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Parte 4
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Sistema Tegumentar
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Aiar Chaul



Fernanda Rodrigues da Rocha Chaul








Marco Henrique Chaul
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A pele um rgo em perfeita sintonia com todo o orga-


14 nismo e reflete o estado de sade do indivduo.
constituda por trs camadas (Figura 14.1):
Epiderme ou camada externa
Noes de Derme ou crion
Hipoderme ou tecido celular subcutneo.

Anatomia e . .,. Epiderme


Consiste na camada fina e mais externa da pele (Figura 14.1),
constituda por quatro camadas: camada basal ou germinativa,
camada espinhosa ou de Malpighi, camada granulosa, camada
crnea.
Aiar Chau/, Fernanda Rodrigues da Rocha Chau/ eMarco Henrique Chaul .,. Camada basal ou germinativa. a camada celular mais profunda
da epiderme, disposta sobre a membrana basal, formada por
dois tipos celulares: as clulas basais e as clulas melanocti-
cas. As clulas basais ou queratincitos representam a maio-
ria, tm reproduo constante e originam as outras camadas
epidrmicas; da o nome germinativas. Localizados entre as
A pele, ctis ou tegumento representa 15% do peso corp- clulas basais, encontram-se os melancitos ou clulas cla-
reo, constitui o revestimento do organismo e o protege contra ras de Masson, assim denominadas devido ao seu citoplasma
agentes nocivos fsicos, qumicos ou biolgicos. claro e ncleo pequeno e picntico. Estas clulas propiciam
Na pele podem-se observar mutaes do nascimento que o seu produto pigmentar - a melanina - seja fagocitado
velhice, em razo das condies ambientais, dos hbitos e do pelos queratincitos por meio de ntima ligao com seus
modo de vida. dendritos; constituem a unidade melanoepidrmica e con-

Camada de
Malpighi Crista
epidrmica

0 Msculo
Derme eretor do
papilar pelo

Dueto da glndula
Derme sudoripara crina
reticular Glndula
sebcea


apocnna

P: protuberncia folicular ou bulge


PP: papila folicular

Figura 14.1 Componentes da pele.


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tribuem fundamentalmente para a colorao do tegumento. rica em tecido adiposo e representa importante reserva
importante ressaltar que a quantidade dos melancitos calrica para o organismo, alm de funcionar, em certas
a mesma em todas as raas, variando sua capacidade funcio- regies, como um coxim, protegendo contra traumas.
nal- quantidade de melanina. A colorao da pele determi- constitudo de feixes conjuntivos, fibras elsticas, parte
nada pela melanina e regulada basicamente por mecanismo dos folculos pilosos, glndulas sudorparas e grande quanti-
citogentico, podendo apresentar variaes por influncia dos dade de clulas adiposas que se alojam nos alvolos formados
raios solares, hormnios, como na gravidez, e outros proces- pelo entrecruzamento das fibras elsticas.
sos. Alm da colorao da pele, a melanina tambm exerce O tecido celular subcutneo pode ser sede de processo
funo protetora contra a penetrao dos raios ultravioletas. inflamatrio (celulite) que se exterioriza pelos sinais clssicos
.,.. Camada espinhosa ou malpighiana. Os queratincitos, ao deixarem de inflamao, fibromas, neoplasias benignas do tecido con-
a camada basal, sofrem modificaes morfolgicas, molecula- juntivo etc. So percebidos quando h ndulos, lipomas, cis-
res e histoqumicas, obtendo uma configurao polidrica, de tos sebceos que resultam da reteno de secreo sebcea por
citoplasma acidfilo e que se unem por finos filamentos - os obstruo do canal excretor das glndulas sebceas, alm de
desmossomos ou pontes celulares - semelhantes a espinhos, outras leses, incluindo as neoplasias malignas.
motivo pelo qual procede seu nome. O nmero de camadas A avaliao semiolgica do panculo adiposo se faz pela
varia de 4 a 5 fileiras. As clulas vo se achatando progressiva- palpao, embora pela inspeo se possam obter alguns dados.
mente em direo epiderme. As tcnicas de exame so as seguintes: (1) com o polegar e
.,.. Camada granulosa. constituda por um grupo de clulas es- o indicador, pina-se uma prega de pele, incluindo tambm o
curas, achatadas, quase aderentes, com ncleo de difcil tecido celular subcutneo; (2) com as polpas digitais e a palma
visualizao em virtude da grande quantidade de grnulos da mo, palpa-se procurando deslizar a pele sobre as estru-
cromatfilos - gros de queratomalina, que expressam a que- turas subjacentes. Estas manobras so executadas rotineira-
ratinizao da epiderme. mente no abdome, no trax e na raiz dos membros.
.,.. Camada crnea. a camada mais externa da pele, formada Por este procedimento, avalia-se a espessura do panculo
por clulas planas e anucleadas, denominadas queratina. Este adiposo, mas no apenas sua quantidade que interessa cl-
processo de sucessiva transformao dos queratincitos em nica mdica, tambm a sua distribuio pelo corpo, varivel
clulas crneas denominado queratinizao e dura de 26 a em condies fisiolgicas, conforme a idade e o sexo, e pato-
28 dias, tempo normal de renovao da pele, quando, ento, lgicas.
estas clulas se destacam e esfoliam. A capa crnea varivel Sistematizao semiolgica:
conforme a regio, sendo mais espessa nas regies palmoplan-
tares, protegendo mais intensamente contra a penetrao de Quanto distribuio:
agentes qumicos e fsicos. Nas regies palmoplantares existe o Normal quando corresponde distribuio caracters-
mais uma camada, denominada estrato lcido, localizada en- tica da idade e do sexo; assim, nas crianas predomina
tre a camada crnea e a granular, e composta de clulas anu- no rosto e no tronco, enquanto nas mulheres, predo-
cleadas, planas e transparentes. mina nas ndegas e razes das coxas
o Acmulo especial em determinadas reas. Exemplo
tpico a distribuio do panculo adiposo na sndrome
de Cushing - braos e pernas magros; face, trax e
.... Derme abdome com acmulo de gordura. Mais ainda, s vezes
este acmulo se concentra na regio correspondente ao
A derme uma camada de tecido conjuntivo, rica em incio da coluna torcica, formando o que se costuma
mucopolissacardios e material fibrilar (fibras de colgeno, designar gibosidade. Essa distribuio do tecido gordu-
fibras elsticas e fibras reticulares), na qual so acomodados roso no corpo do paciente com sndrome de Cushing
vasos, nervos e anexos epidrmicos (Figura 14.1). tem aspecto muito caracterstico, cujo reconhecimento
Sua caracterstica a flexibilidade e elasticidade, alm de ajuda no diagnstico dessa sndrome
defender o organismo contra agentes nocivos que ultrapassa- Quanto quantidade:
ram a primeira barreira protetora, representada pela epiderme. o Normal
dividida em trs partes: o Aumentado: quando se percebe uma grossa camada de

Superficial ou papilar, predominando finos feixes de col- tecido adiposo


geno e grande nmero de clulas o Diminudo ou escasso: quando reduzido ou nulo o

Profunda ou reticular, constituda por densos feixes de coxim gorduroso debaixo da pele.
colgeno preciso diferenciar o aumento do tecido adiposo de duas
Adventicial, constituda por finos feixes de colgenos dis- outras condies: pele espessada e edema intersticial. As sen-
postos em torno de anexos e vasos. saes tteis e as caractersticas semiolgicas de um e outro
possibilitam a correta diferenciao.

.... Hipoderme ou tecido


celular subcutneo .... Vasos da pele
A hipoderme, tecido celular subcutneo ou panculo adi- Na pele h um plexo profundo no nvel dermo-hipodr-
poso, situa-se logo abaixo da derme e apresenta lbulos de mico, formado por arterolas, e um plexo superficial loca-
clulas adiposas delimitadas por septos conjuntivoelsticos lizado na derme subpapilar, composto essencialmente por
(Figura 14.1). capilares.
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Nas pontas dos dedos (sulco e leito ungueais), orelhas e las germinativas de permeio aos melancitos. As clulas ger-
centro da face h estruturas especiais - os glomos - que repre- minativas produzem a bainha radicular interna do pelo at o
sentam anastomoses diretas entre arterolas e vnulas. Os glo- incio da queratinizao (Figura 14.2).
mos tm capacidade contrtil para regular o fluxo de sangue O cabelo cresce, em mdia, 0,37 mm/dia de maneira inter-
perifrico, de grande importncia na regulao trmica do mitente, e constitui-se em trs fases evolutivas (Figura 14.3):

orgarusmo.
Os vasos linfticos distribuem-se analogamente aos vasos Angena ou crescimento, com intensa atividade mitica na
, matriz. Dura 2 a 3 anos e compe 85% dos cabelos
sangumeos.
Os vasos da pele, alm da funo metablica e de nutrio, Catgena ou repouso, quando os folculos reduzem o
participam tambm no controle da temperatura e na regula- crescimento, cessa a melanognese e a proliferao celu-
o da presso sangunea. lar. Dura cerca de 3 a 4 semanas e representa 1% dos
cabelos
Telgena ou desprendimento, quando os folculos esto
menores do que a metade do tamanho normal e h com-
pleta desvinculao entre papila drmica e pelo. Dura 3 a
..,. Nervos e terminaes nervosas 4 meses e representa 14% dos cabelos.

Pelo grande nmero de estruturas nervosas, a pele assume Observam-se dois tipos de pelos: o velo ou lanugem e o
grande importncia como rgo do sentido, captando e trans- pelo terminal.
mitindo diversas alteraes do meio que nos cerca. O velo, pelo fetal ou lanugem fino, claro e pouco desen-
Os nervos sensitivos, que so sempre mielinizados, formam volvido. O pelo terminal espesso, pigmentado e compre-
em algumas regies (palmas das mos, plantas dos ps, lbios ende os cabelos, a barba, a pilosidade pubiana e axilar. Os
e genitais) rgos terminais especficos, como os corpsculos pelos protegem as reas orificiais e os olhos e fazem parte
de Vater-Pacini, com localizao sub epidrmica, relaciona- tambm do aparelho sensorial cutneo devido a sua rica
dos com a sensibilidade ttil e a presso; os corpsculos de inervao.
Meissner, mais encontrados nas polpas digitais e tambm rela-
cionados com a sensibilidade ttil; os corpsculos de Krause,
situados nas reas de transio, entre pele e mucosa, so cha-
Glndulas sebceas
mados rgos nervosos terminais subcutneos e considerados As glndulas sebceas localizadas na pele, exceto nas
receptores do frio, principalmente quando se situam em outras regies palmoplantares, desembocam sempre em um folculo
regies. Os meniscos de Merkel-Ranivers tambm esto rela- pilossebceo, com ou sem pelo; preferencialmente na regio
cionados com o tato. frontal, atrs das orelhas e nas regies mediotorcicas. Tais
A inervao motora realizada pelo sistema nervoso regies so chamadas seborreicas.
autnomo, cujas fibras adrenrgicas provocam contrao das Nas plpebras modificam-se e so chamadas glndulas de
clulas dos msculos lisos dos vasos, dos msculos eretores Meibomius.
dos pelos, ativam corpsculos glmicos e as clulas mioepi- Excepcionalmente, localizam-se heterotopicamente na
teliais. mucosa bucal e labial, constituindo os grnulos de Fordyce.
As glndulas sebceas tm estrutura acinosa holcrina,
cujo produto lanado diretamente no infundbulo foli-
..,. Fneros cular, fluindo para o exterior. So ativadas por hormnios
andrgenos maternos passivamente adquiridos. Em certa
Os fneros ou anexos cutneos surgem devido a modi- fase regridem e somente na puberdade voltam a ser ati-
ficaes da epiderme durante a vida embrionria; so os vadas.
pelos e folculos pilosos, as glndulas sebceas, sudorparas A secreo sebcea constante e constitui valiosa proteo
e unhas. contra as bactrias e fungos que penetram na pele.

