Guia Insuf Cardiaca Sec 2016.en - Es

European Heart Journal (2016) 37, 2129-2200 doi: 10.
1093 / Gua de prctica clnica

eurheartj / ehw128
2016 Gua de prctica clnica para el diagnstico y tratamiento de la

insuficiencia cardaca aguda y crnica
El Grupo de Trabajo para el diagnstico y tratamiento de la insuficiencia cardaca aguda y crnica

de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC)
Desarrollado con la contribucin especial de la Asociacin de Insuficiencia Cardiaca

(HFA) del CES
Autores / Miembros del Equipo: Piotr Ponikowski * (Presidente) (Polonia), Adriaan A. Voors * (Co-Presidente)
(Holanda), Stefan D. Anker (Alemania), Hctor Bueno (Espaa), John GF Cleland (Reino Unido), Andrew JS
Coats (Reino Unido), Volkmar Falk (Alemania), Jose' Ramo' n Gonza' lez-Juanatey (Espaa), Veli-Pekka
Harjola (Finlandia), Ewa A. Jankowska (Polonia), Mariell Jessup (EE.UU.), Cecilia Linde (Suecia), Petros
Nihoyannopoulos (Reino Unido), John T. Parissis (Grecia ), Burkert Pieske (Alemania), Jillian P. Riley (Reino
Unido), Giuseppe MC Rosano (Reino Unido / Italia), Luis M. Ruilope (Espaa), Frank Ruschitzka (Suiza), Frans
H. Rutten (Holanda), Peter van der Meer (Pases Bajos)
Revisores del documento: Gerasimos Filippatos (CPG Coordinador de Revisin) (Grecia), John JV McMurray (CPG Coordinador de Revisin) (Reino Unido),
Vctor Aboyans (Francia), Stephan Achenbach (Alemania), Stefan Agewall (Noruega), Nawwar Al-Attar (Reino Unido ), John James Atherton (Australia), Johann
Bauersachs (Alemania), A. John Camm (Reino Unido), Scipione Carerj (Italia), Claudio Ceconi (Italia), Antonio Coca (Espaa), Perry Elliott (Reino Unido), etin
Erol ( Turqua), Justin Ezekowitz (Canad), Covadonga Ferna'ndez-GOLFI
'n (Espaa), Donna Fitzsimons (Reino Unido), Marco Guazzi (Italia),
* los autores correspondientes: Piotr Ponikowski, Departamento de Enfermedades del corazn, Universidad WroclawMedical, Centro de Enfermedades del Corazn, Hospital Militar, ul. Weigla 5, 50-981 Wroclaw, Polonia, Tel: +48 261 660 279, Tel /
Fax: +48 261 660 237, e-mail: piotrponikowski@4wsk.pl .
Adriaan Voors, Cardiologa, Universidad de Groningen, Centro Mdico Universitario de Groningen, Hanzeplein 1, POBox 30.001, 9700 RB Groningen, Pases Bajos, Tel: +31 50 3612355, Fax: +31 50 3614391, correo electrnico: aavoors@umcg.nl
.
Comit ESC de GPC (GPC) y las Sociedades Nacionales cardacos revisores del documento: figuran en el apndice. ESC entidades que han participado en el desarrollo de este documento: Asociaciones: Asociacin aguda
Cardiovascular Care (ACCA), la Asociacin Europea para la Prevencin y Rehabilitacin Cardiovascular (EACPR), Asociacin Europea de Imagen Cardiovascular (EACVI), European Heart Rhythm Association (EHRA), Asociacin de
Insuficiencia Cardiaca (HFA).
consejos: Consejo de Enfermera Cardiovascular y Profesiones Afines, Consejo para la Prctica de Cardiologa, el Consejo Cardiovascular de Atencin Primaria, Consejo de la hipertensin.
Grupos de trabajo: La farmacoterapia cardiovascular, ciruga cardiovascular, infarto y enfermedades del pericardio, la funcin miocrdica, la circulacin pulmonar y la funcin ventricular derecha, enfermedad cardaca valvular.
El contenido de estos Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) Directrices ha sido publicado nicamente para uso personal y educativo. No uso comercial est autorizado. Ninguna parte de las guas de la ESC puede ser traducida o reproducida
en cualquier forma sin el permiso por escrito de la ESC. El permiso se puede obtener mediante la presentacin de una solicitud por escrito a Oxford University Press, la editorial de la revista European Heart Journal y la parte autorizada para
manejar este tipo de permisos en nombre de la CES (journals.permissions@oup.com).
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la ESC plenamente en cuenta en el ejercicio de su juicio clnico, as como en la determinacin y la aplicacin de estrategias mdicos preventivos, diagnsticos o teraputicos; Sin embargo, las guas de la ESC no anulan, en modo alguno, la responsabilidad individual de los profesionales de la salud para tomar
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2130 Gua de prctica clnica
Maxime Guenoun (Francia), Gerd Hasenfuss (Alemania), Gerhard Hindricks (Alemania), Arno W. Hoes (Pases Bajos), Bernard Iung (Francia), Tiny Jaarsma
(Suecia), Paulus Kirchhof (Reino Unido / Alemania), Juhani Knuuti ( Finlandia), Philippe Kolh (Blgica), Stavros Konstantinides (Alemania / Grecia), Mitja
Lainscak (Eslovenia), Patrizio Lancellotti (Blgica), Gregory YH Lip (Reino Unido), Francesco Maisano (Suiza), Christian Mueller (Suiza), Mark C . Petrie
(Reino Unido), Massimo F. Piepoli (Italia), Silvia G. Priori (Italia), Adam Torbicki (Polonia), Hiroyuki Tsutsui (Japn), Dirk J. van Veldhuisen (Holanda),
StephanWindecker (Suiza), Clyde Yancy (EE.UU.), Jose Luis Zamorano (Espaa)
Los formularios de divulgacin de todos los expertos involucrados en el desarrollo de estas guas estn disponibles en el sitio web del CES
http://www.escardio.org/guidelines .
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Palabras clave directrices La insuficiencia cardaca Los pptidos natriurticos Fraccin de eyeccin Diagnstico farmacoterapia
antagonistas neurohormonales La terapia de resincronizacin cardiaca soporte circulatorio mecnico

Trasplante arritmias Comorbilidades Hospitalizacin Manejo multidisciplinario
Tabla de contenido
Abreviaciones y acronimos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2131 5.9 tomografa computarizada cardiaca. . . . . . . . . . . . . . . . . 2144
1. Prembulo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2134 5.10 Otras pruebas de diagnstico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2145
2. Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2136 5.10.1 Las pruebas genticas en la insuficiencia cardaca. . . . . . . . . . . . . 0.2145
3. De fi nicin, la epidemiologa y el pronstico. . . . . . . . . . . . . . . 2136 6. Retrasar o prevenir el desarrollo de insuficiencia cardaca manifiesta o la prevencin de la muerte
3.1 Definicin de la insuficiencia cardaca. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2136 antes de la aparicin de los sntomas. . . . . 2146
3.2 Terminologa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2137 7. El tratamiento farmacolgico de la insuficiencia cardaca con fraccin de eyeccin reducida.
fracaso 3.2.1 Corazn con conservado, de gama media y la fraccin de eyeccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2147
reducida. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0.2137 7.1 Objetivos en la gestin de la insuficiencia cardaca. . . . . . . 2147

3.2.2 Terminologa relacionada con el curso temporal de la insuficiencia cardaca. . . . . 7.2 Tratamientos recomendadas en todos los pacientes sintomticos con insuficiencia cardaca
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0.2137 con fraccin de eyeccin reducida. . . . . . . . . 2148
3.2.3 Terminologa relacionada con la gravedad de la insuficiencia cardaca 7.2.1 inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina. . . . . . 0.2148
sintomtica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0.2138 7.2.2 beta-bloqueantes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0.2148

3.3 Epidemiologa, etiologa y la historia natural de la insuficiencia cardaca 2138 7.2.3 antagonistas del receptor / mineralocorticoide aldosterona .2148
3.4 Pronstico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2138 7.3 Otros tratamientos recomendados en pacientes sintomticos seleccionados con insuficiencia
4. Diagnstico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2138 cardaca con fraccin de eyeccin reducida. . . 2148
4.1 Los sntomas y signos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2138 7.3.1 diurticos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0.2148

4.2 investigaciones iniciales esenciales: los pptidos natriurticos, electrocardiograma 7.3.2 angiotensina inhibidor neprilisina receptor. . . . . . . 0.2151
y ecocardiografa. . . . . . . . . . . . . 2139 7.3.3 yo f - inhibidor del canal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0.2152
4.3 Algoritmo para el diagnstico de la insuficiencia cardaca. . . . . . . . . 2140 7.3.4 angiotensina tipo II I receptor bloqueantes. . . . . . . . 0.2152
4.3.1 Algoritmo para el diagnstico de la insuficiencia cardaca en la configuracin no 7.3.5 La combinacin de hidralazina y dinitrato de isosorbida. . . . . . . . . . . . .
aguda. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0.2140 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0.2152
4.3.2 El diagnstico de insuficiencia cardaca con fraccin de eyeccin preservada. . . . 7.4 Otros tratamientos con menos ciertos beneficios en pacientes sintomticos con
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0.2140 insuficiencia cardaca con fraccin de eyeccin reducida. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. imgenes cardacas y otras pruebas diagnsticas. . . . . . . . . . . . . 2142 . . . . . . . . . 2152
5.1 La radiografa de trax. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2142 7.4.1 La digoxina y otros glucsidos digitlicos. . . . . . . . . 0.2152
5.2 La ecocardiografa transtorcica. . . . . . . . . . . . . . . . 2142 7.4.2 n-3 cidos grasos poliinsaturados. . . . . . . . . . . . . 0.2153
5.2.1 Evaluacin de la funcin sistlica ventricular izquierda. . . 0.2142 7.5 Tratamientos no se recomienda (no demostrada bene fi t) en pacientes sintomticos
5.2.2 Evaluacin de la funcin diastlica del ventrculo izquierdo. . 0.2143 con insuficiencia cardaca con fraccin de eyeccin reducida. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.2.3 Evaluacin de la funcin ventricular derecha y la presin arterial . . . . . . . . . . . . 2153
pulmonar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0.2143 7.5.1 3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzima A reductasa inhibidores ( 'estatinas').

5.3 ecocardiografa transesofgica. . . . . . . . . . . . . 2143 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0.2153
5.4 La ecocardiografa de estrs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2143 7.5.2 anticoagulantes orales y la terapia antiplaquetaria. . . . . 0.2153
5,5 resonancia magntica cardiaca. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2143 7.5.3 inhibidores de renina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0.2153

5,6 de fotn nico tomografa computarizada por emisin y ventriculografa con 7.6 Tratamientos no recomendados (cree que causa dao) en pacientes sintomticos
radionclidos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2143 con insuficiencia cardaca con fraccin de eyeccin reducida. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5,7 Positron tomografa de emisin. . . . . . . . . . . . . . . . . 2143 . . . . . . . . . 2154
5.8 Angiografa coronaria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2144 7.6.1 bloqueadores de canales de calcio. . . . . . . . . . . . . . . . . 0.2154

Gua de prctica clnica 2131
tratamiento dispositivo 8. no quirrgico de la insuficiencia cardaca con fraccin de eyeccin 12. La insuficiencia cardaca aguda. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2171
reducida. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2154 12.1 De definicin y clasificacion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2171

8.1 implantable desfibrilador cardioversor-fi de. . . . . . . . . . . . . 2154 12.2 Diagnstico y inicial evaluacin pronstica. . . . . . . . . 2172
8.1.1 La prevencin secundaria de muerte sbita cardiaca. . . 0.2154 12.3 Gestin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2176
8.1.2 La prevencin primaria de la muerte sbita cardaca. . . . . 0.2155 12.3.1 La identificacin de los precipitantes / causas que conducen a la descompensacin que
8,2 terapia de resincronizacin cardiaca. . . . . . . . . . . . . . . 2156 necesita ser controlada urgente. . . . . . 0.2176
8.3 Otros dispositivos elctricos implantables. . . . . . . . . . . . . . 2157 12.3.2 Criterios para la hospitalizacin en la sala frente a la unidad de cuidados cuidados intensivos
9. Tratamiento de la insuficiencia cardaca con fraccin de eyeccin preservada. . 2157 / coronarias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0.2177
9.1 Efecto del tratamiento en los sntomas en la insuficiencia cardaca con fraccin de Gestin 12.3.3 de la primera fase. . . . . . . . . . . . 0.2177
eyeccin conservada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2158 Gestin 12.3.4 de los pacientes con shock cardiognico. 0.2182
9.2 Efecto del tratamiento en la hospitalizacin por insuficiencia cardaca en la insuficiencia cardaca 12.4 Gestin de las terapias orales basadas en la evidencia. . . . . . 2182
con fraccin de eyeccin conservada. . . . . . . . . . . 2158 12.5 Control del estado clnico de los pacientes hospitalizados por insuficiencia
9.3 Efecto del tratamiento sobre la mortalidad en la insuficiencia cardaca con fraccin de cardiaca aguda. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2183
eyeccin preservada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2158 12.6 Criterios de alta del hospital y el seguimiento en perodo de alto riesgo. . . .
9.4 Otras consideraciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2158 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2183
10. Arritmias y trastornos de la conducta. . . . . . . . . . . . 2158 12.7 Los objetivos del tratamiento durante las diferentes etapas de la gestin de la insuficiencia
10.1 fibrilacin auricular. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2159 cardiaca aguda. . . . . . . . . . . . . . . . . . 2183
Prevencin 10.1.1 de la fibrilacin auricular en pacientes con insuficiencia cardaca. . 13. Mechanical soporte y corazn trasplante circulatorio. . . 2184
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0.2159 13,1 soporte circulatorio mecnico. . . . . . . . . . . . . . . . 2184
Gestin 10.1.2 de nueva aparicin, rpida fibrilacin auricular en pacientes con 13.1.1 soporte circulatorio mecnico en la insuficiencia cardaca aguda. . . . . . . . .
insuficiencia cardaca. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0.2159 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0.2184

Tasa de control 10.1.3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2159 13.1.2 soporte circulatorio mecnico en la insuficiencia cardaca crnica en fase
10.1.4 Control del Ritmo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2160 terminal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0.2184
10.1.5 profilaxis tromboembolia. . . . . . . . . . . . 0.2161 13.2 El trasplante de corazn. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2186

10.2 arritmias ventriculares. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2161 14. gestin de equipos multidisciplinares. . . . . . . . . . . . . . . . . 2187
10.3 bradicardia sintomtica, y pausas 14.1 Organizacin de la atencin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2187
bloque atrio-ventricular. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2162 14.2 La planificacin del alta. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2189
11. Co-morbilidades. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2163 14.3 asesoramiento estilo de vida. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2189
11.1 insuficiencia cardiaca y comorbilidades. . . . . . . . . . . . . . . 2163 14.4 El ejercicio fsico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2189

11,2 angina y enfermedad de arteria coronaria. . . . . . . . . . . . . 2163 14.5 Seguimiento y monitoreo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2189
11.2.1 Tratamiento farmacolgico. . . . . . . . . . . . . 0.2163 14.6 El adulto mayor, la fragilidad y el deterioro cognitivo. . . . . 2190
11.2.2 La revascularizacin miocrdica. . . . . . . . . . . . . . 0.2163 14.7 paliativos y la atencin al final de su vida til. . . . . . . . . . . . . . . . . . 2190
11.3 La caquexia y sarcopenia (por fragilidad, por favor refirase a la seccin 14). . . . 15. Las lagunas en la evidencia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2191
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2164 16. hacer y no a los mensajes de las Directrices. . . . . . . . . 2192
11.4 cncer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2164 17. Web Adenda. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2193
11.5 Sistema nervioso central (incluyendo la depresin, accidente cerebrovascular y 18. Apndice. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2194
disfuncin autonmica). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2165 19. Referencias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2194
11.6 diabetes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2165
11.7 La disfuncin erctil. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2166
11,8 gota y artritis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2166 Abreviaciones y acronimos
11,9 hipopotasemia e hiperpotasemia. . . . . . . . . . . . . . . 2166
11.10 La hiperlipidemia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2166 ACC / AHA American College of Cardiology / American Heart
11.11 hipertensin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2166 Association
11.12 carencia de hierro y la anemia. . . . . . . . . . . . . . . . . . 2167 ACCF / AHA Colegio Americano de Cardiologa Fundacin / Asociacin
11,13 disfuncin renal (incluyendo la enfermedad renal crnica, insuficiencia renal Americana del Corazn
aguda, sndrome cardio-renal y obstruccin prosttica). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . AS enzima convertidora de angiotensina
. . . . . . . . . 2168 IECA convertidora de angiotensina inhibidor de la enzima
11.14 enfermedad pulmonar (incluyendo asma y enfermedad pulmonar obstructiva ACS El sndrome coronario agudo
crnica). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2169 AF fibrilacin auricular
11.15 obesidad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2169 AHF insuficiencia cardiaca aguda
11.16 Los trastornos del sueo y trastornos respiratorios del sueo. . . . . . . . . . . . IAH apnea index / hipopnea
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2169 SIDA El sndrome de la inmunodeficiencia adquirida
11.17 enfermedad cardaca valvular. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2170 AKI Lesin renal aguda

11.17.1 La estenosis artica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0.2170 Aldo-DH el bloqueo del receptor de aldosterona en la insuficiencia cardaca
11.17.2 La regurgitacin artica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0.2170 diastlica
11.17.3 La regurgitacin mitral. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0.2170 Alabama cadena ligera amiloide
11.17.4 regurgitacin tricspide. . . . . . . . . . . . . . . . . 0.2170 ALT alanina aminotransferasa

IAM infarto agudo del miocardio CHARM-Preservado de Candesartn en la insuficiencia cardaca Assessment
AMICA Fibrilacin Gestin de desfibrilacin En La insuficiencia cardaca cin de la reduccin de la mortalidad y morbilidad
congestiva con ablacin CI ndice cardaco
ANP Un pptido natriurtico de tipo CI-AKI lesin renal aguda inducida por contraste
ANS Sistema nervioso autnomo CIBIS II Cardiaco insu fi ciencia Bisoprolol Study II
ARB bloqueador del receptor de angiotensina CK creatina quinasa
ARNI inhibidor de neprilisina receptor de la angiotensina ERC enfermedad renal crnica
MVDA La miocardiopata arritmognica del ventrculo CK-MB MB de la creatina quinasa
derecho CMP cardiomiopata

AST aspartato aminotransferasa CMR resonancia magntica cardiaca
ASV asistida servoventilacin COMPAERO Comparacin de la terapia mdica, estimulacin y desfibrilacin en
ATLAS Evaluacin del tratamiento con lisinopril y Supervivencia la insuficiencia cardaca
CONFIRMAR-HF Frrico carboximaltosa evaluacin sobre el rendimiento en
ATTR amiloidosis transtiretina mediada pacientes con carencia de hierro en combinacin con
AV atrioventricular insuficiencia cardiaca crnica
AVP arginina vasopresina CONSENSO Cooperativa del Norte Scandinavian Enalapril Survival
oferta bis in die (dos veces al da) Study
BioPACE Estimulacin biventricular para el bloqueo auriculoventricular EPOC enfermedad pulmonar obstructiva crnica
para prevenir cardaca Desincronizacin COPERNICUS Carvedilol prospectivo aleatorizado de supervivencia
BiPAP la presin positiva de dos niveles de la va area acumulada
BIVAD dispositivo de asistencia biventricular inhibidor de la COX-2 inhibidor de la ciclooxigenasa-2
BLOQUE-HF Biventricular frente derecho estimulacin ventricular en pacientes CPAP presin positiva continua en la va area
con insuficiencia cardiaca con bloqueo auriculoventricular CPG Comit de Guas de Prctica
CRT terapia de resincronizacin cardiaca
IMC ndice de masa corporal CRT-D de desfibrilador con terapia de resincronizacin cardiaca
BNP B pptido natriurtico de tipo
BP presin sangunea CRT-P marcapasos con terapia de resincronizacin cardiaca

bpm latidos por minuto
BSA rea superficial del cuerpo CSA apnea central del sueo
BTB puente a puente RSE respiracin de Cheyne-Stokes
BTC Puente a la candidatura Connecticut tomografa computarizada
BTD Puente a la decisin CYP3A4 el citocromo P450 3A4

BTR puente a la recuperacin DCM miocardiopata dilatada
BTT puente para el trasplante DES desmina
BOLLO nitrgeno ureico en sangre DHA cido docosahexaenoico
CABAA Catter de ablacin frente a la terapia con frmacos antiarrtmicos DIG-PEF auxiliares juicio Digitalis Investigation Group
para la Fibrilacin desfibrilacin DNA cido desoxirribonucleico
CABG bypass de la arteria coronaria del injerto / injerto DOSIS Optimizacin diurtico Evaluacin Estrategias
CANALLA enfermedad de la arteria coronaria DPD cido 3,3-difosfono-1,2-propanodicarboxylic
CARE-HF Resincronizacin cardiaca en la insuficiencia cardiaca
CASTILLO-AF La ablacin con catter frente al tratamiento estndar DPP4i dipeptidil peptidasa-4 inhibidor
convencional en pacientes con disfuncin ventricular DT terapia de destino
izquierda y la fibrilacin auricular mi ' velocidad tejido diastlica precoz
CCB bloqueador de los canales de calcio ECG electrocardiograma

CCM modulacin de la contractilidad cardaca Eco-CRT La ecocardiografa guiada terapia de
CCS Sociedad Cardiovascular Canadiense resincronizacin cardiaca
CCU unidad de cuidados Coronarios ECLS soporte vital extracorpreo
CHA 2 DS 2- VASc insuficiencia cardaca congestiva o disfuncin ventricular izquierda, ECMO oxigenacin de membrana extracorprea
hipertensin, edad 75 (duplicado), diabetes, accidente ED Departamento de Emergencia
cerebrovascular (duplicado) -Vascular la enfermedad, edad 65-74, EF fraccin de eyeccin
categora Sexo (femenino) TFG tasa de filtracin glomerular estimada fi
CHARM-Alternative Candesartn en la evaluacin de la insuficiencia cardaca EHRA European Heart Rhythm Association
reduccin de la mortalidad y la morbilidad EMA Agencia Europea de Medicamentos
CHARM-Aadido Candesartn en insuficiencia cardaca Evaluacin de EMB biopsia endomiocrdica

Reduccin de la mortalidad y morbilidad EMF fibrosis endomiocrdica
NFASIS-HF Eplerenona en pacientes leves Hospitalizacin y Survival Study TRIV tiempo de relajacin isovolumtrica
en la insuficiencia cardaca KCCQ Cuestionario de Cardiomiopata de Kansas City

EPA cido eicosapentaenoico LA aurcula izquierda / atrio
EFESO Eplerenona post-infarto agudo de miocardio Insuficiencia LAE dilatacin de la aurcula izquierda
Cardiaca e fi cacia y Survival Study LAVI ndice de volumen de la aurcula izquierda
ESC Sociedad Europea de Cardiologa BRI bloqueo de rama izquierda
UE Unin Europea LGE realce tardo de gadolinio

EULAR Liga Europea Contra el Reumatismo LMNA lamin A / C
Ex-DH la prctica de ejercicio en la insuficiencia cardaca diastlica HBPM de bajo peso molecular de heparina
FACIT-Pal Evaluacin Funcional de la Terapia de Enfermedades Crnicas - LV ventricular izquierda / ventrculo izquierdo
Cuidados paliativos LVAD dispositivo de asistencia ventricular izquierda
FAIR-HF Evaluacin Ferinject en pacientes con carencia de hierro e PFDVI final ventricular izquierda presin diastlica
insuficiencia cardaca crnica VTDVI final ventricular izquierda volumen diastlico
FCM carboximaltosa frrico FEVI la fraccin de eyeccin ventricular izquierda
FiO 2 fraccin de oxgeno inspirado VTSVI volumen telesistlico ventricular izquierdo
TFG tasa de filtracin glomerular fi DdV dimensin interna del ventrculo izquierdo
GGTP gamma-glutamil transpeptidasa IMVI ndice de masa ventricular izquierda
GH hormona de crecimiento LVSD La disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo
GLS cepa longitudinal mundial MADIT-CRT Multicntrico Automatic De desfibrilador Implantacin de

GLP-1 pptido 1 similar al glucagn prueba con terapia de resincronizacin cardiaca
HAS-BLED Hipertensin, renal anormal funcin / hgado (1 punto cada
uno), ictus, hemorragia historia o predisposicin, cociente MCS soporte circulatorio mecnico
normalizado internacional lbil, tercera edad (.65 aos), MERIT-HF Metoprolol CR / XL ensayo de intervencin aleatorizado en
drogas / alcohol concomitantemente (1 punto cada uno) Insuficiencia Cardiaca Congestiva
SEOR receptor de mineralocorticoides resonancia /
HbA1c hemoglobina glucosilada magntica
HCM miocardiopata hipertrfica MRA antagonista de receptor de mineralocorticoides
L ES sndrome hipereosinoflico MR-proANP pro-pptido natriurtico de tipo A mediados de regional
HF insuficiencia cardaca MV la vlvula mitral
HFA Asociacin de Insuficiencia Cardiaca MV A-Wave la vlvula mitral diastlica tarda flujo
HFmrEF insuficiencia cardaca con fraccin de eyeccin de gama media MV E-Wave la vlvula mitral diastlica precoz del flujo
ICFEP insuficiencia cardaca con fraccin de eyeccin conservada MYBPC3 miosina cardaca protena de unin C
ICFER insuficiencia cardaca con fraccin de eyeccin reducida MYH7 cardaco segundo- cadena pesada de miosina
H-ISDN hidralazina y dinitrato de isosorbida n-3 PUFA cidos grasos n-3 poliinsaturados
VIH / SIDA inmunodeficiencia humana virus de deficiencia / adquirido de NEP neprilisina

deficiencia inmune sndrome de fi Noac no vitamina K anticoagulante oral antagonista
HORA ritmo cardiaco notario pblico pptido natriurtico
troponina hs troponina de alta sensibilidad ARPPN la ventilacin de presin positiva no invasiva
BBIA bomba de baln intra-artico AINE no esteroide anti-inflamatorio de drogas
BIA-SHOCK Bomba de baln de contrapulsacin en shock cardiognico SCASEST sndrome coronario agudo sin elevacin del ST
BIA-SHOCK II Bomba de baln de contrapulsacin en el shock cardiognico II NT-proBNP pptido natriurtico N-terminal tipo pro-B
NYHA New York Heart Association
CIE cardioversor implantable-de desfibrilador sobredosis omne en troquel (una vez al da)
UCI unidad de cuidados intensivos OMT terapia mdica ptima

CI enfermedad isqumica del corazn OSA apnea obstructiva del sueo
ILLINOIS interleucina PaCO 2 presin parcial de dixido de carbono en la sangre arterial
INH Red Interdisciplinaria para la insuficiencia cardiaca
INTERMACS Registro interinstitucional para soporte HAP hipertensin arterial pulmonar

circulatorio mecnico Asistida PaO 2 presin parcial de oxgeno en sangre arterial
A TIEMPO con implantes multiparamtrico telemonitorizacin de pacientes PARADIGMA-HF Comparacin prospectiva de ARNI con IECA toDetermine
con insuficiencia cardaca impacto de la mortalidad y la morbilidad en onGlobal
IPD datos de pacientes individuales Insuficiencia del Corazn
I-Preserve Irbesartn en la insuficiencia cardaca con fraccin de eyeccin SUPREMO LCZ696 En comparacin con valsartn en pacientes con
conservada Estudio insuficiencia cardaca crnica y preservada del ventrculo izquierdo
iv intravenoso fraccin de eyeccin
IVC vena cava inferior PCI intervencin coronaria percutanea

PCWP la presin de enclavamiento capilar pulmonar SpO 2 saturacin de oxgeno transcutneo

PDE5I inhibidor de la fosfodiesterasa 5 SPPB Corta de la batera Rendimiento fsico
pico de VO 2 consumo mximo de oxgeno SPRINT Estudio de Intervencin de la presin arterial sistlica
PEP-CHF Perindopril en ancianos con insuficiencia cardaca

crnica STEMI Elevacin del segmento ST infarto de
MASCOTA Tomografa de emisin de positrones miocardio
PLN fosfolamban STICH Tratamiento quirrgico de la insuficiencia cardiaca
PPV ventilacin con presin positiva isqumica
PRISMA 7 de siete puntos, auto-realizacin cuestionario para identificar los STS asistencia telefnica estructurada
adultos mayores con discapacidades moderadas a severas TAPSE tricspide anular excursin plano sistlica
TAVI implantacin de la vlvula transartico
PROTECT II Prospectivo, multicntrico, aleatorizado controlado TDI Doppler tisular

de Impella Recover LP 2.5 Sistema Versus TECOS Ensayo que evalu los resultados cardiovasculares con
Intra-Artica bomba de baln (BIA) en pacientes sitagliptina
sometidos a PCI no Emergente alta Riesgo TEHAF Televigilancia en pacientes con insuficiencia cardaca
PS-PEEP -Soporte de presin final de la presin espiratoria positiva Tele-HF Televigilancia para mejorar la insuficiencia
cardiaca resultados
PV Vena pulmonar TIA ataque isqumico transitorio
PVR la resistencia vascular pulmonar TIBC capacidad total de fijacin del hierro
AVAC ao de vida ajustado por calidad tid ter in die (tres veces al da)
QRS Q, R, S y ondas (combinacin de tres de las grficas TIM-HF Monitoreo intervencionista de telemedicina en la insuficiencia
deflexiones) cardaca
REAL ACADEMIA DE BELLAS ARTES

aurcula derecha / fibrilacin DEDO DEL PIE ecocardiografa transesofgica
RAAS sistema renina-angiotensina-aldosterona DON GATO El tratamiento de la insuficiencia cardaca preservada la
BALSA Resincronizacin-desfibrilacin para la Insuficiencia del funcin cardiaca con un antagonista de la aldosterona
Corazn Ambulatoria
RALES Estudio aleatorizado de evaluacin Aldactone TR regurgitacin tricspide

ECA ensayo controlado aleatorio TRV velocidad de regurgitacin tricspide
RELAJARSE La inhibicin de la fosfodiesterasa-5 para mejorar el estado TSAT saturacin de transferrina
clnico y la capacidad de ejercicio en la insuficiencia cardaca TSH hormona estimulante de la tiroides
diastlica TTE ecocardiografa transtorcica

MARCHA ATRS Resincronizacin invierte en Remodelacin sistlica TTN titina
disfuncin ventricular izquierda ULT terapia de reduccin de urato
RV ventrculo derecho / ventrculo VAD dispositivo de asistencia ventricular
DAVD dispositivo de asistencia ventricular derecha Val-HeFT Insuficiencia del Corazn valsartn
SADHART Antidepresivo sertralina ataque al corazn ensayo VE-VCO 2 relacin equivalente ventilatorio para el dixido de
aleatorizado carbono
SALVAR Supervivencia Despus de ECMO veno-arterial Vermont taquicardia ventricular

PAS presin sangunea sistlica intervalo VV intervalo de estimulacin interventricular
SCD-HeFT La muerte sbita cardaca en la insuficiencia cardiaca Trial CMB clulas blancas de la sangre
SDB trastornos respiratorios del sueo DESEO Monitoreo de peso en pacientes con insuficiencia cardaca
MAYORES Estudio de los efectos de nebivolol intervencin sobre los grave
resultados y rehospitalizaciones en personas mayores con FRM empeoramiento de la funcin renal
insuficiencia cardiaca
SERVIR-HF El tratamiento de trastornos respiratorios del sueo con apnea

1. Prembulo
central del sueo predominante con adaptativo
Servo-ventilacin en pacientes con insuficiencia cardaca Directrices resumen y evalan todos los datos disponibles sobre un tema en particular en el
crnica momento del proceso de escritura, con el objetivo de ayudar a los profesionales de la salud en la
CAMBIO tratamiento de la insuficiencia cardaca sistlica con el I F seleccin de las mejores estrategias de gestin para un paciente individual con una condicin
inhibidor de prueba ivabradina dada, teniendo en cuenta el impacto en los resultados, como se as como la relacin de fi t
SIGNIFICAR Estudio de Evaluacin de la morbimortalidad Bene fi cios riskbene de determinados medios de diagnstico o teraputicos. Directrices y recomendaciones
del I F Inhibidor de la ivabradina en pacientes con deberan ayudar a los profesionales de la salud para tomar decisiones en su prctica diaria. Sin
enfermedad arterial coronaria embargo, las decisiones relativas a la fi nal un paciente individual deben ser realizadas por el
SOLVD Los estudios de la disfuncin ventricular izquierda profesional de la salud responsable (s) en consulta con el paciente y el cuidador, segn
SPECT tomografa computarizada por emisin de fotn corresponda.
nico
Un gran nmero de directrices se han publicado en los ltimos aos por la paneles. El Comit es tambin responsable del proceso de aprobacin de las presentes
Sociedad Europea de Cardiologa (ESC), as como por otras sociedades y directrices. Las guas de la ESC someterse a una amplia revisin de la GPC y los expertos
organizaciones. Debido al impacto en la prctica clnica, los criterios de calidad externos. Despus de las revisiones apropiadas las Directrices son aprobados por todos los
para la elaboracin de directrices se han establecido con el fin de tomar todas las expertos que participan en el Grupo de Trabajo. El documento fi nalizado es aprobado por la
decisiones transparente para el usuario. Las recomendaciones para la GPC para su publicacin en el European Heart Journal. Las directrices fueron desarrolladas
formulacin y emisin de guas de la ESC se pueden encontrar en la pgina web despus de una cuidadosa consideracin de la Ciencia y el conocimiento mdico y la evidencia
del CES ( http://www.escardio.org/Guidelines&-Education/Clinical-Practice-Guidelines/Guidelines-development/

disponible en el momento de su datacin.
Escritura-ESC-Directrices ). ESCGuidelines representan el de posicin oficial del

CES sobre un tema determinado y se actualizan con regularidad. Los miembros La tarea de desarrollar guas de la ESC cubre no slo la integracin de themost
de este grupo de trabajo fueron seleccionados por la ESC para representar a los investigaciones recientes, sino tambin la creacin de herramientas educativas y programas de
profesionales involucrados en la atencin mdica de los pacientes con esta implementacin de las recomendaciones. Para poner en prctica las directrices, condensados
patologa. expertos seleccionados en el campo llevaron a cabo una revisin versiones directrices de bolsillo, diapositivas de resumen, folletos con mensajes esenciales,
exhaustiva de la evidencia publicada para la gestin (incluyendo el diagnstico, tarjetas de resumen para los no especialistas, y una versin electrnica para aplicaciones
tratamiento, prevencin y rehabilitacin) de una condicin dada segn el Comit digitales (telfonos inteligentes, etc.) se producen. Estas versiones estn compendiados y, por
de ESC de GPC (GPC) poltica. Se realiz una evaluacin crtica de los tanto, si es necesario, se debe consultar siempre la versin de texto completo, que est
procedimientos de diagnstico y teraputicos, incluyendo la evaluacin de la disponible gratuitamente en la ESCwebsite. Se insta a las Sociedades Nacionales cardacos de la
relacin de fi t riesgo-beneficio. se incluyeron estimaciones de los resultados de ESC para endosar, traducir y poner en prctica todas las guas de la ESC. Se necesitan
salud esperados para las poblaciones ms grandes, donde existen datos. Mesas 1.1 programas de aplicacin, porque
y 1.2 .
Tabla 1.2 Grado de comprobacin
Los expertos de la escritura y la revisin de los paneles provistos declaraciones de las formas
de inters para todas las relaciones que pudieran ser percibidos como fuentes reales o
potenciales de conflictos de intereses. Estas formas fueron compilados en un solo expediente y
se pueden encontrar en la pgina web del CES ( http: // www.escardio.org/guidelines ). Cualquier
cambio en las declaraciones de inters que surgen durante el periodo de escritura debe ser
notificada a la CES y actualizada. El Grupo de Trabajo recibi la totalidad de su apoyo financiero
de la ESC sin ninguna participacin de la industria de la salud. El CES CPG supervisa y coordina
la preparacin de nuevas directrices elaboradas por grupos de trabajo, grupos de expertos o de
consenso
Tabla 1.1 Clases de recomendaciones

se ha demostrado que el resultado de la enfermedad puede ser favorablemente influenciados por (Viii) un nuevo algoritmo para un diagnstico y tratamiento AP- combinado
la aplicacin exhaustiva de las recomendaciones clnicas. proach de acuteHF basa en la presencia / ausencia de congestin /
Se necesitan encuestas y los registros para verificar que la vida real la prctica diaria hipoperfusin.
est en consonancia con lo que se recomienda en las directrices, completando as el
Seguimos el formato de los anteriores CES 2012 Directrices de HF. recomendaciones
crculo entre la investigacin clnica, la escritura de directrices, su difusin y su aplicacin
teraputicas indican el efecto del tratamiento con el apoyo de la clase y el nivel de
en la prctica clnica.
recomendacin en forma de tabla; en el caso de la IC crnica debido a la disfuncin sistlica
Se anima a los profesionales de la salud para tomar las guas de la ESC plenamente
del ventrculo izquierdo (DSVI) las recomendaciones centrarse en los resultados de
en cuenta en el ejercicio de su juicio clnico, as como en la determinacin y la aplicacin
mortalidad y morbilidad. Se han proporcionado resmenes detallados de las pruebas claves
de estrategias mdicos preventivos, diagnsticos o teraputicos. Sin embargo, las guas
de apoyo tratamientos generalmente recomendados. Para recomendaciones de diagnstico
de la ESC no anulan en modo alguno la responsabilidad individual de los profesionales
a nivel de evidencia C se ha decidido por lo general, ya que para la mayora de las pruebas
de la salud para tomar decisiones adecuadas y precisas en consideracin del estado de
diagnsticas no hay datos de ensayos controlados aleatorios (ECA) que muestran que
salud de cada paciente y en consulta con el paciente y el cuidador del paciente cuando
conduzcan a la reduccin de la morbilidad y / o mortalidad. Se proporciona una gua prctica
sea apropiado y / o necesario. Tambin es responsabilidad del profesional de la salud
para el uso de los medicamentos importantes y diurticos modificadores de la enfermedad.
para verificar las normas y reglamentos aplicables a los medicamentos y dispositivos en
Cuando sea posible, otras directrices pertinentes, declaraciones de consenso y documentos
el momento de la prescripcin.
de posicin han sido citados para evitar texto excesivamente largo. Todas las tablas deben
ser ledos en conjunto con su texto que la acompaa y no leen de forma aislada.
Este documento es el resultado de una amplia interaccin entre el grupo de trabajo, el

2. Introduccin equipo de revisin y el Comit de la ESC para guas de prctica. Representa un consenso de
El objetivo de todas las guas de la ESC es ayudar a los profesionales de la salud a tomar la opinin de todos los expertos implicados en su desarrollo. Al mismo tiempo al desarrollo de
decisiones en su vida cotidiana basada en la mejor evidencia disponible. Pronto estaremos las Directrices de 2016 de la ESC sobre HF, el grupo de escribir el 2016 ACC / AHA / HFSA
celebrando los 30 aos de ensayos clnicos que por el momento primero demostr Enfocado Actualizacin sobre la nueva terapia farmacolgica para la insuficiencia cardiaca,
irrefutablemente que el desgraciado resultado de los pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) se desarrollado de forma independiente sus recomendaciones sobre la nueva farmacoterapia
puede mejorar notablemente. 2 Desde entonces, en el rea de manejo de la IC hemos sido testigos para la insuficiencia cardiaca. Ambos grupos de trabajo / Grupo de Trabajo examinaron de
y celebrado numerosos mximos, que tienen de fi nitivamente superaban en nmero a varios forma independiente las pruebas, llegaron a conclusiones similares, y construidos similar, pero
puntos bajos, todos los cuales nos han permitido desentraar la fisiopatologa de este sndrome no idntica, recomendaciones. Teniendo en cuenta la concordancia, las organizaciones
clnico, pero lo ms importante ha conducido a una mejor atencin de nuestros pacientes . 3 En el respectivas emitidas simultneamente recomendaciones alineados en el uso de estos nuevos
ao 2016, nadie por ms tiempo en duda que, mediante la aplicacin de los descubrimientos tratamientos para minimizar la confusin y mejorar la atencin de los pacientes con IC.
basados en la evidencia, el HF se est convirtiendo en una enfermedad prevenible y tratable.
El objetivo de este documento es proporcionar directrices prcticas basadas en la evidencia para
el diagnstico y tratamiento de la IC. Los principales cambios con respecto a las directrices de 2012
se refieren a: 3. De fi nicin, la epidemiologa y el

(I) un nuevo plazo para los pacientes con IC y una eyeccin del ventrculo izquierdo pronstico
fraccin (FEVI) que oscila entre 40 y 49% - 'HF con EF de rango medio (HFmrEF)';
creemos que la identificacin HFmrEF como un grupo separado estimular la 3.1 Definicin de la insuficiencia cardaca
investigacin de las caractersticas subyacentes, la fisiopatologa y el tratamiento de HF es un sndrome clnico caracterizado por sntomas tpicos (por ejemplo, falta de aire,
esta poblacin; (Ii) recomendaciones claras sobre los criterios de diagnstico para HF hinchazn del tobillo y fatiga), que puede acompaarse por signos (por ejemplo presin
con re- elevada venosa yugular, estertores pulmonares y edema perifrico) causada por una
ducido EF (ICFER), HFmrEF y HF con FE conservada (ICFEP); (Iii) un nuevo anormalidad cardiaca estructural y / o funcional, resultando en un gasto cardiaco reducido
algoritmo para el diagnstico de IC en el SEt- no aguda y / o presiones elevadas intracardiacos en reposo o durante el estrs.
ting basado en la evaluacin de la probabilidad HF; (Iv) recomendaciones

dirigidas a la prevencin o el retraso del desa- La corriente de definicin de HF se limita a etapas en las que los sntomas clnicos son
rrollo de la IC manifiesta o la prevencin de la muerte antes de la aparicin de los aparentes. Antes de los sntomas clnicos se hacen evidentes, structuralor
sntomas; patientscanpresentwithasymptomatic anomalas cardacas funcionales [disfuncin diastlica
(V) indicaciones para el uso de la nueva sacubitril compuesto / ventricular izquierda (LV) sistlica o], whichareprecursorsofHF. theseprecursors AL
valsartan, el primero en la clase de los inhibidores de neprilisina receptor de la angiotensina RECONOCIMIENTO es importante, ya que estn relacionados con los resultados pobres, y de
(ARNIS); iniciar el tratamiento en la etapa precursora pueden reducir la mortalidad en pacientes con
(Vi) indicaciones modi fi cados para la terapia de resincronizacin cardiaca disfuncin sistlica ventricular izquierda asintomtica 4 , 5 ( para ms detalles vase la Seccin 6).
(CRT);
(Vii) el concepto de un inicio temprano de la terapia apropiada ir La demostracin de una causa cardaca subyacente es fundamental para el diagnstico de
junto con investigaciones relevantes en IC aguda que sigue a la hora a la IC. Esto es generalmente una anormalidad de miocardio causando disfuncin ventricular
terapia 'enfoque ya bien establecido en el sndrome coronario agudo (SCA); sistlica y / o diastlica. Sin embargo, las anormalidades de las vlvulas, el pericardio,
endocardio, el ritmo cardaco y

conduccin tambin puede causar HF (y ms de una anomala a menudo est presente). La caractersticas, fisiopatologa y el tratamiento de este grupo de pacientes. Los pacientes con
identificacin del problema cardaca subyacente es crucial por razones teraputicas, como la HFmrEF muy probablemente tienen disfuncin sistlica principalmente leve, pero con las
patologa precisa determina el tratamiento especfico utilizado (por ejemplo reparacin de la vlvula caractersticas de la disfuncin diastlica ( Mesa 3.1 ).
o sustitucin para la enfermedad valvular, la terapia farmacolgica fi especfico para HF con una
reduccin de EF, la reduccin de la frecuencia cardaca en tachycardiomyopathy, etc). Los pacientes sin enfermedad miocrdica LV detectable pueden tener otras causas
cardiovasculares para HF (por ejemplo, hipertensin pulmonar, enfermedad cardaca valvular,
etc.). Los pacientes con patologas no cardiovasculares (por ejemplo, anemia, pulmonar,
enfermedad renal o heptica) pueden tener sntomas similares o idnticos a los de la HF y

3.2 Terminologa
cada uno puede complicar o exacerbar el sndrome de HF.
fracaso 3.2.1 Corazn con conservado, de gama media y la fraccin de eyeccin
reducida
La terminologa principal usado para describir HF es histrico y se basa en la medicin
de la FEVI. HF comprende una amplia gama de pacientes, de aquellos con FEVI 3.2.2 Terminologa relacionada con el curso temporal de la insuficiencia cardaca
normal [tpicamente considerados como
50%; HF con FE conservada (ICFEP)] para aquellos con FEVI reducida [tpicamente En estas directrices, el termHF se utiliza para describir el sndrome sintomtico, clasificado
considerado como, 40%; HF con una reduccin de EF (ICFER)] ( Mesa 3.1 ). Los pacientes con de acuerdo a la New York Heart Association (NYHA) funcional clasi fi cacin (vase la
una FEVI en el rango de 40-49% representan una 'zona gris', que ahora definen como HFmrEF ( Mesa Seccin 3.2.3 y Tabla Web 3.2), aunque un paciente puede hacerse asintomtica por el
3.1 ). La diferenciacin de los pacientes con IC en base a la FEVI es importante debido a tratamiento. En estas directrices, un paciente que nunca ha exhibido los sntomas y / o
diferentes etiologas, la demografa, la co-morbilidad y la respuesta a los tratamientos signos de HF y con una FEVI reducida tpicos se describe como teniendo la disfuncin
subyacentes. 6 La mayora de los ensayos clnicos publicados despus de 1990 pacientes sistlica ventricular izquierda asintomtica. Los pacientes que han tenido HF durante algn
seleccionados sobre la base de la FEVI [miden generalmente mediante ecocardiografa, una tiempo a menudo se dice que tienen 'IC crnica'. Un paciente tratado con sntomas y signos
tcnica radionucleido o resonancia magntica cardiaca (CMR)], y es slo en pacientes con que han permanecido en general sin cambios durante al menos 1 mes se dice que es
ICFER que las terapias se ha demostrado para reducir la morbilidad y la mortalidad. El 'estable'. Si IC estable crnica se deteriora, el paciente puede ser descrito como
diagnstico de ICFEP es ms difcil que el diagnstico de ICFER. Los pacientes con ICFEP 'descompensada' y esto puede ocurrir de repente o lentamente, a menudo conduce a
generalmente no tienen una VI dilatado, sino que a menudo tienen un aumento de grosor de la ingreso en el hospital, un evento de gran importancia pronstica. De nueva aparicin (' de
pared del VI y / o aumento de la aurcula izquierda (AI) de tamao como un signo de aumento de novo ') HF tambin puede presentarse de forma aguda, por ejemplo, como consecuencia de
las presiones de llenado. La mayora tienen 'evidencia' adicional de la alteracin de llenado LV fi infarto agudo de miocardio (IAM), o de una forma subaguda (gradual), por ejemplo, en
o capacidad de succin, tambin clasificados como disfuncin diastlica, que generalmente se pacientes con cardiomiopata dilatada (DCM), que a menudo tienen sntomas por semana o
acepta como la causa probable de HF en estos pacientes (de ah el trmino 'IC diastlica'). Sin meses antes de que el diagnstico se hace evidente. Aunque los sntomas y signos de IC
embargo, la mayora de los pacientes con ICFER (denominado anteriormente como 'sistlica pueden resolver, la disfuncin cardaca subyacente no puede, y los pacientes permanecen
HF') tambin tienen disfuncin diastlica, y anormalidades sutiles de la funcin sistlica se ha en el riesgo de recurrencia 'descompensacin'.
demostrado en pacientes con ICFEP. De ah la preferencia por indicando conservado o reducido
FEVI sobre conservados o 'funcin sistlica' reducida.
Ocasionalmente, sin embargo, un paciente puede tener HF debido a un problema que se
resuelve por completo (por ejemplo, miocarditis viral aguda, cardiomiopata takotsubo o
tachycardiomyopathy). Otros pacientes, particularmente aquellos con 'idioptica' DCM, tambin
En las directrices anteriores se reconoci que existe una zona gris entre ICFER y puede mostrar una recuperacin sustancial o incluso completa de la funcin sistlica del VI con la
ICFEP. 7 Estos pacientes tienen una FEVI que oscila entre 40 y 49%, de ah el terapia diseasemodifying moderno [incluyendo convertidora de angiotensina inhibidor de la enzima
termHFmrEF. La identificacin de HFmrEF como un grupo separado estimular la (IECA), beta-bloqueantes, antagonistas del receptor de mineralocorticoides
investigacin sobre el subyacente
Tabla 3.1 Definicin de la insuficiencia cardaca con preservada (ICFEP), de gama media (HFmrEF) y fraccin de eyeccin reducida (ICFER)
BNP B pptido natriurtico de tipo; HF insuficiencia cardaca; HFmrEF insuficiencia cardaca con fraccin de eyeccin de gama media; ICFEP insuficiencia cardaca con fraccin de eyeccin conservada; ICFER
failurewith corazn reduce la fraccin de eyeccin; LAE dilatacin de la aurcula izquierda; FEVI ventricular izquierda fraccin de eyeccin; HVI Hipertrofia del ventrculo izquierdo; NT-proBNP N-terminal tipo pro-B pptido natriurtico.
un Los signos pueden no estar presentes en las primeras etapas de HF (especialmente en ICFEP) y en pacientes tratados con diurticos.
segundo BNP.35 pg / ml y / o NT-proBNP.125 pg / mL.

