FRCEPS

INTRODUCCION:

Existen tres formas de que un nio nazca: de forma espontnea, por parto instrumental
tipo frceps, ventosa, esptulas o por cesrea. Una de las discusiones ms grandes de la
obstetricia ha sido la utilidad de la instrumentacin para el auxilio en la asistencia del
parto, polmica que se inicia con la creacin de un instrumento que fuese capaz de aliviar
el sufrimiento materno-fetal en un parto complicado. Por tal motivo, en los ltimos aos
ha existido el debate acerca de:

Cul es el instrumento ideal?, en qu momento se debe usar el frceps?, cundo y

cmo hacer la traccin?, va alta o baja? y, finalmente, existir alguna consecuencia
para la madre y el feto?. A continuacin se exponen las caractersticas del frceps, el
papel actual y las consecuencias del parto instrumental, pensando siempre en el bienestar
del binomio madre-feto.

ASPECTOS HISTRICOS

La palabra frceps probablemente derive de las palabras formus, que significa caliente y
de capere, que significa para tomar. Es decir, que la palabra frceps proviene de un
instrumento creado para agarrar cosas calientes. Los primeros instrumentos usados en
la prctica obsttrica se describen en el Ayuverda, 1500 a.C., que es el libro de ciencia de
la cultura india, donde se seala el uso de ganchos y cuchillos para extraer fetos muertos
que no podan pasar a travs del canal del parto.

Ms tarde Hipcrates (460-377 a.C.), describe el uso de un instrumento para comprimir la

cabeza de un feto muerto; Soranus (138 - 98 a.C.), seala el uso de 7 instrumentos
destructores para extraer fetos muertos; Aetius (505-575 d.C.), emplea dos ganchos para
extraer la cabeza fetal y Albucasis (936-1013 d.C), describe una variedad de
instrumentos obsttricos, pero ninguno era un verdadero frceps. La primera mencin del
uso del frceps en un feto vivo fue probablemente hecha por Jacques Jacob Rueff en
Zurich, en 1554, pero no se tienen registros del tamao, ni de las caractersticas del
instrumento.

La creacin y desarrollo del frceps se le atribuye a la familia Chamberlen. El fundador

de la dinasta se llam William Chamberlen (1575-1628), quien naci en Pars pero
emigr a Inglaterra, a mediados del siglo XVI. William tuvo varios hijos, dos de los cuales
llam Peter y, al igual que su padre, se dedicaron a la medicina. Se considera que el ms
viejo invent el frceps, alrededor de 1598, pero el instrumento se mantuvo como un
secreto familiar por cuatro generaciones. Peter el viejo muere en 1631 y no tuvo hijos,
pero el ms joven, que muere en 1683, tuvo varios hijos uno de los cuales, tambin
llamado Peter, se dedic a la medicina y se le conoca con el nombre de Dr. Peter, para
diferenciarlo de su padre y de su to.

El Dr. Peter Chamberlen (1601-1683), fue un mdico muy importante de su poca y tuvo
muchos hijos, tres de los cuales se dedicaron a la medicina. El ms influyente de ellos,
Hugo Chamberlen (1630-?), por razones polticas tuvo que emigrar a Francia, donde trata
de venderle el secreto a Francois Mauriceau (1637-1709), por 10 000 liras, en 1673.
ste, antes de comprarlo, lo pone a prueba con una mujer que tena malformaciones, que
no haba podido atender. Luego de varias horas de esfuerzos intiles, Hugo
Chamberlen, reconoce su fracaso y no logra vender el secreto.

Varios aos despus se dirige a Holanda y le vende el secreto a Roger Roonhuysen,

quien al poco tiempo lo ofrece al Colegio Mdico-Farmacutico de Amsterdam, que tena
el privilegio de licenciar a los mdicos que ejercan en Holanda, a cada uno de los
cuales, bajo juramento de mantener el secreto, les venda el instrumento por una
elevada suma de dinero. Esta prctica continu por muchos aos, hasta que Visher and
Van de Poll, compra los derechos y hace pblico el secreto, con la sorpresa de que el
instrumento tena slo una rama. No se sabe si Chamberlen engao a Roonhuysen, o el
Colegio Mdico-Farmacutico estaf a los compradores.

Hugo Chamberlen tuvo una familia numerosa, uno de ellos, llamado tambin Hugo
Chamberlen (1661-1728), fue un mdico muy respetado y filntropo y durante los ltimos
aos de su vida permiti que el secreto se divulgara.

El primer frceps con curvatura plvica fue inventado por Benjamin Pugh, en 1754, quien
hace una descripcin detallada de cul debe ser el grado de curvatura que deben tener
las cucharas para evitar lesiones maternas. Los frceps construidos hasta ese momento
constaban de dos ramas que no se articulaban entre ellas, lo que haca la toma difcil, por
lo que Edmund Chapman, que era uno de los pocos hombres no mdicos que atendan
partos, crea un frceps con una articulacin que une las dos ramas y las cruza, lo que se
conoci primero con el nombre de articulacin de Chapman y luego con el de articulacin
tipo inglesa.

El primer obstetra en entender y aplicar los principios mecnicos para una adecuada
traccin a travs de la pelvis materna fue Etienne Stephane Tarnier (1828-1897), quien
crea el frceps con traccin en el eje, para evitar las lesiones maternas y facilitar la
extraccin del feto. En 1915, Christian Caspar Gabriel Kielland (1871-1941), disea un
frceps sin curvatura plvica con el fin de usarlo exclusivamente como rotador en los
casos de variedades de posicin posterior o transversa. Se han inventado muchos otros
instrumentos, cada uno con caractersticas especiales que los hacen diferentes; sin
embargo, no se ha creado el frceps ideal porque depende mucho del momento en que
se va a usar, de las caractersticas de la pelvis materna y de la experiencia y subjetividad
del operador (ODowd and Phillipp, 1994).