Pelos Glndulas sudorparas


Os pelos, situados em invaginaes profundas da epiderme,
so constitudos por clulas queratinizadas produzidas pelos H dois tipos de glndulas sudorparas: as crinas e as ap-
.
folculos pilosos. ermas.
Nos folculos pilosos abrem-se glndulas sebceas, e a As glndulas sudorparas crinas localizam-se em toda a
este conjunto denomina-se umidade pilossebcea ou folculo extenso da pele, em particular nas reas palmoplantates e
pilossebceo, cercada de fibras musculares lisas - o msculo axilas; so glndulas tubulares compostas por trs segmen-
eretor do pelo. tos: a poro secretora, representada por um tubo enrolado
Os pelos tm uma parte livre- a haste- e uma parte intra- em novelo - o glomrulo- situado na juno dermo-hipo-
drmica - a raiz. Na haste encontram-se trs camadas - a drmica, e os canais sudorparos intradrmico e intraepidr-
.
cutcula externa, o crtex e a medula. A cutcula externa rmco.
a parte que circunda o pelo, sendo composta por queratina Sua inervao feita por fibras simpticas ps-ganglionares
compacta e coesa. no mielinizadas, embora fisiologicamente sejam regidas por
Na parte inferior, o bulbo piloso ou raiz, observa-se a mediadores parassimpticos.
matriz do pelo, onde se introduz a papila drmica ricamente A secreo sudoral, de importncia fundamental no equil-
vascularizada e inervada e onde se encontra a camada de clu- brio da temperatura corporal, compreende 99% de gua.
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Acrotrquio: poro intraepidrmica


do folculo
lnfundbulo: poro entre a sada na epiderme
e o ponto de insero da glndula sebcea

Glndula sebcea

Msculo eretor do pelo

Istmo: poro entre a glndula sebcea


e a insero do msculo eretor

Membrana basal
Protuberncia

Camada de Huxley }
Bainha interna
k\~~---t-- Camada de Henle
----f-- Cutcula Segmento
inferior
Medula

Bainha externa
Crtex
Bulbo com clulas da matriz
A
Papila folicular

- - Membrana
......--'---' vtrea acelular

Clulas
mesenquimais

Camada de Henle
Bainha
Camada de Huxley interna
do pelo
Cutcula

B Haste do pelo
Medula

Figura 14.2 A. Folculo piloso (corte longitudinal). B. Folculo piloso (corte transversal).
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Matriz Lmina ungueal


Leito ungueal

Hiponquio

r Figura 14.4 Corte longitudinal da unha.

Angeno Catgeno Telgeno Na unha encontra-se a poro posterior -raiz ou matriz


ungueal - recoberta por uma dobra de pele e cutcula, a
Figura 14.3 Fases evolutivas do cabelo. lmina aderente do leito ungueal, que apresenta bordas late-
rais e a borda livre.
As glndulas sudorparas apcrinas situam-se na regio A espessura das unhas varia de 0,5 a 0,75 mm com cres-
axilar, anoperineal, inguinal, monte de Vnus e em volta dos cimento aproximado de 0,1 mm/dia, sofrendo alteraes
mamilos. So modificadas no canal auditivo externo e na decorrentes de processos patolgicos locais e sistmicos
borda palpebral, constituindo as glndulas de Moll. (Figura 14.4).
Apresentam aspecto morfolgico semelhante ao das gln-
dulas crinas, mas desembocam no folculo polissebceo ou
nas suas proximidades; e apesar de tanta controvrsia, acre-
dita-se na sua funo sexual. .... Bibliografia
Azulay RD, Azulay DR, Azulay-Abulafia L. Dermatologia. s ed. Guanabara
Unhas Koogan,2011.
Porto CC, Porto AL. Vademecum de clnica mdica. 33 ed. Guanabara Koo-
So formaes de queratina dura que recobrem a ltima gan, 2010.
falange dos dedos, fixadas sobre superfcie epidrmica deno- Porto CC, Porto AL. Exame clnico. 7a ed. Guanabara Koogan, 2012.
minada leito ungueal. WolffK, Johnson RA. Dermatologia de Fitzpatrick. McGraw Hill, 2011.
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Distinguem-se dois tipos de palidez:


15 Palidez generalizada: observada em toda a pele, revelando
diminuio das hemcias circulantes nas microcirculaes
cutnea e subcutnea. Pode decorrer de dois mecanismos:
Exame Clnico o Vasoconstrio generalizada em consequncia de est-
mulos neurognicos ou hormonais, observada nas gran-
des emoes ou nos sustos, nas crises dolorosas excru-
ciantes, nos estados nauseosos intensos, nas crises do
Aiar Chaul, Fernanda Rodrigues da Rocha Chaul eMarco Henrique Chaul feocromocitoma, no choque e nos estados sincopais de
lipotimia
o Reduo real das hemcias - hemoglobina - que , em
ltima instncia, a responsvel pela colorao rosada da
pele. Ocorre nas anemias, as quais abordaremos mais
adiante
Palidez localizada ou segmentar: constatada em reas res-
..,. Pele tritas dos segmentos corporais, sendo a isquemia a causa
principal. Assim, a obstruo de uma artria femoral mani-
As condies bsicas para o exame da pele so: ilumina- festa-se por palidez do membro inferior respectivo, not-
o adequada, desnudamento das partes a serem examinadas, vel quando comparado um lado com o outro. Alis, essa
conhecimento prvio dos procedimentos semiotcnicos. recomendao de se compararem regies homlogas para
Sero investigados os seguintes elementos: reconhecer diferenas segmentares de colorao deve ser
Colorao bem fixada.
Continuidade ou integridade
Umidade Avaliao dnlca do fluxo sangurneo no nvel cutneo
Textura
Espessura Asemiotcnica consiste em:
Temperatura Pressionar a polpa do polegar de encontro ao esterno durante alguns
Elasticidade segundos, com oobjetivo de expulsar osangue que flui naquela rea
Mobilidade Retirar o dedo rapidamente e observar o local que esteve comprimido
Turgor Observar que, em condies normais, o tempo necessrio para que seja
Sensibilidade recuperada a cor rsea, indicadora do retorno do fluxo sanguneo, inferior
Leses elementares. a um segundo
Observar que, em caso de choque, o retorno colorao normal nitida-
mente mais lento.
Colorao
O primeiro passo consiste em registrar a cor da pele no Vermelhido ou eritrose
momento da identificao do paciente. Esse dado influi de modo Significa exagero na colorao rsea da pele e indica aumento
considervel na apreciao das modificaes da colorao. da quantidade de sangue na rede vascular cutnea, podendo
Nos indivduos de cor branca e nos pardos-claros, observa-se decorrer de vasodilatao (ver Mucosas, neste captulo).
a colorao levemente rosada, que o aspecto normal em con- A vermelhido compreende os seguintes tipos:
dies de higidez. Este rseo-claro ocorre em virtude da circu-
lao do sangue pela rede capilar cutnea e pode sofrer varia- Generalizada: observada nos pacientes febris, nos indiv-
es fisiolgicas, aumentando ou diminuindo de intensidade, duos que ficaram expostos ao sol, nos estados policitmi-
quando h exposio ao frio, ao sol ou aps emoes. Situaes cos e em algumas afeces que comprometem toda a pele
patolgicas, como o colapso perifrico, tambm alteram a colo- (escarlatina, eritrodermia, psorase)
rao da pele; nesta condio, ela perde seu aspecto rseo. Localizada ou segmentar: pode ter carter fugaz quando
Deve-se atentar sobre a dificuldade em avaliar os transtor- depende de um fenmeno vasomotor (ruborizao do
nos de colorao em pessoas de pele escura. rosto por emoo, fogacho" do climatrio), ou ser dura-
doura.
Alteraes da colorao da pele Enquadram-se aqui o eritema palmar, constitudo ou mani-
As principais alteraes da colorao da pele so: palidez, festado em razo das hepatopatias crnicas (especialmente a
vermelhido ou eritrose, cianose, ictercia, albinismo, bronze- cirrose), e a acrocianose, que uma afeco caracterizada por
amento da pele, dermatografismo e fenmeno de Raynaud. frialdade persistente e cianose em extremidades. A acrocianose
no deve ser confundida com o fenmeno de Raynaud, dele se
Palidez diferenciando por sua natureza constante. Cita-se ainda a ver-
Significa atenuao ou desaparecimento da cor rsea da melhido como um dos quatro sinais cardinais que caracteri-
pele. Por isso reiteramos que a iluminao adequada, de pre- zam um processo inflamatrio: dor, calor, rubor (vermelhido)
ferncia com luz natural, indispensvel para a avaliao cor- e tumor (significando intumescimento da rea).
reta.
A palidez deve ser pesquisada em toda a extenso da super- Cianose
fcie cutnea, inclusive nas regies palmoplantares. Nos par- Significa cor azulada da pele e das mucosas. Manifesta-se
dos e negros s se consegue identificar palidez nas palmas das quando a hemoglobina reduzida alcana no sangue valores
mos e nas plantas dos ps (ver Mucosas, neste captulo). superiores a 5 g/100 m.t.
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A cianose deve ser pesquisada no rosto, especialmente ao


