sera capaz de movilizar sus
reservas, amplias incluso en los deportistas en forma PROTENAS Y EJERCICIO FSICO
y con un bajo porcentaje de grasa corporal. Una dieta
rica en lpidos (igual o superior al 35% del total de En condiciones normales las protenas de la dieta
energa requerida) puede significar que sea escasa en son utilizadas para la formacin de tejido magro. Los
HDC, con lo que no se obtendr un nivel adecuado deportistas, especialmente en las disciplinas de fuer-
de almacenamiento de glucgeno. Si a esto aadi- za, suelen consumir una gran cantidad de este prin-
mos la predisposicin al aumento de peso derivada cipio inmediato con la idea de que esta prctica hace
de este tipo de dietas, estaremos comprometiendo aumentar su fuerza y tamao muscular. En contras-
doblemente el rendimiento deportivo. Sin embargo, te, muchos autores creen que sus necesidades no
son varios los trabajos sobre el metabolismo lipdico son apreciablemente superiores a las de la poblacin
en deportistas, publicados en los ltimos aos, que general.
se oponen a esta teora, y que han mostrado la Se ha confirmado que la participacin de las prote-
importancia de mantener un mayor aporte de grasas nas como combustible en el ejercicio no supera el 5-
en la dieta con el fin de mejorar el rendimiento fsico 10%. Cuanto mayores son las reservas de HDC y gra-
sobre todo en las personas que realizan actividades sas en el organismo, menor es la contribucin proteica
de resistencia(6,7). Aunque todos ellos insisten en que al metabolismo energtico. Existe una reserva de ami-
es necesario mantener un elevado aporte de HDC nocidos en forma libre, a partir de la cual el organis-
para conservar los depsitos de glucgeno intramus- mo, dependiendo de las necesidades del momento,
cular, sin embargo aconsejan aumentar la cantidad puede utilizarlos para la sntesis proteica (creacin de
de lpidos en la dieta, en torno al 35% (recomenda- msculo) o para su reconversin a glucosa para pro-
ciones de la OMS para sujetos fsicamente muy acti- ducir energa. Si son ingeridos en exceso y no existe
vos) o incluso hasta el 40-45% de las kcal consumi- una demanda real de ellos, y puesto que las protenas
das(7), lo que supone en realidad un mayor aporte no se almacenan como tales, se van a degradar a urea
energtico diario. Segn diferentes autores esto no (eliminndose por orina) o incluso van a ser transfor-
debe significar un incremento ni del peso corporal ni mados en grasa. Uno de los rganos claves en el pro-
del porcentaje de masa grasa de los deportistas, ya ceso de regulacin del metabolismo proteico es el
A L I M E N TAC I N , N U T R I C I N Y E J E R C I C I O F S I CO 515
hgado, que acta como centro de distribucin de los En general se admite que la ingesta ptima de
aminocidos a los distintos tejidos. protenas relacionada con un mximo desarro-
llo muscular se sita entre 1,7-1,8 g/kg de
peso/da, no siendo ni necesarias ni beneficio-
Requerimientos de protenas sas cantidades mayores de 2 g/kg/da(3).
en el deportista
Si la ingesta calrica es suficiente, una dieta que
En las personas que realizan actividad fsica de forma contenga del 12-15% de su energa en forma de
habitual las necesidades de protenas son mayores protenas sera adecuada para la gran mayora de
que en las personas sedentarias. Esto se debe tanto a los deportistas, proporcionando la cantidad nece-
un incremento en su degradacin durante el ejerci- saria de este principio inmediato: si un deportista
cio, como a un aumento de la biosntesis proteica en de 75 kg ingiere 5.000 kcal, el 10% en protenas
la fase de recuperacin(9,10). Hay una serie de factores suponen 125 g, que representaran un ingreso de
independientes que producen variacin individual en 1,6 g/kg/da(10).
las necesidades de este principio inmediato, como
son: el tipo de ejercicio, la intensidad y duracin del
mismo, el grado de entrenamiento, la disponibilidad MICRONUTRIENTES
de glucgeno y la ingesta energtica. Y EJERCICIO FSICO
ingesta de alimentos ricos en vitamina E (antioxidan- gan sustancias facilitadoras de su absorcin (como
te); en los deportes en los que la fuerza es funda- los ctricos). Los alimentos que contengan sustan-
mental (lucha, halterofilia...) se debe seguir una dieta cias inhibidoras de la misma y sean fundamentales
rica en alimentos con vitamina B6(3,11,12). en la alimentacin (por ejemplo los lcteos), debe-
Las vitaminas A, E y C, por su poder antioxidante, rn ser tomados a diferentes horas del da.
juegan un papel importante en la proteccin de las
membranas celulares frente al dao producido por los
radicales libres, por lo que su ingesta de una manera Calcio, ejercicio y salud sea
continua y correcta puede evitar el estrs oxidativo
inducido por el ejercicio fsico extenuante(13). Las nece- El consumo correcto de calcio, el ejercicio fsico y
sidades diarias pueden quedar perfectamente cubiertas unos niveles hormonales adecuados son fundamen-
si se sigue regularmente una dieta equilibrada y adap- tales para maximizar y mantener la masa sea duran-
tada a las exigencias de cada deportista en cada te los aos en los que un deportista es joven. Existe
momento. Pero hay que recordar que aquellos que rea- una interaccin muy positiva entre el ejercicio y el
lizan dietas hipocalricas o muy bajas en grasas, frutas consumo de calcio, que potencia el aumento en la
y verduras estn en peligro de presentar una ingesta densidad mineral del hueso, tan importante para pre-
escaso de sustancias antioxidantes. Hasta ahora no se venir el riesgo de osteoporosis en el futuro(10). La
ha podido demostrar que un consumo muy superior a mayor parte del esqueleto adulto se constituye en la
los requerimientos produzca beneficios claros sobre el infancia y la adolescencia. Durante este periodo es
rendimiento (exceptuando en aquellos deportistas con muy importante la ingesta suficiente de calcio, ya que
deficiencias, por ejemplo de hierro). Salvo en situacio- una dieta baja en este elemento puede impedir alcan-
nes especiales (regmenes de prdida de peso, algunas zar un adecuado pico de masa sea. Es precisamente
enfermedades tratamiento con determinados medica- en la adolescencia cuando muchas deportistas res-
mentos, etc.) o en estados carenciales (a menudo tringen su dieta, intentando disminuir la grasa corpo-
derivados de dietas inadecuadas) no es necesario con- ral que comienza a acumularse debido a la pubertad.
sumir suplementos vitamnico-minerales(3). La trada de la mujer deportista es un sndrome que
comprende la existencia de desrdenes de la alimen-
tacin, amenorrea y osteoporosis(15). Los componen-
Hierro y ejercicio fsico tes de la trada estn relacionados entre s en su etio-
loga, patognesis y consecuencias. Generalmente
El hierro se encuentra formando parte de la hemoglo- esta trada comienza con una alteracin en la con-
bina, de la mioglobina y de diversas enzimas cuya ducta alimentaria(16). La nutricin inadecuada combi-
funcin principal es el transporte de oxgeno a los nada con el ejercicio fsico intenso resulta en un dfi-
tejidos y la participacin en el metabolismo oxidativo cit calrico. Con el tiempo, esta deficiencia de energa
(produccin de energa). Por ello, es de importancia causa una disminucin de la produccin de estrge-
primaria en los deportistas, ya que las personas que nos por el ovario, y esto a su vez da lugar a ameno-
tienen una anemia ferropnica presentan un deterioro rrea. Finalmente, la ausencia de estrgenos y la ali-
del rendimiento fsico. mentacin insuficiente (con dficit de vitaminas y
La deficiencia de hierro tiene un origen multifac- minerales) se puede traducir en una prdida de la den-
torial: ingestas bajas en la dieta, disminucin de su sidad mineral sea(17).
absorcin intestinal, aumento de las prdidas por el En el momento actual se estn empezando a eva-
sudor, orina y heces, y en algunas mujeres por la luar las serias consecuencias de la trada, ya que se
menstruacin. Un factor de riesgo para presentar asocia con una morbilidad importante y algunas de
disminucin de la absorcin del hierro contenido en sus manifestaciones pueden no ser completamente
los alimentos es la ingesta elevada de fibra (dietas reversibles.
vegetarianas por ejemplo), algo bastante usual den-
tro de los deportistas, sobre todo de algunas disci-
plinas determinadas(14). Debido a la alta prevalencia HIDRATACIN Y EJERCICIO FSICO
de ferropenia entre los deportistas (sobre todo muje-
res), hay que asegurar un aporte adecuado de hierro Durante la realizacin de ejercicio fsico, el agua est
en su dieta, recomendndose tomar carne y/o pes- implicada de forma directa en las siguientes funcio-
cado todos los das, e incluir alimentos que conten- nes: refrigeracin, aporte de nutrientes a las clulas
A L I M E N TAC I N , N U T R I C I N Y E J E R C I C I O F S I CO 517
absorcin del agua ms rpida, adems de muy difcil hacer una gua general que englobe todas
disminuir el gasto de glucgeno muscular, las necesidades y recomendaciones nutricionales
con lo que retrasan la aparicin de fatiga. El para esta poblacin, pero en general hay que prestar
tipo y la cantidad del azcar de la bebida son atencin especial a los siguientes puntos:
factores importantes: la utilizacin exclusiva
de fructosa puede provocar alteraciones intes- Consumir suficiente energa.
tinales y retardar la absorcin; las maltodextri- Procurar mantener un peso adecuado.
nas no tienen un sabor tan dulce como la Aumentar la ingesta de hidratos de carbono
sacarosa y estimulan menos el acto de beber; (como mnimo un 60% de la energa total).
una cantidad demasiado alta de HDC puede Conseguir un consumo correcto de micronu-
producir trastornos digestivos y un contenido trientes, sobre todo de hierro y calcio.
bajo puede ser insuficiente. Beber suficientes lquidos tanto antes, como
Se recomienda la ingesta de lquidos con durante y despus de realizar la actividad fsica.
un 4-8%de HDC. Adems se ha comprobado Incluir en la dieta habitual alimentos variados.
que la asociacin de estos con sales y algunos Tener una atencin particular con las peque-
minerales facilitan el transporte del agua al as ingestas de alimentos entre horas (aperi-
interior de las clulas intestinales, al crear un tivo y merienda).
mayor gradiente osmtico. Prestar especial cuidado en realizar una ali-
b) La reposicin de electrolitos, sobre todo del mentacin adecuada durante los diferentes
sodio. Su incorporacin al lquido mejora la pala- viajes o cuando se entrena en circunstancias
tibilidad (sensacin agradable con la ingesta) y especiales (en altitud, o en ambientes caluro-
favorece la retencin hdrica. Las concentracio- sos y hmedos, etc.).
nes de sodio y de cloro presentes en la mayora
de las bebidas oscilan entre 10-25 mmol/l, aun- Para la persona que hace ejercicio moderado de
que pueden llegar hasta 30-40 mmol/l(19). forma habitual, el entrenamiento y una dieta ade-
c) Evitar la deshidratacin. Estas bebidas saben cuada son las maneras ms eficaces y correctas de
mejor, lo que las hace ms apetecibles, y son aumentar el rendimiento. No hay que olvidar nunca
consumidas en mayor cantidad. Generalmente una buena hidratacin durante todo el da, y de
se prefieren fras con un sabor ligeramente dulce. forma especifica mientras dura la actividad fsica.
Los deportistas de lite y/o de alta competicin
En la eleccin de una bebida adecuada para la tienen un nivel de actividad mayor y ms intensa, su
reposicin hdrica hay dos factores importantes a organismo esta sometido a un sobreesfuerzo, y sus
tener en cuenta: el ritmo del vaciado gstrico y la metas son distintas, por lo que pueden presentar
absorcin intestinal. La composicin de la bebida unas necesidades diferentes que han de ser indivi-
influye en la velocidad de estos procesos: las solu- dualizadas en cada momento, buscando tanto man-
ciones con excesivo contenido en HDC (ms del tener y/o mejorar el estado de salud (alimentacin
9%) afectan negativamente el vaciado gstrico. Los deportiva bsica), como aumentar el rendimiento
azcares sencillos (monosacridos) permiten un fsico (alimentacin deportiva intensiva), favorecer
mejor vaciado que los ms complejos. El volumen una buena recuperacin tras el ejercicio (alimenta-
de lquido tambin influye: a mayor volumen, mayor cin deportiva regeneradora) y prevenir ciertas pato-
vaciado, por ello se recomienda la ingesta de gran logas especificas de cada deporte.
cantidad de lquido 1-2 horas antes de que se inicie La palabra ergogenia deriva del griego ergo (tra-
el entrenamiento. Despus es conveniente realizar bajo) y gnesis (engendrar). El termino ayuda ergo-
ingestas frecuentes. Los lquidos fros mejoran el gnica hace referencia a una serie de sustancias o
vaciamiento gstrico(20). mtodos con capacidad para mejorar tanto el rendi-
miento fsico y/o mental como la produccin y utili-
zacin de energa y el potencial de generar trabajo
RESUMEN FINAL fsico. Hay varias categoras entre las que se encuen-
tran las nutricionales o dietticas. La primera medida
Debido a la naturaleza distinta de los deportes, y las ergognica es realizar una alimentacin equilibrada y
diferencias individuales entre las personas que reali- adecuada a las necesidades de cada deportista en
zan actividad fsica (edad, sexo, talla, peso) es cada momento. Dado que la energa necesaria para
520 M A N UA L D E N U T R I C I N Y M ETA B O L I S M O
Tabla 41.2. Lista de ayudas ergognicas nutricionales 4. Burke LM, Cox GR, Culmmings NK, Desbrow B.
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Hidratos de carbonos
5. Carrithers JA, Williamson DL, Gallagher PM, Godard
Sobrecarga HDC
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45. 2000.
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consumidas, las manipulaciones de la dieta pueden 2000; XV (Sup): 31-40.
tener influencias positiva (ergognicas) o negativas 11. Bryant RJ, Ryder J, Martino P, Kim J, Craig BW. Effects
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establece una serie de recomendaciones para los E supplementation and endurance exercise: are there
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librada adaptada a cada deportista de forma indivi- 13. Machefer G, Groussard C, Rannou-Bekono F, Zouhal
dual sera suficiente para cubrir sus demandas espe- H, Faure H, Vincent,S.Cillard J, Gratas-Delamarche A.
ciales de energa, nutrientes y agua. Hay veces que Extreme running competition decreases blood antioxi-
por diferentes circunstancias esto no es posible, y se dant defense capacity. J Am College of Nutr 2004
debe recurrir a suplementos dietticos que estn Aug; 23(4): 358-364.
diseados para complementar su dieta(3). En los lti- 14. Constantini NW, Eliakim A, Ziegel L, Yaaron M, Falk
mos aos la cifra de suplementos dietticos que se B. Iron status of highly active adolescents: evidence
of depleted iron stores in gymnasts. Int J Sport Nutr
encuentra en el mercado y que supuestamente tie-
Exerc Metb 2000; 10(1): 62-70.
nen propiedades ergognicas se ha elevado de forma 15. Houtkooper L. Eating disorders and disordered eating
espectacular. La lista es muy larga, pero el numero de in athletes. En: Burke L, Deckin V (eds.) Clinical
sustancias con capacidad real y probada para aumen- sports nutrition. Australia McGraw-Hill 2002.
tar el rendimiento fsico es pequea (Tabla 41.2). 16. Sanborn ChF, Horea M, Siemers BJ, Dieringer KI.
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XI
NUTRICIN ARTIFICIAL
(Daniel A. de Luis Romn)
42
Indicacin, frmulas,
seguimiento
y complicaciones
de nutricin enteral
y parenteral
M.a Concepcin Terroba Larumbe, Daniel A. de Luis Romn, Luis A. Cuellar Olmedo
serie de factores: (a) hay datos recientes que sugie- determinar las complicaciones infecciosas y no
ren un beneficio clnico de la NE en relacin con la infecciosas asociadas con NE y NPT en la prctica
NP; (b) los avances que se han producido en la tec- clnica(3). La NE se asoci con un riesgo menor de
nologa para su aporte y en la composicin de las infeccin en todos los subgrupos de categora diag-
frmulas han hecho posible su uso en patologas nstica y esta asociacin era independiente de la
donde se consideraba contraindicada, como la pan- sepsis por catter. Las infecciones no por catter
creatitis aguda o las fstulas enterocutneas de alto incluan neumona, abceso abdominal y empiema. El
dbito; (c) en los ltimos 20 aos se han conocido riesgo ms alto de infeccin con NPT lo atribuyen
mejor algunas de las complicaciones directamente en parte a la mayor incidencia de hiperglucemia en
relacionadas con la NPT (nutricin parenteral total), este grupo, puesto que la hiperglucemia es un factor
como sepsis de catter intravenoso, fallo heptico y de riesgo conocido de infeccin sistmica en pacien-
enfermedad sea metablica, favorecidas en ocasio- tes hospitalizados. Por tanto, este es un buen argu-
nes por su uso indiscriminado; (d) su coste sanita- mento a favor de la NE. En este mismo metaanli-
rio. Por el momento, no se pueden ofrecer conclu- sis(2) comprobaron que las complicaciones no
siones definitivas sobre la superioridad de la NE infecciosas, aunque menos severas en general que la
sobre la NP en muchas patologas porque no hay un sepsis por catter, eran ms frecuentes con la NE, lo
nmero suficiente de ensayos prospectivos, rando- que concuerda tambin con la experiencia de la
mizados y controlados que permitan realizar un mayora de los autores. Segn estos datos, la NE no
metaanlisis que compare NE y NP en una amplia puede reemplazar a la NPT basndose slo en las
variedad de enfermedades(2). Las tericas ventajas de complicaciones no infecciosas.
la NE incluyen su menor costo, mejor mantenimien-
to de la integridad intestinal, menos infecciones y
disminucin de la estancia hospitalaria. Si nos basa- Influencia en la evolucin clnica
mos en los estudios publicados, no todos los argu- de la enfermedad gastrointestinal
mentos tienen el mismo grado de evidencia.
a) La pancreatitis aguda es un ejemplo de enfer-
medad que puede evolucionar de modo dife-
Prevencin de la translocacin bacteriana rente segn el mtodo de alimentacin que
se siga. Las ltimas guas de la ASPEN
Una de las justificaciones para usar la NE es que pre- (Sociedad Americana de Nutricin Enteral y
serva la estructura y funcin intestinal, limitando la Parenteral) recomiendan que los pacientes
migracin de las bacterias desde la luz intestinal a la con pancreatitis leve que coman en 7-10 das
circulacin portal y sistmica, reduciendo de este desde el momento de su hospitalizacin, no
modo la incidencia de sepsis. Por este motivo la NE reciban NET (nutricin enteral total) o NPT a
podra estar asociada con menos complicaciones menos que tengan una prdida significativa
infecciosas que la NP. Como el significado clnico de de peso (ms del 10% del peso habitual) en
este hecho no est claro y los resultados de los los 6 meses previos(1). En el caso de la pancre-
estudios son discordantes, para algunos autores este atitis aguda severa hay varios estudios que
argumento por si solo no justifica la eleccin de la apoyan la superioridad de la NET sobre la
NE en lugar de la NP(3). Tambin se ha sugerido que, NPT(4,6).
en los pacientes crticos, la translocacin de la flora b) En la enfermedad inflamatoria intestinal se
intestinal y la liberacin asociada de endotoxinas, mantiene la controversia sobre el uso del repo-
puede activar las vas inflamatorias y contribuir a la so intestinal y la NPT como terapia primaria
etiologa, progresin y morbilidad/mortalidad del en la enfermedad aguda, asociados o no con
fallo orgnico multisistmico, pero hay pocos datos otras terapias mdicas. En la mayora de los
en humanos que lo apoyen. estudios la prednisona se administra con la
NPT lo que dificulta su interpretacin. Hay
datos que sugieren que la administracin de
Complicaciones infecciosas y no infecciosas NET con una frmula elemental basada en
pptidos, o una dieta polimrica durante 3-6
Braunschweig ha realizado un metaanlisis de ensa- semanas, consigue un grado de remisin simi-
yos prospectivos, randomizados, controlados, para lar al conseguido con NPT y reposo intestinal
I N D I C AC I N , F O R M U L A S , S EG U I M I E N TO Y CO M P L I C AC I O N E S . . . 525
y se cree que el posible efecto positivo se rela- Tabla 42.1. Indicaciones de la nutricin parenteral.
ciona con la presencia de cido oleico, no pre- Sndrome de intestino corto severo, con menos de
cursor de mediadores inflamatorios, en la 100 cm de Intestino delgado.
mayora de las frmulas enterales. Por otro
Enteritis severa inducida por radiacin, incluyendo
lado, los estudios sugieren que los pacientes estenosis no quirrgicas.
con enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa
Fstulas gastrointestinales distales con dbito alto.
no responden mejor a la NPT y reposo intes-
tinal (con o sin prednisona) que a la predni- Ileo postoperatorio persistente.
sona y dieta oral, y tienen ms complicacio- Seudoobstruccin intestinal con mala respuesta a la
nes. La NE usando frmulas elementales nutricin enteral.
tampoco ha conseguido beneficios en la coli- Obstruccin intestinal mecnica no quirrgica.
tis del Crohn y la colitis ulcerosa idioptica.
Por tanto, la ciruga no debe retrasarse por severa inducida por radiacin o la estenosis de intes-
aplicar NPT o NET en pacientes con colitis tino delgado por radiacin en la que no es posible la
refractaria. La NPT estara indicada en pacien- ciruga(10). Las fstulas gastrointestinales con alto
tes con obstruccin intestinal mecnica, fstu- dbito que no permiten hacer bypass con NE porque
la en intestino delgado distal y megacolon son demasiado distales. Puede estar indicada en los
txico, que no son candidatos a ciruga y lle- trastornos difusos de la motilidad gastrointestinal,
van sin comer de 10 a 14 das. como el leo postoperatorio y la seudoobstruccin
c) En los pacientes con enfermedad heptica los intestinal (por ejemplo, la esclerodermia). Los
datos son discordantes. Hay estudios que pacientes con gastroparesia aislada se tratan mejor
demuestran ms complicaciones infecciosas con tubo yeyunal. Las patologas no incluidas se tra-
con la NPT(7), pero otros autores no han tan habitualmente con NE.
encontrado diferencias. En el preoperatorio de
pacientes con cncer gastrointestinal: los
datos son insuficientes para comparar la NET Indicaciones de soporte nutricional
y la NPT. En la mayora de los pacientes hay especializado (ASPEN, 2002)
obstruccin mecnica que no permite la NE.
Bozzeti compara la evolucin postoperatoria Estas son las recomendaciones de la ASPEN sobre lo
de pacientes con cncer gastrointestinal que que considera el uso adecuado de la NE y NP:
recibieron NET o NPT. Las complicaciones, la
estancia media y los eventos hiperglucmicos 1. El SNE se emplear en pacientes que no pue-
fueron menores en el grupo que recibi dan cubrir sus requerimientos nutricionales
NET(8). mediante ingesta oral.
2. Cuando se requiere SNS es preferible utilizar
NE.
Indicaciones de la nutricin 3. Cuando est indicado el SNE, se usar la NP
parenteral total cuando el tracto gastrointestinal no sea fun-
cional o no se disponga de una va de acce-
La administracin de NPT precisa la colocacin de so, o en pacientes que no puedan ser nutri-
un catter en vena central, lo que origina con fre- dos de forma correcta mediante dietas orales
cuencia complicaciones mecnicas y spticas. Es o enterales.
una terapia agresiva indicada para prevenir los efec-
tos adversos de la malnutricin en pacientes que Tabla 42.2. Contraindicaciones de la nutricin enteral.
son incapaces de consumir nutrientes adecuados
Peritonitis difusa.
por va oral o enteral(9). Se consideran indicaciones
absolutas las recogidas en la Tabla 42.1. La primera Obstruccin intestinal.
es el tratamiento de los trastornos malabsortivos Vmitos incontrolables.
intestinales que no pueden ser adecuadamente Ileo.
manejados, o sea, con prdida progresiva de peso. Diarrea severa.
Tambin el sndrome de intestino corto severo, con
Isquemia gastrointestinal.
menos de 100 cm de intestino delgado, la enteritis
526 M A N UA L D E N U T R I C I N Y M ETA B O L I S M O
4. El SNE se iniciar en pacientes con ingesta oral tanto, la administracin de lpidos en la NPP es una
inadecuada durante 7-14 das, o en los que se fuente adicional de energa que contribuye a la con-
prevea esta situacin durante este mismo servacin proteica, disminuye la osmolaridad de la
periodo de tiempo. solucin y reduce el riesgo de flebitis. Los requeri-
mientos proteicos aumentan por el estrs metablico,
En la Tabla 42.2 se muestran las contraindicacio- pero dadas las limitaciones que impone mantener una
nes de la NE. osmolaridad adecuada, puede considerarse adecuado
un aporte de AA entre 1-1,2 g/kg/da.
