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anexos en CD
1 A
poyo eficaz: El/la profesional ofrece apoyo a las personas dolientes para que resuelvan favorablemente su proceso de duelo evitando
la medicalizacin innecesaria.
13
Introduccin
En casi todas las culturas, la muerte de una persona integrante del grupo
social se afronta mediante algn rito que ayude a tomar conciencia de
la prdida, a expresar las emociones en sociedad, a facilitar a quienes
quedan a asumir los roles que desempeaba la persona desaparecida, a
integrar lo inadmisible de la muerte, etc.
la concepcin del dolor y la muerte). Las distintas formas que el duelo pa-
tolgico puede adoptar merecen una capacitacin profesional especfica.
2 E l naturalismo o modelo biomdico es una teora de la salud enfermedad, que concibe la enfermedad como una desviacin de la
norma estadstica o por criterios biolgicos a distinto nivel. Establece una discontinuidad (oposicin) entre lo sano y lo patolgico.
(En http://www.slideshare.net/JESUSARMANDOHARO/teoras-y-conceptos-de-salud-enfermedad).
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Gua para profesionales de la salud ante situaciones de duelo
Tratamiento farmacolgico
Revisin sistemtica
Forte AL y cols. (2004) incluyeron un total de 74 estudios (23 sin grupo
control y 51 con grupo control, de ellos en 30 con asignacin aleatoria).
Concluyeron que el tratamiento farmacolgico en depresin asociada al
25
Cuestiones previas
Revisin no sistemtica
Hensey (2006) describi como la mayora de los estudios se han centrado
en las viudas y viudos, frente a aquellos que han perdido a sus padres,
hijos y hermanos. Los estudios muestran que los antidepresivos son bien
tolerados y tienden a mejorar los sntomas de la depresin ms que aque-
llos relacionados con el duelo.
Estudio cuasiexperimental
Hensley y cols. (2009) reclutaron a 33 pacientes con duelo complicado,
para estudiar la eficacia del tratamiento con inhibidores selectivos de re-
captacin de la serotonina (ISRS) en la mejora de sntomas de ansiedad,
depresin y propios del duelo. Se encontr que el tratamiento con ISRS
produjo una mejora de los distintos sntomas (un 66% experimentaron
una mejora en al menos del 50% de los sntomas en la escala de Hamilton
de depresin, un 52% finalmente remitieron todos los sntomas). Cabe
destacar que los sujetos fueron sometidos a psicoterapia y no se control
u principal aportacin est en la explicacin de porqu las psicoterapias no consiguen arrojar evidencia. Resultados: Los antidepre-
3 S
sivos (AD) son efectivos para los sntomas depresivos asociados al duelo, pero no para mejorar el duelo per se. Las benzodiacepinas
no arrojan resultados significativos. Los grupos de autoayuda y/o counselling: de los 15 estudiados el 50% arrojan resultados
positivos, la otra mitad no (no hay diferencias significativas de mejora). Psicoterapia cognitiva-conductual (TCC): no hay efectos
en la intervencin entre el grupo que recibi TCC del grupo placebo en ningn resultado medido. No hay superioridad de ninguna
psicoterapia frente a otra para mejorar los sntomas del duelo. El psicoanlisis muestra tal cantidad de sesgos metodolgicos que
no consigue evidenciar efectos de tratamiento. Pero si aporta la modalidad de formato grupal frente al individual. Terapia conduc-
tual: sin efectos. Terapia interpersonal: slo incluye un estudio que no aporta efectos de tratamiento. Terapia Sistmica: resultados
mixtos. No evidencia significativa en sus intervenciones medibles. Conclusin: Slo hay apoyo emprico para la utilizacin de los AD
para el tratamiento de los sntomas depresivos asociados al duelo (comorbilidad). Las intervenciones psicoteraputicas no arrojan
evidencia de efectividad debido a la excesiva heterogeneidad terica. Hay tantos estudios como autores (variabilidad interestudios).
