As informaes declaradas pelo agente pblico neste questionrio possuem F Pblica e

constituem registros administrativos do Sistema nico de Assistncia Social. O fornecimento

de informaes inverdicas sujeita o agente responsvel a sanes administrativas, civis e
penais.

CENSO SUAS 2016

Questionrio Unidades de Acolhimento
RECOMENDAMOS A LEITURA DO MANUAL PARA O CORRETO PREENCHIMENTO DO QUESTIONRIO

O questionrio eletrnico das Unidades de Acolhimento (Abrigos, Casas-lares, Casas de passagem,

entre outros) dever ser preenchido pelos municpios e estados no perodo de 10 de outubro a 2 de
dezembro.
O rgo Gestor dever coletar informaes sobre todas as unidades que ofertam Servios de
Acolhimento vinculados poltica de assistncia social do municpio, inclusive de entidades que no
possuem convnio com o poder pblico, mas atuam no campo da assistncia. Recomenda-se que os
dados sejam coletados, preferencialmente, por meio de visita s Unidades. No caso de abrigos
pertencentes ao governo estadual, caber Secretaria Estadual coletar as informaes e preencher
o respectivo questionrio eletrnico.

Os questionrios devem sempre ser preenchidos primeiramente em papel. Dessa maneira,

assegura-se que no momento de inserir os dados no sistema eletrnico todas as informaes
necessrias j tenham sido coletadas e validadas pelos responsveis. Caso o municpio tenha
alguma dvida e/ou necessite de algum apoio ou esclarecimento, ele dever entrar em contato com a
respectiva Secretaria Estadual ou, se necessrio, contatar o MDS por meio do e-mail
vigilanciasocial@mds.gov.br, ou pelos telefones 61 2030-3000/ 3001/ 3118/ 3130/ 3131/ 3132 ou
ainda pelo 0800 707 2003.

O questionrio em papel, assinado pelo agente pblico responsvel pelas informaes prestadas, dever
ser arquivado pelo municpio. Para envio das informaes ao MDS, as respostas deste questionrio
devero ser fielmente digitadas no sistema eletrnico no endereo
http://aplicacoes.mds.gov.br/sagi/censosuas. O MDS recebe as informaes do Censo SUAS
exclusivamente pelo sistema eletrnico.

Senha de Acesso para preenchimento do questionrio eletrnico

Para preenchimento do questionrio eletrnico do CENSO SUAS 2015 os responsveis necessitaro
utilizar o login e a senha de acesso aos sistemas da Rede SUAS, devendo possuir o perfil de acesso
ao CADSUAS (cadsuas.municpio / cadsuas.estado). Problemas relativos senha de acesso podero
ser solucionados, exclusivamente, pelo telefone 0800 707 2003.
BLOCO 1 IDENTIFICAO DA UNIDADE DE ACOLHIMENTO

CASO SEJA NECESSRIO ATUALIZAR ESTES DADOS, ATUALIZE NO CADSUAS

Nome da Unidade: ____________________________________________________________________________________

Informe o Tipo de Logradouro (rua, avenida, praa, rodovia etc.) _______________________________________________
Endereo (nome da rua, da avenida etc.):__________________________________________________________________
Nmero: ___________ Complemento:______________________________ Bairro:_______________________________
Ponto de Referncia:__________________________________________________________________________________
CEP: |__|__|__|__|__|-|__|__|__| Municpio: __________________________________________________ UF: __________
E-mail:_____________________________________________________________________________________________
DDD Telefone: |__|__|- |__|__|__|__|__|__|__|__| Ramal: |__|__|__|__| Fax: |__|__|__|__|__|__|__|__|
Data de Implantao da unidade: |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| (dd/mm/aaaa)

