(Em defesa dos) Cuidados Paliativos na

Ateno Primria Sade#

(Pleading for) Palliative Care in Primary Health Care
Denise Stefanoni Combinato*
Sueli Terezinha Ferreira Martins**

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Artigo Original Original Paper

O Mundo da Sade, So Paulo - 2012;36(3):433-441
Resumo
Um dos princpios bsicos do Sistema nico de Sade (SUS) a integralidade da assistncia, o que significa considerar a
integralidade do sujeito, dos servios e dos cuidados que deveria incluir necessariamente os cuidados no final da vida.
Nosso objetivo foi analisar o processo de trabalho de profissionais da sade que atuam na Sade da Famlia / Ateno
Primria e j cuidaram de pessoas em processo de morte, a fim de traar possveis contribuies para a rea de Sade P-
blica no que se refere implantao dos Cuidados Paliativos na Ateno Primria. Apresentamos os dados que se referem
s seguintes temticas: Projeto Teraputico Singular (PTS); qualidade de morte como meta do PTS (finalidade do trabalho);
modos de fazer da equipe (o vnculo como condio para a pactuao). Participaram dessa pesquisa onze profissionais
da sade (quatro enfermeiros e sete mdicos) vinculados Estratgia Sade da Famlia (ESF) do municpio de Campinas-
-SP. A partir das entrevistas realizadas, a anlise de dados foi pautada pelo referencial terico-metodolgico da Psicologia
scio-histrica. Fez-se uma anlise da atividade desenvolvida pelos profissionais, articulando-a com as especificidades
que envolvem o cuidado das pessoas em processo de morte. Como resultado, teve-se que o planejamento das aes em
sade orientado pelo Projeto Teraputico Singular, com nfase para o diagnstico social e a necessidade do vnculo para
pactuao. Entende-se que a finalidade dessa atividade do profissional da sade seja promover a dignidade e a qualidade
de vida no processo de morte, entretanto, defende-se que o cuidado integral deva incluir, alm do cuidado da pessoa e
sua famlia, a defesa do pleno desenvolvimento humano, em todas as fases da vida.
Palavras-chave: Ateno Primria Sade. Cuidados Paliativos. Psicologia. Sade da Famlia. Sade Pblica.

Abstract
One of the basic principles of the Brazilian Public Health System (SUS) is integral assistance, which considers the inte-
grality of the individual, of service and care, which should necessarily include end of life care. Our aim was to analyze
the work process of health professionals at the Family Health Strategy / Primary Care that already cared for people in the
dying process to propose viable contributions to the Public Health area as regards the implementation of Palliative Care in
Primary Care. We present data referring to the following themes: Singular Therapeutic Project (PTS); death quality as PTS
goal (work purpose); the teams ways of doing (bonding as a pact condition). Eleven health professionals (four nurses and
seven physicians) linked to the Family Health Strategy (ESF) of Campinas (So Paulo) participated on this research. From
the interviews, data analysis followed the Socio-Historical Psychology theoretical and methodological approach. The pro-
fessionals activity was analyzed in articulation with the specificities of caring for people in the dying process. We found
that action planning in health is oriented by the Singular Therapeutic Project (PTS), with an emphasis in social diagnosis
and the need of a bond for attaining a pact. It is understood that the purpose of health professionals activity is to promote
dignity and life quality in the dying process, but integral care should include not only individual and family care, but also
the defence of full human development during all phases of life.
Keywords: Primary Health Care. Hospice Care. Psychology. Family Health. Public Health.

# Artigo derivado de: Combinato DS. Cuidados no final da vida: anlise do processo de trabalho na Ateno Primria [tese]. Botucatu:
Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista; 2011.
* Doutora em Sade Coletiva. Analista em Cincia & Tecnologia (psicloga) do Instituto Tecnolgico de Aeronutica. So Jos dos
Campos-SP, Brasil. E-mail: denisecombinato@hotmail.com
** Doutora em Psicologia Social. Professora do Departamento de Neurologia, Psicologia e Psiquiatria da Faculdade de Medicina de
Botucatu UNESP. Botucatu-SP, Brasil. E-mail: stfm@fmb.unesp.br
As autoras declaram no haver conflito de interesses.

