HIPERTENSION ARTERIAL

La hipertensin arterial (HTA) es la enfermedad cardiovascular ms frecuente. Se define de

manera convencional como TA mayor o igual a 140/90. Sin embargo, desde el punto de
vista de la promocin de la salud, cabe hacer notar que el riesgo de enfermedad
cardiovascular, tanto letal como no letal en adultos, es ms bajo ante presiones sistlicas
menores de 120mm de Hg y diastlicas menores de 80mm de Hg. Esos riesgos aumentan
de manera progresiva con cifras ms altas de TA, tanto sistlica como diastlica.
La TA alta genera cambios patolgicos en la vasculatura e hipertrofia del ventrculo
izquierdo. Como consecuencia, la HTA constituye la principal causa de apopleja, conduce
a enfermedad coronaria con infarto de miocardio y muerte repentina de origen cardaco, y
es un contribuyente importante de insuficiencias cardaca y renal, as como de aneurisma
disecante de la aorta.
La TA es el producto del gasto cardaco (GC) por la resistencia vascular perifrica (RVP).
Los frmacos disminuyen la TA por efectos sobre el GC o sobre la RVP. El GC puede
disminuir al reducirse la contractilidad miocrdica o la presin de llenado ventricular. Los
medicamentos reducen la RVP al actuar sobre el msculo liso para generar relajacin de los
vasos de resistencia, o al interferir con la actividad de los sistemas que producen
constriccin de los vasos de resistencia (por ejemplo el sistema nervioso simptico).

Clasificacin de los antihipertensivos segn su sitio primario de accin:

Diurticos:
1. Tiazidas y frmacos relacionados: hidroclorotiazida, clortalidona, y otros.
2. De asa: furosemida, bumetanida, torsemida, cido etacrnico.
3. Ahorradores del potasio: triamtereno y amilorida.

Simpaticolticos:
1. Frmacos de accin central: metildopa, clonidina, guanfacina, etc).
2. Bloqueadores ganglionares: trimetafn.
3. Bloqueadores de neuronas adrenrgicas: reserpina y guanetidina.
4. Antagonistas beta adrenrgicos: propranolol, atenolol, y otros.
5. Antagonistas alfa adrenrgicos: prazosn, doxazosn, y otros.
6. Antagonistas adrenrgicos mixtos: labetalol, carvedilol.

Vasodilatadores:
1. Arteriales: hidralazina, minoxidil, diazxido.
2. Arteriales y venosos: nitroprusiato de sodio.

Bloqueadores de los canales del calcio: (verapamil, diltiazen, nifedipina, amlodipina, y

otros).

Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECAS): (captopril, enalapril,

lisinopril, y otros).

Antagonistas de receptores de la angiotensina II (ARAS): (losartn, candasartn,

irbesartn, y otros).
DIURETICOS: (vase una descripcin ms detallada en el tema de ICC)
Al principio, estos medicamentos reducen el volumen extracelular y el gasto cardaco. Con
el tratamiento a largo plazo, el efecto hipotensor se conserva debido a reduccin de la RVP,
el GC vuelve a las cifras previas al tratamiento, y el volumen extracelular permanece un
poco reducido. Los mecanismos potenciales de la reduccin de la RVP por medio de la
reduccin persistente, aunque pequea, del sodio corporal incluyen: decremento del
volumen de lquido intersticial; decremento de la concentracin de sodio en el msculo liso,
que reduce de manera secundaria las cifras intracelulares de calcio, de modo que las clulas
son ms resistentes a los estmulos contrctiles; y un cambio en la afinidad y respuesta de
los receptores de superficie celular a hormonas vasoconstrictoras.
Los diurticos ms utilizados para tratar la HTA son las tiazidas. Una de las conclusiones
principales del estudio ALLAHT, que sali a la luz en el mes de Enero del 2003, fue que
estos diurticos, especficamente la clortalidona, deben constituir la teraputica inicial en
todos los pacientes hipertensos, independientemente del estadio de la enfermedad.
Las tiazidas bloquean el simportador de Na+-Cl-. Generalmente se emplean en dosis bajas
(25mg/da de hidroclorotiazida o clortalidona) ya que dosis mayores no han mostrado que
sean ms eficaces y se han relacionado con un aumento de la mortalidad de origen
cardiovascular. Como provocan prdida de potasio, se aconseja administrarlas junto a un
ahorrador de potasio (triamtereno). La prdida de potasio es la causa principal por la que
los pacientes tratados con estos medicamentos presentan mayor incidencia de taquicardia
ventricular polimorfa (ms frecuente cuando se asocian a la quinidina) y de fibrilacin
ventricular (es la causa ms comn de muerte sbita en pacientes con HTA). Adems, los
diurticos que eliminan potasio incrementan el riesgo de cardiotoxicosis en pacientes
tratados con digoxina. Aparte de las reacciones adversas descritas en el tema de ICC, estos
frmacos incrementan las cifras de Hb glicosilada en pacientes diabticos (en estos casos se
deben administrar con precaucin) y aumentan los valores de las LDL colesterol y
disminuyen los de las HDL colesterol (tienen un perfil desfavorable sobre los lpidos,
aunque en la prctica casi nunca constituye un problema).
La preservacin del potasio puede lograrse con IECAS si se requiere un segundo
compuesto para alcanzar mayor disminucin de la TA, ms all de la que se obtiene con el
diurtico solo (en este caso el tratamiento debe empezar con dosis bajas de cada compuesto
para evitar una reduccin extrema de la presin y no se deben emplear ahorradores de
potasio).
La eficacia de los diurticos tiazida como antihipertensores disminuye de modo progresivo
cuando la tasa de filtracin glomerular se ubica por debajo de 30ml/minuto, con excepcin
de la metolazona.
La mayora de los pacientes muestran respuesta a los diurticos tiazida y reduccin de la
TA en el transcurso de 2-4 semanas (los cambios de dosis no deben realizarse antes de
haber transcurrido ese tiempo).
Los diurticos de asa no deben emplearse de rutina para tratar la HTA en pacientes que
presentan funcin renal normal. Provocan una natriuresis rpida y profunda, lo que va en
detrimento del tratamiento de la HTA y se relaciona con una mayor incidencia de efectos
adversos.
SIMPATICOLITICOS:
De accin central:
Metidopa: este frmaco es metabolizado, en las neuronas adrenrgicas, por la Dopa-
descarboxilasa hasta alfa metildopamina, que despus se convierte en alfa-
metilnoradrenalina. Este ltimo compuesto se almacena en las vesculas neurosecretorias
sustituyendo a la noradrenalina. Por tanto, se descarga el falso neurotrasmisor cuando se
despolariza la neurona adrenrgica. Una vez liberada acta como un agonista de los
receptores alfa-2 del tallo enceflico para atenuar la salida de seales adrenrgicas
vasoconstrictoras hacia el sistema nervioso simptico perifrico.
Efectos farmacolgicos:
Reduce la RVP sin grandes cambios en el gasto o la frecuencia cardacas en pacientes
jvenes con HTA esencial no complicada. La disminucin de la TA es mxima luego
de 6-8 horas de una dosis por va oral o IV.
La metildopa produce menor incidencia de hipotensin ortosttica que los bloqueadores
de las neuronas adrenrgicas perifricas o los bloqueadores ganglionares debido a que
atena, pero no bloquea por completo, la respuesta vasoconstrictora mediada por los
barorreceptores.
Con la administracin prolongada a menudo se retienen sal y agua de manera gradual,
lo cual tiende a disminuir el efecto antihipertensivo. Esto se ha denominado
pseudotolerancia y es posible superarla utilizando de modo concurrente un diurtico.
La metildopa revierte la hipertrofia del ventrculo izquierdo en el transcurso de 12
semanas de tratamiento, aunque es menos eficaz que los IECAS.
Presenta una buena absorcin por la va oral y una vida media breve (2 horas). Sin
embargo, su efecto se retrasa hasta 6-8 horas y la duracin de accin, incluso de una
dosis nica, es de casi 24 horas; esto permite su administracin 1-2 veces al da.
Entre los efectos adversos ms frecuentes se encuentran: sedacin (se produce al actuar
la metildopa sobre los receptores alfa-2 que se encargan de la vigilia y la agudeza
mental). Produce sequedad de la boca, reduccin de la lbido, signos parkinsonianos,
hiperprolactinemia (ginecomastia y galactorrea en algunos casos). Otras consecuencias
adversas que no se relacionan con sus acciones farmacolgicas incluyen:
hepatotoxicidad, anemia hemoltica, leucopenia, trombocitopenia, aplasia eritroctica,
sndrome tipo lupus, miocarditis, fibrosis retroperitoneal, pancreatitis, diarreas y
malabsorcin. Estos efectos son muy infrecuentes.
La metildopa no constituye un medicamento antihipertensivo de primera lnea debido a
la incidencia y gravedad letal que puede provocar. Cuando se emplea, se utiliza junto a
un diurtico. La dosis inicial habitual es de 250mg dos veces al da, que se puede ir
incrementando hasta un mximo de 2g/da.
Los dems frmecos agonistas alfa-2 de accin central (clonidina, guanabenz y
guanfacina) presentan un perfil farmacolgico similar a la alfametildopa. Estos frmacos
no deben interrumpirse de manera brusca porque pueden provocar un efecto de rebote.
Bloqueadores ganglionares:
Trimetafn: su aplicacin se limita al tratamiento a corto plazo de la hipertensin
relacionada con aneurisma disecante de la aorta, y a la produccin de hipotensin
controlada durante intervencin quirrgica. Se utiliza por va IV lenta en dosis de 0.3-
5mg/minuto. Dosis ms elevadas causan paro respiratorio.
Bloqueadores de las neuronas adrenrgicas:
Guanetidina:
Inhibe las neuronas post-ganglionares adrenrgicas perifricas (no acta a nivel
central). Para penetrar utiliza el mismo transportador de noradrenalina. Se almacena en
las vesculas, donde reemplaza a la noradrenalina (agota al neurotransmisor normal).
Inicialmente puede provocar liberacin de noradrenalina (contraindicada en pacientes
con feocromocitoma).
Todos sus efectos teraputicos dependen del bloqueo simptico. Una combinacin de
venodilatacin, que reduce la precarga, e inhibicin de los nervios simpticos cardacos,
da como resultado disminucin del gasto cardaco.
Presenta una biodisponibilidad baja, sin embargo, tiene una vida media prolongada y se
administra una sola vez al da.
Los efectos adversos se deben al bloqueo simptico e incluyen: hipotensin postural,
retencin de lquido, disfuncin sexual, diarreas y otras.
Los medicamentos que bloquean la recaptacin de noradrenalina, como los
antidepresores tricclicos, disminuyen los efectos de la guanetidina.
Solo se utiliza en los infrecuentes casos que no toleran otros antihipertensivos, o cuya
presin no se controla con los mismos. La dosis habitual es de 10-50mg una vez al da;
generalmente se asocia un diurtico, y la dosificacin no debe ajustarse antes de cada
dos semanas.
Reserpina:
Acta tanto a nivel central como perifrico. Se une a las vesculas de almacenamiento y
las vuelve disfuncionales; las terminaciones adrenrgicas pierden su capacidad para
concentrar y almacenar noradrenalina y dopamina. De forma caracterstica, las
catecolaminas se desplazan hacia el citoplasma donde son destruidas por la MAO
intraneuronal. Este agotamiento de las catecolaminas es el fundamento del efecto
antihipertensivo de la reserpina (disminucin de la RVP y del GC).
Sus efectos adversos se deben a sus acciones en el SNC. Incluyen sedacin, inhabilidad
para concentrarse, depresin psictica que puede conducir al suicidio (ha de
suspenderse ante el primer signo de depresin y no administrar a pacientes con
antecedentes de este trastorno). Tambin se puede producir congestin nasal y
agravamiento de enfermedad ulcerosa pptica (poco habitual con dosis pequeas).
Su utilizacin ha disminuido con la aparicin de antihipertensivos ms eficaces y menos
txicos. Su principal ventaja es que es mucho menos costosa que los dems
hipotensores. Generalmente se utiliza una vez al da con un diurtico, y se requieren
varias semanas para alcanzar el efecto mximo. La dosis diaria debe limitarse a 0.25mg
o menos, e incluso de 0.05mg/da si se administra con un diurtico.
Antagonistas de receptores beta-adrenrgicos:
Estos medicamentos tienen una gran importancia clnica por su eficacia para tratar la HTA,
la cardiopata isqumica y algunas arritmias. Existe una gran cantidad de agentes de este
tipo que presentan diferencias en cuanto a la selectividad por los receptores beta, la
presencia de actividad simpaticomimtica intrnseca, capacidad de bloqueo de receptores
alfa y solubilidad en lpidos.
El propranolol es un antagonista beta-adrenrgico puro y no selectivo (bloquea a los
receptores beta-1 y beta-2).
El atenolol y el metoprolol presentan mayor afinidad por los receptores beta-1, aunque esta
selectividad no es absoluta (se pierde con dosis elevadas, e incluso con el tratamiento
prolongado).
Algunos antagonistas beta presentan actividad agonista parcial, esto es, son capaces de
activar receptores beta-2 y receptores beta-1. Estos frmacos se dice que presentan
actividad simpaticomimtica intrnseca. Esto podra prevenir la bradicardia profunda o el
inotropismo negativo que causa el bloqueo beta-1 o el aumento de la RVP que se produce
por bloqueo beta-2. Entre estos frmacos se encuentran el pindolol y el acebutolol.
Existen adems algunos betabloqueadores que son capaces de antagonizar a los receptores
alfa-1. Entre estos estn el labetalol y el carvedilol.
El celiprolol es un medicamento que causa antagonismo de receptores beta-1 y agonismo
de receptores beta-2, promoviendo la vasodilatacin.
Ejemplos de beta-bloqueadores no selectivos:
Propranolol, nadolol, pindolol, timolol.
Ejemplos de beta-bloqueadores selectivos beta-1:
Atenolol, metoprolol, esmolol, acebutolol.
Ejemplos de beta-bloqueadores no selectivos y antagonistas alfa-1:
Labetalol y carvedilol.
Propiedades farmacolgicas:
ACV:
Disminuyen la frecuencia y contractilidad cardacas. Con el empleo a corto plazo, estos
medicamentos disminuyen el gasto cardaco; la resistencia perifrica aumenta a
consecuencia del bloqueo beta-2. Sin embargo, con el uso prolongado la RVP retorna a
los valores previos al tratamiento. Los frmacos de este tipo que presentan actividad
simpaticomimtica intrnseca (ASI) disminuyen la RVP a corto plazo.
Los antagonistas beta-adrenrgicos reducen el ritmo sinusal, disminuyen el ritmo
espontneo de despolarizacin de los marcapasos ectpicos, vuelven lenta la
conduccin auriculo-ventricular (A-V) e incrementan el perodo refractario.
Aparato respiratorio:
Los antagonistas beta no selectivos bloquean los receptores beta-2 bronquiales. Esto
puede tener poco efecto en la funcin pulmonar en sujetos normales; sin embargo, en
los pacientes asmticos o con EPOC este bloqueo puede producir broncoconstriccin
que pone en peligro la vida. Los antagonistas selectivos beta-1 y aquellos con ASI
tienden a incrementar en menor grado la resistencia de las vas areas, pero deben
emplearse con cuidado en pacientes con trastorno de la funcin pulmonar.
Efectos metablicos:
Los betabloqueadores no selectivos pueden afectar de manera adversa la recuperacin
de la hipoglucemia en pacientes diabticos dependientes de insulina (los receptores
beta-2 hepticos median la activacin de la gluconeognesis). Adems, los
betabloqueadores enmascaran la taquicardia (bloqueo beta-1) que se observa de manera
caracterstica en caso de hipoglucemia, lo cual niega al paciente un signo importante de
advertencia. Deben emplearse los antagonistas selectivos, en los pacientes diabticos e
hipertensos, puesto que tienden menos a retrasar la hipoglucemia.
Actividad como frmacos antihipertensivos:
Los betabloqueadores no producen reduccin de la TA en sujetos normotensos. Sin
embargo, s la disminuyen en los hipertensos. Los mecanismos de la reduccin de la TA por
estos medicamentos no se ha dilucidado completamente.
Aunque no cabra esperar que los betabloqueadores redujeran la contractilidad del msculo
liso vascular, la administracin duradera de estos compuestos a pacientes con HTA acaba
por disminuir la resistencia vascular perifrica. No se ha identificado el mecanismo exacto
de tan importante efecto, pero la reduccin retrasada de la RVP ante un decremento
persistente del GC parece explicar en gran parte los efectos antihipertensivos de estos
medicamentos. Adems, los betabloqueadores disminuyen la descarga de renina desde el
aparato yuxtaglomerular, reduciendo con esto la produccin de angiotensina.
Otros mecanismos propuestos para explicar el efecto hipotensor son: bloqueo de receptores
alfa adrenrgicos, agonismo de receptores beta adrenrgicos y una accin central que causa
reduccin de la eferencia simptica.
Propranolol:
Este frmaco interacta con igual afinidad sobre receptoeres beta-1 y beta-2, no
presenta ASI, y no bloquea a los receptores alfa-1.
Es un medicamento muy lipfilo y se absorbe casi por completo por la va oral. Sin
embargo, tiene un efecto importante de primer paso en el hgado y solo llega a la
circulacin un 25% de la dosis administrada. Presenta un gran volumen de distribucin
(4 L/kg) y entra con facilidad en el SNC. Casi el 90% del frmaco se encuentra ligado a
protenas plasmticas. Es metabolizado en el hgado y se excreta por la va renal.
A pesar de su corta vida media en el plasma (4 horas), su efecto antihipertensivo es de
duracin suficiente para permitir su administracin dos veces al da. Se ha creado una
formulacin de liberacin sostenida de propanolol para conservar las concentraciones
teraputicas por un perodo de 24 horas.
Aplicaciones teraputicas: en la angina de pecho y en la HTA la dosis oral inicial suele
ser de 40-80mg/da. La dosis se puede titular en sentido creciente hasta lograr la
reaccin ptima (en el caso de la angina la dosis puede aumentarse en menos de una
semana de tratamiento, pero en el caso de la HTA quizs no aparezca durante varias
semanas la reaccin completa a la hipertensin). De manera caracterstica las dosis
nunca son superiores a 320mg/da. Generalmente se administra dos veces al da. En el
caso de arritmias que ponen en peligro la vida se puede administrar por va IV a dosis
de 1-3mg, que se aplica con lentitud (menos de 1mg/min), con vigilancia cuidadosa y
frecuente de la TA, el EKG, y el funcionamiento cardaco. Si no se obtiene la respuesta
esperada puede administrarse otra dosis despus de varios minutos; si la bradicardia es
excesiva, se puede administrar atropina para incrementar la frecuencia cardaca. Se
debe cambiar a la va oral tan pronto como sea posible.
Atenolol:
Es un antagonista selectivo de receptores beta-1 carente de ASI. Es muy hidrfilo y
penetra poco en el encfalo.
Se absorbe de manera incompleta pero la mayor parte llega a la circulacin general. Se
elimina por la va renal y se acumula en pacientes con insuficiencia renal.
La dosis generalmente es de 50-100mg/da.
Labetalol:
Es un antagonista adrenrgico mixto (bloquea a los receptores alfa-1 provocando
relajacin del msculo liso arterial y vasodilatacin; bloquea a los receptores beta-1
disminuyendo la estimulacin simptica al corazn y adems presenta ASI al estimular
receptores beta-2).
Se encuentra en presentacin oral para el tratamiento crnico de la HTA y en una IV
para utilizar en urgencias hipertensivas.

Efectos adversos y precauciones de los betabloqueadores:

1) ACV:
Pueden inducir ICC en pacientes sensibles, puesto que el sistema nervioso simptico
ofrece un apoyo crucial para la funcin cardaca en muchos pacientes con trastorno de
la funcin miocrdica. Pueden generar o exacerbar la ICC en pacientes compensados,
en aquellos con IMA o con cardiomegalia. Actualmente se est considerando el empleo
de betabloqueadores, sobre todo los que presentan ASI, en el tratamiento de la ICC de
algunos pacientes (vase el tema de ICC).
Provocan bradicardia, que en sujetos con trastornos de la conduccin A-V puede
conducir a bradiarritmias o bloqueo A-V de diversos grados. No deben administrarse a
pacientes que estn consumiendo antiarritmicos.
Pueden empeorar los sntomas de enfermedad vascular perifrica, aunque es
infrecuente. No se ha establecido si los betabloqueadores selectivos beta-1, o aquellos
con ASI tienden menos a exacerbar la claudicacin intermitente.
La interrupcin repentina del tratamiento con betabloqueadores puede agravar la
angina, desencadenar una crisis hipertensiva, e incrementar el riesgo de muerte sbita.
Se plantea que esto se produce por un incremento en la sensibilidad de los receptores
beta a los agonistas fisiolgicos como la noradrenalina, desencadenndose una
respuesta exagerada. El tratamiento debe suspenderse paulatinamente.
2) Funcin pulmonar:
Pueden causar un incremento de la resistencia de las vas areas por el bloqueo de
receptores beta-2, que pone en peligro la vida de los pacientes asmticos, e incluso de
aquellos con EPOC. Los medicamentos beta selectivo y los que presentan ASI tienden
menos a causar broncoespasmo; sin embargo esta selectividad es moderada y estos
frmacos tambin deben evitarse en los pacientes con Asma Bronquial.
3) SNC:
Fatiga, trastornos del sueo (insomnio y pesadillas), y depresin.
4) Metabolismo:
Pueden impedir el reconocimiento de la hipoglucemia por parte del paciente, as como
retrasar la recuperacin de esta inducida por la insulina. Se debe administrar de
preferencia un antagonista selectivo beta-1 en pacientes diabticos.
Los betabloqueadores incrementan la concentracin de triglicridos plasmticos.
Interacciones farmacolgicas:
El hidrxido de aluminio puede disminuir la absorcin del propranolol.
La fenitona, fenobarbital y rifampicina, as como el tabaquismo, inducen el
metabolismo heptico del propranolol y disminuyen sus concentraciones plasmticas.
El uso concurrente de betabloqueadores y de bloqueadores de los canales del calcio
tiene efectos aditivos sobre el sistema de conduccin cardaco.
Los AINES se oponen al efecto antihipertensivo de los betabloqueadores.

Antagonistas de receptores alfa adrenrgicos:

La creacin de antagonistas alfa-1 selectivos, sin afectar la funcin de los receptores alfa-2,
ha agregado otro grupo de antihipertensores eficaces. Estos incluyen al prazosn, terazosn
y doxazosn. El estudio ALLAHT determin que el doxazosn y los dems alfabloqueadores
no deben constituir medicamentos de primera lnea para tratar la HTA. Su uso se relacion
con incremento de complicaciones cardiovasculares.
Efectos farmacolgicos:
Son consecuencia del bloqueo alfa-1. Al principio, aminoran la resistencia arteriolar y la
capacitancia venosa; esto causa incremento reflejo (mediado por estimulacin simptica) de
la frecuencia cardaca y de la actividad de renina plasmtica que tienden a oponerse al
efecto hipotensor. Con el tratamiento a largo plazo la vasodilatacin persiste, pero el GC y
la FC, as como la actividad de renina plasmtica vuelven a lo normal.
El bloqueo alfa-1 causa hipotensin postural de magnitud variable, dependiendo del
volumen plasmtico.
Durante el tratamiento prolongado, muchas veces sobreviene retencin de sal y agua, y esto
atena la hipotensin postural. Generalmente se administran asociados a diurticos.
Efectos adversos:
La principal precaucin con el uso de estos frmacos es el denominado fenmeno de la
primera dosis: hipotensin ortosttica sintomtica que ocurre en el transcurso de 90
minutos luego de la dosis inicial del medicamento, o cuando la dosificacin se incrementa
con rapidez. Este efecto puede minimizarse comenzando el tratamiento a dosis bajas (1mg
de prazosn) y a la hora de acostarse el paciente. Con el tratamiento prolongado aparece
tolerancia a este efecto adverso.
Otros efectos adversos consisten en cefaleas, mareos y somnolencia.
No se deben emplear en pacientes con feocromocitoma porque puede desarrollarse una
respuesta hipertensiva por activacin de los receptores alfa-2 no bloqueados.
Usos teraputicos:
HTA.
Hiperplasia prosttica benigna (el bloqueo de los receptores alfa-1 favorece el flujo
urinario a travs de la uretra en pacientes con esta afeccin).

VASODILATADORES:
Hidralazina: (es un vasodilatador arterial)
Causa relajacin directa del msculo liso arteriolar. Se desconoce la base molecular de
este efecto. No es un dilatador de vasos de capacitancia (coronarias epicrdicas) y no
relaja el msculo liso venoso.
La vasodilatacin inducida por la hidralazina se relaciona con estimulacin potente del
sistema nervioso simptico (aumento de la FC y de la contractilidad, aumento de la
 actividad de renina plasmtica, y retencin de lquido) que contrarresta el efecto
hipotensor de este frmaco. Tambin se plantea que la hidralazina aumenta de manera
directa la liberacin de noradrenalina y la contractilidad cardaca.
Debido a la dilatacin preferencial de las arteriolas sobre las venas, se observa el
fenmeno de hipotensin postural.
La hidralazina se absorbe bien por la va oral, pero su biodisponibilidad sistmica es
baja (16% en los acetiladores rpidos y 35% en los lentos). La dosis efectiva debe ser
mayor en los acetiladores rpidos. La vida media es de una hora, aunque el efecto
hipotensivo se conserva durante 12 horas (no hay una explicacin clara para esta
discrepancia). La concentracin plasmtica mxima de la hidralazina y su efecto
hipotensivo ocurren en el transcurso de 30-120 minutos luego de la ingestin.
Toxicidad y precauciones: se pueden presentar dos tipos de efectos adversos. El
primero, que son extensiones de los efectos farmacolgicos del medicamento, incluye
cefaleas, rubor, hipotensin, desvanecimientos, taquicardia y angina de pecho. Aparece
isquemia miocrdica debido al incremento de la demanda de oxgeno que provoca la
estimulacin refleja del sistema nervioso perifrico. Este medicamento est
contraindicado en pacientes con arteriopata coronaria. Puede exacerbar una ICC debido
a la retencin de sal y agua que provoca (se debe administrar con un diurtico). El
segundo tipo de efecto adverso depende de reacciones inmunitarias, de las cuales el
sndrome de lupus inducido por frmacosa es el ms frecuente. Tambin se puede
producir anemia hemoltica, vasculitis, y glomerulonefritis rpidamente progresiva.
La hidralazina casi nunca se utiliza como monoterapia para el tratamiento a largo plazo
de la HTA debido a la aparicin de taquifilaxia consecutiva a incremento del GC y
retencin de lquidos. La dosis habitual es de 25-100mg dos veces al da (la dosis
mxima recomendada para disminuir la probabilidad de generar lupus es de
200mg/da). Se puede aplicar por va IM, 20-40mg, cuando existe necesidad urgente de
disminuir la TA. Se aconseja precaucin si se decide su empleo en pacientes ancianos o
con cardipata coronaria.
Minoxidil: (vasodilatador arterial)
No es activo in vitro; se reduce en el organismo a sulfato de minoxidil, que activa los
canales de potasio regulados por ATP. Al abrir los canales de potasio en el msculo liso,
y as permitir la salida de este in, ocurre hiperpolarizacin de dicho msculo y
relajacin del mismo.
Provoca vasodilatacin de las arteriolas sin efecto sobre las venas (se asemeja a la
hidralazina y al diazxido). Tambin aumenta de manera refleja el GC y la
contractilidad.
Se absorbe bien del tubo digestivo. La principal va de eliminacin es mediante
metabolismo heptico. Presenta una vida media de 3-4 horas, pero la duracin de su
accin es de ms de 24 horas.
Los efectos adversos del minoxidil son predecibles y pueden dividirse en tres categoras
principales: retencin de lquidos y sal (a veces se requiere un diurtico de asa), efectos
cardivasculares (induce isquemia miocrdica en pacientes con arteriopata coronaria,
agravamiento de ICC por aumento del GC, a veces se presenta derrame pericrdico y
aparicin de ondas T aplanadas e invertidas en el EKG). El otro efecto adverso que se
presenta es la hipertricosis, particularmente molesta en las mujeres. Los efectos
 adversos raros incluyen: sndrome de Stevens-Johmson, intolerancia a la glucosa,
trombocitopenia y formacin de anticuerpos antinucleares.
El minoxidil se reserva para tratar la HTA grave que muestre poca respuesta a otros
antihipertensores. Nunca ha de emplearse solo; debe administrarse junto con un
diurtico para evitar retencin de lquido y con un simpaticoltico (por lo general un
betabloqueador) para controlar los efectos cardiovasculares reflejos. La dosis inicial
puede ser tan pequea como 1.25mg la cual se incrementa gradualmente hasta 40mg en
una o dos dosis diarias.
Nitroprusiato de sodio (vasodilatador mixto):
Es un nitrovasodilatador. Se metaboliza en las clulas del msculo liso hacia su
metabolito activo, el xido ntrico. Este ltimo activa la guanilato ciclasa, lo cual genera
formacin de GMPc y vasodilatacin. La generacin del xido ntrico a partir del
nitroprusiato es catalizado por un sistema metablico diferente del que opera para la
nitroglicerina, lo cual puede explicar la potencia diferente de esos compuestos en sitios
vasculares distintos, y el hecho de que aparece tolerancia a la nitroglicerina pero no al
nitroprusiato.
Este frmaco dilata tanto las vnulas como las arteriolas. Es un vasodilatador no
selectivo y afecta poco la distribucin regional del flujo sanguneo. En general, se
conservan el flujo sanguneo renal y la filtracin glomerular y aumenta la actividad de
la renina plasmtica.
Al contrario del minoxidil, la hidralazina, el diazxido, y otros vasodilatadores
arteriolares, la administracin de nitroprusiato por lo general solo causa incremento
moderado de la frecuencia cardaca y reduccin general de la demanda miocrdica de
oxgeno.
El nitroprusiato de sodio es una molcula inestable que se descompone en condiciones
fuertemente alcalinas y cuando queda expuesto a la luz. Se aplica por va IV lenta
continua; el inicio de accin ocurre en aproximadamente 30 segundos, el efecto
hipotensivo mximo aparece en menos de 2 minutos y, cuando se suspende la
administracin, el efecto desaparece antes de 3 minutos.
El metabolismo de este frmaco genera la formacin de cianuro. Este ltimo es
transformado en el hgado en tiocianato, que se elimina casi por completo por la orina.
La vida media de eliminacin del tiocianato es de tres das en personas con funcin
renal normal (ms prolongada en caso de insuficiencia renal).
Los efectos adversos a corto plazo del nitroprusiato se deben a vasodilatacin excesiva,
con hipotensin y las consecuencias de la misma (se debe realizar una vigilancia
constante de la TA mientras se administra el medicamento).
Con menor frecuencia, la toxicidad depende de la conversin del nitroprusiato en
cianuro y tiocianato. Puede ocurrir acumulacin txica de cianuro que genere acidosis
lctica grave si se proporciona ms de 5ug/kg/minuto del medicamento (el administrar
de manera concomitante tiosulfato de sodio evita la acumulacin de cianuro en quienes
estn recibiendo dosis ms altas de nitroprusiato que las habituales; no cambia la
eficacia del medicamento).
El riesgo de intoxicacin por tiocianato aumenta cuando se administra nitroprusiato por
ms de 24-48 horas, en particular si hay alteracin de la funcin renal. Se caracteriza
por anorexia, nuseas, fatiga, desorientacin y psicosis txica.
 El nitroprusiato de sodio se emplea de manera primaria para tratar urgencias
hipertensivas. Se presenta en mpulas que contienen 50mg. Generalmente, se disuelve
un mpula en 2-3ml de dextrosa al 5%; luego se aade esta solucin a 250-1000ml de
dextrosa al 5% obtenindose una concentracin de 50-200 ug/ml, respectivamente. Es
necesario utilizar soluciones frescas y cubrir el frasco con una envoltura opaca.
La mayora de los enfermos reaccionan con dosis de 0.25-1.5ug/kg/minuto. El
suministro prolongado de ms de 5ug/kg/minuto incrementa el riesgo de intoxicacin
por tiocianato o por cianuro.
Diazxido (vasodilatador arterial):
El diazxido hiperpolariza a las clulas del msculo liso arteriolar al activar canales de
potasio sensibles al ATP; esto genera relajacin del msculo liso vascular. Se produce
activacin refleja del sistema nervioso simptico, y retencin de sal y agua. Aumenta la
FC y la contractilidad y por tanto el gasto cardaco.
La vida media plasmtica de este frmaco es de 20-60 horas aunque la duracin de la
respuesta hipotensiva es variable y puede ser de apenas 4 horas o hasta de 20 horas.
La principal indicacin del diazxido es en las urgencias hipertensivas. La
administracin IV rpida provoca disminucin de la TA en unos 30 segundos y se
alcanza efecto mximo en tres a cinco minutos. La hipotensin se abate al suministrar
una dosis mnima por va IV rpida de 50-100mg, a intervalos de 5-10 minutos, hasta
que se alcanza la presin arterial deseada. Tambin puede administrarse por va IV lenta
a una dosis de 15-30mg/minuto. La administracin previa de un betabloqueador
aumenta el efecto hipotensivo del diazxido.
Los dos efectos adversos ms frecuentes causados por este frmaco son la retencin de
sal y agua, e hiperglucemia. Otros efectos adversos incluyen taquicardia, isquemia
miocrdica por incremento de la demanda de oxgeno e isquemia cerebral causada por
hipotensin excesiva.
BLOQUEADORES DE LOS CANALES DEL CALCIO:
(Para una mayor descripcin vase tratamiento de la isquemia miocrdica).
Estos medicamentos constituyen un grupo importante dentro de la teraputica de la HTA.
La lgica que fundamenta su uso en la HTA proviene de la comprensin de que el aumento
de la presin arterial fija es resultado del incremento de la resistencia vascular perifrica.
Puesto que la contraccin del msculo liso vascular depende de la concentracin
intracelular libre de calcio, la inhibicin del movimiento transmembrana de este in debe
disminuir la cantidad total de este ltimo que alcanza sitios intracelulares.
Todos los anticlcicos disminuyen la TA al disminuir la RVP, producto de la relajacin del
msculo liso arteriolar. Como consecuencia de la disminucin de esta ltima, se
desencadena una descarga simptica mediada por barorreceptores. En el caso de las
dihidropiridinas sobreviene taquicardia de leve a moderada por estimulacin adrenrgica
del nodo sinoauricular. La taquicardia es de mnima a nula con el uso del verapamil y el
diltiazem debido al efecto cronotrpico negativo directo de estos medicamentos.
La estimulacin adrenrgica del corazn sirve para contrarrestar el efecto inotrpico
negativo directo de los bloqueadores de los canales del calcio. Debe tomarse este aspecto
en consideracin si se decide administrar este grupo de frmacos a pacientes con ICC,
donde el aumento de la estimulacin adrenrgica constituye un importante efecto
compensador.
Como consecuencia de la vasodilatacin perifrica, los anticlcicos aumentan la circulacin
venosa, lo cual incrementa el gasto cardaco salvo en el caso de los que ejercen efectos
inotrpicos negativos sustanciales (verapamil y diltiazem). La circulacin venosa
aumentada no es tan grande como la provocada por los vasodilatadores arteriales, pero
constituye una consideracin en el tratamiento de pacientes con disfuncin sistlica debida
a cardiomiopata hipertensiva que tienen riesgo de insuficiencia del ventrculo izquierdo
(los bloqueadores de los canales del calcio no mejoran la funcin diastlica del ventrculo).
Adems de que los anticlcicos no mejoran la hemodinmica en la disfuncin sistlica, y
tienen el potencial de empeorarla, ha de considerarse su uso en pacientes con ICC e
hipertrofia del ventrculo izquierdo. Por esto, estos medicamentos no deben constituir la
primera eleccin para tratar pacientes cuya hipertensin se acompaa de hipertrofia del
ventrculo izquierdo.
Las dihidropiridinas presentadas en una formulacin de accin breve no deben utilizarse
en pacientes hipertensos que tengan asociada una cardiopata isqumica, y las dosis altas
quizs deban evitarse en la teraputica de la HTA en general. Esto se basa en el hecho de
que las dihidropiridinas de accin breve causan variaciones ms pronunciadas de la TA,
con brotes concomitantes de descarga adrenrgica. Resultados de algunos meta-anlisis
han mostrado aumento de la mortalidad, que se incrementa con la dosis, en los pacientes
con HTA y cardiopata isqumica tratados con nifedipina de accin breve.
Dentro de los bloqueadores de los canales del calcio, las dihidropiridinas causan la
incidencia ms alta de efectos adversos vasculares. Alrededor del 10% de los pacientes que
reciben la formulacin estndar de nifedipina (cpsulas de liberacin inmediata) presenta
cefaleas, rubor, desvanecimiento y edema perifrico. Estos efectos adversos son menos
frecuentes con los preparados de accin prolongada que brindan concentraciones
plasmticas ms estables del medicamento. Los anticlcicos inhiben la contraccin del
esfnter esofgico inferior y pueden generar reflujo gastroesofgico. El estreimiento se
observa con mayor frecuencia tras el uso del verapamil.
La inhibicin de la funcin del nodo S-A por el verapamil y el diltiazem puede provocar
bradicardia e incluso paro del nodo S-A en sujetos con trastornos de la conduccin; este
efecto se exagera con el uso concurrente de betabloqueadores.
La administracin de nifedipina por va oral es un mtodo para reducir de manera urgente
la presin arterial. Para lograr una absorcin rpida, es necesario puncionar la cpsula con
un objeto agudo, o morderla para permitir la salida rpida del frmaco (la concentracin
plasmtica mxima no se alcanza ms rpido con el suministro por va sublingual que por
la va oral). La dosis inicial habitual en estos casos es de 10mg, que disminuye la presin en
alrededor de 10 minutos y alcanza un efecto mximo en 30-40 minutos.
Todos los bloqueadores de los canales del calcio son iguales de eficaces cuando se emplean
solos para tratar hipertensin de leve a moderada. La eficacia de estos aumenta con el uso
concurrente de un IECA, metildopa, o betabloqueadores (en este ltimo caso se debe
emplear un anticlcico relativamente selectivo como nicardipina, amlodipina o isradipina).
Los diurticos tambin pueden aumentar la eficacia de los anticlcicos, pero los datos no
han sido concluyentes.
No se emplearn los bloqueadores de los canales del calcio en pacientes con anormalidades
de la conduccin cardaca, o en sujetos con ICC. Sin embargo, por lo general estos
medicamentos son seguros en hipertensos con asma, diabetes, hiperlipidemia y disfuncin
renal.
INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE LA ANGIOTENSINA:

Desde hace mucho tiempo se ha reconocido que el sistema renina-angiotensina tiene una
gran importancia en la regulacin de la presin arterial tanto a corto como largo plazos.
Desde el punto de vista molar, la angiotensina II es unas 40 veces ms potente como
vasopresor que la noradrenalina.
Efectos principales de la angiotensina II y mecanismos que los median:
1) Incremento de la resistencia perifrica total: se produce por los siguientes mecanismos:
Vasoconstriccin directa.
Aumento de la neurotransmisin noradrenrgica perifrica (incremento en la liberacin
de noradrenalina, decremento de la recaptacin de noradrenalina, incremento de la
capacidad de respuesta vascular).
Aumento de la descarga simptica (SNC).
Liberacin de catecolaminas a partir de la mdula suprarrenal.
El resultado de estos mecanismos es la produccin de una respuesta presora rpida.
2) Alteracin de la funcin renal: se produce por los siguientes mecanismos:
Efecto directo para aumentar la resorcin de sodio en el tbulo proximal.
Liberacin de aldosterona a partir de la corteza suprarrenal que provoca incremento en
la resorcin del sodio y mayor eliminacin del potasio en la parte distal de la nefrona.
Alteracin de la hemodinmica renal debido a vasoconstriccin renal directa,
incremento de la neurotransmisin noradrenrgica en riones y aumento del tono
simptico renal.
El resultado de estos mecanismos es la generacin de una respuesta presora lenta.
3) Alteracin de la estructura cardiovascular: se produce por:
Efectos no mediados por factores hemodinmicos como expresin aumentada de proto-
oncogenes, incremento en la produccin de factores de crecimiento, y aumento de la
sntesis de protenas de la matriz extracelular.
Efectos mediados por factores hemodinmicos como incremento de la poscarga
cardaca y aumento de la tensin de la pared vascular.
El resultado de estos mecanismos es la generacin de hipertrofia y remodelamiento
vasculares y cardacos.

Efectos farmacolgicos de los IECAS:

El efecto esencial de estos frmacos sobre el sistema renina-angiotensina es inhibir la
conversin de la angiotensina I (AT-1) en angiotensina II (AT-2). De esta forma son capaces
de inhibir, e incluso revertir, los efectos de la AT-2 mencionados anteriormente.
La ECA es una enzima que tambin elimina la bradicinina; por tanto, los IECAS
incrementan las concentraciones de bradicinina y esta a su vez estimula la produccin de
prostaglandinas, las cuales contribuyen al efecto de estos medicamentos.
Los IECAS difieren en cuanto a tres propiedades: 1) potencia; 2) con respecto a si la
inhibicin de la ECA se debe de manera primaria al medicamento en s o a conversin de
un profrmaco en un metabolito activo, y 3) farmacocintica.
Sin embargo, todos bloquean efectivamente a la ECA y no hay una razn apremiente para
favorecer la utilizacin de uno sobre otro. Adems, todos tienen indicaciones teraputicas,
perfil de efectos adversos y contraindicaciones similares.
Los IECAS ms utilizados son el captopril, enalapril, lisinopril, ramipril, fosinopril,
quinapril, espirapril y benazepril.
Todos los IECAS se eliminan de modo predominante a travs de los riones, con excepcin
del fosinopril y el espirapril que se eliminan tambin por el hgado. En pacientes con
deterioro renal es necesario reducir las dosis de estos medicamentos.
Captopril:
Es un potente inhibidor de la ECA; fue el primer compuesto de este grupo que se
comercializ.
Se absorbe con rapidez por la va oral y alcanza una biodisponibilidad del 75%. Las
concentraciones plasmticas mximas ocurren en el transcurso de una hora. Presenta
una vida media de unas dos horas. Se elimina por va renal.
La dosis de captopril vara de 6.25mg a 150mg, dos o tres veces al da. Una dosis de
6.25mg/3v/da es apropiada para la teraputica inicial de la ICC. Por otra parte, una
dosis de 25mg/2v/da se utiliza en la teraputica inicial de la HTA. La mayora de los
pacientes no deben recibir dosis superiores a 150mg/da. No se debe administrar junto a
los alimentos (se debe dar una hora antes de las comidas).
Enalapril:
Inicialmente este medicamento debe metabolizarse en hgado para que se forme el
compuesto activo (enalaprilat). Este ltimo es un inhibidor muy potente de la ECA.
Se absorbe con rapidez por la va oral y presenta una biodisponibilidad de 60% (que no
se reduce por los alimentos). Tiene una vida media de alrededor de 11 horas. Se elimina
por va renal.
La dosificacin del enalapril vara de 2.5-40mg/da (dosificacin nica o dividida); 2.5
y 5mg/da son apropiados en el inicio del tratamiento contra ICC e HTA,
respectivamente.
Lisinopril:
Se absorbe con lentitud, de manera variable e incompleta (30%) despus de
administrarlo por la va oral. Las concentraciones plasmticas mximas se alcanzan en
alrededor de 7 horas. La vida media es de 12 horas y se elimina por va renal.
La dosificacin oral vara de 5-40mg/da (es dosis nica o dividida); 5 y 10mg/da son
apropiados para iniciar el tratamiento contra ICC e HTA, respectivamente.

Efectos adversos de los IECAS:

No se encuentran efectos metablicos adversos durante el tratamiento a largo plazo con
estos frmacos. Las reacciones adversas graves son infrecuentes y en realidad estos
medicamentos se toleran bien. Pueden producir:
Hipotensin: despus de la primera dosis de un IECA puede ocurrir una disminucin
pronunciada de la presin en sujetos con aumento de la actividad de renina plasmtica.
Es necesario tener cuidado en los pacientes con disminucin de sal, en aquellos que
reciben tratamiento con mltiples antihipertensivos y en pacientes con ICC. En estas
situaciones se deben emplear dosis iniciales muy reducidas, o bien incrementar la
ingestin de sal o suspender los diurticos antes de comenzar la teraputica.
Tos: en 5-20% de los pacientes puede desarrollarse una tos seca y molesta; casi nunca
se relaciona con la dosis y es ms frecuente en las mujeres. Suele aparecer una semana
o seis meses despus de iniciar el tratamiento, y a veces exige concluir este ltimo. Se
plantea que se debe al acmulo de bradicinina y prostaglandinas en los pulmones.
 Hiperpotasemia: no es frecuente en pacientes con funcin renal normal que no estn
tomando otros medicamentos que generen retencin de potasio como diurticos
ahorradores de potasio, complementos de potasio, betabloqueadores y AINES. Los
pacientes con insuficiencia renal son ms propensos a desarrollar este efecto adverso.
Insuficiencia renal aguda en pacientes con estenosis bilateral de la arteria renal: la AT-2,
al constreir las arteriolas eferentes, ayuda a conservar una filtracin glomerular
adecuada cuando la presin de perfusin renal est reducida. En consecuencia, la
inhibicin de la ECA en estas circunstancias elimina el mecanismo por el cual se
mantiene la funcin renal. Adems, los IECAS reducen la filtracin glomerular en
pacientes con ICC grave y en pacientes con ICC que han recibido tratamiento excesivo
con diurticos.
Edema angioneurtico: en 0.1-0.2% de los pacientes los IECAS inducen una
inflamacin rpida de nariz, garganta, boca, glotis, faringe, labios o lengua. Este cuadro
en su conjunto se denomina edema angioneurtico, y es independiente de la dosis. Casi
siempre aparece en la primera semana de tratamiento, por lo general en las primeras
horas que siguen a la dosis inicial. La obstruccin de las vas respiratorias y la
insuficiencia respiratoria subsecuente puede ocasionar la muerte. El paciente que
presente una respuesta adversa de este tipo no debe recibir ningn IECA en el futuro.
Disgeusia: en individuos que reciben IECAS puede sobrevenir alteracin del gusto o
prdida del mismo. Es reversible.
Neutropenia: constituye un efecto adverso infrecuente, pero grave, de los IECAS. Es
ms frecuente en pacientes con enfermedades del tejido conectivo (vasculopatas).
Potencial fetoptico: el uso de IECAS durante el segundo y tercer trimestres de la
gestacin puede generar oligohidramnios, hipoplasia de la bveda craneal y pulmonar,
retraso del crecimiento y muerte fetal o neonatal. Una vez que a una mujer se le
diagnostica un embarazo se debe suspender inmediatamente el tratamiento con IECAS.
Exantema cutneo.
Proteinuria: es infrecuente.
Glucosuria: es infrecuente.
Hepatotoxicidad: en inhabitual, casi siempre de la variedad colestsica.

Aplicaciones teraputicas de los IECAS:

1) HTA.
2) Disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo: son los frmacos de eleccin en todos los
grados de ICC. Mejoran la hemodinmica e intervienen en el remodelado
cardiovascular, tanto del corazn como de las arterias de gran calibre. (Vase tema de
ICC).
3) IMA: el uso de IECAS reduce la mortalidad en pacientes que han sufrido un infarto.
Actualmente se plantea que los pacientes con IMA deben recibir un IECA en los
primeros 16 das luego de sufrir un IMA. Este teraputica se prolongar durante al
menos 6 semanas en todos los pacientes, y por largo tiempo en pacientes con disfuncin
del ventrculo izquierdo.
4) Deterioro renal progresivo: la combinacin de diabetes e HTA genera nefropata
diabtica, que constituye la principal causa de insuficiencia renal en etapa terminal. Los
IECAS tornan lenta la progresin de nefropata diabtica en pacientes diabticos tipo I.
Actualmente se plantea que todos los pacientes con nefropata diabtica, sean o no
 hipertensos, deben recibir tratamiento con un IECA. Debido a esta proteccin renal, se
est estudiando el uso de estos frmacos en pacientes no diabticos con insuficiencia
renal crnica.
5) Tratamiento de las crisis renales por esclerodermia: se ha observado que el uso de estos
medicamentos en esta circunstancia ha disminuido la mortalidad.
Interacciones medicamentosas ms frecuentes de los IECAS:
Los anticidos reducen la biodisponibilidad de los IECAS.
Los AINES disminuyen la respuesta antihipertensora de los IECAS.
Los diurticos ahorradores de potasio y los complementos de potasio exacerban la
hiperpotasemia inducida por los IECAS.
Los IECAS incrementan las concentraciones plasmticas de digoxina y litio, y
aumentan las reacciones de hipersensibilidad al alopurinol.

ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE ANGIOTENSINA II:

Casi todos los compuestos de este tipo que se estn aplicando en clnica son
antagonistas del receptor AT-1.
Revierten todos los efectos conocidos de la AT-II (respuestas presoras rpidas,
respuestas presoras lentas, efectos estimulantes sobre el sistema nervioso simptico
perifrico, liberacin de catecolaminas suprarrenales, secrecin de aldosterona, todos
los efectos directos e indirectos de la AT-II sobre los riones, y todos los efectos que
favorecen el crecimiento).
El losartn muestra biodisponibilidad oral de alrededor del 33% y se absorbe con
rapidez. Presenta una vida media breve (dos horas). La eficacia de un rgimen de
dosificacin una vez al da se explica por el hecho de que alrededor del 14% de una
dosis oral de losartn se convierte en un metabolito activo mucho ms potente que el
compuesto original y con una vida media mucho ms prolongada.
La primera indicacin aceptada para el losartn es para tratar la HTA. Se administra en
una dosis nica de 50mg/da (a veces se administran 25mg cada 12 horas). La dosis
debe ajustarse en pacientes con trastornos de la funcin heptica.
Al contrario de los IECAS, los ARA-II no causan tos, y no se han relacionado con
edema angioneurtico. Los dems efectos adversos son semejantes a los producidos por
los IECAS.
Otros ARA-II incluyen irbesartn y candesartn.

INSUFICIENCIA CARDIACA

Es un trastorno en el cual el corazn no puede bombear un volumen suficiente de sangre a

las presiones normales de llenado para satisfacer las necesidades metablicas del
organismo.
Desde el punto de vista operacional se define como un sndrome en el cual la disfuncin
ventricular se acompaa de disminucin de la capacidad al ejercicio o al esfuerzo fsico.
Generalmente, la insuficiencia cardaca (IC) es la manifestacin final de otras
enfermedades como cardiopata isqumica, hipertensin arterial, diabetes mellitus,
valvulopatas cardacas, miocardiopatas, y otras.
 Factores que desencadenan o exacerban la ICC:
1) Por aumento de la demanda:
Anemia.
Fiebre.
Infeccin.
Sobrecarga de lquido.
Tirotoxicosis.
Insuficiencia renal, respiratoria o heptica.
Aumento en la ingestin de sal.
Embarazo u obesidad.
2) Arritmias.
3) Embolismo pulmonar.
4) Ingestin de etanol.
5) Deficiencia de tiamina.
6) HTA no controlada.
7) Frmacos: betabloqueadores, antiarrtmicos (disopiramida), esteroides, AINES.

Algunas veces se hace distincin entre la ICC que cursa con gasto cardaco bajo o alto.
Insuficiencia con gasto alto: fundamentalmente debida a hipertiroidismo, enfermedad
sea de Paget, anemia, beriberi, fstula arteriovenosa.
Insuficiencia con gasto bajo: se debe a arteriosclerosis, miocardiopatas, valvulopatas,
HTA, afeccin pericrdica.
Clasificacin funcional de la ICC:
1) Grado I: no limitacin fsica al movimiento, no aparecen sntomas con la actividad
fsica a pesar de la disfuncin ventricular (confirmada por ecocardiografa).
2) Grado II: ligera limitacin al ejercicio, los sntomas aparecen con la actividad fsica
diaria ordinaria (por ejemplo subir escaleras), resultando en fatiga, disnea y
palpitaciones. Desaparecen con el reposo.
3) Grado III: marcada limitacin al ejercicio. Aparecen los sntomas con actividades
fsicas menores (caminar). Desaparecen con el reposo.
4) Grado IV: incapacidad para realizar cualquier actividad fsica. Aparecen los sntomas
an en reposo.

En los ltimos 10 aos han aparecido importantes avances en el tratamiento de la ICC, que
permiten mejorar la supervivencia y la sintomatologa del paciente; sin embargo, la
mayora de los pacientes no se tratan con los frmacos que ofrecen beneficio y una
seguridad adecuadas.
Tratamiento no farmacolgico de la ICC:
El paciente debe realizar cambios en su estilo de vida: restriccin de lquidos y sal, control
del peso corporal, eliminar el hbito de fumar, evitar medicamentos que retengan sodio y
agua, limitar la ingestin de alcohol y realizar ejercicios.
Tratamiento farmacolgico de la ICC:
Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECAS).
Diurticos.
Digitlicos (digoxina).
Vasodilatadores.
Betabloqueadores.
Antagonistas del receptor de la angiotensina (ARAS).
El tratamiento estndar de la ICC es la asociacin de IECAS y diurticos.

