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Ciruga I
QUEMADOS
DEFINICION
Una quemadura es la lesin resultante de la exposicin al fuego o
lquidos calientes, contacto con objetos calientes o corriente elctrica,
exposicin a custicos, qumicos o radiacin, y que puede afectar la
piel y los planos subyacentes.
EPIDEMIOLOGIA
En la gran mayora de todos los casos que nos hablan de un quemado,
hay un compromiso comn, que es el de la piel, pero aqu pueden
haber compromiso no solamente de la piel, sino tambin de los
tejidos subyacentes, pero como digo, frecuentemente lo que siempre
est comprometido es la piel y algunos casos hay compromiso del
celular subcutneo, de la fascia, la aponeurosis, la musculatura y en
algunos casos extremos de los huesos.
Tambin pueden producirse quemaduras por una serie de elementos,
el fuego, los lquidos calientes, contacto con objetos calientes y
tambin la corriente elctrica. En el caso de la corriente elctrica, la
corriente elctrica domestica y la de alto voltaje.
Tambin puede producir quemaduras la exposicin a custicos,
qumicos, la radiacin, entre ellos la luz solar. Tambin es posible que
se produzcan por la exposicin al fro (en nuestro pas son bastante
raras, se ven en personas que hacen deporte de alta montaa)
Hace 20 o 15 aos atrs las quemaduras en alto porcentaje
comprometan a los nios, pero hoy en la proporcin de los quemados
es homognea entre nios y adultos. Esto porque para empezar hay
menos nios proporcionalmente que antes y hay mas adultos, y las
condiciones de vida han mejorado bastante en nuestros hogares de tal
manera que las condiciones para que sucedan este tipo de accidentes
en los nios.
En el caso de los nios, las quemaduras tienen un realce importante
despus del primer ao de vida, esto porque los nios a esa edad
empiezan a caminar o gatean y tienen acceso ms fcilmente a todos
los elementos que le pueden producir todos esos tipos de lesiones.
En nuestro hospital son en su gran mayora cotizantes de FONASA y
de tramo bajo, y nos damos cuenta que esto es un problema
fundamentalmente de los estratos socioeconmicos bajos.
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ESTRUCTURA DE LA PIEL
Las capas fundamentales de la piel son la epidermis, que es una capa
celular y la dermis, una capa de tejido conjuntivo.
La que le da la estructura a la piel es la dermis, la epidermis es una
capa fundamentalmente celular que se va recambiando
permanentemente.
AGENTES QUE PUEDEN PRODUCIR QUEMADURAS
Fsicos: lquidos calientes, fuego, objetos calientes (planchas,
estufas, tapas de horno, etc.), electricidad domestica (220V) o
de alto voltaje (>1000V), fro.
Qumicos: cidos, lcalis
Biolgicos: insectos, araa de rincn
En el caso de los nios las quemaduras son producidas
frecuentemente por lquidos calientes, en el caso de los adultos por
fuego. Esto es ms frecuente a mayor edad de la persona,
habitualmente porque se estn calentando al lado de la estufa se les
inflama la ropa.
FUNCIONES DE LA PIEL
Las principales funciones de la piel son:
La proteccin de las infecciones de lesiones
Prevencin de la perdida de lquidos y fluidos corporales
Regulacin de la temperatura corporal
Contacto sensorial con el medio ambiente y con los que nos
rodean
Es especialmente valido cuando tenemos quemaduras en la cara y en
las manos, que son zonas de permanente contacto con el medio y por
lo tanto nos relacionan con lo que nos rodea.
Es muy importante considerar que la piel es una barrera de todas las
agresiones y elementos que pueden afectar a nuestro organismo
principalmente la parte de las infecciones.
DIAGNSTICO DEL PACIENTE QUEMADO
Siempre cuando vemos a un paciente quemado debemos hacer un
diagnostico lo ms exacto de l y en el diagnostico del paciente con
quemadura hay que incluir la edad del enfermo, la extensin de la
quemadura, la profundidad de ella y el sector donde est localizada.
Evaluacin de la Extensin de la Quemadura
Hay que utilizar la regla de los 9, que significa que cada segmento del
cuerpo de un adulto es un nueve o mltiplo de 9, excepto la zona