DESCRIPCIN

En los ltimos 200 aos, el diseo bsico del frceps ha variado muy poco a pesar de que
se conocen ms de 600 instrumentos (Hankins et al, 1995). El frceps es un instrumento
destinado a tomar la cabeza fetal y hacer que cumpla los tiempos del mecanismo del
parto. Consta de dos ramas, una derecha y otra izquierda, segn el lado de la pelvis
materna a que se aplique. Cada una de las ramas est formada por tres porciones:
cuchara, ramas intermedias y mango.

Cuchara

Se presenta en forma de paleta incurvada en dos sentidos: lateralmente en sentido plano,

que es la curvatura ceflica destinada a adaptarse a la convexidad del ovoide ceflico y,
verticalmente, en sentido del borde, que es la curvatura plvica, destinada a adaptarse a
la curvatura del eje de la pelvis. La cuchara est formada a su vez por tres porciones.

Descripcin del frceps.

Pico. Que es el extremo ms distal de bordes redondeados y romos.

Cuerpo. Que puede ser de tres tipos.
Macizo: que son los ms pesados, dejan menos marca en el feto y son buenos
rotadores, pero presentan con mayor frecuencia el problema del deslizamiento de
traccin (Tucker-McLane).
Fenestrado: que presenta una ventana en la cuchara para una mejor prensin
del mvil y, por tanto, menor deslizamiento de traccin, pero tiende a marcar ms
al feto que los macizos y cuando hay que hacer una rotacin hay ms posibilidad
de lesin materna (Simpson).
Pseudofenestrado: que presenta una pequea escotadura en la cara interna de
la cuchara y que marcan poco al feto sin sacrificar mucho la prensin (Luikart).
Pedculo. Es la porcin ms proximal de la cuchara por medio de la cual se
contina con las ramas intermedias.
Ramas intermedias/articulacin. Unen la cuchara con el mango y es donde se
encuentra el sistema de articulacin. Su forma determina la amplitud para
acomodar los grados de moldeamiento de la cabeza. Las articulaciones pueden
ser de varios tipos pero las usadas actualmente son las siguientes.
Tipo ingls. Que consta de dos ranuras colocadas en direccin contraria limitada por dos
salientes de forma que, cuando las ramas estn cruzadas, los salientes limitan el
movimiento. Es una forma popular de articulacin.

Tipo francs. En donde la articulacin se compone de un tornillo o perno en la rama

izquierda y de una escotadura en la derecha que entra en el perno antes mencionado.

Tipo alemn. En el cual existe una combinacin de los dos principios anteriores y,
adems, se agrega un tornillo con una tuerca tipo mariposa que fija las dos ramas.

Tipo deslizable. Se caracteriza porque una de las ramas presenta una escotadura en la
que se apoya la otra rama que no tiene ningn elemento. De esta forma, una rama se
desliza sobre la otra permitiendo as corregir el asinclitismo fetal. Constituye, con el tipo
ingls, la forma ms comn de articulacin.

Otros. Existen otros tipos de articulacin como la tipo Heister y la tipo pivote, en esta
ltima la articulacin est en la parte ms posterior del mango.

MANGO

Tiene forma variable, pero suele ser cilndrico. La mayora presenta una serie de
escotaduras en su borde externo para comodidad en la colocacin de los dedos del
operador y para evitar que se deslicen durante la traccin.

TIPOS DE INSTRUMENTOS

Frceps clsicos

De las mltiples clasificaciones propuestas, se analizan las que los divide en dos grupos
en cuanto a la disposicin de sus ramas intermedias.
Tipo Elliot. Se caracteriza por tener las ramas intermedias superpuestas que le da
caractersticas especiales a su curvatura ceflica y lo hace ideal para aplicaciones en
cabezas no moldeadas por el trabajo de parto, generalmente, en el frceps profilctico.
Entre otros se encuentran: Elliot, Tucker- McLane, Bailey-Williamson, etc.

Tipo Simpson. Se caracteriza por tener ramas intermedias paralelas. Su larga

curvatura ceflica lo hace ideal para aplicaciones en cabezas moldeadas por el trabajo de
parto, generalmente, en el frceps indicacin. Debido a esta disposicin, la distensin
perineal es mayor lo que puede causar mayor incidencia de lesiones en esta regin
(Plauch, 1992). Entre otros se encuentran: Simpson que viene en varios tamaos,
DeLee, Hawks-Dennen, Smith, etc.

Frceps especiales

En este grupo, hay una serie de frceps que renen algunas de las caractersticas de los
antes mencionados, pero adems, tienen detalles en su diseo que los hacen ideales
para usos especiales. Entre los ms utilizados se encuentran los siguientes.

Kielland: introducido en 1916, es ideal para la rotacin de cabeza detenida en

transversa y, en general, para las distocias de rotacin. Se caracteriza por tener
una articulacin deslizable, ideal para corregir los asinclitismos tan comunes en las
transversas detenidas. Tiene cucharas fenestradas, con lo que se logra una
excelente prensin y traccin en el eje, ideal para las variedades posteriores. La
diferencia fundamental con los otros frceps es la ausencia de curvatura plvica.
Laufe: introducido en 1968, fue diseado originalmente para variedades
posteriores, aunque tambin se puede utilizar como frceps profilctico. Tiene la
caracterstica de que la articulacin tipo pivote est localizada en el extremo del
frceps, en el mismo sitio donde se aplica la traccin, y que las cucharas son
divergentes. Estas caractersticas disminuyen la fuerza de compresin sobre la
cabeza fetal (Laufe,1968).
Leff: introducido en 1955, fue diseado exclusivamente para las rotaciones
instrumentales. Se caracteriza por tener pequeas dimensiones y las cucharas al
mismo nivel de sus ramas intermedias, por lo que slo sirve para la rotacin de la
cabeza. Para completar el procedimiento de expulsin se debe introducir un
frceps convencional.
 Luikart: tiene la articulacin deslizante que lo hace ideal para corregir los
asinclitismos. Las cucharas son pseudofenestradas lo cual facilita la prensin y
disminuye la incidencia de las lesiones que se ven con los fenestrados, por lo que
se puede utilizar en las rotaciones.
Piper: tiene unas ramas intermedias largas con una cur- vatura plvica invertida,
de manera que el plano de los man- gos est en un lugar inferior al de las
cucharas para facilitar la colocacin en cabeza ltima.

