PEMERINTAH KABUPATEN POSO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MAPANE
Alamat : Jl. Trans Sulawesi Kec.Poso Pesisir
Email: Pkm_Mapane@yahoo.co.id

LAPORAN HASIL KEGIATAN LEMBUR

PENGELOLA KEGIATAN

Lembur pengelola kegiatan dilaksanakan dengan alasan kurangnya waktu pada saat jam kantor,
karena itu diperlukan lembur yang dilaksanakan diluar jam kantor.

Hasil :

Hari ke I : Pembuatan Kwitansi

Hari ke II : Pembuatan Kwitansi

Hari ke III : Pembuatan Nota - Nota

Hari ke IV : Menyusun SPJ

Hari ke V : Memasukan ke dalam BKU

Mengetahui, Mapane, 31 Desember 2015

Kepala Puskesmas Mapane Staf Administrasi
Kec. Poso Pesisir

dr.H a s r i d a h Sunarti Tasrip,AMKL

NIP. 19761111 200604 2 033
 PEMERINTAH KABUPATEN POSO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MAPANE
Alamat : Jl. Trans Sulawesi Kec.Poso Pesisir
Email: Pkm_Mapane@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN
Nomor : 440 / 19.01 / Pkm.Mpn / 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nurlaela Pore, Amd.Kep

Nip : 1989020 201001 2 001

Jabatan : Bendahara Pembantu ( Gaji) Puskesmas Mapane

Menerangkan Bahwa :

Nama : Tujiem Sudiarjo

Nip : 19780516 200801 2 020

Jabatan : Staf Puskesmas Mapane

Bahwa benar menerima Jasa Medik setiap bulan Rp. 2.000.000,-.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Mapane, 17 Januari 2014

Bendahara Puskesmas Mapane

Nurlaela Pore,Amd.Kep
Nip. 1989020 201001 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN POSO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAPANE KEC. POSO PESISIR
Alamat : Jl. Trans Sulawesi No. Telp . ( 0452 ) 23398.

SURAT KETERANGAN SELESAI MAGANG

Nomor: 800/ 17.11 /Pkm. Mpn/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Hasridah
Nip : 19761111 200604 2 033
Pangkat/Gol : Penata Tkt I, III/d
Jabatan : Kepala Puskesmas Mapane
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Frand Afano NPM 10.10.7.1.023
: Faizah Yusuf Liputo NPM 10.10.7.1.0228
: Intan Permatasari NPM 10.107.1.0236
: Maya Ananda, NPM 10.107.1.0230
: Nurvasrah Matikke NPM 10.107.1.0230
: Putri Wulandari NPM 10.10.7.1.0227
Berdasarkan Surat Dekan FKM UNISMUH Palu Nomor FKM-
UMP/E.5.14/360/IX/2013 tentang izin magang, bahwa mahasiswa tersebut diatas benar-benar telah
selesai melaksanakan magang di Puskesmas Mapane Kecamatan Poso Pesisir Kabupaten Poso dari
tanggal 18 Oktober 2013-15 November 2013.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Mapane, 23 November 2013

Kepala Puskesmas Mapane
Kec. Poso Pesisir

dr. H a s r i d a h
Nip. 19761111 200604 2 033
 PEMERINTAH KABUPATEN POSO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MAPANE
Alamat : Jl. Trans Sulawesi Kec.Poso Pesisir
Email: Pkm_Mapane@yahoo.co.id

Kepada

Yth. Kepala Puskesmas Mapane

Di

Mapane

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Novita Banibi, SKM

Nip : 19851109 200903 2 002

Jabatan : Staf Puskesmas Mapane

Satuan Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Poso

Dengan ini mengajukan Cuti Tahunan terhitung mulai tanggal 28 Maret 2015 s/d
11 April 2015.

Selama menjalankan Cuti alamt saya bertempat di Desa Patiwunga Kec. Poso Pesisir selatan.

Demikian permintaan saya untuk dapat di pertimbangkan sebagaimana mestinya.

Mapane, 28 Maret 2015

Hormat Saya

Novita Banibi
Nip. 19851109 200903 2 002

Catatan Pejabat kepegawaian Catatan Pertimbangan atasan Langsung

Cuti yang diambil dalam tahun yang Tidak keberatan diberikan Cuti Tahunan
Bersangkutan : Kepala Puskesmas Mapane
1. Cuti Tahunan Kec.Poso Pesisir
2. Cuti Besar
3. Cuti sakit
4. Cuti karena alasan penting
5. Cuti Hamil dr. Hasridah
Nip. 19761111 200604 2 033
 PEMERINTAH KABUPATEN POSO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MAPANE
Alamat : Jl. Trans Sulawesi Kec.Poso Pesisir
Email: Pkm_Mapane@yahoo.co.id