BLOCO 2 CARACTERIZAO DA UNIDADE

1. Dados provenientes da gesto estadual ou municipal: (marcao do sistema)

|__| Estadual |__| Municipal

2. Indique o pblico atendido nesta Unidade de Acolhimento e a tipo de Unidade: (marcao nica caso
necessrio, atualize no CADSUAS)
Pblico Atendido
|__| Crianas/adolescentes
|__| Jovens egressos de servios
de acolhimento
|__| Exclusivamente
crianas/adolescentes com
deficincia
|__| Exclusivamente para
pessoas adultas com deficincia
|__| Adultos e famlias
|__| Mulheres em situao de
violncia domstica ou familiar
Tipo de Unidade (Modalidade)
|__| Abrigo institucional
|__| Casa-lar
|__| Famlia Acolhedora
|__| Outros
|__| Repblica para jovens
|__| Outros
|__| Abrigo institucional
|__| Casa-lar
|__| Famlia Acolhedora
|__| Outros
|__| Abrigo Institucional
|__| Residncia Inclusiva
|__| Outros
|__| Abrigo institucional/Casa de passagem para populao de rua
|__| Repblica para adultos em processo de sada das ruas
|__| Abrigo institucional/Casa de passagem para migrantes e/ou refugiados
|__| Abrigo para famlias desabrigadas/desalojadas vtimas de desastres
|__| Outros
|__| Abrigo Institucional
|__| Outros

|__| Pessoas Idosas |__| Abrigo institucional (Instituio de Longa Permanncia para Idosos - ILPI)
|__| Casa-lar
|__| Repblica
|__| Outros

2.1. Caso tenha marcado Outros no tipo de unidade (modalidade). Informe qual?
_____________________________________________________________________________________
2
3. Esta Unidade uma Casa Lar em Aldeia? Caso sim, informe quantas Casas Lares h na Aldeia.
(somente responder esta questo se marcar Casa Lar na questo 2)

|__| Sim. Quantidade de Casas Lares na Aldeia: |__|__|

|__| No

4. Indique a Natureza desta Unidade: (marcao nica caso necessrio, atualize no CADSUAS)
|__| Governamental (pule para questo 8)
|__| No Governamental.

5. Em caso de Entidade No Governamental, indique o CNPJ: |__|__|.|__|__|__|.|__|__|__|/|__|__|__|__|-|__|__|

(caso necessrio, atualize no CADSUAS)

6. A entidade recebe recursos do poder pblico visando manuteno do Servio de Acolhimento?

|__| Sim, municipal
|__| Sim, estadual
|__| Sim, municipal e estadual
|__| No

7. A entidade recebe outras formas de apoio do poder pblico? Caso sim, indique quais: (Ateno! Assinalar
os itens apenas quando o apoio ocorrer de forma direta, no sendo decorrente do prprio recurso financeiro transferido
pelo Convnio) (admite mltipla resposta)
|__| No recebe nenhuma outra forma de apoio do poder pblico (pule para a questo 8)
|__| Cesso de recursos humanos
|__| Cesso imobiliria
|__| Pagamento de aluguel
|__| Pagamento de contas de gua
|__| Pagamento de contas de luz ou telefone
|__| Fornecimento de gneros alimentcios
|__| Fornecimento de materiais de higiene e limpeza
|__| Fornecimento de materiais didticos
|__| Iseno de taxas ou tributos municipais
|__| Treinamento e capacitao de trabalhadores da entidade
|__| Outros

ATENO!
As questes 8 a 12 se aplicam EXCLUSIVAMENTE para as Unidades de Acolhimento que se identificam como
Famlia Acolhedora na questo 2.

8. Caso seja Famlia Acolhedora, este Servio regulamentado por lei municipal? (somente responder esta
questo se marcar Famlia Acolhedora na questo 2)
|__| Sim |__| No

9. Em que ano este Servio de Acolhimento em Famlia Acolhedora foi implantado? (somente responder esta
questo se marcar Famlia Acolhedora na questo 2)
|__|__|__|__|

10. Existe repasse de subsdio financeiro para as famlias acolhedoras deste servio? (somente responder esta
questo se marcar Famlia Acolhedora na questo 2)
|__| Sim |__| No

11. Atualmente, quantas famlias aptas a receber as crianas/adolescentes com medidas protetivas esto
cadastradas neste Servio? (somente responder esta questo se marcar Famlia Acolhedora na questo 2)
|__|__|__|

12. Atualmente, quantas crianas/adolescentes esto sendo acolhidas por meio deste Servio de Famlia
Acolhedora? (somente responder esta questo se marcar Famlia Acolhedora na questo 2)
|__|__|__|__|

3
13. Esta unidade possui termo de parceria, acordo, convnio, ou qualquer outra forma de contratualizao
para recebimento de usurios de outros municpios?
|__| Sim |__| No (pule para a questo 16)

14. Caso sim, com quais municpios existe acordo/parceria para acolhimento nesta unidade
(Ateno! Utilize o nome completo dos municpios abrangidos. No utilize abreviaturas. Marque apenas 1 municpio para
cada linha)
1) 6)
2) 7)
3) 8)
4) 9)
5) 10)