FUNCIONES

El frceps ha de cumplir tres grandes funciones: prensin, traccin y rotacin. El frceps

ideal es aquel que pueda hacer una traccin efectiva con un mnimo de prensin
(Laufe, 1968).

Prensin

La cabeza es un ovoide cuyo eje mximo va del mentn hasta el lmite superior del
occipucio. Este ovoide consta de dos polos: occipital y mentoniano. El eje de los dos polos
es el dimetro mayor de la cabeza, por consiguiente al tomar- la, y conociendo que en las
maniobras de extraccin ese dimetro tiene que corresponder al eje de la pelvis, es
preciso que las cucharas del frceps se le superpongan. Esto se obtendr aplicando el
frceps en el eje longitudinal de la cabeza, es decir, en el dimetro parietomalar.

Para impedir que las ramas se deslicen en el momento de la traccin, se deben colocar
en puntos diametralmente opuestos e incluir en la toma la parte ms saliente que sepa- ra
los dos polos, es decir, en el ecuador del ovoide. De esta forma se evitan las lesiones
fetales.

Toma. Es la forma de hacer presa el ovoide fetal de acuerdo con el eje y los meridianos
de la cabeza. Al hacer la toma, se debe colocar la cuchara sobre el meridiano lateral o
parietomalar, el pico de la cuchara debe coincidir con el mentn, siempre que la cabeza
est flexionada al mximo, mientras que el pedculo del frceps debe estar al nivel del
hueso occipital. De esta forma las eminencias parietales y las apfisis cigomticas quedan
dentro del marco de las cucharas constituyendo la toma ideal.

Forma en que las cucharas del frceps deben quedar en relacin con la cabeza antes
de articular las ramas.

Aplicacin. Es la relacin entre el frceps y los principales dimetros y planos de la

pelvis. Con respecto a los dimetros, se tienen las aplicaciones directas, oblicuas y
anteroposteriores, segn el dimetro transversal de las cucharas coincida con los ejes
transversos, oblicuos o antero- posteriores de la pelvis materna.

Traccin

Suponiendo que la cabeza est bien flexionada, el eje de progresin espontnea

coincide con el eje de la pelvis que recorre; de modo que la traccin se debe hacer en el
sentido del eje de la pelvis. Sin embargo, los mangos del frceps, desde donde se hace la
traccin, no siguen la direccin de las cucharas, sino que forman un ngulo variable con
su eje segn la curva total del instrumento, por tanto la traccin ideal es aquella que
prolonga el eje de las cucharas.
Tractor de Bill aplicado a los mangos de un frceps de Simpson, lo que permite que la
traccin se haga en el sentido del eje de la pelvis. La lnea punteada corresponde al eje
de la pelvis.

Para conseguir la traccin ideal, se han ideado sistemas tractores que complementan el
frceps, como el tractor de Barton, el tractor de Bill, etc. o bien, frceps con equipos de
traccin incorporados como el DeWees, Tarnier, Dewey, etc.

Frceps de Dewey con sistema de traccin incorporado al instrumento.

Tambin estn los instrumentos diseados de manera que la traccin en los mangos
hace que las cucharas sigan el eje de la pelvis como el Luikart-Kielland, Kielland, Hawks-
Dennen, Smith, etc.

Frceps de Hawks-Dennen. Se puede notar que el plano de las cucharas est a un nivel
ms inferior que el de los man- gos, lo que permite que la traccin hecha en el mango
siga el eje de la pelvis.

En ausencia de estos instrumentos, se puede emplear la maniobra de Saxtorph-Pajot que

consiste en colocar la mano derecha para traccin en sentido horizontal y la izquierda
sobre las ramas intermedias haciendo presin hacia abajo, de manera que el resultado de
ambas fuerzas siga el eje de las cucharas y, por ende, el de la pelvis.
 Maniobra de Saxtorph-Pajot.

Rotacin

Aunque, en general, con todos los frceps se puede hacer la rotacin, no siempre son
ideales para esto porque la curvatura plvica del instrumento hace que, si el mango da
una vuelta sobre su eje, las cucharas no giran sobre el eje del tallo, sino que describen un
gran crculo dentro de la pelvis que puede producir extensas lesiones vaginales. Por
consiguiente, para hacer que las cucharas giren sobre su eje, es necesario describir con
los mangos un gran crculo fuera de la pelvis.

No es lo mismo aplicar un frceps medio en una transversa detenida que un frceps

profilctico. A continuacin se anal- izan diversas formas de clasificar las intervenciones.

De acuerdo con la posicin de la cabeza

Una de las formas ms sencillas es la clasificacin de Dennen, basada en la relacin

del dimetro biparietal con los cuatro planos de la pelvis (Dennen, 1952).

Frceps alto: Es el que se practica cuando el dimetro biparietal (DBP) est en el

estrecho superior y la parte ms prominente de la cabeza fetal est por encima de las
espinas citicas. Este tipo de intervencin no se rea-liza en la actualidad debido a la alta
morbimortalidad materno-fetal en comparacin con la cesrea.
Frceps medio. Es aquel que se practica cuando el DBP est por debajo del estrecho
superior y la parte ms prominente est al mismo nivel o un poco por debajo de las
espinas citicas. Es en este nivel donde se realizan la mayora de las rotaciones porque
en este plano la pelvis tiene sus mayores dimensiones. En general, es preferible esperar
a que la cabeza descienda lo suficiente para poder aplicar el frceps.

