Tesis Dra. Camacho

UNIVERSIDAD AUTNOMA DE CHIHUAHUA
FACULTAD DE MEDICINA
SECRETARIA DE POSGRADO E INVESTIGACIN
HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO
ESTABILIDAD HEMODINMICA TRANSOPERATORIA EN PACIENTES CON

QUEMADURA EXTENSA CON USO DE SUFENTANIL COMPARADO CON
FENTANIL
DIRECTOR DE TESIS
DRA. GUADALUPE AZAHALIA CAMACHO VALDEZ
ASESORES
DRA. MARA DEL REFUGIO GUTIRREZ BELTRN

ANESTESIOLOGA
DRA. ALBA ESTRADA
ANESTESIOLOGA
DRA. MARA ELENA MARTNEZ TAPIA
EPIDEMIOLOGIA Y MEDICINA PREVENTIVA
HOSPITAL GENERAL DE CHIHUAHUA
DR. SALVADOR ZUBIRAN ANCHONDO
TESIS DE POSGRADO EN MEDICINA INTERNA

Titulo: ESTABILIDAD HEMODINMICA TRANSOPERATORIA EN PACIENTES
CON QUEMADURA EXTENSA CON USO DE SUFENTANIL COMPARADO CON
FENTANIL
INVESTIGADOR RESPONSABLE: DRA. GUADALUPE AZAHALIA CAMACHO

VALDEZ
Dr. Julio Csar Lpez Gonzlez __________________

Secretario de Posgrado e Investigacin
Facultad de Medicina
Universidad Autnoma de Chihuahua
Dr. Carlos Bentez Pineda ___________________

Jefe De Enseanza e Investigacin
Hospital General
Dr. Salvador Zubirn Anchondo
Dra. Mara del Refugio Gutirrez Beltrn ____________________

Profesor Titular del Curso de Especializacin
De Anestesiologa del Hospital
General Dr. Salvador Zubirn Anchondo
Asesor de Tesis
Dra. Alba Estrada ____________________

Jefa de servicio de Anestesiologa Unidad
De Quemados del Hospital
Asesor de Tesis
Dr. Ma. Elena Martnez Tapia ___________________