15. O que est includo nesta parceria: (admite mltipla resposta)

|__| Disponibilidade de vagas para casos encaminhados por este outro municpio
|__| Recurso que ser repassado por cada municpio
|__| Responsabilidade de cada municpio para o acompanhamento da famlia de origem/extensa
|__| Deslocamento da famlia de origem ou do usurio
|__| Outros. Qual?_______________________________________

16. Assinale o(s) Conselho(s) no(s) qual(is) a Unidade/Servio possui inscrio/registro: (admite mltipla
resposta)
|__| Conselho de Assistncia Social
|__| Conselho de Direitos da Criana e Adolescente
|__| Conselho dos Direitos do Idoso
I__I Em nenhum dos citados acima

17. O Servio de Acolhimento prestado nesta unidade possui orientao religiosa?

|__| Sim |__| No

18. Qual a capacidade mxima para o atendimento (nmero de vagas) desta unidade?
|__|__|__| vagas (caso necessrio, atualize no CADSUAS)

19. Quantas pessoas esto acolhidas na unidade neste momento (vagas ocupadas)?
|__|__|__| pessoas

ATENO!
As questes 20 e 21 se aplicam EXCLUSIVAMENTE para as Unidades de Acolhimento de
Crianas/adolescentes na questo 2. (Crianas/adolescentes e Exclusivamente crianas/adolescentes com deficincia)

20. Nos ltimos 12 meses, quantas crianas/adolescentes desta unidade retornaram s suas famlias de origem?
(Apenas para as Unidades de Acolhimento para Crianas/adolescentes e Exclusivamente crianas/adolescentes com
deficincia Questo 2)

|__|__|__| crianas/ adolescentes |___| No Sabe

21. Nos ltimos 12 meses, quantas crianas/adolescentes desta unidade foram encaminhadas famlias
substitutas? (Apenas para as Unidades de Acolhimento para Crianas/adolescentes e Exclusivamente
crianas/adolescentes com deficincia Questo 2)

|__|__|__| crianas/ adolescentes, mediante REINTEGRAAO |___| No Sabe

|__|__|__| crianas/ adolescentes, mediante ADOO |___| No Sabe

4
22. Informe o sexo e faixa etria das pessoas que esto acolhidas na Unidade neste momento: (Se no tiver,
marcar 0) Ateno! Verifique se o Total de Pessoas acolhidas registrado neste Quadro coincide com o Total informado na
questo anterior!

Quantidade de pessoas acolhidas, segundo as Faixas Etrias (anos de idade)

Sexo 80 ou Total
0a2 3a5 6 a 11 12 a 13 14 a 15 16 a 17 18 a 21 22 a 59 60 a 79
mais
Masculino |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|

Feminino |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|

23. Qual o nmero mximo de pessoas (usurios) dormindo em um mesmo dormitrio?

|__|__|__| pessoas

24. Das pessoas atualmente acolhidas nesta unidade, quantas delas vieram encaminhadas de outro
municpio?
|__|__|__| Quantidade de pessoas que vieram encaminhadas de outro municpio |__| No sabe informar

25. Indique se entre os usurios acolhidos nesta unidade existem idosos ou pessoas com deficincia que
sejam beneficirios do Benefcio de Prestao Continuada BPC? Caso no haja beneficirios do BPC entre
as pessoas desta Unidade, informe o valor zero. (Se no tiver, marcar 0)
|__|__| Quantidade de Idosos beneficirios do BPC
|__|__| Quantidade de Pessoas com Deficincia beneficirias do BPC

26. A unidade possui critrios de sexo para admisso dos usurios? (marcao nica)
|__| Sim, apenas sexo Masculino |__| Sim, apenas sexo Feminino |__| No possui critrio de sexo para admisso

27. Independentemente da existncia de critrios de sexo e idade, a Unidade acolhe grupo de usurios com
vnculos de parentesco? (marcao nica)
|__| Sim, sempre que h demanda
|__| Algumas vezes
|__| No acolhe

28. Das pessoas que esto, atualmente nesta Unidade, informe o tempo que esto acolhidas: (Se no tiver,
marcar 0)
Pessoas acolhidas, segundo o tempo que esto na Unidade
Menos Mais de 72 Total de
De 1 a 3 De 4 a 6 De 7 a 12 De 13 a De 25 a De 49 a
de 1 meses Pessoas
meses meses meses 24 meses 48 meses 72 meses
Ms (mais de 6 anos) Acolhidas
Qtd de
pessoas
|__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|

