TECNOLGICO NACIONAL DE MXICO

Instituto Tecnolgico de Zacatepec

Servicios Escolares

Ao del Centenario de la Promulgacin de la Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos

DATOS MDICOS
Nombre completo:

Fecha de nacimiento: Grupo sanguneo y RH (anexar copia del laboratorio, no importa la fecha de
emisin)

Sexo: Masculino: Femenino:

S, a cuales medicamentos: No:
1.-
Sufres alguna alergia 2.-
medicamentosa 3.-
4.-
5.-
S, a cuales alimentos: No:
1.-
Sufres alguna alergia a 2.-
los alimentos: 3.-
4.-
5.-
Sufres alguna enfermedad S, a cual: No:
(ejemplo: asma, diabetes, 1.-
cardiopatas, epilepsia, 2.-
depresin, gastritis, 3.-
etc.) 4.-
5.-
S, escriba que medicamento toma y su dosis habitual No:
1.-
Tomas algn medicamento: 2.-
3.-
4.-
5.-

Nombre:__________________________________________________

Parentesco:________________________________________________

En caso de una emergencia Telfono:__________________________________________________

reportar eventualmente a:
Celular:___________________________________________________

Direccin:_________________________________________________

e-mail:____________________________________________________

Desea agregar alguna

informacin sobre su salud
de importancia:

____________________________________________________________
Nombre completo y firma de quien proporciona la informacin

Calzada Tecnolgico No. 27. Col Centro, C.P. 62780, Zacatepec, Morelos
Tel. (734) 343 2110, 343 2111, Ext. 231, e-mail: se_zacatepec@tecnm.mx