Jefe de Servicio de Medicina Preventiva
Y Epidemiologa del Hospital
Asesor de Tesis
2
NDICE
Pgina
1. INTRODUCCIN 5
1.1 MARCO TERICO 6
1.2 ANTECEDENTES 23
1.3 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 24
1.4 JUSTIFICACIN 24
1.5 HIPTESIS 26
1.6 OBJETIVO GENERAL 26
1.7.1 OBJETIVOS ESPECFICOS 27
2. MATERIAL Y MTODOS 27
2.1 TIPO DE ESTUDIO 27
2.2 UNIVERSO DE ESTUDIO 27
2.3 UNIDAD DE ESTUDIO 27
2.4 LIMITES 27
2.5 MUESTRA 27
2.6 CRITERIOS DE SELECCIN 29
2.7. OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES 30
2.8. TCNICA O PROCEDIMIENTO 32
2.9 ANLISIS ESTADSTICO 33
3. RESULTADOS 34
4. DISCUSIN 56
3
5. CONCLUSIN 59
6. BIBLIOGRAFA 59
4
1. INTRODUCCIN
Las quemaduras constituyen una de las formas ms
costosas y complejas de atencin a los pacientes
traumatizados y, de hecho, de todos los servicios de salud.
Los ndices de personal a paciente en salas de quemado son
los ms altos de todo el sistema de salud; a menudo, los
pacientes quemados requieren medicamentos y equipos costosos,
y generalmente procedimientos mltiples adems de estancias
hospitalarias prolongadas. [1] [2]
Las lesiones trmicas pueden causar muchas
complicaciones y muertes. En los Estados Unidos,
aproximadamente 1,25 millones de personas son tratadas
anualmente por quemaduras, 50.000 pacientes estn ingresados
en hospitales, y 5.500 mueren a causa de las complicaciones
de grandes quemaduras, un estudio reporte comprendido entre
1999-2009 registra informes de 127.016 pacientes en este
periodo, presentndose mayormente en edades comprendidas 20 a
30 aos y menor incidencia en mayores de 80 aos [3] [4].
Las estadsticas vitales son incompletas, con respecto a
las Quemaduras, en Mxico segn datos del I.N.E.G.I. existen
en toda la repblica mexicana ms de 106.7 millones
5
habitantes, de los cuales en promedio el 62%, ha sufrido
algn tipo de Accidente; de cuya cifra son entre 50 millones
de habitantes y de los cuales el 5.7% ha sufrido y ha tenido
que ser atendido por causa de Quemaduras, casi 3 millones de
estos, en su mayora nios. [5]
1.1 MARCO TERICO
Definimos como quemaduras a las lesiones fsicas de
la piel, donde no intervienen fuerzas mecnicas, que pueden
involucrar otros tejidos, generadas por agentes fsicos y
ocasionalmente qumicos con extensin y profundidad variable
en diferentes partes del cuerpo.[4]
Estas se clasifican segn el rea de superficie
corporal total quemado (SCT), la profundidad de la quemadura,
y la presencia o ausencia de una inhalacin lesiones. La SCTQ
se calcula utilizando la regla de los nueves. Considerando
que la regla de los nueves predice con exactitud la
superficie que participan en los adultos, incluso una versin
modificada parece subestimar el grado de quemadura en los
nios (Figura 1). [5] [10] [26]
6
FIGURA 1. Regla de los 9
Los criterios para definir al paciente gran quemado ha
sido discutido en extensas revisiones concluyendo que ser
aquel paciente que presente SCTQ superior al 25% en adultos o
20% en edades extremas, con quemaduras profundas superiores
al 10%, que afecten en su mayora cara y/o cuello, con
traumatismo asociado e inhalacin, o bien quemaduras en
pacientes con enfermedades de base graves clasificados en ASA
II o mayor. [6] [26]
7
La alteracin fundamental que produce la quemadura es de
tipo circulatorio y compromete tanto la macro, como
microcirculacion con aumento de permeabilidad capilar
generalizada. Se produce una importante prdida de agua,
electrolitos y protenas. Esta fuga del espacio plasmtico al
intersticial ser la causa de edema e hipovolemia, con
trastornos hidroelectroliticos y acido base. [6] [7]
Fisiopatolgicamente los problemas hemodinmicos son
debido a varios factores, principalmente la traslocacin de
liquido, y debido a la liberacin de mediadores en las zonas
quemadas, siendo uno de los efectos principales un aumento en
la permeabilidad capilar en primer lugar intervienen los
radicales libres, agentes oxidantes, eicosanoides,
metabolitos del acido araquidonico. Paralelamente se produce
la activacin e intervencin de mediadores locales y
sistmicos: activacin de cadena de complemento, liberacin
de acido araquidonico, liberacin de histamina por
mastocitos, secuestro y activacin de neutrofilos, activacin
de macrfagos con produccin de citoquinas fundamentalmente
IL1, IL6 y TNF, agregacin plaquetara con liberacin de
diversos factores especialmente serotonina, activacin del
sistema calicreina-cinina y de cascada proteoltica. [6][7]
8
El movimiento de los lquidos durante las primeras 24
hrs, la reaccin inflamatoria del organismo es generalizada,
localizada sobre todo en reas quemadas. La consecuencia de
la exudacin y secuestro de lquidos se traducir en una
disminucin del volumen plasmtico con hemoconcentracin.
Generalmente en este caso al aporte se realiza con soluciones
cristaloides isotnicos a dosis de 4 Ml/Kg de peso por cada
1% de superficie quemada para restablecer el volumen
extracelular eficaz por formula de Parkland. [8][9]
Posterior a sufrir quemadura grave se observa una
depresin de la funcin miocrdica. Esta depresin se
presenta de manera precoz afectando a ambos ventrculos, la
hipovolemia por choque postquemadura es la responsable de la
cada del gasto cardiaco, la reanimacin hdrica mejorara
esta disfuncin pero no ser suficiente en las primeras horas
para retornar el gasto cardiaco a la normalidad. [6][11]
En pacientes con un 70% de superficie corporal quemada
ocasionalmente se presentara insuficiencia cardiaca
izquierda, puede ocurrir insuficiencia cardiaca congestiva la
cual suele presentarse a las 24 hrs o entre el 3 y 7 da.
[11]
La secrecin inadecuada de Hormona Antidiurtica
influir considerablemente en la depresin del miocardio, a
9
su vez un descenso del gasto cardiaco, simultneo con un
incremento de las resistencias perifricas y vasopresina,
donde esta ultima tendr un aumento de 5 veces su valor
basal, permaneciendo un lapso aproximado de 5 das. [6]
La piel quemada produce a su vez glicoprotenas toxicas
que reducen a su vez la contractilidad miocrdica. En las
fases de hipermetabolismo habr aumento de nquel endgeno el
cual puede producir vasoconstriccin coronaria e isquemia
miocrdica. [6][11]
Se presentaran eventos arrtmicos no en todos los casos
a excepcin de quemaduras por electricidad, el uso de
digitalicos y diurticos precipitaran la aparicin de estas.
El infarto agudo al miocardio, miocarditis o endocarditis
generalmente se presentaran tardamente en estos pacientes
por presencia de focos spticos. [7]
Todo esto se traducir clnicamente en el paciente con
hipotensin arterial, taquicardia, reduccin de presin
venosa central, hipoalbuminemia, reduccin de flujo sanguneo
histico, disminucin de perfusin parenquimatosa, ectasia
circulatoria por hemoconcentracin con tendencia a la
trombosis, coagulacin intravascular diseminada,
posteriormente fibrinlisis, lisis y atrapamiento de glbulos
rojos, oliguria consecutiva a disminucin de filtracin
10
glomerular con elevacin moderada de la retencin de
catabolitos nitrogenados, shock hipovolemico grave con
hipopotasemia inicial, con una hiperpotasemia secundaria que
puede agravar cuadro clnico. [6][7]
Despus de la reanimacin con xito en las primeras 24-
48 horas despus de una quemadura, la gran cantidad de
mediadores inflamatorios y citocinas liberadas, cambia la
respuesta cardiovascular en el sndrome de respuesta
inflamatoria clsica sistmica, que se manifiesta por aumento
del gasto cardaco y la reduccin de la resistencia vascular
sistmica y refleja una marcado aumento de la tasa
metablica. Las consecuencias de esto son importantes. Las
manifestaciones de respuesta sndrome inflamatorio son
idnticas a los observados en la sepsis. Adems, el sndrome
de respuesta inflamatoria sistmica es la causa principal de
la hipermetabolismo manifestado por el paciente quemado
grave.[11][15][16]
El efecto en los parmetros hematolgicos y de
coagulacin depender de la magnitud de la quemadura y el
tiempo de la lesin. [6][16]
Inmediatamente despus de la lesin, aumenta el nivel de
hematocrito y permanece elevado durante las primeras 48 horas
y no se puede utilizar como un parmetro significativo de
11
reanimacin. La anemia es caracterstica se produce durante
las semanas de la atencin a la lesin. Durante la
reanimacin de los pacientes con quemaduras graves y
moderadas, el recuento de plaquetas por lo general disminuye.
El recuento de plaquetas vuelve a un nivel normal al final de
la primera semana y permanece en este nivel al menos que se
presenten complicaciones como sepsis o disfuncin orgnica
mltiple. [7]
El pulmn est en riesgo en pacientes con quemaduras
cutneas, incluso en ausencia de una lesin por inhalacin.
Los mecanismos involucrados incluyen los efectos de la
quemadura, mediadores liberados, complicaciones de la
terapia de quemaduras, y la infeccin. El edema se produce
incluso en el pulmn que no ha sido directamente perjudicado.
La presin onctica del plasma se reduce por la prdida de
protenas plasmticas, tanto en el tejido quemado y normal, y
la hipertensin pulmonar se ha detectado en las primeras 24-
36 h despus de la quemadura. Estos factores disponen al
pulmn a un edema pulmonar. Los pacientes con mayor riesgo de
lesin pulmonar son los que tienen la inhalacin de humo y
quemaduras graves combinados. Dao pulmonar inicial se ve
agravado por la manipulacin de herida, postracin en cama
12
durante das y semanas, dando lugar a bacteriemia y sepsis
pulmonar. [7] [15]
La incidencia de insuficiencia renal aguda en pacientes
quemados vara de 0,5% a 38%, dependiendo principalmente de
la gravedad de la quemadura. La tasa de mortalidad asociada
es consistentemente alta (73 - 100%). Se presentara por
reduccin del flujo sanguneo renal secundario a hipovolemia
y disminucin del gasto cardaco. Los niveles elevados de
catecolaminas, la angiotensina, la aldosterona, y provocar
vasoconstriccin sistmica vasopresina y pueden contribuir a
la insuficiencia renal. Otros mecanismos para la
insuficiencia renal incluyen los efectos nefrotxicos de las
drogas, la mioglobina, y la sepsis. [7]
EL estado hipermetablico aumenta en proporcin a la
gravedad de las lesiones por quemadura. Los primeros estudios
sugirieron que la tasa metablica podra duplicarse en los
pacientes con quemaduras del 60% superficie corporal total.
Estudios recientes han demostrado aumentos menores en la tasa
metablica, y esto se ha atribuido a la herida, a principios
de la escisin y el aumento del uso de antimicrobianos
tpicos, que disminuyen la colonizacin bacteriana.[11]
La temperatura ambiente tiene un efecto importante sobre
la tasa metablica en pacientes quemados. Un estudio de
13
pacientes con una media de tamao de la quemadura del 44%
superficie corporal total mostr que los pacientes a
temperatura ambiente termoneutral (28 - 32 grados
centgrados) tenan tasas metablicas 1,5 veces los de los
controles de pacientes no quemados. Sin embargo, cuando la
temperatura ambiente se redujo a 22 28 grados centgrados,
la tasa metablica aumenta en proporcin al tamao de la
quemadura. Por lo tanto la temperatura ambiente a menor que
el rango termoneutral se debe evitar, ya sea en la unidad de
quemados o en la sala de operaciones, para minimizar los
aumentos en la tasa metablica. [7]
Mecanismos postulados para explicar el aumento en el
metabolismo incluyen la liberacin de mediadores
inflamatorios, los mediadores hormonales, la prdida de
calor, y la translocacin bacteriana de la quemadura o el
intestino. [7]
Otros efectos fisiopatolgicos de las quemaduras graves
se ven en la funcin inmune donde existe un declive, la
presencia de tejido desvitalizado en la quemadura coloca el
paciente quemado en un riesgo considerable para la infeccin
de la herida y sepsis sistmica. [7]
Los cambios fisiopatolgicos que ocurren despus de la
lesin trmica alteran los parmetros farmacocinticas como
14
la absorcin, biodisponibilidad, unin a protenas, volumen
de distribucin y eliminacin. El alcance de estos cambios
depende de la magnitud de la lesin y el tiempo entre la
administracin de drogas y lesiones. [7]
Despus de la fase de reanimacin inicial, el gasto
cardaco aumenta en el estado hipermetablico se desarrolla.
Esto aumenta el flujo sanguneo a los riones y el hgado y
con ello el aclaramiento de la droga. [7]
Los agentes anestsicos. La eleccin del agente voltil
no parece influir en el resultado de la anestesia para la
ciruga de quemaduras. La experiencia con halotano,
enflurano, isoflurano es extensa, pero la seleccin de un
agente en particular no tiene por qu ser influenciada por la
presencia de una lesin por quemadura. Debido a su rpido
inicio y la falta de sabor irritante el sevoflurano puede
ofrecer ventajas como un agente para la induccin de la
anestesia inhalada en nios o adultos con vas respiratorias
anormales. [7]
Varios agentes intravenosos se han dado con xito a
pacientes con quemaduras. La ketamina tiene la ventaja de
mantener una hemodinmica estable y analgesia, se ha
utilizado ampliamente como el principal agente para la
anestesia general y analgesia para los cambios de apsito.
15
Su mayor inconveniente es su tendencia a producir reacciones
disociativas. En el paciente hemodinmicamente inestable,
