SANTIAGO, _____ de ______ 20____ FOLIO N

SOLICITUD BONIFICACIONES
( Favor ver carta de instruccin )

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

SOCIO(A)
Activo Jubilado R.U.T. FONO:
DEPTO. : FACULTAD:

Monto ($)
Bono N / Fecha Bono / Boleta / Bono Exclusivo U.
Fecha Reembolso Reembolso de Reembolso Bienestar
N Fecha Receta Boleta N Boleta de Bono N Bono de Bono (A/D/R)
1
2
3
4
5
6
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8
9
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14
Monto
N Total Total(Previo a $
Recetas: revisin)

Seguros: N Folio: Fecha: FIRMA SOCIO(A) _______________

USO EXCLUSIVO Unidad de Bienestar del Personal.

N Total Documentos Recibidos Monto Total Corregido $

Nombres
1) 2) 3)
Cargas

Fecha recepcin documentos / / NOMBRE FUNCIONARIO RECEPTOR

Estimado(a) Socio(a), el presente recibo confirma la entrega de su documentacin ante la Unidad de Bienestar del Personal. Dicha documentacin
ser revisada y tramitada para posteriormente generar la bonificacin por medio de cheque, en aproximadamente 15 das hbiles una vez
recepcionada la documentacin. Mantenga en buen estado este formulario. Recuerde revisar carta de instruccin para el llenado del formulario.
Mantngase informado constantemente, visite constantemente la pgina web www.uchile.cl/bienestar