IECAS Dosis inicial Dosis de mantenimiento

Captopril 12.5mg 2-3v/da 25-50mg 3/v/da
Enalapril 2.5mg 1-2v/da 10-20mg 2v/da
Lisinopril 2.5-5mg 1v/da 5-20mg/da

Diurticos Dosificacin
Clortalidona 25-100mg 1v/da o 100-200mg en das alternos
Hidroclorotiazida 25-100mg 1v/da o 100mg en das alternos
Furosemida Inicio: 20-80mg 1v/da. Mtto: 5-20mg
Espironolactona 25-50mg 1v/da

Los betabloqueadores deben aadirse al tratamiento estndar en los grados II y

III que se mantengan sintomticos y estables por lo menos un mes (con frecuencia
cardaca no menor de 70 por minuto y que no hayan necesitado ajustes de dosis o
cambios en el tratamiento durante ese tiempo).
Betabloqueador Dosis inicial Dosis de mtto. Intervalo
Carvedilol 3.125mg 25mg 2v/da
Bisoprolol 1.25mg 5-10mg 1v/da
Metoprolol 6.25mg 50-75mg 2v/da

La digoxina es una alternativa ms de tratamiento para aquellos pacientes que

permanecen sintomticos con tratamiento estndar y betabloqueadores y deben
ser prescritos para ICC asociada a fibrilacin auricular.
Digitlico Dosis de ataque Dosis de Mtto.
Digoxina 0.75mg cada 12, 8 o 6 h/da 0.125-0.25mg/da

La espironolactona se debe utilizar en pacientes con grado III y IV de ICC que no

mejoran con el tratamiento de IECAS y diurticos.
Los vasodilatadores constituyen una alternativa de tratamiento cuando no se
puede utilizar el tratamiento estndar. Se utiliza la hidralazina a una dosis inicial
de 25mg/8h y se incrementa gradualmente (mximo de 300mg/da) combinada con
dinitrato de isosorbide a una dosis inicial de 20mg/6h que puede llegar a 40mg/6h.
DIGITALICOS O GLUCOSIDOS CARDIACOS:
Los compuestos que tienen el motivo molecular comn a estos medicamentos se encuentran
en muchas plantas y varias especies de sapos, y por lo general, actan como venenos o
toxinas que sirven de proteccin contra depredadores. Los digitlicos incluyen la digoxina,
la digitoxina, la uabana, el lanatsido C, la estrofantina, y otros.
Sin embargo, el ms utilizado en la prctica mdica es la digoxina debido a sus propiedades
farmacocinticas convenientes, vas de administracin alternativas, y disponibilidad
difundida de tcnicas para medir sus concentraciones en plasma.
Mecanismo de accin:
Los digitlicos aumentan la fuerza contrctil del corazn (efecto inotrpico positivo). Este
efecto es consecuencia de dos procesos:
Inhibicin directa de la adenosintrifosfatasa activada por sodio y potasio (Na +, K+,
ATPasa), que conlleva a un aumento en la concentracin intracelular de calcio
disponible durante la distole para interactuar con las protenas contrctiles.
Un aumento asociado en una corriente lenta de calcio hacia el interior de la clula
cardaca durante la despolarizacin que contribuye a la meseta del potencial de accin.
La enzima Na+, K+, ATPasa es el sistema presente en el sarcolema de las fibras cardacas,
que en forma activa elimina Na+ y transporta K+ al interior.
La inhibicin de la funcin de esta enzima da como resultado acumulacin intracelular de
sodio. Se considera que el aumento de la concentracin intracelular de sodio es el
responsable primario del efecto inotrpico positivo. Esto es as porque normalmente el
calcio intracelular es intercambiado por el sodio extracelular mediante un transporte
gobernado por el gradiente de concentracin de estos iones. Por tanto, al estar aumentado el
sodio intracelular disminuye el intercambio, producindose un aumento creciente del calcio
almacenado en el retculo sarcoplsmico; de esta forma, con cada potencial de accin, se
liberar mayor cantidad de calcio para activar el aparato contrctil. Por otra parte, por
mecanismos no muy bien dilucidados, el aumento del calcio intracelular induce un
incremento de corrientes lentas de calcio hacia el interior de la clula, contribuyendo a la
prolongacin de la meseta del potencial de accin.
Adems, el intercambio sodio-hidrgeno tambin interviene en la amplificacin del
aumento de la concentracin intracelular de calcio, que resulta de la inhibicin de la bomba
de sodio-potasio (el incremento del calcio citoslico provoca una cada en el Ph intracelular
y los protones son intercambiados por el sodio extracelular para compensar; esto aumenta
an ms el sodio intracelular).
Adems del efecto inotrpico positivo, los digitlicos presentan efecto antiarrtmico, lo que
los hace frmacos de primera lnea para tratar la fibrilacin auricular (no para tratar las
arritmias supraventriculares, pues existen medicamentos ms selectivos para ello).
Los efectos antiarrtmicos resultan de las acciones de los glucsidos cardacos sobre la
aurcula y la unin auriculoventricular. A concentraciones teraputicas, la digoxina
disminuye la automaticidad e incrementa el potencial de membrana en reposo. La velocidad
de conduccin aumenta en el miocardio auricular y ventricular, pero disminuye en los
sistemas de conduccin A-V y de His-Purkinje. De igual forma, se acorta el perodo
refractario efectivo en el miocardio auricular y ventricular, pero tiende a alargarse en tejidos
de conduccin especializados. Estos efectos son mediados, en gran parte, por un aumento
del tono vagal y disminucin de la actividad del sistema nervioso simptico, ms que por
efectos directos de los glucsidos cardacos.
Las cifras elevadas de glucsidos cardacos causan bradicardia o paro sinusal, o
prolongacin de la conduccin A-V o bloqueo cardaco, o todos o una combinacin de los
anteriores. Tambin se produce activacin del sistema nervioso simptico, que afecta de
manera directa la automaticidad del corazn, contribuyendo a la generacin de arritmias. El
incremento no uniforme simultneo de la automaticidad y depresin de la conduccin en
las fibras de His-Purkinje y del msculo ventricular predisponen a arritmias que pueden
conducir a taquicardia o fibrilacin ventricular.
Farmacocintica:
Diferencias entre la digoxina y la digitoxina (se prefiere la digoxina):

Parmetros Digoxina Digitoxina

Absorcin GTI 55-75% 90-100%
Inicio de accin (IV) 15-30 minutos 25-120 minutos
Efecto mximo 1.5-5 horas 4-12 horas
Vida media 36-48 horas 4-6 das
Va de excrecin Renal Heptica
Dosis de impregnacin Oral: 1.25-1.50mg Oral: 0.70-1.20mg
IV: 0.75-1mg IV: 1mg
Dosis de mantenimiento 0.25-0.50mg 0.10mg

Presentaciones de la digoxina:
Tabletas (0.125mg, 0.25mg y 0.5mg). Cpsulas (0.05mg, 0.1mg y 0.2mg).
Elixir (0.05mg/ml). Ampulas (0.1mg/ml y 0.25mg/ml), la dosis apropiada se diluye en 10ml
de NaCL al 0.9% y se pasa endovenoso lento (5 minutos).
Interacciones farmacolgicas de la digoxina:
Disminuyen los valores plasmticos de digoxina: colestiramina, neomicina,
sulfasalazina, anticidos, tiroxina, salbutamol.
Aumentan los valores plasmticos de digoxina: antiarrtmicos (propafenona, quinidina,
verapamilo, amiodarona), eritromicina, omeprazol, tetraciclinas, captopril,
bloqueadores de los canales del calcio, ciclosporina.
Incrementan el efecto cardiodepresor de la digoxina: betabloqueadores, verapamilo,
diltiazen, flecainida, disopiramida. Incrementan el riesgo de bloqueo cardaco.
Diurticos: inducen una disminucin del potasio srico, lo cual presenta efecto
arritmgeno propio, y adems, favorece la inhibicin de la Na, K, ATPasa por la
digoxina.
Independientemente de estas interacciones, existen algunos factores que influyen en la
sensibilidad individual a los digitlicos:
Alteraciones de electrlitos y del equilibrio cido-base:
Deplecin de potasio.
Deplecin de magnesio.
Elevacin del calcio srico (reposo prolongado en cama, enfermedad de la paratiroides,
mieloma).
Disminucin del Ph con aumento del calcio extracelular (deprime la bomba de sodio-
potasio).
 Edad avanzada: existe disminucin fisiolgica de la funcin renal y pulmonar, que
causa hipoxia y acidosis.
Tiroidopata:
Hipertiroidismo: tiende a reducir la respuesta de los pacientes a la digoxina. Siempre
que no exista respuesta en pacientes a los que se les suministra digoxina para tratar
una fibrilacin auricular, debe pensarse en una tirotoxicosis oculta.
Hipotiroidismo: incrementa la probabilidad de toxicidad.
Neumopatas: los pacientes con EPOC y con insuficiencia respiratoria aguda son ms
propensos a desarrollar intoxicacin digitlica.
Intoxicacin por digitlicos:
La causa ms frecuente es la administracin concurrente de diurticos, que causan
deplecin de potasio e incrementan la sensibilidad de la enzima Na+-K+-ATPasa a los
digitlicos. Se pueden producir:
Efectos txicos sobre el corazn: anormalidades del ritmo cardaco y alteraciones de la
conduccin A-V, incluyendo bloqueo A-V completo. Bradicardia y taquicardia
supraventricular.
Efectos gastrointestinales: nuseas, vmitos y diarreas.
Efectos neurolgicos: cefalea, fatiga, somnolencia, debilidad generalizada, neuralgia del
trigmino, desorientacin, confusin, afasia, e incluso alucinaciones (delirio
digitlico). Adems, se observa aparicin de halos blancos alrededor de los objetos que
se observan, visin de candelillas, se altera la visin de los colores.
Tratamiento de la intoxicacin digitlica:
1) Suspender el digitlico, vigilancia electrocardiogrfica.
2) Si bradiarritmias (bradicardia sinusal, bloqueo A-V, paro sinoauricular), se debe
administrar atropina 0.5-1mg IV. Si no se produce mejora rpida, instalar marcapasos
artificial.
3) Si taquiarritmias ectpicas, se debe emplear potasio si hay deplecin de este in (con
precaucin en pacientes con deterioro de la funcin renal).
4) Lidocana y difenilhidantona: son los antiarritmicos ms tiles para el tratamiento de
los ritmos ectpicos causados por digoxina. Lidocana (100mg EV cada 3-5 minutos,
seguida de venoclisis de sostn de 15-20ug/kg/minuto para evitar las arritmias y los
trastornos neurolgicos). Difenilhidantona (100mg por venoclisis lenta hasta controlar
la arritmia).
5) Si se dispone de ellos, se deben utilizar los anticuerpos especficos de digoxina en los
pacientes con intoxicacin grave que amenace la vida. Son muy caros.
6) No utilizar betabloqueadores (disminuyen la velocidad de conduccin y la
contractilidad), no realizar cardioversin (ocasiona arritmias graves), no usar
quinidina ni procainamida (deprimen la automaticidad y la contractilidad del
miocardio).
Indicaciones de la digoxina:
Pacientes con ICC sintomtica y con ritmo sinusal, a pesar del tratamiento estndar; as
como para los que tienen asociado una fibrilacin auricular rpida, pues permite mantener
la frecuencia cardaca dentro de lmites normales.
Los resultados de diferentes ensayos clnicos y metanlisis de la digoxina han demostrado
que puede reducir la sintomatologa y el nmero de hospitalizaciones, pero no han
demostrado que este frmaco reduzca la mortalidad en pacientes con ICC.
Contraindicaciones de la digoxina:
Bloqueo A-V, Sndrome de Wolf-Parkison-White, miocardiopatas, cor pulmonar.
Dosis de ataque de la digoxina:
0.75mg cada 12, 8, o 6 horas al da.
Dosis de mantenimiento:
0.125-0.25mg al da. Se debe tener en cuenta que existe gran variabilidad interindividual en
la respuesta farmacolgica en las dosis aplicadas.

DIURETICOS:
Los diurticos son medicamentos muy empleados en la prctica clnica. Constituyen
frmacos primarios para el tratamiento de la ICC y la HTA, as como de los edemas de
diferentes causas.
Clasificacin de diurticos segn mecanismos de accin:
1) Inhibidores de la anhidrasa carbnica: acetazolamida.
2) Diurticos osmticos: manitol, urea, glicerina.
3) Inhibidores del simporte de Na+-K+-2Cl- (diurticos de asa o de lmite alto): furosemida,
bumetanida, cido etacrnico, torsemida.
4) Inhibidores del simporte de Na+-Cl- (diurticos tiazida): clortalidona, hidroclorotiazida,
clorotiazida, politiazida, hidroflumetiazida, indapamida, metolazona.
5) Inhibidores de los canales del Na+ del epitelio renal (diurticos ahorradores de potasio):
triamtereno y amilorida.
6) Antagonistas de receptores de mineralocorticoides (antagonistas de la aldosterona o
ahorradores de potasio): espironolactona, canrenona, canrenoato de potasio.
Inhibidores de la anhidrasa carbnica:
La enzima anhidrasa carbnica est presente en muchos tejidos. En el rion se expresa
en dos formas: una unida a membrana y otra citoplasmtica.
Su funcin es transportar NaHCO3 desde la luz tubular hasta el espacio intersticial.
El bloqueo de esta enzima por la acetazolamida provoca un incremento en la excrecin
de HCO3 y un aumento en la liberacin de sodio y cloruro hacia el asa de Henle (en este
sitio se resorbe el cloruro). Se produce acidosis metablica.
El aumento en la liberacin distal de sodio se acompaa de incremento en la excrecin
de potasio (el mecanismo se describir en el acpite de los diurticos ahorradores de
potasio).
Los efectos txicos de la acetazolamida (es un derivado de sulfonamida) son
infrecuentes. Puede producirse depresin de la mdula sea, toxicidad cutnea, lesiones
renales y reacciones de hipersensibilidad. Dosis altas causan somnolencia y parestesias.
No debe utilizarse en pacientes con acidosis hiperclormica y en EPOC (se produce
desviacin del amoniaco de origen renal hacia la circulacin lo que incrementa el riesgo
de encefalopata hepatoamoniacal). Tampoco en pacientes con insuficiencia heptica
(aumenta el riesgo de hepatotoxicidad), insuficiencia renal (se agrava la acidosis),
diabetes (aumentan las concentraciones de glucosa), y en estados que se acompaen de
hipopotasemia, hiponatremia o acidosis respiratoria.
 La alcalinizacin de la orina producida por la acetazolamida puede disminuir la
excrecin, aumentando las concentraciones sricas, de anfetaminas, quinidina, atropina
y ciprofloxacina. Los corticoides utilizados junto con la acetazolamida pueden
incrementar el riesgo de hipopotasemia grave. No utilizar junto al ASA pues aumenta la
probabilidad de intoxicacin por salicilatos.
Indicaciones de la acetazolamida: se utiliza en el tratamiento del edema por ICC o del
inducido por frmacos. Sin embargo, su principal indicacin es en el tratamiento del
glaucoma de ngulo abierto y del secundario. Dosis: 250mg-1g/da.

Diurticos osmticos:
De forma general estos medicamentos extraen el agua de los compartimientos
intracelulares. Esto provoca expansin del volumen del lquido extracelular,
disminucin de la viscosidad de la sangre e inhibicin de la liberacin de renina.
Tambin provocan incremento del flujo sanguneo renal y esto, un aumento en la
excrecin de NaCl.
Las reacciones adversas ms frecuentes son: escalofros, fiebre, sed, cefaleas, nuseas y
vmitos. Raramente se produce: desequilibrio hidroelectroltico, hiponatremia
dilucional, hiperpotasemia y dolor precordial. La extravasacin del manitol puede
causar edema y necrosis cutnea.
Estn contraindicados en caso de anuria, ICC, edema pulmonar severo, hemorragia
intracraneal, deshidratacin severa.
Indicaciones: edema cerebral: 1g/kg IV rpido. Induccin de diuresis en intoxicaciones
por frmacos y en la oliguria de la IRC: 50-200g/24 horas. Tambin se indican en el
desequilibrio electroltico provocado por dilisis y en el glaucoma.
Interacciones: la solucin al 20% puede precipitar con NaCl o KCl. Si se mezcla con
sangre se puede producir pseudoaglutinacin.

Inhibidores del simporte de Na+-K+-2Cl- (diurticos de asa):

Los medicamentos de esta clase bloquean el transportador que introduce al sodio, el
cloruro y el potasio desde la luz hacia el interior de la rama ascendente gruesa del asa
de Henle (esta porcin de los tbulos renales es la que mayor superficie de absorcin
presenta, por tanto, los medicamentos que actan a este nivel son diurticos muy
potentes). Tambin se produce un aumento de la excrecin de Mg 2+ y Ca2+ al eliminarse
la diferencia de potencial transepitelial que surge normalmente debido a la salida de
cloruro y potasio del tbulo hacia el intersticio renal y que trae como consecuencia el
arrastre de magnesio y calcio desde la luz hacia el interior de la rama ascendente gruesa.
Los efectos netos de la interrupcin de la funcin de este transportador son: un aumento
en la excrecin urinaria de sodio, cloruro, magnesio y calcio. La furosemida es un
derivado de sulfonamidas y aumenta la excrecin de bicarbonato al inhibir a la enzima
anhidrasa carbnica.
Tambin se produce un incremento en la excrecin de potasio e hidrgeno debido a un
aumento en la liberacin distal de sodio (se explicar ms adelante).
La furosemida incrementa el flujo sanguneo renal (efecto mediado por
prostaglandinas). No disminuye el filtrado glomerular y aumenta la liberacin de
renina.
 Otro efecto beneficioso que tiene la furosemida es que provoca un aumento de la
capacitancia venosa, disminuyendo la presin de llenado del ventrculo izquierdo.
Los efectos adversos estn relacionados con los efectos farmacolgicos. Se puede
presentar hiponatremia y disminucin del lquido extracelular (provoca hipotensin,
disminucin secundaria del filtrado glomerular, colapso circulatorio e incremento del
riesgo de desarrollo de tromboembolias). Tambin se produce hipopotasemia
(predispone a la generacin de arritmias, especialmente en pacientes bajo tratamiento
con digitlicos). Adems, hipomagnesemia, hipocalcemia, hiperuricemia,
hiperglucemia, aumento de las LDL colesterol y disminucin de las HDL colesterol.
Otro efecto adverso que se puede presentar con el uso de furosemida es la ototoxicidad
reversible (producida por inhibicin del transportador en el odo interno).
La furosemida est contraindicada en presencia de reduccin grave del sodio corporal y
del volumen sanguneo. Se contraindica en pacientes alrgicos a las sulfonamidas y en
pacientes con anuria.
Interacciones: aminoglucsidos (incrementan la ototoxicidad), anticoagulantes (se
disminuye el efecto anticoagulante), glucsidos cardacos (se incrementa el riesgo de
arritmias), sulfonilureas (disminuye la efectividad de estas), AINES (bloquean el efecto
diurtico al inhibir la produccin de prostaglandinas), tiazidas (se produce un efecto
diurtico supraaditivo).
Indicaciones de la furosemida: edema agudo del pulmn (aumenta la capacitancia
venosa y disminuye por tanto la congestin pulmonar y la presin de llenado de fin de
distole del ventrculo izquierdo). Se utiliza para el tratamiento del edema del sndrome
nefrtico, en el tratamiento del edema y la ascitis de la cirrosis heptica y para inducir
diuresis forzada en las intoxicaciones por frmacos.

Inhibidores del simporte de Na+-Cl- (diurticos tiazida):

Los medicamentos de este grupo son derivados de sulfonamidas e inhiben un
transportador presente en el tbulo distal cuya funcin es transportar el sodio y el
cloruro desde la luz hacia el interior del tbulo.
El resultado neto de este bloqueo es un incremento en la excrecin de sodio y cloruro,
as como de potasio (mecanismo que se explicar posteriormente). Tambin se produce
un incremento en la excrecin de bicarbonato debido a una dbil inhibicin de la
anhidrasa carbnica.
Los efectos adversos fundamentales son disminucin del volumen extracelular,
hipotensin, hipopotasemia, hiponatremia, hipomagnesemia e hiperuricemia. Tambin
reducen la tolerancia a la glucosa. Raramente pueden producir trastornos del SNC,
GTI, hematolgicos y dermatolgicos.
No se pueden utilizar cuando el filtrado glomerular es menor de 30ml/minuto; con
excepcin de la indapamida y la metolazona.
Interacciones: las tiazidas disminuyen el efecto de los anticoagulantes, de los frmacos
uricosricos y de los hipoglucemiantes orales. Aumenta los efectos adversos de los
digitlicos y el efecto diurtico de la furosemida. Los AINES disminuyen el efecto de
las tiazidas. La hipopotasemia inducida por estos diurticos puede incrementar la
ocurrencia de taquicardia ventricular polimorfa que provoca la quinidina.
 Indicaciones: las tiazidas se indican para tratar el edema relacionado con ICC, cirrosis
heptica, sndrome nefrtico, insuficiencia renal crnica, glomerulonefritis aguda, y el
edema inducido por glucocorticoides. Tambin constituyen un pilar fundamental en la
teraputica de la HTA.

Inhibidores de los canales del Na+ del epitelio renal (ahorradores de potasio):
La entrada de sodio por la membrana luminal hacia el interior de la parte final del
tbulo distal y el conducto colector se produce a travs de un canal, provocando la
despolarizacin de esa membrana, pero no de la membrana basolateral que permite el
paso de sodio hacia el intersticio. La despolarizacin de una membrana y de la otra no,
genera una diferencia de potencial transepitelial (60mV en la membrana luminal y
75mV en la membrana basolateral) que provoca la salida del potasio desde el interior
del tbulo distal hacia la luz con el objetivo de aumentar el potencial y se pierde por la
orina. Este es el mecanismo que explica la prdida exagerada de potasio que se
produce con los diurticos de asa y tiazida, que aumentan la liberacin distal de sodio,
el cual genera una diferencia mayor del potencial transepitelial y mayor prdida de K.
El triamtereno y la amilorida bloquean el canal de sodio y de esta forma la
despolarizacin de la membrana luminal, no se genera una diferencia de potencial
transepitelial y no se produce prdida de potasio.
Los efectos adversos ms frecuentes que ocurren con el uso de estos medicamentos son
hiperpotasemia, reduccin de la tolerancia a la glucosa, fotosensibilidad, nefritis
intersticial y generacin de clculos renales. En ocasiones se produce nusea, vmito,
diarrea, cefalea, desvanecimientos. Raramente se producen efectos en el SNC, GTI,
dermatolgicos y hematolgicos.
Contraindicaciones: pacientes con hiperpotasemia. No se deben asociar otros diurticos
ahorradores de potasio, IECAS, suplementos de potasio, AINES y betabloqueadores.
Indicaciones: se utilizan en combinacin con otros diurticos (los ahorradores de
potasio no presentan efecto diurtico importante), para aumentar la respuesta diurtica
y antihipertensiva, y adems, para mantener las cifras de potasio dentro de valores
normales.

Antagonistas de la aldosterona (ahorradores de potasio):

Los mineralocorticoides causan retencin de sal y agua e incrementan la eliminacin de
potasio e hidrgeno al unirse a receptores de mineralocorticoides especficos.
La aldosterona entra en las clulas epiteliales de la parte final de los tbulos distales y
de los conductos colectores, desde la membrana basolateral, y se une a receptores de
mineralocorticoides. El complejo frmaco-receptor sufre translocacin hacia el ncleo,
donde se une a secuencias especficas de DNA (elementos con capacidad de respuesta a
hormonas), y as regula la expresin de mltiples productos de genes, llamados
protenas inducidas por aldosterona (PIA). El efecto neto de esta PIA es aumentar la
conductancia del sodio de la membrana luminal y la actividad de la bomba de sodio de
la membrana basolateral. En consecuencia, el transporte de NACL est incrementado,
as como el voltaje transepitelial negativo en la luz. Este ltimo efecto incrementa la
fuerza impulsora para la secrecin de potasio e hidrgeno hacia la luz tubular.
Los medicamentos como la espironolactona inhiben de modo competitivo la unin de la
aldosterona a sus receptores. La unin de la espironolactona a los receptores de
 mineralocorticoides no provoca la generacin de las PIA y no se producen los efectos
mencionados en el inciso anterior.
Los efectos de la aldosterona sobre la excrecin urinaria son muy similares a los
producidos por los inhibidores de los canales del sodio epiteliales. Sin embargo, los
efectos de la espironolactona se acentan en presencia de cifras elevadas de
aldosterona.
La espironolactona se absorbe parcialmente (60-70%), se metaboliza de manera extensa
(incluso durante el primer paso por el hgado), se une a protenas plasmticas en grado
apreciable, y tiene vida media breve (1.4 horas). Pero, un metabolito activo, la
canrenona, tiene una vida media de aproximadamente 16.5 horas, lo cual prolonga los
efectos biolgicos de la espironolactona.
Al igual que otros diurticos ahorradores de potasio, la espironolactona puede generar
hiperpotasemia que ponga en peligro la vida. Est contraindicada en pacientes con
hiperpotasemia y en aquellos con riesgo aumentado de esta ltima, sea debido a
enfermedad o a suministro de otros medicamentos. Tal vez induzca acidosis metablica
en pacientes con cirrosis heptica.
Debido a su estructura esteroide, la espironolactona causa ginecomastia, impotencia,
disminucin de la lbido, hirsutismo, profundizacin de la voz, irregularidades
menstruales, diarreas, gastritis, lcera gastroduodenal (contraindicada en esta
afeccin).
Los efectos en el SNC incluyen: somnolencia, letargia, ataxia, confusin y cefalea.

Utilizacin de betabloqueadores en el tratamiento de la ICC:

Diferentes meta-anlisis y ensayos clnicos han demostrado que los betabloqueadores
prolongan la supervivencia, disminuyen la mortalidad y mejoran la sintomatologa del
paciente con ICC grado II y III; por tanto, deben ser aadidos al tratamiento estndar
cuando el paciente se mantiene sintomtico y estable por al menos un mes, producto que al
inicio del tratamiento tienden a descompensar la enfermedad.
El tratamiento se debe iniciar con la dosis ms baja e ir incrementndola paulatinamente.
Los beneficios aparecen en los pacientes con o sin cardiopata isqumica.
Como la digoxina no disminuye la mortalidad en pacientes con ICC, se aconseja aadirlos
antes que esta al tratamiento estndar.
Los efectos indeseables ms frecuentes incluyen bradicardia, empeoramiento de la ICC,
disnea e hipotensin arterial.
Al inicio del tema se encuentran los betabloqueadores ms utilizados en la ICC y sus dosis.

Terapia vasodilatadora alternativa:

La asociacin de hidralazina y dinitrato de isosorbide se utiliza como alternativa en los
pacientes que no toleran o presentan contraindicaciones a los IECAS. El resultado de esta
combinacin es menor que el obtenido con los IECAS y solo en pacientes grado II y III de
la ICC. La dosificacin de estos vasodilatadores se encuentra al inicio del tema.

ISQUEMIA MIOCARDICA
El sntoma primario de la cardiopata de origen isqumico es la angina de pecho, causada
por episodios transitorios de isquemia miocrdica. Los episodios de isquemia se deben al
desequilibrio de la relacin entre aporte y demanda miocrdicos de oxgeno y puede
depender de incremento de la demanda (determinada por la frecuencia cardaca, la tensin
de la pared ventricular y la contractilidad), decremento del aporte de oxgeno al miocardio
(generado principalmente por el flujo sanguneo coronario, pero en ocasiones modificado
por la capacidad acarreadora de oxgeno de la sangre), o a veces de ambos.
La angina puede ocurrir en un patrn estable durante muchos aos, o tornarse inestable, con
incremento de la frecuencia y la gravedad; incluso puede sobrevenir en reposo.
En la angina estable tpica, el sustrato anatomopatolgico por lo general comprende
estrechamiento fijo de origen aterosclertico de una coronaria epicrdica, sobre la cual el
esfuerzo, el estrs emocional y otros aspectos superponen un incremento del consumo
miocrdico de oxgeno.
En la angina variante (de Prinzmetal), el vasospasmo coronario focal o difuso reduce de
manera episdica el flujo coronario.
En la mayora de los pacientes con angina inestable, la rotura de una placa aterosclertica,
con adherencia y agregacin plaquetarias subsecuentes, disminuye el flujo sanguneo
coronario.
Frmacos utilizados en el tratamiento de la angina:
1) Nitrovasodilatadores.
2) Bloqueadores de los canales del calcio.
3) Bloqueadores de los receptores beta adrenrgicos.
4) Antiplaquetarios (en el tratamiento de la angina inestable).
Todos los antianginosos mejoran el equilibrio entre aporte y demanda miocrdicos de
oxgeno: incremento del aporte mediante dilatacin de la vasculatura coronaria, o
disminucin de la demanda al reducir el trabajo cardaco.
Los frmacos que se utilizan en el tratamiento de la angina tpica incrementan el flujo
sanguneo hacia el corazn, disminuyen la tensin de la pared del ventrculo izquierdo, la
frecuencia cardaca o la contractilidad.
En la angina variante el objetivo del tratamiento es prevenir el vasospasmo coronario.
En la angina inestable la maniobra teraputica de mayor importancia es suprimir la
tendencia a la trombosis intracoronaria.

Nitratos orgnicos (nitrovasodilatadores):

Estos compuestos tienen capacidad de desnitracin para liberar xido ntrico (NO) y por
esto se denominan nitrovasodilatadores.
Los compuestos de este tipo disponibles para uso clnico son:
Nitrito de amilo (lquido muy voltil; se proporciona mediante inhalacin).
Nitroglicerina (moderadamente voltil).
Dinitrato de isosorbide (slido).
Isosorbide-5-mononitrato (slido).
Tetranitrato de eritritil (slido).

Propiedades farmacolgicas:
 Efectos cardiovasculares:
Efectos hemodinmicos: los nitrovasodilatadores relajan casi todo el msculo liso,
incluso el que se encuentra en arterias y venas. Las concentraciones bajas de
nitroglicerina (NTG) producen dilatacin de las venas, la cual predomina sobre la de las
arteriolas. La venodilatacin origina decremento del tamao de la cavidad y de las
presiones al final de la distole de ambos ventrculos, pero hay poco cambio en la
resistencia vascular sistmica. La presin arterial sistmica puede disminuir un poco, y
la frecuencia cardaca no cambia, o bien aumenta levemente de manera refleja. Incluso
las dosis de NTG que no alteran la presin arterial sistmica a menudo producen
dilatacin arteriolar en cara y cuello (que genera rubor), o de los vasos arteriales
menngeos (que genera cefalea). Las dosis ms altas de NTG provocan estancamiento
venoso y pueden disminuir tambin la resistencia arteriolar, lo que aminora la presin
arterial y el gasto cardaco (GC), lo cual produce palidez, debilidad, desvanecimiento, y
activacin de reflejos simpticos compensadores que tienden a restituir la resistencia
vascular sistmica; esto se superpone al estancamiento venoso sostenido.
Efectos sobre el flujo sanguneo coronario total y regional: La isquemia constituye un
potente estmulo para la vasodilatacin coronaria, y el flujo sanguneo regional se ajusta
por medio de mecanismos autorreguladores que alteran el tono de resistencia de los
vasos de pequeo calibre. En la oclusin coronaria de origen aterosclertico, la
isquemia distal a la lesin es un estmulo para que ocurra vasodilatacin, y si la
oclusin es grave, gran parte de la capacidad de dilatacin se utiliza para conservar el
flujo sanguneo en reposo hacia el rea afectada. Cuando surgen situaciones que
incrementan la demanda, quizs resulte imposible una vasodilatacin adicional.
Adems, cuando existe oclusin parcial de la circulacin coronaria, ocurre disminucin
pronunciada del flujo sanguneo hacia las regiones subendocrdicas del corazn (que
estn sujetas a la mayor compresin extravascular durante la sstole). Los nitratos
causan dilatacin, y evitan la vasoconstriccin, de los vasos epicrdicos de gran
calibre sin afectar la autorregulacin en los vasos de pequeo calibre, de los cuales
depende alrededor del 90% de la resistencia vascular coronaria. El incremento
resultante del flujo sanguneo se distribuye de modo preferencial hacia regiones
isqumicas del miocardio, como consecuencia de la vasodilatacin inducida por
autorregulacin. La redistribucin del flujo sanguneo hacia tejido subendocrdico no es
caracterstica de todos los vasodilatadores (por ejemplo: el dipiridamol dilata de manera
no selectiva los vasos de resistencia al alterar la autorregulacin; por tanto, es ineficaz
en pacientes con angina tpica).
Efectos sobre los requerimientos miocrdicos de oxgeno: los principales determinantes
del consumo miocrdico de oxgeno comprenden: tensin de la pared del ventrculo
izquierdo, frecuencia cardaca y contractilidad del miocardio. Diversos factores que son
considerados en las categoras de precarga y poscarga afectan la tensin de la pared
ventricular (los nitratos disminuyen tanto la precarga como la poscarga como resultado
de dilatacin respectiva de vasos de capacitancia venosos y de resistencia arteriolares).
La precarga est determinada por la presin diastlica que distiende el ventrculo
(presin ventricular al final de la distole). El incremento de volumen al final de la
distole aumenta la tensin de la pared ventricular. El incremento de la capacitancia
venosa con nitratos disminuye la circulacin venosa hacia el corazn, aminora el
volumen ventricular al final de la distole, y as, disminuye el consumo de oxgeno. La
 poscarga es la impedancia contra la cual el ventrculo debe expulsar sangre. En
ausencia de valvulopata artica, la poscarga se relaciona con la resistencia perifrica.
La disminucin de la resistencia arteriolar perifrica reduce la poscarga, y as, el trabajo
y el consumo de oxgeno miocrdicos. Puesto que los nitratos reducen los
determinantes primarios de la demanda de oxgeno, su efecto neto por lo general
consiste en disminuir el consumo miocrdico de oxgeno.
Mecanismo del alivio de los sntomas de angina de pecho: los nitratos dilatan las
coronarias epicrdicas, incluso en reas de estenosis aterosclerticas, pero el
mecanismo primario en el alivio de los sntomas de la angina crnica estable es la
reduccin del trabajo miocrdico, y as, de la demanda miocrdica de oxgeno.
Otros efectos: los nitrovasodilatadores actan sobre casi todos los msculos lisos.
Relajan el msculo liso bronquial, de las vas biliares (incluso los de la vescula biliar,
conductos biliares y esfnter de Oddi). Tambin pueden relajar el msculo liso del
aparato digestivo, as como pueden aliviar el espasmo esofgico.
Mecanismo de accin de los nitratos:
Generan formacin del radical libre reactivo xido ntrico, que interacta con la enzima
guanilil ciclasa y la activa. De este modo, se estimula una proteincinasa dependiente de
GMP, con alteracin resultante de la fosforilacin de diversas protenas en msculo liso.
Esto origina a la postre desfosforilacin de la cadena ligera de miosina (la fosforilacin de
la cadena ligera de miosina regula la conservacin del estado contrctil en el msculo liso).
Farmacocintica:
La biotransformacin de nitratos orgnicos es el resultado de la hidrlisis reductiva
catalizada por la enzima heptica glutatin-nitrato orgnico reductasa, que convierte los
steres nitrato orgnicos liposolubles en metabolitos desnitrados hidrosolubles y nitrito
inorgnico.
Nitroglicerina: las concentraciones plasmticas mximas aparecen en el transcurso de
cuatro minutos luego de administracin sublingual. La NTG tiene una vida media de 1-3
minutos.
Dinitrato de isosorbide: la administracin sublingual produce cifras plasmticas mximas
en alrededor de seis minutos. Tiene una vida media de 45 minutos. El metabolito inicial
primario de este frmaco, el isosorbide-5-mononitrato, tiene una vida media de 2-5 horas y
se cree que la eficacia teraputica del dinitrato de isosorbide depende, al menos en parte, de
dicho metabolito.
Tolerancia:
Los nitratos orgnicos por va sublingual deben tomarse en el momento de una crisis de
angina, o cuando se anticipa ejercicio o estrs. Ese tratamiento intermitente da como
resultado efectos cardiovasculares reproducibles. Sin embargo, la exposicin repetida o
continua a dosis altas de nitratos orgnicos origina gran atenuacin de la magnitud de casi
todos sus efectos farmacolgicos. La magnitud de la tolerancia est en funcin de la
dosificacin y de la frecuencia con que se administra la preparacin.
El mtodo ms eficaz para evitar la aparicin de tolerancia es interrumpir el tratamiento
durante 8-12 horas diarias, lo cual permite que se recupere la eficacia. Por lo general es ms
conveniente omitir la dosificacin nocturna en pacientes con angina de esfuerzo, pero en
los pacientes con angina que se presenta por la noche, debido a un incremento de la presin
de llenado ventricular izquierdo (o sea, que ocurre con episodios de ortopnea o disnea
paroxistica nocturna) puede resultar beneficioso continuar los nitratos por la noche y
omitirlos durante un perodo de tranquilidad diurno.
Toxicidad y respuestas adversas:
Son consecutivas a los efectos de los nitratos sobre el aparato cardiovascular. La cefalea es
frecuente y puede ser grave (se atena conforme avanza el tratamiento o cuando se
disminuye la dosis). Se puede presentar hipotensin postural con desvanecimiento. Todos
los nitratos orgnicos en ocasiones originan exantema medicamentoso.
Aplicaciones teraputicas:
Angina:
Administracin sublingual: debido a su efecto rpido, eficacia establecida desde hace
mucho y costo bajo, la NTG es el frmaco ms til entre todos los nitratos y puede ser
administrada por va sublingual. El inicio de accin ocurre en 1-2 minutos (una dosis
inicial de 0.3mg a menudo aliviar el dolor en el transcurso de unos tres minutos). Las
tabletas activas generan sensacin de ardor bajo la lengua. Es posible prevenir el dolor
de tipo anginoso cuando el medicamento se utiliza de manera profilctica
inmediatamente antes de ejercicio o estrs. Cuando no se produce alivio del dolor
despus de administrar 3 tabletas de NTG en un perodo de 15 minutos, el paciente debe
acudir a un centro hospitalario pues esta situacin tal vez indique infarto o alguna otra
causa del dolor.
Administracin oral: por esta va los nitratos se utilizan para la profilaxis de las crisis de
angina en pacientes que presentan angina ms que ocasional. A dosis bajas (5-10mg de
dinitrato de isosorbide) no presentan efecto beneficioso (deben administrarse en una
dosificacin suficiente para proporcionar concentraciones plasmticas eficaces despus
de desintegracin heptica de primer paso). La dosis habitual es de 20mg o ms cada
cuatro horas.
Administracin cutnea: la aplicacin de ungento de nitroglicerina alivia la angina,
prolonga la capacidad para efectuar ejercicio y reduce la depresin del segmento S-T de
origen isqumico durante actividad intensa por cuatro horas o ms. El ungento es
particularmente til en el control de la angina nocturna. Los discos de NTG
transdrmicos proporcionan una concentracin plasmtica continua de nitratos por 24
horas. Para evitar tolerancia y prdida del efecto teraputico, es necesario interrumpir el
tratamiento al menos 8 horas cada da.
Insuficiencia cardaca congestiva: vase el tema de ICC.
Angina inestable: durante la fase aguda del tratamiento se emplean mltiples frmacos.
La aspirina mejora la supervivencia. La heparina tambin parece reducir la angina y
prevenir infarto. Los nitratos son eficaces para reducir el vasospasmo y controlar la
angina, su administracin debe iniciarse por va IV. Algunas veces tambin se utiliza un
bloqueador de los canales del calcio.
Angina variante: se asocian los nitratos y los bloqueadores de los canales del calcio.
Bloqueadores de los canales del calcio:
Incluye los compuestos dihidropiridinas (nifedipina, amlodipina, nimodipina, isradipina,
felodipina, etc) y no dihidropiridinas (verapamil, diltiazem).
Propiedades farmacolgicas:
Aparato cardiovascular:
Efectos en el tejido vascular: la despolarizacin de las clulas del msculo liso vascular
depende principalmente del flujo de entrada del calcio. El incremento del calcio
citoslico aumenta la unin de este a la protena calmodulina; este complejo provoca la
fosforilacin de la cadena ligera de miosina que favorece la interaccin entre la actina y
la miosina, y la contraccin del msculo liso vascular. Los anticlcicos bloquean los
canales de calcio dependientes de voltaje y por tanto producen relajacin del msculo
liso arterial, pero tienen poco efecto sobre casi todos los lechos venosos, de ah que no
afecten mucho la precarga cardaca.
Efectos en las clulas cardacas: dentro del miocito cardaco, el calcio se une a la
troponina, se anula el efecto inhibitorio de esta ltima sobre el aparato contrctil, y la
actina y la miosina interactan para producir contraccin. As, los bloqueadores de los
canales del calcio producen un efecto inotrpico negativo (este efecto es superado, en el
caso de las dihidropiridinas, por la respuesta simptica refleja que se desencadena
producto de la vasodilatacin perifrica que producen). El efecto de un bloqueador de
los canales de calcio sobre la conduccin A-V y sobre la frecuencia del marcapasos del
nodo sinusal depende de si el frmaco retrasa o no la recuperacin del canal lento del
calcio. Las dihidropiridinas reducen la corriente de entrada lenta, de una manera
dependiente de la dosis, pero no afecta la tasa de recuperacin del canal (en las dosis
que se utilizan en clnica, la nifedipina no afecta la conduccin A-V. En contraste, el
verapamil no solo reduce la magnitud de la corriente de calcio por al canal lento, sino
que tambin disminuye la tasa de recuperacin de dicho canal. El verapamil y el
diltiazem deprimen la frecuencia del marcapasos del nodo sinusal y tornan lenta la
conduccin A-V (este ltimo efecto es la base de su utilizacin en el tratamiento de las
taquiarritmias supraventriculares). Estos dos compuestos, adems del efecto inotrpico
negativo, presentan efecto dromotrpico y cronotrpico negativos.
Efectos hemodinmicos: todos los bloqueadores de los canales del calcio que se han
aprobado para uso clnico disminuyen la resistencia vascular coronaria y aumentan el
flujo sanguneo coronario. Las dihidropiridinas son vasodilatadores ms potentes que el
verapamil y el diltiazem.
La nifedipina provoca disminucin de la presin arterial, que desencadena reflejos
simpticos, con taquicardia e inotropismo positivo resultantes. Relaja el msculo liso
vascular a concentraciones mucho menores que las que se requieren para lograr un efecto
inotrpico negativo directo en el corazn. De este modo, disminuye la resistencia arteriolar
y la presin arterial, mejora la contractilidad, y se observa incremento moderado de la
frecuencia y el gasto cardacos.
Las otras dihidropiridinas comparten muchos de los efectos cardiovasculares de la
nifedipina. Tal vez haya alguna selectividad de la nicardipina para las coronarias en
comparacin con vasos perifricos; y un poco menos efecto inotrpico negativo sobre el
corazn en comparacin con la nifedipina. Es equivalente a la nifedipina en cuanto a
eficacia antianginosa. La amlodipina es una dihidropiridina que se absorbe de manera lenta
y es de efecto prolongado (vida media de 35-50 horas). La amlodipina provoca menos
taquicardia refleja, quizs debido a que su vida media prolongada genera cambios mnimos
de las concentraciones plasmticas mximas y mnimas. La felodipina tambin provoca
vasodilatacin y no genera efecto inotrpico negativo, aunque s incrementa la frecuencia
cardaca por activacin refleja. La isradipina presenta adems efecto cronotrpico negativo,
pero no afecta la conduccin A-V, de modo que puede usarse en pacientes con algn grado
de bloqueo A-V, o combinada con un betabloqueador. La nimodipina es eficaz para inhibir
el vasospasmo cerebral y se usa de manera primaria en la teraputica de pacientes con
trastornos neurolgicos que se cree dependen de vasospasmo despus de hemorragia
subaracnoidea.
El verapamil es un vasodilatador menos potente que las dihidropiridinas y presenta efectos
cronotrpicos, dromotrpicos e inotrpicos negativos directos. La disminucin de la
presin arterial que provoca el verapamil no se acompaa de taquicardia refleja debido al
efecto cronotrpico negativo de este compuesto. Por otra parte, el efecto inotrpico
negativo intrnseco del verapamil queda parcialmente compensado tanto por un decremento
de la poscarga, como por el aumento reflejo del tono adrenrgico (en pacientes con ICC la
administracin de verapamil puede causar notoria disminucin de la contractilidad y de la
funcin del ventrculo izquierdo).
El diltiazem provoca efectos similares al verapamil.
Farmacocintica:
Presentan buena absorcin por la va oral pero tienen una biodisponibilidad reducida
debido a un importante efecto de primer paso en el hgado.
Los efectos de estos compuestos se ponen de manifiesto en 30-60minutos luego de una
dosis oral, con la excepcin de los frmacos que se absorben con mayor lentitud y
tienen accin ms prolongada: amlodipina, isradipina y felodipina.
Se unen en un alto grado a las protenas plasmticas (70-98%).
Las vidas medias de eliminacin son muy variables (desde 1.3 hasta 64 horas).
Son metabolizados en el hgado (se debe ajustar la dosis en pacientes con dao
heptico).
Toxicidad y efectos adversos:
Se deben sobre todo a la vasodilatacin excesiva. Pueden causar desvanecimientos,
hipotensin, cefalea, rubor, disestesia dgital y nuseas. Tambin es posible que se presente
constipacin (ms frecuente con el verapamil), edema perifrico, tos, sibilancias y edema
pulmonar.
En pacientes con algn grado de bloqueo A-V o que estn tomando betabloqueadores, se
puede producir bradicardia, asistolia transitoria y exacerbacin de ICC. El uso de verapamil
por va IV con un betabloqueador est contraindicado debido a mayor propensin a bloqueo
A-V y depresin grave de la funcin ventricular. El verapamil por va IV est
contraindicado en pacientes con bloqueo A-V, as como en el tratamiento de la intoxicacin
por digitlicos (se exacerban las alteraciones de la conduccin A-V).
Betabloqueadores:
Son eficaces para reducir la gravedad de los ataques de angina de esfuerzo y la
frecuencia de los mismos.
No son tiles en el tratamiento de la angina vasospstica.
La eficacia de estos frmacos en la angina es debido a una disminucin del consumo
miocrdico de oxgeno en reposo y durante los esfuerzos.
Para una mayor descripcin de los betabloqueadores ver el tema de HTA.

Diferentes estrategias teraputicas antianginosas:

Dado que los diferentes antianginosos utilizan distintos mecanismos de accin, se ha sugerido que
la combinacin de ellos debe ser superior al empleo de cada frmaco por separado.

Nitratos y betabloqueadores (los segundos disminuyen la taquicardia refleja y los

efectos inotrpicos positivos que se relacionan al uso de los nitratos; estos ltimos
atenan el incremento del volumen del ventrculo izquierdo al final de la distole
relacionado al uso de betabloqueadores).
Anticlcicos y betabloqueadores (los betabloqueadores suprimen la taquicardia refleja
que acompaa al uso de los bloqueadores de los canales de calcio). No emplear
verapamil o diltiazem.
Anticlcicos y nitratos (muy eficaz en la angina de esfuerzo o vasospstica grave; los
nitratos reducen la precarga y los anticlcicos reducen la poscarga).
Betabloqueadores, anticlcicos y nitratos (se utiliza sobre todo en pacientes que no se
controlan con dos medicamentos; se incrementa la ocurrencia de efectos adversos).

Frmacos antimicrobianos
AMINOGLUCOSIDOS
Son policationes y su polaridad es la que explica muchas de sus propiedades
farmacocinticas, por ejemplo, no se absorben por va oral y no se detectan en el LCR
concentraciones adecuadas y todos se excretan rpidamente por los riones.
Se utilizan para tratar infecciones causadas por bacterias gramnegativas aerobias, e
interfieren en la sntesis de protenas de los microorganismos sensibles. Son frmacos
importantes en la teraputica, pero de alta toxicidad vestibular, coclear y renal.
Familias de aminoglucsidos:
De la neomicina:
Neomicina B
Paromomicina
De la kanamicina:
Kanamicinas A y B
Tobramicina
Amikacina
De la gentamicina:
Gentamicinas C1 y C2
Sisomicina
Netilmicina
 Estreptomicina
Espectinomicina
Mecanismo de accin:
Los aminoglucsidos difunden por los canales acuosos de la membrana externa de las
bacterias gram- (porinas), y de este modo penetran en el espacio periplsmico. El transporte
ulterior a travs de la membrana interna depende del transporte de electrones (fase 1
dependiente de energa). Esta fase es bloqueada por cationes divalentes como calcio y
magnesio, disminucin del Ph y condiciones anaerobias (estos frmacos no son tiles en el
entorno anaerobio de un absceso, orina cida hiperosmolar y en otras condiciones
parecidas). Una vez en el interior de la bacteria, se unen a la subunidad ribosomal 30 S
donde inducen una lectura errnea de la plantilla del RNA mensajero, incorporndose
aminocidos incorrectos en las cadenas de polipptidos en crecimiento. De esta forma se
producen protenas aberrantes, las cuales se insertan en la membrana citoplasmtica y
alteran la permeabilidad facilitando el paso de mayor cantidad de aminoglucsido (fase 2
dependiente de energa); esto provoca tambin la fuga de pequeos iones seguido de
molculas de mayor tamao y de protenas de la bacteria, lo que produce la lisis del
grmen.
Resistencia microbiana a los aminoglucsidos:
Las bacterias pueden ser resistentes a la actividad de estos AB porque los mismos no
puedan penetrar o se retrase su paso a travs de las porinas; adems, porque una vez en el
espacio periplsmico puedan ser inactivados por enzimas del grmen (este es el mecanismo
ms importante de resistencia a estos frmacos y el est implicado en mayor medida en la
insensibilidad de muchos gram- en el entorno intrahospitalario lo cual reduce la utilidad
clnica de los aminoglucsidos con excepcin de la amikacina que posee cadenas laterales
moleculares protectoras, y por tanto, es el medicamento preferido de este grupo para tratar
infecciones nosocomiales por gram-). Un ltimo mecanismo de resistencia puede ser que el
AB muestre escasa afinidad por el ribosoma bacteriano.

Actividad antibacteriana de los aminoglucsidos:

Bacilos aerobios gramnegativos: son los ms sensibles a la accin de estos
medicamentos. La kanamicina, a semejanza de la estreptomicina, tiene un espectro ms
limitado en comparacin con otros aminoglucsidos y no debe utilizarse en particular
para tratar infecciones por Serratia o P. Aeruginosa.
Bacilos anaerobios: no son sensibles a la accin de los aminoglucsidos debido a que el
transporte de estos frmacos a travs de la membrana interna es un proceso activo que
depende de oxgeno y estos microorganismos carecen del sistema de transporte
necesario para ello.
Bacterias grampositivas: accin limitada. La actividad se intensifica, especialmente
contra enterococos y estreptococos, cuando se asocian a un AB betalactmico o a la
vancomicina. Esta es la base del tratamiento combinado con estos frmacos para tratar
infecciones graves producidas por estos grmenes, como la endocarditis infecciosa. En
caso de utilizar esta combinacin los frmacos no deben mezclarse en la misma jeringa
o solucin porque se produce antagonismo por inactivacin de los aminoglucsidos
por los betalactmicos.
Farmacocintica:
Estos AB son cationes fuertemente polares y de este modo, en las vas gastrointestinales, su
absorcin es pobre; sin embargo, si se administran por va oral durante tiempo prolongado,
se acumulan en el intestino hasta llegar a concentraciones txicas en personas con
insuficiencia renal. Cuando se inyectan por va IM se absorben con rapidez de los sitios de
depsito.
Por su naturaleza polar estos frmacos alcanzan pequeas concentraciones en secreciones y
tejidos (tienen un Vd= 25% del peso corporal magro, cifra cercana a la del volumen
extracelular). Se alcanzan cifras elevadas nicamente en la corteza renal y en la perilinfa y
endolinfa del odo interno, lo que contribuye a la nefrotoxicidad y ototoxicidad de estos
frmacos. Es poca la penetracin en las secreciones respiratorias. La difusin en el lquido
pleural y sinovial es lenta; sin embargo, luego de administracin repetida, se alcanzan
concentraciones parecidas a las del plasma. La inflamacin incrementa la penetracin en
cavidades peritoneal y pericrdica.
La concentracin en el LCR es baja (se obtienen cifras subteraputicas para tratar las
meningitis por gram-). En ocasiones se recurri a la administracin intrarraqudea o
intraventricular de los aminoglucsidos, pero actualmente esta prctica es infrecuente por la
disponibilidad de las cefalosporinas de tercera generacin.
Los aminoglucsidos se excretan casi por completo por filtracin glomerular. Las vidas
medias de todos estos frmacos son semejantes y varan de 2-3 horas en pacientes con
funcin renal normal. Sin embargo, se detectan cifras pequeas 10-20 das despus de
culminado el tratamiento porque se produce una eliminacin muy lenta del frmaco a partir
de los tejidos (este retraso en la eliminacin se ha relacionado con el efecto post-
antibitico que muestran estos medicamentos).
La incidencia de ototoxicidad y nefrotoxicidad de estos frmacos es dependiente de la
dosis de sostn, por lo que es imprescindible realizar ajuste de estas dosis en pacientes con
deficiente funcin renal. La magnitud de la dosis individual, el intervalo entre una y otra
dosis, o ambos factores pueden alterarse, aunque no hay datos concluyentes del mejor
procedimiento e incluso se han cuestionado los mrgenes teraputicos que se utilizan en la
actualidad. Las concentraciones plasmticas ms constantes se alcanzan cuando la dosis
inicial se calcula en miligramos por kilogramo de peso corporal magro o esperado y no por
el peso que presenta el paciente porque los aminoglucsidos se distribuyen escasamente en
el tejido graso.
La medicin de las concentraciones plasmticas es una pauta esencial para administrar de
manera apropiada estos frmacos.
Efectos adversos de los aminoglucsidos:
1) Ototoxicidad: cualquiera de los aminoglucsidos puede ocasionar disfuncin vestibular
o auditiva (se ha demostrado que se acumulan progresivamente en la endolinfa y
perilinfa del odo interno). Esta acumulacin depende de la dosis y la difusin
retrgrada hacia la corriente sangunea es lenta y va a depender de la disminucin de la
concentracin del medicamento en el plasma (las vidas medias de los aminoglucsidos
en los lquidos del odo son 5-6 veces mayores que las del plasma). Este efecto adverso
es consecuencia de la destruccin progresiva de las neuronas sensitivas vestibulares o
cocleares, que son muy sensibles a sufrir dao por estos AB. El dao puede ser
irreversible si se prolonga la exposicin de altas concentraciones porque las neuronas
sensitivas no se regeneran; ocurre degeneracin retrgrada del nervio auditivo y
sordera. Los ancianos son ms susceptibles al dao auditivo porque presentan un
nmero menor de neuronas sensitivas.
Se plantea que la estreptomicina y la gentamicina originan ms efectos adversos
vestibulares, y que los dems aminoglucsidos afectan en mayor grado la funcin auditiva,
con excepcin de la tobramicina que afecta ambas funciones por igual.
2) Nefrotoxicidad: es consecuencia de la acumulacin y la retencin del aminoglucsido
por las clulas tubulares proximales. Luego de varios das de tratamiento se afecta la
capacidad de concentracin del rion, aparece proteinuria leve y tambin cilindros
hialinos y granulosos; la filtracin glomerular disminuye despus de unos das ms. En
raras ocasiones aparece necrosis tubular aguda y grave, pero el dato importante ms
frecuente es el aumento leve de la creatinina srica. La insuficiencia de la funcin renal
casi siempre es reversible porque las clulas tubulares proximales poseen capacidad de
regeneracin. La toxicidad guarda relacin con la cantidad total de frmaco
administrado, y por tanto, es muy probable que surja con ciclos teraputicos largos.
Actualmente se plantea que se produce menor nefrotoxicidad, sin prdida de eficacia,
cuando los frmacos de esta categora se administran en una sola dosis diaria.
Se ha sugerido que la neomicina presenta mayor potencial de toxicidad renal y por tanto no
debe administrarse por va sistmica. La estreptomicina no se concentra en la corteza renal
y por ello es la menos nefrotxica. El resto de los aminoglucsidos muestra toxicidad renal
semejante.
3) Bloqueo neuromuscular: es muy infrecuente en la actualidad; casi siempre aparece
cuando se instilan grandes dosis del aminoglucsido en cavidad pleural o peritoneal,
aunque en ocasiones ha surgido luego de la administracin por cualquier va. La
incidencia de esta reaccin adversa se incrementa durante la anestesia o cuando se
utilizan frmacos de bloqueo neuromuscular. La explicacin de este fenmeno parece
residir en que los aminoglucsidos inhiben la liberacin presinptica de la acetilcolina,
y adems, aminoran la sensibilidad postsinptica a dicho neurotransmisor. El
tratamiento de esta complicacin radica en la administracin de una sal de calcio por
va IV. El grado decreciente para producir bloqueo es: neomicina, kanamicina,
amikacina, gentamicina y tobramicina.
4) Otros efectos adversos: la estreptomicina puede provocar disfuncin del nervio ptico y
parestesias en la cara y las manos; tambin provoca hipoacusia y sordera en recin
nacidos a cuyas madres se les administr este frmaco durante la gestacin. Por otra
parte, en trminos generales, los aminoglucsidos poseen escaso potencial alergnico y
son infrecuentes la anafilaxia y las erupciones cutneas.
Consideraciones particulares de algunos aminoglucsidos:
Estreptomicina:
Hoy en da se le utiliza en algunas infecciones poco comunes, por lo regular en
combinacin con un betalactmico. Es menos activa que otros miembros de esta clase
contra bacilos gramnegativos aerobios.
Aplicaciones teraputicas:
Endocarditis bacteriana: se origina un efecto sinrgico cuando se combina la
estreptomicina con la penicilina G para tratar esta infeccin cuando es causada por
enterococos y estreptococos (aunque la gentamicina la ha sustituido casi por completo
en esta indicacin). De todas formas se puede administrar la estreptomicina en dosis de
500mg dos veces al da por va IM o la gentamicina 1mg/kg tres veces al da junto con
la penicilina G (esta ltima es ineficaz cuando se utiliza como monoterapia en la
endocarditis por enterococos). El tratamiento dura por lo general entre 4-6 semanas.
 Peste: la estreptomicina es uno de los compuestos ms eficaces en el tratamiento de
todas las formas de peste (tambin son beneficiosas las tetraciclnas y el cloramfenicol).
Se utiliza en dosis de 1-4g, en dos o cuatro fracciones durante 7-10 das.
Tuberculosis: se utiliza asociada a otros antituberculosos. En este caso la dosis es de
15mg/kg/da en una sola inyeccin IM durante 2-3 meses, y luego se contina 2-3 veces
por semana despus de ese plazo.
Gentamicina:
Constituye el aminoglucsido de primera eleccin por su bajo costo y su actividad fiable
contra casi todos los aerobios gramnegativos; sin embargo, existe una resistencia creciente
a este AB, sobre todo en medios hospitalarios.
La dosis es de 3-5mg/kg/da en una dosis nica diaria por va IV o de 1mg/kg cada 8 horas
por va IM o IV.
Tobramicina:
Presenta actividad superior que el resto de los aminoglucsidos contra P. Aeruginosa. Sus
dosis son iguales a las de la gentamicina. Tambin se distribuye en forma de pomadas y
soluciones oftlmicas.
Amikacina:
Presenta el espectro de actividad antimicrobiana ms amplio de todos los aminoglucsidos,
y es especialmente til en hospitales donde prevalecen microorganismos resistentes a la
gentamicina y la tobramicina.
La dosis recomendada es de 15mg/kg/da en una sola dosis o en dos o tres fracciones
iguales.
Kanamicina:
Su espectro de actividad antimicrobiana es menor que el resto de los aminoglucsidos. La
dosis es de 15mg/kg/da en dos o cuatro fracciones iguales, con un mximo de 1.5g al da.
Netilmicina:
Su actividad contra aerobios gramnegativos es bastante amplia. A semejanza con la
amikacina no es metabolizada por la mayor parte de las enzimas inactivadoras de
aminoglucsidos y puede mostrar actividad contra bacterias resistentes a la gentamicina.
La dosis recomendada en infecciones complicadas de las vas urinarias en los adultos es de
1.5-2mg/kg cada 12 horas. En infecciones sistmicas graves se utiliza una dosis diaria total
de 4-6.5mg/kg en una sola dosis o en dos o tres fracciones iguales.
Neomicina:
Se distribuye en el mercado en presentacin oral y local en forma de pomadas y
generalmente combinada con otros AB y corticoesteroides, aunque no existen pruebas de
que dichos preparados locales acorten el lapso necesario para la cicatrizacin de heridas o
que los productos que incluyan un esteroide sean ms eficaces.
Aplicaciones teraputicas de los aminoglucsidos:
Se puede utilizar indistintamente gentamicina, tobramicina, amikacina y netilmicina,
aunque se prefiere la primera, en casi todas las infecciones siguientes:
Infecciones complicadas de vas urinarias: en la pielonefritis aguda se puede utilizar el
aminoglucsido solo (segn las dosis antes expuestas) o en combinacin con un
betalactmico (generalmente ampicilina 1-2g cada 6 horas por va IV).
Neumona de origen nosocomial: generalmente causada por aerobios gramnegativos. En
estos casos se asocian a betalactmicos. No se deben emplear los aminoglucsidos en el
tratamiento de la neumona adquirida en la comunidad porque esta casi siempre es
 producida por aerobios gram+, y adems, por la escasa penetracin de estos AB en el
parnquima pulmonar.
Meningitis por gram-: se prefieren las cefalosporinas de tercera generacin.
Infecciones por gram+: endocarditis por enterococos y por estafilococos (en este ltimo
caso junto a nafcilina durante dos semanas).
Sepsis por Pseudomona aeruginosa en pacientes neutropnicos: se utiliza el
aminoglucsido ms una penicilina antipseudomonas.
Bacteriemia, osteomielitis y neumona debidas a P. Aeruginosa: se prefiere la
tobramicina junto a ceftazidima.
Infecciones nosocomiales graves por gram-: se prefiere la amikacina por su resistencia a
las enzimas inactivadoras de aminoglucsidos.
La neomicina oral, generalmente en combinacin con eritromicina, se utiliza en la
preparacin o desinfeccin del intestino para intervencin quirrgica.

FARMACOS ANTIMICROBIANOS:

Consideraciones generales:
Definicin: Los antibiticos son sustancias producidas por especies de microorganismos
(bacterias, hongos, actinomicetos) que suprimen la proliferacin de otros grmenes y al
final pueden destruirlos. Tambin se incluyen sustancias sintticas como las sulfonamidas y
las quinolonas que no son sintetizados por microbios.

Clasificacin segn mecanismos de accin:

1. Compuestos que inhiben la sntesis de la pared bacteriana: penicilinas, cefalosporinas,
vancomicina, antimicticos (ketoconazol, miconazol, clotrimazol).
2. Compuestos que actan de modo indirecto en la membrana celular afectando su
permeabilidad y permitiendo la fuga de compuestos intracelulares: polimixina, nistatina
y anfotericina B.
3. Compuestos que afectan la funcin de las subunidades ribosmicas 30 S o 50 S y
causan inhibicin reversible de la sntesis de protenas (bacteriostticos): cloramfenicol,
eritromicina, tetraciclina, clindamicina.
4. Compuestos que se unen a la subunidad ribosmica 30 S y alteran la sntesis de
protenas provocando la muerte del microorganismo: aminoglucsidos.
5. Compuestos que afectan la sntesis del DNA: rifampicina, quinolonas.
6. Compuestos que bloquean fases metablicas especficas que son esenciales para los
microorganismos: antimetabolitos (trimetoprim y sulfonamidas).
7. Anlogos de DNA: antivirales (zidovudina, aciclovir, ganciclovir, vidaravina).