etomidato, tiopental o propofol es una alternativa razonable
a la ketamina para inducir la anestesia. [7]
Independientemente de la eleccin del agente de
induccin o el mantenimiento, la necesidad de administrar
opioides suplementario es importante. Los pacientes
experimentan dolor intenso y por lo general requieren grandes
dosis de opioides para estar cmodo, incluso en la ausencia
de procedimientos de circulacin o quirrgico. Por otra
parte, debido a que habitualmente reciben opioides como parte
de su cuidado diario, se convierten en resistentes a estos
frmacos. [7]
El paciente quemado tendr a bien necesidad de
reposicin de lquidos como tratamiento inicial,
posteriormente habr necesidad de realizar tratamientos ms
agresivos y resolutivos, de los cuales los realizados dentro
del rea quirrgica son Balneoterapias, escarotomias,
escarectomias, amputaciones, por ultimo TAI.[14][19]
16
Los opiodes son drogas semejantes al opio o a la Morfina
en sus propiedades, son potentes analgsicos, pero poseen
adems muchas otras propiedades farmacolgicas, interactan
con varios subtipos de receptores denominados: (mu);
k(kappa); d (delta); sigma y e (psilon). Comparten muchas
propiedades con los pptidos opiodes endgenos: encefalinas,
endorfinas y dinorfinas, que son analgsicos naturales que
estn presentes en el sistema nervioso central (SNC) de todos
los vertebrados. [23,24]
Los alcaloides del opio, pueden ser divididos
qumicamente en dos grupos: derivados fenantrenicos y
derivados benzilisoquinolicos, que son hipnoanalgesicos
naturales que poseen accin estimulante del musculo liso e
hipnoanalgesia. Los semisinteticos que poseen actividades
antitusgenas, y los sintticos que poseen acciones
especiales sobre analgesia y en los encontramos al fentanil y
sufentanil. [23, 24,25]
Los opiodes poseen gran poder analgsicos con respuesta
clnica importante en casi todas las situaciones de dolor
cualquier tipo, intensidad y localizacin, actan
principalmente a nivel de SNC afectando al sistema aferente
conductor de la informacin y el sistema eferente modulador
de la transmisin. Pueden causar disforia a una primera dosis
17
y en repeticin euforia que se caracterizara por sedacin
ansiolisis y sensacin de bienestar. Poseen algunas acciones
sobre el centro termorregulador, en el hombre se produce una
ligera hipotermia con dosis teraputicas nicas y puede
aumentar con dosis altas y crnicas. [24, 25]
Los opiodes actan en el hipotlamo inhibiendo la
liberacin de hormona liberadora de gonadotrofinas y de
factor liberador de corticotrofina (CRF), con lo cual
disminuyen las concentraciones circulantes de hormona
luteinizante (LH), hormona folculo estimulante (FSH),
corticotrofina, y b- endorfina, stas dos ltimas derivan del
mismo precursor y se liberan simultneamente, a partir de los
corticotrofos de la hipfisis. Producen constriccin pupilar
(miosis), en casos de intoxicacin la pupila es usualmente
puntiforme por la intensa miosis, constituyendo un signo
patognomnico de esta intoxicacin .Con dosis
suprafarmacolgicas suelen observarse convulsiones. Producen
una clara y permanente depresin de la respiracin, por
accin directa sobre el centro respiratorio. Suprimen el
efecto penoso de la sensacin de disnea, que padecen algunos
pacientes, por accin central. Inhibicin del
centro de la tos, pueden provocar broncoconstriccin,
probablemente por liberacin de histamina. Del mismo modo que
18
la apomorfina, la morfina y derivados producen frecuentemente
vmitos, y estado nauseoso. [25]
Con dosis clnicas de morfina, se observan muy pocos
efectos sobre la presin arterial, frecuencia, y ritmo
cardaco, en cambio las mismas dosis son capaces de producir
vasodilatacin arteriolar, con disminucin de la resistencia
perifrica e inhibicin de los reflejos barorreceptores.
Reducen la actividad gstrica, incrementan el tono del antro
pilrico y primera porcin del duodeno, retardando
marcadamente, hasta en 12 hs. el vaciamiento gstrico.
Provocar dificultad en la miccin, provocan usualmente
vasodilatacin, lo que ocasiona rubicundez, sobre todo en la
cara. [23, 25]
La distribucin de la morfina se hace rpidamente y se
concentra en el hgado, bazo, pulmones, rin, msculo
estriado, y cerebro. No hay acumulacin en los tejidos y a
las 24 hs. la concentracin es muy pequea. La metabolizacin
es heptica y se hace a travs de glucuronoconjugacin y
sulfoconjugacin, estos conjugados inactivos se encuentran en
orina, y bilis. La excrecin se realiza por va renal,
principalmente, sobre todo las formas conjugadas, aunque
tambin lo hacen pequeas cantidades de morfina activa. El
19
90% de una dosis de morfina, se elimina en 48 hs. y el
principal mecanismo es la filtracin glomerular. [25]
Fentanilo: se sintetizo en 1960, su potencia es de 50 a
100 veces mayor que la morfina. La analgesia esta mediada por
receptores y produce una analgesia profunda dependiente de
la dosis, su principal efecto adverso es el prurito
principalmente en cara, depresin respiratoria y trax
leoso. Su extrema solubilidad en lpidos, le permite cruzar
membranas biolgicas y llegar rpidamente a rganos altamente
perfundidos como cerebro, corazn y pulmn. Su dosis
teraputica es entre los 3 a 6 mcg/kg/peso, con un inicio de
accin de los 4 a 6 minutos, y duracin teraputica de 4 a 6
hrs. [25]
Sufentanil: Es un analgsico opioide altamente potente, (7-10
veces ms potente que Fentanil en el hombre) con una alta
proporcin de seguridad (DL50 /DE50 para el nivel ms bajo de
analgesia) esta proporcin es ms alta que para Fentanil y
para la morfina. Posee un rpido comienzo de accin. La
limitada acumulacin y la rpida eliminacin de los tejidos
permiten una recuperacin rpida. La profundidad de la
analgesia depende de la dosis y puede adaptarse al nivel del
dolor del procedimiento quirrgico. Puede producirse rigidez
muscular, la cual tambin puede afectar los msculos
20
torcicos, as como movimientos mioclnicos no epilpticos.
Puede producirse bradicardia y posiblemente asistolia si el
paciente ha recibido una insuficiente cantidad de
anticolinrgicos o cuando se combina con relajantes
musculares no vagolticos. [25]
1.2 ANTECEDENTES
La unidad de quemados del estado de Chihuahua surge de
la propuesta de una fundacin no lucrativa conocida en
nuestro pas como fundacin Michou y Mau creada por Virginia
Sendel quien despus de una trgica prdida quiz remediable
decide crear esta fundacin. Al saber de las necesidades e
ndice de quemaduras sufridas en el estado de chihuahua
propone al gobierno del estado la creacin de un centro
especializado en atencin a esta problemtica, el gobernador
Lic. Jos Reyes Baeza Terrazas en conjunto con la fundacin
inauguran la unidad de quemados el da 27 de Septiembre del
2006, las instalaciones de la unidad se encuentran en el
sexto piso del Hospital General Salvador Zubirn Anchondo,
la cual tiene un total de 6 cuartos aislados, 2 reas para
Balneoterapia, 1 quirfano, 1 rea de Ceye, central de
Enfermera, y vestidores. El da 28 de Noviembre del 2006 da
inicio de actividades e ingres el primer paciente con gran
porcentaje de quemaduras. La fundacin con ayuda de Hospital
21
Shriners Galveston proporciona cursos de actualizacin en
quemaduras a mdicos encargados de la unidad, y apoya a la
institucin recibiendo traslados para manejo tercer nivel,
desde su inicio se han trasladado un total de 5 pacientes en
su totalidad nios, se ah recibido donacin de piel
cadavrica en 3 ocasiones por California USA. En el trascurso
de los 3 aos de vida de esta Unidad se ha atendido un
aproximado de 178 pacientes gran quemados, de los cuales se
ha tenido un total de 24 descensos.
1.3 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
En lo que respecta a la patologa y sus cambios
hemodinmicos durante procedimientos anestsicos quirrgicos
no se tiene bien estudiado el uso por va intravenosa de
Sufentanil en estos pacientes.
El Sufentanil nos proporciona mejor estabilidad hemodinmica
durante los procedimientos quirrgicos en los pacientes con
quemaduras graves?
1.4 JUSTIFICACIN
Dada la importancia de las lesiones por quemaduras y
sus complicaciones hemodinmicas, es importante realizar un
estudio del comportamiento hemodinmico del paciente durante
el periodo transoperatorio utilizando en forma comparativa
dos frmacos opiodes que nos brindan estabilidad
22
hemodinmica, analgesia y sedacin del mismo, lo cual nos
dar la pauta para ofrecer un mejor control en la hemodinmia
del paciente durante el procedimiento quirrgico para as
tomar las decisiones teraputicas ms adecuadas y oportunas,
tratando de disminuir la morbilidad y mortalidad del
padecimiento, sin contar los beneficios en el coste
hospitalario y de salud pblica que resulten.
De forma rutinaria se utilizan opiodes debida a la
rpida administracin y disponibilidad, son base fundamental
del tratamiento del dolor agudo del quemado, la morfina,
fentanilo y meperidina son los frmacos de primera eleccin,
el uso de ketamina en paciente quemado ha sido utilizada con
resultados muy efectivos en estos pacientes por sus
propiedades analgsicas, por potenciar a otro frmaco,
estabilidad hemodinmica y por mantener la ventilacin
espontanea e inducir anestesia disociativa, el uso de
benzodiacepinas, relajantes musculares, frmacos de induccin
y agentes voltiles podrn utilizarse para tanto para la
induccin y mantenimiento de la anestesia.
Debido a los altos costos que produce la estancia
hospitalaria del paciente gran quemado, a la necesidad de
aseos quirrgicos, frmacos para control de dolor, y
necesidad de mantener un estado hemodinmico estable, nace
23
la necesidad de realizar un estudio administrando Sufentanil
en estos pacientes durante sus procedimientos, teniendo
conocimiento que este frmaco es un analgsico ms potente
que fentanil, tiene menor costo y proporciona mayor
estabilidad hemodinmica.
1.5 HIPTESIS
Hiptesis nula: Con el uso de sufentanil los parmetros
fisiolgicos en pacientes quemados no sufren modificaciones
importantes en la estabilidad hemodinmica, durante el
periodo preoperatorio, transoperatorio y postoperatorio.
Hiptesis alternativa: con el uso de sufentanil los
parmetros fisiolgicos en pacientes quemados si sufren
modificaciones importantes en la estabilidad hemodinmica,
durante el periodo preoperatorio, transoperatorio y
postoperatorio.
1.6 OBJETIVO GENERAL
Demostrar que el Sufentanil proporciona mejor
estabilidad hemodinmica en pacientes crticamente quemados
en comparacin al Fentanil.
24
1.7 OBJETIVO ESPECIFICO
*Comparar los beneficios que proporciona el Sufentanil y
fentanil en la estabilidad hemodinmica durante los
procedimientos quirrgicos en los pacientes crticamente
quemados
*Medir la estabilidad hemodinmica basndose en los
parmetros fisiolgicos, mediante cuantificacin de presin
arterial, frecuencia cardiaca, presin venosa central,
saturacin de oxigeno.
2. MATERIAL Y MTODOS
2.1 Tipo de estudio: Ensayo clnico controlado
2.2 Universo de estudio: Unidad de Quemados del Hospital
General Salvador Zubirn Anchondo de la Ciudad de
Chihuahua.
2.3 Unidad de estudio: pacientes que hayan sufrido algn tipo
de quemadura que involucre una superficie corporal total de
30% a ms y sean sometidos a algn procedimiento quirrgico
2.4 Lmite de tiempo: Del 1 de Octubre del 2009 al 28 de
febrero de 2011
Ensayo clnico. Comparacin entre dos grupos de pacientes,
cambios hemodinmicas tensin arterial y frecuencia cardiaca
25
utilizando Fentanil contra Sufentanil en pacientes con
quemaduras de 30% o ms de superficie corporal total
quemada, con confirmacin por monitoreo preoperatorio,
transoperatorio por medicin de tensin arterial y
frecuencia cardiaca. Se compararn tiempo de estancia
transoperatoria, cambios hemodinmicas, patologas agregadas
y complicaciones. Las actividades del presente Protocolo
estarn coordinadas por medico Anestesilogo responsable de
la unidad de quemados y por el Investigador a travs del
Mdico Residente tesista. Los materiales que se emplearn
sern los disponibles en el Hospital, de no haberlos sern
comprados por mdico residente responsable. Los pacientes y
la administracin del medicamento sern elegidos
aleatoriamente. Todos sern inducidos con Midazolam a dosis
de 100 Mcg/Kg, ketamina a Dosis subanalgesica 0.3 Mg,
Propofol 1 Mg/Kg, Sufentanil a 0.3 Mcg/Kg dosis de
impregnacin y de ser necesario bolos de 5 Mcg, o Fentanil a
3 Mcg/Kg impregnacin con bolos de 50 Mcg, y Sevoflorane a 1
CAM, con flujos bajos de O2 y Aire. Los gastos hospitalarios
sern aquellos generados en la cuenta del paciente y se
calcularn de acuerdo al Servicio de Trabajo Social de la
Institucin
26
2.6 CRITERIOS DE SELECCIN
Criterios de Inclusin
Mayores de 18 aos de edad
Sexo indistinto
ASA II-III
Choque hipovolemico grado 1 a 2
Criterios de Exclusin
Pacientes embarazadas
Cuando exista alguna contraindicacin para la aplicacin
de estos frmacos
Pacientes con uso de alfa adrenrgicos para tratamiento
de alguna patologa
Criterios de Eliminacin
Paciente que presente una complicacin durante evento
anestsico como Evento vascular cerebral, Infarto agudo al
miocardio
27
2.7 OPERACIONALIZACIN DE LAS VARIABLE
Variables Independientes
Variable Definicin Indicador Medicin

