DIGITADO POR: DATA:

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ATENO BSICA
FICHA DE VISITA DOMICILIAR E TERRITORIAL CONFERIDO POR: FOLHA N:

CNS DO PROFISSIONAL * CBO * CNES * INE * DATA:*

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N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

TURNO* M T N M T N M T N M T N M T N M T N M T N M T N M T N M T N M T N M T N M T N M T N M T N M T N M T N M T N M T N M T N M T N M T N M T N

Microrea*

TIPO DE IMVEL*
N PRONTURIO

CNS do Cidado
(para visita peridica ou visita domiciliar para controle
vetorial, usar o CNS do responsvel familiar)

Dia/ms / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /
Data de nascimento**
Ano

Sexo** (F) Feminino (M) Masculino F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M

Visita compartilhada com outro profissional

Cadastramento/Atualizao
Visita peridica
Consulta
Busca ativa

Exame
Motivo da visita*

Vacina
Condicionalidades do Bolsa Famlia
Gestante
Acompanhamento

Purpera
Recm-nascido
Criana
Pessoa com desnutrio

1/2 VD/e-SUS AB v.2.1

 N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Pessoa em reabilitao ou com deficincia

Pessoa com hipertenso

Pessoa com diabetes

Pessoa com asma

Pessoa com DPOC/enfisema

Pessoa com cncer

Pessoa com outras doenas crnicas

Acompanhamento

Pessoa com hansenase

Pessoa com tuberculose

Sintomticos respiratrios

Tabagista
Motivo da visita*

Domiciliados/Acamados

Condies de vulnerabilidade social

Condicionalidades do Bolsa Famlia

Sade mental

Usurio de lcool

Usurio de outras drogas

Ao educativa
ambiental/
Controle
vetorial

Imvel com foco

Ao mecnica

Tratamento focal

Egresso de Internao

Convite atividades coletivas/campanha de sade

Orientao/preveno

Outros

Peso (kg)
Antropometria
Altura (cm)
Desfecho*

Visita realizada
Visita recusada
Ausente

Legenda: Opo mltipla de escolha Opo nica de escolha (marcar X na opo desejada)
Microrea: usar FA para Fora de rea ou 00 a 99 para o nmero da microrea.
Tipo de imvel: 01 Domiclio, 02 comrcio, 03 terreno baldio, 04 Ponto Estratgico (PE: cemitrio, borracharia, ferro-velho, depsito de sucata ou materiais de construo, garagem de nibus ou veculo de grande
porte), 05 Escola, 06 Creche, 07 Abrigo, 08 Instituio de longa permanncia para idosos, 09 Unidade prisional, 10 Unidade de medida socioeducativa, 11 Delegacia, 12 Estabelecimento religioso, 99 Outros
Campo : campo numrico
*Campo obrigatrio
**Campos obrigatrios para visitas ao cidado ou a sua famlia 2/2 VD/e-SUS AB v.2.1