CURS 14

GANGRENA PULPARA LA DINŢII PERMANENŢI IMATURI

Cauze
-caria netratata
-traumatisme
- iatrogene
Forme clinice (ca la DT)
- necroza
- gangrena simpla partiala (pulpa coronara mortificata si pulpa radiculara vie; pulpa
coronara si o parte a pulpei radiculare mortificate cu mentinerea unui teritoriu
apical viu)
- gangrena simpla totala (pulpa corono-radiculara mortificata si infectata)
- gangrena complicata cu parodontite apicale acute si cronice.
Particularitatile gangrenei
- evolutia lenta a formelor clinice de imbolnavire pulpara dinspre coronar spre radicular
si periapical
- amestecul de forme clinice de imbolnavire pulpara care coexista in acelasi oragan
pulpar (uneori pot ramane resturi pulpare vii apicale care trebuiesc sa fie menajate)
- peretii radiculari subtiri sunt sursa de iritatie pt parodontiul apical
- contaminarea permanenta cu germeni a parodontiului periapical si invadarea
permanenta cu secretii a canalului venite din parodontiul apical
Diagnosticul (ca la DT)
- Se realizeaza inainte de instituirea tratamentului si se bazeaza pe: anamneza, semne,
simptome, Rx si teste de vitalitate.
- Anamneza: durerea, starea pulpei anterior de traumatism
- Simptome/semne: dureri continue, exacerbate la masticatie, mobilitate anormala,
tumefactie, culoare modificata a dintelui, durere la percutie
- Teste de vitalitate termice sau electrice: negative
- Rx: radiotransparenta periapicala, oprirea dezvoltarii radiculare in comparatie cu
omologul.
- Foraj explorator: pentru confirmarea mortificarii pulpare.
Daca exista o incertitudine cu privire la mortificarea pulpara, nu se face
tratament endodontic. Dintele trebuie controlat periodic la 1-3 luni interval pentru a
confirma/infirma necroza/gangrena pulpară.
Tratament
Obiectivele tratamentului:
- indepartarea pulpei mortificate si infectate
- controlarea infectiei prin tratament mecanic şi medicamentos
- obturarea canalului cu Ca(OH)2 care va induce conformarea zonei apicale a
rădăcinii (producerea unei bariere dure apicale cu/creşterea rădăcinii- apexificare)
- după realizarea inchiderii apexului se va relua tratamentul endodontic si se
obtureaza canalul pasta definitiva de canal si con de gutaperca.
- realizarea acestor obiective garantează stabilirea unei proporţii coroană/rădăcină
adecvate şi astfel, să se poată definitiva cu success tratamentul endodontic.
Apexogeneză-apexificare
Pentru conformarea zonei apicale sunt importante urmatoarele elemente: resturile pulpare
vii apicale, teaca Hertwig, tesut periapical tanar
Apexogeneza este procesul fiziologic de continuare a cresterii radacinii si inchidere a
apexului pe baza potentialului ei fiziologic (resturile pulpare vii si functionalitatea tecii
lui Hertwig)
Apexificare este procesul indus terapeutic de blocare a apexului cu tesuturi diferite
(dentina, os, cement, fibros, ostocement sau combinatii intre ele) in lipsa cresterii
radacinii. Presupune lipsa functionalităţii tecii lui Hertwig (necroza sau gangrena
pulpara) şi se realizează pe baza potenţialului parodontiului periapical tanar.
TRATAMENT
Timpi mari de lucru:
I. evacuarea ţesutului infectat şi necrozat
II. sterilizarea cavităţilor pulpare
III. obturaţia de canal
IV. refacere coronară.

