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Resumen
Objetivo
Mtodos
Resultados
Diez ensayos controlados aleatorios con 1194 participantes cumplieron los criterios de
inclusin y se incluyeron. 13 resultados primarios (6 maternos, 7 neonatales) y 26
secundarios (9 maternos, 17 neonatales) fueron detectados y analizados en este
estudio. La gliburida aument significativamente el riesgo de hipoglucemia neonatal
[razn de riesgo (RR), 1,89; Intervalo de confianza del 95% (IC del 95%), 1,26 a 2,82; p
= 0,002]. El anlisis de sensibilidad confirm la solidez de este resultado [RR, 2,29; IC
del 95%, 1,49 a 3,54; p = 0,0002]. No se observaron diferencias entre los dos grupos con
respecto al peso al nacer [diferencia de medias (MD), 79; IC del 95%, -64 a 221,99; p =
0,28] y el riesgo de macrosoma [RR, 1,69; IC del 95%, 0,57 a 5,08; p = 0,35].
Conclusin
Para las mujeres con diabetes gestacional, no se observaron diferencias en los resultados
maternos a corto plazo en los tratados con gliburida o insulina. Sin embargo, la incidencia
de hipoglucemia neonatal fue mayor en el grupo de gliburida comparado con el grupo de
insulina.
Introduccin
Los niveles de glucosa pueden ser manejados por cambios de estilo de vida solo en la
mayora de los pacientes con DMG. En las ltimas dcadas, la terapia de insulina ha sido
el agente de primera lnea recomendado para el tratamiento de la DMG en pacientes que
no han logrado los objetivos glucmicos deseados a travs de cambios en el estilo de vida
[ 15 , 16 ]. Sin embargo, hay varias desventajas de este enfoque, incluyendo la
hipoglucemia, el aumento de peso, el requisito de mltiples inyecciones subcutneas
diarias, la necesidad de capacitar a los pacientes en la tcnica requerida, y una mayor
carga de costos mdicos [ 17 , 18 ]. En los ltimos aos, un creciente nmero de
investigaciones ha sugerido que los agentes hipoglucmicos orales, como la gliburida y
la metformina, podran utilizarse para el tratamiento de la DMG [ 15 ,19 - 24 ]. La
metformina se ha reconocido cada vez ms como una alternativa a la terapia de insulina
para GDM [ 16 , 25 ] y hay una fuerte evidencia de su eficacia y seguridad
[ 26 , 27 ]. Actualmente, el tratamiento con metformina es preferible a la insulina para la
salud materna si controla suficientemente la hiperglucemia [ 2 , 11 ].
Criterios de inclusin: los sujetos del estudio eran pacientes con DMG que no estaban
bien controlados con ajuste de estilo de vida y tratamiento farmacolgico necesario para
controlar sus niveles glucmicos; el programa de tratamiento en el grupo control y en el
grupo intervencionista fueron insulina y gliburida, respectivamente; el diseo del estudio
fue ensayo de control aleatorio; los resultados primarios o secundarios notificados en los
ensayos incluyeron el aumento de peso materno durante el embarazo, el tipo de parto, la
hipoglucemia neonatal, el peso al nacer y la macrosoma; el lenguaje utilizado para los
estudios individuales no fue limitado; slo se incluyeron en el estudio los estudios con
texto completo disponible en lnea. En el metanlisis se incluyeron los estudios que
cumplan todos los criterios anteriores.
Anlisis estadstico
Resultados
Resultados primarios
Ninguno de los resultados primarios maternos present una diferencia significativa entre
los grupos gliburida e insulina como se muestra en la Fig . 4 . No se encontraron
diferencias significativas con respecto al nivel de HbA1c al final del tercer trimestre [MD,
-0,03; IC del 95%, -0,25 a 0,18] y la edad gestacional al momento del parto [MD, 0,21; IC
del 95%, -0,23 a 0,65] comparando gliburida e insulina. No hubo casos de hipoglucemia
materna grave en los dos grupos disponibles en cuatro estudios. La hipoglucemia materna
grave se defini como "hipoglucemia materna que requiere hospitalizacin" en el estudio
de Bertini et al [ 24 ]. Langer et al [ 19] lo defini como "concentraciones de glucosa en
sangre inferiores a 2,2 mmol / L, con sntomas graves". Sin embargo, la definicin no
estaba disponible en los ensayos realizados por Anjalakshi et al [ 35 ] o Mukhopadhyay
et al [ 37 ]. No hubo diferencias significativas en el riesgo de preeclampsia [RR, 0,98; IC
del 95%, 0,56 a 1,74] y cesrea [RR, 0,93; IC del 95%, 0,78 a 1,12] entre los dos
grupos. El aumento de peso materno durante el embarazo se proporcion en tres ensayos,
con insulina mostrando una mayor ganancia de peso materno en comparacin con
gliburida [MD, -1,13; IC del 95%, -2,47 a 0,21], aunque esta diferencia no fue
estadsticamente significativa.
