TRATAMENTO DA LESO AGUDA DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR
Tratamento da leso aguda do
ligamento cruzado anterior*
GILBERTO LUS CAMANHO1, ROGRIO OLIVI2, LUS FELIPE CAMANHO3,
MARCELO DE AZEVEDO E SOUZA MUNHOZ4, MAURO CUBAS MOURA2
RESUMO
Os autores estudaram a evoluo de 73 pacientes com
leso do ligamento cruzado anterior submetidos a recons-
truo por duas tcnicas distintas. Quarenta e seis foram
operados pela tcnica que utiliza o tero mdio do tendo
patelar como enxerto e 27 pela tcnica que utiliza o ten-
do do msculo semitendneo triplo. Os resultados quan-
to ao retorno s atividades que antecederam o trauma
foram bons na maioria dos casos, independente da tcni-
ca empregada. A anlise do perodo de reabilitao de-
monstrou que os pacientes operados pela tcnica que uti-
liza o tero mdio do tendo patelar apresentaram maior
nmero de problemas.
SUMMARY
Treatment of the acute lesion of the anterior cruciate liga-
ment
The authors studied the clinical outcome of 73 patients
with anterior cruciate ligament tear submitted to reconstruc-
tion by two different techniques. Forty-six patients were ope-
rated with the technique that employs the mid-third portion
of the patellar tendon and 27 with the technique that em-
ploys the triple semitendinous tendon. The results in terms of
return to normal activities were good in the majority of the
cases. The analyses of the patients during the rehabilitation
period demonstrated that those operated by the patellar ten-
don technique presented more complications.
* Trab. realiz. no Inst. Ortopdico Camanho (IOC)/Hospital Santa Cata-
rina.
1. Prof. Livre-Doc. da Fac. de Med. da USP.
2. Md. Assist.-Mestre do Inst. de Ortop. e Traumatol. do Hosp. das Cln. da
Fac. de Med. da USP.
3. Mdico do IOC.
4. Estag. do IOC.
Rev Bras Ortop _ Vol. 32, N 5 Maio, 1997
INTRODUO
O entorse do joelho um trauma muito freqente e pode,
em alguns casos, significar uma leso do ligamento cruzado
anterior. Esta leso favorece o aparecimento de leses me-
niscais e processos degenerativos da cartilagem articular,
antecipando o processo de artrose.
O objetivo do presente trabalho estudar a reconstruo
do ligamento cruzado anterior em pacientes portadores de
leso aguda, verificar os resultados e estudar as eventuais
complicaes de duas tcnicas operatrias. Ambas utilizam
enxertos tendinosos na substituio do ligamento lesado; a
primeira utiliza o tero mdio do ligamento patelar e a outra
o tendo do msculo semitendneo dobrado duas vezes, de
forma a ficar triplo.
CASUSTICA E MTODO
Estudamos 73 pacientes com leso do ligamento cruzado
anterior (LCA), diagnosticada pela manobra de Lachman,
jerk test e sinal da gaveta anterior, operados nos primeiros
60 dias aps o trauma que provocou a leso.
Todos os pacientes foram operados por via artroscpica
pelo autor principal, utilizando duas tcnicas:
Reconstruo do LCA com enxerto do tero mdio do
ligamento patelar fixado com parafuso de interferncia do
tnel femoral e amarria com fio de ao duplo nmero 2 a um
parafuso esponjoso na tbia;
Reconstruo do LCA com enxerto do tendo do ms-
culo semitendneo, retirado por inciso nica na regio da
pata de ganso, dobrado duas vezes de forma a dar uma con-
formao tripla e fixado ao fmur com fio de Ethibond n-
mero 5 amarrado a um Endobutton. Na tbia a amarria foi
feita com fio de Ethibond nmero 5 a um parafuso espon-
joso.
Foram 46 pacientes operados com enxerto do ligamento
patelar (TP) e 27 com semitendneo triplo (3ST).
