FLOCERT assuring fairness 9 Cuestionario de Solicitud para Organizaciones de Pequefios Productores Los productores Fairtrade son organizaciones que cultivan un producto Fairtrade. Sino se dedicase al cultivo, sino solo a la comercializacién, sirvase por favor completar el Cuestionario de Solicitud para Comerciantes Si se dedicase tanto al cultivo como a la comercializacion, asegurese de que completa el capitulo 4 de este documento (funcién comercial) Identificador de solicitud: LA01120 ‘Su identiicador de solicitud individual se halla en el asunto del correo electrénico. No olvide conservar este ‘dentificador @ incluirlo camo referencia en todas sus comunicaciones y transacciones de pago, 1 Informacion general de la organizacién 1.1 Tipo de productor Especitique por favor el tipo de organizacién marcando la casilla adecuada WZ: [SZ Organizacién de pequefios productores: ter grado “AS (Cooperativas, asociaciones) Una organizacin de 1* grado es una organizacion de pequefios productores controlada democréticamente por sus miembros. La mayoria de los miembros de la organizacién son Pequefios productores que no dependen estructuralmente de mano de obra contratada, gestionando su granja de modo esencialmente aut6nomo mediante su propio trabajo y el de su familia. | Organizacion de pequefios productores: 2° grado ‘— (Federaciones, sindicatos, ete.) Una organizacién de 2° grado esta formada por miembros de 1* grado grado que estén afliados legaimente al 2° grado, Organizacién de pequefios productores: 3er grado '— Una organizacién de 3* grado esté formada por miembros de 2° grado que estan afliados legaimente al 3* grado, VERSION. 14/ 16.09.2016 PAGE 10F 6FLOCERT assuring faimess 1.2 Perfil de la organiza n productora organizacién’ Organizacién _Asoclacién de Productores Agropecuarios Alta Montafia Identiicador FLO (si corresponde): Icentificador fiscal (si Ruc: 20487299244 7 corresponde} Direcetin pastel CAL. LAS ANCHOVETAS SIN, URB. PESCHIERA, Ciudad: ce CHANCHAMAYO Cédigo Postal: Regién (si corresponde) Junin ce Pai Pert 7 Direccién fisica (si fuese distinta ela anterior: | Teléfono principal de la 937574701 a Fax principal de la organizacion: Sitio web de la organizacién: Responsable legal de la ‘organizacién “(nombre, ttuloy "Aldo Sez Mendoza (Presidente del consejo directiva) Correo electrénico del responsable: altamontanacoffee@outlook.es Teléfono del responsable: 987574701 Persona de contacto con FLO- CERT: (indiquese si esta persona es ajena a la organizacion) Aldo Saez Mendoza | Funciérveargo: Correo electronica de la persona de contacto: Presidente altamontanacoffee @outlock.es los miembros’ trabajadores de la _organizacién: VERSION: 141 16.09.2016 Teléfono de la persona de 937574701 contacto: Idioma(s) principal hablado por Castellano a PAGE Z0F6FLOCERT assuring fairness 2 Informaci6n de producto Especifique por favor los productos para los que desearia obtener certificaci6n Fairtrade Los productos son café pergamino seco y oro exportable. 3 Procesado Indique por favor si su organizacién emplea instalaciones de procesado. (Las instalaciones de procesado son instalaciones donde el producto bruto 0 intermedio es transformado en tun producto de mayor valor) NEGRISA SAC Oro exportable [] _entidades con certificacién Fairtrade eae z J 5 Informacién bancaria de su organizaci6n _Nomibre completo del banco: BBVA CONTINENTAL _Direcién posta: La Meroed ~ Chanchamayo ‘Pals: Pera _Nimero de cuenta: Moneda nacional soles es N° 0011-0238-38-0100018247 Beneficiariofttular de cuenta: Asociacién de Productores Agropecuarios Alta Montafia VERSION 14/ 16.09.2016 PAGE30F 6FLOCERT assuring fairness 6 Declaracién En representacién de la organizacién arriba denominada, solicito la certificacién Fairtrade para los productos anteriormente mencionados, He completado este cuestionario de solicitud a mi mejor saber y entender y la informacién suministrada es exacta y completa. Confirmo que ostento la responsabilidad oficial de la certificacién Fairtrade de la orgenizacién arriba denominada. Confirmo que he descargado y leido los Estandares Faitrade hito:iwiyw fairtrade nel/standards.him|. Confirmo ‘asimismo que he entendido todos os requisitos para la certificacién, Consiento a que FLOCERT, en su desemperio como organizacién certificadora, se ponga en contacto con clientes y otras organizaciones si fuese necesario para verificar la informacién resefiada arriba, No obstante, FLOCERT garantiza que mantendra como confidencial cualquier informacién comercial de ese caracter. Notese que la solicitud y la certificacién pueden ser rechazadas si su empresa ha comercializado productos Fairtrade con anterioridad a la concesién del Permiso para Comerciar de FLOCERT. Nombre en letra de imprenta: cargo: Tresiden be. Fecha: 03/04/14, Firma Sello de la organizacién: 7 Informacién de pago del canon de solicitud Por el trémite y evaluacién de su solicitud, FLOCERT impone un canon administrativo. Tras la recepcién del Pago, FLOCERT iniciara el tramite de su solicitud. Se ruega indluir su identiicador de solictud individual en el pago y remitir el justificante del mismo, “BAN: DES8370501981909151431 "NP de cuenta: 1909151431 | Banco del Sparkasse Koeln Bonn “beneficiario: _Direccién: Firmencenter 712, Thomas-Mann-Str. 61, 53111 Bonn, Germany Beneficiaio: FLO-CERT GmbH “Cédigo BICISWIFT: COLSDES3. | VERSION. 14/ 16.09.2016 PASE WoreFLOCERT assuring fairness Se ruega el envio del cuestionario debidamente cumplimentado y los documentos a la direccién de correo electrénico correspondiente: pe eee — I Para mas informacién sobre los procesos de solicitud y certificacién y sus cénones asociados, sirvase consultar el sitio web de FLOCERT www flocert.net europe@flocert net VERSION. 14/ 16.09.2016 PAGES OF 6FLOCERT assuring fairness Apéndice 1: Informacién Organizativa 1 Numero de miembros de su organizacién ‘Si su organizacién es de 1 grado, indique la cifra total de miembros: 189 ‘Si su organizaci6n es de 2° grado, indique la cifra total de miembros de 1* grado: Si su organizacién es de 3* grado, indique la cifra total de miembros de 2° grado: LAdquiere la organizacién productos de miembros no registrados? [] Si BINo En caso afirmativo, indique los porcentajes 2 Documentos adicionales Complete por favor su solicitud mediante el envio de los siguientes documentos junto con el cuestionario. Tenga en cuenta que si la solicitud estuviese incompleta, FLOCERT podria invalidaria, 1. Contrato firmado de certificacién de FLOCERT (se aceptan documentos: escaneados). 2. Cerficado legal de registro (documentos que muestren el registro legal de su organizacién) 3. Estatutos (es decir, regiamentos, constitucién, etc.) 4. Lista actuaiizada de miembros, indicando Nombre del productor Localizacién E! area total de produccién en hectareas/acres El area total de producci6n del producto del que se cursa solicitud en hectareas/acres Volumen estimado por hectérea/acre del producto del que se cursa solictud Numero de empleados fijos, temporales y estacionales (se ruega emplear el formato de lista de miembros que se adjunta o adaptar su formato propio para incluir toda la infomacién indicada arriba) 5. Justificante de pago del canon de solicitud VERSION 14/16.09.2016 PAGES OF 6