El frceps de Kielland, con sus modificaciones, y el de Leff son ideales para la rotacin
porque, al no tener curvatura plvica, la rotacin de la cabeza se puede hacer sin tener
que hacer la gran rotacin externa. El frceps de Leff es un instrumento diseado
exclusivamente para rotacin mientras que el Kielland sirve adems para traccin.

CLASIFICACIN DE LAS INTERVENCIONES

Quizs una de las razones por la que existen controversias en cuanto al frceps, es por la
falta de un acuerdo general para clasificar las intervenciones. A la hora de analizar los
resulta- dos, sobre todo lo que se refiere a las complicaciones mater- no-fetales, es
importante uniformar los criterios debido a que

Frceps medio-bajo. Es aquel que se practica cuando el DBP est a nivel de las
espinas citicas y la parte ms prominente es la cabeza fetal est a un travs de dedo del
introito vulvar entre contracciones y se ve slo durante la contraccin.

Frceps bajo. Es el que se practica cuando el DBP est por debajo de las espinas
citicas y la cabeza se ve en el introito vulvar an sin contracciones. ste es el tipo de
frceps ms recomendable porque se acompaa de una menor incidencia de
complicaciones.

Esta clasificacin tiene el inconveniente de lo impreciso del punto de referencia para el

frceps medio y medio-bajo. En 1988, se propusieran nuevos parmetros y se estableci
una clasificacin basada en la altura de la presentacin y el grado de rotacin (ACOG,
1989). Por ejemplo se defini la palabra plano, como la distancia entre la porcin ms
sobre- saliente de la calota fetal y el nivel de las espinas citicas medida en centmetros.

Como resultado se determinaron 5 estaciones, la estacin 0 es cuando la parte ms

prominente de la cabeza fetal est a nivel de las espinas citicas y, a partir de ese
momento, cada centmetro constituye una nueva estacin, de tal manera que la estacin
+1 es cuando la parte ms prominente de la cabeza fetal est a 1 cm por debajo de
las espinas y as sucesivamente hasta llegar a la estacin +5 que es cuando la cabeza
est coronando.

Los frceps altos no son considerados en la obstetricia moderna y se restringe el frceps

medio al que se practica cuando la cabeza est encajada en la estacin +2. Otro factor
que se tom en cuenta en esta clasificacin fue el grado de rotacin necesario antes de la
extraccin y se dividi en rotaciones iguales o menores de 45 y mayores de 45.
A pesar de todos los intentos para uniformar los criterios, es difcil definir el plano exacto
y no existen trabajos que avalen la variabilidad inter e intra observador. Por otra parte,
existe una serie de eventos que hacen difcil la interpretacin del plano en que se
encuentra la cabeza como son: bolsa serosangunea, moldeamiento, grado de
asinclitismo, deflexin, altura de la presentacin, anestesia regional y la presencia o no
de contracciones en el momento de examinar a la paciente, etc, factores que influyen en
el observador y hacen difcil determinar la estacin en que se encuentra el feto.

De acuerdo con la indicacin

Frceps profilctico. Es aquel que se practica en ceflicas de vrtice, variedades

anteriores o en el que la rotacin necesaria sea menor de 45. La calota fetal debe ser
visible en la vulva an sin contracciones, o sea debe estar coronando. Estos son casos
que dejados a su evolucin espontnea pariran sin complicaciones, pero la aplicacin
del frceps permite acelerar el proceso expulsivo y evitar posibles complicaciones como
el sufrimiento fetal y el agotamiento materno. Adems, cuando la paciente est bajo los
efectos de la anestesia peridural, existe una disminucin de la fuerza de contraccin
abdominal necesaria para la expulsin, por lo que el frceps profilctico se debe hacer
para evitar una expulsin prolongada.

Frceps indicacin. Es cuando se practica por indicacin materna, fetal o combinacin

de la misma. Las indicaciones maternas tienen que ver ms que todo con la alteracin de
la habilidad de pujar que ocurre en el agotamiento por parto laborioso, enfermedades
neurolgicas, ciertos tipos de anestesia, etc. Las indicaciones fetales tienen que ver ms
que todo con la necesidad de extraer el feto a corto plazo por alteracin en el mecanismo
del parto normal como en los casos de distocias y sufrimiento fetal.

CONDICIONES PARA LA APLICACIN

Para la aplicacin del frceps se debe llenar las condiciones que se sealan a
continuacin.

1. Tener una sala de parto con condiciones quirrgicas adecuadas.

2. Colocar a la paciente en posicin ginecolgica, bajo anestesia regional o general

adecuada. Cuando el frceps se aplica sin haber logrado un buen efecto anestsico, el
dolor ocasiona un estado de contraccin de los msculos perineales que hace ms difcil
la extraccin y aumenta la incidencia de desgarros del canal del parto y de prolongacin
de la episiotoma. Con un buen efecto anestsico se logra una mayor relajacin de los
msculos perineales que permite una extraccin fcil y una episiotoma pequea.

REGLAS DE APLICACIN

La introduccin del instrumento se puede hacer siguiendo dos reglas diferentes: la

clsica y la americana.

Regla clsica

Segn la cual la rama que se introduce primero es la posterior, de tal manera que, para
las variedades posteriores se introduce primero la rama antnima de la presentacin. As,
en las variedades derechas se introduce primero la rama izquierda y, para las variedades
izquierdas, primero la rama derecha. Contrariamente, para las variedades anteriores y
transversas, la rama que se introduce primero es la homnima de la presentacin.
Siguiendo esta regla, el frceps no siempre articula por lo que es necesario realizar una
maniobra con el fin de hacer posible la articulacin del instrumento. Esta maniobra se
debe hacer con cuidado porque puede provocar trau- ma del canal del parto y del feto.
Por esta razn, es preferible la regla americana.

