ANEXO 1

FORMULARIO PARA INVESTIGACIN DE

ACCIDENTES DEL TRABAJO

Fecha: _____/_____/_____ Informe N: _____ / _____________

DATOS DEL SERVICIO

Establecimiento: ______________________________________________
Direccin: __________________________________________________________
Comuna: __________________________________ Rut: ____________________
Actividad: _______________________________ Fono/Fax: __________________
Organismo Administrador de Ley 16.744 (mutual): __________________________

DATOS DEL FUNCIONARIO

Nombre Accidentado: _________________________________________________

Edad: ______________ Sexo: _______________ Rut: ______________________
Ocupacin: ________________________ Antigedad en el Cargo: _____________
Domicilio: __________________________________________________________
Comuna: ______________________ Sistema de Turnos: ____________________

DATOS DEL ACCIDENTE

Fecha:_____________ Hora: __________ Da__________ Hrs. Trabajadas ______

Lugar Especfico del Accidente:

Descripcin del Accidente:

Fuente del Accidente:

Tipo de Accidente:
Agente del Accidente:

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 IDENTIFICACIN DE CAUSAS INMEDIATAS
a) Acciones Subestandar: _____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
b) Condiciones Subestandar: ___________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
IDENTIFICACIN DE CAUSAS BSICAS

a) Factores Personales: ______________________________________________

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

b) Factores del Trabajo: ______________________________________________

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Determinacin Accidente Accidente Accidente Accidente Enfermedad

del Tipo de del del de de Profesional
Accidente Trabajo Trabajo Origen Trayecto
con Tiempo sin Tiempo Comn
Perdido Perdido (No
Laboral)

Medidas Correctivas

Plazo Cumplimiento Responsable

ENTREVISTADOS
NOMBRE CARGO FIRMA

NOMBRE CARGO FIRMA

NOMBRE CARGO FIRMA

Observaciones:

NOMBRE INVESTIGADOR FIRMA

Parte del Cuerpo Lesionada:

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 INSTRUCTIVO PARA FORMULARIO DE
INVESTIGACIN DE ACCIDENTES DEL TRABAJO

El formulario de investigacin de accidentes debe ser llenado con letra clara y

ordenada, para facilitar su posterior estudio, evaluacin e ingreso a la base de datos.
Consignar la fecha de realizacin de la investigacin y el nmero correlativo anual de
informe que corresponda. es importante sealar que el documento debe completarse
al 100 %, de lo contrario ste no ser vlido.

DATOS DEL SERVICIO:

Se deben consignar los datos generales del establecimiento: nombre de este, la
direccin y comuna en donde reside, el rut, la actividad a que se dedica (para el caso
de nuestros establecimientos es servicio), fono/fax y el nombre del organismo
administrador de la ley 16.744 (mutual a la cual esta adherida el establecimiento).

DATOS DEL FUNCIONARIO:

Se deben consignar los datos generales del accidentado: el nombre completo, la edad,
el sexo, el rut, la ocupacin a la cual se dedica y est contratado el funcionario, la
antigedad en el cargo, el domicilio completo y si cuenta o no con sistema de turnos
de trabajo.

DATOS DEL ACCIDENTE:

1. Comenzar el anlisis del accidente con la fecha y la hora exacta en que ste
ocurri, consignar el da de la semana y el nmero de horas continuadas trabajadas
al momento del accidente, luego se debe realizar una descripcin del accidente,
basndose en: a. La labor que realizaba
b. Lugar donde realizaba la labor
c. La forma de cmo ocurri el accidente
d. Otras variables importantes en el acto del accidente

Es tambin de suma importancia realizar esta descripcin en base a lo investigado

(entrevista a accidentados, testigos, visita al lugar de los hechos, etc.), y no debe
ser una copia de la denuncia individual de accidente del trabajo (DIAT) o de la
denuncia individual de enfermedad profesional (DIEP).

COMIT PARTITARIO DE HIGIENE Y SEGURIDAD

 2. Se debe definir la fuente del accidente, es decir, el trabajo especfico
que realizaba el trabajador al momento de ocurrido el accidente. se
identifica haciendo la siguiente pregunta qu haca el funcionario?

3. Definir el tipo de accidente, es decir, la forma de transferencia de energa de un

objeto o el medio al individuo, estructura o equipo y por encima de la capacidad
lmite de stos. se identifica respondiendo la pregunta cmo ocurri el accidente?