(MRA), la ivabradina y / o CRT]. 'Congestiva HF' es un trmino que se utiliza a veces, y En la prctica clnica, una clara distincin entre las miocardiopatas hereditarias y
puede describir IC aguda o crnica con evidencia de sobrecarga de volumen. Muchos o adquiridas sigue siendo un reto. En la mayora de los pacientes con un diagnstico de fi nida
todos estos trminos se pueden aplicar con precisin al mismo paciente en diferentes clnico de la insuficiencia cardiaca hay ningn papel confirmatoria con fi para las pruebas
momentos, dependiendo de su etapa de la enfermedad. genticas de rutina, pero el consejo gentico se recomienda en pacientes con miocardiopata
hipertrfica (MCH), 'idioptica' DCM o miocardiopata arritmognica del ventrculo derecho
(DAVD) (ver Seccin 5.10.1), ya que los resultados de estas pruebas pueden tener
implicaciones clnicas.
3.2.3 Terminologa relacionada con la gravedad de la insuficiencia cardaca
sintomtica
El NYHA clasificacin funcional fi cacin ( Tabla Web 3.2) se ha utilizado para describir la severidad Durante los ltimos 30 aos, las mejoras en los tratamientos y su aplicacin han mejorado la
de los sntomas y la intolerancia al ejercicio. Sin embargo, gravedad de los sntomas se supervivencia y la reduccin de la tasa de hospitalizacin en pacientes con ICFER, aunque el
correlaciona mal con muchas medidas de la funcin ventricular izquierda; A pesar de que existe resultado a menudo sigue siendo insatisfactoria. Los datos europeos ms recientes (estudio piloto
una clara relacin entre la severidad de los sntomas y la supervivencia, los pacientes con ESC-HF) demuestran que en 12 meses las tasas de mortalidad por todas las causas en pacientes
sntomas leves pueden todava tienen un mayor riesgo de hospitalizacin y muerte. 8 - 10 con insuficiencia cardiaca hospitalizados y estables / ambulatorios fueron de 17% y 7%,
respectivamente, y las tasas de hospitalizacin de 12 meses fueron del 44% y 32%,
respectivamente. 35 En los pacientes con insuficiencia cardiaca (ambos hospitalizados y

A veces el trmino 'IC avanzada' se utiliza para caracterizar a los pacientes con sntomas
ambulatorios), la mayora de las muertes se deben a causas cardiovasculares, principalmente la
graves, recurrentes y descompensacin disfuncin cardaca severa. 11 El Colegio Americano
muerte sbita y empeoramiento de la IC. Todas las causas de mortalidad es generalmente ms alta
de Cardiologa Fundacin / Asociacin Americana del Corazn (ACC / AHA) clasi fi cacin
en ICFER que ICFEP. 35 , 36 Las hospitalizaciones son a menudo debido a causas no cardiovasculares,
describe las etapas de desarrollo de alta frecuencia basados en los cambios estructurales y
especialmente en pacientes con ICFEP. Hospitalizacin por causas cardiovasculares no ha
sntomas ( Tabla Web 3.3). 12 El Killip clasi fi catin puede ser usado para describir la
severidad de la condicin del paciente en la fase aguda despus de un infarto de miocardio cambiado desde 2000 hasta 2010, mientras que aquellos con causas no cardiovasculares aumenta. 31
(vase la seccin 12). 13
3.4 Pronstico
3.3 Epidemiologa, etiologa y la historia natural de la La estimacin de pronstico de morbilidad, discapacidad y muerte ayuda a los pacientes, sus
insuficiencia cardaca familias y los mdicos a decidir sobre el tipo y el momento de terapias apropiadas (en
particular, las decisiones acerca de una transicin rpida a las terapias avanzadas) y ayuda con
La prevalencia de la IC depende de la definicin aplicada, pero es aproximadamente el
la planificacin de los servicios sociales y de salud y recursos.
1-2% de la poblacin adulta en los pases desarrollados, el aumento de 10% entre las
personas .70 aos de edad. 14 - 17 Entre las personas .65 aos de edad que presentan disnea
Numerosos prognosticmarkers de muerte y / o hospitalizacin por IC han sido identificados
a carewith primaria de esfuerzo, uno de cada seis tendr HF no reconocido (principalmente
en pacientes con IC ( Tabla Web 3.5). Sin embargo, su aplicabilidad clnica es limitada y precisa
ICFEP). 18 , 19 El riesgo de por vida de la IC a la edad de 55 aos es del 33% para los hombres
la estratificacin del riesgo fi cacin en HF sigue siendo un reto.
y 28% para las mujeres. diecisis La proporcin de pacientes con ICFEP oscila from22 a 73%,
dependiendo de la definicin aplicada, el mbito clnico (atencin primaria, clnica
hospitalaria, ingreso en el hospital), la edad y el sexo de la poblacin estudiada, el infarto En las ltimas dcadas, varias puntuaciones de riesgo en el pronstico de variables mltiples
de miocardio previo y el ao de publicacin. 17 , 18 , 20 - 30 han sido desarrollados para diferentes poblaciones de pacientes con IC, 36 - 41 y algunos estn
disponibles como aplicaciones interactivas en lnea. las puntuaciones de riesgo multivariable pueden
ayudar a predecir la muerte en pacientes con insuficiencia cardiaca, pero siguen siendo menos til
para la prediccin de hospitalizaciones por IC posteriores. 37 , 38 Una revisin sistemtica de examinar

Los datos sobre las tendencias temporales en base a los pacientes hospitalizados sugieren
64 modelos de pronstico 37 junto con un estudio meta-anlisis y meta-regresin de 117 modelos de
que la incidencia de IC puede estar disminuyendo, ms por ICFER que para ICFEP. 31 , 32 ICFEP
pronstico 38 revela slo una precisin moderada de modelos que predicen la mortalidad, mientras
y ICFER parecen tener diferentes epidemiolgica y etiolgica per fi les. En comparacin con
que los modelos diseados para predecir el criterio de valoracin combinado de muerte u
ICFER, los pacientes con ICFEP son mayores, ms a menudo mujeres y ms comnmente
hospitalizacin, o nicamente la hospitalizacin, tena una capacidad discriminativa an ms pobres.
tienen un historial de hipertensin y fibrilacin desfibrilacin (AF), mientras que una historia de
infarto de miocardio es menos comn. 32 , 33 Las caractersticas de los pacientes withHFmrEF
estn entre aquellos con ICFER y ICFEP, 34
pero se necesitan ms estudios para caracterizar mejor esta poblacin. 4. Diagnstico

La etiologa de la IC es diversa dentro y entre las regiones del mundo. No hay sistema
de clasificacin nico acordado fi cacin de las causas de HF, con mucha superposicin 4.1 Los sntomas y signos
entre las categoras posibles ( Mesa 3.4 ). Los sntomas son a menudo no especfico y no, por lo tanto, ayudar a discriminar betweenHF y
Muchos pacientes tendrn varias patologas cardiovasculares y no cardiovasculares, que otros problemas ( Mesa 4.1 ). 42 - 46 Los sntomas y signos de IC debido a la retencin de fluidos
conspiran para causar IC diferentes. La identificacin de estas diversas patologas debe pueden resolver rpidamente con el tratamiento diurtico. Seales, tales como la presin venosa
ser parte de la rutina de diagnstico, ya que pueden ofrecer especificidad c oportunidades yugular elevada y el desplazamiento del impulso apical, pueden ser ms especfico, pero son
teraputicas. ms difciles de detectar y tienen mala reproducibilidad. 18 , 46 , 47 Los sntomas y signos pueden ser
particularmente difciles de identificar e interpretar en personas obesas, en los ancianos y en

Muchos pacientes con enfermedades del corazn HF y cardiopata isqumica (CI) tienen una
pacientes con enfermedad pulmonar crnica. 48 - 50
historia de infarto de miocardio o revascularizacin. Sin embargo, un angiograma coronario normal
no excluye cicatriz miocrdica (por ejemplo, por formacin de imgenes CMR) o alteracin de la
microcirculacin coronaria como prueba alternativa IHD. Los pacientes ms jvenes withHF a menudo tienen una etiologa diferente, presentacin clnica y
los resultados en comparacin con los pacientes de mayor edad. 51 , 52
Tabla 3.4 Etiologas de la insuficiencia cardaca
miocardio enfermo
Enfermedad isqumica cicatriz miocrdica enfermedad arterial coronaria
del corazn
aturdimiento / hibernacin epicrdica del miocardio
microcirculacin coronaria anormal La disfuncin
endotelial
dao txico abuso de sustancias recreativo Alcohol, cocana, anfetaminas, esteroides anablicos.
Metales pesados Cobre, hierro, plomo, cobalto.
medicamentos frmacos citostticos (por ejemplo, antraciclinas), frmacos inmunomoduladores (por ejemplo, interferones, anticuerpos monoclonales
tales como trastuzumab, cetuximab), frmacos antidepresivos, antiarrtmicos, no esteroideo
Radiacin
Inmune mediada Relacionada con la infeccin Las bacterias, espiroquetas, hongos, protozoos, parsitos (enfermedad de Chagas), rickettsias, los virus (VIH / SIDA).
No relacionada con la infeccin Linfoctica / miocarditis de clulas gigantes, enfermedades autoinmunes (por ejemplo, enfermedad de Graves, la artritis reumatoide,
daar
trastornos del tejido conectivo, principalmente lupus eritematoso sistmico), hipersensibilidad y miocarditis eosinoflica (Churg-Strauss).
Relacionada con la malignidad No se
relaciona con la malignidad La amiloidosis, sarcoidosis, hemocromatosis (hierro), enfermedades de almacenamiento de glucgeno (por ejemplo, la enfermedad de
Pompe), enfermedades de almacenamiento lisosomal (por ejemplo, enfermedad de Fabry).
trastornos hormonal
metablicos la enfermedad, la enfermedad de Addison, diabetes, sndrome metablico, feocromocitoma, patologas relacionadas con el embarazo y el
periparto.
nutricional
(Por ejemplo, malignidad, el SIDA, anorexia nerviosa), obesidad.
Las anomalas genticas Diversas formas HCM, DCM, LV no compactada, MVDA, cardiomiopata restrictiva (para ms detalles vase respectivos documentos de
expertos), distrofias musculares y laminopathies.
CONDICIONES DE CARGA ANORMALES
Hipertensin de vlvulas
y el miocardio defectos
Adquirido Mitral, artica, tricspide y enfermedades de las vlvulas pulmonares.
estructurales
Congnito Auricular y defectos y otros tabique ventricular (para detalles ver un documento experto respectiva).
Pericrdico y pericrdico La pericarditis constrictiva El
patologas derrame pericrdico
endomiocrdicas
endomiocrdica
De alto rendimiento de
sobrecarga de volumen estados
ARRITMIAS
taquiarritmias Auricular, arritmias ventriculares.
bradiarritmias disfunciones del nodo sinusal, trastornos de la conduccin.
MVDA La miocardiopata arritmognica del ventrculo derecho; DCM miocardiopata dilatada; EMF fibrosis endomiocrdica; GH hormona de crecimiento; HCM miocardiopata hipertrfica; L ES sndrome hipereosinoflico; VIH / SIDA inmunodeficiencia
humana virus de la fi ciencia / de inmunodeficiencia adquirida sndrome de deficiencia; LV ventricular izquierda.
Una historia detallada siempre debe ser obtenido. HF es inusual en un individuo con sin 4.2 investigaciones iniciales esenciales: los pptidos
antecedentes de inters (por ejemplo, una causa potencial de dao cardaco), mientras que
natriurticos, electrocardiograma y ecocardiograma
ciertas caractersticas, en particular infarto de miocardio anterior, aumentan en gran medida
la probabilidad de HF en un paciente con sntomas y signos apropiados. 42 - 45
La concentracin plasmtica de pptidos natriurticos (NPS) se puede utilizar como una prueba
de diagnstico inicial, especialmente en el entorno no aguda cuando la ecocardiografa no est

En cada visita, los sntomas y signos de IC deben ser evaluados, con especial atencin
disponible inmediatamente. PN elevadas ayudan a establecer un diagnstico inicial de trabajo,
a los signos de congestin. Los sntomas y signos son importantes en el control de la
identificando aquellos que requieren una mayor investigacin cardiaca; los pacientes con valores
respuesta del paciente al tratamiento y la estabilidad en el tiempo. La persistencia de los
por debajo del punto de corte para la exclusin de la disfuncin cardiaca importante no requieren
sntomas a pesar del tratamiento por lo general indica la necesidad de terapia adicional, y el
la ecocardiografa (ver tambin la Seccin 4.3 y la Seccin 12). Los pacientes con
empeoramiento de los sntomas es un hecho grave (colocar al paciente en riesgo de
concentraciones de NP plasma normal son poco probable que tenga HF. El lmite superior de lo
ingreso urgente hospital y la muerte) y merece una atencin mdica inmediata.
normal en el entorno no aguda para
La ecocardiografa es la prueba ms til, ampliamente disponible en los pacientes con

Tabla 4.1 Los sntomas y signos tpicos de la insuficiencia cardaca
sospecha de IC para establecer el diagnstico. Proporciona informacin inmediata sobre
volmenes de cmara, sistlica ventricular y la funcin diastlica, espesor de pared, funcin

Los sntomas Seales
de la vlvula y la hipertensin pulmonar. sesenta y cinco - 74 Esta informacin es crucial para
Tpico establecer el diagnstico y determinar el tratamiento apropiado (vanse las Secciones
La falta de aire presin venosa yugular elevada

Ortopnea 05.02 a 05.04 para ms detalles sobre la ecocardiografa). La informacin proporcionada por una
Disnea paroxstica nocturna reducida tercer ruido cardaco (ritmo de galope)
cuidadosa evaluacin clnica y las pruebas antes mencionadas permitir un plan de diagnstico y
tolerancia al ejercicio Fatiga, cansancio, desplazado lateralmente impulso apical
aumento del tiempo para recuperarse tratamiento inicial de trabajo en la mayora de los pacientes. Otras pruebas se requieren
despus de la hinchazn del tobillo ejercicio generalmente slo si el diagnstico sigue siendo incierto (por ejemplo, si las imgenes
ecocardiogrficas son subptimas o se sospecha una causa inusual de HF) (para ms detalles
menos tpica vase Secciones 5.5-5.10).
tos nocturna El aumento de peso (> 2 kg / semana) Prdida

sibilancias sensacin de peso (en HF avanzado) prdida de tejido
de prdida de apetito (caquexia) soplo cardiaco Edema perifrico

hinchado (tobillo, sacro, escrotal) crepitaciones
Confusin (especialmente en los pulmonares reduccin de la entrada de aire y
4.3 Algoritmo para el diagnstico de la insuficiencia cardaca
ancianos) Depresin Mareos matidez a la percusin en bases pulmonares
Palpitaciones Sncope Bendopnea 53 (efusin pleural) Taquicardia Irregular pulso
4.3.1 Algoritmo para el diagnstico de la insuficiencia cardaca en la configuracin no
taquipnea Cheyne Stokes Hepatomegalia
aguda
ascitis extremidades fras Oliguria presin de
pulso estrecho Un algoritmo para el diagnstico de IC en el entorno no aguda se muestra en la Figura
4.1 . El diagnstico de HF en la fase aguda se discute en la Seccin 12.
Para los pacientes que presentan sntomas o signos de la primera vez, no urgente en
atencin primaria o en una clnica de atencin ambulatoria ( Mesa 4.1 ), la probabilidad de HF
debe primero ser evaluada basndose en la historia clnica previa del paciente [por ejemplo,
enfermedad de la arteria coronaria (CAD), hipertensin arterial, el uso de diurticos], la
presentacin de los sntomas (por ejemplo, ortopnea), examen fsico (por ejemplo, edema
bilateral, aumento de la presin venosa yugular, desplazados latido apical) y ECG en reposo. Si
todos los elementos son normales, la IC es muy poco probable y otros diagnsticos deben
HF insuficiencia cardaca.
tenerse en cuenta. Si al menos un elemento es anormal, NPs de plasma deben medirse, si est
disponible, para identificar aquellos que necesitan la ecocardiografa (un ecocardiograma se
-Pptido natriurtico tipo B (BNP) es de 35 pg / ml y para N-terminal proBNP indica si el nivel de NP est por encima del umbral de exclusin o si los niveles circulantes de
(NT-proBNP) es 125 pg / ml; en la fase aguda, los valores ms altos se deben utilizar NP no puede evaluarse). 55 - 60 , 75 - 78
[BNP, 100 pg / ml, NT-proBNP, 300 pg / pro-tipo Un pptido natriurtico ml y mediados

de regional (MR-proANP)
, 120 pmol / L]. valores de diagnstico se aplican de manera similar a ICFER y ICFEP; en
promedio, los valores son ms bajos para ICFEP que para ICFER. 54 , 55
4.3.2 El diagnstico de insuficiencia cardaca con fraccin de eyeccin conservada

En los puntos de corte de exclusin mencionados, los valores predictivos negativos son muy
similares y alta (0,94-0,98) tanto en la configuracin no aguda y aguda, pero los valores
El diagnstico de ICFEP sigue siendo un reto. FEVI es normal y los signos y
predictivos positivos son ms bajos tanto en la configuracin no aguda (0,44 a 0,57 ) y en la
sntomas de HF ( Mesa 4.1 ) son a menudo no especfico y no discriminar bien entre
fase aguda (0,66 a 0,67). 54 , 56 - 61 Por lo tanto, se recomienda el uso de PN para gobernar de
HF y otras condiciones clnicas. Esta seccin resume las recomendaciones
salida de alta frecuencia, pero no para establecer el diagnstico.
prcticas necesarias para el diagnstico de esta entidad clnica en la prctica
clnica.
Existen numerosas causas cardiovasculares y no cardiovasculares de NPs elevadas que
El diagnstico de la ICFEP crnica, especialmente en el paciente anciano tpico con
pueden debilitar su utilidad diagnstica en HF. Entre ellos, AF, la edad y la insuficiencia
co-morbilidades y sin signos evidentes de fl sobrecarga uid central, es engorroso y un
renal son los factores ms importantes que impiden la interpretacin de las mediciones de
estndar de oro validado no se encuentra. Para mejorar la especificidad del diagnstico
NP. 55 Por otro lado, los niveles de NP pueden ser desproporcionadamente baja en pacientes
ICFEP, el diagnstico clnico debe ser apoyada por medidas objetivas de la disfuncin
obesos 62 ( vase tambin la seccin 12.2 y Mesa 12.3 ).
cardiaca en reposo o durante el ejercicio. El diagnstico de la ICFEP requiere las
siguientes condiciones para ser ful LLED fi (ver Mesa 3.1 ):

Un electrocardiograma anormal (ECG) aumenta la probabilidad de que el diagnstico de IC,
pero tiene una baja especificidad. 18 , 46 , 63 , 64 Algunas anomalas en el ECG proporcionan
informacin sobre la etiologa (por ejemplo, infarto de miocardio), y los hallazgos en el ECG La presencia de sntomas y / o signos de HF (ver Mesa 4.1 )
pueden proporcionar indicaciones para la terapia (por ejemplo, la anticoagulacin de la FA, el Un EF 'conservada' (definido como la FEVI 50% o 40-49% para
ritmo de bradicardia, CRT si QRS ampliado complejo) (ver secciones 8 y 10). HF es poco HFmrEF)
probable en pacientes que se presentan con un ECG completamente normal (sensibilidad Los niveles elevados de NPs (BNP 0,35 pg / ml y / o NT-proBNP
89%). 43 Por lo tanto, se recomienda principalmente el uso rutinario de un ECG para descartar . 125 pg / ml)
IC. La evidencia objetiva de otros al-funcional y estructural cardiaca
terations HF subyacentes (para ms detalles, vase ms adelante)
Figura 4.1 algoritmo de diagnstico para un diagnstico de insuficiencia cardiaca de aparicin no aguda BNP B pptido natriurtico de tipo; CANALLA enfermedad de la arteria coronaria; HF insuficiencia
cardaca; MI infarto de miocardio; NT-proBNP N-terminal tipo pro-B pptido natriurtico.
un sntomas de informes de pacientes tpicos de IC (vase Mesa 4.1 ).
segundo ventricular normal y volmenes auriculares y funcin.

do Considere otras causas de pptidos natriurticos elevadas ( Mesa 12.3 ).
En caso de incertidumbre, una prueba de esfuerzo o medidos de forma invasiva ele- Los pacientes con ICFEP son un grupo heterogneo con diversas etiologas
vada LV presin de llenado puede ser necesaria para confirmar el diagnstico (para ms subyacentes y alteraciones fisiopatolgicas. Basado en espec causas fi c
detalles, vase a continuacin). sospechosos, pruebas adicionales se pueden realizar ( Tabla Web 4.4). 71 , 88 - 94 Sin
embargo, slo se puede recomendar si los resultados podran afectar a la gestin.
La evaluacin inicial consiste en un diagnstico clnico compatible con el algoritmo
presentado anteriormente y la evaluacin de la FEVI por ecocardiografa. El punto de corte
de 50% para un diagnstico de ICFEP es arbitraria; los pacientes con una FEVI entre el 40
y el 49% son a menudo clasificados como ICFEP en ensayos clnicos. 79 Sin embargo, en 5. imgenes cardacas y otras pruebas
las presentes directrices, se definen como una FEVI ICFEP 50% y considerar los diagnsticas
pacientes con una FEVI entre el 40 y el 49% como una zona gris, que podra ser indicado
imagen cardiaca desempea un papel central en el diagnstico de IC y para guiar el tratamiento. De
como HFmrEF. signos y sntomas clnicos son similares para los pacientes con ICFER,
varias tcnicas de imagen disponibles, la ecocardiografa es el mtodo de eleccin en pacientes con
HFmrEF y ICFEP. demografa tpicos y comorbilidades se proporcionan en Tabla Web 4.2. El
sospecha de IC, por razones de precisin, disponibilidad (incluyendo la portabilidad), seguridad y
ECG en reposo puede revelar anomalas tales como AF, hipertrofia LV y las anomalas de
coste. 68 , 69 , 72 La ecocardiografa puede complementarse con otras modalidades, elegido en funcin de
repolarizacin. A concentraciones de ECG y / o de plasma normales de BNP, 35 pg / ml y /
su capacidad para responder a preguntas clnicas espec fi cas y teniendo en cuenta las
o NT-proBNP, 125 pg / ml hacen un diagnstico de ICFEP, HFmrEF o ICFER poco
contraindicaciones para y riesgos de las pruebas especficas. 71 , 73
probable.
En general, las pruebas de imagen slo debe ser realizada cuando tienen una
consecuencia clnica significativa. La fiabilidad de los resultados depende de la modalidad

El siguiente paso comprende un tratamiento final avanzada en caso de evidencia inicial de
de imagen, la experiencia del operador y el centro y la calidad de imagen de alta. Los
ICFEP / HFmrEF y consta de demostracin objetiva de alteraciones estructurales y / o
valores normales pueden variar con la edad, el sexo y la modalidad de imagen.
funcionales del corazn como la causa subyacente de la presentacin clnica. alteraciones
estructurales clave son un ndice de volumen de la aurcula izquierda (LAVI) 0,34 ml / m 2 o un
ndice de masa ventricular izquierda (IMVI) 115 g / m 2 para los hombres y 95 g / m 2 para
mujeres. sesenta y cinco , 67 , 72 alteraciones funcionales clave son una E / e ' 13 y septal y lateral de la De rayos X 5,1 Chest
pared una media de 'E, 9 cm / s. sesenta y cinco , 67 , 70 , 72 , 80 - 84 Otros (indirectos) mediciones Una radiografa de trax es de uso limitado en el estudio diagnstico de pacientes con sospecha
ecocardiogrficamente derivados son deformacin longitudinal o velocidad de regurgitacin de IC. Es probable que sea ms til en la identificacin de una alternativa, la explicacin pulmonar
tricspide (TRV). 72 , 82 Una visin general de los valores normales y anormales de los parmetros para los sntomas y signos del paciente,
ecocardiogrficos relacionados con la funcin diastlica se presenta en Tabla Web 4.3. No es decir malignidad pulmonar y la enfermedad pulmonar intersticial, aunque la tomografa
todos los valores recomendados son idnticos a los publicados en las directrices anteriores, computarizada (TC) de trax es actualmente el estndar de cuidado. Para el diagnstico de
debido a la inclusin de nuevos datos publicados en informes recientes, en particular por asma o enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), es necesario realizar pruebas de
Cabarello et al. 70 la funcin pulmonar con espirometra. La radiografa de trax puede, sin embargo,
muestran congestin venosa pulmonar o edema en un paciente con HF, y es ms til en el
contexto agudo que en la configuracin no aguda. 49 , 64 Es importante sealar que fi
disfuncin del VI significativa puede estar presente sin cardiomegalia en la radiografa de
Una prueba de esfuerzo diastlica puede llevarse a cabo con la ecocardiografa, tpicamente
trax. 49 , 64
usando un protocolo de ejercicio bicicleta ergomtrica semi-supina con la evaluacin de LV (E / E ') y
presiones pulmonares arteriales (TRV), disfuncin sistlica (cepa longitudinal), el volumen
sistlico y cambios del gasto cardaco con el ejercicio. 85 , 86 Diferentes protocolos de ejercicios
dinmicos estn disponibles, con semi-supina ergometra en bicicleta y la ecocardiografa en 5.2 La ecocardiografa transtorcica
reposo y ejercicio submximo que se utiliza con ms frecuencia. 85 los aumentos inducidos por el La ecocardiografa es un trmino que se utiliza aqu para referirse a todas las tcnicas de imagen de
ejercicio en E / e ' ms all de diagnstico valores de corte (es decir, .13), pero tambin otras
ultrasonido cardaco, incluyendo bidimensional / tres
medidas indirectas de la funcin sistlica y diastlica, tales como la cepa longitudinal o TRV, se
ecocardiografa bidimensional, Doppler de onda pulsada y continua, fl de color ow Doppler,
utilizan. Alternativamente, la hemodinmica invasoras en reposo con la evaluacin de las
Doppler tisular (TDI) ecocardiografa de contraste de formacin de imgenes y la deformacin
presiones de llenado [presin de enclavamiento capilar pulmonar (PCWP) 15 mmHg o la presin
(deformacin y velocidad de deformacin).
diastlica final ventricular izquierda (PDFVI) 16 mmHg] seguida de la hemodinmica ejercicio si
La ecocardiografa transtorcica (ETT) es el mtodo de eleccin para la evaluacin de
por debajo de estos umbrales, con la evaluacin de los cambios en las presiones de llenado, la
sistlica miocrdica y la funcin diastlica de ambos ventrculos izquierdo y derecho.
presin sistlica de la arteria pulmonar, el volumen sistlico y el gasto cardaco, se pueden
realizar. 87
5.2.1 Evaluacin de la funcin sistlica del ventrculo izquierdo

Para la medicin de la FEVI, themodi biplano fi cado se recomienda la regla de Simpson. LV final
El diagnstico de la ICFEP en pacientes con AF es difcil. Desde AF est asociada con niveles volumen diastlico (VTDVI) y LV volumen telesistlico (VTS) se obtienen a partir de cuatro
ms altos de NP, el uso de NT-proBNP o BNP para el diagnstico de la ICFEP probablemente apicales y vistas de dos cmaras. Este mtodo se basa en el seguimiento preciso de los bordes
necesita ser estratificacin ed por la presencia de ritmo sinusal (con bajos puntos de corte) vs. AF endocrdicos. En caso de mala calidad de imagen, agentes de contraste deben ser utilizados
(mayores valores de corte). LAVI se incrementa en AF, y los parmetros funcionales de la para mejorar la delimitacin del endocardio. 72 La medicin de las alteraciones de la contractilidad
disfuncin diastlica son menos bien establecida en AF, y otros valores de corte probablemente regional podra ser particularmente relevante para los pacientes con sospecha de enfermedad
aplica. Por otro lado, AF podra ser un signo de la presencia de ICFEP, y los pacientes con AF coronaria o miocarditis.
andHFpEF menudo tienen caractersticas similares de los pacientes. Adems, los pacientes con
AF ICFEP y podran tener ms avanzada de alta frecuencia en comparacin con los pacientes con Los mtodos Teichholz y quinonas del clculo de la FEVI de las dimensiones
ritmo sinusal y ICFEP. lineales, as como una medida de la fraccin de acortamiento, no se recomiendan, ya
que pueden dar lugar a imprecisiones,
particularmente en pacientes con disfuncin ventricular izquierda regional y / o remodelacin del 5.4 ecocardiografa de estrs
ventrculo izquierdo. La ecocardiografa tridimensional de calidad adecuada mejora la cuanti fi
El ejercicio o la ecocardiografa de estrs farmacolgico se pueden utilizar para la evaluacin de
cacin de los volmenes del VI y la FEVI y tiene la mejor precisin en comparacin con los valores
la isquemia inducible y / o la viabilidad del miocardio 99 y en algunos escenarios clnicos de
obtenidos a travs CMR. 95
pacientes con enfermedad de la vlvula (por ejemplo, insuficiencia mitral dinmico, de baja fl
tcnicas Doppler permiten el clculo de las variables hemodinmicas, tales como ndice de OW estenosis artica de bajo gradiente). 99 , 100 Tambin se ha sugerido que el estrs
volumen sistlico y el gasto cardaco, basados en el tiempo la velocidad integral en el LV flujo de ecocardiografa puede permitir la deteccin de la disfuncin diastlica relacionada con el
salida rea del tracto. ejercicio de la exposicin en pacientes con disnea de esfuerzo, FEVI conservada y no
En los ltimos aos, los parmetros Doppler tisular (S onda) y las tcnicas de imagen de concluyentes parmetros diastlica en reposo. 85 , 86
deformacin (deformacin y velocidad de deformacin) se han demostrado ser reproducible y
factible para el uso clnico, especialmente en la deteccin de anormalidades sutiles en la funcin
sistlica en la etapa preclnica; sin embargo, las mediciones pueden variar entre los proveedores y
versiones de software. 74
5,5 resonancia magntica cardiaca
CMR es reconocido como el estndar de oro para la medicin de volmenes, masa y EF tanto
de los ventrculos derecho e izquierdo. Es la mejor modalidad de imagen cardiaca alternativa
5.2.2 Evaluacin de la funcin diastlica del ventrculo izquierdo para los pacientes con estudios ecocardiogrficos no diagnsticos (en particular para formacin
disfuncin diastlica del VI se piensa que es la anormalidad fisiopatolgico subyacente en de imgenes del corazn derecho) y es themethod de eleccin en pacientes con enfermedades
pacientes con ICFEP y quizs HFmrEF, y por lo tanto su evaluacin juega un papel cardacas congnitas complejas. 91 , 101 , 102
importante en el diagnstico. Aunque la ecocardiografa es actualmente la nica tcnica de
imagen que puede permitir para el diagnstico de la disfuncin diastlica, ninguna variable
CMR es el mtodo de formacin de imgenes preferido para evaluar infarto de fibrosis
ecocardiografa nico es su fi cientemente precisa para ser utilizada en el aislamiento utilizando realce tardo de gadolinio (LGE), junto con el mapeo T1 y puede ser til para
tomake un diagnstico de la disfuncin diastlica del VI. Por lo tanto, se recomienda un establecer etiologa HF. 91 , 103 Por ejemplo, CMR con LGE permite la diferenciacin entre
examen ecocardiografa global que incluya todos los datos bidimensional y Doppler orgenes isqumicos y no isqumicos de HF andmyocardial fibrosis / cicatrices puede ser
correspondiente (vase la Seccin 4.3.2). visualizado. Adems, CMR permite la caracterizacin de tejido de miocardio de la miocarditis,
amiloidosis, sarcoidosis, enfermedad de Chagas, enfermedad de Fabry miocardiopata no
compactada y hemocromatosis. 91 , 101 , 103 , 104
5.2.3 Evaluacin de la funcin ventricular derecha y la presin

arterial pulmonar CMR tambin se puede usar para la evaluacin de la isquemia miocrdica y la viabilidad
Un elemento obligatorio de examen ecocardiografa es la evaluacin de la estructura en pacientes con HF y CAD (considerado adecuado para la revascularizacin coronaria). Sin
del ventrculo derecho (RV) y la funcin, incluyendo las dimensiones de la aurcula embargo, las pruebas limitadas de los ECA no ha podido demostrar que la viabilidad
derecha (RA) RV y, una estimacin de la funcin sistlica del VD y la presin arterial evaluado por CMR u otros medios pacientes identi fi cados que obtuvieron beneficio clnico
pulmonar. Entre los parmetros reflejando la funcin sistlica del VD, las de la revascularizacin. 105 - 107
followingmeasures son de particular importancia: tricspide plano anular sistlica
excursin (TAPSE; TAPSE anormal, 17 mm indica disfuncin sistlica RV) y el tejido
limitaciones clnicas de la CMR incluyen experiencia local, menor disponibilidad y mayores
Doppler derivados tricspide velocidad lateral sistlica anular (s ') ( s ' velocidad, 9,5 cm /
costos en comparacin con la ecocardiografa, la incertidumbre acerca de la seguridad en
s indica disfuncin sistlica RV). 72 , 96
withmetallic pacientes implantes (incluyendo dispositivos cardacos) y las mediciones menos
fiables en pacientes con taquiarritmias. La claustrofobia es una limitacin importante para CMR.
la presin arterial pulmonar sistlica se deriva de una grabacin ptima de chorro Linear gadoliniumbased agentes de contraste estn contraindicados en individuos con una tasa de
regurgitante tricspide mxima y el gradiente de presin sistlica tricspide, junto con filtracin glomerular (TFG), 30 ml / min / 1,73 m 2, ya que pueden desencadenar nefrognica fibrosis
una estimacin de la presin de RA sobre la base de la vena cava inferior tamao (IVC) sistmica (esto puede ser una preocupacin menor con agentes de contraste a base de gadolinio
y su colapso relacionado con la respiracin. 97 tamao del VD se debe evaluar de cclicos ms recientes). 108
manera rutinaria por ecocardiografa bidimensional convencional utilizando mltiples

ventanas acsticas, y el informe debe incluir parmetros cualitativos y cuantitativos. En
laboratorios con experiencia en ecocardiografa tridimensional, cuando el conocimiento
5.6 de emisin de fotn nico tomografa
de los volmenes de RV puede ser clnicamente importante, se recomienda la medicin
computarizada y la ventriculografa con radionclidos
tridimensional de volmenes del VD. 95 Tridimensional speckle tracking ecocardiografa
puede ser un mtodo cuantitativo adicional para evaluar la funcin del VD en centros
especializados. 98 Single-emisin de fotn CT (SPECT) puede ser til en la evaluacin de la isquemia y la
viabilidad miocrdica. 109 Gated SPECT tambin puede proporcionar informacin sobre los
volmenes ventriculares y funcin, pero expone al paciente a radiaciones ionizantes.
cido (DPD) gammagrafa-1,2-propanodicarboxylic 3,3-difosfono puede ser til para la
deteccin de amiloidosis cardaca transtiretina. 110
5.3 ecocardiografa transesofgica

No es necesaria la ecocardiografa transesofgica (ETE) en la evaluacin de diagnstico de
rutina de la IC; sin embargo, puede ser valioso en algunos escenarios clnicos de pacientes 5,7 tomografa por emisin de positrones
con enfermedad de la vlvula, sospecha de diseccin artica, sospecha de endocarditis o La tomografa por emisin de positrones (PET) (solo o con CT) se puede utilizar para evaluar la
enfermedad cardaca congnita y para descartar trombos intracavitarios en pacientes con FA isquemia y la viabilidad, pero los trazadores de fluencia (N-13 amoniaco o O-15 de agua) requiere
que requieren cardioversin. Cuando la gravedad de la enfermedad de la vlvula mitral o un ciclotrn en el sitio. 92 , 111 El rubidio es un trazador alternativa para las pruebas de isquemia con
artica no coincide con los sntomas del paciente usando TTE solo, un examen TOE debe ser PET, que puede ser producido localmente en costo relativamente bajo. disponibilidad limitada,
realizada. exposicin a la radiacin y el costo son las principales limitaciones.

5.8 Angiografa coronaria 5.9 tomografa computarizada cardiaca

Las indicaciones de la angiografa coronaria en pacientes con insuficiencia cardiaca estn en El uso principal de CT cardiaca en pacientes con HF es como un medio no invasivo para
concordancia con las recomendaciones de otras directivas relevantes de la ESC. 112 - 114 La visualizar la anatoma coronaria en pacientes con HF con baja probabilidad pre-test
angiografa coronaria se recomienda en pacientes con insuficiencia cardiaca que sufren de intermedio de CAD o aquellos con pruebas de estrs no invasivas equvocos con el fin de
angina de pecho recalcitrante al tratamiento mdico, 115 siempre que el paciente es de otra excluir el diagnstico de CAD, en ausencia de contraindicaciones relativas. Sin embargo, la
manera adecuado para la revascularizacin coronaria. La angiografa coronaria tambin se prueba slo es necesario cuando sus resultados podran afectar a una decisin teraputica.
recomienda en pacientes con antecedentes de arritmia ventricular sintomtica o paro cardaco
abortado. La angiografa coronaria se debe considerar en los pacientes con HF y el intermedio
a la probabilidad pre-prueba de alta de CAD y la presencia de isquemia en las pruebas de Themost indicaciones clnicas importantes para la aplicabilidad de ciertos mtodos de
resistencia no invasivos con el fin de establecer la etiologa isqumica y la gravedad CAD. imagen en pacientes con sospecha o HF confirmado se muestran en la tabla de
recomendaciones.
Recomendaciones para la imagen cardiaca en pacientes con insuficiencia cardiaca establecida o sospechada
recomendaciones Clase un Nivel segundo rbitro do
TTE se recomienda para la evaluacin de la estructura y la funcin del miocardio en pacientes con sospecha de IC con el fin de establecer un diagnstico de cualquiera
yo do
ICFER, HFmrEF o ICFEP.
Se recomienda la ETT para evaluar la FEVI con el fin de identificar a los pacientes con IC que seran adecuados para (DAI, TRC) de tratamiento basada en
yo do
la evidencia farmacolgica y el dispositivo recomendado para ICFER.
TTE se recomienda para la evaluacin de la enfermedad de la vlvula, la funcin ventricular derecha y la presin arterial pulmonar en pacientes con un diagnstico ya
yo do
establecido de cualquiera ICFER, HFmrEF o ICFEP el fin de identificar aquellas adecuadas para la correccin de la enfermedad de la vlvula.
TTE se recomienda para la evaluacin de la estructura y la funcin del miocardio en los sujetos a ser expuesto al tratamiento que potencialmente puede daar
yo do
miocardio (por ejemplo, quimioterapia).
Otras tcnicas (incluyendo velocidades de tejido sistlica Doppler y los ndices de deformacin, es decir, la tensin y la velocidad de deformacin), deben ser considerados
IIa do
en un protocolo de TTE en sujetos en riesgo de desarrollar HF con el fin de identificar la disfuncin miocrdica en la fase preclnica.
CMR se recomienda para la evaluacin de la estructura y la funcin del miocardio (incluyendo corazn derecho) en sujetos con mala ventana acstica y los pacientes
yo do
con enfermedades cardacas congnitas complejas (teniendo en cuenta las precauciones / contraindicaciones para la RMC).
CMR con LGE debe ser considerado en pacientes con miocardiopata dilatada con el fin de distinguir entre dao miocrdico isqumico y no isqumica en el caso de datos de
IIa do
imgenes clnicas y otros equvocos (teniendo en cuenta las precauciones / contraindicaciones para CMR).
CMR se recomienda para la caracterizacin de tejido de miocardio en caso de sospecha de miocarditis, amiloidosis, sarcoidosis, enfermedad de Chagas, enfermedad
de Fabry miocardiopata no compactada, y la hemocromatosis (teniendo en cuenta las precauciones / contraindicaciones a CMR). yo do
estrs de imgenes no invasiva (CMR, la ecocardiografa de estrs, SPECT, PET) puede ser considerado para la evaluacin de la isquemia miocrdica y viabilidad en
pacientes con IC y CAD (que se considera adecuado para la revascularizacin coronaria) antes de la decisin sobre la revascularizacin. IIb segundo 116-118
La angiografa coronaria invasiva se recomienda en pacientes con insuficiencia cardiaca y la angina de pecho recalcitrantes a la terapia farmacolgica o arritmias
ventriculares sintomticas o paro cardaco abortado (que se consideran adecuados para el potencial de la revascularizacin coronaria) con el fin de establecer el yo do
diagnstico de CAD y de su gravedad.
angiografa coronaria invasiva debe ser considerado en pacientes con HF y el intermedio a la probabilidad pre-prueba de alta de CAD y la presencia de isquemia en las
pruebas de resistencia no invasivos (que se consideran adecuados para el potencial de revascularizacin coronaria) con el fin de establecer el diagnstico de CAD y su IIa do
gravedad.
TC cardiaca puede ser considerado en pacientes con HF y baja a la probabilidad previa a la prueba intermedia de CAD o aquellos con pruebas de estrs no invasivas
IIb do
equvocos con el fin de descartar estenosis de la arteria coronaria.
La reevaluacin de la estructura y la funcin miocrdica se recomienda el uso de imgenes no invasiva:
- en pacientes con empeoramiento de los sntomas de IC (incluyendo episodios de insuficiencia cardaca aguda) o experimentar cualquier otro
evento cardiovascular importante;
yo do
- en pacientes con IC que han recibido tratamiento farmacolgico basado en la evidencia en dosis mxima tolerada, antes de la decisin sobre la implantacin del
dispositivo (DAI, TRC);
- en pacientes expuestos a terapias que pueden daar el miocardio (por ejemplo, quimioterapia) (evaluaciones de serie).
AHF insuficiencia cardiaca aguda; CANALLA enfermedad de la arteria coronaria; CMR resonancia magntica cardiaca; CRT terapia de resincronizacin cardiaca; Connecticut tomografa computarizada; HF
insuficiencia cardaca; ICFEP failurewith corazn conserva la fraccin de eyeccin; HFmrEF corazn failurewith fraccin de eyeccin de gama media; ICFER failurewith corazn reduce la fraccin de eyeccin; CIE implantable cardioverter-de desfibrilador;
LGE realce tardo de gadolinio; FEVI ventricular izquierda fraccin de eyeccin; MASCOTA Tomografa de emisin de positrones; SPECT
emisin de fotn nico tomografa computada; TTE ecocardiografa transtorcica.

unGrado de recomendacin.
segundo Grado de comprobacin.
do Referencia (s) de apoyo recomendaciones.