Regla americana
Segn sta, la rama que se introduce primero es siempre la izquierda. De esta manera el
frceps siempre articula y se evita el trauma materno-fetal que puede ocurrir con la regla
clsica.

3. La cabeza fetal debe estar por debajo del segundo plano de Hodges o un poco por
encima de la estacin +2, pero encajada. Aplicaciones por encima de este plano no son
aceptadas en la obstetricia moderna. La cabeza no debe ser muy voluminosa
(hidrocefalia), ni muy pequea (microcefalia, anencefalia). La dilatacin debe ser
completa o que se pueda completar. Si la dilatacin es incompleta, el cuello puede
quedar incluido entre las cucharas y la cabeza, lo cual propicia desde simples
desgarros hasta desprendimientos parciales del cuello.

4. Las membranas deben estar rotas o se deben romper al momento de la aplicacin.

5. La pelvis debe ser suficiente y, en condiciones ideales, el especialista debe tener

conocimiento clnico o imagenolgico del tipo de pelvis.

6. Mediante tacto se debe conocer de la variedad de posicin y el grado de encajamiento.

7. Que el feto est vivo o si est muerto que sea reciente.

Aplicaciones en caso de feto muerto macerado se pueden acompaar de

desprendimiento de la cabeza, adems de no ser posible una buena toma lo que favorece
el deslizamiento de traccin.

8. El recto y la vejiga deben estar vacos, sobre todo cuando se va a practicar la

rotacin, para hacer ms fcil la extraccin del feto y evitar las lesiones de estas
estructuras.

TCNICAS

A continuacin se analizan las tcnicas de aplicacin para las diferentes variedades de

posicin, siguiendo la regla americana (Cunningham et al, 1997).

Variedades anteriores: La aplicacin en estas variedades es la ms frecuente y se

describe en detalle la aplicacin en occpitopbica (OP).
Tcnica de aplicacin del frceps en occpitopbica. A: introduccin de la rama
izquierda. B: introduccin de la rama derecha.

Una vez confirmada la variedad de posicin, se lubrica la parte externa de las cucharas y
se orienta el frceps en el espacio, en la forma como quedar una vez introducido. Se
toma la rama izquierda con la mano izquierda, mediante oposicin del pulgar con los otros
cuatro dedos, colocando el frceps de manera que el plano de las ramas intermedias est
perpendicular al piso y paralelo al dimetro transversal materno.

El mdico se coloca con la espalda cerca de la rodilla derecha de la paciente e introduce

los dedos ndice y medio de la mano derecha en la vagina para guiar la cuchara que
quedar en el parietal izquierdo. La introduccin debe ser suave sin forzar el paso del
instrumento y, simultneamente, se va bajando el mango de manera que las ramas
intermedias se vayan acercando al plano horizontal materno y paralelo al piso. Se hace
una operacin similar con la rama derecha que debe quedar en el parietal derecho. Una
vez que se han introducido ambas ramas, se articulan y se verifica la toma de acuerdo
con los parmetros que se analizan posteriormente.

Se practica la episiotoma, que debe ser lo suficiente- mente amplia como para permitir la
extraccin fcil y evitar su prolongacin o desgarros perineales. La episiotoma tambin se
puede realizar antes de introducir las ramas. La traccin se debe hacer en el sentido del
eje de la pelvis; de tal manera que, mientras ms alta se encuentre la pre- sentacin ms
bajo sobre el plano horizontal materno quedar el mango. Una vez que comienza el
descenso, los mangos se deben acercar ms a la horizontal, se pasa por encima de este
plano hasta llegar a un punto bastante alto, momento en el cual la cabeza se encuentra
coronando.

Cabeza coronando en la extraccin con frceps.

Una vez que la cabeza est coronando, se pueden seguir varias tcnicas para completar
la expulsin. Algunos retiran ambas ramas en orden inverso a como se colocaron y
completan la extraccin mediante maniobra de Ritgen. Otros extraen la cabeza
conjuntamente con ambas ramas del frceps.

En la tcnica personal, primero se extrae suavemente la rama derecha (fig. 42-13). Si se

nota alguna dificultad, es preferible dejar la cuchara para evitar lesiones fetales,
especialmente de la oreja que puede haber quedado trabada si se utiliz un frceps
fenestrado. Con la rama izquierda introducida, se realizan pequeos movimientos
laterales dirigidos hacia el muslo izquierdo de la paciente (fig. 42-14). Esta maniobra
acta forzando el deslizamiento de la cabeza sobre la cuchara. Simultneamente, con la
mano izquierda se hace presin hacia arriba y adentro sobre el mentn, es decir, una
maniobra similar a la de Ritgen, para evitar desgarros o prolongacin de la episiotoma.

Extraccin de la rama derecha del frceps.

 Extraccin de la cabeza imprimindole a la rama izquierda un movimiento lateral en
direccin al muslo izquierdo de la paciente.

VARIEDADES POSTERIORES

En los casos de variedades posteriores, se debe practicar primero la rotacin digital a

variedad anterior, de la siguiente forma (fig. 42-15): con dilatacin completa o que se
pueda completar, presentacin encajada en segundo plano de Hodges o por debajo de l
y bajo analgesia o anestesia peridural, que conserva los esfuerzos expulsivos maternos,
se apoyan los dedos ndice y medio sobre el borde superior de la sutura interparietal o de
la parietooccipital. En las variedades izquierdas, se utilizan los dedos de la mano derecha
y en las variedades derechas los dedos de la mano izquierda. En cada contraccin se
trata de llevar el occipucio hacia una variedad de posicin ms favorable ya sea anterior
o, mejor an, a pbica.

