Isoinmunizacin

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Escrito por Laura Mara Acosta Ortegn

Categora: Sistema Genital Femenino

ltima actualizacin: Jueves, 31 Diciembre 2015 09:40

Definicin
Se trata de la incompatibilidad de grupo sanguneo entre la madre y el feto, permite la sntesis
de anticuerpos por parte de la gestante que atraviesan barrera hemato-placentaria generando
alteraciones hemolticas en el neonato.
Los principales antgenos de membrana son: los antgenos Rh D, los Cc, y los kell.
Existen de diversos tipos como incompatibilidad ABO, de grupos sanguneos atpicos y
finalmente la ms frecuente incompatibilidad Rh.

Antecedentes
Los glbulos rojos expresan antgenos que se usan para la clasificacin ABO y el sistema
Rhesus, el sistema Rh consiste en tres antgenos especficos (C, D y E), el antgeno D es el
que ms se relaciona con isoiminuzacin.
La determinacin del grupo sanguneo se da por herencia mendeliana, es decir si la madre
tiene D negativo (Rh negativo) y el padre es homocigoto DD (Rh positivo) el hijo ser D
positivo heterocigoto (Rh positivo); si la madre es Rh negativo y el padre Rh positivo
heterocigoto (Dd) el hijo tendr un 50% de posibilidades de ser positivo.
IMPORTANTE: la produccin de antgenos Rh se da en la semana 6.

Epidemiologa
Aproximadamente 15% de mujeres caucsicas son Rh negativo, 8% de afroamericanas,
y 2% de asiticas.
10% de Rh negativas embarazadas estn isoinmunizadas
 Causas
Eventos sensibilizantes

Hemorragia feto-materna durante el parto o preparto (inmunizacin en 17% sin

administracin de gammaglobulina anti D)
Aborto 4-5% de riesgo de isoinmunizacion.
Embarazo ectpico
Procedimientos invasivos (biopsia corial, amniocentesis, cordocentesis, cerclaje)
bito
Versin ceflica externa
Trauma abdominal materno
Hemorragia anteparto

Prevencin
Administracin de anticuerpos anti D a la madre durante el embarazo y despus del
parto

Incompatibilidad ABO
Se produce en 20% de los embarazos, de este 20% el 2% produce hemolisis fetal leve.
Son fetos grupo A o B con madre O mediado por anticuerpos IgG anti A o anti B.

La enfermedad es leve ya que en la membrana de los eritrocitos fetales solo hay pocos
sitios con antgenos A o B. la enfermedad si se da ser leve, en pocos casos se produce
anemia, que no desencadena hidrops ni muerte fetal.
Manejo no se maneja ya que es leve, lo nico que se hace es evaluar si existe o no
hiperbilirrubinemia que ser tratada con exanguinotransfusin.

Incompatibilidad de grupos sanguneos atpicos

Inmunizacin por grupos Rh diferentes del D, se da por transfusiones previas, de estos grupos
los que ms causan isoinmunizacion con consecuente muerte fetal son los anticuerpos anti
C, anti Kell y anti E.
Manejo: igual que isoinmunizacion por anticuerpos anti D.

Incompatibilidad Rh
El factor Rh es una mucoproteina que esta en la membrana de los hemates, esta tiene una
capacidad antignica importante, por lo cual en embarazos con individuos con Rh distinto se
pueden generar inmunoglobulinas en la madre (Rh negativo) las cuales generaran respuestas
especificas en el feto (Rh positivo).
Generalmente durante el curso del embarazo puede haber paso de eritrocitos fetales a sangre
materna, por lo cual en ese momento se generan anticuerpos anti D, es decir la madre se
sensibiliza para atacar los eritrocitos fetales en embarazos posteriores ms no en el actual.
Si en embarazos posteriores el feto tambin es Rh positivo se puede generar el paso de
anticuerpos anti D al feto y hacer hemolisis que desencadenara falla cardiaca, luego hidrops
fetal.

Consecuencias
El hgado fetal y el del recin nacido no est preparado para metabolizar de manera adecuada
la bilirrubina en grandes cantidades, por lo cual si hay isoinmunizacin y posterior
destruccin de hemates fetales la bilirrubina se aumenta y produce ictericia y kernicterus.
La bilirrubina puede tener efectos cerebrales en el recin nacido como parlisis cerebral y
alteracin del desarrollo. La ictericia se manifiesta 24-48 horas luego del nacimiento, se
puede resolver con fototerapia para aumentar la conjugacin de la bilirrubina por va cutnea.
Si la hiperbilirrubinemia es importante se hace exanguinotransufsin.

