Formacincontinuada

Planicacininformatizada
ycargainmediataenelmarco
derehabilitacionescompletasde
laarcadasuperior.Primeraparte
D<.F<>?@ABCBAEBFF><G Lacargainmediata Denicin

Haceaosquesedemostrquelacarga
inmediatadeunamandbulaedntula
dabaresultadosablesyreproducibles
conunatasadexitoigualosuperiorala
cargadiferida.Dehecho,numerosaspu
blicacioneslodemuestranynuestraprc
ticaconrmaelconsenso.Desde2002
aplicandoelmismoprotocolohemos
tratadoennuestraconsultaamsde200
pacientesconmandbulaedntulacon5
a6implantesycargainmediata.Hemos
perdido8implantes,loquerepresentaun
xitosuperioral99%.
Sinembargo,paraelmaxilarsuperior
encontramosescasadocumentacinde
recientepublicacin.Laparticularidaddel
maxilarhacequedemomentonohaya
consensosobreunadeterminadatcnica.
Enesteartculodescribimoselcmoyel
porqudelacargainmediatayelproto
coloquehemosrespetadoalargodelos8
ltimosaos.
LaprimeraparadojadelaCargaInmedia
taesqueapesardelconsensodeBarce
lona2002,quepreconizalacolocacinde
losimplantesydelaprtesisprovisional
enelmismoda,pocosimplantlogos
respetanestareglaylamayoracarga
losimplantesalolargodelaprimera
semana(Simonpieri:da5,Leclerc:da3,
VanSteenberghe:da2,Tarnow:da1).
Ennuestroprotocololaprtesisprovisio
nalllevaunaestructuracoladaquenos
impidecolocarlaenelmismoacto.Peros
creemosqueesimportantenotrastornar
elprocesodecicatrizacinseayactuar
loantesposible,asquecargamoslos
implantesentre24y48hdespuscomo
mximo.

Figura1:Pacienteconvistadefrente
preoperatoria.

Figuras2a4:Cargainmediataalas48h.