redor dos lbios, na ponta do nariz, nos lobos das orelhas e nas
extremidades das mos e dos ps {leito ungueal e polpas digi-
tais). Nos casos de cianose muito intensa, todo o tegumento
cutneo adquire tonalidade azulada ou mesmo arroxeada (ver
Mucosas, neste captulo).
Quanto localizao, a cianose diferencia-se em:
Generalizada: observada em toda a pele, embora predo-
mine em algumas regies
Localizada ou segmentar: apenas segmentos corporais
adquirem colorao anormal, significando sempre obstru-
o de uma veia que drena uma regio, enquanto a cianose
generalizada ou universal pode ser causada por diversos
fatores, como se ver adiante.
importante saber se a cianose generalizada ou segmen-
tar, porque o raciocnio clnico completamente diferente em
uma ou outra situao.
Quanto intensidade, a cianose classificada em trs graus:
Leve
Moderada
Intensa.
No h parmetros para estabelecer uma orientao esque-
mtica e caracterizar os vrios graus de cianose. Somente a
experincia capacitar o examinador para afirmar o grau em
que uma cianose se enquadra.
Caracterizada a cianose como generalizada ou localizada,
procura-se definir o tipo de cianose em questo. H quatro
tipos fundamentais:
Cianose central: nesses casos, h insaturao arterial exces-
siva, permanecendo normal o consumo de oxignio nos
capilares.
Ocorre principalmente nas seguintes situaes:
o Diminuio da tenso do oxignio no ar inspirado, cujo Figura 15.1 Cianose tipo central em criana com cardiopatia congnita
exemplo a cianose observada nas grandes altitudes (tetralogia de Fallot). A. Face. B. Extremidades inferiores; so observados
o Hipoventilao pulmonar: no h ar atmosfrico em tambm hipocratismo e unhas em "vidro de relgio'~
quantidade suficiente para que se faa a hematose, por
obstruo das vias respiratrias, diminuio da expan-
sibilidade toracopulmonar, aumento exagerado da fre- Ictercia
quncia respiratria ou por diminuio da superfcie Colorao amarelada da pele, das mucosas visveis e da
respiratria (atelectasia, pneumotrax) esclertica, resultante de acmulo de bilirrubina no sangue.
o Curto-circuito (shunt) venoarterial, como se observa em A ictercia deve ser diferenciada de outras condies em que
algumas cardiopatias congnitas (tetralogia de Fallot e a pele, mas no as mucosas, pode adquirir colorao amare-
outras) (Figura 15.1). lada: uso de determinadas substncias que impregnam a pele
Cianose perifrica: ocorre em consequncia de perda exa- (p. ex., quinacrina), uso excessivo de alimentos ricos em caro-
gerada de oxignio na rede capilar, devido a estase venosa tenos (cenoura, mamo, tomate) (ver Mucosas, neste captulo).
ou diminuio funcional ou orgnica do calibre dos vasos A colorao ictrica pode ser desde amarelo-clara at ama-
da microcirculao relo-esverdeada.
Cianose mista: assim chamada, quando se associam As principais causas so: hepatite infecciosa, hepatopa-
mecanismos responsveis por cianose central e peri- tia alcolica, hepatopatia por medicamentos, leptospirose,
frica. Exemplo tpico a cianose em consequncia de
insuficincia cardaca congestiva grave, na qual se relatam
congesto pulmonar, impedindo adequada oxigenao do Esquema prtico para diferenciar os tipos de danose
sangue, e estase venosa perifrica, com perda exagerada
Acianose segmentar sempre perifrica
de oxignio
Acianose universal pode ser perifrica por alterao da hemoglobina ou por
Cianose por alterao da hemoglobina: alteraes bioqu-
alterao pulmonar ou cardaca
micas da hemoglobina podem impedir a fixao do oxi-
Aoxigenoterapia eficaz no tratamento da cianose central e no influi na
gnio neste pigmento. O nvel de insaturao eleva-se at
perifrica; melhora tambm acianose do tipo misto
alcanar valores capazes de ocasionar cianose. o que
Acianose perifrica diminui ou desaparece quando area aquecida
ocorre nas metemoglobinemias e sulfonoglobinemias pro-
A cianose das unhas concomitantemente com calor nas mos sugere cia-
vocadas por ao medicamentosa (sulfas, nitritos, antima-
nose central.
lricos) ou por intoxicaes exgenas.
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malria, septicemias, leses obstrutivas das vias biliares Textura


extra-hepticas (litase biliar, cncer da cabea do pncreas)
e algumas doenas nas quais ocorra hemlise (ictercias Textura significa trama ou disposio dos elementos que
hemolticas). constituem um tecido.
A textura da pele avaliada deslizando-se as polpas digitais
Albinismo sobre a superfcie cutnea, e assim relatam-se:
Colorao branco-leite da pele em decorrncia de uma sn- Textura normal: desperta uma sensao prpria que a pr-
tese defeituosa da melanina. Pode afetar os olhos, a pele e os tica vai proporcionando, e encontrada em condies nor-
pelos (albinismo oculocutneo) ou apenas os olhos (albinismo .
maJ.S
ocular). Pele lisa ou fina: observada nas pessoas idosas, em indiv-
duos com hipertireoidismo e em reas recentemente ede-
Bronzeamento da pele maciadas
Observado em pessoas de cor branca. Na maior parte das Pele spera: observada nos indivduos expostos s intemp-
vezes artificial, por ao dos raios solares em substncias ries e que trabalham em atividades rudes, tais como lavra-
qumicas bronzeadoras. Pele bronzeada naturalmente pode dores, pescadores, garis e foguistas, e em algumas afeces
ser vista na doena de Addison e na hemocromatose por como mixedema e dermatopatias crnicas
transtornos endcrinos que alteram o metabolismo da mela- Pele enrugada: percebida nas pessoas idosas, aps emagre-

nma. cimento rpido, ou quando se elimina o edema.
Dermatografismo
Tambm chamado urticria factcia. Se a pele levemente
Espessura
atritada com a unha ou com um objeto (lpis, estilete, abai- Para se avaliar a espessura da pele, faz-se o pinamento de
xador de lngua), aparece uma linha vermelha ligeiramente uma dobra cutnea, usando o polegar e o indicador. H de se
elevada que permanece por 4 a 5 min. Trata-se de uma reao ter o cuidado de no alcanar o tecido celular subcutneo. Em
vasomotora. outras palavras: pinam-se apenas a epiderme e a derme.
Essa manobra deve ser realizada em vrias e diferentes
Fenmeno de Raynaud regies, tais como antebrao, trax e abdome.
uma alterao cutnea que depende das pequenas artrias Podem-se encontrar:
e arterolas das extremidades e que resulta em modificaes Pele de espessura normal: observada em indivduos hgi-
da colorao. Inicialmente observa-se palidez; em seguida, a dos; seu reconhecimento depende de aprendizado prtico
extremidade torna-se ciantica, e o episdio costuma culmi- e componente subjetivo
nar com vermelhido da rea. Trata-se de fenmeno vasomo- Pele atrfica: tem alguma translucidez que possibilita a
tor que pode ser deflagrado por muitas causas (costela cer- visualizao da rede venosa superficial. Observada nos ido-
vical, tromboangete obliterante, lpus eritematoso sistmico, sos, nos prematuros e em algumas dermatoses
esclerodermia, policitemia, intoxicao medicamentosa, em Pele hipertrfica ou espessa: notada nos indivduos que tra-
particular derivados do ergot). balham expostos ao sol. A esclerodermia uma colagenose
que tem no espessamento do tegumento cutneo uma de
Continuidade ou integridade suas caractersticas clnicas mais fceis de se observar.

A perda de continuidade ou integridade da pele ocorre na Temperatura


eroso ou exulcerao, na ulcerao, na fissura ou rgade (ver
Leses elementares). Antes de tudo, deve-se esclarecer a diferena entre tempe-
ratura corporal e temperatura da pele, embora com certa fre-
quncia estejam intimamente relacionadas.
Umidade Para avaliao da temperatura da pele, usa-se a palpao
A verificao da umidade inicia-se pela inspeo, mas o com a face dorsal das mos ou dos dedos, comparando-se com
mtodo adequado a palpao, por meio das polpas digitais o lado homlogo cada segmento examinado.
e da palma da mo. Pela sensao ttil, pode-se avaliar a umi- A temperatura da pele varia entre amplos limites, conforme
dade da pele com razovel preciso. mostra a Figura 15.2. Nas extremidades essas variaes so
Observa-se uma das seguintes possibilidades: mais acentuadas. muito influenciada pela temperatura do
meio ambiente, emoo, ingesto de alimentos, sono e outros
Umidade normal: geralmente a pele tem certo grau de umi- fatores.
dade que pode ser percebido ao se examinarem indivduos Adquirem significado semiolgico especial diferenas de
hgidos temperatura em regies homlogas, pois discrepncias de at
Pele seca: a pele seca confere ao tato uma sensao especial. 2C podem ser detectadas pela palpao e indicam transtor-
observada em pessoas idosas, em algumas dermatopatias nos da irrigao sangunea (a rea isqumica mais fria).
crnicas (esclerodermia, ictiose), no mixedema, na avita- Podem ser relatadas:
minose A, na intoxicao pela atropina, na insuficincia
Temperatura normal
renal crnica e na desidratao
Temperatura aumentada
Umidade aumentada ou pele sudorenta: pode ser obser-
Temperatura diminuda.
vada em alguns indivduos normais ou pode estar associada
a febre, ansiedade, hipertireoidismo e doenas neoplsicas. O aumento da temperatura da pele pode ser universal ou
Em mulheres na menopausa, a umidade excessiva da pele generalizado, e a, ento, trata-se da exteriorizao cutnea do
(sudorese) provm das ondas de calor. aumento da temperatura corporal (febre).
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o, costuma haver sudorese abundante nas mos e nos ps, o


que muito incomoda o paciente.
O registro exato da temperatura da pele feito pela termo-
metria cutnea, que no prtica da clnica mdica.