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G.L. CAMANHO, R. OLIVI, L.F. CAMANHO, M.A.S. MUNHOZ & M.C. MOURA
Quarenta e nove pacientes eram do sexo masculino e o
lado direito foi acometido 34 vezes. Nove foram considera-
dos atletas, por praticarem uma atividade esportiva regular-
mente com caractersticas competitivas.
A idade dos pacientes teve a seguinte distribuio: com
menos de 20 anos, 11 casos; entre 20 e 30 anos, 29 casos;
entre 30 e 40 anos, 19 casos; com mais de 40 anos, 14 casos.
Ao exame inicial todos os pacientes fizeram uma radio-
grafia simples de joelho nas posies de frente e de perfil e
as hipteses diagnsticas, referentes a leses intrnsecas, fo-
ram anotadas para serem avaliadas durante a artroscopia.
Todos os pacientes foram argidos sobre a ocorrncia de he-
martrose; 17 informaram de forma irrefutvel que tiveram
hemartrose.
Aps a avaliao inicial, os pacientes que procuraram o
Instituto, antes de 21 dias depois do trauma, foram orienta-
dos segundo o protocolo PRICE: proteo com muletas, re-
pouso, ice (gelo) 20 minutos quatro a seis vezes ao dia, com-
presso com enfaixamento e exerccios isomtricos para fle-
xores e extensores. Todos os casos foram operados, pelo
menos 21 dias, aps o trauma inicial.
A artroscopia foi feita em todos os casos aps a retirada
do enxerto. Iniciou-se pelo diagnstico e correo das even-
tuais leses intrnsecas.
Encontramos as seguintes leses intrnsecas associadas a
leso do LCA: 31 leses meniscais 19 mediais, oito late-
rais e quatro leses duplas (mediais e laterais); duas leses
osteocondrais.
Aps o diagnstico e tratamento das leses intrnsecas,
determinamos o ponto de insero tibial com guia apropria-
do. Um fio de Kirschner foi introduzido e a seguir uma broca
canulada perfurou o tnel tibial, que foi dimensionado de
acordo com a espessura do enxerto retirado. Atravs do tnel
tibial, um fio de Kirschner foi introduzido no ponto de inser-
o femoral do LCA. A mesma broca canulada foi introduzi-
da, na face interna do cndilo femoral lateral, na profundi-
dade de 2,5 a 3cm para insero do fragmento sseo do TP
ou da extremidade do 3ST.
A fixao foi feita inicialmente no fmur, por parafuso de
interferncia nos casos de TP e por Endobutton, nos casos de
3ST e por amarria na tbia.
Os pacientes tiveram seus joelhos enfaixados, com enfai-
xamento compressivo e imobilizados com imobilizador re-
movvel. No terceiro dia, o enfaixamento foi retirado e os
pacientes foram estimulados a movimentar a articulao sem-
pre que no estivessem apoiados. A marcha foi permitida
imediatamente aps a alta hospitalar, que foi dada 36 horas
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aps a cirurgia, e protegida por imobilizador removvel por
21 dias aps a operao.
Aps o 21 dia, o imobilizador foi retirado e todos os pa-
cientes fizeram o mesmo programa de reabilitao no mes-
mo local e orientados pela mesma fisioterapeuta.
No terceiro ms, em mdia, fizemos uma radiografia de
controle e caso o paciente tivesse recuperado a flexo-exten-
so normal, era liberado para correr, nadar e andar de bici-
cleta.
No sexto ms, aps mais um controle radiogrfico, era
dada alta para aqueles que tivessem recuperado todo o movi-
mento articular e o trofismo muscular. Para os pacientes con-
siderados como atletas, o perodo de reabilitao entre o ter-
ceiro e o sexto ms foi orientado j na sua atividade esporti-
va base e a liberao para atividade competitiva s foi dada
aps uma avaliao em equipamento isocintico que demons-
trasse recuperao muscular do membro operado em torno
de 80%, em relao ao normal.