Inadecuacin a la hora de aplicar los procedimientos teraputicos (variabilidad clnica) Pocos estudios de replicacin de resultados.
Debilidad metodolgica y de anlisis de datos.
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Gua para profesionales de la salud ante situaciones de duelo
Intervencin psicoteraputica
Revisin sistemtica
Currier, Neimeyer y Berman, 2008 revisaron 61 estudios controlados y
un posterior metanlisis. As, en general, los anlisis mostraron que las
intervenciones mostraron un efecto pequeo a corto plazo, pero ningn
beneficio estadsticamente significativo a largo plazo. Sin embargo, las
intervenciones dirigidas a personas dolientes con dificultades para adap-
tarse a la prdida haban obtenido resultados favorables comparables a las
intervenciones psicoteraputicas para otras dificultades. Se concluye que
resulta importante atender a las personas en duelo pero se necesitaran
ms estudios sobre el tipo de intervenciones a realizar.
27
Cuestiones previas
Metanlisis
Kato y Mann (1999) incluyeron un total de 11 estudios con asignacin
aleatoria y grupo control. Tras realizar los anlisis, concluyeron que la in-
tervencin psicolgica para la depresin debida al duelo no resulta eficaz
para aliviar el sufrimiento experimentado por la persona doliente4.
Otras intervenciones
Metanlisis
Wittouck y cols. (2011) incluyeron un total de 14 estudios (n=1655 su-
jetos), donde 910 pacientes recibieron la intervencin y el grupo control
estaba formado por 745 personas. Se encontr que las intervenciones
preventivas no mostraron resultados significativos. En cambio, las inter-
4 D
atos cualitativos: referentes a psicoterapia individual incluyen revisin de varios ensayos de los que cumplen criterios de inclusin 4.
En tres de ellos encuentran poca e inconsistente mejora del duelo, tanto en sntomas fsicos (sueo, hbitos, etc.) como en sntomas
psquicos, y en el cuarto hay mejora pero slo en los psquicos. Es imposible metodolgicamente comparar diferentes psicoterapias
(dinmica, sistmica, cognitivo-conductual o interpersonal) as que no se establece superioridad de ninguna orientacin sobre otra. En
cuanto a la opcin de una terapia de familia o un grupo de psicoterapia de duelo, slo en 2 de 8 ensayos se encontraron datos consistentes
de beneficios adicionales para pacientes dolientes. Las deficiencias metodolgicas hacen que las conclusiones a este nivel deban tomarse
con gran cautela. Datos cuantitativos: teniendo en cuenta el tamao del efecto de los estudios incluidos, las intervenciones psicolgicas
no son efectivas para la vivencia de depresin del duelo. Ninguna tcnica demostr ser eficaz para los sntomas psicolgicos del duelo.
Hay tres posibles explicaciones a estos resultados: a) estas intervenciones no son efectivas; b) son efectivas, pero las intervenciones
valoradas en el estudio no son lo suficientemente potentes como para reducir los sntomas (falta de sesiones, deficiencias en la aplicacin
de las mismas...); c) las tcnicas resultan efectivas, pero metodolgicamente no se puede demostrar.
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Gua para profesionales de la salud ante situaciones de duelo
Revisin sistemtica
Flenady y Wilson (2009) llevaron a cabo esta revisin para la bibliote-
ca Cochrane. Este estudio persegua evaluar los efectos de proporcionar
cualquier forma de apoyo mdico, de enfermera, social o psicolgico u
orientacin, o ambos, a la madre, el padre y las familias despus de la
muerte perinatal. En primer lugar se destac la poca literatura sobre el
duelo por una muerte perinatal. Debido a los insuficientes estudios de
calidad la revisin no pudo plantear conclusiones. Si bien el apoyo a los
padres y a las familias despus de una muerte perinatal est justifica-
do en base a otros tipos de investigacin, hay pruebas insuficientes para
confirmar o refutar el beneficio de los diferentes tipos de intervenciones
orientadas a brindar tal apoyo.
