1 Promocion de La Salud Cardiovascular y Factores de Riesgo

PROMOCIN DE LA
SALUD
CARDIOVASCULAR
Y FACTORES DE
RIESGO
Instituto Europeo de Salud y Bienestar Social Promocin de la salud Cardiovascular y Factores de Riesgo Pgina 1 de 95
ndice
1. INTRODUCCIN: EPIDEMIOLOGA DE LAS ENFERMEDADES

CARDIOVASCULARES.4
1.1 Mortalidad4
1.2 Letalidad...9
1.3 Morbilidad....9
1.3.1Incidencia y Prevalencia..9
1.3.2 Morbilidad hospitalaria...13
1.3.3 Consumo farmacetico.16
2. FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR......18
2.1. Tabaquismo...21
2.2 Hipertensin arterial.28
2.3. Hipercolesterolemia..32
2.4. Diabetes mellitus...35
2.5. Obesidad38
2.6. Sndrome Metablico....44
2.7. Dieta...46
2.8. Actividad Fsica y Sedentarismo.50
2.9. Consumo de Alcohol.53
2.10. Cocana....56
2.11. Anticonceptivos ..56
3. FACTORES PSICOLGICOS Y ESTRS....56
3.1. Hipertrofia de ventrculo izquierdo57
3.2. Lipoprotena (a)57
4. FACTORES HEMOSTTICOS SANGUNEOS...58
5. METABOLISMO DE LA HOMOCISTENA.58
6. MICROALBUMINURIA...59
7. TESTOSTERONA..59
8. LA PROTENA C REACTIVA (PCR) COMO MARCADOR DE

RIESGO CARDIOVASCULAR...60
9. LA INFECCIN COMO FACTOR DE RIESGO

CARDIOVASCULAR....61
10. PRODUCCIN DE ARRITMIAS POR MICROORGANISMOS.62
11. MICROORGANISMOS IMPLICADOS EN EL RIESGO

CARDIOVASCULAR....63
11.1. Chlamydophila pneumoniae..63
11.2. Citomegalovirus..63
11.3. Helicobacter pylori.64
11.4. Virus herpes simple64
11.5. Infecciones periodontales...64
11.6. Virus de la hepatitis A, B y C y virus de la inmunodeficiencia

humana65
11.7. Infecciones agudas sistmicas....65
12. FACTORES NO MODIFICABLES...66
12.1. Historia Familiar.66
12.2. Sexo..67
12.3. Edad.69
13. ESTRATEGIAS DE PREVENCIN.70
14. BIBLIOGRAFA..72
1.INTRODUCCIN: EPIDEMIOLOGA DE LAS ENFERMEDADES
CARDIOVASCULARES
1.1 Mortalidad
Las Enfermedades Cardiovasculares (ECV) son una amenaza real,

constante y creciente. Una de cada tres muertes en el mundo se debe a
enfermedades cardiovasculares siendo la enfermedad coronaria la primera
causa de muerte global en el mundo y la quinta como causa de morbilidad
(1).
Se estima que en 2015 morirn cerca de 20 millones de personas por

ECV en el mundo, sobre todo por cardiopatas y accidentes
cerebrovasculares. Adems, se prev que sigan siendo la principal causa de
muerte durante las prximas dcadas (2).
La Organizacin Mundial de la Salud calcula que cada 5 segundos se

produce un infarto de miocardio en el mundo. El 80 % de los infartos se
producen en los pases en desarrollo (3). En Espaa se registran unos
70.000 infartos al ao, de los cuales 30.000 no llegan con vida al hospital
(4).
Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte
en Espaa y en los pases desarrollados. Segn las estadsticas, en el ao
2006 este grupo de enfermedades ocasion en Espaa 119.893 muertes
(54.808 en va-rones y 65.085 en mujeres), lo que supuso el 32,5 % de todas
las muertes ocurridas ese ao en Espaa (el 28,6% de las ocurridas en
varones y el 36,8% de las ocurridas en mujeres), con una tasa bruta de
mortalidad por esta causa de 274,11 defunciones por cada 100.000
habitantes (254,69 defunciones/100.00 varones y 292,91
defunciones/100.000 mujeres) (Figura 2) (Instituto de Salud Carlos III,
2009) (5).
Las entidades que causan un mayor nmero de muertes de etiologa

cardiovascular son la cardiopata isqumica o enfermedad isqumica del
corazn (EIC) y la enfermedad cerebrovascular. En conjunto, en el ao
2005 es-tas dos causas constituyeron el 58,7% de la mortalidad
cardiovascular total (63,7% en varones y 53,9% en mujeres): el 31,2% por
enfermedad coronaria, mayor en los varones (38,4%) que en las mujeres
(24,8%), y el 27,6% por ictus, mayor en las mujeres (29,1%), que en los
varones (25,3%) (resultados estimados a partir de la Estadstica de
defunciones en Espaa en el ao 2005 del Instituto Nacional de Estadstica)
(6).
En cuanto a la evolucin, desde 1975 hasta la actualidad, en ambos

sexos se ha producido una disminucin muy marcada de la mortalidad por
enfermedades cardiovasculares, debido al descenso de la mortalidad por
ictus (Villar et al, 2007). En el periodo 1975-2005 las tasas de mortalidad
por ictus se han reducido a la mitad, mientras la mortalidad por enfermedad
isqumica del corazn ha experimentado un descenso modesto. Sin
embargo, el descenso de la mortalidad por EIC ajustada por edad oculta
una realidad importante: el nmero de defunciones por esta causa han
aumentado progresivamente desde 1975 y, en consecuencia, la carga
demogrfica de la enfermedad (Villar et al, 2007).
La mortalidad por EIC e ictus presenta en Espaa un patrn norte-

sur, aumentando progresivamente desde el norte hasta el sur y levante
(Villar et al, 2007). Por ltimo, sealar que la mortalidad por ECV en
Espaa y, en particular, por EIC, sigue estando entre las ms bajas del
mundo.
No obstante, es importante subrayar que gran parte de estas muertes

podran evitarse con la instauracin de polticas preventivas adecuadas. La
enfermedad cardiovascular se ha convertido en un problema de salud
pblica de primer orden y, por eso, las medidas a adoptar no slo proceden
ya de los mbitos sanitarios, sino tambin polticos, econmicos y sociales
(7).
Como veremos ms adelante, si bien la mortalidad cardiovascular se

ha reducido en los ltimos aos, los principales factores de riesgo
cardiovascular han aumentado.
1.2 Letalidad
Segn algunos de los principales estudios poblacionales realizados

en Espaa, la letalidad del infarto agudo de miocardio (IAM) aumenta con
la edad, y es mayor en el mbito poblacional que en los pacientes
hospitalarios. De hecho, muchas de las defunciones por IAM se producen
entre los sujetos que no llegan al hospital. El pronstico vital de la angina
inestable es mejor que el del IAM, pero se acompaa de frecuentes
rehospitalizaciones (datos de los estudios PEPA y RESCATE). La
extrapolacin a nivel nacional de los datos es-tima que en el ao 2005 se
produjeron en Espaa 72.950 casos de IAM, de los que un 60% habra
ingresado en hospitales, mientras el 40% restante habra fallecido antes de
llegar al hospital (Marrugat et al, 2002).
Segn el estudio multicntrico MONICA, en el periodo 1985-1997,

en los casos de infarto agudo de miocardio en poblacin de 35-74 aos en
Espaa, la letalidad a los 28 das fue del 46% en varones y del 53% en
mujeres (Tuns-tall-Pedoe et al, 1999; Sans et al, 2005). El estudio
REGICOR en el periodo 1990-1999 observ una letalidad en los casos de
infarto agudo de miocardio en poblacin de 25-74 aos del 41,6% en
varones y del 45,3% en mujeres.
1.3 Morbilidad
1.3.1Incidencia y Prevalencia
El proyecto MONICA (multinational MONItoring of trends and

determinants in Cardiovascular disease) es un estudio multicntrico
internacional de la Organizacin Mundial de la Salud que monitoriza la
tendencia en la morbimortalidad cardiovascular y sus factores de riesgo. En
el participan 41 centros colaboradores situados en 27 pases, entre ellos
Espaa a travs del centro MONICACatalua (8).
Segn ese estudio, en el periodo 1985-1997 la incidencia acumulada
anual, ajustada por edad, en varones de 35 a 74 aos de edad fue de 209
casos por 100.000, y de 56 casos por 100.000 en las mujeres (cifras muy
inferiores a la media de todo el proyecto MONICA). Las tasas de ataque
aumentaron anualmente un 2,1% en los varones y un 1,8% en las mujeres
(Tunstall-Pedoe et al, 1999; Sans et al, 2005).
El estudio IBERICA (Investigacin, Bsqueda Especfica y Registro

de Isquemia Coronaria Aguda), iniciado en el ao 1997, es un registro
poblacional de episodios de infarto agudo de miocardio en los residentes de
25 a 74 aos de edad en distintas reas de siete Comunidades Autnomas.
Para el periodo 1997-1998 observ una incidencia acumulada anual,
ajustada por edad, de infarto de miocardio en varones de 207 casos por
100.000 y de 45 casos por 100.000 en las mujeres (Marrugat et al, 2004).
Por otro lado, el estudio PANES (Prevalencia de ANgina en ESpaa)

estima la prevalencia de angina de pecho en el conjunto de Espaa, a partir
de datos del cuestionario de angina de Rose completado por entrevista.
Segn este estudio, en la poblacin de 45-74 aos de edad, la prevalencia
de angina de pecho es de un 7,5%, observndose diferencias significativas
entre las diferentes Comunidades Autnomas, con un pequeo predominio
femenino de los casos (Lpez Bescs et al, 1999). La extrapolacin
nacional de estos datos indicara que hay algo ms de un milln de
pacientes con angina de pecho en Espaa.
Aunque no hay datos poblacionales para el conjunto de Espaa,

algunos estudios proporcionan datos sobre la incidencia de ictus, que
oscilara entre 80 y 130 casos anuales por 100.000 habitantes (Caicoya et
al, 1996) y la prevalencia, que sera aproximadamente del 8% en personas
mayores de 65 aos de edad (Bermejo et al, 1997; Medrano et al, 2006).
Respecto a la insuficiencia cardiaca, aunque no hay datos

poblacionales de la incidencia en Espaa, s se dispone de dos estudios de
base poblacional sobre prevalencia. En el primero, circunscrito a la regin
de Asturias, el porcentaje de personas mayores de 40 aos de edad con
insuficiencia cardiaca fue del 5% y la prevalencia aumentaba
enormemente con la edad, alcanzan-do el 18% en los mayores de 80 aos
(Cortina et al, 2001). Posteriormente, se ha realizado un estudio ms
amplio, que obtiene resultados similares: incremento de la prevalencia de
insuficiencia cardiaca conforme aumenta la edad, llegando al 18,7% en
personas de 75 y ms aos (Muiz et al, 2006).
En cuanto a la enfermedad arterial perifrica, su inters principal

radica en su coexistencia con la enfermedad isqumica del corazn y
cerebrovascular y por tener un riesgo entre 2 y 4 veces mayor de padecer
infarto de miocardio, ictus y muerte. Adems, en pacientes con enfermedad
isqumica del corazn conocida, la presencia adicional de enfermedad
arterial perifrica empeora el pronstico (Hirsh et al, 2006). En Espaa, la
enfermedad arterial de los miembros inferiores se ha evaluado en el estudio
ESTIME, obteniendo una prevalencia del 8,5% (10,2% en varones y un
6,3% en mujeres) en personas mayores de 55 aos (Mostaza et al, 2003).
Destaca el peor control de los factores de riesgo cardiovascular en los
pacientes con arteriopata perifrica (Guijarro et al, 2006).
1.3.2 Morbilidad hospitalaria
Durante el ao 2007 se produjeron en los hospitales espaoles

610.449 altas hospitalarias por enfermedad cardiovascular, lo que supuso el
12,76% del total de estancias (Instituto Nacional de Estadstica, 2009). Las
causas ms frecuentes de estancia fueron la cardiopata isqumica (23,3%
de las altas) y la enfermedad cerebrovascular (19,0% de las altas). La
insuficiencia cardiaca fue la tercera causa ms frecuente de hospitalizacin,
con el 15,9% del total de las hospitalizaciones por enfermedades del
sistema circulatorio. La cardiopata isqumica es ms frecuente en varones,
mientras que en mujeres es ms frecuente la enfermedad cerebrovascular.
Slo en la Comunidad de Madrid, en el ao 2007, se registraron

71.820 altas por enfermedades del sistema circulatorio, lo que represent el
11,63% de todos los ingresos registrados ese ao en los hospitales de la
regin (Dez-Gan et al, 2008a). Las enfermedades del sistema
circulatorio fueron la segunda causa de ingresos hospitalarios en mujeres
(9,8% de los ingresos registrados ese ao en mujeres, con 10,9
episodios/1.000 mujeres) y la tercera en hombres (14,0% de los ingresos
registrados ese ao en varones, con 12,8 episodios/1.000 varones).
Globalmente, la cardiopata isqumica, la insuficiencia cardaca y la
enfermedad cerebrovascular fueron las categoras diagnsticas ms
frecuentes, siendo ms importante la cardiopata isqumica en varones y la
enfermedad cerebrovascular en mujeres. Por sexo, individualmente, las
cuatro causas ms frecuentes de ingreso por enfermedades circulatorias en
hombres fueron la insuficiencia cardaca (14,0% de los ingresos de este
captulo), otras formas de cardiopata isqumica crnica (10,7% de los
ingresos), el infarto agudo de miocardio (10,5% de los ingresos) y las
disrritmias cardacas (7,6% de los ingresos). Individualmente, las cuatro
causas ms frecuentes de ingreso por enfermedades circulatorias en
mujeres fueron la insuficiencia cardaca (22,7% de ingresos), las venas
varicosas de las extremidades inferiores (9,9% de los ingresos del captulo),
las disrritmias cardiacas (8,4% de los ingresos) y la oclusin de arterias
cerebrales (8,2% de los ingresos).
Como en otras regiones de Espaa, en la Comunidad de Madrid se

observa una clara tendencia ascendente en las hospitalizaciones por estas
enfermedades en ambos sexos a partir de los 45-64 aos (Figura 4). En los
hombres, las enfermedades cardiovasculares aparecen ya como la segunda
las causa de ingreso en el grupo de 45-64 aos (15,8% de todos los ingresos
registrados en este grupo), mientras en las mujeres ocupan esos primeros
puestos algo ms tarde, en el grupo de 65-74 aos (concretamente como la
primera causa de ingreso hospitalario en este grupo de edad, con el 15,7%
de todos los ingresos registrados en este grupo).
1.3.3 Consumo farmacetico
En el estudio realizado por el Instituto de Informacin Sanitaria del