Fisiopatologa
1. Eritrocito fetal pasa a circulacin materna
2. Produccin de anticuerpos anti D por parte de la madre
3. Paso de anticuerpos anti d al feto
4. Unin de anticuerpos anti D a eritrocitos fetales
5. Eritrocitos marcados van a bazo
6. Destruccin de eritrocitos fetales por parte de sistema reticuloendotelial
7. Consecuencias:
1. Anemia fetal
2. Hiperbilirrubinemia (predominio bilirrubina indirecta)
 3. Hepatoesplenomegalia (el hgado sintetiza los eritrocitos en la etapa fetal, por el
exceso en destruccin de eritrocitos el hgado comienza producirlos de forma
excesiva) reemplazo de tejido heptico con consecuente hepatomegalia y
compresin parenquimatosa e hipertensin portal.
4. Con la hipertensin portal hay disminucin del flujo umbilical por lo cual la
placenta se edematiza y disminuye la capacidad difusin placentaria.
5. Hipoalbuminemia (por la funcin heptica que esta concentrada en eritropoyesis)
6. Consecuente hidrops por hipoalbuminemia y descenso en presin onctica
7. A nivel cardiovascular en el feto se produce insuficiencia cardiaca, por la
incapacidad de la sangre primero de llevar oxigeno suficiente a los tejidos, luego
del aumento de la frecuencia cardiaca para compensar la hipoxia, luego hipertrofia
de ventrculos para terminar en falla cardiaca.

La ictericia aparece dentro de las primeras 48 horas despus del parto, tiene su pico
mximo en los 3 a 4 das luego del nacimiento. Esta se debe a la incapacidad del recin
nacido de metabolizar la bilirrubina.
IMPORTANTE: se considera que la cantidad suficiente de sangre fetal que es capaz de
generar respuesta inmune es de 1ml mnimo.

Diagnostico
Se debe basar en la clnica.
Ante una embarazada con Rh negativo se debe evaluar el grupo sanguneo y Rh de la pareja
para conocer cul ser el riesgo de presentar incompatibilidad rh.

1. Realizar coombs indirecto para saber si la madre est o no sensibilizada.

2. Hacer nfasis en anamnesis: preguntar a la gestante si ha tenido eventos sensibilizantes
como transfusiones sanguneas, abortos, bitos, y recin nacidos afectados con
enfermedad hemoltica
3. Solicitar grupo sanguneo a la pareja
4. Realizar coombs indirecto
5. Clasificar riesgo segn inmunizacin materna.

COOMBS INDIRECTO:

Isoinmunizacin leve-moderada: coombs indirecto con valores de 1/16 o menor a 0.5

mcg
Isoinmunizacin grave: ttulos 1/16
REALIZARLO A LAS SEMANAS 20, 24 Y 28, en la semana 28 poner
inmunoglobulina anti D, luego de esto no realizar mas coombs indirecto.
BAJO RIESGO:

Ttulos <1:32
No asociacin a enfermedad fetal o neonatal

ALTO RIESGO:

Ttulos >1:32
Presencia de 1 o mas eventos sensibilizantes sin importar ttulos en coombs

Pruebas de estado fetal

Ultrasonografa
Para evaluar estado del feto, edad gestacional, biometra y signos de enfermedad por
isoinmunizacion.

Signos directos de isoinmunizacion:

o Doble halo enceflico
o Cardiomegalia
o Derrame pericrdico/pleural
o Hepatoesplenomegalia
o Ascitis
o Anasarca
Signos indirectos:
o Aumento de grosor placentario
o Aumento de dimetro de vena umbilical

Doppler
Evala parmetros hemdinamicos relacionados con el gasto cardiaco secundario a anemia
fetal, en este caso hay una rpida respuesta de las arterias cerebrales a la hipoxia. Se mide
el pico sistlico de la arteria cerebral media (VPS-ACM), e cual esta incrementado en fetos
con anemia. SENSIBLIDAD DEL 100%, falsos positivos 12%
Amniocentesis
Mide concentracin de bilirrubina indirecta en LA, hay falsos negativos en casos de anemia
leve. Se realiza despues de la semana 28.
Se interpreta con curva de liley con zonas I (Isoinmunizacin leve), II (isoinmunizacion
moderada), III (isoinmunizacion severa).
En la actualidad se usa el VPS-ACM, la cual predice la presencia de anemia moderada y
severa adems de la necesidad de tratamiento.
Cordocentesis
Es la prueba de oro, pero esun procedimiento invasivo, por lo cual tiene fines puramente
teraputicos si el doppler indica compromiso fetal. Establece niveles exactos de bilirrubina,
reticulocitos, grupo sanguneo fetal, coombs directo y equilibrio acido base.

