PROBLEMA 6: OBESIDADE

A obesidade um agravo multifatorial originado, na maioria dos casos, pelo desbalano energtico, quando o indivduo consome
mais energia do que gasta (OMS, 1995).
Esse desbalano energtico positivo resulta em ganho de peso.

EPIDEMIOLOGIA:
Segundo a OMS, h 1,6 bilho de pessoas adultas acima do peso em todo o mundo, das quais 400 milhes so consideradas
obesas.
No Brasil, cerca de 40% da populao adulta, tem sobrepeso, sendo que 10% apresenta obesidade.
Apesar dos ndices brasileiros serem inferiores s taxas dos EUA (em torno de 66%), os dados demostram que est
havendo um aumento progressivo em nosso meio.
Isso alarmante pq a obesidade um importante fator de risco para diversas patologias, como HAS, DM 2, dislipidemia,
doena cardiovascular (incluindo IAM e AVE), apneia do sono osteoartrose dos membros inferiores, vrios tipos de
cncer (mama, fgado, clon, colo uterino, prstata etc.) dentre outros.
No Brasil, a proporo de pessoas com excesso de peso passou de 42,7% em 2006 para 48,5% em 2011, enquanto o percentual de
obesos subiu de 11,4 para 15,8% no mesmo perodo.
A mortalidade tbm maior em pacientes obesos, e proporcional ao grau de obesidade.
Estudos mostram que, mesmo uma perda de peso pequena de 5 a 10% do peso corporal, independentemente de como for
atingida, associada a melhora do per1l de risco cardiovascular e uma menor incidncia de DM2.

DIAGNSTICO
H diversos mtodos para avaliar se o peso de uma pessoa excessivo.
Na prtica clnica cotidiana e para a avaliao em nvel populacional, recomenda-se o uso do ndice de Massa Corporal (IMC) por
sua facilidade de mensurao e por ser uma medida no invasiva e de baixo custo.

IMC ndice de Massa Corporal

O IMC estimado pela relao entre o peso e a altura do indivduo, expresso em kg/m2 .
O IMC, alm de classificar o indivduo com relao ao peso, tambm um indicador de riscos para a sade e tem relao com
vrias complicaes metablicas.

O IMC um bom indicador, mas no totalmente correlacionado com a gordura corporal. As suas limitaes so:
no distingue massa gordurosa de massa magra, podendo ser pouco estimado em indivduos mais velhos, em decorrncia
de sua perda de massa magra e diminuio do peso, e superestimado em indivduos musculosos.
no reflete, necessariamente, a distribuio da gordura corporal. A medida da distribuio de gordura importante na
avaliao de sobrepeso e obesidade porque a gordura visceral (intra-abdominal) um fator de risco potencial para a
doena, independentemente da gordura corporal total. Indivduos com o mesmo IMC podem ter diferentes nveis de
massa gordurosa visceral. Por exemplo: a distribuio de gordura abdominal claramente influenciada pelo sexo: para
algum acmulo de gordura corporal, o homem tem, em mdia, o dobro da quantidade de gordura abdominal em relao
mulher na pr-menopausa;
no indica necessariamente o mesmo grau de gordura em populaes diversas, particularmente por causa das diferentes
propores corporais. Na populao brasileira, tem-se utilizado a tabela proposta pela OMS para classificao de
sobrepeso e obesidade e seu uso apresenta as mesmas limitaes constatadas na literatura. Apresenta, no entanto,
semelhante correlao com as comorbidades.
A combinao de IMC com medidas da distribuio de gordura pode ajudar a resolver alguns problemas do uso do IMC isolado.

Massa Gordurosa e Distribuio De Gordura

Existem, na atualidade, diversas formas de avaliar a massa gordurosa corporal e sua distribuio:
Medio da espessura das pregas cutneas: utilizada como indicador de obesidade, pois h relao entre a gordura
localizada nos depsitos debaixo da pele e a gordura interna ou a densidade corporal. Sua reprodutibilidade, entretanto, uma
limitao como mtodo diagnstico.
 Bioimpedncia: forma porttil disponvel para avaliao clnica que tem sido considerada suficientemente vlida e segura em
condies constantes.

Ultrassonografia: tcnica que tem sido cada vez mais utilizada e apresenta excelente correlao com a medida de pregas cutneas.
Alm da avaliao da espessura do tecido adiposo, avalia tambm tecidos mais profundos nas diferentes regies corporais.
Considera-se bom mtodo para quantiicar o tecido adiposo intra-abdominal, com a vantagem de ser uma alternativa menos
dispendiosa que a TC ou RNM e mais precisa que as pregas cutneas.
Tomografia computadorizada: mtodo de imagem considerado preciso e confivel para quantificar o tecido adiposo subcutneo e,
em especial, o intra-abdominal.

Ressonncia magntica: por ser um mtodo no invasivo e que no expe o paciente radiao, pode-se utiliz-lo para
diagnstico e acompanhamento da gordura visceral em indivduos com alto risco e que estejam em tratamento para perder
peso. Seu alto custo, no entanto, no lhe permite ser utilizado rotineiramente.