La tcnica de aplicacin en derecha e izquierda anteriores son bastante similares a la

descrita, slo se debe recordar que una vez introducido el frceps se debe hacer la
rotacin de la cabeza a OP antes de comenzar la traccin. Otros prefieren hacer la
rotacin simultneamente con la traccin. La rotacin de una aplicacin en
occpitoilacaizquierda-anterior (OIIA) es antihoraria; mientras que la de la occpitoilaca-
derecha-anterior (OIDA) es horaria.

Para tener xito en la rotacin digital hay que ser persistente y no considerar fracaso
cuando se han hecho uno o dos intentos. Si se fracasa con la cabeza alta, se espera a
que descienda ms en la pelvis y se intenta de nuevo y as sucesivamente hasta lograr la
rotacin. En los casos en que por efecto de la anestesia la paciente haya perdido fuerza
en la contraccin abdominal se puede recurrir a la rotacin digital acompaada de la
maniobra de Kristeller.

Si fracasa esta maniobra, se practica la rotacin instrumental con frceps exclusivamente

rotadores como el Leff y luego de llevar la cabeza a anterior se usa cualquiera de los
frceps convencionales para la extraccin del feto. Tambin se pueden emplear frceps
como el Kielland, Hawks- Dennen, etc., que son buenos rotadores y, con los mismos,
hacer la traccin.

La tcnica para la rotacin instrumental es variable. Se puede emplear la maniobra de

Scanzoni en cuyo caso se aplica el frceps de la siguiente forma: si la variedad de
posicin es occpitoilacaizquierda-posterior (OIIP), la aplicacin es como si se tratara de
una OIDA; si est en occpito-ilaca-derecha-posterior (OIDP), como si se tratara de una
OIIP y si es occpito-sacra (OS), como si fuera una OP.

Una vez verificada la toma, se procede a la rotacin recordando que se debe cubrir un
amplio crculo con los mangos y verificando la toma frecuentemente porque no es raro el
deslizamiento del frceps sobre la cabeza sin que ocurra la rotacin. Luego de terminada
la rotacin, el frceps queda invertido, por lo que se extrae y se vuelve a aplicar como si
fuera una variedad anterior. Durante esta maniobra es posible que la cabeza retorne a
la posicin original, por lo que algunos introducen el frceps ya invertido de manera que
al completar la rotacin el frceps queda en posicin correcta.

Maniobra de Scanzoni. A: aplicacin del frceps como si fuera una OP. B: comienzo de la
rotacin de 180, describiendo un gran crculo fuera de la pelvis. C: fin de la rotacin.
La cabeza est en OP, pero el frceps est invertido por lo que se debe extraer. D:
reaplicacin del frceps en OP.

Si la rotacin digital o la instrumental fallan, se puede practicar la extraccin en OS, para

lo cual se aplica el frceps como si fuera una OP. La traccin es ms enrgica y se
necesita una episiotoma amplia. Para que la traccin siga la direccin del eje de la
pelvis, se recomienda la maniobra de Saxtorph Pajot (fig. 42-9). Tambin se pueden
utilizar frceps que sean buenos tractores en el eje como el Hawks-Dennen.

Otras situaciones en las que se recomienda la extraccin en OS, sin tratar la rotacin
previa, incluyen pelvis androide y antropoide, sobre todo cuando hay estrechez a nivel del
estrecho medio, cabeza profundamente encajada en la pelvis y cuando existe una bolsa
serosangunea importante. La rotacin instrumental de variedad posterior a anterior es un
procedimiento bastante delicado que requiere de una gran destreza por parte del
operador para evitar trauma materno- fetal por lo que, si no se tiene una buena
experiencia, es preferible la extraccin sistemtica en OS o recurrir a la cesrea.

Cuando se sigue el criterio de extraccin en posterior, la tcnica de aplicacin y rotacin

a OS depende de la variedad de posicin.

1. Si la variedad es una OIIP, la aplicacin se hace como si fuera una OIDA y la rotacin
a OS ser horaria.

2. Si se trata de una OIDP, la aplicacin se hace como si fuera una OIIA y la rotacin a
OS ser antihoraria.

3. Si se trata de una OS, la aplicacin se hace como si fuera una OP.

VARIEDADES TRANSVERSAS

En estos casos tambin se intenta la rotacin digital previa a variedad anterior y, si falla,
se procede de la siguiente manera (fig. 42-17). En la occpito-ilaca-derecha-transversa
(OIDT) se toma la rama izquierda con la mano derecha, se introducen los dedos en la
vagina y se gua la rama hasta colocarla en el lado izquierdo de la pelvis como si se
tratara de una aplicacin en OS. Luego se lleva la cuchara hacia el pubis por delante de la
cara del feto hasta colocarla en el parietal anterior; o sea que, esta rama quedar debajo
del pubis. La rama derecha se introduce deslizndola sobre la concavidad del sacro.

Tcnica para la aplicacin del frceps en OIDT.

Una vez introducidas ambas ramas, se articula el frceps, se verifica la toma y se practica
una rotacin horaria a OP, para luego proceder a la extraccin en la forma ya descrita. En
caso de ser occpito-ilaca-izquierda-transversa (OIIT), la tcnica es similar a la anterior,
slo que la rama izquierda ser la que quedar por delante de la concavidad del sacro y la
derecha debajo del pubis. En estos casos la rotacin a OP ser antihoraria.

Frceps en cabeza ltima

En el parto podlico est indicada la aplicacin del frceps de Piper. Este se caracteriza
por tener unas ramas inter- medias largas y una curvatura en su porcin intermedia que
hace que los mangos estn en un plano inferior en relacin con el plano de las cucharas
lo cual facilita su aplicacin. Otra cualidad, debida al hecho de tener las ramas
intermedias largas, es que las cucharas no ejercen mucha compresin sobre la cabeza.
Estas son una modificacin de las cucharas del frceps de Tarnier, o sea, que tienen una
curvatura tanto ceflica como plvica pequea. El nico inconveniente del instrumento es
que la pequea curvatura plvica puede producir desgarros en el momento de su salida.
El frceps de Smith tambin se ha utilizado con xito en cabeza ltima (Fernndez y col,
1993).