!" labordental~Vol.11~n30103/2010

Ventajas
Esobvioquelacargainmediatapresenta
numerosasmejorasparaelpacientey
queesunavanceimportanteparalos
implantlogos.
Lasventajassonlassiguientes:
Mejoradelconfortdelpacienteal
recuperarinmediatamentelafuncinyla
esttica.
Disminuyeelnmerodeetapasyrecor
talosplazosdeltratamiento.
Protegelosimplantesdelapresinde
laprtesiscompletaquepuedeejercer
fuerzasnocivaseincontroladas,inducien
doposiblesmicromovimientosdurantela
fasedeosteointegracin.
Evitalosmontajesydesmontajes
mltiplesdelosanillosdecicatrizacin,
transfersypilaresqueprovocanunaagre
sinmecnicaybacterianadelespacio
biolgicoacabandoenunareabsorcin
sea.
Mejoraelmodelodelostejidosblandos
quecicatrizanalrededordelosprovisiona
les,loquepermiteconseguirunamejorsi
metradeloscuellosyunaneoformacin
delapapilaacondicindeponerelpunto
decontactointerdentalenelsitiocorrec
to(vermsabajo).Encasodeextraccin
implantacininmediataelcontactodela
prtesisprovisionalsuccionalapapilay
permitesuconservacin(guras1a4).
Figura5:Implantelargoparacompensaruna
densidadseatipoD3/D4(350a450HU).El
implanteestacentradoparaqueeltornillotenga
unasalidaenmediodelacaraoclusal.
Figura6:Anclajebicorticalenhuesodepoca
densidadD4(85a143HU).
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Formacincontinuada
Condiciones
Elmaxilarsuperiorpresentacaracters
ticasdistintasalasdelamandbula.El
huesoesgeneralmenteescasoydepoca
densidadenlaszonasposterioresdonde
lacompresinesmxima,lasfuerzas
oclusalestiendenaexpulsarlosimplantes
ylainuenciadelareabsorcinseaes
determinantesobrelaestticanal.
Lacargainmediataesuntratamiento
sinmarchaatrscuyoxitoresideenel
respetodelosfactoressiguientes:
Factoresmecnicos
Ladensidadseayelvolumenseo
disponiblevanaserdeterminantes
paraconseguirlaestabilidadprimaria
necesariacorrespondienteauntorquede
insercinsuperiora32Ncm.Paramejorar
estaestabilidadvariosfactorespueden
inuir:unaalturadeimplantesdemnimo
10mm,unainfrapreparacindellechoo
unapreparacinconosteotomos(gura
5bis)yunanclajebicorticalcuandoes
factible(guras5y6).
Elcontroldelosmicromovimientos
durantelafasedecicatrizacinesim
prescindible.Variosautoreshandeter
minadoquesilosmovimientossuperan
150micrasduranteestafaseseproduce
unabrosis.Sinembargo,losmicromovi Figura5bis:Preparacindellechoconosteotomo
paraimplantepterigoideo
!!
Formacincontinuada
Figura7:Armaduracoladaferulizandotodoslos
implantesconunsistemaatornillado.
Figura8,8bisy9:Basesmecanizadasquecambian
laconexininternaantirotacionalenconexin
cnicaexterna.
Figura10:Observarladistribucindelos10
implantes.
!c
mientosinferioresa150micrasprovocan
unaestimulacinosteognicaquefavo
recelaosterointegracin.Paraminimizar
estosmicromovimientosrespetamoslas
reglassiguientes:
Ferulizartodoslosimplantesgracias
aunpuenteprovisionalcompletocon
armaduracolada(guras4a7).
Usarconexionesexternassinsistema
antirrotacionalparaatornillardirectamen
teelpuenteprovisionalalosimplantes
aunquetenganunadivergenciaimportan
te(ejemplodelosimplantespterigoideos)
(guras8a9).
Colocarunos10implantesyrepartirlosa
lolargodelaarcadademaneraestratgi
caparaaumentarelpolgonodesustenta
cinyasequilibrarlacargaoclusal(gura
10).
Evitarloscantileversparanotenerfuer
zadepalanca.
Elcontroldelasfuerzasoclusalesse
haceatravsdeundiseoespeccodela
prtesisprovisionalparaqueunmximo
deimplantestrabajenalmismotiempo.
Poresopreconizamosunaoclusinde
grupoanteriorbalanceadasimilarala
oclusindeunacompletaremovible.Para
conseguirlo,hemosdereducirlascurvas
deSpeeydeWilsonylapendienteincisal.
Alcolocarlaprtesisprovisionalsu
estabilidadestaseguradaporelanclaje
primariodelosimplantesynoporsu
osteintegracin.Sabemosqueestafase
decicatrizacinseaduraunas6a8se
manassegnlasuperciedelimplantey
