RESOLUCIN N 019/12

Vistos:

Que, con fecha 26 de enero de 2012, don interpone reclamo ante esta
Defensora del Asegurado (DEFASEG) solicitando que cumpla con otorgar
cobertura al siniestro representado por incurrir en invalidez total y
permanente, conforme a la Pliza Nro. Desgravamen;

Que, el sealado reclamo se encuentra dentro del mbito de competencia de la

DEFASEG por razn de materia y cuanta, siendo que el mismo ha sido
presentado dentro del plazo de 180 das naturales contados desde la fecha en
que la aseguradora rechaz el otorgamiento de cobertura (carta Nro. del 28
de setiembre de 2011);

Que, habiendo sido notificada del reclamo, mediante escrito presentado con
fecha 14 de febrero de 2012, remiti a esta Defensora tanto la
documentacin solicitada con relacin al caso como sus respectivos
descargos;

Que, con fecha 27 de febrero de 2012 se realiz la correspondiente audiencia

de vista, con la concurrencia de ambas partes, quienes hicieron uso de la
palabra para exponer sus respectivos argumentos con relacin al reclamo
interpuesto, habiendo adems absuelto las diversas preguntas formuladas por
este colegiado tratndose del caso, de manera que este ltimo se encuentra
expedito para ser resuelto;

Que, el reclamante solicita que se le otorgue la correspondiente cobertura,

negada por la aseguradora, destacando que si bien existen exclusiones en la
pliza contratada, como es el caso de Enfermedades preexistentes y/o
congnitas al inicio del seguro y que hayan ocasionado menoscabos en la
capacidad fsica del Asegurado antes del inicio del Seguro, no es menos
cierto que antes del inicio del seguro tanto el Banco de Crdito del Per
(BCP) como estaban en posicin de obtener informacin para aceptar el
otorgamiento de un prstamo y el de cobertura del seguro de desgravamen
cuyo objeto es precisamente cubrir situaciones excepcionales que puedan
presentar el asegurado, de manera que no es justo el rechazo de cobertura.
Conforme a ello, sostiene el reclamante que ni el BCP, ni , actuaron
diligentemente ni hicieron uso de la posicin de empresas especializadas para
evitar que el caso haya llegado a la situacin actual, ocasionando un grave
perjuicio a su persona, ya que si la enfermedad era preexistente no debi
concederse el prstamo ni otorgarse la cobertura del seguro;

Que, por su parte, --- reiterando lo ya expresado en su carta de rechazo,

manifiesta principalmente lo siguiente: a) El BCP contrat con la Pliza
Nro. 28445 a fin de asegurar los crditos otorgados a sus clientes, pliza
vigente desde el 1 de enero de 2008, b) El seor Callo se afili a dicho
seguro desde el 26 de febrero de 2010 al haber contratado un crdito personal,
c) Con fecha 28 de setiembre de 2011 (Solicitud de Servicio de Atencin al
Cliente Nro. el asegurado solicit la cobertura del seguro de desgravamen,
debido a que mantena una deuda pendiente de pago, acompaando el Informe
Mdico de fecha 28 de octubre de 2010 y Dictmenes de Evaluacin y
Calificacin de Invalidez Nros. 3113-2011 y 0722-2011, d) Mediante carta
BEN-019601/2011 se comunic el rechazo de cobertura, por incurrirse en
exclusin prevista en la pliza, e) De acuerdo al Informe Mdico emitido por
el Hospital Nacional Guillermo Almenara (EsSalud) se destaca un diagnstico
de GNDC con proteinuria desde enero de 1985, ingresando progresivamente a
enfermedad renal crnica, con hemodilisis 3 veces a la semana desde agosto
de 2001, siendo que en agosto de 2002 inicia tratamiento con dilisis
peritoneal ambulatoria, siendo que setiembre de 2003 se realiza un trasplante
renal de donante cadavrico, acudiendo peridicamente a consultorio de
nefrologa desde setiembre de 2003, existiendo actualmente una disfuncin
crnica del injerto, f) Conforme al Dictamen de Evaluacin y Calificacin de
Invalidez Nro. 0722-2011 (21 de febrero de 2011), confirmado mediante el
Dictamen Nro. 3113-2011 (8 de setiembre de 2011), el seor Callo padece de
insuficiencia renal crnica severa y que es un trasplantado renal, g) Est
evidenciado ampliamente, en consecuencia, que el seor Callo padece de
insuficiencia renal (enfermedad que origina su actual invalidez) desde el ao
2001, enfermedad preexistente a su afiliacin al seguro, h) Conforme a la
pliza y al certificado de seguro (suscrito por el propio asegurado), para fines
del seguro, la invalidez total y permanente debe haberse generado despus de
haber transcurrido ms de seis meses desde el inicio de vigencia de la
cobertura, siendo que no se cubre la invalidez ocasionada a consecuencia de
menoscabos fsicos preexistentes y/o congnitos al inicio del seguro, siendo
adems que la obligacin de pago indemnizatorio surge en la medida que la
causa de la invalidez no se encuentre comprendida dentro de las exclusiones
pactadas, i) De acuerdo a la pliza y al certificado se seguros, est
expresamente prevista como exclusin de cobertura la invalidez del asegurado
que ocurra como consecuencia de Enfermedades preexistentes y/o
congnitas al inicio del seguro y que hayan ocasionado menoscabos en la
capacidad fsica del Asegurado antes del inicio del Seguro, y j) Y en
cuanto al argumento en el sentido que el BCP y no actuaron diligentemente
de manera oportuna, debiendo haber obtenido informacin sobre el real
estado de salud del asegurado, se destaca que en el propio Certificado de
Salud (suscrito por el asegurado) se indica expresamente que puede accederse
a la cobertura del seguro las personas naturales hasta los 65 aos de edad que
gocen de buena salud al momento de solicitar la cobertura, por lo que el seor
Callo al adquirir el prstamo de S/, 50,000, y al afiliarse al seguro de
desgravamen, lo hizo con pleno conocimiento que su estado de salud no era
bueno (ya que padeca de una insuficiencia renal desde el ao 2001 con
sucesivas complicaciones: dilisis y transplante); por consiguiente, solicita
que se desestime el reclamo declarndolo infundado.