Estudio cuasiexperimental
Shear y cols. (2005) reclutaron a un total de 83 mujeres y 12 hombres
entre 18 y 85 aos, para comparar dos intervenciones (intervencin psi-
coteraputica y terapia de duelo complicado) para el duelo complicado.
Ambas intervenciones fueron administradas en 16 sesiones durante 19
semanas y constaban de tres fases. Encontrndose que tanto la inter-
vencin psicoteraputica como la terapia de duelo complicado produjeron
una mejora de los sntomas. Cabe destacar que la tasa de respuesta y el
tiempo de respuesta fueron mejores para el tratamiento de duelo compli-
cado (51%) que para la psicoteraputica (28%) (ambas p=0,02). As, el
nmero necesario a tratar fue de 4,3.
2 H
ay varias propuestas sobre las fases o etapas del duelo, pero lo
importante es la manera en que cada persona las atraviesa. El proce-
so de duelo no se puede encuadrar como algo controlado, ni puede
forzarse a que sea de una manera determinada (Fundacin Carolina
Labra Riquelme, 2007).
En todos los casos hay elementos que juegan a favor y en contra de re-
solver los duelos. En el conjunto podremos identificar y reflexionar sobre:
1. Muertes esperadas.5
2. Muertes inesperadas o sbitas.
Cada caso lleva un ttulo, que corresponde con el ttulo original o literario
que le ha dado el grupo redactor de este libro. Como subtitulo se reco-
ge su clasificacin por criterio de, momento cronolgico en que se sufre
el duelo (duelo anticipado, duelo temprano, duelo tardo, duelo latente),
complicacin del duelo (patolgico o normal) y rol de la persona doliente
con respecto a la fallecida. Las definiciones de los diferentes tipos de due-
lo, segn distintos criterios, los podis consultar en el anexo 1.1. Profun-
dizacin terica (ver CD adjunto).
3 Casos clnicos
3.1. Duelos por muerte esperada
3.1.1. La encina. Duelo anticipado. Normal. Hijo
3.1.2. Coma, culpa y soledad. Duelo anticipado. Normal. Esposa
3.1.3. Unidos en el dolor. Duelo anticipado. Normal. Esposo/Padre Hermana
3.1.4. Negar las despedidas. Duelo anticipado y agudo. Normal. Esposa/Hijos
3.1.5. De cmo fue perder a mi hermano. Duelo anticipado. Normal. Hermana
3.1.6. La funcin debe continuar. Duelo temprano. Normal. Hija
3.1.7. La madre sustituta. Duelo anticipado. Normal. Hijos
3.1.8. Una muerte en paz. Duelo temprano. Normal. Esposa
5 Datos de mortalidad de la Consejera de Salud (2009) y del Instituto de Estadstica de Andaluca (2010). nos indican que un 80% de
las muertes son esperadas.
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Casos clnicos
3.1
duelos
por muerte
esperada
3.1.1. La encina
Duelo anticipado. Normal. Hijo
Reflexiones
Reflexiones
Reflexiones
Para realizar una adecuada atencin en esta fase de duelo anticipado, con-
viene tener en cuenta los siguientes aspectos (Landa y Garca, 2007):
Los momentos que rodean a la muerte de un ser querido, son de mucha inten-
sidad emocional y tienen gran impacto en los familiares, pasando a ser parte de
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Casos clnicos. Duelos por muerte esperada
la historia familiar, por tanto muy a tener en cuenta para que faciliten en lo po-
sible el duelo. En esta fase hay algunos aspectos que deben tenerse en cuenta:
6 C
omunicacin posterior con la familia. Telefonear a la familiar 1-2 sema-
nas despus del fallecimiento, para interesarse por su estado, resolver
sus dudas, etc. Puede ser muy beneficioso escribir una carta de condo-
lencia, valorando muy positivamente los cuidados realizados y ofrecien-
do disponibilidad por parte del equipo asistencial. En algunos casos pue-
de ser conveniente una entrevista con la familia o algn miembro de ella.