OPIODES Es un analgsico derivado 1.Sufentanil Cualitati
del opio altamente 2.Fentanil va
potente, sus principales binomio
efectos teraputicos son
en el sistema nervioso
central y medula espinal,
sus principales efectos
son analgesia, sedacin,
cambios afectivos,
depresin respiratoria,
nausea, vomito, prurito,
adems de cambios
endocrinos, urinarios y
autnomos.
Actan como agonistas de
receptores 1,2,,,
,. Tiene una gran
potencia, ms rpida
iniciacin de accin, y
una ms corta duracin
de accin. Mayor
solubilidad en los
lpidos comparado con la
morfina siendo
ms fcil el paso a
travs la
barrera hematoenceflica
resultando en una mayor
potencia y una ms rpida
iniciacin de accin.
28
Variables Dependientes
Variable Definicin Indicado Medicin

r
PRESIN Resultante de la fuerza que MmHg Numrica
ARTERIAL ejerce la sangre contra las continua
paredes de las arterias cada
vez que el corazn se contrae.
Depende de la distensibilidad
de las arterias, volumen de
eyeccin, resistencia vascular,
volemia y gasto cardiaco. Valor
normal es entre 120/80 MmHg por
arriba de estos rangos 140/90
entra en estudio para
hipertensin, debajo de 90/50
hipotensin.
FRECUENCIA Se define la frecuencia FC x Numrica
CARDIACA cardiaca como las veces que el continua
corazn realiza el ciclo
completo de llenado y vaciado
de sus cmaras en un
determinado tiempo. Es
modificado por el estado
clnico del paciente, estado
hemodinmica, sepsis,
temperatura, actividad fsica,
problemas cardiacos. Se expresa
como Bradicardia cuando es
menor de 50 latidos en un
minuto y taquicardia cuando es
por arriba de 100 pulsaciones.
SATURACIN Medicin, no invasiva, del % Numrica
DE O2 oxgeno transportado por la continua
hemoglobina en el interior de
los vasos sanguneos.
29
Variables de Control
Variable Definicin Indicador Medicin
Edad Tiempo transcurrido desde