Uno de los principales inconvenientes que plan-
Nutricin parenteral perifrica tea la NPP es la tolerancia de las venas perifricas a
la osmolaridad de la mezcla. Puede alcanzar de 600
La NPP (nutricin parenteral perifrica) es una nutri- a 900 mOsm/l dependiendo de otros factores como
cin artificial que se administra a travs de una vena el pH o la presencia de lpidos, pero se recomienda
subcutnea accesible. Carece de los riesgos inheren- no superar los 600 mOsm/l. Por tanto, el volumen
tes a la colocacin de una va central, aunque el aportado debe oscilar entre 2.500 y 3.500 ml/da,
aporte de energa y nutrientes se ve condicionado objetivo difcil de cumplir en ancianos y pacientes
por la menor tolerancia de la va perifrica a las solu- con enfermedad renal, heptica o cardiaca o en
ciones hiperosmolares, sobre todo si la situacin cl- situaciones asociadas con secrecin inadecuada de
nica del paciente no permite aumentar el volumen a hormona antidiurtica. Las guas de la ASPEN del
perfundr. Por otra parte est demostrado que en 2002(1), establecen que no es la mejor opcin en
algunas situaciones catablicas es muy difcil y, a pacientes con desnutricin significativa, estrs
veces, imposible conseguir un balance nitrogenado metablico severo, requerimientos importantes de
positivo, incluso administrando grandes cantidades nutrientes o electrolitos, principalmente potasio, res-
de energa que adems se asocian con mltiples triccin de fluidos o que necesitan soporte nutricio-
efectos deletreos(11), especialmente la hipergluce- nal intravenoso prolongado. Sus contraindicaciones
mia(12). Consecuencia de ello es el abandono del aparecen reflejadas en la Tabla 42.3.
concepto de hipernutricin y, aunque se ignora Como es difcil que aporte todos los nutrientes
cul es el aporte ptimo de energa, algunos estu- necesarios, se considera un mtodo temporal para
dios demuestran menos complicaciones con la nutrir al paciente hasta que reanude la nutricin oral
nutricin hipocalrica, por lo menos durante los 5 o enteral. Tambin puede ser una terapia comple-
primeros das de tratamiento(12-15). Por tanto, parece mentaria a la nutricin oral o enteral cuando no se
que no siempre es necesario cubrir todos los reque- consigue con ellas un aporte ptimo de nutrientes y,
rimientos basales. La introduccin de los lpidos, la de este modo, evitar la NPT. Antes se recomendaba
tendencia actual a recomendar aportes calricos en pacientes con necesidad de soporte nutricional
menores y las mejoras en el diseo y material de los durante menos de una semana. Ahora se admite un
catteres, han contribuido al desarrollo de este periodo de tiempo ms largo, que no supere las dos
mtodo inocuo, eficiente y til para tratar a los semanas, y en la medida que los requerimientos
pacientes durante un periodo corto de tiempo(16). queden cubiertos. Esto es importante porque, en los
La NPP tiene como principal objetivo minimizar el
Tabla 42.3. Contraindicaciones de la nutricin parente-
balance nitrogenado negativo, sinnimo de prdida ral.
de masa corporal magra, en pacientes incapaces de
cubrir sus requerimientos nutricionales a travs del Pacientes que requieren soporte nutricional
prolongado.
tracto gastrointestinal, porque toleran cantidades limi-
tadas de nutrientes por va oral u enteral, o por un Desnutricin severa.
aumento de las demandas metablicas debido al Pacientes con incremento de los requerimientos
estrs. El efecto de ahorro de protenas alcanza su nutricionales.
mximo con 150 g/da de glucosa, a menos que se Situacin de inestabilidad hemodinmica.
administren simultneamente AA (aminocidos). En Restriccin de lquidos por insuficiencia cardiaca o
ese caso, el aporte adicional de glucosa y AA tiene un renal.
mayor efecto ahorrador de protenas, y este efecto es Requerimientos aumentados de electrolitos.
compartido con los lpidos siempre que los requeri-
Paciente sin acceso perifrico adecuado.
mientos mnimos de glucosa estn cubiertos. Por lo
I N D I C AC I N , F O R M U L A S , S EG U I M I E N TO Y CO M P L I C AC I O N E S . . . 527
Tabla 42.4. Indicaciones de la nutricin parenteral peri- Tabla 42.5. Clasificacin de las frmulas de nutricin
frica. parenteral
Pacientes con desnutricin moderada que van a 1. CRITERIO PRINCIPAL: Complejidad de las
requerir soporte nutricional durante un periodo de protenas
tiempo inferior a 10-14 das. Protenas complejas: POLIMRICAS.
Pptidos y AA: OLIGOMRICAS:
Como complemento de una dieta enteral/oral Pptidos de 2 a 6 AA: PEPTDICAS.
insuficiente. Aminocidos: MONOMRICAS.
Falta de acceso venoso central. 2. CRITERIO SECUNDARIO: Concentracin proteica
Relacin riesgo/beneficio negativa para la NPT. Menos del 18 % de las kcal: NORMOPROTEICAS.
Ms del 18% de las kcal: HIPERPROTEICAS.
hospitales, la mayora de los periodos de soporte 3. CRITERIOS ACCESORIOS:
con NPT dura menos de 7 das. Las posibles indica- a. Densidad calrica
Igual o menos de 1 kcal/ml: NORMOCALRICAS.
ciones de NPP se muestran en la Tabla 42.4. Ms de 1 kcal/ml: HIPERCALRICAS.
b. Fibra
FRMULAS CON FIBRA.
FRMULAS DE NUTRICIN ENTERAL FRMULAS SIN FIBRA.
4. FRMULAS ESPECIALES:
Una vez establecida la indicacin de NE en un pacien- Hepatopata crnica
te, el tipo de dieta que vamos a administrar depender Nefropata
Insuficiencia respiratoria.
de los requerimientos nutricionales, la capacidad del Sndromes hiperglucmicos.
tubo digestivo y su patologa de base, ya que se est Situaciones de estrs mdico o quirrgico
imponiendo cada vez ms el uso de frmulas nutricio- Situaciones de compromiso inmunolgico
nales especializadas en patologas especficas. Las fr- Pacientes oncolgicos
mulas completas utilizadas en NE consisten en mez-
clas de los nutrientes bsicos, carbohidratos, protenas (triglicridos de cadena larga) o de MCT (triglicri-
y grasas, junto con vitaminas y minerales. dos de cadena media). La absorcin de los LCT es
Carbohidratos: son los nutrientes que ms fcil- compleja, porque tienen que ser hidrolizados a AGL
mente se absorben una vez hidrolizados a glucosa (cidos grasos libres) y monoglicridos, mientras
en el intestino. Su osmolaridad viene determinada que los MCT pasan directamente al sistema porta.
por el tamao de la molcula, que depende de la La combinacin de ambos ofrece las dos ventajas:
fuente utilizada. Los ms complejos son los polisa- facilidad de absorcin de los MCT y aporte de los
cridos, seguidos por los oligosacridos, disacridos cidos grasos esenciales contenidos en los LCT.
y monosacridos.
Protenas: Las fuentes utilizadas son:
Clasificacin de las frmulas
1. Protenas intactas: se absorben una vez hidro-
lizadas por las enzimas pancreaticas y del Para poder agrupar las dietas que tienen caractersticas
borde en cepillo de la mucosa intestinal. Las similares y facilitar el proceso de seleccin, se han
ms empleadas son la casena, lactoalbmina establecido una serie de criterios mayores y menores.
y la protena de soja. La clasificacin ms til desde el punto de vista clni-
2. Protenas hidrolizadas: son fragmentos pept- co es la que utiliza como criterio clasificatorio principal
dicos y AA obtenidos industrialmente que se la complejidad de las protenas, como criterio secun-
absorben a travs de sistemas de transporte dario la concentracin proteica y como criterios acce-
especfico para di y tripptidos. sorios la densidad calrica y la presencia de fibra(17).
3. Aminocidos libres: se absorben directamente Las frmulas especiales se han desarrollado para pato-
mediante un sistema de transporte activo sodio logas o situaciones clnicas especficas (Tabla 42.5).
dependiente. Aumentan la osmolaridad de la
dieta y, en la prctica, no se absorben mejor
que la protena intacta o los hidrolizados. Frmulas polimricas
Grasas: mejoran la palatabilidad y la osmolaridad Aportan los nutrientes en forma macromolecular, por
de la dieta. Pueden administrarse en forma de LCT lo que requieren para su absorcin una funcin gas-
528 M A N UA L D E N U T R I C I N Y M ETA B O L I S M O
trointestinal conservada. Suelen ser isotnicas o lige- parece que, con ellas, la celularidad e integridad
ramente hipertnicas. Los carbohidratos se encuen- del intestino no se benefician del trabajo aso-
tran en forma de polisacridos (dextrinomaltosa y ciado con la exposicin de la mucosa a nutrien-
almidn de maz), y representan del 40 al 55% del tes ms complejos. Por eso, en el sndrome del
VCT (valor calrico total). Las grasas suponen el 30- intestino corto, ahora se recomienda promover
35% del VCT y suelen ser LCT con cantidades varia- la adaptacin intestinal mediante exposicin
bles de MCT. Las protenas se aportan como protenas precoz a nutrientes enterales complejos(18).
intactas o hidrolizados de protena. Segn el porcen-
taje de protenas sobre el VCT se subclasifican en:
Frmulas con fibra
Normoproteicas: las protenas suponen el 18%
como mximo del VCT. Suelen tener una den- Contienen fibra en cantidad variable, desde 10 hasta
sidad calrica de 1 kcal/ml y la osmolaridad 40 g por cada 1.000 kcal. No hay suficientes eviden-
vara entre 200 y 370 mOsm/l. Las normopro- cias para recomendar el uso sistemtico de fibra en la
teicas hipercalricas son similares, pero con NET(19). La fibra soluble aumenta el peso de las heces
una densidad calrica de 1,5-1,6 kcal/ml, y una y tiene un efecto regulador del trnsito intestinal, la
osmolaridad superior a 300 mOsm/kg. flora bacteriana y la mucosa colnica, sobre la que
Hiperproteicas: aportan entre un 18,5 y un ejerce un efecto trfico. Al fermentar origina AG de
30% del VCT en forma de protenas y aunque cadena corta, principal sustrato energtico del colo-
suelen incorporar ms MCT son similares al nocito. Estos AG, cuando se absorben, arrastran elec-
resto de las polimricas. Indicadas fundamen- trolitos y agua, lo que resulta favorable en la diarrea.
talmente en estados hipercatablicos. En pacientes crticos y postquirrgicos las frmulas
con fibra soluble reducen la incidencia de diarrea. La
fibra insoluble se encuentra en forma de polisacridos
Frmulas oligomricas de soja, salvado de trigo y otros cereales, que no
modifican las cualidades de la frmula. La indicacin
Contienen nutrientes hidrolizados, por lo que en prin- ms clara de la fibra insoluble es el estreimiento, fre-
cipio no requieren que la funcin del tracto gastroin- cuente en trastornos neurolgicos o en pacientes
testinal sea normal. Aunque disponemos de frmulas inmovilizados con NE a largo plazo. Este beneficio no
saborizadas para uso oral, la mayora se presentan en se comprueba en todos los casos, y en algunos
polvo, con sabor neutro. Como fuente de carbohidra- pacientes se ha comprobado que este tipo de fibra
tos emplean dextrinomaltosa, oligo y disacridos, puede disminuir la absorcin de minerales, sobre todo
como la fructosa y maltosa. Su porcentaje de carbo- los cationes divalentes, calcio y magnesio.
hidratos es superior al 50% del VCT porque aportan
menos cantidad de grasa. Suelen contener la misma
proporcin de LCT y MCT. Se subclasifican en: Frmulas especiales
depende ms del VCT que de la proporcin de macro- heptico, pero no se ha podido demostrar su rele-
nutrientes. Dentro del grupo hay que incluir las inmu- vancia clnica(32). Son la principal fuente para la sn-
nomoduladoras. Contienen una variedad de nutrien- tesis de glutamina y alanina en el msculo. En el
tes especficos, solos o en combinacin, como paciente crtico pueden liberarse a la circulacin y
arginina, glutamina, cidos ribonucleicos, cidos usarse para la sntesis de protenas, o de glutamina y
omega-3, y elementos traza, que han demostrado alanina via alfa-cetoglutarato. Sus efectos positivos
tener influencia moduladora en la inmunidad o en la sobre el metabolismo proteico pueden explicarse por
inflamacin. En la mayora de los estudios realizados su papel en la sntesis de la glutamina(33). Tienen el
se ha comprobado un efecto positivo en los grupos mismo efecto en la morfologa intestinal que la glu-
que las recibieron. Aunque estas frmulas son ms tamina y, al igual que con esta, su administracin no
costosas que las estndar se ha podido demostrar que ha demostrado un claro beneficio clnico(34). Se ha
son costo-efectivas para mejorar la evolucin clnica y sugerido que un periodo de 12 semanas de trata-
reducir el consumo de recursos y el gasto total(21). miento oral con AA de cadena ramificada puede ser
beneficioso en pacientes despus de ciruga mayor
heptica(35).
Glutamina
estructurados, AG omega-3 y cido oleico. Hay pro- ramiento de la insuficiencia respiratoria e hipogluce-
ductos que elevan el contenido de alfa-tocoferol, mia de rebote).
para evitar procesos de peroxidacin o disminuyen En la prctica clnica, proporcionan del 25 al 50%
la lecitina, mejorando la relacin fosfolpidos/TG. de las caloras no nitrogenadas. A principios de los
Tambin se han desarrollado aportes nitrogenados 70 se introdujeron los LCT en la NP y, posterior-
especficos, con potencial aplicacin en la insufi- mente, los MCT. Los lpidos ofrecan una serie de
ciencia heptica, renal o en las situaciones de estrs. ventajas: (a) administrados con glucosa potencian el
La dosificacin de vitaminas y oligoelementos se ahorro proteico; (b) evitan el dficit de AG esencia-
modifica segn las directrices marcadas por organis- les; (c) integran la pared celular; (d) son precursores
mos internacionales reconocidos. En el caso de las de citoquinas. Los MCT mejoran el balance nitroge-
vitaminas, se manejan habitualmente preparados nado y se oxidan de forma ms rpida que los LCT,
que contienen de forma conjunta vitaminas hidro y por va independiente de la carnitina, que puede
liposolubles, pero en ciertos casos se aportan en dos estar deficitaria en pacientes crticos. Tambin se ha
viales. En cuanto a los electrolitos, como los reque- estudiado su efecto sobre la inmunidad(44-49). Sin
rimientos varan mucho en cada paciente, se usan embargo carecen de AG esenciales y si se administran
formulaciones especficas. de forma exclusiva producen grandes cantidades de
Suelen emplearse mezclas ternarias (AA, glucosa y cuerpos cetnicos y pueden provocar acidosis meta-
lpidos), debido a que presentan una serie de ventajas blica. La mezcla de LCT y MCT proporciona las ven-
respecto a las binarias (AA y glucosa). Garantizan tajas de los MCT sin sus riesgos. Permite disminuir los
mejor el equilibrio de los procesos homeostticos cor- elevados aportes de poliinsaturados omega-6 pre-
porales; al incorporar lpidos a la mezcla de AA y glu- sentes en las emulsiones de LCT. Los que se usan
cosa disminuyen su osmolaridad, lo que permite uti- habitualmente estn compuestos por una emulsin
lizar una va perifrica; son ms fciles de administrar de aceite de soja, oliva o coco, dependiendo de la
y de monitorizar; disminuyen el riesgo de infeccin marca comercial, a la que se aaden fosfolpidos
por manipulacin de la va y reducen el coste del como agente emulsionante y glicerol para isotoni-
soporte nutricional(41). Nunca debe olvidarse que la zar, resultando una fase interna oleosa y una fase
composicin de la mezcla final para la infusin debe externa acuosa. Son productos de alto valor calri-
reunir unas determinadas condiciones de estabili- co (525 kcal-1.500 kcal/500 ml) y de baja osmola-
dad, compatibilidad y/o esterilidad. Si un paciente ridad (200-380 mOsm/l), y aportan LCT o LCT y
tiene necesidades especiales y la formulacin final MCT.
no las cumple, deben buscarse mtodos alternativos Los lpidos estructurados se obtienen por tran-
para administrar los aditivos problema y evitar sesterificacin de MCT con LCT y buscan adaptar su
riesgos(42). composicin a las necesidades de cada paciente. En
En el caso de la NPP se consideran tiles aquellas animales han demostrado un mejor efecto sobre el
que, teniendo una osmolaridad aceptable para una va balance nitrogenado y en humanos se ha visto que
perifrica, aporten AA, un mnimo calrico aceptable, son inocuos y bien tolerados. Su oxidacin es ms
electrolitos y, en algunos casos, oligoelementos(43). rpida que la de los LCT. Se han comparado los efec-
tos de diferentes mezclas de lpidos estructurados,
LCT y MCT. La mayora muestran una mejora, o
Aporte hidrocarbonado y lipdico tendencia a la mejora, del metabolismo nitrogenado
a favor de los lpidos estructurados(50-54). El mecanis-
Los carbohidratos y los lpidos son las principales mo de este efecto no est claro y los resultados dis-
fuentes de caloras no proteicas. La concentracin cordantes pueden deberse a las diferencias en la pro-
de la glucosa en la NP determina la osmolaridad de porcin de lpidos empleada.
la solucin administrada. Este aporte de glucosa Los LCT generan diversos eicosanoides y, al com-
ahorra nitrgeno ya que suprime la neoglucognesis partir mecanismos enzimticos con los omega-3, se
y adems, al oxidarse directamente evita que se oxi- establece una competicin biolgica entre ellos. El
den aminocidos. Sin embargo, cuando la velocidad aumento del aporte de omega-3 tendra como fina-
de infusin supera los 4-5 mg/kg/mn, se excede la lidad disminuir la produccin de eicosanoides deri-
capacidad de oxidacin de la glucosa, y no se consi- vados del cido araquidnico. La relacin adecuada
guen beneficios adicionales, sino efectos deletreos omega-6/omega-3 debe ser 1:1 para unos resultados
(hiperglucemia, lipognesis e hgado graso, empeo- ptimos. Si aumenta puede haber efectos negativos
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estn desarrollando procedimientos muy sofistica- diabetes o factores de riesgo para el desarrollo
dos pero, algunos autores, recomiendan ajustar el de hiperglucemia se debe iniciar la NP con una
tratamiento basndose en datos clnicos(59). infusin baja de glucosa y vigilar de forma
Monitorizacin de la eficacia: Segn la ASPEN(1), estricta la glucosa en plasma o sangre capilar.
antes de iniciar el SNE se deben establecer unos En general, la glucemia debe controlarse cuando
objetivos nutricionales y de evolucin clnica y, se inicia el SNE, despus de cualquier cambio
luego, deben revisarse de forma peridica. Como en la dosis de Insulina y hasta que el nivel se
parmetros nutricionales se usan el balance energti- mantenga estable.
co, anlisis de composicin corporal, el peso corpo- 3. Los electrolitos sricos (sodio, potasio, cloro y
ral, las medidas antropomtricas, los niveles sricos bicarbonato) deben determinarse a cuando se
de protenas, el balance nitrogenado y el estado fun- inicia el SNE y hasta que los niveles se man-
cional. Muchos estn influidos por la enfermedad tengan estables.
subyacente o la agresin y pueden no reflejar cla- 4. En pacientes que reciben emulsiones grasas
ramente los cambios del estado nutricional. Por otra intravenosas deben controlarse los triglicri-
parte, el estado nutricional es un marcador interme- dos hasta que se estabilicen y cuando se
dio, ya que el fin ltimo del SNE es mejorar la evolu- modifique la cantidad de grasa administrada.
cin clnica, es decir, calidad de vida, morbilidad y 5. Las pruebas funcionales hepticas deben reali-
mortalidad, estancia hospitalaria y coste. No se ha zarse peridicamente en pacientes que reciben
demostrado que la monitorizacin de los efectos NP.
nutricionales mejore la evolucin clnica, pero hay 6. En SNE prolongados debe hacerse previamen-
datos que sugieren una relacin entre la monitoriza- te una densitometra sea y repetirla despus
cin de la eficacia y mejor coste-efectividad. Es impor- de manera peridica.
tante controlar el estado nutricional, las modificacio-
nes en los requerimientos por cambios en la patologa
o el nivel de actividad, la falta de respuesta adecuada Controles en nutricion enteral
o, la necesidad de retirar o suspender el SNE, porque
mejora la ingesta oral. Para evaluar la eficacia del soporte nutricional y
Monitorizacin de complicaciones: Las complica- detectar de forma precoz las complicaciones es
ciones asociadas con la NE y la NP pueden minimi- necesario aplicar protocolos estrictos de segui-
zarse mediante la monitorizacin del paciente por miento durante el tiempo que dura la NE. Los con-
profesionales entrenados. Las guas de la ASPEN(1) troles incluyen las vas de acceso, la tolerancia
recogen estas recomendaciones: digestiva (nuseas, vmitos, diarrea, distensin
abdominal), estado de hidratacin, estado neuro-
1. El sndrome de realimentacin, puede apare- lgico (capacidad refleja), existencia de fiebre, fr-
cer durante la administracin agresiva de macos prescritos, balance hdrico, parmetros
soporte nutricional por cualquier va. Para pre- antropomtricos (peso, pliegue triccipital, circunfe-
venirlo deben controlarse estrictamente los rencia muscular del brazo), capacidad funcional y
niveles de fosfato, magnesio, potasio y gluco- evolucin clnica y analtica. Tambin hay que con-
sa cuando se inicia el SNE, sobre todo en trolar la frmula prescrita, la velocidad de infusin
pacientes malnutridos. y las posibles incidencias en su administracin. En
2. La hiperglucemia y la hipoglucemia son compli- la Tabla 42.6 se muestran unas recomendaciones
caciones potenciales del SNE. En pacientes con sobre control que pueden aplicarse adaptndolos a
Tabla 42.6. Controles en nutricin enteral.
la situacin clnica del paciente y a los recursos de se hacen a diario en funcin de la enfermedad sub-
cada centro. yacente y la estabilidad clnica del paciente.
Semanalmente se realizan coagulacin, hemogra-
ma, VSG, funcin renal y heptica, colesterol, trigli-
Controles en nutricin parenteral cridos, cido rico, osmolaridad, sideremia, zinc,
calcio, fsforo, albmina, transferrina y prealbmina
Tienen una gran importancia debido a que las com- y el clculo del balance nitrogenado.
plicaciones son potencialmente ms graves con este Otros controles (vitaminas liposolubles, vitamina
tipo de soporte nutricional (Tabla 42.7). B12, cido flico, selenio, cobre, zinc, PTH intacta)
se programan en funcin del tiempo que dura la NP
y la patologa subyacente.
Clnicos
cin, el retraso en el vaciamiento gstrico, el reflujo externa de la sonda y, en pacientes de alto riesgo,
gstrico y la diarrea(60). utilizar una sonda en yeyuno. Su tratamiento con-
siste en realizar aspiracin nasogstrica y traqueal e
incluso bronquial mediante broncoscopio, adminis-
COMPLICACIONES INFECCIOSAS trar corticoides de manera precoz y antibioterapia
que sea tambin activa frente a microorganismos
Contaminacin bacteriana de la dieta anaerobios. En ocasiones puede ser necesario aplicar
ventilacin mecnica con presin positiva.
