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OBSTETRICIA NORMAL 1

EVALUACIN PELVIS MATERNA


EVALUACIN DE LA PELVIS OSEA EN LA EMBARAZADA

El estudio de la pelvis sea nos permite acceder al conocimiento de uno de


los elementos del parto: el canal pelviano
Objetivos:
Reconocer los principales accidentes anatmicos de la pelvis femenina.
Identificar el descenso de la presentacin en relacin a los Planos de Hodge
Evaluar la amplitud pelviana
Diagnosticar desproporcin plvico-fetal
Conocer las indicaciones y condiciones para la Prueba de Parto
Determinar el tipo de pelvis

PELVIS OSEA

La pelvis est compuesta anterolateralmente por los dos huesos iliacos o coxales,
formados por la fusin de Ilion (superior), Isquion (medio), Pubis (inferior y medial),
posteriormente se ubican el sacro (cuerpo y alerones), y el cccix.

Los coxales se articulan adelante en la snfisis pubiana y posteriormente se


articulan con las tres primeras vrtebras sacras en las articulaciones sacro ilacas.
Las 4 articulaciones existentes (ambas sacro ilacas, las sacro coccgeas y la snfisis
pubiana) son prcticamente fijas fuera de la gravidez, pero logran movilidad y aumento
de la luz articular a medida que avanza la gestacin.

Sectores de la pelvis
Se reconocen dos sectores que separa un plano horizontal que pasa por el
promontorio (unin de la L5 y S1), las lneas innominadas y el borde superior de la
snfisis:
Pelvis mayor o pelvis falsa por arriba de dicho plano y sin importancia obsttrica
Pelvis menor, verdadera o excavacin pelviana, por debajo de dicho plano y es el
sector que interesa desde el punto de vista obsttrico
Este plano que limita ambas pelvis es el estrecho superior.
La pelvis menor tiene una forma cilndrica acodada en L con concavidad anterior
cuya altura aproximada es de 17 cm.
Presenta:
un orificio de entrada que corresponde al plano del denominado estrecho
superior, y est limitado atrs por el promontorio, a los costados por las lneas

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innominadas y adelante por el borde superior del pubis, ofrece una forma de rin
con escotadura posterior y su dimetro mayor coincide con el transverso de la
pelvis.
Orificio de salida o estrecho inferior y que est limitado atrs por el coxis,
lateralmente por los ligamentos sacro citicos mayores, las ramas ascendentes
del isquion y las tuberosidades isquiticas, y hacia delante por el borde inferior del
pubis o ngulo subpubiano.
El estrecho inferior se compone por partes seas y partes blandas, en un principio
la pelvis slo es sea, pero sobre el final es blanda. Los ligamentos abovedan el
canal.
Los ligamentos sacro citicos son dos y permiten que el canal se abovede:
Ligamento sacro citico menor desde espina citicas hasta los bordes libres del
sacro, semeja un tringulo o abanico, aspecto tendinoso que limita la escotadura
citica.
Ligamento sacro citico mayor: perpendicular al anterior, va desde las
tuberosidades isquiticas hasta el borde libre del sacro y tambin hasta el cccix.
La forma del estrecho inferior es elptica con un dimetro mayor transverso fuera
del trabajo de parto, pero que durante el mismo por la retropulsin del cccix que
se produce a nivel de la articulacin sacro coccgea, el mayor dimetro es antero
posterior.
Pared anterior: est constituida por la cara posterior del pubis. Mide 4,5 cm.
Pared posterior: es curva con concavidad anterior (curvatura positiva) y est
formada por la cara anterior del sacro y coxis, mide 10 cm.
Las paredes laterales estn constituidas por la cara posterior del acetbulo y
cuerpo del isquion.
Estrecho medio: est en la parte media de este cilindro (excavacin pelviana),
limitado por el borde inferior del pubis hacia delante, las espina citica
lateralmente. Y cuerpo de la 3ra vrtebra sacra por detrs.
Su dimetro transverso bi citico de 10,5 cm es uno de los ms reducidos de la
pelvis.

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Eje de la pelvis:

La pelvis menor tiene muchos planos imaginarios cuyos ejes al unirse forman una
lnea con concavidad anterior que es el eje de la pelvis o Curva de Carus que deber
ser respetada por el mvil fetal en su descenso.

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El eje del plano del estrecho superior se prolonga hacia los pies del examinador, en
tanto que el eje del plano del estrecho inferior se prolonga hacia el rostro del
examinador, formando entre s un ngulo de 110, abierto hacia delante.

Cliseometria: es el grado de inclinacin de la pelvis respecto de la horizontal estando


la embarazada de pie.

El estrecho superior forma con la horizontal un ngulo de 60 y el estrecho inferior uno


de 10.