Tipos de Accidentes:
a. Golpeado con (objetos manejados por el mismo accidentado, el objeto va hacia el
accidentado)
b. Golpeado por (objetos o materiales ajenos al accidentado, el objeto va hacia el
accidentado)
c. Golpeas contra (la persona se golpea con objeto de su medio ambiente, el
accidentado va hacia el objeto)
d. Cada mismo nivel
e. Cada distinto nivel
f. Prendimiento (retencin del accidentado por elementos sobresalientes)
g. Atrapamiento (la persona es oprimida, aplastada, apretada o comprimida entre
objetos)
h. Aprisionamiento (la persona queda encerrada en algn recinto, por ejemplo en un
espacio confinado)
i. Sobreesfuerzo (esfuerzo mal realizado o por sobre la capacidad de la persona)
j. Contacto por (la persona es tocada por algn objeto o sustancia que le inflige
lesin no producido por la fuerza. Ej.: cido, metal caliente, etc.)
k. Contacto con (la persona hace contacto con algn objeto o sustancia que le
inflige lesin no producida por la fuerza)
l. Contacto elctrico
m. Arco elctrico
n. Trnsito (choque o colisin en que la persona tuvo una activa participacin)
o. Trnsito por terceros, choque en que la persona no tuvo participacin activa
p. Mordedura de perros
q. Asalto
r. Ataque de terceros (realizado por pacientes, compaero de trabajo, personal
ajeno al servicio, etc.)
s. Exposicin a vibraciones

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 t. Exposicin a radiaciones
u. Explosin
v. Inhalacin
w. Contacto con ruido
x. Contacto con fro
y. Contacto con calor
z. Otras causas (de no encontrarse dentro del listado anterior)

4. Definir el agente del accidente, es decir, el elemento fsico o material que particip
en la ocurrencia del accidente. se identifica respondiendo la pregunta qu produjo el
accidente?

Agentes del Accidente

a. Maquinarias
b. Materiales, materias primas, productos
c. Vehculos
d. Herramientas, equipos, elementos
e. Superficies de trabajo
f. Animales
g. Terceros
h. Actos del funcionario
i. Otros

5. Identificar la o las partes del cuerpo lesionadas.

Partes del Cuerpo
a. Crneo i. Manos

b. Rostro j. Cadera

c. Ojos k. Pierna

d. Cuello l. Pie

e. Trax m. Columna vertebral

f. Abdomen n. Lesiones generalizadas

g. Hombros o. Otras sin clasificar

h. Brazos

IDENTIFICACIN DE CAUSAS INMEDIATAS

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 Identificar las causas inmediatas del accidente, es decir aquellas
circunstancias que se presenten justamente antes del contacto y que
son por lo general observables.

Acciones Subestndar: Condiciones Subestndar:

a. Operar equipos sin autorizacin a. Protecciones y resguardos
inadecuados
b. Desobedecer advertencias b. Equipos de proteccin
inadecuados
c. Olvidarse de colocar los seguros c. Herramientas o equipos
defectuosos
d. Conducir a velocidad inadecuada d. Espacios limitados para
desenvolver
e. Poner fuera de servicios mecanismos de seguridad e. Superficie de trabajo
inadecuada
f. Eliminar los resguardos de seguridad f. Sistema de advertencia insuficiente
g. Emplear equipo defectuoso g. Riesgo de incendio y
explosin
h. No usar equipo de proteccin personal h. Orden y limpieza deficiente
i. No cargar de manera correcta i. Exposicin a ruido
j. Manipular de manera incorrecta j. Exposicin a radiaciones
k. Almacenar de manera incorrecta k. Exposicin a alta o baja
temperatura
l. Adoptar posiciones inadecuadas para la tarea l. Exposicin a alta o baja presin
m. Realizar mantencin a equipos en operacin m. Iluminacin deficiente o excesiva
n. Hacer bromas n. Ventilacin insuficiente
o. Trabajar bajo la influencia del alcohol o drogas o. Otras
p. Asumir posiciones o posturas inseguras
q. Otras

IDENTIFICACIN DE CAUSAS BSICAS

Identificar causas bsicas del accidente, es decir razones que explican la ocurrencia de
las acciones y condiciones subestndares.

Factores Personales: Factores del Trabajo:

a. Capacidad fsica inadecuada a. Supervisin y liderazgo
deficientes

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 b. Capacidad mental inadecuada b. Ingeniera
inadecuada
c. Tensin fsica c. Deficiencia en las
adquisiciones
d. Tensin mental d. Mantencin inadecuada
e. Falta de conocimiento e. Herramientas, equipos
inadecuados
f. Falta de habilidad f. Stndares deficientes de trabajo
g. Motivacin deficiente g. Uso y desgaste
h. Otros h. Abuso y maltrato
i. Otros

DETERMINACIN DEL TIPO DE ACCIDENTE

Con los datos obtenidos, el investigador deber definir el tipo de accidente al cual
corresponde el informe realizado. se debe marcar slo una de las alternativas
existentes: accidente trabajo con tiempo perdido, accidente de trabajo sin tiempo
perdido, accidente comn, accidente de trayecto o enfermedad profesional.

MEDIDAS CORRECTIVAS

La investigacin de accidentes tiene por finalidad el desarrollar las medidas

correctivas ms adecuadas, considerando su factibilidad tcnica y econmica,
estableciendo plazos inmediatos y mediatos para su implementacin e identificando la
entidad responsable de materializar cada una de ellas. A su vez, se debe determinar
el responsable del cumplimiento de las medidas correctivas, en donde esta persona
debe de registrar con su firma el compromiso de cumplimiento de estas, siendo la
medida mnima correctiva la capacitacin al funcionario y a sus compaeros de
labores (cuando corresponda). Debe quedar registro de la medida correctiva.