29. Entre as pessoas que esto acolhidas hoje nesta unidade, quantas possuem alguma das caractersticas
abaixo? (Se no tiver, marcar 0)
A Unidade aceita receber pessoas
Especificidade Quantidade com estas caractersticas
Deficincia (fsica/ sensorial/ intelectual) |__|__| |__| Sim |__| No
Doena Mental (Transtorno Mental) |__|__| |__| Sim |__| No
Refugiado / Imigrante (pessoas de outro pas) |__|__| |__| Sim |__| No
Indgenas |__|__| |__| Sim |__| No
Travesti, Transexual, Transgnero |__|__| |__| Sim |__| No

30. A unidade possui Pronturio de atendimento?

|__| Sim |__| No

31. A unidade faz Plano Individual de Atendimento (PIA) de cada pessoa acolhida?
|__| Sim |__| No
5
32. Com que frequncia so permitidas visitas de familiares s pessoas acolhidas na Unidade? (marcao
nica)
|__| No permitido receber visitas na Unidade |__| Quinzenalmente
|__| Diariamente |__| Mensalmente
|__| De 3 a 6 dias na semana |__| Apenas em algumas datas especficas do ano
|__| De 1 a 2 dias na semana

33. Indique quais das atividades abaixo so promovidas sistematicamente pela Unidade: (admite mltipla
resposta)
|__| Visitas domiciliares da equipe tcnica da Unidade famlia do usurio
|__| Reunies com grupos de famlias dos usurios
|__| Atendimento psicossocial individualizado
|__| Atendimento psicossocial em grupos
|__| Atendimento psicossocial das famlias das pessoas acolhidas (orientao familiar)
|__| Palestras / oficinas
|__| Elaborao de relatrios tcnicos sobre casos em acompanhamento
|__| Discusso de casos com outros profissionais da rede
|__| Encaminhamento para retirada de documentos
|__| Passeios com usurios
|__| Promove contato e a participao da famlia na vida do usurio
|__| Promove atividades com participao da Comunidade
|__| Promove a participao das pessoas acolhidas em servios, projetos ou atividades existentes na comunidade
|__| Envio de relatrio semestral para o Judicirio (exclusivo para acolhimento de criana/adolescente)
|__| Acompanhamento escolar
|__| Organizao e discusso das rotinas das Unidades com os acolhidos
|__| No realiza nenhuma das atividades acima

34. Quem realiza o acompanhamento dos usurios aps o seu desligamento da Unidade de Acolhimento? (admite
mltipla resposta)
|__| A prpria unidade/servio de acolhimento |__| O CRAS
|__| O CREAS |__| Outro
|__| No sabe informar (pule para a questo 36) |__| No realizado acompanhamento de egressos
(pule para a questo 36)
35. Por quanto tempo, em mdia, o usurio acompanhado aps seu desligamento?
|__| menos de 3 meses |__| de 7 a 12 meses
|__| de 3 a 5 meses |__| mais de 1 ano
|__| 6 meses

36. Qual o tipo de articulao que esta unidade/instituio possui com estes rgos: (Admite mltiplas
respostas, exceto se marcar no tem nenhuma articulao ou servio ou instituio no existente no Municpio)

Tipo de Articulao
Servio ou instituio no
existente no Municpio
Recebe usurios encami-
nhados por esta Unidade

No tem nenhuma
Realiza estudos de caso
(endereo, telefone etc.)

Desenvolve atividades
Encaminha usurios
para esta Unidade

Troca Informaes
encaminhamentos

articulao
Realiza reunies
Possui dados da

Acompanha os

em conjunto

em parceria
localizao

peridicas

rgos, Servios ou instituies com os

quais mantm articulao

Conselho Tutelar |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
CRAS |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
CREAS |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
Centro Dia |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
Centro de Referncia Especializado para |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
Populao em Situao de Rua Centro POP
Outras Unidades de Acolhimento |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|

6
BLOCO 3 ESTRUTURA FSICA E REA DE LOCALIZAO DA UNIDADE

37. Considerando a vizinhana da Unidade, a rea onde ela est localizada caracteriza-se como:
|__| rea residencial |__| rea isolada
|__| rea comercial/industrial |__| rea mista Residencial e Comercial/Industrial