La tcnica de aplicacin del frceps en cabeza ltima es como sigue (fig. 42-18): una vez
que se han desprendido los hombros, se trata que la cabeza descienda y se coloca en el
dimetro antero-posterior de la pelvis. El ayudante toma el feto y lo coloca en un plano
horizontal en relacin con el plano materno. No se debe extender al feto excesivamente
sobre la snfisis pbica porque se pueden provocar lesiones de la columna cervical. Se
introduce la rama izquierda dirigindola con la mano derecha y rechazando el cuerpo
del feto algo hacia la derecha, para mayor comodidad durante la introduccin. Luego
se introduce la rama derecha, invirtiendo la maniobra anterior.

Aplicacin del frceps de Piper. A: aplicacin de la rama izquierda con un ayudante

sosteniendo el feto. B: aplicacin de la rama derecha.

Una vez aplicado el frceps, se verifica la toma que debe haber quedado en el dimetro
parietomalar. En este caso, no se cuenta con los parmetros de ayuda para la verificacin
de la toma que se tiene en las ceflicas de vrtice. Al articular el frceps, se procede a la
traccin siguiendo el eje de la pelvis, elevando progresivamente los mangos a medida que
la cabeza desciende. Una vez fuera el mentn, se procede a retirar las cucharas, primero
la rama derecha y luego la izquierda. La extraccin de las ramas debe ser lo ms suave
posible; de lo contrario, la cabeza se extrae completamente con el frceps.
 Frceps de Piper aplicado en el dimetro parieto-malar.

Ceflicas deflejadas

En casos de presentaciones de bregma o de frente, se deben convertir en ceflicas de

vrtice o en una cara lo cual ocurre de manera espontnea en la mayora de los casos.
La aplicacin del frceps est reservada a las presentaciones de cara en variedad
mentoanterior y la aplicacin se hace en forma similar a la aplicacin de las ceflicas de
vrtice en va-riedades anteriores, slo que los puntos de referencia fetales son diferentes
as, el mentn sustituye al occipucio y la boca sustituye a la fontanela anterior. El frceps
recomendado en estos casos es el de Kielland.

VERIFICACIN DE LA TOMA

Existe una serie de parmetros que le permiten al mdico conocer si la toma es correcta
y que son los siguientes.

Sutura sagital. Debe quedar en el medio, en relacin con el plano de las ramas
intermedias, y paralela a las cucharas. Si no puede que se haya hecho una toma sobre
las mastoides y la rbita o, en caso ms extremo, una toma sobre la cara y el occipital.

Fontanela posterior. Debe quedar a un travs de dedo por delante del plano de las ramas
intermedias. Una toma hecha as, produce la flexin de la cabeza que facilita la
expulsin. Si la fontanela queda a ms de un travs de dedo, las cucharas se acercan a
la cara y la traccin pro- duce extensin de la cabeza y mayor resistencia a la expulsin.

Fenestracin del frceps.

Para medir la profundidad de la aplicacin, se introduce el dedo ndice en el espacio

que queda en la porcin ms proximal de la fenestra contigua al polo fetal. La profundidad
es correcta cuando slo es posible pasar el pulpejo del dedo. Cuando el dedo pasa
fcilmente, se dice que la toma es muy superficial y existe el peligro de un deslizamiento
de traccin. Si no es posible el paso del pulpetoma es muy profunda y existe peli- gro de
dao del mentn, del nervio facial y oclusin del cordn en casos de circular, producido
por el pico de la cuchara. Este parmetro de verificacin de la toma no se puede realizar
en casos de frceps de cucharas macizas.
Aplicacin del frceps en variedad mento anterior

COMPLICACIONES

La morbilidad materno-fetal en el parto instrumental est aumentada en las rotaciones

amplias, presentaciones altas, distocias de rotacin, pelvis inadecuadas, ceflicas
deflejadas, asinclitismos y fetos macrosmicos. Las complicaciones pueden ser
maternas o fetales.

Maternas

Es importante recordar que el conocimiento de la arquitec- tura de la pelvis materna en

indispensable para evitar las complicaciones. Existe una serie de hallazgos clnicos de la
pelvis que la hacen desfavorable a la aplicacin de un fr- ceps y que son los siguientes.

1. Conjugado diagonal corto.

2. Espinas isquiticas prominentes (dimetro interespinoso estrecho).

3. Sacro plano (reduccin del segmento posterior de la pelvis).

4. ngulo subpbico pequeo.

5. Paredes plvicas convergentes.

6. Dimetro bituberoso de salida estrecho.

Las complicaciones maternas ms importantes son las laceraciones de cuello uterino que
pueden ocurrir cuando la aplicacin se hizo con una dilatacin incompleta. Los desgarros
de vagina se ven ms que todo cuando se realiza rotacin, sobre todo con los frceps
fenestrados. La prolongacin de la episiotoma ocurre cuando la incisin no fue adecuada
al tamao del feto o porque la traccin no se hizo siguiendo el eje de la pelvis.

Puede ocurrir anemia por el sangrado excesivo, sobre todo cuando hay lesiones
periuretrales y en cara anterior de vagina. La retencin de orina en el puerperio inmediato
es frecuente por el edema y la formacin de hematomas periuretrales. Los desgarros
perineales o la prolongacin de la episiotoma pueden producir lesiones del esfnter y de
la mucosa rectal y se puede presentar debilidad, incompetencia y fstulas (Combs et al,
1990). En la edad madura son frecuentes los prolapsos como consecuencia de estas
complicaciones.