Acompanhamos os pacientes por: um ano aps a cirurgia,
26 casos; dois anos aps a cirurgia, 18 casos; tempo maior
que dois anos, 29 casos.
RESULTADOS
Inicialmente avaliamos a acurcia do nosso diagnstico
clnico, confrontando-o com os achados na artroscopia.
Verificamos que o diagnstico clnico das leses intrnse-
cas foi confirmado em apenas 44 casos, ou seja, 60%.
Para anlise de nossos resultados, consideramos inicial-
mente duas fases na evoluo dos pacientes: a primeira foi a
fase ps-operatria, na qual observamos queixas e proble-
mas que ocorreram nos primeiros 21 dias, ou nos primeiros
trs meses ou nos ltimos trs meses, ou durante a evoluo
aps seis meses; a segunda foi ao final do tempo de segui-
mento.
Para a avaliao final consideramos trs nveis de resulta-
dos: bom retorno atividade que antecedeu o trauma seis
meses aps a operao; regular retorno atividade que
antecedeu o trauma em tempo maior que seis meses, ou aps
algum procedimento teraputico diferente da cirurgia inicial;
mau falha da cirurgia ou complicao que impediu o retor-
no atividade que antecedeu a operao.
Resultado na fase ps-operatria Nos primeiros 21 dias:
um caso de dor na face medial da coxa: paciente submetido a
3ST; evoluiu bem sem problemas na seqncia de tratamento.
Nos primeiros trs meses de evoluo ps-operatria Dois
casos de derrame articular: pacientes submetidos a TP; um
caso de dores no joelho: paciente submetido a TP; um caso
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TRATAMENTO DA LESO AGUDA DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR
Fig. 1 Radiografias de frente e perfil demonstrando a fixao femoral
com parafuso de interferncia e a tibial com amarria de ao a um parafuso
de esponjosa
de entorse com leso meniscal medial: paciente submetido a
TP inicialmente; foi realizada artroscopia para correo da
leso do menisco medial, que constatou a integridade do en-
xerto TP.
No perodo de trs a seis meses Um caso de tendinite do
tendo patelar: paciente submetido a TP; um caso de falha
do enxerto aps queda do paciente; paciente submetido a
reviso da cirurgia, que demonstrou rotura do enxerto de TP;
a reviso foi feita com 3ST; um caso de dores no joelho:
paciente submetido a 3ST.
Aps perodo de seis meses Um caso de dor e patela
baixa: paciente submetido a TP; dois casos de dor no local
do parafuso: pacientes submetidos a TP, foi feita a retirada
do parafuso em ambos os casos.
Resultado no final do tempo de seguimento 70 bons re-
sultados; dois resultados regulares; um mau resultado.
Resultados quanto tcnica empregada Casos operados
com enxerto do ligamento patelar: 43 bons; dois regulares;
um mau. Casos operados com enxerto triplo do semitend-
neo 27 bons.
Resultados quanto ao tempo de seguimento Com um ano
de evoluo: 70 bons; dois regulares; um mau. Os resultados
mantiveram-se estveis ao longo do perodo de seguimento.
Resultados segundo as leses associadas com leso as-
sociada: 30 bons; um regular. Sem leso associada: 40 bons;
um regular; um mau.
Anlise dos resultados regulares Tivemos um paciente
que sofreu entorse de joelho com leso do menisco medial.
Aps a artroscopia para a meniscectomia, constatamos a in-
tegridade do enxerto, que se confirmou ao longo do perodo
Rev Bras Ortop _ Vol. 32, N 5 Maio, 1997
Fig. 2 Radiografia de frente demonstrando a fixao femoral com Endo-
button e a tibial com amarria a um parafuso de esponjosa
de seguimento, que foi de dois anos. O segundo paciente,
cujo resultado consideramos como regular, apresentou retar-
de no tempo de reabilitao, que perdurou por nove meses.