Los resultados teraputicos satisfactorios, con el uso de antibiticos (AB), dependen de

varios factores:

1) De manera sencilla, los buenos resultados dependen de alcanzar una concentracin del
AB en el sitio de la infeccin que baste para inhibir la proliferacin bacteriana.
2) Si las defensas del husped estn en su nivel de eficacia mxima, lo que se necesita es un
efecto inhibidor mnimo como el que se logra con los compuestos bacteriostticos, que
hacen lenta la sntesis proteica o impiden la divisin de los microbios.
3) Si las defensas del husped estn deterioradas, se necesita la destruccin microbiana
completa mediada por los AB (un efecto bactericida) para obtener buenos resultados.
4) La dosis utilizada debe ser suficiente para producir el efecto necesario en los
microorganismos; sin embargo, las concentraciones del AB deben ser siempre menores de
las que sean txicas para las clulas del ser humano. Si se logra lo anterior se considera que
el microorganismo es sensible al AB; si no, se considera que es resistente.
Resistencia a los antibiticos:
Para que un AB sea efectivo debe llegar al sitio predeterminado (blanco u objetivo) y
unirse a l. Las bacterias pueden ser resistentes a un AB porque: 1) el frmaco no llegue a
su objetivo; 2) el AB sea inactivado; o 3) se altere el objetivo.
Algunas bacterias producen enzimas que estn en la superficie celular o dentro de la clula
y que inactivan al frmaco (betalactamasas, cefalosporinasas, etc.). Otras tienen membranas
impermeables que impiden la penetracin del medicamento (ausencia de canales o
conductos acuosos necesarios para atravesar la membrana en el caso de AB hidrfilos).
Algunas no poseen los mecanismos de transporte necesarios para la penetracin del AB al
interior de la bacteria (muchos AB son cidos orgnicos y por ello su penetracin puede
depender del pH, otros dependen de energa para su transporte y por tanto no son activos en
un entorno anaerbico).
Una vez que el AB ha llegado al sitio predeterminado debe ejercer un efecto nocivo para
el grmen patgeno. La variacin natural o los cambios adquiridos en el sitio blanco que
impidan la unin o la accin del frmaco (mutacin, transduccin, transformacin o
conjugacin), pueden culminar en resistencia.

Seleccin de un antibitico

La seleccin ptima de un AB para combatir enfermedades infecciosas exige juicio clnico

y conocimiento detallado de los factores farmacolgicos y microbiolgicos.
Los AB se utilizan de dos formas generales: como teraputica emprica o inicial y como
tratamiento definitivo. Si se usan de forma emprica, el frmaco debe atacar a todos los
microorganismos patgenos posibles de causar el cuadro infeccioso (a menudo se
utilizan combinaciones de frmacos o un solo compuesto de amplio espectro). Sin
embargo, una vez identificado el agente infectante habr que emprender la
antibioticoterapia definitiva (un rgimen de baja toxicidad y con espectro preciso para
completar el ciclo teraputico).
La primera decisin del mdico es saber si realmente est indicada la administracin del
AB. Muchos facultativos relacionan, en forma casi automtica, la fiebre con
infecciones tratables e indican este tipo de frmacos sin hacer mayores valoraciones;
esto es irracional y potencialmente peligroso (la identidad del microorganismo puede
ser disimulada o inclusive desconocerse sino se obtienen muestras adecuadas para
cultivo antes del tratamiento, y tambin porque los AB causan toxicidad grave).
Por otra parte, es frecuente que el mdico no disponga de la identificacin definitiva de
una infeccin bacteriana antes de emprender el tratamiento y para establecer una
teraputica emprica ptima es necesario conocer los microorganismos infectantes ms
frecuentes y su sensibilidad a los AB.
Factores a tener en cuenta en la seleccin de un antibitico:
Sensibilidad: pueden observarse amplias variaciones en la sensibilidad de diferentes cepas
de la misma especie bacteriana a los AB. Se cuenta con diversas pruebas para
determinar la sensibilidad de una bacteria a estos frmacos:
Tcnica de difusin en disco: es sencilla y relativamente barata, aporta datos
cualitativos acerca de la sensibilidad de un grmen particular a un AB preciso. Los
estndares o normas de sensibilidad varan con cada microorganismo y se basan en la
concentracin del medicamento que puede alcanzarse de manera inocua en plasma sin
producir toxicidad; sin embargo, no siempre refleja la concentracin del frmaco en el
sitio de la infeccin.
Mtodos de dilucin en agar o en caldo: utilizan AB en concentraciones diluidas de
modo seriado con el fin de identificar el microorganismo. La concentracin mnima del
medicamento que evita la proliferacin visible despus de 18 - 24 horas de incubacin
se conoce como concentracin inhibidora mnima (MIC), y se llama concentracin
bactericida mnima (MBC) la cifra ms pequea que genera una disminucin de 99.9%
en el nmero de bacterias.
Factores farmacocinticos: los buenos resultados del tratamiento dependen de lograr
actividad antibacteriana en el sitio de la infeccin sin toxicidad notable para el husped.
El acceso de los AB al sitio de infeccin depende de varios factores:
Si la infeccin se encuentra en el LCR, el frmaco debe penetrar la barrera
hematoenceflica (BHE) y muchos de los AB polares no poseen esta capacidad a pH
fisiolgico; algunos, como la penicilina G, son transportados activamente al LCR por
un mecanismo de transporte aninico en el plexo coroideo (las concentraciones de
penicilinas y cefalosporinas en el LCR suelen ser solo de 0.5 5% de los valores en
equilibrio estable valoradas de manera simultnea en plasma; no obstante, la
integridad de la BHE disminuye durante la infeccin bacteriana activa favorecindose
la penetracin de estos frmacos e incluso de otros ms polares.
La penetracin de medicamentos en sitios infectados casi siempre se produce por
difusin pasiva (la velocidad de penetracin es directamente proporcional a la
concentracin del compuesto libre en plasma o en el lquido extracelular). Por tal
 motivo los medicamentos ligados extensamente a protenas no penetran en la misma
magnitud en que lo hacen los que estn ligados en menor grado (tambin poseen
menor actividad porque solo la fraccin libre puede interactuar con su objetivo).
Es razonable lograr actividad antibacteriana en el sitio de la infeccin en un lapso
importante del intervalo que media entre la administracin de una y otra dosis. Existe
controversia en cuanto a si el efecto teraputico logrado por actividad antibacteriana
relativamente constante es superior o no al alcanzado por medio de concentraciones
altas seguidas de perodos de actividad subinhibidora. En cierta medida, ello depende
de si un compuesto inhibe a la proliferacin bacteriana de acuerdo a la concentracin
o al tiempo (la actividad de los betelactmicos depende sobretodo del tiempo, en tanto
que la de los aminoglucsidos, depende de la concentracin). La actividad tambin
puede estar determinada por el microorganismo especfico y el sitio de infeccin.
Es esencial conocer tambin el estado de los mecanismos de eliminacin de frmacos
que tiene un enfermo individual. Casi todos los AB o sus metabolitos se excretan por
los riones (se debe tener cuidado cuando se utilice aminoglucsidos, cefalosporinas o
vancomicina en pacientes con decremento de la funcin renal porque todos estos
compuestos se eliminan exclusivamente por mecanismos renales y su toxicidad guarda
relacin con su concentracin en plasma y tejidos).
En el caso de frmacos que se eliminan o metabolizan en el hgado (eritromicina, cloramfenicol,
metronidazol, clindamicina), se necesita disminuir la dosis en sujetos con insuficiencia heptica (la vida
media de rifampicina se prolonga en pacientes cirrticos, la ampicilina, que se excreta normalmente por la
bilis, puede ver afectado su acceso a vas biliares en caso de infeccin u obstruccin de dichas vas).
Va de administracin: se prefiere, en la medida de lo posible, la administracin oral de
los AB pero suele recomendarse la parenteral en pacientes muy graves, en quienes se
necesita alcanzar concentraciones predecibles del frmaco.

Consideraciones del husped: a menudo, factores innatos o propios del husped que
podran no guardar relacin con el cuadro infeccioso son los determinantes, no solo del
frmaco escogido, sino tambin de la dosis, va de administracin, riesgos de efectos
adversos y eficacia teraputica.
Mecanismos de defensa del husped: factores como inadecuacin de tipo, cantidad y
calidad de las inmunoglobulinas; alteracin del sistema inmunitario de tipo celular y
algn defecto cualitativo o cuantitativo en los fagocitos, pueden generar ineficacia
teraputica a pesar de utilizar compuestos correctos.
A menudo, en el sujeto inmunocompetente se logran buenos resultados con el uso de AB que frenan la
multiplicacin de los microorganismos (bacteriostticos).
En caso de las defensas disminuidas es esencial el uso de AB de accin bactericida
rpida; por ejemplo, en la endocarditis bacteriana no penetran los fagocitos en el sitio
infectado, en la sepsis diseminada en el paciente neutropnico donde disminuye el
nmero total de clulas fagocticas.
Factores locales: pueden modificar la actividad antibacteriana del frmaco; por
ejemplo, el pus, compuesto de fagocitos, restos celulares, fibrina y protenas,
interfiere con la accin de aminoglucsidos y vancomicina; los hematomas infectados
pueden ligar penicilinas y tetraciclinas y aminorar la eficacia de estos agentes; el pH
en cavidades abscedadas y otros sitios infectados cerrados (espacio pleural, LCR,
orina), casi siempre es cido con lo cual se pierde extraordinariamente la actividad
antimicrobiana de aminoglucsidos, eritromicina y clindamicina (sin embargo, otros
 son ms eficaces en este medio cido como clortetraciclina, nitrofurantona y
metenamina); el medio anaerobio tambin interfiere con la actividad de los
aminoglucsidos. En los abscesos, en general es mala la penetracin de los AB pues
existe una marcada disminucin del riego sanguneo en estas condiciones (no se debe
supeditar el tratamiento antibacteriano al drenaje quirrgico, que es el tratamiento de
eleccin). Tambin, la presencia de cuerpos extraos en un sitio infectado disminuye
las posibilidades de xito con el tratamiento antibacteriano (ha adquirido gran
importancia en la poca actual donde se usan prtesis en vlvulas cardacas, en
articulaciones, marcapasos, prtesis vasculares y diversas derivaciones vasculares y
del sistema nervioso central); en estos casos, los fagocitos perciben la prtesis como
un cuerpo extrao y en su intento por destruirla se desgranulan, agotndose las
sustancias bactericidas en su interior (adems, los grmenes se unen a los cuerpos
extraos al sintetizar un sustrato de glucoclix, en cuyo interior son resistentes a casi
todos los AB conocidos). Por todo lo comentado, las infecciones que surgen por
cuerpos extraos se caracterizan por recadas frecuentes e ineficacia de AB incluso a
altas dosis y por largo tiempo. Para que se obtengan buenos resultados con ellos, es
necesario muchas veces extraer el material extrao.
Los agentes infecciosos que residen dentro de los fagocitos (parsitos intracelulares)
tambin pueden ser relativamente resistentes a la accin de los AB porque la mayora
de estos agentes no penetran a travs de estas sustancias (esto puede constituir un
problema en infecciones originadas por Salmonella, Brucella, Toxoplasma, Listeria y
M. Tuberculosis. La rifampicina y las quinolonas penetran bien y son eficaces en estas
infecciones intraleucocticas.
Edad: constituye un factor determinante en las propiedades farmacocinticas de los AB.
En los neonatos (que presentan poco desarrollo de los mecanismos de eliminacin y en
particular la excrecin renal y la biotransformacin heptica) se puede desarrollar el
denominado sndrome gris con el uso de cloramfenicol sino se hacen ajustes en su
dosificacin. En los ancianos son ms frecuentes los efectos ototxicos causados por los
aminoglucsidos.

Los factores propios del desarrollo tambin pueden regir el tipo

de reaccin adversa al medicamento. Por ejemplo, las
tetraciclinas se unen con avidez a dientes y huesos en
desarrollo y su uso en nios de corta edad puede causar
retardo del crecimiento seo y manchas o hipoplasia en el
esmalte dental; las fluoroquinolonas se acumulan en el
cartlago de los huesos en desarrollo y afectan su
crecimiento; elusode sulfonamidas en neonatos puede
provocar kernicterus.
Factores genticos: diversos frmacos como sulfonamidas, nitrofurantona,
cloramfenicol y cido nalidxico pueden provocar hemlisis aguda en individuos con
dficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. Los pacientes que son acetiladores rpidos
presentan concentraciones subptimas de isoniazida.
Embarazo: aumenta el riesgo de reacciones adversas; por ejemplo el uso de
estreptomicina puede ocasionar hipoacusia en el neonato y las tetraciclinas afectan los
 huesos y los dientes del feto. Adems, la embarazada tratada con estos frmacos puede
desarrollar pancreatitis mortales y lesiones renales. A travs de la lactancia se pueden
transmitir algunos AB.

Seguridad y riesgo de los antibiticos en el embarazo

A B C D

Amoxicilina Azitromicina Aciclovir Aminoglucsidos

Ampicilina Azlocilina Amantadina Cloroquina

Carbenicilina Aztreonam Cotrimoxazol Tetraciclinas

Cefalexina Claritromicina Dapsone

Cefalotina Lincosaminas Ketoconazol

Cefoxitina Piperacilina Nitrofurantona

Eritromicina Ticarcilina Rifampicina

Pirimetamina (4)
Fenoximetil Vancomicina
penicilina
Ciprofloxacina (2) Sulfonamidas (5)
Isoniazida
Metronidazol (3)
Penicilina G
Cloramfenicol (1)
Leyenda:
A- se consideran seguros. (1)- sndrome gris a trmino
B- aparentemente seguros (usados en un nmero (2)- riesgo de artropata
limitado de gestantes). (3)-(4)- no usar en 1er trimestre
C- provocan alteraciones por sus (5)- kernicterus a trmino
efectos farmacolgicos sin ser
teratgenos.
D- primariamente teratgenos.

Alergia a frmacos: los AB en general y los betalactmicos en particular tienen la

capacidad de inducir reacciones alrgicas (tambin las sulfonamidas, nitrofurantona y
eritromicina se han asociado a reacciones de hipersensibilidad). Los individuos con
antecedentes de alergia atpica son ms susceptibles de padecer tales reacciones.
 Trastornos del sistema nervioso: los pacientes con patologas que los predispone a
convulsiones estn en peligro de sufrir crisis motoras cuando reciben altas dosis de
penicilina G (la neurotoxicidad de los betalactmicos guarda relacin con
concentraciones aumentadas de estos frmacos en el LCR y casi siempre se observa en
sujetos con insuficiencia renal que reciben dosis altas de estos compuestos). Los
pacientes con miastenia grave u otros problemas neuromusculares son ms sensibles al
efecto de bloqueo neuromuscular que provocan los aminoglucsidos y polimixinas.

Teraputica combinada de antibiticos:

La seleccin de frmacos para una combinacin adecuada exige conocer las posibilidades
de interaccin. Estas interacciones pueden tener consecuencias en el microorganismo y el
husped. Las diversas clases de AB poseen efectos diferentes en los agentes infecciosos y
por ello un medicamento tiene la posibilidad de intensificar o inhibir la accin de otro
simultneo. De manera semejante, las combinaciones de frmacos que sobre bases
racionales podran utilizarse para curar infecciones pueden tener toxicidad aditiva o
supraaditiva. Por ejemplo, la vancomicina administrada sola casi siempre muestra mnima
nefrotoxicidad, al igual que la tobramicina. Sin embargo, si se usan ambas en combinacin
pueden ocasionar deterioro extraordinario de la funcin renal.
Antes de iniciar una teraputica combinada de AB es necesario definir tres situaciones que
se pueden presentar:
Sinergismo: ocurre cuando una combinacin de AB tiene accin bactericida ms
rpida que cualquiera de los frmacos por separado.
Antagonismo: ocurre cuando la velocidad bactericida de la combinacin es menor
de la que correspondera a uno u otro medicamento cuando se utilizan solos.
Indiferencia: es cuando el efecto bactericida de la combinacin posee la misma
rapidez que el del compuesto ms bactericida cuando se utiliza solo.
Se ha llegado a la conclusin de que los AB bacteriostticos (tetraciclinas, eritromicina,
cloramfenicol) a menudo antagonizan la accin de AB bactericidas (beta-lactmicos,
vancomicina, aminoglucsidos) porque los primeros inhiben la divisin y sntesis proteica
de las bacterias, procesos necesarios para que los AB bactericidas ejerzan su efecto.
Indicaciones de la aplicacin clnica de combinaciones de antimicrobianos:
1) Tratamiento de infecciones bacterianas mixtas: causadas por dos microorganismos o
ms; entre ellas estn los abscesos intraabdominales, hepticos y cerebrales, y algunas
infecciones de vas genitales. Despus de perforacin de una vscera hueca, como el
colon, cabe esperar contaminacin e infeccin por Enterobacterias, aerobios, cocos
gram-positivos anaerobios y aerobios (estreptococos), bacilos anaerobios, bacteroides
fragilis y especies de clostridium. En estos casos un solo frmaco es incapaz de cubrir
todo el espectro y se hace necesario combinar AB, por ejemplo: un aminoglucsido
contra Enterobacterias, y clindamicina o metronidazol contra anerobios que incluya al
B. fragilis. Tambin se pueden utilizar los AB betalactmicos ms recientes y de amplio
espectro como cefotetan, ceftizoxima, ticarcilina-clavulanato, imipenem-cilastatina, y
otros.
2) Teraputica de infecciones graves de causa especfica desconocida: en estos casos la
seleccin de AB debe basarse en el juicio clnico del mdico que refleja sus
conocimientos de los signos y los sntomas de diversas enfermedades infecciosas; la
microbiologa de ellas y el espectro antibitico de los frmacos disponibles. Se deben
realizar cultivos adecuados antes de emprender la teraputica, antibioticograma e
 interrumpir la combinacin cuando se ha identificado el grmen causal. Estos factores
constituyen la base para emplear el frmaco con actividad ms selectiva y que genere
los mnimos efectos adversos.
3) Intensificacin de la actividad antibacteriana en el tratamiento de infecciones
especficas: se realiza con el objetivo de obtener un efecto sinrgico. Ejemplos:
Tratamiento de la endocarditis por enterococos: en este caso la penicilina es
bacteriosttica y el empleo solo de este AB culmina a menudo en recadas de la
enfermedad; sin embargo, si se asocia a estreptomicina o gentamicina se obtiene un
efecto bactericida que generalmente culmina en la curacin de la enfermedad. Esta
misma combinacin es efectiva en las endocarditis por S. viridans, por S. aureus (en
este caso nafcilina junto a tobramicina o gentamicina).
Para combatir infecciones por Pseudomonas en pacientes neutropnicos: se utilizan
betalactmicos antipseudomonas como ticarcilina ms un aminoglucsido.
La combinacin fija de sulfametoxazol-trimetoprim (sulfaprim) es efectiva para
tratarlas infecciones recurrentes de vas urinarias, la neumona por N. carinii,
salmonelosis, shigelosis y algunas infecciones por H. influenzae.
4) Prevencin de la aparicin de microorganismos resistentes: se ha propuesto la
combinacin de AB como una forma de evitar la aparicin de mutantes resistentes
durante la antibioticoterapia. En teora, esto sera efectivo si la adquisicin de
resistencia se produjera por mutaciones espontneas. En clnica, se utiliza en el
tratamiento de la tuberculosis.
Desventajas de las combinaciones de antibiticos:
Peligro de toxicidad por dos frmacos o ms.
Aparicin de microorganismos que son resistentes a antibiticos que tal vez eran
innecesarios.
Mayor costo para los pacientes.
Antagonismo cuando se asocian AB bacteriostticos y bactericidas.
Profilaxis de infecciones con antibiticos:
Esta prctica constituye uno de los usos ms irregulares y anmalos de estos frmacos. Sin
embargo, existen algunas situaciones en que la quimioprofilaxis es muy eficaz.
En trminos generales, si se utiliza un solo frmaco atxico y eficaz para evitar la infeccin
por el microorganismo especfico o para erradicar la infeccin inmediatamente despus de
que se estableci, la quimioprofilaxis suele ser satisfactoria. Por otra parte, si con la
quimioprofilaxis se busca evitar la colonizacin o la infeccin por cualquier
microorganismo del entorno del paciente, en este caso aquella ser ineficaz.
La profilaxis puede utilizarse para proteger a personas sanas del contagio o la invasin por
microorganismos especficos a los que estn expuestos; por ejemplo: uso de penicilina G
para evitar la infeccin por estreptococos del grupo A, prevencin de gonorrea o sfilis
despus de contacto con un individuo infectado, y utilizacin intermitente de sulfaprim para
evitar infecciones recurrentes de vas urinarias causadas por E. coli.
Algunas situaciones donde se emplea quimioprofilaxis con antibiticos:
A menudo se realizan intentos por evitar infecciones bacterianas en sujetos en peligro,
por haber recibido un rgano en trasplante o quimioterapia antineoplsica.
Tambin para evitar infecciones en pacientes neutropnicos.
 Para evitar endocarditis en pacientes con lesiones valvulares o estructurales del corazn,
en quienes se realizarn mtodos dentales, quirrgicos o de otro tipo que ocasionan una
alta incidencia de bacteriemia.
El uso ms amplio de la quimioprofilaxis se orienta a evitar infecciones de incisiones
luego de diversas tcnicas quirrgicas. El xito de este mtodo radica en que:
En el sitio de la incisin debe haber actividad antibacteriana en el momento del cierre
(ello ha hecho que se administre el AB inmediatamente en el preoperatorio y quizs
durante la intervencin quirrgica).
El AB debe ser activo contra los microorganismos contaminantes ms frecuentes (esto
ha hecho que se utilicen las cefalosporinas de primera generacin en esta forma de
profilaxis).
No est justificado el empleo continuo del AB despus del mtodo quirrgico, y de
hecho puede ser daino (el uso despus de 24 horas no solo es innecesario, sino que
puede ocasionar la aparicin de flora ms resistente e infecciones sobreaadidas
causadas por cepas resistentes a antibiticos).

Aplicaciones errneas de antibiticos:

1) Tratamiento de infecciones no tratables: la mayor parte de las infecciones causadas por

virus desaparecen espontneamente y no mejoran con AB. De este modo, es ineficaz
administrar estos frmacos contra sarampin, parotiditis y 90% de las infecciones de las
vas respiratorias superiores.
2) Tratamiento de la fiebre de origen indeterminado: muchos casos de hiperpirexia breve
sin signos de localizacin dependen de infecciones virales indefinidas y no se suprimen
con AB (curan espontneamente en el curso de una semana o menos). En el caso de
fiebre subaguda de origen infeccioso se ha demostrado que puede ser por tuberculosis,
por abscesos intraabdominales ocultos, y con menor frecuencia endocarditis. La fiebre
crnica casi siempre se debe a las llamadas enfermedades vasculares del colgeno y a
algunas neoplasias, en particular linfomas. Se debe insistir en que los antibiticos no
son antipirticos. En estas situaciones de fiebre de origen indeterminado se debe
realizar un exhaustivo interrogatorio y examen fsico, as como las pruebas de
laboratorio necesarias e imprescindibles, para poner al desnudo la causa, que muchas
veces puede ser evidente y no diagnosticarse por no practicar concienzudamente el
mtodo clnico.
3) Dosis inadecuadas: pueden ser excesivas o subptimas. Ambas pueden causar
problemas, la primera por toxicidad y la segunda por inefectividad y aumento en la
incidencia de resistencias. Por tanto, es de suma importancia administrar la dosis
adecuada para lograr los efectos buscados.
4) Dependencia inadecuada en la quimioterapia sola: existen situaciones en que la
administracin de AB no basta para erradicar una infeccin; por ejemplo, existencia de
volmenes importantes de exudado purulento o de tejidos infectados necrticos o
avasculares. Esto se puede observar en un paciente que presente una neumona y
empiemia (se debe realizar drenaje de la zona infectada); tambin en pacientes con
pielonefritis recurrente y que presente adems litiasis (se deben extraer los clculos).
5) Falta de datos bacteriolgicos adecuados: en contadas ocasiones se obtiene material
infectado para hacer cultivos bacterianos en tinciones de Gram, y cuando se dispone de
los resultados, no se toman en consideracin la seleccin y aplicacin de la
farmacoterapia. La administracin frecuente de combinaciones o de medicamentos con
los espectros ms amplios es tan solo una forma de ocultar las imprecisiones del
diagnstico. El mdico escoge los compuestos ms por hbito que por indicaciones
especficas y las dosis que utiliza son las rutinarias.

En resumen, la administracin de antibiticos debe individualizarse con base en la

situacin clnica, la informacin microbiolgica y las consideraciones farmacolgicas
especficas en cada caso.

PENICILINAS Y CEFALOSPORINAS:

Estos agentes, al igual que los carbapenems y las monobactamas, se denominan en su

conjunto antibiticos (AB) betalactmicos por tener en su estructura qumica un anillo del
mismo nombre que le confiere la actividad antimicrobiana fundamental. La modificacin
de las cadenas laterales es la que rige muchas de las caractersticas antibacterianas y
farmacolgicas de cada tipo particular.
Penicilinas:
Constituyen uno de los grupos de AB de mayor importancia y uno de los ms indicados.
Sin embargo, su utilizacin indiscriminada se ha traducido en el desarrollo, cada vez ms
frecuente, de resistencia por parte de bacterias que una vez fueron muy sensibles a estos
AB.
Mecanismo de accin de los antibiticos betalactmicos:
General: inhiben la sntesis de la pared bacteriana al interferir con la formacin del
peptidoglucano.
Este es el constituyente ms importante de la pared bacteriana y el que le brinda su
estabilidad mecnica rgida, en virtud de su estructura qumica en forma de enramado, con
innumerables entrecruzamientos (esencialmente est constituido por dos aminoazcares
alternantes, el N-acetilglucosamina y el N-acetilmurmico, que estn entrecruzados por
cadenas peptdicas). En su sntesis, que comienza en el citoplasma y termina por fuera de la
membrana celular del microorganismo, intervienen alrededor de 30 enzimas bacterianas. La
sntesis se ha dividido en tres etapas; en la ltima de ellas se produce la terminacin de los
enlaces cruzados (entramado) por medio de una reaccin de transpeptidacin a travs de
una transpeptidasa que se encuentra en la membrana.
Especfico: los objetivos blanco de los betalactmicos se han agrupado bajo el trmino de
protenas de unin a las penicilinas (PBP en ingls) e incluyen la transpeptidasa
mencionada anteriormente y otras enzimas necesarias para conservar la forma bacilar del
microorganismo y que intervienen en la formacin de tabiques durante la divisin celular.
La inhibicin de la transpeptidasa se relaciona con lisis rpida de la bacteria al inducir la
formacin de esferoplastos, y la inhibicin de las otras enzimas se relaciona con lisis tarda
al inducir la formacin de formas filamentosas de las bacterias sensibles.
De todas formas, al final, la lisis de la bacteria depende de la actividad de las enzimas
autolticas de la pared (autolisinas). Se ha sugerido que la exposicin de las bacterias
sensibles a los betalactmicos, hace que se bloquee un inhibidor de estas autolisinas.
Mecanismos de resistencia bacteriana a los antibiticos betalactmicos:
Alteraciones estructurales en las PBP: a travs de mutaciones, tranformacin,
transduccin o conjugacin, mediados por plsmidos, se induce la sntesis de PBP de
alto peso molecular o que tienen baja afinidad por los betalactmicos.
Inactivacin enzimtica: se produce por medio de enzimas bacterianas que en su
conjunto han sido llamadas betalactamasas (aunque existen microorganismos que
elaboran especficamente penicilinasas o cefalosporinasas). En trminos generales, las
bacterias gram+ generan una gran cantidad de betalactamasa secretada en forma
extracelular y las gram- secretan pequeas cantidades, pero estn situadas en el espacio
periplsmico entre las membranas interna y externa de la bacteria lo que brinda
proteccin mxima al microorganismo.
Incapacidad del AB para alcanzar su sitio de accin: en bacterias gram+ el
peptidoglucano est muy cerca de la superficie del grmen patgeno (solamente las
macromolculas de la cpsula estn por fuera de l); por esta razn las molculas
pequeas de un AB betalactmico penetran fcilmente en la capa externa de la
membrana citoplasmtica y las PBP, sitio donde ocurre la etapa final de la sntesis del
peptidoglucano. La situacin es diferente en el caso de las bacterias gram- porque su
estructura superficial es ms compleja (la membrana interna est cubierta por la
membrana externa, lipopolisacridos y la cpsula). La membrana externa es
impermeable a muchos AB; sin embargo, algunos que son hidrfilos de peso molecular
bajo pueden difundir por los conductos o canales acuosos, formados por protenas
llamadas porinas.
Nmero de bacterias y tiempo de instaurada la infeccin: se considera que en una alta
poblacin de bacterias existe mayor probabilidad de encontrar patgenos resistentes los
cuales pueden transmitir su resistencia a travs de descendencia horizontal
(transduccin, transformacin y conjugacin) o vertical (mutaciones mediadas por
plsmidos). Tambin se considera que una sepsis establecida por un tiempo suficiente es
ms difcil de tratar porque los microorganismos no se multiplican ni se dividen con
tanta rapidez como lo hacen al principio, lo cual es necesario para que estos agentes,
que son bactericidas, puedan ser efectivos.

Clasificacin de las penicilinas segn su espectro antimicrobiano:

1) Penicilinas tiles contra cepas sensibles de cocos grampositivos (inactivadas por
penicilinasas): incluye penicilina G y penicilina V. No son efectivas contra S. aureus.
2) Penicilinas resistentes a penicilinasas (se utilizan para tratar sepsis por S. aureus,
aunque se han desarrollado cepas resistentes denominadas resistentes a meticilina que
no son sensibles a ningn betalactmico): incluyen meticilina, nafcilina, oxacilina y
dicloxacilina.
3) Penicilinas contra gram- (cepas sensibles de H. influenzae, E. coli, Proteus):
ampicilina, amoxicilina y bacampicilina.
4) Penicilinas contra Pseudomonas y Enterobacterias: carbenicilina y ticarcilina.
5) Penicilinas contra Pseudomonas y Klebsiella: piperacilina, mezlocilina, azlocilina.
 Penicilinas G (bencilpenicilina) y V (fenoximetilpenicilina):
Son equipotentes contra las bacterias gram+, la penicilina G es 5-10 veces ms potente
contra gram- y algunos anaerobios que la penicilina V.
Espectro antibacteriano: estreptococos (del pneumoniae se ha informado resistencia en
algunos pases), estafilococos (no el aureus), N. gonorrheae (ha disminuido su
sensibilidad), C. diphteriae (algunos han desarrollado resistencia), anaerobios
(sensibles con excepcin del B. fragilis), algunas especies de leptospiras, T. pallidum.
Las amebas, ricketsias, hongos y virus no son sensibles a las penicilinas.
Aspectos farmacocinticos:
Absorcin oral de penicilina G: presenta pobre absorcin por esta va ya es inestable en
medio cido y se destruye con facilidad (en personas mayores aumenta la absorcin porque
con los aos aumenta el pH del jugo gstrico).
Absorcin oral de penicilina V: se absorbe bien, es muy estable en medio cido (es la
ventaja ms sobresaliente quepresenta respecto a la penicilina G).
Administracin parenteral de penicilina G: despus de aplicar una inyeccin intramuscular
de penicilina G cristalina, en 15-30 minutos se alcanzan cifras mximas en plasma; estas
disminuyen con rapidez porque la vida media de este medicamento es de unos 30 minutos.
Por esta razn se han desarrollado preparados de accin ms prolongada con el objetivo de
aumentar el tiempo de vida media y aminorar la frecuencia de las inyecciones. Los dos
compuestos de esta ndole ms utilizadas en clnica son la penicilina G procanica y la
penicilina G benzatnica. En el primer caso, la penicilina se combina con la procana en
cantidades equimolares (s se administran dosis elevadas del AB la procana puede alcanzar
concentraciones txicas en el organismo); su tiempo de vida media es de alrededor de 24
horas. En el segundo caso, la demostracin de actividad antibacteriana en plasma es de
unos 26 das ya que se absorbe con gran lentitud desde los sitios de depsito.
Distribucin: es amplia, aproximadamente el 60% se une a la albmina. Se alcanzan
concentraciones elevadas en hgado, bilis, riones, lquido sinovial y en la linfa. La
penicilina se absorbe pobremente en el LCR cuando las meninges son normales; sin
embargo, cuando estn inflamadas (meningitis), el AB penetra con mayor facilidad. La
penicilina y otros cidos orgnicos se excretan con rapidez desde el LCR a la sangre por un
proceso de transporte activo (el probenecid inhibe en forma competitiva este transporte y,
por consiguiente, incrementa la concentracin de la penicilina en dicho lquido). En la
uremia se acumulan otros cidos orgnicos en el LCR y establecen competencia con la
penicilina en cuanto a su secrecin; el frmaco puede alcanzar entonces concentraciones
txicas y desencadenar convulsiones.
Excrecin: fundamentalmente renal y pequeas proporciones por la bilis. En los nios
pequeos, especficamente los neonatos, el tiempo de vida media es de 3 horas debido al
desarrollo incompleto de la funcin renal. Si existe algn grado de insuficiencia heptica o
renal el tiempo de vida media se incrementa y es necesario valorar la dosis.
Aplicaciones teraputicas de la penicilina G y V:
Infecciones por neumococos: la penicilina G sigue siendo el medicamento ms indicado
para tratar infecciones causadas por S. pneumoniae; sin embargo, cada vez se reporta
con mayor frecuencia la aparicin de cepas sensibles de este grmen a las dosis usuales
de penicilina.
Neumona por neumococos: mientras no se corrobore que la cepa de neumococo aislada
es sensible a la penicilina, la neumona por este grmen debe ser tratada con una
 cefalosporina de tercera generacin o con vancomicina. Cuando se confirma que es
sensible a la penicilina se prefiere la aplicacin de penicilina G cristalina o G procanica
(se puede utilizar penicilina V, 500mg cada 6 horas por va oral, pero no se recomienda
como mtodo inicial sistemtico por la presencia de resistencia). El tratamiento ha de
continuarse por 10 das.
Meningitis neumoccica: mientras no se corrobore que el neumococo patgeno es
sensible a la penicilina debe tratarse igual que el caso anterior. Se utiliza de 20-24
millones de unidades diarias de penicilina G cristalina, por goteo intravenoso constante
o dividido en inyecciones intravenosas cada 2-3 horas, durante 14 das.
Infecciones por estreptococos:
Faringitis estreptoccica (incluida la escarlatina): es producida casi siempre por S.
pyogenes (estreptococo beta-hemoltico del grupo A). Se prefiere la ingestin de 500mg
de penicilina V cada 6 horas durante 10 das. Tambin se puede utilizar penicilina G
procanica, 600 000 unidades por va IM, una vez al da, por 10 das, o mediante
inyeccin nica de 1.2 millones de penicilina G benzatnica. El tratamiento con
penicilina en esta afeccin aminora el peligro de que surja ulteriormente fiebre
reumtica aguda.
Neumona, artritis, meningitis y endocarditis producidas por estreptococo pyogenes: 12-
20 millones de penicilina G diarias por va IV, durante 2-3 semanas; en la endocarditis
el tratamiento se extender una semana ms.
Infecciones causadas por otros estreptococos: la endocarditis infecciosa se produce con
mayor frecuencia por estreptococos viridans. La teraputica consiste en administrar
penicilina G procanica, 1.2 millones de unidades cuatro veces al da, por 2 semanas, o
de 12-20 millones de unidades diarias de penicilina G cristalina. Ambos regmenes
combinados con 500mg de estreptomicina por va IM cada 12 horas, o gentamicina
(1mg/kg de peso cada 8 horas).
Infecciones por anaerobios (excepto B. fragilis): se ven sobretodo en abscesos
pulmonares, periodontales, cerebrales y del aparato genital femenino (casi siempre son
infecciones producidas por varios agentes). En estos casos se deben administrar de 12-
20 millones de penicilina G cristalina por va IV, y adems metronidazol o
cloramfenicol; en ocasiones se agrega una cefalosporina de tercera generacin para
obtener actividad contra aerobios gram-. Algunos estudios han mostrado que la
clindamicina es ms eficaz que la penicilina para tratar los abscesos pulmonares.
Infecciones por meningococos: se trata igual que la producida por neumococos.
Infecciones por gonococos: solo se utiliza la penicilina cuando se demuestra que la cepa
es sensible (ha aumentado la resistencia), se administran 4.8 millones de penicilina G
procanica, aplicada en dos sitios, junto a la ingestin de 1g de probenecid (tambin se
puede administrar por va oral 3g de amoxicilina o 3.5g de ampicilina combinados con
1g de probenecid, pero solo cuando la cepa es sensible). Actualmenet el tratamiento de
eleccin de la gonorrea es una sola inyeccin de 250mg de ceftriaxona.
Sfilis: el tratamiento de eleccin es la penicilina. Las formas primaria, secundaria y
latente de la enfermedad de menos de un ao de evolucin se tratan con 2.4 millones de
unidades por da, por va IM, junto a 1g de probenecid por va oral, durante 10 das.
Actinomicosis: la penicilina es el frmaco de eleccin en estos casos (12-20 millones de
unidades diarias durante 6 semanas); a veces es necesario el drenaje quirrgico o la
excisin del rea afectada.
 Infecciones por clostridios: la penicilina G es el compuesto ms indicado para tratar la
gangrena gaseosa en dosis de 12-20millones de unidades diarias por va parenteral (es
esncial el debridamiento quirrgico de las zonas infectadas).

Aplicaciones profilcticas de las penicilinas:

Profilaxis de enfermedad estreptoccica en poblaciones que se encuentren en locales
cerrados (1.2 millones de penicilina G benzatnica).
Profilaxis de recurrencias de la fiebre reumtica: se utiliza 1.2 millones de penicilina G
benzatnica una vez al mes (no se ha determinado cuanto tiempo debe durar la
profilaxis; esta depende de la decisin del mdico).
Profilaxis de la gonorrea y la sfilis en las parejas sexuales de enfermos con estas
afecciones.
Pacientes con valvulopatas cardacas que se sometern a mtodos quirrgicos: se debe
realizar profilaxis en este tipo de pacientes cuando se les va a realizar extraccin de
piezas dentales, amigdalectoma o ciruga de vas urinarias y gastrointestinales y en el
parto; con el objetivo de disminuir la posibilidad de endocarditis.

Penicilinas resistentes a penicilinasa:

Son resistentes a la hidrlisis por la penicilinasa de estafilococos; sin embargo, son
menos activos que la penicilina G contra otros microorganismos sensibles a estos
medicamentos que incluye estafilococos que no producen penicilinasa.
Su empleo apropiado debe limitarse al tratamiento de infecciones en que se sabe o se
sospecha la intervencin de estafilococos que elaboran la enzima, y que constituyen la
mayor parte de las cepas de dicho grmen en el hospital y la comunidad general. Esta
prctica contina a pesar de la notificacin, cada vez mayor, de las denominadas
resistentes a meticilina (cepas resistentes, adems, a todas las penicilinas,
cefalosporinas, algunos aminoglucsidos, clindamicina, tetraciclinas y eritromicina). Se
considera que el tratamiento de eleccin en estos casos es la vancomicina. En las
infecciones potencialmente letales y que asientan en cuerpos extraos (prtesis) el
tratamiento de eleccin es vancomicina ms rifampicina.
Incluye las isoxazolil penicilinas (oxacilina, cloxacilina y dicloxacilina), y la nafcilina.
Isoxazolil penicilinas: son estables en medio cido y se absorben bien despus de
ingeridas; son muy resistentes a la degradacin por penicilinasa.
Oxacilina: la dosis diaria total en adultos es de 2-4 g, dividida cada 6 horas. En nios es
de 50-100 mg/kg/da. La dosis IV en adultos es de 2-12 g en cuatro o seis subdosis; y en
nios de 100-300 mg/kg/da.
Cloxacilina: dosis en adultos de 250 mg cada 6 horas en infecciones leves o moderadas
y de 500 mg en sepsis ms graves. En nios 50-100 mg/kg/da en cuatro porciones
iguales (dosis de adulto para nios que pesan ms de 20 kg).
Dicloxacilina: dosis en adultos y nios que pesan ms de 40 kg de 250 mg o ms cada 6
horas. En nios que pesan menos de 40 kg la dosis debe ser de 25 mg/kg/da dividida en
cuatro porciones. Debe ser administrada 2 horas antes de ingerir alimentos y no se
recomienda en neonatos.
 Nafcilina: es la ms activa de las penicilinas resistentes a penicilinasa. Es inactivada en
el medio cido que priva en el estmago, por lo que no se recomienda su administracin
oral.
Aminopenicilinas:
Estos AB poseen un espectro ms amplio que los expuestos anteriormente. Son
inactivados por betalactamasas, por lo que no son tiles contra estafilococo aureus.
Ampicilina: es estable en medio cido y se absorbe bien despus de ingerida (es
incompleta s se ingiere alimentos antes).
La dosis vara con el tipo y gravedad de la infeccin, el grado de funcin renal y la
edad. En sepsis leves o moderadas de adultos debe utilizarse una dosis de 1-4 g por va
oral repartidos en cuatro subdosis; en infecciones graves se debe administrar por va
parenteral a razn de 6-12 g al da (en la meningitis se utilizan 12 g al da). En nios
mayores de un ao y menores de cuatro se da una dosis de 100-200 mg/kg/da en tres
fracciones; en los de mayor edad se utiliza la misma dosis pero en cuatro subdosis. Los
neonatos precisan una dosis de 25-50 mg/kg/12 horas.
Es necesario ajustar la dosis en caso de disfuncin renal.
Amoxicilina: es estable en cido y se administra por va oral. Su absorcin es ms
rpida y completa que la ampicilina, lo cual constituye la diferencia ms significativa
entre uno y otro compuesto.
Los alimentos no interfieren con la absorcin de este frmaco. Generalmente la dosis es
de 250 mg cada 6 horas.
Otros AB incluidos en este grupo son la bacampicilina, pivampicilina, talampicilina.
Aplicaciones teraputicas de las aminopenicilinas:
Infecciones de las vas respiratorias superiores: son activas contra S. pyogenes y
algunas cepas de S. pneumoniae y H. influenzae que son los principales patgenos de
las vas respiratorias superiores. Estos frmacos son eficaces para tratar sinusitis, otitis
media, exacerbaciones agudas de bronquitis crnica y epiglotitis causadas por cepas
sensibles de estos microorganismos. La faringitis bacteriana debe tratarse con penicilina
G o V porque esta casi siempre es producida por S. pyogenes.
Infecciones no complicadas de vas urinarias: generalmente son causadas por E. coli, y
la ampicilina es muy eficaz; aunque ltimamente se ha reportado resistencia.
Meningitis: en nios suele ser causada por H. influenzae, S. pneumoniae, y N.
meningitidis; debido a que alrededor del 30% de las cepas de estos microorganismos es
resistente a la ampicilina esta no debe ser usada como nico frmaco y se combina
generalmente con una cefalosporina de tercera generacin. Es de eleccin en la
meningitis causada por L. Monocytogenes, que es comn en pacientes
inmunodeprimidos.
Infecciones por salmonella: son de eleccin las fluoroquinolonas o la ceftriaxona, pero
tambin se puede utilizar el sulfaprim y la ampicilina en dosis altas (12 g diarios).
Penicilinas antipseudomonas:
La carbenicilina y la ticarcilina son activas contra algunas cepas de P. Aeruginosa, y
especies de proteus indol+ resistentes a la ampicilina. Son ineficaces contra S. aureus.
Carbenicilina: se ha desarrollado un ster indanil sdico que es activo por va oral y que
se utiliza en dosis de 2-4 g al da repartida en cuatro subdosis para las infecciones de las
vas urinarias causadas por proteus (que no sea el mirabilis), y por P.aeruginosa. Este
medicamento puede ocasionar otros efectos adversos adems de los comunes a las
 penicilinas como: ICC por administracin de sodio en exceso, hipopotasemia, y
hemorragias porque interfiere con la funcin plaquetaria.
Ticarcilina: es ms eficaz que la carbenicilina contra P. Aeruginosa. Se administra en
dosis diarias IV de 200-300 mg/kg de peso en cuatro o seis fracciones que debe
ajustarse en caso de disfuncin renal. Contiene 5 meq por gramo.
Penicilinas antiklebsiellas:
Son penicilinas que tambin muestran actividad contra pseudomonas. Son ineficaces
contra S. aureus.
Mezlocilina: dosis usual para adultos de 6-18 g/da en cuatro o seis fracciones por va
IV. Alcanza elevadas concentraciones en la bilis. Contiene 2 meq por gramo.
Piperacilina: dosis habituales de 6-18 g/da, alcanza altas concentraciones en la bilis.
Contiene 2 meq por gramo.
Indicaciones teraputicas de las penicilinas antipseudomonas y antiklebsiella:
Estas penicilinas son medicamentos importantes para tratar infecciones graves causadas por
microorganismos gram-. Los pacientes con estas sepsis generalmente presentan
disminucin de sus defensas inmunitarias y las han adquirido en el hospital. En estos casos
se utilizan estas penicilinas junto a un aminoglucsido; por tanto el uso mayor de estas
penicilinas es para tratar:
Bacteriemias, neumonas, las infecciones despus de quemaduras e infecciones de vas
urinarias por microorganismos resistentes a penicilina G y ampicilina; as como para
tratar las sepsis de pacientes neutropnicos.

Reacciones adversas a las penicilinas:

1) Reacciones de hipersensibilidad: se pueden producir diversos tipos como: erupcin
maculopapular o urticariana, fiebre, broncoespasmo, vasculitis, enfermedad del suero,
sndrome de Stevens-Johnson, angioedema y shock anafilctico. La alergia puede
aparecer con cualquier miembro del grupo y se establece hipersensibilidad cruzada con
los otros miembros.
Estas reacciones pueden ser leves y no obligar a la suspensin del medicamento, pero en
algunos casos se necesita prohibir el empleo futuro de cualquier penicilina por el peligro de
desarrollar alguna reaccin mortal, incluso con dosis muy pequeas como las empleadas en
las cutirreacciones.
Las penicilinas y sus productos de degradacin actan como haptenos despus de su
reaccin covalente con protenas.
La reaccin de hipersensibilidad ms grave producida por penicilinas es la anafilaxia. En
los Estados Unidos muere un promedio de 300 personas por esta complicacin del
tratamiento. Los cuadros clnicos varan en intensidad; el ms impresionante es el de
hipotensin repentina y profunda, y muerte rpida. En otros casos se ha producido
broncoconstriccin intensa; dolor abdominal, nuseas y vmitos; debilidad extrema e
hipotensin con diarreas y erupciones purpricas en la piel.
2) Dolor y reaccin inflamatoria estril en el sitio de inyeccin por va IM.
3) Tromboflebitis cuando se utiliza la va IV.
4) Dolor intenso y disfuncin del rea inervada por el nervio citico cuando este se
punciona accidentalmente.
5) Dosis elevadas (+ de 20 millones al da de penicilina G cristalina), pueden ocasionar
confusin, letargia, mioclona multifocal y convulsiones.
6) Toxicidad directa (raro): depresin de mdula sea y hepatitis.

Cefalosporinas:
Clasificacin de cefalosporinas por generaciones:
Primera generacin: eficaces contra bacterias gram+, con excepcin del S. aureus;
menor actividad contra las gram-. Incluye cefazolina, cefalexina y cefalotina.
Segunda generacin: son ms eficaces contra gram-; pero menos que los compuestos
de tercera generacin. Incluye cefamandol, cefuroxima, cefonicid, cefoxitina y
cefotetan (estos ltimos activos contra B. fragilis).
Tercera generacin: son menos activas contra gram+, pero ms activas contra gram-,
incluyendo enterobacterias don cepas productoras de betalactamasa. Dentro de este
grupo se encuentran cefotaxima (claforan), ceftriaxona (rocephin), ceftazidima
(fortaz), ceftizoxima, cefoperazona y cefamandol.
Cuarta generacin: presentan espectro ms amplio que las cefalosporinas de tercera
generacin y son ms estables a la hidrlisis por betalactamasas mediadas por
plsmidos o cromosomas. Incluye cefepime y cefnidir.
Mecanismo de accin:
Es idntico al de las penicilinas.
Caractersticas generales de las cefalosporinas:
Cefalosporinas de primera generacin:
Cefalotina: se debe administrar por va parenteral, de preferencia la va IV por el gran
dolor que provoca cuando se inyecta por va IM. Tiene una vida media breve (30
minutos). No alcanza concentraciones teraputicas en el LCR (no utilizar en
meningitis). Es muy eficaz en infecciones estafiloccicas graves como la endocarditis
(es la que ms resistencia muestra a la hidrlisis por betalactamasa).
Cefazolina: es la preferida dentro de esta generacin por su vida media ms larga y de
esta forma se puede administrar con menor frecuencia. Es ms activa contra E. coli y
especies de Klebsiella que la cefalotina, pero es ms sensible que esta a la accin de la
betalactamasa. Se administra por va parenteral.
Cefalexina: se distribuye para administracin oral, presenta igual espectro
antibacteriano que las anteriores.

Cefalosporinas de segunda generacin:

Cefoxitina: es resistente a algunas betalactamasas producidas por gram-. Es menos
activo contra gram+. Al igual que el cefotetan es eficaz contra B. fragilis y otros
anaerobios y por esto se prefiere su uso en sepsis mixtas, como la enfermedad
inflamatoria plvica aguda y los abscesos pulmonares.
Cefaclor y loracarbef se utilizan por va oral, son ms activos contra H. influenzae (ha
aparecido resistencia).
Cefuroxima: presents vida media prolongada, lo cual permite su administracin cada 8
horas. Alcanza concentraciones teraputicas en el LCR (til para tratar las meningitis
causadas por cepas de H. influenzae resistentes a ampicilina, N. meningitidis y S.
pneumoniae; aunque se prefiere la ceftriaxona en estos casos).
Cefotetan: eficaz contra anerobios y aerobios gram-.
Cefalosporinas de tercera generacin:
 Cefotaxima: es muy resistente a la accin de las betalactamasas y efectiva contra
muchas bacterias aerobias gram+ y gram-. Se administra cada 4 u 8 horas en
infecciones graves.
Ceftizoxima: similar a la cefotaxima, pero la vida media es ms prolongada, lo cual
permite su administracin cada 8 o 12 horas.
Ceftriaxona: espectro semejante a las dos anteriores, su vida media larga permite su
administracin 2 veces al da, e incluso, una vez diaria.
Cefoperazona: es eficaz contra P. Aeruginosa (menos que la ceftazidima), aunque surge
resistencia con el tratamiento. La actividad contra B. fragilis es semejante a la
cefotaxima. Alcanza elevadas concentraciones en la bilis y no es necesario modificar la
dosis en pacientes con disfuncin renal (s en caso de hepatopatas u obstruccin biliar).
Se debe evitar consumir bebidas alcohlicas (reaccin tipo disulfiram).
Ceftazidima: muy eficaz contra pseudomonas.
Cefalosporinas de cuarta generacin:
Cefepime: espectro ampliado con respecto a las anteriores, estable a la hidrlisis por
betalactamasas. No til en S. aureus resistente a meticilina. Alcanza concentraciones
elevadas en el LCR, se debe modificar la dosis en pacientes con insuficiencia renal.

Reacciones adversas:
Semejantes a las penicilinas, incluyen:
Reacciones de hipersensibilidad: se producen por compartir con las penicilinas la
misma estructura qumica. Se puede establecer reaccin cruzada de hipersensibilidad
entre ambos grupos de AB. Los pacientes con antecedentes de una reaccin leve a las
penicilinas se encuentran en menor riesgo de desarrollar alguna reaccin alrgica luego
de recibir una cefalosporina; no as los pacientes con antecedentes de reacciones graves
a las penicilinas en los cuales se debe tener enorme cautela si es necesaria la
administracin de una cefalosporina.
Efecto nefrotxico: en menor escala que los aminoglucsidos (cuando se administran
estos dos grupos de AB aumenta la incidencia de lesin renal).
Hemorragias por hipoprotombinemia y disfuncin plaquetaria (moxalactam, que ya no
se utiliza, y se ha observado con el uso de cefoperazona).
Aplicaciones teraputicas:
Las cefalosporinas son frmacos de gran importancia en teraputica. Sin embargo, su
utilizacin indiscriminada en situaciones donde sera conveniente administrar un agente de
espectro de accin reducido, ha dado por resultado la aparicin de muy diversas bacterias
resistentes. Son medicamentos eficaces como profilcticos y teraputicos.
Profilaxis quirrgica (cefazolina pre o transoperatoria).
Infecciones graves por Klebsiella, Enterobacter; Proteus, especies de Haemophilus.
Tratamiento de eleccin de la gonorrea (ceftriaxona).
Las cefalosporinas de tercera generacin (cefotaxima o ceftriaxona) son las ms
indicadas en las meningitis por Haemophilus, S. pneumoniae, N. meningitidis.
Meningitis por pseudomonas (ceftazidima + un aminoglucsido).
Infecciones por anaerobios (cefoxitina y cefotetan).
Neumona de la comunidad (tercera generacin).

Dosificacin y posologa ms frecuentes de las cefalosporinas

 Cefalosporinas dosis Posologa
Cefazolina 1-1.5 g / 6 horas Parenteral
Cefalexina 1 g / 6 horas Oral
Cefoxitina 2 g / 4h o 3 g / 6h Parenteral
Cefotetan 2-3 g / 12 horas Parenteral
Cefuroxima 3 g / 8 horas Parenteral
500 mg / 12 horas Oral
Cefotaxima 2 g / 4-8 horas Parenteral
Ceftriaxona 2 g / 12-24 horas Parenteral
Ceftazidima 2 g / 8 horas Parenteral
Ceftizoxima 3-4 g / 8 horas Parenteral

Otros antibiticos betalactmicos:

Carbapenems: incluye el imipenem y el meropenem.
Imipenem: es el medicamento ms activo de que se dispone (in vitro) contra muy
diversas bacterias. Se expende combinado con cilastatina, compuesto que inhibe la
degradacin del imipenem por accin de una dipeptidasa de los tbulos renales. Es muy
resistente a la hidrlisis por betalactamasas (incluso la producida por estafilococos). Se
debe ajustar la dosis en caso de insuficiencia renal. Es muy til en el tratamiento de las
infecciones nosocomiales.
Meropenem: parecido al imipenem, menor actividad contra gram+.
Monbactamas: incluye el aztreonam. Es eficaz contra aerobios gram-, resistente a las
betalactamasas elaboradas por estos microorganismos.

Inhibidores de betalactamasas:
No poseen actividad antibacteriana en s, sino que se ligan a las enzimas inactivadoras de
betalactmicos y las inactivan, evitando de esta forma la destruccin de los antibiticos.
Incluyen: cido clavulnico, sulbactam y tazobactam.
Acido clavulnico: se ha combinado con amoxicilina (augmentin) y con ticarcilina
(timentin).
Sulbactam: se ha combinado con ampicilina (unasyn).
Tazobactam: se ha combinado con piperacilina (zosyn).
Estas combinaciones generalmente se utilizan para el tratamiento de infecciones
nosocomiales mixtas, a menudo con un aminoglucsido.

TETRACICLINAS:
Se comenzaron a utilizar en clnica en el ao 1948. Incluye varios compuestos con algunas
diferencias entre s; estos son:
Tetraciclna, clortetraciclna, demeclociclna, doxicilina, minociclna, metaciclna, y otros.

Espectro antimicrobiano:
Bacterias: casi nunca se utilizan para el tratamiento de infecciones causadas por gram+, por
problemas de resistencia y porque se cuenta con mejores antibiticos. De todas formas
muestran resultados variables en cuanto a sensibilidad el S. aureus, S. pneumoniae, N.
gonorrhoeae y N. meningitidis; aunque se reporta resistencia de estos microorganismos con
frecuencia creciente. En cuanto a las bacterias gram-, ms del 90% de las cepas de H.
 influenzae son sensibles a la doxiciclna, as como especies de brucella, el H. ducreyi y
vibrio cholerae. Tambin son efectivas contra L. Pneumophila (enfermedad de los
legionarios), H. pyolri, y otros como el grmen causal de la peste y la tularemia. Las
tetraciclnas son activas contra algunos anaerobios y facultativos como actinomyces. El B.
fragilis es inhibido por la doxiciclna, aunque esta es menos eficaz en esta situacin que
cloramfenicol, metronidazol, clindamicina, y algunos betalactmicos. Entre los anaerobios
gram+, el propionibacterium es el ms sensible (agente involucrado en la gnesis del acn).
Rickettsias: las tetraciclnas son muy eficaces en las infecciones causadas por estos
microorganismos como la fiebre manchada de las Montaas Rocosas, diferentes tipos de
tifus, la rickettsiais pustulosa y la fiebre Q.
Otros: muy efectivas contra Chlamydia y Mycoplasma, as como especies de espiroquetas,
incluido T. pallidum.
Efectos en la flora intestinal: muchas tetraciclnas no se absorben del todo en el tubo
digestivo y las altas concentraciones en los intestinos pueden alterar en grado notable la
flora entrica que juega un papel protector, y de esta forma se produce proliferacin
excesiva de otros microorganismos resistentes como especies de Cndida, enterococos,
proteus y pseudomonas. Algunas veces se produce la llamada colitis por antibiticos o
colitis pseudomembranosa causada por la txina del C. difficile.

Mecanismo de accin:
Son agentes bacteriostticos. Inhiben de forma reversible la sntesis de protenas en las
bacterias al ligarse al ribosoma bacteriano 30 S y evitar la llegada del aminoacil RNA t al sitio
aceptor en el complejo RNAm - ribosoma; de esta forma no se adiciona un nuevo aminocido a
la cadena polipeptdica en formacin. Las tetraciclnas penetran a las bacterias por un sistema
de transporte activo que depende de energa.
Farmacocintica:
Absorcin: es variable para las distintas tetraciclnas, por ejemplo: es mnimo para la
clortetraciclna (30%), intermedio para demeclociclna y tetraciclna (60-80%), y grande
para doxiciclna (95%), y minociclna (100%). Si se aumenta la dosis se incrementa el
porcentaje no absorbido del frmaco. La absorcin se realiza en estmago, duodeno y
yeyuno y es mayor con el paciente en ayunas. La absorcin disminuye por la ingestin
concomitante de productos lcteos, anticidos (hidrxido de aluminio, magnesio, sales de
calcio), vitaminas que contengan hierro. Esto se produce debido a la quelacin de cationes
divalentes y trivalentes.
Distribucin: se distribuyen en todos los tejidos y secreciones del cuerpo, se acumulan en
clulas reticuloendoteliales de hgado, bazo y mdula sea, y en huesos, dentina y esmalte de
dientes que an no brotan. Alcanzan altas concentraciones en LCR, atraviesan la barrera
placentaria y se excretan por la leche materna.
Eliminacin: la va principal es por los riones (necesario ajustar dosis en pacientes con
dao renal), aunque se concentran en el hgado y se pueden excretar por la bilis hacia el
intestino (la disfuncin heptica y la obstruccin del coldoco reduce la excrecin de estos
compuestos por la bilis incrementndose de esta manera sus concentraciones en plasma). La
doxiciclna no se elimina por va renal, por tal razn es la tetraciclna preferida para tratar
infecciones extrarrenales en pacientes con algn grado de insuficiencia renal.