Relao circunferncia abdominal/quadril (RCQ): inicialmente, a medida mais comumente usada para obesidade central.
Entretanto, em 1990, reconheceu-se que pode ser menos vlida como uma medida relativa, aps perda de peso, com diminuio
da medida do quadril. A OMS considera a RCQ um dos critrios para caracterizar a sndrome metablica, com valores de corte de
0,90 para homens e 0,85 para mulheres.
Na populao brasileira, a RCQ tambm demonstrou associar-se a risco de comorbidades.
Medida da circunferncia abdominal: reflete melhor o contedo de gordura visceral que a RCQ e tambm se associa muito
gordura corporal total. A tabela 2 apresenta sugestes de pontos de corte da circunferncia abdominal em caucasianos.
A OMS estabelece como ponto de corte para risco cardiovascular aumentado medida de circunferncia abdominal igual
ou superior a 94 cm em homens e 80 cm em mulheres caucasianos.

De acordo com o National Cholesterol Education Program (NCEP) - Adult Treatment Panel III (ATPIII), o ponto de corte
deve ser de 102 cm para homens e 88 cm para mulheres. Entretanto, a relao entre circunferncia abdominal e
gordura corporal difere segundo a idade e diferentes grupos tnicos.
Na populao brasileira, utilizaram-se, em alguns estudos, os mesmos pontos de corte propostos pela OMS, indicando
tambm ser bom preditor de risco para doenas metablicas, principalmente hipertenso arterial.
Sugeriram-se vrios locais e padres para avaliar a circunferncia abdominal. Pode-se realizar a medida no maior
permetro abdominal entre a ltima costela e a crista ilaca, segundo recomendaes da OMS.
J a I Diretriz Brasileira de Diagnstico e Tratamento da Sndrome Metablica recomenda medir a circunferncia
abdominal no ponto mdio entre o rebordo costal inferior e a crista ilaca. Toma-se a medida do quadril, no seu maior
dimetro, com a fita mtrica, passando sobre os trocnteres maiores.

Avaliao Combinada
A associao da medida da circunferncia abdominal com o IMC pode oferecer uma forma combinada de avaliao de risco e
ajudar a diminuir as limitaes de cada uma das avaliaes isoladas.
A Tabela 4, proposta pela OMS, resume a avaliao de risco com essas medidas associadas.

Nota: em crianas, a obesidade definida por um IMC maior que o percentil 90 para sexo e idade.
 PATOGNESE E ETIOLOGIA
A etiologia da obesidade complexa e multifatorial, resultando da interao de genes, ambiente, estilos de vida e fatores
emocionais.
Em 95-99% das vezes a patognese no conhecida (obesidade primria) e, nos 1-5% restantes, uma causa pode ser
estabelecida (obesidade secundria).
No caso de obesidade secundria, a correo da causa base pode reverter a obesidade.

E quanto patognese da obesidade primria?

Os principais fatores de risco para obesidade primria so a histria familiar (a obesidade uma doena de forte componente
gentico, aliado ao ambiental), os baixos nveis socioeconmicos e o sexo feminino.
H trs componentes primrios no sistema neuroendcrino envolvidos com a obesidade:
o sistema aferente, que envolve a leptina e outros sinais de saciedade e de apetite de curto prazo;
a unidade de processamento do sistema nervoso central;
e o sistema eferente, um complexo de apetite, saciedade, efetores autonmicos e termognicos, que leva ao estoque
energtico.

Pode-se alterar o balano energtico por aumento do consumo calrico, pela diminuio do gasto energtico ou por ambos.
Pode-se avaliar o consumo calrico por meio do hbito alimentar, usando dirios alimentares ou listas de checagem de
alimentos, mas a interpretao das informaes precisa ser cuidadosamente analisada em razo de subestimao regular.
Determina-se o gasto energtico dirio pela taxa metablica basal, pelo efeito trmico dos alimentos e pelo gasto de
energia com atividade fsica.
Cerca de 70% do gasto energtico dado pela taxa metablica basal (TMB), definida com o paciente deitado,
acordado e em jejum (aps uma noite de sono).
Ela varia muito entre as pessoas, sendo encontrada numa faixa entre 1.200-3.000 kcal/dia.
A TMB proporcional ao peso magro do indivduo e menor nas mulheres.
Cerca de 10% de nosso gasto energtico ocorre aps uma refeio, pela termognese dos alimentos.
Os 20% restantes dependem das nossas atividades fsicas, uma poro inexistente nos sedentrios.
fato que o sedentarismo aumenta o risco de obesidade, inclusive entre as crianas.
H estudos que mostram que o risco proporcional ao nmero de horas dirias assistindo televiso,
especialmente entre crianas.
Notas:
1. Quando um obeso perde peso, automaticamente h uma redeuo da TMB, numa tentativa de faz-lo voltar ao
seu peso anterior;
2. A TMB nunca cai abaixo de 1200 kcal/dia, o que significa que no h necessidade de uma dieta que oferea
menos que 1200 kcal/dia para tratar a obesidade.

A leptina (hormnio) secretada pelos adipcitos em resposta hiperalimentao e ao ganho de gordura corporal.
A leptina inibe o apetite e ativa a saciedade, ao bloquear a liberao hipotalmica do neuropeptdeo Y (o maior
estimulante central do apetite) e ao mesmo tempo estimular a secreo do alfa-MSH (um promotor de saciedade),
derivado da POMC (pro-piomelanocortina).
Estudiosos, pensaram que a obesidade primria pudesse ser causada pela deficincia de leptina ou pela resistncia
central leptina, at que esta teoria foi abandonada, pois quase todos os obesos possuem altos nveis de leptina, e no
h sinais bioqumicos que resistncia.
A leptina na verdade um marcador de obesidade: quanto mais obeso o paciente, maior o nvel plasmtico de leptina.
A leptina importante fisiologicamente para evitar desnutrio: quando o indivduo se alimenta pouco e perde peso, h
um bloqueio de sua produo pelos adipcitos, estimulando o apetite e fazendo a pessoa ingerir mais alimentos.