Este paciente foi acompanhado por trs anos e apresentava-
se bem, realizando as atividades que antecederam sua leso.
O exame clnico demonstrava a patela baixa em relao ao
outro lado. Os dois pacientes foram submetidos a reconstru-
o do LCA com enxerto do tero mdio do ligamento pa-
telar.
Anlise do mau resultado O paciente sofreu entorse do
qual resultou rotura do enxerto de ligamento patelar, no quarto
ms de evoluo da reconstruo do ligamento. Ao realizar-
mos a artroscopia, observamos a rotura completa do enxerto.
DISCUSSO
Os pacientes portadores de leso aguda do LCA so orien-
tados segundo um protocolo no nosso grupo. Aqueles que
apresentam sinais clnicos de instabilidade ao exame fsico
feito com manobras clssicas (Lachman, gaveta anterior e
jerk test) so encaminhados para o tratamento cirrgico. Os
pacientes com suspeita clnica de leso de LCA, mesmo com
ressonncia magntica demonstrando a leso, porm sem si-
nais clnicos de instabilidade, so acompanhados quanto
evoluo para instabilidade anterior.
A indicao cirrgica na presena de sinais clnicos de
instabilidade feita no sentido de evitar as manifestaes
secundrias deficincia do LCA, como as leses meniscais
e os processos degenerativos articulares.
Marcacci et al.(15) verificaram melhores resultados nos
pacientes portadores de leses do LCA operados precoce-
mente, do que naqueles operados tardiamente. Casteleyn &
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G.L. CAMANHO, R. OLIVI, L.F. CAMANHO, M.A.S. MUNHOZ & M.C. MOURA
Handelberg(10) acompanharam por dois a 12 anos 228 pacien-
tes portadores de leso do LCA que no foram operados e
verificaram que 23% tiveram evoluo muito boa e 50%,
evoluo boa no perodo de seguimento.
O tratamento cirrgico oferece ndices de resultados me-
lhores que os obtidos pelos autores, porm a opo de trata-
mento conservador poder ser considerada dentro dos limi-
tes de resultados descritos.
Tecnicamente o tratamento das leses agudas do LCA pas-
sou por diversas fases, sendo que atualmente quase um con-
senso a reconstruo com enxerto tendinoso. A sutura com
reinsero do LCA, embora tenha sido defendida no passa-
do, hoje no encontra nenhum suporte bibliogrfico.
Indicamos a cirurgia sempre 21 dias aps o trauma, pois
acreditamos que as cirurgias imediatas ou feitas no perodo
menor de 21 dias propiciariam uma cicatrizao mais exu-
berante no ps-operatrio e, conseqentemente, uma artrofi-
brose.
Majors & Woodfin(14), estudando um grupo de pacientes
submetidos a reconstruo do LCA em fase aguda, no ob-
servaram maior incidncia de artrofibrose nos casos opera-
dos nos primeiros 14 dias. Murakami et al.(16) consideram
que melhor aguardar o estgio de sinovite aguda para rea-
lizar a reconstruo. Os autores concordam com nossa preo-
cupao em evitar artrofibrose.
Shelbourne et al.(19) afirmam que a incidncia de artrofi-
brose maior em cirurgias realizadas antes de 21 dias.
Fizemos todas as cirurgias por via artroscpica. A tcnica
cirrgica por via artroscpica menos traumtica e possibilita
um programa de reabilitao mais precoce, porm tecnica-
mente mais difcil, trazendo freqentemente dificuldades in-
tra-operatrias. Arciero et al.(4), comparando um grupo de paci-
entes muito semelhante ao nosso, submetidos a reconstruo
do LCA com o tero mdio do ligamento patelar via artrosc-
pica e via aberta, verificaram que os resultados finais so su-
perponveis, porm as complicaes intra-operatrias foram
mais freqentes nos pacientes operados por via artroscpica.