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Gua para profesionales de la salud ante situaciones de duelo
Antonio nos dice que su madre siempre ha sido muy fuerte, que la
ve algo nerviosa y triste, pero lo entiende como normal y piensa que
poco a poco volver a la normalidad. A los pocos das del falleci-
miento, llamaron a su mdico de primaria que, aunque la encontr
bien como ella tena problemas para dormir, le recet un ansioltico,
que toma diariamente antes de acostarse.
Reflexiones
fianza casi natural, porque ya los conoce y est habituada a mostrarle sus
aspectos ms vulnerables, sabe que puede expresar sus emociones en un
ambiente seguro y, a la vez, mantener una circunstancia social normalizada,
que no implica el estigma de la psiquiatra (Landa y Garca, 2007).
Yo, por el contrario, tengo lo que se suele llamar una vida conven-
cional. Trabajo, marido, hija, jardn, etc. conforman mi vida cotidiana,
serena y tranquila.
Tena otro miedo latente y muy penoso. Era miedo a sus preguntas.
Pensaba que era consciente de todo, pero no lo verbalizaba y yo
tema sus reflexiones finales. No se produjeron nunca y los hechos
posteriores me demostraron que no era tan consciente. Mejor.
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Gua para profesionales de la salud ante situaciones de duelo
El final, hoy lo recuerdo mejor que lo viv. Fue una agona larga,
pero sedada. Estbamos en una habitacin individual. Su mdico
de familia, que siempre fue un apoyo inmenso, me deca que no-
sotros desde fuera lo pasbamos peor que l. Todos sus amigos
estuvieron siempre y siempre todos. Todos le hablaban, todos se
despidieron y recordaron con l sus cosas, sus ancdotas y recuer-
do que su expresin siempre fue serena y tranquila.
Cuando todo termin estaba tranquila. Sin miedos. Nadie del hos-
pital, del equipo mdico, de enfermera, del hospital de da... me
orient para afrontar la muerte. Pero estuve y estuvimos todos. Y
pude acompaarlo a irse.Y se fue tranquilo. Esa idea de sosiego y
tranquilidad todava me acompaa hoy.
Reflexiones
Reflexiones
Carmina es una mujer con 35 aos, casada con Luis y con 3 hijos,
un hijo de 9 aos y dos hijas de 5 y 1 ao respectivamente. De
75
Casos clnicos. Duelos por muerte esperada
Reflexiones
Martn tiene 84 aos y su mujer Sofa 81. Martn padece una cardio-
pata isqumica que debut como un infarto hace 3 aos por lo que
tuvo que ser trasladado urgentemente al hospital e ingresado en
UCI para su tratamiento. Hasta entonces tena una vida satisfactoria
e independiente con movilidad suficiente que le permita incluso
colaborar en la tareas domsticas, sobre todo en la cocina.
Reflexiones
En este caso, el perfil de la doliente hace estar alerta para un curso difcil.
Su relacin con el fallecido es la de cnyuge, tiene una edad avanzada y
antecedentes de episodios depresivos.
82
Gua para profesionales de la salud ante situaciones de duelo
En este caso, la relacin con los servicios sanitarios ha sido digna de anlisis
y ha manifestado dos formas muy distintas de enfrentarse a la enfermedad
terminal. A destacar que al producirse fuera de su residencia de los ltimos
aos le han atendido profesionales que no le conocen y que son requeri-
dos en horario de guardia. Intervienen dos mdicos. El primero de ellos no
mostr sensibilidad ni manejo correcto cuando se le pidi que respetara la
decisin del moribundo y su familia de no medicalizar el final de su vida.