ENTREVISTADOS
Identificar las personas entrevistadas consignando el nombre de estas, el cargo y su
firma.

OBSERVACIONES
Se deben anotar observaciones importantes en el informe, las cuales pueden ser
anexos adjuntos (fotografas, documentos, etc.).

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Finalmente se debe consignar el nombre y la firma del investigar
responsable.

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 ANEXO 2
TABLA RESUMEN INSTRUCTIVO FORMULARIO
PARA INVESTIGACIN DE ACCIDENTES DEL TRABAJO

TIPO DE ACCIDENTE

- TRNSITO POR
TERCEROS - INHALACIN
- GOLPEADO CON -
- MORDEDURA DE - CONTACTO CON
- GOLPEADO POR APRISIONAMIENTO
PERROS RUIDO
- GOLPES CONTRA - SOBREESFUERZO
- ASALTO - CONTACTO CON
- CADA MISMO - CONTACTO POR
- ATAQUE DE FRO
NIVEL - CONTACTO CON
TERCEROS - CONTACTO CON
- CADA DISTINTO - CONTACTO
- EXPOSICIN CALOR
NIVEL ELCTRICO
VIBRACIONES - OTRAS CAUSAS
- PRENDIMIENTO - ARCO ELCTRICO
- EXPOSICIN
- ATRAPAMIENTO - TRNSITO
RADIACIONES
- EXPLOSIN

AGENTE DEL ACCIDENTE PARTES DEL CUERPO

- SUPERFICIES DE - MANOS
- MAQUINARIAS
TRABAJO - CRNEO - CADERA
- MATERIALES
- ANIMALES - ROSTRO - PIERNA
- MATERIAS
- TERCEROS - OJOS - PIE
PRIMAS
- ACTOS DEL - CUELLO - COLUMNA
- PRODUCTOS
FUNCIONARIO - - TRAX VERTEBRAL
- VEHCULOS
OTROS - ABDOMEN - LESIONES
- HERRAMIENTAS
- HOMBRES GENERALIZADAS
- EQUIPOS
- BRAZOS - OTRAS SIN
- ELEMENTOS
CLASIFICAR

CAUSAS INMEDIATAS

ACTOS SUBESTNDAR CONDICIONES SUBESTNDAR

- OPERAR EQUIPOS - NO CARGAR DE - PROTECCIONES Y - EXPOSICIN A

SIN MANERA RESGUARDOS RADIACIONES
AUTORIZACIN CORRECTA INADECUADOS - EXPOSICIN A
- DESOBEDECER - MANIPULAR DE - EQUIPOS DE ALTA O BAJA
ADVERTENCIAS MANERA PROTECCIN TEMPERATURA
- OLVIDARSE DE INCORRECTA INADECUADOS - EXPOSICIN A
COLOCAR - ALMACENAR DE - HERRAMIENTAS O ALTA O BAJA

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 MANERA
EQUIPOS
INCORRECTA
SEGUROS DEFECTUOSOS
- ADOPTAR
- CONDUCIR - ESPACIOS
POSICIONES PRESIN
VELOCIDAD LIMITADOS PARA
INADECUADA PARA - ILUMINACIN
INADECUADA DESENVOLVER
TAREA DEFICIENTE O
- PONER FUERA DE - SUPERFICIE DE
- REALIZAR EXCESIVA
SERV. TRABAJO
MANTENCIN A - VENTILACIN
MECANISMOS DE INADECUADA
EQUIPOS EN INSUFICIENTE
SEG. - SISTEMA DE
OPERACIN - OTRA
- ELIMINAR LOS ADVERTENCIA
- HACER BROMAS
RESGUARDOS DE INSUFICIENTE
- TRABAJAR CON
SEG. - RIESGO DE
LA INFLUENCIA
-EMPLEAR EQUIPO INCENDIO Y
ALCOHOL O
DEFECTUOSO EXPLOSIN
DROGAS
-NO USAR EQUIPO - ORDEN Y
- ASUMIR
DE PROTECCIN LIMPIEZA
POSICIONES
PERSONAL DEFICIENTE
INSEGURAS
- NO CARGAR DE - EXPOSICIN A
- OTRAS
MANERA RUIDO

CORRECTA

CAUSAS BSICAS

FACTORES PERSONALES FACTORES DEL TRABAJO

- CAPACIDAD - SUPERVISIN Y - HERRAMIENTAS,

- FALTA DE
FSICA LIDERAZGO EQUIPOS
HABILIDAD
INADECUADA DEFICIENTES INADECUADOS
- MOTIVACIN
- CAPACIDAD - INGENIERA - STNDARES
DEFICIENTE
MENTAL INADECUADA DEFICIENTES DE
- OTROS
INADECUADA - DEFICIENCIA EN TRABAJO
- TENSIN FSICA LAS - USO Y DESGASTE
- TENSIN MENTAL ADQUISICIONES - ABUSO Y
- FALTA DE - MANTENCIN MALTRATO
CONOCIMIENTO INADECUADA

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