SK TIM PERENCANAAN OBAT

TERPADU PUSKESMAS

Ketua : dr. Hasridah

Wakil : Lesmawaty, Amd.Kep

Sekretaris : Dwi Lilik Puji Hastuti, S.Farm

Anggota : 1. Mastura Parandenga

2. Since Yusuf

3. Masnia, Amd.Kep

PEMERINTAH KABUPATEN POSO

 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MAPANE
Alamat : Jl. Trans Sulawesi Kec.Poso Pesisir
Email: Pkm_Mapane@yahoo.co.id
SURAT KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS MAPANE KABUPATEN POSO
NOMOR :800/ 286/PKM.MPN/2015

TENTANG
PENETAPAN TIM PERENCANAAN PENGADAAN OBAT
PUSKESMAS MAPANE KABUPATEN POSO

KEPALA PUSKESMAS MAPANE

Menimbang :
a. Bahwa untuk kepentingan tujuan penyelenggaraan Kefarmasian Puskesmas tidak
terlepas dari kegiatan kegiatan pengelolaan yang baik.
b. Bahwa melakukan butir a tersebut di atas dipandang perlu untuk menetapkan Tim
Perencana Pengadaan obat di Puskesmas Mapane.
c. Bahwa nama nama yang tercantum dalam Surat Keputusan ini dipandang cakap
dan mampu melaksanakan tugas untuk menyusun Perencanaan kebutuhan Obat di
Puskesmas Mapane.
Mengingat :
1. Undang Undang No. 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan
2. Undang Undang No. 23 Tahun 1999 tentang Pemerintah Daerah
3. Intruksi Menteri Kesehatan RI Nomor : 828/MenKes/VII/1999 tentang Pelaksanaan
Pelayanan Prima Bidang Kesehatan.
4. Intruksi Presiden Nomor 1 Tahun 1995 tentang Perbaikan dan Peningkatan Mutu
Pelayanan Aparatur Pemerintah kepada Masyarakat.

Menetapkan :
Pertama : Menetapkan Tim Perencanaan Pengadaan Obat di Puskesmas Mapane Kecamatan
Poso Pesisir.
Kedua : Kepada mereka yang tersebut dalam lampiran Surat Keputusan ini diwajibkan
melaksanakan tugas dan tanggung jawab yang telah diberikan.
Ketiga : Ketetapan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila terdapat kekeliruan
dalam penerbitan SK maka akan diperbaiki seperlunya.

Ditetapkan di : Mapane
Pada Tanggal : 08 Mei 2015

Kepala Puskesmas Mapane

Kec. Poso Pesisir

dr. Hasridah
Nip. 19761111 200604 2 033

LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MAPANE

NOMOR : 800/286/PKM.MPN/2015
TENTANG : PENETAPAN TIM PERENCANA PENGADAAN OBAT PUSKESMAS
MAPANE KEC. POSO PESISIR
A. PENANGGUNG JAWAB : Kepala Puskesmas Mapane

B. KETUA : dr. Hasridah

C. SEKRETARIS : Dwi Lilik Puji Hastuti, S.Farm

D. ANGGOTA :
1.Mastura Parandenga

2. Mariam Malik,Amd.Keb

3. Since Yusuf

4. Marwa T. Dg. Materru,ST.Keb

5. Lesmawaty, Amd.Kep

6. Masnia, Amd.Kep

Ditetapkan di : Mapane
Pada Tanggal : 08 Mei 2015

Kepala Puskesmas Mapane

Kec.Poso Pesisir

dr. Hasridah
Nip. 19761111 200604 2 033
 PEMERINTAH KABUPATEN POSO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MAPANE
Alamat : Jl. Trans Sulawesi Kec. Poso Pesisir
email : Pkm_Mapane@yahoo.co.id

Nomor : 440/ 393 /Pkm.Mpn/2015

Lampiran :-
Perihal : Permohonan Pembukaan Rekening
Puskesmas Mapane

Kepada,

Yth. Pimpinan PT. Bank Sulteng

Cabang Poso

Di,-

Poso

Dengan Hormat,

Bersama ini kami sampaikan permohonan pembukaan Rekening Giro pada PT. Bank Sulteng Cabang

Poso An. Puskesmas Mapane.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.

Mapane,

Kepala Puskesmas Mapane

dr. H a s r i d a h
Nip. 19761111 200604 2 033
 PEMERINTAH KABUPATEN POSO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MAPANE
Alamat : Jl. Trans Sulawesi Kec. Poso Pesisir
email : Pkm_Mapane@yahoo.co.id

LAPORAN HASIL KEGIATAN LEMBUR

PENGELOLA KEGIATAN

Lembur Pengelola Kegiatan dilaksanakan dengan alasan kurangnya waktu pada saat jam kantor,

karena itu di perlukan lembur yang dilaksanakan di luar jam kantor.