TRATAMENTUL PARODONTITEI APICALE ACUTE

Metoda de tratament: pulpectomia non vitala
2 etape: tratamentul de urgenta si tratamentul conservator de gangrena
a. tratament de urgenta:
Sedinta 1 evacuarea ţesutului infectat şi necrozat
 prescrierea de antibiotice si/sau analgetice la nevoie (vezi DT)
 drenaj endodontic pentru a se elimina secretia periapicala:
- creearea accesului la camera pulpara prin: EDA, reperarea orificiului de
deschidere a cp cu sonda, indepartarea tavanului cp,
- indepartarea pulpei coronare cu excavatorul
- spalaturi antiseptice
- extirparea pulpei radiculare: de multe ori este necesara introducerea a 2 ace tirr
nerf simultan pentru că pulpa este groasă
- extirparea se face până la primul nivel tolerat de pacient (când simte durere
există resturi pulpare vii care trebuie să fie menajate; când simte înţepătură este
parodonţiul apical care trebuie şi el să fie menajat)
- irigatii abundente cu solutii saline 0.9%, apă oxigenată 3% sau hipoclorit de
sodiu 1%
- lăsat deschis
- indicaţii date pacientului
- revine dupa 24-48 ore. Nu se lasa deschis mai mult pentru a evita
“suprainfectarea” cavităţilor pulpare cu germeni din cavitatea orala.
b. tratamentul conservator de gangrena propriu-zis
Sedinta 2 Tratamentul mecanic şi medicamentos
Tratamentul mecanic
 scopul TM de canal este de a:
- debrida (desprinde) pulpa aderenta de pe peretii canalului
- de a îndepărta dentina alterată, infectată de pe pereţii canalului
- nu are scopul calibrării canalului (lărgire) deoarece este deja larg
  lungimea de lucru este estimată ţinând cont de Rx (pereţii meziali sunt mai lungi)
şi toleranţa dureroasă a pacientului (vezi mai sus)
 canalele se prepară doar cu ace Kerr file (pilă)
 TM se efectuează cu blândeţe şi asociat cu irigaţii antiseptice puţin iritante pentru
a evita 
 Trebuie să se evite:
- indepartarea excesiva a dentinei de pe peretii subtiri
- evita lezarea resturilor pulpare vii apicale
- trecerea cu acele file dincolo de apex şi lezarea tesuturilor periapicale
- irigaţiile antiseptice se fac fără presiune cu lichidul la temperatura corpului.
Hipocloritul de sodiu ca solutie de irigatie este asociată cu prudenţă pt că poate fi
toxică. Sunt preferate restul lichidelor de irigaţie (ser fiziologic, apă distilată, apă
salină).
Tratamentul medicamentos:
- uscarea canalului se face cu conuri de hartie groase eventual inversate
- obturarea canalului cu pasta de Ca (OH)2 cu ac Lentulo gros pe toata lungimea de lucru,
- cu o buleta se aranjeaza pasta cu usoare presiuni in camera pulpara si se obtureaza
provizoriu cavitatea coronara cu ZOE sau CIS
- Ca (OH)2 are un efect antiseptic corespunzător astfel încât de cele mai multe ori nu este
necesar un alt tratament medicamentos (vezi mai jos)
Alte medicamente: paste poliantibiotice, antiseptice si dezinfectate variate aplicate
pentru controlul infectiei nu aduc mai beneficii decat in rare situatii. La mare nevoie se
poate folosi solutia Walkhoff (infectie persistenta/ miros fetid, secretii abundente sau
purulente necontrolabile).
Dezinfectantele nu sunt necesare deoarece: TM, irigatiile antiseptice si obturatia
de canal sunt suficiente pentru controlul infectiei.
b. controale VERIFICAREA APEXIFICĂRII SAU A APARIŢIEI BARIERII
APICALE
- de obicei primul control se face la 1 luna, apoi la câte 3 luni până la momentul la care
ar trebui să se observe apxogeneza
- pasta de canal este schimbată ori de câte ori ea se resoarbe de pe canal.
Tehnică
- se indeparteaza cimentul, buleta si Ca(OH)2, se iriga canalul cu ser fiziologic si se usuca
canalul cu conuri de hârtie.
Apoi se verifica bariera apicala !
- cu conuri de hartie introduse bland pe canal. Daca s-a realizat o bariera dura pacientul
nu simte nimic si conul ramane uscat şi turtit dar in cazul in care exista tesut de granulatie
operatorul simte senzatia de moale iar pacientul simte o intepatura si conul de hartie iese
cu sange sau serozitate şi este drept.
- in cazul in care nu apare bariera se reobtureaza cu hidroxid de calciu pentru inca 3 luni.
- in cazul in care apexogeneza/apexificarea s-a realizat se efectuează obturatia de canal
finala cu pasta neresorbabila si conuri de gutaperca (condensare).
d. restauratia finala cu baza de CIS si compozit
e. controale periodice clinice si radiologice.
Particularitati de tehnica de lucru la dinţii permanenti tineri apar în toate etapele
tratamentului:
1. Accesul la camera pulpara
- se face mai larg fata de DP maturi deoarece camera pulpara este mai mare (locul
trepanarii este ceva mai apropiat de marginea incizala)
2. Exciziile pulpare