Diversas outras substncias ou respostas neurais influem sobre o hipotlamo, regulando a relao apetite-saciedade. Umas so
liberadas perifericamente (como a leptina); outras no prprio SNC.
Umas so anorexgenas (inibem o apetite ou estimulando a saciedade) e outras so orexgenas (aumentam o apetite e
inibem a saciedade).
 Orexgenas: neuropeptdeo Y
Anorexgenas: serotonina, noradrenalina,alfa-MSH, o CRH, o TRH e o fator de transcrio regulado pela cocana e
anfetamina.
Aps uma refeio, a resposta vagal e diversos hormnios liberados inibem a vontade de comer, mas existe um hormnio,
a grelina, liberado pelo estmago e duodeno , que tem o efeito contrrio: aumenta o apetite.
Esse princpio explica em parte o efeito de uma das diversas cirurgias baritricas, que ao modificarem a
configurao do TGI reduzem a secreo de grelina.

O ambiente moderno um potente estmulo para a obesidade. A diminuio dos nveis de atividade fsica e o aumento da
ingesto calrica so fatores determinantes ambientais mais fortes.

A obesidade uma das manifestaes descritas em 24 desordens mendelianas, como a sndrome de Prader-Willi, e em seis tipos
de desordens monognicas no mendelianas, todas causando obesidade precocemente na infncia e que tm sido recentemente
descritas.
Pode-se comparar gmeos que foram criados em ambientes distintos com seus pais biolgico e adotivo. Nessas condies, houve
associao positiva entre o ndice de massa corprea dos adotados com o ndice de seus pais biolgicos, e no com seus pais
adotivos, para qualquer classificao de massa corprea, inclusive a obesidade, sugerindo que a gentica a influncia
determinante.
Em gmeos mono e dizigticos estudados aos 7 anos de idade, fatores genticos desempenharam papel decisivo na origem da
obesidade, diferentemente da nutrio intratero e das influncias ambientais alimentares.
altamente provvel a herana polignica como determinante da obesidade.
O risco de obesidade quando nenhum dos pais obeso de 9%, enquanto, quando um dos genitores obeso, eleva-se a 50%,
atingindo 80% quando ambos so obesos.
Os padres alimentares de gmeos com mais de 50 anos de idade tambm se devem em parte influncia gentica, que
justifica entre 15% e 40% da variao desses padres.
O fato de haver forte influncia gentica na obesidade no indica que esta seja inevitvel, devendo-se pr em prtica
todos os esforos para tentar adequar o peso dessas crianas e realizar, assim, um importante trabalho preventivo, numa
condio ligada a tantos efeitos deletrios em curto, mdio e longo prazos.
Clinicamente, possvel identificar alguns fatores indicadores de influncias genticas na obesidade, como a presena de
pronunciada obesidade na infncia ou adolescncia.
H, ainda, maior associao de risco de desenvolvimento de obesidade com histria familiar de obesidade mrbida, com ndice de
massa corprea igual ou superior a 40, ou com nveis mais moderados de obesidade, com ndice de massa corprea inferior a 40.

No se classifica a obesidade como um transtorno psiquitrico. Apesar da obviedade da afirmao, esta se faz necessria, dado
que a obesidade foi, por muito tempo, compreendida como uma manifestao somtica de um conflito psicolgico subjacente.
Essa viso , ainda hoje, lamentavelmente compartilhada tanto pela populao leiga como por boa parte dos profissionais
de sade.
Estudos sobre preconceito com relao obesidade na infncia demonstraram que essas crianas so avaliadas como
preguiosas, sujas, burras, feias, trapaceiras e mentirosas.
Sintomas de estresse, tais como ansiedade, depresso, nervosismo e o hbito de se alimentar quando problemas
emocionais esto presentes, so comuns em pacientes com sobrepeso ou obesidade, sugerindo relao entre estresse e
obesidade.
O estresse pode ser uma consequncia da obesidade devido a fatores sociais, discriminao e, alternativamente, a causa
da obesidade.

Descreve-se hiperatividade do eixo hipotlamo-hipfise-adrenal e seu progressivo desequilbrio associa-se a maior acmulo de
gordura visceral.

Vrios medicamentos podem ter efeito adverso no peso corporal por influenciarem tanto a ingesta alimentar quanto o gasto
calrico/energtico. Nesses casos, deve-se considerar medicamentos alternativos com menos impacto no ganho de peso. Alguns
desses medicamentos so:
benzodiazepnicos exemplos: diazepam, alprazolam e lurazepam;
corticosteroides;
antipsicticos exemplos: clorpromazina, olanzapina e clozapina;
antidepressivos tricclicos exemplos: amitriptilina, imipramina, paroxetina e mirtazapina;
antiepilticos exemplo: valproato de sdio;
sulfonilureias exemplos: glipizida, tolbutamida e clorpropamida;
insulina.