Numrica
el nacimiento hasta la Aos
continua
fecha del estudio.
ndice de Asociacin entre la masa

Masa (peso) y la talla de un
Numrica
Corporal individuo obtenido de la Kg/m2
continua
(IMC) divisin del peso entre
el cuadrado de la talla.
Gnero Caractersticas 1.Masculino

fenotpicas masculinas o Cualitativa
femeninas del paciente. 2.Femenino binomial
Comorbilidad Estados patolgicos con

diagnstico previo al
ingreso del paciente 1.SI Cualitativa
diferente a la patologa 2.NO binomial
quirrgica objeto de
estudio.
2.8 PROCEDIMIENTO
1. Pacientes que al ingresar al servicio cumplieron con los
criterios requeridos.
2. Se lleno consentimiento informado por el paciente si se
encontraba consciente, de no ser as este fue llenado por
el familiar o tutor.
3. Se brindo el manejo habitual a cada paciente, de acuerdo a
las caractersticas propias de cada uno.
30
4. Se asigno el grupo de estudio de acuerdo a hoja
aleatorizada.
5. Se observaron y registraron los valores estudiados (que
marca el monitor de mquina de anestesiologa) (Frecuencia
cardiaca, presin arterial no invasiva, saturacin)
obtenidas durante el periodo preoperatorio,
transoperatorio y postoperatorio.
6. Se registraron las complicaciones que se vayan agregando
al cuadro clnico inicial encontrado y los hallazgos.
7. Se realizo un formato para registro y control de los
pacientes incluidos en estudio de investigacin.
2.9 ANLISIS ESTADSTICO
La informacin ser capturada en una base de datos en
EXCEL y posteriormente analizada en el programa estadstico
EPIINFO. Se obtendrn medidas de frecuencia, resumen y
dispersin. Para comparacin de pruebas de hiptesis se
realizara Chi cuadrada, T de Studen dependiendo el tipo de
variable, y como valor para establecer significancia
estadstica se utilizara p <0.005.
3. RESULTADOS
31
Durante el periodo de estudio se incluyeron un total de
62 pacientes, de los cuales 40 corresponden al grupo 1
(Fentanil) y 22 al grupo 2 (Sufentanil). De acuerdo al sexo
el gnero que mas predomino el grupo 1 fueron 65% hombres y
en el grupo 2 86.4% tambin fueron hombres. Sin embargo no
existi diferencia significativa entre el sexo y el grupo de
estudio. X2= 3.2026 y p= 0.07 (Tabla 1, grafica 1).
Tabla 1. Distribucin por gnero y grupo de estudio
GRUPO
SEXO FENTANIL SUFENTANIL
n % n %
FEMENINO 14 65.0 3 13.6
MASCULINO 26 35.0 19 86.4
TOTAL 40 100.0 22 100.0
Grafica 1. Distribucin por gnero y grupo de estudio.
30
FENTANIL
25
SUFENTANIL
20
15
10
0
FEMENINO MASCULINO
32
De acuerdo al grupo de edad, en el grupo 1 el 32.5% se
encontraron entre 19 y 29 aos y en el grupo 2 el 40.9% se
encontraron entre las mismas edades. Sin embargo no existi
diferencia estadsticamente significativa entre el grupo de
edad y el grupo de estudio. T=1.4031 y p=0.1657 (Tabla 2 y
Grafica 2).
Tabla 2. Distribucin por Grupo de Edad y Grupo de Estudio
GRUPO
GRUPO EDAD FENTANIL SUFENTANIL
n % n %
19-29 13 32.5 9 40.9
30-39 7 17.5 7 31.8
40-49 10 25.0 1 4.5
50-59 2 5.0 5 22.7
60-69 6 15.0 0 0.0
70-79 2 5.0 0 0.0
TOTAL 40 64.5 22 35.5
MEDIA Y DE 40.916.05 35.313.2
PRUEBA DE HIPTESIS Estadstico T = 1.4031
Y VALOR P Valor p= 0.1657
Grafica 2. Distribucin por Grupo de Edad y Grupo de Estudio
14 FENTANIL
NMERO DE PACIENTES
12
SUFENTANIL
10
8
6
4
2
0
19 - 29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79
GRUPO DE EDAD
33
De acuerdo al grupo de IMC, en el grupo 1 el 27.5% se
encontraron entre 24 a 28 y en el grupo 2 el 27.2% se
encontraron entre 24 a 26. Sin embargo no existi diferencia
estadsticamente significativa entre el grupo de IMC y el
grupo de estudio. T=0.7751 y p=0.4413 (Tabla 3 y Grafica 3).
Tabla 3. Distribucin por Grupo de IMC y Grupo de Estudio
GRUPO
IMC FENTANIL SUFENTANIL
n % n %
18-20 1 2.5 0 0.0
20.1-22 4 10.0 3 13.6
22.1-24 5 12.5 3 13.6
24.1-26 11 27.5 6 27.2
26.1-28 11 27.5 2 9.0
28.1-30 3 7.5 5 22.7
30.1-32 4 10.0 1 4.5
32.1-34 1 2.5 1 4.5
34.1-36 0 0.0 0 0.0
36.1-38 0 0.0 0 0.0
38.1-40 0 0.0 1 4.5
TOTAL 40 100.0 22 100.0
MEDIA Y DE 25.93.20 26.64.17
34
Grafica 3. Distribucin por Grupo de IMC y Grupo de Estudio
12
FENTANIL
NUMERO DE PACIENTES
10 SUFENTANIL
8
IMC
De acuerdo a las comorbilidades presentes, en el grupo 1
el 16% la presentaron y en el grupo 2 el 8% la presentaron.
Sin embargo no existi diferencia estadsticamente
significativa entre las comorbilidades y el grupo de estudio.
X2= 1.0043 y p= 0.316 (Tabla 4 y Grafica 4).
Tabla 4. Distribucin por comorbilidad y Grupo de Estudio
GRUPO
COMORBILIDAD FENTANIL SUFENTANIL
n % n %
SI 13 32.5 10 45.5
NO 27 67.5 12 54.5
TOTAL 40 100.0 22 100.0
35
Grafica 4. Distribucin por comorbilidad y Grupo de Estudio
30
FENTANILO
NUMERO DE PACIENTES
25
SUFENTANIL
20
15
10
0
SI NO
COMORBILIDAD
De acuerdo a la TA media basal, en el grupo 1 el 30%
presentaron medias entre 91-100 MmHg y en el grupo 2 el 50%
presentaron medias iguales. Sin embargo no existi diferencia
estadsticamente significativa entre la TA media basal y el
grupo de estudio. T= o.9570 y p=0.3424 (Tabla 5 y Grafica 5).
36
Tabla 5. Distribucin por TA media basal y Grupo de Estudio
GRUPO
TA MEDIA BASAL FENTANIL SUFENTANIL
N % N %
70-80 3 7.5 3 13.6
81-90 10 25 4 18.1
91-100 12 30 11 50
101-110 8 20 2 9.09
111-120 6 15 2 9.09
121-130 0 0.0 0 0.0
131-140 1 2.5 0 0.0
TOTAL 40 100.0 22 100.0
MEDIA Y DE 97.213.3 93.711.6
Grafica 5. Distribucin por TA media basal y Grupo de Estudio
12
FENTANIL
10
NUMERO DE PACIENTES
SUFENTANIL
0
70-80 81-90 91-100 101-110 111-120 121-130 131-140
TA mmHg
37
De acuerdo a la frecuencia cardiaca basal, en el grupo 1
el 32.5% presentaron Fc basal entre 81-90x y en el grupo 2
el 27.2% la presentaron dentro del mismo rango. Por lo que
no existi diferencia estadsticamente significativa entre la
Frecuencia cardiaca basal y el grupo de estudio. T = 1.5434
y p= 0.1280 (Tabla 6 y Grafica 6)
Tabla 6. Distribucin por FC media basal y Grupo de Estudio
GRUPO
FC MEDIA BASAL FENTANIL SUFENTANIL
n % N %
50-60 1 2.5 1 4.5
61-70 2 5 4 18.1
71-80 2 5 3 13.6
81-90 13 32.5 6 27.2
91-100 16 40 4 18.1
101-110 6 15 4 18.1
TOTAL 40 100.0 22 100.0
MEDIA Y DE 91.2010.73 86.0415.43
PRUEBA DE HIPTESIS Estadstico T =1.5434
Grafica 6. Distribucin por FC media basal y Grupo de Estudio