Elasticidade e mobilidade
Essas duas caractersticas devem ser analisadas e interpre-
tadas simultaneamente.
Elasticidade a propriedade de o tegumento cutneo se
estender quando tracionado; mobilidade refere-se sua capa-
1>---------*"- +-- - - 340 cidade de se movimentar sobre os planos profundos subjacen-
n----~~--- 34,0 tes.
Para avaliar a elasticidade, pina-se a prega cutnea com
o polegar e o indicador, fazendo em seguida certa trao,
ao fim da qual se solta a pele. Para a pesquisa da mobili-
,..,._..-+----T----'.~- 33,5 dade, emprega-se a seguinte manobra: pousa-se firmemente
O.....,...._- 32 5 a palma da mo sobre a superfcie que se quer examinar e
movimenta-se a mo para todos os lados, fazendo-a deslizar
sobre as estruturas subjacentes (ossos, articulaes, tendes,
glndula mamria etc.).
Do ponto de vista da elasticidade, pode-se ter:
Elasticidade normal: observada na pele de indivduos hgi-
dos
Aumento da elasticidade ou pele hiperelstica: caracters-
ticas semelhantes s da borracha. Ao se efetuar uma leve
trao, a pele se distende duas a trs vezes mais que a pele
normal. O exemplo mais demonstrativo a sndrome de
Ehlers-Danlos, na qual ocorre um distrbio do tecido els-
tico cutneo
Diminuio da elasticidade ou hipoelasticidade: reconhe-
cida pelo fato de a pele, ao ser tracionada, voltar vagaro-
Figura 15.2 Temperatura cutnea normal. samente posio primitiva, ou seja, a prega cutnea, feita
para executar a manobra, vai-se desfazendo lentamente,
enquanto nas pessoas com elasticidade normal a prega se
O aumento da temperatura em reas restritas ou em seg- desfaz prontamente
mentos corporais o nosso foco. A diminuio da elasticidade observada nas pessoas
A causa principal so os processos inflamatrios. O calor idosas, nos pacientes desnutridos, no abdome das multpa-
e o rubor so reconhecidamente parte de um processo infla- ras e, principalmente, na desidratao.
matrio. A dor pode ocorrer apenas quando provocada, e nos
processos inflamatrios mais profundos praticamente no h Quanto mobilidade, pode-se verificar:
intumescimento da rea circunjacente. Mobilidade normal: a pele normal apresenta certa mobi-
A hipotermia localizada ou segmentar revela quase sem- lidade com relao s estruturas mais profundas com as
pre reduo do fluxo sanguneo em determinada rea. Isso quais se relaciona
decorre, muitas vezes, de ocluso arterial. Quase sempre Mobilidade diminuda ou ausente: a mobilidade est
a frialdade aparece com a palidez, e os dois sinais juntos se diminuda quando no se consegue deslizar a pele sobre as
reforam e se valorizam. estruturas vizinhas. Isso ocorre em rea sede de processo
A diminuio da temperatura da pele pode ser generali- cicatricial, na esclerodermia, na elefantase e nas infiltra-
zada, e sua interpretao j foi feita quando explicada a hipo-
es neoplsicas prximas pele, cujo exemplo tpico so
termia corporal.
as neoplasias malignas da glndula mamria
Um tipo especial de frialdade nas extremidades obser-
Mobilidade aumentada: observada na pele das pessoas
vado nos pacientes com transtornos de ansiedade. Observa-se
idosas e na sndrome de Ehlers-Danlos.
em ambas as mos e nas extremidades inferiores. Nesta situa-

Turgor
Dor, calor e rubor: exemplo de raciocnio diagnstico
Avalia-se o turgor, pinando com o polegar e o indicador
Queixa comum na prtica "dor nas juntas"; toda vez que se desenvolve um uma prega de pele que abranja o tecido subcutneo.
raocnio diagnstico a partir dessa queixa, tm-se duas alternativas: ocorrendo O turgor diferencia-se em:
apenas dor, ou seja, apenas artralgia, o significado clnico da queixa menor;
Normal: quando o examinador tem a sensao de pele
porm, constatados dor, calor e rubor (com ou sem aumento da articulao),
suculenta em que, ao ser solta, a prega se desfaz rapida-
estaremos diante de uma artrite com significado clnico muito mais importante, a
mente. Indica contedo normal de gua, ou seja, a pele est
partir do qual se desenvolver oraocnio que resulta no diagnstico.
hidratada
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Diminudo: sensao de pele murcha e observao de lento As leses elementares classificam-se em:
desfazimento de prega. Turgor diminudo indica desidra-
Alteraes de cor
tao.
Elevaes edematosas
Formaes slidas
Sensibilidade Colees lquidas
Alteraes da espessura
Podem ser analisados os seguintes tipos de sensibilidade: Perda e reparaes teciduais.
Sensibilidade dolorosa: a perda da sensibilidade dolorosa
chamada hipoalgesia ou analgesia, e o aumento da sensibi- Alteraes de cor (mancha ou mcula)
lidade dolorosa denomina-se hiperestesia. A mancha ou mcula corresponde rea circunscrita de
o Hipoalgesia ou analgesia: pode ser percebida pelo colorao diferente da pele normal, no mesmo plano do tegu-
paciente que nota ausncia de dor ao contato com algo mento e sem alteraes na superfcie. A verdade que o cor-
aquecido ou ao se ferir. Semiologicamente, pesquisada reto reconhecimento de uma mcula no se faz apenas pela
tocando-se a pele com a ponta de uma agulha. Exemplo inspeo; por meio da palpao - deslizando-se as polpas
importante a perda da sensibilidade dolorosa na digitais dos dedos indicador, mdio e anular sobre a rea alte-
hansenase rada e suas adjacncias - que melhor se pode verificar qual-
o Hiperestesia: a sensao contrria, ou seja, at os toques quer elevao da pele e eventuais alteraes da superfcie
mais leves e suaves despertam ntida dor. Tal fenmeno (Figura 15.4).
aparece no abdome agudo, na sndrome isqumica das As manchas ou mculas dividem-se em: pigmentares, vas-
extremidades inferiores, em neuropatias perifricas culares, hemorrgicas e por deposio pigmentar.
Sensibilidade ttil: tem como receptores os corpsculos
de Meissner, os de Merkel e as terminaes nervosas dos Pigmentares
folculos pilosos. Para pesquis-la, fricciona-se levemente o So pigmentares quando decorrem de alteraes do pig-
local com uma mecha de algodo. Anestesia ou hipoestesia mento melnico. Subdividem-se em trs tipos:
refere-se a perda ou diminuio da sensibilidade ttil.
Hipocrmicas e/ ou acrmicas: resultam da diminuio
Sensibilidade trmica: os receptores especficos so os bul- e/ou ausncia de melanina. Podem ser observadas no viti-
bos terminais de Krause, para as temperaturas frias, e os ligo, pitirase alba, hansenase; algumas vezes so congni-
corpsculos de Ruffini, para as quentes. tas, como no nevo acrmico e no albinismo (Figura 15.5)
Pesquisa-se a sensibilidade trmica com dois tubos de Hipercrmicas: dependem do aumento de pigmento mel-
ensaio, um com gua quente e outro com gua fria (Figura nico. Exemplos: pelagra, melasma ou doasma, manchas
15.3). hipercrmicas dos processos de cicatrizao, manchas hiper-
crmicas da estase venosa crnica dos membros inferiores,
nevos pigmentados, melanose senil (Figuras 15.6 e 15.7).
Leses elementares Os nevos so muito frequentes, tm aspecto varivel e apa-
Modificaes do tegumento cutneo causadas por proces- recem em qualquer idade. O nevo tuberoso ou "verruga
sos inflamatrios, degenerativos, circulatrios, neoplsicos, mole" uma pequena salincia roxa, geralmente pilosa,
transtornos do metabolismo ou por defeito de formao. localizada, na maioria das vezes, no rosto. Eflides so as
As externas so avaliadas facilmente pelo exame clnico, manchas de sarda
que um excelente meio para o estudante exercitar sua capa- Pigmentao externa: substncias aplicadas topicamente
cidade de observao. que produzem manchas do cinza ao preto. Exemplos:
Para a avaliao de leses elementares, empregam-se a ins- alcatres, antralina, nitrato de prata, permanganato de
, .
peo e apalpao. O uso de uma lupa para ampliar a superf- potass10.
cie da pele e as leses vantajoso.
Vasculares
Decorrem de distrbios da microcirculao da pele. So
diferenciadas das manchas hemorrgicas por desaparecerem
aps digitopresso (compresso da regio com a polpa digital;

Epiderme
-

Derme

Tecido o
subcutneo } (

Figura 15.3 Pesquisa de sensibilidade trmica, usando-se um tubo de en- Figura 15.4 Corte esquemtico de mcula, mostrando derrame pigmentar
saio com gua quente e outro com gua fria. na derme superficial e mdia.
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A
Figura 15.5 Mancha. A. Acrmica (vitiligo). 8. Hipocrmica (pitirase alba).

vitropresso, quando a compresso feita com uma lmina Mancha eritematosa ou hipermica
de vidro transparente; e puntipresso, quando se emprega um Decorre de vasodilatao, tem cor rsea ou tom verme-
objeto pontiagudo). lho-vivo e desaparece digitopresso ou vitropresso. uma
As manchas vasculares subdividem-se em: telangiectasias e das leses elementares mais encontradas na prtica mdica
manchas eritematosas ou hipermicas. (Figura 15.9).
Podem ser simples, ou seja, sem outra alterao da pele ou,
Telangiectasias ao contrrio, ocorrer juntamente com outras leses: ppula,
Dilataes dos vasos terminais, ou seja, arterolas, vnulas vescula, bolha. Costumam ter variados tamanhos; ora so
e capilares. As telangiectasias venocapilares so comuns nas esparsas, ora confluentes, ou seja, fundem-se por estarem
pernas e nas coxas das pessoas do sexo feminino e se denomi- muito prximas umas das outras. Surgem nas doenas exante-
nam varculas ou microvarizes. Podem ser vistas, tambm, no mticas (sarampo, varicela, rubola), na escarlatina, na sfilis,
trax de pessoas idosas (Figura 15.8). na molstia reumtica, nas septicemias, nas alergias cutneas
Outro tipo de telangiectasia so as chamadas aranhas e em muitas outras afeces.
vasculares, que tm este nome porque seu formato lembra o
desses aracndeos (um corpo central do qual emergem vrias Hemorrgicas
pernas em diferentes direes). Localizam-se no tronco, e So tambm chamadas "sufuses hemorrgicas" e, como j
para faz-las desaparecer basta fazer uma puntipresso exa- foi mencionado, no desaparecem pela compresso, diferente-
tamente sobre seu ponto mais central. Desaparecem porque mente dos eritemas. No desaparecem por se tratar de sangue
esta manobra oclui a arterola central, alimentadora dos
vasos ectasiados.
H outros tipos de telangiectasias, tais como os nevos
vasculares de origem congnita.

Figura 15.6 Mancha hipercrmica (eritema fixo medicamentoso). Figura 15.7 Mancha hipercrmica extensa (pitirase versicolor).
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Figura 15.8 A. Telangiectasia. B. Pele senil.

extravasado. De acordo com a forma e o tamanho, subdivi-


dem-se em trs tipos (Figura 15.10):
Petquias: quando puntiformes (Figura 15.11A e B) e com
at 1 em de dimetro
Vbices: quando formam uma linha. Esse termo tambm
empregado para leso atrfi.ca linear
Equimoses: quando so em placas (Figura 15.11C), maio-
res que 1 em de dimetro.
A colorao das manchas hemorrgicas varia de verme-
lho-arroxeada a amarela, dependendo do tempo de evoluo,
dado muito usado em medicina legal para se avaliar o tempo
decorrido entre o aparecimento da leso e o momento do exame.
Nas grandes e mdias equimoses, as mudanas de colora-
o acontecem nos seguintes perodos:
At 48 h so avermelhadas
Figura 15.9 Manchas eritematosas (eritema polimorfo). De 48 a 96 h tornam-se arroxeadas

..... .. ......
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A B c
Figura 1S.1OManchas hemorrgicas. A. Petquias. B. Vbices. C. Equimoses.
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A B

Figura 1s.11 Manchas hemorrgicas. A e B. Petq uias (prpura trombocitopnica). C. Equimose e exulcerao da pele (prpura senil).