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O Mundo da Sade, So Paulo - 2012;36(3):433-441
(Em defesa dos) Cuidados Paliativos na Ateno Primria Sade
Introduo hospitalar, alm de treinamento, pesquisa e ensi-
no6, servios de consultoria e suporte para o luto7.
Um dos princpios bsicos do Sistema ni-
A indicao de cada modalidade (assistncia
co de Sade (SUS)1 a integralidade da assistn-
domiciliar, ambulatorial, emergncia, internao
cia, o que significa considerar a integralidade do
hospitalar) depende das condies clnicas e so-
sujeito, dos servios e dos cuidados que deveria
ciais dos pacientes6, sendo essas condies tam-
incluir necessariamente os cuidados no final da
bm vinculadas s caractersticas de cada doena8.
vida. No mesmo sentido e em consonncia com
Estudos destacam as estratgias de assistn-
o SUS, a Ateno Primria orienta-se pelos prin-
cia ambulatorial e domiciliar como formas de
cpios da coordenao do cuidado, do vnculo
superar o modelo tecnoassistencial em sade e
e continuidade, da integralidade, da responsabi-
alcanar a integralidade. Essas estratgias permi-

lizao, da humanizao, da equidade e da parti-

cipao social (p. 10)2. Ainda como marco legal,
a Poltica Nacional de Humanizao defende a
identificao das necessidades sociais de sade3.
Portanto, a aplicao desses princpios e defini-
es demanda incorporar os Cuidados Paliativos
na Ateno Primria.
De acordo com definio proposta pela Or-
ganizao Mundial de Sade (OMS), o Cuidado
Paliativo :
uma abordagem que melhora a qualidade
de vida de pacientes e familiares no enfren-
tamento de problemas relacionados a do-
enas terminais, atravs da preveno e do
alvio do sofrimento pelo diagnstico preco-
ce, avaliao e tratamento da dor e outros
problemas fsicos, psicossociais e espirituais
(p. 3, traduo nossa)4.
O Cuidado Paliativo, portanto, caracteriza-
-se como um cuidado integral que visa qua-
lidade de vida (e no a manuteno sofrida da
vida) para pacientes em processo de morte e seus
familiares.
Vale ressaltar que os Cuidados Paliativos no
se caracterizam pelo espao fsico, mas pela filoso-
fia de cuidados, que se concretiza no servio presta-
do onde quer que o paciente se encontre (p. 182)5.
Nesse sentido, os programas de Cuidados
Paliativos podem incluir: assistncia domiciliar,
assistncia ambulatorial, emergncia, internao
tem responder s necessidades de sade da po-
pulao9, utilizar de forma mais eficiente os es-
cassos recursosa, alm de promover a autonomia
e atender os desejos de pacientes e familiares de
estarem em suas casas6.
A importncia da Ateno Primria est vin-
culada ao retorno da pessoa para casa diante da
inexistncia de tratamento curativo no hospital.
No contexto domiciliar, a equipe de Ateno Pri-
mria seria responsvel pelo suporte ao paciente
e famlia, de maneira a garantir o controle dos
sintomas e a dignidade no processo de morte10.
Embora a ateno domiciliria possa ser
uma das maneiras de intervir diante das neces-
sidades da populao em Cuidados Paliativos,
preciso garantir que essa ateno privilegie a
proteo dos usurios, o cuidado aos cuidadores
e o adequado suporte equipe profissional (seja
em termos quantitativos, como de formao es-
pecfica para a rea e nos diferentes ncleos de
saberes)b. Assim, a articulao da rede de cuida-
do entre os nveis de ateno e, qui, da rede
intersetorial, fundamental para garantir essa
ateno.
A continuidade da assistncia um dos prin-
cipais fatores valorizados por pacientes e familia-
res acompanhados em Cuidados Paliativos12.
A necessidade de integralidade dos servios
(referncia e contrarreferncia) a grande nfase
dos estudos que consideram a Ateno Primria