Considerando:

Primero: Conforme a su Reglamento, la DEFASEG est orientada a la

proteccin de los derechos de los asegurados o usuarios de los servicios del
seguro privado contratados en el pas, mediante la solucin de controversias
que se susciten con las empresas aseguradoras, entendindose por
asegurados y usuarios de seguros a los asegurados propiamente dichos, a
los contratantes del respectivo seguro y/o a los beneficiarios nombrados en las
plizas.

Segundo: Asimismo, de acuerdo a su Reglamento, la DEFASEG resuelve los

reclamos sometidos a su conocimiento en base a la documentacin obrante en
el correspondiente expediente y conforme a derecho.

Tercero: El artculo 380 del Cdigo de Comercio establece que el contrato de

seguro se rige por los pactos lcitos contenidos en la pliza, y en su defecto
por las respectivas disposiciones legales, siendo que en la respectiva pliza
debe establecer las condiciones de cobertura de los riesgos asegurados,
conforme lo dispone el artculo 326 de la Ley Nro. 26702, Ley General del
Sistema Financiero y del Sistema de Seguros y Orgnica de la
Superintendencia de Banca y Seguros.

Cuarto: Por su parte, el artculo 1361 del Cdigo Civil establece que los
contratos son obligatorios en cuanto se haya expresado en ellos,
presumindose relativamente que la declaracin contenida en ellos
corresponde a la voluntad comn de las partes.
Quinto: En materia procesal, corresponde a quien invoca hechos probar su
existencia, carga procesal a la que refiere el artculo 196 del Cdigo Procesal
Civil, salvo que se acoja a alguna presuncin legal de carcter relativo o
absoluto.

Sexto: Siendo que el seguro al cual se afili el reclamante es uno de carcter

grupal o colectivo, para fines de resolver el caso resulta indispensable evaluar
ciertos aspectos en lo que bien podra denominarse un test que debe verificar
este colegiado, teniendo en cuenta el marco normativo que regula a los
sealados seguros, en los que se tiene al denominado contratante no
asegurado y a los asegurados no contratantes, correspondiendo la categora de
contratante no asegurado al Banco de Crdito del Per (BCP), y la de
asegurados no contratantes a sus clientes, entre ellos, el reclamante. El
sealado test radica en la absolucin del cuestionario siguiente: (i) La
pretendida causa invocada por la aseguradora para fines del rechazo fue
pactada en la pliza?, (ii) la sealada pretendida causa ha sido probada por la
aseguradora?, (iii) la sealada pretendida causa es oponible al asegurado no
contratante de la pliza? y (iv) la sealada pretendida causa fue invocada
oportunamente por la aseguradora?