Do 5 ao 6Qdia ficam azuladas


Do ~ ao 8Qdia passam a ser amareladas
Aps o 911 dia a pele volta colorao normal.
Nas pequenas equimoses o tempo de durao menor.
Deve-se ressaltar que as grandes e mdias equimoses so vis-
veis mesmo nas pessoas negras.
As manchas hemorrgicas so causadas por traumatismos,
alteraes capilares e discrasias sanguneas. Nas duas ltimas
condies recebem o nome de prpura.
Se o extravasamento sanguneo for suficiente para produzir
elevao da pele, designado hematoma. Equimose e hema-
toma se associam frequentemente.

Deposio pigmentar
Pode ser por deposio de hemossiderina, bilirrubina (icte-
rcia), pigmento carotnico (ingesto exagerada de mamo, Figura 15.12 Leso urticada (urticria).
cenoura), corpos estranhos (tatuagem) e pigmentos metlicos
(prata, bismuto). P pulas
Elevaes slidas da pele, de pequeno tamanho (at 1,0 em
Elevaes edematosas de dimetro), superficiais, bem delimitadas, com bordas facil-
Elevaes causadas por edema na derme ou hipoderme. mente percebidas quando se desliza a polpa digital sobre a
Enquadra-se a leso urticada ou tipo urticria, que corres- leso. Podem ser puntiformes, um pouco maiores ou lenticula-
pende a formaes slidas, uniformes, de formato varivel das, planas ou acuminadas, isoladas ou coalescentes, da cor da
(arredondados, ovalares, irregulares), em geral eritematosas, e pele normal ou de cor rsea, castanha ou arroxeada. Inmeras
quase sempre pruriginosas, resultando de um edema drmico dermatoses se evidenciam por leses papulares; exemplos:
circunscrito. picada de inseto, leishmaniose, blastomicose, verruga, erup-
A afeco mais frequentemente responsvel por este tipo de es medicamentosas, acne, hansenase (Figuras 15.13 e
leso a prpria urticria (Figura 15.12). 15.14).

Formaes slidas Tubrculos


As formaes slidas abrangem ppulas, tubrculos, ndu- Elevaes slidas, circunscritas, de dimetro maior que
los, nodosidades, gomas e vegetaes. 1,0 em, situadas na derme. A consistncia pode ser mole ou
firme. A pele circunjacente tem cor normal ou pode estar
eritematosa, acastanhada ou amarelada (Figura 15.15); geral-
Tatuagens mente desenvolvem cicatriz. So observadas na sfilis, tuber-
culose, hansenase, esporotricose, sarcoidose e tumores.
As tatuagens so marcas indelveis feitas na pele pela introduo de pig-
mentos, geralmente, formando desenhos, figuras, nomes, datas ou frases. As Ndulos, nodosidade e goma
tatuagens, em princpio, sempre foram consideradas como manifestao cul- Formaes slidas localizadas na hipoderme, mais per-
tural, desde longa data, nos mais diversos agrupamentos populacionais, sendo
ceptveis pela palpao do que pela inspeo (Figura 15.16).
a pele utilizada para expressar sentimentos, posies polticas, religiosas ou,
Quando de pequeno tamanho - gro de ervilha, por exem-
simplesmente, para acompanhar um "modismo". No entanto, podem consti-
plo - so os ndulos. Se mais volumosas, so as nodosidades.
tuir problema clnico, pela possibilidade de transmisso de hepatite e AIDS, ou
dermatolgico, quando h o desejo de remov-las. Podem, tambm, originar Gomas so nodosidades que tendem ao amolecimento e ulce-
rao com eliminao de substncia semisslida. Os limites
conflitos familiares e sociais, quando agridem valores morais. De qualquer
dessas leses em geral so imprecisos, e a consistncia pode
maneira, no podem ser ignoradas ao se fazer oexame da pele.
ser firme, elstica ou mole. Ora esto isoladas, ora agrupadas
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B Figura 15.14 A e B. P pulas agrupadas (esclerose tuberosa).

Muitas dermatoses se caracterizam por vegetaes: ver-


rugas, bouba, sfilis, leishmaniose, blastomicose, condiloma
acuminado, tuberculose, granuloma venreo, neoplasias
(Figura 15.17) e dermatites medicamentosas.
Quando a camada crnea mais espessa, a leso apresenta
consistncia endurecida e recebe o nome de verrucosidade;
exemplos: verrugas vulgares, cromomicose.

Colees lquidas
As colees lquidas incluem vescula, bolha, pstula, abs-
cesso e hematoma.
- (_ C r
c _ _._..........-.--...-........,j
Vescula
Figura 15.13 A. Ppulas eritematosas. B. Ppula verrucosa. C. Ppula em Elevao circunscrita da pele que contm lquido em seu
corte esquemtico mostrando infiltrado celular na derme. interior (Figura 15. 18) com dimetro limitado a 1,0 em. A
diferena fundamental entre ppula e vescula que aquela
uma leso slida, e esta constituda por uma coleo lquida.
ou mesmo coalescentes. Podem ser dolorosas ou no. A pele As vezes, para se dirimir dvida punciona-se a leso. O encon-
circundante pode ser normal, eritematosa ou arroxeada. tro de substncia lquida caracteriza a existncia de vescula.
So muitas as dermatoses com ndulo ou nodosidade; observada na varicela, no herpes-zster, nas queimaduras, no
exemplos: furnculo, eritema nodoso, hansenase, cistos, epi- eczema e no pnfigo foliceo.
teliomas, sfilis, bouba, cisticercose. As gomas aparecem na
sfilis, na tuberculose e nas micoses profundas. Bolha
Tambm uma elevao da pele contendo substncia
Vegetaes lquida em seu interior. Diferencia-se da vescula pelo tama-
Leses slidas, salientes, lobulares, filiformes ou em nho: seu dimetro superior a 1,0 em. encontrada nas quei-
couve-flor, de consistncia mole e agrupadas em maior ou maduras, no pnfigo foliceo, em algumas piodermites e em
menor quantidade. alergias medicamentosas (Figura 15.18).
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B L.........- -.....--~
> --'--~
Figura 15.15 A. Tubrculo (fibroma). B. Tubrculo em corte esquemtico Figura 15.16 A. Ndulo em corte esquemtico, mostrando leso slida em
mostrando proliferao celular na derme. derme profunda. B. Ndulo eritematoso em regio nasal.

A B
Figura 1S. 17 Vegetaes. A. Carcinoma espinocelular. B. Cromomicose.

As bolhas podem ter contedo claro, turvo amarelado Abscessos


(bolha purulenta) ou vermelho-escuro (bolha hemorrgica). Colees purulentas, mais ou menos proeminentes e cir-
cunscritas, de propores variveis, flutuantes, de localizao
Pstula dermo-hipodrmica ou subcutnea. Quando h sinais inflama-
Vescula de contedo purulento. Surge na varicela, no her- trios, so chamados abscessos quentes. A ausncia de sinais
pes-zster, nas queimaduras, nas piodermites, na acne pustu- flogsticos caracteriza os abscessos frios. Exemplos: furunculose,
losa (Figura 15.18). hidradenite, blastomicose, abscesso tuberculoso (Figura 15.19).
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Figura 15.18 Vesculas, bolhas e pstulas. A. Alergia medicamentosa. B. Penfigoide bolhoso. C. Dermatite herpetiforme. O. Corte esquemtico de vescula
mostrando coleo lquida intraepidrmica. E. Corte esquemtico de bolha mostrando coleo lquida entre epiderme e a derme. F. Corte esquemtico
de pstula mostrando coleo de lquido purulento em epiderme.

Hematomas O exemplo mais comum o calo. Quando se localiza nas


Formaes circunscritas, de tamanhos variados, decorren- palmas das mos e nas plantas dos ps chama-se, respectiva-
tes de derrame de sangue na pele ou nos tecidos subjacentes. mente, queratose palmar e plantar.
Principais afeces que se manifestam por essa leso:
Alteraes da espessura queratose senil, queratodermia palmoplantar, ictiose
As alteraes da espessura abrangem queratose, espessa- (Figura 15.20).
mento ou infiltrao, liquenificao, esclerose, edema e atrofias.
Espessamento ou infiltrao
Queratose Traduz-se por aumento da consistncia e da espessura da
Modificao circunscrita ou difusa da espessura da pele, pele que se mantm depressvel, menor evidncia dos sulcos
que se torna mais consistente, dura e inelstica, em conse- da pele, limites imprecisos. O exemplo mais sugestivo a
quncia de espessamento da camada crnea. hansenase virchowiana (Figura 15.21).
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Figura 15.21 Leso infiltrada (hansenase).

Figura 15.19 Abscesso (furnculo).

Podem ser fisiolgicas, como na atrofia senil, ou provoca-


liquenificao das por agentes mecnicos ou fsicos (estrias atrficas, radio-
Espessamento da pele com acentuao das estrias, resul- dermite) (Figura 15.24).
tando em um quadriculado em rede como se a pele estivesse As estrias so linhas de atrofia de cor acinzentada ou
sendo vista atravs de uma lupa. A pele circundante toma-se, rseo-avermelhada. Aparecem em qualquer parte do corpo na
em geral, de cor castanho-escura (Figura 15.22). encontrada qual a pele tenha sido mecanicamente forada. So observa-
nos eczemas liquenificados ou em qualquer rea sujeita a das no abdome de mulheres grvidas e em pessoas cuja parede
coaduras constantes. abdominal esteve distendida (ascite, obesidade).

Esclerose
Aumento da consistncia da pele, que se toma mais firme,
aderente aos planos profundos e difcil de ser pregueada entre
os dedos. O exemplo tpico a esclerodermia.

Edema
Acmulo de lquido no espao intersticial. A pele torna-se
lisa e brilhante (Figura 15.23). O edema deve ser analisado
conforme o roteiro para o exame da pele, das mucosas e dos
fneros.

Atrofias
Adelgaamentos da pele, tornando-a fina, lisa, translcida
e pregueada.

o o
Figura 15.22 Liquenificao. A. Lquen simples e espessamento da pele
no dorso do p. B. Corte esquemtico de liquenificao mostrando espes-
Figura 15.20 Queratose (queratodermia palmar). samento das camadas da pele.
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Figura 15.23 Edema e eri tema (erisipela).

o O 00
'- , l

c ------------------~
Figura 15.24 Atrofia da pele com leso eritematocrostosa decorrente de
biopsia. Figura 15.25 Escamas. A. Alergia a medicamento (em fase regressiva). B.
Eritrodermia. C. Corte esquemtico de escama, mostrando desprendimento
de lminas corticais.
Perdas ereparaes teciduais
Leses provocadas por eliminao ou destruio patolgi-
cas e de reparaes dos tecidos cutneos. Abrangem: escama, tica, quando recebe o nome de escoriao, ou no traumtica.
eroso ou exulcerao, lcera ou ulcerao, fissura ou rgade, Neste caso, so secundrias ruptura de vesculas, bolhas e
crosta, escara e cicatriz. pstulas. Ao regenerarem-se, no deixam cicatrizes.