A maior taxa de obesidade ocorre em populaes com maior grau de pobreza e menor nvel educacional.
Pode-se explicar essa associao pela maior palatabilidade e pelo baixo custo de alimentos de grande densidade
energtica, como acar e gorduras.
 Vrias fases da vida, como a infncia precoce e adolescncia, podem influenciar o ganho de peso, como a fase intrauterina, o peso
de nascimento, a amamentao, a fase de rebote do peso no perodo de aumento do peso que ocorre entre os 5 e 7 anos de idade
e a fase puberal.
Existem indcios de que, a cada parto sucessivo, h aumento de cerca de um quilo acima do peso normalmente adquirido
com o incremento da idade.
Ganho de peso excessivo durante a gestao e falta de perda de peso aps o parto so importantes preditores de
obesidade em longo prazo.
Maior ganho de peso aps a menopausa relaciona-se idade e ao estilo de vida. Em relao terapia de reposio
hormonal, vrios estudos tm demonstrado que, quando comparada ao placebo, no afeta o peso corporal, podendo at
reduzir a gordura central.

Um estudo sobre tabagismo e ganho de peso demonstrou que, em mdia, os indivduos que abandonam o tabagismo ganham de
cinco a seis quilos.
O ganho de peso pode ser moderado pela terapia com bupropiona em alguns pacientes.
O abandono do tabagismo e a perda de peso podem ser mais efetivamente alcanados se programas visando a esses dois
objetivos forem oferecidos concomitantemente.

O casamento pode influenciar o ganho de peso, principalmente em mulheres.

As razes podem ser reduo no gasto energtico e aumento na ingesta calrica por alteraes nos hbitos sociais.

Interromper a prtica de esportes e diminuir o gasto energtico dirio so mecanismos para ganhar peso.

Frias usualmente significam interrupo na rotina diria normal, levando, muitas vezes, a ganho de peso.

Os efeitos da oscilao de peso na sade em longo prazo so duvidosos, mas h associaes entre o nmero de tentativas falhas
de perda de peso e o peso corporal atual, assim como riscos para a sade cardiovascular, doenas crnicas e cncer.

COMPLICAES DA OBESIDADE

TRATAMENTO
O principal objetivo da terapia antiobesidade a reduo global do risco, que deve ser considerada mais importante do que a
esttica.
Uma queda do peso corporal em 10% ou mais j pode ser considerado sucesso teraputico.
Objetivos:
Reduzir o peso do paciente em pelo menos 5-10% do peso anterior;
Reduzir o peso numa taxa de 0,5 a 1 kg/semana
Manter o peso aps a perda, de preferencia indefinidamente.
o mais difcil de ser alcanado exige disciplina, mudana completa nos hbitos de vida e at no modo de
pensar do paciente.
O tratamento da obesidade complexo e multidisciplinar. Deve sempre incluir:
Dieta hipocalrica
Exerccios fsicos regulares
Terapia comportamental
H indcios que mostram que, se o paciente manter o peso por 2-3 anos, sua tendncia a engordar de novo torna-se cada vez
menor, provavelmente por uma reestruturao de seu controle metablico.
 H vrias opes de tratamento para a obesidade e o sobrepeso.
Embora se possa utilizar medicamentos, dietas de valor calrico muito baixo e, s vezes, cirurgia nos graus II e III, as
mudanas de estilo de vida por meio de aumento do conhecimento e tcnicas cognitivo-comportamentais so ainda
fundamentais.
No existe nenhum tratamento farmacolgico em longo prazo que no envolva mudana de estilo de vida.
Deve-se abordar esses indivduos individualmente, aumentando o conhecimento sobre o problema e a motivao para agir contra
os fatores obesognicos ambientais.
A escolha do tratamento deve basear-se na gravidade do problema e na presena de complicaes associadas.

Dieta para o obeso

A base da dieta para os obesos a reduo do total de quilocalorias ingeridas por dia (dieta hipocalrica), visando provocar um
balano negativo calrico de aproximadamente 500-1000 kcal/dia, o que gera a perda de 0,5 a 1,0 kg/semana.
Para isso uma dieta contento 1200-1400 kcal/dia suficiente.
Dietas com restrio calrica mais acentuada reduzem mais rapidamente o peso, porm aumentam a chance de ganhar peso num
futuro prximo, retornando ao valor pr-dieta .
A dieta de muita baixa caloria (400-800 kcal/dia) restrita hoje em dia a casos selecionados, como no preparo para
cirurgias que no podem ser adiadas.
H riscos de arritmia cardaca e dficit nutricional.
Para uma adequada adeso dieta, o segredo a orientao: a educao alimentar.
O paciente deve aprender sobre a quantidade calrica dos principais alimentos, discutindo com seu mdico ou o
nutricionista qual dieta que melhor se enquadra no seu paladar e nos seus hbitos de vida.
Regras bsicas: disciplinar o horrio das refeies; evitar pensamentos autodestrutivos; sentar mesa pra comer,
concentrando-se nos alimentos, evitando distraes, como conversaes e televiso; evitar repetir o prato e as
sobremesas; fazer compras no supermercado aps refeio, para no escolher os alimentos pela fome.