genital y perin que es un 1%.
- La cabeza es un 9%,
- Cada Extremidad Superior es un 9%
- Cada Extremidades Inferiores es un 18%,
- Tronco es un 18% la parte anterior y un 18% la parte
posterior.
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En el caso de los nios como estn en proceso de crecimiento, esta
regla de los 9 no es aplicable, sino que hay que hacer una
diferenciacin de los porcentajes de acuerdo a la edad para lo cual hay
que usar tablas especiales, la de Lund y Browder. Lo que va a mostrar
es que cada segmento especialmente la cabeza y las extremidades
inferiores van cambiando de acuerdo a la edad del paciente.
Para ayudar un poco en este diagnostico de la extensin de la
quemadura ustedes pueden considerar que la superficie de la mano
de cada persona es un 1% de su superficie corporal, la proyeccin
completa.
Diagnstico de Profundidad
Utilizamos la clasificacin de Benaim, que considera la profundidad
en tipo A o superficiales, tipo AB o intermedias y tipo B o profundas.
TIPO A O SUPERFICIALES
A su vez se diferencian en:
- Quemaduras Eritematosas. Hay un cambio de coloracin de
la piel, un eritema de la piel, hay ruptura del epitelio y esa es
la caracterstica de la quemadura producida por la luz solar.
- Quemaduras Flictenulares. Hay ruptura, hay compromiso de
la membrana basal y hay aparicin de las llamadas flictenas
o ampollas, una vez que se rompen las flictenas, ustedes las
remueven va a aparecer un tejido rojo, muy sensible y que
exuda abundantemente.
Flictenas, superficial color rojo, el turgor de la piel esta conservado,
porque no hay compromiso de la dermis, lesin intensamente
dolorosa y que epidermiza entre el 7 a 10 da sin dejar ningn tipo
de secuela, con solamente un cambio de coloracin inicial que
despus se normaliza.
El compromiso es solamente hasta la membrana basal, es una
quemadura tipo A superficial, no hay compromiso de la dermis, por lo
tanto la reparacin se produce a partir de la membrana basal con
regeneracin total de la epidermis en forma normal.
TIPO AB O INTERMEDIAS
En este caso va haber presencia de flictenas rotas o indemnes
dependiendo del espesor de la piel: si es una piel muy gruesa, por
ejemplo la de la palma de las manos o de la planta de los pies, de la
espalda, pueden haber flictenas indemnes. Pero cuando se trata de
pieles finas como la del dorso de la mano, del antebrazo, las flictenas
pueden estar rotas.
Al remover este tejido que est daado, aparece una superficie de
color blanco-rosado, que nosotros llamamos flictenas escarafin. El
turgor de la piel todava esta conservado, es una lesin
moderadamente dolorosa, con buen manejo, sin infeccin, o buen
manejo de la infeccin en forma adecuada. Se forma una
epidermizacin retardada entre 15-20 das.
Hay que tener en cuenta es que esta lesin, a pesar de que sana en
forma espontnea, sin la necesidad de colocarle injertos, puede
producir de toda manera una cicatriz hipertrfica, y por lo tanto este
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es un enfermo con lesiones de tipo AB intermedias y sobre todo que
estn en zonas especiales como la cara y las manos, nosotros
debemos controlarlos para pesquisar precozmente la aparicin de
cicatriz hipertrfica y si ello sucede hacer el tratamiento
correspondiente.
Esquema: Se ve que la quemadura compromete la epidermis y parte
de la dermis, se elimina esto que es la escara fina, y se produce una
epidermizacin desde los bordes del epitelio vecino y tambin del
epitelio que viene de la dermis y tambin del folculo piloso. Se
produce una regeneracin espontnea pero de mas mala calidad que
en el caso de las quemaduras superficiales. Aqu ven Uds. un nio que
tiene 7 das evolucin, esta son quemaduras que ya epidemizaron,
aqu ven Uds. unas que estn todava ms activas que estn por
epidemizar y aqu ven Uds. tejido mas blanco, que es lo caracterstico
de la escara fina de una quemadura intermedia.
TIPO B O PROFUNDAS
Son las que hay q tratar con ms tiempo, en estos casos no hay
