Procedimiento

Es ideal medir previamente la distancia interpupilar para visin prxima y ajustar los tubos
del amblioscopio segn el resultado obtenido a travs del tornillo adecuado. Puede tomar
dificultad tomar esta medida en sujetos estrabicos en que ojo desviado no fija o posee fijacin
excntrica, en este caso en lugar de hacer fijar al paciente en un objeto cualquiera debe hacerse
fijar en una luz de examen y haciendo mover el ojo al paciente hasta lograr centrar el reflejo
corneal del ojo no fijador. Todas las agujas indicadoras de direccin de los tubos (Horizontal y
vertical.) deben estar en cero previo al exmen.

El aparato debe ajustarse de acuerdo con la estatura del paciente con el fin de evitar
posiciones defectuosas que podran producir torticolis al mirar por los oculares y con ello
modificar sensiblemente las condiciones mecnicas oculares. La mentonera debe lograr que los
ojos del paciente se hallen en el mismo plano horizontal que los oculares ayudndose adems con
el apoyafrente, an si es necesario puede ayudar a posicionar perfectamente con la mano el
examinador el posicionamiento ya que debe ayudarse a mantener la distancia entre los ojos y los
oculares( 1cm y medio aprox.) Es importante mantener observacin de la posicin de los ojos,
reflejos corneales y la posicin de la cabeza durante el examen ya que esta debe mantenerse igual
durante la examinacin por lo que hay que corregirla en el caso contrario.

a)Test P.S.P:En primer lugar se realizan los test de P.S.P (Perro y su caseta.). es aconsejable
colocar el dibujo del test que sea mas grande en el ojo fijador(Caseta). Se parte iluminando
primero al ojo fijador, al estar fijando estar en ppm ya que el tubo posee todas sus escalas en
cero. Es importante observar el reflejo corneal del ojo fijador cuando el ojo fija en el centro de la
figura, ya que si este esta perfectamente en el centro corresponde a un angulo kappa igual a cero
y si el reflejo se encuentra muy prximo a el por su parte interna no es necesaria la medicin de
este angulo, en el caso contrario es necesario realizar medicin de angulo kappa por medio del
permetro. Luego procederemos a iluminar el otro ojo por medio del pulsador con 1 o 2 segundos
de duracin, sta iluminacin es solo para ver situacin del reflejo corneal sin alterar la fijacin y
observar si no existe alguna desviacin ocular ya sea tropia o foria. La segunda etapa de esta
exploracin consiste en iluminar ambos tubos, si el paciente es normal, en este paso los ojos no
harn ningn movimiento y podr fijar ambos test simultneamente.(CSN). Ambos los percibir en
la misma direccin y superpuestos lo cual ser corroborado al preguntarle al paciente, al observar
sus reflejos corneales y adems los tubos del equipo estarn en cero. Si posee heteroforia al
iluminar el ojo no fijador unos segundos este se observara un poco desviado. En sujeto estrbico

b) Examen de las condiciones motoras: Exploracin propuesta en examen de semiologa

general del aparato oculomotor.

c) Determinacin del ojo director: Innecesaria: En estrabismo es monocular . Necesaria en:

Paciente Normal, heteroforias estrabismo alternante. En este caso se utilizaran test y
caractersticas de iluminacin muy semejantes para estimular de los mas parecido en ambos ojos.
Se puede usar test P.S.P para este fin. En este caso lo determinaremos segn que ojo predomine
en base a lo que el paciente ve, si ve por ejemplo la jaula adelante del grillo y sta se encuentra
sobre OD diremos que OD es dominante lo cual puede suceder en caso contrario relativo al grillo y
podremos corroborarlo cambiando la distribucin de los test para cada ojo. Si se trata de un
estrabismo, para que los dos test puedan ser percibidos simultneamente deben moverse los
tubos amblioscopicos de acuerdo a la desviacin, hasta lograrla. En estos casos el fenomeno de la
dominancia se pone ms fcilmente de manifiesto, pues si existe inhibicin de una de las imgenes
solamente se percibe la otra: la del ojo fijador. En estrabismos alternantes el paciente afirmara ver
una luego desaparecer y vera la otra, repitindose sucesivamente el fenomeno.