Um planejamento alimentar mais flexvel, que objetive reeducao, geralmente obtm mais sucesso.
Dietas muito restritivas, artificiais e rgidas no so sustentveis.
O mtodo, a velocidade de perda de peso, o ajuste fisiolgico e a habilidade de manter as mudanas comportamentais de dieta e
atividade fsica que determinaro o sucesso, em longo prazo, de qualquer programa de emagrecimento.
Qualquer dieta prescrita para reduzir peso tem de considerar, alm da quantidade de calorias, as preferncias alimentares do
paciente, o aspecto financeiro, o estilo de vida e o requerimento energtico para a manuteno da sade.

Obs:

Exerccio fsico regular

O exerccio fsico sem dieta no exerce efeito significativo na perda ponderal.
Quando associado dieta, a principal funo do exerccio evitar o ganho de peso no futuro, ou seja, ele ajuda o paciente a
manter o peso aps a dieta.
J que a manuteno do peso ao longo do tempo objetivo mais dificilmente alcaado, o exerccio passa a aser
fundamental para o sucesso teraputico.
Cada paciente deve ter um programa de exerccios regulares prescritos de acordo com suas aptides e limitaes.
De forma geral, o exerccio deve ser aerbico e realizado por pelo menos 150 minutos/semana (atividade moderada), ou 75
minutos/ semana (atividade vigorosa), de preferencia dividido em vrias ocasies e com durao mnima de pelo menos 10
minutos por sesso.

Terapia medicamentosa
um mtodo adjuvante.
A base teraputica SEMPRE dieta + exerccio fsico !
Segundo a ABESO (Associao Brasileira para o Estudo da Obesidade e Sndrome
Metablica), os critrios aceitos para o tto farmacolgico so:

No Brasil, s dispomos de 2 medicamentos para o tto da obesidade: Sibutramina e Orlistat.

 O FDA s autoriza o Orlistat.

Sibutramina:
um inibidor da receptao de serotonina e noradrenalina no SNC. O aumento dessas substncias no SNC tem efeito sacietgeno.
A reduo mdia do peso de 7%.
Sua suspenso acarreta novo ganho de peso e, por isso, a droga deve ser mantidapor pelo menos 1-2 anos.
Se no houver resposta ao medicamento aps 2 meses de seu incio, deve ser suspenso, pois o mesmo no ter eficcia.
A dose inicial de 10 mg e a mxima de 15 mg.

Efeitos adversos:
H pequena elevao da PA diastlica, de 3 a 5 mmHg e de 2 a 4 bpm na FC.
Mais comuns: cefaleia, boca seca, constipao, insnia, rinite e faringite.
Contraindicaes:
Hipersensibilidade Sibutramina; Doena Arterial Coronariana;
Anorexia nervosa; Arritmia;
Bulimia nervosa; ICC;
Hipertenso no controlada; Durante tto com inibidores da MAO;
AVE;

Nota: No usar em pacientes com doena cardiovascular (incluindo diabticos com pelo menos mais 1 fator de risco)

Usar com cuidado em pacientes com:

IRC leve-moderada (evitar se caso grave); epilepsia;
disfuno heptica; coagulopatias;
doenas psiquitricas; colelitase e
glaucoma; Sndrome de Tourette.

Classificao foi alterada pela ANVISA de C1 (outras substncias de controle especial) para B2 (psicotrpico anorexgeno) e,
agora, para dispensao do medicamento preciso que, tanto o mdico quanto o paciente, assinem um termo de
responsabilidade com cpia retida na farmcia.

Orlistat:
um potente inibidor das lipases pancreticas, enzimas que catalisam a quebra dos triglicrides em cidos graxos livres e
monoglicerides. Ao se ligar de maneira irreversvel ao stio ativo da lipase, o orlistat faz com que cerca de 1/3 dos triglicedeos
ingeridos permanea no digerido e, portanto, no absorvido.
A droga j mostrou ser eficaz na reduo de peso, melhora do perfil lipdico (independente da perda de peso), melhora da glicemia
de jejum e diminuio na incidncia de diabetes.
A dose recomendada de 120 mg antes das refeies.
Os principais efeitos adversos so decorrentes do seu mecanismo de ao:
Diarreia Desconforto abdominal
Esteatorreia Urgncia fecal
Flatos com descarga

Nota: O FDA alertou sobre potencial hepatotoxicidade da medicao.

 Cirurgia Baritrica
um recurso consistente nos casos de obesidade grave com falha de tratamento clnico, proporcionando aos pacientes reduo
nos ndices de mortalidade e melhora de comorbidades clnicas, como se demonstrou em estudo observacional de dez anos de
seguimento.
As cirurgias mias usadas so a banda gstrica ajustvel e a gastroenteroanastomose em Y-de-Roux (Cirurgia de Capella).
Ambas via laparoscpica.

As indicaes preconizadas para realizar CB adotadas pelo Ministrio da Sade constam na tabela 1 e so vlidas para
adultos entre 18 e 65 anos.
Pacientes mais idosos so mais suscetveis a complicaes e morte pelo procedimento, mas algumas sries de casos
tm demonstrado bons resultados.

Nota: importante lembrar que no h evidncias suficientes para recomendar CB a pacientes com IMC inferior a 35
kg/m2, nem para indicar tal cirurgia especificamente a controle glicmico em diabticos, independentemente do IMC.

As contraindicaes para CB determinadas pela Organizao Mundial da Sade podem ser absolutas ou relativas e encontram-
se listadas na tabela.