Ministerio de Sanidad y Consumo, en octubre de 2005, sobre el Consumo
farmacutico por grupos teraputicos, edad y sexo, se constataron los
siguientes resultados:
Las enfermedades del aparato cardiovascular ocupan el primer lugar en

porcentajes de envases sobre el total de grupo, porcentajes de dosis diarias
definidas, porcentajes del importe sobre el total, dosis diarias definidas por
1.000 habitantes y da (DHD) tanto en la poblacin total como en la del
grupo. Respecto al porcentaje de DDD, la mujer es el sexo mayoritario, en
el caso de DHD es el varn (Instituto de Informacin Sanitaria, 2005).
El conjunto de los medicamentos destinados al Aparato Cardiovascular

aumenta su participacin en el consumo total con la edad y de manera
destacable a partir de los 45 aos, pasando de suponer alrededor del 10%
en el tramo de 15 a 44 aos, a ser de cerca del 40% en el tramo de 55 a 64
aos. Adems destaca el consumo mayoritario en este ltimo tramo en las
mujeres, cambiando la tendencia respecto de los tramos anteriores.
Desde el punto de vista de la edad se aprecia que respecto a los
medicamentos de Aparato Cardiovascular el consumo de los mayores de 65
aos es superior al 65% del total.
En los tramos de edad de 65 a 74 aos y ms de 75 aos, que se

corresponden con la poblacin pensionista casi en su totalidad, el primer
grupo teraputico es el correspondiente al Aparato Cardiovascular que en
los dos tramos de edad tienen porcentajes de consumo total (su-mando
ambos sexos) parecidos (alrededor de un 40%). Al valorar cada sexo, se
aprecian diferencias entre varones y mujeres que se cifran en 5,96 puntos a
favor de las mujeres. Sin embargo, si se considera el peso del Aparato
Cardiovascular en el consumo total de cada uno de los dos sexos por
separado, se encuentra con que supone valores similares, ya que en los
varones llega al 40% del total de consumo y en las mujeres, al 42% del
consumo. En el tramo de 75 aos y ms los valores del grupo del por sexo
son respectivamente 36% en varones y 41,8% en mujeres.
Las mujeres son las mayores consumidoras en todos los grupos

teraputicos excepto en Aparato Respiratorio y Antineoplsicos y en 63 de
los 91 tramos de edad en que se agrupa el consumo de los 13 grupos
teraputicos. Slo en las edades peditricas los varones llegan a consumir
ms medicamentos que las mujeres.
2. FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR
Los principales factores de riesgo relacionados con el desarrollo de

enfermedad cardiovascular son el tabaquismo, la diabetes mellitus, la
hipertensin arterial, la dislipemia y el sndrome metablico.
Un factor de riesgo cardiovascular (FR) es una caracterstica

biolgica o una conducta que aumenta la probabilidad de padecer o morir
por una enfermedad cardiovascular en aquellos individuos que la
presentan (Kannel et al., 1961).
Se sabe que la confluencia de varios factores multiplica el riesgo de

eventos cardiovasculares, es decir hay un efecto sinrgico.
En Espaa, como en otros pases, es frecuente la asociacin de varios
factores de riesgo en poblacin general (Galn et al, 2005b). Por otro lado,
en un estudio realizado en atencin primaria se observ que un 31% de los
pacientes de 35 a 65 aos que acuden a la consulta del mdico de familia
tienen dos factores de riesgo cardiovascular y un 6% tres factores de riesgo
cardiovascular, considerando la hipertensin arterial, la hipercolesterolemia
y el tabaquismo (Maiques et al, 1995). Epidemiolgicamente, la asociacin
entre la hipercolesterolemia y otros factores de riesgo cardiovascular es
frecuente. De esta forma, se observa un gradiente ascendente en las cifras
medias de presin arterial con el aumento de las cifras de colesterol srico
(Banegas et al, 1993).
Por lo que respecta al control de sujetos con varios factores de riesgo

en el mbito de la atencin primaria, el grado de control de la hipertensin
arterial en hipertensos adultos tratados con frmacos antihipertensivos y
que consultan en atencin primaria es del 33% al 36% (Banegas et al,
2004; lvarez-Sala et al, 2005), el de la dislipidemia en pacientes adultos
diagnosticados y tratados de la misma y atendidos en consultas
ambulatorias es del 31% al
33% (Banegas et al, 2006; lvarez- Sala et al, 2005), y el de la glucemia
basal en diabticos tipo 2 asistidos en atencin primaria es 27% (lvarez-
Sala et al, 2005). Adems, en el estudio PREVENCAT, en los pacientes
que presentaban los tres factores de riesgo simultneamente, el control de
la presin arterial, colesterolemia y glucemia basal slo se present en el
17%, 35% y 26%, respectivamente. Adems, slo el 8% de esos casos tena
un ndice de masa corporal 25 Kg/m2, y nicamente el 44% practicaba
ejercicio fsico regular. Por otro lado, en un estudio en pacientes
ambulatorios de alto riesgo cardiovascular atendidos en consultas externas
de medicina interna, slo el 35% de los hipertensos estaban controlados, y
nicamente el 7% de los pacientes tenan controlados los cinco principales
factores de riesgo (de la Pea et al, 2005).
Por otra parte, a los seis meses del alta tras el infarto agudo de
miocardio, se ha comunicado que se producen modificaciones de los
principales facto-res de riesgo, segn muestran los datos del estudio
PREVESE en Espaa. En general, se produjo una mejora en el perfil de
riesgo cardiovascular, aunque no hubo modificaciones favorables en las
concentraciones de colesterol total. Cuatro aos despus de este estudio, el
estudio PREVESE II encontr una disminucin significativa del
tabaquismo (46,1 frente a 35,4%), y destac la alta prevalencia de
hipertensin arterial (47,5%), sobrepeso (46,3%) y obesidad (31%). En
cuanto a la teraputica al alta se observ un incremento significativo de la
prescripcin de estatinas (del 4,5% al 29,4%) (Velasco et al, 2002).
2.1. Tabaquismo
El consumo de tabaco es la principal causa aislada de morbilidad y

mortalidad prematuras prevenibles en los pases desarrollados y una causa
cada vez ms importante en el resto del mundo. En Espaa, al igual que en
los dems pases industrializados, el consumo de tabaco resulta ser la
principal causa aislada de mortalidad, morbilidad y discapacidad
prematuras y evitables (Peto et al, 1992; Peto et al, 1994), habiendo
producido ms de 600.000 muertes en el periodo de 1978-1992 (Gonzlez-
Enrquez et al, 1997) y produciendo en la actualidad ms de 50.000
muertes anuales (Banegas et al, 2005).
El tabaco es un producto txico. Incluye ms de 5000 sustancias

txicas en su composicin: cancergenos, txicos cardiovasculares, txicos
respiratorios, capaces de lesionar cualquier rgano del cuerpo humano. La
relacin entre el consumo de tabaco y las principales enfermedades
crnicas (enfermedades car diovasculares
, cncer y enfermedades respiratorias crnicas, entre otras) est
ampliamente demostrada. Adems, el hbito de fumar puede ser prevenido
primariamente y alterado voluntariamente, sobre todo con ayuda de
programas de promocin de la salud. Existen tambin evidencias sobre la
reduccin del riesgo de muerte por dichas enfermedades tras la cesacin del
hbito de fumar.
El tabaquismo sigue siendo un factor de riesgo muy prevalente en

Espaa. Segn la Encuesta Nacional de Salud de 2006, la prevalencia del
consumo de cigarrillos fue del 30,0% (Dez-Gan et al, 2008b) (Tabla 2).
Esta cifra es similar al 31,0% observado en 2003 e inferior al 34,4%
observado en 2001 y el 38,1% que se obtuvo en 1987. Los datos ms
recientes disponibles de la En-cuesta Nacional de Salud, correspondientes
al ao 2006, parecen mantener la misma tendencia observada en el 2003, lo
que sugiere que la tendencia en la prevalencia de consumo de tabaco en
Espaa continua siendo descendente desde 1987. Aunque estos datos son
consistentes y con cierta plausibilidad en general, hay que tener en cuenta
que a partir de la Encuesta Nacional de Salud de 2003 se introdujeron
ciertas diferencias metodolgicas respecto a las encuestas anteriores, por lo
que las comparaciones deben interpretase con cautela, sobre todo en lo
relativo a la magnitud de las diferencias (Dez-Gan et al, 2008b).
El patrn de consumo de tabaco vara notablemente por edad, sexo y

tiempo calendario. La prevalencia ms alta se da en el grupo de 25-44 aos,
seguido del grupo de 16-24 aos (Dez-Gan et al, 2008b) (Tabla 3). No
obstante, es en este ltimo grupo donde, junto al de 65 y ms aos, se ha
dado un mayor descenso en la prevalencia de fumadores entre 1987 y 2006.
Por sexos, se aprecia una mayor prevalencia del hbito tabquico en
varones que en mujeres, aunque la evolucin ha sido diferente en cada
grupo. En los varones se ha reducido considerablemente el porcentaje de
fumadores (65% en 1978, 55% en 1987, 47% en 1995, 45% en 1997, 42%
en 2001, 38% en 2003 y 36% en 2006). En las mujeres, sin embargo,
aument mucho entre 1978 y 1995, pasando del 17% en 1978 al 27% en
1995, mantenindose estable en ese nivel hasta 2001. En 2003, la Encuesta
Nacional de Salud detecta por primera vez una disminucin en la
prevalencia de fumadoras de 16 y ms aos en Espaa hasta el 25%, nivel
en torno al que parece mantenerse en 2006, ao en que se registra un 24%.
Por ello, la distancia entre ambos sexos se ha ido acortando (la razn
varn/mujer fue 3,8 en 1978, 2,4 en 1987, 1,7 en 1997, y se mantiene en
1,5 en 2001, 2003 y 2006) (Dez-Gan et al, 2008b)
Por lo que respecta a los estudiantes espaoles, de 14-18 aos, la pro-
porcin de los mismos que son fumadores diarios pas del 20,6% en 1993
al 30% en 2001 y al 21,5% en 2004 (18,4% entre los hombres y 24,1%
entre las mujeres) (Delegacin del Gobierno para el Plan Nacional sobre
Drogas, 2005). Esta tendencia descendente ocurri a expensas de las chicas
y de los estudiantes de 14-16 aos, que no se aprecia entre los estudiantes
de 17 y 18 aos, donde el consumo podra incluso haber aumentado. La
edad media de inicio en el consumo de tabaco de manera regular pas de
13,8 aos en 1993 a 13 aos en 2001 y a 13,2 aos en 2004.
En cuanto al personal sanitario mdico, la prevalencia del consumo

de tabaco ha disminuido desde el 49,1% en 1985 (Snchez et al, 1988)
hasta el 34,7% (34,5% en varones y 35,2% en mujeres) en 1998 (Gil et al,
2000).
En el contexto internacional, en la mayora de pases de Europa la

prevalencia del consumo de tabaco es mayor en varones que en mujeres de
edades medias (Kuulasmaa et al, 2000). La prevalencia en varones es
generalmente mayor en los pases del sur, centro y este de Europa que en
los pases del norte y el oeste; en mujeres la situacin ocurre al revs
(World Health Orga-nization, 2003; Kuulasmaa et al, 2000). En las dos
ltimas dcadas la prevalencia de tabaquismo ha cado en los varones de
muchos pases del norte, sur y oeste de Europa y, en menor proporcin, en
las mujeres de algunos pero no todos esos pases. Como se ha comentado,
en las mujeres espaolas aument o se mantuvo estable hasta 2001, y en
2003 parece haber disminuido ligeramente (Dez-Gan et al, 2008b). En
cuanto al porcentaje de jvenes de 15 aos de edad que fuman al menos
una vez por semana en la poblacin de Europa, los jvenes espaoles
presentan unas cifras medias en varones y altas en mujeres (Organizacin
Mundial de la Salud, 2003).
En cuanto a la poblacin de riesgo, segn el registro REACH, un

amplio estudio prospectivo mundial que incluye una muestra de Espaa,
alrededor del 20% de los pacientes europeos occidentales adultos con
aterotrombosis (enfermedad coronaria, cerebrovascular o arteriopata
perifrica, o con 3 o ms factores de riesgo cardiovascular), seguan siendo
fumadores (Bhatt et al, 2006).
Adems de ser un factor mayor de riesgo, el tabaco influye de

manera decisiva en otros factores como la hipertensin arterial y altera el
metabolismo de los lpidos, provocando elevacin de LDL y disminucin
de colesterol HDL.
El consumo de tabaco constituye uno de los principales riesgos para
la salud del individuo, incluyendo la salud cardiovascular. El impacto del
consumo de tabaco en la mortalidad es tan notable que ste constituye la
principal causa de mortalidad prematura prevenible en cualquier pas
desarrollado. En Espaa, en el ao 2001, el tabaco fue responsable de
54.233 muertes en personas de 35 y ms aos (15,5% de todas las muertes
ocurridas ese ao en ese grupo). El 91% de las muertes atribuibles (49.366)
ocurrieron en varones y el 9% (4.867) en mujeres. De todas las muertes
atribuibles al tabaquismo, la tercera parte (18.515) fueron muertes por
enfermedades cardiovasculares, en concreto 6.730 fueron muertes por
cardiopata isqumica (16% de todas las muertes coronarias) y unas 4.836
fueron muertes por enfermedad cerebrovascular (16% de todas las muertes
por ictus). Es importante destacar que la cuarta parte de las muertes
atribuibles al tabaquismo son muertes prematuras ocurridas antes de los 65
aos. Y, en concreto, lo son un tercio de las muertes atribuibles por
cardiopata isqumica y una cuarta parte de las muertes atribuibles por
enfermedad cerebrovascular (Banegas et al, 2005).
Entre 1978 y 1998 el nmero de muertes atribuibles al tabaquismo