d) Caractersticas de la fijacin: Si el ojo estrbico fija con la fvea, al iluminar solo el test
del tubo correspondiente al ojo estrbico ste presentara un reflejo centrado y lograr describir
detalles de la imagen vista en el test, por el contrario existe fijacin excntrica el reflejo corneal se
ver descentrado y el paciente no podr describir detalles de la imagen observado dado a la
escasa agudeza visual debido a su fijacin con retina perifrica. En estrabismos cognitos podr
darse que el ojo desviado realice movimientos imprecisos y no podr describir la imagen e incluso
reconocerla aun presentndole una imagen bien iluminada y de gran tamao lo cual
corresponder a ausencia de fijacin lo cual es de pronstico grave.

d)Medida de la desviacin: Se puede realizar de forma simultanea objetiva y

subjetivamente. se usarn test disimilares para evitar fusin, en nios por ejemplo se puede usar
el test P.S.P. Iluminamos el ojo fijador y realizamos iluminacin intermitente del otro ojo sin que
logre fijar, al observar el reflejo corneal desviado slo basta con mover los tubos con la
iluminacin apagada, luego repetimos la iluminacin intermitente para observar el reflejo y
repetimos el procedimiento hasta dejar el reflejo centrado. Para mover los tubos solo basta con
mover el mando horizontal. Una vez centrado el reflejo la aguja indicadora correspondiente nos
entrega en la escala horizontal la cantidad de la desviacin objetiva. Si en la posicin en que
ambos reflejos estn centrados el paciente bajo el ajuste de los tubos logra ver imgenes
superpuestas, centradas y ambos ojos no presentan movimientos anormales durante la fijacin
diremos que no existe angulo de animala lo cual demuestra una CSN. La superposicin y
percepcin simultane implica fusin de primer grado. Si en el momento de tener ambos tubos la
posicin equivalente al angulo de desviacin y una de las imgenes desaparece estaramos frente
a una supresin. Otra tcnica que se puede realizar para corroborar la adecuada colocacin de los
tubos es realizar una iluminacin alternada entre cada tubo con el fin de simular cover test, de
este modo no deberamos observar ningn movimiento en ambos ojos si ambos tubos estn bien
alineados para la medicin siempre y cuando exista CSN y ausencia de supresin. Ahora se repite
el mismo procedimiento para el otro ojo. Si en ambos ojos ambas mediciones dan el mismo
resultado podra sospecharse de un estrabismo concominante. Para desviaciones verticales se
realiza el mismo procedimiento pero ajustando tubos en su eje vertical. Las desviaciones
torsionales no pueden apreciarse ni con ste ni con ningn otro mtodo objetivo, por lo que es
necesario recurrir al test puramente subjetivo. En un ojo torsionado el tert correspondiente es
percibido como si estuviese torcido o inclinado hacia un lado en relacin al otro, la medida de esta
desviacin puede hacerse con la escaa adecuada de que disponen todos estos aparatos. Muy
difcil resulta con otros medio no amblioscopicos llegar a demostrar las torsiones y mas difcil aun
medirlas.

e) Medida del angulo kappa: Se usa test especial para determinar angulo kappa, se realiza
de forma monocular y se le pide al paciente que fije en el centro del test, si el reflejo pupilar se
encuentra centrado cuando paciente fija diremos que angulo kappa=0 grados. En el caso de que el
reflejo no este centrado se invita que el paciente mire los nmeros de los costados en el test 1 por
1 hasta lograr centrar el reflejo, cada espacio entre los nmeros equivale a 2 grados, si el paciente
centra el reflejo al mirar en el numero 3 diremos que angulo kappa=6 grados. Si el reflejo esta a
nasal es angulo kappa positivo y si esta hacia temporal es angulo kappa negativo negativo.

f) Exploracin de ducciones: Se realiza de forma monocular por lo que solo iluminamos el

ojo que exploraremos, se coloca un test cualquiera y se pide al paciente que fije la visin en el test,
movemos el tubo en direccin horizontal primero, luego para la determinacin de los lmites de
campo en las posiciones oblicuas colocamos el tubo 20 hacia arriba y lo desplazamos tambin
horizontalmente, luego lo mismo 20 hacia abajo para posiciones oblicuas inferiores. El limite de la
exploracin se observa cuando el reflejo en la crnea comienza a adelantarse o el paciente afirma
comenzar a ver el test borroso.