Existe controversia acerca de si se debe practicar una cesrea en vez de un frceps. No

existe duda de que la cesrea es mejor que aplicaciones de frceps altos o medios
complicados con transversas detenidas, en el que la rotacin digital ha fracasado y
cuando estn presentes los factores que aumentan el riesgo de morbilidad en el parto
instrumental. Sin embargo, la cesrea no debe sustituir a un frceps aplicado en
condiciones ideales porque la infeccin es hasta seis veces ms frecuente en la cesrea
que en el frceps (Bashore et al, 1990) y, en general, la morbilidad es mayor (Rosen et al,
1991). La cesrea tiene un mayor riesgo de hemorragia y anemia (Gilstrap et al, 1987).
En un estudio se encontr un aumento de la morbilidad materna de la cesrea en
comparacin con la del frceps, pero tambin hubo un aumento de la morbilidad fetal
cuando se us el frceps con relacin al de la cesrea (Robertson et al, 1990).

Fetales

Una de las grandes preocupaciones del mdico, pero sobre todo de los padres, es la
posibilidad de lesiones fetales ocasionadas por el frceps. En un estudio sobre 700 nios
no se encontr ninguna diferencia estadstica entre los nios nacidos por parto normal en
comparacin con los nacidos con frceps bajo o por cesrea. Hubo un aumento de la
inciden- cia de laceraciones vaginales de los frceps medios, comparados con los bajos,
pero no hubo diferencias en cuanto a morbilidad fetal (Gilstrap et al, 1987).

Se ha estudiado el coeficiente intelectual de los nios nacidos por frceps en comparacin

con los nacidos por cesrea o parto normal y no se ha encontrado ninguna diferencia
estadstica (Wesley et al, 1993). Aunque en una serie anterior sobre 1 194 nacidos s se
encontr una diferencia estadstica- mente significativa en el coeficiente intelectual entre
los nacidos con frceps medio y los nacidos por parto natural (Friedman et al, 1984).

No deja de ser un problema para el mdico en su relacin con los padres y por las
implicaciones legales, la posibilidad de que el nio nazca con marcas faciales por el
frceps, parlisis facial y braquial, cfalohematoma, hemorragia intracraneana, fracturas
de crneo, depresin neona- tal, convulsiones, retardo mental, etc., complicaciones que
se pueden presentar en las aplicaciones de frceps.

INTERVENCIONES DESTRUCTORAS Craneotoma

Es la operacin que se realiza con la finalidad de disminuir el dimetro ceflico en casos

de hidrocfalo y de retencin de cabeza ltima con feto muerto, con el fin de permitir el
parto vaginal. Se puede hacer mediante las siguientes intervenciones.

Perforacin. Consiste en la introduccin de perforadores especiales, como las tenazas

de Smellie, con el fin de evacuar el contenido ceflico.
Craneoclasis. Consiste en la disminucin de los dimetros ceflicos, mediante
compresin con frceps especiales, como el craneoclasto de Braum.

Cefalotripsia. Consiste en la fractura de los huesos de la base del crneo.

El basiotribo de Tarnier es un instrumento que rene todas las cualidades para hacer
estas tres intervenciones al mismo tiempo.

Cleidotoma- Consiste en la fractura intencional de la clavcula anterior o de ambas

clavculas, en los casos de distocia de hombros rebelde a medidas ms conservadoras,
con el fin de disminuir el dimetro interescapular y facilitar la extraccin de los
hombros. En los casos de feto vivo, se hace empujando con el dedo ndice en la parte
media de la clavcula y en los fetos muertos se puede hacer mediante un instrumento
cortante (Scharam, 1983).

Sinfisiotoma. Esta tcnica, descrita por Hartfield (1986), consiste en la divisin de la

snfisis pbica con el fin de incrementar la capacidad de la pelvis y permitir un parto
vaginal. Una vari- ante es la pubiotoma, en la que la seccin se hace unos centmetros
por fuera de la snfisis.

Todas estas intervenciones tienen ms que todo un inters histrico, porque con los
avances de la ciruga y de la anestesia, se prefiere una cesrea a una operacin
destructora por la mayor morbimortalidad materna de esta ltima. Quizs las nicas
indicaciones que todava tienen lugar en la obstetricia moderna son: la craneotoma con
perforacin en casos de hidrocfalo con el fin de disminuir el dimetro ceflico ya sea que
se vaya a resolver por va vaginal o por cesrea, y la cleidotoma, en casos de distocia de
hombros rebelde a las maniobras conservadoras.

CONCLUSIONES

El frceps es un instrumento til para la extraccin vaginal de fetos que de otra forma
tendran que pasar ms tiempo antes de la expulsin, con el consecuente aumento de la
morbimortalidad materno-fetal. Debido a que la aplicacin por parte de un mdico
inexperto puede producir lesiones es importante conocer las caractersticas, funciones,
indicaciones, contraindicaciones y complicaciones.

El entrenamiento es fundamental en la formacin del especialista y los obstetras del

pasado estaban mejor entre- nados en la atencin instrumental del parto vaginal por la
alta morbimortalidad de la cesrea. Los avances modernos en ciruga han hecho que esta
operacin sea cada vez ms frecuente y la formacin en la atencin del parto vaginal
instrumental sea cada vez ms deficiente, por lo que un especialista se puede graduar sin
haber tenido la oportunidad de aplicar un frceps en cabeza ltima o de hacer una
rotacin instrumental, etc. Por eso cada da ms las indicaciones del frceps se han ido
limitando a procedimientos sencillos con cabeza encajada, variedades anteriores,
rotaciones sencillas, etc.
Las complicaciones maternas del frceps son menores que las que puede ocasionar una
cesrea y similar a las de un parto normal. Las complicaciones fetales no parecen estar
aumentadas, aunque hay estudios que han conseguido una mayor morbilidad fetal en las
aplicaciones de frceps comparadas con la cesrea y el parto normal.

BIBILIOGRAFIA

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