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Sincope

Episodio de compromiso completo de conciencia, abrupto y transiente, asociado a la incapacidad


de mantener el tono postural, de rpida y espontanea recuperacin, siendo esta ad integrum. El
mecanismo fisiopatolgico presuntamente implicado en su origen es la hipoperfusin cerebral,
especficamente de la formacin reticular ascendente. Importante es que se debe corroborar
efectivamente el compromiso de conciencia (ej.: trastornos conversivos, somatomorfos, crisis de
pnico), y no debe existir evidencia de otras causas de compromiso cuantitativo de conciencia.

Puede estar asociado a sntomas prodrmicos, que en conjunto se llaman pre-sincope. Estos pueden
ser mareos, sensaciones visuales (visin de tnel, irse a negro), y niveles variables de compromiso
cualitativo de conciencia, sin llegar a la completa prdida de ste. Hay que destacar que un pre-
sincope no necesariamente terminar en sincope.

Otras causas de compromiso cualitativo de conciencia transiente:

- Neurolgicas: Crisis convulsivas, TIA vertebrobasilar.


- Traumticas: TEC.
- Metablicas: Hiperventilacin/Hipocapnia, Hipoxemia, Hipoglicemia, Intoxicaciones.
- Psicopatolgicas: Crisis de pnico, Trastornos Conversivos, Simulacin.

Clasificacin

Las causas de sincope se pueden dividir en cardiognicas y no cardiognicas.

- Cardiognico:
o Estructural/Anatmico/Mecnico: Cardiopata isqumica, Valvulopatas (estenosis
artica), Miocardiopata hipertrfica, Falla cardiaca aguda, TEP/HTP.
o Elctricos/Disrritmias:
Bradiarritmias: Bloqueos AV, Enfermedad del Nodo.
Taquiarritmias: Taquicardia ventricular, TSV, preexitacin, canalopatas.
Disfuncin de dispositivos implantables.
- Neuromediado: Vasovagal, Sndrome del seno carotideo, Situacional.
- Ortosttico: Neurognico, Deshidratacin, Frmacos, Intolerancia ortosttica.
- Otras: Vascular: robo subclavio, coartacin aortica...; Endocrino: carcinoide,
feocromocitoma, mastocitosis...; Otras causas...

Anamnesis.

Aparte de confirmar la historia compatible con sincope, se debe recabar informacin respecto a la
frecuencia de estos y de las circunstancias en que suceden los episodios. Un buen apoyo diagnstico
es entrevistar a testigos del episodio. Preguntar dirigidamente por sntomas prodrmicos, su
duracin; la relacin del episodio respecto a comidas y actividad fsica; adems de sntomas post
sincope. Esto podra dar pistas entre un origen cardiognico versus uno neuromediado.

En la anamnesis remota, hincapi en antecedentes personales, sobre todo de cardiopatas y


frmacos. Tambin en los antecedentes familiares, buscando cardiopatas o muerte sbita.
Examen fsico.

Enfocado en examen cardiovascular, con especial atencin a la frecuencia cardiaca y la ritmicidad


de pulso, adems de la presencia de soplos, galopes u otra evidencia de patologa estructural.
Tambin un examen neurolgico, el que no debera presentar hallazgos. Esencial es la evaluacin
de ortostatismo, midiendo presin arterial y frecuencia cardiaca, en decbito y de pie, por lo menos
hasta tres minutos de incorporado. Evaluar posibles lesiones traumticas debido la prdida de tono
postural.

Antecedentes asociados a causa cardiognica


Edad avanzada (>60 aos)
Sexo masculino
Presencia de cardiopata isqumica, enfermedad estructural cardiaca, arritmias o disfuncin
ventricular
Prdromos cortos, como palpitaciones, o simplemente sin prdromos
Sincope durante actividad fsica
Sincope en decbito supino
Cantidad baja de episodios (1 a 2)
Examen cardiaco anormal
Historia familiar de condiciones heredables (canalopatas) o de Muerte Sbita Cardiaca
prematura (<50 aos)
Presencia de cardiopata congnita

Antecedentes asociados a causa neuromediada


Jvenes
Sin antecedentes de enfermedad cardiaca
Sincope solo en posicin de pie
Sincope en relacin a cambios posiciones de decbito/sedente a posicin de pie
Presencia de prdromo: mareos, diaforesis, nauseas/vmitos, palidez, sensacin de calor
Gatillantes especficos: deshidratacin, dolor, estmulos estresantes
Gatillantes situacionales: tos, deglucin, miccin, defecacin, risa
Sincopes frecuentes y de larga data, de similares caractersticas

Sincope Neuromediado.