Puede dar lugar a gastroenteritis y tambin se ha
relacionado con infeccin del tracto respiratorio
superior en pacientes graves tratados con antago- Complicaciones gastrointestinales
nistas H2, que favorecen el crecimiento bacteriano
intragstrico. Es una complicacin poco frecuente Nuseas y vmitos
debido a que se usan preparados estriles y se
toman las medidas adecuadas al manipular las solu- Su frecuencia es del 10-20%, aunque en ntima rela-
ciones. Puede aparecer en pacientes graves, desnu- cin se encuentran las regurgitaciones, cuya fre-
tridos, sometidos a terapia antibitica y esteroidea. cuencia es mucho ms elevada. En su aparicin
influyen tanto el enlentecimiento del vaciado gstri-
co como el ritmo de infusin. Por eso, en el pacien-
Aspiracin pulmonar te grave, se recomienda administrar la dieta median-
te bomba, con volmenes crecientes y aadiendo
El reflujo gastroesofgico y la aspiracin pulmonar procinticos, como la metoclopramida, en caso
pueden provocar neumona por aspiracin y muerte necesario. En el resto de los pacientes, las nuseas y
en un paciente ya debilitado, por lo que la aspiracin los vmitos pueden estar en relacin con el sabor de
se considera una de las complicaciones ms graves. la frmula, los bolos demasiado rpidos o grandes, las
Los factores de riesgo ms importantes son la dismi- infecciones urinarias concomitantes y los frmacos
nucin del nivel de conciencia y la posicin en dec- con marcados efectos secundarios gastrointestinales.
bito supino(61). Aunque algunos autores consideran Es importante buscar y tratar las posibles causas de
que puede prevenirse colocando la sonda en situa- manera individualizada. Si las medidas correctoras y
cin postpilrica en lugar de gstrica, en pacientes los procinticos no son efectivos deben usarse las
con reflejos alterados o compromiso neurolgico, no sondas de doble luz que permiten realizar simultne-
hay suficientes evidencias que lo demuestren(1). amente la infusin transpilrica de nutrientes y la
Otros factores de riesgo son la intubacin traqueal y aspiracin gstrica.
la ventilacin mecnica, los bolos o los sistemas de
alimentacin intermitente y la edad avanzada. El
aumento del residuo gstrico y los vmitos son sig- Diarrea
nos que nos advierten del riesgo de aspiracin, pero
puede ser asintomtica, sobre todo en pacientes Es la complicacin ms frecuente y no existe una
obnubilados. Esta complicacin es difcil de estudiar definicin estndar(62). Dependiendo de la usada, su
porque no hay un mtodo clnico fiable que la detec- incidencia en los pacientes que reciben NE puede
te. El diagnstico de una aspiracin importante se variar del 21 al 72%. Los criterios que se manejan son
basa en la aparicin de disnea, taquipnea, cianosis, el aumento del nmero de deposiciones, la consis-
taquicardia e hipotensin asociados con infiltrados tencia lquida o ms suelta, los cambios de color, la
difusos pulmonares en la radiografa de trax. En la duracin (ms de 2 o 3 das) y, ocasionalmente, el
microaspiracin la clnica es ms silente y las altera- peso de las heces. Cuando aparece la diarrea hay que
ciones radiolgicas aparecen das ms tarde, en valorar todas las posibles causas. A veces, se han
forma de atelectasia o consolidacin neumnica implicado de forma errnea las frmulas enterales
junto con fiebre sin otro origen demostrable. hipertnicas cuando, de hecho, hay suplementos de
Para prevenir esta complicacin se recomienda electrolitos, elixires y otras medicaciones que son
administrar la dieta con el cabecero de la cama ele- ms hipertnicos y pueden causar ms fcilmente
vado al menos 30-45%, controlar el volumen de resi- diarrea. Muchos frmacos insolubles en agua se
duo gstrico, comprobar diariamente la longitud mezclan o suspenden en sorbitol, que puede provo-
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Tabla 42.8. Medicaciones que pueden causar diarrea. la prctica, se cambia el tipo de frmula y si esto no
resuelve el problema, se recurre al empleo de lactu-
Antibiticos de amplio espectro.
losa o muclagos, que aumentan el bolo fecal, y a la
Medicaciones lquidas que contengan sorbitol administracin de enemas de limpieza.
(teofilina, furosemida, isoniazida, metoclopramida).
Anticidos que contienen magnesio.
Suplementos orales de electrolitos (potasio, fsforo, Isquemia intestinal
magnesio).
Lactulosa. Se han comunicado casos de isquemia y necrosis de
la mucosa intestinal atribuidas a la NE. Se invocan
carla si se toman 10-15 g/da. Las causas ms fre- mecanismos diversos, entre ellos que la distensin
cuentes de diarrea son las medicaciones concomitan- intestinal contribuye a la isquemia de la mucosa y
tes (Tabla 42.8), una enfermedad subyacente que pre- asociada a estasis luminal, puede permitir el acmu-
disponga a la malabsorcin y la colitis por Clostridium lo de toxinas bacterianas. No se dispone de un
difficile, que debe descartarse si el paciente ha recibi- mtodo preciso para la deteccin y monitorizacin
do antibiticos. Las causas relacionadas con la NE de la necrosis no oclusiva intestinal(60). La disten-
pueden incluir el contenido de la frmula (fibra o lac- sin abdominal, el reflujo o la diarrea pueden ser
tosa) y la tcnica de administracin. Algunos autores indicadores precoces que obligan a la suspensin o
creen que la hipoalbuminemia, frecuente en el pacien- reduccin de la NE. Cuando el paciente se encuen-
te crtico, puede dar lugar a edema intestinal, alteran- tra clnicamente estable puede reanudarse la NE con
do la absorcin y provocando diarrea. Es raro que se cautela, considerando el uso de una dieta elemental.
deba a la contaminacin de la frmula o los sistemas La distensin abdominal puede ser un signo precoz
por manipulacin inadecuada. de sepsis. Por desgracia, los signos clnicos son
La diarrea severa puede ocasionar graves altera- pobres indicadores de la funcin intestinal, inclu-
ciones fluidas y electrolticas y comprometer la vida yendo la presencia de ruidos intestinales.
del paciente, pero antes de plantear NP en un
paciente con NE y diarrea se deben evaluar y tratar
los factores que favorecen su aparicin: (a) reducir o Complicaciones metablicas
suspender laxantes, medicaciones que contengan
sorbitol, elixires o suplementos electrolticos hiper- Son cada vez menos frecuentes debido al desarrollo
tnicos; (b) eliminar las causas de infeccin; (c) de frmulas de menor osmolaridad y adaptadas a
modificar la frmula en cuanto a contenido de fibra determinadas patologas mediante cambios en la
o cambiar a una dieta semielemental para facilitar la densidad calrica, cantidad y tipo de nutrientes
absorcin (en los preparados actuales el contenido especficos y variaciones en el contenido de electro-
de lactosa es mnimo o nulo). Si fallan estas medi- litos. Por otra parte, contienen micronutrientes y
das se debe enlentecer la velocidad de infusin y vitaminas en las cantidades recomendadas por la
aadir agentes antidiarreicos. En pacientes que han RDA, por lo que no es habitual la aparicin de dfi-
recibido antibioterapia se han empleado prebiticos cit especficos excepto en patologas concretas que
para restablecer el balance de la flora intestinal(63), conllevan prdidas anormales de alguno de ellos. A
pero los datos que apoyan esta prctica en adultos continuacin se comentan las ms significativas.
son limitados.
Es una complicacin de incidencia desconocida, que La hiperglucemia, causada por resistencia insulnica
se relaciona con las dietas sin residuos, la alteracin es frecuente en los pacientes ms crticos y puede
de la motilidad intestinal o la absorcin hdrica del exacerbarse si el paciente recibe un aporte excesivo
intestino. Si no se corrige puede dar lugar a impac- de energa. El buen control de los niveles de glucosa
tacin fecal y provocar diarrea por rebosamiento. que, a menudo, requiere el uso de infusiones de insu-
Se ha estudiado el efecto de diferentes tipos de lina se ha asociado con una disminucin de la mor-
fibra aunque no puede darse una norma general. En talidad(64). En pacientes ms estables suele tratarse de
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una diabetes tipo 2 no diagnosticada previamente. de la frmula, como sucede con la secrecin inade-
En pacientes ancianos, con funcin renal alterada, la cuada de la hormona antidiurtica o con la insufi-
hiperglucemia puede dar lugar a una descompensa- ciencia cardiaca. Para manejarla se restringen los
cin hiperosmolar y coma. Para prevenir esta compli- lquidos y se utilizan frmulas de NE con alta densi-
cacin lo mejor es controlar la glucemia al inicio y lo dad calrica.
largo de la NE. Si en cualquier momento de la infu-
sin aparecen cifras elevadas de glucemia, se opta
por cambiar la frmula o aplicar insulina. Sndrome de realimentacin
La hipoglucemia puede aparecer cuando en un
paciente tratado con insulina se suspende de forma Es una complicacin que puede surgir durante la
brusca la NE sin tener en cuenta que contina el administracin agresiva de SNE. Se asocia con ms
efecto de la insulina administrada. frecuencia a la NP pero tambin se ha descrito con
La sobrealimentacin crnica, especialmente a la NE e incluso con nutricin oral. Los pacientes con
expensas de carbohidratos, puede dar lugar a hiper- ms riesgo son los malnutridos de forma crnica en
capnia al aumentar la produccin de CO2. Esto no los que el organismo se ha adaptado a usar cidos
suele tener significado clnico excepto cuando com- grasos y cuerpos cetnicos como fuente de energa
plica la retirada de la ventilacin mecnica. Un signo (Tabla 42.9). La rpida reintroduccin de grandes
que advierte de la produccin excesiva de CO2 es la cantidades de carbohidratos estimula la secrecin de
elevacin del cociente respiratorio medido por calo- Insulina y provoca la desviacin brusca intracelular
rimetra indirecta. En la actualidad no es una com- del fsforo, potasio y magnesio dando lugar a hipo-
plicacin frecuente porque los protocolos de admi- fosfatemia, hipopotasemia e hipomagnesemia, into-
nistracin son menos agresivos. lerancia a la glucosa y dficit vitamnicos. Estos tras-
tornos pueden tambin aparecer en el paciente
hipermetablico/hipercatablico que no ha sido ali-
Alteraciones hidroelectrolticas mentado durante 48 horas(60). La hipofosfatemia se
considera el rasgo ms caracterstico del sndrome y
La deshidratacin suele producirse cuando el nico
aporte hdrico es el agua contenida en la NE y este Tabla 42.9. Pacientes con mayor riesgo de desarrollar.
Sndrome de realimentacin.
volumen no cubre los requerimientos del paciente.
La sobrehidratacin por aporte excesivo de volu- Anorexia nerviosa.
men puede aparecer en pacientes con insuficiencia
Kwashiorkor clsico.
cardiaca o renal en fase oligrica. Los signos que
advierten de la sobrecarga son los edemas perifri- Marasmo clsico.
cos, los estertores hmedos y la depresin neurol- Malnutricin crnica.
gica secundaria a la hiponatremia dilucional. Segn Alcoholismo crnico.
los antecedentes del paciente se debe controlar a Obesidad mrbida con prdida masiva de peso.
diario el estado de hidratacin y el balance hdrico,
y emplear frmulas con alta densidad calrica. Tabla 42.10. Complicaciones de la hipofosfatemia aso-
Las alteraciones electrolticas suelen presentarse ciada al sndrome de realimentacin.
en pacientes graves. La ms frecuente es la hipopo-
tasemia, que se relaciona con el paso del potasio del Cardiovascular: fallo cardiaco, arritmia, muerte
sbita, hipotensin, shock.
espacio intravascular al intracelular en la fase anab-
lica de la agresin. Deben realizarse controles anal- Esquelticas: rabdomiolisis, debilidad/mialgia,
ticos semanales y, si se comprueba, reponerlo por debilidad diafragmtica.
va enteral o intravenosa. Neurolgicas: delirio, coma, parestesias, parlisis,
La hiperpotasemia es infrecuente debido al uso de tetania, Convulsiones, alucinaciones.
frmulas con bajo contenido de potasio. Suele apa- Hematolgicas: hemlisis, trombocitopenia,
recer en los pacientes con insuficiencia renal oligri- disminucin del 2,3-DPG.
ca persistente. En ellos debe determinarse a diario Inmunolgicas: disfuncin leucocitaria.
este electrolito. Renales: necrosis tubular aguda, acidosis metablica.
La hiponatremia suele estar condicionada por la Endocrinas: hiperglucemia/resistencia a la Insulina.
patologa de base del paciente y no por el contenido
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se asocia, en los casos severos (inferior a 1,0 mg/dl), en las terapias prolongadas con esteroides, en
con complicaciones neuromusculares, cardiacas y pacientes oncolgicos sometidos a ciruga mayor
respiratorias, que pueden ser letales(65) (Tabla 42.10). abdominal, traumatizados graves, sndromes malab-
Tambin es habitual la retencin de sodio y fluido sortivos y fstulas intestinales.
debido al efecto antinatriurtico de las concentra- El cobre y manganeso, debido a su excrecin
ciones elevadas de insulina. La expansin brusca del biliar, pueden disminuir cuando se realizan deriva-
fluido extracelular puede provocar ganancia signifi- ciones biliares y aumentar si hay obstruccin biliar.
cativa de peso, edemas y descompensacin cardiaca Tambin se han demostrado prdidas urinarias
en los pacientes con malnutricin severa. La mayo- importantes de cromo en situaciones de estrs.
ra de las manifestaciones del sndrome aparecen en Se han descrito miopatas secundarias a dficit
la primera semana despus de iniciar el soporte de selenio asociadas con NE y NP prolongada. La
nutricional. duracin media del soporte nutricional antes del
Prevencin: comienzo de los sntomas era de 18 meses(66).
Recordar su existencia.
Identificar a los pacientes con mayor riesgo. COMPLICACIONES DE LA NUTRICIN
Empezar con el 75% de los requerimientos en PARENTERAL
cuanto a volumen y caloras y aumentar el
aporte de forma gradual, en varios das, Complicaciones metablicas
segn tolerancia.
Vigilar los signos de insuficiencia cardiaca. Algunas de estas complicaciones se presentan tam-
Controlar de forma exhaustiva los niveles bin asociadas a la NE aunque suelen ser ms graves
sricos de glucosa y electrolitos. y presentarse con ms frecuencia en el caso de la
Suplementar de forma adecuada los electroli- NP. Como ya se han expuesto, se mencionarn slo
tos y vitaminas implicadas (tiamina y vitami- algunos aspectos diferenciales.
nas del complejo B).
co, con mortalidad del 14% en pacientes mayores de de la presencia de patologas como sepsis, insufi-
50 aos. Sin embargo, un buen control glucmico ciencia renal, pancreatitis, y la terapia con ciertos
disminuye la mortalidad(64). El aporte razonable de frmacos (esteroides). Si no se detecta y trata,
glucosa y el control peridico de la situacin clnica y puede provocar pancreatitis y alterar la funcin pul-
la glucemia pueden evitar esta complicacin. monar. Para prevenirla debe evitarse la saturacin de
La produccin excesiva de CO2 se atribua en el los mecanismos de aclaramiento, y se aconseja limi-
pasado a la sobrealimentacin con carbohidratos, pero tar el aporte parenteral de lpidos a 30-50 mg/kg/h
se ha comprobado que esta complicacin se evita (0,7-1,2 g/kg/da)(1). Si se produce, antes de reducir
reduciendo el aporte energtico total. Al igual que o suspender el aporte de lpidos en la NP deben
sucede con la NE, cada vez es menos frecuente dada valorarse todos los factores clnicos implicados, pero
la tendencia actual a disminuir el aporte energtico. el procedimiento ms rpido para controlarla, es la
Aunque es muy raro que se produzca se ha des- reduccin del aporte de lpidos(67).
crito la hipoglucemia de rebote despus de retirar la
NP. Algunos expertos siguen recomendando que,
sobre todo en pacientes que reciban grandes dosis Dficit nutricionales especficos
de insulina en su NP, se reduzca el ritmo de infusin
al 50% en las 2 horas previas a su interrupcin. Existen oligoelementos esenciales que deben ser
aadidos a la NP para evitar deficiencias de los mis-
mos (cromo, cobre, manganeso, molibdeno, selenio
Dficit de electrolitos y zinc). Si se suplementan de forma inadecuada
pueden producir cuadros carenciales en los pacien-
Se deben a un aporte escaso de los mismos en la tes que reciben NP a largo plazo. En general, los
NPT y suelen producirse cuando al hacer el balance requerimientos de micronutrientes son mayores por
no se tienen en cuenta las prdidas por yeyunosto- va parenteral que por va oral. Esto se debe a varios
ma, diarrea, aspiracin gstrica o fstulas intestina- factores: (a) destruccin parcial en el sistema de
les. Deben monitorizarse sobre todo el sodio, pota- infusin; (b) administracin intravenosa directa de
sio, magnesio y fsforo. Si existe hipocalcemia e los micronutrientes eludiendo el paso por el hgado
hipoalbuminemia se debe determinar el calcio ini- donde algunos se transforman en el metabolito acti-
co. Cuando los requerimientos de sodio o potasio vo; (c) prdida de la circulacin enteropancretica o
son muy elevados, no se deben utilizar de forma enterobiliar con imposibilidad de absorber algunos
exclusiva sales de cloro, sino darlo en parte como micronutrientes secretados por va intestinal (zinc,
acetato sdico, para no inducir acidosis metablica. cobre, manganeso, selenio, cobalamina, cido flico
y vitaminas liposolubles) en pacientes con sndrome
de intestino corto; (d) en las enteropatas con prdi-
Alteraciones del equilibrio cido-base da de protenas, los micronutrientes que circulan
ligados a ellas son eliminados ms rpidamente.
Se encuentran con frecuencia en pacientes que reci- Cuando aparecen situaciones deficitarias suelen
ben soporte nutricional, pero en la mayora de los estar condicionados por la enfermedad subyacente.
casos, las anomalas no eran debidas al rgimen de Cuando se hace la prescripcin de micronutrientes
nutricin aplicado, sino a la enfermedad subyacente. en la NP hay que tener siempre en cuenta la patolo-
La alcalosis es otro factor que puede bajar el nivel de ga de base y el resultado de los controles analticos.
fosfato y muchas de las soluciones de aminocidos
disponibles para uso intravenoso contienen grandes
cantidades de acetato, que tiende a ser alcalinizante. Complicaciones hepatobiliares
Para corregir las posibles anomalas se puede mani-
pular el contenido de acetato y cloro de la NP. No hay datos fiables sobre su incidencia. La estea-
tosis heptica puede ocurrir de forma precoz, mien-
tras que la colestasis puede tardar en aparecer des-
Hipertrigliceridemia pus de meses o aos de terapia. La esteatosis es
reversible con la retirada de la NP. La colestasis cr-
Es relativamente frecuente y su aparicin depende nica, irreversible, que a veces complica la NP a largo
de la infusin intravenosa de lpidos, pero tambin plazo puede dar lugar a fallo heptico y muerte. La
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disfuncin heptica asociada con la NP suele ser de desarrollo de flora resistente. El riesgo de bacterie-
origen multifactorial: dficit nutricionales, alteracio- mia aumenta cuando los catteres se usan para
nes hormonales, aporte calrico excesivo y, posible- terapia mltiple y propsitos diagnsticos y cuando
mente, sobrecrecimiento bacteriano en el intestino el paciente se ducha y humedece el lugar de inser-
delgado(68). La monitorizacin cuidadosa de los test cin. El uso de catteres impregnados con antimi-
de funcin heptica ayuda a identificar de modo pre- crobianos se asocia con menor incidencia de sepsis
coz el problema, cuando todava es posible realizar que los no tratados pero, por su alto costo, deben
cambios en la NP que permitan resolverlos. reservarse para pacientes de alto riesgo tratados en
unidades u hospitales que tengan una incidencia de
infeccin especialmente alta(1).
Enfermedad sea metablica La presencia de grmenes en el catter no implica
necesariamente la existencia de sepsis por catter. Se
Puede presentarse como dolor seo y fracturas y su considera su existencia cuando hay clnica de infec-
prevalencia es desconocida. En los primeros estudios cin y el catter es el nico foco posible. Confirman
se hablaba de una incidencia superior al 29% en el diagnstico la mejora de los sntomas al retirarlo
pacientes que recibieron NP a largo plazo. Estos y la presencia de microorganismos en los hemocul-
pacientes tienen malabsorcin intestinal significativa, tivos idnticos a los encontrados en el cultivo de la
generalmente causada por enfermedad inflamatoria punta del catter. Para no retirar de forma indebida
intestinal severa, isquemia intestinal o cncer. La dis- un catter es necesario distinguir entre catter colo-
ponibilidad actual de tcnicas rpidas, reproducibles nizado, catter contaminado, infeccin del orificio
y relativamente asequibles para medir la densidad de salida, infeccin del tnel, infeccin del bolsillo
sea ayuda a detectar este problema de forma pre- del reservorio, bacteriemia y sepsis por catter(73). La
coz. Su causa es multifactorial y los factores de ries- mayora de las sepsis nosocomiales se asocian con
go para desarrollarla son el tratamiento crnico con catteres venosos centrales no tunelizados.
esteroides sistmicos, el sndrome de intestino corto, Catter colonizado: Cultivo de la punta o seg-
la menopausia, la historia familiar de enfermedad mento subcutneo del catter positivo para un
sea y algunos componentes de la solucin de microorganismo, sin que el paciente presente clnica
NP(69). Los pacientes con factores de riesgo deben de infeccin y con hemocultivo negativo. Si el culti-
ser monitorizados de manera estricta(70). vo es semicuantitativo se considera que es positivo
si crecen ms de 15 UFC (unidades formadoras de
colonias). Cuando es cuantitativo deben crecer ms
Infecciones relacionadas con cateter de 10(2) UFC por segmento de catter para conside-
endovenoso rarlo positivo.
Catter contaminado: Al realizar el cultivo semi-
La sepsis relacionada con catter es una complica- cuantitativo o cuantitativo el nmero de UFC es infe-
cin frecuente (5-8/1.000 das-paciente)(1), puede rior al considerado positivo con la tcnica empleada.
ser muy grave y una de las principales causas de Infeccin del orificio de salida: Eritema, indura-
suspensin de la NP. Muchas de las infecciones por cin y/o dolor en los 2 cm de piel alrededor del ori-
catter tienen su origen en la colonizacin del cat- ficio de salida del catter junto con exudado que
ter y la piel que rodea el lugar de la insercin, pero contenga microorganismo. Puede acompaarse o no
tambin pueden estar relacionadas con la prepara- de bacteriemia.
cin y administracin de las soluciones. Algunas Infeccin del bolsillo del reservorio: Infeccin del
estrategias(71,72) previenen la infeccin por catter contenido en el reservorio subcutneo asociado con
durante la NP. El riesgo de sepsis disminuye con un frecuencia a signos de inflamacin local, a veces con
personal entrenado que aplique tcnicas de asepsia ruptura y drenaje o necrosis de la piel subyacente
rigurosa y que manipule lo menos posible todo el con o sin bacteriemia concomitante.
material. La preparacin de la piel con clorhexidina Bacteriemia por catter: Paciente con clnica de
da lugar a una menor colonizacin microbiana del infeccin sistmica (fiebre, escalofros y/o hipoten-
catter que la povidona yodada. Sin embargo, no sin), sin otra fuente aparente de bacteriemia, y con
resulta efectiva la profilaxis con antibiticos duran- cultivos del segmento del catter y de sangre perif-
te la insercin del catter ni el uso tpico de anti- rica positivos para el mismo microorganismo. El cul-
biticos en el lugar de la insercin, que favorece el tivo cuantitativo del catter debe proporcionar una
540 M A N UA L D E N U T R I C I N Y M ETA B O L I S M O
cifra de UFC 5 veces mayor que un hemocultivo segn la tcnica antibiotic lock. Consiste en llenar
extrado de forma simultnea. la luz del catter con concentraciones farmacolgi-
Sepsis por catter: Los mismos criterios de bacte- cas de antibiticos y dejarlas all durante horas o
riemia pero con mayor gravedad clnica. das.
La mayora de las sepsis relacionadas con catter No hay ningn mtodo que aplicado de forma
son causadas por estafilococos, sobre todo los esta- rutinaria permita detectar el desarrollo de la sepsis
filococos coagulasa negativo y E. aureus, contami- antes de que aparezca el cuadro. Para diagnosticarla
nantes habituales de la piel. Tambin pueden origi- de forma precoz debe realizarse un control clnico y
narlas los bacilos Gram negativos, como algunas analtico muy cuidadoso en cuanto a fiebre, snto-
especies de enterobacter, pseudomona, klebsiella y mas constitucionales, hiperglucemia y complicacio-
acinetobacter, Serratia marcescens, Escherichia coli y nes tcnicas con el dispositivo de acceso vascular.