NUMERO DE PACIENTES
20 FENTANIL
15 SUFENTANIL
10
0
50-60 61-70 71-80 81-90 91-100 101-110
FC Latido por minuto
38
De acuerdo a la saturacin basal, en el grupo 1 el 60%
presentaron spo2 basal entre 95 a 97 y en el grupo 2 el 54.5%
la presentaron dentro del mismo rango. Por lo que no existi
diferencia estadsticamente significativa entre la saturacin
basal y el grupo de estudio. T= 1.0367 y p= 0.304 (Tabla 7 y
Grafica 7.
Tabla 7. Distribucin por saturacin basal y Grupo de Estudio
GRUPO
SPO2 BASAL MEDIA FENTANIL SUFENTANIL
N % N %
89-91 2 5 3 13.6
92-94 5 12.5 2 9.09
95-97 24 60 12 54.5
98-100 9 22.5 5 22.7
TOTAL 40 100.0 22 100.0
MEDIA Y DE 95.922.01 95.22.91
Grafica 7. Distribucin por saturacin basal y Grupo de

Estudio
NUMERO DE PACIENTES
25 FENTANIL
20 SUFENTANIL
15
10
0
89-91 92-94 95-97 98-100
SATURACION DE OXIGENO
39
De acuerdo a la TA media transoperatoria, en el grupo 1
el 32.5% presentaron medias entre 81 a 90 MmHg y en el grupo
2 el 27.2% presentaron medias iguales. Sin embargo no existi
diferencia estadsticamente significativa entre la TA media
transoperatoria y el grupo de estudio. T= 0.6015 y p=
0.5498 (Tabla 8 y Grafica 8).
Tabla 8. Distribucin por TA media trans. Y Grupo de Estudio
GRUPO
TA MEDIA TRANS FENTANIL SUFENTANIL
N % N %
50-60 1 2.5 1 4.5
61-70 2 5 1 4.5
71-80 5 12.5 3 13.6
81-90 13 32.5 6 27.2
91-100 12 30 3 13.6
101-110 4 10 5 22.7
111-120 3 7.5 3 13.6
TOTAL 40 100.0 22 100.0
MEDIA Y DE 90.313.3 92.616.0
Grafica 8. Distribucin por TA media trans. Y Grupo de

Estudio
14
NUMERO DE PACIENTES
FENTANIL
12
10 SUFENTANIL
8
6
4
2
0
50-60 61-70 71-80 81-90 91-100 101-110 111-120
TA MmHg
40
De acuerdo a la frecuencia cardiaca transoperatoria, en
el grupo 1 el 32.5% presentaron Fc transoperatoria entre 91 a
100 x y en el grupo 2 el 22.7% la presentaron entre 81 a
90x. Sin embargo no existi diferencia estadsticamente
significativa entre la Frecuencia cardiaca basal y el grupo
de estudio. T=1.0454 y p= 0.3000 (Tabla 9 y Grafica 9)
Tabla 9. Distribucin por FC trans. Y Grupo de Estudio
GRUPO
FC TRANSOPERATORIA FENTANIL SUFENTANIL
N % N %
50-60 1 2.5 2 9
61-70 3 7.5 4 18.1
71-80 7 17.5 3 13.6
81-90 9 22.5 5 22.7
91-100 13 32.5 3 13.6
101-110 6 15 4 18.1
111-120 1 2.5 1 4.5
TOTAL 40 100.0 22 100.0
MEDIA Y DE 88.612.5 84.616.6
Y VALOR P Valor p=0.3000
Grafica 9.Distribucin por FC trans. Y Grupo de Estudio
14 FENTANIL
NUMERO DE PACIENTES
12 SUFENTANIL
10
8
6
4
2
0
50-60 61-70 71-80 81-90 91-100 101-110 111-120
FC latido x minuto
41
De acuerdo a la saturacin transoperatoria, en el grupo
1 el 55% presentaron spo2 basal entre 95 a 97 y en el grupo 2
saturacin basal y el grupo de estudio. T= 1.0925 y p=
0.2790 (Tabla 10 y Grafica 10)
Tabla 10. Distribucin por saturacin trans. Y Grupo de

Estudio
GRUPO
SPO2 TRANSOPERATORIA FENTANIL SUFENTANIL
N % N %
89-91 0 0.0 1 4.5
92-94 2 5 1 4.5
95-97 22 55 12 54.5
98-100 16 40 8 36.3
TOTAL 40 100.0 22 100.0
MEDIA Y DE 97.11.41 96.52.26
Grafica 10. Distribucin por saturacin trans. Y Grupo de

Estudio
FENTANIL
NUMERO DE PACIENTES
25
SUFENTANIL
20
15
10
0
89-91 92-94 95-97 98-100
42
De acuerdo a la TA media postoperatoria, en el grupo 1
el 40% presentaron medias entre 81 a 90 MmHg y en el grupo 2
el 36.3% presentaron medias iguales. Sin embargo no existi
diferencia estadsticamente significativa entre la TA media
basal y el grupo de estudio. T = 0.0958 y p= 0.9240 (Tabla 11
y Grafica 11).
Tabla 11. Distribucin por TA media Post. Y Grupo de Estudio
GRUPO
TA MEDIA POST FENTANIL SUFENTANIL
N % N %
60-70 1 2.5 1 4.5
71-80 4 10 2 9
81-90 16 40 8 36.3
91-100 10 25 4 18.1
101-110 4 10 3 13.6
111-120 5 12.5 4 18.1
TOTAL 40 100.0 22 100.0
MEDIA Y DE 92.511.5 92.814.0
Grafica 11.Distribucin por TA media Post. Y Grupo de Estudio
20
FENTANIL
NUMERO DE PACIENTES
15 SUFENTANIL
10
0
60-70 71-80 81-90 91-100 101-110 111-120
TA MmHg
43
De acuerdo a la frecuencia cardiaca postoperatoria, en
el grupo 1 el 27.5% presentaron Fc postoperatoria entre 91 a
100 x y en el grupo 2 el 27.2% la presentaron entre 81 a
90x. Sin embargo no existi diferencia estadsticamente
significativa entre la Frecuencia cardiaca basal y el grupo
de estudio. T = 0.8613 y p= 0.3925 (Tabla 12 y Grafica 12)
Tabla 12. Distribucin por FC Post. Y Grupo de Estudio
GRUPO
FC MEDIA POST FENTANIL SUFENTANIL
N % N %
50-60 1 2.5 1 4.5
61-70 3 7.5 4 18.1
71-80 7 17.5 3 13.6
81-90 12 30 6 27.2
91-100 11 27.5 4 18.1
101-110 5 12.5 3 13.6
111-120 1 2.5 1 4.5
TOTAL 40 100.0 22 100.0
MEDIA Y DE 88.912.0 85.915.6
Grafica 12. Distribucin por FC Post. Y Grupo de Estudio

NUMERO DE PACIENTES
12
FENTANIL
10
8 SUFENTANI
L
6
4
2
0
50-60 61-70 71-80 81-90 91-100 101-110 111-120
FC latido por minuto
44
De acuerdo a la saturacin postoperatoria, en el grupo 1
el 55% presentaron spo2 basal entre 95 a 97 y en el grupo 2
saturacin basal y el grupo de estudio. T = 1.2814 y p=
0.2050 (Tabla 13 y Grafica 13)
Tabla 13. Distribucin por saturacin trans. Y Grupo de