Indicaciones para su realizacion:

o A las 35 semanas si se sospecha anemia fetalgrave
o VPS-ACM >1.5
o Feto hidrpico

Indicaciones de transfusin fetal intrauterina

Hematocrito fetal <30% o hemoglobina fetal <2 desviaciones estndar para la edad
gestacional. Se realiza cada 3 a 5 semanas hasta la semana 35, se planifica el parto de la
semana 36 a 38.
MANEJO NO SENSIBILIZADAS:

La inmunoprofilaxis se realiza para prevenir la enfermedad neonatal y la muerte

perinatal. Se realiza con inmunoglobulina anti D, se puede administrar intravenosa o
intramuscular.
Administrar 300 ug de inmunoglobulina antiD 72 horas antes del proceso sensibilizante
(como cordocentesis etc), o 4 semanas luego del evento sensibilizante til si la
hemorragia feto materna no supera los 30 ml.
En eventos sensibilizantes con una hemorragia feto-materna importante (bito,
desprendimiento de placenta, entre otros) calcular dosis mediante test de kleihauer
(20ug por cada ml de sangre feto-materna).

UTILIDAD DE PROFILAXIS ANTI D:

Profilaxis anti D vs ausencia de profilaxis previene aloinmunizacin a 6 meses (RR

0.04 con intervalo de confianza de 95%) importante que la administracin sea antes de
72 horas luego del evento sensibilizante.
La evidencia acerca de la cantidad necesaria de gamaglobulina anti D es limitada y
varia de pas a pas, en general se acepta que 25 mg (125UI) de gamaglobulina protegen
contra 2 ml de sangre total fetal y 300mg de gamaglobulina protegen contra 30 ml.
Reduce riesgo de isoinmunizacion a 1.6-1.9% en el siguiente embarazo y a 0.2% en el
embarazo actual (segn task force de cuidado preventivo en salud de ACOG)se
aplican 300ug a las 28 semanas (2 dosis en semana 28 y 34 no disminuye riesgo
significativamente). Ahora bien si el parto no ocurre en las ultimas 13 semanas luego de
la aplicacin SI tendra utilidad aplicar una nueva dosis anteparto.
MANEJO SENSIBILIZADAS:

Paciente de bajo riesgo:

o Solicitar coombs indirecto mensual hasta tercer trimestre que se pide cada 15 dias
o Si ttulos de coombs indirecto >1:32 pasar a alto riesgo
o Establecer rh fetal por PCR con sensibilidad del 100% por extraccin de plasma
materno
o Si se realiza amniocentesis valorar genotipo sanguneo fetal
o Conducta segn estado materno
Paciente de alto riesgo:
o Estudio de genotipo fetal si:
Isoinmunizacin grave antes de la semana 20
Amniocentesis por otros motivos diferentes a isoinmunizacion
o Titulacin de anticuerpos (no tienes relevancia si supera los 1:32)
o Ecografa Doppler: es el principal mtodo de seguimiento y control, su objetivo es
detectas anemia precoz y cualquier signo de anemia fetal, se debe hacer semanal a
partir de semana 18.

Finalizacin del embarazo

Escenarios:

Fetos transfundidos con edad gestacional entre 35-37 semanas: segn resultados de
pruebas de bienestar fetal, preferiblemente realizarlo lo mas cercano a la semana 37.
Fetos no transfundidos: a las 37 semanas
Hidrops, cordocentesis mas transfusin con problemas relacionados con el
procedimiento finalizar embarazo (preferiblemente despus de semana 32)

Va de parto
Se realiza por via vaginal si no hay contraindicaciones para esto. Si hay anemia fetal
grave con monitoria sin estrs no reactiva o patrn sinusoidal persistente realizar cesrea.

Bibliografa
 Thomas Jt, et, l. Fenobarbital prenatal para la reduccin de ictericia neonatal posterior
a isoinmunizacin de glbulos rojos. Biblioteca Cochrane.
Crouther C, Middelton P. administracin de suero anti D despus del nacimiento para
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Baquero R, Amelciga L. Isoinmunizacion. Guias de alto Riesgo Obstetrico Hospital
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Adrian M, Bellazzi V, Zanazzi D. Incompatibilidad Rh en el Embarazo. Revista de
Posgrado de la VIa Ctedra de Medicina. N 195 Octubre 2009.
Gratacs E, et, l. Medicina Fetal. Buenos Aires. Panamericana. 2007.