Escamas lcera ou ulcerao


Lminas epidrmicas secas que tendem a desprender-se Perda delimitada das estruturas que constituem a pele,
da superfcie cutnea. Se apresentarem o aspecto de farelo so atingindo a derme. Tal fato a diferencia da escoriao. Outra
denominadas furfurceas, e, quando em tiras, laminares ou diferena entre essas duas leses que a ulcerao deixa cica-
foliceas (Figura 15.25). triz. Exemplos: lcera crnica, leses malignas da pele, leish-
Muitas afeces manifestam-se por descamao, como a maniose (Figura 15.27).
caspa, a pitirase versicolor, a psorase e a queimadura da pele
por raios solares. Fissuras ou rgades
Perda de substncia linear, superficial ou profunda no cau-
Eroso ou exulcerao sada por instrumento cortante. Comprometem a epiderme e a
Simples desaparecimento da parte mais superficial da pele, derme e situam-se mais frequentemente no fundo de dobras
atingindo apenas a epiderme (Figura 15.26). Pode ser traum- cutneas ou ao redor de orifcios naturais (Figura 15.28).
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A ...;.-.1....-t....-__.,.-......,_.

Figura 15.26 A. Corte esquemtico de exulcerao, mostrando perda te-


cidual da epiderme. 8. Exulcerao.

Crosta
Formao proveniente do ressecamento de secreo
serosa, sangunea, purulenta ou mista que recobre rea cut-
nea previamente lesada. Algumas vezes de remoo fcil e
em outras est firmemente aderida aos tecidos subjacentes.
Encontram-se crostas na fase final dos processos de cicatriza-
o, impetigo, pnfigo foliceo e nos eczemas (Figura 15.29).

Escara
Poro de tecido cutneo necrosado, resultante de presso
isolada ou combinada com frico e/ou cisalhamento. A rea
mortificada torna-se insensvel, tem cor escura e separada do
tecido sadio por um sulco. O tamanho muito varivel, desde
o da cabea de alfinete at o de placas enormes. Ocorre princi- o
palmente em idosos e imobilizados (Figura 15.30).

Cicatriz Figura 15.27 Ulceraes. A. Leishmaniose tegumentar americana. 8. Neo-


Reposio de tecido destrudo pela proliferao do tecido plasia ulcerada em asa nasal. C. Corte esquemtico de ulcerao, mostrando
fibroso circunjacente. Os tamanhos e os formatos das cicatri- perda tecidual da derme.
zes so os mais variados. As cicatrizes podem ser rseo-claras,
avermelhadas, ou adquirir uma pigmentao mais escura do
que a pele ao seu redor. Podem ser deprimidas ou exuberantes. Pele senil
As exuberantes so representadas pela cicatriz hipertrfica e
pelo queloide (Figura 15.31). Na pele do paciente idoso, observa-se diminuio da elasticidade, do turgor, da
Resultam de traumatismos ou de qualquer leso cutnea
espessura, das glndulas sudorparas e sebceas, decorrente de alteraes do
prprio envelhecimento e da ao ambiental, principalmente dos raios ultra-
que evolui para a cura.
violeta, estimuladores de hipo e hiperpigmentao e de hiperqueratinizao.
Queloide uma formao fibrosa rica em colgeno saliente,
So frequentes, tambm, telangiectasias, equimoses e melanoses.
de consistncia firme, rseo-avermelhada, bordas ntidas,
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Figura 15.28 Fissura e queratose. A. Queratodermia plantar em psorase.


B. Corte esquemtico de fissura, mostrando perda linear na epiderme e
derme superficial.

frequentemente com ramificaes curtas (Figura 15.32). Pode


ser espontneo ou, o que mais frequente, secundrio a qual-
quer agresso pele (interveno cirrgica, queimadura e feri-
mentos) .

. .,. Mucosas
As mucosas facilmente examinveis a olho nu e sem auxlio
de qualquer aparelho so: o o o o o
Conjuntivas oculares
Mucosas labiobucal, lingual e gengival.
Figura 15.29 A. Crostas (pnfigo foliceo). B. Crosta melicrica (carcino-
O mtodo de exame a inspeo, coadjuvado por mano- ma de Bowen). C. Corte esquemtico de crosta, mostrando exsudato na
bras singelas que exponham as mucosas viso do examina- epiderme.
dor. Assim, no caso das mucosas bucais, solicita-se ao paciente
que abra a boca e ponha a lngua para fora.
indispensvel uma boa iluminao, de preferncia com
luz natural complementada por uma pequena lanterna.
Leses elementares associadas Os seguintes elementos devem ser analisados:
Colorao
Oaparecimento de mancha eritematosa associada a vescula, p pula ou bolha
Umidade.
- designadas, respectivamente, leso eritematovesicular, eritematopapular e
eritematobolhosa - comum, como por exemplo a varicela, cuja leso inicial
uma mancha eritematosa, mas no seu centro logo eclode uma vescula. Na Colorao
acne vulgar, popularmente designada "espinhas'~ muito frequente na ado-
A colorao normal rseo-avermelhada, decorrente da
lescncia, as leses so eritematopapulares ou eritematopustulosas; s vezes
rica rede vascular das mucosas. A nomenclatura utilizada
formam-se ndulos ecistos.
mucosas normocoradas.
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Figura 15.30 Escara.

Figura 15.32 Queloide. A. Ps-herpes-zster. B. Ps-trauma, representado


neste caso por"furo" em lbulo da orelha.

As alteraes da colorao so descaramento das mucosas,


A mucosas hipercoradas, cianose, ictercia e leucoplasia.

Descoramento das mucosas


Diminuio ou perda da cor rseo-avermelhada. Designa-se
esse achado de mucosas descoradas ou palidez das muco-
sas. Procura-se fazer tambm uma avaliao quantitativa,
usando-se a escala de 1 a 4 cruzes (+, + +, + + + e + + + + ).
Mucosas descoradas ( +) significam uma leve diminuio
da cor normal, enquanto mucosas descoradas (+ + + +) indi-
cam o desaparecimento da colorao rsea. As mucosas tor-
nam-se, ento, brancas como uma folha de papel. As situaes
o o o o intermedirias (+ + e + + +) so reconhecidas medida que
se ganha experincia.
As mucosas descoradas so um achado semiolgico de
grande valor prtico, pois indicam anemia.
Figura 15.31 Cicatriz. A. Atrfica. B. Corte esquemtico de cicatriz, mos- H muitos tipos de anemia, e cada uma pode ser determi-
trando proliferao de tecido fibroso. nada por vrias causas, mas o denominador comum a dimi-
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Mucosas secas: as mucosas perdem o brilho, os lbios e a


Exame das mucosas das vsceras ocas lngua ficam pardacentos, adquirindo aspecto ressequido.
Para oexame das mucosas das vsceras ocas, so usados aparelhos apropriados Na maioria das vezes, indicam desidratao.
(rinoscpio, laringoscpio, broncoscpio, esofagoscpio, gastroscpio, colonos-
cpio, retossigmoidoscpio, anuscpio, uretroscpio, cistoscpio etc.).
Adesignao genrica endoscopia, que um mtodo de exame de pro-
gressiva importncia aps a descoberta da fibra ptica, a qual possibilitou a ""' Fneros
construo de aparelhos flexveis, os fibroendoscpios e os videoendoscpios.
Os fneros compreendem cabelo, pelos e unhas.

nuio das hemcias e da hemoglobina no sangue, alteraes


responsveis pelo descoramento das mucosas. Alm de muco-
Cabelo
sas descoradas, fazem parte dessa sndrome os seguintes sin- O cabelo deve ser analisado quanto s seguintes caracte-
tomas e sinais: palidez da pele, fadiga, astenia, palpitaes. Em rsticas:
funo do tipo de anemia, outros sinais e sintomas esto asso-
Tipo de implantao
ciados. Assim, nas anemias hemolticas observa-se ictercia;
Distribuio
nas anemias megaloblsticas, distrbios nervosos localizados
Quantidade
nos membros inferiores.
Colorao
Os achados semiolgicos no so suficientes para reconhe-
Outras caractersticas (brilho, espessura, consistncia).
cer o tipo de anemia. O hemograma indispensvel em todos
os casos e quando necessrio so feitos outros exames, tais como Tipo de implantao
testes de resistncia das hemcias, teste de falcizao, eletroforese
O tipo de implantao varia de acordo com o sexo. Na
da hemoglobina, e o mielograma, em alguns casos especiais.
mulher, tm uma implantao mais baixa e formam uma
Mucosas hipercoradas linha de implantao caracterstica, enquanto nos homens
Acentuao da colorao normal, podendo haver inclusive mais alta e existem as ((entradas" laterais. Diversos transtor-
mudana de tonalidade para vermelho-arroxeada. Mucosas nos endcrinos concomitantes ao hipogonadismo no homem
hipercoradas indicam aumento das hemcias naquela rea, determinam implantao feminoide dos cabelos. Alteraes
como ocorre nas inflamaes (conjuntivites, glossites, gengi- endcrinas na mulher com hiperproduo de substncias
vites) e nas poliglobulias. andrognicas invertem o tipo de implantao dos cabelos.
Poliglobulia pode ser observada em diversas condies:
poliglobulia secundria a algumas doenas respiratrias, poli- Distribuio
globulia compensadora das grandes altitudes, policitemia vera A distribuio uniforme e, quando h reas sem pelos, so
de causa desconhecida, considerada o processo neoplsico da denominadas alopecia, cujas causas so mltiplas.
srie eritrocitria. Uma alterao comum a calvcie, que pode ser parcial ou
total; as calvcies parciais assumem diferentes formas e podem
Cianose ser de vrios graus.
Colorao azulada das mucosas cujo significado o mesmo
da cianose cutnea analisada anteriormente. Quantidade
A quantidade varia de um indivduo para outro, e, com
ldercia o avanar da idade, os cabelos tornam -se mais escassos. Do
As mucosas tornam-se amarelas ou amarelo-esverdeadas; ponto de vista semiolgico, a constatao de queda de cabelos
da mesma maneira que na pele, resulta de impregnao pelo um dado de interesse.
pigmento bilirrubnico aumentado no sangue.
As regies mais facilmente identificveis so a mucosa Colorao
conjuntiva! e o freio da lngua. As ictercias mais leves s so A colorao varia com a etnia e em funo de caractersti-
perceptveis nesses locais. Nas pessoas de cor preta, a escle- cas geneticamente transmitidas. As cores bsicas so: cabelos
rtica costuma apresentar uma colorao amarelada, causada pretos, castanhos, louros e ruivos. As modificaes da colo-
por deposio de gordura, que no deve ser confundida com rao podem ser artificiais ou consequentes a enfermidades.
. , .
1ctenc1a. Uma alterao interessante a que se observa nos meninos
com desnutrio proteica grave, cujos cabelos se tornam rui-
Leucoplasia vos.
reas esbranquiadas, s vezes salientes, nas mucosas, por
espessamento do epitlio (queratose, paraqueratose, hiperpla- Outras caradersticas (brilho, espessura, consistncia)
sia, neoplasia), diminuio da vascularizao e/ou fibroescle- Muitas vezes, os cabelos podem perder o brilho e tornar-se
rose da lmina prpria. quebradios e secos. Essas alteraes ocorrem no mixedema,
nos estados carenciais e em vrias outras afeces.
Umidade
Em condies normais so midas, especialmente as muco- Pelos
sas lingual e a bucal, traduzindo bom estado de hidratao.
Localizam-se nos folculos pilossebceos, que, por sua vez,
Podemos ter:
resultam de invaginao da epiderme.
Umidade normal: as mucosas apresentam discreto brilho At a puberdade os pelos so finos, escassos e de cor casta-
indicativo de tecidos hidratados nho-clara ou mesmo amarelados. Com a puberdade, por ao
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dos hormnios sexuais, os pelos adquirem as caractersticas e