Estudio
GRUPO
SPO2 POST MEDIA FENTANIL SUFENTANIL
N % N %
86-88 0 0.0 1 4.5
89-91 1 2.5 0 0.0
92-94 1 2.5 1 4.5
95-97 22 55 14 63.6
98-100 16 40 6 27.2
TOTAL 40 100.0 22 100.0
MEDIA Y DE 96.91.57 96.32.45
Grafica 13. Distribucin por saturacin trans. Y Grupo de
Estudio
25 FENTANIL
20 SUFENTANIL
NUMERO DE PACIENTES
15
10
0
86-88 89-91 92-94 95-97 98-100
45
De acuerdo a la dosis inicial, en el grupo 1 el 37.5% la
dosis inicial de acuerdo relacin a cg x kg/peso fue de 181
a 210 cg y en el grupo 2 el 40.9% de la dosis inicial fue
de 19 a 22 cg. Sin embargo si existi diferencia
estadsticamente significativa entre la dosis inicial del
frmaco y el grupo de estudio. T = 23.9639 y p= 0.0000
(Tabla 14 y Grafica 14) (Tabla 15 y Grafica 15).
Tabla 14. Distribucin por dosis inicial de frmaco y Grupo

de Estudio
FENTANIL
DOSIS INICIAL
N %
150-180 8 20
181-210 15 37.5
211-240 8 20
241-270 6 15
271-300 3 7.5
TOTAL 40 100.0
MEDIA Y DE 218.337.96
Grafica 14. Distribucin por dosis inicial de frmaco y Grupo

de Estudio
16
numero de pacientes
14 FENTANIL
12
10
8
6
4
2
0
150-180 181-210 211-240 241-270
Dosis en Mcg
46
Tabla 15. Distribucin por dosis inicial de frmaco y Grupo
de Estudio
DOSIS INICIAL SUFENTANIL

n %
15-18 3 13.6
19-22 9 40.9
23-26 6 27.2
27-30 3 13.6
31-34 1 4.5
TOTAL 22 100.0
MEDIA Y DE 22.94.57
Grafica 15. Distribucin por dosis inicial de frmaco y Grupo

de Estudio
10
Numero de pacientes
SUFENTANIL
8
0
15-18 19-22 23-26 27-30
Dosis en Mcg
De acuerdo a la dosis subsecuente, en el grupo 1 el 30%
la dosis fue de 100 a 150 cg y en el grupo 2 el 36.8% de la
dosis fue de 5 cg. Sin embargo si existi diferencia
frmaco y el grupo de estudio. T =9.2006 y p= 0.0000 (Tabla
16 y Grafica 16).
47
Tabla 16. Distribucin por dosis subsecuente de frmaco y
Grupo de Estudio
GRUPO
DOSIS SUBSECUENTE FENTANIL SUFENTANIL
N % N %
0 0 0.0 3 13.6
5 0 0.0 8 36.3
10 0 0.0 7 31.8
15 0 0.0 4 18.1
50 6 15 0 0.0
100 12 30 0 0.0
150 12 30 0 0.0
200 7 17.5 0 0.0
250 1 2.5 0 0.0
TOTAL 40 100.0 22 100.0
MEDIA Y DE 123.758.8 7.724.81
Y VALOR P
Valor p= 0.0000
Grafica 16. Distribucin por dosis subsecuente de frmaco y

Grupo de Estudio
12
FENTANIL
Numero de pacientes
10
SUFENTANIL
0
0 5 10 15 50 100 150 200 250
Dosis en Mcg
48
De acuerdo a la dosis total requerida del frmaco
durante los procedimientos, en el grupo 1 el 35% la dosis fue
de 200 a 250 cg y en el grupo 2 el 31.8% de la dosis fue
de 31 A 35 cg. Por lo que si existi diferencia
frmaco y el grupo de estudio. T = 22.9038 y p= 0.0000 (Tabla
17 y Grafica 17) (Tabla 18 y Grafica 18).
Tabla 17. Distribucin por dosis total de frmaco y Grupo de

Estudio
DOSIS TOTAL FENTANIL

N %
200-250 14 35
251-300 8 20
301-350 11 27.5
351-400 5 12.5
401-450 1 2.5
451-500 1 2.5
TOTAL 40 100.0
MEDIA Y DE 342.163.39
PRUEBA DE HIPTESIS Estadstico T = Valor p= 0.00
Y VALOR P 22.90
49
Grafica 17. Distribucin por dosis total de frmaco y Grupo
de Estudio
14 FENTANIL
Numero de pacientes
12
10
8
6
4
2
0
200-250 251-300 301-350 351-400 401-450 451-500
Dosis en mcg
Tabla 18. Distribucin por dosis total de frmaco y Grupo de

Estudio
DOSIS TOTAL SUFENTANIL

N %
20-25 6 27.2
26-30 6 27.2
31-35 7 31.8
36-40 2 9
41-45 0 0.0
45-50 1 4.5
TOTAL 22 100.0
MEDIA Y DE 36.56.04
PRUEBA DE Estadstico T = Valor p= 0.00
HIPTESIS 22.90
Y VALOR P
50
Grafica 18. Distribucin por dosis total de frmaco y Grupo
de Estudio
7
SUFENTANIL
Numero de pacientes
6
5
4
3
2
1
0
20-25 26-30 31-35 36-40 41-45 45-50
Dosis en Mcg
De acuerdo a la necesidad de uso de efedrina requerida
durante el transoperatorio por descenso de tensin arterial
respecto a la basal, en el grupo 1 el 2.5% se utilizo y en el
grupo 2 el 4.5% requiri dosis de efedrina. Por lo que no
existi diferencia estadsticamente significativa entre el
uso de efedrina y el grupo de estudio. Con una X2= 0.1872
y p= 0.665 (Tabla 19 y Grafica 19).
51
Tabla 19. Distribucin por dosis de Efedrina y Grupo de
Estudio
GRUPO
EFEDRINA FENTANIL SUFENTANIL
N % N %
SI 1 2.5 1 4.5
NO 39 97.5 21 95.4
TOTAL 40 100.0 22 100.0
Grafica 19. Distribucin por dosis de Efedrina y Grupo de

Estudio
45
FENTANILO
40
Numero de pacientes
SUFENTANIL
35
30
25
20
15
10
5
0
SI NO
Efedrina
De acuerdo a las complicaciones presentes durante el
periodo transanestesico, en el grupo 1 el 2.5% presento
complicaciones durante el procedimiento y en el grupo 2 el
4.5% tambin las presento. Por lo que no existi diferencia
estadsticamente significativa entre el uso de efedrina y el
grupo de estudio. Con una X2= 0.1872 y p= 0.665 (Tabla 20
y Grafica 20).
52
Tabla 20. Distribucin por complicaciones y Grupo de Estudio
GRUPO
COMPLICACIONES FENTANIL SUFENTANIL
N % N %
SI 1 2.5 1 4.5
NO 39 97.5 21 95.5
TOTAL 40 100.0 22 100.0
Grafica 20. Distribucin por complicaciones y Grupo de