38. O local onde funciona a Unidade servido por transporte pblico (nibus/trem/metr/barcas)?
|__| Sim, com ponto de transporte localizado a menos de 1000 metros de distncia da Unidade (ou quinze minutos de caminhada)
|__| Sim, com ponto de transporte localizado entre 1000 e 2000 metros de distncia da Unidade (ou at 30 minutos de caminhada)
|__| No possui ponto de transporte pblico nas proximidades (ou exige caminhada superior a 30 minutos)

39. Descreva o espao fsico da Unidade utilizando os quadros abaixo. (Ateno! Cada espao/cmodo deve ser
contado uma nica vez! Caso o mesmo espao/cmodo seja utilizado para mais de uma finalidade - por exemplo: Sala de
Administrao e Sala de Reunies - voc deve cont-lo apenas pela sua finalidade principal. Se no tiver, marcar 0)

Espaos/Cmodos Quantidade
Sala de Administrao |__|__|
Sala para reunies |__|__|
Sala para atendimento tcnico especializado (psiclogo, assistente social, etc.) |__|__|
Sala de estar, de convivncia ou de outras atividades de grupo |__|__|
Dormitrios para os Usurios acolhidos |__|__|
Dormitrios para os Cuidadores |__|__|
Banheiros para os Usurios acolhidos |__|__|
Banheiros exclusivos para Funcionrios |__|__|
Possui?
Espaos
SIM NO
rea de recreao interna |__| |__|
rea de recreao externa |__| |__|
Refeitrio/Sala de Jantar |__| |__|
Cozinha para preparo de alimentos |__| |__|
Despensa |__| |__|
Lavanderia |__| |__|
Enfermaria |__| |__|

40. Indique os equipamentos e materiais disponveis, e em perfeito funcionamento, nesta Unidade:

|__| Geladeira |__| Mesas para estudo
|__| Freezer |__| Mesas de Jantar
|__| Fogo |__| Camas/beros. Quantas? |__|__|__|
|__| Forno/microondas |__| Armrios para guarda individualizada de pertences.
|__| Mquina de lavar Quantos? |__|__|__|
|__| Veculo de uso exclusivo |__| Armrios de uso coletivo dos usurios
|__| Veculo de uso compartilhado |__| Telefone
|__| Mobilirio especfico para atender crianas |__| Impressora
|__| Mobilirio/materiais adequados para pessoas com |__| Equipamento de som
deficincia ou dependncia (Tecnologias Assistivas) |__| DVD/Vdeo Cassete
|__| Acervo bibliogrfico (livros) |__| TV a cabo
|__| Materiais pedaggicos e culturais |__| Televiso Quantas? |__|__|
|__| Materiais esportivos |__| Computadores ligados Internet. Quantos? |__|__|__|
|__| Jogos educativos, jogos de passatempo, brinquedos

41. Descreva as condies de acessibilidade da Unidade, conforme o quadro abaixo:

SIM SIM
De acordo com a Mas, no esto de No
Condies de acessibilidade
Norma da ABNT acordo com a Norma possui
(NBR9050) da ABNT(NBR9050)
Acesso principal adaptado com rampas e rota acessvel desde
|__| |__| |__|
a calada at o interior da Unidade
Rota acessvel aos dormitrios e espaos de uso coletivo |__| |__| |__|
Rota acessvel ao banheiro |__| |__| |__|
Banheiro adaptado para pessoas com deficincia e/ou
mobilidade reduzida |__| |__| |__|
7
BLOCO 4 RECURSOS HUMANOS

42. Indique o nome, data de nascimento, sexo, CPF, RG, escolaridade, formao, profisso, vnculo, funo, e carga horria semanal de cada membro da
equipe desta Unidade, conforme quadros abaixo:

Dados do RG

Carga Horria
Escolaridade

Profisso
Incio do

Vnculo

Funo
Data de
Exerccio
Nome Completo Nascimento Sexo Nmero do CPF Email rgo
DD/MM/AAAA Nmero
Emissor
UF Funo
(DD/MM/AAAA)