flictenas, pero lo que hay es un tejido blanquecino que nosotros
llamamos escara. Esta es una superficie blanco o nacarado, puede ser
un poco caf en algunos casos o un poco negruzca dependiendo si hay
una infeccin asociada, aqu el turgor esta disminuido o abolido, ya
que hay compromiso de la dermis, que es la capa donde estn las
fibras elsticas.
Es una lesin indolora, es la nica ventaja que tiene este tipo de
quemadura, no duele porque estn comprometidos, estn daadas las
terminaciones sensitivas de la piel.
Con un manejo conservador de este tipo de lesiones, esta escara se
elimina y se produce un tejido de granulacin y est el tejido viable
para poder injertar y eso se produce alrededor del veinteavo da, si
esto no se hace, si no se injerta esta lesin cierra por cicatrizacin,
aproximando los bordes de la herida.
Clasificacin por Localizacin de las Quemaduras
Tambin en el diagnostico del paciente quemado hay que identificar la
localizacin de las quemaduras, porque no es lo mismo tener una
lesin en las llamadas zonas neutras, es decir aquellas que no implican
la posibilidad de dejar secuelas estticas o funcionales, y aquellas que
son zonas especiales en que existe esa posibilidad.
- Zonas Neutras: son el tronco y las extremidades, excluyendo en
las extremidades los pliegues de flexin, las manos y los pies.
- Zonas Especiales: son todas aquellas en que la presencia de una
quemadura intermedia o profunda implica la posibilidad de una
secuela esttica o funcional. Estas zonas especiales son la cara y
las manos, en las cuales siempre existe una consideracin
especial para tratarlas lo mas adecuadamente posible para evitar
estas secuelas, porque son las zonas de nuestro cuerpo que estn
permanentemente expuestas a la observacin de quienes nos
rodean, Y las otras zonas especiales son todos los pliegues: cuello,
pies, genitales, perin y pliegues de flexin en general( axila,
codos, muecas, cadera, hueco poplteo y los tobillos).
- Zonas muy Especiales: Cara y Manos
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PRONOSTICO
Una vez que uno confecciona el diagnostico de un paciente quemado
tiene que elaborar el pronstico de gravedad de un paciente con
quemaduras, Uds. deben diferenciar en:
- Pronstico de gravedad vital
- Pronstico de gravedad esttico-funcional.
Pronstico de Gravedad Vital
El pronstico de gravedad vital significa el riesgo de vida ya que
algunos pacientes quemados se mueren, son enfermos de riesgo y eso
va a depender de estos 4 elementos:
1. Edad: Cuanto ms pequeo o ms vieja una persona, mayor el
riesgo vital para una misma extensin y profundidad de una
quemadura.
2. Extensin de la quemadura
3. Profundidad de la Quemadura: mientras ms profunda hay
mayor riesgo de infecciones.
4. Patologa concomitante: Muy vlido, especialmente en los
adultos mayores, ya que a mayor edad tienen mayor cantidad
de patologas como heptica, renal, diabetes, problemas
neurolgicos.
Pronstico de Gravedad Esttico-Funcional
El pronstico de gravedad esttico funcional va a depender de:
1. Profundidad
2. Localizacin de la quemadura: La quemadura ms grave desde
este punto de vista es aquella quemadura intermedia profunda
en una zona especial o muy especial, y la quemadura leve
desde el punto de vista esttico-funcional es una quemadura
superficial ubicada en cualquier zona.
Tambin estn las cicatrices hipertrficas e injertados que despus no
concurren a los controles al hospital, llega un ao despus con estas
secuelas que es prcticamente una barba, pero solo es cicatriz
hipertrfica y este nio fue tratado en nuestro servicio.
LESIN INHALATORIA
Los pacientes quemados adems de poderse quemar, tienen
posibilidades de inhalar, inhalar aire caliente, humo, gases calientes, y
esto es lo que puede provocar una lesin inhalatoria.
Sospecha de lesin inhalatoria: Cuando en los datos de anamnesis
aparezca el antecedente de exposicin a ambiente de humo en los
incendios, combustin de la ropa, inhalacin de gas.
En el examen fsico si tenemos estos antecedentes, debemos buscar