El riesgo de parto prematuro no difiri entre los dos grupos de tratamiento [RR, 1,04; IC del 95%,
0,50 a 2,16]. El peso al nacer pareca ligeramente mayor en los pacientes que reciban gliburida
que los que reciban insulina [MD, 79; IC del 95%, -64,00 a 221,99; p = 0,28], pero la diferencia
no mostr significacin estadstica. La gliburida aument la incidencia de grandes para la edad
gestacional (LGA) en comparacin con la insulina [RR, 2,54; IC del 95%, de 0,98 a 6,57; p =
0,05], sin embargo esta diferencia no alcanz significacin estadstica. No hubo diferencias
significativas en los riesgos de los pequeos para la edad gestacional (SGA) [RR, 1,05; IC 95%,
0,05 a 22,10] y mortalidad perinatal [RR, 1,00; IC del 95%, 0,25 a 3,97] entre los dos grupos. Se
inform hipoglucemia neonatal en diez estudios. La "hipoglucemia neonatal" fue definida
consistentemente como "glucosa en sangre <40 mg / dL" en 6 estudios
[19 , 24 , 28 , 29 , 32 , 34 ]. Mukhopadhyay et al [ 37 ] indicaron que "un corte de 44 mg / dl se
tom para definir la hipoglucemia neonatal". Adems, la definicin de "hipoglucemia neonatal"
no estaba disponible en otros 3 estudios [ 33 , 35 , 36 ]. Los resultados indicaron que el
tratamiento con gliburida aument significativamente la incidencia de cualquier hipoglucemia
neonatal en comparacin con el tratamiento con insulina [RR, 1,89; IC del 95%, 1,26 a 2,82; p =
0,002]. Las comparaciones de los resultados neonatales se muestran en la Fig . 5 . Todos los
resultados primarios se informaron como se muestra en la Tabla 5.
Resultados secundarios
El control glucmico materno no fue significativamente diferente entre los dos grupos de
tratamiento en nuestro metanlisis, que indic que la gliburida y la insulina fueron
igualmente eficaces para el tratamiento de la DMG. Esto fue coherente con estudios
anteriores [ 26 - 28 , 30 ]. Sin embargo, con respecto al tratamiento oral de GDM, la
metformina puede ser preferida sobre la gliburida como terapia de primera lnea, de
acuerdo con un ECA reciente realizado por Nachum Z et al [ 38 ]. Adems, similar a los
resultados reportados por Balsells et al [ 27], no hubo casos de hipoglucemia materna
severa reportados en los 10 ensayos incluidos en este metanlisis. Adems, no hubo
diferencias en los otros indicadores primarios de resultado materno, incluyendo el
aumento de peso, la preeclampsia, la cesrea y la edad gestacional al parto, entre los dos
grupos, lo que tambin fue consistente con los hallazgos de estudios previos
[ 27 , 39 ]. Sin embargo, Malek et al [ 40 ] encontraron que el riesgo de preeclampsia era
mayor en el grupo tratado con gliburida que en el grupo tratado con insulina. Con respecto
a los resultados secundarios maternos, como el trauma materno, el pptido Cord C y la
insulina Cord, nuestros resultados fueron consistentes con los de una revisin anterior
[ 27], lo que sugiere que la gliburida no daa a la madre en comparacin con la insulina.
Todos los ensayos incluidos en este metaanlisis indicaron que el tratamiento materno
con gliburida dio lugar a un aumento del peso al nacer en comparacin con el tratamiento
con insulina, excepto el ECA a gran escala ms reciente llevado a cabo por Behrashi et al
[ 32 ]. Nuestros resultados sugieren que no hubo diferencia entre los dos grupos con
respecto al peso al nacer, que era diferente de una conclusin anterior [ 27 ]. Macrosomia
fue consistentemente definido como el peso al nacer no menos de 4000 g en los 6 estudios
evaluados. Al igual que el peso al nacer, no se observaron diferencias entre los dos grupos
con respecto al riesgo de macrosoma en nuestro metanlisis. Del mismo modo, varios
estudios no mostraron diferencias significativas entre los grupos insulina y gliburida en
la prevalencia de macrosomia [ 1 ,41 , 42 ]. Sin embargo, varios otros estudios
[ 27 , 30 , 40 , 43 ] indicaron que la gliburida se asoci con una mayor incidencia de
macrosoma. Por el contrario, Behrashi et al [ 32 ] encontraron que la incidencia de
macrosoma en el grupo gliburida fue significativamente menor que en el grupo que
recibi insulina. Este nuevo ensayo [ 32] fue el ensayo ms grande en los ltimos
aos. Sin embargo, el momento en que se midi el peso al nacer no fue estndar y la dosis
inicial de insulina fue de 0,2 U / kg, que fue menor que la utilizada en otros ensayos. Es
posible que estos dos factores explicaran los diferentes resultados en este ensayo. Se
realiz una prueba de heterogeneidad al excluir el estudio ms reciente y los hallazgos
indicaron que el peso al nacer era significativamente mayor cuando las madres reciban
gliburida que cuando las madres reciban insulina. Adems, la macrosoma se produjo
significativamente ms a menudo cuando las madres recibieron gliburida que cuando las
madres recibieron insulina.
En resumen, el uso de gliburida en el embarazo para mujeres con DMG parece ser tan
eficaz como el uso de insulina, pero la hipoglucemia neonatal debe ser
monitoreada. Adems, el riesgo potencial de gliburida para el feto no est claro,
especialmente a largo plazo, y debe ser reevaluado en el futuro, porque la evidencia que
indica glyburide se nota en la circulacin fetal [ 44 ].
Conclusiones
Nuestro estudio indic que la gliburida era segura y eficaz para su uso en GDM, siempre
que los recin nacidos son monitoreados por hipoglucemia.