Stimo: Tratndose de la primera cuestin, ha presentado copia de la

Pliza de Seguro de Vida en Grupo temporal anual renovable
automticamente Nro. en cuyas condiciones particulares se indica, entre
las coberturas contratadas, la de Invalidez total y permanente por
enfermedad, siendo que entre sus condiciones generales se establece
(clusula dcimo segunda: Riesgos no cubiertos) que el respectivo contrato de
seguro no cubre el fallecimiento de EL ASEGURADO cuando el deceso
se produjera como consecuencia de: a) Enfermedad grave y/o crnica
preexistente al inicio del seguro, siempre que haya sido de conocimiento de
EL ASEGURADO; adems, conforme a la clusula adicional de Beneficio
por invalidez total y permanente por enfermedad se establece que la
cobertura se extiende (sujeto a una serie de requisitos) en la medida que
la causa de la invalidez no se encuentre comprendido dentro de las
exclusiones de la presente clusula adicional, siendo que la clusula quinta
(Exclusiones) excluye de cobertura la invalidez que ocurra como
consecuencia de Enfermedades preexistentes y/o congnitas al inicio del
seguro y que hayan ocasionado menoscabos en la capacidad fsica del
Asegurado antes del inicio del seguro. En consecuencia, est acreditado
concluyentemente que la causal de rechazo de cobertura invocada por est
pactada contractualmente, en la clusula adicional de la Pliza Nro.
relativa al beneficio sobre Invalidez Total y permanente por enfermedad.

Octavo: En lo relativo a la segunda cuestin, de los actuados, y con ello este

colegiado se remite al tenor de los documentos mdicos presentados por el
propio asegurado, est acreditado que a la fecha de su incorporacin a la
pliza contratada (26 de febrero de 2010), el asegurado ya padeca de una
enfermedad renal (desde el ao 1995, con hemodilisis desde el ao 2001 e
inclusive con trasplante renal en el ao 2003) que ocasionaba menoscabos a
su capacidad fsica, enfermedad que adems era de su pleno conocimiento, y
que corresponde a la definicin de preexistencia conforme a la respectiva
pliza. Conforme a ello, est plenamente acreditado que la invalidez total y
permanente reclamada corresponde a una preexistencia y, por lo tanto, segn
los trminos y condiciones del respectivo contrato de seguro, corresponde a
una exclusin, lo cual implica que no se genere obligacin alguna de la
aseguradora de brindarle cobertura.

Noveno: En lo que concierne a la oponibilidad de la causa del rechazo al

asegurado no contratante -en el presente caso, al reclamante-, adquiere
particular significado el hecho que el Seguro de Desgravamen relativo al
reclamo corresponde a una pliza grupal o de naturaleza colectiva. En
consecuencia, resulta pertinente el respectivo rgimen normativo sobre
plizas grupales o colectivas. Al respecto, ha presentado copia del
certificado de seguro suscrito por el asegurado (conforme adems ha sido
reconocido en la audiencia de vista) y en el cual consta, de manera
inequvoca, la exclusin invocada para el rechazo: invalidez producida a
consecuencia de menoscabos fsicos preexistentes al inicio del seguro. Este
colegiado estima que dicha exclusin, como condicin de cobertura, fue
puesta por consiguiente de manera adecuada y oportuna en conocimiento del
asegurado no contratante de la pliza, de conformidad con las previsiones
normativas contenidas -entre otros- en los artculos 7 y 9 del Reglamento de
Plizas de Seguro y Notas Tcnicas (Resolucin SBS Nro. 1420-2005 y
modificatorias). Por consiguiente, este colegiado estima concluyentemente
que est acreditado que puede oponer legtimamente al reclamante la
pretendida exclusin invocada para fines del rechazo.