Vas de administracin y dosis:

 Administracin oral: la dosis adecuada vara con la naturaleza y la gravedad de la infeccin
por tratar.
Tetraciclna: dosis de 1-2 g/da en adultos. Nios mayores de 8 aos deben recibir 25-
50mg/kg/da en dos o cuatro fracciones.
Demeclociclna: dosis de 150mg cada 6 horas o 300mg cada 12 horas en adultos. Nios
mayores de 8 aos, dosis de 6-12mg/kg/da en dos o cuatro fracciones. Esta tetraciclna casi
no se utiliza porque provoca mayor incidencia de reacciones adversas.
Doxiciclna: dosis en adultos de 100 mg cada 12 horas en las primeras 24 horas, seguido
por 100 mg una vez al da o dos veces al da si existe infeccin grave. Los nios mayores
de 8 aos han de recibir 4-5mg/kg/da en dos partes iguales cada 12 horas el primer da y
despus de l la mitad de dicha dosis (2-2.5mg/kg/da) en una sola dosis diaria.
Minociclna: dosis en adultos de 200mg inicialmente para seguir con 100mg cada 12 horas;
en nios mayores de 8 aos la dosis es de 4mg/kg al comienzo, y luego se contina con
2mg/kg cada 12 horas.
Administracin parenteral: son muy pocas las indicaciones para administrar tetraciclnas
por va IV porque se cuenta con otros frmacos mejores y porque sigue siendo un problema
la tromboflebitis intensa que causan estos medicamentos. Se prefiere la doxiciclna; se
utiliza en enfermedades graves, en pacientes que no pueden ingerir medicamentos, o si el
frmaco causa nusea o vmito notables. No se recomienda la administracin por va IM
debido a la irritacin local y la poca absorcin que se produce por esta va.
Doxiciclna: dosis IV habitual de 200mg en una o dos venoclisis el primer da y de 100 a
200mg en das subsecuentes. En nios mayores de 8 aos y que pesan menos de 45 kg la
dosis es de 4.4mg/kg/da el primer da y luego se contina con dosis menores.
Tetraciclna: dosis de 500mg-1g adinistrado en fracciones iguales cada 6 o 12 horas. No
deben administrarse ms de 2g al da.
Minociclna: dosis de 200mg de inicio y se contina con 100mg cada 12 horas. En nios
mayores de 8 aos la dosis inicial es de 4mg/kg y se contina con 2mg/kg cada 12 horas.
Cada 100mg de minociclna deben diluirse en 500ml o 1L de solucin compatible y
aplicarlos a goteo lento para reducir al mnimo la toxicidad.
Aplicacin local: se presentan en forma de pomadas o suspensiones oftlmicas para su
empleo en los ojos. Se dispone de clorhidratos de tetraciclna, de clortetraciclna y de
oxitetraciclna.
Aplicaciones teraputicas de las tetraciclnas:
Las teraciclnas son particularmente eficaces en enfermedades causadas por rickettsias,
micoplasmas y clamidias.
Rickettsiasis: la mejora clnica se advierte en 24 horas luego de iniciar el tratamiento con
tetraciclnas en enfermedades causadas por estos microorganismos como la fiebre
manchada de las Montaas Rocosas, varios tipos de tifus, la rickettsiasis pustulosa y la
fiebre Q.
Infecciones por mycoplasmas: eficaces en la neumona causada por M. Pneumoniae.
Chlamydia: el linfogranuloma venreo se trata con tetraciclna por va oral a dosis de
500mg cuatro veces al da, durante dos semanas como mnimo, y en casos crnicos se
necesita un tratamiento prolongado. La neumona, bronquitis y sinusitis causadas por C.
pneumoniae involucionan con tetraciclna.
Enfermedades de transmisin sexual: actualmente se recomienda en el tratamiento de las
infecciones gonoccicas no complicadas, adems de ceftriaxona o penicilina, llevar a cabo
tratamiento de manera emprica, con una tetraciclna, un macrlido, u ofloxacina, para
tratar posibles infecciones coexistentes por C. trachomatis. Este microorganismo suele ser
 muy frecuente en la enfermedad inflamatoria plvica aguda (EIPA) que incluye
endometritis, salpingitis, parametritis, peritonitis, o todos estos trastornos juntos. Se
recomienda proporcionar 100mg de doxiciclna por va IV dos veces al da las primeras 48
horas, seguida por ingestin de la misma dosis hasta completar un ciclo de 14 das.
Generalmente se aade al tratamiento una cefalosporina como cefoxitina o cefotetan para
obtener un espectro completo contra agentes que pudieran ser resistentes a doxiciclna
(anaerobios, aerobios facultativos, y algunas cepas de N. gonorrhoeae). La epididimitis
aguda es causada por C. trachomatis o N. gonorrhoeae en varones menores de 35 aos; el
tratamiento eficaz incluye una sola dosis IM de ceftriaxona (250mg) ms doxiciclna
100mg dos veces al da, durante 10 das como mnimo (tambin hay que incluir en el
tratamiento a los compaeros sexuales de los pacientes que presenten cualquiera de los
cuadros mencionados).
Infecciones bacilares: las tetraciclnas son muy eficaces en la brucelosis aguda o crnica.
La OMS recomienda para tratar la brucelosis aguda combinar 200mg de doxiciclna ms
900mg de rifampicina diariamente durante 6 semanas. Tambin se ha utilizado la
doxiciclna ms 1g IM de estreptomicina.
Clera: la tetraciclna es muy eficaz en este cuadro para disminuir el volumen de las heces,
la necesidad de soluciones IV, y la duracin de la diarrea (actualmente se ha reportado
algunas cepas resistentes).
Acn: se han obtenido beneficios con dosis pequeas de tetraciclna en esta afeccin,
causada por propionibacterias que metabolizan los lpidos hasta transformarlos en cidos
grasos libres irritantes. Se utilizan dosis de 250mg dos veces al da. Tambin se ha utilizado
con buenos resultados la clindamicina por va tpica.
La administracin de tetraciclnas no siempre logra eficacia en infecciones bacilares (shigella,
salmonella y otras enterobacterias) por la alta prevalencia de cepas resistentes. No estn
indicadas en infecciones causadas por estafilococos, estreptococos o meningococos. Tampoco
se indican para tratar infecciones de vas urinarias y no se deben administrar si existe
pielonefritis aguda.

Efectos adversos de las tetraciclnas:

Efectos txicos:
Irritacin de las vas gastrointestinales: ardor o molestia epigstrica, nuseas y vmitos.
Pueden disminuir con la administracin concomitante de alimentos, pero no de productos
lcteos. La diarrea tambin suele ser consecuencia de los efectos irritantes de estos
frmacos (es indispensable diferenciar este tipo de diarrea de la que suele surgir por colitis
pseudomembranosa causada por proliferacin excesiva de C. difficile, complicacin que
puede ser letal).
Fotosensibilidad: a veces se producen reacciones leves o graves de la piel en personas
tratadas con estos frmacos y que se exponen a la luz solar.
Toxicidad en hgado: aparece cuando se sobrepasa la dosis de 2g/da de tetraciclna por va
parenteral; aparece ictericia, hiperazoemia, acidosis y shock irreversible.
Toxicidad renal: en personas con uremia pueden intensificar la hiperazoemia y
desencadenar insuficiencia renal. La ingestin de tetraciclnas caducas puede provocar
nuseas, vmitos, poliuria, polidipsia, proteinuria, glucosuria, acidosis y aminoaciduria, es
decir, una forma del sndrome de Fanconi.
Efectos en los dientes: los nios que reciben tetraciclna a corto o largo plazo pueden
desarrollar manchas pardas en los dientes. Cuanto mayor sea la dosis administrada en
relacin con el peso corporal, ms fuerte ser la mancha del esmalte y ella es permanente
 (la duracin del tratamiento tiene menor importancia que la dosis total administrada). No se
debe administrar ninguna tetraciclna a nios menores de 8 aos.
Efectos diversos:
Pueden provocar retardo del crecimiento si se administran a neonatos.
Tromboflebitis luego de administracin IV.
Cambios en sangre perifrica (luego de tratamiento prolongado): leucocitosis, aparicin de
linfocitos atpicos, prpura trobocitopnica.
Hipertensin intracraneal con abombamiento de fontanelas en lactantes de corta edad,
incluso a dosis teraputicas (revierte al suspender el tratamiento).
La minociclna puede ocasionar toxicidad vestibular (mareos, ataxia, nuseas) que depende
de la dosis. Desaparece luego de suspender el tratamiento.
Reacciones de hipersensibilidad: cutneas (morbiliformes, urticarianas, medicamentosas
fijas y dermatitis exfoliativa, aunque son cuadros raros). Se puede producir angioedema y
anafilaxia, fiebre, eosinofilia y asma.
Infecciones sobreaadidas por cepas de bacterias o levaduras resistentes.
Colitis pseudomembranosa por proliferacin excesiva de C. difficile, productor de toxinas;
se caracteriza por diarreas intensas, fiebre y heces que contienen restos de mucosa y gran
nmero de neutrfilos. Si se realiza una sigmoidoscopa se puede apreciar ulceraciones
superficiales de la mucosa intestinal.

Para disminuir la incidencia de estos efectos adversos no se deben emplear tetraciclnas en

mujeres embarazadas ni en infecciones comunes en nios menores de 8 aos de edad, as
como no ingerir productos vencidos.

CLORAMFENICOL
Comenz a utilizarse en el ao 1947, sin embargo en el ao 1950 se advirti que su uso
estaba relacionado con una alta incidencia de discrasias sanguneas graves y letales. Por
esta razn su utilizacin se reserva para tratar infecciones graves como meningitis, tifus y
fiebre tifoidea, y cuando no se cuente con otras posibilidades farmacolgicas por resistencia
o alergia.
Mecanismo de accin:
Es un compuesto bacteriosttico. Inhibe la sntesis de protenas en las bacterias, y en menor
extensin en las clulas eucariotas. Penetra a las bacterias por difusin facilitada y se une
de manera reversible a la subunidad ribosomal 50 S (cerca del sitio de accin de la
clindamicina y los macrlidos con quienes establece competencia y de esta formase puede
generar antagonismo cuando se usan de manera conjunta), y evita la interaccin entre la
peptidiltransferasa y su aminocido que acta como sustrato, y de esta forma no se
establece el enlace peptdico.
Los ribosomas de las mitocondrias de mamferos (principalmente de las clulas
eritropoyticas), se asemejan a los de las bacterias (ambos son 70 S); por esta razn el
cloramfenicol puede inhibir la sntesis de protenas en el ser humano.
Farmacocintica:
El cloramfenicol se distribuye en dos presentaciones orales: el propio frmaco activo y el
profrmaco inactivo, palmitato de cloramfenicol (que se utiliza para preparar una
suspensin oral).
El cloramfenicol para uso parenteral es un preparado de succinato sdico hidrosoluble e
inactivo (succinato de cloramfenicol).
Una vez absorbido se distribuye satisfactoriamente en lquidos corporales, incluido el LCR.
Puede aparecer en la bilis, atraviesa la barrera placentaria, y se excreta por la leche materna.
El frmaco se conjuga en el hgado con el cido glucurnico y de esta forma se elimina por
va renal. Los pacientes con cirrosis heptica poseen menor eliminacin por fallas en el
metabolismo y es necesario ajustar las dosis. La deficiente funcin renal en neonatos, y
otros estados de insuficiencia renal hacen que aumenten las concentraciones plasmticas
del cloramfenicol.
Aplicaciones teraputicas:
El cloramfenicol solo debe utilizarse en infecciones en que sus beneficios excedan los
riesgos de toxicidades posibles. Si se dispone de otros AB igualmente eficaces y que
pueden ser menos txicos que el cloramfenicol, stos deben utilizarse.
Fiebre tifoidea: es muy eficaz para tratar las infecciones causadas por salmonelas a
razn de 1g cada 6 horas durante cuatro semanas, pero en la actualidad se prefiere el
uso de cefalosporinas de la tercera generacin y las quinolonas.
Meningitis bacteriana: las cefalosporinas de tercera generacin han sustituido al
cloramfenicol en esta afeccin cuando es causada por H. influenzae. La dosis diaria
total de cloramfenicol para nios con meningitis es de 50-75mg/kg en cuatro fracciones
iguales por va IV durante dos semanas.
Infecciones por anaerobios: es muy eficaz contra las sepsis causadas por estos
microorganismos (focos spticos en intestino o pelvis, abscesos cerebrales), y puede
utilizarse en vez de metronidazol o clindamicina, pero se prefieren estos ltimos o las
cefalosporinas como cefoxitina o cefotetan, que son menos txicos.
Rickettsiasis: el cloramfenicol se utiliza en estas circunstancias cuando los pacientes
presenten alergia a las tetraciclnas, algn tipo de insuficiencia renal, en embarazadas, y
en nios menores de 8 aos.
Brucelosis: se utiliza igual que en el caso anterior, cuando no se puedan usar
tetraciclnas.
Efectos adversos:
Reacciones de hipersensibilidad: erupciones maculopapulares o vesiculosas en la piel,
fiebre, angioedema y otras menos frecuentes.
Toxicidad hematolgica: principalmente en la mdula sea. Es ms frecuente en
pacientes que reciben el frmaco por largo tiempo y, sobre todo, los que se exponen a l
en varias ocasiones.
Dependiente de la dosis: anemia, leucopenia o trombocitopenia. Tambin se puede
producir una supresin eritroide de la mdula sea debida a inhibicin de la sntesis de
protenas en las mitocondrias.
No dependiente de la dosis: respuesta idiosincrsica que se manifiesta en anemia y que
puede culminar en pancitopenia letal.
El peligro de anemia aplsica no es contraindicacin para utilizar cloramfenicol en
situaciones en que es necesario. Sin embargo, este nunca debe utilizarse en situaciones
indefinidas o enfermedades que pueden ser tratadas de manera fcil, innocua y eficaz con
otros antimicrobianos.
Efectos txicos e irritantes:
Nuseas, vmitos, sabor desagradable e irritacin perineal.
 Neuritis ptica (en nios con mucoviscidosis).
Sndrome del nio gris: se observa en neonatos, sobre todo en prematuros, cuando se
administran dosis excesivas. Comienza entre dos y nueve das despus de iniciar el
tratamiento; las manifestaciones en las primeras 24 horas son vmitos, inapetencia para
mamar, respiracin irregular y rpida, cianosis y expulsin de heces laxas y verdosas.
El cuadro es muy grave al final del primer da, y en las siguientes 24 horas los nios se
tornan flccidos, adquieren un color gris ceniciento y presentan hipotermia. Son dos los
mecanismos que explican esta toxicidad en neonatos: 1) el hecho de que el frmaco no
se conjuga con cido glucurnico por la actividad inadecuada de la
glucuroniltransferasa heptica, deficiencia que es caracterstica en las primeras tres o
cuatro semanas de vida, y 2) excrecin renal inadecuada del frmaco no conjugado.
Interacciones farmacocinticas:
El cloramfenicol inhibe de modo reversible las enzimas microsomales hepticas del
citocromo P-450 y puede prolongar la vida media de medicamentos que son
metabolizados por dicho sistema, como el dicumarol, difenilhidantona, tolbutamida.
La administracin de fenobarbital a largo plazo o la de rifampicina, a dosis altas y por
corto tiempo, abrevian la vida media del cloramfenicol, tal vez por induccin
enzimtica, y entonces se alcanzan concentraciones subteraputicas del antibitico.

MACROLIDOS
La eritromicina se descubri en el ao 1952. La claritromicina y la azitromicina son nuevos
derivados semisintticos de la eritromicina.
Actividad antibacteriana:
La eritromicina es eficaz contra cocos gram+ como S. pyogenes, S. pneumoniae y S.
aureus (ha aparecido resistencia de estos grmenes). No es til contra bacterias aerobias
entricas gram-. Sin embargo, posee moderada accin contra H. influenzae y N.
meningitidis, y excelente actividad contra N. gonorrhoeae.
Tambin es eficaz contra M. pneumoniae, C. trachomatis y L. Pneumophila.
No posee actividad contra hongos o virus.
La claritromicina es ms potente contra cepas de estreptococos y estafilococos sensibles a
la eritromicina, pero presenta poca actividad contra H. influenzae y N. gonorrhoeae.
La azitromicina es menos eficaz que la eritromicina contra gram+, pero ms activa contra
H. influenzae.
Mecanismo de accin:
Los macrlidos son compuestos bacteriostticos que inhiben la sntesis de protenas al
ligarse en forma reversible a las subunidades ribosmicas 50 S de los microorganismos
sensibles. Se plantea que estos frmacos bloquean la fase de translocacin, en la cual una
molcula de peptidil RNAt recin sintetizada se desplaza, en el ribosoma, desde el sitio
aceptor al sitio peptidil.
Farmacocintica:
Eritromicina: se han elaborado steres de eritromicina base (estearato, estolato y
etilsuccinato) para mejorar la estabilidad en medio cido y facilitar la absorcin por va
oral. Esta ocurre en la porcin inferior del intestino delgado (duodeno y yeyuno). Para uso
parenteral se dispone de lactobionato o gluceptato de eritromicina. Una vez absorbida se
distribuye fcilmente en lquidos intracelulares y puede lograrse actividad antibacteriana en
casi todos los sitios, excepto cerebro y LCR; penetra en el lquido prosttico donde alcanza
concentraciones del orden del 40% de las correspondientes al plasma. En el odo medio se
plantea que la concentracin alcanzada es insuficiente para combatir la infeccin causada
por H. influenzae en este sitio. Se une en un 70-80% a protenas plasmticas. Atraviesa la
barrera placentaria y se excreta por la leche materna. Este AB se concentra en el hgado y se
excreta por la bilis; una pequea parte se elimina por la orina.
Claritromicina: se absorbe rpidamente del tubo digestivo, pero su biodisponibilidad
disminuye en un 50% por el metabolismo rpido de primer paso. La absorcin se retrasa
si se ingieren alimentos. Alcanza concentraciones intracelulares altas; en el odo medio
tambin las concentraciones son elevadas. Se une en un 40-70% a protenas plasmticas. Se
metaboliza en el hgado, se excreta en un 20-40% por la orina.
Azitromicina: se absorbe con rapidez y se distribuye con amplitud, excepto en el LCR.
Presenta un volumen de distribucin amplio (Vd=31 L/kg), por lo que se alcanzan grandes
concentraciones tisulares y en el interior de las clulas (la concentracin es mayor que en el
plasma). Se une a protenas en un 50%. Presenta metabolismo heptico y se excreta por la
bilis. Tiene una vida media muy prolongada.
Aplicaciones teraputicas:
Son tiles en muchas infecciones, pero solamente en algunas sigue siendo el frmaco
preferido.
Infecciones por Mycoplasma pneumoniae: la eritromicina (500mg por va oral cuatro
veces al da, o si no se tolera, por va IV) es muy eficaz contra la infeccin causada por
este microorganismo. La tetraciclna posee la misma eficacia.
Enfermedad de los legionarios: es eficaz para tratar esta infeccin causada por L.
Pneumophila. Puede ingerirse o administrarse por va IV (2-4g al da por 10-14 das).
Infecciones por clamidias: pueden tratarse con cualquier macrlido. Se recomienda de
manera especfica la azitromicina en vez de doxiciclna para tratar infecciones uretrales,
endocervicales, rectales o epididimarias no complicadas; una ventaja adicional es que la
azitromicina se indica en una sola dosis diaria. Durante el embarazo se recomienda la
eritromicina 500mg cuatro veces al da, durante siete das, como teraputica de primera
eleccin en las infecciones urogenitales por clamidias. Tambin se prefiere en la
neumona por este grmen en los lactantes, y en la oftalma del neonato (50mg/kg/da
en cuatro porciones, durante 10-14 das), por estar contraindicadas en estos pacientes
las tetraciclnas. La C. pneumoniae causa neumona que se trata con 500mg de
eritromicina orales cada seis horas durante 14 das (sino est contraindicada, se prefiere
la tetraciclna a las mismas dosis).
Tos ferina: la eritromicina es el frmaco ms indicado para tratar infecciones causadas
por Bordetella pertussis y para profilaxis despus de la exposicin de todos los
miembros de una familia y otros contactos ntimos. Se alcanzan mejores resultados si se
administra al comienzo de la enfermedad.
Infecciones por estreptococos: la faringitis, escarlatina y las erisipelas causadas por S.
pyogenes involucionan con los macrlidos. Se plantea que se obtiene una tasa de
curacin similar a la alcanzada con penicilina G. La neumona causada por S.
pneumoniae reacciona a la ingestin de 250-500mg de eritromicina cada seis horas (es
una alternativa til en los pacientes alrgicos a las penicilinas). Las cepas resistentes a
la penicilina por lo general lo son tambin a la eritromicina.
 Infecciones por estafilococos: su indicacin en las infecciones originadas por S. aureus
ha disminuido porque se cuenta con las penicilinas resistentes a penicilinasas, con las
cefalosporinas y las quinolonas.
Infecciones por Campylobacter: la gastroenteritis causada por este grmen evoluciona
satisfactoriamente con la eritromicina, pero han surgido cepas resistentes, por lo que se
prefieren las quinolonas.
Helicobacter pylori: se utiliza la eritromicina en el tratamiento de base de la lcera,
junto a otros antiulcerosos, para eliminar la posible infeccin por este microorganismo
implicado en la gnesis de la enfermedad ulcerognica.
Profilaxis con eritromicina:
Profilaxis de fiebre reumtica en pacientes alrgicos a la penicilina (se pueden utilizar
tambin las sulfonamidas).
Profilaxis de endocarditis bacteriana en pacientes sometidos a extracciones dentales u
otro tipo de ciruga que son alrgicos a la penicilina (en estos casos la eritromicina ha
sido sustituida por la clindamicina).
Dosis de los macrlidos:
Eritromicina: 250-500mg cada 6 horas segn la gravedad de la infeccin (30-
50mg/kg/da en cuatro porciones iguales). No se recomienda su uso por va IM por el
dolor que provoca. La va IV se reserva para infecciones graves como la legionelosis
(0.5-1g cada 6 horas).
Claritromicina: 250mg dos veces al da, en nios mayores de 12 aos y adultos con
infeccin leve o moderada. Se indican 500mg cada 12 horas en sepsis ms graves.
Nios menores de 12 aos la dosis es de 7.5mg/kg/da en dos fracciones.
Azitromicina: se utiliza solo en adultos, una hora antes o dos horas despus de ingerir
alimentos. Se administra una sola dosis diaria (500mg el primer da, seguido de
250mg los restantes das de tratamiento).
Efectos adversos:
Fiebre, eosinofilia y erupciones cutneas (raras y desaparecen luego de interrumpir el
tratamiento).
Hepatitis colestsica (ms frecuente con el estolato de eritromicina). Se caracteriza por
vmitos, nuseas y clicos abdominales (el dolor suele simular al de la colecistitis
aguda); despus aparece ictericia, fiebre, leucocitosis y aumento de transaminasas en el
plasma. Todas estas manifestaciones suelen desaparecer das despus de interrumpir el
tratamiento y casi nunca se prolongan. Se plantea que este cuadro es una reaccin de
hipersensibilidad al ster estolato.
Molestias epigstricas, que pueden ser muy molestas.
Por va IV se puede producir nuseas, vmitos, clicos abdominales y diarreas (se
plantea que la eritromicina es un agonista de receptores de motilina y de esta forma
estimula la motilidad gastrointestinal). Es ms frecuente con dosis elevadas, sobre todo
en nios y adultos jvenes. Adems por esta va es frecuente la tromboflebitis (puede
llevarse al mnimo disminuyendo la velocidad de goteo).
En pacientes con alguna cardiopata de base se ha sealado que la eritromicina puede
desencadenar arritmias.
Interacciones medicamentosas:
La eritromicina potencia los efectos del astemizol, carbamazepina, esteroides, digoxina,
teofilina, valproato, warfarina y otros al interferir en el metabolismo de estos frmacos,
mediado por el citocromo P 450.

SEPSIS URINARIA
La infeccin del tracto urinario (ITU) es un proceso determinado por la invasin y
multiplicacin de cualquier microorganismo desde la uretra hasta el rin. Es un problema
de salud frecuente (6% de las consultas mdicas). La incidencia de esta afeccin vara
segn la edad y el sexo. En la infancia es de 1-2%; los varones lactantes presentan una
mayor incidencia y con frecuencia estn asociadas a anomalas congnitas subyacentes del
tracto urinario. Es en la edad pre-escolar cuando se presentan muchas de las lesiones
renales atribuidas a la ITU y/o a reflujo vesicoureteral en ambos sexos, aunque es ms
frecuente en las hembras. La bacteriuria es comn en las nias de edad escolar, con
frecuencia asintomtica y recurrente, y define un mayor riesgo de sufrir ITU en edades
posteriores. En adultos, la prevalencia disminuye en varones a menos de 0.1%, hasta la
quinta dcada de la vida, en que aumenta hasta un 20% debido a la aparicin de procesos
prostticos. En la mujer, la incidencia de ITU es mayor en los perodos de actividad sexual
y en el embarazo.
Las complicaciones asociadas a las ITU durante el embarazo son: el parto pretrmino, el
bajo peso al nacer y el retardo del crecimiento intrauterino.
Con una prevalencia del 40%, la ITU es la infeccin nosocomial ms frecuente y el origen
ms importante de sepsis por gramnegativos entre los pacientes hospitalizados.
Etiologa y patogenia de la ITU:
Ms del 95% de las ITU no complicadas son causadas por bacilos gramnegativos, y dentro
de ellas las enterobacterias, siendo la E. Coli la ms frecuente. Los grmenes, no siempre
patgenos, colonizan habitualmente el meato y el rea periuretral, la vagina y el intestino,
desde donde alcanzan la luz uretral, la vejiga y el resto del tracto urinario. A este nivel se
multiplican y resultan patgenos en circunstancias apropiadas. Un 2-3% alcanza el
parnquima renal por va hematgena.
Formas de presentacin de la ITU:
1) Cistitis aguda (ITU baja): se caracteriza por disuria, polaquiuria, miccin imperiosa, y
en ocasiones, tensin suprapbica; puede cursar sin fiebre. En presencia de disuria en
una mujer con bacteriuria no significativa (menos de 100 000 colonias por mililitro), se
debe descartar la presencia de vaginitis, que tambin puede ocasionar un sndrome
disrico.
2) Infeccin urinaria alta (pielonefritis aguda): se caracteriza por dolor lumbar, fiebre,
escalofros, nuseas y vmitos; en ocasiones se presenta diarrea. La sintomatologa
urinaria baja es comn. Se presenta leucocitosis, piuria y bacteriuria.
En esta forma clnica se hacen dos distinciones:
La ITU no complicada: aparece sin presencia de alteraciones anatomo-funcionales del
tracto urinario y/o sistmicas.
La ITU complicada: aparece en presencia de alteraciones anatomo-funcionales del tracto
urinario y/o sistmicas.
3) Infeccin urinaria recurrente (3 o ms episodios en un ao): puede ser debida a recada
o a reinfeccin. Las recadas son recurrencias por el mismo grmen que origin la
 infeccin anterior, dentro de las dos semanas siguientes al trmino del tratamiento. Las
reinfecciones son recurrencias producidas por grmenes diferentes a los que determin
el episodio inicial, y se asocian con mayor frecuencia a una patologa subyacente del
aparato urinario.
4) Bacteriuria asintomtica: es la presencia de un mismo grmen en dos cultivos
consecutivos, sin sntomas clnicos de ITU.

SULFONAMIDAS Y TRIMETOPRIM-SULFAMETOXAZOL:
Sulfonamidas:
Las sulfonamidas fueron los primeros quimioterpicos eficaces que se utilizaron por va
sistmica para evitar y curar infecciones bacterianas en seres humanos. El advenimiento de
la penicilina y otros AB disminuy la utilizacin de estas y, en la actualidad, su importancia
es relativamente pequea en el arsenal teraputico del mdico. Sin embargo, la introduccin
de la combinacin de trimetoprim y sulfametoxazol en la dcada de 1970 ha hecho que se
utilicen ms en el tratamiento de algunas infecciones especficas.
Espectro antibacteriano:
Suelen ser sensibles in vitro S. pyogenes, S. pneumoniae, H. influenzae, H. ducreyi,
nocardia, actinomyces y C. trachomatis. Las concentraciones inhibitorias mnimas (CIM)
varan de 0.1 ug/ml, en el caso de C. trachomatis, a 64 ug/ml para E. coli. Las cifras
plasmticas alcanzadas in vivo son de 100-200 ug/ml.
En la actualidad, la mayor parte de las cepas de N. meningitidis de los grupos serolgicos
A, B y C son resistentes. Lo mismo ocurre con Shigella y con las cepas de E. coli aisladas
de pacientes con sepsis urinaria, de tal modo que ya no constituyen los frmacos de
eleccin contra dichas infecciones.
Mecanismo de accin:
Las sulfonamidas son anlogos estructurales y antagonistas competitivos del cido para-
aminobenzoico (PABA) y de esta forma impiden que la bacteria utilice este compuesto para
la sntesis de cido flico. De manera especfica inhiben la dihidropteroato sintetasa
(enzima bacteriana que incorpora el PABA en el cido dihidropteroico, precursor inmediato
del cido flico). Los microorganismos sensibles son los que sintetizan su propio cido
flico; no son afectadas las bacterias ni las clulas de mamferos, que utilizan el cido
flico preformado.
Farmacocintica:
Se absorbe entre el 70-100% de una dosis oral (salvo las sulfonamidas sintetizadas
especialmente para ejercer efectos locales en el intestino). Es variable la absorcin en otros
sitios como vagina, vas respiratorias o piel excoriada, pero una cantidad suficiente puede
penetrar en el organismo hasta causar reacciones txicas en sujetos sensibles.
Todas se ligan en grado variable a protenas plasmticas. Se difunden por todos los tejidos
corporales y en los lquidos pleural, peritoneal, sinovial, ocular y otros, donde alcanzan
hasta el 70% de la concentracin plasmtica. Penetran fcilmente la placenta y alcanzan la
circulacin fetal, ejerciendo sobre el neonato sus efectos teraputicos y txicos.
Se metabolizan por acetilacin en el hgado y se eliminan fundamentalmente por el rion, y
pequeas cantidades por la bilis, las heces, la leche materna y otras secreciones.

Clasificacin de sulfonamidas segn su rapidez de absorcin y excrecin:

1) Absorcin y excrecin rpidas: sulfisoxazol, sulfametoxazol y sulfadiazina.
2) Absorcin escasa (ejercen efectos locales en el intestino): sulfasalazina.
3) De uso tpico: sulfadiazina argntica, sulfacetamida, mafenida.
4) Absorcin rpida y excrecin lenta (accin prolongada): sulfadoxina.

Reacciones adversas de las sulfonamidas:

Alteraciones de vas urinarias: aumentan el riesgo de cristaluria debido a su poca
solubilidad (ha disminuido con la introduccin de compuestos ms solubles como el
sulfisoxazol; no obstante se recomienda ingerir cantidades adecuadas de lquidos que
aseguren una diuresis de al menos 1200 ml). La alcalinizacin de la orina aumenta la
solubilidad del sulfisoxazol.
Trastornos del sistema hematopoytico:
Anemia hemoltica aguda: se ha propuesto que en algunos casos se debe a un fenmeno
de sensibilizacin, y en otros, a una deficiencia en la actividad de la enzima glucosa-6-
fosfato deshidrogenasa.
Agranulocitosis: es poco frecuente.
Anemia aplsica: se observa sobre todo en pacientes con reserva limitada de la mdula
sea (pacientes con SIDA o quienes reciben quimioterpicos mielosupresores).
Reacciones de hipersensibilidad:
Manifestaciones cutneas y de mucosas: erupciones escarlatnicas, urticarianas,
penfigoide, purprica y petequial (generalmente aparecen luego de la primera semana
de tratamiento). Tambin eritemas nudoso y multiforme del tipo de Stevens-Johnson,
dermatitis exfoliativa y fotosensibilidad.
Sndrome similar a la enfermedad del suero (puede aparecer das despus de iniciar el
tratamiento).
Fiebre medicamentosa.
Necrosis focal o difusa del hgado (poco frecuente).
Reacciones diversas:
Anorexia, nuseas y vmitos.
La administracin de sulfonamidas a neonatos, y en particular a prematuros, puede
desplazar la bilirrubina de la albmina plasmtica la cual se deposita en los ganglios
basales y ncleos subtalmicos originando una encefalopata llamada kernicterus.

Interacciones farmacolgicas:
Potencian los efectos de los anticoagulantes orales, los hipoglucemiantes orales tipo
sulfonilureas y anticonvulsivos, como la difenilhidantona (desplazan a estos frmacos de
las protenas plasmticas e inhiben su metabolismo; de esta forma aumentan las
concentraciones plasmticas libres de estos). Por tanto, se necesita ajustar la dosis si se
administra de manera conjunta una sulfonamida con alguno de estos frmacos.
Dosis de sulfonamidas:
Sulfisoxazol: Adultos- 2-4 g inicialmente, luego de 4-8 g/da repartidos cada 6 horas.
Nios- 150mg x kg de peso corporal, inicialmente se administra la mitad (no
sobrepasar los 6 g/da.
Sulfametoxazol: Adultos- 2 g inicialmente seguidos de 1 g cada 8-12 horas.
Nios- 50-60 mg x kg de peso inicialmente, luego se reparte esta dosis
cada 12 horas.

Sulfasalazina: Adultos- 3g inicialmente seguidos de 500 mg 3-4 veces al da.

Sulfadoxina: se utiliza en combinacin con pirimetamina (500mg de sulfadoxina + 25 mg
de pirimetamina en forma de Fansidar).
Aplicaciones teraputicas de las sulfonamidas:
Las situaciones clnicas en las que estos compuestos son tiles ha disminuido debido a la
aparicin de resistencia y al desarrollo de otros antibiticos.
Infecciones por especies de Nocardia.
Toxoplasmosis: el tratamiento de eleccin es la combinacin de pirimetamina con
sulfadiazina (25 mg/da de la primera + 1g cada 6 hrs de la segunda, y adems
10mg/da de cido flico durante 3-6 semanas).
Profilaxis de infecciones estreptoccicas y de recurrencia de fiebre reumtica: se utiliza
solamente en estos casos cuando el paciente es alrgico a la penicilina. Se prefiere el
sulfisoxazol 1g dos veces/da (se disminuye a la mitad en nios que pesan menos de
27Kg). Se recomienda realizar recuento leucocitario una vez por semana durante las 8
primeras semanas de tratamiento.
La sulfasalazina se utiliza para el tratamiento de la colitis ulcerativa y la enteritis
regional en dosis inicial de 3-4 g, y despus 500mg cuatro veces al da como sostn.
Sepsis oculares: se utiliza la sulfacetamida (solucin al 30%, pH de 7.4).
Para disminuir la incidencia de infecciones en quemaduras: sulfadiazina de plata es la
ms utilizada; en menor grado se usa tambin la mafenida (no deben utilizarse en
infecciones profundas establecidas).
Profilaxis y tratamiento del paludismo por cepas de P. Falciparum resistentes a
mefloquina: se utiliza el Fansidar.

Trimetoprim-sulfametoxazol (cotrimoxazol sulfaprim):

La introduccin del trimetoprim-sulfametoxazol en clnica constituy un progreso
importante en el desarrollo de la teraputica con AB y represent la aplicacin prctica de
una consideracin terica, es decir, si dos frmacos actan en fases seriadas en la va de una
reaccin enzimtica obligada en bacterias, el resultado de la combinacin sera la sinergia.
Espectro antibacteriano:
El trimetoprim tiene una potencia 20-100 veces superior que el sulfametoxazol. Gran
cantidad de microorganismos gram+ y gram- son sensibles a la combinacin, no as si se
administran los compuestos por separado.
P. aeuginosa, B. fragilis y enterococos son resistentes. La N. meningitidis es sensible. Casi
todas las cepas de S. pneumoniae son sensibles aunque ha aumentado resistencia de estos
agentes al sulfaprim. Tambin son sensibles algunas cepas de S. aureus, S. epidermidis, S.
pyogenes, E. coli, salmonella, shigella, Y. enterocoltica, y otros.
Mecanismo de accin:
Inhibe dos fases consecutivas de la va enzimtica en la sntesis del cido tetrahidroflico.
El sulfametoxazol inhibe la incorporacin del PABA en el cido flico y el trimetoprim
evita la reduccin del dihidrofolato en tetrahidrofolato al inhibir a la dihidrofolato
reductasa. El tetrahidrofolato es la forma de folato esencial para las reacciones de
transferencia de un solo carbono.

Etapas del metabolismo de folato bloqueadas por el sulfaprim:

 Pteridina + PABA
Bloqueado por
Dihidropteroato sulfonamidas
sintetasa
Acido dihidropteroico

Glutamato

Acido dihidroflico
NADPH
Bloqueado por
Tetrahidrofolato trimetoprim
reductasa

NADP
Acido tetrahidroflico

Farmacocintica:
Se absorbe bien por va oral. En un trmino de 2 horas se obtienen cifras plasmticas
mximas de trimetoprim y en unas 4 horas de sulfametoxazol. El primero tiene una vida
media de 11 horas y el segundo de 10. Se distribuye adecuadamente en varios tejidos y
penetra fcilmente el LCR; se alcanzan concentraciones elevadas en el esputo y tambin en
la bilis. Se excreta por va renal.

Reacciones adversas:
En el uso diario la combinacin suele causar poca toxicidad (75% de los efectos adversos
se manifiestan en la piel).
Megaloblastosis, leucopenia o trombocitopenia (es infrecuente pero se puede ver en
pacientes con deficiencia de folato; en estos casos es pequeo el margen de toxicidad
para las bacterias y las clulas del paciente).
Dermatitis exfoliativa, sndrome de Stevens-Johnson, necrlisis epidrmica txica
(sndrome de Lyell). Son infrecuentes y afectan ms a personas de edad avanzada.
Nuseas y vmitos (son muy frecuentes; no as la aparicin de diarreas).
Glositis y estomatitis (relativamente frecuentes).
Reacciones del SNC: cefalea, depresin y alucinaciones.
Trastornos hematolgicos: incluye varios tipos de anemia (aplsica, hemoltica y
macroctica), trastornos de la coagulacin, agranulocitosis, prpura de Henoch-
Schonlein.
Perturbacin permanente de la funcin renal en pacientes con nefropata.

Aplicaciones teraputicas:
Infecciones no complicadas de vas urinarias: es muy eficaz en adultos a dosis de
800mg de sulfametoxazol y 160mg de trimetoprim (2 tabletas; cada una contiene
400mg y 80mg de cada compuesto, respectivamente). Dosis en nios: trimetoprim
 8mg/kg de peso y sulfametoxazol 40mg/kg de peso. Se debe administrar dos veces al
da (cada 12 horas) durante 10 das.
Infecciones bacterianas de vas respiratorias: el sulfaprim es eficaz en exacerbaciones
agudas de bronquitis crnica. Tambin para el tratamiento de la otitis media aguda en
nios y la sinusitis maxilar superior aguda en adultos causadas por cepas sensibles de
H. influenzae y S. neumoniae. No debe utilizarse para tratar la faringitis por
estreptococos porque no los erradica.
Infecciones del tracto digestivo: puede utilizarse para tratar la shigelosis en vez de
fluoroquinolonas o ampicilina si apareciera resistencia a alguno de estos frmacos. Es
de segunda eleccin para tratar la fiebre tifoidea (se prefiere ceftriaxona o una
fluoroquinolona). Tambin se utiliza para tratar la diarrea producida por cepas sensibles
de E. coli enteropatgena.
Infeccin por Pneumocystis carinii: la utilizacin de dosis altas (trimetoprim, 20mg/kg
de peso/da, y sulfametoxazol 100mg/kg de peso/da en tres o cuatro dosis) es eficaz
contra la infeccin grave producida por este microorganismo en los pacientes con
SIDA. Adems, se utiliza como profilaxis de la neumona producida por este agente en
sujetos inmunodeprimidos a dosis ms bajas.
Profilaxis en pacientes neutropnicos: sobretodo de la infeccin por N. carinii y por
gramnegativos (pueden desarrollarse bacterias resistentes y sepsis por hongos).

QUINOLONAS:

Clasificacin de las quinolonas:

Primera generacin: cido nalidxico, cinoxacina, cido pipemdico.
Segunda generacin (monofluoradas): ciprofloxacina, norfloxacina, ofloxacina,
levofloxacina, enoxacina.
Tercera generacin (bi o trifluoradas): esparfloxacina, moxifloxacina, gatifloxacina.

Mecanismo de accin:
Se necesita que estn separados los dos cordones de la doble hlice del DNA para que se
produzca la rplica o transcripcin del RNA. Sin embargo, todo lo que separe a los
cordones ocasiona un superenrrollado positivo excesivo del DNA ante el punto de
separacin. Para eliminar este obstculo mecnico, la enzima bacteriana DNA girasa es la
encargada de la introduccin continua de superespiras negativas en el DNA (esta es una
reaccin que depende de ATP y requiere el corte de ambos cordones de DNA para que pase
el segmento de este a travs del espacio as producido; una vez terminado el paso, se sellan
de nuevo las espiras de los cordones).
Las quinolonas inhiben el superenrrollamiento del DNA mediado por la girasa.

Espectro antibacteriano:
El cido nalidxico es germicida para casi todas las bacterias gramnegativas comunes que
causan infecciones de las vas urinarias, pero su actividad intrnseca es limitada (se
necesitan concentraciones altas para que se produzca el efecto antes mencionado). La P.
Aeruginosa es resistente.
A diferencia de ello, las fluoroquinolonas presentan actividad bactericida rpida y son
mucho ms potentes contra E. coli y varias especies de Salmonella, Shigella, Enterobacter,
Campylobacter y Neisseria.
Las de primera generacin son efectivas contra los grmenes gramnegativos causantes
de ITU como E. coli, proteus, klebsiella, enterobacter, etc.
Las de segunda generacin presentan un espectro mayor contra los gramnegativos,
incluyendo la P. Aeruginosa.
Casi todos los grmenes anaerobios son resistentes a las fluoroquinolonas, excepto la
esparfloxacina.
Las fluroquinolonas de tercera generacin inhiben la accin de algunas bacterias
intracelulares como especies de Chlamydia, Mycoplasma, Legionella, Brucella y
Mycobacterium. Tambin presentan actividad contra algunos grampositivos.
Farmacocintica:
Las fluoroquinolonas se absorben bien despus de ingeridas y se distribuyen de manera
amplia en los tejidos corporales.
La vida media vara de 3-5 horas con la norfloxacina y la ciprofloxacina. Otras pueden
tener una vida media ms prolongada como la pefloxacina (11 horas).
El volumen de distribucin es amplio, y las concentraciones observadas en orina, rin,
pulmn, prstata, heces, bilis, macrfagos y neutrfilos son mayores que las
observadas en el suero. Las concentraciones en el LCR son menores que las del
plasma.
La va de eliminacin difiere entre las fluoroquinolonas. La excrecin por los riones
predomina en el caso de ofloxacina, lomefloxacina, ciprofloxacina y cinoxacina (se
debe realizar ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal). La pefloxacina y el
cido nalidxico se excretan por va extrarrenal (la primera no debe utilizarse en
pacientes con insuficiencia heptica).
Efectos adversos:
Estos frmacos son bien tolerados. Las reacciones adversas ms comunes incluyen nusea,
molestias abdominales, cefalea y mareos. En infrecuentes ocasiones han surgido
alucinaciones, delirio y convulsiones predominantemente en pacientes que tambin reciben
teofilina (la ciprofloxacina inhibe el metabolismo de la teofilina, por tanto se alcanzan
concentraciones txicas de esta) o que reciben un AINE (estos pueden potenciar los efectos
estimulantes de las quinolonas en el SNC).
Se pueden presentar reacciones de fotosensibilidad cutnea.
La administracin a nios produce artralgias e hinchazn articular (no se deben administrar
estos medicamentos a nios menores de 18 aos ni a embarazadas).
Raras veces se ha producido leucopenia, eosinofilia y aumentos leves de las transaminasas
en plasma.

Aplicaciones teraputicas:
Infecciones de las vas urinarias: el cido nalidxico y la cinoxacina son tiles
solamente en sepsis urinaria causada por microorganismos sensibles. Las
fluoroqunolonas son ms potentes y presentan un espectro de actividad antimicrobiano
ms amplio. Los estudios clnicos han sealado que la ciprofloxacina es igual de eficaz
que trimetoprim-sulfametoxazol.
 Prostatitis: se administran de 4-6 semanas en pacientes que no mejoran con el
sulfaprim.
Enfermedades venreas: las fluroquinolonas no son activas contra T. pallidum. Una sola
dosis oral de ciprofloxacina u ofloxacina es eficaz contra la gonorrea, al igual que la
cefriaxona IM, aunque se ha reportado resistencia. En el caso de uretritis o cervicitis por
clamidias se puede utilizar ofloxacina en vez de doxiciclna o azitromicina. La
enfermedad inflamatoria plvica aguda ha sido tratada eficazmente con un ciclo de 14
das de ofloxacina en combinacin con clindamicina o metronidazol.
Infecciones del tubo digestivo: son iguales de eficaces que el sulfaprim para tratar la
diarrea del viajero (causada por E. coli enterotoxignica). Tambin se han utilizado por
3-5 das para tratar la shigelosis. La norfloxacina es ms eficaz que el sulfaprim para
disminuir la duracin de la diarrea en el clera. El tratamiento a base de ofloxacina o
ciprofloxacina cura a casi todos los pacientes con fiebre entrica causada por S. typhy.
Infecciones de vas respiratorias: la utilidad de las fluroquinolonas es limitada en el
tratamiento de la neumona de origen comunitario debido a la poca actividad que
presentan estos frmacos contra el S. pneumoniae, principal causante de dicha
neumona. Recientemente se ha demostrado la efectividad de la lomefloxacina,
gatifloxacina y moxifloxacina en esta afeccin (presentan una mayor actividad que el
resto contra los neumococos). En los procesos respiratorios infecciosos causados por
gramnegativos (haemophilus, moraxella, bordetella, neisseria) se puede utilizar con
buenos resultados la ciprofloxacina. Este ltimo medicamento se utiliza para tratar las
exacerbaciones de infeccin respiratoria por pseudomonas en pacientes con fibrosis
qustica.
Infecciones de huesos, articulaciones y tejidos blandos: la osteomielitis es una afeccin
que necesita tratamiento con antibiticos tiles contra pseudomonas y estafilococos.
Las fluroquinolonas se han convertido en una buena opcin teraputica en estos casos
(aunque ha surgido resistencia). Se utilizan dosis ms elevadas que las utilizadas para
tratar la sepsis urinaria (500-750mg cada 12 horas durante 4-6 semanas). Se han
utilizado con buenos resultados en las infecciones de los pies de los diabticos.
Otras aplicaciones: se utilizan como parte de regmenes polifarmaceticos en el
tratamiento de la tuberculosis resistente a mltiples frmacos; para tratar infecciones
por micobacterias atpicas.
Contraindicaciones:
Nios en edad de crecimiento (menores de 18 aos).
Embarazadas.
Alergia a las quinolonas.
Insuficiencia heptica y renal severas (vase antes).
Epilepsia, psicosis.

Dosificacin:
Ofloxacina y enoxacina: 200-400mg orales cada 12 horas.
Norfloxacina: 400mg cada 12 horas.
Lomefloxacina: 400mg cada 24 horas.
Ciprofloxacina: 250-750mg cada 12 horas.

Antispticos urinarios:
Metenamina:
Este frmaco se descompone en agua para generar formaldehdo. Este ltimo es el
responsable del efecto antisptico y a medida que se acidifica la orina se produce una
mayor generacin de formaldehdo. Se utiliza muchas veces combinado con el cido
mandlico (mandelamina).
Casi todas las bacterias son sensibles al formaldehdo, con excepcin de especies de
proteus, que tienden a alcalinizar la orina.
La metenamina no es un frmaco de primera eleccin para tratar ITU aguda, pero es til
como tratamiento supresor a largo plazo. Es muy eficaz contra E. coli.
Nitrofurantona:
Este frmaco genera productos intermediarios fuertemente reactivos que lesionan el DNA
bacteriano.
Es activa contra E. coli y enterococos; sin embargo, proteus, psedomonas, klebsiella y
enterobacter son resistentes.
Se absorbe de forma rpida y completa por va oral. La vida media plasmtica es de 0.3-1
hora. En presencia de orinas alcalinas disminuye la actividad del medicamento. Tie la
orina de color rojo pardo.
Los efectos adversos ms frecuentes son nusea, vmito y diarrea (la preparacin
macrocristalina es mejor tolerada). A veces se han observado reacciones de
hipersensibilidad (fiebre, leucopenia, anemia hemoltica, ictericia colestsica y dao
hepatocelular). La hepatitis crnica activa es infrecuente pero grave. Se ha descrito la
produccin de una neumona aguda con escalofros, fiebre, infiltrados pulmonares, tos,
disnea y eosinofilia. En pacientes que tomaron el medicamento por tiempo prolongado se
produjo fibrosis pulmonar intersticial (los ancianos son ms vulnerables a los efectos
adversos pulmonares). En el SNC se puede desencadenar cefalea, vrtigo, somnolencia,
mialgias y nistagmo (son reversibles).
El tratamiento con nitrofurantona no debe exceder los 14 das y la repeticin de otro ciclo
ha de estar separada por perodos sin uso del medicamento.
Las embarazadas, los nios menores de un mes de nacido y los pacientes con insuficiencia
renal, deben recibir este medicamento con precaucin.

Estrategias de tratamiento en la ITU por grupos de pacientes:

Mujer no embarazada:
Cistis aguda: no se deben indicar esquemas con monodosis pues se asocian a bajas tasas
de curacin y a mayor nmero de recurrencias. Las fluroquinolonas no debern usarse
como frmacos de primera lnea, para evitar la aparicin de resistencia bacteriana. El
tratamiento de primera eleccin es el sulfaprim (2tab/12h durante 3 das). Las
alternativas son la nitrofurantona (tabletas de 100mg; 50mg/6h durante 5 das) o la
cefalexina (tabletas de 250mg; 500mg/12h durante 3-5 das). Los pacientes con factores
de riesgo asociados tales como diabetes, sntomas por ms de 7 das, ITU reciente y
pacientes mayores de 65 aos deben recibir el tratamiento por 7 das con los mismos
antibiticos.
ITU alta no complicada (tratamiento oral ambulatorio): el tratamiento de primera
eleccin es la ciprofloxacina (500mg/12h durante 7 das). Como alternativa se puede
utilizar sulfaprim (2tab/12h durante 14 das), o nitrofurantona (50mg/6h durante 14
 das), o cido nalidxico (tabletas de 500mg; 1tab/6-8h durante 14 das), o cefalexina
500mg/12h durante 5 das).
ITU alta complicada: el tratamiento inicial de eleccin es la gentamicina (1mg/kg/8h)
+ ampicilina (1-2g/6h) por va IV durante 14 das (no se deben mezclar en la misma
jeringuilla), o se utiliza la gentamicina sola a dosis de 3-5mg/kg/da en una dosis nica
diaria. En pacientes de la tercera edad o aquellos donde el uso de un aminoglucsido
est contraindicado se utilizar cefotaxima (1g/8h/IV) o ceftriaxona (1-2g/da/IV).
Como alternativa se puede usar ciprofloxacina (400mg/12h/IV) o sulfaprim
(960mg/12h/IV). En todos los casos la teraputica ser modificada segn resultados del
urocultivo en cuanto a sensibilidad y resistencia.
Embarazadas:
Cistitis aguda: se puede utilizar cefalexina (250mg/6h por va oral durante 10-14 das),
o amoxicilina (250mg/8h por va oral durante 10-14 das), o nitrofurantona (50mg/6h
por va oral durante 10-14 das), o sulfaprim (2tab/12h por va oral durante 7 das). Este
ltimo se administrar solo en el segundo trimestre del embarazo.
Pielonefritis aguda: se trata igual a la ITU alta complicada descrita anteriormente. De
preferencia en el embarazo se debe utilizar gentamicina y no kanamicina o
estreptomicina. En este caso las alternativas son ampicilina (1-2g/6h/IV), o cefotaxima
(1g/8h/IV), o ceftriaxona (1-2g/da/IV).
ITU recurrente: durante la gestacin se podrn recomendar los mismos agentes
empleados en el tratamiento de la cistitis aguda. La profilaxis se lleva a cabo con
nitrofurantona 50mg o cefalexina 250mg por la noche, hasta el momento del parto.
Hombres: la ITU baja se debe casi siempre a instrumentacin. Se puede realizar el
tratamiento con cualquiera de los frmacos descritos para tratar la cistitis aguda en la
mujer no embarazada, pero por 14 das.
ITU recurrente (para todos los pacientes): se recomienda uno de los antibiticos
utilizados para tratar la cistitis aguda, pero por 10-14 das.

Fin

PSICOFARMACOS:

El uso de frmacos de eficacia confirmada para tratar trastornos psiquitricos se generaliz

a partir de la dcada de los aos 50. Se calcula que hasta el 15% de las prescripciones que
se emiten en los E.U. se deben a estos medicamentos cuya finalidad es afectar los procesos
mentales: sedar, estimular o cambiar de algn modo el estado de nimo, el pensamiento o la
conducta. Esto refleja tanto la frecuencia alta de trastornos psiquitricos primarios como las
reacciones emocionales casi inevitables de las personas con trastornos mdicos.

CLASIFICACION GENERAL DE PSICOFARMACOS O PSICOTROPICOS:

1) Antipsicticos o neurolpticos: se utilizan para tratar enfermedades psiquitricas graves
(psicosis y mana).
2) Ansiolticos y sedantes: se utilizan para tratar los trastornos de ansiedad.
3) Antidepresivos y antimanacos: se utilizan para mejorar el estado de nimo.

Antipsicticos:
Fenotiazinas y tioxantenos estructuralmente relacionados.
Dibenzepinas.
Butirofenonas.
Difenilbutilpiperidinas.
Indolonas.
Benzisoxazoles y benzamidas sustituidas.
Las fenotiazinas pueden ser:
De cadena lateral aliftica: clorpromazina y triflupromazina (potencia baja y gran
eficacia clnica).
De cadena lateral piperidina: tioridazina y mesoridazina (poseen menor incidencia de
efectos extrapiramidales por mayor accin antimuscarnico central).
De cadena lateral piperazina: flufenazina y trifluoperazina (son muy potentes, provocan
efectos extrapiramidales por menor accin antimuscarnica central pero presentan
menor tendencia a producir efectos sedantes e hipotensin). Se dispone tambin del
enantato y decanoato de flufenazina que son de accin prolongada.
Los tioxantenos se relacionan con las fenotiazinas y tambin presentan sustituyentes
alifticos y de piperazina. Son agentes antipsicticos potentes y eficaces.
Alifticos: clorprotixeno (anlogo de la clorpromazina).
Piperazinas: clopentixol, flupentixol, tiotixeno.
Las dibenzepinas incluyen:
Familia del tipo de la loxapina: comprende agentes antipsicticos tpicos con actividad
antidopaminrgica relevante (clotiapina, loxapina, zotapina y otros).
Familia del tipo de la clozapina: suelen tener menor potencia, afinidad relativamente
baja por receptores dopaminrgicos e interactan con otros tipos de receptores como
muscarnicos, 5HT-2, alfa-1 adrenrgicos, y H-1. Comprende la clozapina, olanzapina,
fluperlapina y otros. Se denominan tambin antipsicticos atpicos por su baja afinidad
por receptores dopaminrgicos y el bajo riesgo de reacciones extrapiramidales.

Las butirofenonas incluyen el haloperidol y el droperidol el cual es un neurolptico

altamente sedante y de accin breve utilizado en anestesia y en urgencias psiquitricas.
Las difenilbutilpiperidinas incluyen neurolpticos de accin prolongada como fluspirileno,
penfluridol y pimozida.
Las indolonas incluyen molindona y oxipertina (poco utilizados).
Dentro de los benzisoxazoles se destaca la risperidona (actividad anti 5HT-2 y anti D-2
relevante), que se considera un antipsictico cuantitativamente atpico pues sus efectos
extrapiramidales se limitan con dosis inferiores a 6mg x da.
Las benzamidas sustituidas incluye agentes gastroenterolgicos como metoclopramida con
acciones antiserotoninrgicas y antidopaminrgicas D2.

Propiedades farmacolgicas de los antipsicticos:

Los agentes de baja potencia (clorpromazina) tienen un importante efecto sedante, pero se
establece tolerancia con rapidez. Todos los antipsicticos presentan efectos ansiolticos; sin
embargo, no se utilizan para este fin debido a los efectos adversos autonmicos y
neurolgicos que ocasionan, incluyendo ansiedad e inquietud intensas (acatisia).
Estos agentes reducen la iniciativa y el inters por el medio ambiente y las manifestaciones
de emociones y afecto; se conservan las funciones intelectuales. Los pacientes psiquitricos
se vuelven menos agitados, disminuye la conducta agresiva e impulsiva y de forma gradual
van desapareciendo los sntomas psicticos como las alucinaciones, delirios y pensamiento
desorganizado e incoherente. Adems, se inhibe la alimentacin y se bloquea la emesis. En
dosis elevadas inducen una inmovilidad catalptica.
Efectos en la actividad motora:
Disminuyen la actividad motora espontnea (rigidez y bradicinesia que imitan estados
catatnicos); a veces se produce acatisia.
Efectos en el sueo:
Normalizan los trastornos del sueo que acompaan a muchas psicosis.
Corteza cerebral:
Disminuyen el umbral convulsivo. Los de baja potencia (clorpromazina) tienen mayor
tendencia a producir convulsiones que los dems. En pacientes epilpticos se deben utilizar
antipsicticos como flufenazina, trifluoperazina o tioxantenos.
La clozapina puede provocar convulsiones incluso en pacientes no epilpticos.
Ganglios basales:
Interfieren con las acciones de la dopamina como neurotransmisor a nivel de receptores D2
fundamentalmente (esto explica los efectos extrapiramidales que se observan con el uso de
estos frmacos).
Hipotlamo, hipfisis y sistemas endocrinos:
Provocan hiperprolactinemia, galactorrea e ingurgitacin mamaria (bloquean los receptores
D2 de la adenohipfisis que son inhibitorios de la descarga de prolactina). La clozapina
tiene menor tendencia a provocar este efecto.
Tambin reducen la liberacin de gonadotropinas, estrgenos y progestgenos lo cual
puede ocasionar amenorrea en las mujeres.
Presentan efecto poiquilotrmico (se trastorna la capacidad del cuerpo para regular la
temperatura, de modo que puede sobrevenir hipotermia e hipertermia, segn la temperatura
ambiente).
Zona quimiorreceptora desencadenante de disparo emtico:
Presentan efecto antiemtico (por bloqueo de receptores D2 en esta zona).
Sistema nervioso autnomo:
La clorpromazina tiene actividad antagonista alfa adrenrgica importante y bloquea los
efectos presores de la noradrenalina y puede provocar miosis. Adems, por su accin
antimuscarnica, aunque no es muy marcada, puede producir estreimiento, disminucin de
la secrecin y motilidad GTI, visin borrosa y disminucin de la sudacin y salivacin.
Aparato cardiovascular:
Presentan acciones directas en el corazn y los vasos sanguneos y acciones indirectas por
medio de reflejos autonmicos y del SNC. La clorpromazina produce hipotensin
ortosttica y afecta ms la presin sistlica que la diastlica (se establece tolerancia a este
efecto). Adems, parece tener accin inotrpica negativa y efecto antiarrtmico (en el ECG
se observa prolongacin de los intervalos Q-T y P-R as como depresin del segmento S-
T).