a. Na apresentao do Centro de Suporte Teraputico Oncolgico (CSTO) do Instituto Nacional de Cncer (INCA), as autoras afirmam
que a assistncia domiciliar reduz o custo em um quinto em relao internao hospitalar6.
b. Floriani e Schramm11, em discusso sobre o atendimento domiciliar ao idoso, levantam situaes conflituosas envolvendo o paciente,
a famlia, os profissionais e o sistema de sade. Por exemplo: no domiclio, local de poder do paciente e da famlia, o paciente pode ter
sua autonomia prejudicada em funo de um modelo paternalista de cuidado; o cuidador, por sua vez, sobrecarregado e pode ter sua
prpria sade ameaada quando no precisa abdicar de seu emprego e ter a renda familiar diminuda; o modelo de formao profis-
sional ainda centrado no hospital; no entanto, existe uma tendncia a buscar alternativas para a internao hospitalar e garantir uma
diminuio dos custos no sistema de sade. Sendo assim, os autores defendem uma anlise crtica e a considerao dos princpios ticos
para a definio e indicao da ateno domiciliar.
responsvel pelos Cuidados Paliativos domici-
liares em casos de baixa complexidade8,12,13: A
ateno a pacientes terminais no um servio
de Ateno Primria ou Ateno Especializada,
domiclio, hospital ou residncia: todos os nveis
assistenciais devem estar implicados (p. 87)12.
Considerando o envelhecimento popula-
cional e o aumento de doenas crnico-dege-
nerativas no Brasil; a inexistncia de diretrizes
especficas sobre Cuidados Paliativos na Aten-
o Primria que atenda a todas as pessoas com
algum tipo de doena ativa, progressiva e em
estgio avanado; mas, por outro lado, a exis-
tncia de princpios que do suporte filosofia
dos Cuidados Paliativos (SUS, Ateno Primria,
Poltica Nacional de Humanizao); o direito e
a necessidade dessas pessoas e familiares rece-
berem esse cuidado, o objetivo desta pesquisa
foi analisar o processo de trabalho de profissio-
nais da sade que atuam na Sade da Famlia /
Ateno Primria e j cuidaram de pessoas em
processo de morte, a fim de traar possveis con-
tribuies para a rea de Sade Pblica no que
se refere implantao dos Cuidados Paliativos
na Ateno Primria. Neste artigo, apresentamos
parte dos dados obtidos na pesquisa, fundamen-
talmente os dados que se referem s seguintes
temticas: Projeto Teraputico Singular (PTS);
qualidade de morte como meta do PTS (finali-
dade do trabalho); modos de fazer da equipe (o
vnculo como condio para a pactuao).
Mtodo
Esta pesquisa foi desenvolvida no munic-
pio de Campinas-SP, que tem uma populao de
aproximadamente um milho de pessoas. Desde
a dcada de 1970, existem no municpio progra-
mas comunitrios de ateno em sadec.
Alguns critrios de seleo do municpio
foram ter a Sade da Famlia / Ateno Primria
como ao consolidada no municpio e ter in-
dicativo de realizar a ateno aos cuidados no
final da vida ou Cuidados Paliativos como uma
de suas aes.
Para selecionar os participantes para a prin-
c. Mais informaes sobre o Projeto Paideia, aprovado pelo Conselho Municipal de Sade em 2001, que tem como pressupostos o de-
senvolvimento integral do ser humano; conceito ampliado de famlia, envolvendo as pessoas e todo seu contexto de vida; realizao de
uma clnica ampliada, com ampliao do objeto, do objetivo e dos meios de trabalho; e ampliao das aes de sade; pode ser obtido
em Campos14.
cipal etapa da coleta de dados (entrevista), foram
aplicados dois questionrios com o objetivo de
identificar, alm dos interessados em participar
voluntariamente da pesquisa, os profissionais (en-
fermeiros, mdicos generalistas e psiclogos) que
atendiam aos critrios: ter cuidado de pelo menos
uma pessoa no final da vida ou durante processo
de morte aps insero na Sade da Famlia.
O projeto de pesquisa foi aprovado pelo
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municpio e pelo Comit de tica em Pesquisa,
atendendo Resoluo n. 196/9615.
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Aps a realizao e transcrio das entre-
vistas, fez-se a anlise qualitativa do material,
pautada pelo referencial terico-metodolgico
da psicologia scio-histrica, com princpios de
anlise definidos por Vygotsky:
A anlise do processo, e no da coisa; a
anlise que descobre a ligao e relao
dinmico-causal real, e no a anlise que
decompe os traos externos do processo,
portanto uma anlise explicativa e no des-
critiva; e, por fim, a anlise gentica, que
regressa ao ponto de partida e restabelece
todos os processos de desenvolvimento de
uma determinada forma, que, em seu aspec-
to presente, j aparece como uma fossiliza-
o psicolgica (p. 113)16.
Assim como foi selecionado um municpio
avaliado como referncia na Sade da Famlia /
Ateno Primria e com indicativos de exercer
o cuidado a pessoas no final da vida, acredita-se
que os participantes selecionados para a entrevis-
ta, em funo dos critrios de incluso e proce-
dimentos de coleta de dados, tambm sejam re-
ferncia no tipo de atividade que desempenham.
O motivo para a busca de municpio e pro-
