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Unidad de Fisiopatología, Universidad de Santiago de Chile.

CASO CLÍNICO

“INFLAMACIÓN TERMOREGULACIÓN”

Paciente femenina, 30 años, con antecedentes de apendicetomía laparoscópica en la adolescencia y colecistectomía laparoscópica hace 5 años, con el único antecedentes de tener mal pasado obstétrico. Antecedentes Patológicos Personales: No diabetes, No HTA. Antecedentes Gineco-Obstétricos:

Menarquía: 13 años. Ciclos menstruales: irregulares. Duración: 4 -5 días. Cantidad: moderada. Color:

rojo oscuro con presencia de coágulos. Vida sexual activa, con antecedente de embarazo tubario izquierdo operado 2 años atrás. Hábitos Fisiológicos: Alimentación: 3 veces al día, rica en carbohidratos. Micción: 4 veces durante el día. Deposición: 2 veces día. Hábitos Patológicos: Alcohol: NO; Tabaco:

NO; Drogas: NO; Alergias: Ninguna. Condiciones Socio-Económicas: Paciente vive en casa propia, junto a sus hermanos; la vivienda es de hormigón armado. Cuenta con 3 dormitorios, cocina, baño, sala, comedor y todos los servicios básicos. Hay presencia de animales domésticos (un perro) en el interior de la casa.

Refiere que aproximadamente 48 horas antes de su ingreso, y teniendo como causa aparente la ingesta de comida grasa, presentó dolor abdominal tipo cólico, de leve intensidad, localizado en el epigastrio y en faja. Además de disuria y polaquiuria, razón por lo que se automedicó con Buscapina compuesta, con lo que aparentemente cedió el dolor. Posteriormente, y al cabo de 4 horas aproximadamente, el cuadro de dolor se exacerba, localizándose en la fosa iliaca derecha, de tipo continuo, intenso, con EVA 8/10, que se acompaña de anorexia, vómitos biliosos y sensación térmica no cuantificada, por lo que se automedica por segunda ocasión con Buscapina. Al no ceder el cuadro, acude al servicio de urgencia más cercano a su domicilio.

AL MOMENTO DEL INGRESO: Paciente con dolor, intranquila, conjuntivas rosadas, corazón RR2TSS, FC 110 x minuto. Pulmones: MMVV presente, sin ruidos agregados. Abdomen RHA (+), dolorosa a la palpación, EVA 8/10 a nivel de Fosa iliaca derecha, Mac Burney (+), Obturador (+), Blumberg (+). Extremidades de tono y fuerza conservada. Solo cicatrices de procedimiento laparoscópico. P.A.: 94/60 mmHg; F. C.: 110x’; F. R.: 24x’; t°: 39.6°C; Peso: 60 kg; Altura: 1.58 m. ESTADO DE CONCIENCIA: Paciente lúcida, orientada en tiempo, persona y espacio.

Al examen físico general:

• FASCIES: dolor •BIOTIPO CONSTITUCIONAL: mesoectomorfa •ESTADO NUTRICIONAL:

normopeso •MARCHA: leve disconfort a la bipedestación y marcha

• ACTITUD Y DECUBITO: Acostada, Decúbito Dorsal Activo •PIEL: turgencia y

elasticidad normal, sudorosa, color concuerda con el resto del cuerpo, hidratada. •FANEREOS: implantación, forma y color normales. •LLENADO CAPILAR: 2 seg.

Unidad de Fisiopatología, Universidad de Santiago de Chile. Unidad de Fisiopatología, Universidad de Santiago de Chile.

Al examen físico segmentario:

· Cabeza ! CRANEO: Forma Normocefálico, de tamaño y volumen normal. No se palpan prominencias, depresiones o puntos dolorosos. CARA: Piel hidratada, color concuerda con el resto del cuerpo, cejas pobladas, movimientos palpebrales normales. Ojos: pupilas isocóricas, fotoreactivas, iris de color de color negro, reflejo de acomodación y consensual presente. BOCA:

ausencia de ulceraciones. Orofaringe: amígdalas rosadas, de tamaño nnormal, pared faríngea posterior normal. Oídos: Pabellón auricular de implantación normal. Conducto auditivo externo permeable. Cuello Corto, Simétrico, no se observan adenopatías, color de piel concuerda con la del resto del cuerpo, tráquea de ubicación y forma normal, movimientos activos y pasivos conservados. Tiroides: no se palpa.

· Tórax ! TORAX ANTERIOR Simétrico. Color concuerda con el resto del cuerpo, movimientos respiratorios de amplitud y frecuencia de 24 respiraciones/minuto No presencia de cicatrices. PALPACIÓN: Expansión y elasticidad torácica normal, frémito vocal normal, no se encuentran puntos dolorosos. Humedad y elasticidad normal. PERCUSIÓN: Hemitórax derecho: timpánico desde la región infraclavicular, hasta el 7º espacio intercostal, donde comienza la matidez hepática y termina hasta el 11º espacio intercostal. Hemitórax Izquierdo: Timpánico hasta el 4to espacio nintercostal. AUSCULTACIÓN: Respiraciones de ritmo normal, intensidad normal, timbre normal,n murmullo alveolar normal, no hay presencia de estertores. TORAX POSTERIOR INSPECCIÓN:

color de la piel concuerda con la del resto del cuerpo, movimientos respiratorios normales. PALPACIÓN: puntos dolorosos negativos, no se palpan adenopatías, expansibilidad pulmonar conservada del mismo modo frémito vocal normal. PERCUSIÓN: sonoridad adecuada. AUSCULTACIÓN: Murmullo alveolar conservado en ambos campos pulmonares.

· Abdomen ! INSPECCIÓN: color de la piel concuerda con la del resto del cuerpo, no se observa latido aórtico. Se evidencia cicatrices de laparotomía laparoscópica antigua umbilical y en ambos HIPOCONDRIOS. Cicatriz paramediana izquierda PALPACIÓN: Suave depresible, con dolor INTENSO la palpación QUE SE EXCERBA CON LA DESCOMPRESION. PERCUSIÓN:

timpánico en todo marco colónico. AUSCULTACIÓN: RHA (+)

· Región Genital ! No se explora. Extremidades: Color de la piel concuerda con el resto del cuerpo. No se observa la presencia de cicatrices. Movimientos articulares conservados. Muy escasa presencia de vellosidad. Turgencia y elasticidad conservada, músculos con tono y fuerza normal.

· Físico neurológico y cardio-respiratorio !

sin hallazgos patológicos.

Unidad de Fisiopatología, Universidad de Santiago de Chile.

Unidad de Fisiopatología, Universidad de Santiago de Chile.

EXAMENES 26-06-2013

HEMOGRAMA

Leucocitos 20.000 x mm3

Neutrófilos 89%

Linfocitos 3%

 

Eosinófilos 0

Baciliformes 8%

HTO 32.9%

 

Hb 10.5 gm.

Plaquetas 170.000 mm3

Proteina C Reactiva 30 mg/dl (VN <0,5)

Hematíes 5-7

Células epiteliales numerosas

Piocitos 10-12

Moco ++

Bacterias +++

Glicemia 103 mg/Dl

Glicemia 103 mg/Dl

Creatinina 2.0 mg/dl

Creatinina 2.0 mg/dl

BUN 40 mg/dl

Glicemia 103 mg/Dl Creatinina 2.0 mg/dl BUN 40 mg/dl

*Recomendaciones: buscar térmicos semiológicos que desconozca, consideraciones al realizar un examen físico normal y los valores normales de los exámenes de laboratorio. Unidad de Fisiopatología, Universidad de Santiago de Chile.