O bom preparo pr-operatrio dos pacientes candidatos CB fundamental para o sucesso do procedimento. A avaliao deve
ser multidisciplinar e minuciosa, identificando adequadamente qualquer fator que possa interferir no resultado da cirurgia.
A anamnese deve contemplar a histria evolutiva do peso, a identificao de fatores que contribuem para o ganho
ponderal, como uso de medicaes e comorbidades, os antecedentes patolgicos e cirrgicos, as histrias familiar de
obesidade, psiquitrica, nutricional e social, alm da prtica de atividades fsicas.
Da mesma forma, deve-se detalhar o exame fsico, avaliando todos os aparelhos, mensurao antropomtrica, checando
complicaes preexistentes e o estado nutricional do paciente.
Os candidatos cirurgia tambm devem realizar avaliao especializada da sade mental antes do procedimento.
Exames complementares so necessrios para identificar condies que possam piorar o risco cirrgico do indivduo,
tais como causas secundrias de obesidade, complicaes metablicas decorrentes do excesso de peso e possveis
deficincias nutricionais existentes ainda no pr-operatrio (incluindo dosagens de micronutrientes), que tendem a se
agravar aps a cirurgia. Os mtodos de imagem so importantes na avaliao das comorbidades relacionadas obesidade
e na correo precoce de alteraes que podem causar complicaes ps-operatrias.
 Entre os exames bsicos para avaliao pr-operatria de todos os pacientes candidatos CB, devem constar
hemograma, coagulograma, tipo sanguneo, glicemia, lipidograma, anlise da funo heptica, dinmica do ferro, exame
de urina, eletrocardiograma, radiografia de trax, endoscopia digestiva alta, espirometria e ecoDoppler venoso de
membros inferiores.
Pacientes que apresentarem alteraes de transaminases representadas pelo dobro ou triplo do aumento dos
valores de referncia devem submeter-se a ultrassonografia abdominal e sorologia para hepatites virais.
Em geral, no se recomenda rotina laboratorial para avaliar causas raras de obesidade, como sndrome de
Cushing, sndromes hipotalmicas e deficincia de leptina.
A perda de aproximadamente 10% do peso antes da cirurgia baritrica pode relacionar-se melhor perda ponderal no
primeiro ano de ps-operatrio.
O paciente tabagista deve parar de fumar pelo menos oito semanas antes da cirurgia para minimizar o risco de
complicaes tromboemblicas.
Deve-se aconselhar mulheres em idade reprodutiva a utilizar um mtodo contraceptivo seguro para prevenir gestao
at estabilizar o peso no ps-operatrio, pelo menos nos primeiros 12 meses de ps-operatrio. No h consenso em
relao segurana dos contraceptivos orais aps cirurgia baritrica.
TIPOS:
RESTRITIVAS
BANDA GSTRICA AJUSTVEL
Trata-se de tcnica ajustvel, realizada por via laparoscpica, reversvel e que pode apresentar bons resultados quando o paciente
bem selecionado pela equipe multidisciplinar.
Nesse procedimento, uma cinta posicionada em volta do estmago, com uma poro interna de silicone que pode ser ajustada
por meio de injees peridicas de soro fisiolgico num portal suturado no subcutneo, sobre a musculatura abdominal.
Apresenta melhor resultado de perda e manuteno de peso que a mudana de estilo de vida isolada e baixa mortalidade (0,1%),
embora a perda de peso seja menor que na derivao gstrica em Y de Roux (DGYR).
A perda do excesso de peso de aproximadamente 50%.
Aps a banda gstrica, a perda de peso tende a ser mais gradual.

BALO INTRAGSTRICO (BIG)

Trata-se de um procedimento endoscpico, e no de uma cirurgia propriamente dita.
Pode ser utilizado como mtodo auxiliar para perda de peso no pr-operatrio.
S se pode utilizar o balo por at seis meses e, se houver necessidade de recoloc-lo, deve-se aguardar um intervalo de 30 dias.
Apesar de ser um procedimento de baixo risco, em geral cursa com reganho de peso aps sua retirada.

MISTA PREDOMINANTEMENTE RESTRITIVA

DERIVAO GSTRICA EM Y DE ROUX (DGYR)
a tcnica de CB mais realizada atualmente, caracterizada pela criao de uma pequena cmara ou bolsa gstrica junto pequena
curvatura e pela excluso do restante do estmago, incluindo todo o fundo e o antro gstrico, o duodeno e a poro inicial do
jejuno.
Como efeito principal, leva saciedade mais precocemente, associada a efeitos causados pela reconstruo do trnsito em Y
de Roux.
O peso final atingido aps DGYR menor que o das tcnicas puramente restritivas, sendo a perda do excesso de peso de
aproximadamente 70%.
Deve-se garantir reposio de complexo vitamnico-mineral e de vitamina B12, bem como monitoramento dos nveis sricos
de ferro, clcio e vitamina D.
H tcnicas que utilizam um anel de conteno para reduzir o esvaziamento da pequena
cmara gstrica (as mais conhecidas so as de Capella e Fobi).

MISTA PREDOMINANTEMENTE DISABSORTIVA

DERIVAO BILIOPANCRETICA (DBP) COM GASTRECTOMIA HORIZONTAL -
SCOPINARO
Neste procedimento, caracterizado por gastrectomia horizontal, excluso de todo o
jejuno e parte do leo (2,5 m) e criao de uma ala intestinal comum de 50 cm, a perda
de peso ps-operatria secundria principalmente disabsoro lipdica e calrica.
Por isso, essa tcnica possui maior incidncia de desnutrio e deficincia de vitaminas
lipossolveis.
A perda do excesso de peso oscila em torno de 80%.