Haciendo caso omiso a esta necesidad, plantea como actuacin correcta la
derivacin a urgencias hospitalarias. La familia se vio forzada a prescindir en
ese momento de apoyo sanitario hasta encontrar otro profesional receptivo
que facilit el cuidado del enfermo hasta su muerte propiciando un final
sereno, libre de sufrimiento. Existen monografas que nos pueden orientar
sobre cmo actuar en enfermedades terminales como el libro Ansiedad y
actitudes ante la muerte: revisin y caracterizacin en un grupo heterogneo
de profesionales que se capacita en cuidados paliativos (Grau y cols., 2008).
Llevo meses sin llorar, ... no puedo llorar, pero tengo como un
nudo que no me deja respirar, ni dormir.... Han pasado seis meses
desde que Tomi decidi saltar. Sus casi 40 aos venan salpicados,
sobre todo en su segunda mitad, de ingresos forzosos, conviven-
cias conflictivas con Lola, su madre, y conductas desadaptadas a
su entorno. Un trastorno psictico, no claramente etiquetado, so-
lapado con un trastorno lmite de la personalidad, irrumpieron en
la vida de un adolescente, por lo dems, y, hasta entonces, normal.
Reflexiones
Reflexiones
Sexo V M
Fecha de xitus
Hace 3 meses
Tipo de muerte
1. Repentina Natural Accidental . ......................................................
2. Traumtica Suicidio Homicidio ........................................................
3. Enfermedad larga ..........................................................................................
4. Mltiple .........................................................................................................
5. Incierta ..........................................................................................................
6. Prematura . ....................................................................................................
95
Casos clnicos. Duelos por muerte inesperada
Lugar
Hospital Domicilio Va pblica
Vnculo
Emociones / sntomas
Sntomas de alarma
Abuso sustancias
Apoyo socio-familiar
Problemas concomitantes
Situacin econmica
Previa
Buenas Regular Mala
Tras la muerte
Mejor Igual Peor
Comorbilidad
1. Enfermedad fsica
Agudas Crnica/invalidante
Contina hipertensin
2. Enfermedad psquica previa
3. Duelos previos
En este caso, otros predictores de mala evolucin del duelo (la causa
de la muerte, quines eran las personas fallecidas para ella, personali-
98
Gua para profesionales de la salud ante situaciones de duelo
Otro factor importante para una buena respuesta fue, en este caso,
responder a la necesidad de conocer y entender el proceso de enfer-
medad y muerte de sus hijos. Por ese motivo se le facilit la necropsia
y se ofreci informacin mdica de los hallazgos diagnsticos conti-
nuos. La comunicacin ha sido en este caso un eje fundamental de
soporte afectivo.
Nos sigue contando que en marzo del presente ao ha tenido una rup-
tura de pareja, que tambin ha asumido sin conciencia del dolor des-
de el principio. Se le seala la coincidencia temporal en la ruptura y en
la aparicin del cuadro psicopatolgico (primavera), lo que confirma
la relacin apuntada anteriormente ahora extendida a otros vnculos.
con dos compaeros ms. Iba bien, contenta, incluso iban cantan-
do, hasta que de pronto se sinti mal, not una oleada de calor por
el interior del cuerpo, como una llama, junto al cortejo de snto-
mas que suelen presentarse en las crisis de ansiedad. El malestar
dur unos minutos y se fue disipando hasta desaparecer.
Reflexiones
Lleva unos tres meses as, desde que su novia se fue con uno de
sus mejores amigos. Aunque desde que su padre se suicid, hace
un ao, su nimo ya no era el mismo de siempre, l verbaliza que
no llega a sentirse el Manuel de antes. Trabajaba con el padre y
lo admiraba considerablemente, tomndolo por referencia y como
ideal al que seguir. La doble traicin del amigo y la novia as como
el suicidio del padre lo dejan sin confianza para establecer relacio-
nes personales estrechas. Convive con la madre y dos hermanas,
encontrando algo de cobijo en el seno de la familia. A partir de la
prdida de la pareja, el dolor por la muerte del padre ha tomado ms
presencia que en los meses anteriores.