fissionais que sejam referncia na rea est re-
lacionado compreenso de que a anlise de
determinado fenmeno deve partir da sua forma
mais desenvolvida: A anatomia do homem a
chave da anatomia do macaco. O que nas esp-
cies animais inferiores indica uma forma superior
no pode, ao contrrio, ser compreendido seno
quando se conhece a forma superior (p. 120)17.
Em funo disso, a discusso dos resultados
 centrou-se nas formas mais desenvolvidas das ati-
vidades dos profissionais vinculados Sade da
Famlia no cuidado com pessoas em processo de
morte, sem perder de vista os princpios de an-
lise postulados por Vygotsky para a compreenso
do fenmeno na sua totalidade. Isso significa que
algumas aes foram citadas por um ou outro
profissional, mas no por todos. E, se a ao
coerente com os princpios da Ateno Primria
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e dos Cuidados Paliativos, ento ela foi includa
na discusso como sugesto para o aperfeioa-
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mento do cuidado no processo de morte.
Considerando a finalidade desta pesquisa
(contribuir com a implantao dos Cuidados Pa-
liativos na Ateno Primria), entende-se que a
anlise da forma mais desenvolvida pode favo-
recer a melhor compreenso do fenmeno em
estudo e das contribuies a serem feitas.
Resultados e discusso
Dos 350 questionrios encaminhados, 151
retornaram respondidos, sendo 96 com respos-
ta afirmativa em relao a j terem cuidado de
pessoas em processo de morte durante atuao
na Sade da Famlia. Considerando o nmero de
questionrios respondidos (151), percebe-se que
a maioria (63%) j cuidou de pessoas em pro-
cesso de morte na Sade da Famlia. Isso mostra
a demanda existente nesse campo de atuao e,
portanto, deve ser objeto de ateno dos profis-
sionais da sade, educadores e gestores.
Foram selecionados para a entrevista os profis-
sionais que afirmaram ter participado durante todo
o processo de morte (adoecimento e morte do pa-
ciente) e luto (da famlia aps a morte do paciente).
A anlise apresentada a seguir refere-se s
entrevistas realizadas com 11 profissionais, sen-
do sete mdicos e quatro enfermeiros, de oito
unidades de sade.
A maioria dos participantesd tinha acima de
40 anos de idade e estavam na Sade da Famlia
e/ou Sade Pblica h mais de oito anos. Qua-
tro tinham especializao em Sade Pblica, Me-
dicina da Famlia ou Sade da Famlia; e quatro
participantes estavam cursando no momento da
entrevista a especializao em Sade da Famlia,
oferecida pela Universidade Estadual de Campi-
d. A partir daqui, a terminologia participante referir-se- aos participantes da entrevista.
e. Os relatos dos profissionais sero identificados por E (enfermeira) e M (mdico / mdica).
nas (UNICAMP), em cogesto com o municpio de
Campinas e com financiamento do Ministrio da
Sade. Percebeu-se uma forte nfase na formao
dos profissionais, j que a maioria dos entrevis-
tados possua ou estava cursando especializao
na rea especfica de atuao. Isso se deve, em
grande parte, pela poltica de gesto em sade do
municpio, que tem como uma das diretrizes da
Ateno Primria a capacitao profissional14.
Projeto Teraputico Singular (PTS)
Na organizao do processo de trabalho
da Sade de Famlia desse municpio, o planeja-
mento das aes em sade realizado por meio
do Projeto Teraputico Singular (PTS).
Se o caso muito complicado, se deman-
da muita coisa, a gente traa na reunio o
Projeto Teraputico, quem vai fazer o que,
j determina qual o objetivo, ou levar o
psiclogo na casa, ou precisa de muito ma-
terial, demanda muito material, que material
esse, mais ou menos isso. Traar um Pro-
jeto Teraputico e verificar redes de apoio,
de ajuda, conversar com a pastoral da sa-
de ou com outros servios que acompanhe
essa pessoa. (E)e
O PTS foi desenvolvido na rea de Sade
Mental com o objetivo de definir propostas de
aes para o cuidado integral da pessoa, com base
em diferentes olhares dos profissionais da equipe,
sobre os diversos aspectos da vida da pessoa. A
partir de um diagnstico (avaliao orgnica e
psicossocial), a equipe estabelece metas de curto,
mdio e longo prazo, e o membro da equipe com
melhor vnculo com a pessoa negocia e pactua es-
sas metas. De tempos em tempos, esse projeto
reavaliado e as metas so redefinidas18.
Embora nem todos os profissionais entrevis-
tados tenham citado o termo Projeto Teraputico
Singular, ou, em alguns casos, tenham se referi-
do atuao com pacientes em processo de mor-
te como uma coisa muito domstica, as aes
descritas por eles revelam caractersticas do PTS.
A gente tenta montar um pouco desse pro-
jeto e ver o que vamos oferecer pra esse
paciente, a nvel de assistncia, a nvel de
cuidado e, nesses casos especficos, a gente
 tenta conversar com a equipe toda, quan-
do eventualmente algum for demandar
algum cuidado pra esse paciente, a gente
sabe como a gente se portar, o que oferecer,
como lidar. (M)
Quando foram questionados se existia uma