Tolerancia y dependencia fsica:

Los neurolpticos no provocan adiccin pero s cierto grado de dependencia fsica (malestar
y dificultad para dormir luego de la interrupcin brusca del tratamiento). Se establece
tolerancia a la sedacin.
Farmacocintica:
Algunos antipsicticos siguen patrones errticos e impredecibles de absorcin. La
administracin intramuscular incrementa entre 4-10 veces la biodisponibilidad del frmaco
activo. Son sustancias muy lipfilas, se fijan en gran medida a las membranas y protenas, y
se acumulan en cerebro, pulmn y otros rganos bien perfundidos. Atraviesan la barrera
placentaria y se excretan por la leche materna.
Por lo general tienen vida media entre 20 y 40 horas, los efectos biolgicos de dosis nicas
persisten durante 24 horas y esto permite su administracin una sola vez al da, tan pronto
como el paciente se adapta a los efectos adversos iniciales del frmaco.
El enantato y decanoato de flufenazina, luego de una inyeccin IM de depsito tienen una
vida media de 2-3 das o de 7-10 das, respectivamente.
Presentan metabolismo heptico y los metabolitos se excretan por la orina y en menor
medida por la bilis.
Reacciones txicas y efectos adversos:

Estos frmacos presentan un ndice teraputico elevado (son agentes muy seguros).
Los efectos adversos son extensiones de las mltiples acciones de estos frmacos. Los ms
importantes son los que ocurren en SNC, ACV, SNA y funciones endocrinas. Otros efectos
peligrosos son convulsiones, agranulocitosis y degeneracin pigmentaria de la retina.
A dosis teraputicas se pueden producir desmayos, palpitaciones y efectos
anticolinrgicos (congestin nasal, boca seca, visin borrosa, estreimiento y, en
varones con prostatismo, retencin urinaria).
Hipotensin ortosttica, que puede culminar en sncope (los de mayor potencia
presentan menor tendencia a provocar este efecto).
Efectos neurolgicos adversos: son ms relevantes con el uso de antipsicticos potentes.
Se pueden producir 6 tipos de sndromes neurolgicos; 4 de ellos suelen aparecer poco
despus de iniciado el tratamiento (distona aguda, acatisia, parkinsonismo y sndrome
neurolptico maligno) y los otros 2 (temblor peribucal y discinesia tarda) aparecen
luego de tratamiento prolongado.
Ictericia: se produce por hipersensibilidad, es frecuente con el uso de clorpromazina y
aparece entre la 2da y 4ta semanas de tratamiento.
Discrasias sanguneas: sobre todo con clozapina se puede producir depresin de la
mdula sea y agranulocitosis.
 Reaciones cutneas: son frecuentes la urticaria y dermatitis. Entre la 1ra y 8va semanas
de tratamiento pueden aparecer reacciones maculopapulares, petequiales o edematosas
que desaparecen con la interrupcin del tratamiento.
Tambin se pueden producir reacciones de fotosensibilidad que semejan quemaduras
solares graves, opacidades de la crnea y del cristalino, queratopata epitelial y una
pigmentacin gris-azulosa de la piel (rara en la actualidad).

Dosis y posologa de los antipsicticos ms utilizados:

Nombre Nombre Dosis oral Dosis oral Dosis nica

genrico comercial ordinaria (mg) extrema (mg) intramuscular
Clorhidrato de Thorazine 200-800 30-2000 25-50
clorpromazina
Besilato de Serentil 75-300 30-400 25
mesoridazina
Clorhidrato de Mellaril 150-600 20-800 ----
tioridazina Millazine
Clorhidrato de Permitil 2-20 0.5-30 1.25-2.5
flufenazina Prolixin
Clorhidrato de Stelazine 5-20 2-30 1-2
trifluoperazina Suprazine
Clorprotixeno Taractan 50-400 30-600 25-50
Clozapina Clozaril 150-450 12.5-900 ----
Haloperidol Haldol 2-20 1-50 2-5
Succinato de Loxitane 60-100 20-250 12.5-50
loxapina
Risperidona Risperdal 2-8 0.25-16 ----
Pimozida Orap 2-6 1-10 ----
La mejor gua para orientar el rgimen de dosificacin es la observacin cuidadosa de la
reaccin cambiante del paciente.

Otras aplicaciones mdicas diversas de los frmacos antipsicticos:

(a) Nuseas y vmitos.
(b) Otros trastornos neuropsiquitricos: Sndrome de Tourette (caracterizado por tics, otros
movimientos involuntarios, explosiones de agresividad, gruidos y vocalizaciones que
muchas veces son obscenas). Enfermedad de Huntington (caracterizada por
coreoatetosis grave y progresiva, sntomas psiquitricos y demencia). El haloperidol se
considera el frmaco de eleccin en estos trastornos, tambin puede utilizarse pimozida
en dosis de 2-10 mg al da (entraa cierto riesgo de trastornar la repolarizacin
cardaca).
(c) Sndromes de abstinencia: carecen de utilidad para tratar la abstinencia de opioides y
est contraindicada su utilizacin como tratamiento de la abstinencia de barbitricos y
otros sedantes, o alcohol, por el gran riesgo de inducir convulsiones.
CONSIDERACIONES FARMACOLOGICAS ACERCA DEL TRATAMIENTO DE LAS PSICOSIS:
La experiencia del mdico con un frmaco particular puede superar todas las
consideraciones. La habilidad en el empleo de los antipsicticos depende de la seleccin
de una dosis adecuada pero no excesiva, los conocimientos sobre lo que se debe esperar,
y el juicio sobre el momento en que deben interrumpirse el tratamiento o cambiarse los
frmacos.
Los frmacos antipsicticos no son especficos para el tipo de psicosis que se va a
tratar; es ms, se utilizan de manera emprica en muchos trastornos, en los cuales son
notorios los sntomas psicticos y la agitacin grave.
Tienen clara eficacia en las psicosis agudas de etiologa no identificada, entre ellas,
mana, psicosis idiopticas agudas y exacerbaciones agudas de la esquizofrenia.
Los sntomas blanco sobre los cuales parecen ser especialmente eficaces los
neurolpticos son tensin, hiperactividad, hostilidad, alucinaciones, delirios agudos,
insomnio, anorexia, descuido personal y, en ocasiones, aislamiento y retraimiento.
El pronstico ms favorable es el de los pacientes que tienen enfermedades agudas de
duracin breve cuya personalidad era relativamente sana antes de la enfermedad.
En los casos en los que se sospecha desobediencia grave y peligrosa, o en los de fracaso
del tratamiento oral, el paciente podr tratarse con inyecciones de decanoato de
flufenazina, decanoato de haloperidol u otro preparado de accin prolongada.
La seleccin de uno u otro antipsictico suele depender de los efectos adversos. Si un
paciente ha reaccionado bien a un frmaco con anterioridad, probablemente deber
administrrsele de nuevo.
En los pacientes con antecedentes de cardiopata o AVE, y es grave el peligro de
hipotensin, se debe utilizar un neurolptico potente y en la dosis ms pequea que
muestre eficacia.
Si parece importante reducir al mnimo la aparicin de sntomas extrapiramidales
agudos, se debe considerar el uso de tioridazina o clozapina en dosis bajas.
Si el paciente tiene trastornada la funcin heptica o existe el peligro de que presente
ictericia deben emplearse dosis bajas de un agente de potencia alta.
Por lo general suelen requerirse de 2-3 semanas para demostrar efectos positivos
francos en los esquizofrnicos hospitalizados (aunque puede observarse mejora de
pacientes agudamente psicticos en un plazo de 48 horas).
Las benzodiazepinas potentes se pueden asociar al antipsictico, por perodos breves,
durante el inicio del tratamiento (carecen de eficacia para el tratamiento prolongado del
psictico crnico).
No se cuenta con pruebas convincentes de que las combinaciones de frmacos
antipsicticos ofrezcan alguna ventaja.
En el tratamiento de las psicosis agudas se incrementa la dosis del frmaco durante los
primeros das, para lograr control de los sntomas. Luego, la dosis se ajusta segn lo
justifique el estado del paciente.
En los pacientes muy agitados est indicada la administracin parenteral; se administran
por va IM 5mg de haloperidol o flufenazina, o dosis equivalentes de otro frmaco (la
reaccin esperada se observa cuando se dan dosis adicionales cada 4-8 horas durante las
primeras 48-72 horas).
 Despus de un perodo inicial de estabilizacin, son eficaces y seguros los regmenes
basados en una sola dosis diaria. La dosis se reajusta segn la evolucin del paciente y
la aparicin de efectos adversos.

ANSIOLITICOS E HIPNOTICOS:

La ansiedad es un sntoma cardinal de muchos trastornos psiquitricos, y un componente

casi inevitable de muchos trastornos mdicos y quirrgicos. En ocasiones, a pesar de la
valoracin concienzuda de un paciente, no se encuentra una enfermedad primaria tratable o,
si se encuentra una y se trata, al mismo tiempo ser conveniente tratar, y de forma directa,
la ansiedad. En la actualidad, los agentes ansiolticos de eleccin son las benzodiazepinas.
Incluyen una gran cantidad de agentes, pero las diferencias entre ellas son sutiles; la nica
caracterstica clnica relevante para guiar la eleccin de una u otra es su tiempo de vida
media.
Clasificacin de benzodiazepinas segn su vida media.

Intermedia- larga (+ de 24 h) Breve- intermedia (- de 24 h) Muy breve (2-5 h)

Clorodiazepxido Estazolam Alprazolam
Diazepam Lorazepam Triazolam
Nitrazepam Temazepam Zolpidem
Medazepam Oxazepam Clonazepam

Acciones farmacolgicas de las benzodiazepinas:

Hipntica (estazolam, temazepam, triazolam).
Ansioltica (clorodiazepxido, diazepam, lorazepam, oxazepam).
Amnsica (midazolam, diazepam).
Anticonvulsiva (clonazepam, clorazepato, diazepam, lorazepam).
Miorrelajante.

Mecanismo de accin:
Incrementan la magnitud de la corriente de cloruro generada por la activacin del receptor
GABA-a, con lo que potencian los efectos inhibitorios del GABA (cido ganma-amino
butrico) por todo el SNC (lo que provocan es un aumento en la magnitud de
frecuencia de abertura y cierre de los canales de cloruro).
Propiedades farmacolgicas:
1) SNC: elevan el umbral convulsivo (potencian los efectos inhibitorios del GABA),
tienen acciones depresivas centrales sobre los reflejos raqudeos.
2) Sueo: suprimen las fases ms profundas del sueo (en especial la fase 4), e
incrementan el tiempo total de sueo (efecto hipntico).
3) ACV y Respiratorio: provocan disminucin leve de la respiracin, la tensin arterial y
el trabajo del ventrculo izquierdo (las dosis teraputicas rara vez tienen efectos sobre
estos sistemas).
4) Msculo estriado: provocan relajacin muscular.
Farmacocintica: se absorben por completo por la va oral, se fijan extensamente a
protenas plasmticas, atraviesan la B.H.E. y la placentaria, se excretan por la leche
materna. Son metabolizadas en el hgado (casi todas forman un derivado, el nordazepam,
que presenta una vida media muy prolongada), y se excretan por va renal.

Reacciones adversas: ms frecuentes en ancianos y en pacientes con problemas hepticos

severos. Incluyen:
Somnolencia, sedacin, mareos, disminucin de habilidades psicomotoras, confusin y
astenia muscular (son extensiones de sus acciones farmacolgicas).
Irritabilidad, sueos vvidos, estados confusionales reversibles (ancianos).
Aumento de peso, erupciones cutneas, nuseas, cefalea, trastornos de la funcin
sexual. En las mujeres se plantea que pueden dejar de ovular con el uso de
benzodiazepinas y aparecer irregularidades menstruales.
Reacciones de hipersensibilidad y depresin respiratoria.
Raros: agranulocitosis y reacciones txicas hepticas.
EL USO PROLONGADO CAUSA TOLERANCIA Y DEPENDENCIA, Y LA
SUSPENSION BRUSCA DEL TRATAMIENTO, SINTOMAS GRAVES DE
ABSTINENCIA.

Dosis y posologa de algunas benzodiazepinas:

Dosis ordinaria Dosis diaria
Nombre Nombre Posologa (mg) extrema (mg)
genric comerci
o al
Alprazolam Xanax Oral 0.75 a 1.5 0.5 a 4
Clorodiazepxid Librium Oral, 15 a 40 (oral) 10 a 100
o inyeccin 25 a 200 25 a 300
(parenteral)
Clonazepam Klonopin Oral 1.5 a 10 0.5 a 20
Clorazepato Tranxene Oral 15 a 60 7.5 a 90
Diazepam Valium Oral, 4 a 40 (oral) 2 a 40
inyeccin 2 a 20 (parenteral)
Lorazepam Ativan Oral, 2 a 6 (oral) 1 a 10
inyeccin 2 a 4 (parenteral)
Oxazepam Serax Oral 30 a 60 30 a 120
Prazepam Centrax Oral 20 a 40 10 a 60

Uso racional en ansiedad:

Alivio a corto plazo (solo de2-4 semanas) de la ansiedad severa, discapacitante o que
ocasiona distres inaceptable.
La retirada debe ser gradual, con apropiado apoyo psicolgico.
El Diazepam es la benzodiazepina de eleccin.
Dosis nicas profilcticas para eventuales situaciones de estrs reconocidas.
Tratamientos breves (1-7 das) frente a estrs mayor.
 En desrdenes generalizados de ansiedad, asociarlas con antidepresivos.
En trastornos crnicos usar por perodos de 2-4 semanas, cesando por 1-2 semanas para
juzgar remisin de la ansiedad.
Uso racional en insomnio:
Frmaco de efecto rpido y duracin media.
Prescripcin solo en casos severos.
Dosis mnimas para evitar efectos residuales.
Advertir respecto al etanol.
Cuidado en adultos mayores.
Evitar en enfermedades respiratorias crnicas.
Contraindicacin en embarazo, lactancia e infancia.

Tipo de insomnio Dosis y administracin

Transitorio 1-2 noches, dosis mnimas (2.5mg de diazepam).
De corto plazo No ms de 2 sem., intermitente (1 noche cada 2-3).
Dosis efectiva mnima (aumentar gradualmente si se
requiere, mximo 10mg de diazepam).
Crnico Tratar causa primaria. Tto intermitente si es
posible. No ms de 2 semanas (repetirlo a
intervalos). Dosis mnima efectiva.

Casos especiales
Ancianos
Nios
Embarazo y lactancia
Estados de enfermedad
Pacientes benzodiazepina-
dependientes
Usar media dosis.
Generalmente contraindicados, pero dosis
individuales pueden ser efectivas.
Evitar el uso regular, uso ocasional es seguro en
lactancia.
No en enfermedades respiratorias crnicas.
Abandono gradual.

Consideraciones teraputicas:
En el neonato prematuro y el anciano, la vida media del diazepam puede ser 3-4 veces
ms prolongada que en los adultos jvenes, los nios, e incluso los neonatos a trmino.
Las hepatopatas graves incrementan la vida media del diazepam (en pacientes con esta
patologa es ms seguro utilizar oxazepam y lorazepam en dosis pequeas divididas
pues su conjugacin con cido glucurnico no se restringe al retculo endoplsmico
heptico.
El oxazepam es ms seguro en ancianos por su accin relativamente breve.
El metabolismo de las benzodiazepinas puede ser inhibido por cimetidina, disulfiram,
isoniazida y anticonceptivos orales. La rifampicina lo incrementa.
 Las benzodiazepinas que resultan tiles como antiepilpticos tienen una vida media
prolongada, y se requiere que entren con rapidez en el cerebro para tratar el estado de
mal epilptico.
Se ha reportado que el uso de benzodiazepinas, en pacientes que se encuentran en
recuperacin de un IMA, ha provocado crisis de apnea durante el sueo REM.
Cuando se asocian benzodiazepinas con alcohol u otros sedantes hipnticos se puede
producir una apnea obstructiva del sueo.

Antagonistas de benzodiazepinas:
El flumazenil es el primero de estos agentes que se ha sometido a pruebas clnicas extensas,
y se autoriz su aplicacin clnica en 1991 (es un antagonista competitivo a nivel del
receptor GABA-a).
Las indicaciones primarias para el empleo del flumazenil son el tratamiento en caso de
sospecha de sobredosificacin de benzodiazepinas, y la reversin de los efectos sedantes
producidos por estos agentes cuando se administran durante la anestesia general.
En los pacientes con sobredosis de antidepresivos tricclicos la administracin de
flumazenil desencadena convulsiones.
OTROS FARMACOS UTILIZADOS PARA TRATAR LA ANSIEDAD

Se han utilizado muchas clases de frmacos que actan en el SNC para la sedacin diurna y
el tratamiento de la ansiedad, pero en la actualidad, su aplicacin en el tratamiento de estos
trastornos es virtualmente obsoleta. Entre estos frmacos estn los carbamatos del
propanediol (meprobamato y tiabamato), barbitricos y otros semejantes.
La supresin de los agentes sedantes ms antiguos para tratar la ansiedad se debe,
primordialmente, a su tendencia a producir grados indeseables de sedacin o
intoxicacin en las dosis requeridas para aliviar la ansiedad; el meprobamato y
los barbitricos tienden a producir tolerancia, dependencia y sntomas graves de
abstinencia e intoxicacin que pone en peligro la vida cuando se toman dosis
excesivas.

Meprobamato: se carece de pruebas clnicas de su eficacia como agente selectivo contra

la ansiedad en el ser humano.

Las propiedades farmacolgicas del meprobamato son similares, en diversos aspectos, a las
de las benzodiazepinas. A diferencia de estas ltimas, la ingestin de grandes
cantidades de meprobamato puede causar, por s sola, depresin respiratoria grave
o incluso mortal, hipotensin, shock e insuficiencia cardaca. Parece tener un
efecto anestsico leve en pacientes con dolor musculoesqueltico, y fomenta los
efectos analgsicos de otros frmacos.

Un aspecto importante de la intoxicacin con meprobamato es la formacin de bezoares

gstricos constituidos por comprimidos no disueltos de este frmaco; de aqu que
el tratamiento pueda requerir endoscopa, con extraccin mecnica del bezoar.

Los principales efectos adversos del meprobamato en las dosis sedantes ordinarias son
somnolencia y ataxia; las dosis mayores producen trastorno importante del
aprendizaje y de la coordinacin motora, y prolongacin del tiempo de reaccin.
Al igual que las benzodiazepinas, intensifica la depresin del SNC causada por
otros medicamentos.

El propranolol y otros antagonistas de receptores beta adrenrgicos pueden reducir los

sntomas autonmicos que acompaan a fobias situacionales especficas, pero no son
eficaces para tratar la ansiedad generalizada o el trastorno de pnico.
Un medicamento de aparicin reciente, la buspirona, es eficaz contra los trastornos
caracterizados por ansiedad o disforia de intensidad moderada. Acta sobre los receptores
de serotonina 5-HT1a, de los cuales parece ser agonista parcial (no acta sobre el receptor
de benzodiazepinas ni presenta propiedades anticonvulsivas).

BARBITURICOS:
Han sido sustituidos en gran medida por las benzodiazepinas debido a su falta de
especificidad en el SNC, a que tienen un ndice teraputico ms bajo que las
benzodiazepinas, a que ocurre tolerancia con mayor frecuencia que con estas, y que
presentan mayor proclividad al abuso y mayor nmero de interacciones farmacolgicas.

Propiedades farmacolgicas de los barbitricos:

1) SNC: Depresin (desde sedacin leve hasta anestesia general). La percepcin del dolor
se mantiene relativamente sin cambios hasta la prdida del conocimiento.
Actividad anticonvulsiva selectiva.
 El efecto ansioltico no es equivalente al producido por las benzodiazepinas; adems
anteriormente se sealaron los inconvenientes de su uso para tratar la ansiedad.
En algunos casos se produce excitacin paradjica.
Presentan efectos sobre el sueo parecidos a los de las benzodiazepinas.
Se establece tolerancia a los efectos sedantes e hipnticos con mayor rapidez que a los
efectos anticonvulsivos.
2) Sistema nervioso perifrico: Deprimen de manera selectiva la transmisin en los
ganglios autonmicos (disminuyen la TA).
Inhiben el paso de corriente a travs de los receptores colinrgicos nicotnicos
(intensifican los efectos de bloqueo de los anticolinestersicos como tubocurarina y
decametonio a nivel de la placa neuromuscular durante la anestesia).
3) Aparato respiratorio: Deprimen los impulsos respiratorios y los mecanismos
encargados del ritmo respiratorio.
Dosis altas suprimen el impulso hipxico y el quimiorreceptor en menor grado (la
intoxicacin produce depresin respiratoria grave).
En anestesia se utilizan barbitricos de accin ultra-breve.
4) Aparato cardiovascular: Dosis sedantes o hipnticas (por va oral), producen leve
descenso de la T.A. y la frecuencia cardaca.
La intoxicacin aguda deprime directamente la contractilidad cardaca; adems, los
reflejos cardiovasculares quedan embotados por inhibicin parcial de la transmisin
autonmica.
El uso prolongado con estos agentes conlleva peligro de abuso y dependencia.
La sobredosificacin puede ser letal.
Mecanismo de accin:
Potencian la inhibicin sinptica mediada por el GABA en los receptores GABA-a
(aumentan la duracin de las descargas de corriente sin cambiar la frecuencia), deprimen
las corrientes de calcio activadas por voltaje e inhiben acciones del glutamato al bloquear
receptores AMPA.
Farmacocintica:
Se absorben bien por va oral, amplio volumen de distribucin, cruzan la B.H.E. y
placentaria, metabolismo heptico y excrecin renal.
Reacciones adversas:
Depresin residual (trastornos para ejecutar tareas complejas).
Excitacin paradjica, vmitos, mareos.
Reacciones de hipersensibilidad en pacientes alrgicos (tumefaccin de prpados y
mejillas, dermatitis eritematosa y exfoliativa, cambios degenerativos en hgado).
PROVOCAN TOLERANCIA, DEPENDENCIA FISICA Y SINTOMAS DE
ABSTINENCIA.
Por va IV: hipotensin, laringoespasmo, apnea.

Aplicaciones teraputicas:
Induccin y conservacin de la anestesia (tiopental, metohexital).
Sedacin preoperatoria (pentobarbital, secobarbital, amobarbital).
Tratamiento de urgencia de las convulsiones (fenobarbital, pentobarbital).
Hipnticos (aprobarbital).
Sedantes (fenobarbital, mefobarbital).
 Combinados con agentes analgsicos (butalbital).

Contraindicaciones:
Pacientes con porfiria intermitente aguda (intensifican la sntesis de porfiria).
Pacientes con depresin o insuficiencia respiratoria.

Interacciones medicamentosas:
No asociar a otros depresores del SNC (alcohol).
Los antihistamnicos, los IMAO, la isoniazida y el metilfenidato intensifican los efectos
depresores de los barbitricos.
Provocan la induccin de enzimas microsomales hepticas ocasionando la desaparicin
acelerada de varios frmacos y sustancias endgenas. Ejemplos: vitaminas D y K
(trastornos de la coagulacin en neonatos), anticonceptivos orales (embarazo no
deseado), esteroides endgenos (trastornos endocrinos).
Provocan la generacin heptica de metabolitos txicos de los anestsicos
clorocarbonados.

HIDRATO DE CLORAL:
Por accin de la deshidrogenasa alcohlica del hgado se reduce hasta el componente
activo, el tricloroetanol, que es el responsable de los efectos farmacolgicos. Acta
semejante a los barbitricos en los canales de los receptores GABA-a.
Reacciones adversas:
Sabor desagradable, malestar epigstrico, nuseas y vmitos ocasionales.
SNC: aturdimiento, pesadillas, ataxia, desorientacin, conducta paranoide.
Lesiones en parnquima renal.
La supresin brusca puede causar delirios, convulsiones y hasta la muerte.
Intoxicacin aguda: se produce de manera sbita en pacientes que consumen de forma
crnica el medicamento y puede ser mortal.
Aplicaciones teraputicas:
Hipntico.
Sedacin en nios que van a ser sometidos a exmenes diagnsticos difciles y
molestos.

ANTIDEPRESIVOS Y ANTIMANIACOS:
Los trastornos llamados afectivos o emocionales (depresin mayor y mana o enfermedad
manacodepresiva bipolar), se expresan principalmente por cambios del estado de nimo.
La depresin mayor es una de las enfermedades mentales ms frecuentes (10% de la
poblacin general), se caracteriza por sentimientos profundos de tristeza y desesperacin,
lentitud de las funciones mentales, prdida de la concentracin, pesimismo y autodesprecio.
Ocurren tambin cambios fsicos, como insomnio o hipersomnio, anorexia y prdida de
peso o, en algunos casos, ingestin excesiva de alimentos, disminucin de la energa y la
lbido y otros trastornos. De 10-15% de los individuos afectos manifiesta conducta suicida
alguna vez en su vida. La decisin de tratar un paciente con un agente antidepresor se basa
en el sndrome clnico de presentacin y en su gravedad, como tambin en sus antecedentes
personales y familiares.

Clasificacin de antidepresivos:
1) Inhibidores de la recaptacin de noradrenalina (tricclicos de aminas terciarias):
amitriptilina, imipramina, clomipramina, doxepina).
2) Inhibidores de la recaptacin de noradrenalina (tricclicos de aminas secundarias):
protriptilina, desipramina, maprotilina, amoxapina).
3) Inhibidores de la recaptacin de serotonina (ISRS): fluoxetina, sertralina, paroxetina,
fluvoxamina.
4) Atpicos: bupropin, trazodona, nefazodona.
5) Inhibidores de la mono-amino-oxidasa (IMAO): fenelzina, selegilina, tranilcipromina.

Propiedades farmacolgicas:
Son incompletos los conocimientos acerca de las propiedades farmacolgicas de los
frmacos antidepresores. La imipramina se considera el prototipo de este grupo.
1) SNC:
En sujetos normales, la imipramina provoca somnolencia, aturdimiento, disminucin leve
de la T.A., cansancio, dificultad para concentrarse y efectos anticolinrgicos.
Si se administra a pacientes deprimidos, sobreviene un aumento del estado de nimo
(deben pasar de 2-3 semanas para que se manifiesten los efectos teraputicos).
Sobre el sueo, presentan un efecto semejante a las benzodiazepinas; adems, tienen efecto
sedante.
Acciones en las aminas cerebrales (mecanismo de accin):
Los antidepresivos potencian la accin de las aminas bigenas al inhibir su transporte y
recaptacin en las terminales nerviosas.
Los agentes terciarios inhiben la recaptacin de noradrenalina y serotonina con poco efecto
sobre la dopamina.
Los agentes secundarios son inhibidores potentes y selectivos de la recaptacin de
noradrenalina (presentan efectos anticolinrgicos y autonmicos ms limitados).
Los agentes atpicos son antagonistas de receptores 5-HT1, y facilitan indirectamente la
transmisin noradrengica.
Los IMAO potencian tambin las monoaminas al bloquear la enzima que se encarga de la
degradacin enzimtica de estas.

El bloqueo del transporte de la dopamina se relaciona con una actividad estimulante ms

que antidepresiva.
La inhibicin de la captacin de serotonina produce actividad antidepresiva.
La inhibicin de la recaptacin de noradrenalina produce actividad antidepresiva en forma
sostenida.
Sin embargo, el comienzo de la actividad antidepresiva se demora de 2-3 semanas y la
potenciacin de la neurotransmisin monoaminrgica debe ser solo una etapa inicial de una
cascada potencialmente compleja de acontecimientos que culmina en actividad
antidepresiva.
2) Sistema nervioso autnomo:
Los efectos de estas sustancias en este sistema resultan de la inhibicin del transporte de
noradrenalina hacia las terminaciones nerviosas adrenrgicas, y de antagonismo
muscarnico y alfa-1. Por esto se puede producir visin borrosa, sequedad bucal,
estreimiento, retencin urinaria y otros efectos indeseables a dosis teraputicas de estos
frmacos. La amitriptilina produce estos efectos con gran frecuencia, la desipramina menos,
y en los atpicos, como trazodona, casi no se producen.
3) Aparato cardiovascular:
A dosis teraputicas los antidepresivos tricclicos pueden provocar hipotensin postural (es
la ms frecuente y se produce por bloqueo alfa adrenrgico) y taquicardia sinusal leve (por
inhibicin en la recaptacin de noradrenalina y bloqueo de receptores muscarnicos). En el
EKG se puede observar inversin o aplanamiento de la onda T y aumento del tiempo de
conduccin (dependen de la dosis y la concentracin plasmtica). Provocan un efecto
depresor directo del miocardio.
Por tanto, como pueden causar hipotensin ortosttica, inducir arritmias e interactuar de
forma impredecible con otros frmacos (especialmente los inhibidores de la recaptacin de
serotonina), se deben administrar con gran precaucin a los cardipatas.
Los inhibidores de la recaptacin de serotonina provocan menor efecto cardiodepresor,
menor hipotensin postural y margen alto de seguridad en caso de sobredosificacin aguda.

PROPIEDADES FARMACOLGICAS DISTINTIVAS DE LOS IMAO:

La monoaminooxidasa (MAO), es una enzima que est presente en las membranas
mitocondriales de las terminales nerviosas y el hgado, fundamentalmente. Es importante
para regular la degradacin metablica de las catecolaminas y la serotonina en las clulas
neurales o blancos y la MAO heptica tiene una funcin defensiva de importancia crucial
para inactivar a las monoaminas circulantes o a otras, como la tiramina, que se originan en
el intestino y se absorben en la circulacin porta.
Existen dos tipos moleculares de MAO (la A y la B). Los IMAO que se encuentran en
aplicacin teraputica, exceptuando la selegilina que es un IMAO-B, son no selectivos. Se
han desarrollado inhibidores selectivos de la MAO-A (brofaromina, moclobemida) cuyas
acciones son rpidamente reversibles, parecen tener eficacia clnica y menor capacidad para
potenciar los efectos presores de la tiramina que los IMAO no selectivos.

FARMACOCINETICA DE LOS ANTIDEPRESIVOS:

Los antidepresivos tricclicos se absorben bien luego de administrarse por va oral. A pesar
de emplearse al principio varias veces al da, sus vidas medias relativamente largas y su
amplio margen de concentraciones toleradas permiten una transicin gradual hacia una
dosis nica administrada a la hora de dormir.
Una vez absorbidos se distribuyen ampliamente, se fijan extensamente a protenas
plasmticas y a constitutivos tisulares (Vd = 10-50 L/kg). La mayor parte de los
compuestos tricclicos se eliminan casi por completo en un plazo de 7-10 das; los IMAO
cesan su efecto en aproximadamente 2 semanas.
Tolerancia y dependencia fsica:
Generalmente se desarrolla tolerancia a la sedacin y a algunos efectos autonmicos. Es
conveniente interrumpir de forma gradual la administracin de un antidepresor tricclico
(en ocasiones se presentan algunos sntomas de dependencia fsica como malestar,
escalofros, mialgias y coriza luego de la interrupcin brusca de grandes dosis).
Reacciones txicas y efectos adversos:
Efectos antimuscarnicos (boca seca, visin borrosa, estreimiento, retencin urinaria,
taquicardia, palpitaciones, etc.). De forma paradjica se produce sudacin.
Fatiga y debilidad por efecto central, mareos, sabor amargo, malestar epigstrico.
Hipotensin postural (ms frecuente en ancianos).
Los IMAO pueden inducir sedacin o excitacin de la conducta. Presentan alto riesgo
de hipotensin postural con aumento mantenido de la TA diastlica.
Los ISRS provocan nuseas, vmitos, cefalea, disfuncin sexual. La fluoxetina se ha
relacionado con acatisia, el bupropin puede actuar como estimulante, con agitacin,
anorexia y trastornos del sueo; la trazodona provoca hipotensin y taquiarritmias
ventriculares.
Confusin y delirios, trastornos de la memoria y de la concentracin.
Incrementan el riesgo de convulsiones tnico-clnicas (en menor grado la desipramina).
Provocan aumento del peso corporal.
Con cualquier antidepresivo se puede producir transicin, en algunos pacientes, de la
depresin a la excitacin hipomanaca o manaca, o hacia un estado manaco-
depresivo disfrico.

Contraindicaciones:

Luego de IMA.
Defectos de la conduccin.
Administracin simultnea de otros depresores cardacos (antiarrtmicos clase 1).

Los nios son ms vulnerables a los efectos cardiotxicos y las convulsiones.

Interacciones de los antidepresivos:

La fijacin a las protenas plasmticas puede reducirse por competencia con

fenilhidantona, fenilbutazona, ASA, fenotiazinas.
Por inhibicin de su metabolismo en el hgado (aumenta su efecto): neurolpticos,
metilfenidato, anticonceptivos orales.
Por induccin de su metabolismo (disminuye su efecto): barbitricos y otros
anticonvulsivantes, tabaquismo.
Potencian el efecto del alcohol y otros sedantes.
Se produce interaccin grave si se combinan IMAO y antidepresivos tricclicos
(toxicosis grave del SNC con hiperpirexia, convulsiones y coma).
No administrar juntos IMAO y neurolpticos o ISRS (da lugar al denominado
sndrome de serotonina que consiste en acatisia, fasciculaciones musculares,
hiperreflexia, sudacin, priaprismo, temblores, convulsiones y coma).
IMAO y levodopa: agitacin e HTA.
IMAO y tiramina: descarga de catecolaminas de forma excesiva a la circulacin, las
cuales ejercen un efecto prolongado al no existir MAO que la metabolice.
Utilizar con precaucin junto a antiparkinsonianos y antipsicticos de baja potencia.

Dosificacin y posologa:
 NOMBRE DOSIS ORDINARIA DOSIS EXTREMA POSOLOGIA
Amitriptilina 100-200 mg/da 25-300 mg/da Oral, inyectable
Imipramina 100-200 mg/da 25-300 mg/da Oral, inyectable
Desipramina 100-200 mg/da 25-300 mg/da Oral
Amoxapina 200-300 mg/da 50-600 mg/da Oral
Fluoxetina 20-40 mg/da 5-80 mg/da Oral
Sertralina 100-150 mg/da 50-200 mg/da Oral
Trazodona 150-200 mg/da 50-600 mg/da Oral
Bupropin 200-300 mg/da 100-450 mg/da Oral
Selegilina 10 mg/da 5-20 mg/da Oral

Usos teraputicos:

Depresin mayor del adulto.

Supresin rpida, pero temporal, de la enuresis en nios y en pacientes geritricos (25
mg de imipramina al acostarse).
Hiperactividad con dficit de atencin.
Trastornos graves de ansiedad, sndrome de pnico, enfermedad obsesivo-compulsiva.
Trastornos de stress post-traumtico.

FARMACOS ANTIMANIACOS ESTABILIZADORES DEL ESTADO DE ANIMO:

Sales de litio: son eficaces para el tratamiento de la mana y la prevencin de las crisis
recurrentes de la enfermedad bipolar.
El litio (Li) es el ms ligero de los metales alcalinos y comparte caractersticas con el sodio
(Na) y el potasio (K).
Mecanismo de accin:
Estabilizador del nimo (mecanismo de accin desconocido). A diferencia del Na y K se
distribuye pobremente a travs de las membranas biolgicas.
En estudios en animales se ha propuesto que:
Inhibe la secrecin de noradrenalina y dopamina (no de serotonina) desde las
terminaciones nerviosas e incluso, intensificar la descarga de serotonina.
Provoca un incremento en la inactivacin de aminas.
Ejerce una accin moduladora.
Farmacocintica:
Se absorbe casi por completo en el tubo digestivo y se alcanzan dosis plasmticas
mximas despus de 2-4 horas.
Se acumula gradualmente en diversos tejidos (el gradiente de concentracin a travs de
las membranas es mucho ms bajo que para el Na o el K.
No se fija en grado apreciable a las protenas plasmticas.
Se elimina por la orina (vida media de 20-24 horas).
Tiene un bajo ndice teraputico (las concentraciones plasmticas deben medirse para
facilitar el empleo seguro del frmaco).

Preparados:
Carbonato de litio (cpsulas): contiene 8meq. de Li por 30 mg de la sal carbonato.
Citrato de litio (jarabe): contiene 8 meq. de Li por 5 ml.
Las cifras plasmticas seguras varan entre 0.75- 1.25 meq/l, 10-12 horas despus de la
ltima dosis (esto suele alcanzarse con dosis entre 900-1500 mg de LiCO 3 al da en
pacientes ambulatorios y de 1200-2400 mg en los hospitalizados).

Reacciones txicas y efectos adversos:

La intoxicacin aguda se caracteriza por vmitos, diarreas profusas, temblor burdo,
ataxia, coma y convulsiones. Los efectos ms graves afectan el SNC y consisten en
confusin mental, disartria, convulsiones, signos neurolgicos de pares craneales, coma
y muerte. Tambin puede producirse arritmias cardacas, hipotensin y albuminuria.
Efectos adversos frecuentes: nuseas, diarreas, poliuria, polidipsia y aumento de peso.
Al inicio del tratamiento se produce aumento transitorio en la excrecin de 17-
cetoesteroides, Na, K, y H2 O (no suele persistir por ms de 24 horas). Puede aparecer
edema pretibial que desaparece en varios das.
Puede producirse bocio (se incrementa la captacin de yodo, se disminuye la tiroxina
libre y puede aumentar la secrecin de TSH), diabetes inspida nefrgena (se corrige
con tiazidas o amilorida), leucocitosis, dermatitis, vasculitis, empeoramiento de acn y
alopeca.
Su uso en el embarazo ha provocado en el neonato bocio, depresin del SNC, hipotona,
soplos cardacos y anomalas de la vlvula tricuspdea.

Interacciones farmacolgicas:
Tiazidas (producen deficiencia de Na): incrementan la retencin de litio.
Triamtereno: incrementa la excrecin de litio.
AINES: facilitan la resorcin tubular de litio e incrementan sus concentraciones
plasmticas hasta niveles txicos.
Los antidepresivos tricclicos producen retencin urinaria e incrementan
concentraciones de litio.
Antipsicticos: son antiemticos y pueden enmascarar los vmitos que son signos
tempranos de intoxicacin por este metal.

Tratamiento farmacolgico de los trastornos emocionales:

Los antidepresores y antimanacos por lo general se reservan para las alteraciones

emocionales graves que pueden resultar en incapacidad para el individuo. Los resultados
ms satisfactorios tienden a obtenerse en pacientes que presentan enfermedades
moderadamente graves con caractersticas endgenas o melanclicas sin rasgos
psicticos.
En parte, las deficiencias en el diagnstico se originan en la presentacin clnica, en
ocasiones confusa, de muchos sujetos deprimidos que refieren manifestaciones somticas
inespecficas, ansiedad o insomnio como sntomas principales.
Adems, son muy limitadas las pruebas en que se relacionan dosis clnica y reaccin, y
dosis y riesgo, con el uso de estos frmacos.
Se plantea que la seleccin de la dosis se basa en el intento de exceder de un lmite inferior
de quizs 150 mg de imipramina o de su equivalente diario, en un paciente adulto
deprimido, por lo dems sano. Esto se logra mediante incremento gradual de la dosis
durante varios das, con el fin de lograr dosis ms altas, segn se toleren, si se ha registrado
poca mejora durante algunas semanas de tratamiento. Aunque se requieren de 4-8 semanas
para establecer si da o no buenos resultados una prueba con antidepresores, pueden
manifestarse algunos sntomas de mejora dentro de las dos primeras semanas.
Hasta la dcada del 90 los antidepresivos tricclicos fueron los frmacos de primera lnea
para tratar los trastornos afectivos. Sin embargo, actualmente existe una creciente
aceptacin hacia los ISRS de aparicin reciente y menos txicos, y a los compuestos
atpicos, de modo que se estn empleando como frmacos de primera eleccin con mayor
frecuencia que los tricclicos, en particular en sujetos con enfermedades mdicas o
potencialmente suicidas.
Los IMAO suelen reservarse para los pacientes que no mejoran con por lo menos uno de
los nuevos antidepresivos y uno tricclico estndar, administrado solo o con litio, con objeto
de potenciar el efecto antidepresivo.
En los pacientes de edad avanzada, los antidepresivos tricclicos de aminas secundarias un
poco menos anticolinrgicos (desipramina y nortriptilina), pueden considerarse como
alternativas o de segunda eleccin, en particular si se proporcionan en dosis moderadas
repartidas durante el da.

Para reducir el riesgo de recada de la enfermedad depresiva mayor, lo mejor es proseguir

con la medicacin durante no menos de 6 meses despus de la recuperacin clnica total
manifiesta. Se recomienda el empleo de las dosis inicialmente teraputicas, aunque la
aceptacin y tolerancia de los pacientes puede requerir flexibilidad a este respecto. La
retirada temprana de la medicacin se relaciona con una alta tasa de recadas. El nico
frmaco antidepresor que se ha valorado a largo plazo es la imipramina.
La decisin de recomendar teraputica a largo plazo con un antidepresor se basa en los
antecedentes de recurrencias y, debido a la alta tasa de recadas cuando se suspende el
tratamiento de sostn, se recomienda reduccin muy gradual y vigilancia estrecha durante
muchas semanas cuando este se retira.
El tratamiento electroconvulsivo es el ms rpido y eficaz en la depresin aguda grave y a
veces salva la vida en los pacientes agudamente suicidas.
El litio es muy eficaz para tratar la mana aguda, pero actualmente no se utiliza como
agente teraputico nico a causa del inicio lento de su accin y las dificultades potenciales
en la teraputica segura en el paciente manaco muy agitado y que no colabora. Al principio
puede emplearse un neurolptico o una benzodiazepina sedante potente (lorazepam o
clonazepam) para lograr cierto grado de control de la agitacin aguda y mayor estabilidad
de los lquidos y los electrlitos. A continuacin puede emplearse litio con mayor seguridad
para la estabilizacin del nimo a plazo ms largo. La decisin clnica para recomendar
teraputica de sostn con litio por tiempo indefinido se basa en el equilibrio entre la
frecuencia y la gravedad de las crisis anteriores de la enfermedad manaco-depresiva, la
edad del paciente y la confianza que se considera se le puede tener, y el riesgo de esta
sustancia potencialmente txica con un margen muy estrecho de seguridad.
La depresin bipolar no se debe tratar solamente con un antidepresor pues existe un mayor
riesgo de que empeore la agitacin y de inducir mana. La teraputica de los estados de
nimo manacos, mixtos y depresores de la enfermedad bipolar se basa en el litio o en otros
estabilizadores putativos del nimo, como medida teraputica primaria. Se puede aadir un
antidepresor con precaucin y de manera temporal para tratar la depresin, pero no se ha
comprobado el beneficio adicional de las combinaciones sostenidas (se plantea que se
incrementa el riesgo de inducir un aumento en la tasa de ciclos de cambios del nimo o el
tiempo que duran los estados hipomanacos o manacos. No est clara la eleccin de un
antidepresor en la enfermedad bipolar. Actualmente se emplean con frecuencia los ISRS o
el bupropin, a pesar de la falta de apoyo formal de investigacin para efectuar una
eleccin racional del compuesto, la dosis o el tiempo de administracin.
En los ltimos aos, la intolerancia o la proteccin incompleta ofrecida por el uso
prolongado del litio en la enfermedad bipolar han hecho que se consideren tratamientos
alternativos. Los frmacos mejor establecidos son dos anticonvulsivos: carbamazepina y
cido valproico, que han mostrado actividad antimanaca y pueden tener tambin actividad
estabilizadora del estado de nimo.
Carbamazepina: puede ser til sobre todo en los pacientes que no responden al litio o al
valproato. Su efectividad aumenta cuando se administra junto al litio. Se ha utilizado
tambin en pacientes con stress post-traumtico, sndrome de retirada por abuso de
sustancias, trastornos de personalidad y comportamiento explosivo.

Acido valproico o valproato de sodio: la FDA (Food and Drug Administration) de los
Estados Unidos lo ha aprobado para el tratamiento de la fase manaca del trastorno bipolar.
Su mecanismo de accin en la estabilizacin del talante no es completamente comprendida,
pero el frmaco incrementa las concentraciones presinpticas del GABA, el principal
neurotransmisor inhibitorio en el SNC.
Se ha empleado tambin para calmar la agitacin y las agresiones impulsivas en los
pacientes psiquitricos, en los trastornos de personalidad, en el tratamiento de retirada por
abuso de drogas y en la esquizofrenia.
Dosis: 750 mg/da (dosis divididas).

Otros anticonvulsivantes empleados para el manejo de trastornos psiquitricos:

Lamotrigina: parece ser tan efectiva como el litio para el manejo de la mana aguda y para
el tratamiento de episodios refractarios del estado de nimo.
Topiramate: estabilizador del estado de nimo.
Gabapentina: tambin se ha utilizado para el tratamiento del trastorno bipolar.

Fin
 ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINES)
Estos medicamentos constituyen uno de los grupos de frmacos ms prescritos y ms
utilizados en la prctica mdica diaria. Los compuestos pertenecientes a esta categora casi
nunca tienen relacin qumica alguna, pero comparten muchas actividades teraputicas y
efectos colaterales.
Clasificacin qumica de los AINES:
Derivados del cido saliclico: aspirina, diflunisal, salicilato de sodio.
Derivados del para-aminofenol: acetaminofn (paracetamol).
Derivados del indol: indometacina, sulindac, etodolac.
Acidos heteroarilacticos: diclofenaco, aceclofenaco, ketorolaco.
Derivados del cido propinico: ibuprofeno, naproxeno, ketoprofeno, fenoprofeno.
Derivados del cido antranlico: cidos mefenmico, flufenmico y meclofenmico.
Acidos enlicos: piroxicam, meloxicam, tenoxicam.
Fenilbutazona, dipirona.
Inhibidores de la ciclooxigenasa-2 (COX-2): rofecoxib, celecoxib.
Mecanismo de accin de los AINES:
Actualmente se conoce que los medicamentos de este tipo inhiben la ciclooxigenasa (COX)
de cidos grasos, enzima que transforma el cido araquidnico en prostaglandinas (PG), y
tromboxanos (TX). Existen dos formas de la COX, la COX-1 que es una enzima
constitutiva (presente normalmente en vasos sanguneos, estmago y riones), y la COX-2,
que es una forma de la enzima inducida en presencia de procesos inflamatorios.
Se plantea que la inhibicin de la COX-2 media los efectos antipirticos, analgsicos y
antiinflamatorios de los AINES; en tanto, la inhibicin de la COX-1 se relaciona
fundamentalmente con los efectos adversos de este grupo de frmacos.

Acido araquidnico

Ciclooxigenasas AINE Lipooxigenasas

S
PG y TX LT

De manera general estos medicamentos inhiben la formacin de PG, que estn implicadas
en la patogenia de la inflamacin y la fiebre, sin afectar la produccin de leucotrienos (LT),
implicados en la patogenia del Asma Bronquial. De esta forma, en algunos pacientes
asmticos se puede desencadenar una crisis de asma cuando se ingiere aspirina porque todo
el cido araquidnico se desva hacia la formacin de LT.
Sin embargo, existen algunas diferencias en cuanto a la inhibicin de las COX, por los
AINES. Por ejemplo:
La aspirina (ASA) inhibe ambas COX de forma irreversible al unirse covalentemente al
sitio activo de las mismas (acetila la enzima). La duracin de los efectos del ASA va a
depender de la velocidad de recambio de ambas enzimas en los tejidos blancos. Las
plaquetas son muy sensibles a la accin del ASA porque como no sintetizan protenas
no generan nuevas cantidades de COX. Esto significa que una sola dosis del frmaco
inhibir la COX plaquetaria (que genera principalmente TX), durante toda la vida de la
plaqueta (aproximadamente de 8-11 das). Esta es la razn por la cual no se debe
 consumir ASA durante los 10 das anteriores a la realizacin de intervenciones que
impliquen algn riesgo de producir sangramiento (ciruga).
El resto de los AINES inhibe de forma competitiva y reversible a la COX. La duracin
de los efectos de estos medicamentos depende de su eliminacin farmacocintica por el
organismo.
Inhibidores de la COX-2: solamente afectan la funcin de esta enzima, que es la forma
inducida en los sitios de inflamacin, por tanto presentan un riesgo ms bajo de
producir los efectos adversos atribuidos a la inhibicin de la COX-1 (sangramientos,
molestias gastrointestinales, generacin de lceras, etc.).
El potencial antiinflamatorio de los AINES se correlaciona con la potencia para inhibir la
COX; as, el acetaminofn presenta escasa accin de este tipo porque es un inhibidor leve
de la enzima.
Efectos teraputicos compartidos de los AINES:
1) Analgsicos: son eficaces contra el dolor de intensidad leve a moderado. El dolor post-
operatorio y el que proviene de la inflamacin es particularmente controlado con los
productos de esta categora; sin embargo no alivian el dolor que surge de vsceras
huecas.
2) Antipirticos: la infeccin, la lesin tisular, la inflamacin, el rechazo a injertos, el
cncer y otros cuadros patolgicos se acompaan de un incremento en la generacin de
citocinas (IL-1, IL-6, interferones alfa y beta y TNF). Estas citocinas incrementan la
sntesis de PGE-2 en rganos periventriculares cerebrales, en el rea hipotalmica
preptica, y estas incrementan los niveles de AMPc lo que estimula al hipotlamo para
elevar la temperatura corporal. Los AINES suprimen esta respuesta al inhibir la sntesis
de PGE-2.
3) Antiinflamatorios: la patogenia de la inflamacin es compleja, en su gnesis intervienen
las clulas endoteliales y las molculas de adherencia celular (incluyen las selectinas E,
P y L, la molcula 1 de adherencia intracelular, la molcula 1 de adherencia de clulas
vasculares, y las integrinas leucocticas en la adherencia de leucocitos, plaquetas y
clulas del endotelio en el sitio de inflamacin). La IL-1 y el TNF provenientes de
mononucleares y macrfagos inducen la expresin de mltiples genes que estimulan la
sntesis de una gran cantidad de protenas que contribuyen al proceso inflamatorio
dentro de las cuales est la activacin de la COX con produccin de PG. Los AINES
son eficaces en el tratamiento de trastornos musculoesquelticos como artritis
reumatoide, osteoartritis y espondilitis anquilosante; aunque en estas situaciones
solamente producen alivio sintomtico y no detienen la evolucin de la lesin
subyacente. El acetaminofn carece de actividad antiinflamatoria.
4) Se han utilizado, fundamentalmente la indometacina, para tratar el conducto arterioso
persistente en recin nacidos, y para tratar la dismenorrea en las mujeres. Estos
trastornos se acompaan de altos niveles de PG.
Efectos colaterales compartidos de los AINES:
Intolerancia gastrointestinal e induccin de lceras. Las PGI-2 y PGE-2 constituyen
sustancias citoprotectoras de la mucosa estomacal y la inhibicin de sus acciones
desplaza el equilibrio hacia los factores agresivos de la mucosa. Las lceras pueden
provocar sangramiento lo cual genera anemia. El acetaminofn presenta menos efectos
adversos gastrointestinales. Se pueden administrar los AINES junto a un frmaco
anlogo de PG (misoprostol) para evitar la lcera gastroduodenal.
 Alteraciones en la funcin plaquetaria por inhibicin de la produccin de TXA-2, esto
explica la mayor tendencia de estos frmacos de prolongar el tiempo de hemorragia.
Inhibicin de la motilidad uterina (las PG son potentes agentes uterotrpicos). Los
AINES incrementan el tiempo de gestacin en mujeres embarazadas.
Disminucin de la corriente sangunea en el mbito renal en pacientes con ICC, con
cirrosis heptica y ascitis, con nefropatas crnicas e hipovolmicos. En estos casos se
puede suprimir la funcin renal mediada por las PG, de cuya actividad depende en gran
medida el riego sanguneo renal en estos pacientes, y culminar en una insuficiencia
renal aguda.
Estimulan retencin de sodio y agua pudiendo provocar edemas. Esto, junto a la
inhibicin de las PG a escala renal, aminora la eficacia de los regmenes
antihipertensivos. Adems, estimulan la resorcin de potasio.
Pueden provocar, especialmente cuando se abusa de mezclas de analgsicos, nefropata
renal con necrosis papilar y nefritis intersticial crnica.
Intolerancia a la aspirina: una pequea proporcin de pacientes asmticos y otros
cuadros alrgicos predisponentes cuando se les suministra aspirina u otro AINE
muestran sntomas como rinitis vasomotora, edema angioneurtico, crisis aguda de
asma bronquial, edema larngeo, e incluso, hipotensin y shock. La hipersensibilidad a
la aspirina es contraindicacin para utilizar cualquier AINE porque se puede producir
un shock anafilctico que provoque la muerte del paciente.
Consideraciones particulares de algunos AINES
Aspirina:
Propiedades farmacolgicas:
Analgsico, antipirtico y antiinflamatorio.
Dosis elevadas pueden provocar efectos neurolgicos diversos como confusin,
delirios, nuseas, vmitos y convulsiones seguidas de depresin.
En caso de intoxicacin provoca perturbacin del equilibrio cido-bsico. Estimula la
respiracin. Se intensifica el consumo de oxgeno y la produccin de dixido de
carbono, especialmente en el msculo estriado, debido al desacoplamiento del proceso
de fosforilacin oxidativa. En estos casos la ventilacin pulmonar aumenta para
contrarrestar el exceso de CO2 (en estas circunstancias si se administran barbitricos u
opioides se incrementa la PCO2 y se puede desencadenar acidosis respiratoria porque
estos dos medicamentos son depresores del centro respiratorio bulbar). Adems del
aumento de la ventilacin pulmonar, la aspirina a altas dosis estimula en forma directa
el bulbo respiratorio y se produce una alcalosis respiratoria. Esta se compensa por un
aumento en la excrecin urinaria de bicarbonato; luego, especialmente en los nios, la
produccin de CO2 rebasa su excrecin (disminuye la ventilacin por depresin del
bulbo respiratorio) y entonces, por la falta de bicarbonato que previamente se excret,
aumenta mucho la PCO2 , disminuye el Ph y se produce una acidosis respiratoria y
metablica.
Aparato cardiovascular: no se producen alteraciones con las dosis habituales. Cuando se
utilizan dosis elevadas, como en el tratamiento de la artritis reumatoide, se expande el
volumen plasmtico, disminuye el hematcrito, se incrementa el gasto cardaco y el
trabajo del corazn. Todo esto puede provocar edema pulmonar, especialmente en
ancianos que presenten insuficiencia cardaca congestiva (ICC).
 Aparato digestivo: molestias epigstricas, nuseas, vmitos, pirosis, lceras gstricas y
hemorragias digestivas no dolorosas.
Hgado: toxicidad dosis dependiente, especialmente en pacientes con conectivopatas.
Es generalmente asintomtica, con aumento de las transaminasas en sangre; aunque se
puede producir hepatomegalia, anorexia, nuseas e ctero. Por esto se hace necesario
reducir la dosis en pacientes con hepatopatas crnicas.
Riones: el consumo crnico de mezclas analgsicas provoca necrosis papilar y nefritis
intersticial.
Sangre: prolonga el tiempo de sangramiento (por inhibicin irreversible de la COX
plaquetaria). En pacientes con dao heptico grave, hipoprotrombinemia, deficiencia de
vitamina K o hemoflicos se incrementa el riesgo de hemorragias.
Aplicaciones teraputicas:
Se utiliza como analgsico, antipirtico y antiinflamatorio; y adems, en el tratamiento y
profilaxis de estados patolgicos que se acompaan de hiperagregabilidad plaquetaria como
arteriopatas coronarias y las trombosis de venas profundas generadas durante el post-
operatorio.
Acetaminofn:
No genera muchos de los efectos colaterales de la aspirina.
La sobredosis aguda ocasiona lesin heptica mortal.
Presenta poca actividad antiinflamatoria (se plantea que en un medio rico en perxidos,
como en el entorno inflamatorio, el acetaminofn se inactiva).
No ejerce efectos sobre el aparato cardiovascular o respiratorio.
No provoca alteraciones del equilibrio cido-base, no irrita el estmago ni causa erosin
o hemorragia.
No genera efecto alguno sobre las plaquetas (no afecta el tiempo de sangramiento).
Constituye un sustituto del ASA como analgsico y antipirtico cuando esta es
contraindicada (lcera pptica).
Las reacciones adversas incluyen: erupciones cutneas y otras reacciones alrgicas
acompaadas de fiebre. Se produce necrosis heptica por sobredosificacin (se
plantea que la dosis txica heptica se manifiesta con dosis de 10-15g, las dosis
mayores generalmente causan la muerte). El consumo prolongado ocasiona
nefrotoxicidad.
El efecto txico del acetaminofn sobre el hgado se debe al metabolismo natural de
este frmaco en el mbito heptico donde se transforma en un metabolito fuertemente
reactivo y txico. En condiciones normales este metabolito es neutralizado por los
grupos sulfihidrilos del glutatin heptico, pero en algunas situaciones como en la
sobredosis aguda del frmaco, en pacientes con hepatopata crnica grave y luego de
la ingestin de etanol se produce un descenso en las concentraciones del glutatin, y
de esta forma el metabolito ejerce su efecto txico directo. En caso de intoxicacin
aguda est indicada la N-acetilcistena, un compuesto que provee grupos sulfihidrilos
(es efectiva, fundamentalmente, si se administra antes de las primeras 10 horas
posteriores a la sobredosis).
Indometacina:
Su toxicidad suele limitar su empleo.
Contraindicada en embarazo, lactancia, pacientes con trastornos psiquitricos, pacientes
epilptico, en la enfermedad de Parkinson, en nefropatas y pacientes con lcera.
Aplicaciones teraputicas: no se utiliza a menudo
Se utiliza como antipirtico cuando la fiebre es refractaria a otros AINES (enfermedad
de Hodgkin).
Ms eficaz que el ASA en el alivio sintomtico de la osteoartrosis, la espondilitis
anquilosante y la artritis reumatoide (no suele utilizarse porque se requieren altas dosis
lo cual aumenta su toxicidad).
Se ha utilizado como tocoltico (suprime las contracciones uterinas durante el trabajo de
parto pretrmino).
Se utiliza en ocasiones para tratar la insuficiencia cardaca originada por persistencia
del conducto arterioso en neonatos.
Efectos txicos: anorexia, nuseas, dolor abdominal, lceras mltiples con perforacin
y hemorragias. Su uso se ha relacionado con la aparicin de pancreatitis aguda y, en
ocasiones hepatitis. Puede provocar tambin cefalea frontal intensa, mareos, vrtigos,
neutropenia, trombocitopenia y aplasia medular.
Derivados del cido propinico (ibuprofeno, naproxeno, fenoprofeno, ketoprofeno):
Son AINES tiles y eficaces como analgsicos, antipirticos y antiinflamatorios y mejor
tolerados que el ASA; no obstante comparten todas las caractersticas nocivas del
grupo.
Se utilizan en las mismas indicaciones que el ASA.
El naproxeno es unas veinte veces ms potente que la aspirina como inhibidor de la
COX, y adems, presenta una vida media superior a los dems derivados del cido
propinico y se administra dos veces al da.
Los compuestos de este grupo tambin interfieren con la funcin plaquetaria y no se
deben administrar a pacientes alrgicos a la aspirina.
Piroxicam:
La ventaja principal de este frmaco es su vida media prolongada que permite su
utilizacin una sola vez al da (esta condicin no es preferible en ancianos).
Se utiliza en las mismas indicaciones del ASA.
Puede ocasionar efectos adversos semejantes a los dems AINES que son ms graves en
ancianos.
Derivados de pirazolona (fenilbutazona y dipirona):
No constituyen AINES de primera eleccin (pueden provocar reacciones adversas
graves, en ocasiones, como agranulocitosis).