quemaduras de la cara y cuello, chamuscamiento de las vas nasales,
desgarros, carbonaje y presencia de estridor respiratorio, retraccin
intercostal, es decir, Sndrome de distrs respiratorio.
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En las lesiones inhalatoria hay que considerar tres tipos:
- Envenenamiento por CO.
- Lesiones por encima de la glotis (supraglticas). Son las que
determinan la inhalacin de aire o gases o vapor caliente: hay
que manejarlos en UCI por que en una parte importante de ellos
necesitan intubacin y ventilacin mecnica
- Lesiones inhalatoria por debajo de la glotis (infraglticas). Son
producidas por inhalacin de humo solamente y que Uds. ven
que cuando al paciente le inspiran las secreciones, salen
carbonaceas y cuando esto avanza en la evolucin radiolgica al
principio no ve nada pero a los pares de das aparecen
neumonas en este caso qumicas en un principio y que despus
se complica con la infeccin bacteriana y determinan esto qu
es lo que lo mata al enfermo.
TRATAMIENTO
En el lugar del accidente o en la sala de atencin de urgencia se debe:
- Retirar las ropas de las zonas afectadas, alejar todas las
reas afectadas del contacto con el qumico o alejarlo de la
fuente de calor o del contacto con la electricidad
- Retirar anillos, relojes y joyas de los miembros afectados
para evitar que acten como torniquete en la produccin de
edema
Tratamiento Inicial
- Va area permeable ( lesin inhalatoria )
- Va venosa permeable: FLUJO RAPIDO; tomar exmenes,
comenzar reposicin con volumen de choque: 20 cc/kilo-
peso/hora o 600 cc/m2/hora
- Determinar peso del paciente
- Diagnstico exacto del quemado: evaluacin hemodinmica;
examen fsico general y segmentario; determinar la
extensin, profundidad y localizacin de las quemaduras
- Iniciar hidratacin parenteral definitiva (esquema)
- Alimentacin: rgimen cero de acuerdo a la edad del
paciente y extensin de las quemaduras. Proteccin gstrica
(bloqueadores H2 o anticidos)
- Prevencin antitetnica (contaminacin con tierra)
- Analgesia. Sedacin.
- Antibiticos.
- Establecer monitoreo continuo del paciente.
Tratamiento Inicial General
1. Hidratacin Definitiva 1er da de Evolucin
2. Hidratacin Definitiva 2do da de Evolucin
3. Monitoreo del Paciente Quemado
1. Hidratacin definitiva 1er. da de evolucin
Lquido de sustitucin
- Volumen: 2 cc/kilo-peso/% S.C.Q. para las primeras 24 horas.
- Calidad: SRL o SF para > de 1 ao;
SGlucosalino al para < 1 ao (Na77)
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Lquido de mantencin
- Volumen: segn edad y peso (tabla)
- Calidad: SGlucosalino al +ClNa al 10% (Na 110)
(10 cc de ClNa al 10%/500 cc de SG al )
Requerimientos basales
- Hasta 10 kilos de peso: 100 cc/kilo
- 10 - 20 kilos de peso: 50 cc/kilo al exceso de 10 kilos
- > de 20 kilos de peso: 25 cc/kilo al exceso de 20 kilos
Velocidad de infusin
- del volumen calculado (lq. de sustitucin + lq. de
mantencin) se administran en las primeras 8 horas de evolucin
consideradas desde el momento del accidente.
- del volumen calculado se administra en las restantes 16 horas
del primer da de evolucin.
Indicar claramente el volumen por hora o goteo/min
2. Hidratacin definitiva 2o. da de evolucin
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Tratamiento Inicial Local
1. Tcnicas de Curacin
2. Escarotoma Descompresiva
3. Fasciotoma
Cundo?: Paciente hemodinamicamente estable:
Lcido, conciente, tranquilo, pulso firme y regular, llene capilar distal
activo, extremidades tibias, diuresis 0,5 a 1 cc/kilo/hora.
Dnde?: Pabelln o sala acondicionada para curaciones y
calefaccionada. Asepsia.
Quin?: Mdico, enfermera o paramdico entrenados
Cmo?: tcnica adecuada
1. Tcnicas de curacin
- Aseo de piel vecina a la quemadura con compresas humedecidas
con Suero Fisiolgico o solucin antisptica
- Aseo de la quemadura con misma solucin anterior, removiendo
restos de flictenas, cuerpos extraos, sangre, pus, etc.
- Cobertura de la lesin con el antisptico escogido (Furacin
solucin en gasa, moltopren, aposito y vendaje semicompresivo)