Dcimo: Tratndose de la cuarta o ltima cuestin a evaluar, de los actuados

se aprecia que la causal de rechazo prevista en la pliza es invocada por la
aseguradora con ocasin de pronunciarse sobre el otorgamiento de cobertura
solicitada por el asegurado; empero, debe advertirse que, conforme a los
actuados, la solicitud de cobertura fue presentada por el asegurado ante el
BCP con fecha 28 de setiembre de 2011 (indicndose en el respectivo
formato, elaborado por el banco, Cliente adjunta documentos solicitados
para hacer efectivo seguro de desgravamen por invalidez total por
enfermedad, copia del DNI, informe mdico completo y dictamen del
COMAFP, siendo que la comunicacin de rechazo est contenida en la carta
BEN-019601-2011 de fecha 28 de setiembre de 2011. Este colegiado estima
que esta ltima fecha no puede corresponder de hecho a la del
pronunciamiento de la aseguradora, por cuanto para extender este ltimo se
requera recibir la documentacin presentada por el asegurado ante el banco
(lo cual ya implica una comunicacin de remisin documental del banco a la
aseguradora) y calificarla, segn fue destacado y admitido en la propia
audiencia de vista; conforme a ello, este colegiado asume que ha habido un
error material en la fecha de dicha carta, aunque lo relevante es ciertamente
determinar la oportunidad en que su contenido fue puesto en conocimiento del
asegurado (dado el carcter recepticio de las comunicaciones contractuales).
De acuerdo a la documentacin presentada por , se cuenta con una copia de
la comunicacin de rechazo en cuyo margen izquierdo consta de manera
manuscrita un nombre (Nidia Agapi) y la indicacin de un DNI: 09742800,
sealndose una fecha: 24/10/2011, lo cual sera un aparente cargo de
entrega de la carta en cuestin, de manera que ello permita sostener (como lo
manifest la aseguradora en la audiencia de vista) que dicha entrega (y
consiguiente invocacin de la exclusin) se habra realizado dentro del plazo
de treinta (30) das establecido en el artculo 332 de la Ley Nro. 26702 Ley
General del Sistema Financiero y del Sistema de Seguros y Orgnica de la
Superintendencia de Banca y Seguros, y, como consecuencia de ello, que no
habra operado la figura del siniestro consentido. Este colegiado no
coincide con lo afirmado por la aseguradora. No habiendo identidad entre el
asegurado y la persona que habra recibido aparentemente el rechazo, y siendo
que el asegurado manifiesta no slo desconocer a la persona que se llamara
Nidia Agapi sino que adems recibi la referida comunicacin de rechazo en
fecha muy posterior, corresponde que demuestre la fecha en que inform
ciertamente del rechazo, mxime cuando est en mejores condiciones de
acreditar dicho medio probatorio. Para dicho efecto, este colegiado destaca
que en la referida audiencia de vista, se comprometi a presentar ante esta
Defensora la respectiva constancia de entrega del courier. Al respecto,
mediante escrito presentado con fecha 7 de marzo de 2012, y conforme a lo
tratado en la audiencia de vista, present nuevamente copia del mismo
documento ya presentado, esto es, del cargo ya sealado anteriormente,
precisando que el nombre de la receptora de la comunicacin de rechazo es
Nidia Agapito, lo cual no representa ciertamente la prueba requerida. En
consecuencia, este colegiado estima que no ha presentado finalmente
medio probatorio alguno que respalde su afirmacin en el sentido que el
rechazo de cobertura se comunic dentro de los treinta (30) das siguientes de
la fecha en que el asegurado present el expediente completo del reclamo, por
lo que debe entenderse para todo efecto que oper el siniestro consentido.

Undcimo: En lo que se refiere a las argumentaciones del reclamante, en el

sentido que el BCP y habran incurrido en negligencia funcional al no
haber cuidado de verificar su estado de salud, concedindole un crdito e
incorporndolo en el seguro de desgravamen, respectivamente, este colegiado
rechaza las mismas, dado que de la simple lectura de los documentos que en
su momento suscribi el asegurado se aprecia que el acceso a los beneficios
de la pliza estaban subordinados a que la respectiva persona natural gozare
de buena salud al momento de solicitar la cobertura, por lo que el seor Callo
al adquirir el prstamo de S/, 50,000, y al afiliarse al seguro de desgravamen,
lo hizo con pleno conocimiento que su estado de salud no era bueno,
padeciendo ya una enfermedad que explica su actual invalidez total y
permanente. Empero, ello es un tema distinto, a lo que es finalmente
considerado por el colegiado para fines de pronunciarse sobre el reclamo
atendiendo a lo analizado en los considerandos precedentes.

Duodcimo: Atendiendo a las respuestas relativas al test sealado en el

numeral sexto de la presente resolucin, y siendo que no ha podido probar
de manera concluyente que su comunicacin de rechazo de cobertura se
realiz oportunamente, esto es, dentro de los treinta (30) das siguientes de la
fecha en que el asegurado present el expediente completo del reclamo, este
colegiado estima que ha operado la figura del siniestro consentido.

Atendiendo a lo expresado y conforme a su Reglamento, este colegiado

resuelve:

Declarar FUNDADO el reclamo presentado por don , por lo que debe

otorgar cobertura efectiva al siniestro representado por su invalidez total y
permanente, conforme a la Pliza Nro. Desgravamen.

Lima, 12 de marzo de 2012