Os casos de leses intrnsecas diagnosticados pela artros-
copia, se comparados com o diagnstico clnico, demons-
tram que, alm do aspecto tcnico-cirrgico, a artroscopia
foi muito importante.
Fizemos o diagnstico clnico correto e completo em 60%
dos casos. O diagnstico clnico no joelho agudo muito
falho, necessitando sempre de uma complementao. Bollen
& Scott(6) citam que apenas 9,8% dos pacientes portadores
de leses agudas do LCA tiveram o diagnstico clnico das
leses completo e correto.
350
A hemartrose que sabidamente, quando presente, indica
leso do LCA(1,17), pode estar ausente. Encontramos hemar-
trose ou referncia a ela em apenas 23% dos nossos pacientes.
No examinamos a maioria dos pacientes na fase aguda;
tivemos a informao do momento agudo na maioria dos
casos; portanto, pode ter ocorrido hemartrose sem que o pa-
ciente observasse, porm podemos afirmar que percentagem
significativa de pacientes com leso aguda de LCA no apre-
senta hemartrose.
A artroscopia, alm de possibilitar complementar o diag-
nstico, permite o tratamento da leso intrnseca com maior
preciso. A nosso ver, muito difcil visibilizar e tratar uma
leso do corno posterior do menisco interno pela inciso de
abordagem e tratamento das leses do LCA. Nos casos de
leses do menisco lateral, e nas fraturas osteocondrais do
cndilo lateral e de indicao de sutura meniscal, a aborda-
gem por via de acesso pararrotuliana medial insuficiente,
no nosso ponto de vista.
A concomitncia de leses meniscais foi semelhante da
literatura e no interferiu nos resultados finais no perodo de
evoluo analisado. Anderson & Gillquist(3) verificaram 52
leses meniscais em 107 casos de leso aguda do LCA.
Observamos que a ocorrncia de leso meniscal nos casos
agudos menor que nos casos crnicos, fato que nos permite
supor que a leso do LCA um fator gerador de leso menis-
cal. Warren(20) tambm considera a leso do LCA como im-
portante causadora da leso meniscal e sugere a reconstru-
o como medida preventiva.
Esta observao um dos fatores importantes para, no
nosso protocolo, indicarmos, nos pacientes com leso liga-
mentar do LCA aguda e manifestao clnica de instabilida-
de, a reconstruo precoce do ligamento.
Consideramos apenas as leses osteocondrais visveis
artroscopia; foram em nmero de dois. No pudemos demons-
trar a alta incidncia de leses osteocondrais descritas por
Kokron(12), porm acreditamos que a ocorrncia destas le-
ses e sua gravidade so muito importantes no prognstico
das leses do LCA.
A escolha do tipo de enxerto tendinoso, nos casos agudos,
em nosso grupo, passou por dois perodos distintos:
Na primeira fase, todas as reconstrues foram feitas com
enxerto do tero mdio do ligamento patelar, tcnica consa-
grada e utilizada por ns na reconstruo dos pacientes com
instabilidade anterior crnica.
Fizemo-las por via artroscpica e fixando o enxerto no
fmur com parafuso de interferncia. No observamos, no
presente material, nenhum problema com o posicionamento
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TRATAMENTO DA LESO AGUDA DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR
do enxerto, embora Brodie et al.(7) citem uma divergncia
significante do enxerto e do parafuso, nos casos fixados no
fmur, como descrevemos. A fixao tibial foi feita por amar-
ria do enxerto a um parafuso de esponjosa.
Estimulados pela tendncia ao ressurgimento das recons-
trues com tendes flexores, demos incio segunda fase.
Motivados pelos novos mtodos de fixao, que permitiram
utilizar todo o tecido tendinoso intratneis sseos, sem des-
perdi-los em fixaes extratneis, iniciamos a utilizao xas temporrias.
do enxerto com o tendo do msculo semitendneo dobrado
de forma tripla e fixado com Endobutton ao fmur, como
descrevemos(9). No fizemos modificao na fixao tibial.