aument progresivamente, desde las 37.259 muertes registradas en 1978
hasta las 55.613 registradas en 1998 (Banegas et al, 2001), registrando un
incremento relativo global en ese periodo del 49,3% (43,0% en hombres y
226,5% en mujeres). La situacin fue ms alentadora en el siguiente
periodo, 1998-2001, ya que en 2001 se detect por primera vez un
descenso en el nmero de muertes atribuibles, en comparacin con el ao
1998 (1.380 muertes atribuibles al tabaquismo menos en 2001). De este
modo, en este periodo ms reciente, 1998-2001, se observ un cambio
porcentual global negativo o descenso relativo de -2,5% en las muertes por
tabaco, aunque este descenso se debi slo a los varones (2.065 muertes
atribuibles menos en 2001; descenso de -4%), ya que en las mujeres las
muertes no cesaron de aumentar (685 muertes atribuibles ms en 2001;
incremento del 16,4%). No obstante, en las mujeres, si bien se mantiene la
tendencia creciente tambin en este periodo, parece haber disminuido el
ritmo de crecimiento (cambio porcentual anual medio), pasando del 11,3%
anual entre 1978 y 1998 y el 12% anual entre 1978-2001, al 5,5% anual
entre 1998 y 2001 (Dez-Gan et al, 2007a).
En el Informe SEA 2003 se mostraron los incrementos sustanciales
del riesgo de muerte cardiovascular y no cardiovascular debidos al
tabaquismo as como las reducciones del riesgo ocurridas al dejar de fumar
(Villar et al, 2003). Los beneficios del abandono del hbito tabquico son
tanto mayores y ms rpidos cuanto antes se deje de fumar. El deseo de
dejar el hbito tabquico en los fumadores atendidos en consultas de
atencin primaria de Espaa subi del 54,2% en 1992 al 65,7% en 2000, y
la proporcin de pacientes que haban recibido consejo mdico antitabaco
aument del 36,1% al 48,1% en esos mismos aos (Nebot et al, 2004).
Por ltimo, es muy importante recordar que la exposicin

involuntaria al humo del tabaco, el tabaquismo pasivo, tambin provoca un
grave problema de salud pblica, y aumenta el riesgo de padecer y morir
por enfermedades cardiovasculares, tumorales y respiratorias (US
Department of Health and Human Services, 2004).
2.2 Hipertensin arterial
La hipertensin arterial (HTA: presin arterial diastlica 90 mm Hg

y/o presin arterial sistlica 140 mm Hg y/o sujeto en tratamiento
farmacolgico antihipertensivo) es el factor de riesgo cardiovascular ms
frecuente en nuestro pas, con una prevalencia superior al 40% en la
poblacin de 35 y ms aos (Banegas et al, 1998). Probablemente, gran
parte de este problema se debe a que el propio sujeto hipertenso des-conoce
la enfermedad, pero tambin al escaso control mdico. En este sentido, un
estudio epidemiolgico (Banegas et al, 2002b) mostr que, en la poblacin
en Espaa, dos tercios de los sujetos de 60 y ms aos (68,3%) son
hipertensos, que, de los sujetos hipertensos, el 35% no conoce su estado,
casi el 45% no recibe tratamiento y slo el 16% est bien controlado.
Adems, este problema no slo afecta a pacientes de menor riesgo, sino
tambin a aquellos en alto riesgo de sufrir eventos cardiovasculares.
La prevalencia de HTA en la poblacin adulta de Espaa, como en
otros pases desarrollados, es elevada (Banegas et al, 2002a; Wolf-Maier et
al, 2003). En Espaa, aproximadamente el 35% de los individuos en la
poblacin general adulta (mayor de 18 aos) son hipertensos (Banegas et
al, 2002a). Estas cifras suben al 40-50% en edades medias (Banegas et al,
1998) y al 68% en la poblacin de 60 y ms aos (Banegas et al, 2002b).
Un reciente metaanlisis (Medra-no et al, 2005), muy influido por unos
pocos estudios, alguno de los cuales ya citados en este apartado (Banegas et
al, 1998), arroja una prevalencia de HTA en Espaa del 34% (67% en
mayores de 65 aos). Pero, hasta la fecha, slo se dispone de dos estudios
sobre HTA realizados en Espaa representativos de la poblacin general
nacional de edades medias y ancianos, respectivamente (Banegas et al,
1998; Banegas et al, 2002b).
En cuanto al manejo de la HTA, los porcentajes actuales de

conocimiento, tratamiento farmacolgico (en los hipertensos conocidos) y
control (en los hipertensos tratados) de la hipertensin en la poblacin
general de Espaa son, en el caso de las personas de 35-64 aos, 44,5%,
71,9% y 15,5%; la situacin en la poblacin de 60 y ms aos se ha
expuesto al comienzo de este apartado. (Banegas et al, 2002a; Banegas et
al, 1998; Banegas et al, 2002b). Estos porcentajes han mejorado
notablemente, pero el grado de control sigue siendo relativamente bajo
(Banegas et al, 2002a). Sin embargo, el xito conseguido en el grado de
control en algunos mbitos clnicos, de atencin primaria y de atencin
especializada (Llisterri et al, 2004; Coca, 2005; Bane-gas et al, 2004),
permite ser optimista. El mayor control de la HTA que suele observarse en
las encuestas asistenciales (algo ms del 30% en hipertensos tratados en
atencin primaria y 45% en unidades especializadas) (Llisterri et al, 2004;
Coca Payeras, 2005; Banegas et al, 2004; Rodrguez-Roca et al, 2005), en
comparacin con el obtenido en las encuestas poblacionales (25%) (Bane-
gas et al, 1998; Banegas et al, 2002b), es debido, en parte, a que el
porcentaje de poblacin que ya ha tomado la medicacin antihipertensiva
en el momento de la encuesta es mayor en las primeras (Rodrguez-Roca et
al, 2005). Adems, los estudios poblacionales incluyen poblacin general
con muchos hipertensos desconocidos y no tratados.
En general, las poblaciones de alto riesgo cardiovascular, diabticos

y enfermos renales crnicos, estn menos controladas que el conjunto de la
poblacin, con riesgo medio menor (Banegas et al, 2004; Snchez et al,
2006; Marn et al, 2006; Roca et al, 2005). En un amplio estudio
prospectivo mundial se observ que, no ms del 50% de los pacientes
hipertensos aterotrombticos (con enfermedad cardiovascular o al menos 3
factores de riesgo), estn controlados (Bhatt et al, 2006). La magnitud y
manejo de la HTA tambin presentan relacin con la posicin e integracin
social de los individuos que la padecen (Redondo et al, 2005; Regidor et al,
2006).
Son mltiples y complejos los factores implicados en el control de la
presin arterial y la HTA, dependientes del mdico, del cumplimiento
teraputico del paciente, y del propio sistema sanitario (Wang et al, 2005).
Algunos estudios recientes indican que los factores relacionados con los
mdicos pueden ser tanto o ms importantes que aquellos relacionados con
los pacientes en el control de los hipertensos (Oliveira et al, 2002).
Concretamente, una de las principales causas es el pobre control de la
presin arterial sistlica por parte de los mdicos, que se controla mucho
menos que la diastlica (Banegas et al, 2002b; Rodrguez-Roca et al, 2005;
Alonso et al, 2005), y la actitud y conducta excesivamente conservadoras
de stos ante el paciente hipertenso mal controlado (Coca, 2005; Banegas
et al, 2004; Alonso et al, 2005). Pero el cumplimiento teraputico del
paciente, tanto el no farmacolgico (Banegas et al, 2002b) como el
farmacolgico, tambin desempea un importante papel, y son necesarias
claras mejoras en todos esos factores (Mrquez-Contreras et al, 2006;
Chobanian et al, 2003; European Society of Hypertension-European
Society of Cardiology Guidelines Committee, 2003; Marn et al, 2005;
Vara et al, 2005; Garca-Pava et al, 2006; Coca et al, 2006). Por otro lado,
un reciente estudio ha puesto de manifiesto que cuando se utilizan tcnicas
de monitorizacin ambulatoria de la presin arterial, el grado de control
obtenido es claramente superior al observado en estudios en la clnica o en
encuestas poblacionales (Banegas et al, 2007).
En el contexto internacional, la HTA supone una carga elevada en la

mayor parte de los pases del mundo (Kearney et al, 2005). La prevalencia
de HTA en adultos en Espaa y otros pases europeos es francamente
superior (41%) a la de otros pases como Estados Unidos y Canad (27%).
Por otra parte, existen tambin importantes variaciones internacionales en
las cifras de control de la HTA. Una reciente publicacin basada en
estudios de mbito nacional en seis pases de Europa, Estados Unidos y
Canad, estim que en la pasada dcada el control de la HTA en Espaa era
ms baja que la de otros pases europeos (8% de media para Europa en su
conjunto) y bastante inferior al de Estados Unidos y Canad (23%) (Wolf-
Maier et al, 2003; Wolf-Maier et al, 2004). Las razones de esas diferencias
no son claras, pero podran estar contribuyendo factores ambientales y
teraputicos, tanto un menor cumplimiento de las recomendaciones sobre
hbitos de vida como del tratamiento farmacolgico. Las diferencias entre
los pases norteamericanos y europeos son suficientemente grandes para
sugerir que el tratamiento de la HTA ha sido perseguido ms intensa-mente
en Norteamrica que en Europa. El peor control puede ser tambin
atribuido, en parte, al menor cumplimiento teraputico, farmacolgico y no
farmacolgico, de los pacientes. Lo que s parece claro es que estas
diferencias en la magnitud de la HTA se correlacionan estrechamente con
la mortalidad por ictus entre estos pases (Wolf-Maier et al, 2003). El peor
grado de control de la hipertensin arterial en Espaa y otros pases euro-
peos probablemente contribuye a la mayor mortalidad por ictus en
comparacin con los Estados Unidos de Amrica y Canad.
2.3. Hipercolesterolemia
En 1990, un estudio realizado en el conjunto de Espaa report que

un 18% de la poblacin espaola de 35 a 64 aos (18,6% en los varones y
el 17,6% en las mujeres) tena una colesterolemia igual o superior a 250
mg/dl y un 57,8% (56,7% en los varones y el 58,6% en las mujeres) igual o
superior a 200 mg/dl (Banegas et al, 1993). Un metaanlisis reciente
(Medrano et al, 2005) de ste y otros estudios realizados en la ltima
dcada ha encontrado que el 20% de los adultos en poblacin general de
Espaa tiene un colesterol total 250 mg/dl. Por encima de 200 mg/dl se
encuentran entre el 50% y el 69% de los adultos de edades medias en
Espaa (Banegas et al, 1993; Gutirrez Fuentes et al, 2000; Villar et al,
2003). Como es conocido, los valores de los lpidos varan segn la edad
(Gmez-Gerique et al, 1999; Villar et al, 2003). Este mismo metaanlisis
(Medrano et al, 2005) observ que, en poblacin infantil, aproximadamente
un 21% de los escolares tienen un colesterol total 200 mg/dl. En nios
cursando enseanza primaria y secundaria (9-17 aos), el reciente estudio
de Carmona (Sevilla) ha reportado una concentracin media de colesterol
total de 162 mg/dl, siendo estos niveles comparables a los de ciertas
provincias espaolas con alta mortalidad cardiovascular (Martn et al,
2005).
En 1996, el estudio DRECE II observ unos valores medios para la

poblacin general espaola de 35 a 64 aos de edad de 221 mg/dl para el
colesterol total (219 mg/dl en los varones y 223 mg/dl en las mujeres), para
el cHDL 53 mg/dl (48 mg/dl en los varones y 58 mg/dl en las mujeres),
para el cLDL 141 mg/dl (140 mg/dl en los varones y 142 mg/dl en las
mujeres) y para los triglicridos 135 mg/dl (155 mg/dl en los varones y 116
mg/dl en las mujeres) (Gutirrez Fuentes et al, 2000).
En el contexto de la atencin sanitaria, el estudio HISPALIPID, que

examin a 33.000 pacientes atendidos en consultas ambulatorias en el
conjunto de Espaa en 2003, observ que uno de cada cuatro pacientes que
acuden a estas consultas mdicas estn diagnosticados de dislipemia, con
importantes variaciones por especialidad mdica y variaciones geogrficas
(Vegazo et al, 2006). En este estudio, el 69% eran hipercolesterolemias, el
26% hiperlipemias mixtas y el 5% hipertrigliceridemias. Estudios
poblacionales tambin han mostrado diferencias apreciables en los niveles
sricos de lpidos entre comunidades geogrficas en Espaa (Gmez-
Gerique et al, 1999; Villar et al, 2003; Rigo et al, 2005). Tambin se han
detectado apreciables incrementos temporales en los niveles medios de
lpidos sricos (excepto en el cHDL) en Espaa, comparando de manera
aproximada dos estudios espaoles, DRECE e HISPALIPID (Gmez-
Gerique et al, 1999; Gutirrez Fuentes et al, 2000; Villar et al, 2003;
Vegazo et al, 2006).
En poblacin laboral, el estudio IBERMUTUAMUR ha obtenido, en