g) Medida de la desviacin en las posiciones en las posiciones diagnstico(Versiones): La

medida de la desviacin, en estas posiciones se practica siguiendo la misma tcnica descrita para
la posicin primaria a diferencia de que se modifica la fijacin hacindose desde otras posiciones.
As para la medida de la desviacin en las posiciones horizontales se coloca el tubo del ojo fijador,
15 hacia afuera, y a partir de esta posicin se mide la desviacin del otro ojo en el campo de
accin del recto lateral del ojo fijador. La misma maniobra se repite colocando el tubo del ojo
fijador 15 hacia dentro con lo que se determina el campo de accin del recto medio del ojo
fijador. Si la desviacin en ppm es pequea(menor de 30) el tubo fijador puede desplazarse mas
hacia afuera o adentro, pues la amplitud e exploracin posible de estos aparatos rara vez sobre
pasa los 45 grados horizontalmente. Si se trata de un estrabismo convergente es de 30 en
posicin primaria, al determinar la desviacin en el campo del recto lateral derecho no podremos
fijar en ojo derecho mas alla de 15. Pues en este caso obligaramos a llevar el tubo del ojo
izquiero mas alla de los 45 posibles. La fijacin a estas distancias en las posiciones horizontales
tales es, desde luego , suficiente para poder determinar cualquier aumento o disminucin de la
desviacin. Para medir desviaciones en posiciones oblicuas debe empezarse por colocar el tubo
correspondiente al ojo fijador 10 o 15 grados por encima de la horizontal y llevarlo entonces hacia
afuera si es posible 23. En esta situacin el recto superior del ojo fijador se encuentra en posicin
diagnostica, luego a partir de esta posicin cambiamos de situacin llevando el tubo del ojo
fijador hacia nasal a una adduccion superior 25, entonces el ojo fijador esta mirando arriba y
adentro(posicin diagnostica del mOI) y evaluamos con el ojo no fijador en cada posicin
centrando su reflejo corneal en base al ojo fijador. Luego pasamos 15 abajo y 23 afuera para
medir desviacin en la posicin del recto inferior y finalmente abajo y adentro para medir en el
campo del oblicuo superior.
 f) Vergencias horizontales: Se parte Con los tubos ajustados en cero en la escala vertical,
para comenzar se van moviendo los dos tubos simultnea y lentamente hacia la divergencia hasta
el punto en que el paciente deja de fusionar, en este momento comienza una fijacin binocular o
ms bien una fijacin alternante. El paciente mira alternadamente ambas figuras como
esforzndose por unirlas. El reflejo corneal del ojo no fijador se desplaza hacia afuera.
Subjetivamente el paciente confirma la disociacin sensorial y la aparicin de diplopa homnima.
Puede fcilmente apreciar el paciente como cada figura se va por su lado: la del ojo derecho hacia
la derecha y la del ojo izquierdo a la izquierda. El valor de la divergencia viene dado por la suma de
grados hallados en las dos escalas horizonrales( tngase en cuenta que se han movido los dos
tubos a partir de cero y, por lo tanto deben sumarse las posiciones de los dos). Posteriormente se
refusiona la visin moviendo los tubos lentamente y en sentido ocntrario. La medida de refusion
indica la apetencia o deseo de fusin. Para sujetos estrabicos se colocan primero los tubos en el
angulo subjetivo de desviacin y una vez lograda la fusin a partir de este punto iniciar
movimiento de divergencia de los tubos amblioscopicos.