DERIVAO BILIOPANCRETICA COM DUODENAL SWITCH (DBP/DS)

Esta uma derivao da tcnica anterior, em que se realizam gastrectomia vertical
subtotal com preservao do piloro e anastomose entre o leo e a primeira poro do
duodeno (a ala intestinal comum mantida mais longa [75 cm], para minimizar efeitos
colaterais decorrentes da disabsoro acelerada).
 A perda de peso oscila em torno de 75% a 80%, comparvel da DGYR.

PS-OPERATRIO
BENEFCIOS
Maior controle do peso corporal promovido pela cirurgia baritrica
promove melhora das comorbidades relacionadas obesidade.
Alm disso, o estado psicossocial e a qualidade de vida tambm
melhoram muito aps a perda de peso.
O paciente submetido CB frequentemente evolui com melhora de
diabetes melito tipo 2 (DM2), hipertenso arterial sistmica (HAS), funo
cardaca, perfil lipdico, funo respiratria, doenas do sono, doena
articular degenerativa, infeces, refluxo gastroesofgico, mobilidade,
estase venosa, esteatoepatite no alcolica, asma, sndrome dos ovrios
policsticos, infertilidade e complicaes gestacionais.
Perda de 20 a 30 kg, mantida aps dez anos, associou-se reduo das
comorbidades e da taxa de mortalidade para menos de 1% em pacientes com IMC superior a 40 kg/m2.
A perda de peso aps procedimentos disabsortivos atinge um nadir por volta de 12 a 18 meses de ps-operatrio, com reganho de
cerca de 10% durante a dcada seguinte.
DGYR modifica a resposta dos hormnios intestinais envolvidos na sinalizao do apetite e no controle glicmico.

COMPLICAES
A taxa de mortalidade associada cirurgia varia de 0,1% a 1,1%, dependendo do procedimento.
Deve-se indicar DBP, DBP/DS e suas variaes com cautela, pois se associam mais a complicaes nutricionais.
As complicaes ps-operatrias mais comuns de todas as tcnicas descritas so tromboembolismo pulmonar, deiscncia da
sutura, fstulas, estenoses, infeces e hemorragia (mais comuns no ps-operatrio precoce), hrnia e toro de ala intestinal
(mais comuns no ps-operatrio tardio).
Nas tcnicas disabsortivas e, em menor grau, na DGYR, h maior risco de se desenvolver diarreia com flatulncia excessiva,
desnutrio proteica, anemia ferropriva, deficincia de vitaminas e doenas osteometablicas.
A sndrome de dumping pode ocorrer aps DGYR, quando houver ingesto de alimentos doces ou hiperosmolares.
Entre as complicaes relacionadas com a banda gstrica, h deslizamento gstrico da banda com aumento ou obstruo do
neoestmago, eroso da banda, infeco do portal e dilatao esofagiana (Tabela 4).

CUIDADOS ESPECIAIS NO PER E NO PS-OPERATRIO

Pacientes de alto risco, como cardiopatas e diabticos, necessitam de cuidados em unidade de terapia intensiva nas primeiras 24 a
48 horas de ps-operatrio.
Deve-se manter pacientes diabticos em insulinoterapia, objetivando nveis glicmicos de 80 a 110 mg/dl no controle pr-prandial
e inferiores a 180 mg/dl no ps-prandial.
O acompanhamento do aparelho respiratrio tambm essencial, com suplemento de oxigenoterapia e realizao de presso
area positiva contnua (CPAP), quando necessria.
Indica-se profilaxia para trombose venosa a todos os pacientes.
Para tal, encorajam-se deambulao precoce, utilizao de heparina de baixo peso molecular durante trs dias antes e
depois da cirurgia, compresso pneumtica de membros inferiores e nos pacientes de alto risco (com estado de
hipercoagulabilidade conhecido ou elevada presso arterial pulmonar) e colocao profiltica de filtro de veia cava.

SEGUIMENTO PS-OPERATRIO
Deve-se acompanhar regularmente os pacientes no ps-operatrio, por meio de consultas ambulatoriais, orientaes nutricionais
e exames laboratoriais para detectar precocemente alteraes metablicas e nutricionais.
A frequncia do acompanhamento deve ser individualizada e baseada no tipo de cirurgia e comorbidades do paciente.
A suplementao nutricional fundamental a todos os pacientes e deve incluir suplementos polivitamnicos dirios que
contenham minimamente ferro, clcio, vitamina D, zinco e complexo B em sua frmula.
 Profissional habilitado deve prescrever o programa nutricional ps-operatrio.
Normalmente, inicia-se a dieta oral lquida de prova 24 horas aps o procedimento cirrgico.
A introduo de nutrio parenteral pode ser necessria a pacientes de alto risco.
O protocolo de progresso da dieta alimentar depende do tipo de cirurgia realizada, mas, como regra geral, o paciente
deve realizar pequenas refeies balanceadas, diversas vezes ao dia, sem a ingesto simultnea de lquidos.
A presena de fibras obrigatria e o consumo de protenas, em torno de 60 a 120 g por dia.
Hidratao adequada tambm importante, com estmulo ingesto de lquidos superior a 1,5 l por dia.
A perda ponderal estabiliza-se em mdia 18 meses aps a cirurgia, poca em que geralmente ocorre perda mxima do peso
(podendo chegar a mais de 80% do excesso deste).
Considera-se o tratamento cirrgico da obesidade bem-sucedido se houver perda de, no mnimo, 50% do excesso de peso e o
paciente deixar de ser obeso mrbido, sendo necessria a manuteno dessas condies pelo perodo de cinco anos.
S se pode efetuar avaliao de sucesso, no mnimo, aps 24 meses do ps-operatrio, esperando-se reganho ponderal entre dois
e cinco anos aps a cirurgia.