Proteus mirabilis. La infusin de un producto de NP
contaminado puede ser una importante fuente de RESUMEN
bacteriemia por bacilos Gram negativos, porque es
un medio que les permite proliferar una vez introdu- El SNE se emplea para tratar la malnutricin cuando
cidos en el. Los pacientes graves inmunodeprimidos ya est presente y para evitar su desarrollo cuando
y los que reciben antibiticos de amplio espectro tie- hay una ingesta insuficiente de energa y nutrientes
nen un mayor riesgo de sepsis por Cndida albicans. frente a unas demandas incrementadas. En general,
La terapia antibitica suele empezarse de forma se recomienda iniciarlo de forma precoz. La NE tiene
emprica y la eleccin inicial depende de la severidad ventajas tericas sobre la NP en cuanto a mejor
del cuadro clnico, los factores de riesgo para infec- mantenimiento de la integridad intestinal, menos
cin y los probables patgenos asociados con el dis- infecciones, menor costo y disminucin de la estan-
positivo intravascular especfico. Se recomienda apli- cia hospitalaria, pero no todos los argumentos tie-
car vancomicina cuando hay una incidencia alta de nen el mismo grado de evidencia. La NP debe usar-
estafilococos resistentes a la meticilina porque tiene se cuando el tracto gastrointestinal no sea funcional,
actividad frente a estafilococos coagulasa negativo y no se disponga de una va de acceso, o el paciente
Estafilococo aureus. En ausencia de E. aureus resis- no pueda ser nutrido de forma correcta por va oral
tente a la meticilina deben usarse nafcilina u oxacili- o enteral. A pesar de sus limitaciones, la NPP puede
na. En pacientes crticos o inmunodeprimidos se resultar til para tratar a los pacientes durante perio-
aade una cefalosporina de tercera o cuarta genera- dos cortos de tiempo, que no superen las dos sema-
cin como cobertura emprica de los bacilos Gram nas y en la medida que los requerimientos queden
negativos y Pseudomona aeruginosa. Si se sospecha cubiertos. Una vez establecida la indicacin de NE,
una infeccin mictica se administrar anfotericina el tipo de dieta depender de los requerimientos
B o, dependiendo del paciente, fluconazol intrave- nutricionales, la capacidad del tubo digestivo y su
noso(73). El tratamiento antimicrobiano inicial debe patologa de base, ya que se impone cada vez ms el
administrarse por va intravenosa pero, una vez que uso de frmulas nutricionales especializadas en
la situacin clnica est estabilizada y se dispone del patologas especficas. En el caso de la NP, tambin
antibiograma, puede prescribirse una quinolona oral, se han desarrollado aportes nitrogenados especfi-
como ciprofloxacino o trimetoprim-sulfametoxazol. cos con potencial aplicacin en la insuficiencia
Si se trata de un catter venoso central se acon- heptica, renal o en las situaciones de estrs.
seja retirar el catter y administrar antibioterapia La monitorizacin del SNE tiene como objetivos
intravenosa durante un periodo de tiempo que determinar su eficacia, evaluar cambios en la situacin
depender de la existencia o no de complicaciones y clnica y prevenir y detectar las complicaciones. Para
del microorganismo responsable. Si la causa de la alcanzarlos es necesario aplicar protocolos estrictos de
sepsis es un bacilo Gram negativo se aconseja retirar seguimiento, que incluyen controles clnicos y analti-
el catter en un plazo mximo de 72 horas a partir cos. Entre las complicaciones de la NE tenemos, ade-
del comienzo de la infeccin para evitar recidivas(74). ms de las relacionadas con el acceso al tubo digesti-
En caso de infeccin relacionada con un catter vo, el reflujo gstrico, la aspiracin, la diarrea, la
venoso central tunelizado o un dispositivo implan- distensin abdominal severa y la isquemia intestinal
tado, debe retirarse el catter si existen complicacio- no oclusiva. Las complicaciones metablicas son cada
nes o se trata de una candidiasis. En caso contrario vez menos frecuentes debido al desarrollo de frmulas
se administrarn antibiticos por va sistmica y de menor osmolaridad y adaptadas a las distintas
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patologas. Tambin contribuyen a ello el manejo ms 10. Scolapio JS, Ukleja A, Kelly DJ. The outcome of
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43
Nutricin enteral
y parenteral,
vas de acceso
Luis A. Cullar Olmedo, M.a Concepcin Martn Gelado, Daniel A. de Luis Romn
a) Extremo proximal con uno o dos orificios de sobre la que se pasa un trocar y a travs del
entrada. mismo una sonda baln tipo Foley. Se hincha
b) Tope externo para ajustarle a la pared abdo- el baln con control endoscpico traccionan-
minal. do del tubo para hacer tope con la pared tras
c) Tope interno. Segn la sonda sea de inicio o lo cual se retira el trocar.
de recambio puede ser rgido o flexible res- Con esta tcnica la sonda no puede supe-
pectivamente, precisando, el rgido, la endos- rar los 15Fr (con las otras dos tcnicas se
copia para su extraccin. colocan sondas de 28 Fr).
Respecto a las tcnicas anteriores, en esta
Cuando la duracin de la NE se prevee duradera, ltima no existe contaminacin de la sonda
puede sustituirse la sonda inicial por una de bajo por la flora orofarngea y evita el trauma del
perfil o botn de alimentacin, mejor aceptada en paso de la sonda por faringe y esfago; ade-
los pacientes con una vida sociolaboral activa. ms puede ser insertada cuando existe obs-
La sonda de gastrostoma puede retirarse cuando truccin del tubo digestivo superior.
la alimentacin por esta va no est indicada, d) Gastrostoma radiolgica percutnea(26). Gas-
cerrando el trayecto fistuloso en 24 horas. trostoma percutnea que no requiere anestesia
ni endoscopia. Descrita en 1983 por Tao-Wills.
TCNICAS DE GASTROSTOMA Se insufla aire al estmago por una SNG. Con
control radiolgico y guiados por contraste
La colocacin de una sonda de gastrostoma se rea- hidrosoluble se coloca una sonda en el antro
liza en el cuarto de endoscopias en un breve perio- gstrico o en el ngulo duodeno-yeyunal.
do de tiempo (10-20 minutos de duracin).
El paciente debe de permanecer en ayunas de COMPLICACIONES
ocho horas, con anestesia tpica de faringe y seda-
cin endovenosa se pasa el endoscopio al estma- Las complicaciones graves de la gastrostoma lapa-
go, insuflando aire para distenderle y acercarle a la roscpica se aproximan al 3% e incluyen la fascitis
pared abdominal. necrotizante(27) y la peritonitis aguda(28). La mortali-
Existen cuatro tcnicas de colocacin: dad se aproxima al 1%. Las complicaciones leves, la
ms frecuente, infeccin del lugar de la puncin por
a) Tcnica de Ponsky-Gauderer o por traccin(23). grmenes de la orofaringe se aproxima al 13%.
Bajo control endoscpico se insufla aire en el
estmago contactando la luz del endoscopio
con la pared gstrica anterior observndose Yeyunostoma laparoscpica
desde el exterior por transiluminacin. Tras
infiltrar la piel y fascia con un anestsico local Endoscopicamente se ilumina el lugar de la puncin
se introduce un trocar al estmago a travs en el yeyuno, perforando la pared con una aguja por
del cual se pasa un hilo de seda que con el la que se pasa una gua que se saca por la boca con
endoscopio se extrae por la boca anudndole el endoscopio, siendo la tcnica similar a la de trac-
el extremo de la sonda. Por traccin desde el cin descrita previamente(29). A veces a travs de la
extremo abdominal se coloca la sonda en el sonda de gastrostoma se introduce otra ms fina
estoma de la pared abdominal. Permite el hasta el yeyuno.
aporte nutricional 12-24 horas despus. Las sondas utilizadas son de poliuretano, de 8 a
b) Tcnica de Sacks-Vine, por pulsin(24). Se 12 Fr y de 13 a 120 cm de longitud.
inserta en el estmago, bajo visin endosc- Su indicacin principal son pacientes con riesgo
pica, la aguja introductora a travs de la cual de aspiracin por regurgitacin gstrica(30).
se pasa la gua que se saca con el endoscopio
hasta la boca. La unidad cnula-catter junto
a la gua alcanza el estmago a travs del tubo Ostomas quirrgicas
digestivo donde por ltimo atraviesa la pared
fijando el catter. Consiste en la colocacin quirrgica en faringe, es-
c) Tcnica de Russell(25). Se introduce percutnea- fago cervical, estmago y yeyuno de una sonda para
mente una gua en el interior del estmago alimentacin. Desde la aparicin de las ostomas
N U T R I C I N E N T E R A L Y PA R E N T E R A L , V A S D E ACC E SO 549
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44
Nutricin enteral
y parenteral domiciliaria
M.a D. Ballesteros Pomar, Isidoro Cano Rodrguez
cios superen a los riesgos, se haga una valoracin tantes de Espaa o Polonia, pasando por los 3-4
peridica del tratamiento y se ajuste a las indica- casos de NPD/milln de habitantes de Reino
ciones clnicas aprobadas. Los suplementos nutri- Unido, Pases Bajos, Francia o Blgica. En Espaa,
cionales no estn financiados en el Sistema existe un registro desde 1994 (grupo NADYA,
Nacional de Salud, y slo est permitida la utiliza- Nutricin Artificial Domiciliaria Y Ambulatoria,
cin de nutricin enteral completa en las indicacio- www.nadya-senpe.com) que se publica peridica-
nes aprobadas. mente(12,13), pero al ser un registro voluntario, no
A pesar de lo recogido en la Orden Ministerial, abarca todos los casos de NAD en nuestro pas. Los
la organizacin de la NAD en cada comunidad ltimos datos comunicados(12,13) corresponden al
autnoma, e incluso en cada centro hospitalario, ao 2001 y refieren 3.458 casos de NED repartidos
no es la misma. En algunas comunidades el sumi- en 22 hospitales, lo que supondra 86,5 pacien-
nistro de la frmula y el material necesario son dis- tes/milln de habitantes, y 66 pacientes con NPD
tribuidos por las farmacias hospitalarias y en otros en 17 hospitales (1,65 por milln de habitantes).Sin
a partir de las farmacias de asistencia primaria. embargo, los datos son muy variables entre distin-
Tambin el seguimiento de los pacientes es varia- tos hospitales(14). Respecto a la NED(12), predomina
ble en cada centro hospitalario. Algunos centros la patologa neurolgica (43,4%), seguida de la neo-
atienden en sus consultas externas a todos aque- plsica (33,5%). En el caso de la NPD(13), las pato-
llos pacientes que pueden acudir a las mismas logas ms frecuentes fueron en 2001 la isquemia
mientras que el seguimiento de los pacientes enca- mesentrica (28,9%), seguida de enfermedad neo-
mados suele ser compartido con la asistencia pri- plsica (22,7%), enteritis rdica (12,13%), altera-
maria. En algunas reas de Catalua, existen con- ciones de la motilidad (4,5%) y enfermedad de
venios de colaboracin entre las unidades de Crohn (4,5%).
nutricin hospitalarias y la industria farmacutica
para la distribucin de las frmulas y el material
necesario, as como para la atencin y el segui- INDICACIONES DE NUTRICIN
miento de los pacientes bajo la responsabilidad ARTIFICIAL DOMICILIARIA
final de las unidades de nutricin(2).
En cuanto a la NPD, en Espaa no est regulada Como se ha comentado, son candidatos a NED los
por ninguna normativa especfica, ya que se la con- pacientes que, disponiendo de un aparato gas-
sidera excepcional. Cada centro hospitalario bien trointestinal funcionante, no pueden cubrir sus
recurre a sus propios servicios de Hospitalizacin a requerimientos nutricionales mediante la ingestin
domicilio o de Atencin Domiciliaria, bien a alguna de alimentos de consumo ordinario. Los pacientes
compaa que acta como proveedor del servicio de que no posean un sistema gastrointestinal funcio-
NPD, y la unidad de nutricin correspondiente nante para recibir los nutrientes necesarios para
queda encargada de coordinar la prescripcin, la cubrir sus requerimientos nutricionales son candi-
educacin y el seguimiento de los pacientes(1,2). datos a NPD. La Orden Ministerial de 2 de Junio de
1998 regula las patologas subsidiarias de recibir
NED, que se recogen en la Tabla 44.1. Adems,
PREVALENCIA DE LA NUTRICIN deben cumplirse todos y cada uno de los siguientes
ARTIFICIAL DOMICILIARIA requisitos(6): a) Que no sea posible cubrir las nece-
sidades nutricionales del paciente con alimentos
Los registros de NAD varan enormemente entre de consumo ordinario; b) Que mediante la nutri-
pases, por lo que los datos de incidencia y preva- cin enteral se pueda lograr una mejora en la cali-
lencia no son muy comparables. En EE UU, en el dad de vida del paciente o una posible recupera-
perodo 1989-1992 la prevalencia de NED estaba en cin de un proceso que amenace su vida; c) Que la
415 por milln de habitantes(9) y de 80 casos de indicacin se base en criterios sanitarios y no
NPD/milln de habitantes. En Europa, se ha comu- sociales; d) Que los beneficios de la nutricin ente-
nicado una prevalencia de 163 pacientes por milln ral superen los riesgos; e) Que se realice una valo-
de habitantes(10), mientras que existen grandes dife- racin peridica del tratamiento.
rencias entre pases para NPD(11), desde los 12,7 Por ltimo, tambin se ha establecido que un
casos de NPD/milln de habitantes de Dinamarca, paciente para poder recibir NED debe cumplir las
hasta los menos de 2 casos de NPD/milln de habi- siguientes condiciones(6,15):
N U T R I C I N E N T E R A L Y PA R E N T E R A L D O M I C I L I A R I A 555
Tabla 44.1. Patologas subsidiarias de recibir NED financiada por el Sistema Nacional de Salud (Orden de 2 de junio de
1998).
1. Pacientes con alteraciones mecnicas de la deglucin o del trnsito, que precisan sonda por cursar con
afagia o disfagia severa:
tumores de cabeza y cuello.
tumores de aparato digestivo (esfago, estmago),
ciruga ORL y maxilofacial,
estenosis esofgica no tumoral.
Excepcionalmente, en casos de disfagia severa y si la sonda est contraindicada, podr utilizarse nutricin enteral
sin sonda, previo informe justificativo del facultativo responsable de la indicacin del tratamiento.
2. Pacientes con trastornos neuromotores que impidan la deglucin o el trnsito y que precisan sonda:
enfermedades neurolgicas que cursan con afagia o disfagia severa,
esclerosis mltiple,
esclerosis lateral amiotrfica,
sndromes miasteniformes,
sndrome de Guillain-Barr,
secuelas de enfermedades infecciosas o traumticas del sistema nervioso central,
retraso mental severo,
procesos degenerativos severos del sistema nervioso central,
accidentes cerebrovasculares,
tumores cerebrales,
parlisis cerebral,
coma neurolgico,
trastornos severos de la motilidad intestinal: pseudoobstruccin intestinal, gastroparesia diabtica.
3. Pacientes con requerimientos especiales de energa y/o nutrientes:
sndromes de malabsorcin severa,
sndrome de intestino corto severo,
diarrea intratable de origen autoinmune,
linfoma,
esteatorrea posgastrectoma.
4. Situaciones clnicas cuando cursan con desnutricin severa:
carcinoma de pncreas,
reseccin amplia pancretica,
insuficiencia vascular mesentrica,
amiloidosis,
esclerodermia,
enteritis eosinoflica,
intolerancias digestivas a grasas: enfermedad de Swaschsman, linfangiectasia intestinal y deficiencia primaria
de apolipoprotena B,
enfermedades peroxisomales hereditarias,
alergia o intolerancia diagnosticada a protenas de leche de vaca en lactantes, hasta dos aos si existe
compromiso nutricional,
pacientes desnutridos que van a ser sometidos a ciruga mayor programada o trasplantes,
enfermedad inflamatoria intestinal: colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn,
patologa mdica infecciosa que comporta malabsorcin severa: SIDA,
fibrosis qustica,
fstulas enterocutneas de bajo dbito,
insuficiencia renal infantil que compromete el crecimiento del paciente.
1. La situacin clnica del paciente debe permitir te y/o sus cuidadores deben demostrar capaci-
el traslado y la atencin en su domicilio. dad en el manejo del tratamiento.
2. El paciente y la familia deben aceptar el trata- 4. Las condiciones del domicilio deben ser ade-
miento domiciliario. cuadas (higiene, posibilidad de almacena-
3. El paciente (o sus cuidadores) debe recibir un miento de los productos, etc.).
entrenamiento adecuado que permita que el 5. Es preferible que el paciente tolere el trata-
tratamiento se lleve a cabo con seguridad. miento nutricional prescrito antes del alta hos-
Adems, antes del alta hospitalaria el pacien- pitalaria.
556 M A N UA L D E N U T R I C I N Y M ETA B O L I S M O
Tabla 44.2. Estudio inicial de los pacientes candidatos a VAS DE ACCESO Y MTODOS
NED (modificado de 6).
DE ADMINISTRACIN DE NUTRICIN
ANAMNESIS: ARTIFICIAL DOMICILIARIA
Datos personales.
Historia actual: En nutricin artificial domiciliaria pueden emplearse
patologa de base
tanto la va enteral (NED) como parenteral (NPD). La
situacin clnica
otras patologas va enteral ser de eleccin salvo en el caso de existir
tratamientos concomitantes contraindicaciones mayores para su uso como la per-
funcin gastrointestinal foracin, obstruccin, o hemorragia digestiva o la pre-
ingesta oral sencia de una superficie intestinal absortiva insuficien-
prdida de fluidos
te. Una vez elegida la va enteral, el aporte se puede
ANTROPOMETRA: realizar con suplementos va oral, mediante sonda
Peso (kg, percentil). nasoentrica (si la duracin va a ser inferior a las 6
Talla (cm, percentil).
ndice de masa corporal.
semanas) o mediante gastrostoma o yeyunostoma (si
Pliegue tricipital. la duracin es superior a 6 semanas). La gastrostoma
Circunferencia del brazo. percutnea (endoscpica o radiolgica) es el acceso
Circunferencia muscular del brazo. ms recomendable ya que su implantacin y cuidados
DATOS ANALTICOS: son sencillos y presenta escasas complicaciones.
Bioqumica bsica. El mtodo de administracin de la frmula ente-
Hemograma. ral depender de cada paciente. Los tres mtodos
Albmina.
principales para infundir la frmula son la jeringa, el
CLCULO DE NECESIDADES: goteo gravitatorio y la bomba de infusin. Si se tole-
Necesidades calricas (actividad fsica).
ra, la jeringa es el mtodo ideal en el domicilio(6).
Necesidades proteicas.
Necesidades especiales. Aunque tericamente los adultos pueden tolerar 350
ml de frmula infundidos en 10 minutos (infusin
gstrica), la mayora de los pacientes, especialmen-
6. La NAD debe mantener o mejorar la calidad de te los nios y los ancianos, requieren periodos ms
vida del paciente. largos de infusin. La administracin por gravedad
es til en pacientes que no toleran la administracin
En la Figura 44.1 se recogen los criterios de inclu- por jeringa. Las bombas de infusin slo deben indi-
sin de pacientes en un programa de NED. El carse en pacientes que requieran una pauta de infu-
paciente candidato a NED deber someterse a un sin muy precisa (yeyunostomas, patologa gas-
estudio inicial en la consulta de nutricin cuyo con- trointestinal), puesto que requieren que el paciente
tenido se recoge en la Tabla 44.2. y/o cuidador sepa manejarlas y adems el material
accesorio necesario encarece el tratamiento.
La pauta de administracin depender del tipo de
SELECCIN DE FRMULAS vida que haga el paciente y de la tolerancia demos-
DE NUTRICIN ENTERAL trada. Se administra de forma continua durante 24
horas o continua slo durante el da o la noche (que
La seleccin del tipo de frmula se realizar, de permite liberar al paciente durante algunas horas de
forma similar a la nutricin hospitalaria, en funcin actividad diurna), o bien intermitente a lo largo del
de las necesidades fisiolgicas del paciente, de las da, simulando los horarios normales de ingesta.
patologas asociadas y de su capacidad digestiva y En caso de que el aparato digestivo no sea fun-
absortiva. Sin embargo, en el caso de la nutricin cionante, el paciente ser candidato a NPD y debe-
domiciliaria y para acortar los tiempos de infusin, r ser portador de una va central tunelizada (tipo
que permitan una mayor libertad el paciente, se Broviac o Hickman) o implantada o reservorio (Port-
puede valorar la utilizacin de frmulas hipercalri- a-cath, o similar)(16). Los reservorios producen
cas (ms de 1 kcal/ml) siempre que se asegure su menos molestias para el paciente y son de eleccin
tolerancia y su aporte hdrico. Las frmulas no poli- en perfusin parenteral intermitente, utilizndose las
mricas y las especiales slo deben indicarse si exis- vas tunelizadas en NPD para perfusin continua.
te patologa asociada al diagnstico de base o alte- En la NPD se utilizan bolsas (2-3 litros de capaci-
racin funcional del tracto digestivo que lo exija(6,16). dad), en ellas se debe reunir los macronutrientes
N U T R I C I N E N T E R A L Y PA R E N T E R A L D O M I C I L I A R I A 557
El paciente est desnutrido o en riesgo de desnutricin severa por ser incapaz de cubrir sus
requerimientos nutricionales mediante la ingesta de alimentos de consumo ordinario?
SI
NO
SI
NO
NO SI
NO SI
(hidratos de carbono, aminocidos y lpidos), elec- (enteral o parenteral) se realiza en el mbito hospi-
trolitos, vitaminas y oligoelementos. La administra- talario. La diferencia est en que deben ser maneja-
cin puede ser continua o cclica, proporcionando das inicialmente por el propio paciente y/o cuidador.
esta ltima mayor independencia del paciente(16). La Por ello, es fundamental que estn bien entrenados
Figura 44.2 recoge algunos detalles referentes al en el manejo de las complicaciones menores y que
manejo de la nutricin artificial domiciliaria. conozcan los motivos de derivacin a la Unidad de
Nutricin Hospitalaria en el caso de complicaciones
mayores (signos de alarma). Segn el registro del
COMPLICACIONES grupo NADYA(12), las complicaciones ms frecuen-
tes relacionadas con la nutricin enteral fueron las
Las complicaciones de la NAD son las mismas que gastrointestinales (25,9%; 0,16 episodios/paciente)
las que aparecen cuando este tipo de nutricin seguidas de las mecnicas (24,2%, 0,15 episo-
558 M A N UA L D E N U T R I C I N Y M ETA B O L I S M O
HOSPITAL
CRITERIOS DE SELECCIN
1. Posibilidad de traslado a domicilio
2. Entorno familiar y social favorable
3. Expectativas de mejora de calidad de vida
4. Tolerancia al tratamiento nutricional
5. Comprensin del programa educacional
NO SI
Existen requerimientos
CCLICA CONTNUA especiales?
NO:
Frmulas polimricas
CONTROLES PERIDICOS:
1. Controles de la va de acceso SI:
2. Controles bioqumicos 1. Hiperproteico
3. Controles antropomtricos 2. Fibra
3. I renal
4. I heptica
5. I respiratoria
6. Diabetes
7. Inmunodepresin
CRITERIOS DE ALARMA PARA
DERIVACIN HOSPITALARIA
(Tabla 44.5)
Figura 44.2. Manejo de nutricin artificial domiciliaria (tomada de Sociedad Espaola de Endocrinologa y Nutricin (6).
dios/paciente). Las diarreas fueron las complicacio- las infecciosas (0,67 por paciente). Se diagnostica-
nes gastrointestinales que se presentaron con ms ron 0,46 sepsis y 0,19 contaminaciones del catter
frecuencia (11,5%, 0,07 episodios/paciente). Hubo por paciente. Las complicaciones mecnicas siguie-
7,3% hospitalizaciones asociadas a la nutricin, lo ron en nmero (0,15/paciente), seguidas de las
que representa 0,01 hospitalizaciones/paciente. metablicas (0,1/paciente) y de las hidroelectrolti-
Respecto a la NPD(13), se detectaron 1,3 complica- cas (0,07/paciente). Estas complicaciones significa-
ciones por paciente y ao, siendo las ms frecuentes ron 1,34 hospitalizaciones por paciente y ao.
N U T R I C I N E N T E R A L Y PA R E N T E R A L D O M I C I L I A R I A 559
Hospitalizacin domiciliaria el suministro de los farmacia del hospital de referencia, bien directamen-
materiales correr a cargo de la citada Unidad y por te o mediante un sistema de catering.
tanto del hospital. En el caso de NPD, la bolsa de El programa de seguimiento es variable en cada
nutricin parenteral podr ser suministrada por la centro hospitalario, como ya se ha comentado.
Fiebre >38 C.
Deshidratacin.
Disminucin del nivel de conciencia.
Diarrea persistente.
Tos y dificultad al respirar.
Problemas mecnicos graves con va, nutrilnea, bolsa o bomba.
562 M A N UA L D E N U T R I C I N Y M ETA B O L I S M O
sobrecarga a los servicios de urgencias de los hospi- 2. Planas M, Burgos R. Reflexiones sobre la nutricin
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paciente al hospital. En la Tabla 44.5 se recogen los Salud. Gua de prctica Clnica de Nutricin Enteral
criterios de alarma para derivacin hospitalaria que Domiciliaria. 1998.
deben conocer los pacientes y cuidadores(16). 7. Shils ME, Wright WL, Turnbull A, Brescia F. Long
term parenteral nutrition through external arteriove-
nous shunt. N Engl J Med 1970;283: 341-4.
