DENUNCIA INDIVIDUAL DE ACCIDENTE DEL TRABAJO (DIAT)

Folio:
Cdigo del Caso Fecha de Emisin Uso interno IST
Uso interno IST
Profesional Liberal

TIPO DE CONTRATO EMPRESA EMPLEADOR DE TRABAJADOR DE INDEPENDIENTE Socio/Director/Empresario Individual

(Marque con una x) CASA PARTICULAR (identifique)
Pequeo Contribuyente
A. Identificacin del Empleador

Nombre o Razn Social RUT

Direccin (Calle, N, Depto., Poblacin, Villa, Ciudad) Comuna Nmero de Telfono

Hombres Mujeres Pblica Privada

Actividad Econmica N de Trabajadores Propiedad de la Empresa

Principal Contratista Subcontratista De Servicios Transitorios Si es Contratista o Subcontratista, seale actividad econmica empresa principal:

Tipo de Empresa

B. Identificacin del Trabajador/a

Nombres - Apellido Paterno - Apellido Materno RUN

Direccin (Calle, N, Depto., Poblacin, Villa, Ciudad) Comuna Nmero de Telfono

Hombre Mujer Seale si el trabajador pertenece o no a un pueblo originario:

Sexo Edad Fecha de Nacimiento Alacalufe Colla Quechua Otro - Cul?
Atacameo Diaguita Rapanui ......

Nacionalidad Profesin u Oficio Aimara Mapuche Yamana (Yagn) Ninguno

Das Meses Aos Indefinido Plazo Fijo Por Obra o Faena Temporada Tipo de Ingreso:

Antigedad en la Empresa Tipo de Contrato Remuneracin Fija

Remuneracin Variable
Empleador Trabajador Dependiente Trabajador Independiente Familiar no Remunerado Trabajador Voluntario Honorarios
Categora Ocupacional

C. Datos del Accidente A.M. P.M. A.M. P.M. A.M. P.M.

Fecha del Accidente Hora del Accidente Hora de Ingreso al Trabajo Hora de Salida del Trabajo

Direccin (Calle, N, Depto., Poblacin, Villa, Ciudad) Comuna

Seale qu estaba haciendo el trabajador al momento o justo antes del accidente: Seale el lugar donde ocurri el accidente (nombre de la seccin, edificio, rea,
etc.):

Describa Qu pas o cmo ocurri el accidente?:

Seale cul era su trabajo habitual: Al momento del accidente desarrollaba su trabajo habitual? Si No

Clasificacin del Accidente Tipo de Accidente Tipo de accidente de Trayecto

(Artculo 76 - Ley 16.744):

Grave Fatal Otro Trabajo Trayecto Si es accidente de Trayecto, responda: Domicilio - Trabajo

Trabajo - Domicilio
Parte de Carabineros Declaracin Testigos Otro Enttre dos Trabajos
Medio de Prueba Detalle del Medio de Prueba

D. Identificacin del Denunciante

Nombres - Apellido Paterno - Apellido Materno RUN

Clasificacin del Denunciante (Ley 16.744):

Nmero de Telfono Empleador Trabajador/a Familiar Mdico Tratante .
Comit Paritario Empresa Usuaria Otro Firma