elpropiometabolismodelhueso.Durante
esteperiodoexisteundobleproceso:una
reabsorcinseaalrededordelimplante
quedisminuyesuestabilidadprimariay
unaneoformacinseaquevaablo
quearelimplante.Estasdosreacciones
evolucionanenparaleloconunmomento
criticoalrededordela3semanacuando
lareabsorcinseanoestacompensada
porlaneoformacinsea.Poreso,duran
tela6primerassemanasesaconsejable
nodesmontarlaprtesisprovisionalyel
pacienteestsujetoaunadietablanda
(guras5a10)
Factoresquirrgicos
Tenemosqueadaptarlatcnicaqui
rrgicaalasnecesidadesdelaprtesis
atornillada.Paraqueeltornilloemerjaal
niveldelcingulumdelosdientesanterio
resyenelcentrodelascarasoclusales
delosdientescuspidados(guras11,y
11bis)huboqueinclinarlosimplantes
conunadireccinapicalmasvestibular
duranteaos(gura10).Pero,ahora,
disponemosde2tcnicasnuevasquenos
permitencorregirelejedelosimplantes buenasimetradeloscuellosdespusde
yasaprovecharmejorelvolumenseo
disponible.Laprimeratcnicaconsisteen
doblarlaschimeneascalcinablesconun
ngulomximode15yusarundestorni
lladoranguladoespecicoparaalcanzar
eltornillo.Lasegundatcnicaconsisteen
elusodebasesmecanizadasanguladas
de17o30.
Delaposicintridimensionaldelosim
plantesvaadependerlaremodelacinde
lastablasseasyelxitodeltratamiento.
Parestabilizarlatablaseavestibulares
necesarioconservarunespesormnimo
de1,5mm.Muchasvecespreferimosuti
lizarimplantesdedimetroinferiorpara
evitarsucompresinypermitirunamejor
vascularizacingraciasalaconservacin
dehuesoesponjoso(guras5y6).
Encasodeextraccinimplantacin
inmediataladicultadesdemantenerla
tablavestibularintacta.Despusdeun
legradodelalveoloparaquitartodoel
tejidoinamatorioloenjuagamoscon
Metronidazollquidoantesdecolocar
losimplantesenlapartepalatinadel
alveolo(guras12a14).Luegorellena
moslosdefectosseosenexcesoconuna
mezcladehuesoparticuladoautgeno
yalognico,ylosprotegemosconunas
membranasdePRFparaasegurarune
mejorhermeticidadyprevenirlaprdida
detejidos(guras15y16).
Factoresestticos
Unestudiopreviodelalneadesonrisay
delsostndelostejidosblandosdeter
minaneldiseodelosfuturosdientes
provisionales.
Silalneadesonrisaesbaja,yelsostn
dellabiobueno,damosprioridadalos
factoresmecnicos(guras17y18).
Silalneaesmsaltaconpartedela
encavisibleperoconunsostndellabio
correcto,laestticaprimaenelsectoran
terior.Enestecasoladicultadresideen
elrespetodelaproporcindelosdientes
yenlacreacindepapilanaturalcuando
elsoporteseolopermite(gura19).
Paraconseguirloinsertamoselimplante
atopehastaelrebordeseoeincluso0,5
mmpordebajodelacrestaparaprevenir
unaposiblereabsorcinynocomprome
terlaestticaencasodebiotipoperio
dontalno(guras8y9).Otrareglapara
crearlailusindeunapapilamsnatural
esnoponer2implantesadyacentes.
DennisTarnowdemostrquelapapilaera
mslargaentreunpnticoyunimplante
queentre2implantes.Enestoscasos
confeccionamosdientesprovisionales
con:
Uncuellomarcadoparaquelaenca
tengauntopemecnicoyasdibujaruna
lacicatrizacin.
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Unaconcavidaddelperldeemergencia
paranoestrangularlaencaypermitirle
unabuenavascularizacin.
Unpuntodecontactointerdentala4,5
mmdelrebordeseoparaobteneruna
papilanaturalentreunimplanteyunpn
ticoya3,5mmentre2implantes(guras
20a22).
Encasosdereabsorcinseamsim contaminacin(higiene,tabaco,faltade
portante,lacolocacindelimplantetiene
menosimportanciasobreelresultado
esttico,eslafalsaencadecermica
rosaquesujetaellabioydibujatantolos
cuelloscomolaspapilas(gura23).
Lmitesycontraindicaciones
Alcontrariodelamandbula,lacarga
inmediataparaelmaxilarsuperiorno
essistemtica.Apartedelascontrain
dicacionesclsicasdeuntratamiento
conimplantes,lacargainmediatatiene
unoslmitesqueelimplantlogohade
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Formacincontinuada