5.10 Otras pruebas de diagnstico sessments y la biopsia endomiocrdica. Las principales indicaciones tpicas se resumen en la tabla
de recomendaciones para las pruebas de diagnstico en los pacientes con IC. Aunque existe una
Evaluacin completa de pacientes con HF comprende, adems de la historia mdica y examen
amplia investigacin sobre los biomarcadores en la insuficiencia cardiaca (por ejemplo, ST2, la
fsico, incluyendo tcnicas adecuadas de formacin de imgenes, una serie de pruebas de
galectina 3, copeptina, adrenomedulina), no hay evidencia definitiva para recomendarlos para la
diagnstico adicionales, es decir, variables de laboratorio, ECG, radiografa de trax, pruebas de
prctica clnica.
esfuerzo, as- hemodinmico invasivo
Recomendaciones para las pruebas de diagnstico en los pacientes con insuficiencia cardaca
Las siguientes pruebas de diagnstico se recomienda / deben ser considerados para la evaluacin inicial de un paciente con insuficiencia cardiaca recin diagnosticada con
el fin de evaluar la idoneidad del paciente para terapias particulares, para detectar las causas reversibles / tratables de HF y comorbilidades que interfieren con HF:
- hemoglobina y WBC
- sodio, potasio, urea, creatinina (con FG estimado)
- pruebas de funcin heptica (bilirrubina, AST, ALT, GGT)
- glucosa, HbA1c yo do
- TSH
- ferritina, TSAT = TIBC
- pptidos natriurticos IIa do
pruebas de diagnstico adicionales con el objetivo de identificar otras etiologas HF y comorbilidades deben ser considerados en pacientes individuales con HF
IIa do
cuando hay una sospecha clnica de una patologa en particular (vase la Tabla 3.4 en las etiologas HF).
Un ECG de 12 derivaciones se recomienda en todos los pacientes con IC con el fin de determinar el ritmo cardaco, la frecuencia cardaca, la morfologa del QRS y la
yo do
duracin del QRS, y para detectar otras anomalas relevantes. Esta informacin es necesaria para planificar y controlar el tratamiento.
La prueba de esfuerzo en pacientes con IC:
- se recomienda como parte de la evaluacin para el trasplante de corazn y / o de soporte circulatorio mecnico (pruebas de ejercicio
yo do 119, 120
cardiopulmonar);
- se debe considerar para optimizar la prescripcin de la prctica de ejercicio (prueba de esfuerzo cardiopulmonar preferentemente); IIa do
- deben ser considerados para identificar la causa de la disnea inexplicada (prueba de esfuerzo cardiopulmonar). IIa do
- pueden ser considerados para detectar isquemia miocrdica reversible. IIb do
La radiografa de trax (rayos X) se recomienda en pacientes con HF para detectar / excluir pulmonar alternativa o de otras enfermedades, que pueden contribuir a
la disnea. Tambin puede identificar pulmonar congestin / edema y es ms til en pacientes con sospecha de HF en la fase aguda. yo do
cateterizacin del corazn derecho con un catter de arteria pulmonar:
- se recomienda en pacientes con insuficiencia cardiaca severa siendo evaluados para trasplante de corazn o de apoyo circulatorio mecnico; yo do
IIa do
hipertensin pulmonar y su reversibilidad antes de la correccin de enfermedades del corazn vlvula / estructural;
- pueden ser considerados con el fin de ajustar el tratamiento en pacientes con IC que permanecen gravemente sintomticos a pesar de las terapias estndar
IIb do
iniciales y cuyo estado hemodinmico no est claro.
EMB debe ser considerado en pacientes con HF rpidamente progresiva a pesar de la terapia estndar cuando existe una probabilidad de una
IIa do 93
IIb do 121
medicin ecogrfica del dimetro de la vena cava inferior, puede ser considerado para la evaluacin del estado de la volemia en pacientes con IC. IIb do
AHF insuficiencia cardiaca aguda; ALT alanina aminotransferasa; AST aspartato aminotransferasa; BNP B pptido natriurtico de tipo; ECG electrocardiograma; TFG tasa de filtracin glomerular estimada fi; EMB biopsia
endomiocrdica; TFG tasa de filtracin glomerular; GGTP gamma-glutamil transpeptidasa; HbA1c hemoglobina glucosilada; HF
insuficiencia cardaca; ICFER failurewith corazn reduce la fraccin de eyeccin; QRS Q, R, y S ondas (combinacin de tres de las grficas deflexiones); TIBC capacidad total de fijacin del hierro; TSAT saturacin de transferrina; TSH hormona
estimulante de la tiroides; CMB leucocito.
un Grado de recomendacin.
5.10.1 Las pruebas genticas en la insuficiencia cardaca su fi cientemente alta y consistente para justificar rutina de deteccin gentica
Se recomienda el anlisis gentico molecular en pacientes con cardiomiopatas dirigida. Recomendaciones para las pruebas genticas en pacientes con IC se basan
cuando la prevalencia de mutaciones detectables es en el consenso de la Sociedad Europea
de Cardiologa del miocardio y pericardio Enfermedades. 94 pacientes ms ntimos con pacientes hipertensos reduce el riesgo de enfermedad cardiovascular, muerte y
hospitalizacin por IC. 129
un diagnstico clnico infinito de la IC, no hay ningn papel con fi rmacin de las
pruebas genticas de rutina para establecer el diagnstico. La asesora gentica se Recientemente, empagliflozina (un inhibidor de cotransportador de sodio-glucosa 2), se
recomienda en pacientes con MCH, DCM idioptica y MVDA. La cardiomiopata ha demostrado mejorar los resultados (incluyendo la reduccin de la mortalidad y HF
restrictiva y aisladas cardiomiopatas no de compactacin son de un posible origen hospitalizaciones) en pacientes con diabetes tipo 2. 130 Otros agentes hipoglucmicos no se
gentico y tambin deben ser considerados para las pruebas genticas. han demostrado de forma convincente para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares y
puede aumentar el riesgo de HF. Intensi fi cacin de la terapia hipoglucemiante para bajar
HCM se hereda principalmente como una enfermedad autosmica dominante con expresividad los hemoglobina glucosilada (HbA1c) con agentes que no sean Ozin fl empagli no reduce el
variable y penetrancia relacionada con la edad. Actualmente, ms de 20 genes y 1400 mutaciones riesgo de desarrollar IC (para ms detalles vase la seccin 11.6 de la diabetes).
han sido ed identi fi, la mayora de los cuales se encuentra en los genes que codifican sarcmero
cardaco segundo- cadena pesada de la miosina (MYH7) y cardaco protena de unin a miosina C
(MYBPC3). 88 , 122
A pesar de dejar de fumar no se ha demostrado que reduce el riesgo de desarrollar
DCM es idioptica en 50% de los casos, alrededor de un tercio de los cuales son insuficiencia cardiaca, las asociaciones epidemiolgicas con el desarrollo de enfermedades
hereditarios. Ya hay ms de 50 genes identi fi cados que son associatedwithDCM. Muchos cardiovasculares 131 sugieren que este tipo de asesoramiento, si se siguen, sera beneficioso.
genes estn relacionados con el citoesqueleto. Themost los frecuentes son la titina ( TTN), lamina
( LMNA) y desmina ( DES). 88 , 123
La asociacin entre el consumo de alcohol y el riesgo de desarrollar
MAVD es casos ms ntimos hereditarios y es causada por mutaciones de genes que de novo HF tiene forma de U, con el menor riesgo con el consumo de alcohol moderado
codifican elementos de la desmosome. mutaciones del gen desmosmicas explican 50% de los (hasta 7 bebidas / semana). 132 - 134 mayor ingesta de alcohol puede desencadenar el
casos y 10 genes estn actualmente asociadas con la enfermedad. 124 desarrollo de cardiomiopata txica, y cuando est presente, se recomienda la abstencin
completa del alcohol.
La orientacin debe ser realizado por alguien con su fi ciente conocimiento de la Una relacin inversa entre la actividad fsica y el riesgo de HF ha sido reportado.
especificidad c implicaciones psicolgicas, sociales y mdicas de diagnstico. Determinacin del Un metaanlisis reciente encontr que las dosis de la actividad fsica en exceso de la
genotipo es importante, ya que algunas formas [por ejemplo, mutaciones en LMNA y pauta recomendada pueden ser necesarios niveles mnimos para ms reducciones
fosfolamban ( PLN)] estn relacionados con un peor pronstico. anlisis de ADN tambin podra
sustanciales en el riesgo de HF. 135
ser de ayuda para establecer el diagnstico de formas raras, tales como las miocardiopatas
mitocondriales. La seleccin de parientes de primer grado fi para la deteccin precoz se Se ha demostrado que entre los sujetos 40 aos de edad, ya sea con factores de
recomienda desde la adolescencia temprana en adelante, aunque la deteccin precoz puede ser riesgo cardiovascular o enfermedad cardiovascular (pero ni disfuncin ventricular izquierda
considerado en funcin de la edad de aparicin de la enfermedad en otros miembros de la asintomtica ni HF abierta), BNP-impulsados atencin de colaboracin entre el mdico de
familia. atencin primaria y el centro cardiovascular especialista puede reducir las tasas combinadas
de la disfuncin sistlica del VI y abierta HF . 136
Recientemente, clasi fi de cardiomiopatas hereditarias se ha propuesto el MOGE

(S), que incluye el fenotipo morfofuncional (M), rgano (s) participacin (O), patrn de Las estatinas reducen la tasa de eventos cardiovasculares y la mortalidad; tambin hay pruebas
herencia gentica (G), anotacin etiolgico (E), incluyendo defecto gentico o razonables de que prevenir o retrasar la aparicin de la IC. 137 - 140 Ni la aspirina ni otros agentes
enfermedad subyacente / sustrato, y el estado funcional (S) de la enfermedad. 125 antiplaquetarios, ni la revascularizacin, se han demostrado reducir el riesgo de desarrollar IC o
mortalidad en pacientes con cardiopata isqumica estable. La obesidad tambin es un factor de
riesgo para la insuficiencia cardiaca, 141 pero el impacto de los tratamientos de la obesidad en el
desarrollo de la IC es desconocida.
6. Retrasar o prevenir el desarrollo de insuficiencia

En los pacientes con CAD, sin disfuncin sistlica del VI o HF, IECA prevenir o retrasar
cardaca manifiesta o la prevencin de la muerte la aparicin de la IC y reducir la mortalidad cardiovascular y muerte por todas, aunque el
antes de la aparicin de los sntomas beneficio puede ser pequea en el

entorno contemporneo, especialmente en los pacientes que recibieron aspirina. 142
Up-titulacin de los antagonistas del sistema renina-angiotensina y bloqueadores beta tomaximum
Existe considerable evidencia de que el inicio de la IC puede retrasarse o prevenirse toleradas dosis puede mejorar los resultados, incluyendo HF, en pacientes con aumento de las
concentraciones plasmticas de NPs. 136 , 143
mediante intervenciones dirigidas a modificar los factores de riesgo para el HF o el
tratamiento de la disfuncin sistlica del VI asintomtica (ver tabla recomendaciones). Una intervencin coronaria percutnea primaria (PCI) en la primera fase de una
Muchos ensayos muestran que el control de la hipertensin va a retrasar el inicio de la IC y elevacin del segmento ST infarto de miocardio (STEMI) para reducir el tamao del
algunos tambin muestran que va a prolongar la vida. 126 - 129 Diferentes frmacos infarto se reduce el riesgo de desarrollar una reduccin sustancial de la FEVI y el
antihipertensivos [diurticos, IECA, bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARB), posterior desarrollo de ICFER. 112 Iniciacin de un IECA, un bloqueador beta y un MRA
bloqueadores beta] han demostrado ser eficaces, especialmente en personas mayores, inmediatamente despus de un infarto de miocardio, especialmente cuando se asocia con
tanto en pacientes con y sin una historia de infarto de miocardio. 126 - 128 Junto con el debate en
disfuncin sistlica LV, reduce la tasa de hospitalizacin por IC y la mortalidad, 144 - 148 al
igual que las estatinas. 137 - 139
curso sobre valores de presin arterial objetivo ptimas en sujetos no diabticos
hipertensos, el reciente estudio SPRINT ya ha demostrado que el tratamiento de la
hipertensin a una meta inferior [presin arterial sistlica (SBP), vs. 120 mmHg, 140 mmHg] En pacientes asintomticos con FEVI reducida crnica, independientemente de su etiologa,
en los mayores sujetos hipertensos ( 75 aos de edad) o de alto riesgo un IECA puede reducir el riesgo de HF que requieren hospitalizacin. 5 , 144 , 145 Esto an no se ha
demostrado para los beta-bloqueantes o los ARM.

En pacientes con disfuncin sistlica del VI asintomtica (FEVI Se recomienda plantables cardioversor-desfibrilador de (ICD) para prolongar la vida. 149
, 30%) de origen isqumico que estn 40 das despus de un IAM, un im-
Recomendaciones para prevenir o retrasar el desarrollo de insuficiencia cardaca manifiesta o prevenir la muerte antes de la aparicin de los sntomas
126, 129,
Se recomienda el tratamiento de la hipertensin para prevenir o retrasar la aparicin de HF y prolongar la vida. yo UN
150, 151
El tratamiento con estatinas se recomienda en pacientes con o en alto riesgo de enfermedad coronaria si tienen o no tienen disfuncin sistlica del VI, con el fin 137-140,
yo UN
de prevenir o retrasar la aparicin de HF y prolongar la vida. 152
Asesoramiento y tratamiento para dejar de fumar y reducir el consumo de alcohol se recomienda para las personas que fuman o que consumen alcohol en exceso con el
yo do 131-134
fin de prevenir o retrasar la aparicin de la IC.
130, 141,
El tratamiento de otros factores de riesgo de HF (por ejemplo, obesidad, dysglycaemia) deben ser consideradas con el fin de prevenir o retrasar la aparicin de HF. IIa do
153-155
IIa segundo 130
Los IECA se recomienda en pacientes con disfuncin sistlica ventricular izquierda asintomtica y antecedentes de infarto de miocardio con el fin de prevenir o retrasar la 5, 144,
yo UN
aparicin de HF y prolongar la vida. 145
Los IECA se recomienda en pacientes con disfuncin sistlica del VI asintomtica y sin antecedentes de infarto de miocardio, con el fin de prevenir o retrasar la aparicin de
yo segundo 5
la IC.
IECA debe ser considerada en pacientes con enfermedad coronaria estable, incluso si no tienen disfuncin sistlica del VI, con el fin de prevenir o retrasar la aparicin de la
IIa UN 142
IC.
Beta-bloqueador se recomienda en pacientes con disfuncin sistlica ventricular izquierda asintomtica y antecedentes de infarto de miocardio, con el fin de prevenir o
yo segundo 146
retrasar la aparicin de HF o prolongar la vida.
CIE se recomienda en pacientes:

a) con disfuncin LV sistlica asintomtica (FEVI 30%) de origen isqumico, que son al menos 40 das despus de un infarto agudo de miocardio,
149,
yo segundo
b) con miocardiopata dilatada no isqumica asintomtica (FEVI 30%), que reciben la terapia de la OMT, 156-158
con el fin de prevenir la muerte sbita y prolongar la vida.
IECA convertidora de angiotensina inhibidor de la enzima; CANALLA enfermedad de la arteria coronaria; HF insuficiencia cardaca; CIE implantable cardioverter-de desfibrilador; LV del ventrculo izquierdo; FEVI ventricular izquierda fraccin de
eyeccin; OMT terapia mdica ptima

7. El tratamiento farmacolgico de la insuficiencia Figura 7.1 muestra una estrategia de tratamiento para el uso de medicamentos (y dispositivos)
en pacientes con ICFER. Las recomendaciones para cada tratamiento se resumen a continuacin.
cardaca con fraccin de eyeccin reducida
antagonistas neurohormonales (IECA, ARM y bloqueadores beta) se han demostrado
mejorar la supervivencia en pacientes con ICFER y se recomiendan para el tratamiento de
7.1 Objetivos en la gestin de la insuficiencia todos los pacientes con ICFER, menos que est contraindicado o no se toleran. Un nuevo
cardaca compuesto (LCZ696) que combina los restos de un ARB (valsartan) y un neprilisina (NEP)
inhibidor (sacubitril) ha sido recientemente demostrado ser superior a un IECA (enalapril) en

Los objetivos del tratamiento en pacientes con IC son la mejora de su estado clnico, la
la reduccin del riesgo de muerte y de hospitalizacin por IC en un nico ensayo con los
capacidad funcional y calidad de vida, evitar el ingreso hospitalario y reducir la mortalidad. El
estrictos criterios de inclusin / exclusin. 162 Por lo tanto, se recomienda Sacubitril /
hecho de que varios frmacos para HF han demostrado efectos perjudiciales sobre los
valsartn para sustituir a los IECA en pacientes ambulatorios ICFER que permanecen
resultados a largo plazo, a pesar de mostrar efectos beneficiosos sobre marcadores indirectos a
sintomticos a pesar del tratamiento ptimo y que fi cio estos criterios de prueba. ARA-II no
corto plazo, ha llevado a los organismos reguladores y guas de prctica clnica para buscar
datos de mortalidad / morbilidad para la aprobacin / recomendar intervenciones teraputicas

se han demostrado consistentemente para reducir la mortalidad en pacientes con ICFER y
para HF . Sin embargo, ahora se reconoce que la prevencin de hospitalizacin por IC y la su uso debe ser restringido a pacientes con intolerancia de un IECA o los que toman un
mejora de la capacidad funcional son importantes beneficios a tener en cuenta si un exceso de IECA, pero son incapaces de tolerar una
mortalidad se descarta. 159 - 161

MRA. La ivabradina reduce el ritmo cardaco elevado a menudo en ICFER y tambin una gua prctica sobre el uso de inhibidores de la ECA se da en Tabla Web 7.4.
se ha demostrado mejorar los resultados, y se debe considerar cuando sea apropiado.
Los medicamentos anteriores deberan utilizarse en combinacin con diurticos en

7.2.2 Los betabloqueantes
pacientes con sntomas y / o signos de congestin. El uso de diurticos debe modularse
Los betabloqueantes reducen la mortalidad y la morbilidad en pacientes sintomticos
en funcin del estado clnico del paciente.
con ICFER, a pesar del tratamiento con un IECA y, en la mayora de los casos, un
diurtico, 167 , 168 , 170 , 172 , 173 pero no han sido probados en pacientes descompensados o
La evidencia clave que apoyan las recomendaciones en esta seccin se da en Tabla
congestionadas. Hay consenso en que los betabloqueantes y los IECA son
Web 7.1. Las dosis recomendadas de estos medicamentos modificadores de la enfermedad
complementarios y se pueden iniciar juntos tan pronto como se haga el diagnstico de
se dan en Mesa 7.2 . Las recomendaciones dadas en las Secciones 7.5 y 7.6 se resumen los
ICFER. No hay ninguna evidencia que favorece el inicio del tratamiento con un
medicamentos que deben evitarse o utilizarse con precaucin en pacientes con ICFER.
bloqueador beta antes se ha iniciado un IECA. 176 Los betabloqueantes deben iniciarse
en pacientes clnicamente estables a una dosis baja y poco a poco se aumentaba a la
dosis mxima tolerada. En los pacientes ingresados por agudas HF (AHF)
7.2 Tratamientos recomendadas en todos los bloqueadores beta debe iniciarse con precaucin en hospital, una vez que el paciente
pacientes sintomticos con insuficiencia cardaca con se estabiliza.
fraccin de eyeccin reducida
Un dato paciente meta-anlisis individual de los principales ensayos betabloqueante en

7.2.1 inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
ICFER ha mostrado ningn beneficio sobre los ingresos hospitalarios y la mortalidad en el
IECA han demostrado reducir la mortalidad y la morbilidad en pacientes con ICFER 2 , 5 , 163 - 165 y
subgrupo de pacientes con ICFER que estn en la FA. 177 Sin embargo, ya que este es un
se recomiendan menos que est contraindicado o no se toleran en todos los pacientes
anlisis retrospectivo de subgrupos, y debido a los betabloqueantes no aument el riesgo,
sintomticos. IECA debe ser up-titulada a la dosis mxima tolerada con el fin de lograr la
el comit directriz decidi no hacer una recomendacin por separado de acuerdo con el
inhibicin adecuada del sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS). Existe evidencia de
ritmo cardaco. Beta-bloqueantes deben ser considerados para control de la frecuencia en
que en la prctica clnica la mayora de los pacientes reciben dosis subptimas de IECA. 166 IECA
pacientes con ICFER y AF, especialmente en aquellos con alta tasa de corazn (vase la
tambin se recomienda en pacientes con disfuncin sistlica ventricular izquierda
Seccin 10.1 para ms detalles).
asintomtica para reducir el riesgo de desarrollar insuficiencia cardiaca, hospitalizacin por
insuficiencia cardaca y la muerte (vase la Seccin 6).
Los betabloqueantes se recomiendan en pacientes con antecedentes de infarto de miocardio y
disfuncin sistlica ventricular izquierda asintomtica para reducir el riesgo de muerte (vase la
Seccin 6).
Los tratamientos farmacolgicos indicados en pacientes con insuficiencia una gua prctica sobre el uso de bloqueadores beta se da en Tabla web 7.5.
sintomtica (NYHA clase II-IV) cardaca con fraccin de eyeccin reducida
7.2.3 antagonistas del receptor / mineralocorticoide aldosterona

recomendaciones Clase un Nivel segundo rbitro do ARM (espironolactona y eplerenona) bloquean los receptores que se unen aldosterona y,
con diferentes grados de af nidad fi, otra hormona esteroide (por ejemplo,
Un IECA re Se recomienda, adems de un
bloqueador beta, para los pacientes 2, corticosteroides, andrgenos) receptores. La espironolactona o eplerenona se
sintomticos con ICFER para reducir el yo UN 163 recomiendan en todos los pacientes sintomticos (a pesar del tratamiento con un IECA y
riesgo de hospitalizacin por insuficiencia - 165 un bloqueador beta) con ICFER y FEVI 35%, para reducir la mortalidad y hospitalizacin
cardaca y la muerte.
por insuficiencia cardaca. 174 , 175
Se recomienda utilizar un bloqueador beta,
adems de un IECA re, para los pacientes con

167-
ICFER estable, sintomtico para reducir el yo UN Se debe tener precaucin cuando los ARM se utilizan en pacientes con funcin renal
173
riesgo de hospitalizacin por insuficiencia alterada y en aquellos con niveles de potasio en suero .5.0 mmol / L. Los controles
peridicos de los niveles de potasio en suero y de la funcin renal se deben realizar de
Un MRA se recomienda para pacientes con acuerdo con el estado clnico.
ICFER, que permanecen sintomticos a pesar
del tratamiento con un IECA re y una
yo UN 174, 175 una gua prctica sobre cmo utilizar los ARM se da en Tabla Web 7.6.
bloqueador beta, para reducir el riesgo de

hospitalizacin por insuficiencia cardaca y la muerte.
IECA convertidora de angiotensina inhibidor de la enzima; HF insuficiencia cardaca; ICFER

7.3 Otros tratamientos recomendados en pacientes
insuficiencia cardaca con fraccin de eyeccin reducida; MRA antagonista de receptor de mineralocorticoides;
sintomticos seleccionados con insuficiencia cardaca con
NYHA New York Heart Association.
un Grado de recomendacin. fraccin de eyeccin reducida

7.3.1 Diurticos
re O BRA si no se tolera IECA / contraindicado Se recomiendan los diurticos para reducir los signos y sntomas de la congestin
en los pacientes con ICFER, pero sus efectos sobre
2149
en su lugar (decisin individualizada). Para ms detalles, consulte las secciones 7 y 8 y las pginas web correspondientes. Gua de prctica clnica
ritmo sinusal). j CRT debe / puede ser considerada si QRS 130 mseg con no BRI (en un ritmo sinusal) o para los pacientes en AF proporcionan una estrategia para garantizar la captura bi-ventricular
plasma de NT-proBNP 400 pg / ml). gramo En dosis equivalentes a enalapril 10 mg BID marido Con un ingreso hospitalario por IC en el ao anterior. yo CRT es recomendable si QRS 130 mseg y BRI (en
Figura 7.1 algoritmo teraputico para un paciente con insuficiencia cardaca sintomtica con una fraccin de eyeccin reducida. El color verde indica una recomendacin de clase I; el amarillo indica una
recomendacin de clase IIa. IECA convertidora de angiotensina inhibidor de la enzima; ARB bloqueador del receptor de angiotensina; ARNI angiotensina inhibidor neprilisina receptor; BNP B pptido
natriurtico de tipo; CRT terapia de resincronizacin cardiaca; HF insuficiencia cardaca; ICFER insuficiencia cardaca con fraccin de eyeccin reducida; H-ISDN hidralazina y dinitrato de isosorbida; HORA
ritmo cardiaco; CIE cardioversor implantable de desfibrilador; BRI bloqueo de rama izquierda; LVAD ventricular izquierda dispositivo de asistencia; FEVI ventricular izquierda fraccin de eyeccin; SEOR
receptor de mineralocorticoides; NT-proBNP N-terminal tipo pro-B pptido natriurtico; NYHA New York Heart Association; OMT terapia mdica ptima; VF fibrilacin ventricular;
Vermont taquicardia ventricular. un Sintomtico NYHA clase II-IV. segundo ICFER FEVI, 40%. do Si inhibidor de ACE no tolera / contraindicado, el uso ARB. re Si MR antagonista no tolera /
contra-indicado, el uso ARB. mi Con un ingreso hospitalario por HF dentro de los ltimos 6 meses o con pptidos natriurticos elevadas (BNP. 250 pg / ml o NTproBNP. 500 pg / ml inmen y
750 pg / ml en las mujeres).
F Con un nivel de pptido natriurtico plasma elevada (BNP 150 pg / ml o plasma de NT-proBNP 600 pg / ml, o si la hospitalizacin HF dentro reciente plasma 12 meses BNP 100 pg / ml o
mortalidad y morbilidad no se han estudiado en los ECA. Un metaanlisis Cochrane ha Los diurticos de asa producen una diuresis ms intenso y ms corto que las tiazidas, a
demostrado que en los pacientes con insuficiencia cardiaca crnica, bucle y los diurticos pesar de que actan de forma sinrgica y la combinacin se pueden usar para tratar el
tiazdicos parece reducir el riesgo de muerte y empeoramiento de la IC en comparacin edema resistente. Sin embargo, los efectos adversos son ms probables y estas
con el placebo, y en comparacin con un control activo, diurticos parecen mejorar la combinaciones slo deben usarse con cuidado. El objetivo de la terapia diurtica es
capacidad de ejercicio. 178 , 179
alcanzar y mantener euvolemia con la dosis alcanzables ms bajo. La dosis del diurtico
debe ser ajustado de acuerdo a las necesidades individuales en el tiempo. En pacientes
seleccionados asintomticos euvolmica / hipovolmicos, el uso de un frmaco diurtico
podra ser (temporalmente) suspendido. Los pacientes pueden ser entrenados para
auto-ajustar su dosis de diurtico basndose en el control de sntomas / signos de
congestin y las mediciones diarias de peso.
Tabla 7.2 las dosis basadas en pruebas de frmacos modificadores de la enfermedad en los
ensayos aleatorios clave en la insuficiencia cardaca con fraccin de eyeccin reducida (o

Las dosis de diurticos comnmente utilizados para tratar HF se proporcionan en
despus de un infarto de miocardio)
Mesa 7.3 . una gua prctica sobre el uso de diurticos se da en
Tabla Web 7.7.
Dosis inicial (mg) Dosis Objetivo (mg)
IECA
captopril un 6.25 tid 50 tid
enalapril 2.5 oferta 10-20 oferta
lisinopril segundo 2.5-5.0 sobredosis 20-35 sobredosis
ramipril 2,5 OD 10 sobredosis
trandolapril un 0.5 sobredosis 4 sobredosis

Tabla 7.3 Las dosis de diurticos utilizados comnmente en pacientes con
Bloqueadores beta
insuficiencia cardaca
bisoprolol 1.25 sobredosis 10 sobredosis
carvedilol 3,125 oferta 25 oferta re Los diurticos Dosis inicial (mg) dosis diaria habitual
(mg)
Succinato de metoprolol (CR / XL) 12,5-25 sobredosis 200 OD
Los diurticos de asa un
nebivolol do 1.25 sobredosis 10 sobredosis
furosemida 20-40 40-240

ARA II
bumetanida 0.5-1.0 1-5

candesartn 4-8 sobredosis 32 sobredosis
torasemida 5-10 10-20

valsartn 40 oferta 160 oferta
Las tiazidas segundo

losartn antes de Cristo 50 sobredosis 150 sobredosis
2.5 2,5-10
ARM
eplerenona 25 sobredosis 50 sobredosis

hidroclorotiazida 25 12,5-100
La espironolactona 25 sobredosis 50 sobredosis

metolazona 2.5 2,5-10
ARNI
lndapamide do 2.5 2,5-5
diurticos ahorradores de potasio re

Sacubitril / valsartn 49/51 oferta 97/103 oferta
yo f - bloqueador de los canales

+ ACE-I / - IECA / + ACE-I / - IECA /
ARB ARA ARB ARA
La ivabradina 5 oferta 7.5 oferta

La espironolactona / 12,5-25 50 50 100-
eplerenona 200
AS enzima convertidora de angiotensina; ARB bloqueador del receptor de angiotensina; ARNI angiotensina inhibidor
amilorida 2.5 5 5-10 10-20
neprilisina receptor; oferta bis in die (dos veces al da); MRA antagonista de receptor de mineralocorticoides;
sobredosis omne en troquel (una vez al da); triamtereno 25 50 100 200

tid ter in die (tres veces al da).
un Indica un ACE-I en el que el objetivo de dosificacin se deriva de los ensayos post-infarto de miocardio.
IECA angiontensin-inhibidor de enzima convertidora, ARB bloqueador del receptor de la angiotensina.

segundo Indica drogas donde una dosis ms alta se ha demostrado para reducir la morbilidad / mortalidad en comparacin
con una dosis ms baja de la misma droga, pero no hay ninguna prueba sustantiva aleatorizado, controlado con
un Oral o intravenosa; podra necesitar dosis que ser ajustado de acuerdo al volumen de estado / peso; dosis
placebo y la dosis ptima es incierto. excesivas pueden causar insuficiencia renal y ototoxicidad.
do Indica un tratamiento que no se muestra para reducir la mortalidad cardiovascular o por todas las causas en pacientes con segundo No utilice si tiazidas estimado tasa de filtracin glomerular, 30 ml / min / 1,73 m 2,
insuficiencia cardaca (o muestra a ser no inferior a un tratamiento que hace). excepto cuando se prescribe sinrgicamente con diurticos de asa.
re Una dosis mxima de 50 mg dos veces al da puede ser administrado a pacientes con un peso de ms de 85 kg. do lndapamide es una sulfonamida no tiazida.
re siempre Se prefiere un antagonista de mineralocorticoides (MRA) es decir, la espironolactona /
eplerenona. Amilorida y triamtereno no deben combinarse con un ARM.

Otros tratamientos farmacolgicos recomendados en pacientes seleccionados con insuficiencia sintomtica (NYHA clase II-IV) cardaca con fraccin de eyeccin
reducida
Los diurticos
Los diurticos se recomiendan con el fin de mejorar los sntomas y la capacidad de ejercicio en pacientes con signos y / o sntomas de la congestin. yo segundo 178, 179
Los diurticos deben ser consideradas para reducir el riesgo de hospitalizacin por IC en pacientes con signos y / o sntomas de la congestin. IIa segundo 178, 179
inhibidor de los receptores de angiotensina neprilisina
Sacubitril / valsartn se recomienda como un sustituto de un IECA para reducir an ms el riesgo de hospitalizacin por insuficiencia cardaca y muerte en pacientes ambulatorios con
ICFER que permanecen sintomticos a pesar del tratamiento ptimo con un IECA, un betabloqueante y un ARM re
yo segundo 162
yo f - inhibidor de canales
La ivabradina se debe considerar para reducir el riesgo de hospitalizacin por insuficiencia cardaca o muerte cardiovascular en pacientes sintomticos con FEVI 35%, en ritmo
sinusal y una frecuencia cardaca en reposo 70 bpm a pesar del tratamiento con una dosis basada en la evidencia de betabloqueante (o la dosis mxima tolerada por debajo), IIa segundo 180
ACE-I (o ARB), y un MRA (o ARB).
La ivabradina se debe considerar para reducir el riesgo de hospitalizacin por insuficiencia cardaca y muerte cardiovascular en pacientes sintomticos con FEVI 35%, en ritmo sinusal y
una frecuencia cardaca en reposo 70 lpm que son incapaces de tolerar o tienen contraindicaciones para un beta-bloqueante. Los pacientes tambin deben recibir un IECA (o BRA) y un IIa do 181
ARM (o BRA).
ARB
Se recomienda un ARB para reducir el riesgo de hospitalizacin por insuficiencia cardaca y muerte cardiovascular en pacientes sintomticos con intolerancia a un IECA (pacientes
yo segundo 182
tambin deben recibir un betabloqueante y un MRA).
Un ARA puede considerarse para reducir el riesgo de hospitalizacin por insuficiencia cardaca y muerte en pacientes que son sintomticos a pesar del tratamiento con un beta-bloqueador que no son
IIb do -
capaces de tolerar un ARM.
hidralazina y dinitrato de isosorbida
35% o con una

FEVI <45% combinado con un LV dilatada en NYHA clase III-IV a pesar del tratamiento con un IECA un bloqueador beta y un MRA para reducir el riesgo de IIa segundo 183
hospitalizacin por IC y la muerte.
hidralazina y dinitrato de isosorbida puede ser considerado en pacientes sintomticos con ICFER que pueden tolerar ni un IECA ni un ARB (o que estn
IIb segundo 184
contraindicados) para reducir el riesgo de muerte.
digoxina
La digoxina se puede considerar en pacientes sintomticos en ritmo sinusal a pesar del tratamiento con un ACE-I (o ARB), un bloqueador beta y un MRA, para reducir el riesgo de
IIb segundo 185
hospitalizacin (tanto por todas las causas y HF-hospitalizaciones).
N-3 PUFA
Un n-3 PUFA mi preparado puede considerarse en pacientes con insuficiencia cardiaca sintomtica para reducir el riesgo de hospitalizacin por causas cardiovasculares y muerte cardiovascular.
IIb segundo 186
IECA convertidora de angiotensina inhibidor de la enzima; ARB bloqueador del receptor de angiotensina; BNP B pptido natriurtico de tipo; bpm latidos por minuto; HF insuficiencia cardaca; ICFER
insuficiencia cardaca con fraccin de eyeccin reducida; FEVI ventricular izquierda fraccin de eyeccin; MRA antagonista de receptor de mineralocorticoides; NT-proBNP N-terminal tipo pro-B pptido natriurtico; NYHA New York
Heart Association; AGPI cido graso poliinsaturado. OMT terapia mdica ptima (por ICFER este comprende principalmente un IECA o sacubitril / valsartn, un bloqueador beta y un MRA).

re El paciente debe haber elevado pptidos natriurticos (plasma BNP 150 pg / ml o plasma de NT-proBNP 600 pg / ml, o si HF hospitalizacin en los ltimos 12 meses, plasma BNP
100 pg / ml o plasma de NT-proBNP 400 pg / ml) y capaz de tolerar enalapril 10 mg oferta

mi Slo se aplica a la preparacin estudiada en el ensayo citado.
7.3.2 angiotensina inhibidor neprilisina receptor efectos fisiolgicos a travs de la unin a receptores de NP y la generacin
Una nueva clase teraputica de los agentes que actan sobre el RAAS y el sistema de la aumentada de cGMP, mejorando as la diuresis, natriuresis y la relajacin
endopeptidasa neutra se ha desarrollado [angiotensina inhibidor neprilisina receptor (ARNI)]. miocrdica y anti-remodelacin. ANP y BNP tambin inhiben la renina y
El primero en la clase es LCZ696, que es una molcula que combina los restos de valsartn aldosterona secrecin. Selective bloqueo del receptor AT1 reduce la
y sacubitril (inhibidor de neprilisina) en una sola sustancia. Mediante la inhibicin de

vasoconstriccin, retencin de sodio y agua y la hipertrofia miocrdica. 187 , 188
neprilisina, la degradacin de los NPs, bradiquinina y otros pptidos se hace ms lenta. De
alta circulacin de un pptido natriurtico de tipo (ANP) y ejercen BNP Un reciente ensayo investig los efectos a largo plazo de sacubitril / valsartn en
comparacin con un IECA (enalapril) en la morbilidad
y la mortalidad en pacientes con ICFER ambulatoria, sintomtico con FEVI 40% una gua prctica sobre el uso de la ivabradina se da en Tabla Web 7.8.
(esto fue cambiado a 35% durante el estudio), los niveles elevados en plasma NP
(BNP 150 pg / ml o NT-proBNP 600 pg / ml o, si haban sido hospitalizados por
insuficiencia cardiaca en los 12 meses anteriores, BNP 100 pg / ml o NT-proBNP 400 7.3.4 angiotensina II de tipo bloqueadores de los receptores I
pg / ml), y una tasa de filtracin glomerular estimada (EGFR) ARA II se recomiendan slo como una alternativa en pacientes con intolerancia de un IECA. 182
El candesartn se ha demostrado reducir la mortalidad cardiovascular. 182 Valsartn mostr un
efecto sobre la hospitalizacin por IC (pero no en las hospitalizaciones por todas las causas)
30 ml / min / 1,73 m 2 de rea de superficie corporal, que fueron capaces de tolerar
en pacientes con ICFER recibir IECA fondo. 194
perodos tratamientos separados con enalapril (10 mg oferta) y sacubitril / valsartn
(97/103 mg oferta) durante un perodo de rodaje. 162 En esta poblacin, sacubitril /
valsartn (97/103 mg oferta) fue superior a IECA (enalapril 10 mg oferta) en la La combinacin de IECA / ARA para ICFER fue revisado por la EMA, que
reduccin de las hospitalizaciones por empeoramiento de la IC, la mortalidad sugirieron que se cree beneficios superan a los riesgos slo en un grupo selecto de
cardiovascular y la mortalidad general. 162 Por lo tanto, Sacubitril / valsartn se pacientes con ICFER en los que otros tratamientos no son adecuados. Por lo tanto, los
recomienda en pacientes con ICFER fi cio que este per fi l. ARA estn indicados para el tratamiento de ICFER slo en pacientes que no pueden
tolerar un IECA debido a efectos secundarios graves. La combinacin de IECA / ARB
A pesar de la superioridad de sacubitril / valsartn sobre enalapril en el juicio debe restringirse a pacientes ICFER sintomtica que reciben un bloqueador beta que
PARADIGMA-HF, algunas cuestiones de seguridad pertinentes se mantienen al son incapaces de tolerar un ARM, y debe ser utilizado bajo estricta supervisin.
iniciar el tratamiento con este frmaco en la prctica clnica. hipotensin sintomtica

era ms a menudo presente en el grupo sacubitril / valsartn (en aquellos 75 aos
de edad, afectada 18% en el grupo sacubitril / valsartn vs. 12% en el grupo de
enalapril), aunque no hubo aumento en la tasa de interrupcin. 162 7.3.5 La combinacin de hidralazina y dinitrato de isosorbida
No hay evidencia clara para sugerir el uso de esta terapia de combinacin de dosis fija fi
en todos los pacientes con ICFER. La evidencia sobre la utilidad clnica de esta
El riesgo de angioedema en el juicio se redujo mediante la contratacin de slo aquellos
combinacin es escasa y proviene de una relativamente pequea ECA realizado
que tolera el tratamiento con 10 mg de enalapril oferta
exclusivamente en hombres y antes de IECA o bloqueadores beta se utilizaron para tratar
y un sacubitril / valsartn durante una activa fase de preinclusin de 5-9 semanas (que
la HF. 184 Un ECA posterior llevado a cabo en pacientes negros auto-identi fi ed (definido
dio lugar a una tasa de 0,4% de angioedema en grupo sacubitril / valsartn vs. 0,2% en
como ser de origen africano) mostr que la adicin de la combinacin de hidralazina y
un grupo de enalapril). Adems, el nmero de pacientes afroamericanos, que estn en
dinitrato de isosorbida a la terapia convencional (IECA, beta-bloqueantes y MRA) redujo
un mayor riesgo de angioedema, era relativamente pequeo en este estudio. Para
la mortalidad y HF hospitalizaciones en pacientes con ICFER y las clases de la NYHA
minimizar el riesgo de angioedema causado por la superposicin de inhibicin de la
III-IV. 183 Los resultados de este estudio son difciles de traducir a otros pacientes de
ECA y neprilisina, el ACEI debe interrumpirse durante al menos 36 h antes de iniciar
origen racial o tnico.
sacubitril / valsartn. est contraindicado El tratamiento combinado con un IECA (o
ARB) y sacubitril / valsartn. Existen preocupaciones adicionales acerca de sus efectos
sobre la degradacin del pptido beta-amiloide en el cerebro, lo cual tericamente
Adems, una combinacin de hidralazina y dinitrato de isosorbida puede ser
podra acelerar la deposicin de amiloide. 189 - 191 Sin embargo, un pequeo estudio
considerado en pacientes sintomticos con ICFER que pueden tolerar ni IECA ni
reciente de 14 das con los sujetos sanos mostr elevacin de la protena beta-amiloide
ARB (o estn contraindicados) para reducir la mortalidad. Sin embargo, esta
en el soluble en lugar de la forma agregables, que si confirmada durante perodos de
recomendacin se basa en los resultados de la Veterans Administration
tiempo ms largos en pacientes con ICFER puede indicar la seguridad cerebral de
Cooperative Study, que reclutaron pacientes sintomticos ICFER que slo
sacubitril / valsartn. 192 La seguridad a largo plazo debe ser abordado.
recibieron digoxina y diurticos. 184
7.4 Otros tratamientos con menos ciertos beneficios en
7.3.3 yo F- inhibidor de canales

pacientes sintomticos con insuficiencia cardaca con
La ivabradina ralentiza la frecuencia cardaca a travs de la inhibicin de la yo F fraccin de eyeccin reducida
canal en el nodo sinusal y por lo tanto slo se debe utilizar para los pacientes con
ritmo sinusal. La ivabradina redujo el criterio de valoracin combinado de mortalidad Esta seccin describe los tratamientos que han demostrado bene fi cios en trminos de
u hospitalizacin por IC en pacientes con ICFER sintomtica o FEVI 35%, en ritmo la mejora sintomtica, la reduccin en las hospitalizaciones HF o ambos, y son
sinusal y con una frecuencia cardaca 70 latidos por minuto (lpm) que haban sido
tratamientos adicionales tiles en pacientes con ICFER.
hospitalizados por HF dentro de los 12 meses anteriores, recibiendo el tratamiento
con una dosis basada en la evidencia de beta-bloqueante (o la dosis mxima
tolerada), un IECA (o ARB) y un MRA. 180
7.4.1 La digoxina y otros glucsidos digitlicos
La digoxina puede ser considerada en pacientes con ritmo sinusal con ICFER sintomtico para
La Agencia Europea de Medicamentos (EMA) aprob la ivabradina para su uso en reducir el riesgo de hospitalizacin (tanto por todas las causas y hospitalizaciones por IC), 185 aunque
Europa en los pacientes con ICFER con FEVI 35% y en ritmo sinusal con una su efecto en la parte superior de los betabloqueantes nunca ha sido probado. Los efectos de la
frecuencia cardaca en reposo 75 bpm, porque en este ivabradina grupo confiri una digoxina en pacientes con ICFER y AF no se han estudiado en los ECA, y estudios recientes
supervivencia beneficio 193 basado en un anlisis de subgrupos retrospectivo solicitado han sugerido potencialmente mayor riesgo de eventos (mortalidad andHF
por el EMA.
hospitalizacin) en pacientes con AF recibir digoxina. 195 , 196 Sin embargo, esto sigue siendo CAD subyacente y / o la hiperlipidemia, una continuacin de este tratamiento deben ser
controvertido, como otro metaanlisis reciente lleg a la conclusin sobre la base de estudios no considerados.
aleatorios que la digoxina no tiene ningn efecto perjudicial sobre la mortalidad en pacientes con FA
y HF concomitante, la mayora de los cuales tena ICFER. 197
7.5.2 anticoagulantes orales y la terapia antiplaquetaria
En los pacientes con insuficiencia cardiaca sintomtica y AF, digoxina puede ser til Aparte de en los pacientes con AF (tanto ICFER y ICFEP), no hay evidencia de que un
para frenar una frecuencia ventricular rpida, pero slo est recomendado para el anticoagulante oral reduce la mortalidad / morbilidad en comparacin con placebo o aspirina. 206
tratamiento de pacientes con AF ICFER y con frecuencia ventricular rpida cuando otras , 207 Los estudios que evaluaron los anticoagulantes orales nonvitamin K antagonistas (NOACs)
opciones teraputicas no puede ser perseguido. 196 , 198 - 201 Es de destacar que la frecuencia en pacientes con ICFER estn actualmente en curso. Los pacientes con ICFER que reciben
ventricular ptimo para los pacientes con IC y FA no ha sido bien establecida, pero la anticoagulacin oral a causa de la FA concurrente o riesgo de tromboembolismo venoso
evidencia sugiere que prevalece control de la frecuencia estricta podra ser perjudicial. Una deben continuar la anticoagulacin. La informacin detallada se proporciona en la Seccin
frecuencia ventricular en reposo en el rango de 70 a 90 latidos por minuto se recomienda 10.1.
basada en la opinin actual, aunque un ensayo sugiri que una frecuencia ventricular en
reposo de hasta 110 lpm an podra ser aceptable. 202 Esto debe ser probado y re fi nido por Del mismo modo, no hay ninguna evidencia sobre los beneficios de los frmacos
la investigacin adicional. antiplaquetarios (incluyendo el cido acetilsaliclico) en pacientes con HF sin CAD acompaa,
mientras que existe un riesgo considerable de hemorragia gastrointestinal, especialmente en
sujetos de edad avanzada, relacionadas con este tratamiento.
La digital siempre debe ser prescrito bajo supervisin de un especialista. Dada su

distribucin y el aclaramiento, la precaucin debe ser ejercida en las mujeres, en los
ancianos y en pacientes con funcin renal reducida.
7.5.3 inhibidores de renina
En estos ltimos pacientes, debe ser digitoxina
Aliskiren (inhibidor directo de la renina) no logr mejorar los resultados para los pacientes
privilegiado.
hospitalizados por IC a los 6 meses o 12 meses en un estudio 208
y actualmente no est recomendado como una alternativa a un IECA o BRA.