217.000 trabajadores sometidos a reconocimiento mdico rutinario, una
pre-valencia de dislipemia de 64%, de colesterol total 240 mg/dl de 15%,
de cHDL bajo (<40 mg/dl en los varones y <50 mg/dl en las mujeres) de
26%, de cLDL 160 mg/dl de 17%, y de triglicridos 200 mg/dl de 8%
(Snchez-Chaparro et al, 2006).
Adems, es importante sealar el problema de las hiperlipemias

genticas, que son frecuentes y conllevan un elevado riesgo cardiovascular,
especialmente en poblacin joven. En concreto, se estima que
aproximadamente un 1-2% de la poblacin padece hiperlipemia familiar
combinada, y aunque no hay datos especficos para Espaa, esto supondra
en nuestro pas entre 400.000 y 800.000 afectados (Red Temtica en
Hiperlipemias Genticas en Espaa, 2006).
Al igual que sucede con la hipertensin arterial, una parte

importante de los pacientes dislipmicos no estn siendo tratados y de los
tratados, una importante proporcin no estn adecuadamente controlados.
El estudio HISPALIPID observ que el 73% de los pacientes

dislipmicos "pacientes atendidos en consultas ambulatorias en Espaa"
estaban tratados con frmacos hipolipemiantes (el 88% de stos slo con
estatinas), el 69% con dieta para dislipemia, y slo el 7% no reciban
ningn tratamiento. As pues, el grado de tratamiento farmacolgico de la
dislipemia en las consultas ambulatorias espaolas es moderadamente alto
(tres de cada cuatro pacientes lo reciben). Sin embargo, el control es bajo
pues slo uno de cada tres dislipmicos diagnosticados y tratados est
controlado adecuadamente (Figura 2.7) (Banegas et al, 2006). Consistente
con el estudio HISPALIPID, en otro amplio estudio realizado en consultas
de atencin primaria en Espaa, slo una tercera parte de los pacientes con
dislipemia presentan buen control y, adems, y contrariamente a lo
deseable, el grado de control disminuye conforme aumenta el riesgo
cardiovascular (Rodrguez-Roca et al, 2006). Por otro lado, al igual que
para la prevalencia, se aprecian variaciones geogrficas en el control de la
dislipemia entre comunidades geogrficas en Espaa (Vegazo et al, 2006).
En cuanto a pacientes de alto riesgo, segn el estudio REACH (amplio
estudio prospectivo mundial que incluye una muestra de Espaa), no ms
del 45% de los pacientes europeos occidentales adultos con aterotrombosis
(enfermedad coronaria, cerebrovascular o arteriopata perifrica, o con 3 o
ms factores de riesgo cardiovascular) tienen su colesterolemia controlada
(Bhatt et al, 2006).
En algunos estudios se constatan algunos de los factores de mal con-

trol de la dislipemia en consultas de atencin primaria en Espaa
(Rodrguez-Roca et al, 2006). Entre los factores asociados al mal control de
la dislipemia figuran la sobreestimacin del control real de los pacientes
por parte de los mdicos, la inercia clnica teraputica (conducta teraputica
ms conservadora ante pacientes realmente mal controlados), y el
incumplimiento teraputico (Banegas et al, 2006; Rodrguez-Roca et al,
2006; Gmez et al, 2000).
En Espaa, las estatinas son los frmacos hipolipemiantes ms

prescritos, con una tendencia a incrementar su consumo. La utilizacin de
los otros frmacos hipolipemiantes, fibratos, resinas de intercambio inico
o el cido nicotnico y derivados, tiende a mantenerse o disminuir (Maiques
Galn et al, 2004).
En el contexto internacional, las prevalencias y los valores promedio

de lpidos en Espaa son similares o ms bajos a los observados en otros
pases anglosajones y Estados Unidos, aunque la incidencia y la mortalidad
por enfermedad isqumica del corazn siguen siendo ms bajas en Espaa
(Labarthe, 1998; Villar et al, 2003). Esta paradoja podra deberse a un
mejor perfil lipdico (menor ndice de colesterol total/cHDL), quiz por la
influencia de la dieta mediterrnea, o a otros factores protectores no bien
conocidos. En el estudio EUROASPIRE II, revisin retrospectiva de
historias de pacientes y entrevista y examen prospectivos de pacientes en
1999-2000 en 15 pases Europeos, el 39% de los pacientes con enfermedad
coronaria no estaban recibiendo teraputica hipolipemiante, y el 49% de los
pacientes tratados no alcanzaban los objetivos lipdicos teraputicos
(EUROASPIRE II Study Group, 2001). En Espaa, esos porcentajes eran
35% y 45%, respectivamente (Schwandt et al, 2004).
2.4. Diabetes mellitus
La implicacin de la diabetes mellitus en el desarrollo de la

enfermedad cardiovascular est fuera de toda duda. Probablemente, la
diabetes mellitus es el factor de riesgo cardiovascular que ms crecimiento
ha experimentado durante los ltimos aos. La diabetes mellitus es un
importante factor de riesgo de cardiopata isqumica y de ictus (Labarthe,
1998). Aunque los riesgos relativos (razn de tasas) de estas enfermedades
cardiovasculares en diabticos (frente a no diabticos) son mayores en las
mujeres, los riesgos absolutos (diferencia de tasas) son mayores en los
varones. Por otro lado, cifras elevadas de glucemia, sin llegar a los lmites
de diabetes mellitus, se relacionan con mayor riesgo de eventos coronarios.
Se ha demostrado que los individuos con intolerancia a la glucosa oral
tienen un riesgo de morir por enfermedad cardiovascular que es de 2 veces
el de quienes tienen un metabolismo de la glucosa normal. Adems, los
pacientes con infarto agudo de miocardio que tienen elevadas cifras de
glucemia presentan mayor nmero de complicaciones intrahospitalarias y
tienen un peor pronstico a largo plazo.
Segn las Encuesta Nacional de Salud de Espaa, la prevalencia de

diabetes mellitus conocida (es decir, diagnosticada y declarada por los
individuos) es de al-rededor de un 10% en adultos, y ha ido aumentando a
lo largo de los ltimos 15 aos. Este incremento puede ser debido a un
aumento de la incidencia o del diagnstico de la enfermedad. En cualquier
caso, parece claro que este incremento ha ido en paralelo al ascenso
epidmico de la obesidad. Adems, en el ao 2003 el 8% de los individuos
estaba siguiendo tratamiento para la diabetes en las dos semanas previas
(Ministerio de Sanidad y Consumo, 2005).
Por otro lado, un reciente metaanlisis (Medrano et al, 2005) seala

que en Espaa la diabetes (glucemia basal >126 mg/dl) afecta al 12,5% de
los varones adultos y al 7,9% de las mujeres adultas en la poblacin
general. Esa cifra es superior a la del estudio nacional DRECE II, que
report que en 1996 el 8,3% de los sujetos espaoles de 35-64 aos tenan
criterios bioqumicos de diabetes mellitus (Gutirrez-Fuentes et al, 2000).
Adems, esta frecuencia aumentaba con la edad.
Por ello, la prevalencia poblacional de diabetes mellitus global

(conocida e ignorada) debe estar en torno al 10% en Espaa en la
actualidad, por lo que el grado de diagnstico de la diabetes y su
conocimiento por los pacientes debe de ser aproximadamente del 50%. Por
lo tanto, al igual que ocurre con la hipertensin arterial, una parte muy
importante de los sujetos diabticos (aproximadamente la mitad) desconoce
que lo son. Identificar esta poblacin es muy importante, porque el control
adecuado de la glucemia y los factores de riesgo cardiovascular asociados
reduce sustancialmente las complicaciones de la enfermedad (Beckman et
al, 2002).
En poblacin laboral, el estudio MANRESA report una prevalencia

de diabetes de 4,9% (Toms-Abadal et al, 2001), y en el estudio
IBERMUTUA-MUR ha reportado en 217.000 trabajadores sometidos a
reconocimiento mdico rutinario, una prevalencia de diabetes (glucemia
basal >126 mg/dl) de 2,4% (Snchez-Chaparro et al,
2006).Aproximadamente 9 de cada 10 casos de diabetes son de tipo 2
(Goday et al, 1994; Goday, 2002), por lo que las cifras anteriores se
refieren sobre todo a este tipo de diabetes. La prevalencia de diabetes tipo
1, segn reportan algunos estudios en Espaa, es del 0,08 al 0,2% (Lpez
Siguero et al, 1997; Ruiz- Ramos et al, 2006).
Finalmente, es importante sealar que la frecuencia de diabetes est

aumentando en casi todos los pases de Europa (Organizacin Mundial de
la Salud, 1999), incluyendo Espaa como ya se ha descrito.
Especficamente, la carga poblacional de la diabetes mellitus tipo 2 est
incrementando enorme-mente. De hecho, el mundo industrializado est
sufriendo una epidemia de ciertas enfermedades metablicas.
En cuanto al grado de control de la diabetes, en atencin primaria

est en torno al 30-50% cuando se considera una HbA1C <7%, e inferior al
30% cuando se considera la glucemia basal <126 mg/dl. Presentamos un
nivel de control relativamente similar al de otros pases desarrollados.
Varios estudios indican que a pesar de los avances en el tratamiento de la
diabetes, los sistemas sanitarios fallan a menudo en conseguir los objetivos
marcados por las directrices actuales para el tratamiento y cuidado de la
diabetes (American Diabetes Association, 1998). En nuestro medio, se ha
detectado un dficit importante en la frecuencia de chequeos metablicos
en pacientes con dia-betes mellitus tipo 2 conducidos por los profesionales
sanitarios, as como en el nmero de intervenciones realizadas para
alcanzar los objetivos propuestos, muy debajo de lo recomendado por las
guas de prctica clnica (Daz Gravalos et al, 2006). Es necesario, pues,
desarrollar y evaluar estrategias para la implantacin y observancia de las
guas de control de la diabetes y el riesgo cardiovascular (Ministerio de
Sanidad y Consumo, 2007); por ejemplo, alianzas con los sanitarios locales
para mejorar sus conocimientos, actitudes y prcticas al respecto.
2.5. Obesidad
Segn la Encuesta Nacional de Salud de Espaa de 2003, la

prevalencia de obesidad (IMC mayor o igual de 30 kg/m2, calculado con
peso y talla autodeclarados) en la poblacin de 20 y ms aos de edad es
13,7%, sin diferencias sustanciales entre los dos sexos en la prevalencia
global (Regidor y Gutirrez-Fisac, 2005; Gutirrez-Fisac et al, 2005). Sin
embargo, la frecuencia de obesidad result mayor en los varones hasta los
44 aos de edad, y a partir de ah fue algo mayor en las mujeres. En ambos
sexos, la prevalencia de obesidad aumenta con la edad hasta los 65 aos.
Adems, existe una gradacin social en la prevalencia de obesidad, de
forma que las cifras son ms altas conforme disminuye el nivel de estudios
(Gutirrez-Fisac et al, 2002; Regidor y Gutirrez-Fisac, 2005). En la
poblacin de 2 a 24 aos, en el periodo 1998-2000, la prevalencia de
obesidad fue 14% y la de exceso de peso 26% (Serra et al, 2001a),
resultando de las ms
altas de Europa. En poblacin general de 60 y ms aos, la prevalencia de
obesidad fue 36% en 2001.
En el mbito internacional, con datos autodeclarados, la prevalencia

de sobrepeso y obesidad en Espaa estn en una posicin medio-alta entre
los pases de la Unin Europea.
En los ltimos aos, la prevalencia de obesidad en Espaa ha

experimentado un importante incremento, probablemente como resultado
de la prdida de hbitos que tradicionalmente nos han protegido. Los datos
de la Encuesta Nacional de Salud de Espaa de 1993 y de 2003, aunque
probablemente subestimen la verdadera prevalencia al ser autodeclarados,
muestran el aumento de la obesidad en Espaa, como en otros pases
desarrollados. En el periodo de 1993 a 2003, la prevalencia de obesidad
pas de 9,7% a 13,6% en los varones, y de 10,8% a 13,6% en las mujeres.
Las encuestas muestran que este aumento se ha registrado en todas las
edades y todos los niveles educativos, aunque el aumento de la obesidad ha
sido menor en los grupos con mayor nivel educativo.
Las razones del aumento de la obesidad no se conocen con precisin,

aunque parece que los factores dependientes del gasto energtico son tan o
ms importantes que los derivados del ingreso. Dicho aumento de la
obesidad se ha acompaado de importantes cambios ya descritos ms arriba
en el patrn alimentario, aunque la ingesta calrica total y de grasas parece
estar estabilizada en los ltimos aos. Diversos indicadores indirectos
muestran la tendencia sedentaria de la poblacin, a pesar de que un mayor
porcentaje de la poblacin declara realizar ejercicio fsico en tiempo libre.
Es posible que en la sociedad actual est aumentando el tiempo libre y solo
una parte de l se dedique a la actividad fsica mientras que una mayor
parte se dedique a ocio sedentario (Gutirrez-Fisac et al, 2006; Rodrguez
Artalejo et al, 2002b).
Se ha descrito un incremento continuo y gradual del riesgo relativo

de mortalidad conforme aumenta el ndice de masa corporal (IMC: peso en
kg/talla2 en metros) (Manson et al, 1995). Este incremento del riesgo es
ms acentuado cuando el IMC es mayor de 30 kg/m2 (obesidad). Esto,
unido a la elevada prevalencia de obesidad en la poblacin ha convertido a
este factor, despus del tabaco, en el segundo factor responsable de
morbilidad, discapacidad y mortalidad prematuras en la poblacin
espaola. Aproximadamente 30.000 muertes cada ao (8,5% de todas las
defunciones) son atribuibles a la obesidad en Espaa (Banegas et al,
2003a). El impacto de la obesidad sobre la mortalidad en Espaa ocupa una
posicin medio-alta en el contexto europeo.
La importancia del peso relativo, del ndice de masa corporal (IMC),
del grosor del pliegue cutneo, de la relacin entre cintura y cadera y de
otras medidas de la adiposidad son determinantes en la prediccin de
enfermedad coronaria. En el estudio Framingham, la obesidad estaba
relacionada con la mortalidad y la morbilidad cardiovasculares, incluso
despus del control de otros factores de riesgo.
La obesidad ejerce gran parte de su efecto favoreciendo otros

factores de riesgo cardiovascular, como hipertensin, resistencia a la
insulina, diabetes y dislipemia. Los factores de riesgo cardiovascular estn
estrechamente relacionados con el patrn de distribucin del tejido adiposo
por el cuerpo. Una distribucin de la grasa corporal predominantemente
abdominal o visceral est asociada a resistencia a la insulina,
hipertrigliceridemia, colesterol HDL bajo y tensin arterial elevada, y
presenta una mejor relacin con el riesgo de enfermedad coronaria que la
masa de tejido adiposo total; esta forma de distribucin de la grasa es un
factor predictivo independiente de alteraciones metablicas aterognicas y
de morbididad y mortalidad cardiovascular.
En lo referente a la distribucin de la grasa, unas personas son

distintas a otras. Los varones suelen tener mayor cantidad de grasa
abdominal, proporcionndoles el patrn androide; en las mujeres se
manifiesta por mayores cantidades de grasa gltea con mayores
circunferencias de la cadera, proporcionndoles el llamado patrn ginoide.
Aunque la distribucin abdominal predominante de la grasa es ms
frecuente en los varones, tanto varones como mujeres presentan un mayor
riesgo de cardiopata isqumica cuando aumenta su grasa abdominal. La
distribucin de la grasa corporal es ms importante que la propia obesidad,
por lo referente a su efecto sobre el metabolismo de la glucosa y la insulina.
La hiperinsulinemia perifrica y la resistencia a la insulina son hechos
caractersticos de la obesidad abdominal
debido al aumento de la secrecin pancretica y a la disminucin de la