- se practică excizii transante ale pulpei cu instrumente sterile, noi si bine ascutite:
 pt pulpa coronara - excavatoare/linguri Black
 pt pulpa radiculara - ace tire nerf groase eventual cate 2 odata sau cu ace
Hedstrom groase cu varf bont
3. Toaleta si hemostaza
- cu substante nenocive pt pulpa restanta (ser fiziologic) utilizate la temperatura
corpului si fara presiune
- irigatiile antiseptice/hemostatice sunt abundente se fac in camera pulpara fara
presiune, lichidul trebuie sa aiba temperatura corpului (forma canalelor si limitele
instrumentarului endodontic nu permite evacuarea intregului continut necrotic).
- buretii sterili cu apa oxigenata trebuie sa fie manipulati cu blandete, fara a
exercita presiuni pe pulpa restanta
3. Tratamentul mecanic de canal
- tratamentul mecanic de canal nu vizează lărgirea canalului ci debridarea pulpei
aderente si a dentinei alterate de pe peretii radiculari
- odontometria corecta (ex clinic si Rx) este necesar a fi efectuata anterior TMC pt
a nu leza ulterior tesuturile vii restante
- TMC se face cu ace Kerr file groase, noi combinat cu irigatii antiseptice nenocive
4. Tratamentul medicamentos
- hidroxidul de calciu este un preparat cu actiune antiseptica suficienta in majoritatea
situatiilor, remineralizanta, neodentinogenetica, alcalinizeaza mediul suficient
calmand durerea
- alte antiseptice nenocive dar active care trebuiesc sa fie vehiculate pe bulete
(actioneaza prin capilaritate): solutie Walkhoff (contine monoclorfenol, camfor si
mentol si are proprietati antibacteriene si antifungice dozate fractionat in timp),
Cresatin, antibiotice ca Ledermix (combinatie de antibiotice si corticostroizi) etc
- se contraindica folosirea agentilor fizici si a antisepticelor mai toxice ca
formocrezolul, Clumski etc
5. Obturatia de canal:
- se face cu ace Lentulo groase introduse pe lungimea de lucru masurata prin
odontometrie
- pasta de canal pe baza de hidroxid de calciu trebuie să aibă consistenta mai mare
(smantana mai groasa) pentru a nu trece usor dincolo de apex. Pasta de canal cu
hidroxid de calciu pur sau in amestec cu ser fiziologic, metilceluloza, apa
distilata, solutie anestezica, solutie Walkhoff. Aceasta din urma are putere
antiseptica mai buna, reduce resorbtia preparatului, usuca mai bine canale.
- momentul optim pentru obturatia de canal este reprezentat de: toleranta
pansamentului ocluziv, reducerea secretiei seroase sau sero-sanghinolente si
absenta mirosului fetid
 Printre materialele de obturaţie de canal cu Ca(OH)2 utilizate cu succes pentru
obţinerea barierei apicale se numără:
 Pulpdent care conţine Ca(OH)2+metilceluloză+sulfat de bariu
 Reogen Rapid (Vivadent) care conţine Ca(OH)2+sulfat de bariu+oxid de
calciu+oxid de magneziu+cazeină+apă distilată
 Pasta Walkhoff cu Ca(OH)2 preparată extemporaneu
6. Controale periodice
- controalele clinice si radiologice se realizeaza pana la terminarea modelarii
apicale schimbandu-se periodic pasta de canal
- bariera dura apicala deobicei se observa in interiorul canalului la aproximativ 3-5
mm (vezi foto)
- uneori, in ciuda tratamentului, deşi pe Rx se observă o închidere apicală completă,
totuşi de fapt este vorba de o punte poroasă osteodentinară sau de cementoid care
nu trebuie sa fie distrusa la o reinterventie ulterioara pe canal.
Factori care pot influenţa timpul necesar pentru obţinerea închiderii apicale:
 Mărimea foramenului apical la momentul începerii tratamentului.
Dinţii cu apexuri > 2mm în diametru necesită un timp mai mare pentru
închiderea apicală
 Prezenţa şi gravitatea infecţiei periapicale: prezenţa infecţiei
periapicale (Rx) la începutul tratamentului creşte durata închiderii
apicale după unii autori. Infecţiile periapicale grave cresc necesitatea
aplicării unui număr mai mare de medicamente crescând astfel perioada
necesară pentru închiderea apicală
 Dinţii cu simptome dureroase au un ritm mai lent în sigilarea
apicală.
 Frecvenţa cu care Ca (OH)2 este schimbat. Studiile au dovedit că
materialul trebuie sa fie înlocuit când se resoarbe din 1/3 apicală.
7. dispensarizare
- examinare clinica si Rx, luni sau ani
- schimbarea periodica a obturatiei de canal cu alta ori de cate ori pasta se
resoarbe.de pe canal pana la inchiderea apexului

Apexogeneza (cresterea radacinii si inchiderea apexului)

 Apexogeneza +vindecare osteita

      
Apexificare + vindecare osteita periapicala

Apexificare+ vindecare osteita: sagetile mici indica puntea apicala dura care
blocheaza apexul

Succesul tratamentului este asigurat de:

8. corectitudinea diagnosticului
9. tratament adecvat
10. tehnica endodontica de lucru meticuloasa
11. urmarire periodica.