a distribuio do adulto, prprias de cada sexo, havendo gran-
des variaes raciais e individuais.
No homem aparecem barba, pelos nos troncos, e os pelos
A B
pubianos formam um losango.
Na mulher no aparecem barba, nem pelos no tronco; os
pelos pubianos tm forma de tringulo de vrtice voltado para
baixo.
,- - , 160
Quanto espessura, consistncia, brilho e comprimento, da \

mesma maneira que os cabelos podem tornar-se secos, que-


bradios e sem brilho, pelos mesmos motivos assinalados. As
alteraes de distribuio e de quantidade costumam ocorrer
associadamente e obedecem aos mesmos mecanismos. c D
O principal achado clnico o hirsutismo e a hipertricose:
,- -, 180
Hipertricose: consiste no aumento exagerado de pelos ter- ' \

minais, sexuais e bissexuais ou no sexuais, em relao ao


indivduo. Pode ser congnita ou adquirida, difusa ou loca-
lizada
Hirsutismo: o aumento exagerado de pelos sexuais
masculinos na mulher. Pode ser constitucional, idioptico Figura 15.33 ngulo de implantao da unha. Conquanto haja pequenas
ou andrognico. diferenas entre os dedos A, B e C, todos so normais, estando o ngulo
No hirsutismo provocado por nveis elevados de testos- de implantao em torno de 160. No hipocratismo digital (O e E), o ngulo
terona, observam-se implantao tipo masculina e calvcie est em torno de 180.
temporal.
Ainda quanto distribuio, h que se referir ao tempo de A unha normal forma um ngulo menor que 160, apre-
aparecimento da pilosidade adulta, que pode ser precoce ou senta apenas uma curvatura lateral ntida, a superfcie lisa,
com atraso. brilhante, tem cor rseo-avermelhada, a espessura e a con-
Todas essas alteraes (hirsutismo, atraso ou precocidade sistncia so firmes. No hipocratismo digital, o ngulo de
no aparecimento de pelos) costumam estar relacionadas com implantao de aproximadamente 180 (Figura 15.33). As
distrbios endcrinos, seja da suprarrenal, dos testculos, do unhas dos ps tm configurao variada.
ovrio, da hipfise ou metablicos. Quanto colorao, podem ser plidas (anmicas), ou
A virilizao o hirsutismo associado ao aprofunda- adquirir uma tonalidade azulada, ou seja, ciantica.
mento da voz e aumento do clitris. O aumento da produo A superfcie pode tornar-se irregular, a espessura aumentar
de andrognios pelas suprarrenais ou pelos ovrios pode ser ou diminuir, o brilho pode desaparecer, e a consistncia estar
responsvel por estes fenmenos. Os tumores do ovrio esto diminuda.
geralmente associados amenorreia, com hirsutismo e virili- A ocorrncia de manchas brancas comum em pessoas
zao. sadias e so chamadas leuconquias.
Sabe-se que os pelos finos e em pequena quantidade no As unhas podem estar parcialmente descoladas do leito,
lbio superior, nas regies genianas, rea intermamria e denotando oniclise. So as unhas de Plummer, observadas
periareolar, linha mdia abdominal e nos membros superio- no hipertireoidismo.
res e inferiores podem ser observados em mulheres saud- Unhas distrficas so espessadas, rugosas e de formato irre-
veis. gular. Frequentes em pessoas que trabalham descalas, sujeitas
Referncia especial precisa ser feita queda dos pelos, espe- a repetidos traumatismos, em portadores de isquemia crnica
cialmente os axilares e os pubianos. Tal informao aparece na dos membros inferiores ou de onicomicose (Figura 15.34).
anamnese e deve ser comprovada ao exame fsico. As condi- Alteraes da forma podem ser notadas em estados caren-
es mais frequentemente causadoras da queda de pelos so: dais, onicomicoses (Figura 15.34), nefropatias crnicas, hepa-
desnutrio, hepatopatias crnicas, mixedema, colagenoses,
quimioterapia e certas dermatoses.

Unhas
Formadas de clulas queratinizadas que se originam na
matriz, so constitudas de epiderme com as suas diversas
camadas, exceto a granular.
As seguintes caractersticas devem ser analisadas:
Forma ou configurao
Tipo de implantao
Espessura
Superfcie
Consistncia
Brilho
Colorao. Figura 15.34 Unhas distrficas em um caso de onicomicose.
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topatias crnicas, psorase e em pessoas que lidam com subs- quncia. So as paronquias, muito comuns nas pessoas que
tncias custicas (pedreiros, lavadeiras). tm as mos em constante contato com gua (lavadeiras, cozi-
Coilonquia ou unha em colher um estado distrfico no nheiras).
qual a placa ungueal torna-se fina e desenvolve-se uma depres- Por fim, deve-se observar se h sinais indicativos do
so. Tais alteraes ocorrem na anemia ferropriva grave e so hbito de roer unhas (onicofagia), que indicativo de
provocadas por irritantes locais. ansiedade.
Observar tambm as regies que rodeiam as unhas, pois Os tipos especiais de alteraes das unhas so apresentados
processos inflamatrios de origem mictica ocorrem com fre- no Quadro 15.1.

Quadro 15.1 Tipos espedais de alteraes das unhas.


Unhas em "vidro de relgio" Aimplantao da unha forma uma angulao maior que 160, e a unha toma-se convexa em todos os sentidos, lembrando o
vidro de relgio (Figura 11.35). Pode ser observada em pessoas hgidas da raa negra. Fazem parte do hipocratismo digital
Causas: cardiopatias congnitas, bronquiectasia
Linhas de Beau So sulcos transversais lnula
Causas: doenas renais ehepticas
Faixas de Mee Faixas transversais brancas
Causas: doena sistmica aguda e intoxicao por arsnico
Unhas de Plummer Unhas parcialmente descoladas do leito ungueal
Causa: hipertireoidismo
Unhas de Lindsay Aporo proximal da unha esbranquiada e a distai, avermelhada ou rsea
Causa: insuficincia renal crnica com uremia
Unhas de Te"y Faixa esbranquiada a 1,0 a 2,0 mm da borda distai da unha
Causa: hipoalbuminemia

..,. Bibliografia Porto CC, Porto AL. Exame clnico. 73 ed. Guanabara Koogan, 2012.
Porto CC, Porto AL. Vademecum de clnica mdica. 3a ed. Guanabara Koo-
Azulay RD, Azulay DR, Azulay-Abulafia L. Dermatologia. sa ed. Guanabara gan, 2010.
Koogan, 2011. Wolff K, Johnson RA. Dermatologia de Fitzpatrick. McGraw Hill, 2011.
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Este roteiro est disponvel para download em http://gen-io.grupogen.com.br.

Identificao do paciente:
Pele:

Linfonodos:

Nervos:

Sensibilidade:

Pelos ecabelos:

Unhas:

Mucosas:
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Ziehl-Neelsen: identificao de micobactrias


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Wade-Fite: tambm para identificao de micobactrias
Giemsa: identificao de clamdias e plasmdios
Fontana-Tribondeau: identificao de treponemas
Exames Leishman: identificao de leishmnias.

Complementares ..,. Exames sorolgicos


Aar Chau/, Fernanda Rodrgues da Rocha Chaul eMarco Henrque Chau/ Compreende dosagem de substncias, quantificao de
clulas imunologicamente ativas e pesquisa de antgenos e
anticorpos.
Utilizados principalmente em doenas autoimunes e em
dermatoses infecciosas.

Os principais exames complementares so: biopsia (exame


histopatolgico), imunofluorescncia, exame direto e cultura
de leses da pele, exames sorolgicos, reao em cadeia da ..,. Reao em cadeia
polimerase (PCR) e dermatoscopia.
da polimerase
um mtodo de biologia molecular com base na amplifica-
..,. Biopsia o do material gentico do agente etiolgico. Utilizado para
identificao de agentes infecciosos - micobactrias, sfilis,
, . ,
A biopsia (exame histopatolgico) um recurso de rotina protozoar10s e vrrus.
na prtica dermatolgica; indicada sempre que h necessidade
de esclarecimento ou confirmao diagnstica.
Deve ser realizada em leses clnicas caractersticas por
meio de punch, schaving (inciso tangencial) ou bisturi, e
poder ser incisional (quando se retira parte da leso) ou exci- ..,. Dermatoscop ia
sional (quando se retira toda a leso).
um importante mtodo auxiliar no diagnstico diferen-
cial das leses pigmentadas.
A dermatoscopia possibilita a observao da rede pig-
..,. lmunofluorescncia mentar das leses melanocticas, viabilizando a diferencia-
o entre as leses melanocticas benignas e as malignas
As tcnicas de imunofluorescncia so utilizadas para fins (Figura 16.3). realizada por meio de um aparelho, o der-
diagnsticos e investigao etiopatognica. O objetivo do matoscpio, que tem uma fonte de luz associada a lentes de
exame identificar as reaes antgeno-anticorpo. aumento objetivas.
Duas so as tcnicas utilizadas na prtica mdica: a imuno-
fluorescncia direta, que avalia a existncia de autoanticorpos
nos tecidos envolvidos, e a imunofluorescncia indireta, que
avalia a existncia de autoanticorpos circulantes.
As principais indicaes so: dermatoses bolhosas, lpus
eritematoso, vasculites, porfirias, lquen plano e psorase.

..,. Exame direto e cultura


de leses da pele
Utilizados para visualizao e identificao de diversos
agentes etiolgicos, como, por exemplo, fungos, bactrias,
vrus e protozorios (Figuras 16.1 e 16.2).
Para melhor anlise, pode ser empregada a tcnica de colo-
rao para identificao de bactrias e protozorios.
As principais coloraes empregadas so:
Gram: identificao de micobactrias, treponemas, clam- Figura 16.1 Exame micolgico direto- hifas septadas e artrocondios.
dias, estreptococos e estafilococos (Cortesia do Dr. David R. Azulay.)
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Figura 16.2 Cultura positiva para o fungo Trichophyton rubrum. Figura 16.3 Dermatoscopia de leso melanoctica sugestiva de melanoma.
(Cortesia do Dr. David R. Azulay.)