extraccin heptica de insulina.
Adems, se ha observado una asociacin del IMC y la obesidad con

la hipertensin arterial, la dislipemia, la hiperglucemia y el sedentarismo
(Organizacin Mundial de la Salud, 2000).
Ms especficamente, algunos factores de riesgo cardiovascular

tienden a agruparse debido a que estn metablicamente ligados. De este
modo es tpica la unin de obesidad, diabetes, hipertensin y dislipemia,
que constituye el llamado sndrome metablico o sndrome de resistencia a
la insulina, que puede llegar a ser muy frecuente en edades medias y
avanzadas de la vida (Grundy et al, 2005). Desde la publicacin del
Informe SEA 2003, se han obtenido evidencias de que la asociacin de la
obesidad, medida por el ndice de masa corporal, con los factores de riesgo
cardiovascular clsicos ha perdido fuerza en los ltimos aos (Flegal et al,
2005; Gregg et al, 2005). Ello puede deberse a la mejora de la dieta y a la
extensin del tratamiento con frmacos hipolipemiantes y antihipertensivos
en algunos pases. Tambin se han obtenido resultados controvertidos sobre
la asociacin de la obesidad con la mortalidad en pacientes coronarios
(Romero-Corral et al, 2006), y sobre la relacin del sobrepeso y la
obesidad ligera con la mortalidad (Flegal et al, 2005; McGee, 2005).
Adems, la asociacin de la obesidad con la mortalidad es dbil en los
ancianos (Flegal et al, 2005). Por ello, el nfasis en la investigacin sobre
los efectos de la obesidad sobre la salud ha alcanzado tambin a la
morbilidad, por cncer y otros problemas de salud. (Visscher y Seidell,
2001). En Espaa hay evidencias de base poblacional de que la obesidad se
asocia a peor calidad de vida, mayor frecuencia de discapacidad y uso de
servicios sa-nitarios (Guallar-Castilln et al, 2002; Lpez Garca et al,
2003; Len Muoz et al, 2005a y 2005b; Guallar-Castilln et al, 2007).
Por su parte, la obesidad visceral o intraabdominal, definida por la

circunferencia de la cintura >88 cm en la mujer y >102 cm en el varn, se
relaciona significativamente con la edad, la presin arterial, los triglicridos
plasmticos, la glucemia, la insulina plasmtica y los ndices de
insulinorresistencia y de forma inversamente proporcional con la
concentracin de cHDL, constituyendo un importante factor de riesgo
cardiovascular (Grundy et al, 2005).
Por otro lado, la obesidad es un factor de riesgo independiente e

importante de hipertensin. La prevalencia de hipertensin en individuos
obesos es del 25 al 50%, mucho ms alta que la de la poblacin general. El
riesgo de hipertensin parece que va paralelo al grado de aumento de peso
corporal. El aumento de peso es responsable tambin de gran parte del
aumento de la tensin arterial relacionado con la edad que tiene lugar en
muchas sociedades. La hipertensin asociada a obesidad es reversible con
la prdida de peso y el ejercicio. La prdida de peso moderada (10% del
peso corporal) mejora la tensin arte rial y en muchos pacientes incluso la
normaliza. La resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia son tras tornos
metablicos perfectamente conocidos de la obesidad, y varias
observaciones indican que pueden desempear un papel importante en la
patogenia de la hipertensin inducida por la obesidad. Los pacientes
hipertensos obesos suelen ser hiperinsulinmicos cuando se comparan con
sujetos de control normotensos. Las concentraciones de insulina plasmtica
en ayunas estn estrechamente relacionadas con la elevacin de la tensin
arterial en sujetos obesos y el descenso de la insulina plasmtica que se
produce con la dieta o el ejercicio en sujetos obesos est relacionado con el
descenso de la tensin arte rial conseguido con estas actuaciones y no con
el peso corporal. Todava estn en discusin los mecanismos por los cuales
se ha postulado con mayor frecuencia que la resistencia a la insulina y la
hiperinsulinemia elevan la tensin arterial.
A menudo, la obesidad est asociada a un perfil lipdico aterognico,

que es ms prominente en personas con obesidad abdominal: niveles
reducidos de HDL, con colesterol normal pero con predominio de la
subfraccin LDL pequea y densa. El patrn parece ser similar al
observado en pacientes con DMNID y resistencia a la insulina, es decir,
concentraciones aumentadas de VLDL pequeas, presencia de ms LDL
pequeas y densas aterognicas y disminucin de las concentraciones de
HDL.
2.6. Sndrome Metablico
Los factores de riesgo cardiovascular se asocian con mucha

frecuencia, siendo el paradigma de esta asociacin el llamado sndrome
metablico. Se ha observado una asociacin del ndice de masa corporal y
la obesidad con la hipertensin arterial, la dislipemia, la hiperglucemia y el
sedentarismo (Organizacin Mundial de la Salud, 2000). Ms
especficamente, algunos facto-res de riesgo cardiovascular tienden a
agruparse debido a que estn metablicamente ligados. De este modo es
habitual la sinergia de obesidad, diabetes, hipertensin y cierta forma de
dislipemia, que constituye el llamado sndrome metablico o sndrome de
resistencia a la insulina, que puede llegar a ser muy frecuente en edades
medias y avanzadas de la vida (Grundy et al, 2005). El criterio diagnstico
del sndrome metablico se basa en una combinacin de factores de riesgo
cardiometablico. Esta definicin requieren la presencia de tres de cinco de
los siguientes factores de riesgo metablico: obesidad abdominal,
hipertensin, nivel elevado de glucemia en ayunas, alto nivel de
triglicridos y/o bajo nivel de colesterol HDL. Para diagnosticar el
sndrome, debe estar presente la obesidad abdominal sumada a otros dos
factores adicionales. El valor predictivo de estas definiciones depender de
la prevalencia de estos tres componentes bsicos.
La prevalencia de esta especial agrupacin de factores de riesgo

metablico segn el estudio PREVENCAT, realizado en adultos
diagnosticados de hipertensin, hipercolesterolemia o diabetes tipo 2 y
atendidos en atencin primaria, fue del 51% (lvarez-Sala et al, 2005).
Pero en un estudio realizado en una muestra representativa de pacientes
asignados a un centro de salud, se obtuvo una prevalencia de sndrome
metablico del 24% con criterios del NCEP-ATP III, y del 18% con los
criterios de la Organizacin Mundial de la Salud (lvarez Cosmea et al,
2005). Con criterios ATP III, estos mismos datos se han obtenido en
poblacin general (lvarez-Len et al, 2003). En pacientes con algn
factor de riesgo, por ejemplo personas hipertensas atendidas en Espaa, se
ha observado una prevalencia de sndrome metablico especialmente alta
(Garca-Puig et al, 2006).
La obesidad, la diabetes mellitus tipo 2 y el llamado sndrome

metablico constituyen actualmente una epidemia mundial, muy ligada con
cambios en estilos de vida como el rpido aumento del sedentarismo y la
ingesta diettica excesiva (Seidell, 2000; Zimmet et al, 2001; Banegas et al,
2002c). El progresivo envejecimiento poblacional y el ascenso epidmico
de la obesidad en Espaa (Gutirrez-Fisac et al, 2005) hacen que el nmero
total de individuos con diabetes y con sndrome metablico vaya a ir
previsiblemente en aumento en la poblacin espaola. De hecho, estas
enfermedades metablicas (obesidad, diabetes tipo 2) suponen ya una
epidemia en muchos pases y, por ende, el sndrome metablico, porque
dichos factores tienden a agruparse en los mismos pacientes.
El sndrome metablico se est convirtiendo en un problema

mundial de salud pblica. Quienes estn afectados corren un mayor riesgo
de sufrir un infarto de miocardio o un derrame cerebral.
2.7. Dieta
La relacin de la dieta con las enfermedades cardiovasculares est

bien establecida, fundamentalmente con la aterosclerosis y la hipertensin
arterial y, por tanto, con la enfermedad isqumica del corazn y la
enfermedad cerebrovascular, respectivamente. Est plenamente demostrado
que los niveles plasmticos de colesterol LDL influyen en la
morbimortalidad cardiovascular, y dichos niveles en la poblacin se
relacionan con la ingesta de grasas totales, grasas saturadas y colesterol.
Aunque los niveles individuales de colesterol plasmtico no solo estn
determinados por la ingesta, sino que en gran parte estn determinados
genticamente. Adems, una ingesta de alta densidad calrica y contenido
en grasa se asocia a obesidad y predispone a hipertensin arterial y diabetes
mellitus. El grado de ingesta de cidos grasos satura-dos se asocia a mayor
trombogenicidad. Por otro lado, la elevada ingesta de sal se asocia a
hipertensin arterial en personas susceptibles.
Un ejemplo ilustrativo y pionero de la relacin dieta-enfermedad
cardiovascular lo constituye el ESTUDIO DE SIETE PASES, en el que se
encontr una fuerte correlacin (r = 0,73) entre la ingesta diettica de grasa
saturada, como porcentaje de las caloras totales, y las tasas de incidencia
de enferme-dad coronaria utilizando los datos de 16 poblaciones (Keys,
1980). Por otro lado, diversos estudios han puesto de manifiesto que la
reduccin de la ingesta de cidos grasos saturados (de 12 a 16 tomos de
carbono) y, en menor medida, del colesterol de la dieta, produce una
reduccin de los niveles de colesterolemia, y que esta disminucin
(especialmente de los niveles de cLDL) reduce el riesgo de padecer
enfermedad isqumica del corazn (Organizacin Mundial de la Salud,
2003; Rodrguez Artalejo et al, 2006; Lichtenstein et al, 2006). Aunque no
todas las grasas tienen el mismo efecto sobre la colesterolemia. Hay grasas
que producen una elevacin en la colesterolemia y, por tanto, tienen un
efecto aterognico (grasas saturadas), y otras que disminuyen o no
modifican la colesterolemia (grasas poliinsaturadas y monoinsaturadas). En
Espaa son varios los trabajos realizados sobre la relacin entre la ingesta
de cidos grasos mono y poliinsaturados y las lipoprotenas plasmticas
(Carmena et al, 1989; Mata et al, 1992; Prez-Jimnez et al, 1994, Mata et
al, 1997).
El impacto favorable de la dieta sobre las enfermedades

cardiovasculares o sus factores de riesgo se ha demostrado tanto para
alimentos concretos, como el pescado, las frutas y verduras, o los cereales
no refinados, como para patrones dietticos complejos. De estos, el ms
sobresaliente es la dieta mediterrnea (Rodrguez Artalejo et al, 2006; Serra
Majem et al, 2006).
Entre las fuentes de informacin sobre la alimentacin del conjunto
de la poblacin espaola se encuentran las hojas de balance alimentario
(Rodrguez Artalejo et al, 1996a; y 1996b; Garca Closas et al, 2006), los
Estudios Nacionales de Nutricin y Alimentacin basados en las encuestas
de presupuestos familiares del Instituto Nacional de Estadstica (Varela et
al, 1981 y 1995; Instituto Nacional de Estadstica 1985 y 2006), y el panel
de consumo alimentario del Ministerio de Agricultura Pesca y
Alimentacin (Ministerio de Agricultura Pesca y Alimentacin, 2006).
Estos datos permiten conocer las tendencias en el consumo de alimentos y
nutrientes en Espaa a lo largo de periodos de tiempo muy prolongados, y
compararlas entre pases. Sin embargo, no permiten desagregar el consumo
segn la edad, el sexo y otras caractersticas sociodemogrficas y, adems,
supraestiman el consumo de alimentos (Rodrguez Artalejo et al, 1996c;
Serra Majem et al, 2003a).
En sus ltimas ediciones, la Encuesta Nacional de Salud de Espaa

ha incluido un breve cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos
que permite obtener indicadores simples del consumo de los principales
alimentos, y juzgar su adecuacin a algunas recomendaciones alimentarias
(Ministerio de Sanidad y Consumo, 2005). En general, las encuestas
alimentarias a escala individual se han repetido slo en contadas ocasiones
en la misma poblacin para estimar los cambios en la alimentacin a lo
largo del tiempo. Uno de los mejores ejemplos de esta situacin son las
encuestas de la ciudad de Reus, donde se estimaron tendencias en el
consumo a lo largo de diez aos (Arija et al, 1996).
Por las diversas fuentes de informacin y estudios especficos
realizados en los ltimos aos sabemos que, en la actualidad, la dieta de los
espaoles corresponde a un patrn de dieta mediterrnea modificado por
cambios alimentarios asociados al desarrollo socioeconmico de las
ltimas dcadas.
Aunque los ltimos datos del panel de consumo alimentario del