1) |__| F |__| M |__| |__|__| |__| |__| |__|

2) |__| F |__| M |__| |__|__| |__| |__| |__|
3) |__| F |__| M |__| |__|__| |__| |__| |__|
4) |__| F |__| M |__| |__|__| |__| |__| |__|
5) |__| F |__| M |__| |__|__| |__| |__| |__|
6) |__| F |__| M |__| |__|__| |__| |__| |__|
7) |__| F |__| M |__| |__|__| |__| |__| |__|
8) |__| F |__| M |__| |__|__| |__| |__| |__|
9) |__| F |__| M |__| |__|__| |__| |__| |__|
10) |__| F |__| M |__| |__|__| |__| |__| |__|
11) |__| F |__| M |__| |__|__| |__| |__| |__|
12) |__| F |__| M |__| |__|__| |__| |__| |__|
13) |__| F |__| M |__| |__|__| |__| |__| |__|
14) |__| F |__| M |__| |__|__| |__| |__| |__|
15) |__| F |__| M |__| |__|__| |__| |__| |__|

Escolaridade
0. Sem Escolaridade
1. Fundamental
Incompleto
2. Fundamental Completo
3. Mdio Incompleto
4. Mdio Completo
5. Superior Incompleto
6. Superior Completo
7. Especializao
8. Mestrado
9. Doutorado
ATENO! As profisses de nvel superior s devero ser indicadas se o trabalhador for classificado na varivel Escolaridade em algum item a partir da opo 04, ou seja,
CASO SEJA NECESSRIO ATUALIZAR ESTES DADOS, ATUALIZE NO CADSUAS.
Profisso Tipo de Vnculo Funo Caga Horria
1. Assistente Social 1. Empregado Celetista do 1. Coordenador(a) 1. Menor que 20 horas
2. Psiclogo Setor Privado 2. Tcnico(a) de Nvel semanais
3. Pedagogo 2. Terceirizado Superior 2. 20 horas semanais
4. Advogado 3. Outro vnculo no 3. Cuidador(a) 3. 30 horas semanais
permanente 4. Cuidador(a) Residente 4. 40 horas semanais
5. Administrador
4. Trabalhador de 5. Auxiliar de cuidador(a) 5. Maior que 40 horas
6. Antroplogo
empresa/cooperativa/enti semanais
7. Socilogo 6. Educador(a) Social
dade prestadora de
8. Fisioterapeuta 7. Apoio Administrativo
servio
9. Cientista poltico 8. Estagirio
5. Voluntrio
10. Nutricionista 9. Cozinheiro(a)
6. Sem vnculo
11. Mdico 10. Motorista
7. Servidor/Estatutrio
12. Terapeuta Ocupacional 11. Servios Gerais
8. Servidor Temporrio
13. Economista 99. Outro
9. Empregado Pblico
14. Enfermeiro Celetista (marque esta
15. Analista de sistema opo, somente se a
16. Programador unidade for
17. Outra formao de nvel governamental)
superior
18. Profissional de nvel mdio
19. Sem formao profissional
Ensino Superior Completo, Especializao, Mestrado ou Doutorado.
43. Indique a forma pela qual as informaes deste questionrio foram coletadas: (resposta nica)

|__| Visita do rgo Gestor Unidade para coletar as informaes por meio de entrevista presencial
|__| Envio do questionrio Unidade para preenchimento e posterior devoluo ao rgo Gestor
|__| Coleta dos dados por meio de entrevista telefnica
|__| Outra

44. Identificao da pessoa responsvel pelas informaes prestadas pela Unidade:

Nome: ________________________________________________________________________________________

CPF: ___________________________________________________________________ Data: ___ / ___ / _______

Cargo/Funo: |__| Diretor/Coordenador da Unidade |__| Tcnico de Nvel Superior da Unidade |__| Outro

Telefone: (____) ____________________ E-mail: ____________________________________________________

Assinatura: _______________________________________________________

45. Identificao do agente responsvel, no rgo gestor da Assistncia Social, pelas informaes
declaradas neste formulrio:

Nome: ________________________________________________________________________________________

CPF: _____________________________________________________________________ Data: ___ / ___ / _____

Cargo/Funo:
|__| Diretor/Coordenador/Responsvel pela rea de proteo especial no municpio/Estado
|__| Secretrio Municipal/Estadual de Assistncia Social ou congnere
|__| Tcnico da Secretaria Municipal/Estadual de Assistncia Social ou congnere
|__| Outros

Telefone: (____) ___________________ E-mail: _____________________________________________________

Assinatura: _______________________________________________________

Este formulrio original, aps a digitao dos dados, deve permanecer arquivado na
Secretaria Municipal/Estadual de Assistncia Social (ou congnere).