Unadivergenciaextre Figuras11a16
madelosimplantesqueimpideunirlos
conunaprtesisatornillada.
determinaralaplicarsiempreelprincipio
deprecaucin.Losfactoressiguientesola
sumadeestosfactorespuedeconducirel
profesionalaoptarporunacargadiferida.
Unpotencialdecicatrizacindeciente
enrelacinconelestadodesaluddel
paciente(diabetes,colesterol,faltade
plaquetas,tabaco,etc.)yalosriesgosde
laencaqueratinizada)
Unamalacalidadseaquepodra
comprometerlaestabilidadprimaria
necesaria.
Unmalrepartodelosimplantes.
Unnmeroounaalturainsucientede
implantes.
Unaarcadaantagonistayarehabilitada
conimplantes.
Unbruxmano(mayorpeligro).
Enalgunoscasosdeextraccinimplan
tacininmediatacuandonopodemos
preverelniveldecicatrizacindelos
tejidosblandos.
!l
Formacincontinuada
Delaplanicacininformatizada
alacirugaguiada
ElprogramaSimplantdesarrolladopor
eldoctorTardieuycomercializadodesde
"nn"permiteapartirdeunTACobtener
unareconstruccin!Dparallevaracabo
unaplanicacininformatizadadela
colocacindelosimplantes(Figuras"c,
"cbis).Luego,apartirdelosdatosinfor
mticos,lasociedadMaterialiseconfec
cionaunSurgiguide(guaestereoltica)
quenospermitetrasladarlasimulacin
delordenadoralabocaatravsdeuna
cirugaguiada(Figura"l).
Elprotocolo
Despusdehaberhechounestudio
clnicocompletocomnatodotipode
tratamientoimplantolgico,describimos
lasetapasespecicasdelSimplant.
Encerado
Conlosmodelosmontadosenarticulador
elprotsicorealizaunenceradoapartir
delosdatostransmitidos:DV,RC,posi
cindelosincisivosparaobtenerunbuen
sostndelostejidosblandos,niveldela
lneadesonrisa,oclusin,etc.Montamos
estamaquetacondientesradioopacos
demercadocuyaanatomasedetermina
anteriormenteapartirdelosdientesna
turalesdelpacienteo,sinotuvieraningu
na,apartirdegurasydelosrasgosdel (gura!q).Alasq"horasrecibimosla!D
paciente.Estemontajesepruebaenboca
Figuras17a23 ytantoelpacientecomoelimplantlogo
debendevalidarloporqueeslarplicade
lafuturarehabilitacinsabiendoquede
laposicindelosdientesvaadependerla
colocacindelosimplantes.Esimportan
teprobarelenceradosinfaldnvestibular
enlazonaanteriorparavalidartambinel
sostndelabio(gura"m).
Guaradiolgica
Apartirdelenceradoconfeccionamosla
guaradiolgicaconlosmismosdientes
radioopacosyunaplacapalatinacon
faldnvestibularderesina,parcialo
total,paramejorarsuestabilidadenboca
!m
(guras"oa"p).Paraunaguaconapoyo
seo,sololosdientestienenqueser
radioopacos.Sinembargo,silascondicio
nessonfavorablesyunacirugatrans
gingivalparecefactible,tendremosque
preverlaguadecirugaadecuadacon
apoyogingival.Enestecasohemosde
tenerunaradioopacidaddistintaentrelos
dientesylafalsaencaconungradiente
sucienteparapoderdistinguirlosenel
TAC.Paraconfeccionarlaresinaradioo
pacaaadimosunqn%depesoensulfato
debario(gura!n).
AntesdehacerelTAChayquevalidarla
guaenbocaycomprobarqueelpaciente
sepacolocarlademaneraadecuada.
TAC
DemomentoaconsejamoselTAC
helicoidalconelmayornmeroposible
decaptadores(decparaarriba)antes
queelconebeam.Losdatossetranse
renaMaterialiseenformatoDicomva
Internet.
Segmentacin
AlmandarlosdatosdelTACserelle
nalahojadepedidocorrespondiente
indicandolasmscaraselegidaspara
poderprocederalasegmentacin.Cada
mscaraaparececonuncolordistintoen
lareconstruccin!D:hueso,dientespara
extraer,dientesdelagua,falsaenca
vaInternet.
Planicacin
ElprogramaSimplantponeanuestra
disposicintodaunaseriedeherramien
tas(clculodedensidadydedistancia(
gurasl,myq"),convergencia(gura!!),
avisodecolisinodefenestracin(gura
!c),etc.,quenospermitentrabajartanto
sobrelasimgenes"Dcomosobrela
reconstruccin!Dactiva.Esonospermite
establecerundiagnsticoprecisoysimu
larlafuturaintervencin.Generalmente
procedemosaunestudioanatmicodel
maxilar(gura!")antesdecomprobarsu
labordental~Vol.11~n30103/2010
 Formacincontinuada