Ministerio de Agricultura Pesca y Alimentacin corresponden a 2006, los
que han experimentado un mayor grado de anlisis nutricional son los del
2003 (Ministerio de Agricultura, Pesca y Alimentacin, 2003). De acuerdo
a ellos, se observa que la dieta de los espaoles incluye un aceptable
consumo de frutas y verduras, relativamente rico en cereales (en forma de
pan), con elevada cantidad de grasas de adicin en forma de aceites
vegetales (principalmente aceite de oliva) y un alto consumo de pescado.
Sin embargo, el consumo de carne, de platos preparados, bebidas no
alcohlicas (zumos y refrescos, en su mayora azucarados) y de azcar es
alto, mientras que el consumo de legumbres es bajo. Aunque el consumo de
derivados lcteos es adecuado, se debe enfatizar el consumo de las
variedades con menos grasa.
En las dos ltimas dcadas se ha acentuado la prdida de algunas de

las caractersticas de nuestra dieta tpicas del patrn mediterrneo. En
particular, ha descendido sustancialmente el consumo de cereales y
legumbres, y ha aumentado el de carnes y derivados lcteos. Adems el
consumo de frutas y verduras se ha estancado. Como consecuencia de ello,
la proporcin de adultos que consumen menos de 2 raciones diarias de
frutas y verduras se ha mantenido en torno al 30% en la ltima dcada en
algunas regiones, cuando la cantidad recomendada es de 5 (Galn et al,
2005a).
La dieta de los nios espaoles reproduce las principales

caractersticas observadas en la dieta de los adultos. En el estudio
poblacional realizado en el periodo 2001-2002 en la Comunidad de Madrid,
sobre la poblacin infantil de 5 a 12 aos de esta regin (Dez-Gan et al,
2007b), se observ que la ingesta en los grupos alimentarios bsicos era
inadecuada. La ingesta fue particularmente baja en las frutas frescas (en
torno a una racin diaria una pieza grande o dos medianas-) y verduras y
hortalizas (en torno a media racin diaria), con un 6,9% y 7,5% de los
nios que no haban comido nada de fruta ni verdura, respectivamente, en
todo el da.
Estos cambios en la alimentacin han producido tambin

modificaciones en la ingesta de nutrientes. En concreto, un aumento de la
ingesta de grasas y de protenas, y un descenso en la de hidratos de carbono
en las ltimas dcadas, aunque ms recientemente tiende a la
estabilizacin. El resultado neto de todos estos cambios es un ligero
aumento (5,4%) de la ingesta calrica total de la poblacin espaola en el
periodo 1990-2001 (Regidor y Gutirrez-Fisac, 2005), que es tambin
consistente con el aumento de la obesidad en nuestro pas. Segn el
estudio EVE, un reanlisis de los datos de encuestas de consumo individual
en diferentes comunidades autnomas, en la actualidad las protenas
aportan el 17,1% de toda la ingesta energtica, los hidratos de carbono el
45%, y las grasas el 38%. En cuanto al tipo de grasa, los cidos grasos
monoinsaturados aportan el 18% de la energa, los saturados el 12%, y los
polinsaturados el 6% (Aranceta et al, 2000). En la poblacin infantil, la
ingesta media energtica y nutricional resultante fue, por trmino medio,
1.905,9 kcal/persona/da, con un 43,6% hidratos de carbono, 17,4%
protenas, 39,0% lpidos (13,3% grasas saturadas, 16,8% monoinsaturadas,
5,0% poliinsaturadas), 363,8 mg de colesterol y 13,6 g de fibra. De este
modo, la dieta en esta poblacin presentaba un exceso de protenas, grasas
saturadas y colesterol y dficit de hidratos de carbono y fibra (Dez-Gan
et al, 2007b).
Si bien la ingesta de grasa saturada es excesiva y nos aleja del patrn

de dieta mediterrnea, la ingesta de grasa monoinsaturada sigue siendo
compatible con dicho patrn. El estudio EVE ha mostrado tambin
importantes variaciones individuales en la alimentacin. De acuerdo a un
ndice de calidad de la dieta, que inclua informacin de dficit vitamnicos,
entre poblacin adulta el 43% de los hombres y el 37% de las mujeres
tienen dietas de calidad regular o deficiente. Los grupos con peor calidad
de la dieta son los de mayor edad, los hombres, y los de nivel educativo o
socioeconmico ms bajo. En la poblacin infantil tambin se observaron
dficit en la ingesta de algunas vita-minas (zinc, cido flico, vitaminas D
y E en ambos sexos; hierro y vitamina B6 en las nias) (Dez-Gan et al,
2007b).
En el contexto internacional, Espaa y otros pases del sur de Europa

presentan una mayor ingesta de frutas y verduras que pases del norte y
oeste. Sin embargo, en Espaa la ingesta de grasa total, y en menor lugar la
de grasas saturada, resulta alta entre los pases europeos (Petersen et al,
2005). Este patrn diettico se asocia a una baja mortalidad coronaria en
Espaa en comparacin con la de los otros pases. Espaa tambin presenta
una elevada ingesta total de energa entre los pases europeos, lo que
tambin es consistente con nuestra alta prevalencia de obesidad.
2.8. Actividad Fsica y Sedentarismo
Numerosos estudios epidemiolgicos observacionales han

demostrado que una actividad fsica regular reduce la incidencia de
enfermedad cardiovascular. El riesgo cardiovascular es mayor en los
sujetos sedentarios en relacin con los activos. De hecho una actividad
fsica moderada se asocia a una disminucin de alrededor del 30% en la
mortalidad cardiovascular.
En el ao 2003 en Espaa, el 58,5% de la poblacin de 16 y ms

aos declaraba no realizar actividad fsica o deporte alguno durante el
tiempo libre. La inactividad en tiempo libre fue mayor en las mujeres
(62,5%) que en los varones (54,4%) (Regidor y Gutirrez-Fisac, 2005). En
el periodo 1993 a 2003, la inactividad en tiempo libre en los adultos
espaoles aument ligeramente, pasando del 54,7% al 58,5%. El aumento
afect principalmente a los varones. Sin embargo, estos datos de tendencia
no deben sobreinterpretarse, pues la pregunta sobre la actividad fsica en
tiempo libre fue ligeramente distinta en la encuesta de 1993 y en la de
2003. De hecho, la inactividad fsica descendi moderadamente entre 1993
y 2001, aos en los que la pregunta fue la misma en las respectivas
encuestas nacionales de salud. La prevalencia de inactividad fsica en
tiempo libre tiende a aumentar con la edad. Sin embargo, el aumento del
sedentarismo en el periodo 1993 a 2003 ha afectado sobre todo a los ms
jvenes, tanto varones como mujeres. En contraste, el sedentarismo parece
haber disminuido algo en las mujeres de mayor edad. La inactividad fsica
en tiempo libre presenta un fuerte gradiente social, de forma que la
frecuencia de inactividad aumenta al disminuir el nivel de estudios. Sin
embargo, las diferencias entre sexos en la frecuencia de inactividad fsica
son mayores entre los que tienen estudios superiores (Regidor y Gutirrez-
Fisac, 2005).
En cuanto a la actividad fsica en el trabajo, en 2003 el 34% de la

poblacin espaola ocupada estaba sentada la mayor parte de la jornada
laboral, y el 46% pasaba la mayor parte de pie sin realizar grandes
esfuerzos o desplazamientos (Ministerio de Sanidad y Consumo, 2005).
Tambin hay informacin que apoya que el sedentarismo en el

transporte y en el hogar est creciendo. En la ltima dcada ha aumentando
sustancialmente el parque de coches matriculados y el nmero de vehculos
por familia. Adems, ha aumentado algo el tiempo que los espaoles
dedican a ver la televisin, as como la oferta de programas en este medio y
el nmero de receptores de televisin en hogar. Tambin ha aumentado la
posibilidad de ocio y de otros tipos de actividad sedentaria en el hogar,
pues en la ltima dcada creci el porcentaje de hogares con aparato de
video, antena parablica y ordenador personal. Asimismo aument el
porcentaje de personas que reporta usar el ordenador y conectarse a Internet
de forma habitual. Afortunadamente, tambin se elev el nmero de
espacios disponibles para la prctica deportiva y las licencias de deportes
federados.
En cuanto a poblacin infantil, el sedentarismo, estimado por el

nmero de horas que se ve la televisin, es muy alto. En 2003, el 30% de
los nios espaoles de 1-15 aos vea la televisin ms de 2 horas cada da.
En la actualidad el 10,9% de los chicos y el 43,5% de las chicas de 15-16
aos no realiza ejercicio fsico intenso (gasto calrico al menos 5 veces
superior al de reposo) 3 o ms das a la semana. La situacin no ha
mostrado una tendencia a mejorar en la ltima dcada en los varones,
mientras que parece haber empeorado en las mujeres. Estos datos son de
extraordinaria importancia porque la actividad fsica regular de intensidad
moderada es, probablemente, junto a la abstinencia del tabaco, la medida
ms beneficiosa para la promocin de la salud. Adems, es til para
controlar la epidemia de obesidad, que conduce a otros factores de riesgo
cardiovascular como la dislipemia, la hipertensin arterial y la diabetes.
De acuerdo con datos de 2004 de la Organizacin Mundial de la

Salud, al menos el 60% de la poblacin mundial es sedentaria. En el ao
2000, hubo en el mundo 1,9 millones de muertes por inactividad fsica.
La relacin entre la actividad fsica y la salud es clara. En los

estudios que examinan el nivel de actividad fsica necesario para obtener
beneficio car-diovascular, se evidencia un gradiente continuo de beneficio
a lo largo de un amplio rango de niveles de actividad (Pate et al, 1995). La
actividad fsica reduce en un 50% el riesgo de enfermedad cardiovascular.
Adems brinda energa, buen humor, mejora la apariencia fsica, el
descanso nocturno, la capacidad socializacin, y contribuye a mantener la
independencia a lo largo de los aos. Se conocen bien algunos de los
mecanismos de la relacin entre la actividad fsica y la enfermedad
cardiovascular (aumento del colesterol HDL y mejora del perfil lipdico,
disminucin de la resistencia a la insulina, del peso corporal y de las cifras
de tensin arterial) (Thompson et al, 2003; Elosua, 2005).
Se ha estimado que en los pases de economa de mercado

establecida el 5% de los aos de vida ajustados por incapacidad se pierden
por inactividad fsica (Murray y Lopez, 1996). Estas cifras seran del 1,4%
en los pases de la Unin Europea (National Institute of Public Health,
Stockholm, 1997). Ms recientemente, el Informe Mundial de Salud de
2002 ha estimado que ms del 3% de toda la carga de enfermedad en los
pases desarrollados se debe a la inactividad fsica, y que ms del 20% de la
enfermedad coronaria y del 10% del ictus en estos pases se debe a la
inactividad (menos de 2,5 horas a la semana de actividad moderada o
menos de una hora de actividad intensa) (Organizacin Mundial de la
Salud, 2002).
La falta de actividad fsica tambin se asocia a mayor riesgo de

diabetes mellitus tipo 2, osteoporosis, depresin, y algunos tipos de cncer,
en especial de mama y colon (Internacional Agency for Research on
Cancer, 2002). Por ltimo, la actividad fsica desempea un papel
fundamental en la prevencin y control del exceso de peso corporal
(Fogelholm y Kukkonen-Harjula, 2000).La intensidad ptima del ejercicio
no est bien establecida, pero parece estar en relacin con la actividad basal
habitual del individuo. A modo de orientacin, los efectos
cardioprotectores se pueden obtener con un programa de ejercicio aerbico
moderado (por ejemplo, caminar, hacer bicicleta o nadar) y regular durante
30 minutos y, al menos, tres veces en semana. Adems, es importante
combinar eso con ejercicios de flexibilidad, elongacin, coordinacin y
equilibrio. Por ltimo, hay que incorporar trabajos de tono muscular y
fuerza, siempre de acuerdo con las capacidades de cada uno y supervisados
por especialistas. Si se precisa bajar de peso, el mnimo diario de actividad
moderada asciende a una hora.
El ejercicio debe acomodarse al nivel habitual de esfuerzo del

paciente, estado cardiaco y actividades preferidas. En prevencin
secundaria, el programa de ejercicios debe de determinarse mediante
ergometra previa.
2.9. Consumo de Alcohol
El alcohol puede desencadenar arritmias cardiacas, es decir

alteraciones del ritmo y tambin puede influir en el control de la tensin
arterial, y ms an si va unido al consumo de cigarrillos. As, la ingesta
excesiva de alcohol aumenta la incidencia de enfermedad coronaria. En
distintos estudios se ha observado que un consumo elevado de bebidas
alcohlicas se asocia a presin arterial ms alta. Asimismo, el consumo de
alcohol se asocia a una mayor tasa de mortalidad cardiovascular en
bebedores excesivos (Shaper, 1990). Sin embargo, el consumo moderado
parece asociarse a menor riesgo cardiovascular total (Thun et al, 1997). No
obstante, aunque el consumo de cantidades moderadas de alcohol est
epidemiolgicamente asociado con un menor riesgo de enfermedad
coronaria e ictus isqumico en comparacin con la abstinencia total, y se
conocen algunos mecanismos biolgicos por el que este efecto pudiera
tener lugar, no se dispone de ensayos clnicos que muestren el beneficio del
consumo de alcohol reduciendo el riesgo cardiovascular. Adems, la
relacin beneficio-dao del consumo de alcohol vara segn la edad de las
personas, el riesgo cardiovascular y el patrn de consumo. Por todo ello, y
porque hay otras formas eficaces para la prevencin cardiovascular, el
consumo de alcohol, incluso en cantidades moderadas, no debe
considerarse un instrumento para la prevencin cardiovascular en el
conjunto de la poblacin general.
Algunos estudios parecen indicar que los efectos beneficiosos del

alcohol se limitan al vino y no a otro tipo de bebidas alcohlicas. El
mecanismo est posiblemente en relacin con un aumento del colesterol
HDL, reactividad vascular y factores hemostticos.
Segn la Encuesta Nacional de Salud de Espaa de 2003, el 43,2%

de la poblacin de 16 y ms aos en Espaa declara no consumir
habitualmente alcohol, mientras que el 2,4% declara consumir ms de 50 cc
de alcohol al da. Aunque el consumo de ms de dos bebidas al da suele
considerarse excesivo desde una perspectiva de salud pblica, en la
explotacin de dicha encuesta se ha definido consumo excesivo a la ingesta
de ms de 50 cc. De acuerdo a este criterio, el consumo excesivo es ms
frecuente en varones que en mujeres, y su frecuencia es mxima entre los
45 y 64 aos. El con-sumo excesivo de alcohol muestra un gradiente
socioeconmico inverso en los hombres y en las mujeres. La frecuencia de
consumo excesivo disminuye con el nivel de estudios en los varones pero
aumenta en las mujeres. Por otro lado, la formulacin de las preguntas
sobre el consumo de alcohol ha cambiado en la encuesta de 2003 en
relacin con las encuestas anteriores, por lo que no es fcil examinar
tendencias temporales en la frecuencia de bebedores excesivos.
El alcohol es la sustancia psicoactiva ms consumida por la

poblacin es-colar de 14-18 aos. En 2004, entre los chicos el 80,6% haba
consumido alcohol en los ltimos doce meses, el 65,5% en el ltimo mes,
el 65% exclusivamente durante los fines de semana y el 26,5% en das
laborales. Las cifras son prcticamente idnticas en las chicas, excepto en
el consumo de alcohol durante los das laborales en que slo se produjo en
el 14% de ellas. El 13% de los chicos y el 11,5% de las chicas eran
bebedores de riesgo por consumir ms de 50 cc de alcohol puro al da.
Tambin el 37% de los chicos y el 32% de las chicas se haban
emborrachado al menos una vez en los ltimos 30 das. Es destacable que
la prevalencia de borrachera ha aumentado sustancialmente en la ltima
dcada.
El consumo excesivo ocasional de alcohol se ha asociado a graves
con-secuencias sobre la salud, en especial la intoxicacin etlica aguda,
lesiones y conducta antisocial. Probablemente los mejores datos sobre este
tipo de consumo proceden de la Comunidad de Madrid. Los datos proceden
de un estudio sobre 12.000 personas de 18 a 64 aos de edad, en el que
binge drinking se defini como la ingesta, en alguna ocasin en los
ltimos 30 das, de 80 ml de alcohol puro en varones o 60 ml en
mujeres, duran-te una misma sesin de bebida. En el periodo 2000-2005, la
prevalencia global de binge drinking fue del 10,3%, siendo ms elevada
en varones que en mujeres (14,4% frente a 6,5%). La prevalencia fue
mayor en las personas de 18-24 aos de edad (30,8% en varones y 18,2%
en mujeres), y disminuy al aumentar la edad (25-34 aos, 21,9% y 10,5%;
35-44 aos, 9,4% y 2,6%; y 55-64 aos, 2,2% y 0,6%). A mayor nivel de
estudios completados fueron tambin mayores las prevalencias observadas
en varones y en mujeres (14,9% y 9,2% en universitarios; 16,9% y 8,6% en
secundarios de 2 grado; 12,3% y en secundarios de 1 grado; 3,1% y 0,5%
en primarios o menores) (Valencia Martn et al, 2006).
Las personas que durante varios aos toman habitualmente ms del