7.4.2 n-3 cidos grasos poliinsaturados
n-3 cidos grasos poliinsaturados (n-3 PUFAs) han mostrado un pequeo efecto del
tratamiento en un gran RCT. 186 n-3 PUFA preparaciones difieren en la composicin y
Tratamientos (o combinaciones de tratamientos) que pueden causar daos en
la dosis. Slo preparaciones con cido eicosapentaenoico (EPA) y cido
los pacientes con insuficiencia cardiaca sintomtica (NYHA clase II-IV) con
docosahexaenoico (DHA) en forma de steres etlicos de al menos el 85% (850 mg /
fraccin de eyeccin reducida
g) han mostrado un efecto en el punto final acumulada de muerte cardiovascular y
hospitalizacin. Sin efecto de n-3 PUFA preparaciones que contienen
, 850 mg / g se ha mostrado en cualquiera ICFER o post-infarto de miocardio. 203 n-3 Las tiazolidinedionas (glitazonas) no se
recomiendan en pacientes con IC, ya que
PUFA preparaciones que contienen 850 a 882 mg de EPA y DHA como steres III UN 209, 210
aumentan el riesgo de empeoramiento de la IC y
etlicos en la relacin media de 1: 1,2 pueden ser considerados como una terapia
la hospitalizacin por IC.
adyuvante en pacientes con sintomtico ICFER que ya estn recibiendo terapia
AINE o inhibidores de la COX-2 no se
recomendada optimizado con un IECA (o ARB ), un bloqueador beta y un MRA. recomienda en pacientes con IC, ya que 211-
III segundo
aumentan el riesgo de empeoramiento de la IC y 213
Diltiazem o verapamilo no se recomienda

en pacientes con ICFER, ya que aumentan
el riesgo de empeoramiento de la IC y la III do 214
7.5 Tratamientos no se recomienda (no demostrada bene
hospitalizacin por IC.
fi t) en pacientes sintomticos con insuficiencia cardaca
con fraccin de eyeccin reducida La adicin de un ARB (o inhibidor de la
renina) a la combinacin de un IECA y un
ARM no se recomienda en pacientes con
7.5.1 3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzima A reductasa (estatinas '') HF, debido al aumento del riesgo de III do
disfuncin renal e hiperpotasemia.
A pesar de que las estatinas reducen la mortalidad y la morbilidad en pacientes con enfermedad
aterosclertica, las estatinas no son eficaces para mejorar el pronstico en pacientes con ICFER. La
mayora de los ensayos con estatinas excluyeron los pacientes con IC (porque no se saba que iban
IECA convertidora de angiotensina inhibidor de la enzima; ARB bloqueador del receptor de angiotensina; inhibidor
a beneficiarse). 204 Los dos grandes ensayos que estudiaron el efecto del tratamiento con estatinas en
de la COX-2 la ciclooxigenasa-2 inhibidor; HF insuficiencia cardaca; ICFER insuficiencia cardaca con fraccin de
pacientes con insuficiencia cardiaca crnica no demostraron ninguna evidencia de beneficio. 205 Por lo
eyeccin reducida; MRA antagonista de receptor de mineralocorticoides; Los AINE no esteroideos anti-inflamatorio.
tanto, la evidencia no es compatible con el inicio de las estatinas en la mayora de los pacientes con
insuficiencia cardiaca crnica. Sin embargo,
do recomendaciones de referencia (s) de apoyo
en pacientes que ya reciben una estatina debido

7.6 Tratamientos no se recomienda (cree que causa recomendaciones c directriz especficos para otras tecnologas teraputicas, incluyendo la
terapia barore fl ex activacin, 217 estimulacin vagal, 218
dao) en pacientes sintomticos con insuficiencia
marcapasos diafragmtico 219 , 220 y modulacin de la contractilidad cardaca; 221 , 222 Se
cardaca con fraccin de eyeccin reducida
requiere ms investigacin. Los dispositivos implantables para monitorear arritmias o
hemodinmica se discuten en otra parte de estas directrices.
7.6.1 bloqueadores de los canales de calcio
bloqueadores de los canales de calcio no dihidropiridina (BCC) no estn indicados para el

tratamiento de pacientes con ICFER. Diltiazem y verapamilo se ha demostrado que no es
seguro en pacientes con ICFER. 214 8.1 cardioversor implantable de desfibrilador
Hay una variedad de BCC de dihidropiridina; algunos se sabe que aumenta el tono Una alta proporcin de muertes entre los pacientes con IC, especialmente aquellos con
simptico y pueden tener una seguridad negativa per fi l en ICFER. Slo hay evidencia sntomas ms leves, se produce de repente y de forma inesperada. Muchos de estos son
sobre la seguridad de amlodipino 215 y felodipino 216 en pacientes con ICFER, y pueden debido a perturbaciones elctricas, incluyendo las arritmias ventriculares, bradicardia y
ser utilizados slo si hay una indicacin de peso en pacientes con ICFER. asistolia, aunque algunos son debido a eventos vasculares coronarias, cerebrales o de la
aorta. Los tratamientos que mejoran o retrasan la progresin de la enfermedad
cardiovascular se reducir la tasa anual de muerte sbita, pero pueden tener poco efecto
sobre el riesgo de por vida y no tratar eventos arrtmicos cuando se producen. ICDs son
8. tratamiento dispositivo no quirrgico de la eficaces en la prevencin de la bradicardia y la correccin de las arritmias ventriculares
insuficiencia cardaca con fraccin de eyeccin potencialmente letales. Algunos frmacos antiarrtmicos podran reducir la tasa de
taquiarritmias y muerte sbita, pero no reducen la mortalidad global y pueden aumentarlo.
reducida
Esta seccin proporciona recomendaciones sobre el uso de DAI y CRT. Actualmente,
la evidencia se considera insu fi ciente para apoyar
Recomendaciones para cardioversor implantable de desfibrilador en los pacientes con insuficiencia cardaca
La prevencin secundaria
Se recomienda un ICD para reducir el riesgo de muerte sbita y la mortalidad por todas las causas en pacientes que se han recuperado de una arritmia ventricular yo UN 223-226
causando inestabilidad hemodinmica, y que se espera que sobreviva durante> 1 ao, con un buen estado funcional.
Prevencin primaria
Se recomienda un ICD para reducir el riesgo de muerte sbita y por todas las causas de mortalidad en pacientes con insuficiencia cardiaca sintomtica (NYHA clase II-III), y
una FEVI 35% a pesar de 3 meses de la OMT, siempre y cuando se espera que sobrevivan sustancialmente ms largo que un ao con buen estado funcional, y tienen:
149, 156,
CI (a menos que hayan tenido un infarto de miocardio en los 40 das previos - ver ms abajo). yo UN
227
156, 157,
DCM. yo segundo
227
CIE implantacin no se recomienda dentro de los 40 das de un IM como la implantacin en este momento no mejora el pronstico. III UN 158, 228
La terapia ICD no se recomienda en pacientes en NYHA clase IV con sntomas graves refractarios a la terapia farmacolgica a menos que sean candidatos para CRT, un
III do 229-233
dispositivo ventricular, o el trasplante de asistencia cardiaca.
Los pacientes deben ser cuidadosamente evaluados por un cardilogo con experiencia antes de la sustitucin del generador, porque las metas de gestin y las
IIa segundo 234-238
necesidades del paciente y el estado clnico pueden haber cambiado.
Un ICD porttil puede ser considerada para pacientes con IC que estn en riesgo de muerte sbita cardiaca durante un periodo limitado o como un puente a un dispositivo
IIb do 239-241
implantado.
CANALLA enfermedad de la arteria coronaria; CRT terapia de resincronizacin cardiaca; DCM miocardiopata dilatada; HF insuficiencia cardaca; CIE implantable cardioverter-de desfibrilador; CI enfermedad isqumica del corazn; FEVI
ventricular izquierda fraccin de eyeccin; MI infarto de miocardio; NYHA New York Heart Association, OMT terapia mdica ptima.
8.1.1 La prevencin secundaria de muerte sbita cardaca supervivencia; la decisin de implante debera tener en cuenta la opinin del
En comparacin con el tratamiento con amiodarona, los DCI reducir la mortalidad en los paciente y su calidad de vida, la FEVI (supervivencia beneficio es incierto cuando
supervivientes de un paro cardaco y en pacientes que han experimentado sostenidos la FEVI es 0,35%) y la ausencia de otras enfermedades que pueden causar la
arritmias ventriculares sintomticas. Un ICD se recomienda en estos pacientes cuando la muerte dentro del ao siguiente. 223 - 225
intencin es aumentar
8.1.2 La prevencin primaria de la muerte sbita cardaca La terapia ICD no se recomienda en pacientes en NYHA clase IV con sntomas
A pesar de que la amiodarona puede haber reducido la mortalidad en los ensayos anteriores graves refractarios a la terapia farmacolgica que no son candidatos para CRT, un
de HF, 242 , 243 Los estudios contemporneos realizados desde la introduccin generalizada de ventrculo dispositivo o trasplante cardaco ayudar, ya que estos pacientes tienen una
esperanza de vida muy limitada y son propensos a morir por fallo de la bomba .
los betabloqueantes sugieren que no reduce la mortalidad en pacientes con ICFER. 227 , 244 , 245 dronedarona
246 , 247 y Clase I agentes antiarrtmicos 246 , 248 no debe ser utilizado para la prevencin de las
arritmias en esta poblacin. Los pacientes con comorbilidades que tienen pocas probabilidades de sobrevivir
sustancialmente ms de 1 ao es poco probable obtener sustancial se benefician de un DAI. 229
Algunas terapias pauta recomendada,

- 233
incluyendo beta-
bloqueadores, los ARM, sacubitril / valsartn y marcapasos con CRT (CRT-P), reducen el riesgo Los pacientes deben ser aconsejados en cuanto al propsito de un ICD, complicaciones
de muerte sbita (vase la Seccin 7). Un DCI reduce la tasa de muerte sbita arrtmica en relacionadas con la implantacin y la activacin del dispositivo (shocks predominantemente
pacientes con ICFER. 249 , 250 En los pacientes con insuficiencia cardiaca moderada o grave, una inadecuadas) y bajo qu circunstancias podra ser desactivado (enfermedad terminal) o
reduccin en la muerte sbita puede ser parcial o totalmente compensado por un aumento en la explantado (infeccin, recuperacin de la funcin LV). 255
muerte debido HF toworsening. 227 En pacientes withmildHF (NYHA II), un ICDwill prevenir
alrededor de dos muertes por ao por cada 100 dispositivos implantados. 227 En promedio, los Si HF se deteriora, la desactivacin de ICD de un paciente puede ser considerado despus
pacientes con IHD estn en mayor riesgo de muerte sbita que los pacientes con DCM y por lo de la discusin apropiada con el paciente y el cuidador (s).
tanto, a pesar de los beneficios relativos son similares, el absoluto beneficio es mayor en Si el generador CIE llega al final de la vida o requiere la explantacin, no debera ser
pacientes con IHD. 249 Los pacientes con una duracin de QRS ms largos tambin pueden sustituida de forma automtica. 234 - 238 Los pacientes deben ser cuidadosamente evaluados por
recibir mayor beneficio de un ICD, pero estos pacientes a menudo deben recibir un dispositivo un cardilogo con experiencia antes de la sustitucin del generador. Los objetivos del
de TRC. 227 , 251 tratamiento pueden haber cambiado y el riesgo de arritmia fatal pueden ser menores o el
riesgo de muerte no arrtmica superior. Es una cuestin de cierta controversia si los
pacientes con una FEVI ha mejorado mucho y que no han requerido terapia con el
dispositivo durante la vida de la CIE deberan tener otro dispositivo implantado. 234 - 238
Dos ECA no mostraron beneficio en los pacientes con un DAI implantado dentro de
los 40 das despus de un infarto de miocardio. 158 , 228 Aunque las muertes sbita
arrtmicos se redujeron, esto se equilibra por un aumento en las muertes no arrtmicos.
En consecuencia, un DCI est contraindicado en este perodo de tiempo. Un porttil Subcutneos brillators de fi pueden ser tan eficaces como los DCI convencionales con un
de desfibrilador puede considerar si el paciente es considerado como de alto riesgo de riesgo ms bajo del procedimiento de implantacin. 256 , 257
fibrilacin ventricular, aunque se carece de pruebas de ensayos aleatorios. 239 - 241 Ellos pueden ser la opcin preferida para los pacientes con di fi acceso culto o que requieren CIE
explantacin debido a la infeccin. Los pacientes deben ser cuidadosamente seleccionados, ya
que tienen una capacidad limitada para tratar bradiarritmias graves limitado y pueden entregar ni
CIE implantacin se recomienda slo despus de un juicio su fi ciente (mnimo 3 estimulacin antitaquicardia ni CRT. Se esperan ECA sustanciales con estos dispositivos y ms
datos sobre la seguridad y e fi cacia. 258 , 259

meses) de la terapia mdica ptima (OMT) ha dejado de aumentar la FEVI a 0,35%.
Sin embargo, uno de los dos histricos artculos en los que se basan estas
recomendaciones incluyeron pacientes con una FEVI 0,30%. Menos de 400 pacientes Un ICD usable (una externa de desfibrilador con cables y almohadillas de electrodos
con una FEVI 30-35% se incluyeron en los estudios de referencia, y aunque no hubo conectados a un chaleco usable) que es capaz de reconocer e interrumpir VT / fibrilacin ventricular
interaccin estadstica entre el efecto del tratamiento y la FEVI, la evidencia de puede ser considerado para un perodo de tiempo limitado en pacientes seleccionados con HF que
beneficio es menos robusto en este grupo de pacientes. programacin conservador estn en alto riesgo de sbita la muerte pero por lo dems no son adecuados para la implantacin
con largos retrasos 252 entre la deteccin y el ICD la entrega de terapia reduce de la CIE (por ejemplo, los que tienen mala FEVI despus de los daos acutemyocardial hasta que
drsticamente el riesgo de ambos choques inapropiados (debido a artefactos o AF) y se recupere la funcin del VI, los pacientes programados para el trasplante de corazn). 239 - 241 , 260 Sin
apropiadas pero innecesarias [debido a la auto-terminacin de la taquicardia embargo, no se han reportado ECA prospectivos que evalen este dispositivo.
ventricular (VT)]. 252 - 254
Para recomendaciones detalladas sobre el uso / indicaciones de la CIE remitimos al

Los pacientes con una duracin de QRS 130 ms deben ser considerados para un lector a la Asociacin ESC / Europea del Ritmo Cardiaco (EHRA) directrices sobre las
desfibrilador de con CRT (CRT-D) en lugar de ICD. Vase la pauta sobre la CRT para ms taquiarritmias ventriculares y muerte sbita cardiaca. 260
detalles (Seccin 8.2).

8,2 terapia de resincronizacin cardiaca
Recomendaciones para la terapia de resincronizacin cardiaca implantacin en pacientes con insuficiencia cardaca
CRT se recomienda para pacientes sintomticos con HF en ritmo sinusal con una duracin de QRS 150 mseg y la morfologa BRI QRS y con FEVI 35% a
yo UN 261-272
pesar de la OMT con el fin de mejorar los sntomas y reducir la morbilidad y la mortalidad.
CRT se debe considerar para los pacientes sintomticos con IC en ritmo sinusal con una duracin de QRS 150 mseg y BRI no morfologa QRS y con FEVI 35%
IIa segundo 261-272
a pesar de la OMT con el fin de mejorar los sntomas y reducir la morbilidad y la mortalidad.
CRT se recomienda para pacientes sintomticos con HF en ritmo sinusal con una duracin de QRS de 130-149 milisegundos y la morfologa de BRI QRS y con FEVI 35%
yo segundo 266, 273
CRT puede ser considerada para pacientes sintomticos con HF en ritmo sinusal con una duracin QRS de 130-149 mseg y BRI no morfologa QRS y con FEVI 35%
IIb segundo 266, 273
CRT en lugar de RV ritmo se recomienda para pacientes con ICFER independientemente de la clase NYHA que tienen indicacin de marcapasos ventricular y bloqueo AV de
yo UN 274-277
alto grado con el fin de reducir la morbilidad. Esto incluye pacientes con AF (vase la Seccin 10.1).
CRT se debe considerar para los pacientes con FEVI 35% en NYHA clase III-IV re a pesar de la OMT con el fin de mejorar los sntomas y reducir la morbilidad y la mortalidad,
275,
si se encuentran en la FA y tienen una duracin de QRS 130 ms previstas una estrategia para asegurar la captura biventricular est en su lugar o se espera que el paciente IIa segundo
278-281
regrese a ritmo sinusal.
Los pacientes con ICFER que han recibido un marcapasos convencional o un ICD y posteriormente desarrollar empeoramiento de la IC a pesar OMT y que tienen una alta
IIb segundo 282
proporcin de la estimulacin ventricular derecha puede ser considerado para la actualizacin a la TRC. Esto no se aplica a pacientes con insuficiencia cardiaca estable.
266,
CRT est contraindicado en pacientes con una duracin QRS <130 mseg. III UN
283-285
AF fibrilacin auricular; AV atrio-ventricular; CRT terapia de resincronizacin cardiaca; HF insuficiencia cardaca; ICFER insuficiencia cardaca con fraccin de eyeccin reducida; CIE
implantable cardioverter-de desfibrilador; BRI bloqueo de rama izquierda; FEVI ventricular izquierda fraccin de eyeccin; NYHA NewYork Heart Association; OMT terapia mdica ptima; QRS Q, R y S ondas (combinacin
de tres de las grficas deflexiones); RV ventrculo derecho.
unGrado de recomendacin.

re Utilizar su criterio para los pacientes con IC terminal que podra tratarse de forma conservadora en lugar de con los tratamientos para mejorar los sntomas o pronstico.
TRC mejora la funcin cardiaca en pacientes adecuadamente seleccionados y respuesta a la TRC y fue el criterio de inclusin en todos los ensayos aleatorios. Sin embargo,
mejora los sntomas 286 y el bienestar 286 y reduce la morbilidad y la mortalidad. 266 De la la morfologa de QRS tambin se ha relacionado con una respuesta benfico a la TRC. Varios
mejora en los aos de vida ajustados por calidad (AVAC) con TRC en pacientes con estudios han demostrado que los pacientes con bloqueo de rama morfologa de rama izquierda
moderada a severa HF, dos tercios pueden atribuirse a una mejor calidad de vida y (BRI) son ms propensos a responder favorablemente al CRT, mientras que hay menos
un tercio a un aumento de la longevidad. 287
certeza sobre pacientes con morfologa no BRI. Sin embargo, los pacientes con morfologa de
bloqueo de rama izquierda menudo tienen una duracin de QRS ancho, y hay un debate sobre
Slo el COMPAERO 265 y ensayos CARE-HF 262 , 263 comparado el efecto de la TRC a la si la duracin del QRS o la morfologa de QRS es el principal predictor de una respuesta
directriz-aconsej terapia mdica. La mayora de los otros ensayos han comparado CRT-D de la benfico a la TRC. Las pruebas de dos metaanlisis IPD indica que despus de considerar la
CIE, y algunos han comparado CRT-P para la estimulacin de seguridad. La prevencin de la duracin del QRS, hay poca evidencia que sugiera que la morfologa del QRS o etiologa de la
bradicardia letal podra ser un importante mecanismo de beneficio compartido por todos los enfermedad influir en el efecto de la TRC en la morbilidad o la mortalidad. 266 , 273 Adems,
dispositivos de estimulacin. En CARE-HF, al inicio del estudio, el 25% de los pacientes tenan una ninguno de los ensayos punto de referencia seleccionado pacientes para la inclusin de
frecuencia cardiaca en reposo de acuerdo con QRS morfologa, sexo o de etiologa isqumica, ni se les alimenta para anlisis de
60 bpm. 262 - 264 Si la prevencin de la bradicardia es importante, el efecto de la TRC se subgrupos.
parece mayor en los ensayos donde no hay ningn dispositivo en el grupo control.
La mayora de los estudios de CRT tienen ed especfica que la FEVI debe ser, el 35%, El Eco-CRT 283 , 284 ensayo y un metanlisis de DPI 266 sugieren un posible dao de la CRT
pero RAFT 267 y MADIT-CRT 268 , 269 especi fi cada una FEVI, 30%, mientras que REVERSE 270 - 272 especi cuando la duracin del QRS es, 130 ms, por lo tanto no se recomienda la implantacin de
fi, 40% y BLOCK-HF 274 , 50%. Relativamente pocos pacientes con una FEVI 35-40% han sido la CRT, si la duracin del QRS es, 130 ms. 266 , 283 , 284
aleatorio, pero un datos de los participantes individuales (IPD) meta-anlisis sugiere ninguna
disminucin del efecto de CRT en este grupo. 266
Si se programa un paciente para recibir un DCI y est en ritmo sinusal con una
duracin de QRS 130 ms, CRT-D debe considerarse si QRS es de entre 130 y
No todos los pacientes responden favorablemente a la TRC. 286 Varias caractersticas predicen 149 ms y se recomienda si es QRS
la mejora de la morbilidad y la mortalidad, y el grado de remodelado inverso es uno de los ms 150 ms. Sin embargo, si la razn principal para la implantacin de un CRT es para el
importantes mecanismos de accin de la CRT. Los pacientes con etiologa isqumica tendrn alivio de los sntomas, a continuacin, el mdico debe elegir CRT-P o TRC-D, lo que
menos mejora en la funcin del ventrculo izquierdo debido tejido cicatricial tomyocardial, que es ellos consideran apropiado. La prctica clnica vara ampliamente entre los pases. El
menos probable que someterse a un remodelado favorable. 288 Por el contrario, las mujeres pueden nico ensayo aleatorio para comparar la TRC-P y TRC-D 265 fallado en demostrar una
ser ms propensos a responder que los hombres, posiblemente debido a cuerpo ms pequeo y el diferencia en la morbilidad o mortalidad entre estas tecnologas. 288 Si la razn principal
tamao del corazn. 273 , 285 , 289 anchura QRS predice para la implantacin de la CRT es mejorar el pronstico,
a continuacin, la mayora de la evidencia recae en CRT-D para los pacientes en NYHA clase mejorar el rendimiento contrctil sin activar las contracciones sistlicas adicionales.
II y con CRT-P para los pacientes en las clases de la NYHA III - IV. No est claro si la TRC CCM ha sido evaluada en pacientes con ICFER en las clases de la NYHA II-III con la
duracin QRS normal (, 120 ms). 221 , 222
reduce la necesidad de un ICD (mediante la reduccin de la carga de arritmia) o aumenta el
beneficio de un DAI (mediante la reduccin de las tasas de mortalidad fromworsening HF, lo Un meta-anlisis de datos de pacientes individuales demostr una mejora en la
que lleva a una mayor exposicin a los riesgos de arritmia). tolerancia al ejercicio (VO pico 2) y calidad de vida (Minnesota Living with Heart Failure
cuestionario). Por lo tanto CCMmay ser considerado en pacientes seleccionados con
Cuando se reduce la FEVI, RV estimulacin puede exacerbar la asincrona cardiaca. Esto se HF. Queda por establecer el efecto de CCMon HF morbilidad y mortalidad.
puede prevenir mediante la CRT, lo que podra mejorar los resultados del paciente. 274 , 275 , 277 , 290 Sin
embargo, no se observ una diferencia en el resultado entre la CRT y la estimulacin en VD en La mayora de los otros dispositivos de bajo evaluacin implican algn Modificacin de la
un anlisis de subgrupos de RAFT 267 o en pacientes sin ICFER en BioPACE. 291 A fin de cuentas, actividad del sistema nervioso autnomo (ANS) por la estimulacin elctrica dirigida. 298 , 299 Estos
en lugar de CRT RV ritmo se recomienda para pacientes con ICFER independientemente de su incluyen la estimulacin vagal del nervio, la estimulacin de la mdula espinal, la ablacin cuerpo
clase NYHA que tienen una indicacin para la estimulacin ventricular con el fin de reducir la carotdeo y la denervacin renal, pero hasta ahora ninguno de los dispositivos ha mejorado los
morbilidad, aunque no se observ ningn efecto claro sobre la mortalidad. Los pacientes con sntomas o los resultados en los ECA.
ICFER que han recibido un marcapasos convencional o un ICD y posteriormente desarrollar
empeoramiento de la IC con una alta proporcin de RV ritmo, despiteOMT, pueden ser Aparatos para el control remoto se discuten en la Seccin 14.
considerados para actualizar a la TRC.
9. Tratamiento de la insuficiencia cardaca con fraccin

Slo dos ensayos pequeos han comparado la terapia farmacolgica sola frente a la TRC en
de eyeccin conservada
pacientes con FA, con resultados contradictorios. Varios estudios han indicado que la TRC es
superior a la estimulacin en VD en pacientes sometidos a aurculo-ventricular (AV) ablacin. 275 , 277 Si bien existe un acuerdo claro que el diagnstico de ICFER requiere una FEVI, 40%, la
, 290 Sin embargo, CRT no es una indicacin para llevar a cabo la ablacin del nodo AV excepto en exacta definicin de ICFEP es menos clara. De acuerdo con la definicin proporcionada en
casos raros, cuando la frecuencia ventricular se mantiene persistentemente alta (0.110 ppm) a este documento (vase la Seccin 3), el diagnstico de ICFEP requiere una FEVI 50%,
pesar de los intentos de control de la tasa farmacolgica. Un anlisis de subgrupos de los mientras que los pacientes con FEVI entre el 40 y el 49% se considera que tienen HFmrEF
pacientes con AF a partir del estudio RAFT no encontr beneficio fromCRT-D en comparacin (para ms detalles, vase la Seccin 3). Los pacientes con HFmrEF general han sido
con el ICD, aunque menos de la mitad de los pacientes tenan 0,90% de captura biventricular. 276 Los incluidos en los ensayos de ICFEP. En consecuencia, la orientacin en esta seccin se
estudios de observacin informan que cuando la captura biventricular es, el 98%, el pronstico aplica a pacientes con tanto HFmrEF y ICFEP. A medida que nuevos datos y anlisis estn
de los pacientes con TRC disminuye. 277 Si esta asociacin re fl eja una prdida de disponibles, podra ser posible hacer recomendaciones para cada fenotipo separado.
resincronizacin (whichmight remediarse mediante la programacin del dispositivo), la mala
colocacin del electrodo del VI (que podra ser evitado a la implantacin) o mayor di fi cultad en
el ritmo miocardio gravemente enfermo (que podra no ser susceptible a la anterior) es incierto. En la prctica clnica y ensayos clnicos, en comparacin con los pacientes ICFER, slo
Esta observacin no ha sido confirmada en un ensayo aleatorio. ligeramente menor nmero de pacientes con ICFEP y HFmrEF actualmente aparecer para recibir
diurticos, beta-bloqueantes, los ARM y IECAs o ARA II. 166 , 300 -
302 Esto puede re tratamiento fl ect de comorbilidades cardiovasculares, como la hipertensin, CAD
y AF, o extrapolacin de los resultados de los ensayos llevados a cabo para estas condiciones que
Las pruebas de imagen para la asincrona an no han demostrado ser de utilidad en la muestran una reduccin en HF de nuevo inicio, 127 o falta de distincin entre recomendaciones de
seleccin de pacientes para la TRC. 292 Los pacientes con extensa cicatriz miocrdica tendrn las guas para ICFER y HFmrEF / ICFEP o la creencia de que los ensayos clnicos existentes
menos mejora en la funcin del ventrculo izquierdo con CRT, pero esto es cierto para cualquier proporcionan alguna evidencia de beneficio con estos agentes.
tratamiento para ICFER y no predice con fiabilidad menor beneficio clnico. 293 los umbrales de
estimulacin son ms altos en el miocardio cicatrices y, si es posible, la colocacin del cable debe Un resumen de fase II y III de los ensayos clnicos de pacientes con ICFEP y HFmrEF
evitar tales regiones. 294 , 295 Aunque los pacientes con extensas cicatrices tienen un pronstico peor se presenta en Tabla Web 9.1.
intrnsecamente, hay poca evidencia de que obtengan menos de pronstico se benefician de la
La fisiopatologa subyacente ICFEP y HFmrEF es heterognea, y que estn
CRT. 266
asociados con diferentes fenotipos, incluyendo diversas enfermedades cardiovasculares
concomitantes (por ejemplo, AF, hipertensin arterial, CAD, hipertensin pulmonar) y
El lector se dirige a las directrices sobre el ritmo y CRT para obtener recomendaciones sobre enfermedades no cardiovasculares [diabetes, enfermedad renal crnica (CKD), anemia,
los procedimientos de implantacin del dispositivo. El valor de tratar de optimizar los intervalos la carencia de hierro, la EPOC y la obesidad]. 303 , 304 En comparacin con los pacientes
VV AV o despus de la implantacin usando ECHO- o electrocardiogrficas o criterios de ICFER, hospitalizaciones y muertes en pacientes con HFmrEF / ICFEP son ms
respuesta de la presin arterial es incierto, pero puede considerarse para pacientes que han propensos a ser no cardiovascular. 305 , 306 Por lo tanto, los pacientes deben ser examinados
tenido una respuesta decepcionante a la TRC. 296 , 297
para comorbilidades cardiovasculares y no cardiovasculares, que si est presente debe
ser dirigido, con intervenciones que han demostrado mejorar los sntomas, el bienestar o
el resultado relacionada con la co-morbilidad y no exacerbar HF (vase la Seccin 11) .
8.3 Otros dispositivos elctricos implantables
ForpatientswithHFrEFwhoremainsymptomaticdespiteOMTanddo no tiene una indicacin
para TRC, las nuevas terapias de dispositivos se han propuesto y en algunos casos estn
aprobados para uso clnico en varios pases de la Unin Europea (UE), pero Sin embargo, ningn tratamiento ha demostrado, de manera convincente, para reducir la
permanecern bajo evaluacin de prueba. Cardiaca modulacin de la contractilidad morbilidad o la mortalidad en pacientes con ICFEP o HFmrEF. Sin embargo, ya que estos pacientes
(CCM) es similar en su modo de insercin al CRT, pero implica la estimulacin elctrica suelen ser de edad avanzada y muy sintomticos, y con frecuencia tienen una mala calidad de vida, 307
un objetivo importante de la terapia puede ser para aliviar los sntomas y mejorar el bienestar. 308
no excitador del ventrculo durante el periodo refractario absoluto a
9.1 Efecto del tratamiento en los sntomas en la insuficiencia y en la mortalidad cardiovascular. 130 Sin embargo, la gestin agresiva de
dysglycaemia puede ser perjudicial. 153 , 320
cardaca con fraccin de eyeccin conservada
La isquemia miocrdica puede contribuir a los sntomas y la mortalidad, la morbilidad y
se debe considerar al evaluar pacientes. Sin embargo, slo hay evidencia anecdtica de
Los diurticos suelen mejorar la congestin, si est presente, lo que mejora los que la revascularizacin mejora los sntomas o el resultado. Los pacientes con angina de
sntomas y signos de IC. La evidencia de que los diurticos mejoran los sntomas es pecho deben seguir la misma ruta de administracin como pacientes con ICFER. 112
similar en todo el espectro de la FEVI. 178 , 179
La evidencia de que los betabloqueantes y los ARM mejorar los sntomas en

Los pacientes con ICFEP y HFmrEF han deteriorado la tolerancia al ejercicio, comnmente
estos pacientes es deficiente. Hay (all slo para candesartn fue una mejora en la
acompaada por una respuesta de la presin sangunea aumentada para ejercer y la
clase NYHA) es incompatible pruebas para una mejora de los sntomas en los
incompetencia cronotrpica. formacin / resistencia a la resistencia combinada parece ser
tratados con ARBs 309 , 310 y los IECA. 311
segura para los pacientes con ICFEP y HFmrEF y mejora la capacidad de ejercicio (como se
refleja por un aumento en el consumo mximo de oxgeno), la puntuacin de la funcin fsica y
la funcin diastlica. 307 , 321
9.2 Efecto del tratamiento en la hospitalizacin por insuficiencia

cardaca en la insuficiencia cardaca con fraccin de eyeccin
Recomendaciones para el tratamiento de pacientes con insuficiencia cardaca con
conservada
fraccin de eyeccin conservada y la insuficiencia cardaca con fraccin de eyeccin de
Para los pacientes con ritmo sinusal, hay alguna evidencia de que nebivolol, 173 , 312 , 313 digoxina,gama media
314 espironolactona 301 y candesartn 310
podra reducir las hospitalizaciones HF. Para los pacientes con FA, beta-bloqueantes no
parecen ser eficaces y digoxina no se ha estudiado. La evidencia en apoyo de cualquiera de
se recomienda para cribar pacientes con ICFEP o
los ARA 315 o IECA 311 no es concluyente.
HFmrEF para ambos comorbilidades
cardiovasculares y no cardiovasculares, que, si est
presente, deben ser tratados proporcionado existen

9.3 Efecto del tratamiento sobre la mortalidad en la insuficiencia yo do
intervenciones seguras y eficaces para mejorar los
cardaca con fraccin de eyeccin conservada sntomas, el bienestar y / o pronstico.
Los ensayos de los IECA, ARA II, beta-bloqueantes y los ARM han logrado reducir la mortalidad
Los diurticos se recomienda en pacientes
en pacientes con ICFEP o HFmrEF. Sin embargo, en los pacientes de edad avanzada con ICFER,
con congestionadas ICFEP o HFmrEF con
ICFEP o HFmrEF, nebivolol redujo el criterio de valoracin combinado de muerte u hospitalizacin yo segundo 178, 179
el fin de aliviar los sntomas y signos.
cardiovascular, 173 , 312
sin interaccin significativa entre el efecto del tratamiento y la FEVI lnea de base. 313
HFmrEF insuficiencia cardaca con fraccin de eyeccin de gama media; ICFEP insuficiencia cardaca con fraccin de
eyeccin preservada.
9.4 Otras consideraciones segundo
do
Grado de comprobacin.
Referencia (s) de apoyo recomendaciones.

Los pacientes de AF deben recibir un anticoagulante para reducir el riesgo de eventos
tromboemblicos (para ms detalles, consulte las guas de la ESC de AF 316 ]. Los agentes
antiplaquetarios son ineficaces para este propsito. La disfuncin renal, que es comn en
esta poblacin, puede contraindicar o aumentar el riesgo de hemorragia con NOACs. 10. Arritmias y trastornos de la conducta
La tasa ventricular ptima en pacientes con HFmrEF / ICFEP y AF es incierto, y
control de la tasa agresivo podra ser perjudicial. Ya sea que la digoxina, monitorizacin electrocardiogrfica ambulatoria se puede utilizar para investigar los sntomas
beta-bloqueantes o BCC limitantes de la velocidad, o una combinacin de stos, debe que pueden ser debidas a arritmias, 322 - 324 pero se carece de evidencia para apoyar la vigilancia
ser preferido es desconocido. Verapamilo o diltiazem no se deben combinar con un rutinaria y sistemtica de todos los pacientes para identificar withHF taqui- y bradiarritmias. No
beta-bloqueante. Existen datos insu fi ciente para recomendar estrategias de ablacin hay evidencia de que las decisiones clnicas basadas en la monitorizacin electrocardiogrfica
(ya sea venosa pulmonar o nodo AV) para ICFEP y HFmrEF. ambulatoria de rutina de mejorar los resultados para los pacientes con IC.
La evidencia circunstancial sugiere que el tratamiento de la hipertensin, a menudo registro electrocardiogrfico ambulatorio detecta complejos ventriculares prematuros en
predominantemente sistlica, es importante en HFmrEF / ICFEP. 127 , 317
prcticamente todos los pacientes con IC. Los episodios de VT asintomtica, no sostenida
Diurticos, IECA, BRA y MRA todos aparecen agentes apropiados, pero los son comunes, lo que aumenta en frecuencia con la gravedad de la IC y disfuncin ventricular
beta-bloqueantes pueden ser menos eficaces en la reduccin de la PAS. Un estudio y que indica un mal pronstico en pacientes con insuficiencia cardiaca, pero proporcionan
reciente sugiere que los pacientes con hipertensin y ICFEP o HFmrEF no deben recibir poca discriminacin entre la muerte sbita o muerte por IC progresiva. 316 , 325 La bradicardia y
un ARB (olmesartn) si estn recibiendo IECA y bloqueadores beta. 318 pausas tambin se observan comnmente, especialmente por la noche cuando la actividad
simptica es la actividad parasimptica mayor frecuencia inferior y; La apnea del sueo puede
ser un desencadenante. 326 - 328
La primera lnea de medicamentos hipoglucemiantes orales fi para los pacientes con ICFEP y
HFmrEF debe ser metformina 319 ( vase tambin la seccin 11.6). Recientemente, un ensayo de
empagli fl Ozin mostr una reduccin de la presin arterial y el peso corporal, probablemente Las pausas se asocia con un mal pronstico en pacientes con cardiopata isqumica y disfuncin
mediante la induccin de la glucosuria y diuresis osmtica. Su uso se asoci con una reduccin en ventricular izquierda. 329 Bradiarritmias pueden hacer una contribucin importante a la muerte sbita
en la insuficiencia cardiaca. 330
la hospitalizacin por IC
10.1 desfibrilacin auricular No se debe administrar. infusin a largo plazo de la amiodarona debe ser administrado slo por
el acceso venoso lnea larga central o para evitar flebitis vena perifrica. En los pacientes con
La FA es la arritmia ms frecuente en la insuficiencia cardiaca concomitante con independencia de
colapso hemodinmico, se recomienda la cardioversin elctrica de emergencia (vase tambin
la FEVI; que aumenta el riesgo de complicaciones tromboemblicas (particularmente accidente
el apartado 12).
cerebrovascular) y puede perjudicar la funcin cardiaca, lo que conduce al empeoramiento de los
sntomas de la HF. 316 Incidente HF precipitada por AF est asociada con un pronstico ms
benigno, 331 pero FA de nueva aparicin en un paciente con insuficiencia cardiaca establecida se Recomendaciones para el manejo inicial de una frecuencia ventricular rpida
asocia con un peor resultado, probablemente debido a que es a la vez un marcador de un paciente en pacientes con insuficiencia cardiaca y fibrilacin auricular fi en la fase
enfermo y porque deteriora la funcin cardaca. 332 , 333 Los pacientes con insuficiencia cardiaca aguda o crnica
crnica y FA permanente tienen un resultado peor que los de ritmo sinusal, aunque esto se explica
en gran medida por ms avanzada edad y gravedad de la IC. 332 , 333 frecuencias ventriculares recomendaciones Clase un Nivel segundo rbitro do
persistentes 0.150 ppm pueden causar ICFER que se resuelve con el control de la velocidad o
Se recomienda la cardioversin elctrica
ritmo de correccin ( 'taquicardiomiopata'). 334 , 335 AF debe clasificarse y administrado de acuerdo urgente si se piensa AF estar contribuyendo al
con las directrices actuales de AF (es decir, primera diagnosticado episodio, paroxstica, compromiso hemodinmico del paciente con el
yo do
persistente, de larga data persistente o permanente), reconociendo la incertidumbre acerca de la fin de mejorar la condicin clnica del paciente.
duracin real del episodio y sobre episodios detectados anteriores. 316
Para los pacientes en NYHA clase IV, adems del

tratamiento para la insuficiencia cardaca aguda,
un bolo intravenoso de amiodarona o, en
pacientes de digoxina-nave, un bolo intravenoso IIa segundo 348, 349

Las siguientes cuestiones deben tenerse en cuenta en pacientes con IC que presentan FA,
de digoxina debe considerarse para reducir la
independientemente de la FEVI, sobre todo con un primer episodio diagnosticados de FA
frecuencia ventricular.
paroxstica o AF: 316
identificacin de causas potencialmente corregibles (por ejemplo hypothyroid- Para los pacientes en NYHA clase I-III, un
bloqueador beta, por lo general por va oral, es
ISM o hipertiroidismo, trastornos de electrolitos, hipertensin no controlada, enfermedad de
segura y por lo tanto se recomienda
la vlvula mitral) y la precipitacin de factores (por ejemplo reciente de la ciruga, infeccin yo UN 177
de pecho o la exacerbacin de la EPOC / asma, isquemia miocrdica aguda, binge tasa ventricular, siempre que el paciente es
alcohol), ya que esto puede determinar la estrategia de gestin; euvolmica.
Para los pacientes en NYHA clase I-III, digoxina,

debe ser considerada cuando la frecuencia
evaluacin del riesgo de accidente cerebrovascular y la necesidad de anticoagulacin;
ventricular sigue siendo alto re
evaluacin de la frecuencia ventricular y la necesidad de control de la frecuencia; IIa segundo 197
a pesar de los beta-bloqueantes o cuando los
Evaluacin de los sntomas de HF y AF. beta-bloqueantes no se toleran o contraindicado.
Para ms detalles, el lector debe referirse a las guas de la ESC 2016 en AF. 316
AV nodo ablacin con catter se puede
considerar para controlar la frecuencia cardaca
Prevencin 10.1.1 de la fibrilacin auricular en pacientes con insuficiencia cardaca y aliviar los sntomas en pacientes que no
responden o intolerantes a la tasa farmacolgico
IIb segundo 290
intensivo y la terapia de control del ritmo, la
Muchos tratamientos para HF, incluyendo los IECA, 336 ARA II, 337 bloqueadores beta 177 , 338
aceptacin de que estos pacientes se
y ARM, 339 , 340 reducir la incidencia de FA, pero ivabradina puede aumentarlo. 341 CRT
convertirn en marcapasos dependiente.
tiene poco efecto sobre la incidencia de FA. 342
El tratamiento con dronedarona para mejorar el

La amiodarona reducir la incidencia de la AF, inducir la cardioversin farmacolgica, control de la frecuencia ventricular no se
III UN 347
mantener ms pacientes en ritmo sinusal despus de la cardioversin y puede ser usado recomienda debido a preocupaciones de
seguridad.
para controlar los sntomas en pacientes con FA paroxstica si los bloqueadores beta no lo
hacen. 343 - 346 La amiodarona generalmente debe restringirse a corto plazo (6 meses) utilizan
en pacientes con FA paroxstica o persistente para ayudar a alcanzar el ritmo sinusal y AF fibrilacin auricular; AHF insuficiencia cardiaca aguda; AV atrio-ventricular; bpm
latidos por minuto; HF insuficiencia cardaca; NYHA New York Heart Association.
para reducir la alta tasa de FA recurrente inmediatamente despus de la cardioversin. un Grado de recomendacin.
Dronedarona est contraindicado en pacientes con IC y FA. 246 , 247 , 347 segundo Grado de comprobacin.

re La tasa ventricular ptimo para los pacientes con IC y AF no se ha establecido, pero la evidencia sugiere que
prevalece control de la tasa estricta podra ser perjudicial. Una frecuencia ventricular en reposo en el rango de
60-100 latidos por minuto puede ser considerado en base a la opinin actual de este grupo de trabajo, 350 , 351 aunque
Gestin 10.1.2 de nueva aparicin, rpida fibrilacin auricular en pacientes con un ensayo sugiri que una frecuencia ventricular en reposo de hasta 110 lpm an podra ser aceptable, y en la
insuficiencia cardaca actualidad esta es recomendado por las guas de la ESC en AF. 198 , 316 Esto debe ser probado y re fi nido por la
investigacin adicional.
Si el paciente no tiene sntomas angustiantes de HF, a continuacin, tratamiento con
beta-bloqueantes orales puede ser iniciado para proporcionar control de la frecuencia
ventricular. Para los pacientes con marcada congestin que, sin embargo, tienen pocos
sntomas en reposo, el tratamiento inicial con (iv) digoxina oral o intravenosa se prefiere. Para Tasa de control 10.1.3
los pacientes en inestabilidad hemodinmica, un bolo iv de digoxina o amiodarona 348 , 349 se Evaluacin del control de la frecuencia ventricular de la pulso radial no es ideal,
debe administrar en una vena perifrica con extremo cuidado para evitar la extravasacin en especialmente en pacientes con HF, como la activacin ventricular no siempre puede
los tejidos; En caso de duda sobre el acceso venoso, amiodarona generar un pulso palpable. control de la tasa se debe documentar electrocardiogrfica.
Un dispositivo porttil permite
frecuencia ventricular a ser evaluado durante el descanso, el ejercicio y el sueo, pero an no se cardioversin. 343 - 346 Cuando se utiliza, la necesidad de la administracin continua de
ha establecido el valor del monitoreo de rutina. Los dispositivos implantados tales como amiodarona debe ser revisado peridicamente y justifica ed.
marcapasos, CRT o DAI tambin se pueden utilizar para medir la frecuencia ventricular. La seguridad y e fi cacia de ablacin con catter en las aurculas y las venas pulmonares
(PV) como una estrategia de control del ritmo en HF es en la actualidad incierto excepto por
La tasa ventricular en reposo ptima en pacientes con AF y HF es incierto, pero puede la taquicardia inducida por miocardiopata. 316 Un pequeo estudio sugiere que la ablacin de
estar entre 60-100 bpm. 350 , 352 - 354 Un ensayo indic que una frecuencia ventricular en reposo FA fue superior a la ablacin del nodo AV y CRT. 360 Otro estudio, incluyendo 203 pacientes
de hasta 110 bpmmight todava ser aceptable, 198 , 202 y 2016 directrices ESC AF recomiendan con FA persistente, HF y un dispositivo ICD o CRT, mostr que la ablacin de FA era
este umbral como el objetivo para la terapia de control de la frecuencia. 316 Sin embargo, superior a la amiodarona en la correccin de AF, y esto se asoci con un menor nmero de
este grupo de trabajo cree que una tasa ms baja para los pacientes con HF puede ser hospitalizaciones para la mortalidad HF e inferior. Dos pequeos estudios de ablacin de la
preferible (60-100 ppm). la frecuencia ventricular, 70 lpm se asocian con un peor resultado. 351 FA en comparacin con el control de la velocidad se reunieron con xito desigual en
Esto puede explicar por qu los betabloqueantes titularon a la directriz-objetivo dosis no trminos de complicaciones del procedimiento y el xito en la mejora de los sntomas. 278 , 279 La
lograron reducir la morbilidad o la mortalidad en pacientes con ICFER y AF, 177 y tambin evidencia ms reciente de un meta-anlisis que incluy 914 pacientes sugiere una tasa de
podra explicar la asociacin entre la digoxina y los resultados adversos reportados en xito alentador de ablacin PV de AF en pacientes con disfuncin LV, con mejoras en la
algunos estudios de observacin de la FA. 355 - 357 La frecuencia ventricular ptima durante el FEVI y capacidad funcional. 361 Estos resultados deben confirmarse en los ECA en curso,
ejercicio tambin es incierto, pero puede ser tales como el Castillo de AF, 362 AMICA y la cabaa.
, 110 lpm durante el ejercicio ligero. 354 Los beta-bloqueantes, digoxina y su combinacin se
pueden utilizar para controlar la frecuencia ventricular. 358 No est claro cul es el enfoque
ptimo, pero los bloqueadores beta parece segura como agente de primera lnea fi, aunque
Recomendaciones para una estrategia de gestin de control del ritmo en
no est claro que reducen la morbilidad y la mortalidad en pacientes con FA. Los
pacientes con fibrilacin auricular, insuficiencia cardaca sintomtica (NYHA
betabloqueantes reducen la frecuencia ventricular durante los perodos de actividad,
clase II-IV) y disfuncin sistlica ventricular izquierda y ninguna evidencia de
mientras que la digoxina ejerce un mayor efecto en la noche. 358 frecuencias ventriculares
descompensacin aguda
persistentemente elevados pueden indicar tirotoxicosis o actividad simptica excesiva
debido a la congestin, lo que podra responder a la diuresis. Aunque amiodarona y no
dihidropiridnicos BCC pueden reducir la frecuencia ventricular, tienen ms efectos adversos
y, en general deben evitarse en pacientes con ICFER y, con menos certeza, en pacientes recomendaciones Clase un Nivel segundo rbitro do
con ICFEP y HFmrEF. En raras ocasiones, la frecuencia ventricular no puede reducirse por La cardioversin elctrica o cardioversin
debajo de 100- 110 bpm por farmacolgico significa solo y ablacin del nodo AV con la farmacolgica con amiodarona pueden ser
considerados en pacientes con sntomas y / o
estimulacin ventricular puede ser considerado; en esta situacin, para los pacientes con
signos de HF persistentes, a pesar de control OMT
ICFER, CRT debe ser considerado en lugar de RV ritmo convencional. Hay poca evidencia, IIb segundo 344
y adecuada de la frecuencia ventricular, para
aparte de los registros, para apoyar una estrategia de ablacin del nodo AV y CRT en mejorar el estado clnico / sintomtica.
comparacin con la terapia farmacolgica sola en pacientes con AF y una tasa ventricular
en reposo, 281 Sin embargo, en pacientes con una tasa ventricular rpido y sntomas
intratables, AV ablacin del nodo puede ser considerado. Adems, si el paciente est AF ablacin puede considerarse con el fin de
restablecer el ritmo sinusal para mejorar los

indicado para un ICD, AV ablacin del nodo con la implantacin de CRT-D puede ser una
sntomas en pacientes con sntomas y / o signos
opcin preferida, especialmente si el paciente tiene sntomas de moderados a graves. de HF persistentes, a pesar de control OMT y IIb segundo 279, 363
adecuada de la frecuencia ventricular, para
mejorar el estado clnico / sintomtica.
La amiodarona puede ser considerada antes de

(y siguientes) con xito la cardioversin elctrica
para mantener el ritmo sinusal.
10.1.4 Control del Ritmo

En pacientes con insuficiencia cardiaca crnica, una estrategia de control del ritmo (incluyendo Dronedarona no se recomienda debido a un
mayor riesgo de hospitalizaciones por causas
cardioversin farmacolgica o elctrica) no se ha demostrado ser superior a una estrategia de
cardiovasculares y un mayor riesgo de
control de la tasa en ormorbidity reducingmortality. 359 cardioversin urgente slo se indica si el III UN 247, 347
muerte prematura en NYHA clase III-IV
AF es peligrosa para la vida, de lo contrario, tanto HF y frecuencia ventricular deben ser pacientes.
controlados antes de la cardioversin. Una estrategia de control del ritmo es probablemente
mejor reservarse para los pacientes con una causa secundaria reversible de AF (por ejemplo, agentes antiarrtmicos de Clase I no se
248, 364,
hipertiroidismo) o un agente de precipitacin obvia (por ejemplo, neumona reciente) y en recomiendan debido a un mayor riesgo de III UN
365
muerte prematura.
pacientes con sntomas molestos debido toAF despus de la optimizacin del control de la
frecuencia y la terapia de alta frecuencia. El uso de agentes antiarrtmicos de clase I y

AF fibrilacin auricular; HF insuficiencia cardaca; NYHA New York Heart Association, OMT terapia
dronedarona aumenta la morbilidad y mortalidad en pacientes con HF y AF y debe ser evitado. 246
mdica ptima.
, 247 , 347 La amiodarona har que algunos pacientes con AF crnica a revertir a ritmo sinusal, Generalmente, los pacientes deben recibir anticoagulacin durante 6 semanas antes de la cardioversin elctrica.
puede reducir paroxismos sintomticos de AF y ayudar a mantener pacientes con ritmo

sinusal despus espontnea o elctrico segundo Grado de comprobacin.