Hasil :

Hari Ke I : Pembuatan Kwitansi

Hari Ke II : Pembuatan Kwitansi

Hari Ke III : Pembuatan Nota-Nota

Hari Ke IV : Menyusun SPJ

Hari Ke V : Memasukkan Kedalam BKU

Mapane, 30 Juni 2015

Staf Administrasi

Alpius Ndele,SKM
 PEMERINTAH KABUPATEN POSO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MAPANE
Alamat : Jl. Trans Sulawesi Kec. Poso Pesisir
email : Pkm_Mapane@yahoo.co.id

LAPORAN HASIL KEGIATAN LEMBUR

SP2TP

Lembur Pengelola Kegiatan dilaksanakan dengan alasan kurangnya waktu pada saat jam kantor,

karena itu di perlukan lembur yang dilaksanakan di luar jam kantor.

Hasil :

Hari Ke I : Laporan 10 Penyakit Terbesar

Hari Ke II : Laporan Bulanan Gizi, KIA

Hari Ke III : Laporan Imunisasi Pemberantasan Penyakit Menular

Hari Ke IV : Membuat Laporan Bulanan Kegiatan Puskesmas

Hari Ke V : Membuat Laporan Data Kesakitan Rawat Inap

Hari Ke VI : Menyusun Dan Memasukkan Ke Dalam File.

Mapane, 30 Juni 2015

Pelaksana,

Novita Banibi,SKM
Nip.19851109 200903 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN POSO
KECAMATAN POSO PESISIR
KELURAHAN TABALU
Alamat : Jl. Trans Napu No..Tabalu
Telepon.FaksEmail..Website
Tabalu Kode Pos 94652

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 73 / 504 / SKTM TBL / IX / 2015

Yang Bertanda Tangan di bawah ini Kepala Kelurahan Tabalu Menerangkan Bahwa :
Nama : Kasmiran ( 445)
Umur : 33 Tahun
Pekerjaan : Tani
Jenis Kelamin : laki laki
Agama : Islam
Alamat : Kel. Tabalu Kec. Poso Pesisir

Benar warga tersebut di atas adalah warga masyarkat yang berdomisili di kelurahan tabalu Kec.Poso
Pesisir dan menurut pengamatan kami yang bersangkutan tergolong masyarkat ekonomi lemah/tidak
mampu dan masuk dalam daftar pengusulan Jamkesda pada Nomor urut.. Adapun anggota keluarga yang
berobat atas nama :
NAUFAH AZMAH
Demikian surat ini kami buat dengan sebenarnya untuk di gunakan dimana perlunya.

DAFTAR ANGGOTA KELUARGA

No Nama TTL/Umur Ket
1. Aisyah 24 Tahun Istri
2. Zhafiroh Azzah 5 Tahun Anak
3. Hafizhah 2 Tahun Anak
4. Naufah Azmah 5 Bulan Anak

Mengetahui,
CAMAT POSO PESISIR

MUHLIS.S.DULLAH, SH
Nip. 197111101995031001

PEMERINTAH KABUPATEN POSO

DINAS KESEHATAN
 UPTD PUSKESMAS MAPANE
Alamat : Jl. Trans Sulawesi Kec. Poso Pesisir
email : Pkm_Mapane@yahoo.co.id

Nomor : 440/ 504 /Pkm.Mpn/2015 Kepada

Lampiran :- Yth. Kepala Desa / Lurah Kasiguncu
Perihal : Pengobatan Massal Penyakit Filariasis Di
Tempat

Dengan Hormat,

Disampaikan bahwa akan dilaksanakan pengobatan massal untuk pencegahan penyakit

Filariasis / Kaki Gajah, kepada seluruh masyarakat kec. Poso Pesisir. Diharapkan kepada Kepala
Desa / Lurah dapat menyampaikan kepada seluruh masyarakatnya. Adapun pelaksanaanya sesuai
dengan jadwal pelayanan posyandu.Untuk Kelurahan Kasiguncu sebagai berikut :

1. Posyandu Petirobajo Tanggal 01 Oktober 2015

2. Posyandu Kasiguncu Tanggal 02 Oktober 2015
3. Posyandu Ratolene Tanggal 05 Oktober 2015

Demikian surat ini kami sampaikan, atas kerja sama yang baik diucapakan banyak terima
kasih.

Mapane, 30 September 2015

Mengetahui, Kepala Puskesmas Mapane

Camat Poso Pesisir Kec. Poso Pesisir

Muhlis S. Dullah, SH dr. HASRIDAH

Nip. 19711110 199503 1 001 Nip. 19761111 200604 2 033