El poder o amplitud de los movimientos de convergencia se mide en las mismas

condiciones, si se trata de un paciente normal se parte desde el punto cero de las escalas
horizontales. Si es heteroforia se parte desde el punto que se logro la superposicin de los tests de
diagnostico (tests de P.S.P o tests especiales de la figura 131). En los estrabismos manifiestos, a
partir del angulo de desviacin. Partiendo de alguna de las tres posiciones anteriormente
mencionadas se mueven los tubos amblioscopicos simultnea, lenta y simtricamente hacia la
convergencia, hasta lograr la ruptura de fusin. En tanto no llega la disociacin, el usuario observa
como los ojos siguen el movimiento de los tubos y los reflejos corneales no cambian de posicin.
El epaciente aprecia como la imagen fusionada se hace cada vez mas pequea y borrosa, siendo
cada vez mas molesto y difcil fijarla, de forma que aparecen simultneamente las las molestias
propias de la esoforia ( lagrimeo, visin borrosa y difcil, cefaleas, etc) En cuanto se logra la
disociacin o ruptura de fusin los ojos se disparan volviendo al paralelismo o la posicin inicial,
con lo que, o se inicia una fijacin alternante de los tests o queda fijando unos de los ojos, por
defecro el ojo fijador. El paciente subjetivamente ve como las figuras, al dispararse se marchan en
sentido contrario; las del ojo derecho a la izquierda y viceversa, es decir, se perciben como en
diplopa cruzada. Esto no debe confundirse con una verdadera diplopa, pues en este caso, cuando
se estudia la convergencia, al disociar, los ojos del paciente quedan en una situacin de
divergencia en relacin a la situacin de los tubos, lo que semeja un estrabismo divergente, por
ello las imgenes se cruzan. En la medida de la divergencia ocurre lo contrario: al volver los ojos a
la posicin primitica quedan en convergencia relativa sobre los tubos, dando por lo tanto, la
misma sensacin que si se tratase de un verdadero estrabismo convergente.

A partir del punto de ruptura se inicia el movimiento inverso (en este caso de divergencia)
para volver a la posicin de origen y ver el punto que se logra la refusion.

Los movimientos disyuntivos verticales se exploran en la misma forma que los

horizontales, realizando los movimientos de los tubos solamente en sentido vertical a partir de las
posiciones de cero u ortoforia, de heteroforia o estrabismo. Las torsiones se exploran imprimiendo
a una o a las dos imgenes movimientos alrededor de si mismas y midiendo el momento en el cual
la fusin queda anulada.

g) Agudeza Visual: Existen test de percepcin perifrica, cuyo tamao subtiende mas de
10 de angulo visual y tests de visin central, que son percibidos bajo una angulo de 1 a 3, en
estos ltimos existen detalles que solamente se logran ver con buena AV.

h) Correspondencia Sensorial: Para esta medicin se hace una comparacin entre el

angulo objetivo y subjetivo. Al tener la medida de la desviacin en ppm, el angulo objetivo no se
superpone los test de cada ojo ya debe interpretarse como correspondencia anmala. Para ello
basta medir la desviacin objetiva y si el paciente logra superponer los test en este angulo quiere
decir que no hay diferencia entre angulos subjetivo y objetivo por lo que resulta una CSN. SI el
paciente sin llegar al angulo objetivo dice ver los dos test en distinta direccin la correspondencia
es anmala. Para hacerlo colocamos los tubos en el angulo objetivo determinado y preguntamos al
paciente si logra superponer, si superpone bien el test es CSN, si no lo logra realizar le pedimos
que mueva los tubos hasta lograrlo idealmente moviendo el ojo no fijador.

i) Exploracin de las condiciones de fusin: La posibilidad de superposicin de los tests en

el angulo de desviacin demuestra la percepcin simultnea, debe no obstante analizarse la
posibilidad de la percepcin simultanea de tests de pequeo tamao de percepcin macular, ya
que puede darse una percepcin simultanea perifrica demostrada con los tests de P.S.P y tener,
no obstante un pequeo escotoma de inhibicin que afecte solamente a la fvea del ojo estrbico.
Ya una vez reconocida la percepcin simultnea, debe darse un paso ms en la exploracin y ver si
existe o no fusin de segundo grado. Se usan entonces las primeras etapas de los tests serie C, por
tener las imgenes de control muy perifricas y fcilmente visibles. Si existe fusin, las dos
imgenes centrales o principales de cada test se fusionan en una sola, rodeada de las figuras
control, que por ser diferentes y estar situadas en puntos completamente dispares no pueden
fusionarse ni superponerse. Mientras se realiza la exploracin de la fusin de segundo grado debe
interrogarse al paciente sobre la persistencia de los dos test de control, pues la inhibicin de una
de las imgenes es muy fcil, sobre todo sise trata de un estrbico. La desaparicin de las figuras
accesorias de control indica la inhibicin del ojo a que corresponde. La demostracin de la
percepcin estereoscpica no requiere otra tcnica especial que la de colocar los test de la serie F
e inquieir si el paciente llega darse cuenta de la sensacin de profundidad. Son muchos los
estrbicos, sobre todo nios, en los que resulta difcil demostrar si existe o no percepcin de
relieve por la dificultad que entraa para estos nios el interpretar el sentido de profundidad
sobre todo si son de corta edad.