Os estudos biomecnicos demonstram que a resistncia
do tendo do semitendneo triplo suficiente para substituir
o LCA(18) e os estudos clnicos demonstraram que a fixao
eficiente(5).
Maeda et al.(13) publicaram experincia com o tendo do
semitendneo triplo, em perodo concomitante ao do nosso
trabalho, descrevendo-o como excelente substituto para o
LCA.
Yasuda et al.(21) estudaram um grupo de 65 pacientes que
se submeteram reconstruo do LCA com enxerto de ten-
des flexores, retirados do mesmo joelho ou do joelho con-
tralateral. Verificaram que o dficit muscular do quadrceps
foi mnimo em ambos os casos e que a fora dos flexores foi
totalmente restabelecida nove meses aps a retirada dos en-
xertos tendinosos.
O ps-operatrio foi semelhante nos dois grupos e baseou-
se no fato de que os mtodos de fixao permitem um pro-
grama agressivo quanto a restabelecer graus de movimento
articular normal e retorno da fora muscular. Fu & Schul-
te(11) consideraram em 1996 a reabilitao precoce o maior
avano na cirurgia reconstrutiva do LCA.
Pudemos neste grupo de pacientes, bastante semelhante,
analisar o comportamento dos dois tipos de enxerto no final
da evoluo e durante o perodo de reabilitao.
No que se refere ao retorno s atividades que antecederam
o trauma, os dois tipos de reconstruo deram resultado mui-
to semelhante, sendo considerado bom na maioria dos casos.
importante observarmos que o perfil de pacientes tratados
de indivduos que, na sua maioria, so esportistas recrea-
cionais, pois tivemos apenas nove pacientes considerados
atletas e 45% tinham idade superior a 30 anos.
Aglietti et al.(2), estudando pacientes submetidos a recons-
truo com enxerto de ligamento patelar e tendes flexores,
aps 20 meses de seguimento, observaram resultados iguais
quanto instabilidade.
Rev Bras Ortop _ Vol. 32, N 5 Maio, 1997
Tendo em conta as pequenas complicaes ocorridas du-
rante o perodo de seis meses, que consideramos a reabilita-
o, verificamos uma incidncia maior de problemas nos pa-
cientes operados pela tcnica que utiliza o tero mdio do
ligamento patelar. Sete pacientes apresentaram queixas, que
julgamos decorrentes da tcnica cirrgica empregada. Ape-
nas o caso do paciente que apresentou patela baixa poder
trazer problemas futuros; os outros pacientes tiveram quei-
Callway et al.(8), embora tenham verificado resultados
iguais quanto instabilidade, observaram maiores proble-
mas na reabilitao dos pacientes submetidos a reconstruo
com enxerto do tero mdio do ligamento patelar, compara-
dos com aqueles submetidos mesma reconstruo com en-
xerto do semitendneo.
No foi a inteno dos autores comparar os mtodos de
tratamento, pois para tal necessitaramos randomizar a amos-
tra, o que no foi feito. A falha que determinou o resultado
considerado mau no pode ser atribuda tcnica emprega-
da, pois o paciente sofreu grave entorse antes da alta. Ape-
nas em um dos casos considerados como com resultados re-
gulares, pode ser atribudo tcnica empregada o maior tempo
necessrio para retorno atividade que antecedeu o trauma.
Os resultados so estveis; no verificamos incidncia
maior de problemas em pacientes com tempo de seguimento
mais longo.
CONCLUSO
A reconstruo do LCA, nos casos de leses agudas em
pacientes com atividade fsica recreacional, quando feita com
enxertos tendinosos, propicia alta percentagem de bons re-
sultados.
A tcnica que utiliza o enxerto do msculo semitend-
neo triplo apresenta resultados semelhantes aos da que utili-
za o tero mdio do ligamento patelar, com nmero menor
de complicaes no programa de reabilitao.
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