Pelvimetra:

Medicin de los dimetros de la pelvis

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Es un estudio que se realiza para valorar los dimetros y planos de la pelvis de la
mujer embarazada, para luego determinar si el parto ser normal o por cesrea.
Es un procedimiento que orienta lo suficiente para conocer la relacin cfalo plvica y
plvico ceflica; y por lo tanto coadyuva a establecer un pronstico sobre la facilidad,
dificultad o imposibilidad de atender el parto por va vaginal.
El instrumento utilizado para ello es el pelvmetro, los hay de distintos tipos.
El estudio de la pelvis est indicado en todas las primigestas y en las multparas que
han manifestado problemas en partos anteriores o bien operacin cesrea con
diagnstico de desproporcin cfalo-plvica, o no satisfactoriamente justificada la
indicacin.
La pelvimetra se efecta de la semana 37 en adelante.
Existen 5 tipos:
Pelvimetra combinada: cuando se miden los dimetros internos y externos de la
pelvis.
Pelvimetra digital o pelvigrafa: se determina el tamao del canal del parto mediante
el tacto vaginal bi digital sistemtico de puntos seos especficos en la pelvis.
Pelvimetra radiolgica: se miden las dimensiones del canal seo del parto mediante
rayos x. Este mtodo para medir la pelvis, esta en desuso y suele ser practicada por
mdicos de escuela antigua.
Pelvimetra ultrasnica: se evalan las medidas de la pelvis mediante ecografa.
Pelvimetra instrumental: la que se practica empleando el pelvmetro

Pelvimetra externa:
Se miden 4 dimetros con el pelvmetro de Baudelocque
Dimetro antero posterior o de Baudelocqe: 20 cms. Desde la apfisis espinosa de L5
a la snfisis del pubis. Restndole 9,5 cm se obtiene el promonto pubiano mnimo.
Bi espinoso: 24 cms. De una a otra espina ilaca antero superior
Bicrestleo: 28 cms. De una a otra cresta ilaca.
Bitrocantreo: 32 cms. De uno a otro trocnter mayor.

PELVIMETRA INTERNA
Estrecho superior:
Dimetros antero posteriores:

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Promonto suprapubico: 11 cm
Promonto subpubiano o Conjugado diagonal: 12 cm normal.
Dedos ndices y medio recorren la pared posterior de la vagina hasta promontorio.
Se mide con la ayuda del pelvmetro de Ribemont Dessaignes o con cinta mtrica la
distancia entre la punta del dedo medio hasta el sitio marcado del borde inferior del
pubis.

Promonto pubiano mnimo o Conjugado verdadero (Conjugata vera): 10,5 cm


Se puede obtener restando al conjugado diagonal 1,5 cm.
Dimetros oblicuos:
No se miden pero hay que destacar que el oblicuo predomina sobre el trasverso y a su
vez el izquierdo de 12,5 cm (desde eminencia ileopectnea izq. a articulacin sacro
ilaca der.), predomina sobre el derecho que mide 12 cm.
Dimetros transversos:
Tr. Anatmico: 13 13,5 cm es el mayor distancia entre una lnea innominada y la
opuesta. Se encuentra muy cercano al promontorio por lo que no es usado en el
trabajo de parto
Tr. til: 12 cm, va del punto medio de la lnea innominada izquierda a la parte media de
la derecha. Es la que se usa para el encajamiento.
Estrecho medio: corresponde a los dimetros de la excavacin pelviana:
Antero posterior:
Misacro subpubiano (2 sacra a borde inf. pubis): 12 cm, va de la unin de la S2 con la
S3 al ngulo subpubiano (por este dimetro pasa el 2 plano de Hodge).
Transverso: es el dimetro bicitico que va desde una espina citica a la otra, es uno
de los ms pequeos (junto al promonto pubiano mnimo y el bi isquitico) y mide 10,5
cm
Estrecho inferior:
Dimetro antero posterior: subsacro subpubiano mide 11 cm, va de la articulacin del
sacro con el cccix al borde inferior del pubis
Dimetro subcoccixsubpubiano: mide 9 cm con el cccix no retropulsado con la
retropulsin se amplia a 11cm
Dimetro transverso del estrecho inferior es el dimetro bi isquitico, que mide 10,5 cm
Se palpan tuberosidades isquiticas. Se puede medir con pelvmetro de Oslander o de
Budin-Collin.