~ Bibliografia Porto CC, Porto AL. Exame clinico. 73 ed. Guanabara Koogan, 2012.
Porto CC, Porto AL. Vademecum de clnica mdica. 33 ed. Guanabara Koo-
Azulay RD, Azulay DR, Azulay-Abulafia L. Dermatologia. 53 ed. Guanabara gan, 2010.
Koogan, 20 11. WolffK, Johnson RA. Dermatologia de Fitzpatrick. McGraw Hill, 2011.
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17 ..,. Inflamaes da pele e do


tecido celular subcutneo
Doenas da Pele Diversos agentes etiolgicos esto relacionados com a
inflamao das estruturas superficiais, dentre eles, agentes
qumicos (endgenos e exgenos), fsicos e biolgicos.
Aiar Chaul, Fernanda Rodrigues da Rocha Chaul eMarco Henrique Chaul Entre os agentes qumicos endgenos, os lquidos corp-
reos como urina, bile, secreo gstrica, secreo entrica,
quando eliminados dos seus espaos fisiolgicos, podem cau-
sar inflamao das estruturas adjacentes. Estas situaes esto
relacionadas com a formao de fstulas de origem entrica,
gstrica, urinria ou biliar que drenam a pele.
Os agentes qumicos exgenos provocam alteraes infla-
..,. Fotossensibilidade efotodermatoses matrias quando em contato com a superfcie corprea ou por
sua ingesto.
As radiaes solares que nos atingem situam-se na faixa Toxinas ou venenos de animais so agentes que desen-
dos 290 a 700 nm (nanmetros) de ondas eletromagnticas volvem diversas respostas inflamatrias em reas lesadas.
- espectro foto biolgico - haja vista a ionosfera (camada de Dependendo do tipo de veneno ou toxina, do local afetado
oznio) impedir a radiao ultravioleta de onda inferior a e da intensidade da resposta inflamatria do hospedeiro, h
290 nm. O espectro fotobiolgico essencial vida, sendo uma variedade de manifestaes clnicas com leses proteo-
responsvel pela melanognese, percepo visual, sntese de lticas, como coagulopatias, insuficincia renal e neurotoxici-
vitamina D3, fotossntese e outras reaes fotoqumicas de dade.
Alguns medicamentos, quando ingeridos ou injetados,
interesse biolgico.
provocam leso direta ou resposta inflamatria mais tardia,
O resultado da interao luz-pele so as chamadas reaes
mediada imunologicamente.
de fotossensibilidade, cujas primeiras alteraes so o eritema
Alguns alimentos ou bebidas tambm podem originar o
e a pigmentao.
processo inflamatrio, causando irritao da mucosa gstrica.
As dermatoses fotoinduzidas podem ser agudas ou crnicas.
Diversos fatores fsicos podem contribuir para uma res-
posta inflamatria: agentes mecnicos, como trauma ou esfor-
os repetitivos, desencadeiam diversas alteraes superficiais
Classificao ou sistmicas.
Classificao da fotossensibilidade e das dermatoses fotoin- A ao do calor causa leses estruturais, como ocorre nas
duzidas (Fitzpatrick, 1997): queimaduras; a atuao do frio pode acarretar ou desencadear
afeces como a urticria e o fenmeno de Raynaud.
Agudas
As aes induzidas pelos raios solares podem desencadear
o Queimaduras solar
leses por irritao primria, ou por sensibilizao, ou provo-
o Fototoxicidade
car/agravar algumas enfermidades.
Farmacognica
Induzida por vegetais (fitofotodermatite)
o Fotoalergia
Farmacognica
Urticria solar
o Idioptica
Erupo polimorfa luz
Prurigo actnico
Hidroa vaciniforme
Crnicas
o Dermato-heliose ("fotoenvelhecimento")
o Dermatite actnica crnica
o Lentigo solar
o Queratose solar
o Cncer da pele
Carcinoma basocelular
Carcinoma espinocelular
Melanoma
Agudas e/ou crnicas
o Porfuia cutnea tardia
o Porfiria variegada
o Protoporfiria eritopotica
o Xeroderma eritropotica
o Xeroderma pigmentoso Figura 17.1 Fotodermatose com leses eri matocrostosas descamantes nas
o Pelagra reas expostas ao sol (face, pescoo e braos).
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A radiao tambm um fenmeno fsico que causa leses As infeces por micobactrias tm evoluo crnica e
orgnicas. As radiaes podem ser produzidas a partir de manifestam-se por resposta granulomatosa. Na pele, as infec-
desastres nucleares ou por procedimentos de radioterapia uti- es pelo Mycobacterium leprae, Mycobacterium tuberculosis e
lizados para tratamento de pacientes com neoplasias. micobactrias no tuberculosas ou atpicas so agentes etiol-
Entre os agentes biolgicos, os microrganismos constituem gicos relativamente frequentes (Figura 17.3).
um importante grupo etiolgico. Os elementos da resposta Infeces por fungos superficiais so produzidas por der-
imune desenvolvida pelo hospedeiro frente ao antgeno, como matfitos e caracterizam-se por leses cutneas maculares
os complexos imunes, ativao do sistema complemento, ati- ou papulares do tipo descamativo (Figura 17.4). As infec-
vao das respostas humorais e celulares, tambm constituem es fngicas sistmicas, como a paracoccidioidomicose, a
fatores etiolgicos para a resposta inflamatria. histoplasmose e a criptococose desenvolvem leses cutneas
pleomrficas, com reaes granulomatosas (Figura 17.5). A
mucormicose e a aspergilose so infeces fngicas sistmi-
cas com evoluo mais aguda e resposta tecidual caracterizada
~ Infeces cutneas por necrose e capilarite, s vezes relacionadas com obstruo
vascular por estruturas miclicas destes fungos.
As reaes inflamatrias cutneas provenientes de infec- Outro grupo de infeco cutnea causado por protozo-
es so extremamente variadas em suas apresentaes clnica rios; a leishmaniose cutnea o exemplo clssico desta mani-
e etiolgica (Quadro 17.1). festao. Em diversas reas endmicas, a afeco caracteriza-se
As infeces virais so causadas principalmente pelos vrus por ulceraes em membros inferiores com bordas elevadas
do grupo herpes: herpes simples I e II, varicela-zster, citome- com aspecto de moldura de espelho (Figura 17.6).
galovrus, Epstein-Barr, herpes-vrus humano 6 e herpes-vrus Diversos agentes etiolgicos desenvolvem definidas mani-
humano 8, responsveis por leses cutneas vesicobolhosas e festaes subcutneas, o quadro j apresentado sintetiza algu-
at manifestaes sistmicas. Outro agente, o papilomavrus mas destas afeces.
humano, age em processos patolgicos causando leses do
tipo verrucoso. O parapoxvrus causa uma leso denominada
molusco contagioso, com aspecto papular e umbilicado.
Leses do tipo exantemticas so geralmente relacionadas ~ Neoplasias de tecidos moles
com as infeces virais, como sarampo, rubola, dengue, par-
vovrus e Coxsackie. Tecidos moles podem ser definidos como todos os teci-
Outro grupo de grande importncia clnica est relacio- dos extraesquelticos no epiteliais, excluindo-se o sistema
nado com as infeces por bactrias, representadas principal- reticuloendotelial, a glia e o tecido de sustentao dos rgos.
mente por estafilococos e estreptococos que esto sempre em Por conveno, o sistema nervoso perifrico includo entre
contato com a pele. Diversas manifestaes clnicas podem os tecidos moles, devido ao fato de suas neoplasias manifesta-
ocorrer aps infeco por estes agentes: impetigo, ectima, foli- rem-se como massas de tecidos moles.
culite, furnculo e antraz so exemplos destas man.ifestaes; As neoplasias benignas recebem o nome do tecido de ori-
a erisipela, as celulites e as fasciites necrosantes so manifes- gem e o sufixo orna (exemplos: fibroma, lipoma, histiocitoma,
taes mais graves destes agentes. Diversas outras bactrias neuroma). As neoplasias malignas recebem a adjetivao de
podem ter ligao com infeces cutneas, causando manifes- sarcoma, por exemplo, fibrossarcoma, lipossarcoma, heman-
taes clnicas semelhantes com caractersticas mais especfi- giossarcoma) ou a denominao maligno (p. ex., fibro-histio-
cas (Figura 17.2). citoma maligno).

Quadro 17.1 Infeces cutneas.


Afeces Caractersticas clnicas
Piodermites Afeces cutneas causadas por agentes bacterianos, principalmente por estafilococos e estreptococos
lmpetigo ~uma piodermite que se manifesta por p pula eritematosa e progride para vescula- ppula e at bolha (Figura 17.2A). Com produo purulenta
que evolui para crosta, causada porestafilococos ou estreptococos
Ectima Semelhante ao impetigo, entretanto ocorre mais profundamente na pele; quando roto, deixa uma lcera superficial (Figura 17.28)
Foliculite ~uma piodermite do folculopiloso (Figura 17.20)
Furnculo ~uma infeco estafiloccica aguda do folculo piloso e glndula sebcea anexa: inicia-se como nduloprofundo com eritema e evolui para
abscesso
Antraz Dois ou mais furnculos no mesmo local
Erisipela Infeco bacteriana aguda que afeta a pelee otecido celular subcutneo, bem circunscrita com manifestao inflamatria local, causada pelo
estreptococo (Figura 17.2()
Celulite Infeco cutnea e de tecido celular subcutneo, mais profunda que a erisipela e com infiltrao inflamatria de partes moles com bordas mal
definidas, frequentemente causada pelo estafilococo
Gangrena Necrose tissular de extenso variada, resultante de ocluso do leito arterial(gangrena isqumica) ou de infeco peloClostridium welchii ou
perfringens
Micoses superficiais Afeces cutneas causadas por fungos, principalmente derrnatfitos, que acometem pele efneros; habitualmente as leses so placas
eritematosas com descamaes superficiais.
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Figura 17.2 1nfeces cutneas por bactrias. A. lmpetigo. B. Ectima. C. Erisipela. O. Foliculite.


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Figura 17.3 Tuberculose cutnea. Figura 17.4 Tinea corporis.


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Figura 17.5 Paracoccidioidomicose.


Figura 17.6 Leishmaniose teg umentar americana.

. . . Bibliografia Porto CC, Porto AL. Vademecum de clnica mdica. 33 ed. Guanabara Koo-
gan, 2010.
Azulay RD, Azulay DR, Azulay-Abulafia L. Dermatologia. 53 ed. Guanabara Porto CC, Porto AL. Exame clnico. 7a ed. Guanabara Koogan, 2012.
Koogan, 20 11. WolffK. Johnson RA. Dermatologia de Fitzpatrick. McGraw Hill, 2011.