Lquido de sustitucin 2. Escarotoma descompresiva

- Volumen: 1 cc/kilo-peso/% S.C.Q. para las segundas 24 horas.

Indicacin
- Calidad: SRL o SF para > de 1 ao;
Se plantea su uso en caso de quemaduras AB o B circulares de
SGlucosalino al para < 1 ao
tronco y/o extremidades, en las cuales se aprecia accin de
compresin en manguito por la escara circular, produciendo
En los lquidos de sustitucin del 2o. da hay que considerar los
disminucin del riego arterial distal en extremidades y limitacin
coloides (plasma y/o albmina) en caso de ser necesaria su
de la excursin respiratoria en el trax.
administracin cuando el paciente presenta hipoproteinemia.
Tcnica
Lquido de mantencin
- Incisiones laterales en zigzag comprendiendo ambos
extremos de la lesin
- Volumen: segn edad y peso (tabla)
- Incisin de la piel, sin separar el celular subcutneo
- Calidad: SGlucosalino al +ClNa al 10% (Na 110)
- No requiere de anestesia general, slo de sedacin y no
necesita hemostasia posterior
En los lquidos de mantencin del 2o. da hay que considerar los
aportes por va oral, que habitualmente se han iniciado en forma
3. Fasciotomia
progresiva, con pequeos volmenes fraccionados.

Velocidad de infusin Indicaciones

- Quemaduras por corriente elctrica de alto voltaje que
El total del volumen calculado se administra en forma homognea comprometen extremidades
durante las segundas 24 horas de evolucin del paciente. Indicar - Sndrome de aplastamiento
claramente el volumen por hora o goteo/min
Tcnica
3. Monitoreo del paciente quemado
- Incisiones de piel, celular subcutneo y fascia para
descomprimir compartimientos musculares; requiere de
- Signos vitales: pulso, respiracin, temperatura, presin arterial, anestesia general.
presin venosa central

- Examen fsico: Estado general, estado sensorial, circulacin

perifrica (llene capilar distal, temperatura de extremidades), peso,
diuresis horaria

- Exmenes de laboratorio: recuento globular, ELG, proteinemia,

gases arteriales

Ciruga I Aparato Digestivo Patologa

Quirrgica