8. Orden Ministerial de 2 de junio de 1998 para la regu-
CONCLUSIN lacin de la nutricin enteral domiciliaria en el siste-
ma nacional de salud. BOE n.o 139; p. 19294-6.
La Nutricin Artificial Domiciliaria (NAD) es una tera- 9. Howard L, Ament M, Fleming CR, Shike M, Steiger E.
pia necesaria pero infrautilizada en nuestro pas si nos Current use and clinical outcome of home parenteral
comparamos con los pases de nuestro entorno(23). La and enteral nutrition therapies in the United States.
actual tendencia a acortar las estancias hospitalarias y Gastroenterology 1995;109: 355-365.
el auge de la nutricin, sin embargo, hacen de ella una 10. Hebuterne X, Bozzetti F, Villares JMM, Pertkiewicz
modalidad terapetica que experimentar un gran des- M, Shaffer J, Staun M et al. Home enteral nutrition in
arrollo en los prximos aos. Recientemente, un foro adults: a European multicentre survey. Clin Nutr
de debate de la Sociedad Espaola de Nutricin 2003;22: 261-6.
11. Van Gossum A, Bakker H, Bozzetti F, Staun M, Leon-
Enteral y Parenteral (SENPE)(23), cuyas conclusiones Sanz M, Hebuterne X et al. Home parenteral nutrition
sern elevadas al Comit Asesor de la Comisin in adults: a European multicentre survey in 1997. Clin
Interterritorial del Ministerio de Sanidad y Consumo, Nutr 1999;18: 135-40.
ha concludo que la interpretacin de la OM de 2 de 12. Planas M, Castell M, Garca Luna PP, Pars RM,
junio de 1998 ha dado lugar a aplicaciones distintas en Chamorro J, Camarero E et al. Nutricin Enteral
el pas y adems no contempla toda la realidad clnica Domiciliaria (NED): Registro Nacional 2001. Nutr
asistencial. Las propuestas realizadas incluyeron, entre Hosp 2004, 19: 145-149.
otras, revisar el listado de patologas candidatas a esta 13. Planas M, Castell M, Moreno JM, Pita AM, Pedrn
terapia, exigir la creacin de una normativa que regule C, Gmez Candela C et al. Registro Nacional de la
la prestacin de la Nutricin Parenteral Domiciliaria Nutricin Parenteral Domiciliaria (NPD) del ao
2001. Nutr Hosp 2004, 19: 139-143.
(NPD) y establecer un programa de formacin en 14. De Luis DA, Aller R, de Luis J, Izaola O, Romero E,
NAD dirigido a los profesionales que trabajan en Terroba MC, Cuellar LA. Clinical and biochemical
Atencin Primaria. Se plante que la prescripcin de characteristics of patients with home enteral nutri-
NAD debe ser siempre realizada por un facultativo tion in an area of Spain. Eur J Clin Nutr. 2003
autorizado experto en nutricin y que la regulacin Apr;57(4): 612-5.
legal de la NAD debe contemplar la atencin y el 15. Gmez-Candela C, De Cos A. Seleccin de pacientes
seguimiento domiciliarios. El Grupo de Trabajo candidatos a NADYA. En: Grupo NADYA-SENPE,
NADYA se comprometi a elaborar un documento (eds.) Manual de nutricin artificial domiciliaria y
que contemplar la actualizacin de la Gua de ambulatoria. Zaragoza: Ebrolibro, 1996.
Prctica Clnica de NED, incluidas patologas, produc- 16. Sociedad Espaola de Endocrinologa y Nutricin.
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45
566 M A N UA L D E N U T R I C I N Y M ETA B O L I S M O
Como norma general las patologas cerebrales cuadro neurolgico, en este grupo de pacientes es
afectan la fase oral de la deglucin, mientras la fase necesario desarrollar la rehabilitacin de la deglu-
esofgica es afectada por patologa local (Tabla 45.1). cin y tomar todas las medidas oportunas para pre-
venir la aspiracin.
En los pacientes con esclerosis mltiple, los sn-
FISIOPATOLOGA tomas y frecuencia de la disfagia pueden variar en
funcin de la localizacin de la lesin, aunque a
Para poder comprender la trascendencia de esta medida que avanza la enfermedad la disfagia es ms
patologa, pasaremos a continuacin a revisar las manifiesta, presentando severos problemas nutricio-
diferentes fases de la deglucin. En la fase oral, los nales que dificultan la rehabilitacin neurolgica de
alimentos entran en la cavidad oral, son mastica- los pacientes, de este modo en formas evoluciona-
dos y mezclados con saliva, alcanzando el paladar das son subsidiarios de una gastrostoma, de elec-
duro en forma de bolo alimenticio y este es despla- cin la gastrostoma endoscpica percutnea por su
zado por la lengua a la parte posterior de la faringe. menor morbilidad y fcil colocacin en este tipo de
En la fase farngea, el bolo es empujado mediante pacientes(6).
un reflejo motor hasta el esfnter esofgico supe- Las enfermedades neurodegenerativas como la
rior, la laringe se cierra de manera refleja para evitar enfermedad de Parkinson cursan habitualmente con
la aspiracin de alimentos por la va area, prote- disfagia, adems es una causa frecuente de neumo-
giendo al sujeto de eventuales broncoaspiraciones. na aspirativa(7). Tambin podemos incluir en este
En la fase esofgica, los movimientos peristlticos grupo de patologas neurodegenerativas la demencia
esofgicos junto al efecto de la gravedad desplazan de Alzheimer y la enfermedad de Huntington.
el bolo alimenticio a travs del cardias hasta el Las enfermedades de la motoneurona son un
estmago. Por tanto, podemos comprobar como grupo de enfermedades donde existe una disminu-
este acto presenta elementos consciente y elemen- cin del nmero de neuronas con actividad motora
tos inconscientes. que gobiernan los diferentes grupos musculares. El
tipo ms frecuente es la esclerosis lateral amioatrfi-
ca, donde existe una perdida de motoneuronas a
MANIFESTACIONES CLNICAS nivel cerebral y espinal, en estos pacientes y a dife-
Y NUTRICIONALES rencia de las patologas neurodegenerativas que
hemos comentado previamente la disfagia suele pre-
La patologa neurolgica es la primera causa que sentarse como uno de los primeros sntomas, habi-
debemos despistar en un paciente con disfagia. El tualmente en los primeros 4-5 meses(8). Es muy
accidente cerebrovascular es la causa ms frecuente importante incorporar en los algoritmos teraputi-
de disfagia, afectando la fase oral de la deglucin y cos de estos pacientes una correcta va de acceso
presentando como gran complicacin la neumona (gastrostoma endoscpica percutnea) para evitar
aspirativa(5). En los pacientes con accidente cere- el deterioro secundario.
brovascular agudo, para que se presente el cuadro Las infecciones como la poliomielitis pueden pre-
de disfagia es necesaria la afectacin bilateral, se sentar como daos residuales la disfagia o enlente-
afecta fundamentalmente la fase oral con fenme- cimiento en la fase farngea. La distrofia miotnica,
nos de apraxia deglucional, donde el paciente ha produce debilidad muscular facial y farngea, produ-
olvidado como tragar aunque conserva capacidad ciendo de manera secundaria disfagia. Tambin en
fsica para deglutir. Aunque la disfagia puede resol- las distonas y disquinesias (movimientos y contrac-
verse espontneamente durante la recuperacin del turas involuntarias) si existe afectacin de muscula-
D I ETA S A R T I F I C I A L E S M O D I F I C A DA S D E T E X T U R A 567
cin, sino adems en planificar las estrategias tera- cin. El aparato que mide esta coordinacin es port-
puticas en estos pacientes. No obstante est dis- til, lo cual permite realizar la determinacin en diferen-
ponible en muy pocos centros y se utiliza funda- tes situaciones a pie de paciente con bajo coste(12-13).
mentalmente en protocolos cerrados, con un
software capaz de analizar las diferentes fases de la
deglucin en milisegundos. TRATAMIENTO DIETOTERPICO
Si en la aproximacin diagnstica del paciente
queremos evaluar la funcin de las cuerdas vocales, Dentro del tratamiento de estos pacientes debemos
la tcnica de eleccin es la endoscopia alta con realizar un abordaje multidisciplinar, la interaccin
fibra ptica(11), esta tcnica permite una excelente de los diferentes profesionales en este modelo de
evaluacin de la dinmica y parlisis del seno piri- actuacin puede observarse en la Figura 45.2.
forme y las vallculas, as como la presencia de un En los pacientes con posibilidad de nutricin oral
retraso del inicio de la fase farngea. En la mayora debemos realizar una nutricin en fases sucesivas
de los casos donde no disponemos de videofluo- modificando la textura de los alimentos. Los pacien-
roscopia se utiliza la endoscopia alta como tcnica tes con disfagia deben recibir dietas con modifica-
de referencia, debidamente valorada por un espe- cin de la textura de una manera gradual, comen-
cialista en otorrinolaringologa. zando con una primera fase donde se administran
En la actualidad de han incorporado nuevas tcni- purs espesos, no se permiten lquidos incluida el
cas como la determinacin de presiones a nivel de agua, una segunda fase donde se permiten los purs
farnge y la respirodeglutometra; esta ltima permite ms claros con algunas bebidas pero sin permitir el
medir la coordinacin entre la respiracin y la deglu- agua, la tercera fase, se incluye a los purs anteriores
Caso sospechoso
Diagnstico de disfagia
Dietista: Logopeda:
1. Evaluacin nutricional 1. Evaluacin del problema funcional
2. Inicio alimentos modificados de textura 2. Evaluacin de aspiracin
Alta
Control
Consulta externa
R.P.I = Resource pur instant; R.S.I = Resource sopa instant; R.C = Resource cereales; V-3 = Vegenat-3; R.P = ResOurce pur.
pacientes, al conseguir platos con un altor valor nutri- 13. Perlman AL, Van Daele AJ. Simultaneous videoen-
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46
Inmunonutricin
Daniel A. de Luis Romn, Roco Aller de la Fuente, Olatz Izaola Jauregui
cas y bioqumicas. Las frmulas enterales y suple- abscesos intraabdominales (6% vs. 35%), por lo que
mentos comercializados que podemos considerar observan menor consumo de antibiticos, menor
inmunonutrientes son mltiples, las exponemos en estancia de UCI y en toda la hospitalizacin, gene-
la Tabla 46.1. rando por tanto un importante ahorro econmico.
En este captulo vamos a revisar el efecto de las Otro trabajo realizado con InmunoAid fue el de
frmulas inmunomoduladoras en funcin de las Moore et al.(11). En este trabajo multicntrico se
patologas abordadas. detectan menos complicaciones spticas globales
(22% vs. 43%). En el grupo con inmunonutricin no
hay pacientes con distrs respiratorio, frente al 11%
Pacientes quemados en el grupo control, ni pacientes con absceso
intraabdominal.
Uno de los primeros estudios realizados fue el de Posteriormente aparece el trabajo de Mendez(12)
Gottschlich et al.(7) con 50 pacientes y un 40% de con unos resultados negativos en el grupo de inmu-
superficie corporal quemada. Este autor divide a nonutricin, con mayor incidencia de neumona
los pacientes en tres grupos: un grupo con dieta (72% vs 52%), sin embargo los grupos no son
inmunomoduladora: 17 pacientes con una frmula totalmente equiparables en un inicio (mayor propor-
con un 9% de arginina y un 50% de grasas de pes- cin de distrs respiratorio en el grupo de inmuno-
cado; y dos grupos con frmula estndar: 14 nutricin). Estos resultados fueron parcialmente
pacientes con Osmolite y 19 pacientes con repetidos por Weimann et al.(13), se detect una
Traumacal. En este trabajo se detect una dismi- mayor incidencia de neumona en el grupo con
nucin significativa de infecciones de la herida inmunonutricin (63% vs. 46%), sin alcanzar la sig-
(inmunonutricin 11% frente a 57% y 42% de las nificacin estadstica.
dos estndar). Como resultados secundarios, Por tanto al revisar los trabajos podemos sugerir
observa menor incidencia de diarrea y mejor con- que las frmulas inmunomoduladoras en este grupo
trol glucmico, con menor estancia hospitalaria por de pacientes pueden disminuir la tasa de infeccio-
porcentaje de quemadura en el grupo de frmula nes.
modular inmunomoduladora. Posteriormente,
Saffle et al. (8) compararon Impact frente a
Replete, esta ltima es una frmula isonitrogena- Pacientes de unidades de cuidados
da enriquecida en glutamina y con similar conteni- intensivos
do en omega-3, pero sin arginina. En este trabajo
no se encotraron diferencias significativas, en nin- Una de las crticas metodolgicas a estos trabajos es
guna de las variables analizadas. la gran heterogeneidad de los pacientes utilizados, al
En resumen, la escasez de trabajos en este grupo ser pacientes spticos, traumatizados, postquirrgi-
de pacientes no permite obtener ninguna conclu- cos estables y postquirrgicos inestables. No obs-
sin. tante, este grupo de trabajos aporta el segundo
mayor volumen de pacientes estudiados con inmu-
nonutricin.
Pacientes crticos de origen El primer trabajo realizado es el de Bower(14), es
traumatolgico un trabajo multicntrico, con 326 pacientes selec-
cionados, estudian a 279, de los cuales tan solo 200
El primer trabajo fue realizado por Brown et al.(9), se reciben nutricin y en concreto solo 85 pacientes
encuentran diferencias a favor de la frmula inmu- recibieron como mnimo 5 litros de nutricin enteral
nomoduladora (16% vs. 56%) en la tasa de infec- en total, obteniendose en este subgrupo claros
ciones, con una alta incidencia de neumona en beneficios. Los resultados a favor de la inmunonu-
ambos grupos (53% vs. 83%), no obstante este tra- tricin (Impact vs Osmolite) mostraron menos
bajo presenta graves problemas en su diseo. das de hospitalizacin, pero solo significativo en el
Otros trabajos en este grupo de pacientes es el subgrupo que tolera la nutricin enteral, tambin
realizado por Kudsk et al.(10) con la frmula observaron menor nmero de infecciones tardas en
ImmunAid, con 70 pacientes en total. Este trabajo el subgrupo sptico, con una mayor mortalidad
presenta una menor tasa de infecciones en general (15,6% vs. 7,6%). Con las mismas frmulas nutri-
(31% vs. 65%), a expensas de la disminucin de cionales Atkinson(15) demostr menos das de hos-
574 M A N UA L D E N U T R I C I N Y M ETA B O L I S M O
pitalizacin en el subgrupo que recibi mayor canti- podemos vivir los trabajos en soporte enteral preo-
dad de nutricin enteral. peratorio y soporte postoperatorio.
Estos datos fueron parcialmente reproducidos por
Rodrigo Casanova et al.(16), al comparar Impact
frente a Precitene Hiperprotico encontrando Nutricin enteral pre y post operatoria
menor incidencia de neumonas (12% vs. 21%) y
mayor tasa de mortalidad (12,5% vs. 7,1%). Otro En todos los trabajos se compara Impact frente a
grupo espaol compar estos dos preparados(17), un dieta estndar, con pauta pre. y postoperatoria.
detectando una menor mortalidad con la frmula Uno de los grupos ms activos ha sido el de Senkal
inmunomoduladora (19,1% vs. 32,2%). No existen et al.(21). Este grupo dise un trabajo administrando
diferencias significativas en el nmero de infeccio- nutricin enteral 5 das antes y 5 das despus de la
nes, por lo que la disminucin de la mortalidad no intervencin quirrgica, con un mnimo de un litro
se debe a menor desarrollo de infecciones nosoco- al da de frmula. Se encuentra menor incidencia de
miales, aunque s que encuentran menor bacterie- complicaciones infecciosas y de herida (13% frente
mia (8% vs. 22%). Caparros et al.(18) compararon a 24%), incluso en pacientes bien nutridos.
otros dos preparados en este tipo de pacientes Otro trabajo con una pauta preoperatorio ms
Stresson Multifibra vs Nutrison Protein Plus, no prolongada (7 das)(22) demostr una menor inci-
se encontraron diferencias significativas en ningn dencia de infecciones en el grupo de los bien nutri-
parmetro clnico. dios (9% vs. 20%) y tambin en los malnutridos
Recientemente han aparecido trabajos que han (14% vs. 40%).
producido la aparicin de una corriente crtica en la
utilizacin de estos preparados en pacientes crti-
cos. Un Grupo Italiano colaborativo(19), compar Nutricin enteral postoperatoria
nutricin parenteral frente a Perative en pacientes
de cuidados intensivos, clasificados segn su El primer trabajo realizado en este grupo de pacientes
grado de estrs. Seleccionan un total de 1.500 fue realizado por Daly(23) et al, donde se demuestra
pacientes, reclutan 750 y estudian 237, que repar- una menor incidencia de infecciones y de estancia
ten en 36 con sepsis severa (19 con nutricin hospitalaria, aunque no existen variaciones en la mor-
parenteral y 17 con Perative) y 201 con sepsis no talidad. El problema de este trabajo es la utilizacin de
severa (101 con nutricin parenteral y 100 con dos frmulas no isonitrogenadas. Posteriormente el
Perative). La mortalidad en el grupo con Perative mismo grupo(24), disea un estudio con frmulas iso-
fue de 13 pacientes, y en el grupo con parenteral nitrogenadas, detectando una menor tasa de infec-
fue de 3 pacientes. El otro trabajo ha sido realizado ciones y complicaciones de la herida en el grupo con
en Estados Unidos(20). La mortalidad fue superior inmunonutricin.
en el grupo de inmunonutricin (23% vs. 9,6%), Otro diseo ha sido realizado con tres ramas de
sin embargo este trabajo tiene un grave problema intervencin: Impact, nutricin enteral estndar o
en la asignacin de los dos grupos con mayor tasa nutricin parenteral(25). Este trabajo ha sido realiza-
de neumona inicial en el grupo de inmunonutri- do en 60 pacientes intervenidos de neoplasia de
cin. estmago o pncreas, detectandose menos infec-
En resumen, estos trabajos presentan un grupo ciones si compara Impact frente a nutricin paren-
de pacientes demasiado heterogneo en su grado de teral, pero no encuentra diferencias significativas
estrs, as como falta de cumplimiento del soporte entre las dos frmulas enterales. El mismo diseo
prescrito como para arrojar datos clnicos claros. repetido por Schilling et al.(26), en 41 pacientes
intervenidos de neoplasia de colon, encontrando
menos complicaciones infecciosas, sin alcanzar la
Pacientes quirrgicos significacin estadstica.
Senkal et al.(27) compar Impact con una dieta
Este es el grupo de estudios con mayor volumen de estndar isocalrica e isonitrogenada. No encuen-
pacientes, presentando como principal problema tra diferencias significativas en la incidencia de
metodolgico la heterogeneidad de la causa que complicaciones totales (22% vs. 32%), s que exis-
motivo la ciruga as cono el grado de desnutricin. ten diferencias significativas en diferencias de las
Para una mejor comprensin fisiolgica del tema complicaciones infecciosas y de la herida (6% vs.
INMUNONUTRICIN 575
17%), con una disminucin de la estancia hospita- Pacientes con trauma abdominal con ndice
laria en 3 das. >20, es decir lesiones severas en colon, pn-
Nuestro grupo(28) ha demostrado en pacientes creas y duodeno, hgado y estmago.
con tumores de cabeza y cuello, comparando
Pentaset Intensive (frmula enriquecida en argini- No existen suficientes datos en los siguientes
na) vs Pentaset Hiperproteico, una disminucin de pacientes:
las fstulas de la herida quirrgica (22%).
El nico trabajo que no ha conseguido demostrar Pacientes con reconstruccin artica con
beneficios(29), compar Impact por yeyunostoma EPOC y probable ventilacin mecnica pro-
frente a dieta oral y fluidoterapia (sin nutricin ente- longada.
ral), siendo el nico que no encuentra diferencias en Ciruga en tumores de cabeza y cuello.
la incidencia de complicaciones de ningn tipo, con Lesin craneal con Glasgow <8.
una incidencia de complicaciones infecciosas de Quemaduras de tercer grado en >30%.
17% con Impact frente al 19% con dieta oral. Un Necesidad de ventilador mecnico, pacientes
problema de diseo en este trabajo es la presencia mdicos no spticos o quirrgicos con riesgo
de pacientes bien nutridos. de infeccin.
En general, parece ser que el efecto beneficioso
sobre la inmunidad se puede observar tanto en los Estando totalmente contraindicadas:
pacientes bien nutridos como malnutridos, pero en
estos ltimos aparecen con ms frecuencia las infec- Pacientes que recuperaran nutricin oral en
ciones y su utilizacin sera ms rentable econmi- <5 das.
camente. Pacientes en UCI para monitorizacin.
En resumen, la nutricin enteral inmunomodula- Obstruccin intestinal inferior a la zona de
dora, en los pacientes quirrgicos por neoplasia pro- acceso.
duce una menor tasa de infecciones tardas, aunque Hipoperfusin esplcnica.
no parece tener efectos sobre la mortalidad. Se debe- HDA con vaso visible en endoscopia.
ra recomendar la inmunonutricin enteral, en el pre.
y postoperatorio, en los que ya presentan malnutri-
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XII
NUTRICIN PEDITRICA
(Jos M. Moreno Villares)
47
Valoracin nutricional
en el paciente en edad
peditrica
Cecilia Martnez Costa
cidas hasta el momento actual. Incluir el tipo de lac- morfolgicas del trastorno nutricional (por defecto o
tancia y la cronologa de la alimentacin complemen- exceso) y la presencia, en su caso, de signos de
taria, as como la aparicin de intolerancias. Se deta- organicidad. La inspeccin global del nio desnudo
llarn los procesos agudos y manifestaciones es lo que ms informa acerca de estos tres aspectos,
sospechosas de patologa crnica especificando la cro- aunque de una manera subjetiva. El sobrepeso y la
nologa de aparicin, sobre todo de tipo gastrointesti- obesidad son fciles de apreciar; sin embargo, no
nal(1). En enfermos ya diagnosticados de procesos ocurre lo mismo con los nios que estn sufriendo
concretos, se valorar el cumplimiento de las medidas un proceso de desnutricin, que vestidos pueden
teraputicas por parte del nio y de su familia. aparentar buen aspecto durante bastante tiempo. Al
explorarlos desnudos podremos distinguir nios
constitucionalmente delgados de aqullos que estn
Perfil de desarrollo perdiendo masa corporal, con adelgazamiento de
extremidades y glteos y piel laxa, seal de fusin
Constituye un aspecto esencial para la interpretacin del panculo adiposo y masa muscular. Otro aspec-
del estado de nutricin. Se puede conocer empleando to importante es valorar la presencia de distensin
percentiles grficos donde poder visualizar longitudi- abdominal, hallazgo muy sugestivo de enfermedad
nalmente, desde el nacimiento, las medidas de peso, digestiva como la celiaqua. La exploracin sistemati-
talla y permetro craneal. Esto aporta una informacin zada permitir detectar los signos carenciales espec-
extraordinariamente valiosa, al permitir detectar el ficos y los sospechosos de enfermedad(1,2). Conviene
momento a partir del cual el paciente ha ido desvin- tener en cuenta que en los pacientes con edema o
dose de sus percentiles habituales(1,2). Tambin posi- con distensin abdominal se pueden enmascarar los
bilita reconocer nios sanos (constitucionalmente signos derivados de la desnutricin.
pequeos), que siguen percentiles bajos y que no son En los nios/as mayores debe explorarse siempre
ms que variantes de la normalidad. Todo ello puede el grado de desarrollo puberal (telarquia y pubarquia
estar muy bien reflejado en la cartilla de salud, que en la chicas y genitalia y pubarquia en los chicos).
debe de ser solicitada a los familiares.