Reflexiones
Los duelos por seres queridos que se han suicidado suelen estar cargados
de gran ambivalencia afectiva, si bien la carga negativa de esta ambivalen-
cia no es fcilmente reconocida por la persona en duelo (en el anexo 1.1.
104
Gua para profesionales de la salud ante situaciones de duelo
Sentir rabia por la muerte de una persona fallecida puede generar intensos
sentimientos de culpa en la persona doliente. Cuando la muerte es por
suicidio, la culpa se hace ms evidente, tanto por sentirse responsable del
suicidio del ser querido como por no haber sido capaz de preverlo y evi-
tarlo. Sin embargo, algo que debera quedar claro es que nadie es respon-
sable del suicidio de otra persona. En la intervencin con una persona en
duelo que presente sentimientos de culpa, se podra facilitar la expresin
o toma de conciencia de aquello que iba mal en su relacin con la persona
que se ha suicidado. Pues suelen ser las relaciones ms ambivalentes las
que hacen que los duelos sean ms costosos de elaborar (Worden, 1997).
Reflexiones
Por ltimo, nos valdremos de este caso para comentar algo habitual de la
prctica mdica que en ocasiones podemos comentar algunos profesio-
nales de Salud mental para invitar a la reflexin. En concreto, dos aspectos
que influyen en la prescripcin del medicamento y que son ajenos a la
indicacin del frmaco:
Reflexiones
El apoyo a los padres que experimentan una prdida perinatal debe ser
fundamental en la actuacin de las enfermeras, no slo en el momento
112
Gua para profesionales de la salud ante situaciones de duelo
del parto o extraccin fetal sino a ms largo plazo (Fetus and Newborn
Committee, 1983) , por tanto las enfermeras debemos estar dispuestas
a ofrecer la continuidad de cuidados necesaria que pasa por una buena
comunicacin entre hospital y Atencin primaria. En esa rbita, la parti-
cipacin de las enfermeras gestoras de casos hospitalarias trabajando en
programas de continuidad de cuidados que contemplen los fenmenos de
prdida perinatal podra funcionar como garantes de esta continuidad. La
atencin a la prdida perinatal puede requerir de un seguimiento a largo
plazo sin que ello signifique intensa dedicacin de tiempo.
Tras este sealamiento, Pablo cree que necesita algn frmaco que
le ayude a superar este trago y demanda a su mdico de familia,
un tratamiento farmacolgico ya que considera la medida, efectiva,
rpida y sin suponerle ningn esfuerzo extra.
Reflexiones
2 onocedor de que no hay evidencia de que los ISRS sean eficaces para
C
paliar el duelo (ver apartado de evidencia), decidi no iniciar una inter-
vencin farmacolgica, como as lo demandaba su paciente.
musculares, estreimiento, cefaleas, etc., que les hacen acudir con mucha
mayor frecuencia a Atencin primaria y que son reflejo de la depresin,
ms o menos enmascarada, existente (Alario, 1996; Hinton, 1974).
No obstante, en las fases iniciales del duelo pueden predominar los snto-
mas fsicos; sin embargo, con el transcurso de los meses estos sntomas
pueden remitir, pero se hacen ms frecuentes los sntomas psicolgicos
(desesperanza, desvalorizacin, ira, deseos de morir, etc.) (Clayton, 1985).
En general, las personas afectadas deben recibir tratamiento psicolgico o
farmacolgico cuando padecen sntomas fsicos o psicolgicos de una in-
tensidad elevada, cuando los sntomas, incluso con una menor intensidad,
se mantienen ms all de un ao o cuando aparecen alteraciones poco
habituales (por ejemplo, alucinaciones o ideas delirantes) (Fernndez-
Montalvo y Echebura, 1997; Parkes, 1972; Worden, 1997).
Carmen es una mujer joven que tiene dos hijos de 3 y 7 aos. Acude
con ellos a la consulta de pediatra del centro de salud de forma asidua.