Resumen de los efectos ms importantes de los AINES:

1) Antiinflamatorios: trastornos musculoesquelticos como artritis reumatoide,
osteoartrosis y espondilitis anquilosante.
2) Anlgsicos: dolores leves y moderados como los post-operatorios, los asociados a
inflamacin, los postraumticos, dolor postparto, cefaleas, etc. En esta indicacin se
prefieren los de escasa actividad antiinflamatoria como paracetamol y dipirona.
3) Antipirticos: se prefieren el ibuprofeno y el paracetamol. El uso de ASA en nios con
enfermedades febriles de origen viral se ha relacionado con el desencadenamiento del
sndrome de Reye (puede provocar una encefalopata hepatoamoniacal), razn por la
cual no se debe emplear en esta situacin.
4) Otros usos: para la dismenorrea primaria se prefiere el ibuprofeno y para la persistencia
del conducto arterioso se prefiere la indometacina (efectiva en un 80% de los casos).
Casificacin de los AINES segn su vida media
Frmaco Concentracin mxima (h)
Vida media (horas)

Vida media menor de

5h
ASA 0.25 0.5-1
Acetaminofn 2 1-2
Ibuprofeno 2 1-2
Diclofenaco 1 1-2

Vida media menor de

15h
Naproxeno 13 2-4

Vida media mayor de

15h
Piroxicam 50-80 3-5
Uso de AINES en los ancianos:
Son los que ms se benefician con estos frmacos, pero estn expuestos a mayor riesgo. La
inhibicin de la produccin de PG producir alivio del dolor y la inflamacin, pero tambin
disminuir los efectos protectores de estas en el tracto gastrointestinal y en los riones. Se
aconseja utilizar los AINES de vida media corta para disminuir la incidencia de efectos
adversos. Para el dolor que produce la osteoartrosis sin signos de inflamacin se debe
utilizar el paracetamol. Se indicarn con precaucin en pacientes con enfermedad heptica,
renal, pulmonar o cardaca, si se utilizan corticoides y si existe historia anterior de lcera o
sangramiento digestivo. Se aconseja, igualmente, realizar cursos cortos de tratamiento (7
das). Los riesgos son ms graves con el uso de fenilbutazona.
Uso de AINES en los nios:
No es comn el uso de AINES a edades tempranas de la vida; se puede utilizar, si es
necesario, ibuprofeno, naproxeno, indometacina y ASA.
Vas de administracin y posologa de algunos AINES:
Frmacos Va de administracin Dosis
ASA Oral 0.3-0.9g c/4-6h. mx. 4g/da
Ibuprofeno Oral 400mg 3-4v/da mx. 2.4g/da
nios de 1 ao o ms: 20mg/kg/da
Naproxeno Oral 250-500mg 2v/da
nios de ms de 5 aos: 10mg/kg/da
Diclofenaco Oral e intramuscular Oral: 75-100mg 2-3v/da
 IM: 3mg/kg (75mg/d)
Piroxicam Oral 20mg/da dosis nica hasta 14 das
Dipirona Oral, rectal e intramuscular 0-5-1g c/6h. lactantes: 125-250mg
c/6h. nios: 250-500mg c/6h
Paracetamol Oral 0.5-1g c/4-6h. nios de menos de 3
meses: 10mg/kg/da. 3meses-1ao:
60-120mg. De 1-5 aos: 120-250mg.

Interacciones de los AINES:

Antihipertensivos: los AINES disminuyen el efecto de todos los grupos farmacolgicos
que se utilizan para tratar la HTA, fundamentalmente los betabloqueadores, los
antagonistas de los canales del calcio, los diurticos. Adems, pueden potenciar la
hiperpotasemia generada por los IECAS.
Los AINES pueden desplazar a otras sustancias que se unen a las protenas plasmticas
aumentando las concentraciones sricas de estas y potenciando sus efectos (fenitona,
cido valproico, metotrexate, digoxina, anticoagulantes orales e hipoglucemiantes
orales).
Otras interacciones: etanol, corticooesteroides, suplementos de potasio, estreptoquinasa
y quinolonas (asociados a estas ltimas pueden provocar convulsiones).

ANTICOAGULANTES Y ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS

Generalidades acerca de la hemostasia:
La sangre debe permanecer fluida dentro de la vasculatura y adems coagular con rapidez si
entra en contacto con superficies no endoteliales en sitios de lesin vascular.
Cuando aparecen trombos intravasculares se activa un sistema de fibrinlisis para restituir
la fluidez; en condiciones normales se establece un equilibrio, que impide, tanto la
trombosis como la hemorragia, y permite la fibrinlisis fisiolgica. Cuando existe lesin
vascular las plaquetas se adhieren a macromolculas de la regin subendotelial del vaso
lesionado; luego se agregan para formar el tapn hemosttico primario. Despus estimulan
localmente factores de la coagulacin plasmticos dando lugar a la generacin de un
coagulo de fibrina que refuerza el agregado de plaquetas; cuando cicatriza la herida se
desintegra el coagulo.
La trombosis es un proceso patolgico en el cual un agregado de plaquetas o fibrina ocluye
un vaso sanguneo arterial o venoso.
La coagulacin comprende una serie de reacciones de activacin de cimgeno. En cada
etapa, una protena precursora o cimgeno, se convierte en una proteasa activa mediante
desdoblamiento de uno o ms enlaces peptdicos en la molcula precursora. La proteasa
final por generar es la trombina. Se reconocen dos vas de la coagulacin: la intrnseca y la
extrnseca.
La coagulacin por la va intrnseca se inicia in vitro cuando el factor XII, la precalicrena y
el ciningeno de alto peso molecular interactan con caoln, vidrio u otra superficie para
generar el factor XIIa (activado). Despus ocurre activacin del factor XI hacia XIa y del
IX hacia el IXa. Este ltimo activa entonces al factor X en una reaccin apresurada por el
factor VIIIa, fosfolpidos y calcio.
La coagulacin se inicia in vivo mediante la va extrnseca. En esta va, el factor VII activa
el factor X cuando estn presente el factor hstico o tromboplastina tisular, fosfolpidos y
calcio. El factor hstico se encuentra en la superficie de clulas que normalmente no estn
en contacto con el plasma (fibroblastos y clulas musculares lisas), e inicia la coagulacin
cuando hay lesin vascular.
En ambas vas el producto final es el factor X activado y este factor constituye un cruce
entre ambas. A partir de este momento el proceso de la coagulacin contina en lo que se ha
dado a llamar la va final comn. Esta se inicia cuando el factor Xa acta sobre la
protrombina para formar trombina (esto ocurre en presencia de factor Va, fosfolpidos y
calcio). Luego, la trombina convierte el fibringeno en monmeros de fibrina, los cuales al
inicio forman un gel, pero luego el factor XIIIa acta como un catalizador que permite el
entrecruzamiento de los monmeros de fibrina adyacentes para aumentar la fuerza del
coagulo.
En situaciones normales, dentro de un vaso sanguneo intacto no ocurren activacin
plaquetaria ni coagulacin. La trombosis se evita a travs de varios mecanismos
reguladores que requieren un endotelio vascular normal. Estos mecanismos incluyen la
PGI2 o prostaciclina que inhibe la agregacin y la secrecin plaquetarias, y la antitrombina
que es una protena plasmtica que inhibe los factores de la coagulacin de las vas
intrnseca y comn.
Los anticoagulantes ms utilizados comprenden la heparina y los anticoagulantes orales.
Heparina:
La heparina se encuentra normalmente en los grnulos secretores de las clulas cebadas (se
desconoce su funcin en este sitio). Cuando se libera de estas clulas, los macrfagos la
ingieren y la destruyen con rapidez (no se detecta en el plasma).
Mecanismo de accin de la heparina:
El efecto anticoagulante de la heparina est mediado por un componente endgeno del
plasma, denominado cofactor de heparina (antitrombina II). Como se coment
anteriormente, la antitrombina inhibe los factores de la coagulacin de las vas intrnseca y
comn, fundamentalmente los factores XIIa, precalicrena, XIa, IXa, Xa, y a la trombina.
La heparina acta como un catalizador al aumentar en 1000 veces la tasa de reaccin entre
la trombina y la antitrombina II (la heparina se une a la antitrombina II e induce un cambio
conformacional en ella, que hace que el sitio activo est ms accesible a la trombina). Una
vez que se unen la antitrombina y la trombina, se libera la molcula de heparina.
Las heparinas de bajo peso molecular (vase adelante), no actan por este mecanismo de
inhibicin de la trombina por la antitrombina porque presentan una longitud menor que la
requerida para catalizar esta reaccin; sin embargo, producen su efecto anticoagulante por
medio de la inhibicin del factor Xa por la antitrombina.
La actividad anticoagulante de la heparina se pierde cuando se elimina la
electronegatividad de su molcula.
Otros efectos de la heparina:
Cuando se administran dosis elevadas, interfiere con la agregacin plaquetaria
(prolonga el tiempo de sangramiento).
Depura el plasma hiperlipmico al liberar una lipoproteinlipasa de las paredes
vasculares que hidroliza los triglicridos hacia cidos grasos libres.
Suprime la liberacin de aldosterona al formar un complejo con la angiotensina,
observndose prdida de sodio, cloro y agua, con ligera retencin de potasio.
 Ligera accin antiinflamatoria al neutralizar la plasmina y calicrenas activadas durante
el proceso inflamatorio.
Farmacocintica de la heparina:
No se absorbe por la va oral; por tanto, se administra por la va parenteral en forma de
inyeccin IV lenta o contnua, intermitente o por medio de inyeccin subcutnea profunda.
No atraviesa la barrera placentaria ni se excreta por la leche materna.
La vida media depende de la dosis: por la va IV la inyeccin de 100U/kg tiene una vida
media de 1 hora, 400U/kg de 2.5 horas y de 800U/kg de 5 horas. La vida media est
acortada en pacientes con embolia pulmonar y est prolongada en los que presentan cirrosis
heptica o nefropata en etapa terminal.
Administracin y vigilancia:
El tratamiento con dosis completas de heparina suele administrarse por va IV lenta y
contnua. Se inicia con una inyeccin rpida de 5000U, seguida de 1200-1600U/hora,
liberadas por una bomba de administracin. El tratamiento se vigila por el tiempo de
tromboplastina activado (aPTT). Un tiempo de coagulacin de 1.5-2.5 veces el valor
medio normal de aPTT (por lo general de 50-80 segundos) es teraputico. El riesgo de
recurrencia de tromboembolia es mayor en personas que no alcanzan este nivel de
anticoagulacin en el transcurso de las primeras 24 horas.
Se puede utilizar la va subcutnea para el tratamiento a largo plazo de pacientes en
quienes est contraindicado el uso de warfarina (por ejemplo durante el embarazo). Se
plantea que una dosis total diaria de 35000U dividida en aplicaciones cada 8-12 horas
es suficiente para lograr el efecto deseado.
El tratamiento con dosis bajas se utiliza a veces con fines profilcticos para la
prevencin de la trombosis venosa profunda y del tromboembolismo en pacientes
susceptibles luego de intervencin quirrgica. Se sugieren 5000U cada 8-12 horas.
Toxicidad y reacciones adversas de la heparina:
Sangramientos a cualquier nivel (a veces ocurre hemorragia mortal).
Trombocitopenia inmunolgica que aparece entre 7-14 das despus de iniciado el
tratamiento (es reversible).
Aumento de las trasaminasas hepticas.
Osteoporosis con fracturas vertebrales espontneas (ms frecuente luego de
tratamientos prolongados de 3-6 meses).
Hiperpotasemia (se inhibe sntesis de aldosterona por las suprarrenales).
Otras: alopeca y diarreas (se producen por interferencia con el metabolismo de los
mucopolisacridos).
Interacciones de la heparina:
Se produce antagonismo bi-direccional cuando se asocia heparina con aminoglucsidos,
eritromicina, cefaloridina y polimixina B.
Antagonismo entre heparina y fenotiazinas (estas ltimas estn cargadas
electropositivamente).
Los anticonceptivos orales disminuyen los niveles plasmticos de la antitrombina II.
Los salicilatos incrementan el efecto anticoagulante de la heparina (inhiben la
liberacin del factor IV que presenta efecto inhibitorio sobre la heparina).

Antagonista de la heparina:
La hemorragia leve ocasionada por este frmaco por lo general puede controlarse sin
administracin de antagonistas. En caso de producirse una hemorragia severa que ponga en
peligro la vida, es posible revertirla con el uso de sulfato de protamina.
La protamina antagoniza de forma qumica a la heparina porque est cargada
electropositivamente. Este antagonista tambin interacta con plaquetas, fibringeno, y
otras protenas plasmticas, y puede ejercer un efecto anticoagulante por s misma. Por
tanto, se debe administrar el volumen mnimo necesario para neutralizar la heparina
presente en el plasma. Este volumen es de alrededor de 1mg de protamina por cada 100
unidades de heparina que persisten en el enfermo (se administra por va IV lenta, hasta
50mg en 10 minutos).
Indicaciones de la heparina:
1) Tratamiento y prevencin de trombosis venosas y arteriales (en especial durante la fase
aguda de su evolucin.
2) Profilaxis de pacientes que sern sometidos a cirugas de trax, abdomen u ortopedia (la
duracin del tratamiento es proporcional al tiempo de inmovilizacin del paciente).
3) Tambin se utiliza en los sistemas de circulacin extracorprea y en la coagulacin
intravascular diseminada (en esta ltima utilizar dosis bajas, aproximadamente
300U/kg/da hasta que se recuperen los valores normales de las plaquetas y el
fibringeno).
Contraindicaciones de la heparina:
Formales:
No utilizar por la va IM (se producen hematomas y hemorragias).
Enfermedades hemorrgicas (prpuras, hemofilias y otras hemopatas).
Post-operatorio del SNC.
Pacientes hipertensos con diastlica mayor de 120mm de Hg.
Edad lmite de uso: 65-70 aos.
Relativas:
Afecciones susceptibles de sangrar como lcera gastroduodenal, rectocolitis
hemorrgica, hemorroides y arteriopata diabtica.
HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR:
Se obtienen de la despolimerizacin qumica de la heparina no fraccionada convencional.
Se utilizan fundamentalmente en la profilaxis del tromboembolismo venoso durante o
despus de la ciruga. Incluyen:
Certoparn.
Dalteparn.
Enoxaparn.
Nadroparn.
Tinzaparn (utilizado tambin en el tratamiento del tromboembolismo pulmonar).
Ventajas de estas heparinas sobre la heparina convencional:
Se absorben mejor por va subcutnea.
Se unen en menor grado a las protenas plasmticas y a otras protenas de la pared
endotelial.
Poseen una vida media ms prolongada (se pueden utilizar una sola vez al da).
ANTICOAGULANTES ORALES:
Los anticoagulantes orales son anlogos estructurales de la vitamina K.
La vitamina K es una vitamina liposoluble imprescindible para la sntesis heptica de los
factores de la coagulacin II, VII, IX y X. Es aportada por la dieta o sintetizada por los
microorganismos de la flora intestinal, siendo las sales biliares necesarias para su correcta
absorcin (si ocurre una destruccin excesiva de la flora microbiana normal por uso
indiscriminado de antibiticos, o existe una disfuncin biliar, se producir una disminucin
en la sntesis de los factores de la coagulacin).
Para que la vitamina K sea til para la sntesis de los factores de la coagulacin, es decir
pueda actuar como cofactor, es necesario que sea transformada desde su forma oxidada
hasta su forma reducida. Esto se logra a travs de una enzima llamada epxido reductasa, y
esta enzima es precisamente el blanco de accin de los anticoagulantes orales.
Cuando se instaura el tratamiento existe un perodo de latencia antes de que se manifiesten
los efectos debido principalmente al ritmo de agotamiento de los factores de la coagulacin
ya formados. Por ejemplo este tiempo es de 5 horas para el factor VII, de 20-30 horas para
el factor IX, de 45-72 horas para el X y mayor de 60 horas para el factor II. otras
circunstancias que pueden influir en este perodo de latencia son las cantidades
preexistentes de vitamina K y la disponibilidad de sitios de unin en las protenas
plasmticas (estos medicamentos se unen extensamente a estas protenas).
De la misma forma, al cesar el tratamiento la actividad anticoagulante persiste algn
tiempo, que ser proporcional al ritmo de sntesis de los factores de la coagulacin
dependientes de la vitamina K.
Farmacocintica:
Se absorben completamente por la va oral. No se utilizan por la va parenteral.
Se unen en gran proporcin a las protenas plasmticas (99%).
Atraviesan la membrana placentaria y se excretan por la leche materna (pueden causar
hipoprotrombinemia en el feto).
Se metabolizan en el hgado y se excretan por va renal.
Interacciones medicamentosas:
Las principales interacciones que suelen citarse como agravantes del riesgo de
hemorragia en los pacientes que toman anticoagulantes orales son el decremento del
metabolismo y el desplazamiento desde sitios de unin en las protenas plasmticas,
causados por fenilbutazona, metronidazol, disulfiram, alopurinol, cimetidina,
amiodarona o ingestin aguda de etanol.
Se puede disminuir el efecto de los anticoagulantes por absorcin reducida cuando se
administra colestiramina; en el sndrome nefrtico existe hipoproteinemia y en este caso
la vida media de estos frmacos disminuye; algunos medicamentos aumentan la tasa
metablica de los anticoagulantes orales por induccin enzimtica como son los
barbitricos, la rifampicina, difenilhidantona o el consumo crnico de alcohol.
Tambin disminuye el efecto de estos frmacos cuando se ingieren grandes cantidades
de alimentos o complementos con alto contenido de vitamina K o durante el embarazo
donde aumenta la concentracin de factores de la coagulacin.
Se plantea que cualquier sustancia o padecimiento es peligroso si altera: 1) la captacin o el
metabolismo del anticoagulante oral o la vitamina K; 2) la sntesis, funcin o depuracin de
cualquier factor o clula comprendido en la hemostasia o la fibrinlisis, y 3) la integridad
de cualquier superficie epitelial.
La deficiencia de vitamina K puede depender de dieta inadecuada (por ejemplo
pacientes recin operados que reciben lquidos por la va parenteral) en especial
 cuando est aunada a la eliminacin de la flora intestinal por el uso indiscriminado de
antibiticos.
Ejemplos de anticoagulantes orales:
Warfarina: es uno de los ms utilizados. Generalmente la dosis es de 5-10mg los
primeros dos a cuatro das; luego de 2-10mg segn el tiempo de protrombina.
Dicumarol: casi no se utiliza. Se absorbe con lentitud y de manera errtica, provoca ms
efectos adversos gastrointestinales. Dosis de 25-200mg/da.
Fenprocumn: presenta una vida media prolongada (5 das), su efecto dura de 7-14
das). Dosis de 0.75-6mg/da.
Acenocumarol: presenta vida media breve (10-24 horas), su efecto dura
aproximadamente 2 das. Dosis de 1-8mg/da.
Biscumoacetato de etilo: casi no se utiliza porque es difcil alcanzar un efecto
anticoagulante estable debido a su vida media breve (2-3 horas).
Aninsidiona y Fenindiona: causan ms reacciones adversas.

Efectos adversos de los anticoagulantes orales:

Hemorragias a cualquier nivel (ms frecuentes son la gingivorragia y la hematuria). Las
hemorragias importantes se tratan con plasma fresco, sangre total y vitamina K (5-
10mg).
Poseen efecto teratognico y pueden causar abortos.
Necrosis cutnea en los primeros 3-10 das de tratamiento (raro en la actualidad).
Pigmentacin azul, a veces dolorosa, en las superficies plantares y los dedos de los pies.
Raros: alopeca, urticaria, dermatitis, fiebre, nuseas, vmitos, clicos abdominales,
anorexia y otros.
Indicaciones de los anticoagulantes orales:
Se indican en el tratamiento prolongado de pacientes con antecedentes de IMA, procesos
trombticos venosos, pacientes inmovilizados por perodos prolongados, pacientes con
prtesis vasculares y cardacas.
Contraindicaciones de los anticoagulantes orales:
Embarazo y lactancia.
Recin nacidos (presentan un dficit fisiolgico de vitamina K).
Relativas: HTA severa, alcoholismo, tuberculosis activa.

ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS:
Las plaquetas establecen el tapn hemosttico inicial en los sitios de lesin vascular;
tambin participan en reacciones que culminan en aterosclerosis y trombosis patolgica. De
esta forma, se han utilizado antagonistas de la funcin plaquetaria con el fin de prevenir
trombosis y alterar la evolucin natural de la vasculopata aterosclertica.
Las enfermedades aterosclerticas de vasos coronarios y cerebrales originan ataques
cardacos y de apopleja al inducir fenmenos tromboemblicos en sitios de estenosis por
placa y perforacin. Estos procesos trombticos son dependientes de las plaquetas y son
mediados por la trombina, pero en gran parte no responden a los anticoagulantes.
Los antiagregantes plaquetarios ms utilizados incluyen la aspirina, la ticlopidina, y en
fecha ms reciente el clopidogrel. El dipiridamol no ha demostrado efecto antiplaquetario
efectivo; por tanto, actualmente solo se recomienda en la profilaxis primaria de
tromboembolia en pacientes con prtesis valvulares cardacas en combinacin con
warfarina.
Aspirina:
En las plaquetas, el principal producto de la COX es el TXA 2, que es un inductor de la
agregacin plaquetaria y potente vasoconstrictor. La aspirina impide la formacin de TX a
travs de la inhibicin irreversible de la COX plaquetaria. Dado que las plaquetas no
sintetizan protenas nuevas, el efecto de la aspirina en la COX plaquetaria persiste durante
toda la vida de la plaqueta (7-10 das). De este modo, las dosis repetitivas de aspirina
producen un efecto acumulativo en la funcin plaquetaria. Cuando se toman 160mg diarios
de ASA se logra inactivacin completa de la COX (esta dosis es mucho menor que la
necesaria para producir los otros efectos farmacolgicos de la aspirina). De todas maneras
el rango teraputico de la aspirina utilizada como antiagregante plaquetario oscila entre
160-325mg/da (las dosis mayores no mejoran la eficacia e incluso pueden reducirla,
debido a la inhibicin de la sntesis de prostaciclna (PGI), lo cual se evita al utilizar dosis
bajas).
Ticlopidina:
Este frmaco inhibe la funcin plaquetaria al inducir un estado de tipo tromboastnico. En
condiciones de lesin vascular, el fibringeno se une a las plaquetas por medio de un
receptor que es una glicoprotena denominada IIb/IIIa para as formar el tapn de plaquetas
y favorecer la retraccin del coagulo. La ticlopidina antagoniza a este receptor y de esta
forma inhibe la agregacin plaquetaria y la retraccin del coagulo. El efecto mximo se
observa luego de varios das de tratamiento.
En la actualidad, la ticlopidina se utiliza para prevenir trombosis en casos de enfermedad
vascular cerebral y arteriopata coronaria. Sus efectos adversos principales son
hemorragias, nuseas y diarreas. En una pequea proporcin de pacientes se ha producido
neutropenia grave.
El frmaco se recomienda cuando existe intolerancia a la aspirina.

APLICACIONES TERAPUTICAS DE LOS ANTICOAGULANTES Y ANTIAGREGANTES

PLAQUETARIOS
1) Tromboembolia venosa (profunda y pulmonar): se utiliza la heparina durante 5-10 das.
La warfarina se suma los 4-5 das ltimos del tratamiento con la heparina (como esta
ltima no afecta el tiempo de protrombina se puede vigilar el tratamiento con el
anticoagulante oral y suspender la heparina cuando se alcance un tiempo de
protrombina teraputico). A veces se combina la teraputica desde el inicio. Estos
medicamentos, en especial la heparina en dosis bajas, se utiliza como agente
profilctico en pacientes de alto riesgo de desarrollar fenmenos tromboemblicos.
2) Infarto de miocardio: en ausencia de tratamiento tromboltico, los pacientes con IMA
agudo deben recibir ASA (160-325mg/da) y heparina en dosis bajas (7500U por va
subcutnea cada 12 horas), para la profilaxis de la trombosis venosa profunda.
3) Angina inestable: en su fase aguda se trata con heparina en dosis completas
(actualmente se considera que se debe aadir ASA a dosis bajas al tratamiento con la
heparina y luego continuar con warfarina).
4) Angioplastia coronaria transluminal percutnea: se utiliza la heparina en dosis
completas durante las primeras 24 horas. La aspirina se indica un da antes de la
operacin y se contina por tiempo indefinido.
5) Fibrilacin auricular: los pacientes con riesgo bajo de desarrollar tromboembolia se
tratan con aspirina. Los pacientes con riesgo alto de desarrollar esta complicacin se
tratan con warfarina siempre y cuando no presenten contraindicacin al tratamiento
anticoagulante.
6) Prtesis valvulares cardacas: se recomienda el tratamiento con warfarina.
7) Profilaxis de la enfermedad cerebrovascular: se recomienda la aspirina en dosis bajas.
Prevencin primaria y secundaria de tromboembolia arterial: se recomienda la aspirina

ANTIPARKINSONIANOS
El parkinsonismo es un sndrome clnico que abarca cuatro aspectos cardinales:
bradicinesia, rigidez muscular, temblor en reposo y trastornos del equilibrio postural.
La causa ms comn de parkinsonismo es la Enfermedad de Parkinson idioptica. Tambin
lo pueden provocar otros problemas neurodegenerativos relativamente infrecuentes, los
accidentes aplopticos y algunos frmacos que bloquean receptores de dopamina
(antipsicticos y antiemticos como la metoclopramida).
Desde el punto de vista patolgico, la Enfermedad de Parkinson se caracteriza por la
prdida progresiva de neuronas dopaminrgicas de la parte compacta de la sustancia negra
(se pierde aproximadamente entre un 80-90% de estas neuronas), con aparicin de
inclusiones intracelulares llamadas cuerpos de Lewy.
Sin tratamiento, la EP progresa en un plazo de 5-10 aos hasta un estado acintico rgido en
el cual los pacientes son incapaces de valerse por s mismos. La muerte suele sobrevenir
por complicaciones de la inmovilidad, entre ellas neumona por aspiracin o embolismo
pulmonar.
Fisiopatologa de la Enfermedad de Parkinson:
La dopamina se produce en las neuronas dopaminrgicas de la zona compacta de la
sustancia negra. La tirosina penetra a las neuronas pasivamente y es transformada a L-dopa
por la tirosinhidroxilasa y luego se forma la dopamina por accin de la Dopadescarboxilasa
sobre la L-dopa. Despus es transportada a vesculas de almacenamiento (proceso
bloqueado por la reserpina), y desde aqu se secreta al exterior por exocitosis cuando se
produce la despolarizacin neuronal. Una vez en el espacio sinptico, la dopamina acta
sobre sus receptores (D1, D2, D3, D4, D5) y luego es eliminada de dicho espacio por dos
mecanismos: 1) recaptacin neuronal (proceso bloqueado por la cocana y los
antidepresivos tricclicos) donde puede ser metabolizada por la MAO, y 2) captacin
extraneuronal, donde se metaboliza por la COMT.
Los ganglios basales regulan el flujo de informacin desde la corteza cerebral hacia las
neuronas motoras de la mdula espinal. El neostriado es la principal estructura
alimentadora de los ganglios basales, y recibe estimulacin excitadora del glutamato desde
muchas zonas de la corteza cerebral. Algunas neuronas estriatales son interneuronas que
interconectan a las neuronas dentro del cuerpo estriado; emplean acetilcolina como
neurotransmisor.
La emisin de impulsos desde el cuerpo estriado se efecta por dos vas distintas, que se
denominan directa e indirecta. Normalmente, la dopamina que se descarga en el cuerpo
estriado tiende a incrementar la actividad de la va directa (mediada por receptores D1
excitadores) y a reducir la de la va indirecta (mediada por receptores D2 inhibitorios).
El agotamiento de la dopamina que ocurre en la EP provoca el efecto contrario: predomina
la va indirecta, con un incremento notable en la emisin de impulsos inhibitorios desde los
ganglios basales y reduccin de la excitacin de la corteza motora.
La disponibilidad de tratamiento farmacolgico eficaz ha cambiado radicalmente el
pronstico de la EP; en la mayor parte de los casos se puede conservar una buena movilidad
funcional durante muchos aos, y la esperanza de vida de los pacientes tratados
adecuadamente se incrementa en grado sustancial.
Los frmacos empleados tienen como objetivo restaurar las concentraciones decrecientes de
dopamina o disminuir las concentraciones elevadas de acetilcolina.

Clasificacin de los antiparkinsonianos:

1) Agentes con actividad prodopaminrgica:
Levodopa o levodopa ms inhibidores de la descarboxilasa perifrica (carbidopa o
benserazida).
Agonistas dopaminrgicos: bromocriptina, pergolida.
Inhibidores de la MAO-B: selegilina.
Antidepresivos tricclicos: amitriptilina, imipramina.
Amantadina.
Inhibidores de la COMT: tolcapone, entacapone.
2) Agentes con actividad anticolinrgica:
Antimuscarnicos: trihexifenidilo, benztropina.
Antihistamnicos con actividad anticolinrgica: difenhidramina, orfenadrina.

Levodopa:
Es el precursor metablico de la dopamina y el medicamento ms eficaz en el tratamiento
de la EP. Sus efectos teraputicos, lo mismo que los adversos, son resultado de su
descarboxilacin hasta dopamina.
Farmacocintica:
Se absorbe con rapidez en el intestino delgado por medio de un sistema de transporte activo
de aminocidos aromticos. Se alcanzan concentraciones plasmticas mximas del frmaco
entre 0.5-2 horas despus de la administracin de una dosis oral. Presenta una vida media
plasmtica breve (1-3 horas).
La velocidad y el grado de absorcin de la levodopa dependen de la tasa de vaciamiento
gstrico, el Ph del jugo gstrico, el tiempo que queda expuesto el frmaco a la accin de las
enzimas degradadoras de las mucosas gstrica e intestinal, y la competencia que pueda
establecerse entre el frmaco y los aminocidos dietticos por los sitios de absorcin.
La levodopa atraviesa la BHE por un proceso activo a travs de un portador de aminocidos
aromticos. Una vez en el interior de las terminaciones presinpticas, la levodopa se
transforma en dopamina por accin de la dopa-descarboxilasa.
En la prctica, generalmente se utiliza la levodopa asociada a un inhibidor perifrico de la
dopa-descarboxilasa como la carbidopa o la benserazida con el objetivo de incrementar la
fraccin de levodopa administrada que queda sin metabolizarse y disponible para cruzar la
BHE, y para disminuir la incidencia de efectos adversos, principalmente nuseas y vmitos,
que se originan de la descarboxilacin perifrica de la levodopa hasta dopamina.
La forma prescrita con mayor frecuencia de carbidopa/levodopa (sinemet) es la forma
25/100 (25mg de carbidopa y 100mg de levodopa). Los esquemas de dosificacin de tres o
ms tabletas al da brindan inhibicin aceptable de la dopa-descarboxilasa perifrica en la
gran mayora de los pacientes.
Preocupan dos aspectos relacionados con el tratamiento con levodopa en relacin con la
evolucin de la EP: 1) se ha sugerido que si la produccin de radicales libres resultantes del
metabolismo de la dopamina contribuye a la muerte de las neuronas nigroestriatales, la
adicin de levodopa podra en realidad acelerar la enfermedad, y 2) est claramente
establecido que las fluctuaciones de encendido y apagado y los fenmenos de
desgaste, que son efectos indeseables del tratamiento, se observan casi exclusivamente en
pacientes tratados con levodopa, pero no se sabe si al retrasar el tratamiento con este
frmaco se retrasar tambin la aparicin de estos efectos.

Dada tales incertidumbres, la mayor parte de los mdicos han adoptado un criterio
pragmtico, y emplean levodopa solo cuando los sntomas de EP producen trastornos
funcionales.
Efectos adversos de la levodopa:
Aparicin, con el paso del tiempo, del fenmeno de desgaste (cada dosis de levodopa
mejora de modo eficaz la movilidad durante cierto perodo, quizs una o dos horas, pero
la rigidez y la acinesia reaparecen pronto al final del intervalo entre crisis). Se ha
sugerido que si se incrementa la dosis y la frecuencia de administracin tal vez mejore
esta situacin, pero esto se ha visto limitado a menudo por el desarrollo de discinesias,
que son movimientos involuntarios excesivos y anormales. Las discinesias se han
relacionado con un aumento de las concentraciones plasmticas de levodopa.
En etapas tardas de la EP, los pacientes pueden fluctuar entre estar apagados, sin
efecto beneficioso del tratamiento, y estar encendidos, pero con discinesias
incapacitantes. Este fenmeno de encendido y apagado se ha relacionado con
variaciones en las concentraciones plasmticas y cerebrales de levodopa. Con la
finalidad de reducir esta situacin, se ha lanzado al mercado una formulacin de
liberacin sostenida de carbidopa/levodopa. Otra tcnica que se utiliza para prevenir la
aparicin de este fenmeno es sumar las dosis diarias de carbidopa/levodopa y
administrarlas en cantidades iguales cada 2 horas, en vez de cada 4 o 6 horas.
Confusin y alucinaciones (ms frecuentes en ancianos); en ocasiones reacciones
psicticas agudas que responden a la clozapina.
Efectos gastrointestinales como nuseas, vmitos y anorexia (tienden a desaparecer con
el uso continuado o al tomar el medicamento con los alimentos).
Efectos cardiovasculares como hipotensin ortosttica e induccin de arritmias en
pacientes con coronariopatas.
La interrupcin brusca del tratamiento puede desencadenar la aparicin de un sndrome
neurolptico maligno.
Otras: leucopenia, anemia hemoltica autoinmune, mioclonas durante el sueo.
Precauciones a tener en cuenta con el uso de levodopa:
Pacientes con antecedentes de enfermedad psiquitrica.
Pacientes con enfermedades cardiovasculares (arritmias, enfermedad coronaria).
Ulcera pptica activa.
Enfermedades endocrinas descompensadas (puede agravar una diabetes mellitus).
Presencia de afecciones hepticas o renales.
Embarazo y lactancia.
Pacientes con melanoma (puede acelerar su curso, aunque no est confirmado).
Interacciones de la levodopa:
1) Disminuyen el efecto de la levodopa:
Piridoxina: es un cofactor de la descarboxilasa perifrica y aumenta la actividad de esta.
Fenotizinas y reserpina: provocan agotamiento de la dopamina.
Anticolinrgicos: enlentecen el vaciamiento gstrico.
Difenilhidantona.
Antidepresivos: bloquean la recaptacin de la dopamina.
2) Aumentan el efecto de la levodopa:
IMAO inespecficos: provoca crisis de HTA.
Agonistas simpaticomimticos.
Preparados y dosificacin:
Levodopa: tabletas de 100, 250 y 500mg. Dosis inicial de 0.5-1g/da repartida en 3 dosis.
Dosis de mantenimiento: 3-8g/da.
Lo ms usual es la utilizacin de preparados combinados:
Levodopa/carbidopa (sinemet): tabletas de 100/25mg, 100/10mg, 250/25mg (generalmente
tres tabletas diarias).
Levodopa/benserazida (madopar): tabletas de 50/12.5mg, 100/25mg, 200/50mg
(generalmente tres tabletas al da). Dosis mxima de 800/200mg.

Agonistas dopaminrgicos:
Son derivados del cornezuelo de centeno. Incluyen la bromocriptina y la pergolida.
Ventajas sobre la levodopa:
Su actividad no requiere conversin enzimtica ni depende de la capacidad funcional de
las neuronas del cuerpo estriado.
Son ms selectivos de los diferentes subtipos de receptores dopaminrgicos en el
cerebro.
La duracin de su accin es ms prolongada (no aparece el fenmeno de encendido y
apagado.
Bromocriptina: es un agonista D2 potente y antagonista parcial D1. Es menos potente que
la pergolida.
Pergolida: es un agonista D1 y D2.
Las acciones farmacolgicas y los efectos adversos de ambos medicamentos son
semejantes a los de la levodopa. Pueden provocar tambin fibrosis pleuropulmonar y
retroperitoneal, mialgias y vasoespasmo digital.
Se utilizan en combinacin con levodopa/carbidopa en la EP avanzada con fluctuaciones
del estado motor relacionado con la dosis.
Dosificacin:
Bromocriptina: 1.25mg 2v/da (dosis vara entre 2.5-40mg/da).
Pergolida: 0.75-3mg/da (dosis mxima de 5mg/da).
No se cuenta con datos que avalen que el tratamiento con agonistas dopaminrgicos,
utilizados como monoterapia, sea ms eficaz que el tratamiento con levodopa sola.

Inibidores selectivos de la MAO-B:

La isoenzima MAO-B es la forma predominante en el cuerpo estriado, y la encargada del
metabolismo oxidativo de la dopamina a ese nivel.
La selegilina a dosis bajas a moderadas (10mg/da o menos), es un inhibidor potente y
selectivo de la MAO-B. A diferencia de los inhibidores inespecficos de la MAO (fenelzina
e isocarboxazida), la selegilina no bloquea el metabolismo perifrico de las catecolaminas;
por tanto, se puede tomar con seguridad junto a levodopa, y no produce la potenciacin
letal de la accin de las catecolaminas que se observa cuando los pacientes que toman
IMAO inespecficos ingieren aminas simpaticomimticas de accin indirecta, como la
tiramina que se encuentra en algunos quesos y en el vino.
Se deben evitar dosis superiores a 10mg/da (se pierde la selectividad por la MAO-B).
En general, la selegilina es bien tolerada por los pacientes que presentan EP temprana o
leve (en la EP avanzada puede intensificar los efectos motores y cognoscitivos adversos del
tratamiento con levodopa).
No se debe administrar con meperidina porque se produce estupor, rigidez, agitacin e
hipertermia (no est clara la base de esta interaccin).

Antagonistas de los receptores muscarnicos:

Se utilizan el trihexifenidilo (2-4mg/3v/da), el mesilato de benztropina (1-4mg/2v/da) y la
difenhidramina (25-50mg/3v/da).
Presentan accin antiparkinsoniana moderada, son tiles en el tratamiento de la EP
temprana o como coadyuvantes de la actividad dopaminrgica.
Los efectos adversos ms importantes son la sedacin y la confusin mental. Tambin
provocan estreimiento, retencin urinaria y visin borrosa. Se deben usar con cuidado en
pacientes con glaucoma de ngulo estrecho.

CITOSTATICOS
Los agentes descubiertos en los primeros 20 aos de quimioterapia oncolgica (1950-1970)
interactuaban en gran medida con el DNA o sus precursores, e inhiban la sntesis de nuevo
material gentico o causaban dao irreparable al propio DNA.
En aos recientes, la identificacin de nuevos frmacos se ha ampliado, desde el rea de los
productos naturales ms comunes (paclitaxel) y sustancias semisintticas como el
etopsido, dirigidos contra los procesos proliferativos, hasta campos totalmente nuevos de
investigacin, que representan la obtencin de nuevos conocimientos sobre biologa
oncolgica. Las primeras aplicaciones fructferas incluyen varios frmacos como la
interleucina-2, que regula la proliferacin de linfocitos T oncoides y las clulas naturales
asesinas (citocinas). Con este agente se han logrado remisiones en algunos pacientes con
melanoma maligno y carcinoma de clulas renales que no mejoraban con los frmacos
tradicionales. Otro agente es el cido holo trans-retinoico, que estimula la diferenciacin y
puede utilizarse para apresurar la remisin de leucemia promieloctica aguda, incluso
despus de resultar ineficaz la quimioterapia estndar.
Por otra parte, los buenos resultados obtenidos para identificar antgenos tumorales
peculiares en clulas de melanoma, y productos de oncogenes como las protenas p53,
brindan la posibilidad real de obtener vacunas antineoplsicas.
Todos estos ejemplos destacan que la atencin a cancerosos probablemente cambie de
forma revolucionaria con la identificacin de nuevos mtodos teraputicos con bases en los
conocimientos recientes acerca de la biologa del cncer. Sin embargo, la eficacia de los
productos utilizados tradicionalmente se incrementa constantemente e incluso se ha podido
controlar y pronosticar la toxicidad; esto se ha debido a:
En la actualidad estos agentes tienden a utilizarse en fases tempranas de la enfermedad,
a menudo junto a la radioterapia o la ciruga. En estas etapas tempranas los tumores son
ms curables y el paciente tiene mayor capacidad para tolerar el tratamiento.
La posibilidad de contar con el Factor de Crecimiento de Granulocitos ha acortado el
lapso de leucopenia despus del uso de grandes dosis de quimioterpicos, lo que ha
disminuido la incidencia de infecciones letales. Recientemente se ha identificado un
 Factor de Crecimiento y Desarrollo de Megacariocitos y se estn llevando a cabo
estudios con l.
La mejor comprensin de los mecanismos de resistencia de las clulas tumorales a los
quimioterpicos ha permitido la integracin ms racional de regmenes medicamentosos
y el empleo ms oportuno de terapias intensivas. Se conoce que en poblaciones
tumorales es posible detectar clulas farmacorresistentes si se les expone a un solo
agente a dosis bajas.
Al disear regmenes especficos para emplear en seres humanos, se deben tomar en
consideracin diversos factores:
En trminos generales, los frmacos son ms efectivos en combinacin, y pueden
mostrar sinergismo a travs de interacciones bioqumicas.
Es ms eficaz la utilizacin de medicamentos que no tienen mecanismos de resistencia
en comn.
Deben utilizarse en dosis que sean las ms semejantes a sus dosis individuales mximas
y tambin deben darse con la mayor frecuencia posible para anular la nueva
proliferacin tumoral (la dosis administrada por unidad de tiempo es un parmetro
fundamental para obtener buenos resultados con la quimioterapia).
Basndose en modelos experimentales, se necesita erradicar todas las clulas neoplsicas.
La fraccin de clulas destruidas con cada ciclo teraputico es constante, y se produce
nueva proliferacin celular entre uno y otro ciclos. De ese modo, es conveniente que la
destruccin neoplsica sea mxima en cada ciclo, para lo cual se requiere utilizar la
mxima dosis posible y repetirla con la frecuencia mxima con que sea posible.
Ciclo celular:
El conocimiento de la cintica de los ciclos celulares permite el empleo adecuado de la
generacin actual de antineoplsicos. Muchos de los agentes citotxicos ms potentes
actan en fases especficas del ciclo celular, es decir, sobre las clulas que estn en proceso
de divisin. Es por ello que las neoplasias que muestran mayor susceptibilidad a los
quimioterpicos son las que tienen una gran fraccin de proliferacin y crecimiento. Por
otra parte, los tejidos normales que proliferan con rapidez (mdula sea, folculos pilosos y
epitelio gastrointestinal) pueden ser lesionados por algunos de estos agentes, lo que limita
su utilidad.
Las neoplasias de crecimiento lento con una fraccin de proliferacin pequea (carcinomas
de colon y recto) a menudo no reaccionan ni son destruidos por los citotxicos.
Fases del ciclo celular:
Es necesaria la duplicacin del material gentico para la reproduccin celular. Esto se logra
a travs de la replicacin del DNA. Este proceso, hasta completar la divisin, consta de
cuatro fases:
1. G1 (presntesis del DNA).
2. S (sntesis del DNA).
3. G2 (intervalo premittico).
4. M (mitosis).
Existe otra fase, denominada estado de quiescencia o G0, en la cual las clulas no se
dividen y son poco afectadas por los antineoplsicos. En ocasiones, un grupo celular que se
encuentra en fase G0 puede mostrar activacin y comenzar a multiplicarse.
El efecto de los antitumorales puede ser letal o puede afectar reversiblemente el paso de las
clulas de una a otra fase del ciclo. El hecho de que ejerzan uno u otro efecto depende de la
concentracin y no necesariamente actan en la misma fase del ciclo celular (esto
constituye el sustento terico de la terapia antineoplsica combinada).
Ejemplos de antineoplsicos que presentan efectos letales sobre el ciclo celular:
G1: actinomicin D, vinblastina, metrotexate, 5-fluoracilo, melfaln, tiotepa.
G1 y S: metrotexate, actinomicin D, mostaza nitrogenada.
S: metrotexate, 5-fluoracilo, ciclofosfamida, vincristina, vinblastina.
S y G2: ciclofosfamida.
G2: bleomicina.
M: 5-fluoracilo, melfaln, vinblastina, actinomicin D, bleomicina.
Ejemplos de antineoplsicos que ejercen efectos sobre el paso de una fase a otra del ciclo:
De G1 a S: metrotexate, 5-fluoracilo, actinomicin D.
De S a G2: citosn arabinsido, bleomicina.
Ejemplos de antineoplsicos que impiden la proliferacin de una fase:
G2: tiotepa, ciclofosfamida, bleomicina.
M: vincristina, vinblastina.

Velocidad de recambio tisular:

Los tejidos normales pueden ser clasificados en cuanto a su velocidad de recambio tisular
en cuatro tipos:
1) Sistema esttico: el nmero de clulas no cambia apreciablemente con el tiempo (SNC).
2) Sistema de decaimiento progresivo: el nmero de clulas disminuye con el tiempo y no
existen procesos de regeneracin (ovario).
3) Sistema de renovacin celular: existe renovacin continua de clulas, lo que permite
que su nmero se mantenga estable. Se observa en tejidos en los que constantemente
hay prdidas por muerte celular (piel, tejido hematopoytico, epitelio gastrointestinal).
4) Sistema de renovacin condicionada: en este caso el nmero de clulas se mantiene
esttico, pero ante determinadas condiciones, puede restituir algunas de sus clulas
mediante una proliferacin limitada (hgado y rion).
Existe otro sistema, el de expansin, que es propio de los tejidos neoplsicos y consiste en
un comportamiento anormal. En este caso la fraccin de clulas en proliferacin es mayor
que la fraccin que se pierde.
Los agentes antineoplsicos actan sobre las clulas en proliferacin, por lo que el sistema
ms afectado es el de expansin (explica los efectos teraputicos), y le sigue el sistema de
renovacin celular (explica los efectos indeseables de estos frmacos).

Causas de la incapacidad de los antineoplsicos para eliminar el 100% de las clulas

neoplsicas:
Grado de diferenciacin: la respuesta es mayor en un tumor anaplsico que en uno
diferenciado.
Localizacin: puede limitar la llegada del medicamento al tumor, por ejemplo tumores
localizados en el SNC.
Vascularizacin: en los tumores fibrticos y poco vascularizados se reduce la llegada
del medicamento.
Resistencia celular: puede ser:
Primaria: se produce resistencia a todos los antineoplsicos.
 Secundaria absoluta: en este caso la resistencia se presenta en tumores que inicialmente
fueron sensibles, y luego se hicieron resistentes a todos los antineoplsicos.
Secundaria especfica: se presenta en tumores que fueron sensibles al inicio y que no
responden al agente o a los de su grupo, pero s son sensibles a otros citostticos.

Ventajas de la quimioterapia combinada:

Se seleccionan citostticos que difieren en su mecanismo de accin y en la fase del ciclo
celular donde actan. Las ventajas son:
Disminuye la incidencia de resistencia celular.
Se obtienen efectos sinrgicos.
Disminuyen los efectos indeseables.

Clases de quimioterpicos:

1) Agentes de alquilacin:
(A) Mostazas nitrogenadas: ciclofosfamida, melfaln, clorambucil.
(B) Etileniminas: tiotepa.
(C) Alquilsulfonatos: busulfn.
(D) Nitrosoureas: carmustina, lamustina, estreptozocina.
(E) Triazenos: docarbazina.

2) Antimetabolitos:
(A) Anlogos del cido flico: metotrexate.
(B) Anlogos de pirimidina: 5-fluoracilo, citosn arabinsido.
(C) Anlogos de purina: 6-mercaptopurina, tioguanina.

3) Productos naturales:
(A) Alcaloides de la vinca: vinblastina, vincristina.
(B) Epipodofilotoxinas: etopsido, tenipsido.
(C) Antibiticos: actinomicin-D, rubidomicina, bleomicina, mitomicina.
(D) Enzimas: L-asparaginasa.
(E) Modificadores de respuestas biolgicas: interfern alfa.

4) Agentes diversos:
(A) Platinos (complejos por coordinacin): cisplatino, carboplatino.
(B) Antracendiona: mitroxantona.
(C) Urea sustitutiva: hidroxiurea.
(D) Derivados de metilhidrazina: procarbazina.
(E) Supresor de corteza suprarrenal: mitotano, aminoglutetimida.

5) Hormonas y antagonistas:
(A) Corticoides suprarrenales: prednisona y equivalentes.
(B) Progestgenos: acetato de medroxiprogesterona, acetato de megestral.
(C) Estrgenos: dietiletilbestrol, etinilestradiol.
(D) Antiestrgenos: tamoxifeno.
(E) Andrgenos: propionato de testosterona, fluoximesterona.
(F) Antiandrgenos: flutamida.
(G) Anlogos de hormona liberadora de gonadotropina: leuprolida.

Clasificacin de los antineoplsicos segn sus mecanismos de accin:

1) Inhibidores de la sntesis de ADN, ARN, y protenas: incluye los compuestos que son
anlogos estructurales de los metabolitos normales o de las coenzimas. Interfieren en el
metabolismo mediante la sustitucin del sustrato normal. Pueden ser:
Anlogos del cido flico: (metrotexate).
Anlogos de las purinas: (6-tioguanina, 6-mercaptopurina, 6-azatioprina).
Anlogos de las pirimidinas: (5-fluoracilo, 5-azacitidina, citosn arabinsido).
2) Inhibidores especficos de la sntesis de ADN: pueden ser:
De la replicacin: (agentes alquilantes como mostaza nitrogenada, clorambucil,
ciclofosfamida, melfaln, busulfn, nitrosureas y cisplatino).
De la transcripcin: (actinomicin D, bleomicina, mitomicina).
De la traslacin: (puromicina).
3) Inhibidores de la mitosis: incluye los denominados alcaloides de la vinca (vincristina,
vinblastina y vindesina).

Reacciones indeseables generales de los antineoplsicos:

Incluyen efectos comunes a todos los citostticos debido a la falta de selectividad en su
accin. Se afectan especialmente los tejidos de crecimiento rpido como mdula sea,
epitelio gastrointestinal, piel, races pilosas, gnadas y clulas embrionarias.
Hipoplasia y aplasia medular: es uno de los ms frecuentes, excepto para la bleomicina
y la vincristina. Este efecto es dependiente de la dosis. Algunos citostticos muestran
preferencia por la serie granuloctica (busulfn) y otros por la serie linfoide
(clorambucil). Es reversible al suprimirse el tratamiento (la recuperacin se logra en
alrededor de 20 das). Por esto, los tratamientos se deben hacer de forma intermitente,
con intervalos de 21 das.
Infecciones: aparecen secundariamente a la neutropenia e inmunosupresin que causan
los citostticos. Son frecuentes las infecciones por gramnegativos, micosis, virosis y
protozoarios.
Trastornos gastrointestinales: anorexia, nuseas, vmitos a las pocas horas luego de la
administracin de citostticos. La procarbacina induce gran cantidad de vmitos. Puede
producirse estomatitis (5-fluoracilo, metrotexate), diarreas (5.fluoracilo, metrotexate),
estreimiento e leo paraltico (vincristina).
Hepatotoxicidad (metrotexate y 6-mercaptopurina). El clorambucil puede generar
fibrosis heptica.
Alopeca: es dosis dependiente y ms frecuente en jvenes. Puede llegar a ser total, pero
reversible. Tambin puede ocurrir cada del vello axilar, pubiano, de la barba, cejas y
prpados, pero raramente.
Fiebre medicamentosa: producida por el propio citosttico, no es debida a infecciones
asociadas.
Otras: hiperuricemia, uricosuria, hiperpotasemia, trastornos de la coagulacin (CID).
Tambin pueden producir oligospermia y amenorrea reversibles y abortos y
malformaciones fetales.
Reacciones indeseables especficas:
Agentes alquilantes: pueden causar necrosis local y tromboflebitis cuando se
administran por la va IV. Despus de su administracin oral dejan sabor metlico en la
boca.
Ciclofosfamida: cistitis hemorrgica en las primeras 48 horas despus de su
administracin IV o despus de meses de administracin por va oral. Puede provocar
tambin fibrosis pulmonar intersticial, y pericarditis o miocarditis aguda cuando se
administran dosis altas (se caracteriza por disnea, hipotensin, edemas, derrame
pericardico e insuficiencia ventricular). Raramente puede producir anemia hemoltica
aguda.
Busulfn: provoca coloracin griscea de la piel que puede acompaarse de la llamada
caquexia busulfnica y del denominado pulmn busulfnico, que se produce por una
fibrosis pulmonar intersticial, de pronstico grave. Raramente causa cataratas.
Procarbacina: aproximadamente el 90% de los pacientes presentan vmitos de difcil
control luego de la administracin de este frmaco. Este medicamento es un IMAO y
causa efectos euforizantes (debe evitarse la ingestin concurrente de sustancias
simpaticomimticas). Tambin puede provocar depresin, psicosis, somnolencia y
neuritis perifrica.
Antimetabolitos:
Metotrexate: es nefrotxico (se debe hidratar al paciente y alcalinizar la orina para
disminuir este efecto). Es hepatotxico (puede provocar una cirrosis necrtica del
hgado). Tambin produce el llamado pulmn del metotrexate, caracterizado por
neumonitis con tos no productiva, fiebre, disnea, cianosis y eosinofilia. Es un
compuesto neurotxico cuando se administra por va intratecal (aparecen signos
menngeos, nuseas, vmitos, cefalea, fiebre y pleocitosis del LCR. Raramente puede
provocar parapleja y convulsiones.
6-mercaptopurina: provoca colestasis intraheptica.
5-fluoracilo: es neurotxico (provoca cefalea, ataxia cerebelosa y trastornos visuales
reversibles). Es cardiotxico (puede generar crisis de angina con cambios EKG y
enzimticos).
Citosn arabinsido: induce trombocitosis de rebote luego de la depresin medular, as
como megaloblastosis que aparece en el 100% de los casos.
Alcaloides de la vinca:
Vincristina: es neurotxico (provoca neuropata perifrica, el primer signo que aparece
es la abolicin del reflejo aquleo). Puede provocar paresia de nervios oculares con
ptosis palpebral, parlisis facial, atona vesical con retencin urinaria, mialgias y dolor
parotdeo al comer.

HIPNOANALGESICOS
Los analgsicos opiceos son medicamentos derivados del opio. Esta planta tiene como
constituyentes naturales a la morfina, la codena, la papaverina y la tebana. Como resultado
de las modificaciones en la estructura qumica de estas sustancias se han sintetizado una
gran cantidad de compuestos que se utilizan en la prctica clnica con el objetivo de aliviar
el dolor intenso, la tos seca e irritativa, la disnea de algunos cuadros patolgicos y la diarrea
inespecfica.
Los analgsicos opiceos actan a travs de los receptores para los pptidos endgenos que
presentan caractersticas de opioides, denominados en su conjunto endorfinas. Estos
receptores son:
Receptores : pueden ser 1 o 2. La activacin del subtipo 1 es responsable de la
analgesia suprarraqudea, la depresin respiratoria, la euforia, la disminucin del
trnsito gastrointestinal, y la miosis que provocan los hipnoanalgsicos. La activacin
del subtipo 2 est relacionado con la produccin de analgesia raqudea.
Receptores : pueden ser 1, 2 y 3. La activacin de los subtipos 1 y 3 est
relacionada con la produccin de analgesia raqudea y suprarraqudea, respectivamente.
No se ha identificado la funcin del subtipo 2.
Receptores : existen dos subtipos, el 1 y el 2. Ambos estn relacionados con la
produccin de analgesia dental, tanto a escala raqudea como suprarraqudea.
De acuerdo a la capacidad de los opiceos de activar o bloquear estos receptores, se
clasifican en:
1) Morfina y agonistas relacionados.
2) Agonistas y antagonistas opioides.
3) Antagonistas de opioides.