EXPLORACIN ANTROPOMTRICA
Ingesta diettica
Este mtodo de exploracin se ocupa de medir las
La aproximacin a la ingesta habitual del nio en rela- dimensiones y proporciones corporales de forma
cin a sus necesidades orienta el origen primario o objetiva, permitiendo: 1) Confrontar los valores con
secundario de un trastorno nutricional. Una encuesta los patrones de referencia, 2) Clasificar en grados el
detallada (recuerdo de 24 horas, cuestionario de fre- estado de nutricin y 3) Realizar un control evoluti-
cuencia, registro de ingesta con pesada de alimentos vo del mismo y su respuesta objetiva al tratamiento.
durante varios das), consume mucho tiempo y En el nio sano, un buen estado de nutricin se
requiere informatizacin de los datos, por lo que es caracteriza por una normal (adecuada) morfologa y
difcil realizarla en centros donde no se dispone de funcin. Tanto los excesos (sobrenutricin) como
dietistas. Sin embargo, siempre se puede hacer una las deficiencias (subnutricin, malnutricin) pueden
aproximacin con la historia diettica, preguntando alterar esta forma y/o funcin. Para cuantificar la
qu consume habitualmente en las principales comi- morfologa normal o patolgica nos basamos en la
das del da, cantidad aproximada y tipo de alimento, antropometra.
completndolo con la frecuencia diaria o semanal de La diferencia fundamental entre la antropometra
los principales grupos de alimentos(1). Se incluirn, en infantil y la del adulto radica en que el nio est en
caso de consumirlos, productos de nutricin enteral, crecimiento. Mientras que el adulto tiene una masa
as como suplementos vitamnicos y minerales. corporal estable, el nio, en cada momento de su
vida, tiene un peso ideal dependiente de su talla. En
una situacin aguda de malnutricin, inicialmente se
EXPLORACIN CLNICA detendr la ganancia ponderal, mantenindose la
velocidad de crecimiento; sin embargo, la evolucin
Permite valorar aspectos relacionados con la consti- hacia la cronicidad asociar detencin del creci-
tucin (reflejo de la diversidad), las consecuencias miento (empequeecimiento). Los lactantes y nios
VA LO R AC I N N U T R I C I O N A L E N E L PAC I E N T E E N E DA D P E D I T R I C A 581
Peso: Valora la masa corporal y por tanto infor- Percentiles (P) o escala ordinal. Usados gene-
ma del estado de nutricin actual, pero es poco ralmente en versin grfica, indican qu tanto
preciso (vara con alimentos, excretas, estado por ciento de la poblacin de la misma edad y
de hidratacin, organomegalias, ascitis...). sexo se halla por arriba o debajo de la medicin
Instrumental: Pesabebs (precisin 10 g); efectuada. Son aplicables a dimensiones que
bscula clnica (precisin 100 g). no siguen una distribucin totalmente normal,
Talla: Valora la dimensin longitudinal y se por lo que el P50 corresponder a la mediana.
altera junto con el peso, en la malnutricin Habitualmente se representan los siguientes: P3
crnica. En nios hasta 2-3 aos se mide la (P5), P10, P25, P50, P75, P90, (P95), P97.
longitud en decbito horizontal y, a partir de Puntuacin z: Expresa las unidades de des-
esta edad, la estatura en bipedestacin. viacin estndar (DE) que una determinada
Instrumental: Tablero horizontal y estadi- medida se separa de la mediana. Se obtiene
metro (precisin 0,1 cm). un valor absoluto que permite un seguimien-
Permetro craneal: Valora indirectamente el to ms preciso, y es el nico medio para
desarrollo volumtrico del sistema nervioso hacer comparaciones entre nios de diferente
central (medir hasta 2-3 aos). Se altera en la edad y sexo(3,5-7). En la Tabla 47.1 se incluye el
malnutricin intrauterina. clculo de la misma.
Instrumental: Cinta mtrica inextensible
(precisin 0,1 cm). Para la confrontacin con los patrones de referencia,
Permetro braquial (brazo izquierdo o no el comit de expertos de la OMS recomienda contar
dominante): Es muy til para valorar la com- con tablas locales siempre que cumplan unas condicio-
posicin corporal (grasa y masa muscular); por nes; en nuestro pas se han difundido las de Hernndez
tanto, informa del estado de nutricin actual. et al8). Como patrn internacional, recientemente se ha
Instrumental: Cinta mtrica inextensible publicado la versin 2000 del CDC (Center for Disease
(precisin 0,1 cm). Control) que sustituye a las NCHS en los Estados
Pliegues cutneos (tricipital y subescapular Unidos(7,10). Tambin se ha elaborado un patrn multi-
izquierdos o del lado no dominante): Sirven cntrico para nios europeos de 0-5 aos (Euro-Growth
para valorar la composicin corporal (grasa) e 2000)(11) con todos los parmetros descritos, cuya apli-
informan del estado de nutricin actual. cacin permitir unificar criterios.
Instrumental: Calibrador del pliegue cut-
neo, modelo Holtain (precisin 0,2 mm).
Velocidad de crecimiento: Consiste en calcu- ndices para categorizar el estado
lar el incremento de un parmetro por unidad de nutricin
de tiempo. Generalmente evala la talla
(cm/ao). Es muy sensible para detectar Los derivados del peso y la talla son tiles para cla-
fallos de crecimiento en nios de riesgo. sificar el estado de nutricin y realizar su seguimien-
582 M A N UA L D E N U T R I C I N Y M ETA B O L I S M O
Tabla 47.2. ndices nutricionales. clculo y clasificacin. go, su autor slo clasific grados por defecto (sub-
Relacin o ndice Clculo
nutricin: leve 90-80%, moderada 80-70% y grave
Curva percentilada
<70%). Al analizar su comportamiento con otros
Relacin peso/talla 1
ndices y con la composicin corporal, se ha pro-
Puntuacin z
Peso real (kg) 100 puesto como lmite superior de normalidad el
% peso estndar2
Peso para la talla en P50 (kg) 115%(14). Otros autores lo emplean con lmites supe-
Talla real (cm) 100 riores a 120% como indicativos de obesidad.
% talla para la edad3
Talla P50 para la edad (cm)
ndices masa corporal4 Peso (kg) Porcentaje de la talla para la edad
Talla (m)2 (ndice de Waterlow)
CLASIFICACIN:
1
Percentiles (puntuacin z). Normal: P90 P10 (z 1,28); riesgo En pacientes con malnutricin crnica el ndice
de sobre nutricin/subnutricin: >P90 / <P10 (>1,28 / < -1,28); anterior puede dar valores prximos a la normalidad,
sobrenutricin: >P95 (z>1,65); subnutricin: <P5 (z< -1,65)(7,9).
2
Segn Waterlow(12), normal: >90%; subnutricin aguda
debido a que se habr producido una detencin del
(wasting): leve 90-80%; moderada 80-70%; grave <70%; crecimiento; por ello, se realiza este segundo clcu-
sobrenutricin: >115%(13). lo para cuantificar el dficit de talla para la edad(12).
3
Segn Waterlow(12), normal: 95%; subnutricin crnica
(stunting): leve 95-90%; moderada
90-85%; grave <85%. ndice de masa corporal (IMC)
4
Curvas percentiladas(7): Sobrepeso >P85; obesidad P95. Debe
valorarse junto al permetro braquial y pliegue tricipital.
Malnutricin <P5.
Es un ndice fcil de calcular, que se ha mostrado muy
Modificado de: Martnez Costa C, Brines J, Castellanos ME, Abella AM til para definir la obesidad. Su principal desventaja es
y Garca Vila A, 1995(2) y de Martnez Costa C, Pedrn Giner C, 2002(1). que vara con la edad; por tanto, en Pediatra su valo-
racin se realiza mediante curva percentilada o con el
to. Tienen la desventaja de que no informan sobre la clculo de puntuaciones z. Se define obesidad cuan-
composicin corporal y se influyen por circunstan- do el IMC es P95 o puntuacin z 1,65. Los nios
cias que alteran el peso (estado de hidratacin, con valores de IMC >P85 y <P95 deben ser considera-
masas u organomegalias), de ah que haya que inter- dos de riesgo de obesidad(7,15). No obstante, valores
pretarlos cuidadosamente, tomando en considera- elevados slo significan sobrepeso; para discriminar si
cin parmetros de composicin corporal(4). Su cl- se trata de un exceso de grasa (obesidad) o de masa
culo y categorizacin se recoge en la Tabla 47.2. magra (constitucin atltica) habr que realizar la
medida del permetro braquial y del pliegue cutneo,
o bien realizar clculos de la composicin corporal
Relacin peso/talla referidos ms adelante. Se considera subnutricin los
valores inferiores al P5(7).
Valora la relacin de estas medidas, independiente-
mente de la edad. Es de gran ayuda para detectar Valoracin antropomtrica
precozmente la malnutricin aguda. Para ello se dis- de la composicin corporal
ponen de patrones percentilados. Tambin se puede
calcular la puntuacin z. Su interpretacin es la Masa grasa
siguiente(7,9): Entre P10-P90 el estado de nutricin pro-
bablemente es normal; entre P10-P5 indica riesgo de Se puede valorar mediante: 1) Medicin de pliegues
malnutricin; inferior al P5 es indicativa de malnutri- cutneos en relacin a la edad (curva percentilada,
cin aguda; la relacin superior al P 90 indican riesgo puntuacin z); 2) rea grasa del brazo (nomograma
de sobrenutricin y por encima del P95 obesidad. de Gurney y Jelliffe)(16); y 3) Grasa total y % de grasa
corporal mediante ecuaciones de prediccin a partir
de dos pliegues(17).
Porcentaje del peso para la talla en P50,
o porcentaje del peso estndar Masa magra o masa libre de grasa
(ndice de Waterlow)(12)
Se puede aproximar restando del peso la grasa total
Segn la mayora de clnicos, es el ndice idneo o tambin calculando el rea muscular del brazo
para clasificar el estado de nutricin(13). Sin embar- segn el nomograma de Gurney y Jelliffe(16).
VA LO R AC I N N U T R I C I O N A L E N E L PAC I E N T E E N E DA D P E D I T R I C A 583
de gran inters en nios con carencias dietticas naciones bioqumicas, impedancia bioelctrica, den-
intensas (anorexia psicgena) o con enfermedades sitometra...), la maduracin esqueltica (Rx. de
crnicas (fibrosis qustica, enfermedad inflamatoria carpo), y en su caso, aquellas para el diagnstico
intestinal)(1). especfico de la enfermedad.
Rx de carpo BIBLIOGRAFA
Es una exploracin esencial en aquellos nios que 1. Martnez Costa C, Pedrn Giner C. Valoracin del
manifiestan un retraso de crecimiento, porque ayuda estado nutricional. En: Protocolos diagnsticos y tera-
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Directrices para evaluar el efecto nutricional de pro-
no representan ms que variantes de la normalidad; gramas de alimentacin suplementaria destinados a
as por ejemplo, en el retraso constitucional del cre- grupos vulnerables. Ginebra: OMS, 1983.
cimiento, la maduracin sea est retrasada y corres- 4. Zemel BS, Riley EM, Stallings VA. Evaluation of
ponde a la edad-talla (edad a la que la talla del nio methodology for nutritional assessment in children:
estara en el percentil 50), sin embargo, en la talla Anthropometry, body composition and energy
baja familiar, van acordes la edad cronolgica y la expenditure. Ann Rev Nutr 1997;17: 211-35.
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48
Recomendaciones
dietticas en el paciente
en edad peditrica
Liliana Oliveros Leal
dencias en relacin con la prevencin de la carencia cisa que las RDA para determinar si el nivel de inges-
del nutriente, como la reduccin del riesgo de enfer- ta satisface o no los requerimientos, se fija en lugar
medades crnicas en relacin con dicho nutriente. de stas cuando no se dispone de datos suficientes
Cuando falta evidencia cientfica en este aspecto, no para determinar las EAR. Se usan tanto para planifi-
se puede determinar el EAR. car como para valorar las dietas de individuos y de
La cifra de EAR representa ingestas de al menos colectivos.
una semana e incluye ajustes en funcin de la bio-
disponibilidad del nutriente. Sirve para establecer los Ingesta mxima tolerable (UL)
objetivos de ingesta a alcanzar por la poblacin o lo
que es lo mismo, las RDA. Como mtodo de eva- Corresponde al nivel mximo de ingesta diaria de un
luacin, a nivel individual, se debe utilizar este valor nutriente que no entraa riesgo de provocar efectos
para explorar la posibilidad de una ingesta inade- adversos para la salud de la mayor parte de los indi-
cuada, mientras que a nivel colectivo debe servir viduos de la poblacin general. A medida que la
para evaluar la prevalencia de una ingesta inadecua- ingesta supera el valor UL, aumenta el riesgo de
da en una poblacin determinada. efectos adversos, es decir, no es un nivel recomen-
Para la energa, se determina un requerimiento dado de ingesta, sino el valor que marca el techo de
estimado de energa (ERR), que corresponde a una seguridad para su consumo.
ingesta media capaz de mantener el balance energ- Se emplea por igual para valorar y planificar las
tico en el adulto sano de una concreta edad, peso, dietas de individuos y de grupos.
talla, sexo y nivel de actividad fsica. Las ltimas recomendaciones establecidas por la
Food and Nutrition Board para nios, han tomado
como referencia la ingesta de macronutrientes deri-
INGESTA RECOMENDADA (RDA) vada de una alimentacin con leche materna (de 0 a
12 meses de edad) y con leche materna ms alimen-
Es el nivel medio diario de ingesta suficiente para tacin diversificada (7 a 12 meses de edad), a partir
satisfacer los requerimientos de la prctica totalidad de los cuales han establecido valores de AI en vez de
(97-98%) de las personas sanas de un determinado RDA. Asimismo establecieron EAR y RDA para pro-
grupo de edad y sexo. Se calcula a partir del EAR y tenas entre los 7 y 12 meses. No se han podido esta-
se establece como el valor de la EAR + 2 desviacio- blecer AI ni RDA para fibra en nios pequeos pues
nes estndar (RDA = EAR + 2DEEAR), lo que asegura no es un componente de la leche materna(2).
cubrir las necesidades del 97% de la poblacin sana.
Se establecen valores de RDA segn las diferentes
etapas de la vida y a veces tambin valores diferen- NUTRICIN INFANTIL: NECESIDADES
tes para hombres y mujeres. DE MACRO Y MICRONUTRIENTES
Cuando la ingesta habitual de un nutriente cubre EN LAS DISTINTAS ETAPAS DE LA VIDA
o supera las RDA, la ingesta ser adecuada. Sin
embargo, si la ingesta habitual est por debajo de las Requerimientos de energa
RDA, slo puede afirmarse que hay riesgo de inges-
ta inadecuada, que ser mayor cuanto ms se aleje Lactante
de la RDA. Por tanto, no se trata de una valor pen-
sado para la planificacin de dietas o la evaluacin El lactante tiene unas necesidades nutricionales
de la ingesta de grupos o colectivos, sino para garan- especficas en funcin de su crecimiento e inmadu-
tizar la adecuacin de la ingesta de los individuos. rez. Por ello, la Asociacin Espaola de Pediatra
Con el fin de evaluar las dietas de colectivos, es pre- (AEP), la Sociedad Espaola de Gastroenterologa,
ferible utilizar el valor correspondiente a la EAR. Hepatologa y Nutricin Peditrica (SEGHNP), la
Sociedad Europea de Gastroenterloga, Hepatologa
y Nutricin Peditrica (ESPGHAN) y la Academia
Ingesta adecuada (AI) Americana de Pediatra (AAP), recomiendan la lac-
tancia materna como el mejor alimento del recin
Es el valor de ingesta de un nutriente para un grupo nacido y lactante durante los primeros 4-6 meses de
o grupos de personas sanas, basado en datos obser- vida(3). La composicin de la frmula infantil intenta
vacionales o experimentales. Aunque es menos pre- imitar la de la leche materna y supone la traduccin
R ECO M E N DAC I O N E S D I ET T I C A S E N E L PAC I E N T E E N E DA D P E D I T R I C A 589
de las DRI para lactantes; leche para lactantes, se 3-3,5 kg anuales(6). Es una poca de aprendizaje
corresponde con el periodo de lactancia exclusiva y social, en la cual se produce un crecimiento mode-
leche de continuacin a partir del 4 mes de vida. rado. Es asimismo el inicio de la autonoma alimen-
Los requerimientos de energa comprenden los taria, y el periodo donde se instauran muchas de las
gastos derivados de la termorregulacin, del reposo, preferencias y aversiones por ciertas comidas.
del crecimiento y de la actividad fsica. El gasto ener- Los requerimientos energticos para la edad esco-
gtico producido por el crecimiento representa una lar oscilan entre 82-84 kcal/kg/da entre los 3 y los 8
energa invertida en los tejidos sintetizados y el aos y entre 56-63 kcal/kg/da entre los 9 y los 13
coste de su sntesis, y ronda las 3 a 5 kcal/g(4). aos, dependiendo del sexo. Una frmula rpida de
El gasto originado por la termorregulacin es estimacin sera la siguiente: 1.200 kcal + 100 kcal
variable, en funcin de las condiciones ambientales por ao de edad. Ej. 6 aos = 1.800 kcal(6,7).
en las que se encuentra el nio.
Las recomendaciones energticas durante el pri-
mer ao de vida, clasificadas por trimestres son las Adolescencia
siguientes: primero: 110-120 kcal/kg/da; segundo:
100-110 kcal/kg/da; tercero: 90-100 kcal/kg/da y Es el periodo en el cual el crecimiento ponderal es
cuarto: 80-90 kcal/kg/da(3,4). ms importante, despus del periodo fetal y del pri-
mer ao de vida. En 5 aos, el peso del adolescente
que vara en funcin del sexo aumenta un
Nio en edad preescolar 80%, y su crecimiento estatural representa el 15%
de su talla final adulta(8).
El nio de 1 a 3 aos de edad es, con frecuencia, El crecimiento de la masa magra se da muy rpida-
considerado como un adulto pequeo, y los conse- mente en los chicos, mientras que la masa grasa no
jos dietticos aplicables son: darle lo mismo que a aumenta hasta el final de la adolescencia. Sin embar-
los mayores, pero disminuyendo la cantidad de la go, en las chicas, es al revs, la masa grasa se incre-
racin. Constituye una etapa de transicin entre el menta muy deprisa, un 140% entre el inicio de la
periodo de crecimiento acelerado del lactante y el pubertad y la menarquia, mientras que la masa magra
periodo de crecimiento estable del escolar, en la que aumenta slo un 45% en el mismo periodo. En cifras
el nio gana 20 cm de talla y 4 kg de peso, es decir absolutas, el crecimiento en la adolescencia se tradu-
experimenta una ganancia estatural del 30% y pon- ce en la creacin de 9 kg de masa grasa en las chicas,
deral del 40%(5). frente a 3 kg en los chicos, y de 12 kg de tejido mus-
El menor gasto del metabolismo basal propio de cular en las chicas, frente a 23 en los chicos(9).
esta etapa, condiciona que los requerimientos energ- En esta etapa, el crecimiento tiene un coste ener-
ticos sean menores, vindose traducido en una menor gtico bajo, aproximadamente 50-60 kcal/da. El
ingesta por parte del nio. A veces los padres interpre- metabolismo basal supone 1.700-1.800 kcal en
tan esto como un problema de salud y no comprenden varones y 1.200-1.300 en mujeres. La actividad fsi-
que realmente el nio necesita comer menos(6). ca es un punto clave en esta fase, representando en
La variabilidad de la ingesta en estas edades hace torno a 500-1.500 kcal en funcin de la intensidad
que las recomendaciones en cuanto a energa se con la que se realiza.
deban ajustar de forma individualizada al peso, velo-
cidad de crecimiento y actividad fsica. No obstante,
ciertos organismos internacionales han establecido Requerimientos proteicos
unas recomendaciones diarias de energa en funcin
de la edad y sexo: entre 1 y 2 aos, 1.046 kcal para Las protenas son la nica fuente de nitrgeno del
los nios y 992 para las nias(2,6). organismo.
Comprende desde los 4 aos de edad hasta el inicio La sntesis proteica es alta en el recin nacido y dis-
de la pubertad. El crecimiento longitudinal en esta minuye a lo largo del primer ao de vida. Las necesi-
etapa es de 5-6 cm/ao y el incremento ponderal de dades de nitrgeno aumentan en funcin de la velo-
590 M A N UA L D E N U T R I C I N Y M ETA B O L I S M O
Tabla 48.1. Distribucin de macronutrientes por rangos de edad, expresados en porcentaje de energa(2).
cidad de crecimiento: suponen el 50% de las necesi- jando una ingesta entre un 10 y un 30% del VCT o 52
dades totales a los 6 meses y el 20% a los dos aos(4). y 46 g/da para hombres y mujeres respectivamente(8,9).
Los requerimientos del lactante se basan en las
cantidades aportadas por la leche materna, cuyas
protenas son consideradas de referencia (0,9 g/ Requerimientos de lpidos
100 ml).
Hay ocho aminocidos que son esenciales y Lactante
deben ser aportados con la dieta: leucina, isoleuci-
na, lisina, treonina, triptfano, valina y las sumas de En esta etapa, las recomendaciones se basan en la
metionina + cistena y de fenilalanina + tirosina. cantidad de cidos grasos que se deben ingerir(4),
pues algunos no pueden ser sintetizados por el orga-
nismo, de ah su condicin de esencialidad y nece-
Nio en edad preescolar sidad de ser administrados con la dieta.
Se conocen dos familias de cidos grasos esencia-
Las necesidades proteicas actuales entre 1 y 3 aos, les (AGE). Una deriva del cido linoleico (C18:2n-6)
representan el 5-20% del valor calrico total (VCT), y otra del cido -linolnico (C18:3n-3) y deben
lo que corresponde a 13 g/da o 1,1 g/kg/da(2). representar del 3 al 7% y del 0,5 al 1% de la ingesta
Las protenas de origen animal son de mayor cali- energtica total respectivamente, con una relacin
dad biolgica que las de origen vegetal, por su con- omega-6/omega-3 entre 5 y 15(2).
tenido en aminocidos esenciales. Por ello, si el con-
sumo de lcteos es suficiente, las protenas vegetales
sern bien utilizadas porque el triptfano y la lisina Nio en edad preescolar
de la leche se complementarn con la protena de los
cereales. De la misma manera, las legumbres, defici- Deben aportar el 30-40% de las caloras consumidas
tarias en metionina, formarn una protena de alta con la dieta. Con la diversificacin de la alimentacin,
calidad si las juntamos con cereales(6). puede haber un consumo excesivo de grasa, a travs
de platos preparados, salsas, palomitas, etc.(2,5).
En negrita aparecen las RDAs y en redonda seguidas de un asterisco las ingestas adecuadas (AI). ND: no disponible. Agua total incluye el
agua contenida en alimentos y bebidas.
Fuente: Food and Nutrition Board, Institute of Medicine, National Academies. 2002(2).
592
RANGO DE Vit. A Vit. C Vit. D Vit. E Vit. K Tiamina Riboflavina Niacina Vit. B6 Folato Vit. B12 c. Pantotnico Biotina Colina
EDAD (g/d) (mg/d) (g/d) (mg/d) (g/d) (mg/d) (mg/d) (mg/d) (mg/d) (g/d) (g/d) (mg/d) (g/d) (mg/d)
Lactantes
0-6 m 400* 40* 5* 4* 20* 0,2* 0,3* 2* 0,1* 65* 0,4* 1,7* 5* 125*
7-12 m 500* 50* 5* 5* 25 0,3* 0,4* 4* 0,3* 80* 0,5* 1,8* 6* 150*
Nios
1-3 aos 300 15 5* 6 30* 0,5 0,5 6 0,5 150 0,9 2* 8* 200*
4-8 aos 400 25 5* 7 55* 0,6 0,6 8 0,6 200 1,2 3* 12* 250*
Hombres
9-13 aos 600 45 5* 11 60* 0,9 0,9 12 1,0 300 1,8 4* 20* 375*
14-18 aos 900 75 5* 15 75* 1,2 1,3 16 1,3 400 2,4 5* 25* 550*
M A N UA L D E N U T R I C I N Y M ETA B O L I S M O
Mujeres
9-13 aos 600 45 5* 11 60* 0,9 0,9 12 1,0 300 1,8 4* 20* 375*
14-18 aos 700 65 5* 15 75* 1,0 1,0 14 1,2 400 2,4 5* 25* 400*
En negrita aparecen las RDAs y en redonda seguidas de un asterisco las ingestas adecuadas (AI). ND: no disponible. En negrita aparecen las RDAs y en redonda seguidas de un asterisco las
ingestas adecuadas (AI). ND: no disponible.
Fuente: Food and Nutrition Board, Institute of Medicine, National Academies. 2002(2,12).