Figuras24a25

relacinconelproyectoprottico(guras
lym).Primerotenemosquedeterminarsi
elejedelascrestasseascorrespondenal
ejedelosdientesradioopacos.Sinocoin
cidenosilacrestaesdemasiadoestrecha
tenemosqueprogramarunaciruga
peropreimplantolgicadetipoexpan
sin,ROG,sinusliftoinjertosenbloque
(guras!la!o).Luego,sielproyecto
escompatibleconelhuesodisponible,
buscamoslamejordistribucinposible
delosimplantesusandounaestrategia
quetieneencuentaloscriteriosanterior
menteindicadosenelcapituloCarga
Inmediata(guras"cy"cbis).
Unavezvalidadalaplanicacintene
mosquerellenarunachainformatizada
paradeterminarlosdatosnecesariosala
fabricacindelaguaquirrgica:tipode
apoyo,modicacinposibledeldiseo
delagua,dientesparaextraersiloshay,
secuenciadelfresado,ubicacindelos
tornillosdejacin,fechadeinterven
cin,etc.,pararecibirlasguasestereo
lticascorrespondientes(apoyoseoo
apoyogingival).
Ventajas
Tantolaplanicacininformatizadacomo
lacirugaguiadaofrecennumerosas
ventajas:
Unaoptimizacindelplandetratamien
tograciasalavisualizacinen!Dyalas
herramientaspropuestas.
Unamejorcomunicacinconelpaciente
graciasaunprogramamuydidctico.La
!Dpermitealpacientevisualizarsupropio
maxilaryentendermejorlosmotivosque
nosllevanaesteplandetratamiento.
Unaprecisinextremaqueaporta
seguridadparaelpacienteytranquilidad
paraelimplantlogoaltenerunresultado
predecible.
Unmayorconfortalsermenosinvasiva
ymsrpida.
Foto26:pruebacondientesradioopacossinfaldn

Ciruga

Pornuestraparteusamospocasveces
elapoyogingival(guras!uacu)por
lomotivossiguientes:primeroespoco
frecuentequeunmaxilaredentulono
necesiteuncolgajopararemodelarel
hueso;ysegundo,encasosdifcilesnos
parecequeelapoyogingivalnotienela
mismaprecisin.Asqueenlamayorade
loscasoslevantamoscolgajosyjamos
directamentelaguaalhuesomaxilar.Al
acabarlaintervencin,sivaloramosque
Foto27:guassuperioreinferiorenoclusin
cumplimoslosrequisitosdelacargain
mediata,enelacto,tomamoslasmedidas
yregistramosDVyRC.

Foto28:guasuperior

Foto29:validacindelsostndelabio

labordental~Vol.11~n10103/2010 !o
Formacincontinuada
Foto30:guaradioopacacondobledensidad
Foto31:reconstruccin3Dapartirdeuna
segmentacincon3mascaras.
Foto32:estudioanatmico.
Foto33:convergenciaapicaldebidoalaforma
piramidaldelmaxilar.
!u
Conclusin
Desdeel"nn"tratamostodasnuestras
rehabilitacionescompletasconelsistema
Simplant.Delosmasdeqnnpacientes
conrehabilitacincompletasuperior
podemosdestacarlasgrandeslneas
siguientes:
Elcn%delospacienteshannecesitado
unosinjertospreimplantolgicos(sinus
lift,ROG,injertosenbloqueocirugade
Lefort).
El!l%delospacienteshanrecibidouna
cargainmediatacontraunqnn%parala
mandbula,peroestenmerovacrecien
dohastaunml%afechadehoy.
Elxitoessuperiorconcargainmediata
queconcargadiferida.Enrealidadnoson
sololasventajasdelaCIenelprocesode
osteointegracinqueexplicanelmayor
xito,sinomsbienlasindicacionesal
practicarunamayorseleccindeloscasos
favorables(estadodesaluddelpaciente,
densidadsea,reparticindelosimplan
tes,etc.).Adems,enlamayoradelos
casos,aadimosimplantes,esdecir,que
paraunmismopacientequenecesitara
Foto34:elcirculorojocorrespondealpermetrodeseguridadalrededordelosimplantes;siaparecees
quesehadetectadootroimplanteounaestructuraanatmicadeterminadademasiadocerca.Enazul
aparecenlasfenestracionesprovocadasporelimplantecorrespondientealnodejarunespesordetabla
seasuciente.
Foto35:planicacinqueevidencialafaltade
huesoensentidovertical.
uimplantesparaunprotocoloconCD
generalmentelecolocamosqnimplantes
paralaCI.Sinembargo,elconfortpara
elpacienteylamejormodelacindelos
tejidossonventajasapreciables.
LosfracasosconelprotocolodeCI
ocurrencasisiemprealolargodelospri
merosmesesdurantelafasedeosteoin
tegracin.Elmotivoprincipaleselfactor
mecnico(pacienteapretadorobrux
manonodiagnosticado,cargaoclusalmal
valoradaenzonadepocadensidadsea,
etc.)yenestecasoelpacientepuede
perdervariosimplantes.Otromotivode
fracaso,enmenorproporcin,eslacon
taminacin(tabaco,higiene,colgajomal
cerradobajoelpuenteprovisional,etc.)
perosucomplicacinpuedesermsdifcil
deresolver.Sielpacientenopierdepor
completoelimplante,muchasveceshay
unareabsorcinalrededordelcuellocon
incidenciaenlaesttica(cuellometlico
visible,asimetradeloscuellos,etc.).
Atravsdeloscasosclinicosdetallados
enla"partecomentaremoslosdistintos
protocolosdeCIyCD
Foto36:mismaplanicacinen3D:faltadehueso
enplanoshorizontalyvertical.
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 Formacincontinuada