Morfina y agonistas relacionados:

En la actualidad se cuenta con muchos compuestos que tienen propiedades farmacolgicas
semejantes a las de la morfina, pero no se ha demostrado que alguno sea clnicamente
superior a esta para aliviar el dolor.
Propiedades farmacolgicas:
La morfina y los agonistas relacionados producen sus efectos principales en el SNC y el
intestino por medio de los receptores . Aunque la morfina es muy selectiva para este tipo
de receptor, en dosis altas puede interactuar con los dems tipos. Los efectos son
notablemente diversos y consisten en analgesia, somnolencia, cambios del humor,
depresin respiratoria, disminucin de la motilidad gastrointestinal, nuseas, vmitos y
alteraciones de los sistemas endocrino y nervioso autonmico.
SNC: cuando se administran dosis teraputicas de morfina a pacientes que
experimentan dolor, estos manifiestan que el dolor es menos intenso, les molesta
menos, o que ha desaparecido por completo; a menudo sobreviene somnolencia y
euforia. La administracin a un paciente sin dolor, la experiencia suele ser desagradable
y se acompaa de nuseas y vmitos, as como disforia. El incremento de las dosis
provoca depresin respiratoria.
Analgesia: el dolor sordo contnuo se alivia con mayor eficacia que el dolor
intermitente agudo, pero con cantidades suficientes de morfina es posible aliviar incluso
el dolor intenso que caracteriza a los clicos renal o biliar. El alivio del dolor va
acompaado de una reaccin afectiva positiva.
Dosis altas pueden provocar rigidez muscular que puede poner en peligro la respiracin
(se observa en especial con fentanil y alfentanil cuando se utilizan durante la anestesia).
Efectos hipotalmicos: se afecta el punto de equilibrio de los mecanismos reguladores
de la temperatura. La temperatura corporal suele disminuir un poco, pero con el
tratamiento a largo plazo se normaliza e incluso se eleva un poco.
Efectos neuroendocrinos: la morfina inhibe la descarga hipotalmica de la hormona
liberadora de gonadotropina lo que provova una disminucin de las cifras plasmticas
 circulantes de hormona luteinizante (LH) y de hormona estimulante del folculo (FSH),
y como consecuencia, de las cifras de testosterona y cortisol en el plasma. Tambin se
incrementa la concentracin de prolactina en el plasma. Con la administracin crnica
se establece tolerancia a estos efectos de la morfina sobre el hipotlamo.
Con dosis elevadas de morfina se produce miosis (por accin excitatoria del nervio
parasimptico que inerva la pupila). Las concentraciones txicas producen miosis
notable (puntiforme), que es patognomnica de la intoxicacin por opioides. Se
establece tolerancia a este efecto.
Convulsiones: son raras con el uso de dosis teraputicas.
Respiracin: se produce depresin respiratoria, que puede llegar al paro, conforme se
incrementa la dosis. Este efecto est mediado por una accin directa sobre el centro
respiratorio del tallo enceflico; se produce alteracin de todas las fases de la actividad
respiratoria (frecuencia, volumen por minuto e intercambio de ventilacin pulmonar).
La depresin respiratoria, aunque se puede comprobar con facilidad, rara vez es un
problema de alcance clnico, en ausencia de disfuncin pulmonar subyacente. La
depresin respiratoria es mxima luego de 10 minutos de la aplicacin IV de morfina.
El mecanismo primario de la depresin respiratoria causada por los opioides consiste en
reduccin de la capacidad de respuesta de los centros respiratorios del tallo enceflico a
las concentraciones crecientes de dixido de carbono.
Tos: la morfina deprime el reflejo tusgeno, al menos en parte por un efecto directo
sobre el centro bulbar de la tos. Sin embargo, no hay una relacin forzosa entre la
depresin de la respiracin y la depresin de la tos (se cuenta con antitusivos eficaces
que no deprimen la respiracin).
Nuseas y vmitos: se producen por un efecto estimulante de la morfina sobre la zona
quimirreceptora de disparo emtico en el bulbo raqudeo (ZQG). Algunos pacientes no
vomitan luego de recibir el frmaco, en tanto otros siempre vomitan cada vez que se les
suministra.
Aparato cardiovascular (ACV): las dosis teraputicas de morfina producen
vasodilatacin perifrica, reduccin de la resistencia perifrica e inhibicin de los
reflejos barorreceptores. Todos estos efectos mediados por la morfina provocan
hipotensin postural y desmayo (se deben a la liberacin de histamina que induce la
morfina).
Tubo digestivo: la morfina y los dems agonistas relacionados disminuyen la
motilidad gstrica, prolongando el vaciamiento del estmago (puede incrementarse la
posibilidad de reflujo gastroesofgico). Provocan incremento del tono en reposo del
intestino delgado y a veces se producen espasmos peridicos. Se produce una
disminucin en la frecuencia de las contracciones propulsoras y esto provoca demora en
el paso del contenido intestinal, lo cual favorece la absorcin ms completa del agua a
este nivel y aumento de la viscosidad debido a disminucin de las secreciones.
 En el intestino grueso se produce abolicin casi completa de las ondas peristlticas
propulsoras del colon, y se incrementa el tono de este hasta el punto de espasmo. El
retraso resultante del contenido intestinal provoca desecacin considerable del
excremento, lo cual a su vez retrasa an ms el paso de este por el colon. Tambin se
produce un incremento en el tono del esfnter anal, y se reduce la relajacin refleja
normal por reaccin a la distensin rectal. Todas estas acciones, combinadas con las
acciones a nivel central, son las causantes del estreimiento que produce la morfina.
Vas biliares: cuando se administra morfina a pacientes con un clico biliar a menudo
sobreviene una exacerbacin del dolor debido a espasmo del esfnter de Oddi con
incremento resultante de la presin intrabiliar (la meperidina presenta menor tendencia
a producir este efecto sobre la presin intrabiliar).
Urteres y vejiga: se produce un incremento del tono con retencin resultante de orina.
Con el tratamiento prolongado se establece tolerancia a este efecto.
Piel: a menudo se produce enrojecimiento de la piel del cuello, la cara y porcin
superior del trax. Esto se debe a la vasodilatacin secundaria a la liberacin de
histamina. Tambin se produce urticaria en el sitio de la inyeccin.
Tolerancia y dependencia fsica:
La aparicin de estos fenmenos es caracterstica de la administracin repetida de todos los
opioides, y son reacciones fisiolgicas que se observan en todos los pacientes, no
indicadoras de abuso de estas sustancias.
Ni la presencia de tolerancia y dependencia, ni el temor a que estas puedan aparecer,
deben interferir con el uso apropiado de estas sustancias. La dosis, en pacientes con
tratamiento crnico, debe interrumpirse gradualmente para volver mnimos los efectos de
la supresin del frmaco.
Farmacocintica:
El efecto de una dosis determinada es menor despus de la administracin oral que
despus de la parenteral, a causa del metabolismo variable, pero importante, de primer
paso por el hgado.
Cerca del 33% de la morfina est unida a protenas plasmticas.
A diferencia de otros opioides ms liposolubles, como codena, herona y metadona, la
morfina atraviesa la BHE a una tasa ms baja.
La va principal de metabolismo de la morfina consiste en conjugacin con cido
glucurnico para formar productos, tanto activos como inactivos.
La morfina se excreta por filtracin glomerular. Como presenta circulacin
enteroheptica, se pueden detectar pequeas cantidades en las heces y la orina, luego de
varios das de administrar la ltima dosis.
Codena: a diferencia de la morfina, la codena es aproximadamente 60% ms eficaz
por la va oral que por la parenteral, lo mismo como analgsico que como depresor
respiratorio. Esto es debido a que presenta menor metabolismo de primer paso por el
hgado. Una fraccin pequea de la codena (10%) es desmetilada para formar morfina,
que es la responsable de los afectos analgsicos. La codena en s es la responsable de
los efectos antitusivos. Presenta una vida media en plasma de 2-4 horas.
 Efectos adversos y precauciones de la morfina y opioides relacionados:
1) Depresin respiratoria, nuseas, vmitos, mareos, embotamiento, disforia, prurito,
estreimiento, incremento de la presin en las vas biliares, retencin urinaria e
hipotensin. Estos efectos son extensiones de sus acciones farmacolgicas.
2) Algunas veces se presenta delirio, as como un incremento en la sensibilidad al dolor
luego de haberse disipado la analgesia. Se pueden producir reacciones de
hipersensibilidad.
3) Los analgsicos opioides se metabolizan en el hgado, y deben administrarse con
precaucin a pacientes con hepatopatas, puesto que puede ocurrir incremento de la
biodisponibilidad o efectos acumulativos.
4) Lo mismo sucede en los pacientes con trastorno de la funcin renal, donde se produce
acumulacin del metabolito activo morfina 6-glucurnico. La administracin de
meperidina a estos pacientes incrementa el riesgo de convulsiones, y la de
dextropropoxifeno el riesgo de toxicosis cardaca.
5) Los opioides deben utilizarse con precaucin en pacientes con trastornos de la funcin
respiratoria como enfisema, cifoescoliosis, e incluso obesidad importante.
6) Deben utilizarse con cuidado en pacientes con traumatismo craneoenceflico
importante porque deprimen en exceso la respiracin y pueden incrementar la presin
intracraneal. Adems, como estos frmacos producen embotamiento y efectos adversos
como miosis y vmitos, que son signos importantes para la vigilancia de la evolucin
clnica de los pacientes con traumatismo craneoenceflico, deber considerarse con
mucho cuidado la conveniencia de administrarlos en esta circunstancia.
7) No utilizar en pacientes asmticos que presenten una exacerbacin de su enfermedad
pues deprimen el reflejo de la tos, la respiracin y resecan las secreciones bronquiales.
Adems, provocan descarga de histamina, que tiende a agravar la broncoconstriccin.
Interacciones medicamentosas:
Las fenotiazinas, los IMAO y los antidepresores tricclicos pueden intensificar y
prolongar los efectos depresores de los opioides.
Las anfetaminas incrementan los efectos analgsicos y euforizantes de la morfina, y
pueden disminuir los efectos sedantes de esta ltima.
Intoxicacin aguda con opioides:
Estos frmacos pueden causar intoxicacin aguda a consecuencia de sobredosificacin
clnica, sobredosificacin accidental en adictos o intentos de suicidio. En ocasiones se ha
producido un tipo de intoxicacin retrasada producto de la administracin de morfina a
pacientes con presin arterial baja y shock; en esta situacin, el frmaco no se absorbe por
completo, y quizs se administre una dosis subsecuente. Cuando se restablece la circulacin
normal puede absorberse de manera repentina una dosis excesiva.
Los sntomas principales de la intoxicacin son: estado estuporoso o coma profundo,
frecuencia respiratoria muy baja (a veces 2-4 respiraciones por minuto) acompaada de
cianosis, hipotensin arterial, pupilas simtricas y puntiformes (aunque si la hipoxia es muy
grave puede ocurrir midriasis). Otros sntomas y signos incluyen: oliguria, hipotermia con
piel fra y hmeda, los msculos estriados se tornan flccidos, se relajan las mendbulas y la
lengua puede caer hacia atrs y obstruir las vas respiratorias.
El tratamiento consiste en restablecer la permeabilidad respiratoria y ventilar al paciente. Se
debe administrar un antagonista de opioides como la naloxona a dosis de 0.4mg por va IV
lenta, con vigilancia de la excitacin y la funcin respiratoria. Si no se obtiene respuesta
con la primera dosis, se puede administrar otra ms.
Meperidina:
Es un agonista y ejerce sus efectos farmacolgicos principales sobre el SNC y los
elementos neurales del intestino.
Propiedades farmacolgicas:
Los efectos son semejantes a los descritos para la morfina.
La analgesia producida por este medicamento comienza en alrededor de 15 minutos
despus de su administracin oral, alcanzando un nivel mximo en aproximadamente dos
horas. Por la va IM el efecto se manifiesta en alrededor de 10 minutos y se hace mximo
en una hora. En la aplicacin clnica la duracin de la analgesia eficaz es de 3-5 horas.
En general, la administracin de 75-100mg de meperidina equivale a la de 10mg de
morfina, y en dosis equianalgsicas la meperidina produce tanta sedacin, depresin
respiratoria y euforia como la morfina.
A diferencia de la morfina, las dosis txicas de meperidina producen excitacin del SNC
que se caracteriza por temblores, fasciculaciones musculares y convulsiones (esto se debe a
la acumulacin de un metabolito, la normeperidina). Adems, no provoca tanto
estreimiento como la morfina y no genera un aumento importante de la presin intrabiliar.
Farmacocintica:
Se absorbe por todas las vas de administracin, pero la velocidad de absorcin suele ser
errtica despus de la inyeccin IM. Presenta metabolismo de primer paso y las
concentraciones plasmticas mximas ocurren en un lapso de 1-2 horas.
Es metabolizada principalmente en el hgado y tiene una vida media aproximada de 3 horas
(esta se prolonga bastante en pacientes cirrticos). Cerca del 60% se encuentra unida a
protenas plasmticas.
Efectos adversos, precauciones y contraindicaciones:
El perfil y la incidencia global de efectos indeseables que ocurren despus de administrar
meperidina son semejantes a los observados luego de dar dosis equianalgsicas de morfina,
salvo que son menos frecuentes el estreimiento y la retencin urinaria. Se puede establecer
tolerancia a algunos de los efectos adversos.
Las dosis elevadas pueden provocar convulsiones (son debidas a la normeperidina, que
tiene una vida media de 15-20 horas). Los pacientes con trastorno de la funcin renal o
heptica son ms propensos a la intoxicacin con meperidina.
Interacciones con otros frmacos:
Pueden producirse reacciones graves cuando se administra meperidina a pacientes con
tratamiento con IMAO (depresin respiratoria grave, excitacin, delirio, hiperpirexia y
convulsiones). La clorpromazina incrementa los efectos depresores de la respiracin, al
igual que los antidepresivos tricclicos. En general presenta las mismas interacciones que la
morfina.
Tolerancia y dependencia:
Al igual que otros agonistas la administracin repetida de dosis teraputicas de
meperidina a intervalos breves, puede generar tolerancia.
Congneres de la meperidina:
1) Difenoxilato: su nica aplicacin reconocida est en el tratamiento de la diarrea. Se
presenta solo o en combinacin con sulfato de atropina (reasec). La dosis diaria
recomendada para tratar la diarrea es de 20mg repartidos en varias dosis al da.
2) Loperamida (imodium): es tan eficaz como el difenoxilato para controlar la diarrea
crnica. Al igual que este, acta predominantemente en el intestino, reduciendo la
motilidad y la secrecin intestinal. La vida media es de 7-14 horas. No se absorbe bien
luego de administracin oral y no penetra en cerebro, lo cual contribuye a la
selectividad de su accin. Casi todo el frmaco se elimina por las heces. El rgimen de
dosificacin es de 4-8mg/da; la dosis diaria no debe pasar de 16mg.
3) Fentanil: es un opioide sinttico, agonista . Es 80 veces ms potente que la morfina
como analgsico. Su efecto depresor respiratorio dura menos tiempo que la meperidina.
Se utiliza fundamentalmente en la anestesia quirrgica, ya sea solo o asociado a
droperidol.
Metadona:
Presenta propiedades farmacolgicas semejantes a la morfina. Tiene una buena actividad
analgsica, es eficaz por la va oral, presenta una vida media prolongada que lo hace ideal
para tratar los sntomas de supresin en los pacientes con dependencia fsica. Se utiliza
fundamentalmente como analgsico, en el tratamiento del sndrome de abstinencia de
opioides y en el tratamiento de los consumidores de herona.
Dextropropoxifeno:
Provoca efectos semejantes a la morfina. Presenta una vida media de alrededor de 6-12
horas. Aparte de los efectos adversos comunes a todos los opioides, puede provocar
convulsiones, delirios, alucinaciones, cardiotoxicosis y edema pulmonar. La naloxona
antagoniza los efectos txicos. Se utiliza fundamentalmente para tratar el dolor leve a
moderado. Casi siempre se utiliza asociado al cido saliclico o al acetaminofn.

Opioides de acciones mixtas: agonistas y antagonistas.

Estos frmacos difieren de la morfina en que no son agonistas completos de los receptores
. Algunos ejercen sus efectos analgsicos por su accin como agonistas (nalorfina y
nalbufina). La pentazocina puede actuar como agonista parcial o antagonista de receptores
y como agonista de receptores .
La pentazocina se utiliza bsicamente como analgsico en pacientes con dolor crnico
intenso.
Otros medicamentos incluidos en este grupo son el butorfanol (no utilizar en pacientes con
ICC o IMA), la buprenorfina, el meptazinol y la dezocina. Se utlizan como analgsicos.
Antagonistas de opioides:
Estos frmacos ejercen pocos efectos, a menos que se haya administrado con anterioridad
algn agonista opioide. Incluyen la naloxona y la naltrexona.
Se utilizan en el tratamiento de la intoxicacin aguda con opioides (naloxona de 0.4-0.8mg
por va IV lenta). Rpidamente se produce mejora de la funcin respiratoria y se normaliza
la tensin arterial. Tambin se utilizan en el tratamiento de los pacientes que son
consumidores compulsivos de opioides.
 Aplicaciones teraputicas generales de los opioides:
Brindan alivio sintomtico del dolor, la tos o la diarrea, pero persiste la enfermedad
subyacente.
En problemas agudos, los opioides pueden ocultar el avance de la enfermedad o la
localizacin y la intensidad del dolor.
En trastornos crnicos, la administracin diaria repetida acaba produciendo tolerancia y
cierto grado de dependencia fsica.
Generalmente las aplicaciones teraputicas de estos medicamentos son:
1) Tratamiento del dolor intenso y el que acompaa a las enfermedades terminales
malignas.
Cuando el dolor se debe a una enfermedad crnica no maligna, debe recurrirse a otras
medidas como el empleo de AINES, bloqueo nervioso local, estimulacin elctrica,
acupuntura e hipnosis.
Los AINES brindan alivio del dolor equivalente a 60mg de codena y son ms
ventajosos en casos de dolor generado por metstasis seas. Si el dolor no se alivia el
AINE se puede combinar con un analgsico opioide (se obtiene un efecto analgsico
supraaditivo porque actan por diferentes mecanismos). Adems, esta asociacin
permite administrar dosis inferiores de opioides con la consiguiente disminucin de
efectos adversos. Ejemplo: codena+ASA, codena+acetaminofn.
Para el dolor de moderado a grave se debe emplear morfina por va subcutnea o IM a
dosis de 10mg/70kg de peso (la dosis debe ajustarse de acuerdo a las caractersticas del
paciente). En el dolor muy intenso se utiliza en forma de venoclisis contnua o en
inyecciones repetidas intermitentes. La dosis por va oral debe ser de 60mg debido al
efecto importante de primer paso a que est sometida la morfina. Actualmenet existen
preparados de liberacin sostenida de morfina que se pueden emplear cada 12 horas,
esto reduce la frecuencia de aparicin de tolerancia y dependencia fsica.
El empleo de los analgsicos opioides en el tratamiento del dolor de las enfermedades
terminales provoca adems sensacin de tranquilidad y una reaccin emocional afectiva
positiva. El mdico no debe esperar a que el dolor se vuelva agnico para indicar un
opioide. Ningn paciente debe desear la muerte a causa de la resistencia del mdico a
prescribir cantidades suficientes de opioides eficaces. Se debe tratar que el paciente y
sus familiares pasen los ltimos das del primero de la mejor forma posible para evitar
el sufrimiento de ambos.
Dolor postoperatorio: para el moderado se emplea codena u oxicodona combinados
con ASA. Para el dolor intenso actualmenet se dispone de dispositivos de analgesia
controlada por el paciente (ACP).
2) Tratamiento de la tos seca e irritativa: se requieren dosis menores que las necesarias
para provocar analgesia. Se utiliza codena a dosis de 10-20mg.
3) Tratamiento de la disnea causada por la insuficiencia ventricular izquierda aguda y por
el edema agudo del pulmn. En estos casos se mejora la funcin ventilatoria y se
obtiene una respuesta favorable afectiva (disminuyen el miedo y la ansiedad que
generalmente acompaan a estos cuadros).
4) Tratamiento inespecfico de la diarrea: difenoxilato y loperamida.
 ULCERA PEPTICA GASTRODUODENAL:

La lcera pptica es un trastorno frecuente que se presenta en la prctica clnica habitual.

Desde el punto de vista fisiopatolgico se plantea que se produce por un desequilibrio entre
los factores protectores de la mucosa gstrica (produccin de moco y bicarbonato,
prostaglandinas) y los factores agresivos (produccin de HCL, pepsina y presencia del H.
pylori).
De cualquier forma, existen dos tipos de lcera. La denominada tipo I, de localizacin
gstrica, que se caracteriza por una disminucin de la barrera protectora estomacal y una
produccin normal de cido; y la denominada tipo II, que puede localizarse tanto en el
estmago como en el intestino, y se caracteriza por una hiperproduccin de cido. Las
causas ms frecuentes de lcera gstrica son las infecciones por H. pylori, el uso de AINES
y las lesiones malignas. En el caso de las duodenales, las causas ms frecuentes son las
infecciones por H. pylori y el uso de AINES.
Para comprender el mecanismo de accin de los frmacos que se utilizan en el tratamiento
de esta afeccin es necesario conocer como se lleva a cabo la regulacin de la produccin
de cido clorhdrico en el estmago.

Fisiologa de la secrecin gstrica:

Las clulas parietales del estmago presentan receptores para histamina (H-2), acetilcolina
(M), gastrina (G), y para prostaglandinas (PG). Las clulas epiteliales superficiales
presentan receptores para PG y acetilcolina (estas clulas tienen una funcin protectora).
Las vas principales que regulan la secrecin parietal de cido son: 1) estimulacin neural a
travs del nervio vago, 2) estimulacin endocrina por medio de la gastrina descargada por
las clulas G antrales, y 3) estimulacin paracrina por la liberacin local de histamina a
partir de la clula enterocromafn (TEC).
La estimulacin vagal y la gastrina (proveniente de las clulas G antrales y duodenales)
provocan la descarga de histamina desde las clulas TEC paracrinas o desde los mastocitos.
A su vez, la histamina activa a los receptores H-2 de la clula parietal, que estn
relacionados con la estimulacin de la adenilil ciclasa, con activacin de la va del AMPc.
Tambin la gastrina y la acetilcolina (actuando sobre receptores M-2) pueden actuar de
manera directa sobre la clula parietal para activar vas sensibles al calcio. La activacin de
una u otra va, o de ambas (va del AMPc o del calcio), estimula la actividad de la enzima
H+, K+-ATPasa (llamada bomba de protones) en las clulas parietales con la consiguiente
secrecin de H+. La activacin de esta enzima conlleva a un incremento en la permeabilidad
de la membrana apical a K+ y Cl-.
Las prostaglandinas inhiben la secrecin de cido al estimular receptores de PG en la clula
parietal que inhiben la actividad de la adenilil ciclasa activada por la histamina. Adems, las
PG estimulan la secrecin de moco y bicarbonato por las clulas epiteliales superficiales
adyacentes, lo que contribuye a los efectos citoprotectores de las PG endgenas de la serie
E.
 Medicamentos empleados en el tratamiento de la lcera pptica:
1) Frmacos que reducen la secrecin de cido:
Antihistamnicos H-2: cimetidina, ranitidina, nizatidina y famotidina.
Inhibidores de la bomba de protones: omeprazol, lansoprazol, pantoprazol.
2) Frmacos citoprotectores:
Sucralfato.
Subsalicilato de bismuto coloidal.
Anlogos de prostaglandinas.
3) Anticidos: hidrxido de aluminio, hidrxido de magnesio, carbonato de calcio,
bicarbonato de sodio.
4) Frmacos para erradicar el H. pylori: metronidazol, amoxicilina, tetraciclna,
claritromicina.
Es frecuente la recidiva de las lceras, lo que motiva el empleo profilctico a largo plazo de
antagonistas H-2 o de inhibidores de la bomba de protones.

Antagonistas del receptor H-2 de la histamina:

Estos medicamentos inhiben de manera competitiva la interaccin de la histamina con
los receptores H-2 situados en la clula parietal (no presentan una actividad antagonista
apreciable sobre los receptores H-2 del msculo liso vascular o bronquiales).
Como consecuencia de lo anterior, estos frmacos inhiben la secrecin de cido gstrico
desencadenada por la histamina u otros agonistas H-2, por la gastrina y, en menor
grado, por los agonistas muscarnicos (acetilcolina).
Tienen la capacidad de inhibir la secrecin basal (en ayunas) y nocturna de cido, efecto
que contribuye en mayor grado a su eficacia clnica.
Se absorben con rapidez y eficiencia despus de la administracin oral; se alcanzan
concentraciones plasmticas mximas en 1-2 horas. Todos presentan efecto de primer
paso, lo que limita la biodisponibilidad hasta un 50% (una excepcin es la nizatidina,
que no presenta ese metabolismo inicial, alcanzando una biodisponibilidad del 90%).
La vida media de eliminacin es de 2-3 horas, con excepcin de la nizatidina, que es de
1.3 horas aproximadamente. Se excretan por la orina (hacer ajuste de dosis en caso de
insuficiencia renal). La ranitidina debe administrarse con precaucin a pacientes con
hepatopatas.
Estos medicamentos son bien tolerados. Las reacciones adversas ms frecuentes son
trastornos de la lactacin, cefalea, mareos, nuseas, mialgias, erupciones cutneas y
prurito. La incidencia de efectos sobre el SNC (somnolencia y confusin) es ms
frecuente en ancianos y en pacientes con trastorno de la funcin renal. El tratamiento
prolongado con dosis altas de cimetidina se ha relacionado con prdida de la lbido,
impotencia (este frmaco inhibe la hidroxilacin del estradiol catalizado por el
citocromo P450, e incrementa la concentracin plasmtica de aqul en los varones);
adems, puede provocar ginecomastia (incrementa la secrecin de prolactina). Rara vez
se ha relacionado el uso de cimetidina con la aparicin de depresin de la mdula sea,
hepatitis o anafilaxia. La administracin endovenosa rpida puede producir bradicardia
y liberacin de histamina.
 La cimetidina, pero no los otros anti-H2, inhibe la actividad del citocromo P450, de
modo que retarda el metabolismo de muchos frmacos que son sustratos de este
complejo enzimtico (puede prolongar la vida media de difenilhidantona, teofilina,
fenobarbital, benzodiazepinas, carbamazepina, propranolol, anticlcicos, sulfonilureas,
warfarina, imipramina y otros). Tambin puede inhibir la secrecin tubular de
procainamida, incrementando la concentracin plasmtica de este mediacamento.
Aplicaciones teraputicas de los antihistamnicos H-2:
Se pueden utilizar por va oral o parenteral. Estos frmacos se toleran bien en dosis
considerablemente mayores que las requeridas para causar inhibicin importante de la
secrecin de cido gstrico. Por tanto, a pesar de su vida media breve en el plasma, estos
medicamentos se pueden administrar en cantidades relativamente grandes una o dos veces
al da para lograr un tratamiento eficaz.
Ulcera duodenal: se puede administrar una dosis grande antes de dormir (cimetidina
800mg, ranitidina 300mg, nizatidina 300mg o famotidina 40mg) o se puede
administrar la mitad de esta dosis dos veces al da. Se suele obtener la cicatrizacin en
un lapso de 4-8 semanas. La lcera duodenal suele recidivar en cerca de un 50% de
los pacientes; esta cifra disminuye cuando los pacientes mantienen un rgimen
teraputico de sostn (la dosis es la mitad de la dosis diaria que se utiliz en el
tratamiento inicial, se administra una vez al da).
Ulcera gstrica: producen la cicatrizacin de este tipo de lcera hasta en un 50-75%
de los pacientes en un lapso de 8 semanas de tratamiento. El tratamiento ms
prolongada, hasta 16 semanas, brinda una tasa ms alta de curacin. Se utilizan las
mismas dosis mencionadas anteriormente.
En todos los pacientes debe llevarse a cabo tratamiento dirigido a erradicar el H. pylori
(vase ms adelante).
Enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE): en este caso el tratamiento se efecta
con dosis ms elevadas y administrado dos veces al da.
Se pueden utilizar, adems, en todas las situaciones donde se desee disminuir la
secrecin de cido gstrico (esofagitis por reflujo, lceras de estrs, en caso de
anastomosis intestinal, medicacin preanestsica en operaciones de urgencia a fin de
reducir el peligro de aspiracin del contenido cido del estmago, mastocitosis
generalizada). En ocasiones se han utilizado en el tratamiento de la urticaria grave que
no responde a los antihistamnicos H-1 (en estas ocasiones puede contribuir al trastorno
el receptor H-2 de la microvasculatura cutnea).

Inhibidores de la H+, K+-ATPasa (bomba de protones):

El mediador final de la secrecin de cido es la enzima H +,K+-ATPasa (bomba de protones)
situada sobre la membrana apical de la clula parietal.
Mecanismo de accin:
A pH neutro, el omeprazol y los dems inhibidores de la bomba de protones, son bases
dbiles qumicamente estables y liposolubles carentes de actividad inhibitoria. Estas bases
dbiles llegan a la clula parietal desde la sangre y se difunden hacia los conductillos
secretores, sitio en que los frmacos se protonan y quedan atrapados. El agente protonado
da lugar a un cido sulfnico y a una sulfenamida. Esta ltima interacta de manera
covalente con los grupos sulfhidrilo de la enzima.
Debido a la interaccin covalente entre el frmaco y la enzima, se produce inhibicin
permanente de la actividad de la enzima; la produccin de cido se reanuda solamente
luego de la insercin de nuevas molculas de la enzima en la membrana apical.
La efectividad de los efectos de estos frmacos se debe a la distribucin selectiva de la
bomba de protones, a la necesidad de condiciones cidas para catalizar la generacin del
inhibidor reactivo, y al atrapamiento del frmaco protonado y la sulfenamida dentro de los
conductillos cidos y junto a la enzima objetivo.
Propiedades farmacolgicas:
Se administran por la va oral, en la forma de cpsulas de liberacin sostenida.
A pesar de que son estables a pH neutro, son destruidos por el jugo gstrico. Por tanto,
si su microencapsulacin se trastorna antes de la deglucin (por ejemplo si se rompe la
cubierta entrica), el pH de la boca y el esfago desintegra la microencapsulacin y el
frmaco queda expuesto a la degradacin por el jugo gstrico en el estmago.
Cuando se toman de manera apropiada, la cpsula de liberacin retrasada descarga el
omeprazol o el lansoprazol en el intestino delgado, donde se absorben con rapidez.
Una dosis de 20mg/da durante 7 das de omeprazol puede disminuir la secrecin de
cido hasta en un 95% y no se vuelven a obtener valores semejantes a los anteriores al
tratamiento hasta 5 das despus de interrumpir la administracin del frmaco.
Una consecuencia de la profunda disminucin de la acidez gstrica provocada por estos
agentes es un incremento en la produccin de gastrina; se puede producir una
hipergastrinemia modesta que se ha relacionado con hiperplasia de las clulas mucosas
oxnticas (por esto algunos clnicos no recomiendan tratamiento prolongado con estos
medicamentos si cuentan con otra opcin teraputica).
El omeprazol se absorbe con rapidez por la va oral, pero en grado variable; su
biodisponibilidad depende de la dosis y del pH gstrico. Se fija en gran proporcin (ms
del 95%) a las protenas plasmticas. Presenta metabolismo heptico y una vida media
de 30-90 minutos; se excreta por va renal.
Estos frmacos se toleran bien. Entre 2-3% de los pacientes se producen nuseas,
diarreas y clicos. Con menor frecuencia se producen alteraciones en el SNC como
cefalea, mareos y somnolencia. En ocasiones se desarrollan erupciones cutneas.
Como el omeprazol interacta con el citocromo P450 puede interferir en el
metabolismo de algunos frmacos como la difenilhidantona, diazepam y warfarina.
Aplicaciones teraputicas:
Estos frmacos promueven la cicatrizacin de las lceras de esfago, estmago y duodeno.
Presentan utilidad particular en aquellos pacientes que no reaccionan de manera adecuada a
los antagonistas H-2 y en especial en los pacientes con sndrome de Zollinger-Ellison
(enfermedad caracterizada por un tumor de clulas no beta del pncreas que produce
gastrina en cantidad suficiente para estimular la secrecin de cido gstrico hasta niveles
peligrosos para la vida).
Ulcera pptica duodenal: omeprazol (20mg/da) o lansoprazol (15-30mg/da) durante
cuatro semanas provoca alivio de los sntomas y cicatrizacin de las lesiones en cerca
de 90% de los pacientes.
Ulcera pptica gstrica: omeprazol (40mg/da) durante 8 semanas. Se puede administrar
dosis de sostn luego de obtener la cicatrizacin y con el objetivo de evitar recadas
(20mg de omeprazol al da tres das a la semana).
 ERGE: los inhibidores de la bomba de protones son ms efectivos que los antagonistas
H-2 para tratar el reflujo gastroesofgico. Se emplean dosis altas de omeprazol (20-
60mg/da).
Sndrome de Zollinger-Ellison: constituyen los medicamentos de eleccin. El
omeprazol se administra en dosis de 60-80mg/da y el lansoprazol a una dosis inicial de
15mg/da que se incrementa cada tercer da y puede llegar hasta 180mg/da.
En el caso de la lcera pptica se debe realizar tratamiento concomitante de erradicacin
del H. pylori (vase adelante).

Erradicacin del Helicobacter Pylori:

Este microorganismo es un bastoncillo gramnegativo que coloniza el moco y que se
encuentra en la superficie luminal del epitelio gstrico. La infeccin por H. pylori causa
gastritis inflamatoria y es un posible factor contribuyente a la enfermedad ulcerosa pptica,
el linfoma gstrico y el adenocarcinoma.
La gran mayora de los pacientes (80-90%) con lceras duodenales y gstricas tienen H.
pylori, que se puede identificar en las muestras antrales.
En la actualidad se emplean programas teraputicos antimicrobianos dobles o triples, en
combinacin con frmacos antisecretores (antagonistas H-2 o inhibidores de la bomba de
protones) para tratar las lceras gstricas o duodenales.
Una teraputica eficaz consiste en la administracin de metronidazol (250mg tres veces al
da), subsalicilato de bismuto (2 comprimidos cuatro veces al da) y tetraciclna (500mg
cuatro veces al da) o amoxicilina (500mg tres veces al da). El tratamiento debe durar dos
semanas.
Citoprotectores:
Sales de bismuto:
Estos compuestos no neutralizan el cido estomacal. Provocan un incremento en la
secrecin de moco y bicarbonato, inhiben la actividad de la pepsina y se asientan de
preferencia en los crteres de las lceras. Adems, presentan efecto antibacteriano
contra el H. pylori en la mucosa gastroduodenal.
Los compuestos de mayor uso son el subsalicilato de bismuto coloidal (pepto-bismol) y
el subcitrato de bismuto (denol).
Solamente se absorbe un 1% de una dosis oral de bismuto, el resto se excreta en forma
de sales insolubles por las heces.
La reaccin del bismuto con el sulfuro de hidrgeno bacteriano provoca la formacin de
sulfuro de bismuto, que imparte un color negro a la cavidad bucal y a las heces.
Los pacientes alrgicos a los salicilatos (aspirina) no deben consumir este medicamento.
Sucralfato:
Inhibe la hidrlisis de las protenas de la mucosa gstrica mediada por la pepsina. Es un
compuesto formado por octasulfato de sacarosa e hidrxido de aluminio.
Cuando el pH est por debajo de 4 ocurre polimerizacin extensa y enlace cruzado del
sucralfato, para formar un gel blanco-amarillento muy pegajoso y viscoso.
El gel permanece adherido al epitelio lesionado durante ms de 6 horas; lo hace ms en
el fondo de las lceras duodenales que en el de las gstricas.
La incidencia y gravedad de los efectos adversos de este medicamento es muy baja. Se
puede producir estreimiento y sensacin de boca seca por el aluminio que contiene la
formulacin. Algunos pacientes se quejan de malestar abdominal importante.
 El sucralfato puede adsorber algunos frmacos, y con ello, reducir su biodisponibilidad;
por ejemplo: tetraciclna, difenilhidantona, digoxina, cimetidina, ketoconazol y
fluoroquinolonas.
Se administra a razn de 1g una hora antes de cada comida y a la hora de acostarse
durante 4-8 semanas. Promueve la cicatrizacin de las lceras duodenales y gstricas
casi con la misma eficacia de los antagonistas H-2. Como tratamiento de sostn es ms
eficaz en la lcera duodenal que en la gstrica (1g dos veces al da). Se puede utilizar
tambin para tratar las lceras por estrs.
Anlogos de prostaglandinas:
Se dispone del misoprostol. Este frmaco tiene valor particular como agente
citoprotector en aquellos pacientes que requieren grandes dosis de AINES por tiempo
prolongado y que se encuentran en gran riesgo de desarrollar enfermedad ulcerosa
complicada (por ejemplo pacientes con artritis).
Como efectos adversos pueden causar diarreas, clicos y puede provocar abortos en
mujeres embarazadas.
La dosificacin requerida para promover la cicatrizacin de las lceras duodenal y
gstrica es de 200ug cuatro veces al da con las comidas.
Otros agentes que se encuentran en investigacin clnica son anlogos de la PGE-1
(rioprostil) y anlogos de la PGE-2 (arbaprostil, enprostil).

Anticidos:
La funcin que tienen los anticidos consiste en neutralizar el HCL secretado por las
clulas de la pared gstrica. Los compuestos de este tipo difieren en cuanto a su
composicin y sus capacidades neutralizantes.
Se dispone de:
Hidrxido de Aluminio: acta con lentitud, forma conglomerados complejos y ofrece
capacidad neutralizante sostenida.
Hidrxido de Magnesio: reacciona con rapidez relativa con el cido.
Carbonato de Calcio: neutraliza con rapidez y eficacia el HCL; sin embargo, el calcio
puede activar de manera adversa los procesos dependientes de este ion, lo que causar
secrecin de gastrina y de HCL.
Bicarbonato de Sodio: es muy hidrosoluble y se elimina pronto del estmago;
constituye una carga tanto alcalina como de sodio.
Los hidrxidos de aluminio y de magnesio son los constituyentes ms frecuentes de los
preparados anticidos. La combinacin de estos dos compuestos (magaldrato) brinda una
capacidad neutralizante relativamente rpida y sostenida.
Los agentes carbonatados cuando reaccionan con el HCL provocan liberacin de CO 2 que
puede producir distensin abdominal y eructos con reflujo de cido.
En muchos preparados anticidos se incluye simeticona, agente surfactante (tensoactivo)
que disminuye la formacin de espuma, y por tanto, el reflujo esofgico.
El aluminio relaja el msculo liso gastrointestinal y provoca estreimiento. Por su parte, el
magnesio incrementa la motilidad y produce diarreas. La combinacin de estos dos agentes
hace que se contrarresten los efectos de uno y otro, obtenindose poco efecto sobre el
vaciamiento gstrico.
En personas normales, la acumulacin de aluminio o magnesio que puede ocurrir por
absorcin de estos compuestos, no plantea ningn problema; sin embargo, en caso de
insuficiencia renal, el aluminio puede contribuir a la osteoporosis, la encefalopata y la
miopata proximal. En los pacientes con ICC o con HTA no se deben utilizar compuestos
que tengan sodio en su formulacin.
Efectos adversos:
La absorcin de bicarbonato de sodio no neutralizado puede producir alcalosis (los otros
anticidos pueden provocar tambin alcalosis por aumento de la absorcin del bicarbonato
endgeno aunque esto es muy raro que ocurra en personas con funcin renal normal).
Antes, cuando era usual administrar grandes dosis de compuestos carbonatados junto con
leche o crema para el tratamiento de la lcera pptica, ocurra con frecuencia el
denominado sndrome de la leche y lcalis. Los efectos de este sndrome, originado por la
ingestin de grandes cantidades de calcio y lcalis absorbibles, consisten en hipercalcemia,
reduccin de la secrecin de hormona paratiroidea, retencin de fosfato, precipitacin de
sales de calcio en el rin e insuficiencia renal. Esta complicacin del tratamiento es muy
rara en la actualidad ya que hoy da no se emplean regmenes teraputicos que insistan en el
consumo de productos lcteos.
Interacciones farmacolgicas:
En general, es prudente evitar la administracin concurrente de anticidos y frmacos que
deben absorberse por va general. Podr evitarse la mayor parte de las interacciones, si los
anticidos se toman dos horas antes o dos horas despus de la ingestin de otros frmacos.
Los anticidos disminuyen la biodisponibilidad de las sales de hierro, teofilina, quinolonas,
isoniazida, ketoconazol, atenolol, propranolol levodopa y muchos frmacos ms.
Aplicaciones teraputicas:
Ulcera pptica: las otras formas de tratamiento (antagonistas H-2 e inhibidores de la
bomba de protones) resultan ms eficaces y cmodas que el empleo de anticidos; no
obstante, son eficaces para promover la cicatrizacin de las lceras duodenales.
Generalmente, se administra una cucharada una hora despus de cada comida y a la
hora de acostarse. Las principales desventajas del uso de estos frmacos son la difcil
adaptacin del paciente al programa posolgico, la ausencia de neutralizacin de la
secrecin nocturna de cido y las interacciones de los anticidos con otros frmacos.
Ulceras gstricas: no son eficaces.
ERGE: se prefieren los inhibidores de la bomba de protones y los antagonistas de
receptores H-2. Se pueden emplear como auxiliares en esta afeccin ya que
incrementan el tono del esfnter esofgico inferior.
Otras aplicaciones: se han utilizado para neutralizar el contenido cido del estmago
antes de operaciones quirrgicas y en el tratamiento de las lceras por estrs.
 ANTIASMATICOS
El Asma Bronquial (AB) se considera una enfermedad inflamatoria crnica de las vas
areas. La inflamacin causada por alergenos, infecciones respiratorias virales, u otra causa,
estimula la aparicin de hiperreactividad bronquial, obstruccin al flujo de aire y
broncoespasmo. Esta obstruccin bronquial ocasiona tos, sibilancias, disnea de grado
variable y opresin torcica, que suele empeorar por la noche. Este cuadro puede ser
reversible espontneamente o a travs de intervencin farmacolgica.
Clasificacin del asma bronquial:
Se basa en la severidad de la enfermedad, lo que permite definir el tratamiento adecuado.
Asma intermitente: sntomas menos de dos veces en una semana, no presenta sntomas
entre las crisis, pico flujo espiratorio (PEF) normal. Las crisis duran pocas horas, se
presentan sntomas nocturnos menos de dos veces en un mes.
Asma persistente leve: sntomas ms de dos veces en una semana, pero no diarios. Se
pueden presentar exacerbaciones que pueden afectar la actividad normal. Sntomas
nocturnos ms de dos veces en un mes. Valor del PEF mayor del 80% predicho
(variacin entre el 20-30%).
Asma persistente moderada: sntomas diarios, exacerbaciones que afectan la actividad
normal (ms de dos veces por semana). Aparecen sntomas nocturnos ms de una vez
por semana. Valor del PEF entre 60-80% del de referencia (variacin mayor del 30%).
Asma persistente severa: sntomas continuos, actividad fsica limitada, exacerbaciones
y sntomas nocturnos frecuentes. Valor del PEF menor del 60% predicho (variacin
mayor del 30%).
Fisiopatologa del asma bronquial:
El mecanismo que desencadena la reaccin inflamatoria es la activacin de las clulas
cebadas por exposicin o contacto con un alergeno.
La inmunoglobulina E (IgE) con especificidad por el alergeno se liga a las clulas cebadas
por medio de receptores Fc. Cuando el alergeno se pone en contacto con la IgE, la clula
cebada se activa y libera un gran nmero de mediadores inflamatorios. Los mecanismos de
esta liberacin incluye:
Liberacin del contenido de grnulos de sustancias preformadas: histamina, proteasas,
heparina, factor de necrosis tumoral (TNF). Este proceso se establece de forma
inmediata.
Sntesis de diversas molculas derivadas de los lpidos de las membranas:
prostaglandinas, leucotrienos, factor activador de plaquetas. Este proceso se establece
en cuestin de minutos.
Produccin de citocinas despus de iniciarse la transcripcin de RNA m: interleucinas
(1,3,4,5,6 y 8). Este proceso se establece en el transcurso de las primeras horas luego de
iniciarse la activacin de las clulas cebadas.
Estas sustancias en su conjunto provocan vasodilatacin, e incremento de la permeabilidad
capilar y de la adherencia endotelial a los leucocitos. El resultado neto de estos efectos es la
entrada de clulas inflamatorias (linfocitos, eosinfilos y macrfagos) desde la circulacin
al tejido pulmonar donde descargan sus propios mediadores, agravando la inflamacin.
Los resultados a largo plazo de estos episodios repetidos de inflamacin incluyen: edema
de las vas respiratorias, hipertrofia del msculo liso, exfoliacin de epitelio, e
hiperreactividad bronquial a estmulos inespecficos como olores intensos, exposicin al
aire fro, contaminantes ambientales o histamina.
La inflamacin asmtica de las vas respiratorias puede ocasionar hipertona parasimptica
y por consecuencia broncoconstriccin.
Debido a la gran cantidad de mediadores inflamatorios implicados en la patogenia del asma
bronquial, se puede suponer que un frmaco que modifique a un solo mediador no brindar
beneficio sustancial en el tratamiento (por ejemplo, se libera histamina durante las
reacciones asmticas, pero los antihistamnicos proporcionan escaso o nulo beneficio en
dichos cuadros).

Clasificacin de los medicamentos empleados para tratar el asma bronquial:

1) Antiinflamatorios:
Glucocorticoides: dipropionato de beclometasona, budesonida, flunisolida, acetnido de
triamcinolona, prednisona o prednisolona.
Cromoglicato de sodio (cromoln o intal).
Nedocromil sdico.
2) Broncodilatadores:
Agonistas beta 2: albuterol, bitolterol, pirbuterol, salmeterol, terbutalina.
Teofilina.
3) Anticolinrgicos:
Bromuro de ipratropio.
4) Modificadores de leucotrienos:
Antagonistas de receptores de leucotrienos: montelukast y zafirlukast.
Inhibidores de la sntesis de leucotrienos: zileutn.

Antiinflamatorios:
Glucocorticoides:
Se utilizan en asmticos que necesitan agonistas beta 2 inhalados cuatro veces o ms por
semana. Se emplean por va inhalatoria o sistmica.
Glucocorticoides inhalados:
Suprimen la inflamacin y la hiperreactividad bronquial. Se utilizan en la profilaxis de
la enfermedad.
Los pacientes asmticos que reciben glucocorticoides inhalados como teraputica de
sostn muestran reduccin de sus sntomas y menor necesidad de medidas de urgencia
basado en el uso de agonistas beta 2. Los efectos beneficiosos generalmente se obtienen
luego de una semana despus de comenzar el tratamiento. La mejora en cuanto a
menor hiperreactividad bronquial puede persistir durante varios meses.
Se utilizan en casos de asma leve a moderada a dosis de 300-400ug/da, y en asma
grave hasta 1600ug/da.
Toxicidad: dosis mayores de 1600ug/da pueden provocar candidiasis bucofarngea (se
puede evitar si se lava la boca con agua despus de cada inhalacin y con el uso de
dispositivos espaciadores) y disfona. A travs de esta va es poca la probabilidad de
supresin del eje hipfisis-suprarrenal; aunque puede surgir con dosis superiores a
1600ug/da en adultos y 400ug/da en nios. Tambin pueden provocar disminucin en
la densidad de minerales seos, especialmente en las mujeres, incluso con dosis de
500ug/da. En ocasiones se ha sealado el desencadenamiento de glaucoma y de
cataratas subcapsulares posteriores, pero esto es muy raro.
 Glucocorticoides sistmicos:
Utilizados en el tratamiento de las exacerbaciones agudas y del asma persistente grave.
Durante la fase aguda de la enfermedad se utiliza una dosis de 40-60mg/da de
prednisona (1-2mg/kg/da en nios). En ocasiones se indican esteroides por una semana
ms de tratamiento con dosis un poco menores, pero es posible interrumpir de forma
inmediata el uso de estos frmacos una vez que se ha logrado el control sintomtico por
medio de otros medicamentos; cualquier supresin leve de la funcin suprarrenal casi
siempre desaparece en el curso de 1-2 semanas.
Las crisis ms duraderas de asma intensa pueden requerir tratamientos ms largos, y en
estos casos s es necesario reducir lentamente la dosis para no exacerbar los sntomas y
no suprimir la funcin hipofisaria/suprarrenal.
En los pacientes con asma persistente grave se utilizan los esteroides sistmicos, pero
en la actualidad se plantea que estos pacientes se pueden controlar con dosis altas de
esteroides inhalados, lo cual reduce la frecuencia y severidad de las reacciones
adversas.
Toxicidad: es muy infrecuente con la administracin de cursos breves de tratamiento (5-
10 das); incluye: alteraciones del nimo, mayor apetito, prdida del control de la
glucemia en pacientes diabticos y candidiasis. En el caso de medicacin crnica, la
interrupcin brusca del esteroide puede desencadenar una insuficiencia suprarrenal
aguda por supresin del eje hipotlamo/hipfisis/suprarrenal, tambin se puede producir
un sndrome caracterizado por fiebre, mialgias, artralgias y malestar general. Adems de
estas alteraciones comentadas se produce disfuncin de la regulacin de los lquidos y
electrlitos (alcalosis hipopotasmica, edema, HTA); reacciones inmunitarias (mayor
sensibilidad a infecciones, reactivacin de tuberculosis latente); posible riesgo de lcera
pptica; desarrollo de miopata (s es grave obliga a la suspensin); cambios de
conducta (nerviosismo, insomnio, disforia); desarrollo de cataratas (ms frecuente en
los nios); osteoporosis y fracturas por compresin de vrtebras; necrosis asptica de
los huesos (en especial del fmur); retraso del crecimiento en los nios.
El propionato de fluticasona es un glucocorticoide local potente de reciente aprobacin para
el tratamiento de la rinitis alrgica y el asma bronquial. Muestra una eliminacin importante
de primer paso por el hgado, lo cual sugiere poca distribucin sistmica y menor
posibilidad de ocurrencia de reacciones adversas.
Cromoln sdico (cromoglicato de sodio o intal) y nedocromil:
Inhiben la desgranulacin de la clula cebada, revierten cambios funcionales en
leucocitos y suprimen los efectos activadores de pptidos quimiotcticos en neutrfilos
y eosinfilos.
La administracin de estos frmacos disminuye, a largo plazo, la hiperreactividad
bronquial (aunque en menor cuanta que los glucocorticoides).
Toxicidad: son bien tolerados; en ocasiones se produce broncoespasmo, tos o
sibilancias, edema larngeo, hinchazn y dolor de articulaciones, angioedema, cefalea,
erupciones cutneas y nuseas.
Se utilizan de manera predominante para tratar el asma bronquial leve-moderada (como
agentes profilcticos). No se indican en las exacerbaciones agudas. El nedocromil se
utiliza en mayores de 12 aos y el cromoln en todas las edades. Se emplea una dosis de
una cpsula inhalada cada 6-8 horas. Si no se observa mejora en 3 meses, suspender el
tratamiento.
 Broncodilatadores:
Agonistas beta 2:
Son los nicos medicamentos que tienen eficacia inmediata en un acceso agudo y grave
de asma.
Estudios a largo plazo han sugerido una mayor mortalidad en pacientes asmticos que
utilizaron regularmente un agonista beta 2 como tratamiento profilctico; adems, no
evitan las exacerbaciones agudas y se plantea que incrementan la hiperreactividad
bronquial. Sin embargo, han demostrado ser tiles e innocuos en la prevencin del asma
inducida por ejercicio.
Cuando se administran por la va inhalatoria en una crisis aguda, los agonistas beta 2
tienen un inicio de accin rpida y su efecto broncodilatador dura generalmente de 2-3
horas.
El salmeterol es un agonista beta 2 selectivo de accin prolongada (12 horas) que por su
comienzo lento de accin no se utiliza para tratar el broncoespasmo agudo.
Generalmente se usa para evitar las crisis nocturnas de asma.
Los agonistas beta 2 orales provocan mayor riesgo de reacciones adversas (temblores,
calambres musculares, taquiarritmias y perturbaciones metablicas). Se utilizan en: 1)
nios menores de 5 aos que no pueden manipular los inhaladores de dosis medidas y
que presentan sibilancias ocasionales, y 2) en pacientes con crisis graves donde el
aerosol introducido por un inhalador de dosis medidas o por nebulizador puede irritar y
empeorar el broncoespasmo.
Teofilina:
El complejo formado por la unin de la teofilina y la etilendiamina se denomina
aminofilina, la cual, a diferencia de la teofilina sola, presenta una mayor solubilidad y
puede administrarse por va IV.
Mecanismo de accin: no se ha dilucidado completamente. Entre los posibles estn: 1)
inhibicin de fosfodiesterasas, y con ello incremento en las concentraciones
intracelulares de AMPc; 2) efectos directos e indirectos en la concentracin de calcio
intracelular por hiperpolarizacin de la membrana; y 3) antagonismo de los receptores
de adenosina (este ltimo es el ms importante).
Presenta efecto relajante sobre msculos lisos, en particular el bronquial; estimula el
SNC (los pacientes muestran menos somnolencia y fatiga, dosis ms elevadas provocan
nerviosidad, inquietud, insomnio, temblores e hiperestesia, y dosis an ms altas
provocan convulsiones). Estimula el msculo cardaco (dosis elevadas provocan
taquicardia y trastornos del ritmo), y tiene efecto diurtico.
La administracin IV rpida de dosis teraputicas de aminofilina (500mg) puede
provocar muerte repentina debido a arritmias (se debe inyectar el medicamento en un
lapso de 20-40 minutos para que no surjan sntomas txicos profundos como cefaleas,
palpitaciones, mareos, nuseas, hipotensin y dolor precordial). Otros efectos de la
intoxicacin son taquicardia, emesis, inquietud y agitacin. Estos sntomas surgen
cuando se sobrepasa la concentracin plasmtica de 20ug/ml. Con concentraciones ms
elevadas (40ug/ml) se observan convulsiones focales y generalizadas, casi siempre
resistentes a los anticonvulsivantes ordinarios.
La teofilina se absorbe bien por la va oral, se distribuye en todos los compartimentos
corporales, cruza la placenta y se excreta por la leche materna. Se une a protenas
plasmticas en un 60%. Vida media de 8-9 horas.
 Algunos frmacos provocan incremento en la excrecin de teofilina reduciendo sus
efectos teraputicos, por ejemplo: barbitricos, difenilhidantona, el hbito de fumar,
rifampicina y anticonceptivos orales.
La excrecin de teofilina disminuye, aumentando su toxicidad, cuando se administran
cimetidina y macrlidos.
La vida media se incrementa (hasta 60 horas) en pacientes con cirrosis heptica,
insuficiencia cardaca congestiva o congestin pulmonar aguda.
La teofilina, por su efecto estimulante de los centros respiratorios bulbares, se emplea
en el tratamiento de la apnea neonatal, la respiracin de Cheyne-Stokes, y en la
depresin respiratoria causada por intoxicacin por opioides.
Actualmente ocupa un lugar no tan importante en el tratamiento del asma por los pocos
beneficios que produce, su pequea ventana teraputica, y la necesidad de efectuar
mediciones seriadas de sus concentraciones plasmticas.
El asma nocturna mejora con preparados de teofilina de liberacin lenta, pero quizs
sean ms eficaces otras intervenciones como glucocorticoides o salmeterol inhalados.
Son pocos los datos que apoyan el uso de la teofilina en el tratamiento del
broncoespasmo agudo o intenso.
Por lo comn, la teraputica se inicia con la administracin de 12-16mg/kg de peso de
teofilina, hasta un mximo de 400mg/da, durante tres das como mnimo. El uso de esta
dosificacin permite llevar al mnimo las reacciones adversas y elimina prcticamente
la posibilidad de rebasar concentraciones de 20ug/ml en el plasma de pacientes mayores
de un ao de edad sin disminucin de la funcin heptica o cardaca. La dosis se puede
incrementar posteriormente hasta 18-22mg/kg/da segn la edad y la respuesta clnica
del paciente (se debe dejar transcurrir tres das entre uno y otro ajuste de dosis). La
concentracin de teofilina en plasma se debe medir antes de realizar nuevos ajustes de
dosis.

Farmacoterapia del asma en circunstancias especiales:

Asma en nios:
Leve: tratamiento, previo a la realizacin de ejercicios, exposicin a alergenos, u otros
estmulos, con agonistas beta-2 adrenrgicos (segn se necesite), cromoln, o ambos.
Moderada: inhalacin de agonista beta-2 adrenrgico (incluso 3-4 veces al da), y
adems cromoln o nedocromil. Si los sntomas persisten se deben utilizar esteroides
inhalados. Se puede considerar el uso de teofilina o un agonista beta-2 oral.
Grave: inhalacin de un agonista beta-2 (incluso 3-4 veces al da), y esteroides
inhalados con cromolin o nedocromil, o sin ellos. Se pueden utilizar agonistas beta-2
orales o teofilina, o ambos. Se debe considerar el uso de esteroides por la va oral.
Exacerbaciones agudas de asma bronquial: los agonistas beta adrenrgicos son los
nicos frmacos de eficacia probada en el tratamiento inmediato de las exacerbaciones
intensas del asma. Estudios realizados no han mostrado mayor beneficio de la funcin
pulmonar y mejora de los sntomas con el uso de aminofilina a goteo IV; sin embargo,
el uso de esta ltima ha reducido el nmero de hospitalizaciones. No obstante, antes de
considerar el uso de la aminofilina como medida habitual de urgencia son necesarios
mayores estudios para confirmar las cifras menores de hospitalizacin obtenidas.
 En casi todos los adultos y muchos nios asmticos que acuden a consulta de urgencia
por exacerbacin aguda, conviene utilizar un ciclo breve con esteroides orales por 5
das.
Asmticos hospitalizados: adems del empleo habitual de agonistas beta-2 inhalados
como broncodilatadores, los asmticos hospitalizados deben recibir dosis importantes
de glucocorticoides sistmicos. Los efectos beneficiosos de los esteroides pueden
alcanzar una fase de estabilizacin con 30-45mg de metilprednisolona por va IV cada 6
horas (que equivalen a 40-60mg de prednisona cada 6 horas), pero los efectos adversos
se intensifican cada vez ms, conforme se aumente la dosis. No se recomienda utilizar
ms de 120mg de metilprednisolona cada 6 horas. Cuando se dan altas dosis se
recomienda administrar un antagonista H-2 para prevenir la aparicin de lceras
gastroduodenales.
Asma durante el embarazo y lactancia: el asma no controlada afecta en forma adversa la
culminacin del embarazo, e incluso puede causar la muerte de la madre y del feto. Se
puede utilizar agonistas beta-2 (retirar una semana antes de la fecha probable de parto
porque provocan relajacin uterina), cromolin, y esteroides inhalados en gestantes
asmticas (estos medicamentos corresponden a la categora C de la FDA, pero, en
trminos generales se considera que los efectos adversos del asma no controlada rebasa
la posibilidad terica de inducir anormalidades en el feto). En el broncoespasmo agudo
se indican agonistas beta-2 para mejorar la funcin ventilatoria en la gestante y evitar la
hipoxia fetal. No hay contraindicacin para el uso de estos frmacos durante la
lactancia. La administracin de esteroides inhalados se indica cuando las gestantes
asmticas necesitan utilizar diariamente agonistas beta-2 inhalados para controlar sus
sntomas (se prefiere la beclometasona).
Tratamiento escalonado de acuerdo a la severidad de la enfermedad:

Severidad del asma Tratamiento escalonado

Intermitente Salbutamol o terbutalina: 1-2 inhalaciones del spray para el
alivio de sntomas. Si necesita ms de una aplicacin diaria
se sugiere pasar a la siguiente etapa de tratamiento. En nios
se debe utilizar la va inhalatoria de preferencia sobre la oral
(dosis de slbutamol por va oral: 0.1mg/kg/6horas).
Persistente leve Salbutamol: 1-2 inhalaciones segn requerimiento (no ms de
2 por hora, mximo de 6-8 inhalaciones al da). Se asocia
adems el cromolin (1 cpsula inhalada cada 6-8 horas, o 1-2
inhalaciones cada 6-8 horas). Retirar al cabo de 3 meses si
no se consigue control y acudir al uso de esteroides
inhalados. Beclometasona: adultos 100-400mcg y nios 50-
200mcg, dos veces/da. El ketotifeno se emplea en nios que
por la edad no aprenden la tcnica inhalatoria (1-2mg/12h).
Persistente moderada Salbutamol: igual al esquema anterior. Cromolin: igual al
esquema anterior. Si se dispone de esteroides inhalados
comenzar con beclometasona: 800-1600mcg/da. Cuando se
estn utilizando dosis altas de esteroides inhalados, se debe
considerar el uso de salmeterol 50-200mcg/12 horas.
Tambin se puede emplear teofilina de liberacin sostenida
200-400mg/da. Estos pacientes no deben recibir dosis de
ataque de aminofilina en caso de exacerbacin aguda.
Persistente severa Salbutamol: igual al esquema anterior. Se debe asociar
beclometasona: igual al esquema anterior. Adems, se podr
asociar: broncodilatador de accin prolongada o cromolin a
las dosis antes sealadas. Se debe valorar el uso de esteroides
orales: ciclos cortos de 5 das o de mayor duracin (2-3
semanas): adultos prednisona de 20-40mg en una dosis nica
por la maana y nios de 1-2mg/kg/ en una dosis nica por la
maana.

La administracin de esteroides por va oral puede ser necesaria como tratamiento de

rescate en cualquier nivel de severidad de la enfermedad para lograr un control rpido de
la misma.