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Si se logra colocar un puo cerrado entre las dos tuberosidades isquiticas se


considera que el estrecho inferior es de dimetros normales.
El dimetro sagita posterior, va desde la parte media del dimetro bi isquiatico a la
articulacin sacro coccgea, mide 7 u 8 cm.
La regla de Thomas, establece que el estrecho inferior es normal cuando la suma del
dimetro bi isquitico ms el dimetro sagital posterior es mayor a 15 cm

EVALUACIN CLNICA DE LA PELVIS

PELVIGRAFIA de HEGAR:
Es la valoracin de la pelvis a travs del tacto vaginal. Se inicia tratando de alcanzar
con los dedos el promontorio, lo cual es difcil si la pelvis es normal; al realizar esta
maniobra se mide el dimetro promonto subpbico o conjugado diagonal y para
conocer la medida del promonto retropbico o conjugado obsttrico, que es muy
importante, se restan a la dimensin obtenida 1.5 cm.
A continuacin se llevan los dedos a recorrer la lnea innominada del estrecho superior
y entre ms rea se toque, ms reducido ser el estrecho y entre menos superficie se
alcance ser ms amplio.
Los dedos se descienden para identificar las espinas citicas, a las cuales se les
valora su tamao y forma, siendo lo normal que sean cortas y romas. La distancia
entre ambas espinas da el dimetro bi-citico, que corresponde al estrecho medio

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Es importante la evaluacin del sacro, normalmente cncavo; si es plano o convexo el


descenso y rotacin de la cabeza puede dificultarse. Se contina apreciando las
paredes de la pelvis, que no deben tender a la convergencia, ya que de no ser
paralelas, originan una pelvis infundibuliforme. Otro punto es el ngulo subpbico, que
cuando est cerrado, a menos de 90, el progreso de la presentacin es difcil y
ocasiona perodos expulsivos prolongados; al igual que cuando el bisisquitico, est
reducido. Este dimetro corresponde al estrecho inferior y se mide con el puo de la
mano, el cual si cabe entre los dos squiones, es normal

Planos de Hodges
Son planos imaginarios que permiten evaluar el grado de encajamiento de la
presentacin en su descenso hacia la expulsin. Son cuatro planos paralelos entre s.
Se correlacionan con los planos preexistentes

Primer Plano: desde el borde superior de la snfisis pubiana hasta el promontorio


Segundo Plano: desde el borde inferior de la snfisis pubiana a la articulacin de la S2
con la 3ra vrtebra sacra.
Tercer Plano: pasa por las espinas citicas y llega por detrs hasta el cuerpo de la 3ra
sacra o a la articulacin entre esta con la S4.
Cuarto Plano: pasa por la punta de cccix no retropulsado hacia delante pasa por
partes blandas.
Segn los 4 planos de Hodges
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Plano Lmites Presentacin


er
1 pl. Coincide con estrecho sup. insinuado
do
2 pl. Pasa por el dimetro misacrosubpubiano fija
3er pl. A nivel del diam. Bicitico y desde borde encajada
inf. pubis a cuerpo de 3ra sacra
4to pl. Coxis no retropulsado a partes blandas. profundamente
encajada
Cuando la presentacin se encuentra por encima del primer plano decimos que se
encuentra mvil

Moldeado de Selheim:
Es un procedimiento que determina el ngulo subpubiano estando la embarazada en
posicin de litotoma
Pulgares en abeduccin forzada. Apoyados en las rama pubianas. Deben formar un
ngulo de 90 para considerarlo normal, valores menores pueden hablar de estrechez
pelviana.

Rombo de Michaelis:

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Esta maniobra permite evaluar la simetra de la pelvis comparando los distintos
tringulos que forman el rombo, entre si.

TIPOS DE PELVIS
Hay cuatro tipos de pelvis:

PELVIS GINECOIDE: es la pelvis ideal. Se presenta en 45 a 50% de las mujeres, se


caracteriza porque la entrada es redondeada, no se puede delimitar por tacto vaginal,
el dimetro AP mide 11.5 cm, el transverso mide de 12 a 13 cm, el sagital anterior y
posterior son adecuados, en el estrecho medio de mnimas dimensiones mide 11.5 cm,
el transverso mide 10.5 cm, el sagital posterior 5 cm, las paredes de la pelvis son
paralelas o rectas, las espinas iliacas planas son no prominentes, el sacro es cncavo
y en posicin media. En el estrecho anterior o de salida de la pelvis, los dimetros AP
son adecuados al igual que transversos, el ngulo subpbico mide 90 grados.

PELVIS ANDROIDE. Es de las mas frecuentes que permiten el parto por va vaginal,
se presenta en 20 a 25% de las pacientes, el estrecho superior es igual a las
caractersticas de una ginecoide, en el estrecho de mnimas dimensiones, los
dimetros estn reducidos, se caracteriza porque el encajamiento se da en occpito
posterior, son pacientes que llegan a total dilatada pero el encajamiento solo llega al
estrecho medio, paran en occpito transverso y no se puede hacer la rotacin interna,
de los tipos de pelvis es el que mas puede permitir parto vaginal.

PELVIS ANTROPOIDE. Se ve en 15% de las pacientes, la caracterstica es que la


entrada es ovalada, el dimetro AP es mas amplio que en la ginecoide, el transverso
es mas reducido y es donde esta el problema, no se da el encajamiento en el plano de
las mnimas dimensiones, generalmente el ngulo subpbico es un poco reducido.