Estudio
45
FENTANILO
40
Numero de pacientes
SUFENTANIL
35
30
25
20
15
10
5
0
SI NO
Complicaciones
53
2. DISCUSIN
Durante el periodo de estudio se incluyeron un total de
62 pacientes, de los cuales 40 correspondieron al grupo 1
(Fentanil) y 22 al grupo 2 (Sufentanil). De acuerdo al sexo,
edad, peso, talla, IMC, estado fsico, Diagnostico,
porcentaje y rea de quemadura, tipo de ciruga, tiempo de
anestesia y tiempo quirrgico no se encontraron diferencias
significativas entre los grupos estudiados. De acuerdo a lo
estandarizado en este estudio respecto a los grupos
estudiados no se encontraron al igual diferencias entre el
estudio realizado ni los artculos de referencia segn lo
mencionado en American burn association, national burn
repository 2009 report.
De acuerdo a las comorbilidades presentes en los
pacientes estudiados, se encontr que en el grupo 1 el 16% la
presentaron y en el grupo 2 el 8% la presentaron siendo este
porcentaje expresado en pacientes con edades de entre los 40
a 70 aos, donde predominaban enfermedades crnicas como
Diabetes Mellitus e Hipertensin Arterial de las cuales no se
observo existieran cambios importantes en la hemodinmia del
paciente.
54
Respecto a los parmetros fisiolgicos basales que se
tomaron en cuenta para la medicin del estado hemodinmico
del paciente no existi diferencia estadsticamente
significativa entre la tensin arterial media, frecuencia
cardiaca, saturacin de oxigeno durante los periodos
preoperatorio, transoperatorio, postoperatorio en los que
fueron sometidos a estudio en el grupo de los frmacos a
comparar. Por lo cual mantiene relacin con otros estudios
donde se comparo estos frmacos para diversos procedimientos
quirrgicos anestsicos concluyendo as su eficacia en la
estabilidad hemodinmica del paciente.
En cuanto a la dosis inicial, en el grupo 1 el 37.5% la
dosis inicial de acuerdo a relacin cg x kg/peso fue de 181
a 210 cg y en el grupo 2 el 40.9% de la dosis inicial fue
de 19 a 22 cg. Por lo que se encontr existi diferencia
entre la dosis inicial del frmaco y el grupo de estudio, ya
que las dosis fueron administradas en espejo tomando en
cuenta la potencia de ambos frmacos.
De acuerdo a la dosis subsecuente, en el grupo 1 el 30%
la dosis fue de 100 a 150 cg y en el grupo 2 el 36.8% de la
dosis fue de 5 cg. En que se encontr que Sufentanil
requiere menor cantidad de dosis subsecuentes que Fentanil lo
55
que comprueba que este medicamento tiene mayor potencial
analgsico. Referente a dosis total del medicamento se
encontr de igual manera que Sufentanil requiere menor dosis
para mantener estabilidad hemodinmica y analgesia.
En cuanto a la necesidad de uso de efedrina requerida
durante el transoperatorio por descenso de tensin arterial
respecto a la basal, solo se requiri dosis en un paciente de
cada grupo lo cual demuestra la estabilidad de ambos
medicamentos. De acuerdo a las complicaciones presentes
durante el periodo transanestesico, se presento vomito biliar
en un paciente de cada grupo, sin encontrar otro tipo de
complicaciones durante este periodo.
La estancia hospitalaria promedio de estos pacientes fue
de entre un mes y medio a 4 meses, con complicaciones en
todos los pacientes de infecciones de piel por lo general por
pseudomona entre otros, insuficiencia renal aguda en el 65%
de los pacientes requiriendo hemodilisis solo el 7%
aproximadamente, de los pacientes estudiados fallecieron 6
pacientes de los cuales fueron los de mayor porcentaje de
quemadura por complicaciones cardiacas y falla orgnica
mltiple encontrndose correlacin con estudios de referencia
56
BURNS, Critical care medicine y American burn association,
national burn repository 2009 report.
3. CONCLUSIN
Los resultados de este estudio demostraron que el Sufentanil
al igual que el Fentanil proporciona mejor estabilidad
hemodinmica en pacientes crticamente quemados sometidos a
procedimientos medico quirrgicos.
Sin embargo cabe mencionar que aun cuando ambos mantienen una
estabilidad hemodinmica adecuada, el numero de dosis
subsecuentes y totales es menor con Sufentanil que con
Fentanil lo que genera un menor coste de medicamento
utilizado, as como la analgesia brindada por el medicamento
se vio que los pacientes del grupo que se uso Sufentanil
tenan una Escala visual algo lgica menor que los del grupo
de Fentanil
4. BIBLIOGRAFA
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22. Luis A. Jauregui F.; manual de anestesiologa, Instituto
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Manual Moderno, 2da edicin, Morgan.
23. Hamilton, Baskett., In the arms of morpheus: the
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J anesth 2000, vol 47.
24. Barash, Cullen, Stoelting., anesthesia clinica, 3
edicion, Mcgraw-Hill interamericana, vol I, pag 389-424.
25. Valsecia Mondaini, analgsicos opiodes, anestesia y
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26. Epidemiology, initial management and analysis of
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Balsera, Med. Intensiva v.30 n.8 Madrid nov. 2006
27. Systemic Responses to Burn Injury, Bans, Turk J Med Sci,
34 (2004) 215-226
60

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UNIVERSIDAD AUTNOMA DE CHIHUAHUA

SECRETARIA DE POSGRADO E INVESTIGACIN

HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO

ESTABILIDAD HEMODINMICA TRANSOPERATORIA EN PACIENTES CON

DRA. GUADALUPE AZAHALIA CAMACHO VALDEZ

DRA. MARA DEL REFUGIO GUTIRREZ BELTRN

TESIS DE POSGRADO EN MEDICINA INTERNA

INVESTIGADOR RESPONSABLE: DRA. GUADALUPE AZAHALIA CAMACHO

Dr. Julio Csar Lpez Gonzlez __________________

Dr. Carlos Bentez Pineda ___________________

Dra. Mara del Refugio Gutirrez Beltrn ____________________

Dra. Alba Estrada ____________________

Dr. Ma. Elena Martnez Tapia ___________________

1.1 MARCO TERICO 6

1.3 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 24

1.6 OBJETIVO GENERAL 26

1.7.1 OBJETIVOS ESPECFICOS 27

2.1 TIPO DE ESTUDIO 27

2.2 UNIVERSO DE ESTUDIO 27

2.3 UNIDAD DE ESTUDIO 27

2.6 CRITERIOS DE SELECCIN 29

2.7. OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES 30

2.8. TCNICA O PROCEDIMIENTO 32

2.9 ANLISIS ESTADSTICO 33

Las quemaduras constituyen una de las formas ms

costosas y complejas de atencin a los pacientes

traumatizados y, de hecho, de todos los servicios de salud.

Los ndices de personal a paciente en salas de quemado son

los ms altos de todo el sistema de salud; a menudo, los

pacientes quemados requieren medicamentos y equipos costosos,

y generalmente procedimientos mltiples adems de estancias

hospitalarias prolongadas. [1] [2]

Las lesiones trmicas pueden causar muchas

complicaciones y muertes. En los Estados Unidos,

aproximadamente 1,25 millones de personas son tratadas

anualmente por quemaduras, 50.000 pacientes estn ingresados

en hospitales, y 5.500 mueren a causa de las complicaciones

de grandes quemaduras, un estudio reporte comprendido entre

1999-2009 registra informes de 127.016 pacientes en este

periodo, presentndose mayormente en edades comprendidas 20 a

30 aos y menor incidencia en mayores de 80 aos [3] [4].

Las estadsticas vitales son incompletas, con respecto a

las Quemaduras, en Mxico segn datos del I.N.E.G.I. existen

en toda la repblica mexicana ms de 106.7 millones

algn tipo de Accidente; de cuya cifra son entre 50 millones

de habitantes y de los cuales el 5.7% ha sufrido y ha tenido

que ser atendido por causa de Quemaduras, casi 3 millones de

estos, en su mayora nios. [5]

1.1 MARCO TERICO

Definimos como quemaduras a las lesiones fsicas de

la piel, donde no intervienen fuerzas mecnicas, que pueden

involucrar otros tejidos, generadas por agentes fsicos y

ocasionalmente qumicos con extensin y profundidad variable

en diferentes partes del cuerpo.[4]

Estas se clasifican segn el rea de superficie

corporal total quemado (SCT), la profundidad de la quemadura,

y la presencia o ausencia de una inhalacin lesiones. La SCTQ

se calcula utilizando la regla de los nueves. Considerando

que la regla de los nueves predice con exactitud la

superficie que participan en los adultos, incluso una versin

modificada parece subestimar el grado de quemadura en los

nios (Figura 1). [5] [10] [26]

Los criterios para definir al paciente gran quemado ha

sido discutido en extensas revisiones concluyendo que ser