Su aspecto llama la atencin. Es una mujer guapa, joven, triste. Su
119
Casos clnicos. Duelos por muerte inesperada
Reflexiones
En este caso existe un riesgo muy elevado de duelo patolgico por dis-
tintos motivos. Por un lado, la prdida de una hija de forma inesperada y
evolucin en unas horas. No hubo tiempo para hacerse a la idea de la pr-
dida. Por otro lado, la doliente presenta unas caractersticas que la hacen
ms vulnerable (antecedentes de distimia, episodios ansioso-depresivos)
que hablan de un trastorno de base que dificultar el afrontamiento de la
prdida de su hija (Landa y Garca, 2007). De hecho ha pasado a categora
de duelo prolongado (Prigerson, Vanderwerker y Maciejewski, 2007).
121
Casos clnicos. Duelos por muerte inesperada
Como factores que han actuado con funcin protectora est la presencia
de sus dos hijos. Su cuidado la ocupa, preocupa y la anima. Tambin tiene
cerca a su pareja y sus padres y hermanos que la acompaan en la tarea
de la crianza y en su dolor. En cuanto al apoyo de los servicios sanitarios
recalcar el beneficio de la buena relacin con el personal sanitario (Do-
llenz, 2003). Tanto el mdico de familia de Carmen como la pediatra que
atiende a sus hijos han compartido reflexiones, interrogantes, inquietudes
y retos en el trato con esta familia a la que ambos aprecian profundamen-
te. El personal de enfermera, como el resto del equipo del centro, de salud
la conoce y se relacionan con ella con una gran empata.
Reflexiones
Por otro lado, la gravedad del duelo por la muerte de uno de los padres,
depende de quin era para nosotros la persona que muri, que papel des-
empeaba en nuestra vida y que espacios ocupaba en nuestro mundo
interno, de qu forma y en qu momento del ciclo vital muri; haciendo
que la reaccin de cada hijo vare segn la relacin con el fallecido (Yo-
ffe, 2002). En el caso que nos ocupa, la relacin de estrecha dependencia
entre ambas favoreci que, algo que debiera haberse asumido con mayor
naturalidad, al menos en el marco de nuestra cultura occidental, resultara
ms traumtico y doloroso. Los duelos repetidos (previos o posteriores)
pueden hacer peligrar la buena evolucin del proceso adaptativo ante la
prdida de un ser querido. En este caso, la muerte violenta de su cuado,
aument el dolor y rest la contencin emocional de su hermana, en un
momento clave de su ciclo vital; el de la maternidad. El uso limitado de
estrategias de afrontamiento no deja de ser otro factor clave en este caso.
Y si no, basta con comparar la evolucin de Alicia con la presentada por
su hermana Josefa, quien tras perder a su madre con quien tena una
excelente relacin, pierde a su esposo y padre de sus dos hijos de 5 y 3
aos, de forma traumtica y voluntaria. Sus fuertes convicciones religio-
sas, su visin acerca del sentido de la vida y de lo que hay ms all de
ella, le ofrecieron un consuelo que Alicia es incapaz de conseguir creyendo
solamente en lo que es factible de ser visto etc. Nadie ha vuelto a contar
lo que viene despus... y eso es porque no hay nada. Los hijos, general-
127
Casos clnicos. Duelos por muerte inesperada
Cada vez que Carmen sala por la noche, madre e hija solan hablarse
por telfono en reiteradas ocasiones a fin de mantenerse informadas
128
Gua para profesionales de la salud ante situaciones de duelo
Reflexiones
Estela se siente vaca, y ese vaco la hace dudar del sentido de su propia exis-
tencia. Desea morir, aorando tras su muerte, un reencuentro. Mientras tan-
to, se refugia en el cementerio, aislndose del mundo exterior, del mundo de
los vivos, para entrar en una especie de comunicacin virtual con el ms all,
consiguiendo as atenuar su dolor, negando de forma pasajera la realidad.