ANTICONVULSIVANTES
El trmino epilepsia es una designacin general para un grupo de trastornos del SNC que
tienen en comn la repeticin de episodios sbitos y transitorios (crisis) de fenmenos
anormales de origen motor (convulsiones), sensorial, autnomo, o psquico. Las crisis casi
siempre se relacionan con descargas excesivas y anormales en determinadas regiones
cerebrales que pueden ser registradas en un electroencefalograma (EEG).
Un paso esencial en la evaluacin y manejo de un paciente epilptico es determinar el tipo
de convulsin que presenta, para as seleccionar la teraputica apropiada y establecer el
pronstico de la enfermedad.
La principal caracterstica que distingue las diferentes categoras de epilepsias es si estas
son parciales o generalizadas.
Las epilepsias parciales son aquellas en las cuales la actividad convulsiva est restringida a
reas circunscritas de la corteza cerebral. Como regla, estn tpicamente asociadas a
anormalidades estructurales del cerebro. Incluye las epilepsias parciales simples (con
signos motores, sensitivos, autonmicos, o psquicos), las parciales complejas y las
parciales secundariamente generalizadas.
Las epilepsias generalizadas involucran regiones difusas del cerebro simultneamente, de
forma bilateral y simtrica. Casi siempre resultan de anormalidades estructurales, celulares,
y bioqumicas. Incluye las epilepsias tnico-clnicas (grand mal), las de ausencia (petit
mal), las tnicas, las atnicas, y las mioclnicas.
Tambin existen tipos de epilepsias que no se incluyen en los dos grupos anteriores como
las convulsiones neonatales y los espasmos infantiles.
Clasificacin de los antiepilpticos:
1) Hidantonas (fenitona, mefenitona, etotona).
2) Barbitricos (fenobarbital, mefobarbital).
3) Desoxibarbitricos (primidona).
4) Iminoestilbenos (carbamazepina, oxcarbazepina).
5) Succinimidas (etosuximida, metsuximida).
6) Acido valproico.
7) Oxazolindionas (trimetadiona, parametadiona).
8) Benzodiazepinas (clonazepam, clorazepato, diazepam, lorazepam).
9) Otros (lamotrigina, gabapentina, vigabatrina, tiagabina, felbamato, topiramate,
levetiracetan, zonisamida).
Consideraciones generales de la teraputica antiepilptica:
El tratamiento de un paciente con un trastorno epilptico es casi siempre multimodal, e
incluye el tratamiento de condiciones subyacentes que causan o contribuyen al desarrollo
de las convulsiones, evitar los factores precipitantes, la supresin de las convulsiones
recurrentes a travs de teraputica profilctica con medicacin antiepilptica o ciruga, y la
atencin psicosocial del paciente.
Se debe individualizar el tratamiento teniendo en cuenta el tipo de epilepsia que presenta el
paciente y las diferencias en cuanto a eficacia y toxicidad de los medicamentos a utilizar.
El tratamiento debe iniciarse en los pacientes con convulsiones recurrentes de causa
desconocida, o en aquellos con una causa conocida, pero que no puede revertirse. En la
mayor parte de los casos, la medicacin debe iniciarse con un solo frmaco.
La dosis inicial debe ser la mnima eficaz y debe ser introducida lentamente para minimizar
los efectos adversos. Los incrementos se harn gradualmente hasta la dosis mxima eficaz.
Si el paciente no se controla, debe efectuarse sustitucin por otro medicamento. Es
necesario introducir el nuevo frmaco lentamente (para evitar el desencadenamiento de
status epilptico), manteniendo el anterior; luego este se va retirando poco a poco en el
curso de varias semanas. La dosis del medicamento introducido se optimiza acorde a la
respuesta y a la aparicin de efectos adversos. En los pacientes refractarios a la teraputica
con un solo medicamento es necesario una teraputica combinada; aunque no existen guas
de tratamiento en este caso, se aconseja combinar primero los frmacos de primera lnea
indicados en cada tipo particular de epilepsia antes de introducir los medicamentos ms
recientes.
No existen pautas de referencia para la interrupcin de la teraputica con frmacos
anticonvulsivos. Se han realizado algunos estudios prospectivos que midieron la tasa global
de recadas en pacientes que estaban libres de convulsiones por un perodo mayor de 2
aos. Los resultados fluctan entre 33-36% de recadas. Los factores relacionados con un
incremento del riesgo de recurrencia incluyen: antecedentes familiares positivos de
epilepsia, lentitud progresiva del EEG antes de suprimir la teraputica, inicio de la epilepsia
despus de los 12 aos de edad, convulsiones febriles atpicas y presencia de epilepsia
mioclnica juvenil.
Si se decide suspender la terapia anticonvulsivante, esta interrupcin debe hacerse de
manera gradual, durante un perodo de meses (se incrementa el riesgo de status epilptico al
detener de forma repentina el tratamiento).

Mecanismos generales de accin de los antiepilpticos:

1) Intensificacin de la inactivacin de los canales de sodio (se bloquea la descarga
repetitiva mantenida de alta frecuencia al prolongarse el perodo refractario). Los
medicamentos que actan a travs de este mecanismo son: carbamazepina, fenitona,
cido valproico, lamotrigina.
2) Incremento de la transmisin sinptica inhibitoria mediada por el cido gamma amino
butrico (GABA). Puede ser por:
Reduccin de la excitabilidad neuronal y elevacin del umbral convulsivo: incluye los
agonistas de receptor GABAa (benzodiazepinas y barbitricos) que potencian el flujo de
cloruro a travs de este receptor hacia el interior de la neurona, la cual se hiperpolariza.
Cuando los agonistas del receptor GABAa se suministran a altas dosis, como en el
tratamiento del status epilptico, son capaces de inhibir la actividad de alta frecuencia
de los potenciales de accin repetitivos.
Inhibicin irreversible de la GABA transaminasa (enzima que inactiva al GABA en el
interior de la neurona): incluye la vigabatrina o gamma vinil gaba, medicamento, que a
travs de este mecanismo, provoca un aumento de la concentracin intraneuronal de
GABA disponible para la descarga sinptica.
Promocin de la descarga sinptica de GABA (no se ha dilucidado el mecanismo
intrnseco): incluye la gabapentina, medicamento que provoca un incremento en la
concentracin de GABA en el espacio sinptico.
3) Bloqueo de los canales de calcio tipo T (se reduce el paso de corriente): por estos
canales pasa la corriente se umbral bajo que provoca descargas de las neuronas
talmicas, las cuales han sido sealadas como causantes de las crisis de ausencia.
Incluye etosuximida, cido valproico y trimetadiona.
Difenilhidantona (fenitona): es un agente primario en el tratamiento de todos los tipos de
epilepsia, excepto las crisis de ausencia.
Efectos farmacolgicos:
Ejerce actividad antiepilptica sin causar depresin general del SNC (las dosis txicas
provocan excitacin).
Limita el desarrollo de la actividad mxima de las crisis y reduce la propagacin de
estas desde el foco activo (no eleva el umbral convulsivo).
Mecanismo de accin:
 Intensifica la inactivacin de los canales de sodio sensibles a voltaje (reduce los flujos
de reposo al sodio as como la corriente de sodio que fluye durante los potenciales de
accin), prolongando el perodo refractario. Estabiliza las membranas excitables de
diversas clulas, incluyendo neuronas y miocitos cardacos.
A concentraciones ms elevadas que las requeridas para el tratamiento, retarda la
activacin de las corrientes de potasio hacia el exterior durante el potencial de accin
neuronal, lo cual conduce a prolongar an ms el perodo refractario.
Propiedades farmacocinticas:
Presenta limitada solubilidad en agua y su eliminacin es dependiente de la dosis (es un
cido dbil).
Por la va oral su absorcin es lenta y variable.
Se une en forma extensa a las protenas plasmticas.
Es metabolizado por el sistema enzimtico del hgado.
Es excretado inicialmente por la bilis y luego por la orina.

Toxicidad:
Los efectos txicos dependen de la va de administracin, la duracin del tratamiento, y la
dosificacin.
Va de administracin:
Cuando se administra por la va IV a una velocidad excesiva para el tratamiento de
urgencia de arritmias cardacas o del status epilptico puede provocar arritmias
cardacas, con hipotensin o sin ella, y depresin del SNC (especialmente en pacientes
aosos y con cardiopata).
La sobredosis por la va oral causa signos atribuibles a efectos sobre el cerebelo y el
sistema vestibular. Se puede producir atrofia cerebelosa.
Duracin del tratamiento:
Crnico: se producen efectos cerebeloso-vestibulares y del SNC como alteracin de la
conducta y mayor frecuencia de crisis. Molestias gastrointestinales. Hiperplasia
gingival. Osteomalacia. Anemia megaloblstica. Reacciones de hipersensibilidad sobre
la piel (erupciones morbiliformes, incluso sndrome de Stevens-Johnson y desarrollo de
LES); sobre el hgado (necrosis heptica mortal); y sobre la mdula sea (aplasia
medular). Tambin puede provocar aumento de las transaminasas hepticas (no obliga a
la suspensin del frmaco), e hiperglucemia y glucosuria por inhibicin de la secrecin
de insulina.
Dosificacin:
La toxicidad sobre el SNC y el perifrico es el efecto ms regular de la sobredosis de
fenitona. Los ms comunes son nistagmo, ataxia, diplopia y vrtigos. Tambin se
observa visin borrosa, midriasis, oftalmopleja y reflejos tendinosos hiperactivos.
Interacciones medicamentosas de la difenilhidantona:
Incrementan la concentracin de fenitona en el plasma reduciendo su metabolismo:
cloramfenicol, dicumarol, cimetidina, isoniazida, disulfiram.
La carbamazepina induce el metabolismo de la fenitona y reduce las concentraciones
plasmticas de este.
La fenitona induce el metabolismo de los corticoesteroides y de los anticonceptivos
orales disminuyendo la efectividad de estos.
Usos teraputicos de la difenilhidantona:
 Epilepsia (excepto las crisis de ausencia).
Arritmias cardacas.
Neuralgia del trigmino.
Preparados y dosificacin:
Se presenta en forma de fenitona sdica, cpsulas de 30 y 100mg y en solucin de
50mg/ml para uso parenteral. Tambin existen presentaciones en forma de tabletas de 50mg
y en suspensiones orales.
A medida que se aumenta la dosificacin, se incrementa la vida media plasmtica y el
tiempo requerido para alcanzar el estado estable.
La dosis diaria inicial para adultos es de 5-6mg/kg (300mg/da). Luego se ajusta la dosis
vigilando la concentracin plasmtica (esta debe ser aproximadamente de 10ug/ml; por
encima de 20ug/ml aparecen los efectos txicos del medicamento).
Los incrementos en la dosis se realizan con intervalos de 1 semana cuando la dosificacin
es baja, y cada 2 semanas cuando se excede de 300mg al da.
Se puede administrar una sola vez al da o fraccionada para aminorar los efectos
gastrointestinales (esto ltimo es recomendado en nios, la dosis de fenitona en estos es de
4-8mg/kg/da).
La administracin IV en adultos no debe exceder los 50mg/minuto y debe ser seguida de la
inyeccin de solucin salina fisiolgica con el objetivo de reducir la irritacin venosa local
que provoca la fenitona debido a su alcalinidad.
No se debe administrar por la va IM (absorcin errtica y dao tisular).
Fenobarbital: a diferencia de otros barbitricos ejerce actividad anticonvulsivante a dosis
inferiores a las requeridas para producir hipnosis.
Mecanismos de accin:
Es un agonista de los receptores GABAa (incrementa la inhibicin neuronal mediada por el
GABA en el SNC). Tambin se plantea que reduce los efectos excitatorios mediados por el
glutamato en el SNC. Eleva el umbral convulsivo y tambin limita la propagacin de las
crisis.
Farmacocintica:
Absorcin oral completa, pero algo lenta.
Se fija a las protenas plasmticas en un 40-60%.
Tiene una vida media de hasta 100 horas en los adultos y ms prolongada en neonatos.
Es metabolizado por el sistema microsomal heptico. Se excreta por va renal un 25%.
Toxicidad:
Sedacin (es el efecto adverso ms frecuente; se desarrolla tolerancia al mismo).
Nistagmo y ataxia (con dosis excesivas).
Irritabilidad e hiperactividad en los nios y confusin y agitacin en los ancianos.
Reacciones de hipersensibilidad (exantemas escarlatiniforme y morbiliforme).
Hipoprotrombinemia con hemorragias en recin nacidos cuyas madres ingirieron
fenobarbital durante el embarazo (se trata con vitamina K).
El tratamiento por perodos prolongados puede provocar anemia megaloblstica (se
trata con cido flico) y osteomalacia (se trata con vitamina D).
Dosificacin:
Adultos: 1-5mg/kg (60-250 mg/da).
Nios: 3-6mg/kg (fraccionada dos veces al da).
Primidona: Es efectiva para todos los tipos de epilepsia, excepto las crisis de ausencia. Su
efecto anticonvulsivo depende de sus metabolitos activos, fundamentalmente el
fenobarbital.
Mecanismo de accin:
Similar al fenobarbital.
Toxicidad:
Sedacin, vrtigos, mareos, nuseas, vmitos, ataxia, diplopia, nistagmo (son las ms
comunes).
Erupciones maculopapulares y morbiliformes, leucopenia, trombocitopenia, LES,
linfadenopatas.
Reacciones psicticas agudas (ms frecuente en pacientes con crisis parciales
complejas).
Hemorragias en recin nacidos, anemia megaloblstica y osteomalacia.
Preparados y dosificacin:
Tabletas de 50 y 250mg. Suspensin oral de 250mg/ml.
Adultos: dosis de 750-1500mg en forma fraccionada.
Nios menores de 8 aos: 10-25mg/kg/da.
La terapia debe ser iniciada con dosis bajas (100-125mg/da), e incrementarla luego en
forma gradual. Cuando se utiliza junto a la fenitona se usan dosis ms bajas.
Carbamazepina: Es un agente primario para todos los tipos de epilepsia, excepto las crisis
de ausencia.
Mecanismo de accin:
Similar a la difenilhidantona (no estabiliza la clula cardaca).
Posee efecto antidepresivo (incrementa la descarga de las neuronas noradrenrgicas y
antagoniza los receptores de adenosina).
Farmacocintica:
Se absorbe lentamente y de forma irregular por la va oral, se fija a las protenas
plasmticas en un 75%, se excreta por los riones.
Efectos txicos:
Intoxicacin aguda: estupor y coma, irritabilidad, convulsiones y depresin respiratoria.
Tratamiento prolongado: somnolencia, vrtigos, ataxia, visin borrosa. Tambin
nuseas, vmitos, toxicidad hematolgica grave (anemia aplsica, agranulocitosis) y
reacciones de hipersensibilidad (dermatitis, leucopenia, eosinofilia, linfadenopatas,
esplenomegalia).
Hiponatremia dilucional (ms frecuente en ancianos con cardiopata).

Preparados y dosificacin:
Tabletas de 100 y 200mg. Suspensin oral de 20mg/ml.
El tratamiento contra la epilepsia se inicia usualmente con una dosis de 200mg/2v/da, para
reducir los efectos secundarios. Luego se incrementa gradualmente hasta 600-1200mg/da
en adultos y 20-30mg/kg en nios. Se recomienda administrar la dosis en tres o cuatro
fracciones al da para reducir las fluctuaciones de las concentraciones plasmticas.
En el tratamiento de la neuralgia del trigmino la dosis es de 200mg/da y se incrementa de
ser necesario.
Interacciones medicamentosas:
 El fenobarbital, la fenitona y el cido valproico aumentan el metabolismo de la
carbamazepina.
La carbamazepina disminuye el efecto del haloperidol.
El dextropropoxifeno y la eritromicina disminuyen su metabolismo.
Etosuximida: es un agente primario para el tratamiento de las crisis de ausencia.
Mecanismo de accin:
Reduce el paso de corriente a travs de los canales de calcio tipo T situados en el tlamo.
Farmacocintica:
Se absorbe completamente por la va oral. Se fija escasamente a las protenas plasmticas.
Es metabolizado en el hgado y se excreta por va renal.
Toxicidad:
Molestias gastrointestinales (nuseas, vmitos y anorexia).
Efectos en el SNC (somnolencia, letargia, euforia, mareos, cefalea e hipo). Tambin se
han descritos sntomas tipo parkinsoniano y fotofobia.
En pacientes con antecedentes de enfermedades psiquitricas se han descrito
alteraciones de la conducta (inquietud, agitacin, ansiedad, agresividad e incapacidad
para concentrarse).
Reacciones de hipersensibilidad (sndrome de Stevens-Johnson, LES, eosinofilia,
leucopenia y anemia aplsica).
Preparados y dosificacin:
Cpsulas de 250mg y jarabe de 250mg/5ml.
Nios de 3-6 aos de edad: dosis inicial de 250mg/da.
Adultos y nios mayores de 6 aos: dosis inicial de 500mg/da.
La dosis se incrementa en 250mg por semana hasta que se controlen las crisis o aparezcan
efectos txicos. La dosis generalmente se fracciona dos veces al da. No se debe exceder de
1500mg/da.
La dosis de sostn recomendada es de 20mg/kg/da.
Acido valproico (valproato de sodio):
Mecanismos de accin:
Inactiva los canales de sodio (prolonga el perodo refractario). Esto explica su utilidad
en el tratamiento de las epilepsias parciales y generalizadas.
Reduce el paso de corriente a travs de los canales de calcio tipo T. esto explica su
utilidad en el tratamiento de las crisis de ausencia.
Se plantea que tambin puede incrementar la transmisin sinptica mediada por el
GABA al inhibir a la GABA transaminasa.
Farmacocintica:
Se absorbe con rapidez y por completo luego de administracin oral.
Vd: 0.2 L/kg de peso.
Se fija a las protenas plasmticas en un 90% (se reduce conforme se incrementa la
dosis).
Se conjuga con cido glucurnico en el hgado.
Vida media de unas 15 horas (se reduce si se toman otros antiepilpticos).
Toxicidad:
Sntomas gastrointestinales (nuseas, vmitos); son transitorios. Provoca aumento del
apetito.
 Efectos sobre el SNC: sedacin, ataxia y temblor (ocurren con poca frecuencia y
responden a disminucin de la dosis).
Efectos sobre el hgado: aumenta los valores en plasma de las transaminasas. Puede
provocar una hepatitis fulminante (es rara). Las lesiones hepticas se relacionan con la
administracin simultnea de otro anticonvulsivante.
Pancreatitis aguda e hiperamonemia.
Interacciones:
Valproato y fenobarbital: se incrementan las concentraciones plasmticas de este ltimo
porque se inhibe su metabolismo.
Valproato y clonazepam: su uso simultneo se ha relacionado con el desarrollo de crisis
de ausencia (es raro).
Dosificacin:
La dosis inicial suele ser de 15mg/kg, que se incrementa a intervalos semanales de 5-
10mg/kg de peso al da, hasta alcanzar una dosis de 60mg/kg/da. Se debe dar en dosis
fraccionadas cuando la dosificacin excede de 250mg.
Aplicaciones teraputicas:
Crisis de ausencia.
Convulsiones parciales y generalizadas.
Trimetadiona:
Es eficaz para tratar las crisis de ausencia (se prefieren la etosuximida y el cido
valproico).
Su mecanismo de accin es semejante a la etosuximida.
Se absorbe con rapidez en el tubo digestivo. No se fija en grado importante a las
protenas plasmticas. Su metabolismo da como resultado un compuesto activo que se
excreta sin cambios en la orina con una vida media de 6-13 das. Durante el tratamiento
a largo plazo el metabolito se acumula y es el principal factor de los efectos
anticonvulsivos.
Los efectos adversos ms frecuentes son sedacin y hemeralopa (visin borrosa bajo
una luz brillante o efecto de resplandor). La somnolencia tiende a disminuir con el
tratamiento. Otros efectos menos frecuentes, pero ms graves, son dermatitis
exfoliativa, discrasias sanguneas, hepatitis y nefrosis. Tambin puede provocar
neutropenia, pancitopenia fulminante y anemia aplsica.
Se emplea en sujetos con crisis de ausencia que no se controlan de manera adecuada
con otros compuestos. A causa de su toxicidad grave, la teraputica con este frmaco
requiere supervisin mdica constante, sobre todo durante el primer ao de tratamiento.
La dosis diaria habitual es de 900-2400mg en el adulto y de 20-40mg/kg (300-900mg)
en el nio.
Benzodiazepinas:
El clonazepam y el clorazepato estn indicados para el tratamiento a largo plazo de algunos
tipos de convulsiones. El diazepam y el lorazepam se utilizan en el status epilptico.
Mecanismo de accin:
Intensifican la transmisin inhibitoria mediada por el GABA (son agonistas del receptor
GABAa). A concentraciones altas intensifican la inactivacin de los canales de sodio.
Farmacocintica:
Se absorben bien por la va oral. Se fijan en grado extenso a las protenas plasmticas. Se
metabolizan en el hgado.
Toxicidad:
El tratamiento a largo plazo puede producir somnolencia, letargo, incoordinacin
motora y ataxia.
En nios se puede producir agresividad, irritabilidad, hiperactividad y dificultad para
concentrarse.
En ocasiones se exacerban las convulsiones y puede desencadenarse status epilptico si
se interrumpe bruscamente el tratamiento.
Por va IV pueden provocar depresin respiratoria y cardiovascular, en especial si con
anterioridad se administr algn otro anticonvulsivante o depresor central.
Dosificacin:
Clonazepam: es de utilidad para tratar las crisis de ausencia, lo mismo que las
convulsiones mioclnicas en los nios (generalmente se desarrolla tolerancia a los
efectos anticonvulsivos luego de 6 meses de tratamiento). La dosis en adultos debe ser
no mayor de 1.5mg/da, y de 0.01-0.03mg/kg/da en los nios. Los efectos adversos
dependientes de la dosis se reducen si se administra la dosis total fraccionada 2-3 veces
al da. La dosis se puede incrementar cada tres das en cantidades de 0.25-0.5mg al da
en nios y de 0.5-1mg al da en adultos. La dosis mxima recomendada en adultos es de
20mg/da y de 0.2mg/kg de peso al da en nios.
Diazepam: es el medicamento preferido para tratar el status epilptico; aunque su
accin relativamente breve constituye una desventaja. En esta situacin se administra
por va IV a una velocidad no mayor de 5mg/minuto. La dosis usual para adultos es de
5-10mg, segn se requiera; puede repetirse a intervalos de 10-15 minutos, hasta
alcanzar una dosis mxima de 20mg. Si es necesario, este rgimen se puede repetir en
un plazo de 2-4 horas, pero no deben darse ms de 100mg en 24 horas.
Clorazepato: resulta eficaz para tratar las convulsiones parciales. La dosis mxima
inicial en adultos es de 22.5mg/da, dividida en tres partes iguales. En nios la dosis es
de 15mg/da, dividido en dos partes iguales. La dosis mxima recomendada en adultos
es de 90mg/da, y para los nios de 60mg/da. No se recomienda su uso en nios
menores de 9 aos de edad.
Otros frmacos anticonvulsivantes:
Gabapentina:
Est aprobado su uso, asociado a otros anticonvulsivantes, para tratar las crisis
parciales y secundariamente generalizadas de difcil control en los adultos.
Su mecanismo de accin exacto es desconocido (se plantea que promueve la descarga
de GABA y que tambin inactiva los canales de sodio dependientes de voltaje).
Presenta una vida media de 5-7 horas, no se liga a protenas, no se metaboliza ni tiene
interacciones medicamentosas importantes.
La dosis de mantenimiento es de 900-1800mg/da repartido en tres tomas.
El efecto adverso ms frecuente es la somnolencia. Otros, menos relevantes son
diplopa, temblor, fatiga, mareos, disartria y aumento de peso.
Lamotrigina:
Se ha demostrado su eficacia en crisis parciales con o sin generalizacin secundaria en
adultos y nios. Es eficaz particularmente en crisis de ausencia, sndrome de Lennox-
Gastaut y otras crisis generalizadas sintomticas. Ensayos clnicos han demostrado
que la lamotrigina es tan eficaz como la carbamazepina y la fenitona, como nico
tratamiento en crisis parciales y generalizadas tnico-clnicas de diagnstico reciente.
 Acta reduciendo la liberacin de glutamato a travs de un efecto inhibidor de los
canales de sodio sensibles al voltaje. A concentraciones ms altas acta sobre los
canales de calcio, estabilizando las membranas neuronales.
Presenta una absorcin rpida y completa por la va oral, se une en un 60% a las
protenas plasmticas, se metaboliza por glucuronidacin y el tiempo de vida media es
de 24 horas.
La interaccin ms importante es con carbamazepina (inhibe el metabolismo del
epxido de carbamazepina, responsable de los efectos adversos. El ms frecuente de
estos es el rash cutneo; otros incluyen: mareos, diplopa, somnolencia, cefalea, ataxia,
irritabilidad y aumento de la frecuencia de crisis.
La dosis en los pacientes que toman frmacos inductores enzimticos (carbamazepina,
fenobarbital, primidona, difenilhidantona) es de 200-400mg/da, repartida en dos
dosis. La dosis inicial es de 50mg/da durante 2 semanas, luego se incrementa a
100mg/da por otras 2 semanas y despus se hacen incrementos de 100mg por semana
hasta alcanzar la dosis de mantenimiento.
La dosis en los pacientes que toman valproato debe ser inicialmente de 25mg/da y se
va aumentando gradualmente hasta alcanzar una dosis de sostn de 100-150mg/da.
Vigabatrina (gamma vinil gaba):
Indicada como tratamiento aadido de ciertas formas de epilepsia que no se controlan
satisfactoriamente con otros antiepilpticos como: epilepsias parciales del adulto y del
nio, los espasmos infantiles, y en el sndrome de West.
Es un anlogo estructural del GABA e inhibidor selectivo e irreversible de la GABA
transaminasa (aumenta los niveles cerebrales del GABA).
Presenta una absorcin casi completa por la va oral, tiene un Vd grande y su
eliminacin es principalmente renal. Su tiempo de vida media es de 4-5 horas. La
excrecin es ms lenta en ancianos. No se liga a protenas ni induce enzimas hepticas.
Los efectos adversos ms frecuentes son: somnolencia, fatiga, irritabilidad, mareos,
ataxia, depresin, insomnio, aumento de peso y reacciones psicticas en pacientes
susceptibles. Recientemente se ha descrito retraccin del campo visual.
La dosis en adultos es de 2-4g/da. En nios se recomienda una dosis inicial de
40mg/kg/da y de mantenimiento de 80-100mg/kg/da. En el sndrome de West la dosis
es de 100mg/kg/da o mayor.
Felbamato:
Est indicado como monoterapia y tratamiento asociado de las crisis parciales con o sin
generalizacin secundaria en adultos, y en nios con sdrome de Lennox-Gastaut.
Acta por un doble mecanismo, afectando tanto a mecanismos excitadores (glutamato)
como inhibidores (GABA).
Se absorbe en un 90% por la va oral, se liga a protenas en un 30%, se metaboliza en el
hgado y se excreta por la va renal. Presenta un tiempo de vida media de 20 horas; se
reduce a 13 horas cuando se administra carbamazepina o fenitona.
Los efectos adversos ms frecuentes son diplopa, insomnio, mareos, visin borrosa,
cefalea y ataxia. Despus de su comercializacin se han registrado ms de 20 casos de
anemia aplsica y 8 casos de fallo heptico. Por esto, su uso est restringido al
tratamiento de aquellos pacientes donde el beneficio supere el riesgo de anemia
aplsica.
Tiagabina:
 Est en uso como medicacin aadida en pacientes con crisis parciales.
Inhibe la recaptacin neuronal de GABA, aumentando su concentracin extracelular.
La dosis inicial en adultos es de 4mg/da, aumentando 4-8mg cada semana hasta
observar respuesta o hasta alcanzar los 56mg/da. En adolescentes la dosis mxima es
de 32mg/da.
Frmacos utilizados en las epilepsias
Tipo de convulsin Frmacos clsicos Frmacos recientes
Convulsiones parciales
Parciales simples CBZ, DFH, fenobarbital, Gabapentina,
primidona, valproato. Lamotrigina
Parciales complejas Igual Igual
Parciales secundariamente Igual Igual
generalizadas
Convulsiones generalizadas
Crisis de ausencia Clonazepam, etosuximida, Lamotrigina
valproato
Convulsin mioclnica Valproato
Convulsin tnico-clnica CBZ, DFH, fenobarbital,
primidona, valproato

La carbamazepina (CBZ) y la difenilhidantona (DFH) son los agentes preferidos para tratar
las crisis parciales y tnico-clnicas.
La etosuximida y el valproato se prefieren en las crisis de ausencia.
El valproato es de eleccin cuando coexisten crisis de ausencia y crisis tnico-clnicas.

Status epilptico y urgencias convulsivas:

El status epilptico es una urgencia neurolgica; su mortalidad vara entre 3 y 35%. En esta
situacin el tratamiento se debe iniciar por la va parenteral (IV). En caso de no poder
utilizar esta va, se utilizar la va rectal para administrar diazepam o paraldehdo. Es
imprescindible y de importancia capital garantizar una asistencia ventilatoria y circulatoria
adecuadas.
Se puede utilizar cualquiera de los siguientes regmenes:
1) Benzodiazepinas: son potentes y eficaces en la teraputica inicial del status epilptico.
Las ms utilizadas son el diazepam y el lorazepam.
Diazepam: (0.2mg/kg en adultos). Entra pronto en el cerebro y detiene rpidamente las
convulsiones, pero se distribuye muy rpido en los tejidos grasos, con disminucin
resultante de sus concentraciones cerebrales y sricas, de modo que las convulsiones
suelen recurrir. Por tanto, debe administrarse un frmaco de accin ms prolongada,
como DFH (15-20mg/kg en adultos), para suprimir las convulsiones recurrentes.
El lorazepam (dosis de 0.1mg/kg) constituye otra opcin. Presenta accin ms duradera.
2) Difenilhidantona: 15-20mg/kg por va IV.
3) Fenobarbital: 20mg/kg por va IV.
El diazepam y el fenobarbital se utilizan en otras urgencias convulsivas,
independientemente de su etiologa.
Convulsiones febriles:
De todos los nios que presentan una convulsin relacionada con la fiebre, solo el 2-3% se
vuelve epilptico en los aos posteriores. Los factores que predisponen a la epilepsia en
estos casos son: trastorno neurolgico preexistente o retraso del desarrollo, antecedentes
familiares de epilepsia o crisis convulsiva febril complicada (duracin de ms de 15
minutos, ocurre de un solo lado, o que precede a una segunda crisis convulsiva el mismo
da).
No se recomienda el tratamiento profilctico a largo plazo en los nios que hallan
presentado una convulsin febril. En los nios con alto riesgo de desarrollar convulsiones
febriles y epilepsia, el diazepam, administrado por la va rectal en el momento de la crisis
febril puede prevenir las convulsiones recurrentes y evitar los efectos adversos del
tratamiento crnico.
Tratamiento anticonvulsivo y embarazo:
Las madres epilpticas presentan una tasa mayor de nios nacidos muertos y de
mortalidad infantil con relacin a las que no lo son.
Los hijos de mujeres que recibieron medicamentos anticonvulsivos durante los primeros
meses del embarazo presentan mayor incidencia de defectos al nacer. Este riesgo
disminuye en las madres que no recibieron medicacin antiepilptica durante el
embarazo y aumenta mucho ms en las que recibieron regmenes combinados.
El antiepilptico ms teratgeno es la trimetadiona.
El valproato se relaciona con desarrollo de espina bfida y defectos del tubo neural.
La CBZ y la DFH de relacionan con el desarrollo de defectos craneofaciales, hipoplasia
de las uas y retraso del desarrollo.
Recomendaciones:
Disminuir la medicacin antiepilptica progresivamente hasta interrumpirla.
Si lo anterior no se puede lograr se debe emplear una sola medicacin a dosis bajas para
limitar el riesgo de convulsiones tnico-clnicas generalizadas. Se aconseja repartir la
dosis varias veces al da para moderar las concentraciones plasmticas mximas.
Se debe evitar el uso de trimetadiona y cido valproico.
Es necesario corregir la deficiencia de cido flico, si existe.

ANTITUBERCULOSOS

Los frmacos para tratar la tuberculosis (Tb) se dividen en dos grandes categoras:
Compuestos de primera eleccin: Combinan el mximo nivel de eficacia con un
grado aceptable de toxicidad; incluyen isoniazida, rifampicina, etambutol,
estreptomicina y pirazinamida. La mayor parte de los pacientes con Tb pueden ser
tratados satisfactoriamente con estos medicamentos. Se obtienen resultados excelentes
con un ciclo de 6 meses de tratamiento; en los primeros 2 meses se utilizan isoniazida,
rifampicina y pirazinamida para seguir con isoniazida y rifampicina en los 4 meses
siguientes. La administracin de estos dos ltimos frmacos en combinacin durante 9
meses es una teraputica eficaz contra todas las formas de Tb causadas por M.
tuberculosis sensibles a ambos medicamentos.
En zonas donde ha surgido resistencia primaria a la isoniazida, por lo comn se emprende
el tratamiento con cuatro frmacos (pirazinamida, isoniazida, rifampicina y etambutol o
estreptomicina) hasta que se completan los estudios de sensibilidad.
Compuestos de segunda eleccin: Por la aparicin de resistencia microbiana o por
factores propios del paciente como infeccin por VIH, a veces se necesita recurrir a
frmacos de segunda eleccin adicionales de forma que la teraputica generalmente
se inicia con 5-6 medicamentos (ofloxacina, ciprofloxacina, etionamida, cido
aminosaliclico, cicloserina, amikacina, kanamicina y capreomicina).

ISONIAZIDA:
Constituye el frmaco primario en la quimioterapia antituberculosa. Es bacteriosttica si los
bacilos se encuentran en etapa de reposo, pero es bactericida si estn en fase de divisin
rpida. A diferencia de la estreptomicina, la isoniazida penetra fcilmente en las clulas y
tiene la misma eficacia contra los bacilos intracelulares en fase de crecimieto, que contra
los que se multiplican en medios de cultivo. Su utilizacin como monoterapia se acompaa
irremediablemente de la aparicin de resistencia por parte de las micobacterias.
Actualmente se plantea que aproximadamente el 9% de las cepas son resistentes.
Mecanismo de accin:
Se desconoce; aunque se piensa que la isoniazida inhibe la biosntesis de los cidos
miclicos, que son constituyentes esenciales de la pared de la micobacteria (estos cidos
son exclusivos de estos microorganismos, lo que podra explicar la selectividad de este
frmaco por las micobacterias).
Farmacocintica:
Se absorbe fcilmente luego de ingestin o aplicacin parenteral.
Se difunde excelentemente en todos los tejidos y clulas corporales, as como en LCR,
lquidos pleural y de ascitis. La concentracin del medicamento suele ser mayor en
plasma y msculo que en el tejido infectado, pero este ltimo lo retiene por largo
tiempo en cantidades mucho mayores que las requeridas para su accin bacteriosttica.
Aproximadamente un 75-95% de una dosis de isoniazida se excreta por la orina en un
trmino de 24 horas, en forma de metabolitos. Los principales productos provienen de
la acetilacin enzimtica en el hgado y por hidrlisis en el mismo rgano (las
poblaciones humanas muestran heterogeneidad gentica en lo que respecta al ritmo de
acetilacin de la isoniazida; algunos son acetiladores rpidos y otros acetiladores
lentos, lo que est en dependencia de la actividad de una acetiltransferasa).

En la poblacin general, la vida media de la isoniazida vara de menos de una hora a ms de

cuatro horas (en los acetiladores rpidos la vida media es de unos 70 minutos, y en los
lentos de 2-5 horas).
Efectos adversos:
Frecuentes: erupciones, fiebre, ictericia y neuritis perifrica.
La hipersensibilidad a la isoniazida puede causar fiebre, diversas erupciones cutneas,
hepatitis, y reacciones hematolgicas (agranulocitosis, eosinofilia, trombocitopenia y
anemia).
Durante el tratamiento se puede observar vasculitis por la generacin de anticuerpos
antinucleares (desaparece al discontinuar el tratamiento). Tambin puede provocar
 efectos artrticos como dorsalgia y artralgia en rodillas, codos y muecas; as como el
sndrome de hombro-mano.
Si no se administra piridoxina, la neuritis perifrica se convierte en la reaccin ms
frecuente. Es ms comn en acetiladores lentos y pacientes diabticos, desnutridos o
anmicos. Esta asociacin con la piridoxina tambin evita la aparicin de efectos
adversos en el SNC.
Puede causar convulsiones en los pacientes epilpticos.
Efectos neurotxicos: neuritis y atrofia ptica, mareos, ataxia, parestesias, estupor y
encefalopata txica letal.
Alteraciones psquicas: euforia, disminucin transitoria de la memoria, prdida del
autocontrol, e incluso psicosis.
Toxicidad heptica: necrosis multilobulillar (el riesgo aumenta con la edad, en pacientes
alcohlicos y en acetiladores lentos), pueden aparecer sntomas de hepatitis entre las
primeras 4-8 semanas de inicio del tratamiento (se aconseja retirar el medicamento).
Puede desencadenar un LES farmacoinducido.
Dosis txicas (como en intentos suicidas) ocasionan coma, convulsiones, acidosis
metablica e hiperglucemia. Se debe tratar con dosis equivalentes de piridoxina.
Interacciones:
La piridoxina incrementa su excrecin urinaria.
El paracetamol incrementa su toxicidad.
La isoniazida incrementa la toxicidad de la fenitona.
El uso junto con anticoagulantes orales incrementa el riesgo de hemorragias.
Aplicaciones teraputicas:
Constituye el frmaco ms importante para tratar todos los tipos de Tb. Sus efectos txicos
pueden llevarse al mnimo con la administracin profilctica de piridoxina (6mg/da), y con
la vigilancia cuidadosa del paciente.
Es importante utilizarlo junto a otro frmaco en la teraputica; aunque se utiliza solo en la
profilaxis.
Dosis:
Se presenta en tabletas de 150mg.
Se puede administrar por la va oral o parenteral a dosis de 5mg/kg (dosis mxima de
300mg/da) una o dos veces al da.

RIFAMPICINA:
Bloquea la proliferacin de casi todas las bacterias gram+ y tambin gram- como E. coli,
Psedomonas, Proteus, Klebsielas. Es muy activo contra el S. aureus y S. coagulasa
negativo, as como contra N. meningitidis y H. influenzae.
No se debe utilizar como monoterapia para tratar la Tb porque aparece resistencia
rpidamente.
Mecanismo de accin:
Inhibe la RNA polimerasa dependiente de DNA de la micobacteria y otros
microorganismos para formar un complejo enzima-frmaco estable que suprime el
comienzo de la formacin catenaria (pero no la elongacin de la cadena) en la sntesis de
RNA.
La RNA polimerasa nuclear de diversas clulas eucariticas no se liga a la rifampicina, y de
esta manera no hay alteracin en la sntesis de RNA.
Es bactericida en microorganismos intra y extracelulares.
Farmacocintica:
Despus de su ingestin alcanza cifras mximas en plasma en 2-4 horas.
Una vez absorbida se elimina rpidamente por la bilis y se inicia la circulacin
enteroheptica donde el frmaco es desacetilado en aproximadamente 6 horas.
Se distribuye por todo el organismo, incluyendo lquidos corporales y puede colorear de
rojo-naranja la orina, heces, saliva, esputo, lgrimas y sudor. Es necesario comunicarle
esto al paciente cuando se instaure tratamiento con este frmaco.
La vida media vara de 1.5-5 horas y aumenta en caso de disfuncin heptica. La vida
media disminuye en pacientes que son acetiladores lentos de la isoniazida y que la
reciben de manera conjunta.
Por la orina se excreta un 30% de una dosis del medicamento y por las heces de un 60-
65%. No se necesita ajustar dosis en pacientes con disminucin de la funcin renal.
Efectos adversos:
Dosis habituales: erupciones, fiebre, nuseas y vmitos.
Ictericia (las hepatopatas crnicas, el alcoholismo y la senectud incrementan el riesgo
de hepatotoxicidad).
Puede provocar un sndrome similar a un resfriado con fiebre, escalofros y mialgias.
Este cuadro puede acompaarse de eosinofilia, nefritis intersticial y necrosis tubular
aguda.
Trastornos gastrointestinales: nuseas, vmitos, clicos abdominales y diarreas.
Toxicidad sobre el SNC: fatiga, somnolencia, cefalea, mareos, ataxia, confusin, dolor
en las extremidades y debilidad muscular.
Reacciones de hipersensibilidad: fiebre, prurito, urticaria y diversas reacciones
cutneas.
Infrecuentes: hemlisis, hemoglobinuria y hematuria.
Interacciones:
La rifampicina es un inductor enzimtico del citocromo P450 y puede acelerar el
metabolismo, disminuyendo las concentraciones plasmticas, de una gran cantidad de
medicamentos como: anticoagulantes, citostticos, analgsicos, anticonceptivos orales,
hipoglucemiantes orales, barbitricos, diazepam, verapamil, teofilina, cloramfenicol,
ketoconazol y anticonvulsivantes.
Aplicaciones teraputicas:
No debe utilizarse sola en el tratamiento de la Tb.
Se utiliza en la profilaxis de la enfermedad meningoccica y en la meningitis por H.
influenzae.
Dosis:
Se presenta en cpsulas de 300mg.
Se utilizan 600mg/da en una o dos subdosis (una hora antes de los alimentos o dos horas
despus de consumidos).
ETAMBUTOL:
Es un compuesto tuberculosttico. Suprime la proliferacin de casi todos los bacilos
tuberculosos resistentes a la isoniazida y la estreptomicina.
Mecanismo de accin:
Se desconoce; aunque se plantea que bloquea la incorporacin del cido miclico en la
pared de la micobacteria.
Presenta una vida media de 3-4 horas.
Efectos adversos:
El ms importante es la neuritis ptica, caracterizada por disminucin de la agudeza
visual y prdida de la capacidad de distinguir entre el color rojo y verde. Este efecto
adverso se encuentra relacionado con la dosis (su aparicin es mnima con dosis de
15mg/kg/da). Es necesario realizar pruebas de agudeza visual al paciente antes de
iniciar el tratamiento, y una vez iniciado este, realizar las pruebas peridicamente.
Erupciones y fiebre.
Otros: prurito, artralgias, molestias gastrointestinales, dolor abdominal, cefalea, mareos,
confusin, desorientacin, y en ocasiones alucinaciones.
Infrecuentes: anafilaxia, leucopenia, neuritis perifrica, elevacin de las
concentraciones plasmticas de cido rico.
Contraindicaciones:
Nios menores de 5 aos.
Pacientes con neuritis ptica.
Pacientes con retinopata diabtica.
Dosis:
Se presenta en tabletas de 250mg.
15mg/kg/da en una dosis oral nica (mxima de 1g).

ESTREPTOMICINA:
Es bactericida contra el M. tuberculosis.
Mecanismo de accin y efectos adversos:
Similares a los aminoglucsidos.
Aplicaciones teraputicas:
Con la presencia de otros antituberculosos ms eficaces, ha disminuido la utilizacin de la
estreptomicina en esta enfermedad. Se prefiere incluirla en la combinacin teraputica de
los casos con enfermedad diseminada o con meningitis.
Dosis:
Se presenta en bulbos de 500mg.
15mg/kg/da en dos dosis diarias (no exceder de 2g/da). En pacientes mayores de 40 aos o
con peso inferior a 50kg se debe disminuir la dosis: 500-700mg en 2-3v/semana.

PIRAZINAMIDA:
No se debe utilizar como monoterapia debido a la aparicin de resistencia. Se desconoce su
mecanismo de accin.
Efectos adversos:
El ms frecuente y grave es el dao heptico, que causa ictericia y en ocasiones necrosis
heptica.
Aumenta los valores plasmticos de la alanina y la aspartato aminotransferasas.
Hiperuricemia (gota en ocasiones).
Otros: artralgias, anorexia, nuseas, vmitos, disuria, malestar general y fiebre.
Interacciones:
Disminuye la actividad antigotosa de la colchicina y el alopurinol.
Dosis:
Se presenta en tabletas de 500mg.
15-30mg/kg/da divididos en 3-4 veces al da (mximo de 3g/da).

ETIONAMIDA:
Es un frmaco de segunda lnea en el tratamiento de la Tb. Se utiliza con otros frmacos
cuando estos son ineficaces o estn contraindicados.
Presenta una vida media de unas dos horas.
Se distribuye en forma rpida y amplia.
Contraindicada en pacientes con trastornos hepticos severos.
Bloquea la acetilacin de la isoniazida, por lo que eleva las concentraciones sricas de
esta. Puede desencadenar reacciones psicticas si se emplea junto al alcohol etlico.
Se administra por la va oral. La dosis inicial es de 250mg dos veces al da; se hacen
incrementos cada 5 das de 125mg hasta llegar a una dosis de 15-20mg/kg/da. Dosis
mxima de 1g/da.
Las reacciones adversas ms frecuentes son anorexia, nuseas, vmitos, sabor metlico,
hipotensin postural profunda, depresin psquica, somnolencia y astenia. Puede
provocar hepatitis.

CICLOSERINA:
Es un antibitico de amplio espectro. Se utiliza junto a otros tuberculostticos en el
tratamiento de la Tb pulmonar o extrapulmonar cuando son ineficaces los compuestos
primarios.
Es un inhibidor de la sntesis de la pared bacteriana (inhibe las reacciones donde
interviene la D-alanina, compuesto necesario en la ltima fase de formacin del peptido
glucano).
Contraindicado en pacientes epilpticos, deprimidos y en psicticos.
Las reacciones adversas ms frecuentes son trastornos psquicos, agitacin, insomnio e
irritabilidad. En ocasiones provoca cefalea, mioclonas, convulsiones, parestesias,
trastornos del lenguaje y tendencias suicidas.
La isoniazida y la etionamida potencian los efectos neurotxicos de la cicloserina.
Se presenta en tabletas de 250mg.
Se utiliza en dosis de 15-20mg/kg/da hasta 1g/da.

QUIMIOTERAPIA DE LA TUBERCULOSIS:

Tuberculosis pulmonar no complicada sensible a los frmacos:

Isoniazida (5mg/kg/da, hasta 300mg/da).
Rifampicina (10mg/kg/da, hasta 600mg/da).
Pirazinamida (15-30mg/kg/da, hasta 2g/da).
Se debe incluir en el tratamiento de 15-50mg/da de piridoxina para disminuir las
reacciones adversas a la isoniazida.
Estos tres medicamentos se utilizan por dos meses, y luego se contina con isoniazida y
rifampicina durante cuatro meses ms.
La teraputica con cuatro frmacos se utiliza en:
Pacientes expuestos a microorganismos farmacorresistentes.
 Tuberculosis extrapulmonar.
Meningitis.
Pacientes con Tb pulmonar extensa.
Pacientes con VIH.
El cuarto medicamento a incluir debe ser el etambutol a una dosis de 15mg/kg/da, o la
estreptomicina 15mg/kg/da. Luego de dos meses de tratamiento, la dosis de la
estreptomicina se reduce a 1g dos veces a la semana.
Tuberculosis resistente a frmacos:
Se utilizan de 5-6 frmacos. Se incluyen dos o tres que no haya recibido el paciente
anteriormente. El protocolo de tratamiento en estos casos es isoniazida, rifampicina,
etambutol, estreptomicina, pirazinamida y etionamida. El tratamiento es por 24 meses.
Quimioprofilaxis de la tuberculosis:
Se utiliza en pacientes asintomticos (reaccin positiva a la tuberculina de ms de 5mm de
induracin en pacientes inmunodeprimidos y de ms de 10mm en pacientes no
inmunodeprimidos) y en personas expuestas a poblaciones de tuberculosos.
Generalmente se utiliza isoniazida por 12 meses.
En pacientes embarazadas la quimioprofilaxis se contina hasta despus del parto.

TROMBOLTICOS Y PROCOAGULANTES

TROMBOLTICOS:
El sistema fibrinoltico disuelve cogulos intravasculares como resultado del efecto de la
plasmina, que es una proteasa relativamente inespecfica que digiere cogulos de fibrina y
otras protenas plasmticas, entre ellas varios factores de la coagulacin.
El sistema fibrinoltico est regulado de tal modo que se eliminan trombos de fibrina no
deseados, en tanto la fibrina en heridas persiste para conservar la hemostasia.
El tratamiento con trombolticos tiende a disolver tanto trombos como depsitos de fibrina
patolgicos en sitios de lesin vascular; por tanto estos frmacos son txicos, y producen
hemorragia como efecto secundario importante.
El activador del plasmingeno hstico (AP-h) se libera de las clulas endoteliales en
respuesta a diversas seales, incluso estasis producida por oclusin vascular. Sin embargo,
se elimina pronto de la sangre por medio de los inhibidores circulantes 1 y 2 del activador
del plasmingeno; de esta forma, ejerce poco efecto sobre el plasmingeno circulante. El
AP-h se une a la fibrina y convierte al plasmingeno en plasmina, que tambin se une a la
fibrina. Una vez que la plasmina est unida a la fibrina, se encuentra protegida de la
inactivacin mediada por el inhibidor alfa-2 antiplasmina (cualquier plasmina que escapa a
este medio, es inhibida rpidamente por esta enzima). Cuando se administran activadores
del plasmingeno para tratamiento tromboltico, se inicia fibrinlisis masiva, y el control
inhibitorio descrito queda anulado porque se agota la alfa-2 antiplasmina.
Agentes trombolticos aprobados para uso clnico:
1) Estreptocinasa.
2) Activador del plasmingeno hstico (alteplasa).
3) Complejo activador del plasmingeno-estreptocinasa (anistreplasa).
4) Urocinasa activadora del plasmingeno.
Estreptocinasa:
Se obtiene de los estreptococos beta hemolticos.
Forma un complejo estable con el plasmingeno libre que favorece la conversin de
este en plasmina libre. La alfa-2 antiplasmina no inhibe el complejo de estreptocinasa-
plasmingeno.
Produce fibrinlisis general. Es inmungena.
Al inicio es necesario administrar una dosis de saturacin de estreptocinasa por va IV
(250000U; 2.5mg) para superar los anticuerpos plasmticos dirigidos contra esta
protena que se originan por infecciones estreptoccicas previas.
Es relativamente poco costosa.
Presenta una vida media (una vez que se agotan los anticuerpos) de 30-80 minutos.
Complejo activador del plasmingeno-estreptocinasa:
Este complejo se une a la fibrina antes de la activacin, lo que le confiere cierta
especificidad por cogulos sobre el proceso fibrinoltico. Sin embargo, con la dosis que
se utiliza tambin produce fibrinlisis general.
Es inmungena.
Presenta una vida media de alrededor de 100 minutos.

Activador del plasmingeno hstico (AP-h):

Se produce mediante tecnologa de DNA recombinante.
Se une a la fibrina y activa al plasmingeno unido a esta unas cientos de veces ms
rpido que al plasmingeno libre, para formar plasmina. No activa al plasmingeno en
ausencia de fibrina.
En situaciones fisiolgicas la especificidad del AP-h por la fibrina limita la formacin
sistmica de plasmina y la induccin de un sistema ltico sistmico.
Presenta una vida media de alrededor de 5 minutos. Produce una lisis rpida de fibrina.
Provoca menos estado ltico general.
Es muy costoso; cuesta varias veces ms que la estreptocinasa.
No es inmungeno.
Urocinasa activadora del plasmingeno:
Se asla de clulas de rion humano en cultivo.
Acta de manera semejante a la estreptocinasa (desdobla el plasmingeno para formar
plasmina).
Presenta una vida media de 15-20 minutos.
Produce fibrinlisis general.
Es no inmungena.

Contraindicaciones del tratamiento tromboltico:

1) Intervencin quirrgica en los diez das previos (incluso biopsia de rganos, puncin de
vasos, traumatismos graves, etc.).
2) Hemorragia gastrointestinal profusa en los tres meses previos.
3) Antecedentes de HTA (diastlica mayor de 110 mm de Hg).
4) Trastornos hemorrgicos o hemorragia activa.
5) Enfermedad cerebro vascular previa o padecimiento intracraneal activo.
6) Diseccin artica.
7) Pericarditis aguda.

Efectos adversos de los trombolticos:

El principal efecto adverso es la hemorragia, que depende de dos factores:
1) La lisis de la fibrina en trombos fisiolgicos en sitios de lesin vascular.
2) La generacin de un estado ltico sistmico derivado de la formacin sistmica de
plasmina, que produce fibrinogenlisis y destruccin de otros factores de la coagulacin
(en especial el V y el VIII).
La utilizacin de heparina de manera concomitante en el tratamiento tromboltico, tambin
contribuye a las complicaciones hemorrgicas. La hemorragia intracraneal es la
complicacin ms grave.
Las complicaciones hemorragparas se manifiestan con una frecuencia similar para todos
los trombolticos. A pesar que el AP-h es relativamente especfico de fibrina, la frecuencia
de hemorragia es igual a los otros, tal vez porque como disuelve los trombos fisiolgicos
de manera ms eficaz que los dems (aunque no induce un estado ltico general), puede
hacer ms grave la hemorragia en los sitios de lesin.
Otros efectos adversos que pueden presentarse son reacciones alrgicas (rara vez
anafilaxia), y fiebre.

Indicacin de los trombolticos:

1) Complicaciones trombooclusivas arteriales agudas:
Trombosis coronaria aguda: se produce recanalizacin de las arterias coronarias
ocluidas en el 75% de los pacientes con un IMA cuando se utiliza precozmente el
tratamiento tromboltico intravenoso. La preservacin de la funcin ventricular
izquierda es equivalente para todos los trombolticos aunque el AP-h se relaciona con
una mayor reoclusin en etapas tempranas del tratamiento (esto se debe, al menos en
parte, a la rpida depuracin de este agente en el plasma y la disminucin
correspondientemente rpida de la tromblisis). En cambio, los otros trombolticos
producen fibrinlisis general y altos niveles de productos de degradacin de la fibrina
que inhiben tanto la funcin plaquetaria como la nueva formacin de fibrina,
disminuyendo con ello la trombosis recurrente.
Dosis recomendadas de los trombolticos para el tratamiento precoz del IMA:
Estreptocinasa: 1.5 millones de unidades por va IV en 60 minutos.
Complejo activador de plasmingeno-estreptocinasa (anistreplasa): carga IV de 30
unidades.
AP-h: infusin IV de 100 unidades en 90 minutos (se asocia junto a la heparina).
Urocinasa: no est validada adecuadamente la dosificacin en este caso.
Generalmente al tratamiento tromboltico del IMA se aaden otros medicamentos como
antiarrtmicos, anlgsicos opioides, antagonistas del calcio, y agonistas y antagonistas beta.
El empleo concomitante de ASA (160-325mg/da) incrementa el beneficio antitrombtico.
Tambin se emplea heparina por va IV.
2) Trombosis venosa y embolia pulmonar:
Trombosis venosa profunda (TVP): se indica la tromblisis ante la existencia de trombo
masivo, de trombo sintomtico presente durante menos de una semana y en ausencia de
contraindicaciones.
Tromboembolismo pulmonar agudo (TEP): el tratamiento fibrinoltico es ms eficaz
que la heparina para producir lisis de los mbolos pulmonares. Sin embargo, el
beneficio observado al inicio desaparece en una semana y no existen diferencias en la
morbimortalidad a corto plazo entre ambos frmacos.
Dosis recomendadas de los trombolticos en la TVP y el TEP:
Estreptocinasa: carga IV de 250000U y 100000U/hora durante 24 horas (ms heparina).
Anistreplasa: no est validada la dosificacin en este caso.
AP-h: 1-2mg/kg/24 horas durante 2-4 das.
Urocinasa: 4400U/kg en carga IV y 4400U/kg/hora durante 24 horas con heparina.
Acido aminocaproico: es un inhibidor potente de la fibrinlisis (impide la unin del
plasmingeno a la fibrina blanco), y puede revertir estados que se relacionan con
hemorragias asociadas a fibrinlisis excesiva (ciruga cardaca, prostatectoma,
nefrectoma, desprendimiento de la placenta, enfermedad neoplsica, cirrosis heptica).
Est contraindicado en la coagulacin intravascular diseminada. No utilizar junto a los
anticonceptivos orales porque aumenta la formacin de trombos. Se administra a razn de
4-5g por va IV en una hora; luego se contina a una velocidad de 1g/hora hasta controlar la
hemorragia (no pasar de 24g en 24 horas). En la hemorragia subaracnoidea se utiliza una
dosis de 1-1.5g/h, no exceder de 30g/24 horas. Su uso en esta situacin est asociado a
complicaciones isqumicas cerebrales.

PROCOAGULANTES:
Pueden ser:
Sistmicos: vitamina K, estrgenos conjugados, fibringeno.
Locales: trombina tpica, espuma de fibrina, esponja de gelatina, celulosa oxidada.
Coagulantes sistmicos:
Vitamina K:
En la clnica se utiliza la vitamina K 1 (fitonadiona) fundamentalmente para los estados de
deficiencia de diferentes causas:
1) Absorcin inadecuada: disfuncin biliar, enteritis regional, enterocolitis, colitis
ulcerativa, resercin intestinal extensa, uso de antibiticos de amplio espectro.
2) Utilizacin insuficiente: cirrosis heptica avanzada, hepatitis txica o infecciosa.
3) Ingestin insuficiente: alcohlicos crnicos, amamantamiento del lactante.
4) Hipoprotrombinemia inducida por anticoagulantes orales.
Preparados, vas de administracin y dosis:
Ampulas de 50mg/ml para inyeccin IV lenta a no ms de 10mg/minuto.
En las hemorragias severas producidas por sobredosis de anticoagulantes orales se pueden
administrar de 20-200mg/da.
En la hipoprotrombinemia inducida por sndromes diarreicos o por quimioterapia de amplio
espectro se administra una dosis diaria de 5-20 mg/da.
Estrgenos conjugados:
Provocan un aumento de la protrombina circulante y del factor V de la coagulacin.
Disminuyen la actividad antitrombnica, lo que tiende a aumentar la coagulabilidad
sangunea, como sucede con los anticonceptivos orales que contienen estrgenos.
Los efectos indeseables ms frecuentes incluyen nuseas, vmitos, HTA, mayor incidencia
de tromboembolias, reacciones de hipersensibilidad.
Se utilizan fundamentalmente para tratar epistaxis, hemorragias post-operatorias,
sangramientos del tracto gastrointestinal y del tracto urinario.
Fibringeno:
Es el factor I de la coagulacin; se convierte en fibrina por accin de la trombina.
Se utiliza por la va IV en la prevencin y tratamiento de los cuadros hemorrgicos
asociados a estados de hipo o afibrinogenemia.
Los efectos adversos principales son cianosis y taquicardia cuando existe gran actividad
tromboplastnica por dao tisular o cuando la solucin se inyecta muy rpido.
Coagulantes locales:
Son medicamentos de uso tpico. Provocan la coagulacin sangunea in situ.
Se utilizan fundamentalmente en el tratamiento del sangramiento alveolar luego de
extraccin dentaria, epistaxis, sangramiento de pequeos vasos superficiales,etc.
Se debe evitar introducir estos medicamentos en el torrente sanguneo porque inducen la
formacin de trombos y el paciente puede fallecer por oclusiones trombtica

Fin