Producido por reflejos que generan vasodilatacin, bradicardia, o ambos. Es el ms frecuente de


todas las causas, en ambos sexos y en todas las edades.

- Vasovagal: se genera por hipotensin vasodepresora y/o bradicardia inapropiada para los
cambios hemodinmicos. Se da tras tiempo prologando de pie, o en contexto de estrs
emocional, dolor y ambientes mdicos. Se presenta en general con prdromo, y en general
se asocian a fatigabilidad post episodio.
- Sndrome del Seno carotideo: relacionado a hipersensibilidad del seno carotideo, definida
como una pausa ventricular >3 s, o a la disminucin 50 mmHg tras la estimulacin del seno
carotideo. Ms frecuente en adultos mayores. Hay que destacar que la presencia de
hipersensibilidad tiene una alta prevalencia en la poblacin adulto mayor, y no
necesariamente ser la causa del episodio sincopal, por lo que se deben descartar otras
etiologas.
- Situacional: sincope en relacin a fenmenos fisiolgicos: tos, risa, deglucin, miccin,
defecacin.

Sincope ortosttico

Cuando uno asume la posicin de pie, entre 500 a 800 ml de sangre se distribuyen entre el abdomen
y extremidades inferiores. Esto conlleva a una disminucin en el retorno venoso abrupta, lo que
genera una disminucin brusca del gasto cardiaco. Esta cada en el gasto cardiaco es censada por
los barorreceptores, quienes gatillan una respuesta simptica, para aumentar la frecuencia y
contractilidad cardiaca, adems del tono vascular, permitiendo mantener una adecuada perfusin.
Por ende, cualquier falla en este sistema puede terminar con hipoperfusin cerebral, con presencia
de hipotensin ortosttica.

Esta ltima se define como el descenso 20 mmHg en PAS, o 10 mmHg en PAD ante el cambio de
decbito a posicin de pie/sedente. Para evaluarla, se debe controlar PA y FC en decbito, y
seriadamente en posicin de pie/sedente hasta por lo menos 3 min desde el cambio. Hay que tomar
en consideracin que, en causas neurolgicas, la cada en la PA se puede ver pasado los 3 minutos,
por lo que, en casos de alta sospecha, se recomienda extender la prueba hasta por lo menos 5 min.

Entre las causas ms frecuentes se cuenta con la deshidratacin (mal acceso al agua, diurticos),
con disminucin del contenido vascular, y el uso de frmacos vasodilatadores (hipotensores no
diurticos), de mayor prevalencia en adultos mayores. Otras causas son la disautonoma o falla
autonmica, la cual puede ser primaria (idioptica) o secundaria (parkinsonismos primarios).

Es ms frecuente en adultos mayores, presentndose tras cambios de posicin, o tras 1 2 horas


postprandial, debido a la redistribucin del flujo sanguneo hacia territorio esplcnico.

Sincope Cardiognico.

Corresponde a la 2da causa ms frecuente de sincope, siendo los ms frecuentes los de causa
elctrica. Es ms frecuentes en pacientes de edad avanzada.

Los hallazgos en la historia y examen fsico son dependientes de la etiologa subyacente, pudiendo
encontrar palpitaciones, disnea, dolor torcico; antecedentes positivos de cardiopatas tanto
personales como en la familia; adems de hallazgos especficos orientadores a patologa cardiaca
estructural o a alteraciones del ritmo, que escapan al objetivo de esta revisin.

Referencias.

- Calkins, Zipes, Hypotension and Syncope, en: Braunwald's Heart Disease A textbook of
Cardiovascular Medicine, 10th ed, 2015.
- ACC/AHA/HRS Guideline for the evaluation and management of patients with Syncope,
Circulation. 2017;000:e000e000. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000499.
Jonathan Vergara Rojas

Mdico - Cirujano