10.1.5 profilaxis tromboemblica IC y FA que tienen vlvulas cardacas mecnicas o al menos una estenosis moderatemitral,
Los pacientes con IC y FA generalmente deben recibir anticoagulacin y el equilibrio de antagonistas de la vitamina K orales solamente se deben utilizar para la prevencin del ictus
tromboemblico. 370
beneficio y el riesgo de sangrado (utilizando CHA 2 DS 2- VASc y HAS-BLED anota; para
ms detalles, vase Tablas 10.1 web y La dosis de dabigatrn debe reducirse a 110 mg oferta cuando el aclaramiento de
10.2.) deben ser evaluados como se recomienda en las guas de la ESC para la FA. 316 Una creatinina es de 30-49 ml / min, rivaroxaban a 15 mg al da y edoxabn a 30 mg al da cuando
proporcin importante de pacientes con IC tendr tanto beneficio y riesgo puntuaciones 3, el aclaramiento de creatinina es de 30-50 ml / min y apixaban a 2,5 mg dos veces al da si un
lo que indica que la consideracin cuidadosa se debe dar antes de recetar un anticoagulante paciente tiene dos o ms de los siguientes: aos 80 aos, la creatinina srica 1,5 mg / dl o
oral y que, posteriormente, la revisin peridica se necesita (y los factores de riesgo el peso corporal 60 kg. 370 - 375 El resumen de las recomendaciones para la prevencin de la
corregibles para el sangrado dirigida) si se da un anticoagulante oral. NOACs son preferidos enfermedad tromboemblica en pacientes con insuficiencia cardiaca sintomtica y paroxstica
para pacientes withHFwith FA no valvular, como NOACs en comparacin con antagonistas o persistente / FA permanente se presenta en la tabla de recomendaciones. Para ms
detalles, por favor refirase a las recientes directrices de la ESC sobre la FA. 316
de la vitamina K parecen ser al menos igual de eficaces y an ms seguro (menos
hemorragia intracraneal) en pacientes con HF que en los sujetos sin HF, 316 , 366 , 367 aunque
existen preocupaciones acerca de su seguridad en pacientes de edad avanzada con funcin
renal HF y pobres 368 , 369 [ para una descripcin detallada de la interaccin entre Noac y la Un dispositivo de oclusin de la aurcula izquierda puede considerarse en un paciente con AF
funcin renal, ver Heidbuchel et al. 370 ]. En los pacientes con como una alternativa a un anticoagulante oral que est en alto riesgo tanto de la tromboembolia y
de sangrado con el fin de evitar el riesgo de hemorragia debido al riesgo de la anticoagulacin. 381 , 382
Recomendaciones para la prevencin de la enfermedad tromboemblica en pacientes con insuficiencia cardaca sintomtica (NYHAClass II-
IV) y paroxstica o persistente permanente fibrilacin / fibrilacin
El cha 2 DS 2- puntajes VASc y HAS-desangrados son herramientas recomendadas en pacientes con HF para la estimacin del riesgo de tromboembolismo y el
yo segundo 376, 377
riesgo de sangrado asociado con la anticoagulacin oral, respectivamente.
Se recomienda un anticoagulante oral para prevenir la tromboembolia en todos los pacientes con paroxstica o persistente / AF permanente y un CHA 2 DS 2- puntuacin VASc 2,
372-375,
sin contraindicaciones, y con independencia de si se utiliza una estrategia de tasa o de gestin del ritmo (incluyendo despus de la cardioversin exitosa). yo UN
378, 379
tratamiento Noac est contraindicado en pacientes con vlvulas mecnicas o estenosis mitral al menos moderada. III segundo 380
En pacientes con AF de 48 duracin h, o cuando se desconoce la duracin de la FA, un anticoagulante oral se recomienda a una dosis teraputica para 3
yo segundo
semanas antes de la cardioversin elctrica o farmacolgica.
heparina intravenosa o HBPM y la estrategia quided TOE se recomienda para pacientes que no han sido tratados con una dosis de anticoagulante 3 semanas
yo do
y requieren cardioversin elctrica o farmacolgica urgente de una vida arritmias mortales.
Combinacin de un anticoagulante oral y un agente antiplaquetario no se recomienda en pacientes con enfermedad crnica (> 12 meses despus de un evento agudo)
enfermedad arterial coronaria o de otro, debido a un alto riesgo de hemorragia grave. terapia individual con un anticoagulante oral se prefiere despus de 12 meses. III do
Para los pacientes con FA HF y no valvular elegibles para la anticoagulacin en base a un CHA 2 DS 2- puntuacin VASc, NOACs en lugar de warfarina se debe considerar para
la anticoagulacin como NOACs se asocian con un menor riesgo de accidente cerebrovascular, hemorragia intracraneal y mortalidad, que son mayores que el aumento del IIa segundo 367
riesgo de hemorragia gastrointestinal.
AF fibrilacin auricular; CHA 2 DS 2- VASc insuficiencia cardaca congestiva o disfuncin ventricular izquierda, hipertensin, edad 75 (doblado), Diabetes, Stroke (duplicado) enfermedad -Vascular, Edad 65-74, categora Sexo (femenino);
HAS-BLED La hipertensin, la funcin renal / heptica anormal, ictus, hemorragia historia o predisposicin, cociente normalizado internacional lbil, tercera edad (.65 aos), drogas / alcohol concomitantemente (1 punto cada uno); HF insuficiencia
cardaca; HBPM heparina de bajo peso molecular; Noac no vitamina K antagonista anticoagulante oral; NYHA New York Heart Association; DEDO DEL PIE ecocardiografa transesofgica.
10.2 Las arritmias ventriculares revascularizacin en pacientes con ICFER no han reducido la mortalidad global, 107 , 385 incluso
El tratamiento inicial de las arritmias ventriculares asintomticos es la correccin de en subgrupos de pacientes con angina o isquemia miocrdica, 115 , 386 pero un anlisis ms
alteraciones de electrolitos, particularmente bajo de potasio en suero y el magnesio, detallado hizo sugerir una reduccin en las muertes sbitas. 387
la retirada de los agentes que podran provocar arritmias y, en pacientes con

ICFER, la optimizacin de la terapia farmacolgica con IECA, beta-bloqueantes y La amiodarona (a menudo en combinacin con un bloqueador beta) se puede usar
los ARM y sacubitril / valsartn , todos los cuales reducen el riesgo de muerte para suprimir arritmias ventriculares sintomticas, pero puede afectar adversamente el
sbita. 174 , 177 , 383 , 384
pronstico, especialmente en pacientes con HF ms grave. 227 , 244 Otros frmacos
antiarrtmicos deben ser evitados. 247 Transcatter radiofrecuencia Modificacin del
La relevancia clnica de isquemia miocrdica por la provocacin de arritmias sustrato arritmognico puede reducir el nmero de descargas ICD apropiados y puede
ventriculares es incierta, aunque existen casos anecdticos de arritmias ser utilizado para terminar tormenta arrtmica en pacientes con
isquemia inducida. Ensayos aleatorios de
HF y taquiarritmias ventriculares frecuentes, recurrentes y por lo tanto deben ser amiodarona, digoxina y ivabradina. Para los pacientes en AF, una reduccin en la dosis de
considerados en este tipo de pacientes. Buscar el consejo de los miembros del beta-bloqueantes que permiten la tasa ventricular en reposo durante el da a la altura de 70-90 lpm
equipo de HF con experiencia en la electrofisiologa se recomienda en pacientes se puede considerar, puesto que la evidencia de que los beta-bloqueantes mejoran el resultado en
con arritmias ventriculares recalcitrantes. Para ms detalles remitimos al lector a pacientes con AF es deficiente. 177 Para los pacientes con pausas pero en ritmo sinusal, una
las directrices ESC / EHRA de arritmias ventriculares y muerte sbita cardiaca. 260 reduccin en la dosis de beta-bloqueantes debe evitarse a menos que las pausas son sintomticos,
prolongada o frecuente, en cuyo caso los mritos relativos de reduccin de la dosis, la retirada de un
betabloqueante y de estimulacin (biventricular) puede ser considerado. Sin embargo, se carece de
evidencia para apoyar una estrategia de estimulacin exclusivamente para permitir la iniciacin o la
valoracin de la terapia beta-bloqueante en ausencia de una indicacin de estimulacin

Recomendaciones para el manejo de las taquiarritmias ventriculares en la
convencional; No se recomienda esta estrategia. Para los pacientes con ICFER y bloqueo AV de
alto grado, CRT se prefiere sobre la estimulacin RV (Seccin 8.2). Cuando la causa de la
bradicardia o pausas es enfermedad del nodo sinusal con conduccin AV intacta, se prefieren las
estrategias de entonces teraputicos que evitan la asincrona ventricular inducir, aunque la
Posibles / factores precipitantes agravantes (por evidencia de ensayos clnicos para apoyar esta opinin de expertos para los pacientes con HF es
ejemplo, baja de potasio en suero / magnesio, escasa. Para otras indicaciones de estimulacin, consulte las guas de la ESC sobre estimulacin y
isquemia en curso) se deben buscar y corregidos IIa do
CRT. 389
en pacientes con arritmias ventriculares.
El tratamiento con betabloqueantes, MRA y

sacubitril / valsartn reduce el riesgo de muerte
sbita y se recomienda para pacientes con 162,
yo UN
arritmias ventriculares y ICFER (como para otros 170-175
pacientes) (vase la Seccin 7).
Recomendaciones para el manejo de las bradiarritmias en
la insuficiencia cardaca
Se recomienda implantacin de un dispositivo ICD
223-226,
o CRT-D para pacientes seleccionados con ICFER yo UN
388
(vase la Seccin 8). recomendaciones Clase un Nivel segundo rbitro do
Varias estrategias deberan ser Cuando se detiene brevemente> 3 segundos son

consideradas para reducir
recurrentes arritmias sintomticas en pacientes bradicardia es sintomtico y la tasa ventricular en

con un DAI (o en aquellos que no son elegibles reposo es <50 bpm en ritmo sinusal o <60 bpm en
para ICD), incluida la atencin a los factores de IIa do AF, debe considerarse si hay necesidad de
riesgo y tratamiento farmacolgico ptimo de HF, ninguna limitacin de velocidad medicamentos IIa do
amiodarona, la ablacin por catter y CRT. prescritos; para los pacientes con ritmo sinusal
bloqueadores beta debe reducirse la dosis o
retirado solamente como ltimo recurso.
El uso rutinario de agentes antiarrtmicos no

se recomienda en pacientes con arritmias
ventriculares asintomticas HF y por razones 247, 248, Para los pacientes sintomticos con pausas,
III UN
de seguridad (empeoramiento de la IC, 364, 365 prolongados o frecuentes a pesar del ajuste de
proarrhythmia y muerte). la limitacin de velocidad medicacin, ya sea
IIb do
retirada bloqueador beta o marcapasos pueden
considerarse como el siguiente paso.
IECA convertidora de angiotensina inhibidor de la enzima; ARB bloqueador del receptor de angiotensina; CRT terapia
de resincronizacin cardiaca; CRT-D de desfibrilador con terapia de resincronizacin cardiaca; HF insuficiencia No se recomienda la estimulacin nicamente para
cardaca; ICFER insuficiencia cardaca con fraccin de eyeccin reducida; CIE cardioversor implantable de permitir la iniciacin o la valoracin de la terapia
III do
desfibrilador; MRA beta-bloqueante en ausencia de una indicacin de
antagonista de los receptores de mineralocorticoides.
estimulacin convencional.
segundo Grado de comprobacin. En los pacientes con ICFER que requieren
do Referencia (s) de apoyo recomendaciones. marcapasos y que tienen alto grado de bloque AV, 274, 275,
yo UN
se recomienda CRT en lugar de RV ritmo. 290
En los pacientes con ICFER que requieren de
10,3 bradicardia sintomtica, pausas y bloque estimulacin que no tienen bloqueo AV de alto
grado, modos de estimulacin que evitar inducir o IIa do

atrio-ventricular exacerbar la asincrona ventricular debe ser
Los ESCGuidelines sobre estimulacin y CRT recomienda la intervencin cuando se considerado.
exceden las pausas 6 s, evenwhen esto no se associatedwith sntomas. 389 Sin embargo,
estas recomendaciones se generaron principalmente para los pacientes sin disfuncin AF fibrilacin auricular; AV atrio-ventricular; bpm latidos por minuto; CRT
terapia de resincronizacin cardiaca; ECG electrocardiograma; ICFER insuficiencia cardaca con fraccin de
miocrdica evidente, y pausas ms cortas pueden requerir la intervencin en pacientes con
eyeccin reducida; RV ventrculo derecho.
ICFER. 329 Si pausas .3 s son identi fi ed en la monitorizacin electrocardiogrfica, los un Grado de recomendacin.
Grado de comprobacin.
medicamentos deben ser revisados y los siguientes agentes detuvieron o reducirse la dosis,
segundo

comenzando con los BCC limitantes de la velocidad entonces
11. Co-morbilidades Tabla 11.1 Importancia de la co-morbilidad en pacientes con insuficiencia

cardaca
11.1. insuficiencia cardaca y comorbilidades
Comorbilidades son de gran importancia en HF ( Mesa 11.1 ) y pueden afectar el uso de 1. interferir con el proceso de diagnstico de HF (por ejemplo, EPOC como una causa de
tratamientos para HF (por ejemplo, puede que no sea posible utilizar los inhibidores del sistema confusin potencial de disnea). 390, 391
renina-angiotensina es algunos pacientes con disfuncin renal grave) (vase la Seccin 7). Los 2. agravan los sntomas de IC y deteriorar an ms la calidad de vida. 391, 392
frmacos utilizados para tratar las comorbilidades pueden causar empeoramiento de HF (por
3. contribuir a la carga de hospitalizaciones y la mortalidad, 393 como la principal causa de
ejemplo, administracin de AINES para la artritis, algunos frmacos contra el cncer) (vase la readmisiones a 1 y 3 meses. 394
Seccin 7). Gestin de comorbilidades es un componente clave de la atencin integral de los

4. puede afectar el uso de tratamientos para HF (por ejemplo, inhibidores del sistema
pacientes con IC (vase la Seccin 14). Muchos comorbilidades son manejados activamente renina-angiotensina-contraindicado en algunos pacientes con disfuncin renal grave o
por los especialistas en el campo de la co-morbilidad, y estos mdicos van a seguir sus propias bloqueadores beta relativamente contraindicado en el asma). 395, 396
directrices especializadas. Las directrices actuales identificarn donde la presencia de HF debe

5. base de pruebas para el tratamiento HF es ms limitada como co-morbilidades eran
cambiar la forma de una comorbilidad normalmente sera tratado. Esto puede ser porque
seguridad o e fi ef pueden ser diferentes en presencia de HF (o puede ser simplemente es por lo tanto a menudo carecen de la presencia de co-morbilidades.
desconocida) o debido a la evidencia de efectos particulares en una poblacin HF, ya sea 6. frmacos utilizados para tratar las comorbilidades pueden causar empeoramiento de la IC (por
ejemplo, administracin de AINES para la artritis, algunos frmacos contra el cncer). 397
beneficioso o perjudicial. ICFEP tiene una prevalencia an mayor de co-morbilidad en
comparacin con ICFER, y muchos de stos puede ser fundamental en la progresin de este 7. interaccin entre frmacos utilizados para tratar HF y los utilizados para tratar
sndrome. 398
aparicin de efectos secundarios (por ejemplo, beta-bloqueantes para ICFER y betaagonists
para la EPOC y el asma). 391, 395, 396
HF insuficiencia cardaca; EPOC enfermedad pulmonar obstructiva crnica; ICFER
insuficiencia cardaca con fraccin de eyeccin reducida; Los AINE no esteroideos

anti-inflamatorio.
11,2 angina y enfermedad de arteria coronaria
11.2.1 Tratamiento farmacolgico
Los bloqueadores beta, y en pacientes ivabradina seleccionado, 180 son agentes eficaces para el
control de la angina de pecho, as como un componente esencial de la terapia ICFER. En pacientes
ICFEP, tambin se pueden usar para el alivio de la angina de pecho, aunque esto nunca se ha
mejorar el pronstico. 112 , 113 Sin embargo, uno tiene que ser consciente de la falta de estudios
probado formalmente. 399
que incluyeron pacientes que tienen bien de fi nida HF, por lo tanto, esta recomendacin se
La trimetazidina se ha demostrado que ejercen algn efecto benfico como un complemento basa nicamente en la opinin de expertos. Sobre la base de los resultados del ensayo
a los beta-bloqueantes en pacientes con HF y angina. 400 - 406
STICH [que excluy a los pacientes con enfermedad principal izquierda y Canadian
Existen datos que sugieren que puede mejorar la capacidad funcional de la NYHA, la Cardiovascular Society (CCS) clases de angina III - IV], CABG tambin se recomienda en
duracin del ejercicio y la funcin del ventrculo izquierdo en pacientes con ICFER. 402 - 406 Ciertos pacientes con ICFER, signi CAD fi cante (arteria descendente anterior izquierda o de
otros frmacos antianginosos eficaces se han estudiado en un nmero considerable de mltiples vasos enfermedad) y FEVI 35% para reducir la muerte y hospitalizacin por
pacientes con disfuncin ICFER / BT y demostrado ser seguro [por ejemplo, amlodipino, 215 , 407 causas cardiovasculares. 385 Los pacientes con 0.10% disfuncional pero viables miocardio LV
nicorandil 408 y nitratos 183 , 184 , 409 ]. La seguridad de otros agentes antianginosos en ICFER, tales pueden ser ms propensos a beneficiarse de la revascularizacin miocrdica (y los que
como la ranolazina, es incierto, mientras que se cree que otros frmacos, espec diltiazem tienen 10% tienen menos probabilidades de beneficiarse t), aunque este enfoque para la
fi camente y verapamilo, que no es seguro en pacientes con ICFER (aunque pueden ser seleccin de pacientes para la revascularizacin no est comprobada. En el ensayo Stich, ni
utilizados en ICFEP). 214 Dihidropiridina BCC puede todo aumento del tono simptico, y su la presencia de viabilidad ni la gravedad de la LV remodelacin identi fi can los que
seguridad en ICFER [excepto amlodipino 215 y felodipino 216 ] y ICFEP es incierto. beneficiado de CABG en trminos de una reduccin de la mortalidad. 118 Para la evaluacin
de tcnicas para evaluar la viabilidad miocrdica, por favor refirase a la Seccin 5. Los
anlisis post hoc del ensayo STICH revel que la presencia de isquemia miocrdica
inducible (ya sea en la prueba de estrs o radionclidos de esfuerzo con dobutamina
ecocardiografa) o angina no identifica aquellos con peor pronstico y mayor beneficio de
11.2.2 La revascularizacin miocrdica CABG sobre OMT. 115 , 386 Sin embargo, el CABG no mejora la angina de pecho en un grado
Para las indicaciones de la angiografa coronaria invasiva en pacientes con insuficiencia cardiaca, mayor que el tratamiento mdico solo.
por favor refirase a la seccin 5.8.
revascularizacin percutnea y quirrgica son enfoques complementarios para el

alivio sintomtico de la angina en ICFEP, pero si estas intervenciones mejoran los
resultados no est del todo claro. Recientes directrices de la ESC sobre
revascularizacin miocrdica recomendado de derivacin arterial coronaria (CABG) para La eleccin betweenCABG y PCI deben ser realizadas por el equipo del corazn despus de
los pacientes con significativo dada la estenosis principal y equivale principal izquierda una cuidadosa evaluacin del estado clnico del paciente y la anatoma coronaria, la integridad
(estenosis proximal tanto la descendente anterior izquierda y circun fl ex arterias) a esperada de revascularizacin, la coexistencia de la enfermedad valvular y comorbilidades.
Recomendaciones para el tratamiento de la angina de pecho estable con insuficiencia sintomtica (NYHA clase II-IV) cardaca con fraccin de eyeccin reducida 112 , 113
Paso 1
yo UN 167 -173
Paso 2: en la parte superior de beta-bloqueador o si un beta-bloqueante no se tolera
La ivabradina se debe considerar como un frmaco antianginoso en pacientes ICFER adecuados (ritmo sinusal y HR 70 lpm) de acuerdo con la gestin ICFER 180, 410,
IIa segundo
recomendado. 411
Paso 3: Para el alivio de los sntomas de angina adicional - con excepcin de cualquier combinacin no se recomienda
183, 184,
Un nitrato oral o transcutnea de accin corta se debe considerar (tratamiento antianginoso eficaz, seguro en HF). IIa UN
409
Un nitrato oral o transcutnea de accin prolongada se debe considerar (tratamiento antianginoso eficaz, no ampliamente estudiado en HF). IIa segundo 183, 184
La trimetazidina puede ser considerada cuando angina persiste a pesar del tratamiento con un bloqueador beta (o alternativa) para aliviar la angina (tratamiento antianginoso
IIb UN 400-403
eficaz, seguro en HF).
El amlodipino puede ser considerado en pacientes incapaces de tolerar un bloqueador beta para aliviar la angina de pecho (tratamiento antianginoso eficaz, seguro en HF). IIb segundo 215, 407
Nicorandil puede ser considerado en pacientes incapaces de tolerar un bloqueador beta para aliviar la angina de pecho (tratamiento antianginoso eficaz, pero la seguridad
IIb do
en HF incierta).
La ranolazina puede ser considerado en pacientes incapaces de tolerar un bloqueador beta para aliviar la angina de pecho (tratamiento antianginoso eficaz, pero la
IIb do
seguridad en HF incierta).
Paso 4: La revascularizacin miocrdica
385, 412,
Se recomienda revascularizacin miocrdica cuando angina persiste a pesar del tratamiento con frmacos anti-angina. yo UN
413
Alternativas a la revascularizacin miocrdica: combinacin de 3 frmacos antianginosos (de los enumerados anteriormente) pueden ser considerados cuando angina
persiste a pesar del tratamiento con beta-bloqueante, la ivabradina y un frmaco anti-angina extra (con exclusin de las combinaciones no se recomiendan a IIb do
continuacin).
NO se recomienda lo siguiente:
(1) combinacin de cualquiera de ivabradina, la ranolazina, y nicorandil a causa de la seguridad desconocido. III do
(2) Combinacin de nicorandil y un nitrato (debido a la falta de III do
Diltiazem y verapamilo no se recomiendan debido a su accin inotrpica negativa y el riesgo de empeoramiento de la IC. III do 214
bpm latidos por minuto; HF insuficiencia cardaca; ICFER insuficiencia cardaca con fraccin de eyeccin reducida; NYHA New York Heart Association.
11.3 La caquexia y sarcopenia (por fragilidad, por favor la resistencia, la reduccin de impulso anablico, inmovilizacin prolongada y
desacondicionamiento fsico, junto caracterizado por el desequilibrio catablico / anablico. 418 prdida
refirase a la seccin 14)
de msculo esqueltico, cuando se asocia con la movilidad y sntomas deteriorada
La caquexia es un proceso de atrofia generalizada que afecta a todos los compartimentos del
(sarcopenia o myopenia denominado), se produce en el 30-50% de los pacientes con ICFER. 419
cuerpo [es decir, el tejido magro (msculo esqueltico), el tejido graso (reservas de energa) y el En su forma ms grave es la fragilidad associatedwith y pobres morbilidad y mortalidad. 420
tejido seo (osteoporosis)]. Se puede presentar en el 5-15% de los pacientes con IC,
especialmente aquellos con ICFER, y el estado de la enfermedad ms avanzada. 414 - 416 Esta
Los tratamientos potenciales pueden incluir estimulantes del apetito, la prctica de
complicacin grave se asocia con sntomas ms severos y la capacidad funcional reducida,
ejercicio 120 y agentes anablicos, incluyendo la testosterona, en combinacin con la
hospitalizacin ms frecuente y disminucin de la supervivencia. Caquexia en HF puede ser
aplicacin de suplementos nutricionales e intervenciones anti-catablicas, aunque ninguno
diagnosticada y definida como la prdida de peso involuntaria no edematosa es de beneficio demostrado y su seguridad es desconocida. 421
6% del peso corporal total dentro de los 6-12 meses anteriores. 414 - 417
Las causas son multifactoriales, y en pacientes individuales que se di fi culto de
determinar. Estos pueden incluir en pro-inflamatoria activacin inmune, alteraciones 11.4 cncer
neurohormonales, la mala nutricin y la mala absorcin, el deterioro de caloras y el equilibrio Ciertos agentes quimioteraputicos pueden causar (o agravar) disfuncin LV
de protenas, hormonas anablicas sistlica y HF. Los ms conocidos de estos son la
inhibidores de antraciclinas (por ejemplo doxorrubicina), trastuzumab y tirosina quinasa. 397 , 422 Una en los sntomas depresivos o mejora en el estado cardiovascular en comparacin con el
reciente revisin Cochrane encontr que el dexrazoxano puede conferir cierta proteccin cardiaca placebo en pacientes ICFER, pero este estudio no tuvo la potencia suficiente para probar este
en pacientes tratados con antraciclinas. 423 Pre y post-evaluacin de la FEVI, si est disponible con ltimo. 435 Del mismo modo, el escitalopram no tuvo efecto sobre la depresin o los resultados
imgenes cepa de miocardio, es esencial en los pacientes que reciben quimioterapia clnicos durante los 24 meses de seguimiento, en comparacin con el placebo en pacientes
cardiotxicos, como se detalla en otro lugar. 397 , 422 Una puntuacin de riesgo para identificar a las con ICFER y la depresin. Es importante destacar que los antidepresivos tricclicos deben
mujeres con cncer de mama en riesgo de desarrollar IC durante el tratamiento con trastuzumab
evitarse, ya que pueden causar hipotensin, empeoramiento de la IC y arritmias. 429 , 435
se ha desarrollado en base a la edad, los detalles de quimioterapia, el estado cardiovascular
basal y otras comorbilidades, y puede ser til. 424 La quimioterapia se debe interrumpir la terapia y
ICFER comenz en pacientes que desarrollan moderada a severa disfuncin sistlica del
ventrculo izquierdo. Si mejora la funcin ventricular izquierda, los riesgos y los beneficios de la 11.6 Diabetes
Dysglycaemia y la diabetes son muy comunes en la insuficiencia cardiaca y la diabetes se
asocia con el estado funcional ms pobre y peor pronstico. En pacientes con ICFER,
quimioterapia adicional necesita ser reconsideracin en intervenciones que reducen la morbilidad y mortalidad confieren similares bene fi t en
Ered. 397 , 425 , 426 irradiacin mediastnica tambin puede conducir a una variedad de complicaciones presencia o ausencia de diabetes. 320 Por ejemplo, los betabloqueantes mejorar el resultado del
cardacas a largo plazo. biomarcadores cardacos (PN y troponinas), se pueden utilizar para mismo modo, si el paciente tiene diabetes, aunque diferentes betabloqueantes pueden variar
identificar pacientes con mayor riesgo de cardiotoxicidad y pueden ser tiles en el seguimiento de en sus efectos sobre los ndices glucmicos. 436
la utilizacin y dosificacin de los citotxicos cardiotxicos. 397 , 425 , 426
Ya sea estricto control de la glucemia altera el riesgo de eventos cardiovasculares en

pacientes con HF es incierto. 437 Entre los pacientes con IC que no han recibido tratamiento
para la diabetes, la HbA1c ms alta se asocia con un mayor riesgo de eventos
11.5 Sistema nervioso central (incluyendo la depresin, cardiovasculares, 438 , 439 pero esto puede no ser el caso una vez que el tratamiento para la
accidente cerebrovascular y disfuncin autonmica) diabetes se ha iniciado. 439
En los pacientes con diabetes y HF, el control glucmico debe ser implementado
Accidente cerebrovascular y HF comnmente coexisten debido a una superposicin de factores de gradualmente y moderadamente, dando preferencia a los frmacos, tales como
riesgo comunes. Ambos contribuyen a un peor pronstico. Un accidente cerebrovascular puede metformina, que han demostrado ser segura y eficaz. En contraste con lo que se crea
hacer auto-cuidado ms difcil para el paciente con IC. La gestin de los pacientes con ictus de alto anteriormente, la metformina es seguro de usar en pacientes con ICFER, y debe ser el
riesgo puede requerir equilibrar el riesgo de anticoagulantes y antiplaquetarios terapias. tratamiento de eleccin en pacientes con IC 440 , 441 pero est contraindicado en pacientes
con insuficiencia renal o heptica grave, debido al riesgo de acidosis lctica.
La disfuncin autonmica es comn en ICFER, sobre todo cuando es grave. 427 presin
lowblood combinedwith, se canmake desmayos y lesiones ms probable y puede interferir
con la dosificacin ptima de los betabloqueantes, IECA, BRA y MRA. dosificacin La insulina es necesaria para los pacientes con diabetes tipo 1 y para el tratamiento de la
diurtico puede reducirse para reducir la gravedad de la hipotensin postural. hiperglucemia sintomtica en pacientes con diabetes tipo 2 y de los islotes pancreticos segundo
agotamiento celular. Sin embargo, la insulina es un potente hormona que retiene sodio, y
La depresin es comn y se asocia con un peor estado clnico y un mal pronstico en la cuando se combina con una reduccin de glucosuria, puede exacerbar la retencin de fluido,
IC. 428 - 430 Tambin puede contribuir a una mala adherencia y aislamiento social. Se necesita un que conduce a empeoramiento de la IC. derivados de sulfonilurea tambin se han asociado con
alto ndice de sospecha para hacer el diagnstico, especialmente en los ancianos. La un mayor riesgo de empeoramiento de la IC y deben usarse con precaucin.
deteccin de rutina mediante un cuestionario validado es una buena prctica. Hasta ahora, el
Inventario de Depresin de Beck (BDI) y la Escala de Depresin cardiaca han sido validados
formalmente como herramientas fiables para la evaluacin del estado de nimo depresivo en Las tiazolidinedionas (glitazonas) causa retencin de sodio y agua y
pacientes con IC, 431 , 432 pero otros cuestionarios se han utilizado ampliamente en este grupo de aumento del riesgo de empeoramiento de la IC y la hospitalizacin y no se
recomiendan en pacientes con HF. 209 , 210
pacientes (por ejemplo, escala de depresin geritrica, Hamilton Escala de Depresin,
hospitalaria de ansiedad y Escala de Depresin). inhibidores de la dipeptidilpeptidasa-4 (DPP4is; gliptinas), que aumentan la secrecin de
incretina, estimulando as la liberacin de insulina, y longacting agonistas del receptor del
pptido 1 (GLP-1) de tipo glucagn, que actan como mimticos de la incretina, mejorar los
Intervencin psicosocial y el tratamiento farmacolgico son tiles, as como la ndices glucmicos pero no reducir y puede aumentar el riesgo de eventos cardiovasculares y
prctica de ejercicio, en pacientes con ICFER y la depresin. 433 La terapia cognitivo empeoramiento de la IC. 320 , 442 , 443 Es importante destacar que no hay datos sobre la seguridad de
conductual entregado en pacientes con depresin mayor HF y ms all de la gliptinas y anlogos de GLP-1 en pacientes con IC.
atencin estndar y un programa estructurado de educacin fueron capaces de
reducir los sntomas de gravedad de la depresin, la ansiedad y la fatiga, as como Recientemente, empagli fl Ozin, un inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa 2,
mejorar el funcionamiento social y la calidad mental y por IC de la vida. 434 hospitalizacin por IC y mortalidad reducida, pero no el infarto de miocardio o un accidente
cerebrovascular, en pacientes con diabetes de alto riesgo cardiovascular, algunos de los
cuales tenan HF. 130 En ausencia de otros estudios con frmacos de este grupo, los resultados
Se cree que los inhibidores de la recaptacin de la serotonina que es seguro, aunque el obtenidos con empagliflozina no pueden considerarse como una prueba de un efecto de clase.
ensayo aleatorizado antidepresivo sertralina ataque al corazn no lo hizo con fi rmar que la
sertralina proporciona una mayor reduccin

Como desarreglo glucmico progresa, el juicio sobre el control glucmico debe ser La gestin de hiperpotasemia aguda (.6.0 mmol / L) puede requerir un cese a corto plazo de
hecha de acuerdo con condiciones cardacas, y si los nuevos frmacos anti-diabticos los inhibidores de agentes y RAAS potasio de retencin, pero esto debe minimizarse y los
se prescriben, tienen que ser estrechamente monitorizados por un equipo de HF. inhibidores del SRAA debe ser reintroducido cuidadosamente tan pronto como sea posible
durante el seguimiento de los niveles de potasio. Una revisin Cochrane 452 no encontraron
pruebas de ensayos de los principales beneficios resultado fi para cualquier rgimen de terapia
de emergencia para la hiperpotasemia. Dos nuevos aglutinantes de potasio (patiromer y circonio

11.7 La disfuncin erctil de sodio cyclosilicate) son actualmente bajo consideracin para la aprobacin reglamentaria. 453 , 454
La disfuncin erctil es un componente comn e importante de la calidad de vida en varones Los resultados iniciales de pacientes con HF estn disponibles y confirmar la e fi cacia de estas
con insuficiencia cardiaca. 444 , 445 Su tratamiento debe incluir terapias ptimas para terapias en la reduccin de potasio en suero 455 y la prevencin de hiperpotasemia recurrente en
enfermedades subyacentes cardiovasculares y otros interferentes comorbilidades (por pacientes con HF y ERC en el contexto del tratamiento con inhibidores de la RAAS. 456
ejemplo, diabetes) y la mejora de la ansiedad y los sntomas depresivos. Algunos frmacos
aplicados para la terapia de HF (por ejemplo, de tiazida diurticos, espironolactona y
beta-bloqueantes) pueden aumentar la disfuncin erctil. 444 , 445 inhibidores de la fosfodiesterasa
tipo 5 (PDE5Is) han demostrado tener efectos hemodinmicos favorables y antirremodelado y
para mejorar la capacidad de ejercicio y la calidad de vida en pacientes con ICFER, 446 , 447 pero
estn contraindicados en pacientes que toman nitratos. 11.10 La hiperlipidemia

Elevada de colesterol lipoprotena de baja densidad es poco comn en ICFER; pacientes con
advancedHFrEF menudo tienen bajas concentraciones de lipoprotena de baja densidad, que
se asocia con un peor pronstico. La rosuvastatina no redujo los puntos finales de la
11,8 gota y artritis mortalidad / morbilidad compuestos primarios en dos grandes ECA en pacientes con
insuficiencia cardiaca con o sin CI, pero tambin no aument el riesgo, y puede haber
La hiperuricemia y la gota son comunes en HF y puede ser causada o agravada por el
reducido, hospitalizaciones. 205 , 457 Por lo tanto no hay evidencia para recomendar el inicio de las
tratamiento diurtico. La hiperuricemia se asocia con un peor pronstico en ICFER. 448 La
directriz actual Liga Europea Contra el Reumatismo (EULAR) para la gestin de la gota estatinas en la mayora de los pacientes con IC. Sin embargo, en pacientes que ya estn
recomienda que la terapia de urato-descenso (ULT) est indicada en pacientes con recibiendo una estatina para CAD, una continuacin de esta terapia puede ser considerado.
ares aguda recurrente FL, artropata, tofos o cambios radiogrficos de la gota, el

objetivo de mantener un nivel de urato en suero por debajo el punto de saturacin para
urato monosdico [, 357 metro mol / L (, 6 mg / dL)]. 449
11.11 Hipertensin
La hipertensin se asocia con un mayor riesgo de desarrollar IC; tratamiento antihipertensivo
inhibidores de la xantina oxidasa (alopurinol, oxipurinol) se pueden usar para prevenir
reduce notablemente la incidencia de HF (con una excepcin de un- bloqueadores de los
la gota, aunque su seguridad en ICFER es incierto. 450 Los ataques de gota son mejor
receptores adrenrgicos, que son menos eficaces que otros antihipertensivos en la
tratados con colchicina en lugar de con los AINE (aunque la colchicina no debe usarse
prevencin de HF). 458 Un reciente estudio de cohorte prospectivo documentado que en una
en pacientes con disfuncin renal severa y puede causar diarrea). corticosteroides
poblacin con HF incidente, mayor sistlica basal, diastlica y los niveles de presin de
intraarticulares son una alternativa para la gota monoarticular, pero corticosteroides
pulso se asocia con una mayor tasa de efectos adversos, que apoya an ms la importancia
sistmicos causar retencin de sodio y agua.
para el control de la presin arterial optimizado en esta poblacin. 459 control de la presin de
la sangre es un elemento de la ordenacin global de los pacientes con HF.

La artritis es una co-morbilidad comn y es una causa comn de ambos frmacos
auto-tomada y prescrito que pueden empeorar la funcin renal y HF, especialmente los
AINE. La artritis reumatoide se asocia con un mayor riesgo de ICFEP. La seguridad de los
Negativamente CCBs inotrpicos (es decir, diltiazem y verapamilo) no deben ser
frmacos modificadores de la enfermedad comnmente dado a los pacientes con artritis
utilizados para tratar la hipertensin en pacientes con ICFER (pero se cree que son seguros
reumatoide no se ha establecido en HF.
en ICFEP), y la moxonidina tambin deben evitarse en pacientes con ICFER, ya que
aument la mortalidad en pacientes en uno ECA. 460 Si la presin arterial no se controla con
un IECA (o un ARB), un bloqueador beta, un ARM y un diurtico, a continuacin,

11,9 hipopotasemia e hiperpotasemia hidralazina y amlodipino 215 [ o felodipino 216 ] son agentes que han demostrado ser seguro en
Tanto hipopotasemia e hiperpotasemia se asocian con HF y con muchos frmacos utilizados HF sistlica bajar la presin arterial adicional. Los objetivos de presin arterial
para el tratamiento de HF. 451 Ambos pueden agravar las arritmias ventriculares. recomendados en guas de hipertensin 317 son aplicables a la IC. La hipertensin no
controlada en pacientes con ICFER es muy raro, siempre que se tratan de manera ptima
Loop y diurticos tiazdicos reducen potasio en suero, mientras que IECA, BRA y MRA para HF. En contraste, el tratamiento de la hipertensin es un problema importante en
pueden todos potasio aumento suero. La amilorida y triamtereno veces se utilizan como pacientes con ICFEP. En pacientes con insuficiencia cardaca aguda, iv nitratos (o
diurticos adjuntos en edema resistente y para ayudar en la prevencin de hipopotasemia. El nitroprusiato de sodio) se recomiendan para disminuir la presin arterial (vase la seccin
tratamiento de la hipopotasemia puede implicar la recomendacin de alimentos con alto 12).
contenido de potasio o de la prescripcin de suplementos de potasio.

Recomendaciones para el tratamiento de la hipertensin en pacientes con insuficiencia sintomtica (NYHAClass II-IV) cardaca con fraccin de eyeccin reducida
Paso 1
2, 164,
165, 167,
168,
yo UN
171-174,
Tambin son seguros en ICFEP.
182,
461-463
Paso 2
Un diurtico de tiazida (o si el paciente est siendo tratado con un diurtico tiazida, el cambio a un diurtico de asa) se recomienda reducir la presin arterial cuando la
hipertensin persiste a pesar del tratamiento con una combinacin de un ACE-I (o alternativamente ARB pero no juntos withan ACE -I), un bloqueador beta y un MRA. yo do
Paso 3
se recomienda amlodipino o hidralazina para reducir la presin de la sangre cuando la hipertensin persiste a pesar del tratamiento con una combinacin de un ACE-I 183, 184,
yo UN
(o alternativamente ARB pero no juntos withan ACE-I), un bloqueador beta, un ARM y un diurtico. 215, 409
Felodipine debe considerarse para reducir la presin de la sangre cuando la hipertensin persiste a pesar del tratamiento con una combinacin de un ACE-I (o
IIa segundo 216
alternativamente ARB pero no juntos withan ACE-I), un bloqueador beta, un ARM y un diurtico.
Moxonidina no se recomienda para reducir la presin arterial debido a preocupaciones de seguridad en pacientes ICFER (aumento de la mortalidad). III segundo 460
No se recomiendan los antagonistas de los receptores adrenrgicos alfa-para reducir la presin arterial debido a preocupaciones de seguridad en pacientes ICFER 458, 464,
III UN
465
No se recomienda el diltiazem y verapamilo para reducir la presin arterial en pacientes con ICFER debido a su accin inotrpica negativa y el riesgo de
III do 214
empeoramiento de la IC.
AS enzima convertidora de angiotensina; ARB bloqueador del receptor de angiotensina; HF insuficiencia cardaca; HFmrEF insuficiencia cardaca con fraccin de eyeccin de gama media; ICFEP insuficiencia cardaca con fraccin de eyeccin conservada; ICFER
insuficiencia cardaca con fraccin de eyeccin reducida; MRA antagonista de receptor de mineralocorticoides; NYHA New York Heart Association.
11.12 carencia de hierro y la anemia iv terapia con hierro en pacientes con ICFER carencia de hierro durante hasta 52 semanas
demostraron una reduccin de las tasas de hospitalizacin y la mejora de los sntomas de IC, la
La carencia de hierro es comn en HF, como lo es con otras enfermedades crnicas, y
capacidad de ejercicio y la calidad de vida. 472 El tratamiento con FCMmay por lo tanto, da lugar a
puede conducir a la anemia y / o disfuncin del msculo esqueltico sin anemia. 466 Dentro
una mejora sostenible de la capacidad funcional, los sntomas y la calidad de vida. El tratamiento
de una poblacin con IC, la carencia de hierro se asocia con un peor pronstico. 467 , 468 El
tambin se asoci con una reduccin signi fi cativa en las hospitalizaciones por empeoramiento
hierro intravenoso ha sido espec fi camente estudiado en dos ECA en pacientes con
de la IC. El nmero de muertes y la incidencia de eventos adversos fueron similares. Ninguno de
IC y el hierro de e fi (ferritina srica, 100 metro g / L o ferritina entre 100 y 299 metro g /
L y la saturacin de transferrina, 20%) 469 , 470 con y sin anemia. Intravenosa los ensayos de hierro IV fue diseado para probar de un efecto sobre los resultados principales o
carboximaltosa frrico (FCM) se ha demostrado que mejora la evaluacin global del por separado para evaluar los efectos en pacientes anmicos y no anmicos. El efecto del
paciente auto-reporte, calidad de vida y la clase NYHA (ms de 6 meses) en el juicio tratamiento de la carencia de hierro en ICFEP / HFmrEF y la seguridad a largo plazo de la terapia
justo-HF 469 tanto en pacientes anmicos y no anmicos con HF, 471 y en el ensayo con hierro en cualquiera ICFER, HFmrEF o ICFEP es desconocida. La seguridad de hierro IV es
confirman-HF 470 , mejor la capacidad de ejercicio durante 24 semanas. En el anlisis de desconocida en pacientes con IC y la hemoglobina
criterios de valoracin secundarios en el ensayo CONFIRM-HF, hierro iv redujo el

riesgo de hospitalizaciones HF en pacientes deficiente de hierro-de con ICFER. 470 Un
meta-anlisis de . 15 g / dL. 469 , 470 Los pacientes con carencia de hierro necesitan ser examinados para cualquier /
causas reversibles potencialmente tratables (por ejemplo, fuentes gastrointestinales de sangrado).

Recomendaciones para el tratamiento de otras comorbilidades en el estado funcional, mayor riesgo de hospitalizacin por IC y la reduccin de la supervivencia. Un
pacientes con insuficiencia cardaca estudio diagnstico para buscar una causa para cualquier hallazgo de anemia se indica (por
ejemplo, prdida de sangre oculta, la carencia de hierro, B12 / folato de e fi, discrasias
sanguneas), aunque en muchos pacientes no se encuentra ninguna especfica causa. La

darbepoetina alfa agente estimulante de la eritropoyetina no mejor los resultados clnicos en
pacientes con ICFER una anemia leve o moderada, pero dio lugar a un exceso de eventos
FCM intravenosa debe ser considerado en tromboemblicos y por lo tanto no se recomienda. 475
pacientes sintomticos
(Ferritina srica <100 g / L, o ferritina entre

100-299 g / L y la saturacin de transferrina IIa UN 469, 470
<20%) con el fin de aliviar los sntomas de HF,
y mejorar la capacidad de ejercicio y la calidad disfuncin 11,13 renal (incluyendo la enfermedad
de vida. renal crnica, insuficiencia renal aguda,
sndrome cardio-renal y obstruccin prosttica)
Diabetes
La metformina debe ser considerado como

HF y ERC suelen coexistir, comparten muchos factores de riesgo (diabetes,
IIa do 440, 441
de control en pacientes con diabetes y HF, hipertensin, hiperlipidemia) e interactan para empeorar el pronstico. 476 , 477 CKD
a menos contraindicado. generalmente se define como un EGFR, 60 ml / min /
1,73 m 2 y / o la presencia de albuminuria (alta 30-300 o muy alta 0.300 mg de
FCM carboximaltosa frrico; HF insuficiencia cardaca; ICFER insuficiencia cardaca con fraccin de eyeccin albmina / 1 g de creatinina en orina). Los pacientes con disfuncin renal grave
reducida.
un Grado de recomendacin. (eGFR, 30 ml / min / 1,73 m 2) sistemticamente han sido excluidos de los ensayos
segundo Grado de comprobacin. clnicos aleatorizados y por lo tanto no es la falta de terapias basadas en la
evidencia en estos pacientes.
Los tratamientos no se recomiendan para otras comorbilidades en pacientes con insuficiencia cardaca
Un mayor deterioro de la funcin renal, denominado empeoramiento de la funcin renal
(WRF), se utiliza para indicar un aumento en la creatinina srica, por lo general por .26.5 metro mol
Los tratamientos no se recomiendan de otras comorbilidades en pacientes con / L (0,3 mg / dl) y / o un aumento del 25% o una cada del 20% de la TFG. La importancia de
insuficiencia cardaca estos cambios aparentemente pequeos es que son frecuentes, promueven el desarrollo y la
progresin de la enfermedad renal crnica 478 y, como consecuencia, puede empeorar el
recomendaciones Clase un Nivel segundo rbitro do pronstico de la IC. El aumento de la creatinina durante una hospitalizacin AHF no siempre son
clnicamente relevantes, especialmente cuando se acompaan de descongestin apropiado, la

Apnea del sueo
diuresis y la hemoconcentracin. 479
Adaptativo servoventilacin no se
recomienda en pacientes con ICFER y una
apnea central del sueo predominante Los grandes aumentos de la creatinina srica, denominados lesin renal aguda (IRA), son
III segundo 473
debido a un aumento en todas las causas
relativamente raras en HF y estn probablemente asociados con la combinacin de la terapia con
y la mortalidad cardiovascular.
diurticos con otros frmacos potencialmente nefrotxicos tales como algunos antibiticos
(gentamicina y trimetoprim), medios de contraste, IECA, BRA , AINE, etc. de relevancia, algunos
Diabetes
de estos medicamentos puede acumular si se excretan por va renal. En HF, WRF es
Las tiazolidinedionas (glitazonas) no se
relativamente comn, especialmente durante la iniciacin y la titulacin de la terapia de inhibidor
recomiendan en pacientes con IC, ya que
III UN 209, 210
de RAAS. A pesar del hecho de que los bloqueadores del SRAA con frecuencia pueden causar
aumentan el riesgo de empeoramiento de la IC y
la hospitalizacin por IC. una disminucin en la tasa de filtracin glomerular en pacientes con IC, esta reduccin es
Artritis generalmente pequeo y no debe dar lugar a la interrupcin del tratamiento a menos que haya
una marcada disminucin, como el tratamiento beneficio en estos pacientes es, probablemente,
AINE o inhibidores de la COX-2 no se
recomienda en pacientes con IC, ya que en gran medida mantuvo. 480 Cuando se producen grandes aumentos de la creatinina srica, se
III segundo 211-213
aumentan el riesgo de empeoramiento de la IC y debe tener cuidado para evaluar al paciente a fondo y debe incluir la evaluacin de una posible
estenosis de la arteria renal, hipovolemia hiper o excesiva, la medicacin concomitante y la
hiperpotasemia, que a menudo coincide con el WRF.

COX-2 la ciclooxigenasa 2; HF insuficiencia cardaca; ICFER insuficiencia cardaca con fraccin de
eyeccin reducida; AINE anti-en no esteroide inflamatorio.