30%-50% de las caloras totales diarias de su dieta en forma de alcohol
pueden padecer una enfermedad grave denominada miocardiopata
congestiva alcohlica. Por tanto, el alcohol en grandes cantidades tiene
una toxicidad directa sobre el corazn.
2.10. Cocana
Las drogas y muy especialmente la cocana suelen generar

importantes trastornos del ritmo, en algunos estudios se han constatado
fibrilaciones ventriculares que pueden causar la muerte sbita.
2.11. Anticonceptivos
En diversos estudios epidemiolgicos se constat que haba un riesgo

significativamente aumentado de infarto de miocardio y enfermedad
tromboemblica asociado con el uso de anticonceptivos orales.
Se ha demostrado que los anticonceptivos orales tienen un efecto
adverso sobre la tensin arterial, los lpidos sanguneos y los factores de
coagulacin de la sangre.
Algunos de estos factores, o todos, estn relacionados con la cantidad

de estrgeno y progestgeno contenida en las preparaciones. Hay pruebas
de que el riesgo de tromboembolia venosa y de infarto de miocardio quiz
se est reduciendo asimismo al disminuir la dosis de estrgeno en los
anticonceptivos orales.
Es probable que las preparaciones modernas de dosis baja no estn

asociadas con el riesgo considerable de enfermedad cardiovascular
observado en estudios epidemiolgicos anteriores.
Algunos investigadores han sugerido que el riesgo asociado con los

anticonceptivos orales es slo elevado cuando las mujeres fuman.
3. FACTORES PSICOLGICOS Y ESTRS
Una serie de factores psicolgicos, como la llamada personalidad

tipo A (tendencia a respuestas psicolgicas y fisiolgicas con un
componente de stress mayor de la media), sobre todo en casos con fuerte
carga de presin y hostilidad, se han asociado a aumento del riesgo
coronario. Tambin determinados factores sociales que contribuyen al
aislamiento social (bajo nivel socioeconmico y educacional, ausencia de
familiares) han sido implicados en aumento de riesgo coronario en estudios
observacionales.
El mecanismo de actuacin de estos factores podra ser directo, a

travs de su influencia sobre factores neuroendocrinos (catecolaminas,
serotonina), o indirecto, a travs de una escasa adherencia a las
recomendaciones preventivas y teraputicas.
Segn varios estudios epidemiolgicos, las medidas de intervencin

sobre el estrs se asocian a una disminucin de los eventos cardiacos del 35
al 75% y a una reduccin del 50% de la mortalidad tras un infarto de
miocardio.
3.1. Hipertrofia de ventrculo izquierdo
Se produce como consecuencia de una sobrecarga crnica de presin

o de volumen y su prevalencia es mayor con cifras elevadas de presin
arterial. Numerosos estudios epidemiolgicos han identificado la
hipertrofia ventricular como un factor de riesgo para el desarrollo de
enfermedad cardiovascular incluyendo infarto de miocardio, insuficiencia
cardiaca congestiva y muerte sbita. Datos del estudio Framingham indican
que, por su parte, la regresin de la hipertrofia se asocia a disminucin del
desarrollo de eventos cardiovasculares.
3.2. Lipoprotena (a)
Es una protena aterognica rica en colesterol considerada en la

mayora de los estudios como un factor de riesgo independiente, sobre
todo, para la enfermedad coronaria prematura. Se consideran patolgicos
niveles por en-cima de 30 mg/dl. Esta protena es sintetizada en el hgado y
su estructura es muy semejante a la del LDL y el plasmingeno.
Los estrgenos y la progesterona disminuyen los niveles de

lipoprotena mientras que la hormona de crecimiento los eleva, al igual que
la insuficiencia renal.
El mecanismo por el que acta como patgeno cardiovascular podra

estar en relacin con una inhibicin competitiva de los procesos de
generacin de plasmina, lisis del cogulo y fijacin de plasmingeno a
clulas endoteliales, monocitos y plaquetas fomentando un estado
protrombtico. Tambin estimula la proliferacin y migracin de las
clulas musculares lisas in vitro.
La niacina a dosis habituales disminuye un 30% los niveles

plasmticos de esta lipoprotena, si bien su uso no se recomienda
sistemticamente.
4. FACTORES HEMOSTTICOS SANGUNEOS

Algunos factores relacionados con la hemostasia y coagulacin han
sido asociados a un aumento del riesgo cardiovascular (factor VII de la
coagulacin, von Willebrand, nmero de plaquetas y su agregabilidad,
trombina, antitrombina III, protena C y S) as como los relacionados con la
actividad fibrinoltica (activador del plasmingeno tisular).
Sin embargo, de todos ellos, la asociacin con las concentraciones de

fibringeno es la ms consistente, tanto en relacin con la enfermedad
coronaria como cerebrovascular y ha sido demostrada en numerosos
estudios. Su efecto es sinrgico con otros factores de riesgo, sobre todo, la
elevacin del colesterol total y LDL. Ejercicio fsico, abandono del tabaco
y fibratos alteran favorablemente los niveles de fibringeno y la terapia
anticoagulante o antiagregante reduciendo los efectos perjudiciales de su
aumento.
5. METABOLISMO DE LA HOMOCISTENA
El catabolismo de este aminocido depende de la enzima cistationina

B-sintetasa. La homocistinuria se presenta de forma homocigtica, con
elevada mortalidad en la infancia debida a lesiones arteriales avanzadas. El
estado heterocigoto provoca elevaciones de la homocistena en el adulto,
sobre todo en presencia de dficit de folato y vitamina B12, y se asocia a
enfermedad arterial coronaria y perifrica prematura (riesgo de enfermedad
30 veces mayor que en sujetos con niveles normales). El mecanismo de
actuacin posiblemente se relacione con estado procoagulante y dao
directo al endotelio vascular.
6. MICROALBUMINURIA
Tambin se ha constatado el valor prontico de una moderado

incremento en la excrecin de protena en orina, es decir la
MICROALBUMINURIA, que se confirm como importante predictor de
resultados cardiovasculares. La asociacin de microalbuminura con bajo
Filtrado Glomerular estimado (FGe) tiene un efecto multiplicativo.
7. TESTOSTERONA
A partir de los 50 aos se produce un descenso de los niveles de

testosterona.
Estudios recientes han puesto de manifiesto que un 30% de los

varones con dficit de testosterona no son tratados por falta de un
diagnstico preciso.
La sospecha clnica de un dficit de testosterona debe de ser

confirmada por un anlisis de sangre donde se determinan los niveles de
testosterona libre.
Se trata de un sndrome muy frecuentemente asociado al

envejecimiento del varn que puede manifestarse a travs de sntomas muy
variados, como disminucin de la masa muscular y la densidad mineral
sea, aumento de la masa grasa, disminucin tanto de la libido.
Las personas con dficit de testosterona tambin presentan en mayor

medida un sndro-me metablico caracterizado entre otros parmetros por
mayor tendencia a la obesidad, HTA, hipercolesterolemia y diabetes
mellitus.
8. LA PROTENA C REACTIVA (PCR) COMO MARCADOR DE

RIESGO CARDIOVASCULAR
La PCR es producida por el hgado y por las clulas grasas

(adipocitos). Se trata de un miembro de la clase de reactantes de fase aguda
que aumentan los niveles de manera espectacular durante los procesos
inflamatorios que ocurren en el cuerpo. La PCR se eleva hasta 50.000
veces en la inflamacin aguda (como la infeccin), por encima de los
lmites de la normalidad dentro de las 6 horas, y con picos a las 48 horas.
Su vida media es constante, y por lo tanto, su nivel est determinado
principalmente por la tasa de produccin.
La rotura de las placas de ateroma en el infarto de miocardio y en el

ictus est relacionada con la presencia de fenmenos inflamatorios en las
placas de ateroma. Por lo tanto, su elevacin puede predecir enfermos de
mayor riesgo de un cuadro cardiovascular agudo.
La medida de la concentracin plasmtica de la PCR puede

proporcionar un mtodo para la deteccin de personas con alto riesgo de
ruptura de placa y de ataques agudos cardiovasculares.
En la actualidad existen sistemas de ensayo altamente sensibles que

nos permiten evaluar los niveles de PCR, lo que unido a la deteccin de
otros factores de riesgo mejora considerablemente la prediccin de futuras
enfermedades cardiovasculares. Actualmente, existen medidas que han
demostrado una reduccin de los niveles de protena C reactiva, como son
la higiene bucodental y el tratamiento de los procesos infecciosos.
9. LA INFECCIN COMO FACTOR DE RIESGO

CARDIOVASCULAR
Las infecciones por virus y bacterias favorecen el riesgo de

enfermedad cardiovascular, principalmente al haberse relacionado con el
proceso arteriosclertico entre ellos, las arterias coronarias
favoreciendo el infarto agudo de miocardio, y contribuyendo a
desencadenar alteraciones en la conduccin de los impulsos nerviosos en el
corazn, que provocan arritmias como la fibrilacin auricular y ventricular.
Pero, tambin, mediante la infeccin de los tejidos del corazn con

afectacin del msculo cardaco (miocarditis), de las vlvulas
(endocarditis) y de la cubierta que reviste el corazn (pericarditis).
En la actualidad se relacionan algunas infecciones con la produccin

de arteriosclerosis con sntomas clnicos o sin ellos (subclnica), con la
enfermedad coronaria, con la reestenosis tras procedimientos coronarios,
como la angioplastia, y con la arteriosclerosis acelerada tras un trasplante
cardaco.
Existen evidencias cientficas que en el proceso de formacin de la

placa arteriosclertica intervienen fenmenos inmunitarios dependientes
tanto de clulas defensivas como de anticuerpos, y se piensa que algunas de
estas clulas (los linfocitos) son activadas respondiendo a una gran
variedad de antgenos. stos pueden ser antgenos de nuestro propio
organismo (autoantgenos), pero tambin puede tratarse de antgenos
exgenos como bacterias y virus.
A pesar de que se contina sin conocer el mecanismo exacto, se

piensa que determinados microorganismos muestran un tropismo especfico
por las clulas de las paredes de los vasos sanguneos (clulas endoteliales),
lo que contribuye a la lesin vascular mediante la destruccin de las clulas
(efecto citoptico directo), la inhibicin de la muerte celular programada
(apoptosis) normal de clulas endoteliales o la induccin de respuestas
autoinmunes focales. Se ha podido comprobar que algunos virus pueden
inducir la acumulacin de cristales de colesterol, u otras formas de ste, en
las clulas musculares de los vasos, as como favorecer fenmenos de
coagulacin en las clulas de la pared de los vasos.
De forma indirecta, durante una infeccin se pueden dar distintos

procesos inmunopatolgicos como el mimetismo molecular, la
diseminacin de eptopos o la activacin de linfocitos autorreactivos
provocados por los microorganismos responsables, que pueden
contribuir al proceso inflama-torio crnico en la pared celular que
desencadena la arteriosclerosis. Estos fenmenos pueden ocurrir, incluso, a
nivel sistmico, muy lejos de donde finalmente se producir la lesin.
10. PRODUCCIN DE ARRITMIAS POR MICROORGANISMOS
Las arritmias cardacas son una importante causa de mortalidad y

morbili-dad; pueden contribuir al empeoramiento de otras enfermedades
del corazn (como la insuficiencia cardaca), provocarlas por s mismas
(como el infarto agudo de miocardio), o generar lesiones en otros rganos
(como las derivadas de embolias). Se conocen numerosos factores que las
favorecen, como la diabetes, la enfermedad valvular o la hipertensin, entre
otros. De forma similar a lo sucedido con la aterognesis, la aparicin de
biomarcadores de inflamacin en pacientes con arritmias cardacas ha
puesto recientemente de manifiesto la posible implicacin, tambin, de la
infeccin como mecanismo desencadenante. Los principales estudios se
han realizado sobre la fibrilacin auricular, que es la arritmia ms
frecuente; asimismo, se han aportado pruebas en la fibrilacin ventricular,
una de las principales causas de muerte sbita.
A diferencia de lo que ocurre en la arteriosclerosis, en este caso de

momento slo se ha podido mostrar el papel de un par de bacterias que
producen infecciones crnicas y que tambin estn implicadas en la
aterognesis. Estas infecciones actuaran como iniciadoras del proceso
inflamatorio y con-tribuiran, asimismo, a su mantenimiento.
Entre los estudios disponibles se encuentran los hallazgos del estudio

histolgico de los tejidos, donde se aprecian signos de inflamacin.
Epidemiolgicamente, algunos autores tienen la impresin, por su
experiencia personal, de que coexisten frecuentemente molestias gstricas
en pacientes atendidos por arritmias en unidades cardiolgicas. Este hecho
se constat con estudios serolgicos que determinaban una correlacin
significativa entre los niveles altos de anticuerpos y las arritmias en estos
pacientes. A pesar de todo ello, la asociacin parece menos clara que en el
caso de la arteriosclerosis y an son necesarios ms estudios para aclarar si
desempean un papel directo o constituyen un factor intermedio.
11. MICROORGANISMOS IMPLICADOS EN EL RIESGO