RANGO Calcio Cromo Cobre Flor Yodo Hierro Magnesio Manganeso Molibdeno Fsforo Selenio Zinc Potasio Sodio Cloro
DE EDAD (mg/d) (g/d) (g/d) (mg/d) (g/d) (mg/d) (mg/d) (mg/d) (g/d) (mg/d) (g/d) (mg/d) (g/d) (g/d) (g/d)
Lactantes
0-6 m 210* 0,2* 200* 0,01* 110* 0,27* 30* 0,003* 2* 100* 15* 2* 0,4* 0,12* 0,18*
7-12 m 270* 5,5* 220* 0,5* 130* 11 75* 0,6* 3* 275* 20* 3 0,7* 0,37* 0,57*
Nios
1-3 aos 500* 11* 340 0,7* 90 7 80 1,2* 17 460 20 3 30* 1,0* 1,5*
4-8 aos 800* 15* 440 1* 90 10 130 1,5* 22 500 30 5 3,8* 1,2* 1,9*
Hombres
9-13 aos 1.300* 25* 700 2* 120 8 240 1,9* 34 1250 40 8 4,5* 1,5* 2,3*
14-18aos 1.300* 35* 890 3* 150 11 400 2,2* 43 1250 55 11 4,7* 1,5* 2,3*
Mujeres
9-13 aos 1.300* 21* 700 2* 120 8 240 1,6* 34 1.290 40 8 4,5* 1,5* 2,3*
14-18 aos 1.300* 24* 890 3* 150 15 360 1,6* 43 1.250 55 9 4,7* 1,5* 2,3*
En negrita aparecen las RDAs y en redonda seguidas de un asterisco las ingestas adecuadas (AI). ND: no disponible.
Fuente: Fuente: Food and Nutrition Board, Institute of Medicine, National Academies. 20022(2,11).
Tabla 48.5. Ingestas dietticas de referencia (DRI): Ingesta mxima tolerable (ULa) de Vitaminas.
Rango Vit. A Vit. C Vit. D Vit. E Vit. K Tiamina Riboflavina Niacina Vit. B6 Folato Vit. B12 c. Pantotnico Biotina Colina
de edad (g/d) (mg/d) (g/d) (mg/d) (g/d) (mg/d) (mg/d) (mg/d) (mg/d) (g/d) (g/d) (mg/d) (g/d) (mg/d)
Lactantes
0-6 m 600 ND 25 ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND
7-12 m 600 ND 25 ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND
Nios
ULa = nivel mximo de ingesta diaria que no supone riesgo para la salud. ND: no determinado por no demostrarse efectos adversos en ese grupo de edad.
Fuente: Food and Nutrition Board, Institute of Medicine, National Academies. 2002(2,13).
Tabla 48.6. Ingestas dietticas de referencia (DRI): Ingesta mxima tolerable (ULa) de Minerales.
Rango Boro Calcio Cromo Cobre Flor Yodo Hierro Magnesio Manganeso Molibdeno Nickel Fsforo Selenio Zinc
de edad (mg/d) (mg/d) (g/d) (g/d) (mg/d) (g/d) (mg/d) (mg/d)b (mg/d) (g/d) (mg/d) (mg/d) (g/d) (mg/d)
Lactantes
0-6 m ND ND ND ND 0,7 ND 40 ND ND ND ND ND 45 4
7-12 m ND ND ND ND 0,9 ND 40 ND ND ND ND ND 60 5
Nios
1-3 aos 3 2,5 ND 1.000 1,3 200 40 65 2 300 0,2 3 90 7
4-8 aos 6 2,5 ND 3.000 2,2 300 40 110 3 600 0,3 3 150 12
Hombres
9-13 aos 11 2,5 ND 5.000 10 600 40 350 6 1.100 0,6 4 280 23
14-18aos 17 2,5 ND 8.000 10 900 45 350 9 1.700 1,0 4 400 34
Mujeres
9-13 aos 11 2,5 ND 5.000 10 600 40 350 6 1.100 0,6 4 280 23
14-18 aos 17 2,5 ND 8.000 10 900 45 350 9 1.700 1,0 4 400 34
ULa = nivel mximo de ingesta diaria que no supone riesgo para la salud. b La UL para magnesio representa la ingesta exclusiva a travs de un agente farmacolgico y no incluye la ingesta a
593
travs de alimentos o agua. ND: no determinado por no demostrarse efectos adversos en ese grupo de edad.
Fuente: Food and Nutrition Board, Institute of Medicine, National Academies. 2002(2,14).
594 M A N UA L D E N U T R I C I N Y M ETA B O L I S M O
R ECO M E N DAC I O N E S D I ET T I C A S E N E L PAC I E N T E E N E DA D P E D I T R I C A 595
Las necesidades de hierro del adolescente son prc- acids, cholesterol, protein and amino acids. J Am Diet
ticamente iguales a las del adulto (8-15 mg/da), pero Asso 2002; 102: 1261-1630.
durante la adolescencia, existe riesgo de carencia, en 3. Tormo Carnicer R, Martn Martnez B. Nutricin en el
las chicas durante las primeras menstruaciones y en primer ao de vida. En: Tratamiento en gastroentero-
loga, hepatologa y nutricin peditrica. Madrid,
los chicos en el momento de mximo crecimiento.
Sociedad Espaola de Gastroenterologa, Hepatologa
Los requerimientos de vitamina C, E, A, B12, B6 y y Nutricin Peditrica 2004; 519-532.
cido flico, tambin estn aumentados en estas 4. Chevallier B. Alimentacin del lactante. Nutricin
edades(2,12). infantil. Barcelona, Masson 1997; 77-114.
5. Chevallier B. Alimentacin del nio en edad preescolar.
Nutricin infantil. Barcelona, Masson 1997; 115-126.
CONCLUSIONES 6. Martnez Costa C, Ros Mar L. Nutricin en el nio
preescolar y escolar. En: Tratamiento en gastroentero-
Aunque el crecimiento es un proceso continuo que loga, hepatologa y nutricin peditrica. Madrid,
se prolonga hasta el final de la adolescencia, el ritmo Sociedad Espaola de Gastroenterologa, Hepatologa
vara a lo largo de cada etapa de la edad infantil. y Nutricin Peditrica 2004; 533-541.
7. Chevallier B. Alimentacin del nio en edad escolar.
Asimismo, dentro de cada periodo y en funcin del
Nutricin infantil. Barcelona, Masson 1997; 127-
sexo, el aumento de tamao no afecta por igual a 136.
cada rgano o tejido. Incluso el comportamiento 8. Lzaro Almarza A, Moreno Aznar LA. Nutricin en el
frente a la ingestin de una misma dieta es diferente adolescente. En: Tratamiento en gastroenterologa,
en el nio y en la nia. hepatologa y nutricin peditrica. Madrid, Sociedad
Esto va a condicionar unos requerimientos de Espaola de Gastroenterologa, Hepatologa y
nutrientes, individualizados por rangos de edad y Nutricin Peditrica 2004; 543-552.
sexo, que hay que conocer para adecuar lo ms posi- 9. Chevallier B. Diettica del adolescente. Nutricin
ble la alimentacin de nuestros nios, desde que infantil. Barcelona, Masson 1997; 137-143.
nacen hasta la edad adulta, para evitar deficiencias 10. United States Department of Agriculture; http://
www.usda.gov.
nutricionales especficas, instaurar hbitos de ali-
11. Food and Nutrition Board, Institute of Medicine,
mentacin correctos y prevenir desde la infancia, los National Academies. Dietary Reference Intakes
problemas de salud derivados de una dieta inade- (DRIs): Recommended Intakes for Individuals,
cuada. De aqu el empeo de distintas sociedades Minerals. http://www.nap.edu 2004.
cientficas en establecer unas recomendaciones 12. Food and Nutrition Board, Institute of Medicine,
generales, usando como modelo didctico las deno- National Academies. Dietary Reference Intakes
minadas pirmides de la alimentacin (Figura 48.1). (DRIs): Recommended Intakes for Individuals,
Vitamins. http://www.nap.edu 2004.
13. Food and Nutrition Board, Institute of Medicine,
BIBLIOGRAFA National Academies. Dietary Reference Intakes
(DRIs): Tolerable Upper Intake Levels (UL), Vitamins.
1. Aranceta J. Ingestas adecuadas-ingestas recomendadas. http://www.nap.edu 2004.
En: Aranceta J. (ed.) Nutricin comunitaria. Pamplona, 14. Food and Nutrition Board, Institute of Medicine,
Universidad de Navarra 1999; 183-196. National Academies. Dietary Reference Intakes
2. Trumbo P, Schlicker S, Yates A, Poos M. Dietary refe- (DRIs): Tolerable Upper Intake Levels (UL), Minerals.
rence intakes for energy, carbohydrate, fiber, fat, fatty http://www.nap.edu 2004.
49
Nutricin enteral
en el paciente en edad
peditrica; vas y frmulas
scar Rubio Cabezas, Consuelo Pedrn Giner
soporte nutricional del nio incluye tanto la detec- mia intestinal, vmitos incoercibles y diarrea intrata-
cin precoz y el tratamiento de la desnutricin cal- ble con alteraciones metablicas secundarias. Pueden
rico-proteica, como su prevencin. considerarse una contraindicacin relativa las fstulas
La decisin de iniciar soporte nutricional enteral en entricas y los vmitos y diarreas de repeticin.
cualquier paciente pasa por dos asunciones: la dismi-
nucin de la capacidad de alimentacin oral y la pre-
sencia de una funcionalidad adecuada del aparato SELECCIN DE LA VA DE ACCESO
digestivo(1,3-5). Cuando sta no sea suficiente, el pacien-
te debe ser alimentado mediante nutricin parenteral, Una vez determinada la conveniencia de iniciar el
al menos de forma parcial. El uso combinado de ambas soporte nutricional enteral, se debe buscar la va de
tcnicas de soporte nutricional es cada vez ms fre- acceso ptima. El tipo de acceso puede estar condi-
cuente y permite disminuir la duracin y la cantidad de cionado, no slo por la duracin del soporte, sino
los aportes intravenosos, incluso en los nios grave- tambin por la funcionalidad de determinadas por-
mente enfermos. La suplementacin de la dieta oral ciones del tracto gastrointestinal (1-5).
est indicada cuando el tracto gastrointestinal sea fun-
cionante y la ingesta escasa pueda ser compensada En general, cuando la duracin estimada del
totalmente mediante la modificacin de la dieta (ali- soporte es inferior a tres meses se recomiendan
mentos naturales o mdulos nutricionales). las sondas nasogstricas, nasoduodenales o
Las indicaciones de nutricin enteral en nios y nasoyeyunales. Las primeras son ms fciles de
adolescentes aparecen en la Tabla 49.1. Las contrain- manejar y, por tanto, de eleccin siempre que
dicaciones absolutas de la nutricin enteral son cada no haya un gran riesgo de aspiracin.
vez ms limitadas: obstruccin mecnica, leo paral- Los nios que necesitan un soporte nutricional
tico extenso, perforacin intestinal, peritonitis, isque- prolongado (superior a tres meses) o aquellos
N U T R I C I N E N T E R A L E N E L PAC I E N T E E N E DA D P E D I T R I C A ; V A S Y F R M U L A S 599
que presentan alguna anomala que imposibili- sin se tolera adecuadamente y si aparece reflujo
ta o contraindica el paso de una sonda con- significativo. La existencia previa de enfermedad pul-
vencional por las fosas nasales o el esfago, monar documentada asociada al reflujo es una indi-
son candidatos a la colocacin de una sonda cacin para asociar una funduplicatura.
de gastrostoma o enterostoma, que siempre Las sondas transpilricas ofrecen potenciales ven-
se realiza bajo anestesia general. tajas cuando coexisten reflujo gastroesofgico o alte-
raciones del vaciamiento gstrico (disminucin del
La colocacin de las gastrostomas(7), puede nivel de conciencia, ciruga gstrica), que favorecen
hacerse de forma percutnea (endoscpica, laparos- los episodios de aspiracin. Las de acceso nasal se
cpica o radiolgica) o quirrgica (gastrostoma de pueden colocar a la cabecera del enfermo insuflando
Stamm), esta ltima cuando no sea posible realizar aire previa administracin de procinticos. No son
la tcnica anterior, cuando existan deformidades gra- adecuadas para el soporte nutricional prolongado por-
ves de trax y columna que alteren la posicin nor- que se desplazan con facilidad, especialmente cuando
mal del estmago, en los casos de ciruga abdominal el paciente presenta vmitos secundarios a alteracio-
previa o si el paciente va a sufrir una intervencin nes del vaciamiento gstrico. Las yeyunostomas qui-
abdominal por cualquier motivo. El reflujo gastroe- rrgicas evitan estas circunstancias y pueden estar
sofgico que puede aparecer despus de la gastros- indicadas en un pequeo grupo de pacientes seleccio-
toma puede necesitar una tcnica antirreflujo (por nados. Las sondas transpilricas se pueden colocar
ejemplo, funduplicatura de Nissen), que no est tambin a travs de gastrostomas preexistentes.
exenta de complicaciones postoperatorias. Existe
controversia sobre la necesidad de asociar rutinaria-
mente un procedimiento antirreflujo en los pacien- MATERIAL PARA LA ADMINISTRACIN
tes con deterioro neurolgico a los que se les realiza
una gastrostoma. Para tomar una decisin puede Las sondas para alimentacin enteral deben tener un
ser til la colocacin, antes de la intervencin, de dimetro y una longitud adecuados a la edad y el
una sonda nasogstrica para determinar si la infu- peso del paciente(1,4,5). En lactantes de menos de
Tabla 49.2. Sondas para gastrostoma.
Tipo Bard (Bard Inc.) Compat (Novartis) Flexiflo (Abbott) Flocare (Nutricia) Mic (Ballard MP)
15F Inverta-Peg 20 F
16,20,28 F extraccin con E extraccin sin E 14,20,24 F
PEG 10,14,18 F
extraccin sin E Nuport 22 F Inverta-Pull Peg 20 F extraccin sin E
extraccin sin E Extraccin sin E
5 cc: 12 a 20 F
20 cc: 14 a 30 F
Sonda 5 cc: 12,14 F
15,22 F 16,18,20 F 10,14,16,18,20 F Para bolus:
baln 20 cc: 16 a 24 F
5 cc: 12 a 18 F
20 cc: 14 a 24 F
Sonda 16, 20 F
sin baln
18,24 F (1,2, 1,7,
2,4, 3,4 cm) Flexiflo Estomate 22
Botn
24 F (4,4 cm) F (2,8 cm)
28 F (1,5, 2,7, 4,3 cm)
10,20 cc: <10 cc:
16 F (1,2, 1,7, 2,4 cm) 14 a 20 F
18,20 F (1,7, 2,4, (0,8,1,0,1,2 cm)
Botn 3,4, 4,4 cm) 14 a 20,24 F
con baln 20 cc: (1,5, 1,7, 2,0, 2,3,
16 F (1,7, 2,4 cm) 2,5, 2,7, 3,0, 3,5,
20, 24 F (1,7, 2,4, 4,0, 4,5 cm)
3,4, 4,4 cm)
COMPOSICIN Energa Proteina (g) Grasa (g) H. carbono (g) Osmolaridad (mOsm/L) Presentacin
POR 100 ML (kcal) (%kcal) C/S (% kcal) Fuente (% kcal) Fuente Fibra (g)
18,8 (50%) Caja 200 ml
Fortini (Nutricia) 150 3,4 (9%) 6,8 (41%) 380
DTM/Sac (76/24) vainilla
4,7 (35%) Frascos 250 ml
Isosource Junior 2,7 (9%) 17 (56%)
122 Vegetal 282 vainilla, chocolate,
(Novartis) 100/0 DTM/Sac (80/20)
MCT 19% tutti-frutti
M A N UA L D E N U T R I C I N Y M ETA B O L I S M O
4,7 (35%) 366 Frascos 250 ml
Isosource Junior 2,7 (9%) 16,4 (56%)
122 Vegetal Fibra 0,76 vainilla, chocolate,
fibra (Novartis) 100/0 DTM/Sac (77/23)
MCT 17% soluble/insoluble (40/60) fresa
Nutrini energy 4,13 (11%) 6,66 (40%) 18,5 (49%) Frascos 200 ml
150 320
(Nutricia) 100/0 Vegetal DTM Neutro
Nutrini energy 4,13 (11%) 6,66 (40%) 18,5 (49%) 320 Frascos 200 ml
multi fibre 150 Fibra 0,75
100/0 Vegetal DTM Neutro
(Nutricia) soluble/insoluble (50/50)
5 (44%) Caja 200 ml fresa,
Pediasure 2,8 (11%) 11 (45%)
100 Vegetal 273 vainilla, chocolate
(Abbott) 84/16 DTM/Sac (70/30)
MCT 20% Botella 500 ml vainilla
5 (44%) 289
Pediasure con 2,8 (11%) 11 (45%) Caja 200 ml
100 Vegetal Fibra 0,5.
fibra (Abbott) 82/18 DTM/Sac (70/30) vainilla
MCT 20% Polisacrido de soja
7,5 (44,5%)
Pediasure plus 4,2 (11%) 16,7 (44,5%)
150 Vegetal 273 Botella 500 ml vainilla
(Abbott) 82/18 DTM/Sac (70/30)
MCT 20%
7,5 (44,5%) 16,7 (44,5%)
Pediasure plus 4,2 (11%) Caja 200 ml
150 Vegetal DTM/Sac (70/30) 390
drink (Abbott) 82/18 vainilla, fresa
MCT 20%
Resource Junior 3 (8%) 6,2 (37%) 20,6 (55%) Caja 200 ml fresa,
150 330
(Novartis) 82/18 Vegetal y lctea DTM/Sac (70/30) vainilla, chocolate
C/S: Relacin casena seroprotenas. MCT: Triglicridos de cadena media. DTM: Dextrinomaltosa. Sac: sacarosa.
N U T R I C I N E N T E R A L E N E L PAC I E N T E E N E DA D P E D I T R I C A ; V A S Y F R M U L A S 603
como en bolos. Cuando es necesaria una restriccin por cualquier causa no puede administrarse es posi-
de lquidos importante o las necesidades calricas ble sustituirla por frmulas para lactantes cuya com-
son muy elevadas, se usan las frmulas hipercalri- posicin nutricional cada vez es ms parecida a la de
cas concentradas. En el primer caso pueden necesi- la leche materna, aunque nunca llegar a igualarla ya
tarse suplementos de vitaminas y minerales. Las fr- que sta contiene adems hormonas, factores inmu-
mulas con fibra aadida tienen una osmolalidad de nolgicos, enzimas y clulas viables. La base para su
300 a 480 mOsm/kg y son tiles para los pacientes fabricacin suele ser la leche de vaca. Su composi-
con estreimiento crnico y diarrea. En la Tabla 49.3 cin est regulada por una Reglamentacin tcnico-
se muestran los productos comercializados. sanitaria especfica (Real Decreto 72/1998, de 23 de
enero) y debe figurar en el etiquetado. En general, la
concentracin de nutrientes es mayor que en la
Frmulas hidrolizadas leche de mujer para compensar la posible menor bio-
disponibilidad de los mismos.
Cuando existen alteraciones digestivas graves (sn- En ausencia de leche materna, las frmulas para
drome de intestino corto, insuficiencia pancetica, lactantes(10,11)son sustitutos apropiados para la ali-
enfermedad inflamatoria intestinal u otras), se deben mentacin de los lactantes nacidos a trmino duran-
utilizar frmulas con nutrientes predigeridos. Tambin te el primer ao de vida. Igual que la leche materna,
resultan tiles en los pacientes con fibrosis qustica, las llamadas frmulas de inicio cubren todas las
aunque la adicin de enzimas pancreticas a una fr- necesidades nutricionales durante los primeros 6
mula con protenas intactas puede ser tan efectiva. meses de vida cuando se utilizan como nico ali-
Tanto en el intestino sano como en el lesionado, el mento. A partir de los 4-6 meses, se recomienda la
nitrgeno se absorbe ms rpidamente y de forma diversificacin de la dieta tanto en los lactantes ali-
ms efectiva cuando se administra en forma de dipp- mentados al pecho como con frmula, para conse-
tidos o tripptidos que a partir de aminocidos libres; guir que las necesidades se cubran por completo. En
por lo tanto, se recomiendan las frmulas peptdicas este momento se puede sustituir la frmula de ini-
con suplemento de aminocidos esenciales libres cio, mucho ms modificada para hacer frente a la
frente a las elementales. mayor inmadurez durante los primeros meses de
La grasa de estas frmulas es una mezcla de MCT vida, por una frmula de continuacin, que se dife-
y LCT, aportando estos ltimos los cidos grasos rencia de la anterior fundamentalmente en el mayor
esenciales. Algunas enfermedades digestivas con contenido proteico y en hierro. No hay que olvidar,
defectos en la absorcin o transporte de la grasa no obstante, que las frmulas de inicio se pueden
(linfagiectasia, abeta o hipobetalipoproteinemia, utilizar durante todo el primer ao de vida a condi-
colestasis) precisan de frmulas ricas en MCT. Los cin de que se encuentren suplementadas con hie-
preparados altamente hidrolizados tambin estn rro.
indicados en los cuadros de alergia a protenas de La sustitucin de la leche materna o la frmula
leche de vaca con o sin enteropata. para lactantes por leche de vaca entera antes del pri-
mer ao de vida se asocia con el desarrollo de ane-
Frmulas elementales mia ferropnica y un mayor riesgo de desnutricin.
rados de inicio tienen una relacin 60:40 (simi- radas, por lo que se debe recurrir a frmulas espe-
lar a la de la leche humana) mediante la adi- ciales alternativas(12).
cin de protenas sricas de leche de vaca(10,11).
Las frmulas de continuacin contienen sero-
protenas:casena en relacin 80:20, como la Frmulas basadas en leche de vaca
de la leche de vaca, siendo, por tanto, mucho con componentes especiales
ms fcil su fabricacin.
La grasa aporta el 40-50% de la energa en las Existen varios tipos de estas frmulas:
frmulas estndar. Durante la fabricacin, la
grasa de la leche es sustituida por aceites vegeta- Frmulas con bajo contenido en minerales y
les o una mezcla de grasas vegetales y animales. electrolitos, indicadas en pacientes con enfer-
Esto mejora la digestibilidad, aumenta la con- medades renales o cardiovasculares, para dis-
centracin de cidos grasos esenciales y dismi- minuir la carga renal de solutos. No estn
nuye la de contaminantes ambientales. La deter- suplementadas con hierro.
minacin de la composicin lipdica ideal de las Frmulas sin lactosa, en las que se sustituye
frmulas es un rea de investigacin extensa, este hidrato de carbono por polmeros de glu-
especialmente en lo referente a los cidos grasos cosa. Se puede utilizar para alimentar a los lac-
w-3 y w-6 y sus derivados. Estos cidos grasos tantes con deficiencia de lactasa. Debido a que
estn presentes en la leche humana y pueden contiene una cantidad mnima de lactosa, no
ser importantes para la ptima maduracin de la es apropiado para lactantes con galactosemia.
retina y la corteza visual de los recin nacidos. Frmulas con MCT, en las que stos suponen
Las recomendaciones para su adicin a las fr- un porcentaje importante del componente lip-
mulas para recin nacidos a trmino esperan los dico, indicadas casi exclusivamente en lactantes
resultados de los ensayos clnicos en marcha con malabsorcin o maldigestin grasa severa.
para conocer su seguridad y eficacia. Cuando se utilicen durante largos periodos de
La lactosa es el carbohidrato principal de las tiempo, hay que vigilar la aparicin de signos de
frmulas estndar. En los preparados de inicio deficiencia de cidos grasos esenciales.
se aporta de forma exclusiva. Una cierta canti-
dad de lactosa, incluso en los recin nacidos a Frmulas de soja
trmino, llega al intestino grueso, donde es fer-
mentada por la flora acidfila, originando un Son preparados(13) cuyo componente proteico se
medio cido que impide el desarrollo de micro- obtiene de la protena purificada de soja tratada con
organismos patgenos, facilita la absorcin de calor, a la que se adiciona L-metionina, L-carnitina y
calcio y quiz tambin de fsforo. Algunas fr- taurina hasta alcanzar concentraciones similares a
mulas, de continuacin, llevan adems sacaro- las de la leche de mujer. La grasa proviene de aceites
sa, almidn u otros carbohidratos complejos. vegetales y sus caractersticas son similares a las de
Los estudios bien controlados no han demos- las frmulas de leche de vaca. Al provenir de un pro-
trado que aumente el riesgo de intolerancia ducto naturalmente exento de lactosa, el compo-
digestiva (como se pensaba) con las frmulas nente hidrocarbonado que se le aade nunca lo con-
suplementadas con hierro (>6,7 mg/100 kcal; tiene, adicionando polmeros de glucosa, almidn o
10-12 mg/L). sacarosa. Las vitaminas y los minerales se aaden en
Algunos otros minerales (calcio, fsforo, mag- mayor cantidad que en las frmulas estndar, para
nesio, sodio, potasio y cloro) se encuentran en compensar una posible disminucin de la biodispo-
la frmula procedentes de la leche de vaca; nibilidad por su contenido en fitatos. La composi-
otros se incorporan como sales inorgnicas. cin de los preparados a base de protena de soja
Tambin se aaden elementos traza, vitami- est sometida a una regulacin especfica (Real
nas, aminocidos como la taurina y, en ocasio- Decreto 72/1998, de 23 de enero).
nes nucletidos, que pueden potenciar la fun- Los lactantes alimentados con estas frmulas cre-
cin inmune y el desarrollo gastrointestinal. cen igual que los alimentados con leche materna o
frmulas estndar y la mineralizacin sea es tam-
En determinadas situaciones las frmulas basa- bin equivalente. En los RN pretrmino y en los
das en leche de vaca no son adecuadas o bien tole- nios con insuficiencia renal, sin embargo, aumen-
N U T R I C I N E N T E R A L E N E L PAC I E N T E E N E DA D P E D I T R I C A ; V A S Y F R M U L A S 605
NUTRICIN ENTERAL DEL PREMATURO cin de una gastrostoma, que reduce el riesgo de
erosiones nasales o palatinas y la estimulacin oral
La forma de alimentacin de los recin nacidos pre- negativa asociada con la colocacin de la sonda.
trmino debe individualizarse en funcin de la edad Cuando se utiliza la alimentacin a dbito conti-
gestacional, el peso al nacer, el estado clnico y la nuo, hay riesgo de que la cantidad de frmula admi-
experiencia del personal(17). La decisin pasa por ele- nistrada sea inferior a la necesaria. Adems, la grasa de
gir la va de alimentacin, la frecuencia, el volumen la leche humana y los MCT de las frmulas tienden a
y la velocidad de avance. adherirse a la sonda y disminuir la densidad calrica.