Respuesta a antidepresivos No Si
prdida, sino alejarse del contexto en el que sta se produjo, el cual hasta
ahora la cond ujo a una continua rumiacin sobre los hechos que jams
conocer con exactitud, que la paralizaba y le impeda pensar cmo seguir.
Los padres estn muy mal, no han tocado la habitacin del pe-
queo y quieren que todo siga igual. Es como si desearan detener
el tiempo.
Sus padres lloran mucho por lo que l intenta estar bien, pero no
puede estar mejor porque le duele mucho el estmago.
Reflexiones
Un elemento que ayud al pequeo de este caso, fue poder tener un espa-
cio para hablar de lo que le pasaba. En ese espacio se pudo ir ms all de
las manifestaciones somticas. La expresin de sus sentimientos permiti
identificar y trabajar emociones, como la culpabilidad por querer seguir
jugando sin advertir que su hermano estaba cansado.
A: No tengo nada que decir, mi madre siempre se est quejando
por todo lo que hago. Nunca le parece bien nada de lo que
digo y no me llevo bien con ella, slo es eso.
D: Cmo te encuentras, fsicamente digo?
A: Desde hace un par de meses tengo dolores de cabeza y de
estmago, me han hecho perder el apetito por eso no quiero
comer. Muchas noches no duermo bien.
D: A qu te refieres con no poder dormir?
A: Me cuesta quedarme dormido, a veces me dan las 3 de la ma-
drugada teniendo instituto a las 8, no descanso bien y cuando
lo consigo suelo despertarme varias veces en la noche. Sim-
plemente quiero algo para poder dormir.
D: Te mandar un hipntico suave para empezar y ya me conta-
rs qu tal va ese sueo.
Reflexiones
2 ealizar unas breves cuestiones acerca del fallecimiento del padre, con
R
el fin de explorar levemente por cmo super este hecho y analizar si
existe relacin o no con el motivo de consulta.
141
Casos clnicos. Duelos por muerte inesperada
Ante este discurso, podemos entender que existe una posibilidad de en-
contrarnos con un duelo retrasado. En el duelo retrasado la reaccin
emocional-conductual en el momento de la prdida no fue suficiente y
surge despus de un tiempo, pudiendo o no estar desencadenado por
acontecimientos externos (Nomen, 2007). Ante esta situacin se decide
realizar una interconsulta a Salud mental infantojuvenil para que un psic-
logo especialista evale con ms detalle la situacin psquica del joven. Se
abre as un campo de coordinacin con el mdico de Adrin que adoptar
las indicaciones de forma consensuada, que permitan superar esta difcil
situacin del adolescente, evitando as retrasar an ms el duelo o en el
peor de los casos que evolucione hacia estados emocionales patolgicos.
Se puede consultar los tipos de duelo en el anexo 1.1. y un algoritmo de
decisin en casos de duelo en el anexo 1.3.1. (ver CD adjunto).
143
Introduccin
ndice de siglas
y abreviaturas
APap-A: Asociacin de pediatra de Atencin primaria de Andaluca
ASANEC: Asociacin andaluza de enfermera comunitaria
CD: disco compacto
CIE: Clasificacin internacional de enfermedades
Cols: Colaboradores o colaboradoras
CSAP: Centro de salud de Atencin primaria
DSM V: Manual diagnstico y estadstico de trastornos mentales. Versin 5
FIV: fecundacin in vitro
II PISMA: II Plan integral de Salud mental 2008-2012
ISRS: inhibidores selectivos de recaptacin de seronotonina
NANDA: North American Nursing Diagnostic Association
NIC: Nursing Interventions Classification
NOC: Nursing Outcome Classification
OR: Odds rattio
SACPA: Sociedad andaluza de cuidados paliativos
SAMFyC: Sociedad andaluza de medicina familiar y comunitaria
146
Gua para profesionales de la salud ante situaciones de duelo
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