CARDIOVASCULAR
11.1. Chlamydophila pneumoniae
Bacteria antes denominada Chlamydia pneumoniae que

clsicamente se ha considerado intermedia entre stas y los virus, y que
necesita de las clulas del hospedador para vivir en su interior utilizando su
energa. Se transmite de persona a persona a travs de las secreciones
respiratorias, y la mayora de la poblacin termina teniendo contacto con la
bacteria alguna vez a lo largo de la vida. Tiene especial apetencia por el
tracto respiratorio y, de hecho, es una de las principales responsables de la
neumona atpica y de la bronquitis en todo el mundo. Entre los micro-
organismos relacionados con la arteriosclerosis, C. pneumoniae se sita en
primer lugar en cuanto al nmero de estudios realizados; es, asimismo, del
que hay ms evidencia. Tambin se est estudiando su relacin con la
produccin de arritmias. Al ser una bacteria, las infecciones que causa se
tratan con antibiticos.
11.2. Citomegalovirus
Virus que infecta prcticamente a la totalidad de la poblacin. Se

calcula que, en nuestro medio, el 80% de los adultos de edad media posee
anticuerpos frente a l. No suele producir enfermedad en la mayora de las
personas sanas, y tan slo se han descrito casos de sndromes febriles,
mononucleosis infecciosa o hepatitis. En cambio, en las personas con
alteracin de su sistema inmunitario, como trasplantados o enfermos
hematolgicos, suele ser ms frecuente y grave. Puede producir neumona,
fibromialgia, dao renal o afectaciones visuales que llegan a causar ceguera
si no se tratan a tiempo. Es, junto con C. pneumoniae, uno de los
microorganismos con ms peso en la gnesis de la arteriosclerosis.
11.3. Helicobacter pylori
Pequea bacteria que se transmite por la va fecal-oral

principalmente. Suele encontrarse bajo la capa mucosa que recubre el
estmago, donde se ha relacionado con la produccin de gastritis, lcera
gstrica y duodenal, as como con el cncer gstrico. La demostracin de su
papel en estas enfermedades supuso una revolucin, ya que hasta entonces
se responsabilizaba, casi exclusivamente, a las agresiones qumicas y al
estrs. La erradicacin de la bacteria consigue cicatrizar las lceras e,
incluso, la regresin del proceso carcinognico. Por otra parte, influye
probablemente en la arteriosclerosis, pero adems, en la actualidad, parece
ser el principal microorganismo que podra estar implicado en la
produccin de arritmias, especialmente de fibrilacin auricular.
11.4. Virus herpes simple
Se trata del virus productor del herpes labial, una infeccin muy
conocida por su elevada frecuencia, por su carcter recurrente y su
afectacin de piel y mucosas muy caracterstica en las zonas prximas a la
boca y la nariz. Su aparicin puede desencadenarse por estmulos como la
exposicin solar, el estrs o la fiebre. Este ltimo factor ha provocado que
la lesin que produce sea conocida como calentura. Tambin puede afectar
a la zona genital o causar infecciones ms graves con dao pulmonar,
neurolgico u ocular. Este virus ha sido relacionado con enfermedades
tromboemblicas, al favorecer la formacin de trombos, as como con la
placa de ateroma.
11.5. Infecciones periodontales
La periodontitis es una infeccin profunda de las encas que llega a

afectar al anclaje de los dientes al hueso. Est producida por una variedad
de bacterias aerobias y anaerobias. Desde hace ya algn tiempo se vienen
agregando datos sobre su asociacin al aumento del riesgo cardiovascular
al contribuir al desarrollo y mantenimiento de la arteriosclerosis a travs de
la formacin de placas y de la lesin de las paredes vasculares. Este mismo
ao se ha arrojado ms luz al comprobarse este efecto, incluso en pacientes
sin otros factores de riesgo, as como el beneficio que el adecuado trata-
miento de la periodontitis podra aportar en la prevencin de la enferme-
dad cardiovascular.
Es esencial la limpieza periodontal anualmente
11.6. Virus de la hepatitis A, B y C y virus de la inmunodeficiencia

humana
Los tres principales virus productores de hepatitis se han asociado al

riesgo cardiovascular, aunque del que ms evidencia se dispone es del virus
de la hepatitis B (VHB). Estos virus comparten su afinidad por el hgado,
pero pertenecen a familias diferentes y poseen caractersticas propias. La
transmisin del virus de la hepatitis A (VHA) es fecal-oral y puede, por
ejemplo, adquirirse a travs de los alimentos, mientras que la transmisin
del VHB y del virus de la hepatitis C (VHC) se produce por contacto
sanguneo o sexual. Todos pueden causar desde una infeccin con escasos
sntomas (subclnica) hasta una hepatitis fulminante, pero la infeccin por
el VHB y el VHC puede, asimismo, cronificarse en un alto porcentaje de
casos especialmente en la infeccin por el VHC y terminar
provocando, al cabo de los aos, cirrosis y cncer de hgado. Parece que el
riesgo aumenta si coexisten con otras infecciones crnicas como el VIH.
De hecho, el VIH por s mismo tambin se ha relacionado con el riesgo
cardiovascular, que se ve aumentado an ms por los efectos del
tratamiento antirretroviral.
11.7. Infecciones agudas sistmicas
La mayora de los microorganismos descritos anteriormente tienen

en comn la produccin de infecciones crnicas, que se han relacionado
mayoritariamente con la arteriosclerosis. Pero hay varios estudios que
apuntan a que las infecciones agudas sistmicas tambin pueden exacerbar
el pro-ceso arteriosclertico y desencadenar un infarto agudo de miocardio.
Segn los datos disponibles, podran incluso llegar a ser ms fuertes que las
ba-rajadas hasta el momento. En este caso, se piensa que se trata de un
efecto genrico y que, en principio, cualquier tipo de infeccin y
microorganismo podra provocarlo en funcin de la respuesta inmunitaria
secundaria a la propia enfermedad, aunque se ha destacado la relacin con
las infecciones respiratorias y el papel que podran desempear el virus de
la gripe, el en-terovirus, Salmonella y las bacterias pigenas como
Staphylococcus aureus o los estreptococos.
12. FACTORES NO MODIFICABLES
12.1. Historia Familiar
Una historia familiar positiva aade informacin adicional a otros

factores de riesgo individuales y debe servir para la toma de decisiones. La
enferme-dad cardiovascular tiende a presentar agregacin familiar, siendo
este factor independiente. Este factor puede estar mediado por efectos
genticos sobre otros factores de riesgo cardiovascular como la obesidad,
hipertensin, dislipemia, diabetes, niveles de lipoprotena (a) y
homocistena.
12.2. Sexo
Entre los 35 y 84 aos la morbilidad cardiovascular es el doble en los

varones que en las mujeres. Adems, la enfermedad cardiovascular se
observa en los hombres 10 aos antes que en las mujeres (posiblemente por
la mayor ex-posicin a otros factores de riesgo como el tabaco, y la
desfavorable relacin cLDL/cHDL que acontece en la pubertad en los
hombres), incrementndose la incidencia, rpidamente, en el sexo femenino
tras la menopausia (despus de la misma, la mayor prevalencia de diabetes,
bajas cifras de colesterol y altas de triglicridos parecen conferir mayor
riesgo).
En Espaa mueren ms mujeres que varones por enfermedades del

sistema circulatorio. De las 119.893 muertes cardiovasculares que se
produjeron en el ao 2006, el 54,3% (65.085 defunciones) se dieron en
mujeres y el 45,7% (54.808 defunciones) en varones. En cuanto a la
mortalidad proporcional por todas las causas, las enfermedades del sistema
circulatorio ocasionaron ms defunciones en las mujeres (36,8%) que en
los varones (28,4%). Igualmente, la tasa bruta (para todas las edades) de
mortalidad cardiovascular es mayor en las mujeres (292,91 defunciones por
100.000 mujeres) que en los varones (254,69 defunciones por 100.000
hombres). Sin embargo, las tasas especficas por grupo de edad son
mayores en los varones que en las mujeres para todas las edades, excepto a
partir de los 84 aos de edad.
La tasa de mortalidad ajustada por edad de las enfermedades del

sistema circulatorio es aproximadamente un 40% mayor en los varones que
en las mujeres en Espaa. En el caso de la mortalidad por cardiopata
isqumica, esta diferencia es mucho mayor, siendo la tasa ajustada el doble
en varones
que en mujeres. Sin embargo, la tasa ajustada de enfermedad
cerebrovascular es slo un 14% ms frecuente en varones que en mujeres
en Espaa.
Los estudios epidemiolgicos han demostrado que las mujeres que

utilizan tratamiento hormonal sustitutivo tras la menopausia presentan un
riesgo relativo de enfermedad coronaria mayor con el uso de estrgenos y/o
proges-terona, afectando favorablemente los niveles de cHDL y cLDL.
12.3. Edad
Aproximadamente la cuarta parte de los infartos de miocardio fatales

ocurren en pacientes de ms de 65 aos.
La mayora de los estudios epidemiolgicos reconocen como factor

de riesgo la edad por encima de 45 aos en los hombres y de 55 en mujeres.
La tasa de mortalidad cardiovascular aumenta exponencialmente a medida
que se incrementa la edad, siendo superior a 1.000 por 100.000 habitantes
en las personas mayores de 75 aos (cuando la tasa bruta para todas las
edades es de 291 por 100.000 habitantes en 2004).
Al analizar la mortalidad por estas enfermedades por grupo de edad

en Espaa, se observa que las tasas especficas por edad de mortalidad
cardio-vascular slo son la primera causa de muerte a partir de los 75 aos
de edad. Sin embargo, el gran peso que tienen las elevadas tasas de
mortalidad por estas enfermedades en la poblacin anciana, colocan a las
enfermedades del sistema circulatorio en el primer lugar como causa de
muerte para el conjunto de todas las edades.
13. ESTRATEGIAS DE PREVENCIN
Poner en marcha campaas de prevencin cardiovascular resulta una

manera eficaz de disminuir el nmero de infartos de miocardio que se
producen as como la incidencia de ictus.
Los programas de prevencin primaria incluyen campaas de

informacin y sensibilizacin sobre las medidas preventivas que se tienen
que adoptar para mejorar los hbitos y estilos de vida.
Los programas de prevencin secundaria permiten realizar un

diagnostico y tratamiento precoz.
Los programas de prevencin terciaria tienen la ventaja de ayudar a

los pacientes que han sufrido un evento cardiovascular, a su rehabilitacin
y reinsercin laboral.
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1 Promocion de La Salud Cardiovascular y Factores de Riesgo

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PROMOCIN DE LA

1. INTRODUCCIN: EPIDEMIOLOGA DE LAS ENFERMEDADES

1.3.2 Morbilidad hospitalaria...13

1.3.3 Consumo farmacetico.16

2. FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR......18

2.2 Hipertensin arterial.28

2.4. Diabetes mellitus...35

2.6. Sndrome Metablico....44

2.8. Actividad Fsica y Sedentarismo.50

2.9. Consumo de Alcohol.53

2.11. Anticonceptivos ..56

3. FACTORES PSICOLGICOS Y ESTRS....56

3.1. Hipertrofia de ventrculo izquierdo57

3.2. Lipoprotena (a)57

4. FACTORES HEMOSTTICOS SANGUNEOS...58

8. LA PROTENA C REACTIVA (PCR) COMO MARCADOR DE

9. LA INFECCIN COMO FACTOR DE RIESGO

10. PRODUCCIN DE ARRITMIAS POR MICROORGANISMOS.62

11. MICROORGANISMOS IMPLICADOS EN EL RIESGO

11.1. Chlamydophila pneumoniae..63

11.3. Helicobacter pylori.64

11.4. Virus herpes simple64

11.5. Infecciones periodontales...64

11.6. Virus de la hepatitis A, B y C y virus de la inmunodeficiencia

11.7. Infecciones agudas sistmicas....65

12. FACTORES NO MODIFICABLES...66

12.1. Historia Familiar.66

13. ESTRATEGIAS DE PREVENCIN.70

Las Enfermedades Cardiovasculares (ECV) son una amenaza real,

Se estima que en 2015 morirn cerca de 20 millones de personas por

La Organizacin Mundial de la Salud calcula que cada 5 segundos se

Las entidades que causan un mayor nmero de muertes de etiologa

En cuanto a la evolucin, desde 1975 hasta la actualidad, en ambos

La mortalidad por EIC e ictus presenta en Espaa un patrn norte-

No obstante, es importante subrayar que gran parte de estas muertes

Como veremos ms adelante, si bien la mortalidad cardiovascular se

Segn algunos de los principales estudios poblacionales realizados

Segn el estudio multicntrico MONICA, en el periodo 1985-1997,

El proyecto MONICA (multinational MONItoring of trends and

El estudio IBERICA (Investigacin, Bsqueda Especfica y Registro

Por otro lado, el estudio PANES (Prevalencia de ANgina en ESpaa)

Aunque no hay datos poblacionales para el conjunto de Espaa,

Respecto a la insuficiencia cardiaca, aunque no hay datos

En cuanto a la enfermedad arterial perifrica, su inters principal

Durante el ao 2007 se produjeron en los hospitales espaoles

Slo en la Comunidad de Madrid, en el ao 2007, se registraron

Como en otras regiones de Espaa, en la Comunidad de Madrid se

1.3.3 Consumo farmacetico

En el estudio realizado por el Instituto de Informacin Sanitaria del

Las enfermedades del aparato cardiovascular ocupan el primer lugar en

El conjunto de los medicamentos destinados al Aparato Cardiovascular

En los tramos de edad de 65 a 74 aos y ms de 75 aos, que se

Las mujeres son las mayores consumidoras en todos los grupos

2. FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

Los principales factores de riesgo relacionados con el desarrollo de

Un factor de riesgo cardiovascular (FR) es una caracterstica

Se sabe que la confluencia de varios factores multiplica el riesgo de

Por lo que respecta al control de sujetos con varios factores de riesgo

El consumo de tabaco es la principal causa aislada de morbilidad y

El tabaco es un producto txico. Incluye ms de 5000 sustancias

El tabaquismo sigue siendo un factor de riesgo muy prevalente en

El patrn de consumo de tabaco vara notablemente por edad, sexo y

En cuanto al personal sanitario mdico, la prevalencia del consumo

En el contexto internacional, en la mayora de pases de Europa la