La inmadurez GI, las elevadas necesidades nutri- No se han identificado claros beneficios cuando se
cionales, la esencialidad de determinados nutrientes comienza con frmula diluida en lugar de administrar-
que no lo son a otras edades (histidina, taurina), la la a concentracin completa. Sin embargo, varios estu-
limitada tolerancia a la sobrecarga de lquidos o de dios han encontrado una asociacin entre el aumento
solutos y la predisposicin a determinadas compli- rpido del volumen administrado y el riego de entero-
caciones (hipoglucemia, enterocolitis necrotizante) colitis necrotizante, por lo que se recomiendan
hacen que evitar la desnutricin en los RN prematu- aumentos progresivos de no ms de 20 mL/kg/da.
ros sea una tarea difcil.
La inmadurez funcional caracterstica de los INICIO DE LA NUTRICIN ENTERAL
recin nacidos, mucho ms evidente en los prema- Y MONITORIZACIN DEL SOPORTE
turos, se compensa en parte por algunos de los
componentes de la leche materna, lo cual debe ser El inicio de la nutricin enteral se har de forma
tenido en cuenta a la hora de planificar el soporte lenta y progresiva, incrementando el ritmo de infu-
nutricional artificial, especialmente en el periodo sin, segn la tolerancia, en el plazo de 2-3 das. En
neonatal y la lactancia. las Tablas 49.4 y 49.5 se expone una gua de progre-
La alimentacin enteral clsicamente se ha retra- sin del volumen para nutricin continua e intermi-
sado en los nios con ventilacin mecnica (inclui- tente, respectivamente, segn la edad del paciente.
da la CPAP), catteres umbilicales o riesgo de ente- En el trnsito desde la alimentacin parenteral a la
rocolitis necrotizante. Sin embargo, desde mediados enteral, sta se debe iniciar a dbito continuo y a
de los 80, se han definido los beneficios de la admi- bajo volumen, con incrementos graduales, alcan-
nistracin precoz de pequeos volmenes de fr- zando la transicin completa en aproximadamente
mula (2-8 mL/kg/da), incluso en estos pacientes: una semana. Cuando la nutricin enteral cubra un
facilita la adaptacin intestinal y disminuye la inci- 35-50% de los requerimientos calculados por va
dencia de hiperbilirrubinemia indirecta, ictericia enteral, se iniciar el descenso de la nutricin paren-
colesttica y osteopenia(18). teral, para retirarla completamente una vez se haya
Antes de las semanas 32-34 se utiliza la alimen- conseguido cubrir el 75-100% de los requerimientos
tacin enteral debido a la ausencia de coordinacin por va enteral. No se ha comprobado ventaja algu-
entre la succin y la deglucin. A partir de esta edad, na por iniciar sistemticamente la alimentacin con
se puede utilizar la alimentacin oral en los neona- frmulas hipoconcentradas.
tos, siempre que estn alerta y tengan buena vitali- Si hay alteracin en la digestin o absorcin
dad. Sin embargo, los nios ms inmaduros, dbiles intestinal, se recomienda que se inicie la alimenta-
o crticamente enfermos necesitan alimentacin cin con una frmula oligomrica. Aquellos pacien-
enteral para evitar el riesgo de aspiracin y reducir el tes que no presenten alteracin en la absorcin y/o
gasto energtico. La NE se puede realizar en forma digestin intestinal y que hayan recibido alimenta-
de bolos o con infusin continua de leche humana cin oral o enteral en los ltimos 4 das, suelen tole-
fortificada o frmula para prematuros. El uso del ran directamente las frmulas polimricas. En los
estmago maximiza la capacidad digestiva del trac- casos de nutricin postpilrica debe conseguirse ini-
to gastrointestinal. La alimentacin transpilrica cialmente el volumen deseado y posteriormente la
continua se utiliza en neonatos con vaciamiento gs- concentracin adecuada.
trico lento, apneas durante la alimentacin gstrica, El clculo del volumen y de los requerimientos
riesgo de aspiracin, espasmo pilrico o en trata- proteicos y energticos diarios debe realizarse de
miento con CPAP. En los casos en los que se prevea forma individualizada, segn la edad, estado nutri-
una duracin muy prolongada de la imposibilidad cional del paciente y la enfermedad de base. En los
para la alimentacin oral, hay que plantear la coloca- lactantes pequeos se inicia con 1-2 mL/kg/h. En los
N U T R I C I N E N T E R A L E N E L PAC I E N T E E N E DA D P E D I T R I C A ; V A S Y F R M U L A S 607
nios mayores, el aporte de fluidos inicial debe ser funcional, del sistema nervioso central y la boca, la
de 60-80 mL/kg/da. faringe y la parte superior del esfago. El periodo cr-
No hay acuerdo unnime en la necesidad de tico de este proceso madurativo, la llamada encefali-
monitorizar el residuo gstrico en los pacientes con zacin de la alimentacin, se produce entre los 7 y los
alimentacin enteral. Puede ser aconsejable hacerlo 10 meses de vida. Est dirigido por el tlamo y la cor-
en algunas situaciones clnicas, como recin nacidos teza cerebral y condicionado, en parte, por la llegada
prematuros o pacientes crticos. En caso de medir el continua de mltiples estmulos sensoriales origina-
residuo gstrico, si se encuentra un volumen supe- dos principalmente en la boca (olor, sabor, textura).
rior al 50% del infundido en las 3 o 4 horas previas, Mientras el lactante se alimenta por va enteral,
no se debera aumentar el ritmo de infusin. dichos estmulos no se producen o bien se originan
otros que resultan desagradables para el nio (mani-
pulaciones, cambio de sondas, etc.). Esto altera la
COMPLICACIONES adquisicin de una conducta alimentaria adecuada,
dando lugar a conductas de evitacin que pueden
Los problemas que comporta esta tcnica de nutricin autoperpetuarse o a determinados trastornos del
artificial en los nios son en todo superponibles a los comportamiento alimentario, como la negacin a
que se presentan en el adulto. Sin embargo, los efectos alimentarse por va oral o la manipulacin de la ali-
secundarios que el uso de la nutricin enteral ocasiona mentacin para llamar la atencin del adulto.
sobre el desarrollo de la alimentacin constituyen una La prevencin de este trastorno es fundamental, y
complicacin especfica de la edad peditrica(19). debe realizarse permitiendo la succin no nutritiva y
La alimentacin est influenciada por el desarrollo ofreciendo alimentos, aunque sea en pequea canti-
psicomotor y la conducta del nio y por ciertos fac- dad, en todos los nios con capacidad de deglu-
tores sociales (principalmente la relacin del nio con cin. Esto puede requerir la interrupcin de la infu-
sus padres o cuidadores). Tanto la deglucin como la sin durante un cierto tiempo (generalmente al
conducta alimentaria maduran durante la infancia menos 3 horas) para facilitar la sensacin de ham-
gracias al desarrollo adecuado, tanto anatmico como bre, que favorece la ingesta oral. La prevencin y el
608 M A N UA L D E N U T R I C I N Y M ETA B O L I S M O
tratamiento debe integrar el trabajo de un equipo en crecimiento y el desarrollo alcancen todo su poten-
el que se incluyan logopeda, psiclogo y pediatra, cial. Esta forma de alimentacin debe adecuarse a las
con el fin de normalizar la estimulacin oral y recu- peculiaridades fisiolgicas propias de cada etapa de la
perar las funciones motoras no adquiridas previa- edad peditrica y, por lo tanto, las frmulas, el mate-
mente, adecuar el entorno y regularizar los momen- rial y la forma de administracin deben elegirse de
tos de la alimentacin, promocionar una relacin forma individualizada. Los trastornos en el desarrollo
positiva entre el nio y el adulto encargado de darle de la conducta alimentaria constituyen una complica-
de comer y, si es necesario, realizar tcnicas de cin especfica de esta tcnica en la nios, que ade-
modificacin de la conducta para evitar la manipu- ms pueden desarrollar las mismas complicaciones
lacin por parte del nio(20). que se presentan en adultos. La NE domiciliaria per-
mite la reintegracin precoz del nio con soporte
nutricional a su ncleo familiar.
NUTRICIN ENTERAL DOMICILIARIA
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50
Indicaciones y uso
de la nutricin parenteral
en pediatra
Jos Manuel Moreno Villares
Tabla 50.1. Indicaciones de nutricin parenteral. dades (Figura 50.1). El uso de programas de pres-
Digestivas
cripcin electrnica no ha demostrado una menor
Intervenciones quirrgicas: incidencia en el nmero de errores.
Resecciones intestinales. Las etiquetas de las bolsas de NP deben ser claras
Malrotacin y vlvulo. y contener informacin suficiente para identificar
Otras malformaciones del tubo digestivo.
Trasplantes.
bien al paciente, conocer las caractersticas precisas
Malabsorcin intestinal: de la solucin, el ritmo de infusin, los frmacos
Sndrome de intestino corto. aadidos y la fecha de caducidad.
Diarrea grave rebelde o prolongada.
Enfermedad inflamatoria intestinal grave.
Fstulas digestivas. REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES
Otros:
Pancreatitis aguda grave.
Mucositis postquimioterapia o postirradiacin. Necesidades de lquidos y electrlitos
Enterocolitis necrotizante.
Pseudoobstruccin intestinal. Las soluciones de NP deberan disearse para cubrir
Vmitos incoercibles. los requerimientos nutricionales individuales. Estos
Extradigestivas requerimientos dependen de la edad, el tamao cor-
Estados hipercatablicos: poral, el estado de hidratacin, factores ambientales
Sepsis.
Politraumatismos. y la enfermedad de base. El clnico necesita estar
Quemados. familiarizado con el rango de necesidades de cada
Neoplasias. nutriente y ser capaz de realizar los ajustes necesa-
Trasplantes. rios en el paciente concreto. Los requerimientos
Recin nacido pretrmino de muy bajo peso.
hdricos y de iones varan segn edad y peso; el
mtodo ms usado es el de Holliday (volumen/peso)
SOLICITUD DE LA NUTRICIN y se recoge en la Tabla 50.2.
PARENTERAL Y ETIQUETADO
LQUIDOS:
RNPT, RN: 40-60 mL/kg/da (el primer da) hasta 150-180 mL/kg/da (mximo 200 mL/kg/da)
Lactante 10 Kg: 100 mL/kg /da ms las prdidas (mximo 150 mL/kg/da)
Nio: Mantenimiento (Holliday-Segar):
Primeros 10 kg: 100 mL/kg.
Entre 10-20 kg : 1.000 mL por los primeros 10 kg ms 50mL/kg.
A partir de 20 kg : 1.500 mL por los primeros 20 kg ms 20 mL/kg.
Aadir las prdidas.
ELECTRLITOS:
RNPT Lactantes 1-11 aos 12-15aos
mEq/kg/da mEq/kg/da mEq/kg/da mEq/da
Sodio 2-5 2-5 2-3 60-150
Cloro 2-3 2-3 2-3 60-150
Potasio 2-4 2-4 2 60-120
Acetato 1-4 1-4 1-4 1-4 mEq/kg
neonatos y de 1,5 g/kg dos veces a la semana en adems de actuar como reguladores en la expresin
adolescentes. Se recomienda el uso de soluciones al gnica. Los requerimientos proteicos se han estableci-
20% por producir menor elevacin de lpidos plas- do sobre las bases de una ingesta suficiente de ener-
mticos y porque tienen una relacin triglicridos/ ga, de tal modo que el esqueleto carbonado de los AA
fosfolpidos ms adecuada. Disponemos de solucio- no sea necesario como fuente de energa; y de que la
nes de triglicridos de cadena larga (a partir de acei- calidad de la protena sea alta. Deben constituir entre
te de soja) que han ido sustituyndose progresiva- el 12-16% del aporte calrico total (1g = 4 kcal). Los
mente por mezclas de MCT/LCT (mezclas fsicas o aportes recomendados segn la edad se sealan en la
estructuradas) y por soluciones de alto contenido Tabla 50.5. En pretrminos se recomienda iniciar a 1-
en cido oleico. Con el fin de evitar algunas de las 1,5g/kg/da y cuanto antes llegar a la dosis recomen-
complicaciones se recomienda incluirlos en la bolsa dada(11), aunque existe una corriente creciente que
con el resto de los nutrientes (mezclas ternarias)(10), sugiere comenzar con dosis tan altas como 3 g/kg/da
no sobrepasar la velocidad mxima de infusin si se desde el primer da de NP(12). En el resto de las edades
administran separados (neonatos 0.12 g/kg/h; se puede iniciar a la dosis recomendada(13,14).
resto de edades 0.15 g/kg/h.), infundirlos a lo Se debe aportar una frmula conteniendo una
largo de 24 horas, aumentos progresivos en los adecuada proporcin de aminocidos esenciales y
RNPT (avances de 0,5-1 g/kg/da) y la monitoriza- no esenciales; hay que recordar que los AA no esen-
cin de los triglicridos en plasma que deben man- ciales pueden convertirse en esenciales en determi-
tenerse siempre por debajo de 400 mg/dL (si la nadas circunstancias condicionadas por la edad,
determinacin se realiza mientras se est infundien- estrs, situacin de enfermedad, fracaso orgnico
do la NP. etc.(15) Existen varios modelos de idoneidad del apor-
La carnitina es el transportador de los cidos gra- te proteico en las soluciones de aminocidos pedi-
sos de cadena larga al interior de la mitocondria para tricos: las que intentan conseguir un perfil de AA en
su oxidacin. Tres cuartas partes de la carnitina pro- plasma que semeja al perfil conseguido con leche
ceden de la dieta. Las soluciones de NP no contienen materna y las que imitan el aminograma en sangre
habitualmente carnitina y, aunque los niveles plas- de cordn umbilical, bien sea de recin nacidos a
mticos estn disminuidos en la mayora de pacien- trmino o pretrmino. Las frmulas para RNPT
tes con NP prolongada, su adicin no mejora el acla- deben llevar tirosina, cistena y taurina. No existe
ramiento lipdico en plasma ni previene la colestasis. una edad a partir de la cual puedan emplearse estas
En caso de considerar su inclusin en la bolsa de NP, soluciones diseadas para el adulto: mientras que la
las dosis utilizadas varan entre 5 y 30 mg/kg/da. mayora de autores sugieren el ao de edad, otros lo
hacen a partir de los 10 aos.
Es fundamental que la solucin de NP est equi-
Aminocidos (AA) librada en principios inmediatos. Hay que tener en
cuenta que sin una buena relacin energtico-pro-
Son esenciales para mantener la masa magra corporal teica la retencin nitrogenada no es ptima. Se reco-
y para muchas funciones metablicas del organismo, mienda 150-200 kcal no proteicas /gramo de nitr-
Tabla 50.5. Requerimientos proteicos segn la edad.
de gravedad, muy imprecisos, para la administracin NP de larga duracin y/o domiciliaria y en aquellos con
de NP; tampoco son adecuados los controladores de afectacin heptica importante asociada al uso de NP.
flujo que regulan el ritmo de cada de las gotas. Se Muchos de los pacientes que reciben NP reciben
precisan contenedores que son bolsas hechas de adems otras medicaciones intravenosas; esto plan-
polmeros plsticos de etilvinilacetato (EVA) o con tea, con frecuencia, preguntas acerca de la estabili-
otras capas protectoras, sobre todo bolsas multica- dad de estos frmacos con las soluciones de NP,
pa, que impiden el paso del oxgeno y, por tanto, sobre todo en aquellas situaciones en que no se dis-
disminuyen las posibilidades de oxidacin. Las bol- pone de mltiples vas o de catteres de varias luces.
sas generalmente van recubiertas de un material que Para obtener una informacin actualizada sobre el
las protege de la luz con el fin de evitar los fenme- tema se recomienda recurrir al libro Handbook of
nos de degracin y de peroxidacin por la sobreex- injectable drugs(28). Siempre que sea posible es reco-
posicin de los lpidos y vitaminas a la luz(21). Los mendable utilizar una va o una de las luces del cat-
sistemas de infusin o nutrilneas utilizan PVC (clo- ter exclusivamente para NP. Cuando esto no sea
ruro de polivinilo) como material, y no deberan posible, la administracin de frmacos debe hacerse
contener di (2-etilhexil) ftalato (DEHP)(22). Se reco- en Y. Slo excepcionalmente algunos frmacos pue-
mienda el uso de sistemas opacos en vez de los den incluirse en la bolsa de NP.
transparentes habituales para evitar la peroxidacin
lipdica. Puede ser interesante la utilizacin de filtros
que previenen la entrada de aire en el sistema veno- COMPLICACIONES
so al tiempo que retienen partculas y bacterias(23,24).
Se utilizarn filtros de 0,22 m para las soluciones sin Las complicaciones asocidas a la NP pueden agru-
lpidos y de 1,2 para las mezclas ternarias. parse en tres grandes categoras: mecnicas, meta-
blicas e infecciosas. Aunque resulta interesante
dividirlas en funcin de la duracin de la NP, en aras
MTODOS DE INFUSIN de la brevedad las expondremos de forma comn.
Inicial Seguimiento
Peso Diario Variable
Longitud/talla Semanal Variable
Glucosuria Cada 8 horas Diario/semanal
Glucemia Diario/semanal Semanal/mensual
Equilibrio cido-base Hasta estabilidad Semanal/mensual
Na, K, Cl 4-7/semana Semanal/mensual
Ca, P, Mg, FA 2/semana Semanal/mensual
Hemograma Semanal Variable
Albmina, Prealbmina, RBP Semanal Semanal/mensual
TG, Colesterol Semanal Semanal/mensual
Fe, folatos, B12, Zn, vitaminas liposolubles Variable Variable (6-12 m)
GOT, GPT, GGT, Bilirrubina Semanal Semanal/mensual
Balance nitrogenado Semanal Variable
Funcin renal Semanal Variable
posicin de la solucin de NP. Ms peligrosas son las nio ingresado. La NPD est indicada slo en aque-
que aparecen en pacientes con NP prolongada. Son llas situaciones en las que otras formas de trata-
ms frecuentes en lactantes y nios pequeos, fun- miento no son posibles (p.ej. la nutricin enteral) o
damentalmente la litiasis biliar y las complicaciones son poco aconsejables (p.ej. la ciruga). Hay que
hepticas propiamente, desde la esteatosis a la cirro- considerar la NPD en un paciente que requiera NP
sis, pasando por una simple elevacin de las pruebas por un periodo superior a 3 meses. Es fundamental
de funcin heptica, la colestasis y la fibrosis. La pre- considerar que si no existe una familia muy motiva-
vencin de las complicaciones hepticas debe consi- da y dispuesta a asumir las responsabilidades de la
derar todos los factores potenciales de riesgo. La ins- NPD y a seguir el programa de enseanza, no es
tauracin precoz de una nutricin enteral mnima, la posible plantear en un nio una NPD(30).
NP cclica, el tratamiento del sobrecrecimiento bac-
teriano, el uso de una NP equilibrada y la adminis-
tracin de frmacos colerticos, en especial el cido MONITORIZACIN DEL NIO
ursodeoxiclico, son las armas ms eficaces. CON NUTRICIN PARENTERAL
Las complicaciones de la nutricin artificial pueden
Problemas sociales minimizarse con la atencin meticulosa a los deta-
lles y la vigilancia adecuada de la respuesta del
La enfermedad de base, las hospitalizaciones repeti- paciente. En la Tabla 50.11 se detallan los aspectos
das y prolongadas, la dependencia de mquinas y la que es necesario controlar en el seguimiento del
sobreproteccin de los padres pueden perturbar el nio con NP.
desarrollo normal de algunos nios con NP prolon-
gada. Hemos de procurar enviar a los nios con NP
prolongada lo ms pronto posible a su domicilio. RESUMEN Y CONCLUSIONES
de los adultos no son extrapolables a los nios; ni 14. Brunton JA, Ball RO, Pencharz PB. Current total
tan siquiera los de estos a los recin nacidos pretr- parenteral nutrition solutions for the neonate are
mino. Aunque la NE ha experimentado un auge inadequate. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2000;
importante en los ltimos aos, el uso combinado 3: 299-304.
15. Imura K, Okada A. Amino acid metabolism in pedia-
de ambas tcnicas de soporte nutricional enriquece
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las posibilidades teraputicas en determinados gru- 16. Puntis JWL. Parenteral nutrition in infants. En: Preedy
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cos abre campos interesantes pues permitirn no Problems and practical procedures. Greenwich
slo el soporte nutricional del paciente sino modifi- Medical Media. Londres, 2001; 79-91.
car el curso clnico de la enfemedad al interferir en 17. Greene HL, Hambidge KM, Schanler R, Tsang RC.
los mecanismos inflamatorios o, por extensin, en Guidelines for the use of vitamins, trace elements,
la respuesta metablica a la agresin. calcium, magnesium, and phosporus in infants and
children receiving total parenteral nutrition: report of
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NDICE ANALTICO
cidos, Ciruga,
-5-hidroxindolactico, 494 baritrica, 84, 88 89
grasos en el riesgo cardiovascular, 206 de colon, 387
rico, metabolismo del, 302 de esfago, 401
vanilmandlico, 494 de estomago, 401
Adolescencia, 479 de tumores de cabeza y cuello, 381
Adrenoleucodistrofia ligada al cromosoma X, 221 cobre, 290, 292, 297
Agua, 30, 44 colesterol, 211
Alcohol, 67 colitis ulcerosa, 340
Alergias alimentarias, 483 colon, 312, 387, 389
Alimentacin, comportamiento alimentario, 95
del deportista, 122 creencias religiosas, 121
y ejercicio fsico, 511 Chron, enfermedad de, 335
Alimentos, grupo de, 17
Anemia ferropnica, 277
Antropometra, 4, 368, 580 Deporte, 511
Ascitis quilosa, 223 Derivacin biliopancretica, 87
Ayuno, 496 Diabetes mellitus, 109-112
Dilisis, 253
peritoneal, 155
Baltasar, clasificacin de, 325 Diarrea, 313
Bebidas alcohlicas, 115 Dietas,
Broncopata, 468 ancianos, 120
Bupropion, 76 aterognica, 211
Bypass gstrico, 86 cetognica, 235
equilibrada, 13
en complicaciones agudas, 123
Calcio, 65, 272, 261 en situaciones intercurrentes, 119
Cncer, 423 hiposdica, 251
nutricin artificial domiciliaria, 431 hospitalaria, 49
Caquexia, 368 modificadas de textura artificiales, 565
Carbohidratos, 38, 114, 131,134 modificadas en triglicridos, 227
Cardiovascular, riesgo, 205 peditrica, 579, 611
Cetoacidosis diabtica, 123 pobre en fibra, 311
Ciclo de la urea, 197 recomendaciones, 14
624 M A N UA L D E N U T R I C I N Y M ETA B O L I S M O
Topiramato, 78
Quilotrax, 227 Trasplante,
de mdula sea, 435
hematopoytico, 435
Recomendaciones alimentarias y dietticas, 14, 215, heptico, 159
587 Trastornos alimentarios, 95
Requerimientos, Triglicridos de cadena larga y media, 227
agua, 44 Tumores, 423
carbohidratos, 38 de cabeza y cuello, 381
de hidratos de carbono, 16
de micronutrientes, 44, 45
electrolitos, 44 Vejez, 480
energticos, 14, 29, 512 Vitaminas, 17, 28, 42, 115
fibra, 38
grasas, 33
lpidos, 16 Wilson, enfermedad de, 289, 293
NOTAS
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