PELVIS PLATIPELOIDE. Es la menos frecuente, es lo contrario a la androide y


antropoide, estn reducidos los dimetros AP, los transversos son amplios, en la salida
de la pelvis el ngulo subpubico es > de 90 grados, permite una salida amplia pero el
dimetro AP es muy corto, no permite el parto vaginal.

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Caractersticas de los Tipos Bsicos de la Pelvis


Planos Ginecoide Androide Antropoide Platipeloide
plvicos
Estrecho superior o entrada en la pelvis
Forma Redondeado Cuneiforme Ovalada Ovalada transversal
Sagital
Anteroposterior 11-11.5 cm 11-11.5 cm > 12 cm 10 cm
Transverso 12-13 cm 12-13 cm < 12 cm 12 cm
Sagital Adecuado Largo Largo Corto
posterior
Sagital anterior Adecuado Corto Largo Corto
Seg. Anterior Circular y Estrecho y Largo y Ancho y corto
amplio largo estrecho
Seg. Posterior Circular y Ancho y corto Largo y Ancho y corto
amplio estrecho
Estrecho Medio o plano de las mnimas dimensiones plvicas
Anteroposterior 11.5 cm Reducido Largo Corto
Transverso 10.5 cm Reducido Adecuado Largo
Sagital 5.0 cm Reducido Adecuado Corto
posterior
Sagital anterior Adecuado Reducido Adecuado Corto
Paredes De la Paralelas Convergentes Paralelas Paralelas/divergentes
pelvis
Espinas No Prominentes No No prominentes
citicas prominentes prominentes
Escotadura Redondeada Estrecha Ancha Estrecha
Sacro citica
Inclinacin del Media Anterior Posterior Anterior
sacro
Estrecho inferior o plano de salida de la pelvis
Antero Adecuado Corto Largo Corto
posterior
Transverso 10 cm Corto Adecuado Largo
Angulo Adecuado Agudo (<70) Algo Muy ancho (>90)
subpbico (90) recudido

PROPORCIONALIDAD PELVICO FETAL


El resultado de un trabajo de parto en relacin a la posibilidad y seguridad de un parto
vaginal, depende de un cierto nmero de factores inherentes a la madre y al feto. Esto
incluye: espacio disponible en la pelvis sea, el tamao del feto, la posicin y
presentacin del feto, la moldeabilidad de la cabeza fetal y la intensidad de
contracciones uterinas y pujos maternos. El nico determinante constante del
rendimiento obsttrico para cada embarazo de cualquier mujer es la capacidad de la

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pelvis, dado que los otros factores no slo pueden diferir entre cada embarazo, sino
que tambin pueden cambiar de momento a momento durante el mismo trabajo de
parto sea que son inconstantes, una pelvis adecuada para un parto vaginal no
necesariamente debe considerarse adecuada para partos posteriores. El no
reconocimiento de esta posibilidad ha llevado a ocasionales resultados desafortunados
por intentos de parto vaginal en una pelvis probada.
Para evaluar si la presentacin del mvil fetal podr atravesar el canal del parto no
valemos de
Tacto impresor de Mller: hacia las 37 semanas, con una mano en el abdomen
proyectamos la cabeza hacia el estrecho superior, con la otra mano se realiza tacto
vaginal tratando de: percibir la magnitud del descenso de la presentacin, la distensin
y grosor del segmento inferior, localizar sutura sagital para evaluar sinclitismo. Si la
cabeza tiende a encajarse en el embarazo, es de buen pronstico, si permanece alta y
el segmento es grueso es de mal pronstico.

Palpacin mensuradora de Pinard: busca poner en evidencia el grado de resalto de


la presentacin por encima de la snfisis pubiana. Una mano aplica la presentacin en
el estrecho superior, la otra mano aprecia sobre el pubis si sobresale o no el parietal
anterior. Si hay proporcionalidad el parietal no sobresale del borde superior del pubis.

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BIBLIOGRAFIA.

Iffy - Kaminetzky, Obstetricia y Perinatologia vol.1. Ed.


Panamericana 1986.
Pritchard - Macdonald - Gant, Williams Obstetricia. Ed.
Salvat. 1987
Uranga Imaz, Obstetricia Prctica. Ed. InterMdica. 1985
Anatoma Descriptiva, Topogrfica y Funcional. A. Bouchet,
J. Cuilleret, tomo Regin retroperitoneal Pelvis Menor Perineo. Ed.
Panamericana. 1979.
Schwarcz, Duverges, Obstetricia. Ed. El Ateneo. 1989.
Material terico de La 1 ctedra de obstetrcia de La UBA,
Carrera de Medicina, aportado por Dr. Ricardo Giles.

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