Los diurticos, especialmente las tiazidas, sino tambin diurticos de asa, pueden ser menos
eficaces en los pacientes con un muy lowGFR, y si se utiliza, debe dosificarse (dosis ms altas para
Anemia (definida como una concentracin de hemoglobina, 13,0 g / dl en hombres lograr efectos similares) de manera apropiada. Por va renal excretado drogas (por ejemplo,
y 12,0 g / dl en mujeres) es comn en HF, particularmente en pacientes digoxina, la insulina y la heparina de bajo peso molecular) pueden acumularse en pacientes con
hospitalizados. Es ms comn en las mujeres, los ancianos y en pacientes con insuficiencia renal andmay necesitar ajustar la dosis si la funcin renal se deteriora. Los pacientes
insuficiencia renal y se asocia con la remodelacin del miocardio avanzada, la con HF y la enfermedad vascular coronaria o perifrica estn en riesgo de disfuncin renal aguda
inflamacin y la sobrecarga de volumen. 474 La anemia se asocia con sntomas cuando se someten a medios de contraste mejorado angiografa [inducida por contraste agudo
avanzados, peor
lesin renal (CI-AKI)]. La disfuncin renal y empeoramiento de la funcin renal se discute ms estableci que la obesidad est asociada con una menor mortalidad en una amplia gama de ndices
en la seccin acerca de AHF (vase la seccin 12). obstruccin prosttica es comn en de masa corporal (BMIs) (vase tambin la caquexia en la Seccin
hombres mayores y puede interferir con la funcin renal; por lo tanto, se debe descartar en 11.3), la denominada paradoja de la obesidad tambin se observa en otras enfermedades crnicas. 414
los hombres con HF con el deterioro de la funcin renal. un- bloqueadores de los receptores , 416 La obesidad se debe manejar como se recomienda en las guas de la ESC sobre la prevencin
adrenrgicos causan hipotensin y retencin de sodio y agua, y pueden no ser seguro en de enfermedades cardiovasculares, 483 si el objetivo es prevenir el desarrollo futuro de la IC. Sin
ICFER. 458 , 464 , 465 Por estas razones, 5- un- inhibidores de la reductasa generalmente se prefieren embargo, estas directrices no se refieren a la paciente con IC en los que un mayor IMC no es
en el tratamiento mdico de la obstruccin prosttica en pacientes con HF. adversa, y, aunque a menudo se recomienda para los sntomas beneficio y control de los factores
de riesgo, la prdida de peso como una intervencin nunca se ha prospectiva demostrado ser
benfico o seguros en ICFER . Cuando la prdida de peso se est produciendo en HF, se asocia
con una alta mortalidad y morbilidad, estado de los sntomas peor y mala calidad de vida. En los
11.14 enfermedad pulmonar (incluyendo asma y pacientes con HF con grados moderados de la obesidad (IMC, 35 kg / m 2), la prdida de peso no
puede ser recomendado. En la obesidad ms avanzada (IMC de 35-45 kg / m 2), prdida de peso
enfermedad pulmonar obstructiva crnica)
puede ser considerado para controlar los sntomas y la capacidad de ejercicio.
El diagnstico de la EPOC y el asma puede ser difcil en los pacientes con IC, debido al
solapamiento de los sntomas y signos, sino tambin problemas en la interpretacin de la
espirometra, especialmente en ICFEP. 48 , 49 , 391 EPOC (y el asma) en pacientes con HF pueden
ser sobrediagnosticado. 481 La espirometra se debe realizar cuando los pacientes han sido 11.16 Los trastornos del sueo y la respiracin
estable y euvolmica durante al menos 3 meses, para evitar el efecto de confusin de la
desordenada durante el sueo
congestin pulmonar causando obstruccin externa de alvolos y bronquiolos. 482 Tanto la EPOC
Trastornos respiratorios del sueo (SDB) se produce en ms de un tercio de los
etiqueta correcta e incorrectamente son associatedwithworse el estado funcional y el pronstico
pacientes con HF, 484 siendo an ms frecuente en pacientes con insuficiencia cardaca
inHFrEF aworse. Los betabloqueantes son de slo relativamente contraindicados en el asma,
aguda. 485 Los tipos ms comunes son: la apnea del sueo central (CSA, similar a
pero no en la EPOC, aunque un ms selectivo segundo se prefiere antagonista 1-adrenoceptor
Cheyne Stokes, CSR), apnea obstructiva del sueo (OSA), y un patrn mixto de los
(es decir, bisoprolol, succinato de metoprolol, nebivolol o). 48 , 49 , 391 La contraindicacin a los
dos. Otras causas de la alteracin del sueo incluyen ansiedad, depresin, decbito o
betabloqueantes en el asma, como se mencion en la farmacia lea ets fl, se basa en pequeas
congestin pulmonar paroxstica (ortopnea y disnea paroxstica nocturna) y la terapia
series de casos publicados en las dcadas de 1980 y finales de 1990, con dosis muy altas diurtica provocando diuresis nocturna. La revisin de la historia del sueo (incluyendo
iniciales en pacientes jvenes con asma grave. En la prctica clnica, comenzando con dosis pedir un socio) es parte de la atencin integral de los pacientes con IC (vase la
bajas de betabloqueantes cardioselectivos combinados con una estrecha vigilancia para Seccin 14). CSA y OSA han demostrado que se asocia con un peor pronstico en la
detectar signos de obstruccin de las vas respiratorias (sibilancias, falta de aliento con IC. 485 , 486
alargamiento de la expiracin) puede permitir el uso de bloqueadores beta profundamente
eficaces en ICFER, especialmente en los mayores la gente donde la verdadera asma grave es
AOS se asocia con un mayor riesgo de incidencia de IC en los hombres. 487
poco comn. Por lo tanto, de acuerdo con el informe de estrategia global 2015GINA, 395 , 396 asma
CSA es la forma ms comn de SDB en ICFER y ICFER es la causa ms comn de CSA,
no es una absoluto
por lo que estn estrechamente vinculados. La deteccin de, y el diagnstico y el
tratamiento de, la apnea del sueo se discute en detalle en otra parte. 484 , 488 Diagnstico
sola requerir una polisomnografa nocturna, aunque avanzados equipos de pruebas en el
hogar que puede distinguir el tipo de apnea del sueo se ha desarrollado.
contraindicacin, pero estos medicamentos slo deben utilizarse bajo
supervisin mdica por un especialista, con la consideracin de los riesgos favor
suplementacin Nocturnal oxgeno, la presin respiratoria positiva continua (CPAP), presin
y en contra de su uso. La seguridad a largo plazo de medicamentos pulmonares
positiva de dos niveles de la va area (BiPAP), y adaptativa servo-ventilacin (ASV) pueden ser
inhalados cardioactivos es incierto y la necesidad de su uso debera ser
considerados para el tratamiento de la hipoxemia nocturna en OSA como se recomienda en otras
examinada de nuevo en pacientes con ICFER, especialmente como su beneficio
directrices. 489 , 490 Un ndice de apnea / hipopnea (IAH) de por encima de 30 por hora se pueden
en el asma andCOPDmay ser sintomtico onlywithout un claro efecto sobre la
tratar usando cualquiera de CPAP, BiPAP, ASV y la suplementacin de oxgeno nocturna, todas
mortalidad. Los corticosteroides orales pueden causar retencin de sodio y
las cuales han demostrado ser eficaces en este sentido. Cabe sealar, sin embargo, que ninguna
agua, que puede conducir a un empeoramiento de la IC, pero esto no se cree
de estas intervenciones se ha demostrado la hiptesis de ser beneficioso en los resultados ms
que es un problema con corticosteroides inhalados. La hipertensin pulmonar
importantes en ICFER.
puede complicar la EPOC severa de larga data, que, como resultado, hace que
la IC y la congestin del lado derecho ms probable. La ventilacin no invasiva,
CPAP en HF CSA relacionados se ha demostrado que reduce la frecuencia de los
aadido a la terapia convencional,
episodios de apnea e hipopnea, y mejorar la FEVI y 6 minutos de distancia a pie de ensayo,
pero no mejor el pronstico o la tasa de hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca. 491
El recientemente publicado SERVIR-HF 473 ensayo ha demostrado que ASV utilizado en

11.15 obesidad pacientes con ICFER y un predominantemente CSA era neutral con respecto a la variable principal
La obesidad es un factor de riesgo para HF 141 y complica su diagnstico, ya que puede causar compuesta (todas las causas de muerte, para salvar vidas intervencin cardiovascular, es decir, el
disnea, intolerancia al ejercicio y la hinchazn del tobillo y puede resultar en imgenes trasplante cardaco, la implantacin de un ventricular dispositivo, resucitacin ayudar despus de un
ecocardiogrficas de mala calidad. Las personas obesas tambin se han reducido los niveles de NP. 62 paro cardaco repentino, o apropiado choque para salvar vidas, o la hospitalizacin no planificada
La obesidad es ms comn en ICFEP que en ICFER, aunque es posible que un mal diagnstico para el empeoramiento de la IC), pero lo ms importante condujeron a un aumento tanto de todas
puede explicar al menos parte de esta diferencia en la prevalencia. Aunque la obesidad es un factor las causas y la mortalidad cardiovascular. Por lo tanto ASV no se recomienda en pacientes con
de riesgo independiente para el desarrollo de HF, HF, una vez que se diagnostica, es as ICFER y predominantemente CSA.
La seguridad y e fi cacia de enfoques alternativos para el tratamiento de CSA en pacientes (Orgnica) regurgitacin mitral primaria
ICFER, tales como la estimulacin del nervio frnico implantable, 219 , 220 , 492 estn experimentando La ciruga est indicada en pacientes sintomticos con regurgitacin mitral severa orgnica sin
actualmente la investigacin clnica y puede requerir estudios adicionales a largo plazo. contraindicaciones para la ciruga. La decisin de si se debe reemplazar o reparar depende
principalmente de la anatoma de la vlvula, la experiencia quirrgica disponible, y la condicin
del paciente.
11.17. Enfermedad cardaca valvular Cuando la FEVI es, 30%, una reparacin quirrgica duradera puede mejorar los
enfermedad cardaca valvular puede causar o agravar la IC. Esta seccin aborda brevemente sntomas, aunque se desconoce su efecto en la supervivencia. En esta situacin, la decisin
problemas particularmente relevante para HF, y se remite al lector a las recientes directrices de operar debe tener en cuenta la respuesta a la terapia mdica, co-morbilidades, y la
sobre la enfermedad valvular para ms informacin. 493 , 494
probabilidad de que la vlvula puede ser reparado (en lugar de sustituido).
enfermedad valvularheart PatientswithHFandconcomitant constituyen una poblacin de alto

regurgitacin mitral secundaria
riesgo. Por lo tanto, todo el proceso de toma de decisiones a travs de una amplia evaluacinde las
Esto se debe a la ampliacin del VI y plomo remodelacin a la reduccin de la valva de cierre.
fi cio ratioof diferentes estrategias de tratamiento del riesgo-beneficio debe ser hecha por un
terapia mdica efectiva (incluyendo TRC en pacientes adecuados) que conduce a revertir la
team'withaparticularexpertise multidisciplinar 'corazn invalvularheart enfermedad, incluyendo
remodelacin del ventrculo izquierdo puede reducir la regurgitacin mitral funcional, y todos los
cardilogos con experiencia en la insuficiencia cardiaca, cirujanos cardiacos, una vlvula estructural
esfuerzos deben hacerse para optimizar el tratamiento mdico de estos pacientes.
intervencionista si una terapia basada en catter est siendo considerada, especialistas en imagen,
anestesistas y, si es necesario, los mdicos generales, geriatras, o especialistas en cuidados

Vlvula combinada y ciruga coronaria deben ser considerados en pacientes
intensivos. Esto puede ser particularmente beneficioso en pacientes con HF de ser considerado
sintomticos con disfuncin sistlica del VI (FEVI, 30%), las arterias coronarias adecuados
para la ciruga, implantacin de la vlvula artica transcatter o intervencin vlvula transcatter
para la revascularizacin, y la evidencia de la viabilidad. La ciruga tambin se recomienda
mitral.
en pacientes con regurgitacin severemitral sometidos a CABG con FEVI. 30%.
Todos los pacientes deben recibir OMT. En aquellos con terapia farmacolgica ICFER
Sin embargo, un estudio reciente en pacientes con insuficiencia moderada, secundaria mitral
deben planificarse de acuerdo con un algoritmo previamente descrito (vase la Seccin 7 para
isqumica no demostr que la adicin de reparacin de la vlvula mitral a CABG conducira a un
ms detalles). Se debe tener cuidado usando vasodilatadores (IECA, ARBs, BCC, hidralazina y
mayor grado de remodelado inverso del VI. 501 Adems, no hay ninguna evidencia que favorece la
nitratos) en pacientes con estenosis artica severa con el fin de no causar hipotensin.
reparacin de la vlvula mitral durante la sustitucin en el contexto de mejores resultados y
magnitud de la remodelacin del ventrculo izquierdo. 502 En presencia de AF, la ablacin de la
11.17.1. Estenosis artica aurcula y el cierre apndice LA pueden ser considerados en el momento de la ciruga de vlvula
La principal preocupacin en pacientes con estenosis artica severa y reduce la FEVI es la mitral.
entidad de 'bajo flujo, bajo gradiente' estenosis artica (rea de la vlvula, de 1 cm 2, FEVI, 40%, El papel de la ciruga de la vlvula mitral aislada en pacientes con regurgitacin mitral
gradiente medio de presin, 40 mmHg). En estos individuos, las dosis bajas de dobutamina funcional grave y disfuncin sistlica del VI severa (FEVI, 30%) que no pueden ser
revascularizados o tienen miocardiopata no isqumica es cuestionable, y en la mayora
ecocardiografa de estrs debe ser considerado para diferenciar entre pacientes con estenosis
de los pacientes se prefiere la terapia mdica y dispositivo convencional. En casos
artica moderada, y aquellos con estenosis severa y de bajo flujo a travs de la vlvula debido a
seleccionados, la reparacin puede ser considerado con el fin de evitar o posponer el
bajo volumen de derrame cerebral, y para evaluar la presencia de contrctil o de reserva de
trasplante. La decisin debe basarse en la evaluacin integral (incluyendo
flujo.
ecocardiografa tensin o imgenes por resonancia magntica 499 , 503
Si el gradiente medio es. 40 mmHg, no hay tericamente ningn lmite inferior de la FEVI para
el reemplazo de la vlvula artica en pacientes sintomticos con estenosis artica severa. y discutido en el 'equipo corazn'.
En pacientes con IC con regurgitacin mitral moderada severa, secundaria que se
implantacin de la vlvula transartico (TAVI) se recomienda en pacientes con estenosis considera inoperable o con alto riesgo quirrgico, la intervencin de la vlvula mitral
percutnea (percutnea de reparacin de borde a borde) se puede considerar con el fin
artica severa que no son aptos para la ciruga segn lo evaluado por un 'equipo corazn' y
de mejorar los sntomas y la calidad de vida, aunque sin ECA evidencia de mejora ha
han predicho supervivencia post-TAVI
sido publicado, slo los estudios de registro. 504 - 506
. 1 ao. TAVI debe tambin considerarse en pacientes de alto riesgo con estenosis artica
severa que todava pueden ser adecuados para la ciruga, pero en los que TAVI se ve
favorecida por un 'equipo corazn' basado en el riesgo individual per fi l y la compatibilidad
11.17.4. regurgitacin tricspide
anatmica. 495 , 496 En un reciente ensayo en pacientes con estenosis artica severa, TAVI con
Secundaria (funcional) regurgitacin tricspide (TR) con frecuencia complica el curso
una bioprtesis artica transcatter de auto-expansin se asoci con una significativamente
natural de la IC, debido a la dilatacin anular y el aumento lea tricspide fl et tethering en
mayor tasa de supervivencia a 1 ao que se mantuvo a los 2 aos. 497 , 498
relacin con la presin del VD y / o sobrecarga de volumen. Severe TR causa / deteriora
sntomas y signos de IC derecha, por lo tanto, los diurticos se utilizan para reducir el
edema perifrico. Como congestin heptica es a menudo presente en estos pacientes
11.17.2. Regurgitacin artica
(adicionalmente contribuyen a hiperaldosteronismo), una adicin de un ARM (en dosis ms
En pacientes con insuficiencia artica severa, la reparacin o el reemplazo de la vlvula artica
altas natriurticos) puede mejorar la descongestin. 507
se recomienda en todos los pacientes sintomticos y en pacientes asintomticos con FEVI en
reposo 50%, que por lo dems encaja para la ciruga. 499 , 500
Gestin de HF que subyace TR secundaria debe ser optimizado como TR puede disminuir,
tras el tratamiento de su causa. Las indicaciones para la correccin quirrgica de la
11.17.3. Regurgitacin mitral secundaria HF TR complicacin no estn claramente establecidos. 493 , 494 La necesidad de
Esta seccin se refiere a la configuracin de crnicas mientras que los ajustes agudos se discuten correccin de TR por lo general se considera en el momento de la correccin quirrgica del
en la Seccin 12. lado izquierdo

Recomendaciones para el tratamiento de las enfermedades valvulares en pacientes con insuficiencia cardaca
2, FEVI <40%, significa
gradiente de presin <40 mmHg), dosis bajas de dobutamina ecocardiografa de estrs debe ser considerado para identificar aquellos con estenosis artica severa IIa do
conveniente para el reemplazo de la vlvula.
TAVI se recomienda en pacientes con estenosis artica severa que no son aptos para la ciruga segn lo evaluado por un 'equipo corazn' y han predicho supervivencia 495, 496,
yo segundo
post-TAVI> 1 ao. 509
TAVI se debe considerar en pacientes de alto riesgo con estenosis artica severa que todava pueden ser adecuados para la ciruga, pero en los que es TAVI
IIa UN 497, 498
En pacientes con insuficiencia artica severa, la reparacin o el reemplazo de la vlvula artica se recomienda en todos los pacientes sintomticos y en pacientes
yo do 317
asintomticos con FEVI en reposo
terapia mdica basada en la evidencia en pacientes con ICFER se recomienda con el fin de reducir la regurgitacin mitral funcional. yo do
La ciruga combinada de la regurgitacin mitral secundaria y de la arteria coronaria injerto de derivacin debe ser considerado en pacientes sintomticos con disfuncin
IIa do
sistlica del VI (FEVI <30%), lo que requiere la revascularizacin coronaria por angina recalcitrantes a la terapia mdica.
ciruga aislada de la vlvula mitral regurgitante no isqumica en pacientes con regurgitacin mitral funcional grave y disfuncin LV sistlica severa (FEVI <30%) se puede
IIb do
considerar en pacientes seleccionados con el fin de evitar o posponer el trasplante.
ICFER insuficiencia cardaca con fraccin de eyeccin reducida; LV del ventrculo izquierdo; FEVI ventricular izquierda fraccin de eyeccin; TAVI implantacin de la vlvula transartico.
lesiones de la vlvula. 493 , 494 Un informe reciente primero indica que las intervenciones
catheterbased pueden ser posibles para TR. 508 Tabla 12.1 Los factores que desencadenan la insuficiencia cardaca aguda
El sndrome coronario agudo.

12. La insuficiencia cardaca aguda
12.1 De definicin y clasificacion aumento excesivo de la presin arterial. Infeccin (por ejemplo, neumona,
AHF se refiere a la aparicin rpida o empeoramiento de los sntomas y / o signos de HF. Es endocarditis infecciosa, sepsis).
una condicin mdica potencialmente mortal que requiere una evaluacin y tratamiento
urgentes, por lo general conduce a la hospitalizacin urgente. Bradiarritmia. Las sustancias txicas (alcohol, drogas recreativas). Frmacos (por ejemplo AINE,
corticosteroides, sustancias inotrpicos negativos, quimioteraputicos cardiotxicos). La

AHF puede presentar como una primera ocurrencia ( de novo) o, ms frecuentemente, como
exacerbacin de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Embolia pulmonar. La ciruga y las
consecuencia de descompensacin aguda de IC crnica, y puede ser causada por una
complicaciones perioperatorias. El aumento de tono simptico, cardiomiopata relacionada con el
disfuncin cardaca primaria o precipitado por factores extrnsecos, a menudo en pacientes con
estrs. Metablico / trastornos hormonales (por ejemplo, disfuncin tiroidea, la cetosis diabtica,
insuficiencia cardiaca crnica. disfuncin agudo de miocardio (isqumico, en inflamatoria o
disfuncin adrenal, el embarazo y anomalas relacionadas periparto). insulto cerebrovascular.
txica), vlvula aguda insu fi ciencia o taponamiento pericrdico estn entre las causas
cardiacas primarias agudas ms frecuentes de AHF. Descompensacin de la insuficiencia
cardiaca crnica puede ocurrir sin factores precipitantes conocidos, pero ms a menudo con
uno o ms factores, tales como la infeccin, hipertensin no controlada, alteraciones del ritmo
o no adhesin con frmacos / dieta ( Mesa 12.1 ).
Se han propuesto un gran nmero de superposicin clasi fi caciones de AHF en base a causa mecnica aguda: ruptura miocrdica complicando ACS (ruptura de la pared libre, defecto
diferentes criterios. 510 - 513 En la prctica, las clasificaciones ms tiles son los que se basan en septal ventricular, la regurgitacin mitral aguda), trauma en el pecho o intervencin cardaca, la
incompetencia de la vlvula nativa o protsica aguda secundaria a endocarditis, diseccin artica

la presentacin clnica al ingreso, lo que permite a los mdicos a identificar a los pacientes
o trombosis.
con alto riesgo de complicaciones y de gestin a objetivos especficos, lo que crea una va
para la atencin personalizada en el entorno de AHF directa. En la mayora de casos, los
ACS sndromes coronarios agudos; Los AINE no esteroideos anti-inflamatorio.
pacientes con insuficiencia cardaca aguda presente, ya sea con preservada (90-140 mmHg)
o elevada (0,140 mmHg; hipertensiva AHF) la presin arterial sistlica (PAS). Slo 5-8% de
todos los pacientes se presentan con baja SBP (es decir, 90 mmHg; hipotensor AHF), que se
asocia con un mal pronstico, en particular cuando la hipoperfusin tambin est presente. 514 , Otro enfoque consiste en clasificar a los pacientes de acuerdo con la presencia de los
515
siguientes precipitantes / causas que conducen a la descompensacin, que necesitan ser
tratados / corregido con urgencia (vase la Seccin 12.3.1): ACS, emergencia hipertensiva,
arritmias rpidas o grave

Figura 12.1 Clinical pro fi les de los pacientes con insuficiencia cardaca aguda en base a la presencia / ausencia de la congestin y / o hipoperfusin
bradicardia perturbacin / conduccin, aguda causa AHF subyacente mecnica o estertores y S 3 galope; clase III, con edema pulmonar agudo Frank; clase IV, shock
embolismo pulmonar agudo. cardiognico, hipotensin (SBP, 90 mmHg) y la evidencia de la vasoconstriccin
Clinical clasificacion puede basarse en el examen fsico de cabecera con el fin de perifrica tal como oliguria, cianosis y diaforesis.
detectar la presencia de sntomas clnicos / signos de congestin ( 'hmedo' vs. 'seco' si
est presente vs. ausente) hipoperfusin y / o perifrica ( 'fro' vs. 'clido 'si est presente Definiciones de los trminos usados en esta seccin relacionada con la presentacin clnica de
vs. ausente) ( Figura 12.1 ). 514 , 515 La combinacin de estas opciones identifica las cuatro los pacientes con insuficiencia cardaca aguda se proporcionan en Mesa 12.2 .
grupos: clido y hmedo (bien perfundido y congestionado) -la mayora comnmente
presentes; fro y hmedo (hipoperfundido y congestionado); fro y seco (hipoperfundidas 12.2 Diagnstico y evaluacin pronstica inicial
sin congestin); y clido y seco (compensada, bien perfundido sin congestin). Esta
clasificacion puede ser til para guiar la terapia en la fase inicial y lleva informacin
El estudio diagnstico necesita ser iniciado en el mbito prehospitalario y continu
pronstica. 510 , 514 , 515
en el servicio de urgencias (SU) con el fin de establecer el diagnstico de manera
oportuna e iniciar una gestin adecuada. El mayor beneficio del tratamiento
Los pacientes con IC que complican el IAM pueden clasificarse segn Killip y Kimball 13 en temprano est bien establecida en ACS y ahora debe ser considerado en el
la clase I, sin signos clnicos de HF; clase II, con HF contexto de
Tabla 12.2 Definiciones de los trminos utilizados en la Seccin 12 en la insuficiencia cardaca aguda
Trmino
Los sntomas / signos de congestin (del lado izquierdo) Ortopnea, disnea paroxstica nocturna, estertores pulmonares (bilateral), edema perifrico (bilateral).
Los sntomas / signos de congestin (del lado derecho)
sntomas de la congestin del intestino.
Sntomas / signos de hipoperfusin extremidades fras sudado, oliguria, confusin mental, mareos, presin de pulso estrecho: Clinical. medidas de laboratorio: acidosis
metablica, lactato srico elevado, creatinina srica elevada. Hipoperfusin no es sinnimo de hipotensin, hipoperfusin, pero a menudo
se acompaa de hipotensin.
hipotensin PA sistlica <90 mmHg
bradicardia La frecuencia cardaca <40 lpm
Taquicardia La frecuencia cardaca> 120 lpm
esfuerzo respiratorio anormal Respiratory rate> 25 respiraciones / min con el uso de los msculos accesorios de la respiracin, o la frecuencia respiratoria <8
respiraciones / min a pesar de la disnea.
O baja 2 saturacin O 2 saturacin (SaO 2) < 90% en la oximetra de pulso normal SaO 2 ni excluye la hipoxemia (baja
PaO 2) ni la hipoxia tisular.
hipoxemia O 2 presin parcial (PaO 2) en la sangre arterial <80 mmHg (<10,67 kPa) (anlisis de gas en sangre).
insuficiencia respiratoria hipoxmica (tipo I) PaO 2 < 60 mmHg (<8 kPa)
hipercapnia CO 2 presin parcial (PaCO 2) en sangre arterial> 45 mmHg (> 6 kPa) (anlisis de gas en sangre).
IRH (tipo II) PaCO 2 > 50 mm de Hg (> 6,65 kPa).
Acidosis pH <7,35
lactato en sangre elevado > 2 mmol / L
oliguria La produccin de orina <0,5 ml / kg / h
BP presin sangunea; bpm latidos por minuto; PaCO 2 la presin parcial de dixido de carbono en la sangre arterial; PaO 2 presin parcial de oxgeno en la sangre arterial; SaO 2 saturacin de oxgeno.
AHF. 516 , 517 En paralelo, la coexistencia de condiciones y / o precipitantes que requieren urgente La radiografa de trax puede ser una prueba til para el diagnstico de la insuficiencia cardaca aguda. Pulmon-
tratamiento / correccin tiene por qu ser inmediatamente identificados y gestionados (clnicos congestin venosa ary, derrame pleural, edema intersticial o alveolar y cardiomegalia son los
que amenazan la vida Figura 12.2 ). Tpicamente, un paso inicial en el estudio diagnstico de AHF hallazgos fi cos ms especficos para AHF, aunque en hasta el 20% de los pacientes con
es para descartar causas alternativas para los sntomas y signos del paciente (es decir, infeccin insuficiencia cardaca aguda, radiografa de trax es casi normal. 519 radiografas de trax en
pulmonar, anemia grave, insuficiencia renal aguda). posicin supina tienen un valor limitado en la ICA. La radiografa de trax tambin es til para
identificar enfermedades alternativas no cardiacas que pueden causar o contribuir a los
Cuando la insuficiencia cardaca aguda se confirma la evaluacin clnica es obligatorio sntomas del paciente (es decir, la neumona, no consolidativo infecciones pulmonares).
seleccionar su manejo ulterior.
Se recomienda que el diagnstico inicial de la insuficiencia cardaca aguda debe estar ECG es rara vez permanece normal en la ICA (alto valor predictivo negativo). 520 Eso
basada en una historia cuidadosa evaluacin de los sntomas, la historia cardiovascular previa Tambin es til en la identificacin de enfermedad cardaca subyacente y precipitantes
y precipitantes cardacas y no cardacas potenciales, as como en la evaluacin de los signos / potenciales (AF rpido, isquemia de miocardio agudo).
sntomas de congestin y / o hipoperfusin por examen fsico y adems confirmada por las ecocardiografa inmediata es obligatorio slo en pacientes con
investigaciones apropiadas adicionales, tales como ECG, radiografa de trax, evaluacin de inestabilidad hemodinmica (en particular en el shock cardiognico) y en pacientes con
laboratorio (con biomarcadores especficos c) y ecocardiografa. En pacientes con insuficiencia sospecha de anormalidades agudas potencialmente mortales estructurales o funcionales
cardaca aguda, el inicio temprano de la terapia apropiada (junto con las investigaciones cardacas (complicaciones mecnicas, regurgitacin valvular aguda, diseccin artica).
pertinentes) es de vital importancia. 516 - 518
ecocardiografa temprana debe ser considerada en todos los pacientes con de novo AHF y
en aquellos con la funcin cardiaca desconocido; sin embargo, el tiempo ptimo es
desconocido (preferiblemente dentro de 48 h de la admisin, si la experiencia est
Tpicamente, los sntomas y signos de AHF re fl ect fl sobrecarga uid (congestin disponible). Tamao de bolsillo ecocardiografa se puede utilizar como una extensin de la
pulmonar y / o edema perifrico) o, con menos frecuencia, la reduccin del gasto cardiaco exploracin clnica en la instancia primera cuando estn disponibles. La ecocardiografa se
con hipoperfusin perifrica ( Mesa 12.2 ). repite por lo general no es necesario a menos que haya un deterioro en el estado clnico
Dado que la sensibilidad y especificidad de la ciudad de los sntomas y signos son a menudo no es relevante. Lado de la cama ecografa torcica para detectar signos de edema intersticial y
satisfactoria, cuidadosa evaluacin clnica debe ser seguido por estas investigaciones adicionales:
Figura 12.2 El tratamiento inicial de un paciente con insuficiencia cardiaca aguda. un causa mecnica aguda: ruptura miocrdica que complica el sndrome coronario agudo (ruptura de la pared libre,
defecto septal ventricular, la regurgitacin mitral aguda), trauma en el pecho o intervencin cardaca, la incompetencia de la vlvula nativa o protsica aguda secundaria a endocarditis, diseccin artica o
trombosis, ver ms arriba.

hormona estimulante (TSH), la glucosa y el recuento de sangre completa;

Tabla 12.3 Las causas de las elevadas concentraciones de pptidos
D-dmero est indicada en pacientes con sospecha de embolismo pulmonar
natriurticos 522-524
agudo.
W No es necesaria la rutina de gases en sangre arterial y debe ser re-

Cardaco La insuficiencia cardaca
stricted a pacientes en los que la oxigenacin no se puede evaluar fcilmente por
Los sndromes coronarios agudos
pulmonar Miocarditis embolia oximetra de pulso. Sin embargo, el gas de la sangre arterial puede ser til cuando una
medicin precisa de O 2 y compaa 2 se necesitan presiones parciales. Una muestra de

La hipertrofia ventricular izquierda hipertrfica o
sangre venosa podra indicar aceptablemente pH y CO 2.
cardiomiopata restrictiva Valvular enfermedad cardaca
enfermedad cardaca congnita taquiarritmias auriculares y
ventriculares del corazn contusin de cardioversin, W Es de destacar que la medicin de las troponinas cardacas es til para de-
choque ICD procedimientos quirrgicos que implican la teccin de ACS como la causa subyacente de la insuficiencia cardaca aguda. Sin
hipertensin pulmonar corazn
embargo, concentraciones elevadas de circulacin de las troponinas cardacas se
detectan en la gran mayora de los pacientes con insuficiencia cardaca aguda, a
menudo sin isquemia miocrdica obvia o un evento coronario agudo, lo que sugiere una
lesin de miocitos en curso o necrosis en estos pacientes. 525 Tambin en pacientes con
No cardaco Edad avanzada
El accidente cerebrovascular
embolia pulmonar aguda como la causa subyacente de la descompensacin aguda,
isqumico hemorragia subaracnoidea troponinas elevadas son tiles para la estratificacin del riesgo fi cacin y toma de
La disfuncin renal decisiones. 526
La disfuncin heptica (principalmente la cirrosis heptica con ascitis)
sndrome paraneoplsico enfermedad pulmonar obstructiva crnica
infecciones graves (incluyendo neumona y sepsis) quemaduras graves W Se recomienda medir la creatinina, BUN y electro
Anemia
Lytes cada 1-2 das, mientras que en el hospital y antes de salir del
hospital. De nota, pruebas ms frecuentes podra ser justificado segn la
metablicos y hormonales anormalidades severas (por gravedad del caso. evaluacin previa al alta de los NP pueden ser
ejemplo, la tirotoxicosis, la cetosis diabtica) considerados para la evaluacin pronstica.
ICFEP insuficiencia cardaca con fraccin de eyeccin conservada; ICFER insuficiencia cardaca con fraccin de W Evaluacin de los niveles de procalcitonina puede considerarse en pa-
eyeccin reducida; CIE cardioversor implantable de desfibrilador. cientes con insuficiencia cardaca aguda con sospecha de coexistentes infeccin,
particularmente para el diagnstico diferencial de la neumona y para guiar la terapia con
antibiticos, 527 si se considera.
W pruebas de funcin heptica a menudo se altera en pacientes con insuficiencia cardaca aguda
debido a alteraciones hemodinmicas (tanto reduce la produccin y el aumento de la

derrame pleural puede ser til en la deteccin de AHF si la experiencia est disponible.
congestin venosa). Las pruebas de funcin heptica anormal identificar a los
pacientes en riesgo de mal pronstico y pueden ser tiles para el tratamiento ptimo. 528 -
Pruebas de laboratorio:
530
- Los pptidos natriurticos.

W Dado que tanto el hipotiroidismo y la precipita- hyperthyroidismmay
- La presentacin a las ED o CCU / ICU, un nivel NP plasma (BNP, NT-proBNP o
tate AHF, TSH debe evaluarse en la insuficiencia cardaca aguda recin diagnosticada.
MR-proANP) se deben medir en todos los pacientes con disnea aguda y sospecharon
W Varios otros biomarcadores, incluidos los reflectante in fl am-
AHF para ayudar en la diferenciacin de AHF a partir de causas no cardiacas de
macin, estrs oxidativo, desorden neurohormonal y el infarto y la matriz
disnea aguda. NPs tienen alta sensibilidad, y los niveles normales en pacientes con
de remodelacin, se han investigado por su valor diagnstico y pronstico
sospecha de AHF hace el diagnstico improbable (umbrales de BNP, 100 pg / ml,
en AHF; Sin embargo, ninguno ha llegado a la etapa de ser recomendado
NT-proBNP, 300 pg / ml, MR-proANP, 120 pg / ml). 57 - 61 , 77 , 78 , 521 Sin embargo, niveles
para el uso clnico de rutina.
elevados de NPs hacer no automticamente confirmar el diagnstico de la
insuficiencia cardaca aguda, ya que tambin pueden estar asociados con una amplia
Rutina de evaluacin hemodinmico invasivo con un ar- pulmonar
variedad de causas cardacas y no cardacas (Tabla 12.3 ). Inesperadamente bajos
catter tery no est indicado para el diagnstico de la insuficiencia cardaca aguda. Puede
niveles de NPs pueden ser detectadas en algunos pacientes con HF en fase terminal
ser til en casos seleccionados de pacientes hemodinmicamente inestables con un
descompensada, fl edema pulmonar ceniza o del lado derecho AHF.
mecanismo desconocido de deterioro. Adems, no se indica el uso rutinario de una lnea
arterial o lnea venosa central para fines de diagnstico.
Otras pruebas de laboratorio en la presentacin.
- Las siguientes evaluaciones de laboratorio se deben realizar en la admisin de la sangre Numerosas variables clnicas y de laboratorio son predictores independientes de complicaciones
de todos los pacientes con insuficiencia cardaca aguda: troponina cardaca, nitrgeno intrahospitalarias y resultados a largo plazo en los sndromes de insuficiencia cardaca aguda, pero
ureico en sangre (BUN) (o urea), creatinina, electrolitos (sodio, potasio), pruebas de su impacto en la gestin no se ha establecido de manera adecuada.
funcin heptica, la tiroides

Recomendaciones relativas aplican medidas de diagnstico
Tras la presentacin de una medicin del nivel de pptido natriurtico plasma (BNP, NT-proBNP o MR-proANP) se recomienda en todos los pacientes con disnea aguda y
yo UN 531-534
sospecha de AHF para ayudar en la diferenciacin de AHF a partir de causas no cardiacas de disnea aguda.
Al ingreso en todos los pacientes que presentan signos de insuficiencia cardaca aguda, se recomiendan las siguientes pruebas de diagnstico:
a. ECG de 12 derivaciones; yo do
segundo. Radiografa de trax para evaluar seales de congestin pulmonar y detectar otras enfermedades cardiacas o no cardiacas que pueden causar o
yo do
contribuir a los sntomas del paciente;
do. las siguientes evaluaciones de laboratorio en la sangre: troponinas cardacas, BUN (o urea), creatinina, electrolitos (sodio, potasio), glucosa,
yo do
hemograma completo, pruebas de funcin heptica y de TSH.
Se recomienda ecocardiografa de inmediato en pacientes con insuficiencia cardaca aguda hemodinmicamente inestables y dentro de las 48 horas cuando la
yo do
estructura y la funcin cardaca o bien no se conocen o se han cambiado ya que los estudios anteriores.
AHF insuficiencia cardiaca aguda; BNP B pptido natriurtico de tipo; BOLLO nitrgeno ureico en sangre; ECG electrocardiograma; MR-proANP mediados de regional pro A-pptido natriurtico de tipo; NT-proBNP N-terminal tipo pro-B
pptido natriurtico; TSH hormona estimulante de la tiroides

12.3 Gestin edema pulmonar agudo. Una rpida reduccin de la presin arterial debe ser considerado
como un objetivo teraputico primario y iniciarse tan pronto como sea posible. se
ICA es una condicin mdica que amenaza la vida, por lo tanto la transferencia rpida al hospital
recomienda una reduccin de la presin arterial agresivo (en el rango de 25% durante el
ms cercano debe llevarse a cabo, preferentemente, a una sitewith un departamento de cardiologa
primer par de horas y con precaucin a partir de entonces) con vasodilatadores IV en
y / o un / unidad de cuidados intensivos de cuidados coronarios (UCC / UCI).
combinacin con diurticos de asa. 317 , 536 , 537
El diagnstico precoz es importante en la insuficiencia cardaca aguda. Por lo tanto, todos
los pacientes con sospecha de AHF deben tener un estudio diagnstico y farmacolgico
arritmias rpidas o severa bradicardia / dis- conduccin
adecuado y el tratamiento no farmacolgico se debe iniciar sin demora y en paralelo.
turbance. alteraciones del ritmo graves en pacientes con insuficiencia cardaca aguda e
inestables condiciones deben corregirse con urgencia con el tratamiento mdico, la
La evaluacin inicial y la monitorizacin no invasiva continua de funciones
cardioversin elctrica o estimulacin temporal 260 , 316 , 389
cardiorrespiratorias vitales del paciente, incluyendo la oximetra de pulso, presin arterial,
(Vase tambin la seccin 10.1 para tratamiento de la FA).
frecuencia respiratoria y un ECG continua en el plazo de minutos, es esencial para
Se recomienda la cardioversin elctrica si una arritmia auricular o ventricular
evaluar si la ventilacin, la perfusin perifrica, la oxigenacin, el ritmo cardaco y la
se cree que est contribuyendo al compromiso hemodinmico del paciente con el
presin arterial son adecuado. La produccin de orina tambin debe controlarse, aunque
fin de restaurar el seno rhythmand mejorar la condicin clnica del paciente.
no se recomienda la cateterizacin urinaria rutina.
Los pacientes con insuficiencia cardaca aguda y arritmias ventriculares incesantes

Los pacientes con dificultad respiratoria / falla o compromiso hemodinmico
presentan un escenario desafiante, como arritmias e inestabilidad hemodinmica operan en
deben triaged a un lugar donde el apoyo respiratorio y cardiovascular inmediata se
un crculo vicioso, perpetuando entre s. En casos seleccionados, la angiografa inmediata
puede proporcionar ( Figura 12.2 ).
(con revascularizacin resultante, si es necesario) y el ensayo electrofisiolgico con
ablacin por radiofrecuencia puede ser considerado. 260
12.3.1 La identificacin de los precipitantes / causas que lleva a la

descompensacin que necesita ser controlada urgente Acutemechanical causar insuficiencia cardaca aguda subyacente. Esto puede presentar
El siguiente paso debe comprender la identificacin de las principales precipitantes / causas que como una complicacin mecnica de ACS (ruptura de la pared libre, defecto septal
conducen a la descompensacin, que debe ser gestionado con urgencia para evitar un mayor ventricular, la regurgitacin mitral aguda), trauma en el pecho o intervencin cardaca, o
deterioro ( Figura 12.2 ). Estos incluyen los siguientes: incompetencia de la vlvula nativa o protsica como aguda secundaria a endocarditis,
diseccin artica o trombosis y comprenden causas raras de obstruccin (por ejemplo,

El sndrome coronario agudo. Los pacientes que presentan SCA
tumores cardacos). La ecocardiografa es esencial para el diagnstico y el tratamiento
debe ser administrado de acuerdo con las directrices de la ESC sobre sin elevacin del
normalmente requiere apoyo circulatorio con una intervencin quirrgica o percutnea.
ST ACS (SCASEST) y STEMI. 114 , 535 La coexistencia de estas dos condiciones clnicas
(ACS y AHF) siempre identi fi ca un grupo muy-alto riesgo, donde se recomienda un
inmediato (es decir, 2 h admisin fromhospital en pacientes con IMSEST, anloga a la
gestin STEMI) estrategia invasiva con la intencin de realizar la revascularizacin, embolia pulmonar aguda. Cuando em- pulmonar aguda
independientemente de ECG o biomarcador fi hallazgos. 114 , 535 bolism se confirma como la causa de shock o hipotensin, el tratamiento espec fi
co inmediata se recomienda con reperfusin primaria, ya sea con la trombolisis,
enfoque basado en catter o embolectoma quirrgica. 526 Los pacientes que
Vase ms abajo para los pacientes que presentan inestabilidad hemodinmica persistente
presentan una embolia pulmonar aguda deben ser manejados de acuerdo con las
debido a la complicacin mecnica ACS.
directrices apropiadas. 526
emergencia hipertensiva. AHF precipitado por la rpida y ex
aumento cesiva de la presin sangunea arterial normalmente se manifiesta como
Identi fi cacin de etiologas agudas / precipitantes con la iniciacin subsiguiente de los - Signos / sntomas de hipoperfusin
tratamientos espec fi cos debe hacerse dentro de la fase inmediata de la gestin de AHF - saturacin de oxgeno (SpO 2) , 90% (a pesar de oxgeno suplementario)
(inicial 60-120 min) ( Figura 12.2 ). - el uso de los msculos accesorios para respirar, frecuencia respiratoria
. 25 / min
12.3.2 Criterios para la hospitalizacin en la unidad de cuidados Ward vs / cuidados
coronarios intensivos
- ritmo cardaco, 40 o 0.130 bpm, PAS, 90 mmHg. 540
El resto de los pacientes con insuficiencia cardaca aguda por lo general necesitan hospitalizacin en
una sala comn. Slo unos pocos pacientes ingresados en el servicio de urgencias con AHF
Los pacientes con persistente, disnea no puede signi fi o hemodinmico
(principalmente como exacerbacin de los sntomas de HF con signos sutiles de la congestin)
La inestabilidad se debe triaged a un lugar donde el apoyo de resucitacin inmediata se
despus de una pequea dosis de diurticos y algunos ajustes de tratamiento oral puede ser
puede proporcionar si es necesario.
descargado directamente a casa desde el asesoramiento EDwith a seguir clnicamente en una
Para los pacientes de alto riesgo (es decir, con persistente, signi fi disnea no puede,
clnica de consulta externa.
inestabilidad hemodinmica, arritmias recurrentes, AHF y ACS asociado), la atencin inicial
deben proporcionarse en un entorno de alta dependencia (ICU / CCU). algoritmos de riesgo cuidado hacia abajo del paso de la UCI / UCC es dictado por estabili- clnica
clnicos desarrollados para predecir intrahospitalaria mortalityof patientswithAHF puede ayudar zacin y la resolucin de las condiciones mrbidas. El tratamiento posterior se
indeterminingwhichpatients en el servicio de urgencias tienen el ms alto nivel de atencin continu con la participacin de un equipo de planificacin y la descarga
hospitalaria. 538 , 539 multidisciplinar.
Los criterios para la ICU / CCU admisin incluyen cualquiera de los siguientes: Gestin 12.3.3 de la fase temprana
- necesidad de intubacin (o ya intubado) La terapia de oxgeno y / o soporte ventilatorio
Recomendaciones para el manejo de pacientes con insuficiencia cardaca aguda: oxigenoterapia y soporte ventilatorio
Monitorizacin de la saturacin arterial de oxgeno transcutnea (SpO 2) es recomendado. yo do
Medicin de pH de la sangre y la tensin de dixido de carbono (posiblemente incluyendo lactato) se debe considerar, especialmente en pacientes con edema
pulmonar agudo o historia previa de la EPOC utilizando sangre venosa. En pacientes con sangre arterial shock cardiognico es preferible. IIa do
La terapia de oxgeno se recomienda en pacientes con insuficiencia cardaca aguda y SpO 2 < 90% o PaO 2 < 60 mm de Hg (8,0 kPa) para corregir la hipoxemia. yo do
La ventilacin no invasiva con presin positiva (CPAP, BIPAP) debe ser considerado en pacientes con dificultad respiratoria (frecuencia respiratoria> 25 respiraciones
/ min, SpO 2 < 90%) y se inici tan pronto como sea posible con el fin de disminuir la dificultad respiratoria y reducir la tasa de intubacin endotraqueal mecnica.
IIa segundo 541-545
No invasiva de ventilacin de presin positiva puede reducir la presin arterial y debe usarse con precaucin en pacientes hipotensores. La presin arterial debe
controlarse regularmente cuando se utiliza este tratamiento.
Se recomienda la intubacin, si hay insuficiencia respiratoria, lo que lleva a la hipoxemia (PaO 2 < 60 mm de Hg (8,0 kPa)), hipercapnia (PaCO 2> 50 mmHg (6,65
yo do
kPa)) y acidosis (pH <7,35), no pueden ser gestionados de forma no invasiva.
AHF insuficiencia cardiaca aguda; BiPAP la presin de las vas respiratorias positiva de dos niveles; EPOC enfermedad pulmonar obstructiva crnica; CPAP presin positiva continua en la va area; PaCO 2
la presin parcial de dixido de carbono en la sangre arterial; PaO 2 presin parcial de oxgeno en la sangre arterial; SpO 2 saturacin de oxgeno transcutnea.
En AHF, el oxgeno no debe utilizarse rutinariamente en pacientes no hipoxmicos, ya que tasas de mortalidad, 543 aunque los datos respecto a la mortalidad son menos
causa vasoconstriccin y una reduccin en el gasto cardaco. 546 , 547 En la EPOC, concluyentes. CPAP es una tcnica factible en el mbito prehospitalario, porque es ms
hiperoxigenacin puede aumentar de ventilacin-perfusin desajuste, la supresin de la simple que el soporte de presin con presin positiva espiratoria final (PEEP-PS) y
ventilacin y que conduce a la hipercapnia. Durante la terapia de oxgeno, el equilibrio requiere una formacin y un mnimo de equipo. En su llegada al hospital, los pacientes
cido-base y transcutnea SpO 2 deben ser monitoreados. que todava muestran signos de dificultad respiratoria deben continuar con la ventilacin
no invasiva, preferentemente PS-PEEP, en caso de acidosis e hipercapnia,
No invasiva de ventilacin de presin positiva incluye tanto CPAP y la ventilacin con

particularmente en aquellos con un historial previo de EPOC o signos de fatiga. 540
presin positiva de dos niveles (PPV). PPV-nivel Bi tambin permite que el soporte de presin
inspiratoria que mejora la ventilacin minuto y es especialmente til en pacientes con
hipercapnia, ms tpicamente los pacientes con EPOC. Se debe tener precaucin con respecto a los efectos de los frmacos anestsicos, entre los que
propofol puede inducir hipotensin y tienen efectos secundarios cardiodepressive lado. En
La congestin afecta a la funcin pulmonar y aumenta cortocircuito intrapulmonar, contraste, midazolam puede tener menos efectos secundarios cardacos y por lo tanto se prefiere
dando como resultado hipoxemia. La fraccin de oxgeno inspirado (FiO 2) se debe en pacientes con insuficiencia cardaca aguda o shock cardiognico.
aumentar hasta el 100% si es necesario, de acuerdo con SpO 2, menos que est
contraindicado. Hiperoxia, sin embargo, debe ser evitado. 546 , 547 la ventilacin de presin Un algoritmo de tratamiento para los pacientes con insuficiencia cardaca aguda en base a
positiva no invasiva reduce de dificultad respiratoria 541 - 545 y puede disminuir la intubacin y la clnica per fi l durante una fase temprana se presenta en
Figura 12.3 .
Figura 12.3 Tratamiento de los pacientes con insuficiencia cardaca aguda basado en la clnica per fi l durante una fase temprana
un Los sntomas / signos de congestin: ortopnea, disnea paroxstica nocturna, disnea, estertores bi-basilar, una respuesta de la presin sangunea anormal a la maniobra de Valsalva (del lado
izquierdo); sntomas de la congestin intestinal, distensin venosa yugular, hepatoyugular reflujo, hepatomegalia, ascitis y edema perifrico (del lado derecho).
La terapia farmacolgica
Recomendaciones para el manejo de pacientes con insuficiencia cardiaca aguda: farmacoterapia
Los diurticos
mejorar los sntomas. Se recomienda un seguimiento peridico de los sntomas, la produccin de orina, la funcin renal y electrolitos durante el uso de diurticos IV. yo do
En pacientes con insuficiencia cardaca aguda de nueva aparicin o aquellos con crnica, descompensada HF que no reciben diurticos oral, la dosis inicial
recomendada debera ser 20-40 mg furosemida iv (o equivalente); para aquellos en tratamiento con diurticos crnica, la dosis inicial iv debe ser al menos equivalente a yo segundo 540, 548
la dosis oral.
Se recomienda para dar diurticos, ya sea como bolos intermitentes o como una infusin continua, y la dosis y la duracin debe ser ajustada de acuerdo a los
yo segundo 548
sntomas de los pacientes y el estado clnico.
Combinacin de diurtico de asa, ya sea con diurtico de tipo tiazida o espironolactona puede ser considerado en pacientes con
IIb do 549
vasodilatadores
iv vasodilatadores deben ser considerados para el alivio sintomtico en AHF con PAS> 90 mmHg (y sin hipotensin sintomtica).
537,
IIa segundo
550-555
Los sntomas y la presin arterial deben ser monitoreados con frecuencia durante la administracin de vasodilatadores IV.
En pacientes hipertensos con insuficiencia cardaca aguda, vasodilatadores IV deben considerarse como terapia inicial para mejorar los sntomas y reducir la congestin. 537,
IIa segundo
551-554
agentes inotrpicos -, dopamina, levosimendan, la fosfodiesterasa III inhibidores de dobutamina (PDE III)
A corto plazo, la infusin iv de agentes inotrpicos puede ser considerado en pacientes con hipotensin (PAS <90 mmHg) y / o signos /
IIb do
perfusin perifrica y mantener la funcin de los rganos diana.
Una infusin intravenosa de levosimendano o un inhibidor de la PDE III se puede considerar para neutralizar el efecto de bloqueo beta si bloqueo beta se
IIb do
cree que contribuye a la hipotensin con hipoperfusin posterior.
agentes inotrpicos no se recomiendan a menos que el paciente es sintomtico hipotensor o hipoperfundidas debido a la preocupacin de seguridad.
III UN 556, 557
vasopresores
A vasopresor (norepinefrina preferiblemente) puede ser considerado en pacientes que tienen shock cardiognico, a pesar del tratamiento con otro frmaco inotrpico,
IIb segundo 558
para aumentar la presin arterial y la perfusin de rganos vitales.
Se recomienda monitorizar el ECG y la presin arterial cuando se usan agentes inotrpicos y vasopresores, ya que pueden causar arritmia, isquemia de 540,
yo do
miocardio, y en el caso de levosimendan y los inhibidores de PDE III tambin hipotensin. 559-563
En tales casos, la medicin de la presin arterial intra-arterial puede ser considerado. IIb do
profilaxis de la enfermedad tromboemblica
profilaxis tromboembolismo (por ejemplo, con HBPM) se recomienda en pacientes no ya anticoagulados y sin contraindicacin para la
yo segundo 564
anticoagulacin, para reducir el riesgo de trombosis venosa profunda y embolia pulmonar.
Otras drogas
IIa
re
do
segundo. amiodarona puede ser considerado. IIb segundo 565-567
Los opiceos pueden ser considerados para el uso prudente para aliviar la disnea y la ansiedad en pacientes con disnea grave, pero las nuseas y puede ocurrir hipopnea.
AHF insuficiencia cardiaca aguda; ECG electrocardiograma; HF insuficiencia cardaca; iv intravenoso; HBPM heparina de bajo peso molecular; PAS presin sangunea sistlica.