Foto37:planicacindespusdelacirugasea(injertosenbloque+doblesinuslift).Losimplantesestn
centradosenmediodelacrestaseaypasanporelcentrodecadadiente.Enestecasocolocamos12
implantesparacompensarlapocaalturadisponible(10mmdemedia)yunadensidadtipoD4.Conuna
lneadesonrisabajadamosprioridadalfactormecnicosabiendoquealcolocarimplantesadyacentesno
podremosconseguirunaspapilastannaturales.

Figura38:planicacinparacirugaminimainvasiva

Preguntasenrelacincon
elarticulo
q.Cualessonlascondicionesdelacarga
inmediataenunmaxilarsuperioreden
tul.
".Describiryexplicarcualseralamejor
distribucindelosimplantesparauna
rehabilitacincompletasuperior.
!.Describirlasfasesdeunarehabilita
Figura39:guaquirurgicaatornilladaconapoyo Figuras40y41:preparacindeloslechosycolo
cincompletasuperiorparaunpaciente gingival cacindelosimplantesconconexionescnicas
bruxomanoedentul. atornilladas
c.Ventajasdelaplanicacinasistidapor
ordenador.
l.Queinterstieneelpuenteprovisional
enlarehabilitacincompleta.Explicar.

Pararesponderlaspreguntasdirigirsea:
www.esorib.com

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Formacincontinuada
Figura42:transfersferulizadosparalamedida
Figuras44:puenteprovisionalconarmaduracolada
Figura47:panormicapostopeldadelacarga
inmediata
Figura48:panormicadelospuentesdeusoalos
6meses
cn
Figura43:cicatrizacinalas24h
Figuras45y46:doblecargainmediataalas48h.
Ambospuentesatornillados
Bibliografa
Myz{P,Ry|}~B,N~M.Miseen
fonctionimmediatedimplantsBrane
markpourlarestaurationddentements
unitairesetdefaibletenduemaxillaireset
mandibulaires.Implant"nnl;II(q):"!!"
S|~A,ByL.Reussirlosto
intgrationetlesthtiqueaucoursdes
misesenchargeimmdiates.Implantolo
gie"nnufvrier:l!ml
M~|}O,C~JP.Rhabilitation
progressiveenimplantologieversuslamise
enchargimmdiate.
B||~F,C~y|~P,D~|~L.La
miseenchargeimmdiate:pourquoiquand
comment?Adf.asso.fr"nnu.
B~|yAY.BMCI,BridgeMiseen
ChargeImmdiatelamandibule,Pour
qui,Pourquoi,Quand,Comment?
KyyP,KyyT.Lamiseencharge
immdiate.Lesqnpointsclsenimplan
tologie"nnm:qq!qqo
L~y|J,S|F.Lamiseencharge
immdiatedimplants.Leldentaire"nno
juinn"c:cnc"
N~|~E,F~||~M.Indicationsfor
immediateloadingofimplantsandimplant
success.ClinOralImplantRes"nnm;qo("):
qp!c
Dyyy|yM,S~M|zy
S.Thorieetpratiquedelamiseencharge
immdiate.QuintescenceInternational
"nno.
Ty|D.P,EyS,CzyA.
Immediateloadingofthreadedimplants
atstage(.Surgeryinedentelousarches:
tenconsecutivecasesreportswith(to9
yearsdata.IntJOralMaxillofacImplants
qppo;q"(!):!qp"c.
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