diretriz ou protocolo para o atendimento desse
tipo de demanda (atendimento de pessoas em
processo de morte), vrios profissionais responde-
ram que no existia. Se considerssemos apenas
essa resposta, restringiramos essa anlise apa-
rncia do fenmeno. De acordo com Vygotsky16,
preciso buscar a essncia do objeto em ques-
to, e no restringir a anlise mera aparncia.
Uma enfermeira, por exemplo, afirmou du-
rante a entrevista que no existia nenhuma dire-
triz ou protocolo para essa atividade. Por outro
lado, ela relatou que a experincia de acompa-
nhar pessoas em processo de morte era de casos
que j vinham sendo acompanhados por meio do
Projeto Teraputico. Ou seja, existe sim uma di-
retriz para todo o processo de trabalho, que no
diferencia o cuidado em processo de morte de
outros, mas pessoas e/ou famlias em situaes
mais graves, de risco ou de vulnerabilidade.
No diagnstico do PTS, fica evidente a ri-
queza e a valorizao dada pelos profissionais
sobre a anlise social e familiar:
Esse entendimento da dinmica social e fa-
miliar eu acho importante (...) do que molda
aquela situao e a possibilidade de inter-
veno. No s pra falar sociologus, pra
falar bonito no, pra voc identificar aque-
le poder: traar estratgia, planejar formas
de superao daquilo. (M)
Em um caso citado por uma enfermeira,
sobre um jovem usurio de lcool e drogas, ela
explica: No fundo, so pessoas que tm quali-
dade, so pessoas bacanas, a vida o levou quilo
(...) (Ele o paciente) no tinha mais ningum na
vida, n, a foi assim... A me dele morreu em
dezembro, ele morreu seis meses depois (E). Ou
seja, as condies objetivas da vida determina-
ram sua existncia (e morte).
Por outro lado, grande nfase dada ques-
to tcnica
A partir da primeira avaliao, faz o plano de
f. Este profissional foi o nico participante da entrevista que mencionou ter um consultrio particular e sentir mais satisfao pelo tipo de
atividade desenvolvida no consultrio.
cuidado (...) a necessidade de tratamento
que a pessoa precisa, entenda-se suporte
medicamentoso, ... Necessidade de ter al-
gum exame, (...) se tem algum procedimen-
to de enfermagem que ela precisa, ... de
manuteno tipo sonda, alimentao... (M)
Enquanto que a tcnica desejvel para os Cui-
dados Paliativos mencionada como desconhecida:
nem todo mundo conhece medidas de alvio da 437
dor, por exemplo. Alguns sabem, outros no. Ento
bem heterognea a questo do conhecimento (E).
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Qualidade de morte como meta do PTS
(finalidade do trabalho)
Embora alguns relatos ainda relacionem
meta cura, Quando voc faz Medicina, voc
acha que vai resolver tudo (...) um pouco frus-
trante, mas a gente reconhece que talvez no
tenha jeito mesmo (M)f, em outros, j so des-
tacados como meta do cuidado de pessoas em
processo de morte a qualidade de vida:
Eu gosto de usar muito o termo de qualida-
de de morte (...) da mesma forma como a
gente tem que valorizar a questo da qua-
lidade da vida. Ento a gente tenta discutir
essa ideia de qualidade de morte pra permi-
tir uma morte mais digna do paciente quan-
do ela inevitvel. (M)
Promover qualidade de vida durante o pro-
cesso de morte exige dos profissionais algum des-
prendimento das prprias convices e valores
para atender os valores e desejos dos pacientes e
familiares. Ainda que se tenha uma ideia geral so-
bre caractersticas que compem a boa morte
(morte sem dor, respeito aos desejos do paciente,
morte em casa, junto com familiares e amigos,
etc.), o importante que o profissional esteja sen-
svel aos desejos e valores do paciente e sua fam-
lia19, em cada momento, respeitando-os, j que
os desejos podem mudar com o agravamento da
doena20. Uma sugesto perguntar, ao prprio
paciente, se suas necessidades foram atendidas e
ficar atento a como ele fala de sua prpria dor e
sofrimento (p. 463)21.
Com base na anlise das entrevistas, per-
cebeu-se que a compreenso sobre o papel do
profissional da sade (de cura para cuidado) d
 indicativos de transformao. De acordo com
Vygotsky16, entender um fenmeno implica captar
seu movimento e suas contradies, convertendo
o objeto em movimento e o fssil em processog.
Modos de fazer da equipe: o vnculo
como condio para a pactuao
A negociao e pactuao das metas no
PTS devem necessariamente envolver o sujeito:
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somente o prprio Sujeito ou um determinado
agrupamento podem opinar sobre o que ou no
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e entender que o cuidado, por integrar diferen-
tes saberes, responsabilidade de toda a equipe.
Portanto, qualquer profissional pode ser respon-
svel pelo PTS.
Escolher o profissional com maior vnculo
com o paciente para conduzir o PTS (sabendo
que vnculo implica conhecimento e afeto) sig-
nifica considerar que os aspectos subjetivos com-
pem o modo de fazer o trabalho em sade.
O modo de fazer integra, juntamente com a
ao e a finalidade, uma caracterstica do traba-

qualidade de vida para si mesmos (p. 32)14.
Da mesma maneira, a incluso dos Cuida-
dos Paliativos na Sade Pblica relaciona-os com
o papel da comunidade na promoo da sade,
na medida em que as polticas e aes no de-
vem ser feitas para a comunidade, mas com ela22.
Nesse sentido, no estamos defendendo
uma concepo normativa de bem morrer a
respeito dos Cuidados Paliativos23. De fato, no
se pode correr o risco de substituir o abandono
ou a obstinao teraputica por uma normatiza-
o de um comportamento idealizado de aceita-
o diante da morte.
Considerando o papel ativo do sujeito, as
metas do PTS so negociadas e pactuadas com
o paciente. Para tanto, a conduo do PTS fica
sob responsabilidade do profissional da equipe
que tem melhor vnculo com a pessoa: Aqui [na
equipe] a gente chama aquela pessoa que tem o
maior vnculo com aquele familiar. (E)
O trabalho na Sade da Famlia deve ser as-
sentado na equipe e no no mdico. A equipe
responsvel pela ateno integral de um con-
junto de pessoas que vivem num mesmo territ-
rio2,14. Trabalhar em equipe: pressupe mais do
que diferentes categorias profissionais atuando
no mesmo espao, ou no mesmo objeto / alvo
da interveno: pressupe a tessitura de um sa-
ber-fazer comum, um fazer com (p. 56)24.
Isso implica romper / superar o processo de
fragmentao existente no processo de trabalho
lho. No caso do processo de trabalho em sade e,
especificamente, da atividade objeto de ateno
desta pesquisa (cuidado da pessoa em processo
de morte), como o vnculo uma necessidade
de sade e condio para o trabalhoh; e como
no existe possibilidade de cura da pessoa, sendo
preciso conviver com a angstia da proximidade
da morte, provavelmente o modo de fazer seja
to ou mais importante que o prprio fazer.
Esse modo de fazer na sade deve conside-
rar, muito mais que a doena, o sujeito e o seu
contexto. Especificamente na clnica ampliada,
uma das diretrizes do Projeto Paideia e da Poltica
Nacional de Humanizao, esse modo de fazer
significa considerar elementos orgnicos (biol-
gicos), subjetivos e sociais do processo sade e
doena (p. 157)14.
impossvel fragmentar esses trs elemen-
tos porque, embora o biolgico no determine o
desenvolvimento humano, ele que d, concre-
tamente, condio para o desenvolvimento do
indivduo singular (subjetividade), que, por sua
vez, constitudo na relao com a universali-
dade (gnero humano), sntese de mltiplas de-
terminaes sociais, pela mediao do contexto
particular25.
De acordo com a IAHPC26, o modo de fa-
zer nos Cuidados Paliativos inclui as seguintes
atitudes: sensibilidade, empatia, compaixo e
demonstrao de interesse pela pessoa; preocu-
pao por todos os aspectos do sofrimento do

g. Vygotsky explica que a fossilizao da conduta em psicologia acontece principalmente em processos psquicos automatizados ou me-
canizados. So processos que, por terem sido repetidos muitas vezes, automatizam-se, perdem seu aspecto primitivo e no conseguem
revelar a natureza interna por meio da aparncia externa. Ele cita o exemplo da ateno voluntria e involuntria: embora exista em
algum momento certa similaridade fenotpica, uma superior a outra. E, para analisar essa diferena, no existe outro caminho se no a
anlise do desdobramento dinmico do processo, ou seja, a indicao de sua origem16.
h. Refere-se aqui ao vnculo como condio para o trabalho porque a produo do trabalho em sade d-se imediatamente no mo-
mento do consumo e no como objeto externo a ser adquirido (diferente do consumo de procedimentos tcnicos como, por exemplo,
exames). Portanto, se consumo e produo ocorrem simultaneamente, a relao entre profissional (quem produz) e paciente / famlia
(quem consome) influencia o processo de trabalho, seja na produo ou no consumo.
paciente (no apenas os problemas fsicos); no
julgamento do outro, seja pela formao inte-
lectual, tnica ou religiosa, pelo contrrio, con-
siderar e respeitar esses aspectos socioculturais,
sabendo que tais fatores compem a identidade e
influenciam no enfrentamento da pessoa.
Isso implica considerar o outro como su-
jeito, portador de direitos, desejos e interesses,
criando, assim, condies para a sua efetiva par-
ticipao no tratamento, desde a deciso conjun-
ta at a corresponsabilizao dos resultados3.
Alm disso, ter e exercitar a capacidade para
o dilogo significa tambm reconhecer a alterida-
de do outro e aprender a lidar com este outro, que
pensa, sente e deseja diferente (p. 301)27.
A alteridade um dos referenciais da Bio-
tica , e caracterizada como a capacidade de
28
ver, perceber e sentir o outro em profundidade29.
A gente parte do pressuposto que tudo que
a gente [profissional da sade] est passan-
do a verdade, o mais certo, o mais...
Indicado. E, s vezes, a famlia, ela tem um
outro significado, um outro simbolismo pra
aquilo que est acontecendo. (M)
A relao interpessoal como forma de cuidado
aparece com destaque nos relatos. Uma enfermeira
define como uma de suas aes a visitoterapia:
Tem visita que visitoterapia, porque no
tem necessidade de sonda, no tem ne-
nhuma necessidade de cuidado especfico
e a gente vai... O nvel tercirio est dando
ateno mdica, est dando remdio pra
dor, tudo, e a gente vai uma vez, tudo, saber
como est, conversar um pouco... Ento
isso: visitoterapia. (E)
Poderamos definir a visitoterapia como
uma categoria do vnculo que, por sua vez, com-
pe um recurso teraputico. Therapeutike signifi-
ca, em grego, eu curo. Portanto, a construo
de vnculo uma tcnica que qualifica o traba-
lho em sade (p. 68)14, e no apenas uma preocu-
pao humanizadora.
Em sntese, os principais modos de fazer
para cuidar identificados nas entrevistas foram
expressos por meio da(o): a) empatia: Acho que
isso facilita muito, voc se colocar no lugar... No
sentir a dor, mas ser solidria dor do paciente,
ou da famlia do paciente que est falecendo. Isso
facilita bastante (o atendimento de pacientes e fa-
miliares). (E); b) respeito e anseio de entender o
sentido atribudo pelo paciente e sua famlia so-
bre morte: Eu acho que s estar mais sensvel
a escutar mais o paciente, escutar mais o familiar,
respeitar o... Este momento, tentar entender o
significado que ele d pra aquela condio de do-
ena ou morte. (M); c) comunicao como estra-
tgia para estabelecimento do vnculo:
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Eu gosto de falar, gosto bastante de conver-
sar com o paciente e de fazer com que ele
(Em defesa dos) Cuidados Paliativos na Ateno Primria Sade
O Mundo da Sade, So Paulo - 2012;36(3):433-441
confie em mim (...) Acho que isso me ajuda
bastante, at pra conseguir criar um vnculo
adequado que muitos tm comigo (...) No
corto o paciente quando [ele] est falando.
s vezes, pode estar falando uma ladainha,
um absurdo qualquer. A gente ouve, depois
tenta corrigir. (M);
d) escuta sensvel ao outro, a ponto de per-
ceber se ele quer e o que quer falar e ouvir:
Eu acho que a gente tem que ter sensibilida-
de e intuio, muita intuio, porque ... E
saber ouvir, principalmente saber ouvir. Por-
que, s vezes, a pessoa no quer ouvir nada,
ela quer falar, s falar. E a intuio eu acho
que pra saber o momento de abordar, mo-
mento de chegar e falar voc quer falar so-
bre isso? Ento assim... E sensibilidade ah...
Pra entender as angstias das pessoas, pra
gente no achar que uma coisa natural da
vida. Eu acho que sensibilidade, saber ou-
vir... isso ai. (M);
e) no julgamento ou abandono do paciente:
O importante que todos so pacientes. Eu
falo assim: independente de voc ter sido
uma pessoa boa, pessoa honesta, trabalha-
deira, voc ter sido um criminoso, uma va-
gabunda, uma sem-vergonha, no isso que
conta pra mim (...) Eu encaro voc como pa-
ciente (...) Quem somos ns para julgar?! (E);
f) manuteno da esperana, ainda que seja
num tratamento para alvio da dor: (Eu) mostrava
pra ele que tinha um... Tinha um tratamento pra
gente tentar amenizar um pouco as coisas. (M).
Fica claro, a partir dos relatos citados, que o
modo de fazer no cuidado de pessoas em processo
de morte valoriza as dimenses tica e interpessoal
presentes na relao profissional-paciente-famlia.

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(Em defesa dos) Cuidados Paliativos na Ateno Primria Sade
Essa consolidao dos dispositivos tcnico-
-assistenciais na Ateno Primria no extingue
alguns problemas identificados no municpio: a
articulao entre os nveis de ateno em sa-
de, considerada essencial para a implantao
dos Cuidados Paliativos na Ateno Primria; e
a formao dos profissionais da sade no que se
refere especificidade dos Cuidados Paliativos.
Por outro lado, a expectativa de aperfeioamen-
to revelada pelos profissionais demonstra que a
mente, relacionadas ao contexto de vida.
Como a interveno no processo sade-do-
ena extrapola a competncia do profissional da
sade, uma vez que depende do acesso a fato-
res determinantes e condicionantes da sade, as
necessidades das pessoas em processo de morte
podem ser mais bem atendidas se forem constitu-
dos esforos intersetoriais.
O acmulo profissional e institucional, resul-
tado do investimento desse municpio na capaci-

superao (do indivduo, do conhecimento e do
produto do trabalho) no se esgota o que no
significa negar os avanos constitudos neste mu-
nicpio at o presente momento.
Consideraes finais
O trabalho na rede bsica, embora tenha
uma conotao de fcil, simples; na verdade,
caracteriza-se como fundamental, essencial: ao
mesmo tempo em que uns entendem bsica
vindo de base, fundamental, e no de bsico,
simples; outros interpretam primrio como pri-
meiro, principal, e no como elementar ou rudi-
mentar (p. 205)30.
Nessa amplitude da Ateno Primria, a
equipe de Sade da Famlia depara-se com ne-
cessidades de pessoas em processo de morte, que
no so especficas do momento de vida pro-
ximidade da morte; mas tambm, ou principal-
tao dos profissionais vinculados Ateno Pri-
mria, facilita a atuao consciente, mesmo diante
de dilemas ticos inerentes ao processo de morte.
Esse acmulo promove a utilizao e generalizao
de dispositivo tcnico na produo da sade (por
exemplo: PTS) que permite planejar, avaliar e aper-
feioar a atividade de cuidado no final da vida.
Considerando os princpios do SUS, da
Ateno Primria e da Poltica Nacional de Hu-
manizao, avalia-se como essencial a sistema-
tizao de diretrizes e aes para implantao
dos Cuidados Paliativos na Ateno Primria em
funo da demanda existente para a Sade da
Famlia; da dimenso epidemiolgica da popu-
lao no Pas; da possibilidade de proporcionar
melhores condies de cuidado ao paciente e
sua famlia no ambiente domiciliar; e, principal-
mente, porque os cuidados no processo de morte
caracterizam-se por cuidados na e da vida.

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Recebido em: 15 de fevereiro de 2012
Verso atualizada em: 28 de maro de 2012
Aprovado em: 10 de abril de 2012