re Los betabloqueantes deben utilizarse con precaucin, si el paciente es hipotensor.
Los diurticos El uso de un frmaco inotrpico ( Mesa 12.5 ) debe reservarse para pacientes con una severa
Los diurticos son una piedra angular en el tratamiento de pacientes con insuficiencia cardaca reduccin en el gasto cardaco como resultado comprometida la perfusin de rganos vitales, lo que
aguda y signos de sobrecarga de fluidos y la congestin. Diurticos aumentar renal de sal y agua es ms frecuente en la insuficiencia cardaca aguda hipotensor. agentes inotrpicos no se
excrecin y tener algn efecto vasodilatador. En pacientes con insuficiencia cardaca aguda y signos recomiendan en casos de insuficiencia cardaca aguda hipotensor en que la causa subyacente es la
de hipoperfusin, diurticos deben evitarse antes de que se alcanza una perfusin adecuada. hipovolemia u otros factores potencialmente corregibles antes de la eliminacin de estas causas. El
levosimendan es preferible sobre dobutamina para neutralizar el efecto de los bloqueadores beta si
El enfoque inicial para gestin de la congestin implica diurticos IV con la adicin de betabloqueadores se cree que est contribuyendo a la hipoperfusin. 572 Sin embargo, levosimendan
vasodilatadores para el alivio de la disnea si la presin arterial permite. Para mejorar la es un vasodilatador, por lo que no es adecuado para el tratamiento de pacientes con hipotensin
diuresis o superar la resistencia diurtica, las opciones incluyen bloqueo dual nefrona por (SBP, 85 mmHg) o shock cardiognico menos en combinacin con otros frmacos inotrpicos o
diurticos del asa (es decir, furosemida o torasemida) con diurticos de tiazida o dosis vasopresores. 559 , 573 , 574 Los inotrpicos, especialmente aquellos con mecanismos adrenrgicos,
natriurticos de los ARM. 570 , 571 Sin embargo, esta combinacin requiere un control pueden causar taquicardia sinusal y pueden inducir la isquemia y las arritmias del miocardio, por lo
cuidadoso para evitar la hipopotasemia, la disfuncin renal y la hipovolemia. tanto se requiere una monitorizacin ECG. No es de larga data preocupacin de que puedan
aumentar la mortalidad, la cual
Datos de fi nir la dosificacin ptima, el tiempo y mtodo de entrega son incompletos. En el
'dosis alta' armof estudio theDOSE, la administracin de furosemida a 2,5 veces la dosis oral
anterior result en una mayor mejora de la disnea, el cambio de peso ms grande y la prdida
de fluido a costa de empeoramiento transitorio de la funcin renal. 548 En AHF, iv furosemida es el

Tabla 12.5 inotrpicos y / o vasopresores positivos utilizados para tratar la
diurtico de primera lnea ms comnmente utilizado. La dosis debe limitarse a la cantidad ms
insuficiencia cardaca aguda
pequea para proporcionar un efecto clnico adecuado y modificados con el acuerdo a la funcin
renal anterior y dosis previa de diurticos. La dosis inicial iv debe ser al menos igual a la dosis
vasodilatador Bolo La velocidad de infusin
oral preexistente utilizado en el hogar. En consecuencia, los pacientes con insuficiencia cardaca
dobutamina un No 2-20 mg / kg / min (beta +)
aguda newonset o aquellos con IC crnica sin una historia de insuficiencia renal y el uso previo
La dopamina No 3-5 g / kg / min; inotrpico (beta +)
de los diurticos pueden responder a IV bolos de 20- 40 mg, mientras que aquellos con el uso
> 5 g / kg / min: (beta +),
previo de diurticos generalmente requieren dosis ms altas. Un bolo de 10-20 mg iv vasopresor (alfa +)
torasemidemay ser considerado como una alternativa.

milrinona a, b 25-75 g / kg ms de 0,375 a 0,75 g / kg / min
10-20 min
enoximona un 0,5-1,0 mg / kg 5-20 mg / kg / min
durante 5-10 min
levosimendan un 12 g / kg ms de 10 min 0,1 g / kg / min, que se puede

vasodilatadores (opcional) disminuy a 0,05 o aument a 0,2 g / kg
/ min
do
vasodilatadores intravenosos ( Mesa 12.4 ) son los segundos agentes ms frecuentemente utilizados
en la ICA para el alivio sintomtico; Sin embargo, no hay evidencia slida fi rmando con sus Sin norepinefrina 0,2-1,0 g / kg / min
efectos beneficiosos. La epinefrina Bolus: 1 mg puede 0,05-0,5 mg / kg / min
ser dada
Tienen doble beneficio al disminuir el tono venoso (para optimizar la precarga) y el tono
iv durante la
arterial (disminuir la poscarga). En consecuencia, tambin pueden aumentar el volumen
reanimacin, que se
sistlico. Los vasodilatadores son especialmente tiles en pacientes con hipertensin AHF, repite cada 3-5 min
mientras que en aquellos con PAS, (o con hipotensin sintomtica) deben ser evitados 90
mmHg. La dosificacin debe ser cuidadosamente controlada para evitar disminuciones
excesivas de la presin arterial, lo cual est relacionado con un peor pronstico. iv intravenoso.
un Tambin un vasodilatador.
Vasodilatadores se deben utilizar con precaucin en pacientes con signi fi cativo mitral o segundo No se recomienda en la insuficiencia cardiaca isqumica aguda empeorado.
estenosis artica. do Bolo no se recomienda en pacientes hipotensos.
Tabla 12.4 vasodilatadores intravenosos utilizados para tratar la insuficiencia cardaca aguda
vasodilatador dosificacin Efectos secundarios principales Otro
Nitroglicerina Comience with10-20 g / min, aumentar hasta 200 g / min Hipotensin, dolor de cabeza La tolerancia en el uso continuo
Isosorbide dinitrate Start con 1 mg / h, aumentar hasta 10 mg / h Hipotensin, dolor de cabeza La tolerancia en el uso continuo
nitroprusiato Comience con 0,3 g / kg / min y aumentar hasta 5 g / kg / min La hipotensin, toxicidad isocianato sensible a la luz
nesiritide un Bolus 2 mg / kg + infusin 0,01 g / kg / min hipotensin
un No est disponible en muchos pases europeos.

se deriva de estudios en los que se les dio infusiones intermitentes o continuas de frmacos terapia Device
inotrpicos. 559 - 563 , 575 En cualquier caso, inotrpicos tienen que utilizarse con precaucin a partir
de dosis ms bajas y hasta-titulando con una estrecha vigilancia. Las recomendaciones relativas a la terapia de reemplazo renal en
pacientes con insuficiencia cardaca aguda
vasopresores recomendaciones Clase un Nivel segundo rbitro do
Los frmacos con prominente accin vasoconstrictor arterial perifrica tal como la
norepinefrina o dopamina en dosis ms altas (.5 metro g / kg / min) se administra a pacientes con congestin refractaria, que no han
IIb segundo 578-580
pacientes con marcada hipotensin. Estos agentes se dan a aumentar la presin arterial y respondido a las estrategias diureticbased.
redistribuir la sangre a los rganos vitales. Sin embargo, esto es a expensas de un

terapia de reemplazo renal debe ser
aumento de la poscarga del VI.
considerado en pacientes con sobrecarga de
IIa do
volumen refractario y lesin renal aguda.
La dopamina se compar con la norepinefrina en el tratamiento de varios pacientes
con shock. Un anlisis de subgrupos sugiri que la norepinefrina tendra menos efectos
secundarios y una menor mortalidad. 558
La epinefrina (adrenalina) debe restringirse a pacientes con hipotensin persistente a segundo Grado de comprobacin.

pesar de las presiones de llenado cardaco adecuado y el uso de otros agentes
vasoactivos, as como para los protocolos de reanimacin. 576
La terapia de reemplazo renal

Ultra filtracin implica la eliminacin de agua de plasma a travs de una membrana
la profilaxis de tromboembolismo semipermeable en respuesta a un gradiente de presin transmembrana. No hay evidencia que
se recomienda la profilaxis de tromboembolismo con heparina u otro anticoagulante favorece ultrafiltracin sobre los diurticos de asa como terapia de primera lnea fi en
menos que est contraindicado o innecesario (a causa de tratamiento existente con pacientes con insuficiencia cardaca aguda. 571 , 578 En la actualidad, no se recomienda el uso
anticoagulantes orales). rutinario de ultrafiltracin y debe ser confinada a los pacientes que no responden a las
estrategias diureticbased.
digoxina
La digoxina se indica sobre todo en pacientes con AF y frecuencia ventricular rpida (0.110 Los siguientes criterios pueden indicar la necesidad para la iniciacin de la terapia de
ppm) y dado en bolos de 0,25-0,5 mg iv si no se utiliza anteriormente (0,0625 a 0,125 mg reemplazo renal en pacientes con sobrecarga de volumen refractario: oliguria que no
puede ser una dosis adecuada en pacientes con disfuncin renal moderada a grave) . Sin responde a las medidas de reanimacin de fluidos, hiperpotasemia grave (K + .6.5 mmol / L),
embargo, en pacientes con comorbilidades u otros factores que afectan el metabolismo de acidemia severa (pH, 7,2), el nivel de urea en suero 0,25 mmol / L (150 mg / dL) y la
la digoxina (incluyendo otros frmacos) y / o los ancianos, la dosis de mantenimiento creatinina srica 0,300
puede ser difcil de estimar tericamente, y en esta situacin debe ser establecido metro mol / L (.3.4 mg / dL).
empricamente, en base a las mediciones de la concentracin de digoxina en sangre
perifrica. Dispositivos mecnicos de asistencia
bomba de baln intra-artico

Las indicaciones convencionales para una bomba de baln intraartico (IABP) son apoyar la
antagonistas de la vasopresina circulacin antes de la correccin quirrgica de espec fi cos problemas mecnicos agudos
antagonistas de la vasopresina, tales como tolvaptn bloquean la accin de la vasopresina (por ejemplo, rotura del septo interventricular y la regurgitacin mitral aguda), durante la
arginina (AVP) en el V 2 receptor en los tbulos renales y promover acuaresis. Tolvaptan se miocarditis aguda grave y en pacientes seleccionados con isquemia miocrdica aguda o
puede utilizar para tratar pacientes con sobrecarga de volumen e hiponatremia resistente miocardio antes, durante y despus de la revascularizacin percutnea o quirrgica. No existe
(sed y la deshidratacin se reconocen efectos adversos). 577
una buena evidencia de que un IABP es de beneficio en otras causas de shock cardiognico
(para ms detalles vase ms abajo).
Los opiceos Dispositivos de asistencia ventricular
Los opiceos alivian la disnea y la ansiedad. En la insuficiencia cardaca aguda, no se Dispositivos de asistencia ventricular y otras formas de soporte circulatorio mecnico (MCS) se
recomienda el uso rutinario de opiceos y que slo puede ser considerado con precaucin en pueden usar como un 'puente a la decisin' o largo plazo en pacientes seleccionados (vase la
pacientes con disnea grave, sobre todo con edema pulmonar. efectos secundarios seccin 13).
dependientes de la dosis incluyen nuseas, hipotensin, bradicardia y depresin respiratoria
(aumentando potencialmente la necesidad de ventilacin invasiva). Existen controversias en otras intervenciones

cuanto al riesgo de mortalidad potencialmente elevado en los pacientes que recibieron morfina. 568
En pacientes con insuficiencia cardaca aguda y derrame pleural, pleurocentesis con la
, 569
evacuacin de fluido puede considerar si es posible con el fin de aliviar la disnea.
En pacientes con ascitis, paracentesis asctico con la evacuacin de fluido puede ser
Ansiolticos y sedantes considerado con el fin de aliviar los sntomas. Este procedimiento, a travs de reduccin de la
Los ansiolticos o sedantes pueden ser necesarios en un paciente con agitacin o delirio. cautela presin intra-abdominal, tambin puede normalizar parcialmente el gradiente de presin
transrenal, mejorando as renal filtracin. 581
en el uso de benzodiazepinas (diazepam o lorazepam) puede ser el mtodo ms seguro.
Gestin 12.3.4 de los pacientes con shock cardiognico 12.4 Gestin de las terapias orales basadas en la evidencia
El shock cardiognico se define como hipotensin (SBP, 90 mmHg) a pesar de estado de
llenado fi adecuada con signos de hipoperfusin ( Mesa 12.2 ).
Los escenarios patognicos de gama shock cardiognico de lowoutput avanzado IC

Las recomendaciones relativas a las terapias que modifican la enfermedad basadas en la
crnica en fase terminal a de inicio agudo de novo
evidencia oral en pacientes con insuficiencia cardaca aguda
shock cardiognico causa ms frecuente de STEMI, sino tambin por diversas etiologas
distintas de ACS. Un paciente en estado de shock cardiognico debe someterse a
evaluacin integral inmediata. ECG y ecocardiografa se requieren de inmediato en todos los

recomendaciones Clase un Nivel segundo
pacientes con sospecha de shock cardiognico. En los pacientes con shock cardiognico
En caso de empeoramiento de ICFER crnica, debe hacerse todo
complicando ACS, una angiografa coronaria inmediata se recomienda (a menos de 2 horas
lo posible para continuar con las terapias basadas en la
de ingreso en el hospital) con la intencin de realizar una revascularizacin coronaria. 114 , 535 La
evidencia, modificadores de la enfermedad, en ausencia de yo do
monitorizacin invasiva con una lnea arterial debe ser tambin considerada. inestabilidad hemodinmica o contraindicaciones.
En el caso de de novo ICFER, debe hacerse todo lo posible para
No hay acuerdo sobre el mtodo ptimo de monitorizacin hemodinmica en la iniciar estos tratamientos despus de la estabilizacin yo do
hemodinmica.
evaluacin y el tratamiento de pacientes en shock cardiognico, incluyendo cateterizacin de
la arteria pulmonar.
AHF insuficiencia cardiaca aguda; ICFER insuficiencia cardaca con fraccin de eyeccin reducida.
El tratamiento farmacolgico tiene como objetivo mejorar la perfusin de rganos mediante el
aumento del gasto cardaco y la presin arterial. Despus de la exposicin de fluidos, tratamiento un Grado de recomendacin.
farmacolgico consiste en un agente inotrpico y vasopresor, segn sea necesario. El tratamiento segundo Grado de comprobacin.
es guiado por la monitorizacin continua de la perfusin de rganos y la hemodinmica.
cateterizacin de la arteria pulmonar puede ser considerado. Como un vasopresor, se recomienda
norepinefrina cuando la presin arterial media necesita apoyo farmacolgico. La dobutamina es el
frmaco inotrpico adrenrgico utilizado ms comnmente. El levosimendn puede tambin usarse terapia HF modificador de la enfermedad oral debe continuarse en la admisin con AHF,
en combinacin con un vasopresor. 582 , 583 infusin levosimendn en el shock cardiognico tras IAM excepto en la presencia de inestabilidad hemodinmica (hipotensin sintomtica,
en la parte superior de la dobutamina y norepinefrina mejorado la hemodinmica cardiovascular sin hipoperfusin, bradicardia), hiperpotasemia o insuficiencia renal grave. En estos casos, la
conducir a hipotensin. 582 , 583 inhibidores de PDE3 pueden ser otra opcin, especialmente en dosificacin diaria de la terapia oral se puede reducir o se detiene temporalmente hasta que
pacientes no isqumicos. 561 , 584 se estabiliza el paciente. En particular, los beta-bloqueantes pueden continuarse de forma
segura durante las presentaciones de AHF excepto en shock cardiognico. Un reciente
meta-anlisis demostr que la interrupcin de los beta-bloqueantes en pacientes
hospitalizados con insuficiencia cardaca aguda se asoci con significativamente aumento de

Sin embargo, en lugar de la combinacin de varios frmacos inotrpicos, terapia dispositivo
tiene que ser considerado cuando hay una respuesta inadecuada. Recientemente el juicio
la mortalidad en el hospital, la mortalidad a corto plazo y el criterio de valoracin combinado
BIA-SHOCK II mostr que el uso de un IABP no mejor los resultados en pacientes que sufren de de rehospitalizacin a corto plazo o la mortalidad. 587
IAM y shock cardiognico. 585 , 586
Por lo tanto, el uso rutinario de un IABP no puede ser recomendado.
Las recomendaciones relativas a la gestin de los pacientes con shock cardiognico
En todos los pacientes con sospecha de shock cardiognico, el ECG y la ecocardiografa inmediata se recomienda. yo do
Todos los pacientes con shock cardiognico deben ser transferidos rpidamente a un centro de atencin terciaria que tiene un servicio de 24/7 de cateterismo cardaco,
yo do
y una ICU / CCU dedicado con disponibilidad de apoyo circulatorio mecnico a corto plazo.
En los pacientes con shock cardiognico que complican ACS se recomienda una angiografa coronaria inmediata (dentro de 2 horas de ingreso en el hospital) con la
yo do
intencin de realizar una revascularizacin coronaria.
Se recomiendan ECG continua y la monitorizacin de la presin arterial. yo do
Se recomienda la monitorizacin invasiva con una lnea arterial. yo do
yo do
agentes inotrpicos intravenosa (dobutamina) se pueden considerar para aumentar el gasto cardaco. IIb do
Los vasopresores (norepinefrina preferible sobre la dopamina) pueden considerarse si hay una necesidad de mantener la PAS en presencia de hipoperfusin
IIb segundo 558
persistente.
BIA no se recomienda de forma rutinaria en estado de shock cardiognico. III segundo 585, 586
A corto plazo apoyo circulatorio mecnico puede ser considerado en el shock cardiognico refractario en funcin de la edad del paciente, las comorbilidades y la funcin
IIb do
neurolgica.
ACS El sndrome coronario agudo; CCU unidad de cuidados Coronarios; ECG electrocardiograma; BBIA bomba de baln intra-artico; UCI unidad de cuidados intensivos; PAS presin sangunea sistlica.

12.5 Control del estado clnico de los pacientes una vez provistos de la educacin a medida y consejos sobre el cuidado personal.
hospitalizados por insuficiencia cardiaca aguda Los pacientes deben ser, preferiblemente,
inscrito en un programa de manejo de la enfermedad; el seguimiento de los planes
deben estar en su lugar antes de la descarga y comunicado claramente al equipo de

Las recomendaciones relativas a la vigilancia del estado clnico de los pacientes
atencin primaria;
hospitalizados por insuficiencia cardiaca aguda
revisado por su mdico general dentro de 1 semana de descarga;
visto por el equipo de cardiologa del hospital dentro de 2 semanas de la descarga
recomendaciones Clase un Nivel segundo
si es factible.
Se recomienda la monitorizacin no invasiva estndar de la

Los pacientes con insuficiencia cardiaca crnica deben ser objeto de seguimiento dentro de un
frecuencia cardiaca, ritmo, la frecuencia respiratoria, la saturacin yo do
servicio de alta frecuencia multiprofesional. Pre y manejo post-descarga deben seguir las normas de
de oxgeno y la presin arterial.
atencin de la salud para todos. 540 , 591 , 592
Se recomienda que los pacientes deben estar
yo do
tabla completada.
12.7 Los objetivos del tratamiento durante las diferentes etapas
Se recomienda para evaluar los signos y sntomas
relacionados con HF (por ejemplo, disnea, estertores

de la gestin de la insuficiencia cardiaca aguda
yo do
pulmonares, edema perifrico, peso)
Durante el tratamiento de pacientes con insuficiencia cardaca aguda, se pueden distinguir las
Frecuente, a menudo diario, la medicin de la funcin
etapas posteriores que requieren diferentes enfoques teraputicos (descritos en las secciones
renal (urea en sangre, creatinina) y electrolitos (potasio,
anteriores de este captulo). Es importante destacar que los objetivos del tratamiento durante las
sodio) durante
yo do
se recomienda iv terapia y cuando antagonistas del sistema diferentes etapas de la gestin de los pacientes con insuficiencia cardaca aguda tambin difieren, y
renina-angiotensina-aldosterona se inician. se resumen en la
Mesa 12.6 .
lnea de Intra-arterial debe ser considerado en pacientes
con hipotensin y sntomas persistentes a pesar del IIa do
tratamiento.
catter en la arteria pulmonar puede ser considerado en

Tabla 12.6 Los objetivos del tratamiento en la insuficiencia cardaca aguda
pacientes que, a pesar presentes sntomas refractarios de
tratamiento farmacolgico (en particular con la hipotensin y la IIb do
hipoperfusin). Inmediata (ED / ICU / CCU)
Mejorar la hemodinmica y la perfusin de rganos.
Restaurar la oxigenacin. Aliviar los sntomas. Limitar el dao

HF insuficiencia cardaca; iv intravenoso.
un Grado de recomendacin. cardaco y renal. Prevenir la enfermedad tromboemblica.
Minimizar la estancia en la UCI.
Los pacientes deben ser pesados diariamente y un diagrama de equilibrio de fluidos precisa
deben mantenerse. La funcin renal debe controlarse preferiblemente con medicin diaria de
Intermedio (en el hospital)
BUN / urea, creatinina y electrolitos. No se recomienda el uso rutinario de un catter urinario.
Identificar etiologa y comorbilidades relevantes. Valorar la terapia para controlar los sntomas y
La funcin renal se deteriora comnmente en la admisin, pero pueden mejorar o empeorar
la congestin y optimizar la presin arterial.
con la diuresis. El control rutinario de pulso, la frecuencia respiratoria y la presin arterial debe
continuar. No hay ningn estudio que demuestra la utilidad de la monitorizacin hemodinmica
invasiva en pacientes con insuficiencia cardaca aguda exclusin de aquellos con shock Iniciar y up-titule la terapia farmacolgica modificador de la enfermedad. Considerar la
cardiognico. Hay evidencia de que la medicin de los PN durante el ingreso hospitalario terapia dispositivo en los pacientes apropiados.
puede ayudar con la planificacin del alta. Los pacientes cuyas concentraciones de NP caer
Previa a la descarga y gestin a largo plazo
durante el ingreso tienen menores tasas de mortalidad y de readmisin cardiovasculares a los
Desarrollar un careplan que proporciona:
6 meses. 588 - 590
o Un calendario para el ajuste de dosis y el seguimiento de la terapia farmacolgica. o
Necesidad y plazo de examen para la terapia dispositivo. o Quin va a ver al paciente para el
seguimiento y cundo. Inscribirse
en el programa de manejo de la enfermedad, educar, e iniciar los ajustes de estilo de
12.6 Criterios de alta del hospital y el seguimiento en vida adecuadas. Prevenir la readmisin temprana. Mejorar los sntomas, calidad de vida y la
perodo de alto riesgo supervivencia.
Los pacientes ingresados con insuficiencia cardaca aguda son mdicamente fi cio para la descarga 552
cuando hemodinmicamente estable, euvolmica, establecido el

CCU unidad de cuidados Coronarios; ED Departamento de Emergencia; UCI unidad de cuidados intensivos.
medicacin oral y con la funcin renal estable durante al menos 24 horas antes de la
descarga basada en la evidencia;

13. mecnico circulatorio soporte y corazn para los pacientes que recibieron ECMO para el shock cardiognico refractario (calculadora en
lnea en http://www.save-score.com ). 594
trasplante Adems, los sistemas MCS, particularmente ECLS y ECMO, se pueden utilizar como un
'puente a la decisin' (BTD) en pacientes con IC aguda y rpido deterioro o shock
13,1 soporte circulatorio mecnico cardiognico para estabilizar la hemodinmica, recuperar la funcin de los rganos diana y
Para los pacientes con HF, ya sea crnica o aguda que no pueden ser estabilizados con el permitir una clnica completa evaluacin de la posibilidad de cualquiera de trasplante de
tratamiento mdico, los sistemas MCS pueden ser utilizados para descargar el ventrculo insuficiente corazn o un dispositivo MCS ms duradera. 595
y mantener su fi ciente la perfusin de los rganos diana. Los pacientes en shock cardiognico
agudo se tratan inicialmente con asistencia a corto plazo usando extracorprea, sistemas de soporte La evidencia sobre los beneficios de MCS percutneas temporales en pacientes que no
vital no duraderos de manera que ms terapia definitiva de fi pueden ser previstas. Los pacientes responden a la terapia estndar, incluyendo los frmacos inotrpicos, es limitada. En un
con insuficiencia cardiaca crnica, refractaria a pesar de la terapia mdica pueden ser tratados con meta-anlisis de tres ensayos clnicos aleatorios que compararon una MCS percutnea vs BBIA
un ventrculo izquierdo implantable permanente dispositivo (LVAD) Assist. Mesa 13.1 en un total de 100 pacientes en shock cardiognico, percutnea MCS apareci seguro y
demostrado una mejor hemodinmica, pero no mejor la mortalidad a los 30 das y se asoci
enumera las indicaciones actuales para el uso de circulatorio mecnico dispositivos de asistencia. 593 con ms sangrado complicaciones. 596 En un ensayo aleatorizado en el PCI de alto riesgo en
pacientes con deterioro de la funcin del ventrculo izquierdo (PROTECT II de prueba), la
incidencia de 30 das de eventos adversos no fue diferente en los pacientes con BIA o un
dispositivo de soporte hemodinmico. 597 Sobre la base de estos resultados, MCS percutneas
13.1.1 soporte circulatorio mecnico en la insuficiencia cardaca aguda
temporales no pueden recomendarse como tratamiento caz probada o fi ciencia de shock
cardiognico agudo. En pacientes seleccionados puede servir como un puente a de la terapia

Para tratar a los pacientes con insuficiencia cardaca aguda o shock cardiognico (INTERMACS 1),
finito. puede necesitar ser hecho cuando el paciente no tiene ninguna posibilidad de
los sistemas de soporte mecnico a corto plazo, incluyendo los dispositivos de ayuda cardaca
recuperacin cardaca y no es elegible para el apoyo MCS ms largo plazo o trasplante de
percutneos, soporte vital extracorpreo (ECLS) y la oxigenacin de membrana extracorprea
corazn Una decisin fi culta DIF retirar MCS.
(ECMO) pueden ser utilizados para apoyar pacientes con izquierda o biventricular fracaso hasta la
funcin del rgano cardaco y otra se han recuperado. Normalmente, el uso de estos dispositivos
se limita a unos toweeks fewdays. La supervivencia despus de ECMO veno-arterial de puntuacin
(SAVE) puede ayudar a predecir la supervivencia
13.1.2 soporte circulatorio mecnico en la insuficiencia cardaca crnica en fase terminal
El trasplante de corazn siempre ha sido una opcin teraputica limitada para los pacientes con IC
Tabla 13.1 Trminos que describen diversas indicaciones para el apoyo crnica terminal. El nmero cada vez mayor de pacientes con refractaria, insuficiencia cardiaca
circulatorio mecnico crnica y la voluntad de disminuir durante la donacin de rganos se han traducido en las listas de
espera de ms amplios y prolongados tiempos de espera para los pacientes que figuran para el
Puente a la decisin El uso de corto plazo MCS (por ejemplo ECLS o ECMO) en pacientes trasplante cardaco (mediana de 16 meses en la regin cubierta por Eurotransplant). 598
(BTD) / puente a con shock cardiognico hasta la hemodinmica y la perfusin de los
puente (BTB) rganos diana se estabilizan, contraindicaciones para largo plazo MCS
estn excluidos (dao cerebral despus de la resucitacin) y las Ms del 60% de los pacientes se trasplantan en el estado de urgencia alta, dejando pocas
opciones teraputicas adicionales incluyendo largo La terapia VAD posibilidades para los pacientes que figuran para el trasplante menos urgente. Tres veces ms
plazo o trasplante de corazn pueden ser evaluados.
pacientes se enumeran para el trasplante de corazn al ao que en realidad son trasplantados,
y la tasa de mortalidad en lista de espera Eurotransplant en 2013 fue de 21,7%. 598
Puente a la El uso de MCS (por lo general LVAD) para mejorar la funcin de los
candidatura rganos diana con el fin de hacer un paciente elegible elegibles para un Los datos ms recientes sugieren que los pacientes con LVAD apoyo continuo pueden tener
(BTC) trasplante de corazn.
una mejor supervivencia en lista de espera de trasplante. 599 En consecuencia, los dispositivos de
Puente para el El uso de MCS (LVAD o BIVAD) para mantener con vida del paciente que MCS, particularmente LVAD de fluencia continua-, se ven cada vez ms como una alternativa al
trasplante (BTT) de otra manera en alto riesgo de muerte antes del trasplante hasta que un
trasplante de corazn. Inicialmente LVAD se han desarrollado para su uso como un enfoque BTT
rgano de un donante est disponible.
corto plazo (tabla 13.1 ), 600 pero ahora se estn utilizando durante meses o aos en los pacientes
que o bien frente a una espera a largo plazo en la lista de trasplantes (en la actualidad slo el
Puente a la El uso de MCS (tpicamente LVAD) para mantener a los pacientes
recuperacin (BTR) 10% de los pacientes con un dispositivo MCS implantado con una indicacin de BTT recibir un
eliminar MCS. rgano dentro de 1 ao de la lista ) o en pacientes que no son elegibles para el trasplante como
terapia de El uso a largo plazo de MCS (LVAD) como una alternativa al tratamiento permanente o terapia de destino. El nmero de pacientes con un LVAD permanente
destino (DT) trasplante en pacientes con IC terminal inelegible para el trasplante
que se consideran ni demasiado viejo ni elegibles para el trasplante est en constante
o de largo plazo de espera para un trasplante de corazn.
crecimiento. Para la mayora de estos pacientes, la terapia LVAD de toda la vida, a pesar de la
elegibilidad para el trasplante, se ha convertido en una realidad clnica. las tasas de supervivencia
de 2-3 del ao en curso en pacientes cuidadosamente seleccionados que reciben los dispositivos
BIVAD biventricular dispositivo de asistencia; BTB puente a puente; BTC tender un puente a la candidatura; BTD tender
un puente a la decisin; BTR puente a la recuperacin; BTT puente para el trasplante; DT terapia de destino; ECLS de la ltima flujo continuo son excelentes, y comparable a la supervivencia poco despus del
soporte vital extracorpreo; ECMO oxigenacin de membrana extracorprea; HF insuficiencia cardaca; LVAD
trasplante de corazn. 595 Sin embargo, hay menos datos disponibles
ventricular izquierda dispositivo de asistencia; MCS soporte circulatorio mecnico; VAD
dispositivo de asistencia ventricular.

Tabla 13.2 INTERMACS (Registro Interinstitucional para la asistencia mecnica circulatoria Apoyo) etapas para la clasificacin de los pacientes con insuficiencia cardaca
avanzada
INTERMACS Clase Descripcin Dispositivo 1a supervivencia con el
NYHA tratamiento con DAVI
1. El shock cardiognico IV inestabilidad hemodinmica a pesar de dosis crecientes de catecolaminas y / o soporte ECLS, ECMO, 52,6 5,6%
Crash and Burn circulatorio mecnico con hipoperfusin crtica de rganos diana (shock cardiognico grave). dispositivos de soporte
percutneas
2. progresivo declive a pesar IV soporte inotrpico intravenoso con presin aceptable sangre pero rpido deterioro de la ECLS, ECMO, 63,1 3,1%
del apoyo inotrpico se desliza funcin renal, estado nutricional, o signos de congestin. LVAD
sobre inotrpicos
3. dependientes estabilidad IV estabilidad hemodinmica con dosis bajas o intermedias de inotrpicos, pero necesario debido a la LVAD 78,4 2,5%
dependiente estable pero hipotensin, empeoramiento de los sntomas, o la insuficiencia renal progresiva.
inotrpico
4. sntomas en reposo IV ambulatoria el cese temporal del tratamiento inotrpico es posible, pero presenta el paciente LVAD 78,7 3,0%
5. El esfuerzo intolerantes IV ambulatoria cese completo de la actividad fsica, estable en reposo, pero con frecuencia LVAD 93,0 3,9% un
Housebound
6. El esfuerzo limitado III limitacin de menor importancia en la actividad fsica y la ausencia de congestin en reposo. Fatigan con LVAD / Discuta LVAD -
caminar heridos facilidad por la actividad de la luz. como opcin
7. marcador de posicin III Discutir LVAD como -

opcin
ECLS soporte vital extracorpreo; ECMO oxigenacin de membrana extracorprea; INTERMACS Registro interinstitucional para asistencia mecnica apoyo circulatorio; LVAD ventricular izquierda dispositivo de asistencia;
NYHA New York Heart Association.
un Kaplan-Meier con el error estndar de la media de supervivencia a 1 ao, con la terapia LVAD. Los pacientes fueron censurados en el momento del ltimo contacto, la recuperacin o el trasplante de corazn. Debido a las pequeas resultados nmeros para los
niveles INTERMACS 5, 6, 7 se combinaron 610.
para los resultados a largo plazo. Entre los pacientes con LVAD de fluencia continua-, supervivencia INTERMACS clase, aunque la mayora de los implantes VAD se realizan a niveles
actuarial es de 80% a 1 ao y el 70% a los 2 aos en pacientes con trasplante predominantemente INTERMACS 1-3. 604 , 610 Adems, hay que recordar que no existen ECA que comparaba el
no-elegible. En particular, se registr la supervivencia del 85% a los 2 aos para los pacientes de tratamiento mdico frente a los dispositivos de MCS en estos pacientes con trasplante
hasta 70 aos de edad que no tienen diabetes, insuficiencia renal o shock cardiognico. 601 , 602 Los elegibles ( Mesa 13.2 ).
pacientes que reciben dispositivos LVAD como BTT tienen una tasa de supervivencia despus del Tpicamente, los pacientes con IC terminal considerado para MCS exhiben muchas
trasplante similar o mejor que aquellos que no requieren o recibir puente. 599 caractersticas clnicas de la disminucin de la funcin cardiovascular 593 y ya puede estar en apoyo
inotrpico continuo o manifestar una disminucin de la funcin de los rganos diana. Los
A pesar de las mejoras tecnolgicas, hemorragia, tromboembolismo (ambos de los cuales pueden marcadores de disfuncin heptica y renal, anormalidades hematolgicas y de coagulacin y los
causar un accidente cerebrovascular), trombosis de la bomba, infecciones de transmisin y el fallo niveles de albmina en suero ms bajos estn asociados con un peor resultado. 611 , 612
del dispositivo siguen siendo problemas significativos y afectar el resultado a largo plazo de los
pacientes con MCS. 599 , 603 - 606 Se recomienda que estos dispositivos slo deben implantarse y La evaluacin de la funcin ventricular derecha es crucial, ya que la insuficiencia del VD
gestionarse en centros con mdicos y cirujanos especialistas HF formacin adecuada y una clnica postoperatoria aumenta en gran medida la mortalidad perioperatoria y reduce la supervivencia a, y
de pacientes externos con LVAD personal de enfermera capacitado. 607
despus de, el trasplante. Hay, sin embargo, varios enfoques para la evaluacin de la RV (vase
la Seccin 5.2.3). Si se espera que la insuficiencia del VD para ser potencialmente reversibles,
En algunos pacientes, LV revertir la remodelacin y la mejora funcional durante MCS temporales (das a semanas) del ventrculo derecho extracorprea ayudar soporte de dispositivo
puede permitir la retirada del LVAD [ 'puente a la recuperacin' (BTR)]. Este resultado es ms (DAVD) utilizando una bomba centrfuga adems de LVAD implantacin puede ser considerado.
probable en pacientes ms jvenes con un fulminante aguda, pero causa reversible de HF, Para los pacientes con insuficiencia biventricular crnica o un alto riesgo para la persistencia de la
como la miocarditis aguda o cardiomiopata periparto. 608 , 609 LVAD tambin se pueden usar insuficiencia del VD despus de LVAD la implantacin, la implantacin de un dispositivo
como un 'puente a la candidatura' (BTC) con el fin de permitir la recuperacin de la disfuncin biventricular (BIVAD) ayudar puede ser necesario. Los pacientes que requieren apoyo BIVAD a
de rgano final, mejorar la funcin RV y aliviar la hipertensin pulmonar, que puede permitir largo plazo debe ser el trasplante elegible, como terapia BIVAD no es adecuado para la terapia de
que inicialmente pacientes no elegibles para ser elegibles para el trasplante de corazn. destino. Los resultados de la terapia BIVAD son inferiores a los de la terapia LVAD, por lo que la
indicacin para la terapia VAD debe ser discutido antes se deteriora la funcin del VD. La
implantacin de un arti fi corazn cial total, con la extraccin del corazn nativo debe limitarse a
A principios de dispositivo de asistencia ventricular implantacin (VAD) en pacientes con los pacientes seleccionados que no pueden ser tratados con un LVAD (defecto septal ventricular
enfermedades menos graves, por ejemplo, los que no estn todava en el soporte inotrpico, fue irreparable, rotura cardaca).
probado en un ensayo reciente que revel mejores resultados que en aquellos pacientes que
continuaron con el tratamiento mdico. 605 El registro INTERMACS tambin muestra mejores
resultados en los pacientes implantados con un mayor

Tabla 13.3 Los pacientes potencialmente elegibles para la implantacin de un Tabla 13.4 El trasplante de corazn: indicaciones y
dispositivo de asistencia ventricular izquierda contraindicaciones
Los pacientes con> 2 meses de sntomas severos pesar del tratamiento mdico y el Los pacientes a HF en fase terminal con sntomas graves, un mal pronstico, y no hay
dispositivo ptimo y ms de uno de los siguientes: tener en cuenta restantes opciones de tratamiento alternativo. Motivado, bien informado, y
emocionalmente estable. Capaz de cumplir con el tratamiento intensivo
FEVI <25% y, si se mide, pico VO 2 < 12 ml / kg / min.
requerido despus de la operacin.
3 HF hospitalizaciones en 12 meses anteriores sin una causa desencadenante
obvio.
Contraindicaciones
La infeccin activa.
La dependencia de la terapia iv inotrpico. arterial perifrica grave o enfermedad cerebrovascular.
Farmacolgicamente irreversible hipertensin pulmonar (LVAD debe
disfuncin progresiva de los rganos diana (empeoramiento renal y / o heptica
considerarse con una reevaluacin posterior para establecer candidatura).
Cncer (una colaboracin con especialistas en oncologa debe ocurrir
presin (PCWP 20 mmHg y PAS 80-90 mmHg o CI 2 L / min / m 2).
estratificar cada paciente en cuanto a su riesgo de recurrencia del tumor).
Ausencia de disfuncin ventricular derecha severa junto con regurgitacin tricspide disfuncin renal irreversible (por ejemplo, aclaramiento de creatinina <30 ml
severa. / min). enfermedad sistmica con afectacin multiorgnica. Otro grave
comorbilidad con un mal pronstico. Pre-trasplante IMC> 35 kg / m 2 ( Se
recomienda la prdida de peso para lograr un IMC <35 kg / m 2).
CI ndice cardaco; HF insuficiencia cardaca; iv intravenoso; FEVI ventricular izquierda fraccin de eyeccin;
PCWP la presin de enclavamiento capilar pulmonar; PAS presin sangunea sistlica; VO 2 consumo de oxigeno.
actual de alcohol o abuso de drogas. Cualquier paciente a la que se
considera que los apoyos sociales

Los pacientes con infeccin activa, renal grave, pulmonar o disfuncin heptica o
estado neurolgico incierto despus de un paro cardaco o debido a shock cardiognico ajuste.
no suelen ser candidatos para la BTT o DT, pero pueden ser candidatos para BTC ( Mesa 13.3
).
IMC ndice de masa corporal; HF insuficiencia cardaca; LVAD dispositivo auxiliar ventricular izquierdo.
Recomendaciones para la implantacin de soporte circulatorio mecnico

en pacientes con insuficiencia cardaca refractaria
El trasplante del corazn 13.2
El trasplante de corazn es un tratamiento aceptado para la IC terminal. 614 , 615 Aunque no se

han realizado ensayos controlados, existe un consenso de que el trasplante-siempre que
los criterios de seleccin adecuados se aplican-significativamente aumenta la

Un LVAD debe considerarse en pacientes que tienen
supervivencia, la capacidad de ejercicio, calidad de vida y vuelven al trabajo en
ICFER fase terminal pesar del tratamiento mdico y el
dispositivo ptimo y que son elegibles para el comparacin con el tratamiento convencional.
trasplante de corazn con el fin de mejorar los
sntomas, reducir el riesgo de hospitalizacin por IIa do

Aparte de la escasez de corazones de donantes, los principales desafos en el trasplante
insuficiencia cardaca y el riesgo de muerte prematura
son las consecuencias de la limitada eficacia y las complicaciones de la terapia
(Puente a la indicacin del trasplante) .
inmunosupresora a largo plazo (es decir, mediada por anticuerpos rechazo, infeccin,
hipertensin, insuficiencia renal, malignidad y vasculopata coronaria). Las indicaciones y
Un LVAD debe considerarse en pacientes que contraindicaciones para el trasplante de corazn se han actualizado recientemente y se
tienen en etapa terminal ICFER pesar del resumen en Mesa 13.4 . 616 Se tiene que tener en cuenta que algunas contraindicaciones son
tratamiento mdico y el dispositivo ptimo y que no 605, 612, transitorios y tratable. Mientras que una infeccin activa sigue siendo una contraindicacin
IIa segundo
son elegibles para el trasplante de corazn para, 613
relativa para el trasplante de corazn, los pacientes con el VIH, la hepatitis, la enfermedad de
reducir el riesgo de muerte prematura.
Chagas y la tuberculosis pueden ser considerados como candidatos adecuados proporcionan
ciertos principios estricta de gestin se cumplen por los equipos. En los pacientes con cncer
que requieren un trasplante de corazn, una estrecha colaboracin con especialistas en

HF insuficiencia cardaca; ICFER insuficiencia cardaca con fraccin de eyeccin reducida; LVAD
dispositivo auxiliar ventricular izquierdo.

oncologa debe ocurrir estratificar cada paciente en cuanto a su riesgo de recurrencia
tumoral. 616
do Referencia (s) que soporta niveles de evidencia.

Tabla 14.1 Caractersticas y componentes de los programas de Recomendaciones para el ejercicio, manejo multidisciplinario y
manejo de pacientes con insuficiencia cardaca seguimiento de pacientes con insuficiencia cardaca
caractersticas En caso de emplear un enfoque multidisciplinario recomendaciones Clase un Nivel segundo rbitro do
(cardilogos, mdicos de atencin primaria, enfermeras,
Se recomienda que el ejercicio aerbico
farmacuticos, fisioterapeutas, dietistas, trabajadores sociales,
regular se recomienda en pacientes con HF 321,
cirujanos, psiclogos, etc.). Deberan centrarse en los yo UN
para mejorar la capacidad funcional y los 618-621
pacientes sintomticos de alto riesgo. Debe incluir personal
sntomas.
competente y formado profesionalmente. 617
Se recomienda que el ejercicio aerbico regular se
recomienda en pacientes estables con ICFER para
yo UN 618, 619
componentes Optimizado el tratamiento mdico y el dispositivo. educacin del reducir el riesgo de hospitalizacin por IC.
paciente adecuada, con especial nfasis en la adherencia y
autocuidado. Se recomienda que los pacientes con IC estn

inscritos en un programa de gestin de la atencin
la participacin del paciente en el control de los sntomas y
multidisciplinaria para reducir el riesgo de yo UN 622-625
hospitalizacin por insuficiencia cardaca y
El seguimiento despus del alta (clnica regular y / o visitas en el mortalidad.
hogar; posiblemente asistencia telefnica o un control remoto).