Terapia Cognitivo-Comportamental
O tratamento comportamental aplicado em conjunto com tcnicas cognitivas chamada terapia cognitivo-comportamental
uma das tcnicas teraputicas auxiliares para o controle de peso.
Baseia-se na anlise e modificao de comportamentos disfuncionais associados ao estilo de vida do paciente.
O objetivo implementar estratgias que auxiliam no controle de peso, reforar a motivao com relao ao tratamento e evitar a
recada e o consequente ganho de peso novamente.

ESTRATGIAS COMPORTAMENTAIS
Um dos objetivos do uso das tcnicas comportamentais que o paciente possa identificar os estmulos que antecedem o
comportamento compulsivo, bem como situaes que facilitam a no aderncia ao tratamento e, consequentemente, seu
insucesso.
As estratgias cognitivo-comportamentais so utilizadas visando modificao de hbitos prejudiciais ao paciente.

AUTOMONITORAMENTO
O automonitoramento realizado pelo prprio paciente, por meio de registros escritos sobre sua ingesto alimentar diria,
episdios de compulso e eventos desencadeantes, teis no sentido de auxiliar na elaborao do planejamento e ajustes
teraputicos.
Combinado com tcnicas cognitivas, o automonitoramento pode ser til para registrar pensamentos equivocados a respeito da
alimentao, do peso e do aspecto corporal.

CONTROLE DE ESTMULOS
Pode-se utilizar o controle de estmulos para modificar situaes que antecedem o comportamento disfuncional, como ingesta em
excesso ou inatividade fsica.
Alguns exemplos de aplicao dessa estratgia seriam:
programar as compras no supermercado mantendo alimentos proibidos fora da lista de compras;
estimular a atividade fsica com a recusa frequente de recursos tecnolgicos, como controle remoto e/ou uso demasiado
do carro quando possvel caminhar;
evitar atividades previamente associadas ingesta em excesso, como comer em frente televiso ou no cinema;
confinar alimentao em um local especfico e limitar o acesso comida durante a refeio;
evitar ser o responsvel pela alimentao de outros.

RESOLUO DE PROBLEMAS
Terapeuta e paciente devem identificar problemas relacionados ao excesso de peso, buscar possveis solues e estratgias, aplicar
e testar a eficcia das estratgias no dia a dia, rediscuti-las no encontro teraputico e selecionar aquelas que possibilitam modificar
o comportamento.
O objetivo desta estratgia implementar novos padres de comportamento que auxiliem o paciente a perder e manter peso.

REESTRUTURAO COGNITIVA
Consiste em modificar o sistema de crenas dos pacientes, visando reestruturao cognitiva.
Identificar e corrigir crenas e pensamentos disfuncionais com relao ao peso e alimentao um dos objetivos desta
estratgia.
A seguir, alguns exemplos de distores cognitivas comuns em pacientes com excesso de peso:
Abstrao seletiva: consiste em prestar ateno e dar mais valor s informaes que confirmem suas suposies. Por
exemplo: Ter comido este doce indica que no sou capaz de exercer controle sobre meu comportamento alimentar, que
no tenho poder perante a comida.
Pensamento tudo ou nada: consiste em pensar em termos absolutistas e extremos, como dividir os alimentos em duas
categorias nicas: as comidas permitidas e as proibidas. Ingerir algo considerado proibido poder gerar uma
interpretao de fracasso, tornando qualquer tentativa de controle subsequente mais difcil: J sa da dieta mesmo,
agora vou comer tudo que vier pela frente.
 Pensamento supersticioso: consiste em acreditar que h relao de causa e efeito entre eventos no contingentes. Por
exemplo: Ir ao shopping significa sair da dieta.
SUPORTE SOCIAL
O suporte social da famlia, amigos, clnicos e outros pode auxiliar no tratamento da obesidade e servir como suporte para o
tratamento de perda de peso. Em alguns casos, mais indicado o suporte de um grupo: grupos teraputicos conduzidos por
profissional da rea psicolgica e educacionais ou conduzidos por ex-pacientes, nutricionistas, assistentes sociais ou, ainda, de
autoajuda, como os Comedores Compulsivos Annimos (CCA).
Algumas vantagens na terapia de grupo cognitivo-comportamental: maior ocorrncia de ensaios comportamentais; maior
ocorrncia de feedback propiciada por outros membros do grupo e no s pelo terapeuta; maior experincia com situaes-
problema; maior suporte para a soluo.

Referncias:
Diretrizes brasileiras de obesidade 2009/2010 / ABESO - Associao Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Sndrome
Metablica. - 3.ed.
Endocrinologia clinica Lucio Villar, 5 ed.
MedCurso