Remisin a la atencin primaria para el
seguimiento a largo plazo puede ser considerada
El mayor acceso a la asistencia sanitaria (en persona a travs de para pacientes con insuficiencia cardiaca estable
seguimiento y mediante contacto telefnico, posiblemente a travs de que estn en terapia ptima para monitorizar la
eficacia del tratamiento, la progresin de la

la monitorizacin remota). la facilitacin del acceso a la atencin
enfermedad y la adherencia del paciente.
durante los episodios de descompensacin.
Monitorizacin de la presin arterial pulmonar
usando un sistema de monitorizacin
La evaluacin de (y la intervencin apropiada en respuesta a)
hemodinmica implantable inalmbrica
un cambio inexplicable de peso, estado nutricional, estado
(CardioMEMS) puede ser considerado en
funcional, calidad de vida,
pacientes sintomticos con HF con anterior IIb segundo 628, 629
hospitalizacin HF con el fin de reducir el riesgo
El acceso a las opciones de tratamiento avanzadas. Prestacin de de hospitalizacin por IC recurrente.
apoyo psicosocial a los pacientes y familiares y / o cuidadores.
monitoreo multiparamtrico basado en la CIE

(enfoque in-time) puede ser considerado en
pacientes sintomticos con ICFER (FEVI 35%) IIb segundo 630
con el fin de mejorar los resultados clnicos.
HF insuficiencia cardaca; ICFER insuficiencia cardaca con fraccin de eyeccin reducida; CIE
El uso de soporte circulatorio mecnico, particularmente LVAD, se debe considerar implantable cardioverter-de desfibrilador; FEVI fraccin de eyeccin ventricular izquierda, IN-TIME Implante-basedmultiparameter
para los pacientes con comorbilidades potencialmente reversibles o tratables, como el fracaso telemonitoringofpatientswithheart.
cncer, la obesidad, la insuficiencia renal, el consumo de tabaco y la hipertensin segundo Grado de comprobacin.
pulmonar farmacolgicamente irreversible, con una subsiguiente re-evaluacin para do Referencia (s) que soporta niveles de evidencia.
establecer candidatura .
14.1 Organizacin de la atencin

El objetivo del tratamiento de la IC es proporcionar un sistema de 'sin fisuras' de atencin que
14. Equipo multidisciplinar de abarca tanto la comunidad y en el hospital durante todo el viaje de atencin mdica. Los
gestin
estndares de atencin que los pacientes con IC deben esperar que han sido publicados por el
CES HFA. 591 Para lograr este objetivo, otros servicios, tales como la rehabilitacin cardiaca y
No farmacolgico no dispositivo / intervenciones quirrgicas utilizadas en la cuidados paliativos, deben integrarse en la disposicin general de los pacientes con IC. Es
gestin de HF (tanto ICFER y ICFEP) se resumen en la fundamental para la entrega de este paquete completo de la atencin son los programas de
Mesas 14.1 y 14.2 y detalladas recomendaciones prcticas sobre su uso han sido gestin multidisciplinarios diseados para mejorar los resultados a travs estructurado de
publicadas por el HFA de la ESC. 591 , 592 No hay evidencia de que stos por s solos mejoran seguimiento con la educacin del paciente, la optimizacin del tratamiento mdico, apoyo
psicosocial y un mejor acceso a la atencin ( Mesa 14.1 ). Tales estrategias reducen la

la mortalidad, la morbilidad o la calidad de vida. Por esta razn, estas intervenciones no se
hospitalizacin por insuficiencia cardaca y mortalidad en los pacientes dados de alta del hospital. 624
les ha dado una recomendacin con un nivel de evidencia. Las excepciones son la
, 625
implementacin de la atencin en un marco multidisciplinario, el seguimiento y la prctica
de ejercicio (ver tabla recomendaciones), todos los cuales se comentan a continuacin.
La clave del xito de estos programas es la coordinacin de la atencin a lo largo de la
serie continua de HF y en toda la cadena de la atencin

Tabla 14.2 Los temas clave y habilidades de autocuidado para incluir en la educacin del paciente y los comportamientos profesionales para optimizar el aprendizaje y facilitar la toma de
decisiones compartida
habilidades de los pacientes tema Educacin comportamientos profesionales
Entender la causa de HF, sntomas y evolucin de la enfermedad. Proporcionar informacin oral y por escrito que tome en cuenta el grado de educacin y
etiologa y la conocimientos sobre la salud.
trayectoria de HF Tomar decisiones realistas incluidas las decisiones sobre el Reconocer barreras contra las enfermedades de alta frecuencia a la comunicacin y
(incluyendo tratamiento al final de su vida til. proporcionar informacin a intervalos de tiempo regulares.
pronstico). Con sensibilidad comunicar informacin sobre el pronstico en el momento del diagnstico,
durante la toma de decisin sobre opciones de tratamiento, cuando hay un cambio en la condicin
clnica y cuando el paciente solicita.
monitorizacin de los Monitorear y reconocer cambios en los signos y sntomas. Proporcionar informacin individualizada para apoyar la autogestin, tales como:
sntomas y el Saber cmo y cundo ponerse en contacto con un profesional de la salud. En el caso de aumento de la disnea o edema o una ganancia de peso sbita inesperada
autocuidado. En lnea con asesoramiento profesional, saber cundo a la libre de> 2 kg en 3 das, los pacientes pueden aumentar su dosis de diurtico y / o alertar a su
equipo de salud.
ayudas de apoyo para el cuidado personal tales como caja dosette cuando sea apropiado.
El tratamiento Comprender las indicaciones, dosificacin y los efectos secundarios de los frmacos. La informacin escrita y oral sobre dosificacin, efectos y efectos secundarios (ver
farmacolgico. Reconocer los efectos secundarios ms comunes y saber cundo tablas web 7,4-7,8 - una gua prctica sobre el uso de agentes farmacolgicos).
hay que avisar a un profesional de la salud.
Los dispositivos Entender las indicaciones y objetivos de los procedimientos / dispositivos

implantados y las implantados. Proporcionar informacin escrita y oral sobre el control regular de funcionamiento del
intervenciones Reconocer las complicaciones comunes y saber cundo hay que avisar a un dispositivo, junto con la documentacin de chequeo de rutina.
percutneas / quirrgicos. profesional de la salud.

dispositivos implantados.
Inmunizacin enfermedad Asesorar sobre la orientacin local y la prctica de la inmunizacin.
La dieta y el alcohol
peso y perodos de alta calor y la humedad. Ajuste asesoramiento durante perodos de
Aumentar la ingesta durante perodos de mucho calor y humedad, descompensacin aguda y considerar la alteracin de estas restricciones hacia final de su
nuseas / vmitos vida til.
La restriccin de lquidos de 1,5-2 L / da puede ser considerado en Adaptar el asesoramiento de alcohol a la etiologa de la IC; por ejemplo, la
pacientes con IC grave para aliviar los sntomas y la congestin. abstinencia en la cardiomiopata alcohlica.
pautas normales de alcohol se aplican (2 unidades por da en los hombres o 1 unidad por da en
Vigilar el peso corporal y prevenir la malnutricin. mujeres). 1 unidad es de 10 ml de alcohol puro (por ejemplo, 1 vaso de vino, media pinta de
Comida sana, evitar el consumo excesivo de sal (> 6 g / da) y mantener un cerveza, 1 medida de espritu).
peso corporal saludable. Para la gestin de la obesidad (vase la Seccin 11.15).
Abstenerse de o evitar el consumo excesivo de alcohol, especialmente para el
alcohol inducida cardiomiopata.
El tabaquismo y el Dejar de fumar y tomando sustancias recreativas. Y someter a consejo de un especialista para dejar de fumar y la abstinencia de drogas y la terapia
consumo de de reemplazo.
sustancias recreativas. Considerar la derivacin de la teora del comportamiento cognitivo y apoyo psicolgico si los
deseos del paciente apoyo para dejar de fumar.
Ejercicio Asesoramiento sobre ejercicio que reconoce las limitaciones fsicas y funcionales, tales como la
disnea moderada. fragilidad, las comorbilidades.
Remisin a ejercer programa cuando sea apropiado.
Viajes y ocio Preparar las actividades de viajes y ocio segn la capacidad fsica.

Sea consciente de las reacciones adversas a la exposicin al sol con
ciertos medicamentos (tales como amiodarona).
Considere efecto de gran altura en la oxigenacin.

tomar medicamentos en el equipaje de mano en el avin, tener una lista con el
nombre de los tratamientos y la dosis con el nombre genrico.
Del sueo y la Reconocer problemas para dormir, su relacin con HF y cmo Proporcionar asesoramiento tales como la sincronizacin de los diurticos, el medio ambiente para
respiracin (vase optimizar el sueo. el sueo, el soporte de dispositivos.
comorbilidades En presencia de trastornos respiratorios del sueo proporcionar asesoramiento en el peso de
Seccin 11.16). reduccin / control.
La actividad sexual (ver Estar seguros acerca de relaciones sexuales, siempre que la actividad Proporcionar asesoramiento sobre factores eliminando predisponen a la disfuncin
comorbilidades Seccin sexual no provoca sntomas indebidas. erctil y tratamiento farmacolgico disponible de la disfuncin erctil.
11.7). Reconocer los problemas con la actividad sexual, su relacin con HF y el

tratamiento y la forma de tratar la disfuncin erctil aplica. Consulte a un especialista para asesoramiento sexual cuando sea necesario.
continuado
Tabla 14.2 Los temas clave y habilidades de autocuidado para incluir en la educacin del paciente y los comportamientos profesionales para optimizar el aprendizaje y facilitar la toma de
decisiones compartida (continuacin)
habilidades de los pacientes tema Educacin comportamientos profesionales
aspectos Entender que los sntomas depresivos y la disfuncin cognitiva se encuentran con Regularmente comunicar informacin sobre la enfermedad, las opciones de tratamiento y la
psicosociales mayor frecuencia en personas con insuficiencia cardiaca, y que pueden afectar a autogestin.
la adherencia. Involucrar a la familia y los cuidadores en el manejo de la IC y autocuidado.
Reconocer problemas psicolgicos que pueden ocurrir en el curso de la Consulte a un especialista de apoyo psicolgico cuando sea necesario.
enfermedad, en relacin a cambio de estilo de vida, la farmacoterapia,

dispositivos implantados y otros procedimientos (incluyendo soporte mecnico
y trasplante de corazn).
HF insuficiencia cardaca; CIE cardioversor implantable de desfibrilador.
entregada por los distintos servicios dentro del sistema de salud. Esto requiere una estrecha la tolerancia al ejercicio, la calidad relacionada con la salud de la vida y las tasas de hospitalizacin
colaboracin entre los profesionales de alta frecuencia (principalmente cardilogos, por insuficiencia cardaca en pacientes con IC. Un ECA individual grande 618 mostr una reduccin
enfermeras y mdicos generales HF) y otros expertos, modesta fi cante y no signi en el resultado primario compuesto de mortalidad por cualquier causa o
incluyendo los farmacuticos, dietistas, fisioterapeutas, por todas las causas de hospitalizacin. No hubo una reduccin de la mortalidad y se plantearon
psiclogos, proveedores de cuidados paliativos y trabajadores sociales. El contenido y la problemas de seguridad. 618 , 633 La ms reciente revisin Cochrane de la prctica de ejercicio 619 incluido
estructura de los programas de manejo de la IC pueden variar en diferentes pases y centros de 33 ensayos con 4740 pacientes con HF (predominantemente ICFER). Hubo una tendencia hacia
atencin de la salud. Los componentes mostrados en la Tabla 14.1 se recomiendan. servicios de una reduccin de la mortalidad con el ejercicio en los ensayos con 0,1 aos de seguimiento. En
HF debe ser fcilmente accesible para el paciente y sus familiares / sus proveedores y atencin. comparacin con el grupo control, la prctica de ejercicio reduce la tasa de hospitalizacin fi co en
general y HF-especfica y una mejor calidad de vida. recomendaciones prcticas sobre la prctica
Una lnea telefnica de ayuda puede facilitar el acceso a un asesoramiento profesional. El sitio
de ejercicio han sido publicados por el MAH. 120
web http://ww.heartfailurematters.org es una opcin para la informacin profesional para los
pacientes y las familias con acceso a Internet.
Existe evidencia de que en pacientes con ICFEP, el entrenamiento fsico tiene varios
beneficios, incluyendo mejoras en la capacidad de ejercicio, medido de forma objetiva mediante
la planificacin de descarga 14,2 el consumo mximo de oxgeno, calidad de vida y la funcin diastlica, evaluado mediante
readmisin temprana despus del alta hospitalaria es comn y puede ser dirigido a travs de la ecocardiografa. 321 , 620 , 621 , 634
planificacin del alta coordinada. Los estndares de atencin que los pacientes deben esperar
Los pacientes withHF, independientemente de la FEVI, se recomienda llevar a cabo la prctica
que han sido publicados por el MAH y la Asociacin de atencin cardaca aguda. 540 , 631 La
de ejercicio diseado correctamente (consulte la tabla de recomendaciones).
planificacin del alta debe comenzar tan pronto como la condicin del paciente es estable.
Durante el ingreso hospitalario, proporcionando a los pacientes informacin y educacin para el

14.5 Seguimiento y monitoreo
autocuidado mejora el resultado. De descarga debe estar dispuesto para cuando el paciente
Los pacientes con insuficiencia cardiaca se benefician de un seguimiento regular y
est euvolmica y cualquier precipitantes de la admisin han sido tratados. Los hospitales con
seguimiento de parmetros biomdicos para garantizar la seguridad y la dosificacin
principios mdicos de seguimiento despus de la demostracin de descarga reduce la
ptima de los medicamentos y detectar la aparicin de complicaciones o progresin de la
readmisin de 30 das, y los que inici programas de alta a los pacientes con una cita de
enfermedad que puede requerir un cambio en la gestin (por ejemplo, la aparicin de la FA
seguimiento ambulatorio ya programadas experiment una mayor reduccin de los reingresos
o el desarrollo de la anemia) . El monitoreo puede ser realizada por los propios pacientes
que aquellos que no han seguido esta estrategia. 632
durante las visitas domiciliarias, en las clnicas de la comunidad o de hospital, por el
monitoreo remoto con o sin dispositivos implantados o por el soporte telefnico
estructurado (STS). El mtodo ptimo de monitoreo depender de las organizaciones y los
recursos locales y variar entre los pacientes. Por ejemplo, se requiere un control ms
consejos 14,3 estilo de vida
frecuente durante los perodos de inestabilidad o la optimizacin de la medicacin. Los
Hay poca evidencia de que el asesoramiento especfico estilo de vida mejora la calidad de vida o el adultos mayores tambin pueden beneficiarse de un control ms frecuente.
pronstico; Sin embargo, proporcionar esta informacin se ha convertido en un componente clave
de la educacin para el autocuidado. Los pacientes deben estar provistos de su fi ciente informacin
actualizada para tomar decisiones sobre el ajuste de estilo de vida y el autocuidado. Lo ideal para NPs circulantes altos predicen resultados desfavorables en pacientes con HF, y una
aquellos pacientes ingresados en el hospital, consejos de estilo de vida debe comenzar antes de la disminucin en los niveles de NP durante la recuperacin de descompensacin circulatoria
descarga. La informacin debe ser adaptado individualmente a las necesidades y tener en cuenta est asociada con un mejor pronstico. 588 - 590
las comorbilidades relevantes que puedan en la retencin de influencia de la informacin (tales A pesar de que es el estado y adaptar el tratamiento clnico tomonitor plausibles sobre la base de
como el deterioro cognitivo y la depresin). recomendaciones prcticas han sido publicados por el los cambios en los PN circulantes en pacientes con insuficiencia cardiaca, los estudios publicados
MAH. 591 Los temas clave que se recomiendan incluyen en la tabla 14.2 . han proporcionado resultados diferentes. 635 - 638 Esto no nos permite recomendar una amplia
aplicacin de este enfoque.
Telemedicina en HF, que tambin se denomina gestin remota de pacientes, tiene
resultados de los ensayos clnicos variables. 639 Varios metaanlisis sugieren beneficios
la formacin 14.4 Ejercicio clnicos, pero numerosos ensayos clnicos iniciados de forma prospectiva incluyendo .3700
Varias revisiones sistemticas y meta-anlisis de estudios pequeos han demostrado que pacientes no han confirmado esto. Estos ensayos clnicos incluyen Tele-HF, 640 TIM-HF, 641 INH, 642
el acondicionamiento fsico mediante el ejercicio mejora DESEO 643 y

TEHAF. 644 Est claro que no hay un solo tipo de telemedicina, y cada enfoque
Tabla 14.3 recomendaciones espec fi cas relativas a la vigilancia y el seguimiento
tiene que ser evaluada en su mrito individual.
de los adultos mayores con insuficiencia cardaca
Recientemente, dos enfoques individuales, se mostr a tener xito en mejorar el
resultado clnico cuando se utiliza en pacientes con ICFEP o ICFER. Estos enfoques
incluyen el sistema CardioMEMS (probado en 550 pacientes con tanto ICFER y ICFEP) 628 y
Monitorear la fragilidad y buscar y tratar las causas reversibles (cardiovasculares y no
el enfoque IN-TIME (probado en 664 pacientes ICFER) 630 , que puede ser considerada para
cardiovasculares) de deterioro en la puntuacin de la fragilidad. revisin de la medicacin:
su uso en pacientes seleccionados withHF (consulte la tabla de recomendaciones).
optimizar la dosis de la medicacin insuficiencia cardaca lenta y con una monitorizacin
frecuente del estado clnico. Reducir la polifarmacia; nmero, las dosis y la complejidad del
rgimen. Considerar la suspensin de la medicacin sin un efecto inmediato en el alivio de los
14.6 El adulto mayor, la fragilidad y el deterioro cognitivo sntomas o la calidad de vida (como estatinas). Revisar la sincronizacin y la dosis de la terapia
con diurticos para reducir el riesgo de incontinencia. Considere la posibilidad de que tenga que
consultar a la atencin especializada del equipo de personas de edad avanzada y para mdico
manejo de la IC y autocuidado se complican por el envejecimiento, las condiciones general y un trabajador social, etc., para el seguimiento y apoyo para el paciente y su / su familia.
comrbidas, el deterioro cognitivo, la fragilidad y falta de apoyo social. HF es tambin la

principal causa de ingreso hospitalario en el adulto mayor, donde se asocia con un
aumento de la estancia hospitalaria y el riesgo de mortalidad. 645
La fragilidad es comn en los adultos mayores con IC, con un estudio reciente sugiere que
Tabla 14.4 Los pacientes con insuficiencia cardaca en quienes final de la vida se
puede estar presente en 0,70% de los pacientes con IC y .80 aos de edad. 645 sistemas de
debe considerar
puntuacin de fragilidad proporcionan una evaluacin objetiva e identificar la presencia o cambio en
el nivel de fragilidad. Los pacientes con una puntuacin ms alta fragilidad sern beneficiarse de un
progresiva disminucin funcional (fsica y mental) y la dependencia en la mayora de las
mayor contacto con el equipo de especialistas de alta frecuencia, ms frecuentes de seguimiento y
actividades de la vida diaria.
monitoreo y apoyo para el autocuidado individualizado.
Los sntomas de insuficiencia cardaca grave con mala calidad de vida a pesar de los
tratamientos farmacolgicos y no farmacolgicos ptimos. frecuentes ingresos hospitalarios u

puntajes de fragilidad incluyen 646 velocidad (prueba de velocidad de la marcha) caminando,
otros episodios graves de descompensacin a pesar del tratamiento ptimo. El trasplante de
prueba de levantarse-and-go de prueba, PRISMA 7 cuestionario, Score Frgil, 647 Puntuacin Fried 647 , 648
corazn y soporte circulatorio mecnico descartaron. caquexia cardiaca. Clnicamente juzgados
y Short Rendimiento de la batera Fsica (SPPB).
para estar cerca de final de la vida.
deterioro cognitivo y HF con frecuencia coexisten. delirio aguda tambin se asocia con IC
descompensada y puede estar presente en la admisin hospitalaria. La funcin cognitiva se
evalu utilizando el Mini Examen del Estado Mental 649 o la evaluacin cognitiva de Montreal. 650
La presencia de delirio y HF es ms comn en los adultos mayores y se asocia con un
aumento de la mortalidad y la capacidad de autocuidado ms pobres y aumenta cualquier
duracin de la estancia hospitalaria. 651 Actualmente no existe evidencia clnica de que la
medicacin HF empeora o mejora la funcin cognitiva. Sin embargo, su efecto sobre el

Tabla 14.5 Los componentes clave del servicio de cuidados paliativos en pacientes con
resultado HF sugiere tal medicamento debe ser usado. El apoyo de un equipo
multidisciplinario de alta frecuencia en colaboracin con los equipos de apoyo especialista en
demencia, junto con ayudas cumplimiento de la medicacin, consejos de autocuidado a

Centrarse en mejorar o mantener la calidad de vida de un paciente y su / su familia, as como sea
medida y la participacin de la familia y cuidadores, puede mejorar el cumplimiento con la posible hasta que l / ella muere. La evaluacin frecuente de los sntomas (incluyendo disnea y
medicacin complejo HF y de autocuidado regmenes (vase la tabla 14.2 en la educacin del dolor) como resultado de la insuficiencia cardaca avanzada y otras comorbilidades y el enfoque
paciente) ( Mesa 14.3 ). en el alivio de los sntomas.
El acceso para el paciente y su / su familia para el apoyo psicolgico y atencin espiritual segn
las necesidades.
14.7 paliativos y al final de su vida de atencin la planificacin anticipada, teniendo en cuenta las preferencias de lugar de la muerte y
resucitacin (que puede incluir dispositivos de desactivacin, como
enfoques de cuidados paliativos incluyen un enfoque en el manejo de los sntomas, el apoyo
emocional y la comunicacin entre el paciente y su / su familia. Lo ideal sera que esto debe ser
introducido a principios de la evolucin de la enfermedad y aumenta a medida que la enfermedad
progresa. Una decisin de modificar el foco de atencin de progresin de la enfermedad
frommodifying a la optimizacin de la calidad de vida se debe hacer en la discusin con el paciente, enfoque, se requiere con el fin de abordar de manera ptima y coordinar la atencin del paciente.
el cardilogo, la enfermera y el mdico de cabecera. la familia del paciente debe participar en estas estudios experimentales recientes han sugerido una mejora en la carga de los sntomas y la calidad
discusiones si lo solicita el paciente 652 , 653 ( Mesa 14.4 ). de vida, 653 , 655 pero estos datos son demasiado limitados para proporcionar una recomendacin.
Los componentes clave de un servicio de cuidados paliativos se recomiendan en Espec terapias y acciones fi cas pueden proporcionar alivio de los sntomas y mejorar la
Mesa 14.5 . Los cuidados paliativos se ha discutido en detalle en un documento de posicin de la calidad de vida, pero tienen una limitada base de pruebas:
CES HFA. 654
Enlace entre los servicios especializados de cuidados paliativos y el equipo de HF y / o el La morfina (con un antiemtico cuando se necesitan dosis altas) puede
mdico de atencin primaria, usando una atencin compartida ser utilizado para reducir la disnea, el dolor y la ansiedad. 656
El aumento de la concentracin de oxgeno inspirado puede proporcionar alivio Las terapias dirigidas para etiologas especficas fi de ICFER (por ejemplo, mio-
de la disnea. carditis, periparto cardiomiopata)

gestin diurtico puede ser utilizado para aliviar la congestin severa Terapias mejora directamente la funcin de los cardiomiocitos (por ejemplo,
u optimizar el control de sntomas (congestin y la sed). acto-miosina activacin de los puentes cruzados, sarco / retculo endoplasmtico Ca 2 + - la
Reducir drogas HF que reducen la presin arterial para mantener fi- suf activacin de ATPasa, la estabilizacin de receptor de rianodina, la modulacin
ciente oxigenacin y reducir el riesgo de cadas. energtico) o la orientacin compartimento no miocftico (por ejemplo, anti-fibrosis / matriz
remodelacin)
Lo ideal sera que estos tratamientos deben ser entregados en el domicilio del paciente. En la
mayora de los casos, toda la familia debe recibir el apoyo social. 652 Terapias para HFmrEF / ICFEP (ARNIS, beta-bloqueantes, soluble
inhibidores de la guanil ciclasa, hierro iv)

plan de Amanagement debera desarrollarse mediante discussionwith el paciente y
su familia. Debe incluir 4. Dispositivos e intervenciones
Una discusin acerca de detener la medicacin que no tiene un im- Las indicaciones para la DAI en subgrupos espec fi cos (por ejemplo MAVD y
mediar en efecto en symptommanagement o salud de la calidad de vida, tales como HFmrEF / ICFEP) y la seleccin ptima de los candidatos CIE
agentes para reducir el colesterol o tratar la osteoporosis
la morfologa de QRS o la duracin como un predictor de la respuesta a la TRC
Documentacin de decisin con respecto a la reanimacin del paciente TRC en pacientes con FA
intentos E fi cacia de PV ablacin como una estrategia de control del ritmo en pacientes
La desactivacin de un DAI al final de su vida til (segn jurdico local con FA
regulaciones)
enfoque intervencionista a recurrente, que amenaza la vida ventures
lugar preferido para el cuidado y la muerte
taquiarritmias tricular
apoyo emocional al paciente y su familia / cuidador con AP- El papel de las estrategias de monitoreo remoto en la insuficiencia cardiaca
Se recomienda la remisin apro- de apoyo psicolgico o espiritual Claramente, los No quirrgico (percutnea) correccin de mitral funcional
sntomas y la calidad de vida cambian con el tiempo y la reevaluacin peridica. puntajes y regurgitaciones tricspide
paliativos proporcionan una evaluacin objetiva de los sntomas y las necesidades del La identificacin de las indicaciones para la angiografa coronaria / revascu-
paciente y pueden ayudar a establecer la efectividad del tratamiento. larization en pacientes con cardiopata isqumica estable HF y crnica
Efectos de nuevos LVAD como terapia de destino y el puente de
puntuaciones de resultados paliativos incluyen la escala de resultados de los cuidados trasplante

paliativos, 657 Estado funcional de Karnofsky 658 y la evaluacin funcional de la Terapia de
5. Los co-morbilidades
Enfermedades Crnicas - Cuidados paliativos (FACIT-Pal). 659
Una mejor comprensin de la fisiopatologa y el potencial

tratamientos en poblaciones especficas HF fi cas, incluyendo la
de edad muy avanzada,

15. Las lagunas en evidencia
pacientes jvenes,
Los mdicos responsables del manejo de los pacientes con HF con frecuencia deben tomar eGFR, 30 mL / min,
decisiones de tratamiento sin evidencia adecuada o un consenso de la opinin de expertos. La los pacientes diabticos,
siguiente es una breve lista de seleccionados, problemas ms comunes que merecen ser abordados cardiotxicos HF inducida por quimioterapia,
en la investigacin clnica futuro. distrofias musculares,

caquexia y la depresin.
1. De fi nicin, diagnstico, epidemiologa Las terapias para la respiracin por IC desordenada durante el sueo en ICFER /
ICFEP / HFmrEF.
Para HFmrEF / ICFEP, la investigacin sobre la carac- subyacente
tics, fisiopatologa y el diagnstico (con nuevas modalidades) 6. La insuficiencia cardiaca aguda
epidemiologa actualizado onHF incidencia y prevalencia INCLUYENDO

evaluacin prospectiva del concepto inAHF 'time-to-tratamiento'
ing pacientes de todos los continentes
La evaluacin de si fenotipificacin inadecuada es responsable
Para formacin de imgenes y biomarcadores, estudios sobre los efectos de especfico im-
por el fracaso de los tratamientos para mejorar el resultado en la ICA
envejecimiento modalidades y biomarcadores para mejorar el resultado clnico (por
Mejor de fi nicin y el tratamiento de la resistencia diurtica
ejemplo terapias guiada biomarcadores, la deteccin de CAD isquemia / infarto, tardo
Papel de los nitratos en el tratamiento de la insuficiencia cardaca aguda
de gadolinio CMR mejora, medidas de deformacin ecocardiogrficos, la
Tratamientos mejora la mortalidad y morbilidad
ecocardiografa de estrs, etc.)
Estrategias y terapias para prevenir la rehospitalizacin temprana despus
El aumento de la conciencia de la IC en la comunidad mdica, sentar pu-
de descarga para un ingreso hospitalario por ICA.
lic y entre los polticos.
2. Las estrategias dirigidas a la prevencin y la deteccin de la IC 7. Otros aspectos / restantes
Evaluar la eficacia clnica comparativa y de costo Algoritmos de tratamiento para los pacientes con IC excluidos por pivotal
efectividad de diferentes estrategias para detectar el HF. ensayos clnicos
Paliativos y gestin de la atencin al final de su vida y la evaluacin de

3. La terapia farmacolgica
resultado
aconsej-gua identi fi cacin de los no respondedores a la corriente integracin ptima de atencin multidisciplinaria, la autogestin
tratamiento mdico de los pacientes y su adhesin.
16. Para hacer y no hacer mensajes de las Directrices
Recomendaciones para la imagen cardiaca en pacientes con insuficiencia cardiaca establecida o sospechada Clase un Nivel segundo
TTE se recomienda para la evaluacin de la estructura y la funcin del miocardio en pacientes con sospecha de IC con el fin de establecer un diagnstico de cualquiera ICFER,
yo do
HFmrEF o ICFEP.
TTE se recomienda para la evaluacin de la FEVI con el fin de identificar a los pacientes con IC que seran adecuados para (DAI, TRC) de tratamiento basada en la evidencia
yo do
farmacolgica y el dispositivo recomendado para ICFER.
Recomendaciones con el objetivo de prevenir o retrasar el desarrollo de la insuficiencia cardaca manifiesta o prevenir la muerte antes de la aparicin de los Clase un Nivel segundo
sntomas
Se recomienda el tratamiento de la hipertensin para prevenir o retrasar la aparicin de HF y prolongar la vida. yo UN
Los IECA se recomienda en pacientes con disfuncin sistlica ventricular izquierda asintomtica y antecedentes de infarto de miocardio con el fin de prevenir o retrasar la aparicin de HF
yo UN
y prolongar la vida.
Beta-bloqueador se recomienda en pacientes con disfuncin sistlica ventricular izquierda asintomtica y antecedentes de infarto de miocardio, con el fin de prevenir o retrasar la aparicin de
yo segundo
HF y prolongar la vida.
Los tratamientos farmacolgicos indicados en pacientes con insuficiencia cardaca sintomtica con una fraccin de eyeccin reducida Clase un Nivel segundo
Un IECA do Se recomienda, adems de un bloqueador beta, para los pacientes sintomticos con ICFER para reducir el riesgo de hospitalizacin por insuficiencia cardaca y la muerte.
yo UN
Se recomienda utilizar un bloqueador beta, adems de un IECA do, para los pacientes con ICFER estable, sintomtico para reducir el riesgo de hospitalizacin por insuficiencia cardaca y la muerte.
yo UN
Un MRA se recomienda para pacientes con ICFER, que permanecen sintomticos a pesar del tratamiento con un IECA do y un bloqueador beta, para reducir el riesgo de hospitalizacin por insuficiencia
yo UN
Otros tratamientos farmacolgicos recomendados en pacientes seleccionados con insuficiencia cardaca sintomtica con una fraccin de eyeccin reducida Clase un Nivel segundo
Los diurticos se recomiendan con el fin de mejorar los sntomas y la capacidad de ejercicio en pacientes con signos y / o sntomas de la congestin. yo segundo
Sacubitril / valsartn se recomienda como un sustituto de un IECA para reducir an ms el riesgo de hospitalizacin por insuficiencia cardaca y muerte en pacientes ambulatorios con
yo segundo
ICFER que permanecen sintomticos a pesar del tratamiento ptimo con un IECA, un betabloqueante y un ARM.
Los tratamientos (o combinaciones de tratamientos) que pueden causar daos en los pacientes con insuficiencia cardaca sintomtica (New York Heart Clase un Nivel segundo
Association Clase II-IV) con fraccin de eyeccin reducida
Diltiazem o verapamilo no se recomienda en pacientes con ICFER, ya que aumentan el riesgo de empeoramiento de la IC y la hospitalizacin por IC. III do
La adicin de un ARB (o un inhibidor de renina) a la combinacin de un IECA y un ARM no se recomienda en pacientes con HF, debido al aumento del riesgo de
III do
disfuncin renal e hiperpotasemia.
Clase un Nivel segundo
La prevencin secundaria
Se recomienda un ICD para reducir el riesgo de muerte sbita y la mortalidad por todas las causas en pacientes que se han recuperado de una arritmia ventricular causando inestabilidad yo UN
hemodinmica, y que se espera que sobreviva durante> 1 ao, con un buen estado funcional.
Prevencin primaria
Se recomienda un ICD para reducir el riesgo de muerte sbita y por todas las causas de mortalidad en pacientes con insuficiencia cardiaca sintomtica (NYHA clase II-III), y una FEVI 35% a
pesar de 3 meses de la OMT, siempre y cuando se espera que sobrevivan sustancialmente ms de 1 ao con un buen estado funcional, y tienen:
CI (a menos que hayan tenido un infarto de miocardio en los 40 das previos) yo UN
DCM yo segundo
CIE implantacin no se recomienda dentro de los 40 das de un IM como la implantacin en este momento no mejora el pronstico. III UN
Recomendaciones para la terapia de resincronizacin cardiaca implantacin en pacientes con insuficiencia cardaca Clase un Nivel segundo
CRT se recomienda para pacientes sintomticos con HF en ritmo sinusal con una duracin de QRS 150 mseg y la morfologa BRI QRS y con FEVI 35% a pesar de la OMT con el
yo UN
fin de mejorar los sntomas y reducir la morbilidad y la mortalidad.
CRT se recomienda para pacientes sintomticos con HF en ritmo sinusal con una duracin de QRS de 130-149 milisegundos y la morfologa de BRI QRS y con FEVI 35% a
yo segundo
pesar de la OMT con el fin de mejorar los sntomas y reducir la morbilidad y la mortalidad.
CRT en lugar de RV ritmo se recomienda para pacientes con ICFER independientemente de la clase NYHA que tienen una indicacin para ventricular
yo UN
CRT est contraindicado en pacientes con una duracin QRS <130 mseg III UN
continuado
Hacer y no hacer mensajes de las Directrices (continuacin)
tratamientos de comorbilidades no-recomendada en pacientes con insuficiencia cardaca Clase un Nivel segundo
Adaptativo servoventilacin no se recomienda en pacientes con ICFER y una apnea central del sueo predominante debido a un aumento en todas las causas y la
III segundo
mortalidad cardiovascular.
Las tiazolidinedionas (glitazonas) no se recomiendan en pacientes con IC, ya que aumentan el riesgo de empeoramiento de la IC y la hospitalizacin por IC. III UN
AINE o inhibidores de la COX-2 no se recomienda en pacientes con IC, ya que aumentan el riesgo de empeoramiento de la IC y la hospitalizacin por IC. III segundo
Recomendaciones sobre mediciones de diagnstico en pacientes con insuficiencia cardaca aguda sospecha Clase un Nivel segundo
Tras la presentacin de una medicin del nivel de pptido natriurtico plasma (BNP, NT-proBNP o MR-proANP) se recomienda en todos los pacientes con disnea aguda y
yo UN
sospecha de AHF para ayudar en la diferenciacin de AHF a partir de causas no cardiacas de disnea aguda.
Recomendaciones para el manejo de pacientes con insuficiencia cardaca aguda - farmacoterapia Clase un Nivel segundo
yo do
sntomas. Se recomienda un seguimiento peridico de los sntomas, la produccin de orina, la funcin renal y electrolitos durante el uso de diurticos IV.
En pacientes con insuficiencia cardaca aguda de nueva aparicin o aquellos con crnica, descompensada HF que no reciben diurticos oral, la dosis inicial recomendada debera ser 20-40
mg furosemida iv (o equivalente); para aquellos en tratamiento con diurticos crnica, la dosis inicial iv debe ser al menos equivalente a la dosis oral. yo segundo
Se recomienda para dar diurticos cualquiera de bolos como intermitentes o una infusin continua, y la dosis y la duracin debe ser ajustada de acuerdo a los sntomas de
yo segundo
los pacientes y el estado clnico.
agentes inotrpicos no se recomiendan a menos que el paciente es sintomtico hipotensor o hipoperfundidas debido a la preocupacin de seguridad. III UN
Las recomendaciones relativas a la gestin de los pacientes con shock cardiognico Clase un Nivel segundo
En todos los pacientes con sospecha de shock cardiognico, el ECG y la ecocardiografa inmediata se recomienda. yo do
Todos los pacientes con shock cardiognico deben ser transferidos rpidamente a un centro de atencin terciaria que tiene un servicio de 24/7 de cateterismo cardaco, y una
yo do
ICU / CCU dedicado con disponibilidad de apoyo circulatorio mecnico a corto plazo.
Las recomendaciones relativas a las terapias que modifican la enfermedad basadas en la evidencia oral en pacientes con insuficiencia cardaca aguda Clase un Nivel segundo
En caso de empeoramiento de ICFER crnica, debe hacerse todo lo posible para continuar, terapias modificadoras de la enfermedad basadas en la evidencia, en ausencia de inestabilidad
yo do
hemodinmica o contraindicaciones.
Recomendaciones para el ejercicio, manejo multidisciplinario, y el seguimiento de pacientes con insuficiencia cardaca Clase un Nivel segundo
Se recomienda que el ejercicio aerbico regular se recomienda en pacientes con HF para mejorar la capacidad funcional y los sntomas. yo UN
Se recomienda que el ejercicio aerbico regular se recomienda en pacientes estables con ICFER para reducir el riesgo de hospitalizacin por IC. yo UN
Se recomienda que los pacientes con IC estn inscritos en un programa de gestin de la atencin multidisciplinaria para reducir el riesgo de hospitalizacin por insuficiencia
yo UN
cardaca y mortalidad.
IECA convertidora de angiotensina inhibidor de la enzima; AHF insuficiencia cardiaca aguda;; ARB bloqueador del receptor de angiotensina; AST aspartato aminotransferasa; AV atrio-ventricular; BNP B pptido natriurtico de tipo; CCU unidad de
cuidados Coronarios; COX-2 la ciclooxigenasa 2; CRT terapia de resincronizacin cardiaca; Connecticut tomografa computarizada; DCM
miocardiopata dilatada; ECG electrocardiograma; HF insuficiencia cardaca; HFmrEF insuficiencia cardaca con fraccin de eyeccin de gama media; ICFEP insuficiencia cardaca con fraccin de eyeccin conservada; ICFER insuficiencia
cardaca con fraccin de eyeccin reducida; CIE implantable cardioverter-de desfibrilador; UCI unidad de cuidados intensivos; iv intravenoso; BRI bloqueo de rama izquierda; LV del ventrculo izquierdo; FEVI ventricular izquierda
fraccin de eyeccin; MI infarto de miocardio; MRA antagonista de receptor de mineralocorticoides; MR-proANP la regin media pro pptido natriurtico de tipo; Los AINE no esteroide anti-en drogas inflamatorias; NT-proBNP N-terminal
tipo pro-B pptido natriurtico; NYHA New York Heart Association; OMT terapia mdica ptima; QRS Q, R, y S ondas (combinacin de tres de las grficas deflexiones); RV ventrculo derecho; TTE ecocardiografa transtorcica.
segundo Grado de comprobacin
do O BRA si no se tolera IECA / contraindicado.
Addenda 17. Web

Todas las figuras y tablas fi Web Web estn disponibles en el adiciones web , disponible en Revista Europea del Corazn en lnea y tambin a travs de la pgina web del CES.
18. Apndice Aladashvili; Alemania: Alemn Cardiac Society, Andreas Luchner;

Grecia: Hellenic Sociedad Cardiolgica, Christina Chrysohoou;
ESCCommittee para PracticeGuidelines (CPG): Jose Luis Zamorano (Presidente) Hungra: Sociedad Hngara de Cardiologa, Noe'mi Nyolczas; Islandia: La sociedad
(Espaa), Vctor Aboyans (Francia), Stephan Achenbach (Alemania), Stefan Agewall islandesa de Cardiologa, Gestur Thorgeirsson; Israel:
(Noruega), Lina Badimon (Espaa), Gonzalo Baro' n-Esquivias (Espaa), Helmut Israel Sociedad Corazn, Jean Marc Weinstein; Italia: Federacin Italiana de
Baumgartner (Alemania), Jeroen J. Bax (Holanda), Hctor Bueno (Espaa), Scipione Cardiologa, Andrea Di Lenarda; Kazajstn: Asociacin de Cardilogos de Kazajstn,
Carerj (Italia), Veronica Dean (Francia), etin Erol (Turqua), Donna Fitzsimons Nazipa Aidargaliyeva; Kosovo: Sociedad Kosovo de Cardiologa, Gani Bajraktari; Kirguistn:
(Reino Unido), Oliver Gaemperli (Suiza), Paulus Kirchhof ( Reino Unido / Alemania), Sociedad Kirguisa de Cardiologa, Medet Beishenkulov; Letonia: Letonia Sociedad de
Philippe Kolh (Blgica), Patrizio Lancellotti (Blgica), Gregory YH Lip (Reino Unido), Cardiologa, Ginta Kamzola; Lbano: Sociedad Libanesa de Cardiologa, de Tony
Petros Nihoyannopoulos (Reino Unido), Massimo F. Piepoli (Italia), Piotr Ponikowski Abdel-Massih; Lituania: Sociedad Lituana de Cardiologa, Jelena C elutkiene; Luxemburgo:
(Polonia), Marco Rof fi (Suiza), AdamTorbicki (Polonia), Anto'nio Vaz Carneiro Sociedad Luxemburgo de Cardiologa, Ste'phanie Noppe; Malta: Malts Cardiac
(Portugal), Stephan Windecker (Suiza). Society, Andrew Cassar; Moldavia: Sociedad Moldavian de Cardiologa, Eleonora
Vataman; Marruecos: Sociedad Marroqu de Cardiologa, Saadia AbirKhalil; Los
Pases Bajos: Sociedad Holandesa de Cardiologa, Petra van Pol; Noruega: Sociedad
Sociedades Nacionales cardacos ESC participar activamente en la reviewprocess de los Noruega de Cardiologa, Rune Mo;
2016 ESCGuidelines para el diagnstico y tratamiento de la insuficiencia cardaca aguda y
crnica
Armenia: Los cardilogos armenio Asociacin, Hamayak Polonia: Polaco Cardiac Society, Ewa-Straburzyn'ska Migaj; Portugal: Sociedad
S. Sisakian; Azerbaiyn: Sociedad Azerbaiyn de Cardiologa, Elnur Isayev; Bielorrusia: Portuguesa de Cardiologa, Candida Fonseca; Rumania:
Bielorruso Scientific Society of cardilogos, Alena Kurlianskaya; Blgica: Sociedad Sociedad Rumana de Cardiologa, Ovidiu Chioncel; Federacin Rusa: Sociedad
Belga de Cardiologa, Wilfried Mullens; Bulgaria: Bulgaria Sociedad de Cardiologa, Rusa de Cardiologa, Evgeny Shlyakhto; San Marino: Sociedad de San Marino de
Mariya Tokmakova; Chipre: Sociedad de Cardiologa Chipre, Petros Agathangelou; Cardiologa, Marco Zavatta; Serbia:
Sociedad Cardiologa de Serbia, Petar Otasevic; Eslovaquia: Sociedad Eslovaca de
Repblica Checa: Sociedad Checa de Cardiologa, Vojtech Melenovsky; Dinamarca: SociedadCardiologa, Eva Goncalvesova'; Eslovenia: Sociedad Eslovena de Cardiologa, Mitja Lainscak;
Danesa de Cardiologa, Henrik Wiggers; Espaa: Sociedad Espaola de Cardiologa, Beatriz Di
Egipto: Egipcia Sociedad de Cardiologa, Mahmoud Hassanein; Estonia: Sociedad 'az Molina; Suecia: Sociedad Sueca de Cardiologa, Maria
estonio de Cardiologa, Tiina Uuetoa; Finlandia: Finlandesa Cardiac Society, Jyri Schaufelberger; Suiza: Sociedad Suiza de Cardiologa, Thomas Suter; Turqua: Sociedad
Lommi; Antigua Repblica Yugoslava de Macedonia: Macedonia ARY Sociedad de Turca de Cardiologa, Mehmet Yilmaz Birhan; Ucrania: Asociacin Ucraniana de
Cardiologa, Elizabeta Srbinovska Kostovska; Francia: Sociedad de Cardiologa Cardiologa, Leonid Voronkov; Reino Unido: British Cardiovascular Society, Ceri
francs, Yves Juillie`re; Georgia: Sociedad de Cardiologa de Georgia, Alexander Davies.
El texto CME '2016 Gua de prctica clnica para el diagnstico y tratamiento de la insuficiencia cardaca aguda y crnica' est acreditado por el Consejo Europeo para la Acreditacin en Cardiologa (EBAC). EBAC funciona de acuerdo a los estndares
de calidad del Consejo Europeo de Acreditacin para Educacin Mdica Continua (EACCME), que es una institucin de la Unin Europea de Mdicos Especialistas (UEMS). En cumplimiento con las directrices / EACCME EBAC, todos los autores que
participan en este programa han revelado ningn potencial con conflictos de inters que puedan causar un sesgo en el artculo. El Comit Organizador es responsable de asegurar que todos los posibles con fl ictos de inters relevante para el
programa se declaran a los participantes antes de las actividades de FMC.
CME preguntas para este artculo estn disponibles en: European Heart Journal http://www.oxforde-learning.com/eurheartj y la Sociedad Europea de Cardiologa http: // www. escardio.org/guidelines
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European Heart Journal (2016) 37, 2129-2200 doi: 10.

1093 / Gua de prctica clnica

2016 Gua de prctica clnica para el diagnstico y tratamiento de la

El Grupo de Trabajo para el diagnstico y tratamiento de la insuficiencia cardaca aguda y crnica

Desarrollado con la contribucin especial de la Asociacin de Insuficiencia Cardiaca

Insuficiencia Cardiaca (HFA).

antagonistas neurohormonales La terapia de resincronizacin cardiaca soporte circulatorio mecnico

reducida. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0.2137 7.1 Objetivos en la gestin de la insuficiencia cardaca. . . . . . . 2147

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0.2137 con fraccin de eyeccin reducida. . . . . . . . . 2148

sintomtica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0.2138 7.2.2 beta-bloqueantes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0.2148

4. Diagnstico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2138 cardaca con fraccin de eyeccin reducida. . . 2148

4.1 Los sntomas y signos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2138 7.3.1 diurticos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0.2148

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0.2140 insuficiencia cardaca con fraccin de eyeccin reducida. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5. imgenes cardacas y otras pruebas diagnsticas. . . . . . . . . . . . . 2142 . . . . . . . . . 2152

5.2.3 Evaluacin de la funcin ventricular derecha y la presin arterial . . . . . . . . . . . . 2153

pulmonar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0.2143 7.5.1 3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzima A reductasa inhibidores ( 'estatinas').

5,5 resonancia magntica cardiaca. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2143 7.5.3 inhibidores de renina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0.2153

radionclidos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2143 con insuficiencia cardaca con fraccin de eyeccin reducida. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5,7 Positron tomografa de emisin. . . . . . . . . . . . . . . . . 2143 . . . . . . . . . 2154

5.8 Angiografa coronaria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2144 7.6.1 bloqueadores de canales de calcio. . . . . . . . . . . . . . . . . 0.2154

reducida. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2154 12.1 De definicin y clasificacion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2171

10.1 fibrilacin auricular. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2159 cardiaca aguda. . . . . . . . . . . . . . . . . . 2183

insuficiencia cardaca. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0.2159 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0.2184

10.1.4 Control del Ritmo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2160 terminal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0.2184

10.1.5 profilaxis tromboembolia. . . . . . . . . . . . 0.2161 13.2 El trasplante de corazn. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2186

11.1 insuficiencia cardiaca y comorbilidades. . . . . . . . . . . . . . . 2163 14.4 El ejercicio fsico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2189

aguda, sndrome cardio-renal y obstruccin prosttica). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . AS enzima convertidora de angiotensina

. . . . . . . . . 2168 IECA convertidora de angiotensina inhibidor de la enzima

crnica). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2169 AF fibrilacin auricular

11.15 obesidad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2169 AHF insuficiencia cardiaca aguda

11.17 enfermedad cardaca valvular. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2170 AKI Lesin renal aguda

11.17.2 La regurgitacin artica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0.2170 diastlica

11.17.3 La regurgitacin mitral. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0.2170 Alabama cadena ligera amiloide

11.17.4 regurgitacin tricspide. . . . . . . . . . . . . . . . . 0.2170 ALT alanina aminotransferasa

congestiva con ablacin CI ndice cardaco

ARNI inhibidor de neprilisina receptor de la angiotensina ERC enfermedad renal crnica

MVDA La miocardiopata arritmognica del ventrculo CK-MB MB de la creatina quinasa

derecho CMP cardiomiopata

ASV asistida servoventilacin COMPAERO Comparacin de la terapia mdica, estimulacin y desfibrilacin en

ATLAS Evaluacin del tratamiento con lisinopril y Supervivencia la insuficiencia cardaca

CONFIRMAR-HF Frrico carboximaltosa evaluacin sobre el rendimiento en

AV atrioventricular insuficiencia cardiaca crnica

BiPAP la presin positiva de dos niveles de la va area acumulada

BIVAD dispositivo de asistencia biventricular inhibidor de la COX-2 inhibidor de la ciclooxigenasa-2

BP presin sangunea CRT-P marcapasos con terapia de resincronizacin cardiaca

BTB puente a puente RSE respiracin de Cheyne-Stokes

BTC Puente a la candidatura Connecticut tomografa computarizada

BTD Puente a la decisin CYP3A4 el citocromo P450 3A4

BOLLO nitrgeno ureico en sangre DHA cido docosahexaenoico

CCB bloqueador de los canales de calcio ECG electrocardiograma

cerebrovascular (duplicado) -Vascular la enfermedad, edad 65-74, EF fraccin de eyeccin

categora Sexo (femenino) TFG tasa de filtracin glomerular estimada fi

CHARM-Aadido Candesartn en insuficiencia cardaca Evaluacin de EMB biopsia endomiocrdica

en la insuficiencia cardaca KCCQ Cuestionario de Cardiomiopata de Kansas City

Cardiaca e fi cacia y Survival Study LAVI ndice de volumen de la aurcula izquierda

ESC Sociedad Europea de Cardiologa BRI bloqueo de rama izquierda

UE Unin Europea LGE realce tardo de gadolinio

Cuidados paliativos LVAD dispositivo de asistencia ventricular izquierda

insuficiencia cardaca crnica VTDVI final ventricular izquierda volumen diastlico

FCM carboximaltosa frrico FEVI la fraccin de eyeccin ventricular izquierda

FiO 2 fraccin de oxgeno inspirado VTSVI volumen telesistlico ventricular izquierdo

GGTP gamma-glutamil transpeptidasa IMVI ndice de masa ventricular izquierda

GH hormona de crecimiento LVSD La disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo